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Carlo Calamandrei
Manuale di management per le professioni sanitarie

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NOTA
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Acquisition editor. Luciana Dambra


Produzione: Donatella Giuliani
Grafica di copertina: Elisabetta Del Zoppo
Realizzazione ePub: codeMantra

ISBN 978 88 386 9361-8

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INDICE

AUTORI
PREFAZIONE di Carlo Orlandi

PARTE 1
IL CONTESTO: I PRINCIPALI MODELLI ORGANIZZATIVI

CAPITOLO 1
GENERALITÀ SULLE ORGANIZZAZIONI E PRINCIPALI TEORIE
ORGANIZZATIVE
Carlo Calamandrei, Paolo Pratesi
Introduzione
L’evoluzione delle organizzazioni dall’inizio del XX secolo ad oggi
Conclusioni: il dirigente nei vari tipi di organizzazione
Bibliografia

CAPITOLO 2
LE AZIENDE DI SERVIZI
Carlo Orlandi
Introduzione
Caratteristiche delle aziende di servizi
Elementi di base delle aziende di servizi e loro relazioni
La problematica dell’incertezza
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 3

6
IL CONTESTO NORMATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE
Diego Snaidero
Introduzione
Evoluzione dei servizi sanitari in Italia
Le Aziende sanitarie
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 4
I PRINCIPALI MODELLI ORGANIZZATIVI DEGLI OSPEDALI
Carlo Orlandi
L’organizzazione snella (lean organization)
L’organizzazione per processi
Il percorso del paziente
L’organizzazione dipartimentale
Bibliografia

CAPITOLO 5
L’ORGANIZZAZIONE PER INTENSITÀ DI CURA
Costantina Regazzo, Antonio Pignatto
Premessa
Presupposti concettuali
Caratteristiche strutturali e organizzative del modello
Deu
I nuovi ruoli professionali legati al modello
Le metodologie di misurazione della complessità assistenziale
Un esempio di applicazione: la Regione Toscana
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 6
I NURSING SENSITIVE OUTCOMES
Maria Mongardi, Erika Bassi

7
Introduzione
Nursing sensitive outcomes (NSO)
NSO e caratteristiche dello staff infermieristico
Osservatori sui NSO
Progetto Osservatorio Regionale sui NSO – Regione Emilia Romagna
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 7
L’ACCREDITAMENTO DELLE ORGANIZZAZIONE SANITARIE
Katia Rusconi
Introduzione: qualità delle organizzazioni, dei processi, delle prestazioni
L’accreditamento istituzionale
La certificazione
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 8
LA DIREZIONE DEL SERVIZIO DELLE PROFESSIONI
SANITARIE
Carlo Calamandrei
Introduzione
Il servizio delle professioni sanitarie e la sua direzione
La pianificazione strategica del servizio
Collocazione e struttura organizzativa
I principali modelli organizzativi
Esempi di struttura del SITRA
Bibliografia

CAPITOLO 9
COORDINATORI E DIRIGENTI DELLE PROFESSIONI
SANITARIE STORIE E IDENTITÀ, RUOLI E FUNZIONI
Annalisa Pennini
Norme, storia e identità delle professioni sanitarie con funzioni manageriali

8
Ruolo, funzioni e attività: alcune definizioni
Ruolo, funzioni e attività dei coordinatori e dirigenti delle professioni
sanitarie
Il personale di supporto e la sua gestione
Bibliografia

CAPITOLO 10
SISTEMI ORGANIZZATIVI DELL’ASSISTENZA
INFERMIERISTICA E SITUAZIONI ORGANIZZATIVE
PARTICOLARI
Carlo Orlandi
Situazioni organizzative particolari
Ambulatori e gestione infermieristica
L’ospedale di distretto o di comunità o Country Hospital (CH)
L’hospice
Conclusioni
Bibliografia

PARTE 2
IL MANAGEMENT, I SUOI METODI E I SUOI STRUMENTI
PRINCIPALI

CAPITOLO 11
L’ANALISI ORGANIZZATIVA
Carlo Orlandi
Introduzione
Scopi dell’analisi organizzativa
L’analisi sistemica
I concetti dell’analisi sistemica
La pratica dell’analisi sistemica
Gli indicatori di complessità organizzativa
Gli interventi correttivi
Conclusioni
Bibliografia

9
CAPITOLO 12
LA VALUTAZIONE DELLA TECNOLOGIA
Alessandro Beux, Carlo Orlandi
Introduzione
La valutazione delle tecnologie
La tappe del processo di valutazione
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 13
LA PIANIFICAZIONE
Carlo Orlandi
Introduzione
La tecniche di previsione
Il diagramma di Pert
Il piano di lavoro
La pianificazione in ambito clinico-assistenziale
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 14
IL PIANO DI MARKETING
Carlo Orlandi
Introduzione
Il marketing sanitario
Gli elementi del piano di marketing
La comunicazione
L’accessibilità dei servizi
La distribuzione dei servizi
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 15
LA SOLUZIONE DEI PROBLEMI E LA PRESA DI DECISIONI

10
Carlo Calamandrei
Introduzione
I problemi
Le decisioni
Il processo decisionale e i suoi modelli principali
Indicazioni per un processo decisionale adeguato
Stili decionali
Decisioni individuali e decisioni di gruppo
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 16
IL SISTEMA INFORMATIVO
Francesco Falli
Introduzione
Termini essenziali
Il sistema informativo
La qualità dell’informazione
Informazioni, consumo di risorse e costi di produzione
Le informazioni nelle attività operative, gestionali e di pianificazione
Obiettivi dei sistemi informativi in campo sanitario
Le informazioni in campo infermieristico
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 17
LA DELEGA
Francesco Fanari
Introduzione
La delega e l’attribuzione di attività
La delega e i suoi vantaggi
La fasi e gli elementi del processo di delega
Le condizioni per l’utilizzo sistematico della delega

11
Resistenze all’uso della delega e loro superamento
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 18
LA DIREZIONE, LA SUPERVISIONE E IL COORDINAMENTO
Francesco Falli
Introduzione
La direzione
La supervisione
Il coordinamento
Alcuni strumenti di coordinamento: le linee guida, la procedura, il
protocollo
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 19
LA GESTIONE DEL CAMBIAMENTO ORGANIZZATIVO
Francesco Falli
Introduzione
Il processo del cambiamento
L’analisi del campo di forze
Gli agenti di cambiamento
Il modello trasformativo della pratica infermieristica
La resistenza al cambiamento e le tattiche per superarla
Conclusioni
Bibliografia

PARTE 3
LA LEADERSHIP E IL LAVORO IN TEAM

CAPITOLO 20
LA LEADERSHIP
Annalisa Pennini
Introduzione

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Cos’è la leadership
Leadership e management
Leadership formale e informale
Autorità, potere, influenza
Il processo di leadership: il leader, i seguaci, la situazione
La leadership situazionale
La leadership trasformativa
L’empowerment
L’autovalutazione del leader
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 21
LA MOTIVAZIONE PROPRIA E DEI COLLABORATORI
Annalisa Pennini, Francesco Falli
Introduzione
Alcuni approcci teorici alla motivazione
Stress, burnout e motivazione
Promuovere l’automotivazione
Interventi sull’organizzazione con particolare riferimento alla
riprogettazione organizzativa
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 22
LA COSTRUZIONE E CONDUZIONE DEI GRUPPI DI LAVORO
Annalisa Pennini
Introduzione
Il team di lavoro: efficacia ed efficienza
Le fasi della vita del team
Gli obiettivi del team
Il mantenimento della squadra
I ruoli nel team

13
Team ad alta e bassa gerarchia
La comunicazione nel team
Metodi e strumenti per il lavoro in team
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 23
LA GESTIONE DEI CONFLITTI E LA NEGOZIAZIONE
Annalisa Pennini
Introduzione
I conflitti nelle organizzazioni sanitarie
La prevenzione dei conflitti
Tipologie di conflitti
Gli effetti dei conflitti
La risoluzione dei conflitti
Conclusioni
Bibliografia

PARTE 4
LA GESTIONE DEL PERSONALE

CAPITOLO 24
L’INGRESSO IN AZIENDA OVVERO IL RECLUTAMENTO, LA
SELEZIONE, L’ACCOGLIMENTO E L’INSERIMENTO DEL
PERSONALE
Carlo Orlandi
Introduzione
Il reclutamento
La selezione
L’accoglimento
L’assegnazione
L’inserimento
Conclusioni
Bibliografia

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CAPITOLO 25
LA GESTIONE DEL LAVORO A TURNI E IL CALCOLO DEL
FABBISOGNO DI PERSONALE
Anna Marusca Ghizzoni, Laura Aletto
Introduzione
Turnistica
Fattori che influenzano la gestione dei turni
Struttura e composizione dei turni
Progettazione dei turni
Fabbisogno assistenziale
Bibliografia

CAPITOLO 26
LA VALUTAZIONE DEL PERSONALE NELLE STRUTTURE
SANITARIE
Katia Rusconi
Introduzione
La valutazione e i suoi obiettivi
Dimensioni della valutazione
Chi valuta e chi è valutato in campo infermieristico
Forme di valutazione
Il processo di valutazione
Le tecniche di valutazione
Il colloquio di valutazione
Gli errori universali di valutazione: conoscerli per evitarli
Gli strumenti di valtuazione
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 27
IL SISTEMA PREMIANTE
Francesco Falli
Introduzione
Una strategia premiante

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Che cosa premiare
Come premiare
Chi premiare
Sistemi premianti quantitativi e qualitativi
Un sistema premiante per i dirigenti e i coordinatori
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 28
GESTIONE E SVILUPPO DELLE COMPETENZE DEGLI
OPERATORI
Annalisa Pennini
Introduzione
Le competenze professionali e le loro componenti
Tipi di competenze
Il management delle competenze
La competenze manageriali
Conclusioni
Bibliografia

PARTE 5
PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO DI GESTIONE

CAPITOLO 29
MISURAZIONE DELLE PERFORMANCE E CLINICAL
GOVERNANCE
Giorgio Casati
Introduzione
Dal “government” alla “governance”
La clinical governance
L’evoluzione nei sistemi di rilevazione e misurazione
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 30

16
LA BALANCED SCORECARD
Giorgio Casati
Introduzione
Struttura e funzionamento della BSC
Dalla mappa strategica agli indicatori di performance
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 31
IL SISTEMA DI BUDGET NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE
Giorgio Casati, Antonella Cifalinò, Paola Sacco
Introduzione
La struttura del sistema di budget
Il funzionamento dei sistemi di budget
La scheda di budget
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 32
LA CONTABILITÀ ANALITICA
Giorgio Casati, Antonella Cifalinò, Paola Sacco
Introduzione
I costi come supporto dei processi decisionali
Costi speciali e costi comuni
Costi diretti e costi indiretti
Costi variabili e fissi
Costi reali e figurativi
Costi controllabili e non controllabili
Costi standard e costi effettivi
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 33
IL SISTEMA DI REPORTING

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Giorgio Casati, Antonella Cifalinò, Paola Sacco
Introduzione
Nozioni generali
Introduzione
I cruscotti di monitoraggio
I report strutturati
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 34
LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
Pierluigi Deriu
Introduzione
Assi del migliorametno continuo della qualità (MCQ)
Il sistema qualità
Qualità gestionale
Qualità professionale
Qualità percepita
L’ufficio qualità
Audit clinico e audit infermieristico
Conclusioni
Bibliografia

CAPITOLO 35
LA GESTIONE DEI RISCHI
Pierluigi Deriu
Introduzione
L’odierna concezione dei rischi e della loro gestione
I rischi legati all’attività infermieristica
Prevenire e gestire i rischi
L’analisi degli eventi dannosi
Gli interventi
Conclusioni

18
Bibliografia

CAPITOLO 36
TIME MANAGEMENT. LA GESTIONE EFFICACE DEL TEMPO DI
LAVORO
Annalisa Pennini
Introduzione
Il tempo del manager
La gestione del tempo del team
Conclusioni
Bibliografia

INDICE ANALITICO

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AUTORI

Carlo Orlandi

È infermiere dal 1986 e laureato magistrale in Scienze Infermieristiche e


Ostetriche. Ha ottenuto anche l’Abilitazione alle Funzioni direttive e il
Diploma in Health Services Management. Dopo aver maturato una lunga
esperienza come Coordinatore e come Responsabile di un SITRA,
attualmente lavora come Responsabile dell’Area Risk Management presso
l’Area Qualità e Accreditamento dell’Ospedale San Raffaele di Milano. È
impegnato da molti anni nelle attività di insegnamento nel Corso di Laurea
in Infermieristica e nel Master per le Funzioni di Coordinamento. Si occupa
anche di formazione in campo manageriale ed è autore di numerose
pubblicazioni in questo campo. Ha curato, inoltre, l’edizione italiana di
testi sul processo infermieristico, sui piani di assistenza e sul tirocinio
clinico.

Hanno collaborato:

Laura Aletto
Infermiera
Consulente professionale e Consigliere
del Collegio IPASVI di Milano-Lodi
e Monza-Brianza

Erika Bassi
Infermiera
Collaboratore area governo clinico,
qualità dell’assistenza
e professioni sanitarie
Direzione Generale Sanità
e Politiche Sociali

20
Servizio Presidi Ospedalieri
Regione Emilia Romagna

Alessandro Beux
Presidente Federazione Nazionale
Collegi Professionali Tecnici Sanitari
di Radiologia Medica

Giorgio Casati
Direttore Amministrativo Policlinico
“Agostino Gemelli”, Roma

Antonella Cifalinò
Ricercatore
Dipartimento di Scienze dell’Economia
e della Gestione Aziendale
Univesità Cattolica del Sacro Cuore
Milano

Pierluigi Deriu
Responsabile Ufficio Relazioni con il
Pubblico e Servizio Qualità
e Accreditamento
Istituto Europeo di Oncologia
Milano

Francesco Fanari
Direttore Didattico
del CLI dell’Università degli Studi
di Milano, Sezione AO “Ospedale
Fatebenefratelli e Oftalmico”
Tesoriere del Collegio IPASVI
di Milano-Lodi e Monza-Brianza

Francesco Falli
Infermiere legale forense
Responsabile Temi professionali,
aspetti normativi e deontologici
Struttura professioni sanitarie ASL 5
Liguria

21
Antonio Gant
Direttore UO Assistenza Infermieristica
Territoriale c/o ASL10 Firenze

Anna Marusca Ghizzoni


Docente Master di Management
e funzioni di coordinamento
delle professioni sanitarie

Maria Mongardi
Dirigente infermiere
Responsabile area governo clinico,
qualità dell’assistenza
e professioni sanitarie
Direzione Generale Sanità
e Politiche Sociali
Servizio Presidi Ospedalieri
Regione Emilia Romagna

Gaetana Pagiusco
Professore a contratto
di Organizzazione sanitaria
e dei processi assistenziali
Università degli Studi di Verona

Annalisa Pennini
Dottore Magistrale
in Scienze Infermieristiche
Dottorando di Ricerca
in Scienze Infermieristiche
dell’Università di Roma Tor Vergata
Direttore Scientifico di Format –
Centro di Formazione e Provider ECM
(Trento, Ferrara)

Antonio Pignatto
Sociologo delle organizzazioni,
formatore senior di modelli
organizzativi applicati alla sanità
Docente di Organizzazione Sanitaria

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Direttore Scientifico di Antiforma

Paolo Pratesi
Infermiere ASL 10 di Firenze
Dipartimento di Prevenzione

Costantina Regazzo
Infermiera
abilitata a funzioni direttiva
e Di.H.S.Ma., formatrice senior
ed esperta di processi di change
management per le risorse
umane in sanità.
Docente Organizzazione Sanitaria
Presidente di Antiforma

Katia Rusconi
Responsabile Programmazione
e Organizzazione
Servizio Infermieristico,
Tecnico e Riabilitativo Aziendale
Azienda Ospedaliera
della Provincia di Lecco

Paola Sacco
Docente a contratto
Dipartimento di Scienze dell’Economia
e della Gestione Aziendale
Univesità Cattolica del Sacro Cuore
Milano

Diego Snaidero
Consulente-formatore, esperto
di organizzazione del lavoro,
gestione del personale,
relazioni sindacali,
organizzazione aziendale

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PREFAZIONE

Questa quarta edizione è la prima senza il suo principale artefice, Carlo


Calamandrei, scomparso prematuramente, all’età di settant’anni, proprio
nell’’anno dell’uscita dell’edizione precedente, il 2009. La scomparsa di
Calamandrei ha lasciato un grande vuoto nel campo delle riflessioni sul
management applicato alle professioni sanitarie e a quella infermieristica in
particolare.
Quando l’Editore mi ha proposto di continuare la pubblicazione del
volume, preparando la nuova edizione, mi sono sentito molto imbarazzato e
spaventato per molti motivi. Ero molto tentato dal declinare l’offerta. Il
primo motivo per farlo, il più importante, era che sentivo fortemente (e
sento tuttora) il peso della notorietà, della competenza, della professionalità
e dell’umanità di Calamandrei e mi sentivo molto piccolo al suo confronto;
il secondo motivo è che mi sentivo schiacciato (come adesso, del resto) dal
peso della responsabilità di continuare i suoi insegnamenti e il suo
pensiero. Infine, mi spaventava a morte la mole di lavoro necessaria per
portare a compimento in modo impeccabile l’impresa, come avrebbe voluto
Calamandrei.
Ho accettato il compito più per l’insistenza dell’Editore che per
convinzione iniziale, lo devo ammettere. Man mano però che proseguiva il
mio lavoro, e che sono arrivati i contributi di tutti i collaboratori, il libro ha
cominciato a prendere una sua forma e allora mi sono sentito molto onorato
di riuscire a continuare l’opera di Carlo.
Tutti i collaboratori ed io abbiamo cercato di realizzare questa quarta
edizione nel segno della continuità con lo stile e con gli scritti di
Calamandrei, che è sempre stato una persona aperta e innovativa, ma con un
solido impianto metodologico alle spalle. Proprio per questo motivo
l’impostazione generale del libro non è cambiata, ma si sono aggiunti molti
argomenti nuovi, che sono emersi prepotentemente sulla scena nel corso
degli anni trascorsi dall’ultima edizione.

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Nel libro si parlerà quindi dell’organizzazione degli ospedali per intensità
di cura, degli effetti delle attività sanitarie sugli esiti sensibili
all’infermieristica, delle caratteristiche degli ospedali magnete e si
approfondiranno infine le caratteristiche dei percorsi clinico-assistenziali.
Come si accennava poc’anzi, anche in questa edizione è continuato,
ampliandosi, il ricorso al contributo di collaboratori esterni, che sono
aumentati di numero perché la complessità e la varietà degli argomenti è
tale che non è più possibile che una sola persona possa raggiungere in tutti i
campi i livelli di approfondimento nelle conoscenze e nell’esperienza
necessari alla trattazione di un’opera come questa. Come nella scorsa
edizione, poiché la trattazione dei vari temi è opera di esperti, ne è risultato
un grande arricchimento dei contenuti. Quasi tutti i capitoli sono stati
oggetto di profonda revisione, con l’obiettivo ambizioso di aggiornare i
contenuti alle caratteristiche in continua evoluzione del contesto
sociosanitario del nostro Paese. Proprio per le esigenze di una completa
revisione, a volte abbiamo dovuto affrontare delle scelte dolorose nei
confronti delle stesure di Carlo Calamandrei. Lo scorrere del tempo porta
inevitabilmente al mutare della realtà che abbiamo di fronte: i concetti
legati alle situazioni delle professioni degli ultimi anni del secolo scorso e
dei primi anni del corrente ormai lasciano il segno ed è inevitabile e
appunto, doloroso, modificarli. Il lettore però troverà, ce lo auguriamo, un
testo aggiornato e che tiene conto di tutti gli aspetti che riteniamo
fondamentali per una riflessione approfondita sulle modalità di gestione dei
servizi sanitari.

Il libro si compone sempre di cinque parti: la prima descrive il contesto nel


quale sono esercitate le funzioni dei dirigenti e dei coordinatori, ed è stata
quasi completamente riscritta. Com’è facilmente intuibile, l’evoluzione
delle caratteristiche dei sistemi sanitari e delle conoscenze che vi si
giocano sono rapidissime, obbligando a un continuo adattamento delle
modalità organizzative e gestionali.

In questa parte sono presentati i principali modelli organizzativi delle


aziende che forniscono servizi sanitari. Inoltre, un sintetico profilo storico
della sanità in Italia, della legislazione sulla materia e dei ruoli di queste
figure permette di comprenderne l’attuale collocazione e le responsabilità
che sono loro assegnate nei diversi ambiti in cui sono chiamate a operare.

Con la seconda parte si entra nelle tematiche propriamente manageriali,


come l’analisi organizzativa, la pianificazione, il piano di marketing e la

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gestione del cambiamento organizzativo. Una particolare attenzione è stata
dedicata a temi fondamentali quali la direzione, il coordinamento, il sistema
informativo e il processo decisionale.
Nella terza sezione si affrontano vari argomenti legati al concetto di
leadership, con particolare riferimento alla motivazione propria e dei
collaboratori, al lavoro di gruppo, alla gestione dei conflitti e alla
negoziazione.

La quarta parte ha per oggetto la vasta tematica della gestione della risorsa
umana, la più importante in campo sanitario. Si parla dell’inserimento dei
nuovi operatori, del calcolo del fabbisogno di personale e della turnistica,
del sistema premiante e di quell’attività delicata e difficile ma necessaria
che è rappresentata dalla valutazione del personale. È stato inserito in
questa sezione anche il capitolo della gestione e dello sviluppo delle
competenze. Si tratta di uno dei temi centrali in questo volume, dal
momento che vi è un ampio consenso sulla necessità che la gestione della
risorsa umana passi da una logica basata sulle mansioni ad una basata,
appunto, sulla conoscenza e sulle competenze.

La quinta e ultima parte tratta il grande tema della programmazione e del


controllo di gestione. Essa comprende argomenti come la valutazione della
qualità dell’assistenza, la gestione dei rischi (oggi considerata una delle
principali componenti del sistema qualità), la balanced scorecard, i sistemi
di budget e di reporting e altri ancora.

Con questi contenuti la quarta edizione del libro si rivolge a varie categorie
di persone:

– a coloro che svolgono già funzioni di coordinamento o direzione in campo


sanitario e sentono l’esigenza di aggiornarsi;
– alle persone che si preparano a svolgere tali funzioni e, a tale scopo,
frequentano o aspirano a frequentare appositi corsi;
– alle persone impegnate nell’insegnamento delle tematiche manageriali,
che hanno la possibilità di avere a disposizione un unico strumento che
sviluppi i contenuti più aggiornati della materia e che presenti le articolate
connessioni fra i vari argomenti.

Questa edizione, anche in omaggio al pensiero di Calamandrei, vuole


aprirsi alla riflessione sul contributo che le professioni sanitarie “diverse”
da quella infermieristica possono portare alla riflessione sui temi

26
manageriali. È doveroso, tuttavia, riconoscere il primato degli infermieri
quale prima professione sanitaria che ha riflettuto in modo sistematico sulla
questione manageriale (grazie anche al lavoro di Calamandrei). Il lavoro di
confronto con le altre professioni deve esaltare tutti i professionisti.
Lasciarsi permeare da concetti ritenuti interessanti che provengono da
persone di formazione ed esperienza diverse dalla propria non fa che
arricchire la nostra visione del mondo. La difesa del proprio territorio
serve solo a mantenere privilegi sicuramente guadagnati a fatica, ma che ci
congelano in una situazione statica che rende sempre molto difficile
adattarsi ai continui cambiamenti dell’ambiente nel quale si è collocati.

Un libro così impegnativo non poteva vedere la luce senza il contributo di


validissimi collaboratori. Oltre alle persone citate nel volume per avere
contribuito, in diversa misura, ma tutti con grande competenza ed
entusiasmo, alla stesura di vari capitoli – Laura Aletto, Erika Bassi,
Alessandro Beux, Giorgio Casati, Antonella Cifalinò, Pierluigi Deriu,
Francesco Falli, Francesco Fanari, Antonio Gant, Anna Marusca Ghizzoni,
Maria Mongardi, Gaetana Pagiusco, Annalisa Pennini, Antonio Pignatto,
Paolo Pratesi, Costantina Regazzo, Katia Rusconi, Paola Sacco, Diego
Snaidero – mi preme ringraziare l’Editore nella persona di Luciana
Dambra, che mi ha seguito con professionalità, impegno e grande simpatia,
spronandomi nei momenti di difficoltà e offrendomi sempre dei preziosi
consigli.
Un ultimo e speciale ringraziamento va alla mia famiglia, che ha sopportato
con pazienza assenze e sbalzi di umore, infondendomi sempre nuove
energie e calore.

Carlo Orlandi

27
Questa nuova edizione è dedicata, da me e da tutti i collaboratori, passati e
presenti, e da tutti coloro che l’hanno conosciuto e amato, al grande Carlo
Calamandrei, con tantissimo affetto e stima immutata.

C. O.

28
PARTE 1
Il contesto: i principali modelli
organizzativi

29
CAPITOLO 1
Generalità sulle organizzazioni e
principali teorie organizzative
Carlo Calamandrei Paolo Pratesi

INTRODUZIONE

I problemi della gestione di attività complesse, dell’ottenimento di risultati


attraverso il lavoro di più persone e, quindi, della loro supervisione e
coordinamento sono stati affrontati fin dall’antichità. Lo attesta con
chiarezza il seguente brano dell’Antico Testamento:

Il giorno dopo Mosè cominciò ad esaminare in giudizio le questioni del popolo.


Dal mattino fino a sera c’era gente da lui.
Quando Ietro vide tutto quel che Mosè aveva da fare per il popolo, gli disse:
“Perché fai così? Perché giudichi da solo, costringendo il popolo ad attendere
da mattino a sera?”
Mosè rispose al suocero: “Il popolo mi cerca per conoscere la volontà di Dio.
Quando c’è qualcosa tra loro, vengono da me. Io esamino i loro problemi e
faccio conoscere le leggi e gli insegnamenti di Dio”.
Suo suocero riprese: “Non va bene fare così! Tu e la tua gente finirete per
crollare! È un compito troppo pesante per te; non puoi farcela da solo! Ascolta,
voglio darti un consiglio e Dio sia con te! Sta’ davanti a Dio in nome del
popolo per presentargli i vari problemi. Spiegherai alla gente le leggi e gli
insegnamenti di Dio; indicherai loro la via da seguire e quel che devono fare.

30
Per il resto sceglierai tra tutto il popolo uomini seri, rispettosi di Dio, uomini
che amano la verità e non si lasciano corrompere. Li porrai come responsabili
di gruppi di mille, di cento, di cinquanta e di dieci persone. Essi dovranno
risolvere le questioni del popolo in ogni circostanza. Presenteranno a te soltanto
le questioni importanti; le altre, le regoleranno da soli. Così il tuo compito sarà
meno pesante perché essi lo porteranno con te. Se tu fai così – e se questa è la
volontà del Signore – potrai resistere, e anche tutta questa gente andrà avanti
sicura”.
Mosè diede retta al suocero e fece quel che gli aveva suggerito. (Esodo, 18,
13-24.)

Lo studio sistematico di tali problemi all’interno delle organizzazioni è


però incominciato in tempi relativamente recenti e si è sviluppato
parallelamente all’evoluzione delle organizzazioni stesse. È proprio con la
trattazione di questa evoluzione e di alcuni modelli teorici elaborati per
spiegarla che si è ritenuto opportuno iniziare questo libro: lo scopo è di
fornire ai lettori elementi di comprensione di un contesto organizzativo, con
le sue articolazioni, i suoi meccanismi di funzionamento, le sue
problematiche e le sue linee di sviluppo. Questa vasta tematica sarà trattata
parlando prima delle organizzazioni in generale, poi di quelle che
forniscono servizi, infine delle organizzazioni destinate all’erogazione di
servizi volti alla tutela della salute.

L’EVOLUZIONE DELLE ORGANIZZAZIONI


DALL’INIZIO DEL XX SECOLO A OGGI

Per organizzazione, in questo caso organizzazione di lavoro, si intende


comunemente un complesso di persone e di beni orientato al raggiungimento
di specifiche finalità. In una organizzazione di lavoro si possono distinguere
due aspetti, in quanto essa:
• è fatta di strutture, tecnologia, norme e procedure. La sua direzione, se
vuole puntare al miglioramento dell’efficacia, dell’efficienza e della qualità
del prodotto o servizio, richiede strumenti hard come analisi statistiche,
progetti, interventi strutturali e tecnici, metodologia;

• al tempo stesso, è costituita da persone con le loro percezioni, vissuti e


interazioni, persone che devono costantemente apprendere e mettersi in
discussione per modificare il loro modo di operare quando i mutamenti
ambientali o culturali lo impongono. Perciò, per svolgere adeguatamente

31
funzioni direttive, occorrono anche strumenti soft quali una comunicazione
basata sull’ascolto e la reciprocità, il lavoro per gruppi, le riunioni, la
formazione permanente e tutto ciò che serve a stimolare la motivazione nei
dipendenti.
Queste realtà così complesse e soggette a una costante evoluzione sono
state diversamente interpretate nel corso del XX secolo e differenti sono
state le modalità di gestione ritenute di volta in volta più adeguate. Verranno
ora presentate in sintesi alcune delle principali concezioni elaborate fino a
oggi.

L’organizzazione come macchina: la teoria della direzione


scientifica
L’idea dell’organizzazione come macchina costituisce la metafora della
teoria dell’organizzazione classica, alla cui formulazione hanno provveduto
il sociologo tedesco Max Weber, l’ingegnere francese Henry Fayol e vari
altri autori. Particolarmente rilevante è stato il contributo dell’ingegnere
americano Frederick W. Taylor (Usa, 1856-1915), il capostipite della
scuola denominata della direzione scientifica (Scientific Management).
I metodi di lavoro ancora vigenti all’inizio del Novecento si basavano
sulla capacità dei lavoratori di imparare dall’esperienza e di tramandarsi
oralmente l’esecuzione dei compiti, nonché sul ruolo dei supervisori come
dispensatori di premi e punizioni. Questi metodi cominciavano ad apparire
inadeguati in un contesto di rapida e diffusa industrializzazione che
esponeva le aziende alla sfida dell’efficienza e dell’aumento di
produttività. La scuola della Direzione scientifica si rende conto del
problema e formula per prima, con riferimento alla fabbrica, principi e
modelli di organizzazione del lavoro e di gestione manageriale. I principi
sostenuti da Taylor per realizzare un modello più moderno di
organizzazione si possono riassumere come segue:
• l’azienda deve darsi un modello organizzativo ispirato a regole
scientifiche e razionali. A tale scopo bisogna studiare i movimenti del
corpo dei lavoratori, applicando a essi i principi delle scienze fisiche: si
devono analizzare i tempi, i vincoli fisici e tecnologici della fabbrica, il
peso dei materiali trasportati, le distanze. Occorre che anche l’operazione
più semplice e ripetitiva sia analizzata nel dettaglio e misurata con
precisione per trovarne la modalità esecutiva più efficiente, in modo da
trasformarla in mansione specializzata. Lo scopo è quello di ottimizzare le

32
capacità delle macchine e degli uomini partendo dal concetto che quanto
più un procedimento è scomposto nelle sue componenti elementari tanto più
il lavoratore si può specializzare in una fase di esso, con un aumento
dell’efficienza;

• la divisione del lavoro deve essere accurata, con un controllo


centralizzato, secondo una struttura piramidale, la “piramide del controllo”,
al cui vertice vi è il capo dell’organizzazione. Chi riveste il ruolo più
elevato ha l’obbligo di controllare l’operato dei dipendenti di grado
inferiore;

• i capi devono selezionare la manodopera più idonea all’esecuzione delle


varie mansioni e quindi addestrarla in base ai nuovi principi scientifici;

• un altro compito che spetta ai dirigenti è quello di tenere sotto controllo


la produttività dei lavoratori affinché questi si attengano alle regole e,
cosa ancora più importante, migliorino costantemente i propri standard di
efficienza. Ai dipendenti che superano gli standard definiti ottimi è giusto e
necessario assegnare una retribuzione maggiore di quella media della
categoria di appartenenza;

• il salario va determinato esclusivamente in rapporto all’attività che


viene svolta. Il cottimo è l’ideale. La concessione di retribuzioni e incentivi
ispirati a principi di razionalità e trasparenza, quindi misurabili e
verificabili da entrambe le parti, deve servire a evitare conflitti di natura
salariale. È infatti importante il mantenimento di rapporti di armonia fra la
direzione aziendale e le rappresentanze dei lavoratori.

In sintesi, la scuola poi definita taylorismo considera i lavoratori sensibili


soltanto alle ricompense economiche e ritiene l’organizzazione un sistema
di accurata divisione del lavoro, gestita in maniera rigidamente gerarchica.
L’impatto dei metodi tayloristici sull’analisi e sulla progettazione delle
organizzazioni di lavoro è stato enorme e variamente giudicato. Considerato
per lungo tempo il metodo migliore di organizzazione, ha contribuito a un
grande aumento della produttività; al tempo stesso, ha spesso ridotto i
dipendenti a veri e propri automi. Non a caso Taylor sosteneva che i
lavoratori non sono tenuti a pensare perché nell’azienda vi sono altre
persone pagate per farlo.

