Anestetici Inalatori Benzodiazepine
esempi Desfluorano
Sevofluorano
caratteristiche Molecole alogenate (+F) derivate
dall’etere, volatili, infiammabili
Farmaco Altamente lipofi,
cinetica aggiungono il SNC. Coefficiente di
metabolismo ripartizione sangue-gas:
assorbimento= λ · GC · Va
λ = indice di solubilità
GC= gittata cardiaca
Va = ventilazione alveolare
Affinche diventi trascurabile l’effetto
della GC esso deve essere <1:
-rapida induzione dell’effetto
farmacologico
-rapida regressione
-meneggevolezza
Farmaco Agiscono sotto forma di vapore.
dinamica Vengono miscelati secondo il bisogno a
meccanismo gas freschi, grazie ad un’evaporatore.
d’azione Effetto aspecifico su membrane
fosfolipidiche, soprattutto al neoencefalo,
corteccia, con inibizione dei movimenti
di lateralità e blocco nella forma
cristallino-liquida espansa. Ciò determina
uno schiacciamento delle proteine
integrali di membrana che fungono da
canale, in particolare dell’anulus del
canale per il Ca++, ricco di
fosfatidilcolina, con effetto aspecifico
Ca++ antagonista.
Oppioidi
Midazolam
Diazepam (valium)
Effetti modulari in base al
dosaggio
Negli anziani lo
smaltimento è più lento
Modulatori allosterici +
del recettore GABAa
ionotropo al Cl-
postsinaptico, diffuso
soprattutto su: amigdala,
circuito di Papetz,
ippocampo, mesolimbico
prefrontale. In presenza di
GABA viene prolungata
l’apertuta del canale con
iperpolarizzazione.
Sono dotate anche di
aspecifico
meccanismo Ca++
antagonosta sui vasi.
Anestetici Locali
Fentanil
Morfina
Basi deboli con pka=8
Conservati a ph=4 (in forma
inonizzata inattiva) nel sangue a
ph=7,4 in parte si trasforma nella
forma neutra attiva capace di passare
le barriere biologiche e in parte resta
inattiva. Della quota attiva, una parte
permea lo stomaco dove ,a ph=2 è
inattivata, arriva nell’ intestino dopo
2-3h e rineutralizza rendendo ragione
di rebound di effetto. Il farmaco lega
alfa1glicoproteina acida di fase acuta
al 90% (variabile in infiammazione,
gravidanza, s.nefrosica)
Recettori μ-δ-κ (mor-dor-kor)
stereoselettivi per L enantiomeri a
variabilità individuale.
A livello presinaptico: ostacolano il
rilascio di ca++ e di conseguenza la
fusione di vescicole contenenti
neurotrasmettitori.
A livello postsinaptico: iperpolarizza
la cellula aumentando la conduttanza
dei canali del k+ con
iperpolarizzazione.
Modulazione della trasduzione con
incremento dell’ AMPciclico.
Catabolismo recettoriale: riciclo o
distruzione (con downregolazione
recettoriale e tolleranza).
Iperalgesia da compenso alla
riduzione della sensazione dolorifica
(essenziale alla sopravvivenza, vedi
sindrome da insensibilità al dolore)
con ↓ della soglia di stimolazione
dolorifica per attivazione non
stereoselettiva di TLR4 e
conseguente “zuppa infiammatoria”
Curari
Tertracaina
Lidocaina
Aminosteroidei non si usano più, oggi
solo amminoammidi. Struttura con
testa-corpo-coda
Conservazione a PH=2, una volta
somministrati in parte ritornano in
forma neutra e attiva. Attenzione agli
ascessi dove il ph infiammatorio è
acido e potrebbe inattivare il farmaco,
pretratta alcalinizzando la zona con
soluzioni
di HCO3.
Testa:
anello
aromatico.
Corpo: catena di massimo 6 carboni
Coda: radicale amminico
15-20% aspecifico come gli anestetici
inalatori
80-85% specifica interazione con i
canali Na+ dove la testa del farmaco
interagisce con il canale ionico
(soprattutto se si trova in
conformazione aperta) e la coda
effettua ingombro con repulsione
elttrostatica .
