Sei sulla pagina 1di 7

PIEDE DIABETICO

LEZIONE 1

Il diabete è causato da un aumento della glicemia PLASMATICA, che provoca


sintomatologia diffusa, che può interessare anche il piede( piede diabetico)
Diabete = problema legato all’insulina, sia a una riduzione sia a un mal
funzionamento.
Diabete mellito= fanno tanta pipi perché l’eccesso di glucosio nel sangue passa
nel rene; il glucosio è una molecola osmotica si tira dietro l’.acqua e quindi per
questo si ha poliuria, si differenzia dal diabete insipido, che è caratterizzato da
un deficit dell’ormone anti-diuretico.
Diabete mellito tipo 1= insulina dipendente avviene nei giovani
Diabete mellito tipo 2 = non insulina dipendente (non si dice insulina deficiente)
Proporzione tra i 2 = il primo rappresenta il 5% il secondo il 90/95%, questo in
parte dovuto allo stile di vita moderno (aumento consumo di calorie)
Diabete tipo 1 non funziona perché malattia autoimmunitaria: noi produciamo
anticorpi in maniera incongrua che attaccano selettivamente la cellula beta del
pancreas che producono insulina (cellula delle isole di Langherans); per questo
si verifica una situazione di iperglicemia. La scarsità di insulina non permette al
nostro organismo di utilzzare l’insulina che viene eliminata con le urine.
Diabete tipo 2 invece si sviluppa in età adulta insulina non viene riconosciuta e
allora viene reclutata maggiore quantità di essa (esempio porta). In risposta a
questo aumento di insulina reattiva anche la cellula si organizza tramite un
meccanismo chiamato down regolation, ovvero diminuisce il numero di recettori
sulla superficie della cellula (come se diminuisse il numero delle porte) e questo
aggrava ancora di più la situazione; questo fenomeno poi porta all’aumento
cronico della glicemia nelle condizioni post prandiali, basali, ecc…
Questo spiega una serie di altre alterazioni legate a questa situazioni.
La cosa che ci interessa è che questo meccanismo ha delle conseguenze a livello
di tanti tessuti perché tante cellule sono insulino dipendenti e quindi questa
situazione provoca un alterazione del metabolismo di questi organi che poi nel
tempo causerà effetti cumulativi, portando, in futuro, a conseguenze irreversibili;
i tessuti più colpiti sono l’ endotelio, il mesotelio, le cellule muscolari striate e
lisce, il fegato, il rene ecc…

Il Diabete si dice essere una sindrome: tante cause possono determinare la


stessa manifestazione fenotipica .
Si parla di complicanze croniche che poi si manifestano con una patologia
d’organo, anche a livello dell’ARTO INFERIORE.
Il PIEDE DIABETICO è il bersaglio di una serie di condizioni che con il piede
hanno poco a che fare, che nascono prima e che si svolgono a monte, altrove. Una
parte di questi problemi x esempio ha sede nel sistema immunitario, nella milza
nei linfonodi e nel diabetico funziona male quindi non riesce a contrastare
l’infezione. Cosi come l’aspetto vascolare del piede è legato al fatto che le arterie
che portano il sangue al piede non funzionano, sono ammalate ma anch’esse non
riguardano solo il piede ma l’arto inferiore.
Questo per dire che non dobbiamo fermarci al sistema piede, ma avere una
visione più ampia, sapere che può esserci qualcosa che parte da più in alto.
Se un paziente diabetico arriva da noi con un problema legato al piede e
trascuriamo l’aspetto sistemico non risolviamo nulla.
Quanti diabetici ci sono? 3000000 hanno il diabete e sono quelli a cui è stato
diagnosticato, molto probabilmente ce ne saranno altrettanti che lo hanno ma
non sanno di averlo.
In questo ultimo caso ci riferiamo al diabete di tipo 2 perchè prima di
manifestarsi ci mette spesso moltissimo.
Un caso particolare sono le donne a cui viene diagnosticato il diabete in
gravidanza, queste dopo aver partorito hanno una riduzione della glicemia ma
poi succede che tornano da PIAGGIO con il diabete di tipo 2, ma non è che gli era
andato via si era normalizzato il fenotipo ma il genotipo è rimasto uguale, la
predisposizione era sempre li.

