Lesiones Precursoras y Cáncer Cérvicouterino.

Se considera el CaCu como un cáncer prevenible por el largo estado preinvasivo si

es que hay buenos programas de screening citológico y tratamientos efectivos para las
lesiones preinvasivas. En USA si bien el cáncer no ha disminuido su incidencia está siendo
diagnosticado en etapas precoces con mejor sobrevida. Lamentablemente en Chile esto no
ocurre porque no se ha logrado establecer buenos programas de detección citológica o los
tratamientos no son efectivos. Lo importante es que si se extirpan completamente es
prácticamente 100% curable.

Estudio Citológico: se basa en la exfoliación espontánea o inducida de células

normales o anormales del epitelio del cérvix. Se recolectan del exocérvix mediante una
espátula de madera “Ayre” y del endocérvix con una tórula o endobrush. Esto se hace
previamente ubicado un espéculo, abriéndolo antes de llegar al cuello para que al abrirlo no
se raspe éste quitando células que queremos recolectar. Estas muestras se ubican en un
portaobjeto en diferentes lugares y se rocían con un fijador, posteriormente se envían a un
laboratorio de citología donde se tiñen con la tinción de Papanicolau (George Papanicolau
en 1943). Esta nos dará un PROBABLE DIAGNÓSTICO. Si este es positivo (en Chile un
10-15 x mil mujeres, las 1 en jóvenes, las 2 en 34 años y las 3 en 49 años) la paciente es
enviada a su UPC. Requisitos para PAP: no menstruando, sin medicamentos vaginales por
3 días antes, sin sexo por 3 días antes, sin ninguna secreción vaginal si la hubiese se debe
tratar y recitar. En 1990 se realiza la clasificación de Bethesda que divide las lesiones en
bajo (NIE 1 y HPV+ de epitelio superficial e intermedio) y alto grado (NIE 2 y NIE3 de
epitelio parabasal y basal) en relación a la posibilidad de producir cáncer invasor de cuello.

Las de bajo grado desaparecen solas en un 62%, progresan en 3 años en un 16% y

se mantienen igual en un 22%. Se pueden simplemente controlar, su tratamiento no influye
significativamente en disminuir la incidencia y mortalidad. Sin embargo igual debemos
hacer colposcopía ya que un 28% tiene algo escondido.

La citología puede arrojar. ASCUS ó “atypical squamous cells of undetermined

significance”. Lo que debemos hacer acá es tratar la cervicitis crónica si la hubiese, luego
repetir la citología. Ya que en estas ASCUS se esconde un 10-25% de lesiones de alto
grado.

Relación con Virus Papiloma Humano: estos virus son pequeños, DNA doble hebra,
circular, se han aislado aproximadamente 60 genotipos, identificándose algunos de bajo
riesgo y otros de alto riesgo

ALTO: 16,18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 y 58

BAJO: 6, 11, 30, 34, 40, 41, 42, 44 y 57

Estos virus se incorporan al ADN humano, alterando los mecanismos de defensa

antitumoral, el p53 y prb. Esto dado que poseen proteínas (E1-E8) codificadas por genes
con propiedades transformantes in vitro.
Epidemiología del CaCu.

Es el cáncer ginecológico más frecuente de las mujeres de países en desarrollo y el

segundo en la población mundial.
Riesgo: se relaciona directamente con la actividad sexual y por ende mientras más
peor... inicio precoz de la vida sexual, promiscuidad, gran multiparidad, bajo nivle
sociocultural y educativo, exposición a ETS, carencia de ácido fólico, vitamina C y
carotenos y hábito de fumar.

Unidad de Patología Cervical.

Se crearon en 1972, pero sólo desde 1990 se ha visto disminución de la incidencia y
mortalidad de cáncer invasor, ya que la cobertura ha ido en aumento, hay buenos registros,
hay coordinación y ha mejorado la calidad de los laboratorios. Se normó la toma de PAP,
los tiempos de informe, la calidad de éstos, el tiempo en derivar una paciente que salió
alterado, tiempo en que se realiza el diagnóstico colposcópico y histológico, su tratamiento
y seguimiento. La cobertura debe ser al menos de 80%, desde el inicio de la actividad
sexual, con 3 tomas en 5 años y luego 1 cada 3 años.

Manejo: en el consultorio se toma el pap, si sale positivo o el cuello es clínicamente

sospechoso se envía a UPC. En la UPC se realiza colposcopía, si sale normal, se reevalua y
si es normal se da de alta. Si en cambio es anormal la colposcopía, se toma biopsia y según
su resultado se trata o se controla y da de alta. Según la lesión que informe (NIE ó CA
invasor) se decide el tratamiento.