L’organizzazione come organismo: la teoria delle relazioni


33
umane
I cambiamenti che si verificavano nel mondo delle imprese e le crescenti
difficoltà incontrate dall’approccio meccanicistico hanno indotto molti
studiosi dell’organizzazione a ispirarsi per i loro studi a concezioni
biologiche, arrivando a considerare l’organizzazione un’entità che può
essere paragonata a un organismo. Alla luce di questo modello diventa più
agevole concentrare l’attenzione su problematiche quali la sopravvivenza
dell’azienda, i suoi rapporti con l’ambiente circostante e la sua efficacia
organizzativa.
Una tappa fondamentale per il superamento dei limiti della teoria
meccanicistica è rappresentata dagli studi compiuti fra il 1920 e il 1930,
sotto la direzione di Elton Mayo, presso lo stabilimento di Hawthorne della
Western Electric di Chicago. Iniziata con altri scopi, la ricerca ha finito per
mettere in evidenza gli atteggiamenti dei lavoratori, i loro bisogni sociali,
la capacità dei gruppi di dipendenti di soddisfare tali bisogni riducendo la
produzione e svolgendo attività non pianificate. È emersa la presenza di una
organizzazione informale, basata sulla spontanea formazione di gruppi di
amici fra i lavoratori, che convive con quella formale prevista dalla
direzione, nonché di una comunicazione non pianificata di tipo emotivo. La
componente umana dell’organizzazione è risultata importante quanto quella
contemplata dai progetti formali. Nasce così, in quanto sviluppo-reazione
all’indirizzo formale classico, la teoria delle relazioni umane, le cui tesi
principali sono in sintesi le seguenti:
• non sono le capacità fisiche, ma quelle sociali che determinano la
quantità di lavoro svolta da un operaio, e quindi l’efficienza
dell’organizzazione. Sono perciò importanti le percezioni e i sentimenti dei
lavoratori, in particolare il loro grado di soddisfazione: tutto ciò che lo
incrementa contribuisce a ottenerne la collaborazione, a beneficio
dell’efficienza organizzativa. In questa prospettiva, non sono utili la
parcellizzazione e la specializzazione forzata delle mansioni (che,
comunque, restano largamente praticate), bensì iniziative quali la
costituzione di squadre di lavoro, la rotazione dei compiti e altre;

• sul comportamento dei lavoratori non hanno influenza solo le sanzioni e


i premi monetari, ma anche quelli di natura simbolica. Per esempio, è
probabile che un dipendente non produca né più né meno di quanto è
previsto dalla “norma di gruppo” per non perdere la considerazione e il
rispetto dei colleghi;

34
• nei confronti dei dirigenti e delle norme da essi emanate i dipendenti
reagiscono spesso, anziché in qualità di individui, come membri di un
gruppo, che ha pure delle norme che essi vogliono rispettare;

• i dirigenti di vario livello non sono gli unici leader dei lavoratori, ma vi
sono anche leader informali. Si tratta di lavoratori che, agli occhi dei
compagni, incarnano in modo particolarmente spiccato le norme del gruppo;
essi influenzano il comportamento dei colleghi e fungono spesso da loro
portavoce;

• i capi gerarchici sono meglio accettati se adottano uno stile di direzione


ispirato alle relazioni umane, nel quale hanno grande importanza:
– la comunicazione fra i diversi livelli organizzativi, tendente, in
particolare, a spiegare ai lavoratori di grado inferiore nella scala
gerarchica le motivazioni alla base delle scelte e delle decisioni;
– la partecipazione dei dipendenti ai processi decisionali (una
partecipazione che, in genere, è più di natura tecnica e correlata
all’efficienza che non di tipo sociale e politico).

In sintesi, la scuola delle relazioni umane evidenzia la centralità del fattore


umano, gli aspetti emotivi, non razionali e non prevedibili del
comportamento organizzativo e il concetto di organizzazione informale.
Essa propone che l’azienda assicuri ai lavoratori un’atmosfera protettiva e
ricca di rapporti interpersonali, ottenendone in cambio l’attaccamento, la
lealtà, l’accettazione dei suoi fini e delle sue strategie. Le scoperte di
questa scuola non sono state sempre utilizzate per soddisfare realmente i
bisogni sociali dei lavoratori: con il metodo della “pacca sulla spalla” si è
tentato in molti casi di imbrigliare i dipendenti in una fedeltà all’azienda
tale da negare gli interessi e il conflitto di classe. Comunque, con la teoria
delle relazioni umane ha inizio l’approccio basato sull’assunto che le
persone e i gruppi, al pari degli organismi biologici, danno il meglio di sé
soltanto quando i loro bisogni vengono soddisfatti.
Si ispirano alla metafora dell’organizzazione come organismo altri
approcci successivi alla scuola delle relazioni umane, fra i quali la
concezione sistemica e l’approccio situazionale, dei quali saranno
esaminate qui di seguito le caratteristiche principali.

L’organizzazione come sistema

35
La visione delle organizzazioni come sistemi aperti all’ambiente che le
circonda prende piede nel secondo dopoguerra del secolo scorso
sull’impronta delle teorie del biologo di origini austriache Ludwig Von
Bertalanffy. Sotto l’influenza delle conoscenze, allora agli albori, della
cibernetica e della teoria dell’informazione, egli fonda la Teoria Generale
dei Sistemi. Secondo questa teoria, il centro decisionale
dell’organizzazione stabilisce gli obiettivi verso cui tendere in risposta alle
richieste dell’ambiente nel quale opera la stessa organizzazione. Gli
obiettivi sono basati sulle informazioni che provengono dall’ambiente, per
consentire gli opportuni scambi fra i fattori che, dall’esterno, entrano
all’interno dell’organizzazione (idee, norme, informazioni, materie prime,
tecnologie ecc.) e quelli che ne escono (servizi, prodotti finiti, beni per i
componenti dell’organizzazione ecc.). Il capitolo 11 affronterà nel dettaglio
il metodo di analisi delle organizzazioni che deriva da questo approccio
teorico.
Ne Il sistema sociale, il sociologo Talcott Parsons approfondisce la
visione del sistema come un insieme interrelato di parti che è capace di
autoregolazione e in cui ogni parte svolge una funzione necessaria alla
riproduzione dell’intero sistema. Sviluppatosi negli anni Cinquanta e
Sessanta del Novecento, l’approccio sistemico si caratterizza quindi per i
seguenti concetti centrali:
• Sistema: questo termine designa un’entità, costituita da più componenti,
che un confine definito distingue, agli occhi di chi osserva, da ciò che non
appartiene al sistema stesso, cioè dal suo sfondo: la parte dello sfondo che
interagisce direttamente con il sistema è detta ambiente. Quando il
comportamento dell’insieme non è riducibile in alcun modo a quello delle
sue componenti si parla di sistema complesso.

• Sistema aperto: al pari dei sistemi organici (cellula, organismo,


popolazione di organismi), l’organizzazione è in una condizione di continuo
interscambio con l’ambiente. In questo senso l’organizzazione è un sistema
aperto, caratterizzato da un ciclo continuo di input, trasformazione interna,
output e feedback.
– Gli input, o fattori in ingresso, sono attinti dall’ambiente esterno e sono
di natura sia materiale che immateriale: risorse finanziarie e
professionali, norme e valori sociali, informazioni ecc.
– L’attività di trasformazione di tali fattori assomiglia a quella che viene
svolta da un organismo che ricava dalle sostanze nutritive le proteine di
struttura, i principi energetici e così via. La trasformazione operata in

36
seno all’organizzazione permette di creare prodotti o servizi. L’assistenza
infermieristica, sia nella sua dimensione autonoma sia in quella di stretta
collaborazione con l’attività di altri professionisti, costituisce un
esempio di questa componente.
– Gli output, o fattori in uscita, consistono in beni prodotti (per esempio,
giornali, automobili, elettrodomestici) o in servizi, come quelli che
tendono a migliorare la salute delle persone assistite1.
– Il termine feedback indica quei segnali di ritorno grazie ai quali ogni
elemento dell’esperienza influenza quello successivo. A titolo di
esempio, la soddisfazione degli utenti è un feedback di grande importanza
per le aziende sanitarie.

• Omeostasi: gli organismi biologici hanno una capacità di autoregolazione


che permette loro di mantenersi in uno stato determinato, dalle
caratteristiche costanti e relativamente indipendente dalle caratteristiche
dell’ambiente nel quale si trovano. È per questo, per esempio, che, quando
il tasso glicemico si abbassa oltre un certo limite, si presentano alcuni
sintomi (astenia, agitazione, malessere e altri) che inducono la persona ad
assumere zuccheri per ripristinare il livello normale. Anche i sistemi
sociali, come le organizzazioni, mantengono la loro stabilità grazie a
processi di controllo omeostatico: un’azienda sanitaria, per esempio, può
decidere di potenziare determinate attività ambulatoriali se questo le
consente di reperire risorse economiche che contribuiscono a fronteggiare
una situazione di deficit.

• Differenziazione e integrazione: come i sistemi biologici,


l’organizzazione può essere considerata un insieme di parti, o sottosistemi,
che svolgono ciascuno funzioni specializzate: il SITRA (Servizio
Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale, delle cui caratteristiche si
parla nel capitolo 8), per esempio, può essere ritenuto un sottosistema del
sistema “ospedale” o di quello “azienda sanitaria”. Più complesso è il
sistema (si pensi a un ospedale in rapporto a una unità operativa al suo
interno), maggiori sono la differenziazione e la specializzazione funzionale.
Perché il sistema possa funzionare adeguatamente come tale, l’integrazione
fra i sottosistemi è più importante dell’efficienza di ciascuno di essi: sotto
questo aspetto un’organizzazione necessita di meccanismi integrativi
paragonabili a quelli funzionanti nel cervello dell’uomo. Un’integrazione
efficace richiede anche che fra i sottosistemi vi sia congruenza: se, per
esempio, il sottosistema amministrativo è di tipo burocratico, mentre quello
professionale (ovvero l’insieme delle attività dei professionisti sanitari) si

37
caratterizza per ruoli complessi e ad alta discrezionalità, sono probabili
conflitti, demotivazione e risultati insoddisfacenti.

• Varietà necessaria: poiché l’organizzazione è inserita in un ambiente ed è


in rapporto costante con esso, deve avere al suo interno una varietà di
meccanismi regolatori almeno pari alla varietà che caratterizza l’ambiente:
in caso contrario non potrebbe gestire le sfide ambientali e finirebbe forse
per atrofizzarsi. Per esempio, a richieste variabili della popolazione
anziana della città un’azienda sanitaria non può rispondere solo con un
certo tipo di servizio ma con servizi di riabilitazione, centri diurni,
residenze sanitarie assistenziali ecc.

• Equifinalità: diversamente dai sistemi chiusi, i sistemi viventi sono


caratterizzati da modelli organizzativi flessibili, grazie ai quali possono
ottenere determinati risultati con percorsi diversi e avvalendosi di risorse
differenti. Qualunque sia il punto di partenza, un’organizzazione può
modificare la propria struttura, così come i fini da raggiungere e i mezzi da
impiegare. Per esempio, un ospedale nato come monospecialistico
(pediatrico, ortopedico-traumatologico ecc.) può trasformarsi in un
ospedale generale, apportando modifiche ai locali, alle attrezzature, alla
tipologia di personale e alla sua preparazione e così via. Come vedremo,
possono risultare efficaci e opportune anche modalità di direzione diverse
da un dirigente all’altro o da una situazione all’altra.
Grazie alle caratteristiche sopra descritte un sistema aperto può evolversi
per passare a forme più complesse di differenziazione e di integrazione e
gestire adeguatamente le sfide e le opportunità che l’ambiente presenta.
In sintesi, l’approccio sistemico, diversamente dalla teoria
dell’organizzazione classica, attribuisce grande importanza all’ambiente
che l’organizzazione deve tenere in debito conto, specialmente quando
svolge la propria attività di progettazione. Sottolinea, inoltre, la necessità
della congruenza fra i sottosistemi e di adeguate relazioni fra l’uno e l’altro.
Vede negli individui non singole persone ma persone che svolgono ruoli
specifici, cioè modelli di comportamento regolati da norme e orientati
all’espletamento di una funzione: i signori X e Y non interessano tanto come
persone quanto come infermiere e paziente. Il sistema sociale è dunque un
sistema di ruoli: nell’ambito del proprio ruolo ogni individuo entra in
relazione con gli altri e contribuisce alla riproduzione del sistema nel suo
complesso.

38
L’approccio situazionale all’organizzazione
La varietà e la flessibilità che la metafora organicistica esprime si
ritrovano anche nell’approccio situazionale, una concezione che è andata
sempre più imponendosi nell’analisi organizzativa degli ultimi anni. Questo
approccio è noto anche come Teoria delle contingenze strutturali
(Lawrence e Lorsh, 1967). La sua tesi centrale è che non esiste un modello
organizzativo valido per ogni situazione, poiché il modello da preferire
cambia di volta in volta in base ai fini che si vogliono raggiungere e ai
cambiamenti ambientali. La buona integrazione che il management deve
comunque realizzare può richiedere diversi stili di direzione a seconda
delle mutevoli esigenze dell’ambiente e dei vari settori della stessa
organizzazione. Nelle aziende che operano in un ambiente relativamente
stabile e si avvalgono di tecnologie semplici e standardizzate, si può
conseguire una buona integrazione, ossia un adeguato raccordo di più
sottosistemi in vista di risultati comuni, adottando i tradizionali strumenti
rappresentati dalla gerarchia (un buon capo) e dalle procedure, che
definiscono a priori in maniera dettagliata i comportamenti richiesti. A
mano a mano che le condizioni ambientali diventano più incerte e i compiti
più complessi e meno ripetitivi, tale approccio meccanicistico va
abbandonato a favore di approcci organici e flessibili. Alla struttura
gerarchica formale e alle procedure che ancora possono essere necessarie
si devono affiancare metodi quali le riunioni per analizzare i problemi, i
gruppi di progetto e di lavoro, la formazione permanente e così via.
L’approccio situazionale ritiene necessario, in altri termini, che alcune
organizzazioni siano più organiche di altre e che il livello di organicità
differisca anche fra le diverse sottounità di una medesima organizzazione.
Un’azienda è vincente nella misura in cui riesce a realizzare un sufficiente
equilibrio fra la strategia, la struttura, la tecnologia, i bisogni e le
aspettative dei dipendenti e le richieste dell’ambiente esterno.

L’organizzazione come ologramma-cervello


In un contesto trasformato dai grandi e veloci cambiamenti che avvengono
oggigiorno in campo economico, sociale e culturale, e segnatamente
dall’avvento di tecnologie basate sull’informatica, si è verificata una crisi
dei modelli organizzativi tradizionali. Molti studiosi e dirigenti di aziende
si sono convinti del fatto che i lavoratori, purché soggetti a una formazione
continua e disposti alla flessibilità delle mansioni, possono essere in grado

39
di intervenire non solo nei processi con operazioni in gran parte ripetitive,
ma anche nei progetti. Assai più che in passato appare opportuno il
riconoscimento dell’individualità, della creatività e della responsabilità di
ciascuno, nonché dell’utilità del lavoro in gruppo. Nei contesti
organizzativi più avanzati si assiste così all’ingresso, a fini competitivi, di
nuovi concetti, metodologie, tecnologie e competenze: qualità totale,
organizzazione snella (di cui si parlerà nel capitolo 4), organizzazione per
processi, per l’apprendimento, management partecipativo, leadership
trasformativa ecc. Essi potrebbero apparire frammentari, occasionali,
difficili da inquadrare e comprendere se mancasse una chiave di lettura
dell’insieme: a fornirla è la nuova metafora dell’ologramma-cervello2.
L’ologramma è una lastra fotografica che può dare immagini
tridimensionali, prodotta mediante l’olografia, cioè una tecnica fotografica
atta a registrare figure di interferenza prodotte dalla sovrapposizione di due
fasci laser, uno riflesso dall’oggetto interessato e l’altro proveniente
direttamente dalla sorgente stessa o da uno specchio per riflessione. La
caratteristica più importante in questo contesto è che l’insieme viene
memorizzato in ogni singola parte, per cui, se l’ologramma si rompesse,
ogni singolo pezzo potrebbe venire utilizzato per ricostruire l’intera
immagine. Il carattere olografico del cervello (da cui deriva la
denominazione completa della metafora) consiste nel fatto che ogni
neurone è collegato a molte migliaia di altri in maniera da permettere un
funzionamento che è al tempo stesso generalizzato e specializzato. L’alta
interconnessione fra le varie parti del cervello fa sì che, in larga misura,
una parte sia in grado all’occorrenza di espletare le funzioni delle altre.
Applicare la metafora dell’ologramma-cervello alle organizzazioni
significa dare particolare risalto alla loro natura di sistemi informativi,
decisionali e di comunicazione, sistemi in cui ogni parte riproduce in
qualche misura l’insieme (“far entrare l’intero nelle parti”). A comprendere
la natura e la portata della novità che ciò comporta può contribuire il
seguente elenco di caratteristiche dell’azienda rappresentata da questa
metafora, confrontate con quelle dei modelli precedenti (Cesaria, 1993).
• Finalità: diversamente dalle aziende che si ispirano al modello organico,
le organizzazioni che funzionano secondo la metafora dell’ologramma-
cervello, particolarmente adatte a un ambiente in costante e rapido
cambiamento, non si preoccupano solo di adattarsi per sopravvivere, ma
cercano di rinnovarsi costantemente.
• Visione condivisa: l’azienda meccanica od organica mira a prevedere

40
correttamente la propria evoluzione e i comportamenti dei propri membri
alla luce dei mutamenti ambientali; il vertice pratica quindi la
pianificazione e utilizza molteplici feedback, o informazioni di ritorno, per
riallineare continuamente le previsioni all’andamento reale.
L’organizzazione “cervello” va oltre grazie alle capacità di chi la dirige e
al coinvolgimento di tutti i membri. Crea una vera e propria visione (che
cosa intende diventare l’azienda nei prossimi anni), che il vertice provvede
a mantenere costantemente aggiornata e a comunicare a tutti i collaboratori.
Inoltre, grazie all’adozione di metodologie di pianificazione, di
funzionamento e di motivazione comuni, fa emergere le sue strategie dal
basso, dalle varie unità operative e dai vari gruppi di lavoro, per poi
integrarle. Non sono principalmente i feedback, ma è la capacità del vertice
di guardare avanti che consente di riallineare tempestivamente l’andamento
reale alla visione.
• Competenze: nelle organizzazioni tradizionali si tende a un’applicazione
efficiente delle competenze acquisite. Questa organizzazione, invece,
impegnata in un continuo rinnovamento, svolge un’attività di ricerca e di
scoperta di quanto è necessario fare nelle varie situazioni, poiché ciò che è
stato appreso e compiuto abitualmente in precedenza può non essere più
sufficiente. Il costante apprendimento delle singole parti e del sistema nel
suo complesso diventa un elemento centrale. I concetti oggettivi di ruolo e
posizione, collegati soprattutto alla struttura gerarchica e all’entità delle
risorse gestite, perdono importanza a vantaggio delle competenze (attinenti
alle persone più che alla posizione ricoperta) e della capacità di
apprendimento. Sono le persone che, esercitando e rinnovando le loro
conoscenze e capacità, assicurano nel tempo al sistema la versatilità e
l’adattabilità necessarie. L’organizzazione deve peraltro certificare il
contributo, individuale e di gruppo, al processo di apprendimento continuo.
Di ruoli e di posizioni si parla al capitolo 9, alla gestione e allo sviluppo
delle competenze degli operatori sanitari è dedicato il capitolo 28, mentre
nel capitolo 8 viene presentato un esempio di visione di un’azienda
ospedaliera e del suo SITRA.
• Integrazione orizzontale: nell’azienda che stiamo descrivendo, la
gerarchia mantiene la sua importanza, ma si appiattisce: sono necessari
meno livelli gerarchici, mentre al controllo diretto di ogni capo sui
dipendenti del livello immediatamente sottostante tendono a sostituirsi
meccanismi di comunicazione e di condivisione di obiettivi e metodi. La
leadership tende a persuadere e a costruire costantemente il consenso
attraverso il dialogo, la comunicazione, l’informazione e la gestione

41
trasparente di premi e incentivi. Fra le unità operative si instaurano
relazioni caratterizzate principalmente da interdipendenza e da forme di
collegamento orizzontale (logica del processo di cui si parla nel capitolo
4). A tale scopo occorre assicurare un’elevata capacità di elaborazione
delle informazioni.
• Sistemi informativi: questo tipo di azienda vede nei sistemi informativi
l’elemento portante di un assetto organizzativo che abbina decentramento e
integrazione e che permette di affrontare un elevato livello di complessità e
di incertezza dei compiti. La capacità di elaborare le informazioni richiede
che:
a) ogni persona-gruppo possa colloquiare con qualsiasi altro, dovunque si
trovi, in tempo reale. Importante a questo fine è una rete informativa
elettronica;
b) ogni persona-gruppo possa accedere a tutte le informazioni di cui
necessita per un’efficace gestione del proprio processo. Un sistema
informativo composto da una rete dati aziendale interna, banche dati
elettroniche, pubblicazioni interne e altre modalità contribuiscono a tale
obiettivo. A questo proposito si veda anche il capitolo 16.

In conclusione, la metafora dell’ologramma-cervello evidenzia l’esigenza


che le complesse aziende di oggi, se vogliono essere innovative, vengano
progettate come sistemi in grado di apprendere e di ricercare, stimolando e
premiando la creatività degli operatori. La capacità di rinnovamento
dell’insieme, che richiede autocritica e cambiamento di mentalità, è
necessaria in tutta l’organizzazione, ma può incontrare resistenze in una
parte più o meno ampia di dipendenti. Un altro possibile limite di questa
visione è legato al fatto che nella realtà molte organizzazioni sono anche
uno strumento di dominio, in grado di promuovere certi interessi a scapito
di altri. Gareth Morgan (2002) ha scritto al riguardo:

“Quelle attività che possono risultare razionali dal punto di vista del profitto
aziendale possono avere effetti dannosi sulla salute del dipendente. Quelle
attività che servono a differenziare i rischi di un’azienda – per esempio
disinvestendo in un settore – possono comportare la decadenza economica e
sociale di intere comunità che avevano costruito le loro vite attorno alle attività
economiche oggetto del disinvestimento. Ciò che risulta razionale dal punto di
vista organizzativo può essere catastrofico sotto un altro profilo”.

CONCLUSIONI: IL DIRIGENTE NEI VARI TIPI DI


42
ORGANIZZAZIONE

Le caratteristiche principali dell’approccio meccanicistico, in particolare


la gerarchia, le procedure rigide e la passività delle persone non
incoraggiate ad assumersi responsabilità che vadano oltre quelle loro
precisamente attribuite, comportano gravi difficoltà nell’affrontare
situazioni nuove. Tuttavia, laddove l’ambiente è abbastanza stabile, può
essere utile che i dirigenti e i coordinatori si pongano domande quali le
seguenti: vi sono aspetti o momenti del lavoro che richiedono un assetto o
un comportamento decisamente gerarchico? Vi sono situazioni e casi nei
quali le procedure devono essere rigorose? Più in generale, essi devono
tenere presente che, nel tipo di organizzazione descritto, il prototipo del
dirigente è quello che ha una cultura orientata alla standardizzazione, alla
pianificazione, alle tecniche quantitative e all’organizzazione formale e
tende principalmente a conseguire obiettivi quali l’efficienza e un elevato
volume di prestazioni.
La maggiore complessità delle aziende qualificabili come organiche
richiede figure dirigenziali con caratteristiche di efficacia, capacità
decisionale, visione sistemica, orientamento a controllare il risultato finale
più che le singole azioni, capacità di impiegare metodi moderni di analisi,
ricerca e gestione. I dirigenti si devono preoccupare dei rapporti fra le
organizzazioni e i loro ambienti e della capacità del personale di far fronte
a processi innovativi. Sono fondamentali da parte loro l’adozione di una
leadership il più possibile partecipativa e l’utilizzo costante, tranne che in
casi particolari, dei “sostituti della gerarchia” (vedi capitolo 18). Il
modello organico, e specialmente l’approccio situazionale, è un importante
punto di riferimento per i dirigenti e i coordinatori, tanto che più avanti si
suggerirà loro lo studio di un concetto a esso correlato, quello di leadership
situazionale (vedi capitolo 20). Uno dei limiti della concezione organica è
quello di indurre a ritenere che l’unitarietà e l’armonia propria degli
organismi siano lo stato normale anche nell’universo organizzativo,
all’interno del quale sono invece frequenti i conflitti fra gruppi dagli
interessi divergenti e sono necessarie abilità di natura politica per evitare
che essi finiscano per rivelarsi dirompenti.
Nelle organizzazioni rappresentate dalla metafora dell’ologramma-
cervello e caratterizzate da un elevato grado di complessità, la conoscenza
costituisce la risorsa chiave e l’apprendimento gioca un ruolo strategico:
pertanto, l’azione richiesta ai dirigenti è principalmente comunicativa e
pedagogica. Il loro entusiasmo e la loro capacità di persuasione possono

43
stimolare nei collaboratori il senso di un’identità e di una missione comune.
Come quella dell’insegnante, l’autorità di un leader così inteso ha alla base
una relazione di fiducia, la quale consente alle persone di mettere in
comune le proprie conoscenze individuali per sviluppare competenze che
potranno anche essere consolidate e trasferite al resto dell’azienda.
La leadership del dirigente si fonda non tanto sul principio di autorità e
su strumenti e procedure formali, quanto sulla capacità di sollecitare i
collaboratori a dedicare al lavoro le loro migliori energie (Colombo,
1994). Possiamo dire, in altri termini, che nell’azienda descritta il potere ha
alla base il consenso in quanto i componenti del sistema hanno accettato di
comune accordo la regola dell’interazione comunicativa e del confronto
dialettico dei vari punti di vista. Ciò non esclude che vi sia un’opposizione,
normalmente latente ma sempre potenzialmente attiva: anzi, essa costituisce
uno dei caratteri tipici delle organizzazioni condotte sulla base dei principi
sopra illustrati. Questa visione del sistema di potere non è inefficace, come
potrebbe apparire, laddove si richiede una rilevante rapidità di azione.
Poiché realizza una costante interazione di punti di vista diversi e si
autovaluta continuamente, l’azienda dispone di tanti sensori che possono
avvertire con anticipo i sintomi di difficoltà e di crisi, diversamente dalle
imprese tendenzialmente statiche e burocratiche.
In particolare, laddove si privilegia la logica della semplificazione
(organizzazione snella), (vedi il capitolo 4) si utilizzano le competenze
presenti all’interno dell’organizzazione per analizzare e gestire tutte le fasi
delle attività che si svolgono, considerando il valore che esse producono
per il cliente e riducendo ciò che non partecipa a tale produzione. Il ruolo
del management è quello di stimolare continuamente questi processi, di
consentirne la realizzazione in tempi rapidi e di controllare regolarmente le
interconnessioni per evitare rallentamenti nel flusso del valore. I dipendenti
sono da considerare risorse fondamentali per la realizzazione del prodotto e
i veri detentori del sapere e del saper fare, purché siano disponibili ad
aumentare e a rinnovare costantemente le proprie competenze.
Una conseguenza di particolare importanza di questi concetti è
rappresentata dall’unificazione del livello organizzativo dell’assistenza. Di
norma, esso non verrà più differenziato per settore nosologico, ma in base
all’intensità dei bisogni dell’utente: ne parleremo in modo più approfondito
nel capitolo 5.
Per concludere, è molto improbabile che le aziende sanitarie siano
definibili unicamente come meccaniche, organiche o del tipo ologramma-
cervello; quasi certamente comprendono aspetti dei tre tipi, con una

44
variabile prevalenza dell’uno o dell’altro. Servono dunque dirigenti e
quadri intermedi capaci di abbinare nuove convinzioni, capacità e
atteggiamenti a quelli più tradizionali ma ancora validi in certi casi.
Dirigenti di ogni livello preparati e consapevoli non agiscono sulla base di
schemi predefiniti ma, a seconda delle opportunità e dei vincoli
correttamente analizzati, combinano alcune qualità e atteggiamenti del
manager tradizionale (importanza delle procedure, rispetto delle regole
come la puntualità ecc.) con quelli del manager delle forme organizzative
decentrate e autonome, che privilegia la leadership basata sulla competenza
e presta attenzione agli aspetti più sfumati delle vicende tecniche, gestionali
e umane dei collaboratori.
Nei capitoli seguenti si cercherà di approfondire le conoscenze e le
capacità necessarie per definire il mandato delle suddette figure, le cui
caratteristiche saranno ulteriormente precisate con l’analisi di quel
particolare tipo di organizzazione che è rappresentato dalle aziende di
servizi.

BIBLIOGRAFIA

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1 Il concetto di output, che in questa accezione si intende come “fattore in
uscita”, sta assumendo un’importanza sempre maggiore in ambito sanitario.
L’output, o meglio l’outcome, termiche che pone l’accento sul risultato o l’esito
ottenuto dal processo di cura si possono considerare come i “prodotti” di tutte le
organizzazioni che erogano servizi correlati alla salute. Poter valutare le loro
caratteristiche, sotto tutti gli aspetti, è molto importante. In ambito infermieristico si
sta sviluppando sempre di più il dibattito sulla valutazione dell’impatto delle attività
infermieristiche su questi “fattori in uscita” delle aziende sanitarie: si parla, infatti, di
“esiti sensibili all’infermieristica” o di outcome influenzati dagli infermieri. Alcuni di
questi possono essere misurati attraverso indicatori quali, per esempio, il tasso di
mortalità durante il ricovero e immediatamente successiva, la riduzione del dolore
provato dagli assistiti, la prontezza nel risolvere situazioni di grave urgenza clinica,
la capacità di evitare che insorgano infezioni correlate al ricovero o lesioni da
pressione ecc. A questo proposito si veda il capitolo 6.
2 Il concetto di “metafora” deriva dagli studi di Morgan (1986). La metafora,
come noto, sostituisce una parola con un’altra in base a un rapporto di analogia tra i
rispettivi significati (Zingarelli) e serve a far comprendere meglio un pensiero.
Morgan utilizza le metafore per ripercorrere e sistematizzare la letteratura
organizzativa. Alcune delle metafore utilizzate da Morgan si riferiscono a teorie che
abbiamo analizzato in questo capitolo, come il concetto di “macchina” (al quale può
essere ricondotta la Teoria della direzione scientifica), di “organismo” (la Teoria
delle relazioni umane) e infine, di “cervello”, le cui caratteristiche saranno
affrontate in questo paragrafo.

47
CAPITOLO 2
Le aziende di servizi
Carlo Orlandi

INTRODUZIONE

Nel corso del tempo sono state date diverse definizioni del concetto di
servizio. In termini semplici e sintetici possiamo dire che nella società
contemporanea per servizio si intende quel particolare rapporto fra
fornitore e cliente attraverso il quale il primo fornisce una prestazione al
secondo; il servizio può essere definito anche come il risultato di attività
svolte dalla relazione tra fornitore e cliente e di attività proprie del
fornitore, per soddisfare le esigenze del cliente, spesso avvalendosi di
un’infrastruttura fisica appositamente realizzata o di un’organizzazione
più o meno complessa adibita a tale scopo. Si parla di servizio con
riferimento ai settori dei trasporti, all’igiene ambientale, alla fornitura di
gas, elettricità e così via.
Se paragonato a un bene materiale prodotto per l’acquisto da parte della
clientela, il servizio (soprattutto quello sanitario, a cui si riferiscono i vari
esempi che saranno esposti di seguito) nella maggior parte dei casi presenta
importanti differenze, che possono riguardare sia la produzione sia
l’erogazione. Di conseguenza, bisogna qui illustrare, specialmente dal punto
di vista organizzativo, le caratteristiche specifiche delle aziende di servizi,
che sono in genere quelle di seguito riportate.

48
CARATTERISTICHE DELLE AZIENDE DI SERVIZI

• Intangibilità o comunque limitata percettibilità fisica dei prodotti: si


pensi al processo che porta alla formulazione di una diagnosi medica, o a
una seduta di educazione alla salute finalizzata all’autogestione di una
particolare dieta o, infine, a una seduta di riabilitazione motoria di un arto
dopo un trauma. Per l’esattezza vi sono interventi sanitari i cui effetti sono
ben percepibili, per esempio un intervento chirurgico o una terapia
antalgica, ma resta valido il concetto che non viene generato un oggetto,
bensì una prestazione, uno sforzo in favore del fruitore. Si tratta di una
caratteristica dalla quale ne discendono altre, anch’esse importanti: i
servizi sono consumati nel momento stesso in cui vengono prodotti; non si
possono immagazzinare, né trasportare e non è facile mostrarli; l’azienda li
eroga senza che avvenga un vero e proprio trasferimento di proprietà come
accade con i beni materiali. L’assenza di magazzino e la coincidenza
spazio-temporale fra il momento della produzione e quello dell’erogazione
del servizio sono vincolanti per l’azienda, che deve tendere a ottimizzare
l’incontro fra la domanda e l’offerta della prestazione. Infatti, in caso di
elevata domanda e bassa offerta di servizi, è presumibile che gli utenti non
siano soddisfatti dei tempi di attesa per l’erogazione del servizio, come può
accadere, per esempio, se numerosi pazienti devono essere operati
all’addome in una unità di chirurgia con pochi posti letto; al contrario, in
caso di bassa domanda ed elevata offerta, vi sarà uno spreco di risorse e di
capacità produttiva.

• Orientamento alla risoluzione di problemi: l’azienda di servizio è


un’azienda problem-solving, che mira a identificare i bisogni degli utenti e
a possedere la capacità di rispondere alle loro aspettative, assicurando una
qualità il più possibile vicina a quella soggettivamente attesa. Poiché è
l’utente che decreta, alla fine, il successo o l’insuccesso del sistema
azienda di servizio, sono importanti l’analisi dei bisogni delle varie classi
di utenti e l’esplicitazione dei problemi e dei risultati attesi (per esempio, il
controllo del dolore postoperatorio, la prevenzione delle lesioni da
pressione o la ripresa della funzionalità di un arto). In quanto azienda
problem-solving, l’organizzazione che fornisce servizi non può essere
principalmente orientata al servizio offerto ma all’utente, che va osservato
e ascoltato attentamente assumendo come propri i suoi interrogativi.

• Erogazione di servizi in cui sono compresenti contenuti tecnico-


specialistici e relazionali: a volte prevale il contenuto tecnico-specialistico

49
del servizio, con un ruolo limitato dell’utente nell’espressione dei propri
bisogni (un esempio è rappresentato dall’esecuzione di un’indagine di
routine di radiologia tradizionale). In altri casi, il contenuto relazionale è
preminente o comunque molto importante, come accade nel colloquio
infermiere-paziente per l’impostazione del piano assistenziale o negli
interventi di educazione alla salute, situazioni nelle quali gli utenti possono
contribuire fortemente a guidare il processo di erogazione. Questo tema
verrà ripreso e sviluppato nel punto seguente.