Domanda: questo tipo di situazione negativa (la gente muore male con il
diabete) come mai si è tramandata cosi frequentemente nella popolazione?
Perché il 10% della popolazione mondiale ha questo tipo di situazione? Perché si
mangiava meno: il fatto di avere la glicemia più alta il colesterolo più alto la
pressione più alta tutte manifestazioni di insulina resistenza significava meno di
morire di fame, ovvero c’è un genotipo piu risparmioso.
Se uno mangia meno come succedeva prima della seconda guerra mondiale,
rischia meno di morire di fame questi sono i geni dell’uomo di neanderthal.
L’homo sapiens e nenaderthal potevano generare figli. Una parte dei geni di
nenadertal sono stati mantenuti dalla popolazioni. Questi sono i geni indagati
nell’insulina resistenza. I Neandertal mangiavano poco vivevano durante la
glaciazione. Questo tipo di informazione genetica è stata favorevole fino a
quando c’erano carenze di substrati energetici. Nella società moderna dove ci
sono calorie ovunque ha provocato un aumento del diabete che è diventato il
terzo killer e sarà destinato a scalare posizioni.
Gestire questi pazienti è molto complicato anche perché sono moltissimi. La
distribuzione di questo tipo di problemi è bi-modale a seconda che sia il tipo 1 o
2Nel tipo 1 il piede diabetico segue il controllo, cioè quelli che sono in cattivo
controllo metabolico hanno più possibilità di avere un interessamento del piede.

L’HBA1C (emoglobina glicata) è stata presa come indicatore del livello di


controllo meatabolico perché sappiamo che la sua emivita è di circa 60 giorni.
Questo dato dell’emoglobina glicata esprime grosso modo se uno ha più
zucchero addosso o meno. Intorno al 4/5% va bene, è patologico sopra ma entro
il 7,5% non ci sono gravi conseguenze, sopra 7,5 sono cazzi.
Prevalenza: quanto ce n’è nella popolazione che sto osservando, si può
esprimere con una percentuale.
Incidenza: il numero di nuovi casi o situazioni che compaiono in una
popolazione in un arco di tempo (1anno)
Nel tipo 1 sia che siano più giovani sia che siano piu anziani non conta, conta il
controllo metabolico
Nel tipo 2 invece che abbiamo l’emoglobina glicata alta o bassa non cambia
molto quello che conta è la durata della malattia espressa. Nel tipo 2 non si sa
quando è iniziata la malattia.
Per cercare il tipo 1 vado a cercare quelli messi peggio dal punto di vista
metabolico emoglobina glicata nel 2 cerco quelli più anziani.

In toscana la situazione segue la situazione nazionale. Ne abbiamo circa 2600.


