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LEZIONE 4 del 3/4/17

L’infezione è un tipo di situazione che si realizza e si determina solamente quando vi è soluzione di


continuo; è un meccanismo patogenetico che si realizza dopo che la lesione si è verificata, a
differenza degli altri (sta parlando della fase pre-ulcerativa). Se associamo infezione ad arteriopatia
periferica otteniamo una aumento del rischio amputazione, quindi l’infezione è fattore aggravante la
patologia, e in più anche l’infezione, come l’ischemia, si associa alle comorbilità, che determina un
accelerazione alla progressione della patologia verso la criticità, come in caso dell’ischemia post
infezione, in quanto l’infezione aumenta il fabbisogno di ossigeno in quel tessuto quando quel
tessuto non riceve già abbastanza trofismo perché è ischemico.( Le linee guida di diagnosi e di
trattamento dell’infezione del piede diabetico (2012 USA)). INFEZIONE: aumento della crescita di
microorganismi che si associa ad infiammazione ed a distruzione tissutale, cioè non basta trovare
dei batteri per dire che vi è infezione, perché le colonie batteriche sono ovunque, come non è
sufficiente che vi sia infiammazione, quindi devono coesistere; anche clinicamente se si vede una
lesione che presenta aspetti purulenti non è detto che sia infetta, perché ci devono essere anche gli
altri segni, ovvero l’infiammazione, la distruzione tissutale e il peggioramento dell’evoluzione della
lesione (perché la flogosi purulenta è parte del processo di guarigione delle ferite, ed è quindi
quando questa si associa a distruzione tissutale che si associa a patologia). Possiamo sospettare e
parlare di infezione quando abbiamo almeno due tra questi segni: il gonfiore e indurimento
tissutale, eritema, dolorabilità, aumento della temperatura locale e secrezione purulenta. In caso di
clinica sospetta di infezione posso fare esame di laboratorio per riuscire a definire il batterio
responsabile, e quando non ci sono i precedenti segni clinici di infezione, non si fa il prelievo di
tessuto: il prelievo va fatto prima che il pz inizi terapia antibiotica, o in caso quest’ultima non
funzioni, e ci sono diverse tecniche per effettuarlo e le migliori sono l’aspirato e i frammenti di
tessuti profondi della lesione, perché superficialmente posso trovare solo batteri contaminanti
(saprofiti, S. hominis) in quanto i batteri che hanno determinato l’infezione siano profondi. Quando
ho la certezza che il pz abbia infezione, si deve capire di che tipo di infezione, per cui abbiamo
questo paradigma per quantificarla a seconda della gravità dell’infezione e dell’estensione:
- Non ci sono segni e sintomi di infezione (no infection), quindi se vi è lesione mi devo
chiedere il perché è venuta la lesione, quindi si deve escludere l’infezione, ed evitare
prescrizione di antibiotici inutili che potrebbero selezionare batteri resistenti a
quell’antibiotico e provocare cosi una possibile infezione futura, post-lesione, con batteri
resistenti a quell’antibiotico.
- Lesione infetta lieve (mild infection): qui abbiamo infezione, e interessano il tessuto cutaneo
e sottocutaneo, non coinvolgono le strutture profonde e che sviluppano un eritema locale,
perilesionale con un diamentro < 2,5 cm. Questo è importante perché in questo contesto la
progressione dell’infezione può avvenire solo per contiguità, cioè le cellule del tessuto
vicino all’infezione, ed è più difficile che vengano coinvolte le strutture profonde.
- Lesione infetta moderate: riguarda tutte le infezioni a livello locale che coinvolgono anche
le strutture profonde, che abbiamo un eritema locale perilesionale >2 cm, senza
l’interessamento sistemico; essendo coinvolte le strutture profonde è difficile guarire solo
con terapia medica e si deve ricorrere alla chirurgia; si possono diffondere, oltre che per
contiguità, sfruttando la rete linfatica sottocutanea, che drenano il liquido extracellulare, tra
cui prodotti di degradazione di batteri e cellule, che poi è filtrato dai linfonodi, alle radici
degli arti, che modulano la risposta immunitaria e infiammatoria; attraverso questi vasi
linfatici, i batteri sono in grado di portarsi prossimalmente, creando una condizione che si
chiama linfalgite (strie rosse dei vasi linfatici), fino alle stazioni linfonodali dove il nostro
sistema immunitario dovrebbe riconoscerli e distruggerli, cosa che non avviene cosi
facilmente nei diabetici. Anche le guaine tendinee e le fasce muscolari concedono spazi
virtuali dove i batteri possono viaggiare, e diffondersi per via ematogena, ad esempio dai
vasi intramuscolari, e diffondersi centralmente (es. embolizzazione settica). La cellulite è
una infiammazione che diffonde per contiguità del tessuto sottocutaneo (fascia comune del
corpo, ovvero tessuto connettivo ad impalcatura stromale che contiene lobuli di grasso,
cellule adipose); la cellulite evolve in flemmone quando viene coinvolta la rete linfatica
sottocutanea che tramite i vasi linfatici forma focolai ascessuale diffondendosi e confluendo
in un unico ascesso vero e proprio (da isola, arcipelago e poi continente), che può evolvere
in fascite, cioè quando l’infezione risale dal piede attraverso le strutture profonde.