• Carattere interattivo del processo di produzione-erogazione, nel quale


l’utente viene coinvolto in misura più o meno ampia. In ambito sanitario, la
partecipazione dell’utente, misurata come quantità di tempo che questi
trascorre all’interno dell’azienda rispetto al tempo totale richiesto per
l’erogazione del servizio, è spesso molto elevata. Il servizio consiste
dunque in un evento sociale che ha come momento della verità quello della
relazione, del contatto diretto fra l’operatore dell’azienda erogatrice e la
persona che lo riceve. La qualità del processo di erogazione, incentrato su
tale momento, non può essere direttamente influenzata dall’azienda, ma
dipende, da un lato, dalle capacità, dalla motivazione e dagli strumenti
utilizzati dall’operatore che la rappresenta, dall’altro dalle aspettative e dal
comportamento dell’utente. Il personale di contatto è perciò un elemento
caratteristico del sistema di erogazione di servizi e la sua relazione con
l’utente pone all’organizzazione specifici problemi di selezione, gestione,
formazione e valutazione (si veda più avanti, in questo capitolo, per
approfondimenti sulle caratteristiche del personale di contatto). Questo
elemento interessa particolarmente la professione infermieristica poiché
sono di solito i suoi membri a stabilire il numero più elevato di relazioni, e
spesso di maggiore intensità e durata, con le persone assistite. Nell’odierna
idea di servizio è implicito un senso di aiuto, per cui la percezione del
disservizio è frequentemente associata all’assenza di aiuto da parte
dell’azienda erogatrice, all’essere abbandonati con i propri bisogni non
soddisfatti. Il prendersi cura (caring), che costituisce uno degli aspetti
centrali dell’assistenza infermieristica e della deontologia di chi la
esercita, si ispira proprio al concetto di relazione di aiuto.

• Centralità della risorsa umana: in servizi che presentano le


caratteristiche sopraesposte il fattore produttivo costituito dal personale ha
un carattere critico. Nell’azienda che offre servizi hanno quindi un ruolo
prioritario la gestione delle risorse umane, il loro sviluppo professionale e
la comunicazione interna e con l’ambiente. Sarebbe tuttavia erroneo

50
sottovalutare il ruolo di altri fattori produttivi quali, per esempio,
l’innovazione tecnologica e l’affinamento delle tecniche di erogazione di
molte prestazioni.

• Erogazione di servizi dall’uniformità limitata: un servizio, in particolar


modo un servizio sanitario, può essere standardizzato solo in misura
limitata per aumentarne l’efficienza, poiché il processo di interazione fra
operatori e utenti è intenso, spesso del tutto unico e irripetibile per le sue
stesse caratteristiche, e i bisogni degli utenti non sono uguali. Le differenze
riguardano in primo luogo il bisogno centrale, quello per cui la persona si
rivolge all’azienda erogatrice (per esempio, la necessità di trattamento con
farmaci antiblastici), ma anche altri bisogni legati alle sue caratteristiche
biologiche, psichiche e sociali, come l’esigenza di informazione sui
possibili effetti collaterali di tali farmaci: essa varia con l’età, il modo di
considerare la malattia, il grado di istruzione ecc. L’azienda deve dunque
sforzarsi di combinare nel modo più opportuno caso per caso la
standardizzazione con la personalizzazione.

• Difficoltà di misurazione del prodotto che fornisce: a causa sia della


limitata uniformità sia della intangibilità del servizio, chi ne usufruisce ha
in genere difficoltà a misurarlo in termini quantitativi e qualitativi; le sue
valutazioni sono, il più delle volte, prevalentemente soggettive. Poiché
anche l’organizzazione sanitaria incontra questa stessa difficoltà, sono
necessarie, ai fini del miglioramento delle aziende erogatrici e dei processi
che mettono in atto, definizioni il più possibile precise delle prestazioni e
l’adozione di sistemi di valutazione. La difficoltà di una valutazione
oggettiva delle prestazioni ha portato progressivamente a un’altra
conseguenza: il settore dei servizi è regolamentato più ampiamente di
quello dei prodotti, cosa che limita l’autonomia degli operatori riguardo
alle modalità di erogazione, agli orari, alle tariffe e così via.

• Carattere pubblico di molti servizi sanitari, finalizzati a soddisfare un


bisogno, quello della salute, che è comune a tutti i cittadini. Chi scrive
ritiene che solo un servizio nel quale il ruolo delle istituzioni pubbliche sia
predominante possa garantire una sufficiente equità nei trattamenti. Al
tempo stesso, si deve rilevare che una gestione troppo burocratica dei
servizi pubblici – che purtroppo ha trascurato di raggiungere i propri
obiettivi istituzionali di risposta ai bisogni delle singole persone e di
precisa responsabilizzazione dei professionisti riguardo ai risultati e alle
modalità della propria azione – ha avuto in molti casi conseguenze

51
negative.

• Specialmente nell’ambito di servizi come quelli volti alla tutela della


salute, alta valenza etica del servizio erogato: a tutti i livelli, compresi
quelli dei dirigenti e dei coordinatori, si ha il dovere di operare affinché la
prospettiva etica (curare e assistere nel miglior modo possibile tutti coloro
che ne hanno bisogno) e quella economica (ripartire nel miglior modo
possibile risorse limitate) non entrino in conflitto ma siano complementari.

ELEMENTI DI BASE DELLE AZIENDE DI SERVIZI E


LORO RELAZIONI

Nel contesto all’interno del quale l’azienda produce/eroga il servizio, si


riconoscono gli elementi di base del processo, del personale di contatto,
del supporto fisico e, infine, dell’utente; questi elementi saranno descritti
qui di seguito.
1. Il processo che porta all’erogazione del servizio. Per processo si
intende un insieme di attività, correlate e interdipendenti, che
trasformano entità in ingresso (input) in entità in uscita (output), con la
produzione di valore aggiunto. In una Unità ospedaliera di Medicina, per
esempio, si può individuare il processo di cura di un paziente che ha subito
un’ischemia cerebrale. In questo processo si possono individuare le attività
di supporto al processo diagnostico, le attività assistenziali, quelle
riabilitative ecc. È all’interno del processo che si mettono in atto le
prestazioni, si applicano le competenze e si manifesta principalmente
l’innovazione tecnologica, organizzativa e gestionale. Un processo deve
essere efficace. Per misurare l’efficacia sono necessari degli obiettivi
(anche di prodotto), quantificati e tempificati, per i livelli e le funzioni
rilevanti, come quella infermieristica, quella riabilitativa o quella tecnica,
per esempio. Nel capitolo 4 si parla dell’organizzazione per processi delle
aziende sanitarie, nel capitolo 6 si parla invece di esiti delle attività
sanitarie.

2. Il personale di contatto, cioè quello che entra in una relazione diretta


con gli utenti (ovvero portieri, centralinisti, personale dell’accettazione
amministrativa, infermieri, in particolare quelli del pronto soccorso ecc.).
Il personale di contatto, com’è facile intuire, si trova all’intersezione di due
mondi, quello dell’azienda e quello dell’utente, con interessi a volte

52
divergenti.
• Riguardo agli interessi dell’azienda, dalla quale dipende, il personale ha
il compito di attenersi alle regole e alle procedure con l’obiettivo di un
armonioso funzionamento dei servizi. A volte il professionista assume la
posizione di arbitro che può autorizzare o meno l’erogazione del
servizio, per esempio in base all’esattezza o meno della compilazione
dei documenti di richiesta: sono importanti a questo proposito, da un lato,
un rigoroso sistema di controllo e, dall’altro, la cura della motivazione
professionale.
• Gli interessi dell’utente, per semplificare, consistono nell’avere sempre
il miglior servizio al minor costo, anzi a costo zero se possibile. Se la
nozione di minor costo non necessita di spiegazioni e commenti, sul
miglior servizio è bene precisare che si tratta di un concetto relativo: il
servizio migliore è quello più opportuno per quella persona in quel
momento. È comunque facilmente comprensibile che gli utenti desiderino
di essere serviti subito, di essere riconosciuti nella loro unicità e,
magari, di essere trattati come privilegiati.
In questa complessa collocazione di confine, di interfaccia fra azienda e
utente, il personale è chiamato a ricercare una ricomposizione e un’armonia
che, come si vedrà più avanti, non sono sempre facili. Inoltre, come è stato
già accennato, il personale di contatto deve, da un lato, svolgere compiti
ben precisi (accogliere la persona, registrare i suoi dati significativi,
eseguire gli esami diagnostici ecc.), dall’altro adempiere a essi di fronte
all’utente, con il suo aiuto e per suo conto. In altri termini, il personale di
contatto ricopre contemporaneamente:
• un ruolo strettamente operativo, per l’esecuzione delle prestazioni
tecnico-specialistiche. Occorre analizzare accuratamente le attività che
esso include, in modo da poter individuare i punti critici del sistema, quelli
nei quali si possono verificare incidenti o fatti indesiderati (attese troppo
lunghe, procedure effettuate con scarsa sicurezza per le persone e per gli
stessi operatori ecc.);

• un ruolo relazionale, finalizzato quanto meno alla creazione di un clima


rassicurante e il più possibile gradevole; esso rappresenta l’involucro del
ruolo operativo, dal quale non può essere disgiunto. Il ruolo relazionale è
costituito da tre elementi. Saranno esaminati di seguito con esempi riferiti a
chi stabilisce il primo contatto con le persone che si presentano per
richiedere un servizio:

53
– l’immagine. È ciò che l’utente vede: aspetto fisico, gentilezza o meno dei
modi, ordine della divisa, pulizia, pettinatura, maquillage ecc.
L’abbigliamento (incluso il badge o l’etichetta con nome e qualifica del
professionista) può essere considerato lo specchio della professionalità
di chi l’indossa e dell’azienda che rappresenta e permette all’utente di
riconoscere il personale dell’organizzazione, rendendolo credibile ai
suoi occhi come professionista. La divisa deve essere motivante e tale da
far sentire il personale a proprio agio;
– il gesto. È necessario che il personale si renda immediatamente
disponibile non appena l’utente si presenta, lasciando ogni altra
occupazione (a parte quelle riguardanti l’utente precedente). Per dare
all’utente la sensazione che è il benvenuto e non un seccatore, il
professionista deve avere una gestualità pacata, armoniosa e precisa e lo
deve guardare negli occhi evitando un’insistenza inopportuna; se la
situazione lo consente, è bene che gli sorrida, almeno all’inizio e alla
fine dell’interazione, purché questo non rischi di apparire un
comportamento stereotipato;
– la parola. L’interazione verbale si deve svolgere con un tono calmo,
utilizzando formule di cortesia. Le frasi operative (per esempio, quelle
utilizzate per spiegare le modalità di esecuzione di determinati esami
diagnostici) devono essere chiare e comprensibili per ogni utente. La
difficoltà nell’instaurare rapporti verbali proficui dipende dal fatto che
tutte le interazioni utente-struttura sono percepite dall’utente stesso come
uniche e irripetibili, mentre per il personale sono numerose e spesso
ripetitive.

Soprattutto per quest’ultima ragione non è detto che una stessa persona si
trovi perfettamente a suo agio sia negli aspetti operativi sia in quelli
relazionali del proprio ruolo. Il professionista deve essere comunque
consapevole che, mentre garantisce gli interessi istituzionali dell’azienda,
la rappresenta agli occhi della clientela nella sua globalità. I termini
“Ambulatorio X” o “Ospedale Y” rimangono astratti, così come i servizi
che in essi vengono offerti, fino a quando l’utente non entra in contatto
diretto con i professionisti che lavorano in tali presidi. È il contatto diretto
a costituire un’entità palpabile, misurabile secondo il metro dell’utente,
confrontabile con esperienze precedenti. Poiché, come è già stato detto, vi
può essere asimmetria fra gli interessi e gli obiettivi aziendali e quelli degli
utenti riguardo al livello della prestazione, alla sua durata e ad altre
caratteristiche (per esempio, l’azienda può avere un’esigenza di celerità,
mentre l’utente desidera trattenersi a parlare), possono originarsi dei

54
conflitti interpersonali e intrapersonali. Il personale di contatto, infatti,
nella maggior parte dei casi, incontra degli sconosciuti in una situazione che
si rinnova con ogni utente: in questa condizione, che può essere fonte di
stress, è probabile che sviluppi strategie di difesa. Una di esse, che
possiamo denominare burocratica, consiste nel ripararsi dietro i
regolamenti aziendali evitando di rispondere alle domande che non sono
esattamente previste dalla normativa vigente. Questo comportamento può
essere insoddisfacente per l’utente, che si vede forzato a rispettare norme
che non sempre gli convengono e delle quali non comprende forse l’utilità:
può dunque sentirsi spinto verso altre aziende sanitarie. Un’altra strategia è
quella di esaudire tutti i desideri degli utenti, anche se assurdi, pur di
evitare conflitti: il prezzo può essere quello di un grande dispendio di
energie e di tempo, con conseguente aumento del costo del servizio. Altri
comportamenti difensivi consistono nel proteggersi dagli utenti mediante
barriere di ogni natura, per esempio stabilendo degli orari di apertura molto
ristretti per ridurre l’accesso degli utenti, cosa non sempre strettamente
necessaria e comprensibile per loro.
A queste difficoltà è possibile che se ne aggiunga un’altra: dalla
consapevolezza di essere l’unico rappresentante dell’azienda al quale
l’utente si può rivolgere, il personale di contatto può essere indotto a
sopravvalutare il proprio ruolo e potere, mentre, d’altro canto, la sua
posizione gerarchica è di solito relativamente bassa. In casi del genere, vi è
una frattura fra autopercezione ed effettiva posizione nell’organizzazione
che è fonte di frustrazioni. Queste difficoltà del personale di contatto
richiedono che l’azienda, nel suo stesso interesse, offra tutto l’aiuto
necessario al loro superamento, per esempio consentendo ai professionisti
una sufficiente e tempestiva conoscenza della missione aziendale e di quella
del Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo Aziendale (SITRA,
vedi capitolo 8), un’idonea rotazione di compiti e opportunità di formazione
permanente sugli aspetti relazionali del lavoro. Occorre fare tutto il
possibile affinché il personale di contatto sia motivato a dare il meglio di
sé e a sviluppare un senso di appartenenza all’organizzazione per la quale
opera.
3. Il supporto fisico di cui l’organizzazione ha bisogno per fornire il
servizio e che, in certi casi, l’utente stesso utilizza nel corso del processo.
Tale supporto comprende due elementi:

a) gli strumenti (mobili, oggetti e apparecchi) che vengono messi a


disposizione dell’utente e/o del personale di contatto;

55
b) l’ambiente (tutto ciò che si trova intorno agli strumenti) nel quale il
servizio viene fornito. Il supporto fisico è al tempo stesso un importante
veicolo di comunicazione – la vetrina del servizio che si offre – e uno
strumento di lavoro – l’officina dove si fabbrica il servizio. Sono quindi da
perseguire due obiettivi:
• un obiettivo di ambiente. I servizi hanno bisogno di una particolare
“rappresentazione”, che richiede un certo apparato e una certa
collocazione degli “attori”. A titolo di esempio, il contesto dei servizi
sanitari ha una tradizione di sobrietà e di serietà: un ambiente molto
colorato e vivace potrebbe mettere in dubbio la professionalità degli
operatori. È però opportuno che gli ambienti residenziali abbiano un
aspetto il più possibile “domestico” anziché “medicalizzato”,
specialmente quelli dedicati agli anziani; si può dire altrettanto per i
reparti ospedalieri destinati al ricovero di bambini. Oltre che
dell’estetica, è necessario prendersi cura della riservatezza e del pudore
delle persone e del comfort ambientale, riguardante per esempio le sale
di attesa dei servizi diagnostici e ambulatoriali;
• un obiettivo funzionale. Le componenti estetica, del comfort e della
privacy hanno il loro peso, ma il supporto fisico deve soprattutto
facilitare il più possibile la realizzazione del servizio contenendo tutto
ciò che serve, disposto nella maniera più semplice e razionale.
4. L’utente. È un elemento indispensabile perché senza la sua presenza il
servizio non può esistere: se, per esempio, a un ambulatorio cardiologico in
un certo giorno non si presenta nessuno per chiedere una prestazione, quel
giorno il servizio non viene fornito. L’utente partecipa in misura più o meno
attiva al processo di erogazione del servizio, tanto che si può talvolta dire
che “fa parte” dell’azienda. Egli è portatore in primo luogo di attese e
bisogni, ma anche di capacità e conoscenze: è dunque importante ascoltarlo
e conoscerlo per metterlo in grado di utilizzare al meglio i servizi che
l’azienda gli offre. Inoltre, hanno grande importanza i feedback che invia
agli operatori: se consideriamo, per esempio, i pazienti ricoverati in
ospedale, sono le loro variabili condizioni e richieste che orientano le
scelte in materia di farmaci, prestazioni assistenziali, diete, indagini
diagnostiche, consulenze e così via. Ovviamente gli utenti sono molteplici e
fra di loro si possono instaurare relazioni significative per l’azienda. È
necessario precisare che gli utenti dei servizi sanitari sono rappresentati
da:
• il diretto beneficiario (persona, famiglia, comunità);

56
• spesso i familiari che forniscono assistenza a un congiunto ammalato,
disabile o comunque in condizione di bisogno. Per inciso, il termine
“familiari” va inteso in senso lato, riferendosi alle persone significative
per l’utente, siano esse membri della famiglia in senso proprio oppure
no;
• i Medici di Medicina Generale che inviano i pazienti al presidio;
• gli acquirenti del servizio, per esempio un’Azienda sanitaria locale che
acquista determinate prestazioni da un’Azienda ospedaliera universitaria,
da altre Aziende sanitarie locali, da altri presidi o da strutture private.
Non si può concludere il discorso sugli utenti senza notare che, anche in
ambito sanitario, si sta verificando una crescita rilevante delle
organizzazioni di difesa dei consumatori; questi ultimi sono sempre più
esigenti e attenti alla qualità dei servizi ricevuti e sempre meno disposti ad
accettare carenze e disfunzioni: i professionisti, specialmente quelli che
hanno responsabilità gestionali, devono tenerne conto.

Dall’interazione fra i quattro elementi suddetti deriva il servizio, cioè la


prestazione che costituisce l’obiettivo-risultato del sistema di erogazione.
Personale di contatto e supporto fisico rappresentano il front office, cioè la
parte dell’azienda visibile all’utente; vi è poi il sistema di organizzazione
interna (gestione del personale, economato, farmacia, centrale di
sterilizzazione ecc.) nel quale lavora il personale di back office. È
necessario che l’azienda riservi a quest’ultimo un’attenzione analoga a
quella prestata al personale di contatto, affinché questo possa disporre dei
supporti logistici, manageriali e di altro tipo che gli servono per andare
incontro alle esigenze degli utenti.

LA PROBLEMATICA DELL’INCERTEZZA

La prima esigenza organizzativa di un’azienda che fornisce servizi è una


progettazione coerente degli elementi che può controllare (personale di
back office, supporto fisico e personale di contatto) e dei rapporti fra tali
elementi, gli utenti e i risultati che decide di perseguire; la seconda è quella
di esaminare i fattori di incertezza che condizionano la gestione aziendale.
Per affrontare questo argomento occorre distinguere due tipi di
incertezza nelle attività di servizio:
• incertezza di volumi. Si è affermato in precedenza che il servizio esiste
solo in presenza di utenti; va aggiunto che l’impegno organizzativo richiesto

57
dalla sua erogazione varia a seconda del loro numero e dei loro bisogni.
Non conoscerli con sufficiente anticipo crea incertezza e problemi, come
accade, per esempio, laddove non si può prevedere con sicurezza quante
persone richiederanno una prestazione ambulatoriale, un intervento
chirurgico o uno riabilitativo la prossima settimana, il prossimo mese e il
prossimo anno;

• incertezza relazionale. Si può esprimere con interrogativi come i


seguenti: quanti passaggi sono necessari per l’erogazione dei servizi
richiesti in un certo periodo e con quanti operatori devono entrare in
contatto gli utenti? Come si comporteranno gli utenti al momento del
consumo del servizio (in base alle informazioni che hanno ricevuto, alle
esperienze precedenti in merito, alle loro esigenze personali)?
Si ipotizza che fra i due tipi di incertezza vi sia una correlazione positiva,
cioè che al crescere dell’una aumenti anche l’altra. Se infatti, per esempio,
si assiste all’incremento del numero di persone che richiedono
contemporaneamente il medesimo servizio, è probabile che aumenti fra loro
il numero di coloro che presentano bisogni e comportamenti difformi
rispetto alla media, con accentuazione dell’incertezza relazionale. D’altro
canto, se le richieste degli utenti sono estremamente varie (per esempio, un
paziente con un ictus cerebrale potrebbe avere anche dei problemi di
diabete non compensato ed avere quindi bisogno di un riequilibrio della
terapia insulinica) e il personale impiega più tempo per soddisfarle,
diventa più incerta la capacità di servire i volumi di clientela successivi.

A seguito di questo esame delle caratteristiche delle aziende sanitarie, è


opportuno sottolineare che i dirigenti e i coordinatori dovrebbero applicare
solo nei momenti e nei casi di stretta necessità le modalità di direzione
tradizionali (direttive basate su rapporti gerarchici, norme e procedure):
esse, infatti, potrebbero burocratizzare l’organizzazione, con effetti negativi
sulla soddisfazione degli utenti e degli operatori. Le aziende sanitarie
necessitano di pochi livelli gerarchici, di una forte interdipendenza fra le
funzioni di front office e back office, di adeguate comunicazioni interne e
con l’esterno, di un attento controllo dei costi e di un orientamento non al
compito ma ai risultati. La soddisfazione degli utenti e del personale è un
obiettivo da perseguire con decisione e coerenza. Il ricorso ai gruppi per il
miglioramento della qualità (vedi capitolo 34) può contribuire a garantire il
coinvolgimento di dipendenti delle varie funzioni e professionalità, con una
più alta qualità delle prestazioni e della motivazione del personale.

58
CONCLUSIONI: PROFESSIONALITÀ NECESSARIA
NELLE AZIENDE DI SERVIZI, CON PARTICOLARE
RIFERIMENTO AI DIRIGENTI

Da quanto detto in precedenza, emerge la necessità di un’elevata


professionalità degli operatori sanitari, intesa come armonico insieme di
conoscenze e di capacità. La professionalità varia in parte a seconda della
tipologia di servizio (natura delle prestazioni, modalità di erogazione,
livello di contatto con gli utenti, attrezzature da usare ecc.), ma vi è una
base comune costituita dalle seguenti componenti fra loro correlate:
• competenze tecnico-specialistiche, funzionali allo svolgimento delle
attività di una specifica posizione. Sono la componente della
professionalità che prevale nei settori aziendali nei quali vi è un basso
contatto con gli utenti o, in particolare, laddove le prestazioni sono
particolarmente complesse e molto settoriali come, per esempio, nel
comparto operatorio o nei servizi diagnostici più avanzati;

• capacità comportamentali o relazionali, legate alla personalità


dell’individuo e alla sua motivazione. Dovrebbero essere rappresentate, in
primo luogo, dall’equilibrio emotivo, da un atteggiamento empatico nei
confronti dell’utente e dall’orientamento ai risultati. L’importanza di queste
capacità deriva dal grande contributo che danno alla soddisfazione degli
utenti;

• capacità concettuali, che determinano la modalità di approccio ai


problemi e la capacità di giungere alla loro soluzione. Nell’ambito qui
trattato, hanno grande rilievo le competenze di seguito elencate: capacità di
analisi e diagnosi di problemi spesso complessi; senso delle priorità;
capacità di sintesi, che permette di rilevare le interrelazioni e di cogliere le
caratteristiche globali di situazioni complesse; capacità di apprendimento
mediante studi specifici, ; capacità di ascolto e, infine, l’esperienza,
finalizzata ad elaborare nuovi modelli di approccio alla risoluzione dei
problemi.

L’interdipendenza di queste componenti si va oggi accentuando nella


direzione di una professionalità globale, di ruoli più complessi e dinamici
e di maggiore flessibilità nelle prestazioni. È infatti sempre meno
funzionale la logica del “Questo non mi compete”, anche se ciò non
significa che si possa accettare il ruolo del “tuttofare”. Quello che si sta

59
verificando è un progressivo innalzamento delle capacità comuni a più ruoli
e posizioni, che non deve diminuire la necessità di elevate competenze
specifiche.

Per quanto riguarda i professionisti chiamati a esercitare funzioni


manageriali, fra le competenze loro necessarie spiccano le seguenti (per
approfondimenti sul tema delle competenze vedi il capitolo 28):

• gestione delle risorse umane, che, come si è visto, giocano un ruolo


essenziale nel determinare la qualità del servizio e la soddisfazione degli
utenti. Di essa dovrebbe far parte l’impegno nel costante sviluppo
professionale degli operatori;

• diagnosi dei problemi (in ordine di priorità) e delle risorse a


disposizione per affrontarli;

• programmazione e valutazione del lavoro, soprattutto quando i dati su


cui basarsi sono raramente certi e stabili;

• leadership, intesa soprattutto come capacità di trasmettere una visione, di


motivare e incentivare i collaboratori, di sviluppare e utilizzare adeguati
meccanismi operativi. Il coordinatore, in particolare, trasmette al personale
di contatto il proprio livello di motivazione e le proprie capacità di
comunicazione e relazione. È su questa figura di leader di primo livello che
gli operatori che forniscono le prestazioni agli utenti tenderanno
probabilmente a modellare il proprio comportamento;

• orientamento ai risultati per l’utente, all’efficienza e alla qualità


dell’immagine aziendale;

• capacità di prendere decisioni e operare scelte in condizioni di


incertezza e non di rado di urgenza, valutando adeguatamente rischi e
benefici;

• capacità e impegno nel creare un clima organizzativo adeguato,


partendo dal presupposto, avvalorato da ricerche, che le esperienze che la
direzione crea per i dipendenti vengano trasferite nelle relazioni fra questi e
gli utenti. Occorre adoperarsi per contribuire a un clima di lavoro positivo
dove le persone si sentano accolte, ascoltate e valorizzate per quello che
sono e fanno. La creazione di un clima organizzativo orientato al personale
e al servizio richiede una gestione non rigida delle mansioni, delle

60
retribuzioni, dei percorsi di carriera e della formazione continua. La logica
da seguire è quella secondo la quale la gestione del personale concentra
l’attenzione non sulla semplice mansione da svolgere caso per caso, ma
sull’intera organizzazione affinché:
– coloro che forniscono le prestazioni agli utenti (come gli infermieri, i
fisioterapisti, le ostetriche, i tecnici di radiologia, ecc.) siano a loro
volta ben serviti da altre funzioni aziendali;
– l’utente riceva un servizio adeguato, frutto del lavoro di un’azienda
orientata al servizio in ogni sua parte.

Perché questo avvenga occorre che figure come i dirigenti e coordinatori


tengano conto dei bisogni, degli interessi e del valore delle persone,
promuovendo il loro adattamento al clima e alla cultura organizzativa.

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62
CAPITOLO 3
Il contesto normativo del
Servizio sanitario nazionale
Diego Snaidero

INTRODUZIONE

In questo contesto, fra le aziende di servizi interessano in maniera


particolare quelle che forniscono servizi di promozione e tutela della
salute: data l’evoluzione che si è verificata in questo campo negli ultimi
decenni, è opportuno affrontare l’argomento tracciando un sintetico profilo
storico del sistema sanitario italiano in tale periodo. Particolare attenzione
sarà rivolta all’organizzazione dipartimentale e all’organizzazione
dell’ospedale per intensità di cure, a causa delle novità a cui hanno dato
origine.

EVOLUZIONE DEI SERVIZI SANITARI IN ITALIA

L’istituzione del Servizio sanitario nazionale (1978)


La Costituzione italiana, entrata in vigore nel 1948, si occupa
esplicitamente della salute, a cui dedica l’art. 32:
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse

63
della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Diritto fondamentale del cittadino e interesse della collettività, la salute non


può essere messa in pericolo, per esempio, con una impostazione
dell’economia che dia origine ad ampie sacche di povertà, con attività
inquinanti e così via. Inoltre, l’interesse della comunità non deve prevalere
sul diritto della persona, mentre questo non può essere esercitato a
detrimento della comunità.
Nonostante la solenne affermazione di questi principi, nei decenni
successivi al 1948 il sistema sanitario ha continuato a essere organizzato in
maniera frammentaria: a gestirlo erano enti diversi, le cosiddette “casse
mutue”, caratterizzati da differenze rilevanti negli orientamenti, nel
finanziamento e nella gestione. Il sistema mutualistico svolgeva gran parte
delle funzioni curative in base a una logica assicurativa, gli ospedali erano
per lo più enti pubblici dotati di ampia autonomia, Comuni e Province si
occupavano di prevenzione, la Provincia gestiva il sistema psichiatrico; vi
erano infine numerosi enti e associazioni di varia natura impegnati nella
riabilitazione e in altri tipi di attività sanitarie.
La legge 23 dicembre 1978, n. 833, approvata dopo molti anni di
discussioni e contrasti e comunemente denominata riforma sanitaria,
rappresenta una vera e propria svolta. Riprendendo i concetti sanciti dalla
Costituzione, essa introduce innovazioni i cui principi e obiettivi principali
si possono riassumere nei termini seguenti:

• istituzione del Servizio sanitario nazionale per l’erogazione di


trattamenti sanitari uniformi, volti anche al superamento degli squilibri
territoriali;

• estensione dell’assistenza sanitaria a tutti i cittadini con modalità


idonee a garantirne l’eguaglianza nei confronti del servizio;

• prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di


lavoro e promozione della salubrità e dell’igiene ambientale;

• globalità del servizio, che deve fornire interventi di prevenzione, cura e


riabilitazione. In questa ottica moderna e unitaria è prevista anche la
cessazione del tradizionale isolamento dei servizi psichiatrici;

• collegamento e coordinamento fra il Servizio sanitario e tutte le


istituzioni e servizi di natura sociale le cui attività possono avere riflessi
sullo stato di salute delle persone;

64
• affermazione della partecipazione dei cittadini come metodo per
intervenire nelle scelte in materia sanitaria e per verificare la rispondenza
dei servizi ai bisogni;

• importanza della formazione permanente del personale per accrescerne


il livello di professionalità;

• affermazione del contributo del volontariato, in nome di principi di


solidarietà, alla realizzazione dei fini istituzionali del servizio;

• centralità della programmazione come metodo per organizzare i servizi,


a partire dalla conoscenza dei bisogni della popolazione. Il piano sanitario
nazionale, di norma di durata triennale, stabilisce le linee di indirizzo per le
attività del servizio e fissa i livelli delle prestazioni da garantire ai
cittadini. Ai suoi indirizzi e contenuti si devono uniformare i piani sanitari
regionali;

• determinazione di tre livelli di competenza, nazionale, regionale e degli


enti locali territoriali, per l’attuazione degli interventi sanitari. L’Unità
Sanitaria Locale (USL), struttura operativa dei Comuni, singoli o
associati, è l’asse portante di tutta la riforma. Articolata in distretti sanitari
di base, concepiti come strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei
servizi di primo livello e di pronto intervento, essa è lo strumento
organizzativo ritenuto idoneo a garantire ai cittadini, in condizioni di
uguaglianza e nel rispetto del loro diritto alla salute, un servizio globale,
decentrato e partecipativo, capace di svolgere le necessarie attività di
promozione della salute, prevenzione, cura e riabilitazione. È infatti al
livello dell’USL che viene fornita una gamma teoricamente completa di
servizi, fra loro integrati: dalla ricerca epidemiologica all’igiene
ambientale, dall’educazione sanitaria all’assistenza medica e
infermieristica domiciliare e ambulatoriale, dall’assistenza ospedaliera alla
riabilitazione e così via. Ancora, è tramite una rete completa di Unità
sanitarie locali omologhe che si ritiene di poter evitare differenze e
squilibri nelle condizioni sanitarie delle diverse aree e dei diversi ceti e di
collegare l’azione sanitaria con gli interventi e i servizi sociali;

• finanziamento attraverso il fondo sanitario nazionale, determinato


annualmente e ripartito fra le Regioni e da queste fra le varie Unità sanitarie
locali. La ripartizione deve tendere al raggiungimento dell’uniformità del
livello delle prestazioni sull’intero territorio nazionale.

65
L’istituzione del Servizio sanitario nazionale è un aspetto della costruzione
in Italia di quello Stato sociale (Welfare State) che si è cominciato a
realizzare in tutto l’Occidente sviluppato a partire dal secondo dopoguerra,
pur con differenze rilevanti fra Paese e Paese, allo scopo di elevare lo
status sociale dei cittadini e di metterli in grado di esercitare pienamente i
loro diritti civili e politici. La costruzione dello Stato sociale, che avviene
non senza discussioni politiche e lotte sociali, interessa molti campi:
l’economia, nella quale le istituzioni pubbliche intervengono direttamente
impegnandosi a favorirne la crescita; l’istruzione pubblica, l’accesso alla
quale viene ampiamente allargato; il settore dell’assistenza sociale, che
vede, per esempio, un relativo miglioramento dei servizi di assistenza e di
reinserimento sociale per i portatori di handicap e così via. L’istituzione di
un servizio nazionale che assicuri un’assistenza sanitaria di tipo
universalistico ne rappresenta una delle componenti essenziali.
Le vicende dello Stato sociale in Italia non vengono affrontate in questo
libro, che non può neppure occuparsi in modo approfondito dello sviluppo
del sistema sanitario nazionale, dei suoi risultati e delle sue disfunzioni. Per
sommi capi, possiamo dire che una piena realizzazione della riforma
sanitaria e dei suoi principi egualitari ha sempre incontrato notevoli
resistenze. D’altro canto, la sua applicazione è avvenuta in un contesto di
crescente carenza di risorse, specialmente da parte dei Comuni. Fino al
riordino del 1992-1993 (vedi più avanti) si è osservata, infine, una crescita
incontrollata della spesa a carico delle finanze pubbliche, poiché il criterio
dell’efficienza nella gestione non ha avuto sempre e dovunque la priorità
dovuta. Una riforma moderna e avanzata avrebbe richiesto lo sviluppo nei
cittadini del senso della responsabilità civica e dell’etica del servizio
pubblico nelle istituzioni: ma questo sviluppo si è verificato solo in parte.