Il diabete ha 3 complicanze croniche:
- Neuropatia
- Vasculopatia
- Immunopatia
Sono tutte e tre condizioni che cronicamente si vengono a verificare, a causa di
questa iperglicemia prolungata, negli organi e nei sistemi.
Quello che ci interessa sono i sistemi diffusi: il sistema nervoso periferico, il
sistema vascolare periferico e il sistema immunitario; Su tutti e questi 3 sistemi
il diabete gioca un ruolo di induttore di patologie, poi con il tempo e sotto
l’influenza di altri fattori esterni come per esempio i traumi, le infezioni ecc si
vanno a realizzare delle condizioni di prosecuzione e aggravamento della
patologia, però già di per se il diabete attraverso le sue complicanze croniche
può produrre una patologia.
Ricordiamoci che esiste sempre una fase PRE-ULCERATIVA, quindi in 3 pazienti
su 10 può presentarsi un ulcera ma ciò non vol dire che gli altri non possano
avere comunque una neuropatia. Questa fase pre ulcerativa dura tanto: può
durare 5 anni come può durare di più tutto in base al livello di controllo
metabolico, di fattori predisponenti e altro. ( dai 5 ai 20 anni di fase pre-
ulcerativa).
Poi c’è una fase , in genere sotto l’influenza di un trauma che innesca delle
modificazioni dell’organo, detta FASE ATTIVA o ACUTA che in genere è
caratterizzata da una patologia ulcerativa, ma non necessariamente, per esempio
una parte di questi pazienti può avere una fase attiva senza lesione ad esempio
in un piede di Charcot.
Tanti pazienti quindi spesso si ritrovano, senza sapere di avere il diabete, un
infezione dovuta a un semplice trauma, quindi si ritrova da essere un paziente
cronico medico a un paziente acuto chirurgico che ha un’alterazione strutturale
del piede e non torna nella condizione che era prima; ha una grande possibilità
di sviluppare recidive qui è utile il ruolo del riabilitatore.
Devono essere presi in carico a più livelli questi pazienti, ognuno appartiene a un
livello diverso (fase preventiva, ulcerativa, post-ulcerativa, ecc…).

NEUROPATIA

Si definisce neuropatia diabetica qualsiasi patologia a carico del sistema nervoso


periferico in corso di patologia che non abbia eziologia diversa.(Problema
dismetabolico e ortopedico possono anche andare di pari passo e ci complicano
non poco la vita.) .Sono tantissime cause di una neuropatia oltre a un difetto
dismetabolico che provocano un’ alterazione a livello del sistema nervoso
periferico.
Più della metà dei pazienti con una certa durata della malattia ha un certo grado
di neuropatia.
Se andiamo a misurare la funzione nervosa, qualcuno riferisce alterazione della
sensibilità a livello del piede (bruciore, formicolio ecc…) altri invece non la
manifestano pur avendo una diminuzione della velocità di conduzione
dell’impulso nervoso.
Se osserviamo la prevalenza osserviamo che il 33% dei diabetici ha la
neuropatia, quindi 1 paziente su 3; 1 milione dei pazienti diabetici in italia ha la
neuropatia!
Questa neuropatia segue l’età e la durata di malattia, è direttamente
proporzionata al tossico, all’iperglicemia: quanto più ce n’hai più ti ammali.
Il sistema nervoso periferico è una delle strutture dipendenti più sensibili
all’iperglicemia. Che tipo di problemi da il diabete al sistema nervoso periferico?
Diversi tipi di problemi.
Ci sono forme focali e forme diffuse.
Le FORME FOCALI interessano alcuni segmenti e tratti del sistema nervoso
periferico: ad esempio alcune intressano i nervi cranici in genere riguardano il
nervo faciale o quelli oculomotori comuni in questo caso hanno una deviazione
dell’occhio. Altre forme sono radicolopatie e plessopatie cose che simulano ernie
discale ma sono sofferenze date dal diabete alle radici nervose; nelle donne sono
frequenti sindromi da intrappolamento tipo tunnel tarsale e tunnel carpale ma
queste non sono patologie del nervo, sono patologie dei sistemi di contenimento
del nervo che lo schiacciano contro il piano osseo facendolo soffrire. Questi
legamenti, che rappresentano il sistema di contenimento del nervo, si
ispessiscono perché essendo glicati aumentano di spessore e schiacciano il
nervo.
Poi ci sono le FORME DIFFUSE:
- Polineuropatia sensitivo motoria simmetrica distale: è una neuropatia che
interessa tutti i nervi, interessa la componente sensitiva e quella motoria, è
simmetrica quindi avviene da tutte e due le parti ed è distale.
- Polineuropatia motoria prossimale: interessa solo la componente motoria
e solo la componente prossimale cioè i cingoli scapolari e pelvico( pazienti
non si alzano più dalla sedia non riescono a pettinarsi non riescono più a
muovere i cingoli -> CACHESSIA DIABETICA si associa a dimagrimento)
Avviene quasi esclusivamente agli uomini. E’ legata a un problema
autoimmunitario
- Neuropatia autonomica: Controllo muscolatura liscia frequenza cardiaca
sudorazione ecc…