Effetto analgesico per inibizione di 3
nodi di Ranviè consecutivi dove si
concentrano i canali.
Vie di somministrazione:
1)di superficie(cerotti, creme)
2)infusionale (in prossimità della
fibra nervosa identificata con
l’ecografo )
3)tronculare
4)plessica
5)neuroassiale epidurale (latenza di
effetto di 10-15 minuti)
6)neuroassiale spinale subaracnoidea
(effetto immediato)
Succinilcolina
Rocuronio bromuro
Succinilcolina: metabolizzata da
acetilcolinesterasi. (la
somministrazione dovrebbe
essere preceduta dal test al
numero di dibucaina per stimare
la quantità di esterasi del
paziente e adeguare la dose)
Aminosteroidei: (es Rocuronio)
metabolizzati a livello epatico e
soprattutto renale.
Benzilisochinolonici:
metabolismo di Hofmann
plasmatico a PH e T° standard.
Depolarizzanti (succinilcolina)
inibitori competitivi del recettore
nicotinico.
Non depolarizzanti (rocuronio)
grandi molecole (pachicurari)che
impedicono il legame
dell’aceilcolina al recettore. Se
l’Ach aumenta il blocco viene
superato.
Placca Neuromuscolare
Versante postsinaptico: Ach lega
recettori nicotinici associati a
canali ionici che inducono la
contrazione muscolare.
Mantenimento della contrazione
efficace mediante l’attivazione
contemporanea di recettori
metabotropici extragiunzionali.
Versante presinaptico: effetto
facilitatorio sul rilascio di
acetilcolina per legame dell’Ach
con recettori nicotinici e
alfa-adrenorecettori.
Modulazione negativa per
interazione con recettori
muscarinici.
 Anestetici Inalatori
Effetti utili per Ipnosi
l’anestesia amnesia anterograda
analgesia
miorisoluzione
abolizione dei riflessi
Effetti Centrali: bradipnea con drive
respiratori chimico conservato.
Vie aeree: broncodilatazione
Ca++ antagonista aspecifica
(sfruttata anche per il
trattamento di crisi asmatiche
gravi)
Meccanica respiratoria: ↑
della compliance.
Effetti Centrali: modica depressione.
cardiovascolari Conduzione: ↓ FC per
riduzzione della scarica del
nodo seno-atriale, del nodo A-
V (con rischio BAV), del
fascio di His e delle fibre di
Purkinjie con rischio di
allungamento del QT
(predisposizione a
fibrillazione ventricolare e
torsione di punta)
Lavoro:↓ della contrattilità.
Vasi: vasodilatazione (Ca++
antagonista) con riflesso
barorecettoriale conservato.
antipotensivo
Cause di allungamento del QT
-S. Brugada (congenita)
-post infarto
- da farmici: anestetici inalatori, antidepressivi
triciclici, beta bloccanti, amiodarone, oppioidi
Benzodiazepine Oppioidi
1)Ansiolitici Preoperatorio: edonico + sul
miorilassanti tono dell’umore, innalza la
2)Amnesici anterogradi soglia del dolore, spegne i
3)Sedativi riflessi e permette procedure
invasive (catetere, intubazione,
4)Ipnosi ( ad alto incannulamento)
dosaggio) Postoperatodrio: analgesia
Centrali: ↓ FR con Centrali: oblio respiratorio con
drive chimico bradipnea estrema senza drive
conservato chimico. Effetto vagotonico
Vie aeree: per stimolazione nucleo
broncodilatazione e ambiguo e del tratto solitario.
↓ delle secrezioni per Attivazione extrapiramidale.
effetto vagolitico. La Inibizione diretta del locus
miorisoluzione può ceruleus con effetto
coinvolgere i muscoli simpaticolitico.
della lingua. Vie aeree: effetto vagotonico
Meccanica respiratoria.: parasimpatico con
miorilassamento e↑ broncocostrizione e
compliance. ↑ delle secrezioni.
Meccanica respiratoria.:
stimolazione vagale del
diaframma, ma irrigidimento
della gabbia toracica per
attivazione extrapiraidale.