Il riordino del Servizio sanitario nazionale (1992-1993)


I provvedimenti di legge che si sono proposti di modificare radicalmente il
sistema sanitario italiano nel suo complesso sono stati il decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, il decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, e
infine il decreto legislativo n. 229 del 1999, con le loro successive
modifiche e integrazioni. Nei paragrafi seguenti analizzeremo sinteticamente
le caratteristiche dei primi due, per poi vedere il terzo in un paragrafo a sè.
Il processo che ha avuto inizio con questi tre decreti prevede un vasto
riordino del Servizio sanitario nazionale sulla base di alcuni criteri
applicati anche ad altri settori: aziendalizzazione, privatizzazione,

66
responsabilizzazione, decentramento. Le principali modifiche apportate al
sistema della sanità pubblica sono in sintesi le seguenti:
• ridefinizione degli ambiti territoriali delle Unità sanitarie locali, che
vengono notevolmente ampliati per farli coincidere di norma con quelli
delle Province (art. 3, comma 5);

• trasformazione delle Unità sanitarie locali in aziende pubbliche di


servizi (oggi Aziende Sanitarie Locali, ASL), con personalità giuridica e
autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale
e tecnica. La loro natura è di enti strumentali delle Regioni (art. 3, commi 1,
4, 6). In termini sintetici e netti, il D.Lgs. n. 229/1999 conferirà a queste
aziende autonomia imprenditoriale; le ASL di maggiori dimensioni
potranno comprendere al proprio interno Ospedali di medie dimensioni,
che saranno definiti “presidi” dell’ASL stessa;

• trasformazione in Aziende Ospedaliere (o, in seguito, Aziende


Ospedaliere Universitarie) degli ospedali di rilievo nazionale e di alta
specializzazione (art. 4, comma 1);

• introduzione di un perentorio vincolo di bilancio (che deve essere chiuso


in pareggio), il cui rispetto diventa condizione per il mantenimento nella
carica del direttore generale dell’azienda. Il carattere temporaneo del
rapporto di lavoro, immediatamente per i direttori generale, sanitario e
amministrativo, in prospettiva per tutta la dirigenza, tende a
responsabilizzarla riguardo ai risultati gestionali complessivi (art. 3,
comma 6);

• adozione a livello nazionale di una quota capitaria indifferenziata per


il riparto fra le Regioni del Fondo sanitario nazionale (art. 12, comma 3). Il
riparto del fondo alle Regioni avviene attraverso il meccanismo cosiddetto
della «quota capitaria pesata», cioè un insieme articolato di criteri che
vengono applicati alla popolazione delle Regioni e che danno poi luogo al
finanziamento che viene assegnato dallo Stato a ciascuna di esse per
l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA, vedi più avanti).
Quello esposto si chiama metodo della quota capitaria “pesata” perché in
esso ogni cittadino non ha peso “uno” (come nel metodo della «quota
capitaria secca»), ma ha un peso che differisce da uno e che dipende dai
criteri che vengono utilizzati per il riparto (che sono piuttosto complessi,
ma che in estrema sintesi tengono conto dell’età media della popolazione)
(Cislaghi, Zocchetti, 2012);

67
• attribuzione alle Regioni di una maggiore autonomia programmatoria
e organizzativa e loro responsabilizzazione per quanto riguarda i livelli
di spesa. Esse utilizzano risorse proprie, senza intervento dello Stato, per
far fronte agli effetti finanziari dell’eventuale erogazione di livelli sanitari
superiori a quelli uniformi e di eventuali disavanzi di gestione delle
Aziende sanitarie locali e delle Aziende ospedaliere universitarie (art. 13,
comma 1);

• introduzione nella gestione delle aziende sanitarie e di quelle


ospedaliere di strumenti di regolazione economica. Si tratta del budget,
di un sistema di reporting, della contabilità analitica per centri di costo
(atta a consentire analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei
risultati), dei bilanci preventivi pluriennali e annuali (art. 5, comma 4). A
tale proposito vedi capitolo 31;

• superamento delle convenzioni con le strutture private e adozione


dell’accreditamento come prerequisito per l’esercizio di attività
sanitarie (vedi capitolo 7). A ciò si aggiunge il riconoscimento ai cittadini
della facoltà di scegliere se fare ricorso a enti pubblici o privati (art. 8);

• adozione in via ordinaria del metodo della verifica e revisione della


qualità delle prestazioni per garantire la qualità dell’assistenza nei
confronti della generalità dei cittadini (art. 10);

• adozione di provvedimenti volti a garantire la partecipazione e la


tutela dei diritti dei cittadini. Si prevede un sistema di indicatori di qualità
dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione
e umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni
alberghiere, nonché dell’andamento delle attività preventive (art. 14). Le
aziende sanitarie dovranno predisporre una Carta dei servizi pubblici
sanitari che contenga alcuni principi fondamentali: eguaglianza (parità di
trattamento fra aree geografiche e categorie di utenti), imparzialità (nei
comportamenti verso gli utenti), continuità (erogazione di servizi regolare
e priva di interruzioni), diritto di scelta, partecipazione (intesa come
accesso alle informazioni e diritto di fare proposte), efficienza ed
efficacia;

• rapporti fra Servizio sanitario nazionale e università tali da includere,


tra l’altro, la formazione universitaria del personale infermieristico, tecnico
e della riabilitazione (art. 6, comma 3).

68
Nel riordino del sistema, nel governo del quale le Regioni hanno assunto un
ruolo sempre più ampio anche per gli effetti della riforma del titolo V della
Costituzione in vigore dal 2001, hanno un rilievo particolare i Livelli
Uniformi di Assistenza sanitaria (LUA), che nella loro forma minima sono
denominati Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). In pratica, i LEA sono
il minimo erogabile dei LUA. Si parla per la prima volta di LEA nell’art. 1
del D.Lgs. n. 502/1992, dove si afferma che il Servizio sanitario nazionale
garantisce a tutti i cittadini i LEA attraverso le risorse finanziarie
pubbliche.
In altri termini, dal 1992 il Servizio sanitario nazionale – anche a causa
dell’esplosione della spesa sanitaria – comincia a fissare dei limiti alle
prestazioni che sono erogate dallo Stato. In base ai criteri di limitazione
adottati, non sono erogate le prestazioni che:
• non rispondono ai principi ispiratori del SSN (comma 2 dell’art. 1 del
D.Lgs. n. 502/1992);

• non soddisfano i principi dell’efficacia e dell’appropriatezza. Nel primo


caso non sono fornite le prestazioni delle quali non è documentata
scientificamente l’efficacia, mentre nel secondo sono escluse le prestazioni
applicate a soggetti che non ne hanno un bisogno essenziale per la propria
salute, ma vi ricorrono, per esempio, per miglioramenti estetici;

• non soddisfano il principio dell’economicità: potrebbero essere efficaci e


appropriate, ma il loro costo è talmente alto che la loro erogazione
distoglierebbe risorse da altri settori.

Una delle conseguenze più importanti dei LEA dovrebbe essere una
maggiore appropriatezza nell’utilizzo dell’ospedale, destinato a fornire
risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a problemi di salute
caratterizzati da acuzie e gravità.

I LEA devono comunque garantire:

a) l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro


(profilassi delle malattie infettive e diffusive, tutela igienico-sanitaria
dell’ambiente di vita e di lavoro, sanità pubblica veterinaria, tutela
igienico-sanitaria degli alimenti);

b) l’assistenza sanitaria di base (medicina generale e pediatria di libera


scelta, guardia medica, assistenza farmaceutica, assistenza territoriale e

69
domiciliare), volta a promuovere e tutelare la salute attraverso
l’educazione sanitaria, la medicina preventiva, la diagnosi, la cura e la
riabilitazione;

c) l’assistenza specialistica semiresidenziale e territoriale (assistenza


specialistica, assistenza ai tossicodipendenti, assistenza psichiatrica
territoriale, assistenza riabilitativa territoriale, assistenza integrativa), il cui
obiettivo è di accertare e trattare condizioni di malattia e di inabilità a
livello ambulatoriale, territoriale o semiresidenziale;

d) l’assistenza ospedaliera in regime di ricovero o di day hospital o di


cura al domicilio del paziente;

e) l’assistenza residenziale sanitaria a non autosufficienti e lungodegenti


stabilizzati per promuoverne, nei limiti del possibile, l’autonomia. Si attua
con l’assistenza psichiatrica residuale (ex ospedali psichiatrici),
l’assistenza residenziale a persone anziane, a tossicodipendenti in comunità
terapeutiche, ai disabili fisici e psichici e con l’assistenza riabilitativa
residenziale a disabili fisici, psichici e sensoriali;

f) le attività di supporto all’organizzazione assistenziale per una più


efficiente erogazione delle attività contemplate ai vari livelli
precedentemente illustrati.

Il decreto 502/1992 e norme successive, alcune delle quali già citate,


introducono le modificazioni suddette, relative sia all’assetto organizzativo
e istituzionale che ai criteri e ai meccanismi di gestione, mirando al
raggiungimento di due finalità essenziali:

1. aumentare l’efficacia, l’efficienza e la produttività del sistema,


chiamato ad offrire servizi che rispondano sempre di più alle aumentate
esigenze dei cittadini. Questo obiettivo rappresenta una vera e propria sfida
per le aziende: un rigoroso contenimento dei costi può liberare risorse per
aumentare la gamma dei servizi forniti, mentre l’alta qualità è finalizzata ad
attrarre i cittadini in condizione di bisogno. Grazie alla libertà di scelta che
gli è riconosciuta, il cittadino ha, ancora più di prima se possibile, il diritto
di essere considerato come individuo singolare: in quanto tale va accolto e
valorizzato nella sua soggettività e nella sua capacità di esprimere
apprezzamenti e critiche;

2. porre vincoli rigidi all’entità della spesa sostenuta dal Servizio

70
sanitario nazionale. Viene previsto il vincolo economico del pareggio fra
costi e ricavi, questi ultimi derivanti da un meccanismo di mercato, cioè
dalla valorizzazione delle prestazioni erogate, in base a tariffe fissate dalle
Regioni. A tale proposito è particolarmente importante il passaggio da un
compenso dei ricoveri presso strutture ospedaliere pubbliche e private
basato su una retta di degenza indifferenziata a uno che si fonda sulla
valutazione complessiva del singolo ricovero classificato secondo il
sistema DRG (Diagnosis Related Groups) o ROD (Raggruppamenti
Omogenei per Diagnosi)1. Ogni paziente che viene trattato in ospedale è
unico, ma ha caratteristiche demografiche e cliniche in comune con altri
pazienti, le quali determinano il pacchetto di servizi che riceve. Il sistema
DRG è una strategia di classificazione dei pazienti in classi omogenee sulla
base di caratteristiche (diagnosi principale, diagnosi secondarie, interventi
e procedure, età, sesso, stato alla dimissione) il cui insieme è correlato
all’uso di risorse ospedaliere: i gruppi sono isorisorse. Ai singoli DRG
sono attribuiti pesi relativi, sulla base dei quali sono fissate le tariffe delle
prestazioni (si veda il decreto ministeriale del 18 ottobre 2012 che elenca
in allegato 579 DRG con il peso relativo di ciascuno). La rilevazione dei
DRG si effettua sulla scheda di dimissione ospedaliera, resa obbligatoria
dal decreto ministeriale del 28 dicembre 1991. I vantaggi del sistema
DRG, che è abbinato alla contabilità analitica per centri di costo e permette
di determinare la casistica (case-mix, cioè numero e tipo di casi di
malattia) trattata dall’unità e il suo peso, sono essenzialmente quelli di:
•facilitare la programmazione dei servizi e della quantità di personale,
necessaria all’erogazione degli stessi;
• favorire le valutazioni di efficacia ed efficienza (vedi capitolo 34);
• responsabilizzare i professionisti sull’uso delle risorse in rapporto alla
qualità dei servizi.
Fra i suoi limiti sono stati messi in evidenza soprattutto i seguenti: molti
gruppi di diagnosi sono scarsamente omogenei; il complesso dei DRG non
ha carattere esaustivo; il sistema tiene poco conto della gravità dei pazienti
in quanto i gruppi sono isorisorse ma non isoseverità; come già detto, esso
può dare luogo a distorsioni come la tendenza a non accettare i pazienti che
entrerebbero a far parte di gruppi scarsamente remunerativi o, al contrario,
ad erogare servizi complessi e altamente remunerativi anche in presenza di
indicazioni cliniche sfumate e non confermate chiaramente dalla letteratura
scientifica. Infine, da un punto di vista strettamente infermieristico, il
sistema DRG non fa distinzione fra quadri clinici con identiche
caratteristiche patologiche ma diversi carichi assistenziali: il rimborso che

71
un ospedale riceve per un determinato intervento chirurgico per un paziente
con una neoplasia polmonare è lo stesso sia che il paziente si trovi in uno
stato iniziale della patologia, e quindi con un discreto grado di autonomia,
sia che si trovi invece in una fase avanzata, e quindi abbia bisogno di
numerose necessità assistenziali. In ambito infermieristico negli ultimi
tempi si sono moltiplicate le ricerche per poter documentare il “peso”
dell’assistenza infermieristica all’interno dei DRG e nei sistemi di
rendicontazione delle risorse consumate dagli erogatori di prestazioni
sanitarie (Orlandi, 2009).

Nel contribuire alla realizzazione delle finalità del riordino del Servizio
sanitario nazionale i ruoli del dirigente e del coordinatore sono senza
dubbio essenziali: per esercitarli essi hanno la necessità di acquisire molte
conoscenze e competenze e di ispirarsi a concetti e metodi derivanti da
discipline diverse. In quanto esponenti di spicco delle professioni, devono
comunque, in primo luogo, attuarne gli specifici principi scientifici e
deontologici, prestando attenzione all’avvertimento formulato qualche anno
fa da Silvio Garattini, direttore dell’Istituto Mario Negri di Milano.

Bisogna vigilare sull’influenza dell’aziendalizzazione sul rapporto tra medico e


paziente e, soprattutto, tra infermiere e paziente. Mi riferisco alla prevenzione e
all’educazione sanitaria, dal momento che la maggior parte delle malattie non
piovono dal cielo ma sono autoinflitte. Nessuna terapia potrà mai produrre i risultati
della prevenzione. E siccome lo snodo del rapporto tra il cittadino e la sanità è
rappresentato dall’infermiere, è fondamentale che la professione si opponga a ogni
diminuzione delle attività preventive ed educative, uno degli aspetti più significativi
e utili delle attività di salute pubblica2.

La “terza riforma” del Servizio sanitario nazionale: il


D.Lgs. n. 229/1999
Emanato dal governo su delega del parlamento, il D.Lgs. 19 giugno 1999, n.
229, reca norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale.
Tali norme riguardano varie materie, dalla revisione a cura delle Regioni
dell’assetto organizzativo dei distretti alla revisione della normativa per
l’autorizzazione all’apertura di strutture sanitarie e per il loro
accreditamento, dalla nuova disciplina delle prestazioni da erogare in
forma diretta alla definizione del dipartimento (di cui si parlerà nel capitolo
4) come modello ordinario per la gestione operativa di tutte le attività delle
aziende sanitarie ecc.

72
Per le finalità di questo testo riteniamo opportuno mettere sinteticamente
in risalto alcune delle disposizioni contenute nel decreto.
• Previsione di un’area di integrazione sociosanitaria e delle professioni
socio-sanitarie. Sono definite prestazioni socio-sanitarie tutte le attività
atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di
salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e
azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo
periodo, la continuità fra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Esse
comprendono sia prestazioni sanitarie a rilevanza sociale sia prestazioni
sociali a rilevanza sanitaria. Sono prestazioni socio-sanitarie a elevata
integrazione sanitaria – fornite dalle aziende sanitarie e comprese nei
LEA – quelle che hanno una particolare rilevanza terapeutica e intensità
della componente sanitaria. Esse attengono prevalentemente alle aree
maternoinfantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenza da
droga, alcol e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase
terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-
degenerative.

• Revisione delle disposizioni sulla dirigenza medica e delle professioni


sanitarie. Per essa, in forza del D.Lgs. n. 254/2000, che integra il D.Lgs. n.
229/1999, è previsto un unico ruolo, distinto per profili professionali, e un
unico livello (non più due, come in precedenza), articolato in relazione alle
diverse responsabilità professionali e gestionali. Sono previsti il dirigente
responsabile di struttura semplice (ex aiuto) e il direttore di struttura
complessa (ex primario). Vari aspetti attuativi sono rimandati alla
contrattazione collettiva nazionale. L’attività dei dirigenti sanitari è
caratterizzata dall’autonomia tecnico-professionale i cui ambiti di
esercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono
progressivamente ampliati. L’autonomia tecnico-professionale, con le
connesse responsabilità, si esercita nel rispetto della collaborazione
multiprofessionale, nell’ambito di indirizzi operativi e programmi di
attività promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale e aziendale,
finalizzati all’efficace utilizzo delle risorse e all’erogazione di prestazioni
appropriate e di qualità. Il dirigente, in relazione all’attività svolta, ai
programmi concordati da realizzare e alle specifiche funzioni che gli sono
attribuite, è responsabile del risultato, anche se richiedente un impegno
orario superiore a quello contrattualmente definito. Norme successive
(legge n. 251/2000) consentiranno anche agli infermieri e agli altri
professionisti l’accesso alla dirigenza (vedi capitoli 8 e 9).

73
• Introduzione della formazione continua nota come Educazione
Continua in Medicina (ECM).

• Introduzione di nuovi principi nell’ambito della ricerca sanitaria, la


quale deve rispondere al fabbisogno conoscitivo e operativo del Servizio
sanitario nazionale e ai suoi obiettivi di salute, individuati con un apposito
programma di ricerca previsto dal Piano sanitario nazionale.

Per l’attuazione di molte delle disposizioni contenute nel decreto è centrale


l’impegno delle Regioni, le quali, in base a varie disposizioni recenti, come
la già citata riforma del Titolo V della Costituzione del 2001, possono
legiferare sia sugli aspetti economici sia sulle modalità di erogazione dei
servizi.

LE AZIENDE SANITARIE

Sul piano istituzionale gli organismi collocati ai diversi livelli – Stato,


Regione e Azienda sanitaria locale – acquisiscono ruoli e funzioni ben
definiti e in parte diversi dal passato:

• allo Stato compete la definizione degli obiettivi fondamentali e delle linee


di indirizzo della politica sanitaria. Strumento essenziale è il Piano
sanitario nazionale, che definisce i livelli di assistenza, le aree di
intervento prioritarie e altri orientamenti generali, inclusi quelli riguardanti
la formazione del personale;

• le Regioni (nonché le Province autonome), responsabili di Piani sanitari


regionali congruenti con quello nazionale, definiscono le priorità per il loro
territorio e stabiliscono i modelli organizzativi dei servizi. Tenute a
garantire i livelli di assistenza nazionali, possono scegliere di assicurarne
di più elevati ma, come già detto, con risorse proprie. È fondamentale e
urgente che ogni Regione definisca la quantità e la qualità dei servizi di
tutela della salute che intende fornire.

È necessario trattare in modo più approfondito le Aziende sanitarie locali,


così come le Aziende ospedaliere e quelle ospedaliero-universitarie.

L’Azienda sanitaria locale

74
Questa azienda mantiene all’interno del sistema il ruolo centrale già
previsto dalla legge n. 833/1978 per l’USL e provvede alla vasta gamma di
interventi già illustrata in precedenza. In essa hanno grande importanza da
un lato il Medico di Medicina Generale (comunemente noto come “medico
di base”), dall’altro il distretto socio-sanitario: il primo rende esplicita la
domanda di servizi sanitari e la indirizza nel modo più appropriato, mentre
il secondo organizza e coordina una serie di servizi per una popolazione
che, a norma del D.Lgs. n. 229/1999, non dovrebbe essere inferiore a 60
000 abitanti e comunque deve essere ricompresa in un numero oscillante fra
60 e 100 000 abitanti. Su questo tema va osservato ancora quanto segue:

• il distretto deve coordinare la propria attività con quella dei dipartimenti


e dei servizi aziendali, compresi i presidi ospedalieri;

• ai distretti, al pari dei presidi ospedalieri, è conferita autonomia tecnico-


gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno
del bilancio dell’azienda;

• è prevista la nomina di un direttore di distretto coadiuvato da un ufficio di


coordinamento composto dai rappresentanti delle figure professionali
operanti nei servizi distrettuali;

• il distretto ha competenza per quanto riguarda: assistenza specialistica


ambulatoriale; prevenzione e cura delle tossicodipendenze; attività
consultoriali; assistenza agli anziani e disabili; assistenza domiciliare
integrata; assistenza ai malati terminali e con patologia da HIV.

Ciascuna Regione ha poi declinato l’articolazione e la struttura dei Distretti


secondo le proprie esigenze economiche, organizzative, demografiche e
sociosanitarie.
Le norme sul riordino del SSN realizzano un’innovazione di grande
importanza definendo la vecchia USL come azienda (ASL): si tratta di un
termine che richiede una spiegazione. In tutte le realtà organizzate, quali che
siano le finalità per le quali utilizzano le risorse umane, materiali e
immateriali di cui dispongono, si compiono operazioni fondate su logiche
economiche. A questo principio non si sottraggono le organizzazioni
sanitarie, per cui pensare a esse anche in termini aziendali non ne
contraddice la natura e la missione. Anzi, improntare il loro funzionamento
sia a criteri di efficacia (cioè di adeguata interpretazione e soddisfacimento
dei bisogni degli utenti) sia di efficienza (ossia di utilizzo delle risorse

75
minime necessarie, senza sperperi) è funzionale al perseguimento delle
finalità loro assegnate dalla società, anche se il giusto rapporto fra questi
due criteri non è sempre facile da determinare. Ne consegue che tutti i
professionisti che operano all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, a
qualunque titolo, devono imparare a familiarizzare con le principali nozioni
di economia, la scienza che studia le modalità più idonee all’ottenimento di
risultati soddisfacenti con il minimo consumo di risorse.
La necessità che i dirigenti e i coordinatori si impegnino nel rispetto di
questi criteri deriva dalle seguenti considerazioni:

• gli infermieri (ai quali, per quanto riguarda la gestione, vanno aggiunti gli
operatori di supporto) rappresentano una componente molto ampia delle
risorse umane a disposizione del sistema sanitario. Da questo nasce
l’esigenza di analizzare e gestire in modo oculato i fenomeni organizzativi
che li riguardano, quali il carico di lavoro, la parametrazione delle
presenze, la turnistica, le ferie, le reperibilità, le ore di lavoro straordinario
ecc.;

• questi professionisti, insieme a molti altri (tecnici, ostetriche,


fisioterapisti ecc.), presenti in molti servizi in tutto l’arco della giornata,
della settimana e dell’anno, incidono notevolmente sulla durata della
degenza in ospedale, sulla prevenzione o meno di complicanze iatrogene,
sul consumo dei farmaci e così via3.

Un’altra innovazione di grande rilievo è che nell’ASL tutti i poteri di


gestione sono ora affidati al direttore generale, assunto con contratto di
diritto privato sulla base di precisi requisiti. Lo coadiuvano un direttore
sanitario, un direttore amministrativo e, ai sensi della legge 251/2000,
anche il dirigente del SITRA (per la definizione e per approfondimenti vedi
capitolo 8), anch’essi assunti con contratti di diritto privato. Un organo
importante, previsto dal D.Lgs. n. 229/1999, è il collegio di direzione
strategica del quale, sempre ai sensi della legge n. 251/2000, entra a far
parte anche il dirigente del SITRA. Una funzione di consulenza tecnico-
sanitaria è svolta dal consiglio dei sanitari, organismo elettivo che
comprende in genere anche i dirigenti. Gli interessi della collettività locale
sono rappresentati dal sindaco, o dalla conferenza dei sindaci, che
partecipa alla definizione delle linee di programma e formula proposte
volte a garantire una più efficace soddisfazione dei bisogni della
popolazione.

76
L’Azienda ospedaliera od ospedaliera universitaria
L’ospedale, sia quello costituito in Azienda ospedaliera universitaria sia
quello che funge da presidio dell’Azienda sanitaria locale, richiede alcune
considerazioni specifiche, poiché continua a essere il presidio sanitario
organizzato che influisce di più sulla configurazione degli altri servizi in
quanto assorbe la maggiore quantità di risorse, a partire da quelle umane.
Gli ospedali che sono stati costituiti in aziende hanno personalità
giuridica e dispongono di ampia autonomia; la loro gestione è affidata a
organi analoghi a quelli che dirigono le Aziende sanitarie locali: direttore
generale, direttore del SITRA (vedi capitolo 8), direttore amministrativo e
direttore sanitario.
Gli ospedali che non sono stati costituiti in aziende autonome sono
anch’essi dotati di una più o meno ampia autonomia economico-finanziaria
e gestionale. Nelle Regioni in cui mantengono il carattere di presidi
dell’Azienda sanitaria locale, fanno però parte di un’organizzazione più
complessa, finalizzata non solo alla cura e alla riabilitazione, ma anzitutto
alla prevenzione (salubrità ambientale, profilassi di malattie infettive ecc.).
Un ospedale complesso e moderno fornisce contemporaneamente e con
la medesima organizzazione un’ampia tipologia di servizi: assistenza in
degenza intensiva, subintensiva e ordinaria, assistenza in day hospital,
trattamento domiciliare ospedaliero (per esempio, per ammalati in fase
terminale), prestazioni ambulatoriali e diagnostiche di varia natura. Alle
funzioni diagnostica, terapeutica e assistenziale abbina in misura più o
meno ampia le funzioni dell’insegnamento e della ricerca scientifica: le
relative prestazioni sono essenziali per la società e per lo stesso ospedale
se mira all’eccellenza, cioè a essere un’organizzazione orientata
all’apprendimento (si veda il concetto di organizzazione come ologramma-
cervello nel capitolo 1 e e il concetto di organizzazione che apprende nel
capitolo 4).

Come è stato già accennato, il finanziamento degli ospedali è assicurato


solo in parte dalla Regione e da altre fonti, mentre la parte maggiore deriva
dal pagamento delle prestazioni a carico dell’Azienda sanitaria locale di
appartenenza della persona assistita: il calcolo si basa sul nomenclatore
tariffario per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e sul costo dei
DRG (per il significato della sigla, vedi sopra) attribuiti da apposite tariffe
regionali alle patologie trattate in regime di ricovero. Si abbandona in
questo modo la logica di una retta di degenza indifferenziata per valutare

77
l’impegno richiesto dai singoli casi.
Per quanto riguarda il finanziamento delle Aziende ospedaliere
universitarie legato al livello di produttività espresso in DRG, può essere
utile precisare che le prestazioni vengono acquistate dalle Aziende sanitarie
locali e sono remunerate tramite le tariffe concordate con la Regione
attraverso il seguente meccanismo: la Regione finanzia le Aziende sanitarie
locali in base alla quota capitaria definita dal Piano sanitario nazionale
(vedi a pag. 4); tali aziende, a loro volta, corrispondono ai fornitori, tra cui
le Aziende ospedaliere universitarie, il valore tariffario delle prestazioni
espresso, appunto, in DRG o PRG4, con la sola esclusione dell’emergenza
e della formazione professionale che sono finanziate direttamente dalla
Regione con fondi dedicati.

Gli ospedali sono anche sede di esercizio della libera professione


intramuraria e destinano una parte di posti letto all’istituzione di camere a
pagamento. La legge 8 gennaio 2002, n. 1, nella sostanza dà anche agli
infermieri e ai tecnici di radiologia la possibilità di svolgere attività libero-
professionale, benché la definisca in termini di “lavoro aggiuntivo” e ne
preveda l’espletamento nella sola forma multidisciplinare o d’équipe
(degenza e sale operatorie), escludendo quindi, almeno per ora, che possa
essere resa dal singolo professionista come attività di tipo ambulatoriale.
Anche per le altre figure professionali del “comparto” la libera professione
intramuraria è ammessa solo in regime di libera professione d’equipe (Art.
12 DPCM 27 marzo 2000).
Altri aspetti della razionalizzazione dell’attività ospedaliera che la
legislazione recente prevede sono i seguenti:

• l’integrazione in dipartimenti delle unità operative affini e complementari


e, all’interno dell’ASL, dei servizi extraospedalieri (per approfondimenti
sul tema vedi il capitolo 4). L’organizzazione in aree funzionali e in
dipartimenti consente quella condivisione di strategie che è necessaria per
coordinare le risorse e impostare correttamente i singoli budget così come
gli investimenti e la formazione del personale;

• il potenziamento dei servizi diagnostici allo scopo di ridurre il tempo


necessario alla formulazione della diagnosi;

• l’uso delle apparecchiature a elevata tecnologia su più turni di lavoro;

• una maggiore utilizzazione delle sale operatorie sia nell’arco della

78
giornata che della settimana.

CONCLUSIONI

Gli enti pubblici che forniscono servizi considerati di grande valore non
possono continuare a operare secondo un’ottica di rispetto formale della
legge, senza alcuna attenzione per la sostenibilità economica del servizio
erogato, ma devono accogliere le istanze che provengono dall’esterno e
adeguare a esse, in larga misura, le loro modalità di azione. In particolare,
un servizio sanitario non può essere fornito in maniera anonima e
massificata, ma deve prevedere una reale comunicazione e la
partecipazione dell’utente a tutte le fasi del trattamento diagnostico,
terapeutico e riabilitativo.
Perché tutto questo avvenga si diffonde oggi la convinzione che occorre
passare da una cultura gestionale orientata alla pura erogazione del
servizio, senza alcuna preoccupazione per i costi, a una vera e propria
cultura “aziendale”, potenzialmente portatrice di significativi cambiamenti
in termini di efficienza nell’uso delle risorse e di qualità delle prestazioni.
D’ora in poi valutazioni anche di natura manageriale porteranno, per
esempio, alla riduzione dei posti letto in ospedale e al potenziamento di
ambulatori e servizi. Ciò che appare necessario da parte di tutti, inclusi i
membri delle professioni sanitarie, è un impegno e una vigilanza affinché il
riordino della sanità, iniziato nel 1992, si ispiri nei fatti alla filosofia del
miglioramento continuo della qualità (vedi capitolo 34) e affinché l’ottica
del risparmio, o addirittura del profitto, non prevalga su quella dei bisogni,
specialmente dei ceti meno abbienti e di tutti coloro che hanno minori
possibilità di far valere i propri diritti.

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Hill, Milano, 1999.
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Milano, 2008.

79
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Vaccani R., Dalponte A., Ondoli C., Gli strumenti del management,
Carocci editore, Roma, 1998.
1 Il sistema DRG fu sviluppato verso la fine degli anni ’70 del secolo scorso da
Fetter e Thompson dell’Università di Yale. È stato applicato negli Stati Uniti a
partire dal 1982 per determinare il costo delle prestazioni erogate da Medicare, un
programma federale che rimborsa agli ospedali i servizi prestati ai cittadini meno
abbienti e più fragili.
2 L’infermiere, 6, novembre-dicembre 1996 (anno XL), p. 14.
3 Su questo argomento vedi anche la nota 1 del capitolo 1 a pag. 7
4 I PRG (Performance Related Groups) si riferiscono alle prestazioni
ambulatoriali, valutate attraverso un tariffario nazionale che ciascuna Regione può
adattare alle proprie esigenze. Per i PRG – che non sono legati alla diagnosi ma alla
prestazione – non è previsto l’utilizzo di una scheda analoga a quella di dimissione,
bensì dei fogli di lavoro o delle agende dei centri di prenotazione. Il già ricordato
DM del 18/10/2012 (vedi pag. 6 di questo capitolo) individua le tariffe nazionali di
rimborso delle prestazioni ambulatoriali. La Regione Lombardia ha avviato
recentemente una sperimentazione di un modello di rimborso delle prestazioni
ambulatoriali molto simile al sistema DRG. Sono stati creati i CREG o Chronic
RElated Group che raggruppano le prestazioni erogate per alcune patologie
croniche. Avviata con il DGR IX/937 del 1/12/2010 in 5 ambiti territoriali della

80
Regione (le due ASL di Milano e le ASL di Bergamo, Como e Lecco), la
sperimentazione riguarda alcune delle più frequenti patologie croniche
(broncopneumopatia cronica ostruttiva, scompenso cardiaco, insufficienza renale
cronica, ipertensione e cardiopatia ischemica) con l’obiettivo di verificare se
un’organizzazione dell’assistenza territoriale su base budgetaria, simile a quella dei
DRG ospedalieri, può migliorare la qualità dei servizi offerti, a parità di risorse
economiche, consentendo una miglior presa in carico del paziente da parte del
Medico di Medicina Generale.

81
CAPITOLO 4
I principali modelli
organizzativi degli ospedali
Carlo Orlandi

L’ospedale, esaminato dal punto di vista organizzativo e gestionale, è


un’istituzione che ha la caratteristica di essere estremamaente complessa, a
causa della compresenza di molti fattori (vedi capitolo 1). L’ospedale
odierno è un’organizzazione multidisciplinare, nella quale hanno un ruolo
centrale medici, infermieri e molte altre professioni della salute (ostetriche,
fisioterapisti, tecnici di radiologia e di laboratorio, assistenti sociali ecc.),
ma anche fisici, biologi, ingegneri, sociologi e così via. Deputato
principalmente alla cura di patologie acute in un’ottica di efficacia e
sempre più di efficienza, l’ospedale presenta due caratteristiche specifiche
di grande rilevanza:

• l’attività viene svolta al suo interno in tutto l’arco della giornata e in ogni
giorno dell’anno;

• tale attività è spesso condizionata o determinata da condizioni di urgenza.