Il 99% delle neuropatie nei diabetici è data dalla PSMSD


È molto difficile che ci siano le altre forme, eventualmente ci fossero dubbi la
diagnosi differenziale spetta al neurologo.
Questa forma di polineuropatia si associa in genere a una componente
autonomica distale degli arti inferiori.
Come mai è cosi frequente questa forma??? Come mai distale??? Noi siamo
esposti a un aumento di glicemia cronico che fa soffrire queste strutture da un
punto di vista metabolico. Questa è una struttura particolare fatta da tante
cellule tutte riunite nel nervo. Queste cellule hanno un corpo cellulare e un
assone che manda l’impulso. Questa struttura cosi lunga è fragile da un punto
di vista metabolico ed è più fragile in periferia perché più siamo in periferia
più è difficile che vi arrivino i fattori di crescita.
MANIFESTAZIONI CLINICHE: non vi sono manifestazioni cliniche;
l’evoluzione della patologia è cosi lenta e progressiva nel tempo, che quando
prevalgono i sintomi privativi( anestesia, riduzione forza, ecc…) il paziente
può non accorgersi di nulla e in genere questo succede. Quindi questi sintomi
quando ci sono sono importanti e vanno ricercati perché il paziente sta bene
in apparenza. IN GENERE LE MANIFESTAZIONI CLINICHE PIÙ ABBONDANTI
SONO QUELLE AUTONOMICHE.
Quando le fibre escono dalla radice vanno a finire in alcune strutture dette
plessi. Dentro questo plesso le fibre si incrociano e vanno a decorrere nei
nervi che poi quando si dividono vanno in direzioni diverse. Se è malata la
struttura a valle sarà interessato tutto.
Ci sono le radici che escono dalla colonna vertebrale e noi sappiamo che ogni
radice innerva una determinata area del corpo; al diabetico è più facile che si
ammali un nervo periferico che una radice. Capire se la distribuzione è di un
tipo o di un altro ci fa capire se quel problema li è legato al diabete o meno.
C’è un altro aspetto della neuropatia diabetica che è questo: non è necessario
che qualcuno abbia dei sintomi! Per vedere se un paziente ha o meno un
problema, posso misurare un qualcosa e lo misuro stimolando il nervo,
dandogli un leggero impulso di corrente e per ultima si misura la risposta del
nervo.
Ci interessano due cose: LA VELOCITÀ CON CUI IL NERVO CONDUCE GLI
IMPULSI la quale ci dice se il nervo funziona bene o male. Per esempio se
misuriamo la velocità di conduzione dell’impulso nel paziente di tipo 1 alla
prima visita , quindi con un iperglicemia marcata, e poi gliela misuro di nuovo
quando è tornato dopo la cura, vediamo che le cose cambiano moltissimo
ovvero la velocità di conduzione che prima era rallentata adesso è tornata nei
limiti fisiologici (50 m/s).
L’altro parametro che ci interessa è l’ampiezza del potenziale: mi interessa
vedere l’ampiezza della curva.
L’ampiezza della curva che noi vediamo è direttamente proporzionale al
numero di fibre che stanno nel nervo.
Perché devo sapere queste cose?
Molto importante nella fibra nervosa sono le cellule di schwann che hanno la
funzione di isolare l’impulso nervoso, rendono possibile la conduzione
saltatoria (depolarizzazione segmentale). Nel diabete tutte queste strutture
si ammalano (cellule di schwann, nodi di ranvier, vasi con ispessimento della
membrana basale intorno che altera gli scambi tra sangue e assone) : queste
cellule di schwann soffrono da un punto di vista metabolico e i nodi di
Ranvier si vanno a scollare,la cellula di schwann perde contatto con l’assone e
i nodi ranvier finiscono per non esistere più. In questo modo l’impulso non
progredisce più in maniera saltatoria per cui la velocità di conduzione
rallenta.
Gli assoni muoiono poiché vanno incontro ad atrofia e quindi si ha una
