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Approcci endoscopici

orbitari e transorbitari

Iacopo DALLAN
Paolo CASTELNUOVO
Stefano SELLARI-FRANCESCHINI
Davide LOCATELLI
APPROCCI ENDOSCOPICI
ORBITARI E TRANSORBITARI
Autori:

Iacopo DALLAN, MD1,6


Paolo CASTELNUOVO, MD, FRCSEd 2,6
Stefano SELLARI-FRANCESCHINI, MD1
Con il contributo di:

Davide LOCATELLI, MD3,6


Co-Autori:
Mario TURRI-ZANONI, MD2,6
Paolo BATTAGLIA, MD2,6
Abdulaziz ALQAHTANI, MD4
Giovanni PADOAN, MD2
Nicola GALANTE, MD3
Davide LEPERA, MD2
Augusto PIETRO CASANI, MD1
Giamberto CASINI, MD5
Shawkat ALAA SHAWKAT, MD2
Elena DIGILIO, MD2
Giacomo FIACCHINI, MD1
Lodovica CRISTOFANI MENCACCI, MD1

1
| Dip. di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, Italia
2
| Dip. di Otorinolaringoiatria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi,
Università dell’Insubria, Varese, Italia
| Dip. di Neurochirurgia, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi,
3

Università dell’Insubria, Varese, Italia


4
| Riyadh Military Hospital, Saudi Arabia
5
| Dip. di Oftalmologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, Italia
| Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Research Center (HNS & FDRC),
6

Dipartimento di Biotecnologie e Scienza della Vita, Università dell’Insubria, Varese, Italia


4 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Approcci endoscopici orbitari e transorbitari


Iacopo Dallan,1,4 Paolo Castelnuovo,2,4
Stefano Sellari-Franceschini,1 Davide Locatelli3,4
1
| Dip. di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana, Pisa, Italia
2
| Dip. di Otorinolaringoiatria, Ospedale di Circolo e
Fondazione Macchi, Università dell’Insubria, Varese,
Italia
3
| Dip. di Neurochirurgia, Ospedale civico, Legnano, Italia
4
| Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Research
Center (HNS & FDRC), Dipartimento di Biotecnologie e
Scienza della Vita, Università dell’Insubria, Varese, Italia

Indirizzo per la corrispondenza:


Dott. Iacopo Dallan
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Dirigente Medico I livello
U.O. Otorinolaringoiatria 1
Via Paradisa 2, 56124 Pisa, Italy
Telefono: +39 0 50 99 75 46
E-Mail: iacopodallan@tiscali.it

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responsabili dei contenuti di queste ultime, né possono influenzarle. ISBN 978-3-89756-223-3
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 5

Sommario

1.0 Cenni storici���������������������������������������������������������������������� 7 6.0 Aspetti tecnici e consigli utili ���������������������������������������� 25


6.1 Approccio transnasale �������������������������������������������� 25
2.0 Razionale degli approcci chirurgici 6.2 Approccio transpalpebrale superiore������������������������ 27
orbitari e transorbitari������������������������������������������������������ 8
7.0 Casi clinici selezionati���������������������������������������������������� 30
3.0 Basi anatomiche��������������������������������������������������������������� 9 7.1 Approccio transnasale �������������������������������������������� 30
3.1 Approcci endoscopici orbitari/transorbitari: 7.2 Approccio di Lynch�������������������������������������������������� 40
elementi anatomici essenziali ���������������������������������� 9 7.3 Approccio cantale laterale �������������������������������������� 41
3.1.1 Approccio transnasale intraorbitario�������������������������� 9 7.4 Approccio transpalpebrale superiore������������������������ 42
3.1.2 Approccio endonasale alla superficie mediale 7.5 Approccio transpalpebrale inferiore ������������������������ 48
della fessura orbitaria superiore������������������������������ 12 7.6 Approccio “swinging eyelid” ���������������������������������� 49
3.1.3 Approccio transpalpebrale superiore������������������������ 12 7.7 Approccio combinato “multiportal” ������������������������ 50
3.1.4  Approccio transpalpebrale inferiore ������������������������ 15 7.7.1 Approccio combinato transpalpebrale
superiore-transnasale���������������������������������������������� 50
7.7.2 Approccio combinato transpalpebrale
4.0 Procedure chirurgiche selezionate�������������������������������� 17
inferiore-transnasale ���������������������������������������������� 52
4.1 Approccio transnasale al compartimento mediale
dell’orbita���������������������������������������������������������������� 17
4.2 Approccio di Lynch�������������������������������������������������� 18 Bibliografia�������������������������������������������������������������������������������� 53
4.3 Approccio transpalpebrale superiore ���������������������� 18
4.4 Approccio transpalpebrale inferiore ������������������������ 19 Set consigliato per gli accessi
4.5 Approccio cantale laterale e sue varianti ���������������� 20 endoscopici orbitari e transorbitari������������������������������������������ 55
4.6 Approccio palpebrale “swinging eyelid” ������������������ 21

5.0 Setting operatorio nella chirurgia endoscopica


orbitaria e transorbitaria������������������������������������������������ 22
5.1 Indicazioni specifiche per i differenti approcci���������� 23
5.1.1 Approccio transnasale �������������������������������������������� 23
5.1.2 Approccio transpalpebrale superiore������������������������ 23
5.1.3 Approccio transpalpebrale inferiore ������������������������ 23
5.1.4 Approccio di Lynch ������������������������������������������������ 24
5.1.5 Approccio palpebrale “swinging eyelid” ������������������ 24
5.1.6 Approcci combinati “multiportal” ���������������������������� 24
6 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Gli autori

Iacopo Dallan
Dip. di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana, Pisa, Italia; Head and Neck Surgery
& Forensic Dissection Research Center (HNS & FDRC),
Dipartimento di Biotecnologie e Scienza della Vita,
Università dell’Insubria, Varese, Italia

Paolo Castelnuovo
Dip. di Otorinolaringoiatria, Ospedale di Circolo e
­Fondazione Macchi, Università dell’Insuria, Varese, Italia;
Head and Neck Surgery & Forensic Dissection Research
Center (HNS & FDRC), Dipartimento di Biotecnologie e
Scienza della Vita, Università dell’Insubria, Varese, Italia

Stefano Sellari-Franceschini
Dip. di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana, Pisa, Italia

Davide Locatelli
Dip. di Neurochirurgia, Ospedale di Circolo e Fondazione
Macchi, Università dell’Insubria, Varese, Italia; Head and
Neck Surgery & Forensic Dissection Research Center
(HNS & FDRC), Dipartimento di Biotecnologie e Scienza
della Vita, Università dell’Insubria, Varese, Italia
Cenni storici 7

1 Cenni storici

Le origini della chirurgia orbitaria risalgono alla fine del XIX ­rbitarie mediali ed ­
o inferiori, nonchè la porzione ­ mediale
secolo con la descrizione dell’intervento di Krönlein nel
­ dell’apice orbitario, senza n
­ ­ecessità di effettuare i­ncisioni
1889.25 Questo approccio ha rappresentato per molti anni cutanee, spatolare il ­ parenchima cerebrale e ­ riducendo al
la prima scelta nel trattamento dei tumori retrobulbari e minimo la demolizione delle strutture ossee.
Dollinger, nel 1911, descrisse l’applicazione di tale tecnica
chirurgica nel trattamento dell’oftalmopatia basedowiana.18 Allo stato attuale interventi chirurgici quali la ­decompressione
Nonostante la sua validità chirurgica, tuttavia, tale procedura orbitaria nel morbo di Basedow (parete mediale ed i­nferiore),
fu abbandonata dopo pochi decenni, in relazione ad alcune la decompressione del nervo ottico (per via ­trans-etmoidale
limitazioni intrinseche. Negli anni ‘30 e ‘40 del secolo scorso e trans-sfenoidale), il trattamento delle f­ratture della parete
altri Autori hanno proposto soluzioni diverse per la gestione mediale ed inferiore dell’orbita e, in casi ben s­ elezionati, l’a-
dei tumori orbitari.4, 16, 17, 29, 32 Tra queste, merita di essere citata sportazione di tumori intraorbitari, sono d ­ iventati procedure
la proposta di Berke all’inizio degli anni ‘50.5 Ancora, nel 1976, codificate e diffuse.
Maroon e Kennerdel proposero l’uso dell’orbitotomia laterale
associato all’uso del microscopio operatorio per la gestione di Al momento della stesura del presente testo, gli accessi
alcuni tumori intraorbitari selezionati.26 ­chirurgici endoscopio-assistiti all’orbita vengono eseguiti prin-
cipalmente per via transnasale.7, 9, 20, 22, 23, 27, 38–40 E’ invece ­ancora
Dalla metà degli anni ‘90 fino ad oggi, i sempre maggiori piuttosto raro l’utilizzo nella pratica clinica di a ­ltri a ­ccessi
progressi della chirurgia endoscopica dei seni paranasali
­ endo­scopici per la gestione di patologia ­intraorbitaria o perior-
e della base cranica hanno permesso lo sviluppo di nuovi bitaria. Ovviamente esistono eccezioni a ­ ciò.13, 14, 28, 31, 33 Queste
approcci per il trattamento di lesioni complesse della base esperienze pionieristiche hanno ampliato i n ­ ostri o­ rizzonti e
cranica mediana e paramediana, così come dell’interfaccia rivelato nuovi corridoi chirurgici che possono ­essere adottati
sino-orbito-craniale e dei compartimenti orbitari. non solo nella gestione della patologia o ­ rbitaria ma anche per il
L’uso degli endoscopi nella chirurgia orbitaria è stato descritto trattamento di lesioni del basicranio. In altre parole, ­oggigiorno
per la prima volta da Norris e Cleasby nel 1981.30 Inizialmente l’orbita non dovrebbe essere c ­ onsiderata unicamente come
viene riportato l’utilizzo dell’endoscopio sia per procedure sede di processi patologici, ma vista anche come corridoio
diagnostiche/bioptiche su tumori orbitari che per la rimozione chirurgico per accedere e gestire patologie selezionate del
di corpi estranei dall’orbita. Sfortunatamente, l’assenza di basicranio e endocraniche. Le e ­ sperienze cliniche sembrano
uno spazio sufficientemente distensibile, oltre ad una scarsa ­dimostrare la fattibilità e l’efficacia delle ­procedure orbitarie e
conoscenza anatomica e all’assenza di efficaci sistemi di transorbitarie. Risulta superfluo ­sottolineare, ­ancora una volta,
neuronavigazione, hanno contribuito significativamente alla la necessità di una stretta collaborazione multidisciplinare, che
scarsa diffusione degli approcci endoscopici intraorbitari fino rappresenta la condicio sine qua non per migliorare i risultati
agli anni recenti. clinici e ridurre i rischi associati ad ogni procedura.

Nel corso degli ultimi 5–10 anni, gli approcci t­ransnasali


ai ­ compartimenti mediali dell’orbita si sono diffusi Riassunto degli obiettivi di apprendimento
­significativamente. Tale diffusione è dovuta principalmente  Sviluppare una buona comprensione dell’anatomia
al ­miglioramento delle conoscenze scientifiche e ad una orbitaria e delle strutture circostanti, così come vengono
più ­adeguata comprensione dell’anatomia chirurgica,2, 12, 15 visualizzate endoscopicamente da prospettive diverse.
oltre che all’aumento dell’esperienza chirurgica. Gli approcci  Comprendere l’attuale gamma di opzioni disponibili nella
endoscopici transnasali all’orbita si dimostrano ­decisamente chirurgia endoscopica orbitaria e transorbitaria.
vantaggiosi ed efficaci per gli stretti rapporti anatomici ­esistenti
tra i seni paranasali e l’orbita (­interfaccia sino-­orbito-craniale).  Comprendere la possibile applicazione della cosiddetta
Di fatto la prospettiva endoscopica transnasale fornisce al tecnica chirurgica “multiportal”.
chirurgo la ­ possibilità di raggiungere e trattare le strutture
8 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

2 Razionale degli approcci chirurgici


orbitari e transorbitari
La chirurgia orbitaria e transorbitaria richiede precisione lo s­ pazio intraconico mediale e l’apice orbitario sono stati
e delicatezza, elementi indispensabili per salvaguardare trattati u­ tilizzando approcci anteriori, praticamente sempre
l’integrità delle strutture intraorbitarie e le loro funzioni e ­associando una qualche forma di orbitotomia/osteotomia.
per ridurre al minimo le alterazioni dell’estetica del viso. La Di ­fatto lo s­ pazio intraconico mediale può essere r­aggiunto
scelta dell’approccio chirurgico più adeguato deve basarsi anche senza orbitotomie, per esempio utilizzando un
­
sulla ­verosimile natura della lesione, sulla localizzazione e ­approccio ­mediale transcongiuntivale. Questo tipo di
sui plausibili rapporti con le strutture anatomiche ­adiacenti.35 approccio r­ichiede di ­
­ solito il distacco del muscolo retto
Ogni area può essere r­aggiunta con approcci chirurgici mediale dal bulbo ­oculare per ottenere spazio a sufficienza
diversi, ciascuno dei q ­ uali offre un p ­ articolare “angolo di per i tempi successivi. Al contrario le lesioni laterali d
­ ell’orbita
attacco”. C’è di fatto una e ­ norme d­ ifferenza nel trattare una possono essere gestite utilizzando approcci ­combinati tipo
lesione della metà a ­ nteriore dell’orbita ed una lesione situata “swinging eyelid”, ­ oppure mediante approccio ­ cantale
a livello dell’apice. laterale, o
­ ­rbitotomia laterale o ancora attraverso un
­a­pproaccio transpalpebrale superiore.
Da un punto di vista pratico quindi, i vari approcci chirurgici
­dovrebbero essere scelti caso per caso, nell’ottica di o
­ ttenere Più recentemente l’orbita ha iniziato ad essere vista non
il più diretto accesso alla lesione riducendo al minimo il solo come sede di possibili patologie ma anche come
­traumatismo per i tessuti adiacenti. corridoio c
­ hirurgico per selezionate regioni del basicranio e
perfino dell’endocranio. Tramite l’approccio ­transpalpebrale
L’emostasi, soprattutto in questo tipo di chirurgia, ­superiore, per esempio, sono state trattate alcune lesioni d ­ ella
rappresenta un momento fondamentale e deve essere
­ fossa ­cranica ­anteriore.1, 3 Più recentemente è ­stata inoltre
effettuata in modo meticoloso, per ridurre al minimo il
­
descritta anche la fattibilità dell’approccio alla ­parete laterale
­rischio di ­provocare incrementi della pressione intraorbitaria.
del seno cavernoso6 nonchè la possibilità di ­trattare lesioni
­L’utilizzo di ­strumentazione dedicata associato ad adeguate
della porzione anteriore del lobo t­ emporale.10 Moe et al. hanno
competenze chirurgiche è prerequisito necessario in tutte le
proposto il termine TONES (Trans­Orbital ­Neuro­Endoscopic
procedure orbitarie e transorbitarie.
Surgery) per indicare un gruppo di ­procedure che utilizzano
Tradizionalmente, gli approcci chirurgici all’orbita vengono il corridoio “­ transorbitario” per a ­ ccedere alla base cranica.28
divisi in due gruppi principali: il primo gruppo comprende ­Riteniamo che l’utilizzo dell’endoscopio si i­ ntegri o ­ ttimamente
le procedure per trattare la metà anteriore dell’orbita; il all’interno delle procedure orbitarie e t­ ransorbitarie,
secondo permette di accedere alla porzione posteriore e
­ ­garandendo di fatto il ­conseguimento di r­isultati migliori e
all’apice orbitario.24 ­rappresentando c ­ onsensualmente un e ­ legante strumento di
­insegnamento. L’utilizzo c ­ ontemporaneo di d ­ iversi ­approcci
Sono state descritte numerose incisioni cutanee e chirurgici per la gestione di lesioni ­complesse, ognuno dei
transcongiuntivali, variamente utilizzate nelle diverse
­ quali con i propri vantaggi e limiti, introduce il concetto di
­procedure.8 La cornice orbitaria, e più globalmente lo s­ cheletro chirurgia ­“multiportal”.
osseo orbitario, limitano intrinsecamente la ­ possibilità
di m ­ anovre chirurgiche. Per questo motivo può talvolta
­rendersi necessaria l’esecuzione di una osteotomia, in modo
da ­migliorare la finestra operativa. I segmenti ossei orbitari
e cranio-orbitari possono essere, infatti, ­temporaneamente
asportati e poi riposizionati nella loro sede ­originale senza
alcuna conseguenza estetica. Gli a ­ pprocci orbitari ­disponibili
per il trattamento ­chirurgico delle p ­ atologie ­orbitarie sono
­distinte, a seconda della p ­ arete ­ossea i­nteressata, in i­nferiore,
laterale, ­superiore, e ­ mediale.37 I ­ tempi ossei ­ preliminari
­dipendono dalle ­esigenze ­chirurgiche.
Gli approcci alla metà anteriore dell’orbita di s­olito
non ­ contemplano l’esecuzione di osteotomie, e,
­schematicamente, possono essere classificati in ­procedure:
mediali, inferiori, laterali e superiori. Una descrizione
­dettagliata di queste procedure va oltre gli scopi di questa
monografia e consigliamo il lettore di far riferimento alla
­letteratura ­pertinente.
Al contrario, gli approcci alla metà posteriore dell’orbita e
all’apice orbitario solitamente prevedono una qualche forma
di osteotomia. Tra le procedure tradizionalmente utilizzate
per raggiungere e trattare le lesioni situate p
­ osteriormente
Fig. 2.1  Disegno schematico che mostra alcune delle possibili vie i­ntra-
si descrivono l’approccio coronale, varie tipologie di e transorbitarie. Di fatto sono descritti differenti approcci endoscopici
procedure transcraniche, l’orbitotomia laterale o anche il
­ orbitari e transorbitari, che virtualmente permettono un controllo a 360°
variegato ­gruppo degli approcci transfacciali. Storicamente, dell’orbita.
Basi anatomiche 9

3 Basi anatomiche

Premessa sulla superficie mediale dell’anello di Zinn. Più anteriormente,


Una descrizione anatomica fine a se stessa è di fatto solo èg­ eneralmente presente una vena mediale “di collegamento”
speculativa e poco adatta alla pratica clinica e pertanto che unisce il sistema venoso superiore a quello inferiore.
non può rappresentare la base per un moderno approccio La rimozione del grasso extraconico permette la v­ isualizzazione
­chirurgico alla patologia. della parete muscolare, costituita p ­rincipalmente dai
­muscoli retto mediale e retto inferiore ed, in minor misura,
dal ­muscolo obliquo superiore. Tra i muscoli retto mediale
3.1 Approcci endoscopici orbitari/transorbitari: e retto ­inferiore è possibile identificare il grasso intraconico
(porzione i­nfero-mediale) ed accedere allo spazio intraconico.
elementi anatomici essenziali
A livello intraorbitario esiste un complesso sistema fasciale
3.1.1 Approccio transnasale intraorbitario di setti ­fibrosi, che divide il grasso in aree distinte. Tali setti,
Il complesso etmoidale rappresenta il “confine” mediale ben v­isibili nella porzione anteriore dell’orbita, circondano
dell’orbita mentre il seno mascellare si trova inferiormente i muscoli estrinseci e li collegano tra loro, dando luogo alla
all’orbita. Una volta completate la sfeno-etmoidectomia formazione di uno spazio intraconico e di uno extraconico.
e la maxillectomia mediale si ottiene quindi la completa Posteriormente, i setti sono meno visualizzabili, e quindi
­
­esposizione della lamina papiracea e l’accesso transnasale ­questa distinzione risulta meno evidente. Nel ­compartimento
alle pareti mediale ed infero-mediale dell’orbita (Fig.  3.1). intraconico s­ upero-­mediale sono comunemente visibili il ­nervo
naso-ciliare (NCN) e la porzione distale dell’arteria oftalmica
Nella parte superiore della lamina papiracea, in ­corrispondenza (OA). A questo ­livello, tra i muscoli obliquo superiore (SOM)
della sutura fronto-etmoidale, si possono facilmente o ­ sservare e retto ­mediale, sono ­generalmente identificabili ­l’arteria
i forami etmoidali, solitamente in numero di due ma è possibile etmoidale anteriore (AEA) ed il nervo etmoidale a ­nteriore.
osservarne da uno a quattro. Sul ­pavimento dell’orbita si può L’arteria o
­ ­ftalmica, dopo l­’origine dell’AEA, termina come
identificare il complesso/peduncolo ­infraorbitario, compren- arteria d­ orsale del naso. L’arteria etmoidale anteriore penetra
dente nervo ed arteria omonimi. Una volta rimossa la lamina nella cavità nasale, p ­ assando attraverso il forame e ­ tmoidale
papiracea si ottiene un’adeguata esposizione della ­periorbita, anteriore, situato c
­ ­irca 20 mm posteriormente alla rima
la cui rimozione permette la visualizzazione del grasso ­orbitaria. Circa 10–15 mm posteriormente al forame e ­ tmoidale
extraconico. Posteriormente, a livello della faccia mediale anteriore, si può vedere il forame etmoidale ­ posteriore
della fessura orbitaria superiore, si può osservare una vena a ­ ttraversato ­dall’arteria e
­ tmoidale p
­ osteriore (assente nel 20%
extraconica che normalmente è in rapporto con la porzione dei soggetti) e, se presente, dal nervo etmoidale posteriore.
antero-mediale del seno cavernoso. Questa vena si trova Talvolta possono essere presenti forami etmoidali accessori.

