Il/La sottoscritto/a____________________________________________

nato/a a ________________________________________________(___)
il ___/____/_____

documento _______________ numero _________________________

emesso da ________________________ il ____________________
scadenza ____________________

in qualità di rappresentante legale della società:

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con sede legale in ______________________________

Via _______________________________ N. _______

Il/La Sig./ra__________________________________________________
nato/a a ________________________________________________(___)
il ___/____/_____

documento _______________ numero _________________________

emesso da ________________________ il ____________________
scadenza ____________________

a ritirare il merci __________________________

Data______________