Date le sue finalità e caratteristiche, l’organizzazione ospedaliera ha la


necessità di coordinare e rivolgere a risultati complessivi comuni risorse e
attività, ciascuna delle quali si ispira a una logica diversa e persegue
obiettivi specifici.

82
Per semplicità possiamo parlare di tre cicli funzionali all’interno
dell’ospedale:

1. il ciclo della diagnosi e della cura, nel quale confluiscono attività


mediche e di altre professioni sanitarie, inclusa l’infermieristica;

2. il ciclo dell’assistenza, della custodia e dell’ospitalità, consistente


nelle attività infermieristiche, in quelle di altri professionisti della salute e
in quelle di supporto, professionalmente differenziate ma gestite
unitariamente dal SITRA;

3. il ciclo amministrativo, che contribuisce alle finalità assistenziali in


maniera indiretta, ma determinante.

La responsabilità di ogni ciclo può essere attribuita a una direzione


diversa: la direzione sanitaria per il ciclo di diagnosi e cura, il SITRA
(vedi capitolo 8) per il ciclo dell’assistenza e la direzione amministrativa
per il ciclo omonimo. È chiaro che, per poter funzionare al meglio,
l’ospedale ha bisogno che tutte le persone che lavorano all’interno dei tre
“cicli” e delle tre direzioni collaborino per il fine ultimo comune dello
stesso ospedale, ovvero quello di offrire il miglior servizio possibile
all’utente al costo più sostenibile per l’intero sistema. Le diverse funzioni
aziendali (infermieristica, medica, tecnico-sanitaria, di servizio
alberghiero, tecnica, di assistenza sociale ecc.) sono ripartite in ruoli
specializzati, ognuno dei quali ha un particolare sistema di autorità. Vi sono
linee di autorità, comunicazione e verifica delle attività svolte che
rispondono a logiche differenziate, ma che devono entrare quotidianamente
in rapporto fra loro: a titolo di esempio, ogni infermiere, ogni fisioterapista,
ogni tecnico sa di dover rispondere per aspetti diversi a due linee di
autorità, l’una facente capo al proprio coordinatore e poi al proprio
Responsabile Assistenziale di Dipartimento e infine all’infermiere
dirigente, e l’altra al responsabile medico dell’unità.
La complessità delle aziende sanitarie è accentuata da fattori come i
seguenti:

• attualmente aumenta e si diversifica sempre più la gamma dei servizi che


la popolazione richiede, potendo oltretutto scegliere fra più aziende;

• i servizi sanitari sono standardizzabili solo in maniera parziale;

• come è già stato detto, la normativa richiede anche in questo campo che si

83
presti la massima attenzione all’equilibrio economico dell’azienda;

• si devono perseguire strategie di gestione globale della qualità, puntando


al miglioramento di tutte le fasi e gli aspetti dei processi che portano
all’erogazione dei servizi sanitari.

L’ORGANIZZAZIONE SNELLA
(lean organization)
Il termine produzione snella (lean production) è stato sviluppato nel 1990
dai ricercatori del MIT Womack e Jones, nel loro bestseller “La Macchina
che ha cambiato il mondo”, in cui illustrano il sistema di produzione che ha
permesso all’azienda giapponese Toyota di ottenere risultati nettamente
superiori a tutti i concorrenti nel mondo. Da allora migliaia di
organizzazioni eccellenti nel mondo hanno adottato il modello lean,
nell’industria come nei servizi, in quanto applicabile a tutti i processi
operativi, quindi non solo strettamente produttivi, ma anche logistici,
amministrativi, o di progettazione e sviluppo prodotto. Negli anni il
modello della lean production è stato affinato, assumendo anche altre
denominazioni, quali lean organization, lean manufacturing, lean service,
lean office, lean enterprise e persino lean thinking (pensiero snello), a
indicarne la natura di “filosofia” industriale che ispira sostanzialmente tutti
i metodi e le tecniche. La produzione snella (lean production) è un insieme
di principi, metodi e tecniche per la gestione dei processi operativi, che
mira ad aumentare il valore percepito dal cliente finale e a ridurre
sistematicamente gli sprechi (denominati nel modello con il termine
giapponese muda). Questo è possibile solo con il coinvolgimento di
persone motivate al miglioramento continuo. L’obiettivo della Produzione
Snella è “fare sempre di più con sempre di meno”: meno tempo, meno
spazio, meno sforzo, meno macchine meno materiali. Un contributo ulteriore
ai principi dell’organizzazione snella è stato fornito anche da Taiichi Ohno
(1912-1990), un dirigente Toyota che ha dedicato tutta la sua vita
professionale alla lotta contro gli sprechi. Nel mondo manifatturiero e
industriale, il modello Toyota è stato considerato da molti il modello di
eccellenza. Dagli anni Novanta in poi sono state attuate sperimentazioni
applicative anche in ambito sanitario, specialmente negli Stati Uniti1, in
Australia2e in Inghilterra.

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Dai loro esiti sembra confermata l’efficacia di questo approccio per
ottenere aumenti di produttività, rilevanti miglioramenti della qualità dei
servizi, maggiore flessibilità e tempestività nella risposta alle variazioni
della domanda e personale fortemente coinvolto e motivato. Restano alcuni
dubbi sulla piena applicabilità del modello nelle diverse culture,
specialmente nelle più lontane da quella giapponese, come le culture
europee, ma vale la pena di conoscerlo e sperimentarlo in più settori del
sistema sanitario.
Alla base di questo modello sta la teoria detta lean thinking (“pensare
snello”), i cui principi chiave sono quelli di seguito descritti.

• Definire con precisione il valore dei singoliprodotti. Nel mondo


sanitario si mira a produrre un valore importante, cioè la salute, il
benessere o una minore sofferenza per la persona assistita. Tutte le
rimanenti attività, e sono moltissime, sono da considerare sprechi, che è
necessario ridurre al minimo. Per esempio, una persona che deve eseguire
un intervento chirurgico programmato per calcolosi della colecisti avrà
come valore quello di ricevere il miglior intervento e la migliore assistenza
possibile nel più breve tempo possibile. Per un’azienda sanitaria il valore
principale dovrebbe essere quello di rendere accessibili con tempestività
il maggior numero possibile di risposte appropriate servendosi delle
risorse date.

• Identificare il flusso di valore (value stream) per ciascun prodotto. Il


flusso di valore è composto da tutte le azioni, il materiale e le informazioni
che, nel caso specifico, accompagnano il paziente dall’inizio fino al termine
del percorso, producendo o non producendo valore aggiunto. Tornando
all’esempio precedente, sarà necessario identificare se il flusso di valore
per questa persona comprende azioni quali: ricevere una diagnosi corretta
nel minor tempo possibile, ricevere tutte le informazioni necessarie per
gestire la sua nuova condizione, eseguire in un’unica volta tutti gli
accertamenti necessari all’intervento, ricevere un intervento e un’assistenza
ottimali, essere dimessa in tempi adeguati.

• Far sì che il valore scorra senza interruzioni. Questa è la fase più


complessa per le organizzazioni sanitarie, che sono abitualmente
organizzate per Unità Operative (U.O.), servizi e dipartimenti, strutture che
operano secondo logiche interne, spesso con percorsi specifici. Inoltre, nel
sistema sanitario i limiti orari delle attività sono spesso fissati
artificialmente, come è evidente, per esempio, dalla necessità della

85
consegna dei campioni di sangue in laboratorio entro una certa ora, dalle
dimissioni che devono avvenire tutte entro una certa ora, ecc. Le ragioni di
queste scelte sono organizzative e non aggiungono valore per il paziente.

• Fare in modo che il cliente “tiri” (pull) il valore dal produttore. Al fine
di creare valore, bisogna istituire servizi che vadano di pari passo con le
richieste; ciò implica che non si creino attese all’interno del sistema, ma
che tutto il sistema sia organizzato e orientato ad attrarre verso il compito
(pull) nel momento del bisogno, né prima né dopo. Il tempo trascorso in
attesa è sprecato. Tanto più che, contrariamente a quanto molti pensano,
risulta da ricerche che la domanda sanitaria tende a essere stabile e
prevedibile e che addirittura può essere più stabile l’attività in emergenza
di quella in elezione3. Se, per esempio, gli operatori dell’unità X sanno,
grazie a un’analisi retrospettiva della loro attività, che la domanda reale
attesa è di 10-12 ammissioni al giorno, significherà che devono dimettere
10-12 pazienti al giorno e che quindi l’unità dovrà essere in condizione di
“attrarre” e di “movimentare” 10-12 pazienti al giorno. Nel modello
attualmente prevalente, invece, ogni unità operativa “spinge” (push) verso
il successivo step (il territorio spinge verso il DEA, che a sua volta spinge
verso la diagnostica e verso le degenze, le quali spingono verso il territorio
ecc.). Tutte queste fasi di spinta generano attese e quindi spreco e
dispersione di energie.

• Perseguire la perfezione. Il metodo lean punta a perseguire la perfezione


attraverso una standardizzazione dei processi che non è imposta dall’alto
ma è realizzata con la partecipazione del team di lavoro. In ambito
sanitario, lo strumento principale per raggiungere tale scopo è
rappresentato dai percorsi clinici-assistenziali (clinical pathway) (vedi
più avanti in questo capitolo), che devono essere creati e condivisi dal
gruppo di operatori coinvolti nel processo e, quando è possibile, dai
pazienti ai quali si rivolgono. Per fare questo, le competenze di infermieri e
medici vanno allargate, in modo che un piccolo team di persone dalle
competenze ampie possa riuscire a risolvere la maggior parte dei problemi
dei pazienti, in un contesto di procedure chiare e standardizzate e di
programmi di miglioramento costante.

Se il modello funziona, la ragione fondamentale è che parte dal cuore del


problema, cioè da come viene svolto il lavoro nell’organizzazione. Una
tecnica che contribuisce all’efficacia di questo approccio è quella dei
cinque perché: se un processo o un’attività non raggiunge l’eccellenza

86
prevista, bisogna chiedersi per almeno 5 volte (o comunque tutte le volte
che serve) “perché?”, ogni volta scendendo maggiormente nel dettaglio. In
questo modo, è probabile che non si commetta l’errore di attribuire il
problema a fattori di superficie, ma che si arrivi al vero motivo che lo ha
provocato.
Ecco qui di seguito le categorie dei i “cinque perché”.

1. Le cose sono difficili da vedere. Pensiamo al controllo degli errori di


somministrazione di farmaci in presenza di etichette simili per farmaci
diversi.

2. Le responsabilità non sono chiare. Lo si può notare, per esempio, tutte


le volte che più professionisti si trovano a dover prendere una decisione
clinica in gruppo.

3. Si viene a creare del lavoro non necessario. Questo accade quando si


collocano macchine, processi o attività lontani dal bisogno dell’operatore.
Incidono, per esempio, nel lavoro medico e degli altri professionisti la
perdita di tempo alla ricerca dei letti in struttura, test non necessari per il
percorso diagnostico terapeutico, i tempi di recupero di informazioni che
non sono al posto giusto nel momento giusto e così via.

4. I procedimenti non sono collegati. Se un test non è pronto per il


momento in cui il medico fa la visita, può accadere che venga rimandata
ogni decisione e che il paziente rimanga in un letto che altrimenti sarebbe
stato utilmente destinato a qualcun altro. Per fare un altro esempio, se un
paziente viene dimesso ma l’ambulanza non è stata prenotata, accade
talvolta che la dimissione venga posticipata. Questo tipo di errori si
verifica anche nei casi in cui l’iperspecializzazione crea isole di eccellenza
in certi ambiti, ma induce a considerare ogni altro problema qualcosa che
non riguarda quegli operatori. Certe odierne difficoltà nel sistema sanitario
dipendono anche dal fatto che il compito di coordinare l’intero percorso
del paziente, dall’ammissione alla dimissione, non è realmente affidato a
nessuno. La presenza in azienda di case manager può risolvere queste
difficoltà.

5. I problemi non vengono risolti. Spesso ciò dipende dal tempo e


dall’impegno necessari, specialmente quando è appropriato che a occuparsi
del problema non sia un singolo professionista ma un team.

Dal punto di vista pratico l’applicazione di questa concezione organizzativa

87
si avvale di due strumenti principali:

• la mappatura del valore (value streams), cioè dello stato attuale del
processo che si intende modificare, mettendo in evidenza tutte le attività e
procedure che non sono necessarie, non aggiungono valore o potrebbero
essere ridefinite;

• la settimana Kaizen (Kaizen significa “miglioramento a piccoli passi”,


che coinvolge molti, se non tutti, gli operatori e richiede investimenti
limitati), cioè una settimana di lavoro che si svolge con modalità full
immersion, in cui tutti i ruoli e le figure coinvolte partecipano alla
costruzione del piano di miglioramento, cominciando poi a metterlo in
pratica.

In sintesi, l’organizzazione snella si pone come obiettivo quello di


organizzare l’attività in funzione del cliente (“più efficienza per un prodotto
sempre migliore”), trasferendo il più possibile le logiche di controllo e di
governo dal management ai dipendenti, nel contesto di una struttura
estremamente flessibile.
Nonostante la cautela e l’attenzione con cui è necessario analizzare i
sistemi organizzativi, è indubbio che il dirigente odierno si trovi in molti
casi a gestire e a coordinare, all’interno di organizzazioni complesse e
differenziate, professionisti dalle competenze ampie e dotati di un buon
grado di autonomia. È necessario, a questo punto, illustrare le capacità
richieste e gli atteggiamenti che deve tenere il dirigente stesso per risultare
efficace nella sua azione di guida e di integrazione.

L’ORGANIZZAZIONE PER PROCESSI

L’organizzazione e la gestione degli ospedali moderni non possono più


basarsi sulla tradizionale ottica burocratica e verticistica, di tipo
prevalentemente meccanico (vedi capitolo 1), bensì su una struttura che
coordini le varie unità nelle quali viene diviso il lavoro affinché possano
cooperare per l’ottenimento di quel valore essenziale che è rappresentato
dalla soddisfazione degli utenti: assume quindi un’importanza decisiva il
governo dei processi interfunzionali. Se in passato, in contesti
sostanzialmente stabili e in strutture verticali rigidamente organizzate per
funzioni, i miglioramenti organizzativi e gestionali sono stati perseguiti
all’interno delle singole funzioni, oggi è chiaro che un’azienda complessa

88
non può più ottenere risultati attraverso il miglioramento delle attività delle
singole funzioni, ma solo attraverso attività di revisione integrale dei
processi, intendendo per processo una sequenza di attività fra loro
correlate secondo la logica del cliente interno e finalizzate a uno
specifico risultato finale (Fig. 4.1).

Figura 4.1
Rappresentazione schematica di un processo produttivo. Ogni unità organizzativa è
fornitore dell’unità a valle, che è il suo cliente interno. Tutte le unità lavorano per la
soddisfazione del cliente finale. Input e output sono misurabili.

Nelle strutture flessibili a cui si tende attualmente i processi predominano


sulle funzioni perché l’unica dimensione rilevante è quella orizzontale: non
è molto importante, per esempio, che la farmacia di un ospedale abbia un
funzionamento interno perfetto se non è ben collegata con i suoi fornitori e i
suoi clienti interni e se non si adegua in tempo al mutare dei bisogni di
questi ultimi.
I principi dell’organizzazione e della gestione per processi si fondano,
da un lato, sulla teoria sistemica, dall’altro sui concetti espressi dalla
metafora dell’organizzazione come ologramma-cervello. Come in parte già
accennato, si tratta dei seguenti principi:
1. orientamento al cliente/utente. Le aspettative del cliente riguardo alle
caratteristiche del servizio (accoglienza, comfort ambientale, relazioni
operatore-utente, informazione ecc.) sono al tempo stesso uno stimolo
all’azione e un parametro fondamentale per giudicare l’operato delle unità
organizzative coinvolte nell’erogazione delle prestazioni. Tali aspettative si
devono analizzare e comprendere il più a fondo possibile;

2. ottica fornitore-cliente interno. L’unità operativa che in un processo


orizzontale è a monte di un’altra funge nei suoi confronti da fornitore,
mentre l’altra è il suo cliente interno (interno all’organizzazione); il cliente
finale di tutte le unità è il cittadino che si rivolge all’organizzazione che

89
fornisce il servizio. Per esempio, un’unità chirurgica (in cui lavorano
infermieri, medici ecc.) è cliente interno per l’economato, che rappresenta
per essa un fornitore in quanto le garantisce materiali e presidi. La distanza
di un’unità (per esempio, dell’economato) dal cliente finale non deve
essere causa di carenze qualitative e quantitative, poiché tutta l’azienda è
tenuta a contribuire alla soddisfazione del cliente finale attraverso la
soddisfazione delle richieste provenienti dall’unità a valle. L’ottica
fornitorecliente si può applicare anche alle singole categorie, come gli
infermieri. I loro clienti esterni sono i beneficiari delle prestazioni (il più
delle volte definibili come pazienti), i loro familiari, i visitatori in
ospedale, la società nel suo complesso. I loro clienti interni, ai quali
forniscono input di vario tipo, sono gli altri operatori, il più delle volte i
medici ma anche i fisioterapisti, i tecnici di radiologia e di laboratorio e
così via. Dal canto loro, gli infermieri sono clienti interni di molti servizi,
dalla gestione del personale all’economato, dal servizio che organizza la
formazione alla lavanderia ecc. Anche i dirigenti, a tutti i livelli, hanno
clienti interni di cui occuparsi: si tratta dei loro collaboratori, di cui
devono favorire il miglioramento professionale e la capacità di
integrazione, sempre nell’ottica di ottimizzazione del servizio al cliente
finale;

3. ricerca del miglioramento continuo. Il miglioramento continuo si


realizza mediante un monitoraggio sistematico della struttura e delle
prestazioni del processo: esso procura conoscenze che permettono di
ristrutturare i processi quando è necessario eliminare le attività ridondanti e
inutili nell’ottica di un impiego ottimale delle risorse. Questo tipo di
gestione rende più visibili i fattori produttivi che determinano realmente il
consumo di risorse e agevola l’eliminazione di duplicazioni inutili, tempi
lunghi ed errori (per ulteriori approfondimenti vedi anche i capitoli 29 e
34);

4. coinvolgimento totale del personale. Coinvolto grazie a specifiche


iniziative di informazione e formazione, tutto il personale può conoscere il
concatenarsi degli eventi durante il processo, con la conseguenza di una
maggiore garanzia che gli interventi di miglioramento abbiano successo.

Anche i fornitori esterni, formalmente estranei alla compagine aziendale,


possono e dovrebbero collaborare alla gestione dei processi inter-
funzionali ai quali partecipano direttamente.
Possiamo affermare che, tenendo conto del ruolo che giocano nella

90
creazione del valore per il cliente finale, i processi (sovrapponibili ai cicli
visti all’inizio di questo capitolo) che un ospedale avvia per conseguire i
risultati attesi sono i seguenti, illustrati nella figura 4.2:

Figura 4.2
Rappresentazione schematica dei processi di un ospedale. I processi si possono
scomporre in sottoprocessi, per esempio il processo diagnostico-terapeutico-
assistenziale nei sottoprocessi di degenza, day hospital e ambulatorio.

• un processo primario, quello diagnosticoterapeutico-assistenziale. Esso


comprende le attività clinico-assistenziali svolte congiuntamente da medici,
infermieri e altri professionisti dall’ingresso alla dimissione del paziente. È
un processo che richiede lo sviluppo e il mantenimento di competenze
elevate, capaci di generare un vantaggio competitivo;

• vari processi di supporto, suddivisi a loro volta in:


1. processi di supporto sanitari, come la gestione delle indagini
radiologiche e delle analisi di laboratorio (dalla presentazione della
richiesta fino alla consegna del referto);
2. processi di supporto tecnici e amministrativi, quali, per esempio, la
gestione della biancheria (dal ritiro della biancheria sporca fino alla
consegna di quella lavata all’unità operativa che la deve utilizzare) e la
gestione dei presidi medico-chirurgici (dall’acquisto alla consegna
all’unità operativa utilizzatrice);
3. processi di supporto gestionali, per esempio la gestione economico-

91
finanziaria e la gestione del personale.

L’impianto, il mantenimento e il miglioramento di una struttura


organizzativa rispondente ai principi sopra illustrati richiedono un’opera di
programmazione, analisi e monitoraggio dei processi e delle attività che li
compongono, la quale comprende le fasi seguenti:

• identificazione e mappatura delle attività e dei processi per


comprenderne la struttura, a prescindere dai settori e dalle funzioni
aziendali in essi coinvolti. Gli esempi riportati, relativi alle aziende
sanitarie, derivano da questa prima fase di individuazione;

• per ogni processo identificato, definizione di parametri quantitativi e


qualitativi che consentano di misurarne le prestazioni. Occorre rivolgere
una particolare attenzione al costo del processo, cioè al consumo di risorse
che comporta, alla sua efficacia attuale, alla sua flessibilità e adattabilità,
cioè alla sua presumibile capacità di soddisfare anche nel prossimo futuro
le aspettative degli utenti. Per quanto riguarda il consumo di risorse, si
dovrà impostare un sistema di rilevazione dei costi per attività-processo
tramite l’individuazione delle principali determinanti di costo: si potranno
così evidenziare le connessioni fra ogni attività e le risorse in essa
impiegate, ottenendo un monitoraggio laddove il consumo dei fattori
produttivi ha realmente origine. La contabilità analitica introdotta nel
sistema sanitario italiano va in questa direzione (vedi il paragrafo seguente
e anche il capitolo 29);

• ridisegno dei processi per semplificarli e migliorarli. Lo scopo delle


continue modifiche, più o meno rilevanti, è quello di rendere i processi
maggiormente rispondenti alle già menzionate esigenze di efficacia,
efficienza e flessibilità riguardanti l’azienda nel suo complesso. Una volta
individuate le opportunità di miglioramento, si devono predisporre piani
d’azione per realizzarle, precisando i passi da compiere e i loro
responsabili, le risorse da utilizzare e i tempi da rispettare a tale scopo;

• creazione di un sistema di reporting orientato al monitoraggio del


cambiamento e del miglioramento continuo dei processi. Esso contribuisce
a rendere costante e sistematica la gestione per attività-processi (vedi
capitolo 33);

• istituzione di responsabili di processo e strutturazione di sistemi di

92
controllo direzionale. Al responsabile di processo è affidato l’importante
compito di perseguire la realizzazione degli obiettivi di processo mediante
un approccio manageriale, che porti tutte le funzioni coinvolte a
collaborare in vista degli obiettivi comuni (vedi il paragrafo seguente);

• creazione di una nuova cultura aziendale. Fondamentale per il


conseguimento degli obiettivi è una radicale modifica della cultura delle
persone che partecipano al processo. Esse devono acquisire l’ottica della
condivisione di una missione (vedi capitolo 8) e di obiettivi ampi e
interdisciplinari, nonché della necessità di una flessibilità che permetta di
focalizzare l’attenzione su ciò che contribuisce maggiormente alla
soddisfazione degli utenti. Più che attenersi rigidamente alle regole e alle
procedure (che mantengono comunque la loro importanza), i professionisti
coinvolti dovranno rispettare linee di indirizzo sul modo di raggiungere gli
obiettivi e, soprattutto, apprendere continuamente per rinnovare le loro
competenze. Il cambiamento culturale riguarda tutti i professionisti sanitari
e chi li dirige: considerarsi compartecipi dei processi che forniscono
valore all’utente li induce a comportarsi non principalmente come membri
di una funzione distinta, bensì di un gruppo interfunzionale. Una componente
essenziale della nuova cultura richiesta dall’organizzazione per processi è
rappresentata dalla centralità della risorsa umana. I gruppi di processo
sono lo strumento per coinvolgere le persone e mirare allo sviluppo delle
loro competenze e della loro motivazione a fini di efficacia e di efficienza.
Si accentua l’importanza dell’informazione e della comunicazione
aziendale, incentrate sulle esigenze dell’utente, su che cosa gli occorra e
dove, mentre si riduce nei fatti quella della gerarchia nell’operatività
quotidiana;

• ridefinizione della natura dei compiti. In un’azienda organizzata e gestita


per processi, i compiti dei dipendenti sono una conseguenza degli obiettivi
del processo: vi è dunque meno spazio per strumenti statici di descrizione
dei ruoli e dei compiti loro attribuiti come i mansionari.

Il dipendente non disporrà più di un mansionario di riferimento per le proprie


attività: si troverà davanti a una tela sulla quale è stato abbozzato un quadro. Il suo
compito è quello di arricchire il quadro, dipingendolo. (Busellu et al., 1994)

IL PERCORSO DEL PAZIENTE4

93
Dopo un’esposizione generale sul significato della logica dei processi, è
ora il caso di esaminare il concetto di percorso del paziente, che deriva da
questa. Come i processi cercano di raggruppare tutte le attività
caratterizzate dallo stesso fine (tutte le attività assistenziali nel processo
assistenziale, tute le attività di cura nel processo diagnostico-terapeutico,
tutte le attività amministrative nel processo amministrativo) così il percorso
del paziente tenta di riunire e di rendere esplicite l’insieme delle attività
svolte per una determinata categoria di pazienti con caratteristiche simili,
accomunati dallo stesso quadro clinico: si può realizzare, per esempio, il
percorso del paziente al primo esordio di diabete, il percorso per l’infarto
miocardico acuto, il percorso per la sostituzione di una valvola cardiaca e
così via. Si costruiscono così degli schemi (i percorsi, appunto) che
rappresentano la sequenza temporale di tutte le azioni compiute da tutti gli
operatori, sanitari e non, per un gruppo di pazienti con caratteristiche
comuni; in questi schemi possono essere elencate anche tutte le risorse
consumate e tutti gli atti amministrativi necessari1. Il percorso, in altri
termini, descrive le azioni compiute nel tempo dal medico, dall’infermiere
e da tutti gli altri operatori coinvolti, direttamente o indirettamente, per
erogare le prestazioni richieste da pazienti con caratteristiche simili per
risolvere il proprio problema di salute. Proprio il paziente è soggetto attivo
nello sviluppo complessivo del percorso che lo riguarda e spesso è
richiesto, a lui o ai suoi caregiver, lo svolgimento di azioni specifiche.
Casati e Vichi (2002) definiscono il percorso del paziente come
“l’insieme delle azioni e delle prestazioni erogate da soggetti differenti
(sanitari e non), finalizzate ad affrontare uno specifico problema di salute
riferito ad un gruppo di pazienti con caratteristiche omogenee, dal momento
dell’inquadramento diagnostico fino alla risoluzione, compatibilmente con
la natura della patologia studiata, delle caratteristiche dei pazienti e del
problema stesso”.
Il senso di definire i percorsi dei pazienti è quello di rendere possibile
lo svolgimento di tutte le attività necessarie a risolvere nel miglior modo
possibile un problema di salute di un paziente secondo molteplici punti di
vista:

• clinico: per cercare di garantire sempre a tutti i pazienti il miglior


approccio possibile al loro problema di salute, quello definito dalle ultime
evidenze scientifiche, contando sull’apporto di tutti i professionisti
coinvolti (qui si evidenzia il legame con i contenuti dell’Evidence Based
Medicine);

94
• economico-gestionale, perché il percorso consente di rendere evidenti e
di monitorare nel tempo i costi sostenuti e i risultati conseguiti;

• di valutazione e revisione della qualità: l’adozione dei percorsi consente


di valutare meglio l’efficacia dell’operato dei professionisti sanitari e di
confrontare questo operato con le ultime evidenze scientifiche, in modo che
l’attività dei professionisti sia sempre la migliore e la più efficace
possibile per promuovere il ciclo di miglioramento continuo dei risultati,
(vedi il capitolo 34);

• etico-sociale, perché il percorso consente di rendere evidente al paziente


il suo programma di cura e quindi favorisce la sua partecipazione attiva
allo stesso.

Il percorso del paziente può essere realizzato nella pratica in vari modi e
visto sotto diverse angolazioni:

• dal punto di vista del medico e dell’infermiere: il percorso mostra solo


gli aspetti clinici e quelli assistenziali (per esempio, la sequenza della
somministrazione dei vari farmaci, la sequenza delle attività diagnostiche,
le tappe dell’assistenza nelle varie attività della giornata ecc.) con lo scopo
di favorire il confronto con le linee guida e di facilitare la lettura dei
risultati sanitari ottenuti;

• dal punto di vista del dirigente amministrativo sono messi in evidenza i


fattori produttivi necessari alla realizzazione del percorso (vedi figure 4.3,
4.4, 4.5) al fine di identificare sia i segmenti del processo che assorbono in
maggior misura le risorse, sia i principali momenti di efficienza o
inefficienza nell’utilizzo delle stesse (attraverso il confronto con percorsi
omologhi), sia infine per favorire il confronto con il sistema a tariffe
(DRG) (Casati, Vichi, 2002);

95
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Figura 4.3
Rappresentazione schematica di una matrice tempo-attività: elenco delle attività
svolte per un percorso di ernia inguinale svolto presso l’AO di Varese nel 1998 (da
Casati, Vichi, 2002)

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Figura 4.4
Rappresentazione schematica della matrice generale di rilevazione per le attività
svolte per un percorso di ernia inguinale svolto presso l’AO di Varese nel 1998.
Elenco di tutte le attività e beni di consumo monetizzati (il primo numero fra
parentesi indica tempi in minuti per le attività o quantità per i beni di consumo, il
secondo numero il valore monetario in lire) (da Casati, Vichi, 2002).

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Figura 4.5
Rappresentazione schematica della matrice finale di sintesi del percorso di ernia
inguinale svolto presso l’AO di Varese nel 1998. Per ogni attività sono indicati i
tempi necessari (in minuti) e i costi del personale (in lire) e dei beni di consumo (in
lire) (da Casati, Vichi, 2002)

• dal punto di vista del case manager (vedi capitolo 10): il percorso
esplicita le azioni compiute dai diversi operatori coinvolti (medici,
infermieri, fisioterapisti ecc.) e le risorse impiegate in termini clinico-
assistenziali (terapie farmacologiche, indagini strumentali, esami
diagnostici ecc.) in modo da favorire il più possibile la visione d’insieme
del problema del paziente. Le finalità dell’implementazione di una logica
organizzativa centrata sui percorsi assistenziali potrebbero essere (Casati,
Vichi, 2002):

• ricercare i parametri di valutazione del risultato sanitario derivanti dalla


gestione dei diversi processi e correlarli con le risorse assorbite (per
esempio, si può ipotizzare che l’ospedale “Bellavista” abbia realizzato lo
scorso anno i percorsi di valvuloplastica cardiaca col minor numero di
complicanze e con il minor consumo di risorse); in altri termini, con
l’implementazione dei percorsi assistenziali si supera la visione economica
classica per la quale i risultati (outcome) di un’azienda sanitaria sono

106
considerati soltanto in termini di capacità di ridurre i costi sostenuti; con i
processi, invece, si considerano le caratteristiche organizzative del
processo gestito (durata, complessiva e per segmenti, grado di articolazione
ecc.) e, soprattutto, le si correlano ai risultati sanitari prodotti (vedi il
capitolo 6);

• rendere evidenti le correlazioni esistenti fra i processi interni alle aziende


e, quindi, evidenziare la necessità di coordinamento fra le diverse unità
operative, ridisegnando il sistema delle responsabilità aziendali; oltre alle
tradizionali responsabilità di struttura (il responsabile di unità operativa o
di dipartimento, il dirigente amministrativo ecc.), possono essere
individuate anche delle responsabilità di processo (il responsabile dei
percorsi chirurgici, quello dei percorsi internistici, quello dei percorsi
materno-infantili ecc.);

• individuare e potenziare le competenze necessarie affinché il percorso del


paziente possa essere gestito nel migliore dei modi possibili;

• esplicitare l’oggetto di “scambio” economico (il risultato sanitario) fra


azienda e paziente e valorizzarne il valore economico, sviluppando un
metodo di calcolo dei costi speciali di produzione; in questo modo
l’attenzione è spostata più sui risultati di processo rispetto ai tradizionali
risultati di struttura (ovvero, tradizionalmente, i costi e i ricavi)5.
Poiché i percorsi consentono il puntuale monitoraggio dei processi gestiti è
possibile, attraverso di essi, cominciare a realizzare il cosiddetto
“miglioramento continuo dei risultati” (vedi il capitolo 34). Il confronto
dei percorsi implementati in un’azienda sanitaria con percorsi analoghi di
altre aziende, e con i percorsi di riferimento validati dalla letteratura,
consente di apportare miglioramenti in ogni fase del percorso, realizzando
quindi la logica del miglioramento continuo. Per esempio, nel caso si
rilevino delle differenze fra il percorso per una particolare situazione
clinica e la letteratura di riferimento, è necessario ripensare
all’articolazione del percorso studiando (Casati, 2002):

• l’introduzione di nuove attività;

• l’eliminazione di attività che non generano valore clinico o valore


economico;

• la modificazione della collocazione temporale di un’attività;

107
• la modificazione delle responsabilità nella gestione e nell’erogazione di
attività (p.e. dall’ospedale al territorio, dal reparto all’ambulatorio ecc.).