A B

C D

Fig. 3.1  Dissezione step-by-step dell’etmoide


fino ad evidenziare la lamina papiracea (LP)
(A–D). Turbinato superiore ( ); bulla
etmoidale ( ); ­complesso etmoidale (EC);
seno frontale (FS); turbinato inferiore (IT),
palato duro (HP); lamina papiracea (LP);
seno mascellare (MS); turbinato medio (MT);
seno sfenoidale (SS); ­turbinato superiore (ST);
processo uncinato ( ); ostio naturale
del seno mascellare (   ); dotto naso-
lacrimale (   ).
10 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Anteriormente la SOV è situata sulla faccia mediale del


­muscolo retto superiore (SRM) e nel suo decorso antero-­
posteriore scorre al di sotto del muscolo retto superiore
­stesso, con direzione medio-laterale fino a raggiungere
posteriormente la faccia laterale dell’SRM. Come detto
in precedenza, il peduncolo etmoidale anteriore passa
­generalmente tra il muscolo obliquo superiore (SOM) e il
muscolo retto mediale (MRM) mentre il quello posteriore
­
passa di solito al di sopra del SOM.
All’interno dello spazio intraconico, sulla faccia laterale del
MRM, è possibile identificare i rami arteriosi muscolari che
di solito provengono dalla OA. Come regola generale, i rami
muscolari sono quasi tutti situati sul lato intraconico dei
­
­muscoli, per lo più nel loro tratto posteriore. Leggermente al di
sopra del muscolo retto inferiore, è presente il plesso venoso
oftalmico inferiore da cui di solito si diramano vene piccole
e brevi, che presentano abbondanti i­nterconnessioni. La
vena oftalmica inferiore (IOV) origina dall’estremità p
­ osteriore
di questo plesso. La lunghezza della IOV è p ­iuttosto
Fig. 3.2  Network vascolare dell’orbita (preparato anatomico ­imprevedibile, per la notevole variabilità anatomica del plesso
iniettato). Vena angolare (AV); vena oftalmica inferiore (IOV); vena venoso oftalmico inferiore.
­lacrimale (LV); arteria oftalmica (OA); vena oftalmica superiore (SOV);
vena sopraorbitaria (SOrV); arteria sopratrocleare (   ); arteria Posteriormente il NCN, in prossimità del nervo ottico, d ­ à­origine
­sopraorbitaria (   ); segmento distale dell’arteria oftalmica (   ). ai nervi ciliari lunghi. L’origine dei nervi etmoidali ­anteriore
e posteriore, rami terminali del NCN, viene ­identificata
­generalmente in modo piuttosto agevole per via transnasale.
A livello della troclea, il NCN si fa nervo infratrocleare (Fig. 3.3).
La vena oftalmica superiore (SOV) è la vena più grande ed
importante dell’orbita e si trova generalmente in vicinanza L’OA generalmente entra nell’orbita attraverso il canale
dell’OA (Fig. 3.2). Nel contesto del grasso retrobulbare la SOV ­ottico in posizione infero-laterale, più raramente attraverso
è immersa e sostenuta in un tessuto connettivo piuttosto un s­ econdo canale ottico accessorio o attraverso la fessura
organizzato; si forma normalmente dall’unione della vena ­orbitaria superiore.21 Durante il suo decorso intraorbitario, l’OA
sopraorbitaria e della vena angolare.11 si porta in avanti e medialmente passando al di sopra del n ­ ervo

A B C

D E F

Fig. 3.3  Anatomia endoscopica transnasale dei compartimenti mediali dell’orbita. Arterie ciliari (CAs); bulbo oculare (EB); nervo infraorbitario (ION);
muscolo retto inferiore (IRM); lamina papiracea (LP); muscolo retto mediale (MRM); arteria oftalmica (OA); grasso orbitario (OF); nervo ottico (ON);
periorbita (PO); parete posteriore del seno mascellare (pwMS); base cranica (SB); vena oftalmica superiore (SOV); seno sfenoidale (SS); canale ottico (   );
limite periorbitario anteriore (^); ramo del nervo oculomotore per il muscolo retto mediale (   ); arteria etmoidale anteriore (   ).
Basi anatomiche 11

Fig. 3.4  Sezione schematica coronale che


mostra, in senso postero-anteriore, le relazioni
A B
geometriche tra le strutture anatomiche. Si noti
la posizione dell’arteria oftalmica (OA) che varia
in relazione al nervo ottico (ON), durante il suo
decorso con direzione postero-anteriore. Il nervo
ottico, nel suo canale, è alimentato da rami piali
dell’OA.

C D

ottico in circa l’85% dei soggetti.21 Nei restanti casi l’arteria un network vascolare, costituito p ­ rincipalmente dalle a­ rterie
passa inferiormente al nervo ottico. L’OA decorre poi in avanti ciliari (rami dell’OA). Vicini ad esso sono generalmente ben
nel contesto del compartimento orbitario mediale in stretto visualizzabili i nervi ciliari lunghi. Le arterie ciliari ­posteriori
rapporto, nel suo tratto posteriore, col nervo ottico. A questo (PCAs) originano in modo i­ ndipendente dal segmento
livello l’arteria oftalmica è unita piuttosto ­lassamente alla dura prossimale dell’arteria oftalmica. Tra esse, l’arteria ciliare
­
madre che riveste il nervo ottico mentre, più ­anteriormente, posteriore superiore è sempre situata s­ uperiormente al nervo
si trova tra il MRM e il SOM in stretta relazione con il nervo ottico. Le PCAs decorrono anteriormente e si dividono in
nasociliare e la vena oftalmica superiore (Fig. 3.4). numerose piccole arterie ciliari brevi che sono di solito ­molto
convolute, specialmente in vicinanza del bulbo. La PCA
L’OA è “unita” alla parete orbitaria mediale per mezzo ­dell’AEA. ­mediale e l’arteria centrale della retina (CRA) sono di solito i
Le arterie etmoidali (EAs), al pari dei nervi loro omologhi, sono primi rami dell’arteria oftalmica (Fig. 3.5).19
di solito ben visualizzabili per via transnasale. Al contrario,
le arterie sopraorbitarie e sopratrocleari, sono difficilmente E’ spesso possibile identificare l’arteria retinica centrale per
apprezzabili per via transnasale. La porzione intraorbitaria del via transnasale. Di solito essa penetra nel nervo ottico nella
nervo ottico, con il suo decorso tortuoso, si rende evidente sua superficie inferiore, ma talora anche a livello della sua
solo dopo aver delicatamente asportato il grasso intraconico ­superficie mediale. Va notato che la CRA è uno dei rami più
mediale. Anteriormente il nervo ottico è di fatto circondato da piccoli dell’OA.21

A B C

Fig. 3.5  Apice orbitario e regione della fessura orbitaria superiore (orbita destra). Ricostruzione schematica su dry skull (A). Ricostruzione
tridimensionale che mostra l’approccio endoscopico transnasale (B). Vista endoscopica (C). Canale ottico (OC); grande ala dello sfenoide (GWS); porzione
cavernosa dell’arteria carotide interna (ICAc); muscolo retto inferiore (IRM); muscolo retto mediale (MRM); parete posteriore del seno mascellare (pwMS);
II branca del nervo trigemino (V2); recesso inter-ottico-carotideo laterale (o); rami della divisione inferiore del nervo oculomotore ( );
maxillary strut (   ); nervo ottico (   ); arteria oftalmica (   ).
12 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

3.1.2 Approccio endonasale alla superficie mediale 3.1.3 Approccio transpalpebrale superiore
della fessura orbitaria superiore Se considerata in prospettiva antero-posteriore, la palpebra
La superficie mediale (endonasale) della fessura ­orbitaria superiore si mostra composta da due lamelle: una a ­ nteriore,
superiore è delimitata dal maxillary strut e dall’optic strut.
­ data da cute e muscolo orbicolare dell’occhio ed una
Una volta rimossa la porzione ossea (di competenza ­posteriore, formata dall’aponevrosi del muscolo elevatore, dal
­dell’osso ­sfenoidale), si possono identificare gli strati ­fasciali: muscolo di Müller e dalla congiuntiva. Interposto tra queste
lo strato periorbitario appare in continuità con la dura del due lamelle vi è il setto orbitario, per lo più nella porzione
­compartimento sellare laterale e con il sistema fasciale che ­superiore della palpebra (Fig. 3.6).
ricopre la fessura orbitaria inferiore e la fossa pterigopalatina.
Il muscolo orbicolare dell’occhio si divide in porzione
Dopo aver rimosso lo strato connettivale è possibile­ pretarsale, presettale ed orbitale. Il setto orbitario è una
­
­visualizzare ulteriori elementi anatomici. Il muscolo di Müller si sottile struttura fasciale che si presenta in continuità con la
estende per tutta la lunghezza della fessura orbitaria i­nferiore, periorbita ed il ­periostio della superficie esterna del cranio.
supera il maxillary strut ed entra nella fessura orbitaria ­Superiormente origina dal margine orbitario a livello d
­ ell’arco
­superiore. Da un punto di vista anatomico questo muscolo marginale. A livello supero-mediale viene perforato da
­
presenta una relazione importante con il seno cavernoso. vasi e nervi. Medialmente è in posizione posteriore rispetto
al ­ legamento palpebrale mediale, mentre lateralmente è
Passando tra il muscolo retto mediale e il retto inferiore, si
­anteriore al legamento palpebrale laterale. Il setto orbitario
accede alla porzione mediale dell’orbita posteriore. Qui è
­
superiore diventa più sottile avvicinandosi al margine libero
­possibile visualizzare i due rami principali della biforcazione
della palpebra. Inferiormente si unisce al muscolo di Müller e
inferiore del nervo oculomotore e, lateralmente ad essi, il p ­ rimo
al tarso superiore terminando nella cute pretarsale.
segmento dell’arteria oftalmica. I rapporti tra il muscolo di
Müller, il maxillary strut e la curva anteriore dell’arteria c
­ arotide Il contenuto adiposo della palpebra superiore include un
interna (ICA) diventano evidenti una volta rimossa la dura cuscinetto di grasso mediale (più chiaro) ed uno centrale
­
della parete mediale del seno cavernoso. La curva anteriore (più giallastro).
della carotide interna è immediatamente posteriore all’optic
strut. Di fatto, il maxillary strut rappresenta un punto di repere Il tarso superiore (alto 8–12 mm) fornisce un supporto per la
osseo costante utile per l’identificazione della fessura orbitaria palpebra; assieme ai suoi tendini cantali laterale e mediale
superiore, e può anche essere utilizzato per definire una sorta ­forma il sistema tarso-ligamentosa. Il sistema di retrazione
di “porta d’ingresso” per il seno cavernoso. della palpebra superiore è costituito principalmente dal

Fig. 3.6  Disegno schematico delle palpebre superiore e inferiore e dell’orbita anteriore (in visione sagittale e frontale). Fascia capsulo-
palpebrale (CPF); ghiandola lacrimale (LG); muscolo obliquo inferiore (IOM); muscolo retto inferiore (IRM); aponeurosi del muscolo elevatore della
palpebra (LPA); grasso orbitario (OF); muscolo orbicolare dell’occhio (OOM); setto orbitario (OS); muscolo retto superiore (SRM); legamento di
Whitnall (WL); setto orbitario (   ); tarso superiore (   ); tarso inferiore (   ); muscolo di Müller (   ); aponeurosi del muscolo elevatore
della palpebra (   ). I punti di inserzione del legamento di Whitnall sono situati medialmente sopra la troclea e lateralmente sulla porzione superiore
della parete orbitaria laterale. Il legamento lateralmente aderisce alla capsula della ghiandola lacrimale.
Basi anatomiche 13

­ uscolo elevatore della palpebra con la sua aponeurosi che,


m supero-laterale. La porzione palpebrale, in virtù della sua
dal legamento di Whitnall, scende verso il basso per inserirsi posizione, può essere osservata per trasparenza attraverso la
sul tarso e sulla cute pretarsale della palpebra. congiuntiva.

Il legamento di Whitnall è un ispessimento del rivestimento Il tendine cantale laterale è dato dall’unione dei tendini tarsali
fasciale che riveste il muscolo elevatore della palpebra
­ laterali superiore ed inferiore e si inserisce sul tubercolo l­aterale
superiore. Il corno laterale dell’aponeurosi dell’elevatore
­ di Whitnall (che di solito è situato 4 mm p ­ osteriormente alla
si ­unisce al ­tubercolo di Whitnall, mentre il corno mediale rima orbitaria). Il tendine cantale mediale (MCT) presenta due
è ­ inserito nella cresta lacrimale posteriore. Nella palpebra capi, uno superficiale ed uno profondo. Il primo è più spesso
superiore il ­
­ muscolo di Müller andrebbe considerato alla e si inserisce anteriormente alla fossa lacrimale ed al processo
stregua di un tendine accessorio dell’elevatore della p ­ alpebra. frontale dell’osso mascellare. Il capo profondo è più sottile e
L’arcata vascolare palpebrale (formata principalmente d ­ alle si inserisce sulla cresta lacrimale posteriore, retrostante al
arterie palpebrale mediale e lacrimale) decorre lungo la sacco lacrimale. La porzione posteriore del MCT forma la
­superficie anteriore del tarso superiore. L’apporto ematico ­componente mediale del setto orbitario.
della palpebra superiore dipende dunque in primis d ­ all’arteria
oftalmica (con un minor contributo fornito dalle arterie
­infraorbitaria, temporale, trasversa della faccia ed angolare).35 Considerazioni chirurgiche
Il grasso retro-orbicolare dell’occhio si trova al di sopra Una volta raggiunta la rima orbitaria, si procede ad ­incisione del
del setto orbitario e si espande dalla rima orbitaria supero-­ periostio (a livello della porzione supero-laterale della cornice
mediale a quella laterale. Seguendo il margine orbitario orbitaria) ed a successivo scollamento sottoperiosteo fino ad
con direzione medio-laterale si identifica la sutura fronto-­ identificare le fessure orbitarie superiore e inferiore. ­Durante
zigomatica. In ­corrispondenza della superficie supero-laterale questa manovra si incontrano vasi a ponte che ­ devono
del setto ­orbitario si individua il lobo orbitario (o superiore) ­essere progressivamente coagulati e tagliati. Nel 50–60% dei
della ­ghiandola lacrimale, situato al di sopra dell’estensione ­soggetti, in vicinanza della fessura orbitaria ­superiore, si può
laterale dell’aponeurosi dell’elevatore della palpebra. La
­ trovare il forame cranio-orbitale nel quale di solito ­decorre
porzione orbitaria della ghiandola lacrimale è alloggiata nella l’arteria meningea ricorrente o ramo m
­ ­eningo-lacrimale
fossa lacrimale (nel contesto dell’osso frontale), mentre la ­(questo vaso può passare anche attraverso la fessura orbitaria
porzione palpebrale si estende al di sotto del corno laterale superiore). Di fatto possono essere presenti altri forami minori
­dell’aponevrosi dell’elevatore fino al fornice congiuntivale in prossimità del forame cranio-orbitale (Fig. 3.7).

A B C

D E F

Fig. 3.7  Immagini endoscopiche di approccio transorbitario alla fossa cranica anteriore e media. Dura madre della fossa cranica anteriore
(ACFD); lobo frontale (FL); nervo frontale (FN); grande ala dello sfenoide (GWS); fessura orbitaria inferiore (IOF); nervo lacrimale (LN); muscolo retto
laterale (LRM); piccola ala dello sfenoide (LWS); dura madre della fossa cranica media (MCFD); pavimento della fossa cranica media (MCFfl);
canale ottico (OC); tetto dell’orbita (OR); periorbita (PO); fessura orbitaria superiore (SOF); lobo temporale (TL); muscolo temporale (TM); arteria
meningea ricorrente (   ); parete laterale del seno cavernoso (   ); vaso anastomotico (   ); residuo della grande ala dello sfenoide (   );
superficie laterale della fessura orbitaria superiore (   ).
14 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Dopo aver esposto la periorbita, questa può essere incisa arrivando alla ghiandola lacrimale. D ­ all’arteria lacrimale origi-
o meno a seconda dell’obiettivo primario dell’intervento na, generalmente, un ramo r­ icorrente che p ­ assando ­attraverso
­chirurgico. la fessura orbitaria superiore o il f
­orame cranio-orbitario si
anastomizza con un ramo orbitario ­dell’arteria meningea me-
In un approccio transorbitario, in cui l’orbita rappresenta il dia (MMA) (Fig. 3.8).
“corridoio” verso strutture localizzate in sede più profonda,
la periorbita dovrebbe essere risparmiata e lasciata integra. Anteriormente, l’arteria ciliare postero-laterale ed i nervi ciliari
In caso di approccio alla fossa cranica media, una volta brevi originati dal ganglio ciliare sono le prime strutture che si
­condotto un adeguato scollamento, si procede a rimozione identificano nel contesto del grasso orbitario. Il ganglio ­ciliare
della grande ala dello sfenoide fino ad esporre la dura madre è situato in vicinanza del nervo ottico, in corrispondenza
del lobo temporale. In questi casi il limite supero-mediale della sua faccia laterale. Posteriormente, in prossimità della
dell’approccio è dato dalla fessura orbitaria superiore, mentre fessura orbitaria superiore, è visibile il ramo superiore del III
il limite laterale dal muscolo temporale. nervo cranico (che innerva il muscolo retto superiore (SRM)
ed il muscolo elevatore della palpebra). La vena oftalmica
Superiormente tale approccio può essere parzialmente e ­ steso superiore (SOV) può essere identificata posteriormente, tra il
alla piccola ala dello sfenoide fino ad arrivare al processo nervo ottico ed il retto superiore, mentre fuoriesce dal cono
clinoideo anteriore. Se necessario, l’osso frontale può essere muscolare passando tra retto superiore e retto laterale.
parzialmente asportato ed il seno sfeno-orbitario coagulato.
In caso di approccio intracranico, si procede a incisione della Il ramo zigomatico del nervo infraorbitario attraversa la
dura madre con esposizione della porzione anteriore del lobo ­fessura orbitaria inferiore e può essere identificato nella
temporale. porzione inferiore dello spazio intraconico laterale, dove si
divide nei rami zigomatico-facciale e zigomatico-temporale
In caso di approccio transorbitario alla fossa cranica anteriore
(entrambi fuoriescono dall’orbita attraverso piccoli forami
la craniotomia (alla “demand”) può prevedere l’asportazione
ossei). Le anastomosi tra nervo lacrimale e zigomatico sono
della porzione orbitaria dell’osso frontale e di parte della
­identificabili lateralmente al retto laterale. Posteriormente, in
­piccola ala dello sfenoide. La grande ala dello sfenoide v­ iene,
prossimità dell’apice e della fessura orbitaria superiore, si
invece, lasciata intatta. La dura madre viene esposta ed ­aperta
può osservare la divisione inferiore del III nervo cranico. Il suo
a seconda delle necessità chirurgiche.
ramo inferiore dà origine -a sua volta- a tre rami, diretti al retto
Al contrario, un approccio intraorbitario prevede l’incisione e mediale ed i­nferiore ed al muscolo obliquo inferiore (ramo
l’apertura della periorbita con l’esposizione del grasso extra- ­generalmente più lungo). La vena oftalmica inferiore, quando
conico. Anteriormente si apprezza la ghiandola l­acrimale. In presente, f­uoriesce dal cono muscolare passando tra retto
questo tipo di approccio, il più importante repere anatomico laterale ed inferiore. L’anello tendineo di Zinn è costituito da un
è rappresentato dal muscolo retto laterale (LRM), che risulta ­ispessimento della periorbita e dall’origine tendinea dei q ­ uattro
facilmente identificabile nella metà posteriore dell’orbita. Al di muscoli retti. Posteriormente, a livello intraorbitario, definisce
sopra del retto laterale è generalmente facile ­identificare il pe- il cosiddetto forame oculomotore, attraverso cui passano il
duncolo lacrimale (che comprende nervo, arteria e vena), che nervo ottico, il nervo naso-ciliare, i rami o ­ culomotori, il nervo
arriva anteriormente alla ghiandola l­acrimale. L­ ’arteria lacrimale abducente e l’arteria oftalmica. L’anello di Zinn, perciò, divide
origina dall’arteria oftalmica vicino al ­canale ottico, e dalla sua la fessura orbitaria superiore in una porzione intraconica ed
origine decorre anteriormente, con ­direzione s­ upero-laterale, uno extraconico (Fig. 3.9).

A B

Fig. 3.8  Visione endoscopica laterale della fessura orbitaria superiore.


Dura madre della fossa cranica anteriore (ACFD); nervo frontale (FN); grande ala dello sfenoide (GWS); arteria lacrimale (LA); nervo lacrimale (LN);
muscolo retto laterale (LRM); piccola ala dello sfenoide (LWS); dura madre della fossa cranica media (MCFD); periorbita (PO); ramo orbitario dell’arteria
meningea media (o ramo meningeo dell’arteria lacrimale) (   ); superficie laterale della fessura orbitaria superiore (   ); residuo della grande
ala dello sfenoide (   ).
Basi anatomiche 15

B C

Fig. 3.9  Ricostruzione tridimensionale della fessura orbitaria superiore (A). Immagini endoscopiche laterale (B) e mediale (C).
Dura madre della fossa cranica anteriore (ACFD); bulbo oculare (EB); nervo frontale (FN); nervo infraorbitario (ION); muscolo retto inferiore (IRM);
nervo lacrimale (LN); muscolo retto laterale (LRM); muscolo retto mediale (MRM); maxillary strut (MS); nervo ottico (ON); parete posteriore del seno
mascellare (pwMS); muscolo obliquo superiore (SOM); muscolo retto superiore (SRM); nervo abducente (   ); divisione superiore del nervo
oculomotore (   ); rami della divisione inferiore del nervo oculomotore (   ); superficie laterale della fessura orbitaria superiore (   );
residuo della grande ala dello sfenoide (   ); ramo orbitario dell’arteria meningea media (o ramo meningeo dell’arteria lacrimale) (   ).

3.1.4  Approccio transpalpebrale inferiore


La palpebra inferiore è composta da due lamelle: una ­anteriore
formata da cute e muscolo orbicolare dell’occhio (OOM) ed
una posteriore che comprende la fascia c ­ apsulo-palpebrale
(CPF), il muscolo tarsale inferiore e la congiuntiva. Tra la ­lamella
anteriore e quella posteriore, nella parte inferiore della palpe-
bra, è possibile identificare il setto orbitario inferiore (Fig. 3.10).