Centrali: lieve Centrali: depressione.
depressione Conduzione:↓ FC per effetto
Conduzione: vagolisi vagotonico e simpaticolitico
con facilitazione della con riduzione globale della
conduzione ed↑ della conduzione e possibile
FC di 4-5 bpm insorgenza di BAV e
Miocardio lavoro: allungamento del QT.
azione gabaergica con Miocardio lavoro: in vitro↓
↓ della GC e della GC per effetto ca++
contrattilità. antagonista aspecifico.
Vasi: vasodilatazione Vasi: vasodilatazione con
(Ca++ antagonista) con spegnimento del riflesso
riflesso barorecettoriale barorecettoriale, ma compenso
conservato per stimolo del III neurone
antipotensivo. colinergico surrenalico per il
rilascio di adrenalina.
Anestetici Locali Curari
Anestesia Miorisoluzione periferia con blocco
Analgesia postoperatoria per 2-3h della placca neuromuscolare
Si usano anche nella partoanalgesia, ortopedia, Placca neuromuscolare
oculistica, dermatologia...
Non ci sono. Depolarizzazione
Ca++
Prodromi delle Recettori ionotropici Recettori
ADR sistemiche: presinaptici nicotinici e + - metabotropici
alfadrenorecettori muscarinici
alterazione del
presinaptici
tono dell’umore
(disforia),
dell’udito
(tinnitus, acufeni),
della vista Acetilcolina
(diplopia, scotoma),
del gusto
(sapore metallico) Recettori
Recettori nicotinici ionotropici
metabotropici
postsinaptici
extragiunzionali
+
Contrazione muscolare
Non ci sono.
ADR succinilcolina:
Accorgimenti per neuroassiale: (a causa delle quali oggi si
scegliere farmaco in base alla posizione del preferiscono gli altri tipi di curari)
paziente (iso, iper, ipobarico rispetto al liquor) ipertermia maligna, fascicolazioni e
Idratare in premedicazione evitando ipotensione da paralisi spastica, rabdomiolisi e
vasoplegia iperkaliemia, bradicardia fino
Usare aghi smussi che divaricano senza lacerare le all’asistolia.
meningi come prevenzione della cefalea.
Epidurale= pungere con una siringa contenente
fisiologica fino ad incontrare la resistenza offerta
dal legamento giallo, oltrepassarlo cautamente per
accedere allo spazio virtuale che lo separa dal
legamento longitudinale posteriore. La pressione
negativa dello spazio virtuale risucchierà la
fisiologica confermando il corretto
posizionamento, sostituire la fisiologica con il
farmaco.
Subaracnoidea= pungere tra L2-L4 direttamente
nel liquor che dopo rimozione dell’ago gocciolerà.
 Anestetici Inalatori
ADR Ipertermia maligna in
soggetti con alterazioni
cromosoma 19 a causa
del difetto di funzionalità
del recettore rianodinico,
incapace di effettuare la
ricaptazione Ca++.
Compare ↑ della
temperatura fino 45°,
sudorazione profusa,
contrazione muscolare
massicicia, rabdomiolisi,
ipercaliemia e rischio
IRA e aritmie.
accorgimenti Tenere conto della dieta e Cpnsiderare riflesso
dell’ipercolesterolemia barorecettoriale ipofunzionante
responsabile di minore
responsività.
Considerare riflesso
barorecettoriale
ipofunzionante
monitoraggio MAC= spettrometria
dell’aria espirata per
seguire la concentrazione
del farmaco
Antagonisti Non esistono, gli effetti
sono rapidi e si bloccano
con interruzione della
somministrazione.
Dantrium = per
l’ipertermia maligna.
Benzodiazepine
Effetto paradosso per ridotta
biodisponibilità di GABA
(frequente nelle età estreme per
ridotta produzione, deplezione
da stress prolungato, carenze
alimentari es. di triptofano,
sovradosaggio di BZD) con
comportamento da agonista
inverso e chiusura dei
canali al Cl- .
Diazepam può causare
flocculazioni, reazioni
anafilattoidi e tromboflebite se
somministrato ev; granulomi da
corpo estraneo sottocute.