Nel caso delle discrepanze di cui sopra, è necessario precisare che i


percorsi non hanno la finalità di agire sui comportamenti individuali. Essi
hanno il solo scopo di rendere palesi e condivisi degli standard sui quali
focalizzare l’attenzione per avviare momenti di confronto e di audit, senza
alcuna finalità di prescrizione. Il significato del percorso è quello, infatti, di
costituire una raccomandazione al professionista di utilizzare processi e
tecniche fondate sulle migliori evidenze disponibili. È del tutto evidente,
d’altra parte, che quando un’organizzazione adotta linee guida validate a
livello internazionale e le fa proprie, anche per dimostrare che al proprio
interno le attività dei professionisti sono presidiate e sono le migliori che ci
si possa aspettare, i comportamenti del tutto originali, che non seguono
alcuna raccomandazione, non sono favoriti, ma disincentivati.
Il percorso, inoltre, consente di recepire rapidamente e di consolidare le
innovazioni che entrano in azienda (che possono riguardare, per esempio,
gli assetti organizzativi, le modalità di offerta, i servizi, la tecnologia e lo
sviluppo delle competenze professionali), rendendole operative in breve
tempo. Ciò è possibile perché con il percorso si ha una visione
complessiva e dettagliata dell’insieme delle attività svolte per un certo
paziente e si ha quindi la possibilità di individuare le attività interessate da
una certa innovazione, cogliendone immediatamente le relazioni con le
altre, le responsabilità di attuazione e controllo, ecc.
Osservare l’azienda attraverso i processi che gestisce consente di dare
minore rilevanza alla tradizionale visione per settori, unità operative o
servizi, che porta a considerare l’azienda come un insieme di entità
autonome e scarsamente collegate fra loro, per valorizzarla come soggetto
complesso, unitario e caratterizzato da un insieme di processi da coordinare
e integrare. Si tratta, in altri termini, di passare all’implementazione di
nuovi modelli organizzativi che consentano di sviluppare i legami esistenti
fra le tipologie dei processi produttivi e le risorse consumate,
indipendentemente dalla o dalle strutture coinvolte da questi (Casati, Vichi,
2002). I modelli organizzativi che cercano di rispondere a questa logica
sono quello dipartimentale e quello dell’organizzazione per intensità di
cure. Dall’applicazione di questi modelli è possibile per esempio, superare
la frammentazione generata dalla presenza, all’interno di uno stesso
ospedale, di più percorsi per lo stesso problema di salute (il diabete, per
esempio), uno per ogni unità organizzativa. Sia con il modello
dipartimentale, sia con il modello per intensità di cure, è possibile

108
individuare gli elementi comuni ai vari percorsi per cercare di adottare un
percorso unico che sia di riferimento per tutta l’organizzazione, in modo che
ai pazienti siano forniti degli approcci il più possibile omogenei e validati.

Come si accennava più sopra, l’implementazione dei percorsi del


paziente porta inevitabilmente a individuare delle articolazioni di
responsabilità diverse da quelle tradizionali (il dirigente medico dell’unità
operativa, il coordinatore infermieristico ecc.) come per esempio, quella
del responsabile dei percorsi chirurgici o quella del responsabile dei
percorsi medici o quella di responsabile di singoli elementi del percorso,
oppure quella di responsabile dei processi di entrata del paziente in
ospedale (prenotazione, accettazione, accoglienza) o quella di responsabile
delle attività alberghiere (somministrazione dei pasti, lavaggio della
biancheria, pulizie ambientali). In alcuni ospedali che applicano la logica
dei percorsi sono già stati individuati responsabili di processo come i case
manager, i responsabili di patologie (il medico tutor nell’organizzazione
per intensità di cure), o, nell’ambito infermieristico, l’infermiere leader
clinico (vedi il capitolo 20) valorizzando così le diverse figure
professionali (mediche, infermieristiche e di altri profili) (vedi il capitolo
5). Nelle prime fasi di implementazione dei percorsi possono anche essere
ipotizzati sistemi di governo misti, con schemi organizzativi di tipo
matriciale.
Anche la struttura architettonica dell’ospedale dovrebbe essere
orientata verso la realizzazione di strutture che facilitino lo svolgimento dei
percorsi anziché essere centrate sulla logica del raggruppamento delle unità
operative per affinità strutturale (i reparti medici, i reparti chirurgici, le
diagnostiche, il poliambulatorio ecc.). Lo studio dei processi porta
all’individuazione dei colli di bottiglia strutturali determinati anche da
come l’ospedale è realizzato dal punto di vista architettonico (lay-out). Per
esempio, è del tutto evidente che in un ospedale sviluppato soprattutto in
larghezza possono rappresentare un problema organizzativo i lunghi
trasferimenti orizzontali necessari per eseguire degli esami diagnostici.

La logica del percorso del paziente influenza anche il sistema di


reporting (vedi capitolo 33) delle informazioni. Le informazioni necessarie
al percorso del paziente, in estrema sintesi sono (Casati, Vichi, 2002):

• le caratteristiche dei risultati sanitari;

• l’articolazione e la durata dei percorsi;

109
• il grado di assorbimento delle risorse.

Le informazioni relative all’articolazione del percorso in episodi e accessi


e tempi di realizzazione consentono di esprimere delle prime valutazioni di
massima: a parità di altre condizioni (risultati economici e sanitari), il
percorso meno frammentato e temporalmente più breve è migliore degli
altri.
Concludiamo questa analisi della logica dei percorsi del paziente con
alcune riflessioni relative a due ambiti: quello organizzativo-economico e
quello infermieristico.

Ambito organizzativo-economico
Il processo di aziendalizzazione della sanità italiana, attraverso
l’introduzione di sistemi tariffari (sia per i ricoveri ospedalieri, sia per le
prestazioni ambulatoriali, vedi il capitolo 3), ha consentito di trasformare
in termini economici (costi e ricavi, questi ultimi rappresentati dalla
valorizzazione monetaria dei DRG) i servizi erogati dalle aziende sanitarie.
È necessario tuttavia essere consapevoli del fatto che tali valori non
derivano dall’incontro della domanda con l’offerta, come nel caso delle
aziende che operano in condizioni di libero mercato; nelle aziende sanitarie
le tariffe non sono in nessun caso rappresentative dell’utilità ottenuta dal
paziente per le prestazioni ricevute (vedi il capitolo 2).
Per poter valutare invece in modo più completo e obiettivo l’attività di
un’azienda sanitaria sarebbe opportuno integrare i sistemi di misurazione
dei fenomeni economici (costi e ricavi) con altri in grado di evidenziare i
risultati sanitari, al fine di disporre di uno strumento utile di raffronto per la
valutazione dei costi di gestione. L’approccio del percorso assistenziale del
paziente è basato sull’assunto che per consentire alla dirigenza delle
aziende sanitarie di governare i risultati sanitari e gestionali è necessario
progettare un sistema di informazioni, tendenzialmente di carattere non
monetario, che evidenzi il processo assistenziale seguito dal paziente e le
singole attività compiute allo scopo di risolvere specifici problemi di
salute (Casati, Vichi, 2002).

Gli strumenti orientati al governo delle risorse (come quello di rimborso


a tariffa col sistema a DRG) hanno mostrato infatti una serie di limiti sia
nella fase di allocazione (programmazione) sia di impiego (controllo) delle
risorse. Il limite significativamente più importante risiede nell’incapacità di

110
tali strumenti di fornire una visione completa dei risultati conseguiti. La
misurazione dell’output dell’organizzazione solo in termini monetari
consente di valutare il livello di efficienza dell’azienda o di un suo settore e
di costruire indici di produttività e/o di rendimento di singoli fattori
produttivi, ma non permette di valutare in nessun caso la validità o l’utilità
dell’output stesso (Casati, Vichi, 2002).

Ambito infermieristico
Com’è purtroppo ben noto, il prevalere delle logiche tradizionali di
organizzazione del lavoro infermieristico (organizzazione funzionale o per
compiti, forte ricorso alla gerarchia e alla burocrazia, scarsa propensione
al lavoro di squadra ecc.) porta inevitabilmente all’accentuazione di alcuni
difetti organizzativi quali:

• una raccolta delle informazioni sui pazienti frammentaria e spesso frutto


di iniziativa personale, non codificata;

• una scarsa condivisione delle informazioni raccolte dagli infermieri con


quelle raccolte dai medici e dagli altri professionisti: si assiste spesso a
una duplicazione delle informazioni o, peggio, alla sottovalutazione di dati
importanti che potrebbero migliorare le risposte ai trattamenti;

• una scarsa coordinazione delle attività di tutti i professionisti, con il


verificarsi di sovrapposizioni o di conflitti che portano a volte a un
allungamento dei tempi di degenza e a un grado non ottimale di
raggiungimento del risultato sanitario;

• delle attività infermieristiche decise e programmate tenendo in maggior


conto le esigenze organizzative dell’unità operativa piuttosto che le
esigenze assistenziali dei pazienti.

Il tentativo di introdurre nel nostro paese strumenti di pianificazione delle


attività infermieristiche centrate sui pazienti non ha avuto molto successo: i
piani di assistenza tradizionali, aperti (dove l’infermiere turno per turno e
giorno per giorno raccoglie le informazioni necessarie alla valutazione dei
problemi e pianifica gli interventi più opportuni per risolverli), sono
estremamente difficili da applicare nella realtà. Attualmente poi, l’aumento
dei carichi di lavoro conseguente all’”aziendalizzazione” degli ospedali
non consente di certo l’utilizzo di strumenti laboriosi e complessi.

111
Alla luce di queste considerazioni, si ritiene che gli strumenti che
consentono la standardizzazione delle attività siano da valutare con
interesse poiché consentono l’applicazione razionale ed efficiente dei
processi scientifici di individuazione e risoluzione dei problemi, con un
notevole risparmio di energie e di tempo: non è più necessario valutare ex
novo il paziente ogni volta che si debba programmare un certo tipo di
assistenza, ma è sufficiente classificarlo in un piano o in un percorso di
assistenza standardizzato e seguirne quindi il piano di attività elencato.
Tutto ciò che è personale e caratteristico di uno specifico paziente, e quindi
esula dal piano standardizzato, potrà essere seguito con più attenzione e
precisione.

In ambito infermieristico la riflessione sul tema della standardizzazione


delle proprie attività per pazienti con caratteristiche simili per patologia,
per livelli di dipendenza e per complessità assistenziale ha già prodotto
degli strumenti che si chiamano “percorso critico”, “percorso clinico”,
“piano di cura”, “percorso del paziente”, “profilo assistenziale”, “piano
di assistenza standard”; questi strumenti sono ancora lontani, tuttavia, da
una sistematica applicazione. Il principale ostacolo risiede nella
convinzione molto diffusa, e più che legittima, che standardizzare l’operato
dei professionisti ponga dei limiti all’autonomia di giudizio e di azione: chi
pone questa osservazione pensa che sia sempre molto difficile, se non
impossibile, riuscire a prevedere come si articolerà nel tempo il percorso
di cura del signor “Rossi” affetto da uno specifico e personale quadro
clinico.
È innegabile, tuttavia, che è possibile individuare delle caratteristiche
comuni a più pazienti e delle attività comuni in risposta a determinati quadri
patologici e assistenziali; queste attività, “comuni” o “standard”, possono
essere descritte in modo sufficientemente analitico, e possono rappresentare
quindi i “percorsi” per categorie di pazienti con caratteristiche simili e con
quadri patologici e assistenziali definiti (vedi Fig. 4.5).
Anche per la componente infermieristica è del tutto evidente che i
percorsi non devono essere intesi in senso prescrittivo, ma come riferimenti
con i quali istituire un confronto sistematico con le pratiche cliniche ed
assistenziali quotidiane. Il confronto fra queste ultime e i percorsi di
riferimento ha il senso di comprendere le cause delle eventuali differenze
per decidere se intraprendere delle attività migliorative o se invece gli
scostamenti siano da attribuire soltanto alla variabilità legata a un
particolare paziente.

112
Come già visto in precedenza, i percorsi assistenziali possono contenere
elenchi più o meno dettagliati di tutte le attività assistenziali necessarie a un
certo gruppo di pazienti e costituiscono un esempio di piano assistenziale
standardizzato. Nell’idea originale essi descrivono le attività da svolgere
nell’arco temporale del soggiorno in ospedale di un paziente (ecco l’origine
del termine percorso), dall’ingresso alla dimissione, osservandone il
decorso e la risposta al trattamento.
L’infermiere presente in un determinato turno deve documentare di aver
effettuato tutti gli interventi previsti “spuntandoli” da un elenco. Il tutto è
molto simile a una checklist, come se ne vedono in molti campi, anche
diversi da quello sanitario. Negli schemi che contengono i percorsi esiste
anche uno spazio per le osservazioni personali e per le deviazioni dal
percorso; per ogni paziente, infatti, è previsto che si possano verificare
delle “variazioni” nel piano: l’infermiere deve annotare tutte le
caratteristiche delle variazioni (data, ora, descrizione del problema, azioni
intraprese, risultati, monitoraggio e valutazione). È proprio negli
scostamenti dal piano standard che l’infermiere può sviluppare tutte le sue
competenze personali e mettere in gioco la sua esperienza: è proprio perché
la situazione sta uscendo dall’ambito del previsto e del pianificato che c’è
più bisogno dell’intervento del professionista esperto per risolvere quello
specifico problema.

Conclusioni
Con il percorso del paziente, che risponde alla logica dell’organizzazione
per processi, si introduce un concetto nuovo della scienza organizzativa,
quello che si è illustrato nel capitolo 1 parlando del principio della
ridondanza. I professionisti che hanno responsabilità organizzative e
gestionali in questa organizzazione non devono essere ultraspecializzati in
un’unica attività, ma appartenere a gruppi dalle competenze ampie, che li
mettano in grado di svolgere un maggior numero di attività accomunate dal
medesimo obiettivo e, entro certi limiti, di sostituirsi a vicenda. Questa
trasformazione può causare smarrimento in operatori abituati alla stabilità
delle mansioni e al conseguente senso di sicurezza e, forse, impreparati a
lavorare in gruppo, ma è necessaria nell’ottica del risultato. A
professionisti così concepiti è richiesto il possesso di un bagaglio di
competenze di base dal quale sviluppare le capacità specialistiche richieste
dal proprio incarico: queste vanno considerate strumenti di lavoro da
utilizzare quando occorre, ma da abbandonare una volta divenute obsolete

113
per acquisirne e impiegarne di nuove. Nell’organizzazione per processi tutti
hanno maggiori responsabilità e sono costantemente incentivati ad
apprendere. Il percorso di carriera in questo tipo di organizzazione è
determinato idealmente dalle competenze acquisite e dalla capacità di
apprendimento per la realizzazione degli obiettivi del gruppo,
indipendentemente dall’anzianità maturata o dal titolo di studio acquisito.

L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE
Si ritiene che l’organizzazione in dipartimenti per l’ordinaria gestione
operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie sia un argomento da
approfondire, anche perché ha dato, di fatto, origine a un nuovo livello di
management, quello del Responsabile Assistenziale di Dipartimento
(RAD), chiamato anche Responsabile Infermieristico di Dipartimento (RID)
o Coordinatore Infermieristico di Dipartimento (CID). In tutto il volume,
per comodità espostiva, si parlerà sempre di RAD. Per approfondimenti sul
ruolo del RAD vedi più avanti in questo capitolo. Anche nel capitolo 9
saranno analizzate ulteriormente le caratteristiche del ruolo di questa figura.
Da molti anni la continua crescita di Unità Operative (U.O.)
specialistiche ha favorito lo sviluppo delle competenze da esse richieste ma
ha causato una frammentazione che ha reso le organizzazioni sanitarie molto
complesse e difficili da gestire. Non di rado il paziente paga la mancanza di
coordinamento fra le unità e i servizi ospedalieri con un allungamento della
degenza e con disfunzioni di varia natura. L’organizzazione dipartimentale
può rappresentare una soluzione per migliorare l’integrazione dei vari
componenti delle aziende sanitarie.
Del dipartimento sono state date diverse definizioni. In un documento
dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR)6 si legge:

Il dipartimento è costituito da unità operative omogenee, affini o complementari,


che perseguono comuni finalità e sono quindi tra loro interdipendenti, pur
mantenendo la propria autonomia e responsabilità professionale. Le unità operative
costituenti il dipartimento sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e
gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai
compiti assegnati, e a tal fine adottano regole condivise di comportamento
assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico.

Fra le altre definizioni riportiamo quella di Guzzanti (1994) secondo il


quale il dipartimento è una federazione di unità operative che mantengono
la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, così come quella di

114
ciascuno dei membri che le costituiscono, ma che riconoscono la loro
interdipendenza adottando un comune codice di comportamento clinico-
assistenziale, didattico e di ricerca, dai profondi risvolti etici, medico-
legali ed economici.

Dalla lettura attenta delle due definizioni si può evincere che non è
possibile stabilire a priori quali livelli di strutturazione siano più indicati:
se cioè sia più opportuno aggregare solo dal punto di vista funzionale delle
unità operative che conservino così la propria autonomia gestionale, oppure
passare a un’aggregazione più decisa di posti letto e di personale con
un’unica direzione. Una caratteristica molto importante del dipartimento è,
infatti, il tipo di struttura, che è fortemente influenzata dalla decisioni
strategiche della Direzione dell’ospedale. Semplificando molto, si possono
avere dipartimenti forti, con una struttura gerarchica ben definita e comune,
nei quali le unità operative hanno invece confini sfumati e responsabilità
molto limitate nella gestione del personale e delle risorse assegnate, e
dipartimenti deboli, dove invece la struttura gerarchica comune è meno
definita e svolge piuttosto un’azione di coordinamento di unità operative
che mantengono la propria autonomia gestionale e organizzativa. Fra questi
due estremi possono esistere infinite sfumature e anche esempi di strutture
miste. Nella figura 4.6 si può vedere un semplice schema della struttura
gerarchica di un ipotetico dipartimento.

115
Figura 4.6
Schema generale di un possibile organigramma di una struttura dipartimentale.

Le finalità
Le finalità dell’organizzazione dipartimentale possono essere sintetizzate
nei termini seguenti (Ministero delle Salute, 2007):

• superamento della frammentazione della struttura ospedaliera in unità


che si riferiscono alle specialità mediche, con l’obiettivo di fornire una
risposta integrata alla domanda di salute, che ha sempre più bisogno di
interventi pluridisciplinari (aumento di efficacia); operando all’interno di
un dipartimento, tutti i professionisti (medici, infermieri, tecnici,
fisioterapisti ecc.) possono trarre beneficio dalla contiguità organizzativa,
utilizzando modalità di lavoro (protocolli e procedure comuni, per
esempio) e spazi condivisi, in modo tale che sia più facile erogare un

116
servizio migliore in tempi più rapidi;

• ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse: la gestione comune del


personale, degli spazi e delle apparecchiature facilita l’acquisizione e la
fruizione di tecnologie anche sofisticate e l’impiego flessibile del
personale, consentendo soluzioni assistenziali altrimenti non praticabili;
essa consente la riduzione della moltiplicazione di servizi e così la
riduzione dei costi (aumento di efficienza);

• continuità delle cure: i percorsi assistenziali (o PDTA, percorsi


diagnostico-terapeuticoassistenziali, vedi sopra), con la presenza di
professionisti che hanno condiviso scelte organizzative e cliniche,
favoriscono l’integrazione e la continuità delle cure, con la conseguente
riduzione degli spostamenti dei pazienti (per consulenze, visite, procedure
ecc.) e una maggior presa in carico;

• integrazione interdisciplinare: l’elaborazione condivisa di percorsi


assistenziali e linee guida favorisce la reciproca conoscenza e
valorizzazione dei professionisti delle diverse discipline;

• valorizzazione e sviluppo delle risorse umane: la crescita e la


motivazione dei professionisti sono sostenute dal confronto sistematico
delle esperienze e dalla condivisione delle conoscenze attraverso
l’elaborazione di percorsi assistenziali, l’aggiornamento su temi specifici e
la verifica collegiale delle esperienze;

• orientamento al paziente: la visone comune dei problemi del paziente


(garantita dalla presenza di tutte le professionalità necessarie ad affrontarli)
favorisce lo sviluppo di percorsi assistenziali condivisi, favorendo
l’orientamento al paziente di tutti i processi.

Per la realizzazione delle finalità del dipartimento è essenziale l’adozione


di strumenti quali (Ministero della Salute, 2007):

• la valutazione degli esiti clinici, attraverso attività di monitoraggio di


indicatori specifici delle attività del dipartimento (per esempio, tasso di
riammissione a 30 giorni dei pazienti chirurgici, tassi di infezione della
ferita chirurgica, tassi di mortalità dei pazienti ricoverati in urgenza,
incidenza di cadute e di lesioni da pressione ecc.);

• l’adozione di linee guida dipartimentali, ovvero di raccomandazioni

117
elaborate in modo sistematico per supportare i medici, gli altri operatori
sanitari e i pazienti nelle decisioni relative alle modalità di cura e di
assistenza più appropriate da adottare;

• l’implementazione dei percorsi assistenziali, o Percorsi Diagnostico


Terapeutico Assistenziali (PDTA), che sono piani assistenziali integrati i
quali delineano il processo di cura e di assistenza dall’ammissione alla
dimissione dei pazienti; i PDTA possono includere anche aspetti
organizzativi più legati alla realtà locale; i PDTA favoriscono la continuità,
il coordinamento e l’integrazione multidisciplinare, riducendo la variabilità
nella pratica clinica;

• la formazione permanente del personale, attraverso il monitoraggio


sistematico dei bisogni formativi, ha lo scopo di assicurare che le
competenze del personale siano adeguate rispetto alle responsabilità
assegnate;

• un sistema informativo adeguato che garantisca la raccolta,


l’elaborazione e il trasferimento tempestivo delle informazioni necessarie
alle decisioni assistenziali e organizzative;

• un sistema di controllo di gestione che applichi la logica del budget


(vedi capitolo 31) assegnato al dipartimento; ciò assume un forte connotato
strategico e a tal fine è fondamentale il ruolo del Direttore di dipartimento,
al quale è affidato il compito di negoziare lo stesso con la direzione
aziendale.

Quadro normativo
Si è cominciato a parlare di “dipartimento” dalla fine degli anni Sessanta
del XX secolo soprattutto negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, dove, nel
1967, fu pubblicato il Cogwheel Report, nel quale si sottolineava la
necessità di creare delle division, cioè dei dipartimenti, con unità e servizi
accomunati dagli stessi interessi scientifici e assistenziali (Casati, Vichi,
2002). Nel nostro Paese la traduzione in atto delle norme è iniziata con
molto ritardo, con la parziale eccezione dei dipartimenti di emergenza e
accettazione. Il motivo principale sta probabilmente nel fatto che è difficile
che modifiche organizzative decise per legge diventino prassi quotidiana,
senza uno sforzo adeguato volto a farle sedimentare prima nella cultura
operativa dei professionisti coinvolti.

118
Il primo riferimento significativo all’organizzazione dipartimentale
risale al D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, “Ordinamento interno dei servizi
ospedalieri”7.
Di organizzazione dipartimentale si parla di nuovo nel 1975, con la
legge 18 aprile, n. 148, “Disciplina sull’assunzione del personale sanitario
ospedaliero e tirocinio pratico […]. Dipartimento […]”, alla quale fanno
seguito nel 1976 disposizioni applicative contenute nel D.M. 8 novembre.

L’organizzazione del dipartimento, all’art. 3 del D.M. del 1976, prevede

[…] l’utilizzazione in comune in base a schemi programmati di lavoro, di attrezzature specialistiche,


di impianti tecnologici e di servizi strumentali e generali delle unità operative che lo compongono, in
modo da conseguire, unitamente all’efficienza tecnica, anche economie di gestione.
Poiché neppure questi riferimenti legislativi si traducono in pratica, ci sono
richiami all’organizzazione dipartimentale nella “riforma sanitaria”,
esattamente nell’art. 17 della citata legge n. 833/1978. Ma la svolta
decisiva su questa materia è rappresentata dal citato D.Lgs. n. 502/1992,
nel quale si afferma, all’art. 4, comma 10, che le Regioni “provvedono alla
riorganizzazione di tutti i presidi ospedalieri […] organizzando gli stessi
presidi in dipartimenti”. Con questo decreto si sancisce anche, in via
definitiva, l’abbandono dell’articolazione degli ospedali in divisioni,
sezioni e servizi.
Ritorna sull’argomento il D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, “Norme per la
razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale”, il quale stabilisce con
estrema precisione che “l’organizzazione dipartimentale è il modello
ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie”
(art. 17 bis, comma 1). Lo stesso decreto contiene altri richiami al
dipartimento: nell’art. 4, comma 2, dove si afferma che l’organizzazione
dipartimentale è il primo requisito per la costituzione o la conferma di
aziende ospedaliere nell’ambito del SSN; negli articoli 7 bis, ter e quater,
dove si parla della costituzione, delle funzioni e dell’organizzazione del
dipartimento di prevenzione.

Caratteristiche del dipartimento


Caratteristiche fondamentali del dipartimento, almeno dal punto di vista
teorico, sono la sua elevata autonomia gestionale e la sua diretta
assunzione di responsabilità organizzative, economiche e strategiche.
Per queste caratteristiche ha bisogno di rilevanti e diffuse competenze

119
manageriali: sono competenze da conciliare e integrare con quelle clinico-
assistenziali.
È possibile istituire vari tipi di dipartimenti a seconda delle
aggregazioni che si decide di effettuare; si possono avere:
• dipartimenti strutturali (le unità organizzative appartengono a un unico
dipartimento);

• dipartimenti funzionali (le unità possono appartenere a più dipartimenti);

• dipartimenti trasmurali (comprendenti unità organizzative collocate in


diverse strutture fisiche);

• dipartimenti le cui unità organizzative sono aggregate per tipo di


patologia, per organo interessato, per età del malato, per tipo di domanda,
per tipo di intervento ecc. La competenza nella definizione dei criteri di
aggregazione è delle Regioni (che fissano le direttive generali) e delle
aziende.
Alcuni possibili esempi di dipartimento sono i seguenti:
1. chirurgia generale e/o specialistica;

2. medicina generale e/o specialistica;

3. cardiologia e cardiochirurgia;

4. neurologia e neurochirurgia;

5. prevenzione;

6. medicina di laboratorio e anatomia patologica;

7. diagnostica per immagini e radiologia interventistica.

Come si è già detto, certi dipartimenti realizzano per loro natura un


raccordo fra l’ospedale e il territorio (dipartimenti trasmurali):

1. emergenza e accettazione;

2. riabilitazione e lungodegenza;

120
3. salute mentale.

Quelli di seguito riportati sono esempi di possibile articolazione interna di


alcuni dipartimenti.

• Dipartimento medico-chirurgico di cardiologia

1. Ambulatorio di epidemiologia e prevenzione


2. Unità operativa di cardiologia
3. Unità coronarica
4. Ambulatorio di cardiologia
5. Unità operativa di cardiochirurgia
6. Terapia intensiva di cardiochirurgia
7. Sala operatoria di cardiochirurgia
8. Ambulatorio di cardiochirurgia
9. Servizio di diagnostica strumentale
10. Unità operativa di riabilitazione
11. Day hospital

• Dipartimento di diagnostica per immagini e radiologia interventistica


1. Radiologia d’urgenza e pronto soccorso
2. Diagnostica per immagini
3. Radiologia interventistica
4. Neuroradiologia
5. Diagnostica cardiovascolare
6. Medicina nucleare
7. Diagnostica toracica
8. Diagnostica senologica
9. Diagnostica gastroenterologica
10. Diagnostica urogenitale
11. Diagnostica osteomioarticolare
12. Diagnostica endocrinologica
13. Diagnostica pediatrica

Le funzioni del dipartimento


Dalla trattazione precedente risulta che le funzioni del dipartimento sono

121
ampie e molteplici. Come è stato già accennato, le possiamo riassumere in
assistenza, formazione e aggiornamento, ricerca e informazione ed
educazione sanitaria, con una utilizzazione ottimale degli spazi, del
personale e delle apparecchiature.
Altre funzioni proprie di un dipartimento possono essere quelle di:

• coordinamento con le attività extraospedaliere, con i medici di base e con


i distretti;

• studio, applicazione e verifica di linee guida per conferire la maggiore


omogeneità possibile alle procedure organizzative, assistenziali e di
utilizzo delle apparecchiature;

• promozione dell’umanizzazione dell’assistenza agendo: sui comportamenti


del personale, che va formato, se necessario, a un corretto e positivo
rapporto con gli utenti; sulla struttura (spazi, arredi, attrezzature,
segnaletica) perché sia accessibile e comunicante; sulla gestione. In sintesi,
si tratta di realizzare la centralità del paziente, di integrarlo nella vita
sociale dell’ospedale, di fare in modo che si senta membro a pieno titolo
dell’organizzazione e, al tempo stesso, mantenga relazioni con il mondo
esterno;

• studio e applicazione di sistemi integrati di gestione, anche attraverso il


collegamento informatico all’interno e fra i dipartimenti;
• individuazione e promozione di nuove attività o di nuovi modelli
operativi nello specifico campo di competenza;
• organizzazione della didattica;
• gestione del bilancio assegnato al dipartimento;
• organizzazione dell’attività libero-professionale;
• valutazione e verifica della qualità dell’assistenza fornita.
Le finalità del dipartimento sono, almeno sulla carta, facilmente
condivisibili. Più complesso è il discorso delle modalità organizzative,
sulle quali è dunque opportuno soffermare l’attenzione, cominciando ad
analizzare i livelli decisionali.

122
I livelli decisionali

I livelli in cui si prendono le decisioni sono due, uno deliberante e


collegiale, il comitato di dipartimento, l’altro invece esecutivo e
individuale, il direttore di dipartimento (così denominato dal D.Lgs. n.
229/1999).
Secondo il citato documento dell’ASSR le principali funzioni del
comitato di dipartimento (livello deliberante) sono le seguenti:

• stabilisce i modelli di organizzazione del dipartimento;

• programma la razionale utilizzazione del personale del dipartimento e ne


propone la mobilità, nell’ottica dell’integrazione dipartimentale;

• programma la gestione delle attrezzature, dei presidi e delle risorse


economiche assegnate all’area dipartimentale;

• fornisce indicazioni per la gestione del budget assegnato al dipartimento;

• adotta e/o adatta alle specifiche esigenze del dipartimento le linee guida
utili per un corretto indirizzo diagnostico, terapeutico e assistenziale;

• stabilisce i modelli per la verifica e la valutazione della qualità


dell’assistenza;

• propone i piani di aggiornamento e riqualificazione del personale,


programma e coordina le attività di didattica, di ricerca scientifica e di
educazione sanitaria;

• stabilisce gli obiettivi da realizzare nel corso dell’anno;

• programma i fabbisogni di risorse sia di personale che di dotazione


strumentale, valutandone le priorità;

• invia al direttore generale i nominativi dei dirigenti per la nomina del


direttore di dipartimento;

• valuta e propone al direttore generale, tramite il direttore di dipartimento,


l’eventuale inserimento di unità operative nel dipartimento e/o l’istituzione
di moduli;

123
• valuta ogni altra proposta o argomento gli venga sottoposto dal direttore
di dipartimento o da singoli appartenenti al dipartimento stesso, in
relazione a problemi o eventi di particolare importanza.
Secondo l’ASSR, il comitato di dipartimento è costituito da:
14. i responsabili di tutte le unità operative appartenenti al dipartimento;
15. i responsabili di tutti i moduli organizzativi;
16. il personale amministrativo assegnato dal direttore generale.

Si dovrà prevedere un Ufficio per la gestione del personale


infermieristico e tecnico, con conferimento dell’incarico di responsabilità
per specifica competenza. Il responsabile è da individuare fra i
coordinatori delle unità operative del dipartimento. L’incarico deve essere
formalizzato dal Direttore del dipartimento su conforme decisione del
Comitato di dipartimento, di concerto con il Dirigente del SITRA.

Vediamo ora le funzioni del livello esecutivo, ossia quelle del Direttore di
dipartimento, sempre secondo l’ASSR.

Funzioni del Direttore di dipartimento (livello esecutivo):

• assicura il funzionamento del dipartimento, attuando i modelli


organizzativi stabiliti dal comitato di dipartimento;
• promuove le verifiche periodiche sulla qualità, secondo il modello
prescelto dal comitato di dipartimento;
• controlla l’aderenza dei comportamenti con gli indirizzi generali, definiti
dal comitato di dipartimento, nell’ambito della gestione del personale,
dei piani di ricerca, di studio e di didattica;
• rappresenta il dipartimento nei rapporti con il direttore generale, il
direttore amministrativo, il direttore sanitario e con organismi esterni,
ove sia previsto che il dipartimento operi in coordinamento o
collegamento con gli stessi;
• contratta e gestisce il budget assegnato al dipartimento secondo le
indicazioni del comitato di dipartimento.
Troviamo una definizione precisa della figura del direttore di dipartimento
nel più volte citato D.Lgs. n. 229/1999:

Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i dirigenti con


incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore

124
di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto […] La
programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di
monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri
dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.

In varie aziende il direttore può essere affiancato da professionisti di natura


amministrativa, che possono essere chiamati in vario modo (“Consulente
Amministrativo di Dipartimento” o CAD, “Referente Organizzativo e
Gestionale” o ROG), che hanno il ruolo importante di curare i collegamenti
fra le aree sanitaria e amministrativa (Vicentini et al., 2005).

Le risorse
Il documento dell’ASSR distingue le risorse assegnate al dipartimento da
quelle dell’unità operativa. In questo contesto è particolarmente
interessante la collocazione del personale infermieristico.

Risorse dell’unità operativa:


• il personale medico e delle altre professioni;
• gli spazi occupati dal personale del punto precedente per le attività
esclusive dell’unità operativa;
• le attrezzature utilizzate esclusivamente dall’unità operativa.

Risorse del dipartimento:


• il personale infermieristico nonché le altre figure professionali necessarie
alla funzionalità della specifica tipologia del dipartimento;
• il personale di supporto (OSS, OTA e Ausiliari);
• gli spazi operativi, di degenza e di supporto;
• le attrezzature utilizzate da più di una unità operativa;
• i programmi, i progetti, i piani di dipartimento;
• le risorse economiche necessarie per raggiungere gli obiettivi fissati.

Considerazioni sul ruolo di responsabile assistenziale di


dipartimento (RAD)
Sulla base dei concetti fin qui esposti, di varie esperienze compiute negli
ultimi anni e della discussione in seno alla professione, è opportuno
approfondire il ruolo del Responsabile Assistenziale di Dipartimento. Si fa

125
comunque presente che le esperienze suddette sono ancora poche e di
durata relativamente breve e che non si ha notizia al momento di ricerche
vaste e approfondite su questa figura: pertanto, le indicazioni che seguono
hanno soprattutto il carattere di spunti di riflessione e di stimoli a
un’ulteriore discussione.