Le fibre del muscolo orbicolare dell’occhio si ­inseriscono sulla


rima orbitaria nella sua metà mediale, mediante u ­ n’inserzione
ligamentosa (“circumferential intraorbital r­etaining l­igament” o
CIRL).34 Il setto orbitario inferiore, teso tra rima orbitaria e f­ ascia
capsulo-palpebrale, è identificabile al di sotto del ­muscolo
orbicolare dell’occhio. ­ Posteriormente al setto ­ orbitario,
vengono tradizionalmente descritti tre c ­ ompartimenti adiposi
(mediale, centrale e laterale). La fascia capsulo-­ palpebrale
­origina dalle fibre muscolari terminali del muscolo retto
­inferiore e si fonde anteriormente con la fascia del m ­ uscolo
obliquo inferiore. Essa forma il ligamento di Lockwood, al
davanti dell’obliquo inferiore. Termina infine a livello del bordo
inferiore del tarso inferiore. Il tarso inferiore (alto 4–7 mm) si Fig. 3.10  Disegno schematico che mostra l’anatomia della palpebra
inserisce medialmente e lateralmente per mezzo dei tendini inferiore (prospettiva anteriore). Fascia capsulo-palpebrale (CPF); grasso
orbitario (OF); muscolo orbicolare dell’occhio (OOM); setto orbitario (OS);
cantali. La vascolarizzazione arteriosa della palpebra i­nferiore
ligamento cantale mediale (   ); muscolo obliquo inferiore (   ).
è fornita principalmente dalle arterie palpebrali inferiore
16 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

(­laterale e mediale) nonché da rami dell’arteria infraorbitaria i­ntraconico, troviamo il plesso venoso oftalmico, che giace al
e trasversa della faccia. Il network vascolare si localizza su di sopra di muscolo retto inferiore. E’ composto per lo più da
piano ­sottomuscolare, in corrispondenza della superficie vene a breve decorso e di piccolo diametro. ­Generalmente,
­anteriore del tarso inferiore. dalla sua porzione posteriore, prende origine la vena o
­ ftalmica
inferiore (IOV). Quest’ultima, nella maggior p ­arte dei casi,
Il sacco lacrimale si trova a livello della porzione mediale è collegata alla vena oftalmica superiore per mezzo di
della cornice orbitaria, in una depressione nota come fossa ­anastomosi ­venose (vene collaterali laterali e ­mediali), e al
­lacrimale. Poiché il setto orbitario si inserisce al davanti del plesso pterigoideo tramite vene comunicanti. Posteriormente
sacco solo in corrispondenza della porzione inferiore di può drenare d ­ irettamente nel seno cavernoso o nella vena
quest’ultimo, da un punto di vista anatomico il sacco lacrimale ­oftalmica superiore.
può essere considerato, almeno in parte, intraorbitario.
L’arteria infraorbitaria origina dal segmento pterigopalatino
Una volta aperti setto orbitario e periorbita, il grasso extra­ dell’arteria mascellare e decorre nel solco infraorbitario,
conico diventa visibile. Delimitato dal muscolo retto inferiore e ­staccando alcuni rami. Si tratta di rami destinati ai tessuti
dalla parete orbitaria inferiore, troviamo lo spazio extraconico molli del pavimento orbitario, al sacco lacrimale, al dotto
inferiore: si tratta di un’area a contenuto adiposo, attraversata ­naso-lacrimale ed, in misura minore, al muscolo retto inferiore,
dal muscolo obliquo inferiore. Solitamente la ­vascolarizzazione al muscolo obliquo inferiore ed al muscolo di Müller.
della superficie inferiore del muscolo obliquo inferiore è data
da un ramo dell’arteria infraorbitaria. Nella maggior parte degli
individui l’arteria muscolare inferiore per l’obliquo inferiore ed il Considerazioni chirurgiche
ramo inferiore del III nervo cranico terminano nel terzo laterale Anche in questo caso, una volta raggiunta e s­ cheletrizzata
dell’obliquo inferiore. Nel compartimento laterale, al di sopra la cornice orbitaria, si prosegue con lo scollamento
del pavimento orbitario, troviamo un’ampia area a contenuto ­sottoperiosteo fino ad identificare la fessura orbitaria ­inferiore
adiposo. Come già detto, nello spazio extraconico inferiore, la (IOF). Il contenuto della fessura orbitaria inferiore può e ­ ssere
prima struttura anatomica visualizzabile all’interno del grasso parzialmente sacrificato per facilitare l’esposizione del
è il muscolo obliquo inferiore: esso origina dalla faccia laterale ­pavimento orbitario fino all’apice.
dell’estremità superiore del canale naso-lacrimale, subito
posteriormente alla rima orbitaria. Decorre poi, con d ­ irezione Solitamente, durante lo scollamento, si identificano strutture
medio-laterale, passando al di sotto del ­ muscolo retto venose a ponte tra il contenuto orbitario e lo scheletro os-
­inferiore e seguendo la curvatura del bulbo oculare, fino ad seo. Il peduncolo infraorbitario è facilmente osservabile per
inserirsi in vicinanza dell’inserzione del retto laterale. A livello ­trasparenza, attraverso il sottile strato osseo.
Procedure chirurgiche selezionate 17

4 Procedure chirurgiche selezionate

La scelta dell’approccio chirurgico più adeguato deve b ­ asarsi


sulla natura della lesione, la sua localizzazione e sui rapporti
che la lesione contrae con le strutture anatomiche ­adiacenti
(regional approach to the orbit).35 Ogni area può essere
­raggiunta sfruttando approcci diversi, ognuno dei quali offre
uno specifico “angolo di attacco” (Fig. 4.1). C’è di fatto una
enorme ­differenza nel trattare una lesione della metà anteriore
­dell’orbita ed una lesione situata a livello dell’apice.
Nei paragrafi che seguono gli autori presenteranno gli ­approcci
più utilizzati nella loro pratica clinica.

4.1 Approccio transnasale al compartimento


mediale dell’orbita
Un approccio transnasale al compartimento mediale
­dell’orbita solitamente prevede:

 Resezione subtotale del turbinato medio (raccomandata).


 Sfeno-etmoidectomia completa.
 Esposizione e rimozione della lamina papiracea.
 Esposizione e apertura della periorbita. Fig. 4.1  Disegno schematico che mostra varie incisioni possibili
 Gestione del grasso extraconico utilizzate nella chirurgia orbitaria. Incisione coronale (   );
(da rimuovere, se necessario). incisione transcongiuntivale del fornice inferiore e incisione cantale laterale
(approccio “swinging eyelid”) (   ); incisione subciliare (   );
incisione transpalpebrale superiore (   ); incisione cantale laterale
L’intervento chirurgico si sviluppa sulla base del target opera- (   ); incisione transpalpebrale inferiore (   ); incisione sopra-
torio prefissato (sia esso a sede intra o extraconica). La vena ciliare (   ); incisione “lower rim” (   ); incisione di Lynch (   );
collaterale mediale può essere isolata e tagliata. Vengono quindi incisione di Wright (   ); incisione vestibolare (   ).
identificati i muscoli retto mediale ed inferiore. Se già in fase
pre-operatoria è stata prevista la necessità di un a ­ mpio lavoro stessi. Eventualmente, in caso di necessità, si può realizzare una
intraconico, il muscolo retto mediale può essere medializzato finestra settale anteriore che permette la ­dissezione ­bimanuale
verso il setto nasale, al fine di aumentare lo spazio chirurgico attraverso la fossa nasale controlaterale. In un approccio
­
tra i muscoli retto mediale ed inferiore. Negli approcci extra- ­intraconico è fondamentale tenere a mente che l’arteria ­retinica
conici, in particolare, la dissezione può essere facilitata da un centrale solitamente si trova inferiormente o medialmente
­
pretensionamento dei muscoli retto inferiore e mediale. Questo al nervo ottico. In caso di chirurgia intraconica con notevole
viene realizzato per via transcongiuntivale passando un filo ­alterazione dei setti orbitari si consiglia di procedere ad una
­“tensionatore” al di sotto dell’inserzione bulbare dei muscoli qualche forma di ricostruzione dopo la fase di exeresi (Fig. 4.2).

A B

Fig. 4.2  Approccio transnasale orbitario endoscopico-assistico: esposizione completa della periorbita (occhio destro) (A).
Disegno schematico che mostra un approccio transnasale allo spazio intraconico mediale (B).
Basisfenoide (BS); seno mascellare (MS); setto nasale (NS); nervo ottico (ON); periorbita (PO); base cranica (SB); seno sfenoidale (SS).
18 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

4.2 Approccio di Lynch


Prevede una incisione verticale leggermente curva fino a la procedura. Una volta raggiunto il periostio, la d
­ issezione
­raggiungere il periostio, condotta dalla porzione inferiore del procede su un piano sottoperiosteo. Se necessario, si può
sopracciglio mediale fino al punto intermedio tra canto ­mediale sollevare il legamento cantale mediale, che deve essere
e dorso del naso (Fig. 4.1  ). Necessaria la g
­ esione dei vasi ­accuratamente riposizionato al termine della procedura.
(arteria e vena angolari), eventualmente incontrati durante

4.3 Approccio transpalpebrale superiore


L’incisione viene effettuata sfruttando una piega cutanea s­ upero-laterale fino a raggiungere la cornice orbitaria. La
della palpebra superiore. Si procede con l’identificazione del decisione di risparmiare o aprire il setto orbitario dipende
­
muscolo orbicolare dell’occhio e l’allestimento di un l­embo dagli obiettivi dell’intervento chirurgico. Da considerare,
muscolo-cutaneo. La dissezione prosegue in d ­irezione ad ogni modo, che l’apertura determinerà la fuoriuscita nel

A B C

D E F

Fig. 4.3  Approccio transpalpebrale superiore. Incisione su piega palpebrale (A). Sollevamento di lembo muscolo-cutaneo (B,C). Muscolo orbicolare
dell’occhio (   ) in B e C. Il lembo sollevato completamente (D). Esposizione della cornice orbitaria (regione supero-laterale) (E). Vengono applicati
punti di sutura (   ) per mantenere aperta la finestra chirurgica. Cornice orbitaria (OR). Si effettua lo scollamento della periorbita per esporre
le pareti orbitarie (F). Viene utilizzato un retrattore malleabile per mobilizzare infero-medialmente il contenuto orbitario. Retrattore malleabile (MR).

Fig. 4.4  Accesso transpalpebrale superiore. Dissezione profonda


regione supero-mediale. Muscolo obliquo superiore (SOM); muscolo
elevatore della palpebra (   ); parte distale della vena oftalmica
superiore (   ).
Procedure chirurgiche selezionate 19

campo operatorio del grasso orbitario, che andrà quindi approcci extraperiorbita, si procede, come già detto, ad
­gestito ­utilizzando dei retrattori. Se necessario, l­’aponeurosi ­adeguato ­scollamento della periorbita dalla superficie ossea,
del ­muscolo elevatore della palpebra e il muscolo di M ­ üller fino ad esporre la fessura orbitaria ­superiore ed inferiore. La
possono essere tagliati, avendo poi cura di risuturarli
­ grande ala dello sfenoide e la porzione o ­ rbitaria dell’osso
al ­termine della procedura. Proseguendo la dissezione ­frontale possono ­essere fresate per esporre la dura della fossa
in ­direzione s­upero-mediale, è importante individuare e cranica anteriore e media. Gli step chirurgici verranno quindi
­risparmiare il t­endine del muscolo obliquo superiore. Negli dettati dal tipo di intervento previsto (Figg. 4.3, 4.4).

4.4 Approccio transpalpebrale inferiore


L’approccio transpalpebrale inferiore può essere attuato dissezione viene effettuata al di sotto del muscolo orbicolare
tramite incisione cutanea sottociliare o subtarsale. Gli autori e viene allestito un lembo muscolo-cutaneo. La dissezione
preferiscono l’incisione subtarsale, praticata a 3–5 mm dal procede quindi sul un piano presettale fino a raggiungere la
margine libero della palpebra inferiore. In questo caso la cornice orbitaria (Fig. 4.5).

Indipendentemente dall’incisione utilizzata, una volta


­identificata la cornice orbitaria (tramite palpazione) si esegue
incisione del periostio a tale livello. La dissezione prosegue
quindi su un piano sottoperiosteo fino alla fessura orbitaria
inferiore, ottenendo uno spazio chirurgico adeguato per le
successive fasi operative. Durante queste fase possono
essere esposti la porzione anteriore dell’osso mascellare ed
il pavimento orbitario. Qualora risulti necessario attuare una
chirurgia di tipo intra-orbitario, si procederà con apertura del
setto orbitario e, se necessario, della periorbita (Figg. 4.6, 4.7).

Fig. 4.5  Approcci transpalpebrali inferiori.


Incisione subciliare (   ). Incisione su piega cutanea (   ).

A B C

D E F

Fig. 4.6  Approccio transpalpebrale inferiore (su piega cutanea). Marcatura dell’incisione (A). Incisione (B). Sollevamento del lembo muscolo-­
cutaneo (da notare che le forbici sono al di sotto del muscolo orbicolare) (C). Lembo muscolo-cutaneo sollevato (D). Incisione del periostio a livello
della cornice orbitaria inferiore (E). Scollamento del periostio orbitario inferiore (F). Cornice orbitaria (OR). Linea di incisione (piega cutanea) (   ).
Muscolo orbicolare dell’occhio (   ). Periostio (   ).
20 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

A B

Fig. 4.7  Approccio transpalpebrale inferiore: dissezione profonda. Fascia capsulo-palpebrale (CPF); muscolo obliquo inferiore (IOM);
grasso orbitario (OF); muscolo orbicolare dell’occhio (OOM); setto orbitario (OS); muscolo orbicolare dell’occhio ( ).

4.5 Approccio cantale laterale e sue varianti


L’incisione cutanea inizia dal canto laterale e prosegue lo si scolla dalla parete orbitaria laterale. In questo modo si
posterior­mente verso la fossa temporale. Successiva accede allo spazio extraconico supero-laterale. Nelle fasi
cantotomia laterale ed eventuale cantolisi superiore ed
­ finali della procedura i monconi del tendine cantale laterale,
infero-laterale. L’incisione può essere estesa lateralmente
­ se ­precedentemente sezionati, devono essere risuturati. Va
sulla superficie esterna dell’arcata zigomatica per 1–2 cm, notato che spesso è possibile evitare di procedere a cantolisi
senza rischiare una lesione dei rami del nervo facciale. Dopo superiore e inferiore (come preferito dagli autori) (Fig. 4.8).
aver identificato la cornice orbitaria si incide il periostio e

Fig. 4.8  Approccio cantale laterale


A B ­endoscopico-assistito.
Cornice orbitaria (   ); periostio (   ).

C D
Procedure chirurgiche selezionate 21

4.6 Approccio palpebrale “swinging eyelid”


La fase iniziale può richiedere, in base alla ­ preferenza non viene ad essere ­occupato dal ­grasso); la via postsettale
del ­chirurgo, l’infiltrazione di vasocostrittore a livello (o ­retro-­settale) è in generale più facile e d ­ iretta. In quest’ultimo
subcongiun­ tivale (palpebra inferiore). Previa protezione caso il campo ­chirurgico viene invaso dal grasso orbitario ma
corneale, si ­procede a cantotomia laterale. La sezione ­della ­normalmente questo elemento non rappresenta un p ­ roblema
parte inferiore del l­ egamento cantale laterale permette insormontabile. L’approccio postsettale non ­
­ richiede
­l’antero-­posizionamento della palpebra inferiore. Si p ­ rocede dissezione ­
­ palpebrale; in a ­lternativa, può essere e ­ffettuata
quindi a dissezione ­ sottocongiuntivale lungo il margine un’incisione a livello del fornice ­ congiuntivale ­ inferiore.
­inferiore del tarso inferiore (­facendo attenzione medialmente ­Indipendentemente d ­ all’approccio scelto, il p­ avimento viene
a ­mantenere l’integrità del ­sistema lacrimale!). Si solleva un raggiunto senza difficoltà (e ­comunque in ­generale, la via
lembo ­congiuntivale a ­cerniera inferiore che viene fissato ­postsettale risulta di più facile esecuzione). Una volta raggiunti
al bordo p ­alpebrale ­ superiore. La successiva d ­issezione la cornice ed il p ­ avimento orbitari, ­vengono praticati l’incisione
può avvenire su un piano presettale o postsettale, a del periostio e la successiva dissezione s­ ubperiostea. Il lavoro
­seconda delle ­necessità. La via presettale è m ­ aggiormente procede quindi in base agli obiettivi ­chirurgici. La procedura
­raccomandata nei casi in cui sia necessario un accesso al ­chirurgica termina con la chiusura della ferita (cantopessia
pavimento o­rbitario (in ­questo modo il campo operatorio inferiore s­ eguita da sutura congiuntivale) (Fig. 4.9).

A B C

D E F

Fig. 4.9  Approccio palpebrale “swinging eyelid”. Dissezione step-by-step. Incisione cantale laterale (A). Eversione della palpebra inferiore (B).
Dissezione sottocongiuntivale (C). Sollevamento del lembo congiuntivale (D). Trasposizione superiore e fissazione del lembo congiuntivale (E–F).
22 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

 etting operatorio nella chirurgia endoscopica


S
5 orbitaria e transorbitaria
La posizione del paziente sul letto operatorio è la stessa
­utilizzata nella chirurgia endoscopica transnasale. Il setting
dovrebbe prevedere una visione a doppio schermo, al pari
di qualunque intervento che avvenga in presenza di due
chirurghi. Nel caso in cui l’intervento previsto sia di tipo
­
extradurale, la testa non viene bloccata; se al contrario è
­
prevista una dissezione intracranica, la testa deve essere
adeguatamente fissata.

L’utilizzo di sistemi di neuronavigazione è fortemente


­consigliato in tutte le procedure intraconiche o intracraniche
e in quelle interessanti l’apice orbitario.

L’endoscopio non viene fissato ma tenuto da uno degli


operatori e, di regola, le procedure chirurgiche vengono
­
effettuate utilizzando una tecnica a tre o a quattro mani
­
Fig. 5.1  Immagini esterne del campo operatorio in caso di approccio
(Fig. 5.1). A seconda delle preferenze dell’equipe chirurgica, il transpalpebrale superiore endoscopico-assistito.
primo chirurgo tiene l’endoscopio ed uno strumento, mentre
l’altro si occupa del secondo strumento e dell’aspirazione/
irrigazione; in alternativa, il primo chirurgo può lavorare a due E’ ­assolutamente ­consigliabile ottenere, di comune accordo
mani mentre il secondo tiene l’endoscopio. Nelle p ­ rocedure con l’anestesista, una ipotensione sistemica c ­ontrollata. Si
transpalpebrali si è rivelata utile la p ­resenza di un terzo ­consiglia inoltre di modificare continuamente la compressione
­chirurgo, che deve mantenere uno spazio ­operatorio a ­ deguato, delle strutture o ­ rbitaria mediante una gestione oculata dei
privo di ­grasso, tramite strumenti/retrattori m ­ alleabili (Fig. 5.2). retrattori utilizzati (Fig. 5.3).

Fig. 5.3  L’utilizzo della tecnologia più avanzata è di estrema utilità al fine di


Fig. 5.2  Team chirurgico e setting della sala operatoria. migliorare la capacità del chirurgo di identificare/differenziare la lesione dai
tessuti circostanti (‘technology-enhanced surgery’).
Setting operatorio nella chirurgia endoscopica orbitaria e transorbitaria 23

5.1 Indicazioni specifiche per


i differenti approcci
5.1.1 Approccio transnasale
 Decompressione orbitaria e del nervo ottico.
 Management delle fratture della parete mediale ed
infero-mediale.
 Lesioni del compartimento intraconico mediale,
principalmente a sede infero-mediale.
 Lesioni del compartimento extraconico mediale,
principalmente a sede infero-mediale.
 Associato ad approccio transpalpebrale superiore od
inferiore in caso di lesioni selezionate della fossa cranica
anteriore e media (“multiportal” approach).

5.1.2 Approccio transpalpebrale superiore


 Lesioni a sede superiore e laterale
(sia extra- che intraconiche).
 Lesioni selezionate della fossa cranica anteriore e media.
 Associato ad approccio transnasale in caso di lesioni
selezionate della fossa cranica anteriore e media
(“multiportal” approach).

5.1.3 Approccio transpalpebrale inferiore


 Principalmente per la decompressione orbitaria e per la
riparazione di fratture del pavimento.
 Lesioni a sede inferiore (principalmente extraconiche).
 Associato ad approccio transnasale in caso di lesioni
selezionate del basicranio (“multiportal” approach).
24 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

5.1.4 Approccio di Lynch


 Principalmente per le lesioni a sede supero-mediale.
 In particolare per la decompressione orbitaria e del
nervo ottico.

5.1.5 Approccio palpebrale “swinging eyelid”


 Lesioni a sede infero-laterale (anche dell’apice orbitario)
sia extra- che intraconiche.
 Lesioni a sede laterale (sia extra- che intraconiche).

5.1.6 Approcci combinati “multiportal”


 Accesso a 360° al canale ottico.
 Accesso a 360° al seno cavernoso.
 Fossa infratemporale.
 Fossa cranica anteriore e media.
Aspetti tecnici e consigli utili 25

6 Aspetti tecnici e consigli utili

6.1 Approccio transnasale


L’approccio transnasale al contenuto dell’orbita e
­all’interfaccia sino-orbito-craniale può portare a risultati molto
­soddisfacenti, soprattutto se vengono seguiti alcuni consigli e
‘trucchi del mestiere’, come quelli illustrati di seguito.

La creazione di una finestra settale anteriore permette l’utilizzo


di entrambe le narici e dunque rende possibile una tecnica
chirurgica a tre o quattro mani (Fig. 6.1) estremamente utile
per ottenere un “angolo di attacco” più favorevole ed una
­dissezione più precisa (Fig. 6.2).

Se necessario, a seconda della localizzazione della lesione,


può essere creata un’ulteriore “finestra di accesso” ­attraverso
la parete anteriore del seno mascellare. Questa permette
l’introduzione di altri strumenti chirurgici con conseguente
miglioramento della capacità di dissezione.

Il miglior corridoio chirurgico per raggiungere lo spazio


­intraconico si ha tra muscolo retto inferiore e mediale anche
se, in alcuni casi, può non essere sufficiente per ­permettere
una ­dissezione adeguata. La ‘finestra superiore’ (tra i ­muscoli
obliquo superiore e retto mediale) è tuttavia molto più
­
­impegnativa dal punto di vista tecnico e dovrebbe essere Fig. 6.1  Rappresentazione schematica della finestra settale
anteriore. Come mostrato sopra, la finestra settale anteriore dà accesso
utilizzata solo in casi molto selezionati (Fig. 6.3).
all’obiettivo chirurgico (   ) e garantisce un “angolo di attacco”
favorevole. L’endoscopio e gli strumenti possono essere inseriti a seconda
delle preferenze del team chirurgico.

Fig. 6.2  Immagini endoscopiche


­intraoperatorie (con ottica 0°) di ­approccio A B
transettale anteriore all’orbita sinistra.
­Esposizione ­chirurgica (A, B). Si noti la
­migliore triangolazione tra gli strumenti e
­l’ampio spazio di lavoro offerti dall’approccio
a due narici (C, D).

C D
26 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Fig. 6.3  Sezione coronale di un preparato da cadavere.


Sono mostrate l’interfaccia sino-orbito-craniale e la finestra operativa
per l’accesso agli spazi orbitari mediali. Complesso etmoidale (EC);
muscolo retto inferiore (IRM); turbinato inferiore (IT); muscolo retto
mediale (MRM); seno mascellare (MS); turbinato medio (MT); setto nasale
(NS); nervo ottico (ON); muscolo obliquo superiore (SOM); muscolo retto
­superiore (SRM); nervo infraorbitario (   ). È mostrata la parte di
pavimento orbitario (   ) che può essere rimossa per aumentare la
finestra chirurgica e migliorare la mobilizzazione delle strutture orbitarie;
finestra operativa (   ); interfaccia sino-orbito-craniale (   ).

La fissazione mediale del muscolo retto mediale può inoltre


rappresentare un metodo efficace per ampliare il ­corridoio
operativo tra i muscoli retto mediale e retto ­
­ inferiore,
migliorando in questo modo la capacità di dissezione
­
­all’interno dello spazio intraconico mediale (Fig. 6.4).38

A B C D

E F

Fig. 6.4  Medializzazione del muscolo retto mediale per


via endonasale in immagini da cadavere (A, B), ottenute in
vivo (C, D) ) e in disegni schematici (E, F).
Occhio destro. Il muscolo è fissato al setto nasale. Bulbo
oculare (EB); muscolo retto inferiore (IRM); muscolo retto
mediale (MRM); setto nasale (NS); grasso orbitario (OF);
nervo ottico (ON); muscolo retto superiore (SRM).
Uno strumento è stato introdotto attraverso la parete
anteriore del seno mascellare (   ).
Nervo nasociliare (   ). ­Arteria oftalmica (   ).