Colposcopía: es la observación mediante un instrumento que amplia la imagen del

cuello uterino y que con la ayuda de soluciones especiales y aumentos de visión del equipo
permite observar la unión escamocolumnar del cuello que es donde se asienta la mayoría de
las lesiones del cuello. Si la lesión se ve en su totalidad se realiza biopsia por mascada, si
no, se introduce dentro del canal cervical una cureta de Kevorkian y se fija en solución de
BOUIN, proceso que se llama curetaje endocervical. Si la citología está alterada pero la
colposcopía es normal,

Otras soluciones:
1. Ácido acético: del 1-3% produce cambios rápidos e intensos con quemazón en la
paciente. Produce coagulación de las proteínas citoplasmáticas y nucleares del
epitelio pavimentoso y las blanquea. Sólo se percibe a simple vista si la cantidad de
proteínas es importante lo que ocurre en lesiones malignas. Se recupera la imagen
en 10-30 segundos, siendo reproducible.
2. Solución yodada: “TEST DE SCHILLER” provoca coloración del glucógeno en
pardo caoba. La intensidad es determinada por la cantidad de glucógeno, las que son
neoplásicas son aglucogénicas por lo que no se identifican.

Tratamiento de las lesiones de Bajo Riesgo:

Los tratamientos son variados, desde observación, pasando por

diatermocoagulación, criocirugía, asa leep (loop electrosurgical excision procedure).
Tratamiento de las lesiones de Alto Riesgo:
Acá depende si la lasión se ve en su totalidad o ésta se introduce dentro del canal
cervical. Si se observa en su totalidad se hace ASA LEEP, pero si se introduce se realiza
CONO FRÍO. También se usa la Histerectomía Total (asociación con patología anexial,
uterina) y criocirugía (-60°C) con NO ó CO2, acá debemos estar seguros que no es un Ca
invasor, se ve totalmente, hay concordancia cito/histológica y el canal está sano. El LEEP
es mejor porque entrega tejido para estudio y quedar seguros que los bordes no están
comprometidos, además de hacer un segundo tratamiento. El CONO FRÍO se hace cuando
la lesión es profunda en el canal, no se ve 100% desde afuera, hay discordancia
citohistológica, el curetaje salió positivo, no hay curación con otros métodos o hay
sospecha de lesión microinvasora.

Cáncer CérvicoUterino Invasor.

Todo aquel que traspasa la membrana basal. En sus primeras etapas no se ven
alteraciones en el cuello ni síntomas. Sin embargo en etapas avanzadas aparece sangrado
genital, sinusorragia, descarga vaginal de mal olor, pérdida de peso o uropatía obstructiva.
Actualmente es el primer cáncer ginecológico y el cuarto en total para mujeres chilenas. Su
incidencia es de 30 x 100.000

Clínica: edad entre 45 y 50 años. Sangrado vaginal anómalo, metrorragia,

sinusorragia, flujo vaginal de mal olor seromático. Si la enfermedad es avanzada hay dolor
pélvico por compesión, lumbociática, alteración del tránsito intestinal, alteraciones urinaria,
edema de piernas y tumor supraclavicular izquierdo o ganglio centinela/ Virchow/
Escaleno.

Examen físico: tumor exofítico es lo más frecuente, pero también lo hay endofítico,
o cuello en forma de tonel (barrel shape). En enfermedad avanzada hay caquexia, edema de
extremidades inferiores y adenopatía supraclavicular.

Histología: los más común 90% son los EPIDERMOIDE o ESCAMOSO., en un

10% es ADENOCARCINOMA. El resto son raros.

Etapificación: CLÍNICA. Mediante tacto rectovaginal.

Etapas:
O: carcinoma in situ. Compromete la membrana basal sin traspasarla.
I: Confinado al cuello
IA: microscópico IA1: menos de 3 mm de profundidad y 7 mm de ancho.
98-100% IA2: entre 3-5 mm de profundidad y 7 mm de ancho.
IB: lesión clínica IB1: lesiones menores de 4 cms
85-90% IB2: leisones mayores de 4 cms

II: lesión 2/3 vaginales y parametrios sin evidencia afectar tabla ósea. 65%
IIA: lesión 2/3 superiores de vagina sin parametrio
 IIB: lesión de parametrio sin llegar a tabla ósea.

III: lesión de tercio inferior de vagina o extensión a pared lateral, se incluye hidronefrosis.
IIIA: lesión 1/3 inferior vaginal sin llegar a parametrio 25%
IIIB: lesión se extiende a tabla ósea o hidronefrosis

IV: extensión fuera del aparato genital 15%

IVA: lesión de mucosa vesical o rectal
IVB: lesión a distancia fuera de la pelvis

Estudio de extensión:
a. HUGO
b. Función hepática
c. Rx. Tórax
d. Pielografía
e. Cistoscopía
f. Rectoscopía
g. TAC
h. RNM

TRATAMIENTO

Microinvasor (IA1): de elección la histerectomía extrafascial simple.

IA2-IB1: histerectomía radical abdominal + linfadenectomía pelviana bilateral

IB2-IVA: radioterapia externa + intracavitaria

IVB: cuidados paliativos

“quimio-radio”: en 1999 se demostró mayor sobrevida con el uso de ambas versus RT

exclusiva. Se utiliza cisplatino.