- Severe infection, che comprende segni sistemici al di là della localizzazione, e quindi
temperatura corporea > 38 gradi o <36 gradi, aumentano i valori di leucocitosi, la FC, la
frequenza respiratoria, ovvero i segni di sepsi.
Nei pazienti diabetici queste infezioni sono molto frequenti ed hanno un rapido peggioramento del
quadro clinico che danno esito amputazione e si associano ad elevata mortalità; tutto questo perché,
in parte dipende dal tipo di batteri che sono sempre più aggressivi e più antibiotico-resistenti e
questa fa si che i pz siano meno equipaggiati per affrontare la situazione e quindi danno esiti
infausti anche perché sono resistenti a molti antibiotici (MDR multi drug resistance). I batteri
multiresistenti si formano per terapie antibiotiche incongrue, cioè quando non vi è motivo di darlo,
perché cambiano e sviluppano resistenza seguendo la forma evoluzionistica, cioè sopravvivono solo
i batteri resistenti a quell’antibiotico incongruo (selezione darwiniana), che producono i plasmidi
(frammento di DNA) che vien diffuso agli altri batteri che diventano cosi antibiotico-resistenti.
D’altra parte i nostri pz hanno difficoltà a reagire in maniera adeguata alle infezioni proprio perché
sono diabetici; normalmente arriva il batterio che si replica e cambia l’ambiente, e viene sentito dal
nostro organismo che attiva delle contromisure legate alla produzione di interleuchine (che
vasodilatano a livello locale insieme al riflesso asso-assonale che dilata le fibre muscolari lisce dei
vasi sanguigni), chemochine (che determinano la marginazione delle cellule della serie bianca,
ovvero i leucociti vanno verso la parete dei vasi ai quali si attaccano tramite delle molecole che si
chiamano integrine ed escono dai vasi e si concentrano dove sono i batteri e vanno dai macrofagi e
prendono l’antigene che il macrofago ha espresso sulla sua superficie e cominciano in caso Linfociti
B a produrre anticorpi per le cellule che producono l’antigene, in caso di linfociti T vanno a
direttamente dalle cellule che producono l’antigene  attività anticorpo-mediata e cellulo-mediata
), che servono a far comunicare le cellule tra loro, e possono essere pro o anti infiammatorie, in
questo caso sono pro infiammatorie (TNF alfa), che vanno dalle cellule che reagiscono
all’aggressione batterica: ci sono 2 tipi di cellule, quelle che stanno nei tessuti (fibroblasti e
macrofagi, quest’ultimi si muovono attivamente verso il batterio, lo fagocitano, lo degradano e
processano l’antigene, trovano nel batterio i siti proteici che sono quelli su cui verrà organizzata la
reazione immunitaria) che sono quelle che hanno il compito di organizzare la prima reazione contro
i batteri e quelle sopraelencate plasmatiche. QUESTO AVVIENE NORMALMENTE.