Controllo delle vie aeree per
rischio di ostruzione per
miorilassmento della lingua:
parziale con russamento,
completa con apnea. Prevenibile
con sublussazione della
mandibola.
Flumazenil= effetto paradosso
Oppioidi
- Blocco della minzione
soprattutto negli anziani
-miosi
- nausea e vomito (per stimolo
siancentrale del chemorecettor
triggerzone, sia periferico per
rilascio da parte delle cellule
enterocromoaffini di serotonina
a causa della gastrodistenzione)
-rebound di effetto dopo 2-3h
-effetto neurocomportamentale
(dipendenza)
- tolleranza
-iperalgesia
Prevenire l’innesco di tolleranza
nella terapia prolungata per il
dolore cronico con lo switch
farmacologico.
Clonidina= S. Da astinenza per
rebound di attivazione simpatica
da rimozione dell’inibizione.
Naloxone= overdose
Ibuplast= iperalgesia
Metadone= disintossicazione
Anestetici Locali
Reazioni anafilattoidi
Erronea somministrazione ev:
neurotossicità (convulsioni)
cardiotossicità indiretta per inibizione
dell’interneurone inibitorio e facilitazione
del simpatico efferente dal locus ceruleus
(↑ Pa e ↑ FC )
Cardiotossicità diretta con depolarizzazione
disordinata fino alla fibrillazione
venticolare ( da defibrillare) e blocco dei
canali del Na+ con incapacità a conrtrarre
efficacemente fino ad asistolia (effettuare
RCP oltre il tempo canonico, in attesa che
il paziente smaltisca il farmaco, perché ha
un cuore sano)
Evitare infusione ev: individuare nervo con
ecografo, aspirare prima di inettare,
inettare lentamente (eventuale
rallentamento del passaggio in circolo da
captazione alveolare), inettare 1/3 di dose
con 4-5 min di pausa per sorprendere
prodromi di ADR, usare formulazioni con
epinefrina che vasodilata e rallenta eventale
passaggio in circolo.
Parlare con il paziente durante l’iniezione
frazionata per sorprendere eventuali ADR
da passaggio in circolo del farmaco.
Midazolam in premedicazione innalza la
soglia convulsivante
Intralipid= della nutrizione parenterale
neutralizza farmaco in circolo
Patch per cefalea >24h per anestesia
neuroassiale.
Curari
PORC (sindrome da curizzazione residua
postoperatoria) con fatica muscolare
respiratoria e possibile polmonite ab
ingestis (massima incidenza a 72 ore
dall’intervento) per alterazione dei riflessi
della deglutizione e della tosse..
Reazioni anafilattiche per sensibilità alle
ammine terziarie o quaternarie.
Considerare una prolungata durata
d’azione di aminosteroidei (rocuronio) in
pazienti con insufficienza renale.
L’ipotermia rallenta la decurarizzazione,
riscaldare gradualmente il paziente.
Prima di decurarizzare aspirare le
secrezioni evitando polmonitr ab ingestis
da tosse e deglutizione alterate e
assicurarsi di efficace ripresa muscolare.
Elettromiografia train of four (TOF)
valuta accuratamente l’onset di
curarizzazione osservando la reazione del
muscolo adduttore lungo del pollice a 4
impulsi con intervallo breve. Identifica il
tempo più opprtuno per intubare. Valuta la
fatica muscolare e l’ottimale tempo per
estubare.
Miscela decurarizzante con
anticolinesterasici (neostigmina,
Piridostigmina) e Atropina (bilancia gli
effetti vagomimetici da possibile eccesso
di acetilcolina)
Sugammadex

Drive chimico Ipercapnico (precoce e breve)- Ipossico (a lenta insorgenza, ma più duraturo) Può essere meno efficiente in soggetti con BPCO e fumatori con alto settaggio della CO2.
Riflesso barorecettoriale Poco efficiente in anziani, diabetici, alcolisti e tutti soggetti che hanno già un ipertono simpatico compensativo per codizioni di politrauma o di shock.
Respirazione Gli effetti respiratori dei farmaci vengono controllati dall’intubazione e ventilazione meccanica intraoperatoria.