La dissezione intraorbitaria può essere facilitata inoltre da


un pretensionamento dei muscoli retto inferiore e mediale.
Questo viene realizzato per via transcongiuntivale passando
un filo “tensionatore” al di sotto dell’inserzione bulbare dei
muscoli stessi (Fig. 6.5). Il muscolo, pretensionato in questo
modo, diventa più rigido ed è così più semplice lavorare sulle
strutture orbitarie.
Aspetti tecnici e consigli utili 27

A B C

Fig. 6.5  Isolamento anteriore dei muscoli retti mediale ed inferiore. Un filo viene passato per via transcongiuntivale al di sotto delle
inserzioni bulbari dei muscoli stessi (A). Le immagini endoscopiche transnasali dello stesso paziente (occhio sinistro) sono mostrate nelle Figg. (B)
e (C). Notare la mobilizzazione laterale del contenuto orbitario determinata dalla trazione anteriore del muscolo retto mediale. Apice orbitario (OA);
seno sfenoidale (SS).

6.2 Approccio transpalpebrale superiore


Una finestra chirurgica sufficientemente ampio può essere
ottenuta attraverso l’utilizzo di punti ed il posizionamento di
piccoli tubi in silastic, che riducono, al tempo stesso, il rischio
di danneggiare la cute palpebrale (Fig. 6.6).
Altro presidio utile, in questo caso per contenere il tessuto adi-
poso e mantenerlo fuori dal campo chirurgico, è l­’’impiego di
un foglio in silastic che viene modellato nella forma più adatta
(Figg. 6.7, 6.8).36
Il sanguinamento venoso a basso flusso può essere ridotto
grazie all’irrigazione continua di acqua calda. Una adeguata
emostasi dell’orbita, ed eventualmente della regione della
fessura orbitaria superiore, può essere ottenuta con l’attenta
applicazione di sostanze ad azione emostatica associate a
compressione (Fig. 6.9).
Nella decompressione orbitaria, l’apertura della periorbita deve
essere inziata posteriormente per poi procedere con direzione Fig. 6.6  Approccio transpalpebrale superiore (incisione su piega
anteriore. Nella maggior parte dei casi il grasso ­orbitario a sede cutanea). La finestra chirurgica è mantenuta aperta con l’uso di punti
infero-laterale può essere rimosso senza ­causare alcuna va- ed il posizionamento di tubi in silastic.
riazione clinicamente rilevante della ­posizione dell’occhio (Fig.
6.10).
Fig. 6.7  Dimostrazione in vivo dell’utilizzo del
foglio di silastic. Il foglio è posizionato sulla A B
periorbita per prevenire un danno iatrogeno sia
di quest’ultima sia dell’orbita.

C D
28 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Fig. 6.8  Dimostrazione su cadavere


­dell’utilizzo del foglio di silastic. Il foglio è A B
­posizionato sulla periorbita per prevenire
un danno iatrogeno sia di quest’ultima sia
dell’orbita.

C D

A B C

D E F

G H I

Fig. 6.9  Gestione del sanguinamento intraoperatorio. Immagini endoscopiche che mostrano un sanguinamento intraoperatorio maggiore durante
l’asportazione di un meningioma sfeno-orbitario (occhio destro). L’emorragia è stata controllata utilizzando una tecnica a due mani (doppia aspirazione)
e sostanze ad azione emostatica.
Aspetti tecnici e consigli utili 29

Durante la fresatura della grande ala dello sfenoide, non di .


rado si verifica un sanguinamento venoso a provenienza
dall’osso spugnoso o dai canali intraossei. In questi casi è ­utile
l’applicazione locale di agenti emostatici, considerando che la
coagulazione bipolare risulta invece generalmente inefficace.
Un altro metodo molto efficace per controllare l’emorragia
è quello di fresare, senza irrigazione, con fresa diamantata
­sopra l’area di sanguinamento. La polvere ossea che si forma,
depositandosi nelle sedi di sanguinamento, permette di solito
l’emostasi.

Nel caso di voluminosi meningiomi sfeno-orbitari, l’emorragia


può essere profusa rendendo imperativo l’utilizzo di sostanze
emostatiche. In questi casi è comunque sempre preferibile
adottare una tecnica operatoria a quattro mani.
Fig. 6.10  Visione esterna dell’area chirurgica durante un approccio
Occasionalmente, nell’ambito di patologie estese, si può transpalpebrale superiore.
ricorrere alla orbitotomia supero-laterale temporanea, che
­
permette un incremento significativo dello spazio di ­lavoro.
Una volta completata la procedura, la cornice orbitaria
­rimossa viene quindi riposizionata con micro-placche o con
l’applicazione di punti (Fig. 6.11).

A B C

D E F

Fig. 6.11  Marginotomia supero-laterale (occhio sinistro). Tale step è risultato necessario in quanto, le notevoli dimensioni della lesione,
non permettevano la sua asportazione tramite approccio transpalpebrale superiore standard.
Grande ala dello sfenoide (GWS); cornice orbitaria (OR); tumore (T); linee dell’osteotomia (   ).
30 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7 Casi clinici selezionati

7.1 Approccio transnasale

Caso 1  Decompressione orbitaria: parete mediale e porzione mediale della parete inferiore
Paziente con grave orbitopatia basedowiana sottoposto a
­decompressione orbitaria bilanciata (tre pareti).

A B C

D E F

G H I

Fig. 7.1  Immagini intraoperatorie (occhio destro). Sfeno-etmoidectomia ed esposizione della parete mediale (A–C). Esposizione e successiva rimozione
della lamina papiracea (D, E). Esposizione ed incisione della periorbita (F, G). Apertura ed erniazione del grasso orbitario (H–I).
Lamina papiracea (LP); setto nasale (NS); grasso orbitario (OF), etmoide posteriore (PE); periorbita (PO); seno sfenoidale (SS); turbinato superiore (ST);
frammento di lamina papiracea (^); nervo ottico (   ).
Casi clinici selezionati 31

Caso 2  Decompressione del nervo ottico per voluminosa displasia fibrosa comprimente entrambi i nervi ottici
Paziente giunto alla nostra osservazione per progressivo ­deficit
dell’acuità visiva a sinistra. La TC mostrava una ­voluminosa
displasia fibrosa della base cranica comprimente entrambi i
nervi ottici, più marcata a sinistra. Con tecnica endoscopica
transnasale è stata eseguita una decompressione dell’orbita e
del nervo ottico di sinistra.

A B C

D E F

G H I

Fig. 7.2  TC preoperatoria: displasia fibrosa complessa del basicranio (A–F). Sequenza di immagini intraoperatorie che mostrano un’adeguata
­decompressione del nervo ottico (occhio sinistro) (G–I). Nervo ottico (ON); base cranica (SB); seno sfenoidale (SS).
32 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 3  Decompressione del nervo ottico per neuropatia ottica post-traumatica


Neuropatia ottica sinistra post-traumatica, trattata per via
endoscopica transnasale. Gli esami radiologici p
­ re-operatori
risultavano non dirimenti. Il nervo ottico sinistro è stato
­decompresso e sono stati rimossi piccoli frammenti ossei. La
dura madre è stata incisa.

Fig. 7.3  Immagini intraoperatorie (occhio


A B sinistro) (A–D). Rimozione di piccoli f­rammenti
A B ossei dal nervo ottico e sua successiva
­decompressione (A, B). Incisione della dura
madre del nervo ottico (C). Campo operatorio
al termine della procedura (D).
Porzione cavernosa dell’arteria carotide interna
(ICAc); nervo ottico (ON); seno ­sfenoidale (SS);
recesso interottico-carotideo laterale
(   ); nervo ottico (   ).

C D
Casi clinici selezionati 33

Caso 4  Recidiva periorbitaria di adenocarcinoma naso-sinusale di tipo intestinale


Recidiva di adenocarcinoma naso-sinusale di tipo
intestinale, in stretta prossimità dell’orbita sinistra. Dopo
­
adeguata ­discussione col paziente in merito alle ­possibilità di
­trattamento, il paziente ha accettato di sottoporsi ad i­ntervento
endoscopico transnasale. La lesione è stata quindi rimossa
per via transnasale con tecnica a quattro mani. L ­ ’intervento
chirurgico si è svolto senza complicazioni e la lesione è stata
asportata completamente. Posteriormente è residuata una
piccola porzione della lamina papiracea.

Fig. 7.4  Immagini endoscopiche intraoperatorie (A–G). La lesione viene separata dal contenuto orbitario seguendo un piano di clivaggio sicuro (B–D).
La lamina papiracea e la periorbita sono state asportate (E, F). Campo operatorio alla fine dell’intervento con grasso orbitario erniato (G). Aspetto
endoscopico postoperatorio (H). RM preoperatoria (I) e postoperatoria (J). Fossa infratemporale (ITF); lamina papiracea (LP); parete posteriore del seno
mascellare (pwMS); seno sfenoidale (SS); tuba di Eustachio (   ); tumore (T); Piano di clivaggio tra la lesione ed il contenuto orbitario (   ).
34 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 5 Recidiva di condrosarcoma interessante la fossa pterigopalatina


e la regione della fessura orbitaria inferiore
Recidiva di condrosarcoma interessante la fossa pterigopala-
tina e la fessura orbitaria inferiore destra. La paziente è stata
trattata utilizzando una procedura transnasale endoscopica
(tecnica a quattro mani).

A B C D

Fig. 7.5  Valutazione radiologica. Immagini RM preoperatorie (A, B) che mostrano una lesione a carico della parte superiore della fossa p­ terigopalatina
estesa alla porzione posteriore della fessura orbitaria inferiore. Scansioni RM postoperatorie (C, D). Area di recidiva (   ).

A B C D

E F G

Fig. 7.6  Immagini intraoperatorie (A–G). Basisfenoide (BS); tuba di Eustachio (ET); porzione cavernosa dell’arteria carotide interna (ICAc); fessura
orbitaria inferiore (IOF); muscolo pterigoideo laterale (LPM); lamina pterigoidea laterale (LPP); lamina pterigoidea mediale (MPP); rinofaringe (NP);
­complesso pterigoideo (PC); fessura orbitaria superiore (SOF); seno sfenoidale (SS); tumore (T); muscolo tensore del velo palatino (TVPM);
nervo ­vidiano (VN); II branca del nervo trigemino (V2); Piano passante tra la lesione e la fessura orbitaria inferiore/complesso pterigoideo (   );
area di recidiva (   ); margine della lesione (   ).
Casi clinici selezionati 35

Caso 6  Ascesso intraorbitario anteriore destro a localizzazione extra- intraconica


Giovane uomo che presentava dolore oculare destro
­associato ad una leggera alterazione della motilità estrinseca,
comparsi in seguito ad episodio rinosinusale acuto. Tenendo
presente la sede mediale della lesione, è stato proposto ed
accettato un accesso trans-etmoidale al contenuto orbitario.
Non è stato evidenziato pus a livello subperiosteo; l’ascesso è
stato ­localizzato e drenato grazie ad una adeguata dissezione
all’interno del grasso extraconico.

A B

C D E

F G H

Fig. 7.7  Immagini RM preoperatorie (A, B) che mostrano un ascesso extra-intraconico, situato in prossimità del muscolo retto mediale (porzione
anteriore). Immagini intraoperatorie (C–H) che mostrano la progressiva dissezione intraorbitaria e il drenaggio finale dell’ascesso. Grasso orbitario (OF);
pus (P); periorbita (PO); muscolo retto mediale (   ); ascesso orbitario (   ).
36 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 7  Emangioma cavernoso extraconico sinistro (metà posteriore dell’orbita)

Paziente maschio (61 anni), inviato alla nostra attenzione Il paziente è stato operato per via endoscopica transnasale.
per la presenza di una lesione di medie dimensioni situata Non si sono verificate complicanze significative durante
­all’apice orbitario di sinistra, esternamente al cono muscolare. l’intervento. La diagnosi istologica è stata di emangioma
­
Il ­paziente era paucisintomatico, lamentando un aspecifico ­cavernoso.
senso di malessere all’occhio sinistro (per lo più fastidio
­associato ai movimenti oculari).

A C D

B E F

Fig. 7.8  Immagini RM pre- e postoperatorie che mostrano una lesione situata medialmente all’apice orbitario (A, B). Immagini intraoperatorie che
mostrano la presenza della lesione (C–F). La lesione è stata attentamente separata dal grasso orbitario; i vasi ad essa afferenti sono stati coagulati
e tagliati. Il decorso postoperatorio si è svolto senza complicazioni. Turbinato medio (MT); setto nasale (NS); grasso orbitario (OF); tumore (T);
periorbita (   ); muscolo obliquo superiore (   ); muscolo retto mediale (   ).
Casi clinici selezionati 37

Caso 8  Emangioma cavernoso infero-mediale destro


Giovane paziente inviataci per la presenza di una lesione
di ­medie dimensioni, a localizzazione extraconica, infero-­
mediale. Vista la posizione favorevole della lesione è stato
scelto un approccio transnasale. Durante l’intervento la
lesione è stata identificata e rimossa facilmente. Il decorso
postoperatorio si è svolto senza complicazioni.

A B

C D

Fig. 7.9  Valutazione radiologica. Immagini RM preoperatorie (A, C) e postoperatorie (B, D). Muscolo retto mediale (   ).

A B C

D E F

Fig. 7.10  Immagini intraoperatorie. Esposizione della lamina papiracea ed incisione della periorbita (A–C). Dissezione ed asportazione della lesione (D, E).
Specimen chirurgico (F). Emangioma (H); setto nasale (NS); grasso orbitario (OF); periorbita (PO); bordo della finestra periorbitaria ( ).
38 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 9  Pseudotumor extra- intraconico orbitario destro


Paziente di mezza età inviatoci per la presenza di una lieve
proptosi dolorosa dell’occhio destro. La RM mostrava la
­presenza di una lesione diffusa, con margini mal definiti,
­situata nella porzione postero-mediale dell’orbita.

A B

C D

Fig. 7.11  Valutazione radiologica. Immagini RM in sezione coronale (A, B) ed assiale (C, D).
Muscolo retto mediale (   ).

A B C D

E F G H

Fig. 7.12  Immagini intraoperatorie (A–H). Dissezione dell’etmoide (A, B). Esposizione della parete mediale dell’orbita (C, D).
Rimozione della lamina papiracea ed incisione della periorbita (E, F). Prelievo di un frammento di tessuto per la valutazione istopatologica (G, H).
Lamina papiracea (LP); parete mediale dell’orbita (MOW); muscolo retto mediale (MRM); turbinato medio (MT); periorbita (PO); tessuto patologico ( ).
Casi clinici selezionati 39

Caso 10  Emangioma cavernoso intraconico a sede supero-mediale


Donna di mezza età inviata alla nostra attenzione per la s­ ottoporsi ad intervento endoscopico transnasale. La l­esione
presenza di una lesione di medie dimensioni dello spazio
­ è stata completamente rimossa per via transnasale. Il decorso
intraconico sinistro, a sede supero-mediale. La paziente
­ postoperatorio si è svolto senza complicazioni. La paziente
­riferiva saltuaria alterazione visiva e sensazione di pressione ha presentato per alcuni mesi una modesta diplopia, ­risoltasi
a livello oculare. La motilità dei muscoli extraoculari r­isultava poi completamente, e non ha mai presentato a ­lterazioni
nella norma. Dopo adeguata discussione col paziente in m ­ erito ­dell’acuità visiva. A distanza si segnala la persistenza di un
alle possibilità di trattamento, la paziente ha a ­ccettato di modesto enoftalmo.

A B C

D E F

Fig. 7.13  Pretensionamento anteriore del retto mediale (A) ottenuto passando un punto “tensionatore” al di sotto dell’inserzione bulbare del muscolo
­stesso. Asportazione chirurgica della lesione (D). Le immagini RM preoperatorie mostrano una lesione a margini ben definiti, a sede intraconica supero-­
mediale (B, E). Le immagini RM postoperatorie non evidenziano segni di recidiva/persistenza (C, F). Lesione (   ).
40 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7.2 Approccio di Lynch

Caso 11  Epistassi recidivante trattata con coagulazione delle arterie etmoidali anteriore e posteriore
Paziente di 75 anni inviato per episodi di epistassi ­recidivante,
persistenti dopo chiusura dell’arteria sfenopalatina. U­ tilizzando
un approccio di Lynch endoscopico-assistito (occhio sinistro),
le arterie etmoidali sono state identificate e coagulate.

A B Fig. 7.14  Immagini intraoperatorie


(occhio sinistro) (A–D). Coagulazione
­dell’arteria ­etmoidale anteriore (A).
­Identificazione dell’arteria etmoidale posteriore
(B, C). Coagulazione dell’arteria etmoidale
posteriore (D). Arteria etmoidale anteriore
(AEA); parete mediale dell’orbita (MOW).
Forame etmoidale anteriore con arteria
omonima coagulata e tagliata (   );
arteria etmoidale posteriore (   ).

C D
Casi clinici selezionati 41

7.3 Approccio cantale laterale

Caso 12  Exenteratio orbitae destra endoscopico-assistita con risparmio delle palpebre
Paziente affetto da carcinoma adenoido-cistico e ­tmoidale
con invasione dell’orbita destra. Dopo discussione
approfondita sulle possibilità terapeutiche, il paziente ha
­
­accettato di s­ ottoporsi a craniectomia endonasale a ­ ssociata
ad ­ exenteratio orbitae destra (endoscopico-assistita),
­quest’ultima eseguita mediante approccio cantale laterale. Il
prelievo istologico i­ntraoperatorio ha confermato la p ­ ositività
dei margini di ­ resezione, con impossibilità di ottenere la
­radicalità ­oncologica ­completa a fine intervento. Il paziente è
deceduto prima di iniziare la radioterapia postoperatoria.

A B C

D E F

Fig. 7.15  Immagini intraoperatorie transorbitarie (A–F). Grande ala dello sfenoide (GWS); fessura orbitaria inferiore (IOF); piccola ala dello sfenoide (LWS);
nervo ottico (ON); tetto dell’orbita (OR); seno sfenoidale (SS); fessura orbitaria superiore (SOF); parete superiore del seno mascellare (swMS);
optic strut (   ).
42 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7.4 Approccio transpalpebrale superiore

Caso 13  Decompressione orbitaria (pareti laterale e superiore)


Giovane paziente affetta da oftalmopatia basedowiana
che ­ presenta una moderata proptosi, sostanzialmente
simmetrica. La paziente è stata trattata secondo il proto-
­
collo standard ­utilizzato nella struttura ospedaliera di Pisa.
La ­decompressione orbitaria (pareti laterale e superiore) è
stata e
­ seguita con tecnica endoscopico-assistita, mediante
­accesso ­transpalpebrale superiore.

A B Fig. 7.16  Immagini intraoperatorie relative


all’occhio destro (A, B) e all’occhio sinistro
(C, D). Dura madre della fossa cranica anteriore
(ACFd); dura madre della fossa cranica media
(MCFd); fessura orbitaria superiore (SOF);
muscolo temporale (TM).

C D

A B C

Fig. 7.17  Trattamento di complicanza intraoperatoria, realizzatasi in altro caso di decompressione. Il caso è relativo ad una lesione della base cranica
anteriore, appena al davanti alla fessura orbitaria superiore (   ). La plastica durale è stata realizzata utilizzando grasso orbitario e tabotamp.
Il decorso postoperatorio si è svolto senza complicazioni. Fossa cranica anteriore (ACF); grasso (F); fossa cranica media (MCF); periorbita (PO); plastica
della base cranica (SBP); muscolo temporale (TM).
Casi clinici selezionati 43

Caso 14  Adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale sinistra


Uomo di mezza età inviatoci per la presenza di una lesione
di medie dimensioni interessante il compartimento orbitario
supero-laterale sinistro. Le immagini RM mostravano una
­
lesione di 3,5 cm di diametro, situata nella fossa lacrimale
sinistra. La lesione è stata rimossa mediante approccio
transpalpebrale superiore. La dissezione, endoscopico-­
­
assistita, è stata condotta facilmente ottenendo la rimozione
completa della lesione. L’esame istopatologico finale ha
dimostrato la presenza di un adenoma pleomorfo della
­
­ghiandola lacrimale.

Fig. 7.18  Valutazione radiologica. Immagini RM preoperatorie (A, C).


Immagini RM postoperatorie (B, D) che evidenziano la rimozione completa
della lesione (   ).

A B C

D E F

G H I

Fig. 7.19  Immagini intraoperatorie. Fasi iniziali della dissezione ed identificazione della lesione (A–C). Esposizione della parete laterale dell’orbita (D).
Scollamento mediale della lesione (E–H). Campo operatorio una volta rimossa la lesione (I). Grande ala dello sfenoide (GWS); muscolo retto laterale (LRM);
cornice orbitaria (OR); tumore (T).
44 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 15  Displasia fibrosa della base cranica anteriore destra


Bambina inviata alla nostra osservazione per distopia
moderata dell’occhio destro. La valutazione RM mostrava
­
una lesione di dimensioni significative comprimente la parte
superiore dell’orbita ed estesa alla fossa cranica anteriore.
Non erano presenti chiare evidenze di invasione intraorbitaria.
Alla TC i reperti erano compatibili con una lesione di natura
ossea. La valutazione istologica intraoperatoria ha ipotizzato
la presenza di un tumore maligno di natura mesenchimale,
ragione per cui si è eseguito un debulking della lesione senza
procedere ad una chirurgia radicale (peraltro tecnicamente
possibile). La diagnosi istologica definitiva è stata displasia
fibrosa.

A B Fig. 7.20  Immagini RM preoperatorie (A, B)


e postoperatorie (C, D). Immagine esterna del
campo chirurgico (E). Immagini intraoperatorie
(F, G). Grande ala dello sfenoide (GWS);
fessura orbitaria superiore (SOF);
minus chirurgico (   ).

C D

E F G
Casi clinici selezionati 45

Caso 16  Emangioma cavernoso intraconico dell’apice orbitario e della fessura orbitaria superiore destra
Caso di lesione ben definita di piccole dimensioni a ­carico
dell’apice orbitario destro. La sintomatologia era ­caratterizzata
da disturbi aspecifici del visus. La lesione è ­stata ­rimossa
utilizzando un approccio transpalpebrale s­
­ uperiore
endos­ copico-assistito, con l’ausilio del neuronavigatore.
­Fortunatamente la lesione non aderiva ai tessuti circostanti
ed è stata rimossa completamente senza danneggiare le
­strutture dell’apice orbitario. Nel primo periodo ­postoperatorio
la paziente ha presentato segni compatibili con una paresi
della branca superiore dell’oculomotore. Tali difetti sono poi
scomparsi completamente nel giro di pochi mesi.