Le condizioni necessarie per l’esercizio del ruolo. Per coordinare


efficacemente il personale infermieristico, tecnico e di supporto, ma anche
per contribuire nel miglior modo possibile all’intera gestione e
organizzazione dell’attività dipartimentale, si ritiene necessario che:
• il RAD sia scelto di norma fra i coordinatori che operano nel dipartimento
e che presentano un curriculum idoneo (possesso dei titoli di laurea
magistrale, di master in coordinamento o del certificato di Abilitazione
alle Funzioni Direttive – AFD), svolgimento del ruolo di dirigente o di
coordinatore da un certo numero di anni ecc.).
• il RAD si occupi a tempo pieno del dipartimento, poiché questa attività è
talmente importante e complessa da non consentire che egli continui anche
a fungere da coordinatore dell’unità operativa da cui proviene;
• l’incarico di Responsabile Assistenziale di Dipartimento sia formalizzato
dal Direttore del Dipartimento, di concerto con il responsabile del
SITRA;
• il RAD faccia parte, come membro effettivo, del comitato di dipartimento.
Solo con l’applicazione di queste indicazioni il RAD può disporre di quel
reale potere organizzativo che è necessario a chi giornalmente ha a che fare
con la gestione del personale e dei rapporti con vari altri servizi, fornendo
un supporto che non ha eguali al direttore del dipartimento nelle importanti
decisioni relative al budget, alla programmazione delle attività ecc. Poiché
nel dipartimento, formato da unità operative anche molto diverse fra loro,
l’integrazione fra le varie componenti e i loro rispettivi obiettivi è uno dei
punti qualificanti, le competenze e le esperienze suddette appaiono
insostituibili. Lo sono ancora di più se si riflette sul fatto che il D.Lgs. n.
229/1999 attribuisce al dirigente di struttura complessa individuato come
direttore di dipartimento il contemporaneo mantenimento delle funzioni di
responsabile della propria unità operativa: questa duplicità di funzioni non
può che ostacolare una costante applicazione ai problemi del dipartimento,
accentuando la necessità di altre figure dirigenziali esperte.
I vantaggi e le difficoltà. La presenza di un RAD qualificato e sostenuto
dal vertice aziendale può essere decisiva nel far sì che l’organizzazione
dipartimentale garantisca al massimo i vantaggi per i quali è stata progettata

126
e decisa, i quali sono esposti di seguito.
• L’assegnazione del personale infermieristico e di supporto al dipartimento
anziché alla singola U.O. e, quindi, la sua rotazione in più UU.OO. sono in
linea di principio un fattore di miglioramento per il servizio, per il RAD e
per il personale stesso. Grazie a tale scelta il RAD potrà agire affinché
tutte le unità di un dipartimento adottino le stesse modalità operative
(dall’organizzazione delle accettazioni/dimissioni alle modalità di
disinfezione delle ferite chirurgiche, a quelle di cateterizzazione vescicale
ecc.): in questo modo, ogni infermiere o altro operatore di una U.O. che si
trova a lavorare in un’altra, appartenente allo stesso dipartimento, potrà
muoversi agevolmente. Il necessario lavoro di uniformazione potrà far
crescere la professionalità di tutti i componenti del dipartimento, poiché
saranno necessarie discussioni sull’efficacia delle procedure in uso e su
quelle da adottare che non potranno non produrre un ripensamento di tutte
le attività infermieristiche e delle altre discipline. L’adozione di
protocolli assistenziali omogenei e condivisi, inoltre, renderà più facile
l’assicurazione della qualità.
• Per gli stessi motivi elencati al punto precedente, diventerà più agevole
l’inserimento di professionisti neoassunti e degli studenti in tirocinio.
• Potrebbe diminuire lo stress da ripetitività del lavoro, essendovi
maggiori possibilità di cambiare frequentemente unità operativa, pur
all’interno di specialità affini (unità operative chirurgiche o mediche,
intensive, di lungodegenza ecc.). Ciò potrebbe risultare positivo, per
esempio, per contenere le conseguenze del burnout degli infermieri delle
unità di cure intensive.
• I problemi causati da assenze impreviste (malattie, infortuni ecc.)
potrebbero avere un impatto minore, in quanto distribuiti su più unità
operative, con maggiore facilità di sostituzione. I sostituti verrebbero
infatti cercati prima di tutto fra gli operatori del dipartimento.
• È prevedibile il grande vantaggio rappresentato da un incremento delle
conoscenze e delle abilità di base di ogni operatore. Al tempo stesso
appare destinato a ridursi il sapere e il saper fare derivanti
dall’iperspecializzazione; da ciò consegue che se determinate conoscenze
e capacità molto dettagliate e specifiche devono essere conservate e
sviluppate, bisogna che alcuni professionisti non siano messi in comune
nel dipartimento (per esempio, gli strumentisti, gli infermieri di alcune
terapie intensive, della dialisi ecc.). È possibile che si vada incontro a
una differenziazione fra professionisti, alcuni da considerare in comune e
altri da assegnare stabilmente a determinate unità operative. Questi ultimi

127
potrebbero essere considerati come dei veri e propri “leader clinici”,
molto competenti in un certo campo e in grado di influenzare l’operato
dei propri colleghi (vedi il capitolo 20). Comunque è probabile che la
nuova organizzazione dia un notevole impulso ai programmi di
aggiornamento e formazione preparatori. Dovranno essere premiate
capacità quali la flessibilità organizzativa, l’iniziativa, la capacità di
adattarsi a nuovi schemi procedurali, la volontà di apprendere.
• L’organigramma dell’azienda aumenterà presumibilmente l’efficacia e
l’efficienza organizzativa grazie all’introduzione di un nuovo livello
intermedio di direzione, quello dipartimentale, destinato a fare da filtro
fra i problemi delle unità operative e quelli del livello aziendale di
governo. Il dirigente del SITRA avrà meno interlocutori, ovvero “solo” i
responsabili assistenziali di dipartimento e questi ultimi avranno a che
fare “solo” con i problemi delle unità operative del proprio dipartimento.
I processi decisionali e quelli informativi dovrebbero risultarne
notevolmente migliorati.
• Infine, il ruolo di RAD rappresenta un’ulteriore possibilità di carriera che
dovrebbe essere adeguatamente riconosciuta anche dal punto di vista
economico e contrattuale.

Accanto ai presumibili vantaggi sono da prevedere alcuni ostacoli e rischi.


I probabili ostacoli si possono riassumere come segue:
• schemi organizzativi ritenuti immodificabili perché specifici di ogni unità
operativa (una tipica modalità organizzativa da considerare generalmente
obsoleta è quella dell’assistenza per compiti o funzionale);

• dotazioni di personale appena sufficienti a garantire uno standard minimo


di sicurezza;

• scarsa diffusione delle conoscenze e delle competenze utili per


partecipare attivamente ai processi di programmazione, gestione e
valutazione;

• programmi di lavoro non scritti, tramandati per consuetudine;

• preoccupazione per il presunto venir meno di ruoli o di posizioni


acquisite

• grande risalto posto nell’autonomia professionale e scarsa abitudine al


lavoro di gruppo e alle decisioni condivise;

128
• scarsa propensione all’innovazione e al cambiamento.
Vi è inoltre il rischio di un aumento dello stress da cambiamento frequente
del posto di lavoro. Il cambiamento dei locali, dei colleghi e delle modalità
operative potrebbe rivelarsi traumatico, soprattutto per il personale con
maggiore anzianità di servizio, tanto da suscitare resistenze nei confronti
dell’innovazione e forse un elevato turnover. Un RAD esperto sa analizzare
gli ostacoli e i rischi, avvalendosi anche della collaborazione dei
coordinatori di unità operativa; per affrontarli e gestirli hanno
un’importanza fondamentale le sue capacità di leadership (vedi il capitolo
20) e di presa di decisioni (vedi il capitolo 15). Per essere efficace,
inoltre, il RAD deve essere in grado di progettare innovazioni (abilità di
project management, vedi il capitolo 13) e di documentare il proprio
operato, in modo da porsi in relazione con cognizione di causa con i propri
interlocutori istituzionali, cioè la direzione del SITRA e il direttore di
dipartimento.

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1 Virginia Madison Medical Center di Seattle; Shadyside, University of
Pittsburgh Medical Center in Pennsylvania; Park Nicollet e St. Louis Park nel
Minnesota; ThedaCare Appleton nel Wisconsin.
2 Il Flinders Medical Centre, un ospedale pubblico di media grandezza di
Adelaide, Australia, lo attua dal 2004.
3 Lendon R., Silvester K., Steyn R., Large teaching hospital: variation in
elective admissions is twice that ofemergency admissions, Flow across healthcare
systems, giugno 2004.
4 L’espressione percorso del paziente fu impiegata per la prima volta nel nostro
Paese nell’ambito di un’iniziativa sperimentale del Ministero della Funzione
Pubblica e realizzatasi a Parma nel 1995-1996. Altre sperimentazioni si sono svolte
dal 1999 negli ospedali “Sacco” di Milano e “Bolognini” di Seriate, nell’APSS di
Trento e in molti altri. Il termine “percorso” è derivato da esperienze statunitensi
degli anni ’90, denominate clinical o critical pathway. Il termine “percorso
diagnostico e terapeutico” si i ritrova per la prima volta in un atto normativo nella
“finanziaria” per il 1997 (l. 662/96, art. 1, c. 28), correlato agli obiettivi di rispetto

130
del limite di spesa prefissato. Anche nel D. L.vo 229/99, all’art. 1, c. 8, l. h, si
ritrova un richiamo ai percorsi diagnostico-terapeutici “allo scopo di favorire,
all’interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di
revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare
l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza” (Casati, Vichi, 2002).
5 Per esempio, si potrebbe ipotizzare che la valuvoplastica cardiaca effettuata
nel solito ospedale “Bellavista” sia costata circa 10.000 euro, e da questo dato è
possibile dare inizio a una serie di analisi e riflessioni. Si pensi che i resoconti
economici tradizionali delle aziende sanitarie non raggruppano costi e ricavi per
risultato sanitario, ma per singolo fattore produttivo (per i costi) e per singola voce
in entrata (per i ricavi).
6 Questa sigla era quella in vigore all’epoca della stesura del documento; oggi la
stessa agenzia si chiama AGENAS, ovvero Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari
Regionali; sito web: www.agenas.it, ultimo accesso 4/10/2014).
7 L’art. 10, commi 2 e 3, parla di […] strutture organizzative a tipo
dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi complementari, al fine della loro
migliore efficienza operativa, dell’economia di gestione e del progresso tecnico e
scientifico […]. L’organizzazione di tali strutture è deliberata dal Consiglio di
Amministrazione dell’Ente e la direzione delle stesse è affidata a un Comitato del
quale fanno parte il direttore sanitario, i primari, gli aiuti capi di sezione e di servizi
autonomi e una rappresentanza degli aiuti e degli assistenti.

131
CAPITOLO 5
L’organizzazione per intensità di
cura
Costantina Regazzo Antonio Pignatto

Questo capitolo è dedicato alle caratteristiche del modello organizzativo


degli ospedali per intensità di cura. Gli aspetti più innovativi del modello
richiedono un cambiamento nell’approccio tradizionale alla cura e
all’assistenza del paziente e un impianto organizzativo che modifica
profondamente la struttura degli ospedali e, di conseguenza, anche le
modalità di lavoro di tutti i professionisti che vi si trovano ad operare.
Pertanto, si è ritenuto opportuno dedicare un intero capitolo a questo
argomento.

PREMESSA

Nel contesto nazionale, il dibattito sulla riorganizzazione degli ospedali in


base al modello per intensità di cura alimenta una discussione
multidisciplinare e focalizza l’attenzione di molti professionisti.
Alcune regioni, in particolar modo la Toscana, già a partire dalla fine
degli anni ’90 hanno iniziato a pensare a questo modello sanitario
innovativo investendovi importanti risorse economiche e professionali;
infatti, quasi tutti i nuovi ospedali regionali sono stati progettati riferendosi

132
ad alcuni principi cardine del modello assistenziale per intensità di cura.
Varie figure professionali hanno sostenuto con forza, in molti convegni
ed articoli di stampa, l’efficacia e l’efficienza delle soluzioni organizzative
contenute in questo nuovo modello sanitario, in particolar modo perché
consente migliori economie di gestione e valorizza la figura centrale del
paziente nei percorsi di cura.
Il modello gestionale dell’intensità di cura si sviluppa a partire da una
serie di concetti. Quello dal quale è più opportuno prendere le mosse è il
Toyota Production System (TPS), ovvero il sistema, progettato
dall’ingegner Taiichi Onho (1995, 2004), che ha permesso alla Toyota di
costituirsi come azienda leader nella produzione di automobili e di
abbracciare il modello Lean Thinking (vedi capitolo 4). Il principale punto
di partenza del TPS consiste nell’idea di creare valore organizzativo
eliminando gli sprechi.
Le modalità di attuazione di questo concetto costituiscono il “sistema
Toyota”, il quale, applicato in sanità, ha dato vita al modello per intensità di
cura innestandosi in un quadro metodologico organizzativo molto più ampio
che è passato alla storia con la denominazione di lean organization
(organizzazione snella, per approfondimenti vedi il capitolo 4). Nella realtà
degli ospedali italiani, tuttavia, il modello originario ha dovuto adattarsi
alle situazioni locali e appare dunque profondamente modificato rispetto
alle basi dalle quali ha preso le mosse, anche in relazione alle normative
vigenti in tema di configurazione delle équipe assistenziali (specialmente
infermieristiche, con presenze di personale calcolate per tipologia di unità
operativa) che tendono a irrigidire la necessaria flessibilità del modello.
Confrontandoci con l’applicazione data al modello ci si rende conto di
come, per la definizione della stessa, sia necessario operare una prima
distinzione metodologica tra severità clinica e concetto di complessità
assistenziale. Ad indicare la configurazione dell’organizzazione
ospedaliera in termini di ricovero del paziente, è innanzitutto la componente
clinica che, una volta stabilita l’intensità clinica con scale validate,
orienterà il paziente ad un preciso livello di setting1 organizzativo nel
quale riceverà le cure prescritte secondo uno specifico grado di intensità di
cure mediche.
Tuttavia, una volta rilevato il grado di intensità clinica, a costituirsi
come variabile del processo è la parte assistenziale la quale deve essere
intesa come entità flessibile in grado di adattarsi alle specificità delle
istanze e che riconfigura il team assistenziale, sulla base di precise scale di
misurazione assistenziale incentrate sulla lettura dei bisogni confortata da

133
un rigoroso modello infermieristico di riferimento.

Fare della codificazione dell’intensità clinica una componente stabile


dell’organizzazione significa implementare uno schema di ammissione del
paziente profondamente diverso da quanto è oggi in uso negli ospedali.
Normalmente la prima “porta” di accesso alla struttura sanitaria da parte
del paziente, eccettuati i ricoveri programmati, è il Pronto Soccorso, ed è
da qui che si deve partire per stabilirne l’invio alle fasi successive del
processo sanitario. Una volta effettuata questa operazione però, una volta
cioè precisato il grado di intensità clinica al quale esso verrà destinato, si
dovrà considerare e armonizzare il grado di complessità assistenziale
richiesto dal caso. A determinare il livello di cura del paziente saranno
dunque le alterazioni che 10 stesso fa registrare in merito ai suoi parametri
fisiologici che, una volta stabiliti, necessiteranno di una particolare
tecnologia, di competenze particolari e di un certo grado di quantità e
qualità di personale assegnato.

Nei differenti ospedali ove l’intensità di cura sta cominciando ad essere


implementata, sono stati assegnati tre gradi di intensità, distinguibili proprio
sulla base di caratteristiche tecnologiche e sulla quantità e qualità, e dunque
competenze, del personale presente. È solitamente presente un livello di
alta intensità (high level) comprendente la terapia intensiva e sub intensiva,
un livello per la media intensità, articolato almeno per area funzionale,
medica, chirurgica e materno-infantile e comprendente il ricovero ordinario
e il ricovero a ciclo breve ed, infine, un livello per la bassa intensità
dedicato invece alla cura delle post-acuzie o low care. Come anticipato, 11
modello che prevede l’invio del paziente ad uno di questi tre gradi
d’intensità, poggia sul nodo specifico costituito dal Pronto Soccorso, vero e
proprio filtro di tutto il sistema.
Normalmente quando si parla di gestione ospedaliera secondo criteri
legati all’intensità di cura si pone fortemente in rilievo la centralità del
ruolo del paziente all’interno del suo processo di cura. Per comprendere
questo aspetto bisogna considerare come la suddivisione dei reparti
secondo le differenti specialità mediche è percepita sì come la necessaria
evoluzione della Medicina che, definendosi in specialità sempre più
perfezionate, permette una conoscenza maggiore e dunque una maggiore
capacità di far fronte ai problemi di salute, ma al contempo rischia di
distogliere lo sguardo da quella visione olistica della persona a cui invece
è opportuno fare sempre riferimento.
La continuità della vita rimanda di pari passo ad uno stato di salute

134
complessivo del paziente che sta alle fondamenta dell’analisi delle singole
problematiche. L’integrazione tra le professioni mediche e, più in generale,
tra quelle sanitarie nell’ospedale gestito per intensità di cura, consente
invece il passaggio dalla cura della singola dimensione specialistica ad una
vera e propria presa in carico totale del paziente.
L’unitarietà dell’approccio è dunque rimandata alla ricerca di procedure
o metodiche assistenziali, di forme di consultazione ed organizzazione
interdisciplinare dell’attività diagnostica, terapeutica e riabilitativa che
costituiscono infatti lo strumento base affinché ciò si possa realizzare. Il
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA, vedi capitolo 4)
consente l’integrazione delle competenze professionali e l’uniformità dei
processi di cura che si devono allineare alle migliori evidenze cliniche. La
variabilità dei trattamenti di cura e la complessità di questi ultimi rende
infatti necessaria l’adozione di criteri di uniformità per lo sviluppo di una
reale integrazione delle cure. È solo con la definizione di un percorso,
inquadrato da una prospettiva tecnico-gestionale, che vengono condivisi tra
gli operatori obiettivi, ruoli e ambiti di intervento, garantendo così anche
una maggiore chiarezza nella comunicazione con il paziente.
L’importanza del PDTA all’interno del modello dell’intensità di cura è
capitale essendo questo lo strumento, utilizzabile in ambito ospedaliero, che
al tempo stesso permette la standardizzazione del processo ed un
orientamento dello stesso verso il miglioramento continuo, parallelamente a
quanto accade in particolar modo nelle organizzazioni che adottano il TPS
come modello di gestione. Al contrario di quanto si può pensare, la
condivisione dei PDTA è uno dei passi più importanti per sviluppare un
orientamento al paziente. Essi infatti, garantendo un percorso stabilito,
permettono ai differenti attori del processo di avere sempre un forte
coordinamento tra loro.

A costituirsi come essenziali saranno in particolar modo i momenti di


snodo del percorso, in cui cioè il paziente deve passare dal Pronto
Soccorso all’area di degenza, da un livello ad un altro di complessità
oppure alla dimissione. La formalizzazione dei criteri, clinici e gestionali, e
le metodologie per l’invio del paziente devono avvenire in primo luogo con
l’ausilio dei professionisti coinvolti nel processo. Proprio a fronte di
questa precisazione, per la quale la standardizzazione deve essere effettuata
a partire dall’operato di coloro che quotidianamente sono impegnati nella
risoluzione dei casi in oggetto, nelle differenti aziende o strutture sanitarie, i
PDTA non saranno mai completamente assimilabili gli uni agli alti. Essi non
possono essere imposti a livello regionale, ma necessitano di una continua

135
revisione nei differenti contesti ospedalieri e territoriali (magari
armonizzando ambedue i contesti di salute) nei quali vengono adottati.
Normalmente, per questa ragione, parlando di intensità di cura se ne pone in
risalto l’aspetto legato al suo sviluppo implementato dal basso e non
dall’alto, caratteristica questa che, insieme alla centralità data alla figura
del paziente, rende la sua implementazione solitamente ben accetta da parte
dei soggetti coinvolti.

Nella tabella seguente si riassumono schematicamente le principali


trasformazioni che si mettono in atto nell’ospedale per intensità di cura, nel
quale si adotta un approccio per processi (tabella 5.1).

Tabella 5.1
Caratteristiche riassuntive degli ospedali per intensità di cura rispetto agli ospedali
tradizionali.

PRESUPPOSTI CONCETTUALI

Il modello organizzativo e clinico dell’intensità delle cura si caratterizza


per una attenzione integrata alla valutazione, rispetto al percorso di cura del
paziente, di alcuni fattori fondamentali che sono:

• La severità clinica ovvero la presenza di almeno una delle seguenti


condizioni: concreto incremento del rischio di mortalità, compromissione
significativa della capacità di esecuzione delle attività di vita quotidiana
(disabilità) o dell’autonomia globale dell’individuo. La severità clinica

136
presuppone la concreta possibilità di peggioramento in breve tempo delle
condizioni cliniche in modo anche grave e può essere espressa e misurata
con scale convenzionali (esempio MEWS2) associate a osservazioni
euristiche da parte del medico.

• L’Instabilità Clinica ovvero una condizione medica in cui il paziente


presenta un’alterazione dei parametri vitali senza per questo richiedere cure
intensive in senso vero e proprio, indicando al tempo stesso il grado di
variabilità dell’assistenza medica e la gravità del paziente nel tempo e
rispetto all’evoluzione del quadro clinico-assitenziale. È la situazione in
cui possono ancora verificarsi eventi di pericolo di vita, non sempre
precocemente prevedibili; l’infermiere con competenze avanzate ha un
ruolo rilevante nella sua valutazione (ANIARTI, 2003, vedi anche il
capitolo 28).

• La complessità assistenziale intesa come l’insieme degli interventi che si


riferiscono alle diverse dimensioni (definite da un modello concettuale di
riferimento dell’assistenza infermieristica), espressi in termini di intensità
di impegno e quantità-lavoro dell’infermiere e misurati attraverso scale
convenzionali (vedi anche più avanti in questo capitolo).

• La comorbilità, quindi la coesistenza di due (o più) patologie diverse in


uno stesso individuo che influenzino il livello di articolazione del setting di
cure a fronte della necessità di una “regia” terapeutica.

• La fragilità intesa come una situazione di maggior rischio di eventi


avversi che sono causa del progressivo manifestarsi di disabilità e non
autosufficienza. La fragilità include principalmente:
– dimensioni fisico-biologiche: presenza di patologie organiche, riduzione
della massa muscolare, difficoltà di deambulazione spedita, riduzione
dell’acuità ed integrità sensoria, perdita di autonomia;
–dimensioni psicologiche: presenza di sintomatologia depressiva, senso di
stanchezza cronica, solitudine, riduzione delle competenze ed abilità
sociali nell’affrontare situazioni stressanti;
–dimensioni sociali: reti di supporto sociale, isolamento, impoverimento ed
esclusione sociale.
Una valutazione della fragilità rimanda alla misurazione della perdita di
quelle risorse fisiche (aspetti funzionali delle attività corporee e della vita
quotidiana), psicologiche (risorse cognitive, emotive e comportamentali) e

137
sociali (relazioni con gli altri, apertura all’esterno, interazione con
l’ambiente, adattabilità e socialità) che rendono, soprattutto in età avanzata,
un individuo autonomo ed inserito in un contesto sociale.

• Il setting tecnologico-organizzativo e documentale ovvero l’uso


sinergico, flessibile, ancorché di massima efficienza operativa delle risorse
di cui si dispone, dal posto letto all’ambulatorio alla sala operatoria
tracciando il percorso del paziente con adeguata documentazione clinica su
supporti tecnologici avanzati.

In funzione del mix di valutazione di questi fattori viene assegnato ad ogni


paziente uno “score” (punteggio) che permette di collocarlo nella migliore
condizione (intensità) delle cure erogabili e di conseguenza, modulando in
modo flessibile i team assistenziali e medici, consente di garantire al tempo
stesso che il carico delle attività sia tarato sui reali bisogni del malato.

Sotto il profilo logistico otteniamo un approccio alla gestione logistica-


organizzativa delle strutture ospedaliere consistente nella presenza di aree
meno delimitate rispetto alle vecchie divisioni e alle attuali strutture
complesse.

CARATTERISTICHE STRUTTURALI E
ORGANIZZATIVE DEL MODELLO

Nel modello organizzativo degli ospedali per intensità di cura, le diverse


instabilità e complessità dei pazienti guidano l’organizzazione, che si
articola in blocchi funzionali uniformi per il livello di cure prestate, dove
insistono in modo paritario e integrato le U.O. specialistiche che ruotano
intorno ai pazienti ovunque essi siano. In altri termini, è l’organizzazione
dell’ospedale che ruota intorno ai pazienti e non viceversa, come
nell’organizzazione tradizionale. Le specialità mediche tradizionali
continuano ad esistere, ma non sono più identificate da degli spazi fisici
definiti. L’organizzazione per intensità di cura, infatti, è suddivisa
essenzialmente in 4 livelli di cura e di assistenza (vedi figura 5.1) che
saranno analizzati qui di seguito in sintesi.

138
Figura 5.1
Rappresentazione schematica del modello di organizzazione dell’ospedale per
intensità di cura (Modificato da “30 Tesi sull’Ospedale per Intensità di Cura”,
Laboratorio MeS, Scuola Sant’Anna, Pisa, 2007).

DEU

Il Dipartimento di Emergenza e Urgenza (DEU) svolge un ruolo


fondamentale di filtro, condivisione dei criteri di accesso ai vari livelli e
assegnazione dei pazienti alle casistiche specialistiche.
La funzione principale del DEU è quella di stratificare clinicamente il
paziente e inviarlo al livello di assistenza che gli compete; per svolgere
correttamente questo compito è indispensabile la stesura di protocolli
condivisi con i Direttori delle Unità Operative con indicazioni su:

• termini e confini della presa in carico da parte del DEU;

• indicazioni all’invio nell’area di degenza appropriata.

Inoltre il DEU necessita di posti letto, con due distinzioni di durata presunta
di permanenza del paziente:

• 0-4 ore (fase prediagnostica e di stabilizzazione);


• 4-24 ore (osservazione e trattamento in presunzione di dimissione); questi
pazienti non sono da attribuire ad un livello di cura per un eventuale
ricovero, in quanto vi è la presunzione della dimissione.

Infine, altrettanto importanti sono i percorsi per codici bianchi, azzurri e

139
per gli altri tipi di accessi da gestire con modalità ambulatoriali.

Livello 1 – Terapia intensiva e sub intensiva


Il Livello 1 si occupa dei pazienti inviati dal DEU in stato di assoluta
emergenza (i cosiddetti “codici rossi”) ed ha come obiettivo quello di
curare la reale instabilità clinica.
Il Livello 1 deve essere centralizzato e polivalente con il fine ultimo di:

• includere, quanto più possibile, le casistiche oggi afferenti alle intensive


specialistiche cardiologiche, respiratorie, neurologiche ecc.;
• avere maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse attraverso una
opportuna adiacenza di tutti i letti del Livello.

Infine il nuovo modello, anche con il supporto del Livello 2, deve tendere a
migliorare la percentuale di inappropriatezza riducendo il più possibile i
tempi di degenza dedicati al monitoraggio e allo svezzamento
dall’assistenza respiratoria, attività che non prevedono l’impiego di
tecnologie tipiche del Livello 1, come i presidi per la ventilazione
meccanica.

Livello 2 – Area Chirurgica, Area Medica e Area Materno


Infantile
Il Livello 2 si occupa delle macro Aree Chirurgica, Medica e Materno-
Infantile e ciò fa sì che in esso vada a confluire la gran parte della casistica
che continua a presentare al suo interno importanti elementi di differenza di
complessità medica ed infermieristica; la forte differenziazione della
casistica fa sì che ci sia molta variabilità su quali soluzioni organizzative
siano le migliori per fronteggiare questa forte variabilità interna; le
alternative note, tutte valide dal punto di vista organizzativo, e sono le
seguenti:

• suddivisione di moduli a intensità differente (suddivisi in 2A e 2B) nello


stesso livello;
• layout per patologia (per es. ictus, cirrosi epatica ecc.).

140
L’assegnazione del paziente a diversi livelli oppure a layout particolari è
una tendenza che deve comunque confrontarsi anche con una chiara esigenza
del paziente, che è quella di ridurre al minimo i trasferimenti interni e la
durata della degenza.
In questo livello sono compresi i pazienti chirurgici con una durata
prevista della degenza non superiore a cinque giorni (ovvero i letti della
cosiddetta week surgery).

Livello 3 – Bassa complessità assistenziale (Day care e


gestione ambulatoriale)
Il Livello 3 riguarda la bassa complessità assistenziale e in più comprende
la gestione ambulatoriale. Questo livello necessita di ulteriori
approfondimenti per comprenderne l’effettivo utilizzo in modo da
permettere:

• di contenere “effetti non voluti” cioè ulteriori trasferimenti dei pazienti


presso altre strutture oppure una presa in carico più lenta da parte
dell’assistenza territoriale una volta terminato il percorso intraospedaliero;
• di valutare l’integrazione e la sovrapposizione con l’area delle cosiddette
“cure intermedie”.

Caratteristiche strutturali
Le caratteristiche architettoniche delle strutture ospedaliere,
l’organizzazione fisica degli spazi e le nuove concezioni in termini di lay-
out evidenziano l’importanza di porre l’attenzione su alcuni elementi,
caratteristici del modello organizzativo dell’intensità di cura. Tra di essi
possiamo citare:

• il blocco operatorio centralizzato (anziché suddiviso per dipartimenti);


• le aree di degenza sviluppate attraverso il modello del corpo quintuplo
(camera –corridoio - servizi di supporto – corridoio - camera), con vie di
accesso ai reparti separate tra visitatori e degenti;
• la presenza di aree quali la recovery room o la discharge room in grado
di consentire alle aree produttive di focalizzarsi solo sulle attività

141
caratterizzanti.

In un modello così complesso dal punto di vista organizzativo, l’aiuto nella


gestione dei flussi informativi che i moderni software gestionali possono
dare è sempre più importante. L’intero percorso paziente necessita infatti di
una forte coordinazione all’interno delle Aree di degenza e tra queste e il
DEU per conoscere, per esempio:

• i posti letto liberi e quelli che si libereranno a breve;


• i punteggi di instabilità clinica e complessità assistenziale dei pazienti in
attesa di essere ricoverati;
• le necessità di trasporto dei pazienti nei vari livelli di cura e ne servizi
diagnostici.

Caratteristiche organizzative
In questo modello è necessario curare con attenzione anche i principali
meccanismi operativi di coordinamento interprofessionale: il cosiddetto
“giro visita”, ad esempio, che rappresenta un momento importante di
scambio e confronto tra le professioni coinvolte nei processi di cura e di
assistenza, nella nuova organizzazione per Aree diventa particolarmente
critico, poiché i letti saranno condivisi tra specialità diverse; tutto ciò
comporta la necessità di una forte standardizzazione degli strumenti
informativi e delle modalità organizzative ed una stretta programmazione
dei tempi. Possono essere istituiti, per esempio, dei briefing giornalieri a
livello di Area, che possono favorire una migliore comunicazione ed un
miglior clima tra gli operatori e snellire il carico di coordinamento
associato al giro visita, limitando la necessità della presenza
contemporanea di più figure professionali ai casi selezionati come più
complessi.
La micro organizzazione dele attività delle Aree è il punto più delicato
della progettazione: la nuova organizzazione dell’ospedale per intensità di
cura richiede un ripensamento della presa in carico del paziente perché sia
il più possibile personalizzata, univoca, condivisa attraverso tutti i livelli
di cura.