Nel paziente diabetico queste attività sono deficitarie o assenti e non vengono messe in atto in
maniera adeguata, per cui la risposta all’infezione dell’organismo è deficitaria e i batteri se ne
approfittano: è deficitaria perché il cattivo metabolismo delle cellule e la glicazione delle proteine le
rendono inefficaci, come la reazione anticorpale che si realizza grazie al riconoscimento
tridimensionale dell’antigene da parte dell’anticorpo e dalla sua fissazione all’antigene e quindi
dall’attivazione del complemento oppure al richiamo di linfociti T che se lo mangiano; e se
l’antigene non viene a incastrarsi perfettamente nell’anticorpo, non si realizza la distruzione della
cellula che produce l’antigene, e questo dipende dalla conformazione dell’anticorpo che è prodotto
secondo la processazione dell’antigene, e si organizzano tridimensionalmente fuori dalle cellule che
li producono, dove vengono glicati e quindi vengono alterati nella loro morfologia e non
riconoscono l’antigene; un altro motivo legato al diabete per cui non funge la risposta immunitaria e
che le cellule che dovrebbero attaccare l’anticorpi hanno un metabolismo aumentato che essendo in
condizione di glucorepellenza, non riescono a metabolizzarlo e quindi hanno meno energia, e
inoltre questo glucosio in eccesso nei tessuti favorisce la crescita batterica in quanto questi hanno
metabolismo glicolitico, e ancora in più vi sono nella stragrande maggioranza di questi pz problemi
di vascolarizzazione, quindi deficit di vasodilatazione, ipertrofia delle membrane basali dei capillari
che impedisce la fuoriuscita di leucociti etc. Inoltre questi batteri una volta che si localizzano nel
nostro organismo tendono a sviluppare una struttura detta BIOFILM batterico (è una struttura
tridimensionale fatta dai batteri che si rivestono di una glicoproteina, glicocalice, e sulla quale
tendono ad attaccarcisi appena la toccano, grazie alle loro integrine, e a rivestirsi di questa struttura
glicoproteica in modo da proteggersi dall’esterno e può dare loro la possibilità di embolizzare a
distanza (embolo settico)). Questo tipo di forma batterica, quella produttrice di biofilm, li rende
resistenti agli antibiotici, ma non per una loro specifica resistenza, ma perché gli antibiotici non
riescono proprio a raggiungerli.
Nel piede non vi è possibilità di espansione dei tessuti molli (organo rigido, compartimentato e non
espansibile), e lo vediamo anche dalla quantità di tessuto presente nella sua normalità; se la
pressione all’interno dei compartimenti (mediale, intermedio superiore e inferiore, e laterale)
aumenta per aumento di secrezione legata all’infiammazione, dovuta all’infezione batterica, si
arriva alla compressione dei vasi che porterà ad una condizione di ischemia (sindrome
compartimentale, i tessuti vanno incontro a necrosi dovuta a compressione dei vasi da parte di
materiale infiammatorio e infetto) ed è frequente in questi pazienti: dal momento che queste
secrezioni non posso espandersi all’interno del piede, oltre a provocare le cose dette, tendono a
prossimalizzarsi decorrendo negli spazi virtuali concessi da guaine tendinee, muscoli e fasce
sottocutanee. In certi distretti il piede ha una circolazione vascolare terminale e se una arteria si
occlude, si può determinare una necrosi perché non vi è circolo collaterale di supporto, ed ecco
perché dita e calcagno vanno incontro facilmente a necrosi per motivi infettivi, un po’ per il motivo
detto precedentemente dell’iperpressione da accumulo delle secrezione e un po’ perché all’interno
dei vasi possono precipitare gli immunocomplessi(Ig, anticorpi etc) che determinano una ischemia
in quel distretto (sindrome delle dita blu). La situazione drammatica avviene nel tallone perché,
oltre al circolo termino-terminale, è soggetto alla compressione da decubito, soprattutto in pz
ospedalizzati ricoverati a lungo, che portano a lesioni dovuta alla compressione dei plessi arteriosi
(plesso sottoepidermico e plesso periosteale); e in più il tessuto connettivo è molto più rigido e per
cui i vasi che vi decorrono all’interno sono più facilmente comprimibili a parità di energia applicata
per altre zone del corpo. Le lesioni da decubito a livello del tallone è quella prevalente dei pz
ospedalizzati a Pisa.
OSTEOMIELITE: clinicamente si sospetta quando ci sono 3 criteri positivi con ulcera tra i
seguenti: la cellulite, l’esposizione dell’osso, esame colturale positivo, segni radiologici ed istologia
positiva (biopsia ossea è la certezza, e ci faccio esame colturale e istologico). Il quadro radiologico
assomiglia ad uno Charcot, che comunque può complicarsi con una lesione fino all’osteomielite, ma
ci sono dei segni osteomielitici radiologici tipici come le bolle gassose. Alla biopsia ci sono dei
segni di infiammazione (infiltrato infiammatorio) e segni di attivazione osteoblastica per
rimodellamento osseo. Nonostante tutti questi segni, io non sarò mai sicuro che quella cosa li non
sia qualcos’altro, perché la probabilità test positiva è realmente vera al 90% dei casi, e quindi
rimane un 10% di pz nei quali io sbaglio la diagnosi (un vuol di nulla). Quando posso escludere la
presenza di osteomielite? Quando non ci sono segni radiografici, quando rx è normale, quando vi è
lesione presente da meno di 2 settimane e quando la lesione è superficiale; di questi ce ne vogliono
almeno 4.

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