A B C D

E F G H

I J K L

Fig. 7.21  RM pre-operatoria (A, B). Visione esterna del campo chirurgico (C). Immagini endoscopiche intraoperatorie (D–J). Esposizione ed
­identificazione della fessura orbitaria superiore (D, E). Apertura della periorbita (F). Asportazione del tumore dall’apice orbitario e dalla fessura orbitaria
superiore (G–I). Campo operatorio dopo resezione della lesione (J). RM post-operatoria (K, L). Fossa cranica anteriore (ACF); grande ala dello sfenoide
(GWS); periorbita (PO); fessura orbitaria superiore (SOF); muscolo retto superiore (SRM); divisione superiore del nervo oculomotore (   );
arteria oftalmica (   ); lesione (   ); difetto osseo della base cranica anteriore (   ).
46 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Caso 17  Meningioma sfeno-orbitario destro


Paziente giunto alla nostra osservazione per la presenza di un velocità. Nonostante la protezione intraoperatoria del bulbo,
voluminoso meningioma sfeno-orbitario destro, responsabile il paziente ha sviluppato un’ulcerazione corneale nel periodo
di una significativa proptosi. La lesione è stata rimossa in postoperatorio che si è comunque risolta nel giro di alcune set-
maniera subtotale utilizzando un approccio transpalpebrale timane. Al fine di prevenire la comparsa di un enoftalmo posto-
superiore. Per la natura ossea della lesione, si è inizialmente peratorio, una moderata quantità di grasso (prelevato a livello
proceduto ad un suo debulking interno utilizzando frese ad alta addominale) è stata posizionata a livello del minus chirurgico.

A B C

D E F

G H I J

Fig. 7.22  Immagini endoscopiche intraoperatorie delle diverse fasi della procedura (A–F). Immagini TC pre- (G, H) e postoperatorie (I, J). La lesione
è stata rimossa in maniera subtotale ed il minus post-chirurgico parzialmente riempito con grasso. Dura madre della fossa cranica anteriore (ACFD);
grasso addominale (AF); fossa infratemporale (ITF); frammento di meningioma (porzione interessante la fossa temporale) (M); dura madre della fossa
cranica media (MCFD); pavimento della fossa cranica media (MCFfl); fessura orbitaria superiore (SOF); muscolo temporale (TM).
Casi clinici selezionati 47

Caso 18  Voluminoso meningioma “en plaque” sfeno-orbitario sinistro


Giovane donna giunta alla nostra osservazione per la t­ ranspalpebrale superiore. Data la natura “ossea” del
­presenza di voluminoso meningioma sfeno-orbitario s­ inistro, meningioma, la lesione è stata asportata utilizzando una
­
­responsabile di una moderata proptosi. La lesione è s­tata fresa diamantata ad alta velocità. La dura madre è stata
rimossa in maniera subtotale utilizzando un a
­ ­pproccio ­adeguatamente coagulata.

A B C

D E F

G H I

J K L

Fig. 7.23  Immagini TC preoperatorie nei piani assiale (A), coronale (B) e sagittale (C). Immagini TC postoperatorie nei piani assiale (D), coronale (E)
e sagittale (F) che mostrano l’asportazione ottenuta. Immagini intraoperatorie (G–L). Esposizione della dura madre della fossa cranica anteriore e media
(L). In (K), la punta dell’aspiratore indica il pavimento della fossa cranica media. Dura madre della fossa cranica anteriore (ACFD); grande ala dello
sfenoide (GWS); dura madre della fossa cranica media (MCFD); pavimento della fossa cranica media (MCFfl); fessura orbitaria superiore (SOF).
48 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7.5 Approccio transpalpebrale inferiore

Caso 19  Decompressione del pavimento orbitario


Paziente con grave proptosi bilaterale, affetto da ­oftalmopatia
basedowiana. Dopo un’approfondita discussione sulle
­possibilità terapeutiche disponibili, il paziente ha accettato
di sottoporsi ad una decompressione orbitaria bilanciata.
L’intervento ­chirurgico ha incluso la decompressione, almeno
­parziale, ­delle quattro pareti orbitarie. La decompressione del
­pavimento orbitario è stata eseguita per via transpalpebrale
inferiore ed è stata associata alla rimozione di grasso dal
­quadrante infero-laterale dell’orbita.

A B C

D E F

Fig. 7.24  Immagini intraoperatorie (A–F). Identificazione della cornice orbitaria inferiore e dissezione del pavimento orbitario (occhio destro) (A, B).
Fresatura del pavimento orbitario, medialmente (C–D) e lateralmente (E) al peduncolo infraorbitario. Campo operatorio una volta completata la
­procedura sul pavimento orbitari (F). Mucosa del seno mascellare (MSm); grasso orbitario (OF); pavimento orbitario (Ofl); cornice orbitaria (OR);
peduncolo infraorbitario (   ).
Casi clinici selezionati 49

7.6 Approccio “swinging eyelid”

Caso 20  Neurinoma intraconico dell’apice orbitario sinistro


La paziente riferiva modesto deficit visivo a carico ­dell’occhio alle strutture circostanti, è stata rimossa in modo progressivo
sinistro associato ad una sensazione aspecifica di ­malessere (piecemeal technique). Una volta rimossa c ­ ompletamente la
oculare. La valutazione RM mostrava la presenza di una lesione, risultava facilmente visibile la porzione intraorbitaria
lesione di medie dimensioni interessante la metà posteriore del nervo ottico. Il decorso postoperatorio si è svolto senza
dell’orbita sinistra, estesa fino all’apice orbitario. La ­scelta complicazioni. All’ultimo f­ollow-up la paziente stava bene e
dell’approccio è stata fatta in base alla posizione della presentava soltanto una lieve alterazione del riflesso pupillare
lesione rispetto al nervo ottico. Altre opzioni chirurgiche
­ alla luce.
­erano ­comunque possibili. La lesione, fortemente aderente

A B C D

E F

Fig. 7.25  Immagini RM preoperatorie che mostrano una lesione di medie dimensioni situata nella metà posteriore dell’orbita sinistra (A, B).
Immagini RM postoperatorie che mostrano la rimozione completa della lesione (C, D).Immagini intraoperatorie (occhio sinistro): identificazione della
lesione (freccia gialla) (E) e campo operatorio dopo la completa asportazione della stessa (F). Bulbo oculare (EB); muscolo retto inferiore (IRM);
nervo ottico (ON); cornice orbitaria (OR); muscolo retto laterale (LRM); lesione (   ).
50 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7.7 Approccio combinato “multiportal”


7.7.1 Approccio combinato transpalpebrale superiore-transnasale

Caso 21 Voluminosa recidiva di meningioma sfeno-orbitario destro interessante l’orbita,


la fossa cranica media e la fossa infratemporale
Paziente con estesa recidiva di meningioma sfeno-orbitario
destro interessante la fossa infratemporale, la grande ala
dello sfenoide, il pavimento della fossa cranica media e
parte della regione parafaringea. La lesione è stata aggredita
­utilizzando un approccio combinato transnasale-transor­bitario
­endoscopico-assistito, con l’ausilio del neuronavigatore. E’
stato possibile ottenere una resezione subtotale con minima
morbidità. Il tempo transorbitario è stato eseguito attraverso
una via transpalpebrale superiore.

A B C

D E F

Fig. 7.26  Immagini intraoperatorie (lato destro) (A–D). Fase transorbitaria della procedura (la freccia bianca indica la fessura orbitaria superiore) (A–B).
Fase transnasale (sono visualizzate in parte la dissezione della regione infraorbitaria e quella della fossa infratemporale) (C–D). Immagini RM pre- (E)
e post-operatorie (F). Nervo infraorbitario (ION); fossa infratemporale (ITF); Blocco pterigoideo (PP); meningioma sfeno-orbitario (SOM); fessura o­ rbitaria
superiore (   ).
Casi clinici selezionati 51

Caso 22 Meningioma sfeno-orbitario destro interessante il pavimento della fossa cranica media,
la grande ala dello sfenoide, le lamine pterigoidee ed il seno sfenoidale
Giovane donna che presentava marcata disestesia nel terapeutiche disponibili, la paziente ha accettato di s­ ottoporsi
­territorio di distribuzione della II branca del trigemino a destra. ad una procedura combinata endoscopico-­ assistita
La valutazione radiologica mostrava una lesione complessa ­(transnasale e transorbitaria), che ha permesso la resezione
della base cranica che invadeva la grande ala dello sfenoide, il subtotale della lesione. Il decorso post-operatorio si è svolto
pavimento della fossa cranica media, le lamine ­pterigoidee ed senza complicazioni.
il seno sfenoidale. Dopo una seria discussione sulle possibilità

A B C

D E F

Fig. 7.27  Valutazione radiologica. Immagini TC pre- (A–C) e post-operatorie (D–F). Dal confronto si apprezza un’asportazione quasi totale della lesione
della base cranica.

A B C D

E F G H

Fig. 7.28  Immagini intraoperatorie (lato destro) (A–H). Fase transorbitaria della procedura (A–D). Accesso transpalpebrale superiore (A). ­Resezione
transorbitaria del meningioma (B–C). Campo operatorio dopo il completamento del tempo transorbitario (D). Fase transnasale della procedura (E–H).
L’ampia sfenoidotomia anteriore mette in evidenza la parte della lesione che ha invaso il seno sfenoidale (E). Esposizione della parete posteriore del
seno mascellare e del “blocco” pterigoideo (F). Resezione del meningioma attorno alla III branca del nervo trigemino (G). Campo operatorio alla fine
dell’intervento chirurgico (H). Fossa cranica anteriore (ACF); grande ala dello sfenoide (GWS); fossa infratemporale (ITF); meningioma (M); dura madre
della fossa cranica media (MCFd); pavimento della fossa cranica media (MCFfl); rinofaringe (NP); setto nasale (NS); periorbita (PO); parete posteriore
del seno mascellare (pwMS); seno sfenoidale (SS); muscolo temporale (TM); III branca del nervo trigemino (   ); seno sfenoidale (   ).
52 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

7.7.2 Approccio combinato transpalpebrale inferiore-transnasale

Caso 23 Schwannoma maligno della II branca del nervo trigemino destro esteso dalla regione malare al
forame rotondo
Paziente con schwannoma maligno della seconda branca del
nervo trigemino destro esteso dalla regione geniena ­anteriore
al forame rotondo (immediatamente al di sotto della parete
antero-inferiore del seno cavernoso). La lesione è stata ­trattata
mediante approccio combinato transorbitario-­ transnasale,
con l’ausilio del neuronavigatore. E’ stato possibile ottenere
una resezione subtotale della lesione, con minima ­morbidità.
La fase transorbitaria della procedura è stata eseguita
­attraverso una finestra transpalpebrale inferiore.

A B C

D E F

G H I

Fig. 7.29  Immagini RM preoperatorie nei piani coronale (A), assiale (B) e sagittale (C). Accesso transpalpebrale inferiore (D). Fase transorbitaria:
il tumore è stato separato dal contenuto orbitario e dalle pareti del seno mascellare (E, F). Fase combinata transorbitaria-transnasale (G–I). Orbita (Or);
seno sfenoidale (SS); tumore (T); II branca del nervo trigemino (V2); superficie mediale (nasale) della fessura orbitaria superiore (   ).
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 53

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54 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

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Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 55

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endoscopici orbitari e transorbitari
56 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

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immagine ingrandita, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm,
autoclavabile,
attacco per cavo luce a fibre ottiche a sinistra,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: nero

7230 CA Sistema ottico HOPKINS® a visione laterale 70°,


immagine ingrandita, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: giallo

7229 AA Sistema ottico HOPKINS® a visione rettilinea 0°,


immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 18 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: verde

7229 FA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 45°,


immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 18 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: nero

7229 CA Sistema ottico HOPKINS® a visione laterale 70°,


immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 18 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: giallo

Si consiglia di verificare l’idoneità dei prodotti prima dell’intervento stabilito.


Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 57

Sistemi ottici HOPKINS® – autoclavabili


Ø 3 mm, lunghezza 14 cm

7220 AA–FA

7220 AA Sistema ottico HOPKINS® a visione rettilinea 0°,


immagine ingrandita, Ø 3 mm, lunghezza 14 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: verde

7220 BA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 30°,


immagine ingrandita, Ø 3 mm, lunghezza 14 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: rosso

7220 CA Sistema ottico HOPKINS® a visione laterale 70°,


immagine ingrandita, Ø 3 mm, lunghezza 14 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: giallo

7220 FA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 45°,


immagine ingrandita, Ø 3 mm, lunghezza 14 cm,
autoclavabile,
con fibre ottiche incorporate,
codice colore: nero

Cestello perforato per pulizia,


sterilizzazione e conservazione

39501 A1 39501 A2

39501 A1 Cestello perforato per pulizia, sterilizzazione 39501 A2 Cestello perforato per pulizia, sterilizzazione
e conservazione, di un endoscopio rigido, e conservazione, di due endoscopi rigidi e di un
con supporti per adattatore attacco luce, conduttore di luce, con supporti per a ­ dattatore
supporti per sistemi ottici in silicone e coperchio, attacco luce, supporti per s­ istemi o
­ ttici in
dimensioni esterne (l x p x h): 290 x 60 x 52 mm, silicone e coperchio, dimensioni esterne (l x p x h):
per endoscopi rigidi fino a Ø 5 mm e lunghezza 352 x 125 x 54 mm, per endoscopi rigidi fino a
operativa 20 cm Ø di 10 mm e lunghezza operativa 20 cm
58 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Sistema KARL STORZ Clearvision® II


per lavaggio e pulizia dell’ottica

Interrutore
a pedale

20 0142 30

Set di tubi in
silicone riutilizzabili*

LATO POMPA

LATO PAZIENTE

031229-10

40 3341 01 Sistema KARL STORZ Clearvision® II,


per lavaggio e pulizia dell’ottica,
tensione di esercizio: 100 – 240 VAC, 50 – 60 Hz,
incluso:
Clearvision® II
Cavo di alimentazione
Interruttore a un pedale
Set di tubi in silicone

)* Accessori opzionali: Camicia di lavaggio


MTP 031129-10 Set deflussore monouso per
CLEARVISION® II, confezione da 10 pezzi
7230 FS
*
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 59

Sistema KARL STORZ Clearvision® II


Camicie di lavaggio per l’uso con sistemi ottici HOPKINS®

Camicia di lavaggio, rinforzata a livello prossimale per Sistema ottico HOPKINS®


impiego con braccio autostatico 28272 RKB

Lunghezza Angolo di Lunghezza


Dettaglio Articolo Ø esterno operativa Articolo Ø esterno
­osservazione operativa

7230 AS 4,8 x 6,0 mm 14 cm 7230 AA 0° 4,0 mm 18 cm

7230 BS 4,8 x 6,0 mm 14 cm 7230 BA 30° 4,0 mm 18 cm

7230 FS 4,8 x 6,0 mm 14 cm 7230 FA 45° 4,0 mm 18 cm

7230 CS 4,8 x 6,0 mm 14 cm 7230 CA 70° 4,0 mm 18 cm

7220 AS 3,7 x 4,8 mm 10 cm 7220 AA 0° 3,0 mm 14 cm

7220 BS 3,7 x 4,8 mm 10 cm 7220 BA 30° 3,0 mm 14 cm

7220 FS 3,7 x 4,8 mm 10 cm 7220 FA 45° 3,0 mm 14 cm

7220 CS 3,7 x 4,8 mm 10 cm 7220 CA 70° 3,0 mm 14 cm

7219 AS 3,5 x 4,7 mm 14 cm 7229 AA 0° 2,7 mm 18 cm

7219 BS 3,5 x 4,7 mm 14 cm 7229 BA 30° 2,7 mm 18 cm

7219 FS 3,5 x 4,7 mm 14 cm 7229 FA 45° 2,7 mm 18 cm

7219 CS 3,5 x 4,7 mm 14 cm 7229 CA 70° 2,7 mm 18 cm

7230 AES 4,8 x 6 mm 14 cm 7230 AE 15°– 90° 4 mm 18 cm


60 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Elevatore, Bisturi, Curette e Spatola

1
/1

628702
660506

1
/1

660509 628712

1
/1

628714

479100 660500 660506 628702 635012– 635050


628712– 635025
628714

479100 Elevatore sec. COTTLE, doppio, 628712 Curette per seno frontale sec. KUHN-BOLGER,
semiaffilato e smusso, graduato, curva 55°, ovale, affilata in avanti,
lunghezza 20 cm lunghezza 19 cm
660500 Bisturi falcato, leggermente curvo, puntuto, 628714 Idem, curva 90°
lunghezza 18 cm 635012 Spatola, malleabile, larghezza 12 mm,
660506 Bisturi a lama rotonda, taglio verticale, lunghezza 20 cm
3,5 x 2,5 mm, lunghezza 18 cm 635017 Idem, larghezza 17 mm
660509 Bisturi a lama rotonda, angolato 45°, 635025 Idem, larghezza 25 mm
Ø 2 mm, lunghezza 18 cm 635050 Spatola, malleabile, larghezza 50 mm,
628702 Curette per antro, ovale verticale, piccola, lunghezza 30 cm
lunghezza 19 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 61

Forbici, Pinza, Portaghi e Retrattore

533212-
533213

791600

791500 533012 535010 535812 516013


533013

791500 Forbici per togliere i punti, rette,


puntute/puntute, lunghezza 12,5 cm
791600 Idem, curve
533012 Pinza sec. ADSON, scanalata,
lunghezza 12 cm
533013 Idem, modello micro
533212 Pinza sec. ADSON-BROWN, atraumatica,
fine, denti laterali, lunghezza 12 cm
533213 Idem, micro, atraumatica, denti laterali fini
535010 Clamp baby “Mosquito”, retta, extra sottile,
lunghezza 10 cm
801201 535812 Clamp per arterie sec. DE BAKEY
“Mosquito”, atraumatica, curva,
lunghezza 12 cm
516013 Portaghi, morso in carburo di tungsteno,
lunghezza 13 cm
798418 Portaghi sec. HEGAR, sottile,
lunghezza 18 cm
801201 Retrattore sec. MIDDELDORPF,
impugnatura a griglia, piccolo,
misura 1, 15 x 15 mm, lunghezza 20 cm

798418
62 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Pinza divaricatrice sec. CASTELNUOVO

498930 Pinza divaricatrice


sec. CASTELNUOVO,
estremità distale malleabile 498930
con lame curve smusse,
autostatica, con dispositivo di arresto,
con canale per pulizia,
lunghezza operativa 16 cm

Pinza RHINOFORCE® II sec. STAMMBERGER

651010 Pinza RHINOFORCE® II


sec. STAMMBERGER, 651010
morso a doppia coppa,
apertura verticale,
curva 65° verso l’alto, coppa Ø 3 mm,
con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 12 cm
651020 Idem, apertura orizzontale
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 63

Pinza a morso circolare sec. STAMMBERGER

651055

651055 Pinza a morso circolare sec. STAMMBERGER, tagliente,


per sfenoide, etmoide ed atresia coanale, Ø 3,5 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 18 cm,
incluso strumento di pulizia 651050 R
651050 Idem, Ø 4,5 mm

651060 Pinza a morso circolare sec. STAMMBERGER, tagliente,


curva 65° verso l’alto, per seno frontale e recesso frontale,
Ø 3,5 mm, con attacco di pulizia, lunghezza operativa 17 cm,
incluso strumento di pulizia 651050 R

651065 Idem, Ø 4,5 mm

651061 Pinza a morso sec. STAMMBERGER, punta ovoidale,


a taglio circolare, direzione di taglio 90°, morso Ø 3,5 mm,
stelo curvo 65° verso l’alto, per seno frontale e recesso frontale,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 17 cm
651066 Idem, Ø 4,5 mm

Strumento di pulizia

651050 R

651050 R Strumento di pulizia,


per pinze a morso circolari tipo 651050 / 651052,
due estremità, lunghezza 14 cm
64 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Pinza a morso per seno frontale sec. HOSEMANN


Pinza tagliente per sfenoide sec. HOSEMANN
con canale di irrigazione centrale

651503

651503 Pinza a morso per seno frontale sec. HOSEMANN,


curva 70° verso l’alto, sottile, morso Ø 3,5 mm,
tagliente, parte interna della pinza fissa,
parte esterna della pinza scorrevole, stelo Ø 2,5 mm,
canale di irrigazione centrale coassiale e attacco
LUER-Lock coperto, lunghezza operativa 13 cm

651504 Pinza tagliente per sfenoide sec. HOSEMANN,


retta, modello sottile, morso Ø 3,5 mm, tagliente,
parte anteriore della pinza fissa,
parte posteriore della pinza scorrevole, stelo Ø 2,5 mm,
canale di irrigazione centrale coassiale e attacco
LUER-Lock coperto, lunghezza operativa 13 cm

Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. BLAKESLEY

456000 B Pinza nasale RHINOFORCE® II


sec. BLAKESLEY, retta, misura 0,
con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm

456500 B Pinza nasale RHINOFORCE® II 456000 B


sec. BLAKESLEY-WILDE,
angolata 45° verso l’alto, misura 0,
con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 65

Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. BLAKESLEY-CASTELNUOVO


Stelo angolato 25° verso l’alto

456511 B

456511 B Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. BLAKESLEY-


CASTELNUOVO, stelo angolato 25° verso l’alto,
morso angolato 45° verso l’alto, larghezza 3,5 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm

Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. GRÜNWALD-HENKE

451000 B

451000 B Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. GRÜNWALD-HENKE,


retta, tagliente, per un taglio liscio e delicato dei tessuti,
forma sec. BLAKESLEY, misura 0, larghezza morso 3 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm

451500 B Idem, angolata 45° verso l’alto


66 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Pinza nasale RHINOFORCE® II sec. BLAKESLEY-CASTELNUOVO


Stelo angolato 25° verso l’alto

456010 B

456009 B Pinza nasale RHINOFORCE® II


sec. BLAKESLEY-CASTELNUOVO,
stelo angolato 25° verso l’alto, morso retto,
larghezza 2,5 mm, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm

456010 B Pinza nasale RHINOFORCE® II


sec. BLAKESLEY-CASTELNUOVO,
stelo angolato 25° verso l’alto, morso retto,
larghezza 3 mm, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm

456509 B Idem, morso angolato 45° verso l’alto,


larghezza 2,5 mm

456510 B Idem, morso angolato 45° verso l’alto,


larghezza 3 mm

451010 B Pinza nasale RHINOFORCE® II


sec. CASTELNUOVO,
stelo angolato 25° verso l’alto, tagliente, morso retto,
forma sec. BLAKESLEY, larghezza 3 mm,
con attacco per pulizia, lunghezza operativa 13 cm

451510 B Idem, morso angolato 45° verso l’alto


Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 67

Pinze nasali SilCut®


Caratteristiche particolari:
## Feedback tattile dello strumento
## Brevettata trasmissione della forza
costante
## Forte resezione sotto preciso controllo
## Taglio esatto con piccole tolleranze
## Geometria di taglio speciale per prevenire
lo scivolamento del tessuto
## Maggiore angolo di apertura
## Ganasce piatte
## Disponibile anche nel modello tagliente e 456021
nel modello a taglio a morso retrogrado

