VACCINAZIONE ANTI-COVID-19 DOSE ADDIZIONALE – DOSE BOOSTER

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO

Art.46 e 47 D.P.R.28 dicembre 2000, n.445
All’Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni Di Dio e Ruggi d’Aragona - OO.RR. Scuola Medica Salernitana

La/Il sottoscritta/o ___________________________________ , nata/o il ___________________

a_______________________,residente a__________________________,in _______________________________,
n. _____ , documento identificativo n. ______________________________________

DATI DEL GENITORE/TUTORE

La/Il sottoscritta/o __________________________________________________ , nata/o il ______________________ a___________________________________________________,

residente a_______________________________, in_______________________________ n._____, documento identificativo n. _____________________________________________

consapevole delle responsabilità penali cui va incontro nel caso di dichiarazioni false o mendaci nonché nel caso di
falsità in atti o di uso di atti falsi, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dai benefici
concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera come previsto dall’articolo 75 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

Di trovarsi in una delle seguenti condizioni riconosciute per la somministrazione della

DOSE ADDIZIONALE – DOSE BOOSTER di vaccino anti Covid-19:

 Aver ricevuto trapianto di organi solido in terapia immunosoppressiva;

 Aver ricevuto trapianto di cellule staminali ematopoietiche (entro due anni dal trapianto o in terapia
immunosoppressiva per malattia del trapianto contro l’ospite cronica);
 Essere in attesa di trapianto d’organo;
 Essere in terapia a base di cellule T esprimenti un Recettore Chimerico Antigenico ( cellule CAR-T);
 Essere effetto da patologia oncologica o onco-ematologica in trattamento con farmaci immunosoppressivi,
mielosoppressivi o a meno di sei mesi dalla sospensione della cure;
 Essere affetto da immunodeficienze primitive (esempio sindrome di Di George, sindrome di Wiskott-Aldrich,
immunodeficienza comune variabile etc.);
 Essere in dialisi e avere insufficienza renale cronica grave;
 Pregressa splenectomia;
 Essere affetto da sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS) con conta dei linfociti T CD4+ < 200
cellule/μl o sulla base di giudizio clinico.

AUTORIZZA
Il trattamento dei propri dati personali presenti nella presente dichiarazione ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, “Codice in materia di
protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679), per i fini della presente dichiarazione. Si informa che i dati personali contenuti
nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.

Luogo e data Firma

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