diminuzione anche dell’ampiezza del potenziale. Questa situazione di
sofferenza che come abbiamo detto può essere misurata porta a un’
alterazione della funzione ma anche della struttura poiché il nervo si
“spopola” di fibre nervose e tutto questo accade a carico della componente
sensitiva, motoria ma anche quella autonomica.
La componente sensitiva da sintomi sia positivi che privativi però distribuiti
in un certo modo. I pazienti diabetici riferiscono spesso di avere dei bruciori
sotto la pianta del piede, ma non è che la pianta del piede si è ustionata o
irritata, è che il SNC interpreta questa deafferentazione da parte dei nervi che
dovrebbero innervare la pianta dei piedi come un segnale nocicettivo.
L’integrazione delle afferenze sensitive del nostro corpo avviene a livello del
sistema nervoso centrale -> le fibre provenienti dalla periferia arrivano al
midollo spinale o meglio a livello del primo neurone sensitivo,
successivamente prendono contatto con il secondo neurone sensitivo che a
sua volta è collegata al terzo neurone sensitivo che è collegato a sua volta al
quarto che è quello che organizza il tutto.
Se c’è un’alterazione dell’impulso il nostro sistema nervoso centrale che ha
una rappresentazione del nostro corpo a livello corticale (homunculus
sensitivo) interpreta il tutto come un problema a livello del SOMA e la
sensazione che genera è quella del dolore, un dolore che non è vero bensi’
CAUSALGICO, un dolore legato alla neuropatia; quindi non ha senso dare degli
anti dolorifici come si darebbero per uno che ha infiammazione perché non
c’è niente da curare laggiù, il problema è a livello della fibra nervosa.
Le PARESTESIE hanno lo stesso meccanismo del DOLORE NEUROPATICO ma
interessano in questo caso la sensibilità tattile. Entrambi non sono comunque
problemi legati alla periferia.
Poi vi sono i problemi legati alla componente autonomica:
a livello degli arti inferiori il sistema nervoso autonomo regola la sudorazione,
la vasodilatazione, la vasocostrizione.
Quante ghiandole sudoripare ci sono in un cm2 di cute? Circa 150. E sono
molto sensibili all’innervazione autonomica ed è regolata dal sistema nervoso
simpatico che è quello che decorre negli arti inferiori e che nei diabetici
diminuisce nettamente la sua funzione e quindi provoca disidrosi cutanea
(secchezza cutanea che può portare alla formazione di RAGADI, fissurazioni).
L’altra cosa importante abbiamo detto che è la vaso-regolazione, in cui queste
arterie vengono vaso regolate dal sistema nervoso periferico e se la vaso-
regolazione viene alterata viene alterata anche la distribuzione del sangue a
livello degli arti inferiori e si innescano meccanismi che con il tempo portano
a situazioni negative a quel livello. Questa regolazione ci permette di gestire al
meglio la nostra attività motoria.
Nel caso della neuropatia periferica le arterie sono tutte parecchio vaso-
dilatate, sono tutti aperti gli shunts di comunicazione fra le arterie e le vene
che sono a monte del sistema capillare; per cui avremo un aumento cronico
del flusso di sangue nelle gambe anche quando non ce n’è bisogno, però
questo flusso di sangue che c’è in più oltretutto non porta ossigeno ai tessuti
perché viene By-passato prima del circolo capillare. Il tutto porta a un EDEMA
CRONICO: il sangue esce dal letto vascolare e tende a posizionarsi negli spazi
intercellulari creando questo edema cronico. Per cui questi pazienti hanno
piedi gonfi, caldi, ipo ossigenati e questo sarà molto importante nelle
infezioni. Sono piedi anche edematosi, sembra che abbiano le vene varicose in
realtà sono problematiche legate alla componente autonomica .