456021 Pinza nasale SILCUT® sec. GRÜNWALD-HENKE, retta, tagliente,


forza di taglio molto elevata, trasmissione della forza brevettata per una presa
e un’ablazione delicate dei tessuti, della cartilagine e delle lamelle ossee,
nuovo design dell’impugnatura ergonomico, forma sec. BLAKESLEY, misura 1,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm
456521 Idem, curva 45° verso l’alto

451020 Pinza nasale SILCUT® sec. GRÜNWALD-HENKE, retta, tagliente, forza di


taglio molto elevata, trasmissione della forza brevettata per un taglio delicato,
nuovo design dell’impugnatura ergonomico, forma sec. BLAKESLEY,
misura 0, con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm
451021 Idem, misura 1

451520 Pinza nasale SILCUT® sec. GRÜNWALD-HENKE, angolata 45° verso l’alto,
tagliente, forza di taglio molto elevata, trasmissione della forza brevettata per
un taglio delicato, nuovo design dell’impugnatura ergonomico, forma
sec. BLAKESLEY, misura 0, con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm
451521 Idem, misura 1

459151 Pinza per antro SILCUT® sec. STAMMBERGER, forza di taglio molto elevata,
trasmissione della forza brevettata per un taglio delicato, nuovo design
dell’impugnatura ergonomico, tagliente verso il basso ed in avanti a destra,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 10 cm
459152 Idem, tagliente verso il basso ed in avanti a sinistra

459161 Pinza a morso per cavità nasale SILCUT®, tagliente anterograda


e a destra verso l’alto, camicia distale curva a destra, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 10 cm

459162 Idem, tagliente anterograda e a sinistra verso l’alto, camicia distale curva a sinistra

452011 Pinza nasale SILCUT® sec. MACKAY-GRÜNWALD, retta, tagliente, forza di


taglio molto elevata, trasmissione della forza brevettata per un taglio delicato,
nuovo design dell’impugnatura ergonomico, misura 1,8 x 3 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm
452021 Pinza nasale SILCUT®, retta, tagliente, forza di taglio molto elevata,
trasmissione della forza brevettata per un taglio delicato, nuovo design
dell’impugnatura ergonomico, larghezza taglio 1,5 mm, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm
452031 Idem, ganasce 15° angolate verso l’alto
68 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Forbici nasali RHINOFORCE® II

449211–
449213

449211 Forbici nasali RHINOFORCE® II,


rette, modello piccolo, lunghezza taglio 10 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm
449212 Idem, curve a destra

449213 Idem, curve a sinistra

Pinza nasale RHINOFORCE® II miniaturizzata

452831

452831 Pinza nasale RHINOFORCE® II miniaturizzata,


morso piatto extra sottile, tagliente,
per un taglio delicato dei tessuti, stelo retto, morso retto,
larghezza taglio 1,5 mm, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 13 cm
452832 Idem, morso angolato 45° verso l’alto

452833 Idem, stelo curvo 30° verso l’alto, morso retto

452834 Idem, stelo curvo 30° verso l’alto, morso angolato 45° verso l’alto
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 69

Pinza nasale RHINOFORCE® II miniaturizzata sec. CASTELNUOVO

452841

452841 Pinza nasale RHINOFORCE® II miniaturizzata


sec. CASTELNUOVO, morso piatto extra sottile, tagliente,
per un taglio delicato dei tessuti, curva 65° verso l’alto,
apertura retrograda, larghezza taglio 1,5 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 13 cm

452841 L Idem, stelo curvo 65° verso l’alto, apertura a sinistra

452841 R Idem, stelo curvo 65° verso l’alto, apertura a destra

Pinza da presa per seni mascellari sec. HEUWIESER

653000

653000 Pinza da presa per seni mascellari


sec. HEUWIESER,
ganasce curve verso il basso,
ganascia fissa curva 90°,
ganascia mobile con apertura
retrograda fino a 120°, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 10 cm

653005 Pinza da presa per seni mascellari


sec. HEUWIESER,
con arco extra lungo per il recesso alveolare anteriore,
ganascia fissa curva a 115° verso il basso,
ganascia mobile con apertura retrograda fino a 140°,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 10 cm
70 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Pinza tagliente per sfenoide sec. CASTELNUOVO

615015 615025

615015 Pinza per sfenoide sec. CASTELNUOVO, fissa, 615025 Pinza tagliente per sfenoide
tagliente in modo anterogrado 65° verso l’alto, sec. CASTELNUOVO, fissa, angolata 30°
misura 3,5 x 3,7 mm, ganascia fissa ed extra piatta, i verso l’alto, taglio anterogrado verso l’alto,
lunghezza operativa 11 cm ganascia fissa extra piatta, morso 2 x 2 mm,
lunghezza operativa 11 cm

Pinza RHINOFORCE® II sec. PARSONS

459040

459040 Pinza RHINOFORCE® II sec. PARSONS,


per uncinectomia parziale,
tagliente a morso retrogrado verso l’alto,
morso a estremità rotonda, Ø 2,5 mm,
con attacco di pulizia, lunghezza operativa 10 cm

Pinza tagliente sec. OSTRUM

459097 Pinza tagliente sec. OSTRUM,


per bambini, per uncinectomia,
a morso retrogrado,
stelo orientabile a 360°,
con vite di fissaggio, 459097
leggermente curvo verso il basso,
morso 2,3 x 4 mm, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 9 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 71

Pinza sec. STAMMBERGER,

459052

459051 Pinza sec. STAMMBERGER,


tagliente verso il basso ed in avanti a destra,
con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 10 cm

459052 Idem, tagliente verso il basso ed in avanti a sinistra

Pinza bipolare TAKE-APART® sec. CASTELNUOVO


bipolare

462020 Pinza bipolare TAKE-APART® sec. CASTELNUOVO,


ganasce sottili, larghezza 2 mm, angolata 45° distalmente,
Ø esterno 3,4 mm, lunghezza operativa 14 cm,
con attacco di irrigazione per pulizia,
incluso:
Impugnatura bipolare ad anello
Camicia esterna
Camicia interna
Inserto pinza
72 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Strumento doppio di posizionamento sec. CASTELNUOVO


Strumento doppio sec. CASTELNUOVO

629820

629820 Strumento doppio, per seno mascellare,


estremità sferiche Ø 1,2 e 2 mm, lunghezza 19 cm

629822

629822 Strumento doppio di posizionamento sec. CASTELNUOVO,


curvo 80°/curvatura doppia, con 4 sporgenze, lunghezza 22 cm

629823

629823 Strumento doppio di posizionamento sec. CASTELNUOVO,


retto/curvo 60°, con 4 sporgenze, lunghezza 22 cm

629824

629824 Strumento doppio sec. CASTELNUOVO, curvo,


per seno frontale e base cranica anteriore, lunghezza 22 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 73

Elevatore doppio sec. CASTELNUOVO


Elevatore di aspirazione sec. CASTELNUOVO

28164 EA Elevatore doppio sec. CASTELNUOVO,


semiaffilato e smusso, lunghezza 26 cm

28164 EB Idem, estremità angolata a paletta, semiaffilata,


l’estremità smussa leggermente curva

28164 EC Idem, un’estremità smussa curva a gomito,


un’estremità semiaffilata leggermente curva, graduato

474015 Elevatore di aspirazione sec. CASTELNUOVO,


punta piatta 5 x 1,8 mm, apertura laterale di aspirazione,
a baionetta, con piastra di presa, lunghezza 21 cm

474016 Elevatore di aspirazione sec. CASTELNUOVO,


punta piatta 3 x 1,8 mm, apertura laterale di aspirazione,
a baionetta, con piastra di presa, lunghezza 21 cm

474017 Elevatore-aspiratore sec. CASTELNUOVO,


punta piatta 5 x 1,8 mm, apertura di aspirazione laterale,
a baionetta, curva distale, con piastra di presa, lunghezza 21 cm

474018 Elevatore-aspiratore sec. CASTELNUOVO,


punta piatta 3 x 1,8 mm, apertura di aspirazione laterale,
a baionetta, curva distale, con piastra di presa, lunghezza 21 cm
74 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Pinza sec. STRÜMPEL

634825 A

634825 A Pinza sec. STRÜMPEL,


morso ovale e fenestrato,
angolata 45° verso l’alto, larghezza 2,5 mm,
lunghezza operativa 12,5 cm

Pinze

663239 Pinza, retta, tagliente,


morso ovale e fenestrato,
larghezza 2,5 mm,
lunghezza operativa 18 cm

663239

663217 Pinza, angolata 45° verso l’alto,


extra tagliente,
morso ovale fenestrato,
larghezza 1,8 mm,
lunghezza operativa 18 cm, 663217
codice colore: un’impugnatura nera
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 75

Pinza nasale RHINOFORCE® II

28164 UA

28164 UA Pinza nasale RHINOFORCE® II,


con ganasce appiattite extra sottili, tagliente,
per un taglio delicato dei tessuti, larghezza taglio 1,5 mm,
camicia retta, morso retto, con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 18 cm
28164 UB Idem, ganasce angolate 45° verso l’alto

28164 UE Idem, ganasce angolate 45° verso il basso

Forbici

663300 Forbici, rette,


lunghezza operativa 18 cm
663301 Forbici, rette, delicate,
lunghezza operativa 18 cm
663302 Forbici, rette, extra delicate, 663300
lunghezza operativa 18 cm

663304 Idem, curve a destra

663305 Idem, curve a sinistra

663307 Idem, angolate 45° verso l’alto

663327 Forbici, angolate 45° verso l’alto,


delicate, stelo girevole 360°,
con attacco di pulizia,
lunghezza operativa 18 cm
663327
76 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Curette e Dissettore

28164 KA Curette, a cucchiaio, rotonda, leggermente angolata,


misura 1 mm, impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 KB Curette, a cucchiaio, rotonda, leggermente angolata,
misura 2 mm, impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 KF Curette, a cucchiaio, rotonda, molto curva, misura 2 mm,
impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm

28164 KG Idem, misura 3 mm

28164 RN Curette ad anello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, filo rotondo,


Ø interno 3 mm, punta angolata 45°, con impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 RE Idem, malleabile

28164 RO Curette ad anello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, filo rotondo,


Ø interno 5 mm, punta angolata 45°, impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 RJ Idem, malleabile

28164 RI Curette ad anello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, filo rotondo,


Ø interno 3 mm, punta angolata 90°, impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 RG Idem, Ø interno 5 mm

28164 RB Curette ad anello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, filo rotondo,


Ø interno 3 mm, estremità della camicia curva lateralmente,
impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm

28164 RD Curette ad anello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, filo rotondo,


Ø interno 5 mm, estremità della camicia curva 90° lateralmente,
impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm
28164 RW Idem, Ø interno 7 mm
28164 RR Curette sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, smussa, a staffa,
con impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm

28164 DA Dissettore, affilato, punta angolata 45°, spatola rotonda,


con impugnatura rotonda, misura 2 mm, lunghezza 25 cm
28164 DB Idem, misura 3 mm

28164 DF Dissettore, affilato, punta angolata 15°, spatola appiattita e lunga,


con impugnatura rotonda, misura 1,5 mm, lunghezza 25 cm
28164 DS Dissettore, affilato, punta angolata 15°, con impugnatura rotonda,
misura 2 mm, lunghezza 25 cm
28164 DM Dissettore, affilato, punta retta, spatola leggermente curva,
con impugnatura rotonda, misura 3 mm, lunghezza 25 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 77

Bisturi sec. de DIVITIIS-CAPPABIANCA


Bisturi a lama rotonda

Bisturi sec. de DIVITIIS-CAPPABIANCA,


28164 M
con lama estraibile, lunghezza 23 cm,
incluso:
Impugnatura
Camicia esterna
Micro-bisturi, puntuto
Bisturi sec. de DIVITIIS-CAPPABIANCA,
28164 KK
con lama estraibile, lunghezza 23 cm,
incluso:
Impugnatura
Camicia esterna
Micro-bisturi, falcato

28164 MP Bisturi a lama rotonda, verticale, ovale,


con impugnatura rotonda, 3,5 x 2,5 mm,
lunghezza 25 cm

Curettes di aspirazione sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS


Curettes di aspirazione con cestello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS

28164 RSB

28164 RSB Curette di aspirazione sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS,


smussa, Ø interno 5 mm, punta angolata 45°, LUER, lunghezza 25 cm

28164 RSC Idem, Ø interno 7 mm

28164 RT Curette di aspirazione con cestello sec. CAPPABIANCA-de DIVITIIS,


rotonda, misura 5 mm, inserto tubo girevole, LUER, lunghezza 25 cm

28164 RU Idem, misura 6,5 mm

28164 HKL Curette ad uncino, curva a sinistra, larghezza uncino 2,5 mm,
misura uncino 0,5 mm, lunghezza 25 cm

28164 HKR Curette ad uncino, curva a destra, larghezza uncino 2,5 mm,
misura uncino 0,5 mm, lunghezza 25 cm
78 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Uncino e Aspiratore sec. CASTELNUOVO

28164 H

28164 H Uncino sec. CASTELNUOVO, 90°, smusso,


con impugnatura rotonda, lunghezza 25 cm

28164 X

28164 X Aspiratore sec. CASTELNUOVO, Ø 2 mm, malleabile,


aperture laterali per aspirazione, lunghezza operativa 25 cm

Sistema a filtro azzurro alla fluoresceina

201000 32

201000 32 Sistema a filtro azzurro alla fluoresceina per la diagnosi a


fluorescenza, con due filtri azzurri integrati di diverse caratteristiche
spettrali inseribili e passaggio supplementare per illuminazione
normale, per impiego con fonti a luce fredda KARL STORZ e cavo
luce a fibre ottiche. Per questo sistema si raccomanda l’impiego
del filtro di blocco alla fluoresceina 20 1000 33

201000 33

20 1000 33 Filtro di blocco alla fluoresceina per impiego con sistema per
filtro azzurro alla fluoresceina 20 1000 32 e sistemi ottici HOPKINS®
della serie 7200/7210/7230, per l’osservazione visuale o per
collegamento alle telecamere KARL STORZ Endovision
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 79

Irrigatori

586125-586130 586225-586230 586145 586146

586125 Irrigatore sec. v. EICKEN, LUER-Lock, 586145 Irrigatore sec. v. EICKEN-CASTELNUOVO,


curva lunga, malleabile, LUER-Lock, a forma di S leggermente curvo,
piastra di presa scanalata, Ø esterno 2,5 mm, malleabile, piastra di presa scanalata,
lunghezza 12,5 cm Ø esterno 2,5 mm, lunghezza 12,5 cm
586130 Idem, Ø esterno 3 mm 586146 Idem, a forma di S molto curvo

586225 Irrigatore sec. v. EICKEN, LUER-Lock,


curva corta, Ø esterno 2,5 mm,
lunghezza 12,5 cm
586230 Idem, Ø esterno 3 mm
80 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Aspiratori

722830

649183

649182 BU
649180 N

662882
662883

662885

662886

722830 Aspiratore, curvo a gomito, con piastra di 662882 Aspiratore sec. FRANK-PASQUINI,
presa e foro interruzione suzione, LUER-Lock, curvo a gomito, punta curva verso l’alto,
Ø esterno 3 mm, lunghezza operativa 14 cm estremità sferica, con piastra di presa
649180 N Aspiratore sec. FERGUSON-CASTELNUOVO, e foro interruttore suzione, LUER, Ø 2,4 mm,
senza foro interruttore, LUER, Ø 2 mm, lunghezza operativa 13 cm
lunghezza operativa 15 cm 662883 Idem, punta curva verso il basso
649182 BU Aspiratore sec. FERGUSON-CASTELNUOVO, 662885 Aspiratore sec. FRANK-PASQUINI,
con foro interruttore suzione e mandrino, con curvo a gomito, punta curva verso l’alto,
marcature della distanza, con apertura laterale estremità sferica, con piastra di presa
in basso, Ø 2,5 mm, lunghezza operativa 15 cm e foro interruttore suzione, LUER, Ø 3 mm,
649183 Aspiratore sec. FERGUSON, foro interruttore lunghezza operativa 13 cm
suzione e mandrino, LUER, 10 Charr., 662886 Idem, punta curva verso il basso
lunghezza operativa 15 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 81

Set per la Dacriocistorinostomia (DCR) sec. CASTELNUOVO

660531

660531 Dissettore sec. CASTELNUOVO, 90°, a destra,


curvatura doppia, lunghezza 19,5 cm

660532 Idem, angolato 90°, taglio sinistro, doppia curvatura

660533 Dissettore sec. CASTELNUOVO, 45°, a destra,


curvatura doppia, lunghezza 19,5 cm

660534 Idem, a sinistra, curvatura doppia

660537 Bisturi rotondo sec. CASTELNUOVO, 45°, orizzontale,


Ø 2 mm, curvatura doppia, lunghezza 19,5 cm

660538 Idem, verticale, Ø 2 mm, curvatura doppia

660519

660519 Palpatore sec. CASTELNUOVO, 90°,


curva doppia, lunghezza 19,5 cm
82 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Impugnatura portalama, Lama bisturi, Raspatorium, Uncino e Dilatatore


Sonda per condotto lacrimale sec. BOWMAN e Sonda per condotto lacrimale

660512

660515

660521

748000 208215 660521 634840 745900 496 V

748000 Impugnatura portalama, fig. 7, Sonda per condotto lacrimale sec. BOWMAN,
634840
lunghezza 16,5 cm, per lame 208010 –15, lunghezza 13 cm
208210 –15 incluso:
208215 Lama per bisturi, fig. 15, sterile, Sonda, misura 0000 – 000
confezione da 100 pezzi Sonda, misura 00 – 0
660512 Raspatorium, curvo a destra, lunghezza 18 cm Sonda, misura 1– 2
660515 Raspatorium, curvo a sinistra, 496 V Sonda per condotto lacrimale,
lunghezza 18 cm per localizzazione diafanoscopica delle vie
660521 Uncino, 90°, smusso, lunghezza 18 cm lacrimali e di fistole, estremità distale Ø 0,5 mm,
745900 Dilatatore sec. WILDER, per dotto salivare, sterile, monouso, confezione da 3 pezzi,
lunghezza 11 cm per impiego con cavo luce a fibre ottiche 495 NL
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 83

UNIDRIVE® S III ENT SCB/UNIDRIVE® S III ECO


L’apparecchio multifunzionale per ORL

UNIDRIVE® S III ENT SCB UNIDRIVE® S III ECO

III
III

ECO RIVE ® S
ENT RIVE ® S
SCB

UNID
UNID
Caratteristiche particolari:

Touch screen: facile scelta di funzione tramite touch screen l –

L’unità salva i valori impostati durante l’ultima operazione l l

Facilità d’uso ottimizzata tramite touch screen l –

Scelta della lingua per i comandi l –

Dispositivi di comando semplici e di facile lettura grazie al display colorato l –

Un apparecchio – multifunzionale:
– Sistema shaver per la chirurgia dei seni paranasali e della base cranica anteriore
– Manipoli INTRA (40.000 giri/min. e 80.000 giri/min.)
– Frese per seni nasali l l
– Microseghe
– Dermatomi
– Manipoli High-Speed (60.000 giri/min. e 100.000 giri/min.) l –

Due attacchi motore: Due attacchi motore consentono il collegamento contemporaneo


l l
di due motori, ad esempio shaver e micromotore
Funzione softstart l –

Segnalazioni di errori raffigurate l –

Pompa peristaltica di irrigazione e di raffreddamento integrata:


– La velocità di irrigazione è assolutamente costante e viene regolata da microprocessore
l l
su tutto il range di irrigazione
– Attacco semplice e rapido dei set di tubi

Scelta automatica di funzioni tramite riconoscimento motore l l

Il regime di rotazione può essere regolato in modo continuo l l


Regime e coppia motrice massimi: il microprocessore regola il regime di rotazione;
l l
in questo modo i valori preimpostati rimangono costanti durante tutto il tempo di funzione
Regime massimo di rotazione preimpostabile l l
Con possibilità di connessione per KARL STORZ Communication Bus
l –
(KARL STORZ-SCB)
Inclusa barra di irrigazione l –
84 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Sistemi motore
Dati tecnici

Caratteristiche tecniche dei sistemi

Modalità Codice art. giri/min.

Modalità shaver oscillante


Modalità operativa: in collegamento con manipolo:
regime max. di r. (min-1): manipolo shaver DrillCut-X® II 40 7120 50 10.000*
manipolo shaver DrillCut-X® II N 40 7120 55 10.000*

Modalità fresa per seni nasali rotante


Modalità operativa: in collegamento con manipolo:
regime max. di r. (min-1): manipolo shaver DrillCut-X® II 40 7120 50 12.000
manipolo shaver DrillCut-X® II N 40 7120 55 12.000

Modalità fresa High-Speed rotazione sinistrorsa o destrorsa


Modalità operativa: in collegamento con:
regime max. di r. (min-1): micromotore high-speed 20 7120 33 60.000/100.000

Modalità fresa rotazione sinistrorsa o destrorsa


Modalità operativa: in collegamento con:
regime max. di r. (min-1): micromotore
e cavo di connessione [ 20 7111 73]
20 7110 33 40.000/80.000

Modalità microsega in collegamento con:


regime max. di r. (min-1): micromotore
e cavo di connessione [ 20 7111 73]
20 7110 33 15.000/20.000

Modalità dermatomo in collegamento con:


regime max. di r. (min-1): micromotore
e cavo di connessione [ 20 7111 73]
20 7110 33   8.000

Tensione d’esercizio: 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

Dimensioni: 300 x 165 x 265 mm


(l x h x p)

Due attacchi per collegamento parallelo di due motori

Pompa di irrigazione integrata:


Flusso: regolabile in 9 livelli

* Si consiglia un regime di rotazione di circa 4.000 giri/min., perché il rapporto


tra potenza e aspirazione in questo caso risulta essere il più efficace.

UNIDRIVE® S III ENT SCB UNIDRIVE® S III ECO

Touch screen: 6,4" / 300 cd/m2

Peso: 5,2 kg 4,7 kg

Certificazione: CEI 601-1, marchio CE sec. DDM CEI 60601-1

Lingue: inglese, francese, tedesco, Codici numerici


spagnolo, italiano, portoghese, 
greco, turco, polacco, russo
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 85

Sistemi motore
Caratteristiche particolari del micromotore EC II ad alto rendimento
e del micromotore High-Speed

Caratteristiche particolari del micromotore EC II ad alto rendimento:


## Micromotore EC II ad alto rendimento con ## Inserto versatile grazie all’aggancio INTRA
autoraffreddamento e brushless ## Coppia motrice massima 4 Ncm
## Misure minime ## Velocità di rotazione impostabile in modo
## Autoclavabile continuo fino a 40.000 giri/min.
## Possibilità di lavaggio meccanico ## Velocità di rotazione possibile fino a
## Cavo di collegamento asportabile 80.000 giri/min. con manipolo appropriato

20 7110 33

20 7110 33 Micromotore EC II ad alto rendimento, per impiego


con UNIDRIVE® II/UNIDRIVE® ENT/OMFS/NEURO/ECO
e cavo di connessione 20 7110 73 oppure per impiego
con UNIDRIVE® S III ENT/ECO/NEURO e cavo di
connessione 20 7111 73

20 7111 73 Cavo di connessione, per collegare il micromotore EC II


ad alto rendimento 20 7110 33 alle unità di comando UNIDRIVE®
S III ENT/ECO/NEURO

Caratteristiche particolari del micromotore High-Speed:


## Micromotore High-Speed brushless ## Coppia motrice massima 6 Ncm
## Misure minime ## Velocità di rotazione impostabile in modo
## Autoclavabile continuo fino a 60.000 giri/min.
## Possibilità di lavaggio meccanico ## Velocità di rotazione possibile fino a
100.000 giri/min. con manipolo appropriato

20 7120 33

20 7120 33  icromotore High-Speed, regime max. 60.000 giri/min.,


M
incluso cavo di connessione, per impiego con
UNIDRIVE® S III ENT/NEURO
86 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

UNIDRIVE® S III ENT SCB


UNIDRIVE® S III ECO
Composizioni di set standard consigliate

UNIDRIVE® S III ENT SCB UNIDRIVE® S III ECO

40 7016 20-1 40 7014 20

40 7016 01-1 UNIDRIVE® S III ENT SCB, unità di controllo motore con display a colori,
comando touch screen, due uscite motore, pompa di irrigazione e
modulo SCB integrati, tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Cavo di rete
Barra di irrigazione
Interruttore a doppio pedale, due livelli, con funzione proporzionale
Set di clips, per impiego con set di tubi in silicone
Cavo di connessione SCB, lunghezza 100 cm
Set di tubi monouso*, sterili, confezione da 3 pezzi

40 7014 01 UNIDRIVE® S III ECO, unità di controllo motore a due uscite e pompa
di irrigazione integrata, tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Cavo di rete
Interruttore a doppio pedale, due livelli, con funzione proporzionale
Set di clips, per impiego con set di tubi in silicone
Set di tubi monouso*, sterili, confezione da 3 pezzi

Dati tecnici:
Touch screen UNIDRIVE® S III ENT SCB: 6,4"/300 cd/m2 Dimensioni (l x h x p) 300 x 165 x 265 mm
Flusso 9 livelli Peso 5,2 kg
Tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz Certificazione CEI 601-1, marchio CE sec. DDM

*
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 87

UNIDRIVE® S III ENT SCB


UNIDRIVE® S III ECO
Componenti sistema

Interruttore a doppio pedale Set di tubi monouso

20 0166 30 031131-10

LATO APPARECCHIO

LATO PAZIENTE

Micromotore High-Speed Micromotore EC II ad alto Manipolo shaver DrillCut-X® II, Manipolo shaver DrillCut-X® II N,
rendimento per impiego con UNIDRIVE® S III con possibilità di adattamento per
ECO/ENT/NEURO navigatore per shaver, per impiego
con UNIDRIVE® S III ECO/ENT/NEURO

20 7110 33
20 7120 33 20 7111 73 40 7120 50 40 7120 55

Manipoli High-Speed Manipoli INTRA


Lama shaver

41201KN
252660 – 252692 252575 – 252590
Lama shaver, curva

41302KN

Fresa per seni nasali

41305 DN
88 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Accessori opzionali
per UNIDRIVE® S III ENT SCB e UNIDRIVE® S III ECO

280053 Spray universale, 6 flaconi da 500 ml,


– SOSTANZA PERICOLOSA – UN 1950
incluso:
Nebulizzatore

280053 C Nebulizzatore, per la pulizia dei manipoli INTRA,


per impiego con spray universlae 280053 B

031131-10* Set di tubi, per irrigazione, monouso, sterili,


confezione da 10 pezzi

*
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 89

Manipolo shaver DrillCut-X®


Caratteristiche particolari

II
I
40 71 Cut-X ® I

N 40 Cut-X ®
55
20 50

7120
Drill
Drill
Caratteristiche particolari:

Max. 10.000 giri/min. per lame shaver, max. 12.000 giri/min. per frese per eni nasali l l

Canale di aspirazione retto l l

Canale di irrigazione integrato l l

Motore molto potente, adatto anche per l’asportazione dei materiali più duri l l

Ridotto livello di vibrazioni durante l’uso l l

Completamente immergibile e possibilità di lavaggio meccanico l l

Fissaggio delle lame shaver e delle frese per seni nasali con chiusura rapida l l

Particolarmente leggero l l

Impugnatura ergonomica opzionale, estraibile l l

Possibilità di adattamento per navigatori per shaver – l

40 7120 50

40 7120 50 Manipolo shaver DrillCut-X® II,


per impiego con UNIDRIVE® S III ECO/ENT/NEURO

40 7120 55

40 7120 55 Impugnatura shaver DrillCut-X® II N,


con possibilità di adattamento per navigatore per shaver 40 8001 22,
per impiego con UNIDRIVE® S III ECO/ENT/NEURO
90 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Manipolo shaver DrillCut-X® II

Caratteristiche particolari:
## Motore potente ## Diverse varianti del manipolo,
## Silenzioso grazie all’impugnatura regolabile,
consentono di operare con più facilità
## Ergonomia migliorata
## Preparazione igienicamente perfetta,
## Costruzione leggera
lavabile in lavaferri ed autoclavabile a 134 °C
## Modalità di oscillazione per lame shaver,
## Chiusura attacco rapido consente un rapido
regime max. 10.000 giri/min. cambio degli inserti operativi
## Modalità di rotazione per frese per seni nasali,
## Impiego della consolidata gamma di prodotti
regime max. 12.000 giri/min. DrillCut-X®
## Canale di aspirazione retto ed irrigazione
integrata

40 7120 50

40 7120 50 Manipolo shaver DrillCut-X® II,


per impiego con UNIDRIVE® S III ECO/ENT/NEURO

40 7120 90

40 7120 90 Impugnatura, regolabile, per impiego con DrillCut-X® II


40 7120 50 e DrillCut-X® II N 40 7120 55

Accessori opzionali:

41250 RA

41250 RA Adattatore di pulizia, LUER-Lock,


per pulizia dei manipoli shaver DrillCut-X®
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 91

Manipolo shaver DrillCut-X® II N

Caratteristiche particolari:
## Motore potente ## Preparazione igienicamente perfetta,
## Silenzioso lavabile in lavaferri ed autoclavabile a 134 °C
## Ergonomia migliorata ## Chiusura attacco rapido consente un rapido
cambio degli inserti operativi
## Costruzione leggera
## Impiego della consolidata gamma di prodotti
## Modalità di oscillazione per lame shaver,
DrillCut-X®
regime max. 10.000 giri/min.
## Possibilità di adattamento per navigatore
## Modalità di rotazione per frese per seni nasali,
per shaver 40 8001 22
regime max. 12.000 giri/min.
## Consente la navigazione di uno shaver in
## Canale di aspirazione retto ed irrigazione
combinazione con NPU 40 8000 01
integrata
## Diverse varianti del manipolo,
grazie all’impugnatura regolabile,
consentono di operare con più facilità

40 7120 55

40 7120 55 Impugnatura shaver DrillCut-X® II N,


con possibilità di adattamento per navigatore per shaver 40 8001 22,
per impiego con UNIDRIVE® S III ECO/ENT/NEURO

40 7120 90

40 7120 90 Impugnatura, regolabile, per impiego con DrillCut-X® II


40 7120 50 e DrillCut-X® II N 40 7120 55

Accessori opzionali:

41250 RA

41250 RA Adattatore di pulizia, LUER-Lock,


per pulizia dei manipoli shaver DrillCut-X®
92 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Impugnatura per manipolo shaver DrillCut-X® II


per impiego con DrillCut-X® II 40 7120 50 e DrillCut-X® II N 40 7120 55

Caratteristiche particolari:
## Costruzione ergonomica ## Collegamento variabile all’impugnatura
## Costruzione particolarmente leggera DrillCut-X® II e al manipolo shaver DrillCut-X® II N
## Semplice maneggio dell’impugnatura ## Fissaggio con chiusura a vite
posizionabile in modo individuale ## Preparazione igienicamente perfetta,
lavabile in lavaferri ed autoclavabile a 134 °C

40 7120 90

40 7120 90 Impugnatura, regolabile, per impiego con DrillCut-X® II


40 7120 50 e DrillCut-X® II N 40 7120 55
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 93

Lame shaver, rette


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41201 GN

Lame shaver, rette, sterilizzabili


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

profilo di taglio dentato,


41201 KN Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

profilo di taglio dentato doppio,


41201 KK Ø4 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio concavo,


41201 GN finestra di taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde

profilo di taglio concavo,


41201 LN finestra di taglio obliqua, Ø 4 mm,
codice colore: blu-nero

profilo di taglio retto,


41201 SN Ø 4 mm,
codice colore: blu-blu

profilo di taglio dentato,


41201 KSA Ø 3 mm,
codice colore: blu-rosso

profilo di taglio dentato doppio,


41201 KKSA Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio dentato doppio,


41201 KKSB Ø 2 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio concavo,


41201 LSA finestra di taglio obliqua, Ø 3 mm,
codice colore: blu-nero

Accessori opzionali:
41200 RA Adattatore di pulizia, LUER-Lock, per la pulizia interna
ed esterna delle lame shaver riutilizzabili 412xx
94 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Lame shaver, curve


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41204 KKB

Lame shaver, angolate 35°/40°, sterilizzabili


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

angolata 35°,
profilo di taglio dentato retrogrado,
41202 KN
Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41204 KKF
doppio anterogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41204 KKB
doppio retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41204 KKFA
doppio anterogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41204 KKBA
doppio retrogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

Accessori opzionali:
41200 RA Adattatore di pulizia, LUER-Lock, per la pulizia interna
ed esterna delle lame shaver riutilizzabili 412xx
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 95

Lame shaver, curve


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41203 KKF

Lame shaver, angolate 65°, sterilizzabili


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

angolata 65°,
profilo di taglio dentato anterogrado,
41203 KNF
Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 65°,
profilo di taglio dentato retrogrado,
41203 KNB
Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 KKF
doppio anterogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 KKB
doppio retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 KKFA
doppio anterogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 KKBA
doppio retrogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 GNF anterogrado concavo,
finestra di taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde
angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41203 GNB retrogrado concavo,
finestra di taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde

Accessori opzionali:
41200 RA Adattatore di pulizia, LUER-Lock, per la pulizia interna
ed esterna delle lame shaver riutilizzabili 412xx
96 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Lame shaver, rette


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41301 KK

Lame shaver, rette, monouso , sterili, confezione da 5 pezzi


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

profilo di taglio dentato,


41301 KN Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

profilo di taglio dentato doppio,


41301 KK Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio concavo,


41301 GN finestra di taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde

profilo di taglio concavo,


41301 LN finestra di taglio obliqua, Ø 4 mm,
codice colore: blu-nero

profilo di taglio retto,


41301 SN Ø 4 mm,
codice colore: blu-blu

profilo di taglio dentato,


41301 KSA Ø 3 mm,
codice colore: blu-rosso

profilo di taglio dentato doppio,


41301 KKSA Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio dentato doppio,


41301 KKSB Ø 2 mm,
codice colore: blu-giallo

profilo di taglio concavo,


41301 LSA finestra di taglio obliqua, Ø 3 mm,
codice colore: blu-nero
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 97

Lame shaver, curve


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41302 KN

Lame shaver, angolate 35°/40°, monouso , sterili, confezione da 5 pezzi


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

angolata 35°,
profilo di taglio dentato
41302 KN
retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41304 KKF
doppio anterogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41304 KKB
doppio retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41304 KKFA
doppio anterogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 40°,
profilo di taglio dentato
41304 KKBA
doppio retrogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo
98 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Lame shaver, curve


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41303 KKB

Lame shaver, angolate 65°, monouso , sterili, confezione da 5 pezzi


per impiego con
Lama shaver
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KNF
anterogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KNB
retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-rosso

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KKF
doppio anterogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KKB
doppio retrogrado, Ø 4 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KKFA
doppio anterogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio dentato
41303 KKBA
doppio retrogrado, Ø 3 mm,
codice colore: blu-giallo

angolata 65°,
profilo di taglio anterogrado
41303 GNF concavo, finestra di
taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde

angolata 65°,
profilo di taglio retrogrado
41303 GNB concavo, finestra di
taglio ovale, Ø 4 mm,
codice colore: blu-verde
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 99

Frese per seni nasali, curve


per chirurgia dei seni paranasali e della base cranica

Per impiego con DrillCut-X® II e DrillCut-X® II N

41305 RN

Frese per seni nasali, angolate 70°/55°/40°/15°, monouso , sterili, confezione da 5 pezzi
per impiego con
Fresa per seni nasali
Visione dettagliata 40 7120 50 Manipolo DrillCut-X® II lunghezza 12 cm
40 7120 55 Manipolo DrillCut-X® II N

angolata 40°, cilindrica,


fresa Ø 3 mm,
41304 W
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-blu

­­ ngolata 55°, cilindrica,


a
fresa Ø 3,6 mm,
41303 WN
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-blu

angolata 15°, fresa rotonda,


fresa Ø 4 mm,
41305 RN
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-nero

angolata 15°, testina diamantata,


fresa Ø 3 mm,
41305 DN
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-giallo

angolata 15°, testina diamantata,


fresa Ø 5 mm,
41305 D
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-giallo

angolata 40°, testina diamantata,


fresa Ø 5 mm,
41305 DW
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-giallo

angolata 70°, testina diamantata,


fresa Ø 3,6 mm,
41303 DT
camicia Ø 4 mm,
codice colore: rosso-giallo
100 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Accessori per shaver

39550 A

39550 A Cestello perforato, per la conservazione sicura


durante la pulizia e la sterilizzazione di accessori per
il sistema shaver per seni paranasali KARL STORZ
per la conservazione di:
– Fino a 7 lame shaver
– Cavo di connessione

Nota bene: Gli strumenti raffigurati non sono inclusi nel cestello perforato.
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 101

Manipoli INTRA
per chirurgia etmoidale e della base cranica

Caratteristiche particolari:
## Innesto e disinnesto fresa senza utilizzo ## Leggero ed ergonomico
di utensili ## Ridotto livello di vibrazioni durante l’uso
## Rotazione destrorsa e sinistrorsa ## Ridotta manutenzione
## Regime massimo di rotazione fino ## Possibilità di lavaggio meccanico
a 40.000 oppure 80.000 giri/min.
## Impugnatura sicura
## Ugello di irrigazione staccabile

252571 Manipolo INTRA, angolato, lunghezza 15 cm,


trasmissione 1:1 (40.000 giri/min.),
252571 per impiego con micromotore ad alto rendimento
KARL STORZ EC II e frese a stelo liscio
252574 Idem, trasmissione 1:2 (80.000 giri/min.)
252574 252591  anipolo INTRA, retto, lunghezza 13 cm,
M
trasmissione 1:1 (40.000 giri/min.),
per impiego con micromotore ad alto rendimento
KARL STORZ EC II e frese a stelo liscio
252591

9,5 cm

649600 – 649770 G
Visione Diamantata a
Misura Ø mm Standard Diamantata
dettagliata grana grossa
014 1,4 649614 649714 –

018 1,8 649618 649718 –

023 2,3 649623 649723 649723 G

027 2,7 649627 649727 649727 G

031 3,1 649631 649731 649731 G

035 3,5 649635 649735 649735 G

040 4 649640 649740 649740 G

045 4,5 649645 649745 649745 G

050 5 649650 649750 649750 G

060 6 649660 649760 649760 G

070 7 649670 649770 649770 G

649600 Fresa standard a rosetta, con stelo liscio, in acciaio inossidabile,


misura 014 – 070, lunghezza 9,5 cm, set da 11 pezzi
649700 Fresa diamantata, con stelo liscio, in acciaio inossidabile,
misura 014 – 070, lunghezza 9,5 cm, set da 11 pezzi
649700 G Fresa diamantata, supercut a grana grossa, in acciaio inossidabile,
per fresature e levigature delicate in aree critiche, a basso indice di
surriscaldamento, misure 023 – 070, lunghezza 9,5 cm, set da 9 pezzi
codice colore: oro
280033 Supporto, per 36 frese con stelo liscio ed una lunghezza di 9,5 cm,
apribile, sterilizzabile, misura 22 x 14 x 2 cm
102 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Manipoli INTRA
per chirurgia etmoidale e della base cranica

Caratteristiche particolari:
## Innesto e disinnesto fresa senza utilizzo ## Leggero ed ergonomico
di utensili ## Ridotto livello di vibrazioni durante l’uso
## Rotazione destrorsa e sinistrorsa ## Ridotta manutenzione
## Regime massimo di rotazione fino ## Possibilità di lavaggio meccanico
a 40.000 oppure 80.000 giri/min.
## Impugnatura sicura
## Ugello di irrigazione staccabile

252572 Manipolo INTRA, angolato, lunghezza 18 cm,


trasmissione 1:1 (40.000 giri/min.),
252572 per impiego con micromotore ad alto rendimento
KARL STORZ EC II e frese a stelo liscio
252575 Idem, trasmissione 1:2 (80.000 giri/min.)
252575 252592 Manipolo INTRA, retto, lunghezza 17 cm,
trasmissione 1:1 (40.000 giri/min.),
per impiego con micromotore ad alto rendimento
252592 KARL STORZ EC II e frese a stelo liscio

12,5 cm

649600 L – 649770 GL
Diamantata a
Standard Diamantata
Visione grana grossa
Misura Ø mm
dettagliata
sterilizzabile sterilizzabile sterilizzabile

014 1,4 649614 L 649714 L –

018 1,8 649618 L 649718 L –

023 2,3 649623 L 649723 L 649723 GL

027 2,7 649627 L 649727 L 649727 GL

031 3,1 649631 L 649731 L 649731 GL

035 3,5 649635 L 649735 L 649735 GL

040 4 649640 L 649740 L 649740 GL

045 4,5 649645 L 649745 L 649745 GL

050 5 649650 L 649750 L 649750 GL

060 6 649660 L 649760 L 649760 GL

070 7 649670 L 649770 L 649770 GL

649600 L Fresa standard, con stelo liscio, in acciaio inossidabile,


misure 014 – 070, lunghezza 12,5 cm, set da 11 pezzi
649700 L Fresa diamantata, con stelo liscio, in acciaio inossidabile,
misure 014 – 070, lunghezza 12,5 cm, set da 11 pezzi
649700 GL Fresa diamantata a grana grossa, con stelo liscio, in acciaio inossidabile,
per fresature e levigature delicate in aree critiche, a basso indice di
surriscaldamento, misure 023 – 070, lunghezza 12,5 cm, set da 9 pezzi
codice colore: oro
280034 Supporto, per 36 frese con stelo liscio ed una lunghezza di 12,5 cm,
apribile, sterilizzabile, misura 22 x 17 x 2 cm
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 103

Accessori per frese

280033
280034

280043

280033 Supporto, per 36 frese con stelo liscio ed una lunghezza


di 9,5 cm, apribile, sterilizzabile, misura 22 x 14 x 2 cm
280034 Supporto, per 36 frese con stelo liscio ed una lunghezza
di 12,5 cm, apribile, sterilizzabile, misura 22 x 17 x 2 cm

i 280043 Supporto, modello piatto, per 21 frese a stelo liscio


ed una lunghezza di 7 cm (6 pezzi) e 9,5 cm (15 pezzi),
apribile, sterilizzabile, misura 17,5 x 11,5 x 1,2 cm

Nota bene: Gli strumenti raffigurati non sono inclusi nei supporti per frese.
104 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Accessori per frese

39552 B

incluso inserto perforato con suddivisioni

39552 A Cestello perforato, per la conservazione sicura durante la pulizia


e la sterilizzazione di accessori per il sistema frese KARL STORZ,
incluso inserto perforato con suddivisioni, per impiego con
supporto porta frese 280030, senza supporto
per la conservazione di:
– Fino a 6 manipoli
– Cavo di connessione
– Micromotore EC
– Pezzi di piccole dimensioni
39552 B Cestello perforato, per la conservazione sicura durante la pulizia
e la sterilizzazione di accessori per il sistema frese KARL STORZ,
incluso inserto perforato con suddivisioni, per impiego con
supporto porta frese 280030, con supporto
per la conservazione di:
– Fino a 6 manipoli
– Cavo di connessione
– Micromotore EC
– Fino a 36 frese
– Pezzi di piccole dimensioni

Nota bene: Gli strumenti raffigurati non sono inclusi nei cestelli perforati.
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 105

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Manipoli High-Speed, angolati, 100.000 giri/min.

Per impiego con frese High-Speed, Ø stelo 3,17 mm


100.000 giri/min.
e con micromotore High-Speed 20 7120 33
Ø 7,5 mm

20 7120 33

53 mm

7,5 mm 252681

93 mm

7,5 mm 252682

252681  anipolo High-Speed, medio, angolato, 100.000 giri/min.


M
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
252682  anipolo High-Speed, lungo, angolato, 100.000 giri/min.,
M
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
106 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Manipoli High-Speed, angolati, 60.000 giri/min.

Per impiego con frese High-Speed, Ø stelo Ø 2,35 mm


60.000 giri/min.
e con micromotore High-Speed 20 7120 33
Ø 5,5 mm

20 7120 33

51 mm

5,5 mm
252661

71 mm

5,5 mm
252662

91 mm

5,5 mm
252663

Manipolo High-Speed, corto, angolato, 60.000 giri/min.,


252661 
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
Manipolo High-Speed, medio, angolato, 60.000 giri/min.,
252662 
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
Manipolo High-Speed, lungo, angolato, 60.000 giri/min.,
252663 
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 107

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Manipoli High-Speed, retti, 60.000 giri/min.

Per impiego con frese High-Speed, Ø stelo 2,35 mm


60.000 giri/min.
e con micromotore High-Speed 20 7120 33
Ø 5,5 mm

20 7120 33

51 mm

5,5 mm
252691

71 mm

5,5 mm
252692

252691  anipolo High-Speed, corto, retto, 60.000 giri/min.,


M
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
Manipolo High-Speed, medio, retto, 60.000 giri/min.,
252692 
per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
108 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Manipoli High-Speed, malleabili, sottili, angolati, 60.000 giri/min.

Per impiego con frese High-Speed, Ø stelo 1 mm


60.000 giri/min.
e con micromotore High-Speed 20 7120 33
Ø 4,7 mm

La camicia dei manipoli è malleabile e l’operatore può


darle una forma fino a 20° a seconda delle sue esigenze.

malleabile

20 7120 33

108 mm

4,7 mm 252671

128 mm

252672
4,7 mm

Manipolo High-Speed, extra lungo, malleabile, sottile, angolato,


252671 
60.000 giri/min., per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
252672  anipolo High-Speed, extra lungo, malleabile, sottile, angolato,
M
60.000 giri/min., per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 109

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Manipoli standard High-Speed, frese diamantate High-Speed

Per impiego con manipoli High-Speed, 100.000 giri/min.


100.000 giri/min.
Ø 7,5 mm

252681 252682

Frese standard High-Speed, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie lunghe

1 350110 M –

2 350120 M 350120 L

3 350130 M 350130 L

4 350140 M 350140 L

5 350150 M 350150 L

6 350160 M 350160 L

7 350170 M 350170 L

Frese diamantate High-Speed, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie lunghe

1 350210 M –

2 350220 M 350220 L

3 350230 M 350230 L

4 350240 M 350240 L

5 350250 M 350250 L

6 350260 M 350260 L

7 350270 M 350270 L
110 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Frese diamantate High-Speed, frese High-Speed Acorn,
frese cilindriche High-Speed e frese Neuro High-Speed

Per impiego con manipoli High-Speed, 100.000 giri/min.


100.000 giri/min.
Ø 7,5 mm

252681 252682

Frese diamantate High-Speed, grosse, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie lunghe

3 350330 M 350330 L

4 350340 M 350340 L

5 350350 M 350350 L

6 350360 M 350360 L

7 350370 M 350370 L

Frese High-Speed Acorn, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie

7,5 350675 M

9 350690 M

Frese cilindriche High-Speed, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie

6 350960 M

9,1 350991 M

Frese Neuro High-Speed, 100.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm medie lunghe

1,8 350718 M 350718 L

3 350730 M 350730 L
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 111

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Frese standard High-Speed e frese diamantate High-Speed

Per impiego con manipoli High-Speed, 60.000 giri/min.


60.000 giri/min.
Ø 5,5 mm

252661 252662 252663

252691 252692

Frese standard High-Speed, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm corte medie lunghe

1 330110 S 330110 M –

2 330120 S 330120 M 330120 L

3 330130 S 330130 M 330130 L

4 330140 S 330140 M 330140 L

5 330150 S 330150 M 330150 L

6 330160 S 330160 M 330160 L

7 330170 S 330170 M 330170 L

Frese diamantate High-Speed, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm corte medie lunghe

0,6 330206 S – –

1 330210 S 330210 M –

1,5 330215 S – –

2 330220 S 330220 M 330220 L

3 330230 S 330230 M 330230 L

4 330240 S 330240 M 330240 L

5 330250 S 330250 M 330250 L

6 330260 S 330260 M 330260 L

7 330270 S 330270 M 330270 L


112 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Frese diamantate High-Speed, frese cilindriche High-Speed,
frese High-Speed sec. LINDEMANN

60.000 giri/min.
Per impiego con manipoli High-Speed, 60.000 giri/min. Ø 5,5 mm

252661 252662 252663

252691 252692

Frese diamantate High-Speed, grosse, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm corte medie lunghe

3 330330 S 330330 M 330330 L

4 330340 S 330340 M 330340 L

5 330350 S 330350 M 330350 L

6 330360 S 330360 M 330360 L

7 330370 S 330370 M 330370 L

Frese cilindriche High-Speed, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm corte

4 330440 S

6 330460 S

Frese High-Speed sec. LINDEMANN, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Misura in mm
corte
(Ø x lunghezza)

Ø 2,1/11 330511 S

Ø 2,3/26 330526 S
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 113

UNIDRIVE® S III ENT SCB


Frese diamantate High-Speed

Per impiego con manipoli High-Speed, 60.000 giri/min.


60.000 giri/min.
Ø 4,7 mm

252671 252672

Frese diamantate High-Speed, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm molto lunghe extra lunghe

2 320220 EL 320220 SL

3 320230 EL 320230 SL

4 320240 EL 320240 SL

Frese diamantate High-Speed, grosse, 60.000 giri/min., monouso ,


sterili, confezione da 5 pezzi

Ø mm molto lunghe extra lunghe

2 320320 EL 320320 SL

3 320330 EL 320330 SL

4 320340 EL 320340 SL
114 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

IMAGE1 S™
As individual as your requirements

Con la piattaforma telecamera IMAGE1 S™ KARL STORZ stabilisce una pietra miliare nel campo
dell’imaging endoscopico, confermando la sua fama di leader innovativo nel settore della chirurgia
mini-invasiva.
La piattaforma telecamera IMAGE1 S™ offre al chirurgo un sistema per tutte le applicazioni:
IMAGE1 S™ è un sistema modulare che riunisce diverse tecnologie (ad es. endoscopia rigida, flessibil
e 3D), rispondendo così alle esigenze individuali dei clienti. Tramite la piattaforma telecamera sono
possibili anche l’utilizzo del vicino infrarosso (NIR/ICG) per imaging a fluorescenza, l’integrazione di
microscopi operatori e l’impiego di VITOM® 3D.

Brillantezza ed elevata qualità delle


immagini
• Molteplici possibilità di visualizzazione CLARA + CHROMA: Illuminazione omogenea
dell’immagine+ esaltazione contrasto
per procedure diagnostiche e chirurgiche
• Innovative Tecnologie S per la facile
distinzione di strutture tissutali
• Immagini chiare ed assolutamente nitide
• Resa cromatica naturale
• Comando automatico della fonte di luce
Immagine standard CLARA + CHROMA

CLARA: Illuminazione omogenea dell’immagine SPECTRA A: Distorsione colorimetrica e transi-


zione cromatica (filtraggio delle tonalità del rosso)

Immagine standard CLARA Immagine standard SPECTRA A

CHROMA: Esaltazione del contrasto SPECTRA B: Transizione cromatica


(intensificazione delle tonalità verdi e blu)

Immagine standard CHROMA Immagine standard SPECTRA B


Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 115

IMAGE1 S™
As individual as your requirements

Design innovativo
• Side-by-side view: Possibile visualizzazione
parallela di immagini standard e in modalità S
• Gestione multipla delle fonti:
Comando, visualizzazione e documentazione
contemporanea di due fonti di immagini
(ad es. in operazioni ibride)
• Menu intuitivo
(dashboard, menu live e setup)
Side-by-side view: • Menu strutturato con icone intelligenti che
Visualizzazione parallela di immagini standard e identificano impostazioni e stato corrente
SPECTRA B
delle componenti
• Configurazione dei parametri individualizzabile
• 50 dossier paziente memorizzabili

Simboli indicanti lo stato

Dashboard

Tecnologia all’avanguardia e orientata


al futuro
• Singoli moduli, ad es per endoscopia rigida,
flessibile e 3D selezionabili individualmente
• Facile integrazione di nuove tecnologie
• Compatibilità con dispositivi esistenti e futuri
• Non richiede l’impiego di fonti di luce speciali
116 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

IMAGE1 S™
As individual as your requirements

IMAGE1 S™ 3D
IMAGE1 S™ 3D è un ulteriore componente della
piattaforma telecamera IMAGE1 S™. Il sistema
3D garantisce all’operatore un’eccellente
profondità di campo. Il sistema stereoscopico
3D è particolarmente utile in applicazioni che
richiedono una percezione tridimensionale dello
spazio. La piattaforma 3D di KARL STORZ può
essere utilizzata in molte discipline mediche,
in laparoscopia come in ginecologia, ORL o
interventi microchirurgici.

Vantaggi del sistema Vantaggi dell’integrazione 3D nella


IMAGE1 S™ 3D piattaforma telecamera IMAGE1 S™
• Immagine brillante e assolutamente nitida • Un solo referente per tutte le unità
in 2D e 3D • Un sistema per più applicazioni
• Facile commutazione da 3D a 2D • Fabbisogno di spazio ridotto
• Integrazione nella piattaforma IMAGE1 S™ • Menu utente per tutte le applicazioni
• CLARA, CHROMA, SPECTRA in 2D e 3D • Investimento sostenibile e duraturo
• Sistema 3D con videoendoscopi dal diametro
di 10 e 4 mm e con VITOM® 3D

Disponibile in versione da
0°/30°
Facile commutazione Tasti della testina
Autoclavabile da 3D a 2D programmabili

Nitidezza ottimale nel sito Design leggero CLARA, Facile documentazione


operativo ed ergonomico CHROMA, in 2D tramite chiave USB
SPECTRA in
2D e 3D
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 117

IMAGE1 S™ – Un sistema per tutte le esigenze

VITOM® 3D
Video-laparoscopio
3D da 10 mm
ad es.
4K/UHD

Endoscopia 3D
IMAGE1 S Aperto per le
D3-LINK™ tecnologie future
Videoendoscopio
3D da 4 mm

Connette tutte le
tecnologie
IMAGE1 S Testine
Videoendoscopi CONNECT™ a 3 chip
flessibili

Endoscopia 2D
Endoscopia 2D IMAGE1 S™
IMAGE1 S™ H3-LINK
X-LINK Testina FI
vicino infrarosso
(NIR/ICG)
Testine a 3 chip
ad 1 chip

Testine per
Testine PDD
microscopia
118 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Sistema telecamera IMAGE1 S™

TC 200IT* IMAGE1 S CONNECT™, modulo Connect, per l’utilizzazione con un


massimo di tre 3 moduli link,risoluzione 1920 x 1080 pixel,
con KARL STORZ SCB e modulo processore di immagini integrato,
tensione d’esercizio 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Cavo di rete, lunghezza 300 cm
Cavo di connessione DVI-D, lunghezza 300 cm
Cavo di connessione SCB, lunghezza 100 cm
Chiave USB, 32 GB, tastiera in silicone USB, con touch pad, IT
* Disponibile anche nelle seguenti lingue: DE, EN, ES, FR, PT, RU

Dati tecnici:
Uscite video HD - 2x DVI-D Tensione di rete 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC
- 1x 3G-SDI Frequenza di rete 50/60 Hz
Formato uscite segnali 1920 x 1080p, 50/60 Hz Classe di protezione I, CF, defibrillatore
LINK entrate video 3x Dimensioni l x h x p 305 x 54 x 320 mm
Interfaccia USB 4x USB, (2x anteriore, 2x posteriore) Peso 2,1 kg
Interfaccia SCB 2x Mini DIN a 6 poli

Per impiego con IMAGE1 S CONNECT™ modulo TC 200IT

TC 300 IMAGE1 S™ H3-LINK, modulo Link,


per impiego con testine IMAGE1 a tre chip FULL HD,
tensione d’esercizio 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hz,
per impiego con IMAGE1 S CONNECT™ TC 200IT
incluso:
Cavo di rete, lunghezza 300 cm
Cavo link, lunghezza 20 cm

Dati tecnici:
Sistema telecamera TC 300 (H3-Link)
Testine/videoendoscopi supportati TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106
(completamente adatto per IMAGE1 S™)
22 2200 55-3, 22 2200 56-3, 22 2200 53-3, 22 2200 60-3, 22 2200 61-3,
22 2200 54-3, 22 2200 85-3
(compatibile senza tecnologie IMAGE1 S™ CLARA, CHROMA e SPECTRA)
LINK uscite video 1x
Tensione di rete 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC
Frequenza di rete 50/60 Hz
Classe di protezione I, CF, debrillatore
Dimensioni l x h x p 305 x 54 x 320 mm
Peso 1,86 kg
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 119

Testine IMAGE1 S™

Per impiego con sistema telecamera IMAGE1 S™


modulo IMAGE1 S CONNECT™ TC 200IT, modulo IMAGE1 S™ H3-LINK TC 300
e con tutte le unità di controllo telecamera IMAGE 1 HUB™ HD

TH 100 Testina a tre chip FULL HD IMAGE1 S™ H3-Z,


50/60 Hz, compatibile IMAGE1 S™, scansione progressiva,
immergibile, sterilizzabile a gas, sterilizzabile al plasma,
con zoom parfocale integrato, distanza focale f = 15 ­– 31 mm (2x),
2 pulsanti della testina liberamente programmabili, per impiego
con IMAGE1 S™ e IMAGE 1 HUB™ HD/HD

Dati tecnici:
Testine FULL HD IMAGE1 IMAGE1 S™ H3-Z
Codice articolo TH 100
Sensore d’immagine 3x 1/3" CCD
Dimensioni (la x h x lu) 39 x 49 x 114 mm
Peso 270 g
Interfaccia ottica Obiettivo zoom parfocale integrato,
f = 15 – 31 mm (2x)
Sensibilità minima F 1,4/1,17 lux
Meccanismo di presa Adattatore oculare standard
Cavo Collegamento fisso
Lunghezza del cavo 300 cm

Testina a tre chip FULL-HD IMAGE1 S™ H3-ZA,


TH 104 
50/60 Hz, compatibile IMAGE1 S™, autoclavabile,
scansione progressiva, immergibile, sterilizzabile a gas,
sterilizzabile al plasma, con obiettivo con zoom parfocale
integrato, distanza focale f = 15 ­– 31 mm (2x),
2 pulsanti della testina liberamente programmabili,
per impiego con IMAGE1 S™ e IMAGE 1 HUB™ HD/HD

Dati tecnici:
Testine FULL HD IMAGE1 IMAGE1 S™ H3-ZA
Codice articolo TH 104
Sensore d’immagine 3x chip 1/3" CCD
Dimensioni (la x h x lu) 39 x 49 x 100 mm
Peso 299 g
Interfaccia ottica Obiettivo zoom parfocale integrato,
f = 15 – 31 mm
Sensibilità minima F 1,4/1,17 lux
Meccanismo di presa Adattatore oculare standard
Cavo Collegamento fisso
Lunghezza del cavo 300 cm
120 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Monitor

9619 NB Monitor HD da 19",


sistemi a colori PAL/NTSC,
risoluzione max. dello schermo 1280 x 1024,
formato immagine 4:3,
tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz,
montaggio a parete con adattamento VESA 100
incluso:
Alimentatore esterno 24 VDC
Cavo di rete

9826 NB Monitor FULL HD da 26",


montaggio a parete con adattatore VESA 100,
sistemi a colori PAL/NTSC,
risoluzione max. dello schermo 1920 x 1080,
formato immagine 16:9,
tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Alimentatore esterno 24 VDC
Cavo di rete
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 121

Monitor

Monitor KARL STORZ HD e FULL HD 19" 26"


Montaggio a parete con adattatore VESA 100 9619 NB 9826 NB
Entrate:
DVI-D l l
Fibra ottica – –
3G-SDI – l
RGBS (VGA) l l
S-Video l l
Composite/FBAS l l
Uscite:
DVI-D l l
S-Video l –
Composite/FBAS l l
RGBS (VGA) l –
3G-SDI – l
Formati disponibili:
4:3 l l
5:4 l l
16:9 l l
Immagine nell’immagine l l
Compatibile PAL/NTSC l l

Accessori opzionali:
9826 SF Base di appoggio, adatta per monitor 9826 NB
9626 SF Base di appoggio, adatta per monitor 9619 NB

Dati tecnici:
Monitor KARL STORZ HD e FULL HD 19" 26"
Desktop base di appoggio opzionale opzionale
Codice articolo 9619 NB 9826 NB
Luminosità 200 cd/m2 (tipo) 500 cd/m2 (tipo)
Angolo di osservazione max. 178° verticale 178° verticale
Distanza pixel 0,29 mm 0,3 mm
Tempo di reazione 5 ms 8 ms
Rapporto di contrasto 700:1 1400:1
Fissaggio 100 mm VESA 100 mm VESA
Peso 7,6 kg 7,7 kg
Valore nominale 28 W 72 W
Condizioni ambientali di funzionamento 0 – 40°C 5 – 35°C
Conservazione -20 – 60°C -20 – 60°C
Umidità relativa max. 85% max. 85%
Dimensioni, l x h x p 469,5 x 416 x 75,5 mm 643 x 396 x 87 mm
Tensione d’esercizio 100 – 240 VAC 100 – 240 VAC
Certificazione Conforme a EN 60601-1, Conforme a EN 60601-1,
classe di protezione IPX0 ul 60601-1, MDD93/42/EEC,
classe di protezione IPX2
122 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Gestione dati e documentazione


KARL STORZ AIDA® – La documentazione piacevolmente diversa

Il nome AIDA è sinonimo di piena soddisfazione di tutte le


esigenze di documentazione in sala operatoria: una soluzione
su misura che si adatta con flessibilità alle esigenze di ogni
disciplina, consentendo così la massima personalizzazione
possibile.
Tale personalizzazione avviene all’interno di standard clinici
comprovati per garantire una soluzione sicura ed affidabile.
Le funzioni ormai standardizzate si fondono con le più innovative
tendenze e i nuovi sviluppi in campo medico per un’esperienza
del tutto nuova in fatto di documentazione: tutto questo è AIDA.
AIDA si inserisce senza problemi nelle infrastutture esistenti ed è
in grado di scambiare dati con altri sistemi tramite le interfacce
standard.

WD 200-XX* Sistema di documentazione AIDA,


per la registrazione di immagini standard e video,
due canali fino a FULL HD, 2D/3D,
tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Tastiera in silicone USB, con touchpad
Cavo di connessione ACC
Cavo di connessione DVI, lunghezza 200 cm
Cavo HDMI-DVI, lunghezza 200 cm
Cavo di rete, lunghezza 300 cm

WD 250-XX* Sistema di documentazione AIDA,


per la registrazione di immagini standard e video,
due canali fino a FULL HD, 2D/3D,
incluso SmartScreen® (touch screen),
tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Tastiera in silicone USB, con touchpad
Cavo di connessione ACC
Cavo di connessione DVI, lunghezza 200 cm
Cavo HDMI-DVI, lunghezza 200 cm
Cavo di rete, lunghezza 300 cm

*XX Indicare la sigla del Paese XX al momento dell’ordinazione


(DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU)
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 123

Comando con workflow

Paziente
L’inserimento dei dati paziente non è mai stato così semplice.
AIDA si inserisce senza problemi nelle infrastutture esistenti quali SIO
e PACS. L’inserimento di dati può essere effettuato manualmente
o tramite una worklist DICOM. Tutte le informazioni importanti sul
paziente sono a portata di click.

Checklist
Gestione centralizzata e documentazione del time out. Tramite la
checklist è possibile documentare di tutti i passaggi critici, secondo gli
standard clinici più aggiornati. Le checklist sono adattabili alle esigenze
individuali. In questo modo si assicura stabilemnte una maggiore
sicurezza per il paziente.

Registrazione
Documentazione di altissima qualità grazie alla registrazione di immagini
standard e video in FULL HD e 3D. La funzione “Dual Capture” permette
la registrazione parallela (sincronica o indipendente) da due fonti.
Tutti i media registrati possono essere evidenziati con un click per la
successiva rielaborazione.

Rielaborazione
In modalità “Rielaborazione” è possibile eseguire velocemente semplici
modifiche di immagini standard e video registrati. Le registrazioni
possono essere ottimizzate velocemente per poter essere comprese nel
report. Inoltre è possibile tagliare, acquisire e salvare immagini standard
da un video già registrato. Per velocizzare la scelta si possono utilizzare
evidenziazioni preesistenti della modalità Registrazione.

Conclusione
Completare l’archiviazione di un intervento chirurgico non è mai stato
più semplice. AIDA dispone di un’ampia gamma di possibilità di
archiviazione. Per ogni percorso è possibile definire in anticipo quali
dati vi debbano essere esportati. L’esportazione dei dati viene eseguita
dall’Intelligenten Export-Manager (IEM). Il sistema salva i dati finché
questi ultimi non siano stati esportati con successo; in questo modo è
possibile scongiurare il rischio di una perdita di dati.

Riferimento
Tutte le informazioni importanti sul paziente sono sempre disponibili
e a portata di mano. La modalità “Riferimento” permette di richiamare
facilmente interventi chirurgici già conclusi, comprese tutte le
informazioni, immagini standard, video e relazioni checklist.
124 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Accessori per documentazione video

495 NL Cavo luce a fibre ottiche,


con attacco diritto,
Ø 3,5 mm, lunghezza 180 cm
495 NA Idem, lunghezza 230 cm

Fonte di luce fredda XENON 300 SCB

20 1331 01-1 Fonte di luce fredda XENON 300 SCB


con pompa antifog incorporata
tensione di esercizio:
100 –125 VCA/220 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Cavo di rete
Cavo di cellegamento SCB, lunghezza 100 cm
20 1330 27 Modulo lampada di ricambio xenon
con dissipatore di calore, 300 watt, 15 volt
20 1330 28 Lampada di ricambio allo xenon,
300 watt, 15 volt

Fonte di lucce fredda XENON NOVA® 300

20 1340 01 Fonte di luce fredda XENON NOVA® 300,


tensione di esercizio:
100 –125 VCA/220 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluso:
Cavo di rete
20 1320 28 Lampada di ricambio allo xenon,
300 watt, 15 volt
Approcci endoscopici orbitari e transorbitari 125

Carrello mobile

Carrello mobile,
UG 220
largo, alto, su 4 rotelle doppie antistatiche bloccabili,
interruttore generale di rete sulla copertura,
barra centrale con sottodistributori elettrici
incorporati con 12 posti presa, prese equipotenziali,
dimensioni in mm (l x h x p):
carrello mobile: 830 x 1474 x 730,
ripiano: 630 x 25 x 510,
diametro rotelle: 150 mm
incluso:
Modulo fondo per carrelli mobili, largo
Copertura per carrelli mobili, larga
Barra laterale per carrelli mobili, alta
3x Ripiano, largo
Gruppo di cassetti con serratura, larga
2x Guida, lunga
Porta-telecamera

UG 220

UG 540 Braccio orientabile del monitor,


regolabile in altezza e sul lato,
posizionabile a sinistra e a destra,
range di estensione 180°, raggio 780 mm,
dal centro 1170 mm,
portata max. 15 kg,
con fissaggio per monitor VESA 75/100
per impiego con carrelli mobili UG xxx

UG 540
126 Approcci endoscopici orbitari e transorbitari

Accessori consigliati con Carrello mobile

UG 310 Trasformatore di separazione,


200 – 240 V, 2000 VA, con presa speciale tripla,
interruttore automatico, 3 prese equipotenziali, dimen-
sioni in mm (l x h x p): 330 x 90 x 495 mm
per impiego con carrelli mobili UG xxx

UG 310

UG 410 Misuratore di isolamento,


200 V – 240 V, per montaggio sui carrelli mobili,
dimensioni elemento di regolazione in mm
(l x h x p): 44 x 80 x 29,
per impiego con trasformatore di separazione UG 310

UG 410

UG 510 Braccio autostatico per monitor,


regolabile in altezza ed inclinabile ai lati,
montaggio laterale possibile a sinistra o a destra,
range di estensione ca. 320°,
raggio 530 mm, portata max. 15 kg,
con supporto per monitor VESA 75/100,
per impiego con carrelli mobili UG xxx

UG 510
una pubblicazione informativa della
KARL STORZ — ENDOSKOPE

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