I NUOVI RUOLI PROFESSIONALI LEGATI AL

142
MODELLO

I nuovi ruoli professionali da realizzarsi, anch’essi legati al concetto di


presa in carico “globale” del paziente, portano a dover esplicitare il
principio del case management (vedi capitolo 10). La figura del Medico
Tutor in questo senso ricopre una funzione centrale (per le sue competenze,
vedi anche lo schema 5.1 alla fine di questo capitolo). Egli è colui che
prende in carico il paziente, entro le prime 24 ore, che ne stende il piano
clinico e che si fa carico dell’intero suo percorso. Si interfaccia sia con il
Medico di Medicina Generale (MMG), di cui è il principale interlocutore
per il vissuto del paziente nell’ospedale, sia con la famiglia e i caregiver.
Da qui discendono anche competenze specifiche che il Medico Tutor deve
possedere. Deve avere adeguata esperienza e competenza rispetto alla
comunicazione con i pazienti, essere in grado di gestire i percorsi
assistenziali degli stessi, da valutare e mantenere nel tempo, e sapersi
supportare attraverso percorsi formativi adeguati.
Parallelamente a questo, in un ospedale gestito secondo il modello
dell’intensità di cura è molto importante saper coordinare i criteri clinici
con quelli propri dell’assistenza infermieristica. Non essendo questi ultimi
a determinare i tre livelli di cui abbiamo parlato, all’interno della struttura,
in ognuno di essi, la flessibilità della componente infermieristica dovrà
saper far fronte alle diverse situazioni. Anche qui, come sul piano clinico,
l’introduzione di un responsabile per la pianificazione dell’intero percorso
del paziente, l’Infermiere Referente o Tutor Infermieristico, permette il
realizzarsi della metodologia del take care (prendersi cura). L’Infermiere
Referente, o Tutor Infermieristico (per le sue competenze, vedi anche lo
schema 5.2 alla fine di questo capitolo), garantisce l’assistenza
personalizzata al paziente affidatogli e diviene così responsabile del
risultato del progetto assistenziale. L’assegnazione dei casi all’Infermiere
Referente sarà effettuata in base alle sue competenze cliniche e a quelle
legate alla sua capacità di programmazione. A questo proposito si auspica
per questa figura una formazione che contempli, oltre alle caratteristiche
cliniche dei pazienti con diverse patologie e quadri clinici, anche le nozioni
fondamentali dell’assistenza a queste patologie. È necessario che si
sviluppino anche le abilità di guida clinica (leadership clinica). Il possesso
di un titolo di master clinico è senz’altro un’ottima base di partenza (vedi i
capitoli 20 e 28 per gli approfondimenti sulle competenze e sulla
leadership). Accanto all’infermiere referente dovrà agire un team di
infermieri a suo supporto, veri e propri “associati”, tale da garantire la
continuità assistenziale anche senza la necessità di una sua presenza

143
costante. L’importanza di queste figure, per essere correttamente
valorizzata, ha bisogno della collaborazione e dell’integrazione del
personale di supporto, soprattutto degli operatori socio sanitari, al quale
trasferire le attività alberghiere e le altre attività previste dalla normativa
vigente. Solo in questo modo l’Infermiere Referente potrà concentrarsi sulle
funzioni di coordinamento e di programmazione assistenziale. I concetti da
privilegiare, per ciò che concerne l’attività infermieristica rispetto alle cure
mediche, dovranno essere quelli di complemento, di sinergia, anziché di
completamento e di aiuto. Gli strumenti a disposizione degli infermieri si
sono evoluti nel tempo: dal processo assistenziale alla pianificazione
dell’assistenza fino alla valutazione della complessità assistenziale: questi
strumenti sono in grado di supportare l’infermiere, attraverso un approccio
multidimensionale e multi professionale, a raggiungere e difendere il bene
salute secondo il modello emergente del governo clinico-assistenziale. È
importante prevedere, nel processo di organizzazione delle attività
infermieristiche basato sulla complessità assistenziale, l’adozione di un
modello organizzativo professionale diverso e più evoluto rispetto a quello
funzionale per compiti (per esempio, si considerino i modelli delle piccole
equipe e quello del primary nursing, vedi il capitolo 10). Nella tabella 5.2
sono riassunte le principali responsabilità dell’Infermiere Referente e del
Medico Tutor.
Negli ospedali italiani organizzati per intensità di cura stanno nascendo
anche altre figure di supporto direzionale, spesso in staff alla direzione
sanitaria, quali il bed manager o i programmatori degli interventi in
camera operatoria. Tali ruoli professionali richiedono lo sviluppo di
competenze specifiche così da poter supervisionare i percorsi dei pazienti
all’interno della struttura, facilitando il lavoro del Medico Tutor e
dell’Infermiere Referente. La figura del bed manager è senza dubbio
fondamentale, rappresentando uno degli snodi decisionali dove si stabilisce
il livello di intensità clinica e il setting assistenziale che accoglierà
fisicamente il paziente. Il bed manager è colui che ha sempre sotto gli
occhi, in tempo reale, la situazione dei posti letto liberi e occupati, in modo
che il Medico Tutor e l’Infermiere Referente possano organizzare al meglio
le cure e l’assistenza di ogni paziente (per approfondimenti vedi anche il
capitolo 10).
L’attività del programmatore degli interventi in sala operatoria è
fondamentale e facilmente comprensibile quando si pensi, ad esempio alla
complessità di programmazione dell’attività in un grande blocco operatorio
centralizzato e polispecialistico, dove l’attività deve essere mappata, messa
in sicurezza ed allo stesso tempo resa la più efficace ed efficiente possibile.

144
Nel blocco operatorio sono sempre svolte numerosissime attività in serie
ed in parallelo e la loro corretta esecuzione, secondo tempistiche standard e
attraverso un forte coordinamento ne permette il fluire armonico; se ciò non
succede, si creano immediati colli di bottiglia e interruzioni nelle attività
che hanno ripercussioni a valle su tutto il processo di cura e assistenza. Per
esempio, alcuni ospedali hanno deciso di dedicare all’accoglienza dei
pazienti che escono dalla sala operatoria e non necessitanti di una terapia
sub intensiva, una zona multidisciplinare denominata discharge room.

LE METODOLOGIE DI MISURAZIONE DELLA


COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE

Come abbiamo già avuto modo di esporre in precedenza, dopo la


misurazione del grado di intensità clinica (severità e criticità) è necessario
procedere alla collocazione del paziente secondo uno schema modulare che
permetta, successivamente, di assegnare a quel paziente il team
infermieristico più adatto in relazione al carico assistenziale misurato sulle
necessità assistenziali.

Ruolo Responsabilità

Prende in carico il paziente entro le


prime 24 ore
Stende il piano clinico in accordo
col PDTA
È responsabile dell’intero percorso
Medico Tutor
del paziente
Si interfaccia con il MMG del
paziente
Si interfaccia con la famiglia del
paziente
Prende in carico il paziente
Stende il piano assistenziale in
accordo col PDTA
Garantisce l’assistenza
Infermiere Referente personalizzata al paziente
È responsabile del risultato del
piano assistenziale
Si interfaccia con la famiglia del

145
paziente

Tabella 5.2
Principali responsabilità dell’Infermiere Referente e del Medico Tutor

Focus primario dell’attività di classificazione dei pazienti è quello,


quindi, di riuscire a cogliere tutte le varietà e i costanti mutamenti delle
necessità assistenziali delle persone assistite.
I criteri adottati per la misurazione della complessità assistenziale del
paziente possono essere ricondotti a tre principali metodologie, sulla base
delle quali si sono sviluppati i sistemi di determinazione più diffusi:

• Secondo la documentazione delle attività svolte;


• Per profilo del paziente;
• Mediante indicatori di assistenza.

Il primo filone, basato sulla documentazione delle attività, fornisce un


elenco delle attività svolte dagli infermieri e ne definisce la durata.
Il secondo approccio si basa sulla definizione di categorie di pazienti
con caratteristiche specifiche e costanti dal punto di vista delle necessità
assistenziali. Il carico di lavoro dell’infermiere, essendo dipendente dal
numero di pazienti attribuiti a ciascuna categoria, può essere predeterminato
e standardizzato in base a dati di attività di ciascuna Unità Operativa.
Le metodologie di misurazione della complessità assistenziale
infermieristica fondate sugli indicatori di assistenza, invece, prevedono la
definizione dei bisogni specifici del paziente sulla base delle condizioni
derivanti sia dalle necessità assistenziali, sia delle condizioni cliniche. A
tali indicatori viene attribuito un punteggio numerico e il carico di lavoro
infermieristico viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli
indicatori.
Di seguito riportiamo una breve descrizione dei principali sistemi di
misurazione della complessità assistenziale che hanno trovato maggior
impiego in ambito nazionale.
Nel nostro Paese, poche metodologie sono riuscite ad affermarsi e a
ottenere una relativa divulgazione e, solo in anni più recenti, si sono
sviluppate sperimentazioni nate dal bisogno ormai impellente di adottare
strumenti scientifici e specifici di misura delle attività assistenziali e di
identificare un linguaggio comune e condiviso a livello professionale.

146
Metodo Assistenziale Professionalizzante (MAP)
Nel 2007, sulla base del “Modello di Analisi della Complessità
Assistenziale” (PItacco, Silvestro, 2003) come riferimento infermieristico,
è stato elaborato un metodo definito “Metodo Assistenziale
Professionalizzante” (MAP, Silvestro et al., 2009) sostanziato da due
strumenti: il primo consente la valutazione della complessità assistenziale
della persona assistita, mentre il secondo consente la stima del correlato
fabbisogno di risorse umane.
Per l’ideazione del MAP è stato utilizzato come base il modello
tassonomico rappresentato della “Classificazione Internazionale del
Funzionamento, della Disabilità e della Salute” (ICF, OMS, 2001),
sviluppata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e scelta in quanto
opera attraverso una serie di categorie raggruppate secondo il modello
“biopsicosociale”.
La metodologia in oggetto prevede l’adozione di tre variabili, quali
elementi costitutivi per la valutazione della complessità assistenziale:

• La stabilità/instabilità clinica della persona assistita (dimensione della


stabilita clinica);
• La capacità dell’assistito di definire le proprie necessità e di scegliere i
comportamenti a lui più idonei (dimensione della responsività);
• La possibilità dell’assistito di agire su se stesso autonomamente ed
efficacemente (dimensione dell’indipendenza).

È stata inoltre definita una quarta variabile di valutazione, il contesto che


riguarda la valutazione di modalità estrinseche alla persona assistita
relative all’ambiente fisico, sociale e agli atteggiamenti in cui le persone
vivono e conducono la loro esistenza.
Per ognuna delle tre dimensioni e per l’elemento “contesto”, il MAP
identifica funzioni e parametri attraverso i quali realizzare il processo di
valutazione della complessità assistenziale della persona assistita. II primo
strumento del MAP è composto da 60 modalità attraverso le quali realizzare
il processo di valutazione, cosi suddivise nelle diverse dimensioni:

• Stabilita clinica: 19 modalità;


• Responsività: 7 modalità;

147
• Indipendenza: 7 modalità;
• Contesto: 27 modalità.

AI fine di poter valutare le modalità, sono state declinate specifiche


“variabili”, in totale 2I7, così suddivise:

• Stabilita clinica: 70 variabili;


• Responsività: 30 variabili;
• Indipendenza: 27 variabili;
• Contesto: 90 variabili.

Lo scopo delle variabili è quello di descrivere i possibili stati osservabili


nella persona assistita in relazione alla modalità oggetto di valutazione e di
guidare l’utilizzatore dello strumento a effettuare una valutazione sintetica
della persona assistita al fine di ottenere gli elementi necessari a orientare
le decisioni assistenziali. Di fatto, nell’ambito dello strumento elaborato, le
variabili svolgono il ruolo di veri e propri indicatori.
A tal fine, quale supporto metodologico è stata realizzata una specifica
scala, proposta dalla Classificazione ICF, che permette di denotare
l’entità/gravità del problema della modalità oggetto di valutazione.
Lo strumento di valutazione, infine, prevede un sistema bilanciato di
pesatura che permette di:

• riconoscere a ogni modalità un’importanza diversa nella definizione della


complessità assistenziale della persona assistita;
• attribuire a ogni variabile un punteggio coerente con l’entità/gravità del
problema e con il punteggio assegnato alla modalità di riferimento.

Sistema Informativo della Performance Infermieristica


(SIPI)
Il Sistema Informativo della Performance Infermieristica (SIPI, Moiset,
Vanzetta, 2009) definisce una classificazione dei vari profili di complessità
dell’assistenza che si configurano nelle Unità Operative delle aziende
sanitarie, sulla base del criterio della performance infermieristica, ossia
dell’insieme di interventi infermieristici rappresentativi della complessità

148
assistenziale. Tale sistema informativo prevede la creazione di un modello
per l’elaborazione di griglie di rilevazione basate su dati rappresentativi
dell’assistenza infermieristica. Scopo primario del SIPI è proprio quello di
poter disporre di dati oggettivi e confrontabili e migliorare così la qualità
complessiva dell’assistenza infermieristica. In particolare questo sistema si
propone di:

• allocare il personale infermieristico in funzione della complessità


dell’assistenza infermieristica;
• documentare l’impiego della risorsa infermieristica;
• contribuire al monitoraggio e alla determinazione dei costi dell’assistenza
infermieristica;
• definire un coefficiente di distribuzione del personale di supporto in
relazione alla complessità assistenziale infermieristica.

Il SIPI si basa su una scheda di rilevazione la quale, fondata su dati


rappresentativi della performance infermieristica, fornisce un quadro
sintetico ed esaustivo dei profili di complessità dell’assistenza.

Indice di Complessità Assistenziale (ICA)


La metodologia dell’Indice di Complessità Assistenziale (lCA), elaborata
nel 1999 (Cavaliere, Snaidero) sulla base del “Modello delle Prestazioni
infermieristiche” (Cantarelli, 1997) ha l’intento di ribadire la centralità del
singolo paziente nel processo di assistenza infermieristica e di ricavarne
standard generali di riferimento (Cavaliere, 2009). La metodologia lCA,
infatti, si propone non solo come un metodo di raccolta dei dati, ma come
un sistema integrato di analisi organizzativa in grado di favorire
l’applicazione dei modelli professionali assistenziali e di garantire un
adeguato processo decisionale dell’infermiere.
L’indicatore esprime la frequenza e le caratteristiche di presentazione
delle problematiche assistenziali, opportunamente sintetizzate e
standardizzate, unitamente alle possibili variazioni. Il fine è quello di
orientare l’attività infermieristica al riscontro di priorità assistenziali
individuali o generali (siano esse del singolo utente o di un’unita operativa
o anche di strutture maggiori), disponendo di informazioni e garantendo così
la valutazione e il miglioramento continuo della qualità.

149
Lo strumento consiste nella compilazione di un gruppo di schede di
“Rilevazione dell’Indice di Complessità Assistenziale”, cui è unito un
protocollo di linee guida, e nell’elaborazione dei dati ricavati. Tali dati
riassumono le generalità dell’assistito e ne identificano la complessità
assistenziale totale e relativa alle singole prestazioni individuate per ogni
singolo livello del continuum autonomia/dipendenza.
Il metodo, basato sui cinque livelli di complessità assistenziale che si
correlano alla condizione della persona assistita definiti nel “Modello delle
Prestazioni Infermieristiche” (indirizzare, guidare, sostenere, compensare,
sostituire, Cantarelli, 1997) configura il “Numero Indice di Complessità
Assistenziale”. Tali livelli definiscono le finalità dell’intervento
infermieristico e quindi le azioni che ne derivano.
Attraverso il costante rilevamento dei dati, gli infermieri ottengono
quotidianamente la misurazione della complessità per singolo malato,
attraverso un sistema di misurazione obiettivo, verificabile e riproducibile.

I sistemi di rilevazione per la terapia intensiva: NEMS


(Nine Equivlent of Manpower Score) e NAS (Nursing
Activities Score)
Ideati appositamente per le Unità Operative di Terapia Intensiva, il NEMS
e il NAS permettono di determinare il fabbisogno infermieristico.
Nel 1996, nell’ambito di uno studio osservazionale sull’organizzazione
delle terapie intensive europee realizzato dalla Fondazione per la Ricerca
sulle Cure Intensive in Europa (FRICE), al fine di determinare e valutare il
fabbisogno infermieristico, viene sviluppato un sistema di punteggio
denominato NEMS (Nine Equivalent of Nurding Manpower Use Score,
Miranda, Moreno, Iapichino, 1997) con 9 voci. II punteggio del NEMS va
da 9 a 46 (1 punto equivale a 10 minuti di assistenza per turno da 8 ore,
mentre 46 punti equivalgono a una necessita die di 1440 minuti di
assistenza). II NEMS è uno strumento di facile compilazione e permette in
breve tempo il monitoraggio e il calcolo del fabbisogno assistenziale.
Successivamente, a partire dal NEMS, è stato elaborato un nuovo
punteggio denominato NAS (Nursing Activities Score, Miranda et al.,
2003), articolato in 13 aree, corrispondenti ad attività infermieristiche in
Terapia Intensiva. II NAS esprime un punteggio in percentuale (50% =
rapporto infermiere/persona 1 a 2), come risultato della somma delle voci
rilevate nelle 24 ore. Le variabili raccolte riguardano il “peso”

150
assistenziale del paziente (monitoraggio e nursing, igiene della persona,
mobilizzazione, gestione e supporto dei parenti, gestione amministrativa) e
sono a risposta multipla. Tali sistemi, ampiamente testati, attraverso
l’utilizzo dei punteggi, permettono di riorganizzare l’attività infermieristica
modulando le presenze in relazione al case-mix dei pazienti. Nonostante il
sistema NAS sia flessibile e di semplice utilizzo, non tiene conto di alcune
condizioni cliniche che hanno delle ripercussioni sul carico di lavoro degli
infermieri. II metodo NEMS, invece, molto più dettagliato, permette di
definire in modo più puntuale il peso dei pazienti.

UN ESEMPIO DI APPLICAZIONE: LA REGIONE


TOSCANA

Nella Regione Toscana il percorso di cambiamento verso il modello


organizzativo degli ospedali per intensità di cura si è iniziato a delineare a
partire dalla Legge Regionale n.40/2005 che riguarda la disciplina del
Servizio Sanitario Regionale; l’articolo 68 della suddetta legge è un chiaro
passo verso l’applicazione del modello con il suo comma b che parla di:
“…strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le
modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il
regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti
differenziati secondo la disciplina specialistica”4.
In base al percorso normativo appena citato, negli ultimi anni i tre
principali temi d’indirizzo strategico per la sanità toscana sono stati:

1. Promuovere nel sistema l’uso appropriato degli ospedali. La situazione


iniziale antecedente alla normativa in questione prevedeva 93 ospedali
pubblici di cui 75 collocati in edifici costruiti prima del 1920; la
disponibilità complessiva era di 23.108 posti letto con una media di 6,4
posti letto ogni 1000 abitanti. La situazione con la nuova normativa prevede
40 ospedali pubblici, nuovi o in gran parte rinnovati, con un’offerta di
13.500 posti letto con una media pari a 3,8 posti letto ogni 1000 abitanti5.
Questa scelta ha permesso di spostare in regime ambulatoriale una
consistente quota di attività prima erogata sotto forma di ricovero,
raggiungendo così, per la prima volta nel 2005, un tasso di
ospedalizzazione pari a quello dello standard prefissato a livello nazionale.
2. Avviare un importante processo di rimodellamento organizzativo

151
dell’offerta territoriale parallelamente al processo di
“deospedalizzazione”;
3. Creare le condizioni strutturali finalizzate a favorire le “sinergie di
rete” cioè la cooperazione e non la competizione.

Nel modello toscano di ospedale per intensità di cura vi è stato


l’abbandono del vecchio modello che prevedeva l’attribuzione alle Unità
Operative di spazi e posti letto prefissati e il passaggio ai cosiddetti “letti
funzionali”, attraverso l’utilizzo di moduli di ricovero aperti con un numero
notevole di posti letto.
Ogni Presidio Ospedaliero ha la possibilità di rispondere in maniera
flessibile e personalizzata ai cittadini graduando l’intensità delle cure cioè
commisurando le risorse (posti letto, assistenza infermieristica, tecnologie)
verso quella popolazione di pazienti caratterizzati da più elevati livelli di
complessità clinico-assistenziale, utilizzando in modo congiunto tra più
strutture le diverse tipologie di assistenza.
La rete ospedaliera regionale è stata interessata da un profondo processo
di rimodulazione teso a migliorare la qualità dell’assistenza, nel rispetto di
un equilibrio delle risorse a disposizione; inoltre il percorso
riorganizzativo ha richiesto un processo di riconversione di circa il 60%
dell’attività eseguita in ricovero ordinario verso il regime di trattamento di
ricovero diurno o ambulatoriale.
Il modello Ospedaliero che sì è configurato può essere descritto
attraverso i seguenti elementi:

• incremento della capacità di risposta del PS/DEU, operativamente


attrezzato per rispondere alle urgenze mediche, per inquadrare clinicamente
e discriminare le urgenze chirurgiche e per gestire la piccola e media
traumatologia;
• rimodulazione degli spazi di ricovero cioè:
– unificazione dell’Area di degenza ordinaria in base all’intensità
assistenziale;
– aumento degli spazi per la Day Surgery, allargando l’offerta ad alcune
discipline specialistiche;
– attivazione (o aumento degli spazi) di Day Service;
• limitazione dell’attività chirurgica a quella programmata;

152
• incremento dell’offerta specialistica, soprattutto in ambito di
diagnostica-interventistica endoscopica e mini-invasiva;
• garanzie di assistenza, consulenza ed attività ambulatoriale per le
discipline chirurgiche e ortopedico-traumatologiche;
• sviluppo di attività assistenziali di grande importanza quali il
trattamento con farmaci chemioterapici.

Con l’applicazione di determinati interventi si sono poste le basi per:

• favorire un approccio multidisciplinare;


• favorire un approccio centrato sul paziente;
• superare una visione d’organo che l’Unità Operativa mono disciplinare
tende ad esprimere.

Tutto ciò ha visto l’attuazione di:

• moduli/aree di ricovero “aperte e variabili”;


• moduli/aree graduati per intensità di bisogno assistenziale.

La concreta applicazione del modello ha richiesto un adeguato impegno


delle Aziende su temi come:

• attivazione di percorsi di formazione ed addestramento;


• attivazione di processi finalizzati alla consultazione/condivisione dei
professionisti coinvolti;
• adattamento del modello alla tipologia di ospedale (per caratteristiche
dimensionali e strutturali).

CONCLUSIONI

Al termine di questo capitolo sulla gestione degli ospedali per intensità di


cura, si può affermare che emergono molti elementi a favore di questo
modello anche se non mancano i lati che mostrano qualche aspetto
problematico.
Un punto di forza del nuovo modello è rappresentato dalla centralità che

153
si riconosce ai bisogni di assistenza: da questo concetto deriva l’utilizzo di
metodologie per la graduazione della severità clinica e della complessità
assistenziale, finalizzate a disegnare appropriati percorsi clinici integrati.
Per quando riguarda gli aspetti organizzativi, gestionali e architettonici,
un ospedale gestito col nuovo modello implica necessariamente l’adozione
di soluzioni innovative; si rende necessario un passaggio culturale
complesso che richiede una revisione dei percorsi terapeutici e clinici
tradizionali; tutto questo necessita di uno sforzo collettivo, necessariamente
multidisciplinare, di tutti i professionisti coinvolti nel processo.
Il modello organizzativo per intensità di cura sembra essere, almeno in
teoria e, fino a quando non saranno a disposizione evidenze scientifiche
consolidate, il migliore per l’erogazione dell’assistenza al paziente da parte
del team assistenziale, in quanto le attività vengono valorizzate e
riconosciute al singolo professionista con margini appropriati di autonomia
e ruoli cruciali nei percorsi integrati di cura. In uno scenario così articolato,
e in assenza ancora a tutt’oggi di chiare evidenze a favore del modello, si
rende necessaria in ogni caso una nuova consapevolezza cognitiva e
organizzativa, un nuovo modello di pensiero organizzativo che ponga le
basi per la realizzazione di un approccio integrato ai problemi di salute in
un logica di percorsi di presa in carico.

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sanitarie: l’intensità di cure, come leggerne l’evoluzione”, Agorà, 49,
2012, pp. 39-43.
Pitacco G., Silvestro A., “Il modello di analisi della complessità
assistenziale”, I quaderni dell’infermiere, 7, 2003,
Rugiadini A., Organizzazione d’impresa, Giuffrè, Milano, 1979,
Seiler J. A., Analisi dei sistemi e comportamento organizzativo, Etas,
Milano, 1976.
Shank J.K., Govindarajan V., SCM. The new tool for competitive
advantage, The Free Press, New York, 1993.
Silvestro A., Maricchio R., Montanaro A., Molinar Min M., Rossetto P., La
complessità assistenziale, McGraw- Hill, Milano, 2009.
Yin R.K., Case Study research: design and methods, Sage, Londra, 1994.
Zoppini L. et al., “L’organizzazione dell’ospedale moderno. Studio di
riorganizzazione dell’attività chirurgica dell’A.O. Ospedale civile di
Legnano secondo il modello hub & spoke e per intensità di cura”, in

157
Organizzazione Sanitaria, 3, 2010.

SCHEMA 5.1 – PROFILO COMPETENZIALE DEL


MEDICO TUTOR

Conoscenze generali

Competenze Criteri

1.1 Partecipa alla definizione dei programmi


1. Attenzione alla dell’Area di appartenenza (piani di lavoro,
vita PDTA ecc.) ed agisce coerentemente ad essi.
dell’organizzazione 1.2 Monitora l’applicazione dei PDTA e
e contributo alla sviluppa indicazioni per la formazione e lo
progettualità sviluppo del personale e per il
miglioramento degli aspetti organizzativi.

Competenze tecnico specialistiche

Competenze Criteri

2.1. Dopo la presa in carico del paziente entro i


tempi stabiliti, ne stabilisce il programma
diagnostico e terapeutico, aggiornandolo
durante tutte le fasi della degenza.
2.1.2 È responsabile del singolo percorso del
singolo paziente; si interfaccia con il MMG,
di cui è il principale interlocutore per il
vissuto del paziente nell’ospedale.
2.1.3 È il referente informativo del paziente e
della sua famiglia.
2.1.4 Gestisce in autonomia i casi ordinari con
precisione e rapidità, ottimizzando i tempi di
2.1 Capacità degenza, attraverso l’utilizzo appropriato
tecnico delle metodologie, delle tecniche e delle
specialistiche strumentazioni.
2.1.5 Gestisce la casistica complessa con
precisione e rapidità, coordinando l’equipe

158
multidisciplinare, attraverso l’utilizzo
appropriato delle metodologie, delle
tecniche e delle strumentazioni.
2.1.6 Sviluppa una costante attività di
informazione e formazione professionale,
mantenendosi aggiornato sugli sviluppi della
ricerca scientifica e dell’innovazione
tecnologica e contribuendo alle attività di
audit clinico, di risk management e di
confronto all’interno nell’UO.

2.2.1 Rispetta i PDTA aziendali e le linee guida


professionali specifiche, validate dalla
2.2 Capacità
comunità scientifica, dall’Azienda ed
tecnico
utilizzate nell’Area di appartenenza.
professionali
2.2.2 Documenta costantemente ciò che fa e lo
condivide con il team di riferimento.

2.3.1 Effettua l’analisi del problema (raccolta,


2.3 Capacità di quantificazione, verifica, ricerca delle
risolvere cause), ne diagnostica le cause ed elabora le
problemi soluzioni, con atteggiamento costruttivo,
prospettando alternative.

Competenze organizzaitive

Competenze Criteri

3.1.1 Riflette sulle attività e sui risultati


ottenuti, sulle criticità e sui problemi ed è in
grado di elaborare e mettere in pratica
soluzioni organizzative e tecniche innovative
e concrete.
3.1.2 Costruisce piani di lavoro integrati e
multi professionali, anche in collaborazione
3.1 Capacità di con altre Aree, valutandoli e introducendo
programmazione gli eventuali correttivi che si rendessero

159
e organizzazione necessari.
e mantenimento 3.1.3 Garantisce tempestività e flessibilità nel
degli impegni lavoro, rispondendo alle esigenze
dell’organizzazione, dei pazienti e dei
collaboratori. È puntuale, affidabile e
continuo rispetto agli impegni assunti.
3.1.4. Sa prendere decisioni in autonomia anche
in condizioni di incertezza ed urgenza,
assumendosi le responsabilità ad esse
collegate e rispondendone direttamente.

3.2.1 Mantiene un controllo costante


3.2 Controllo dei
sull’efficacia dei trattamenti effettuati
processi
attraverso il loro monitoraggio puntuale.

3.3.1 Contribuisce alla definizione ed


all’implementazione di tecniche, metodi e
strumenti innovativi sia rispetto all’ambito
professionale (linee guida, percorsi clinico
assistenziali), sia a quello gestionale
3.3 Capacità (semplificazione dei percorsi, continuità
d’innovazione dell’informazione).
3.3.2 È attento a seguire l’evoluzione
professionale e tecnologica e ad applicarla
al contesto aziendale.
3.3.3 Individua le priorità, elabora un piano
d’azione e lo propone.

Competenze relazionali

Competenze Criteri

4.1.1 Interagisce in modo aperto e costruttivo


con i colleghi e con tutti i collaboratori; è
4.1 Capacità di autorevole e contribuisce a creare un clima
relazione con i collaborativo nell’Area di appartenenza;

160
colleghi trasferisce le conoscenze e favorisce lo
scambio di esperienze e la ricerca del
miglioramento continuo.

4.2.1 Ricerca in modo sistematico


l’integrazione organizzativa e favorisce la
comunicazione progettuale ed informativa
con tutti i professionisti e le altre Aree che
interagiscono nel processo di erogazione del
4.2 Capacità di
servizio (per es. attraverso l’analisi e la
relazione con
condivisione di percorsi di lavoro, gli
altre strutture
scambi informativi, le letture di discussione,
organizzative l’organizzazione delle dimissioni protette
ecc.).
4.2.2 Contribuisce alla gestione dei conflitti,
favorendone la negoziazione all’interno del
gruppo di lavoro.

4.3.1 Mantiene rapporti positivi con i pazienti,


i familiari e la comunità locale, creando
4.3 Capacità di spazi per l’ascolto, il trasferimento delle
relazione con i informazioni, lo sviluppo dell’autonomia e
pazienti, i della consapevolezza del progetto di cura
familiari, la attraverso l’adozione di tutti gli strumenti
comunità e la rete utili allo scopo (rilevazione della qualità
associativa percepita, miglioramento del processo di
ottenimento del consenso informato,
definizione di tempi per l’ascolto ecc.).

4.4.1 Interagisce efficacemente con i superiori


gerarchici, i colleghi e l’insieme del
personale.
4.4.2 È in grado di seguire andragogicamente i
4.4 Capacità di colleghi nel cambio culturale richiesto dal
collaborazione e modello dell’intensità di cura proponendo
percorsi formativi e di approfondimento.
lavoro di squadra
4.4.3 Conferisce costantemente un apporto
positivo al gruppo di lavoro con la
formulazione di proposte e la condivisione

161
di informazioni.

SCHEMA 5.2 – PROFILO COMPETENZIALE


DELL’INFERMIERE REFERENTE

Conoscenze generali

Competenze Criteri

1. Attenzione alla 1. Conosce ed offre contributi specifici alla


vita definizione delle linee operative aziendali;
dell’organizzazione si informa sistematicamente ed è attento
e contributo alla all’evoluzione dell’azienda, con speciale
progettualità attenzione alla centralità della diade
paziente-congiunti.

Competenze tecnico specialistiche

Competenze Criteri

2.1.1 Garantisce una pronta identificazione dei


bisogni di assistenza del paziente con ottica
olistica e connessione organizzativa.
2.1.2 È in grado di identificare i problemi del
paziente in modo proattivo piuttosto che
reattivo.
2.1.3 Definisce gli obiettivi del paziente sul
piano fisico, funzionale, psicologico, sociale
e ambientale.
2.1.4 Verifica che le attività assicurate al
2.1 Capacità paziente siano in linea con i suoi bisogni, in
tecnico relazione alle risorse disponibili.
specialistiche 2.1.5 Eroga direttamente, se necessario, le
attività assistenziali, utilizzando le pratiche
più aggiornate e convalidate dalle evidenze

162
scientifiche.
2.1.6 Valuta il paziente ed il suo programma e
definisce il momento d’uscita dal programma
stesso.
2.1.7 Si interfaccia con il Medico Tutor e gli
infermieri della propria area di
appartenenza.

2.2.1 Rispetta i PDTA aziendali e le linee guida


professionali specifiche, validate dalla
2.2 Capacità
comunità scientifica, dall’Azienda ed
tecnico
utilizzate nell’Area di appartenenza.
professionali
2.2.2 Documenta costantemente ciò che fa e lo
condivide con il team di riferimento.

2.3.1 Contribuisce alla riduzione o


all’eliminazione delle attività non
strettamente necessarie sul piano
dell’assistenza, delle terapie e dei test
2.3 Capacità di diagnostici in modo che il PDTA si svolga
risolvere nel modo più efficace ed efficiente possibile.
problemi 2.3.2 Contribuisce alla riduzione e
all’eliminazione degli errori.
2.3.3 Ottimizza lo svolgimento dei PDTA e
facilita la pianificazione dell’assistenza post
dimissione del paziente.

Competenze organizzaitive

Competenze Criteri

3.1.1 Contribuisce al coordinamento


dell’assistenza e dei servizi connessi.
3.1 Capacità di 3.1.2 Procura al paziente i servizi necessari
programmazione alla sua permanenza ed alla sua dimissione.
e organizzazione 3.1.3 Facilita l’accesso alle strutture e facilita
e mantenimento al paziente la comprensione dei meccanismi
organizzativi dell’ospedale.

163
3.1.4 Formula, già al momento della presa in
carico, un piano di dimissione secondo
modalità condivise.

3.2.1 Sa indirizzare sul PDTA del paziente le


risorse più appropriate.
3.2.2 Adatta al singolo paziente i PDTA e, se
necessario, sa progettarne di nuovi in
relazione a peculiari bisogni.
3.2.3. Monitora i progressi del paziente e li
comunica allo stesso ed al team di cura
3.2 Controllo dei
processi 3.2.4 Valuta e verifica gli aspetti quali e
quantitativi dell’attività svolta ed è in grado
di condividerne gli indicatori.
3.2.5 Individua e condivide i correttivi
necessari.
3.2.6 Sintetizza i dati e contribuisce alla stesura
di report finalizzati alla rilevazione dei costi
dell’attività erogata.

3.3.1 Contribuisce alla definizione ed


all’implementazione di tecniche, metodi e
strumenti innovativi sia rispetto all’ambito
professionale (linee guida, percorsi clinico
assistenziali), sia a quello gestionale
(semplificazione dei percorsi, continuità
dell’informazione).
3.3.2 Identifica qualsiasi variazione degli
3.3 Capacità
standard assistenziali quale segnale di
d’innovazione
necessità di adattamento e di sviluppo del
PDTA.
3.3.3 Ha il ruolo di guida e sostegno al
cambiamento per il personale dell’area di
appartenenza.
3.3.4 Si rende disponibile a trasformare in
contenuti formativi le innovazioni e le
procedure adottate.

Competenze relazionali

164
Competenze relazionali

Competenze Criteri

4.1.1. Interagisce in modo aperto e costruttivo


con i colleghi e con tutti i collaboratori; è
autorevole e contribuisce a creare un clima
collaborativo nell’Area di appartenenza;
trasferisce le conoscenze e favorisce lo
4.1 Capacità di
scambio di esperienze e la ricerca del
relazione con i
miglioramento continuo.
colleghi
4.1.2 Analizza e sintetizza tutti i dati per
definire le diagnosi infermieristiche o i
problemi interdisciplinari.
4.1.3 Condivide le attività assistenziali
all’interno dei settori di cura.

4.2.1 Si accerta dell’esistenza di supporti


formali e informali.
4.2.2 Stima le abilità del paziente e le
4.2 Capacità di possibilità di supporto delle famiglie e dei
relazione con sistemi sociali.
altre strutture 4.2.3 Organizza la consultazione con specialisti
organizzative o servizi specializzati.
4.2.4 Assicura il trasferimento ad aree
assistenziali più idonee quando le condizioni
del paziente lo richiedono.

4.3 Capacità di 4.3.1 Mantiene un livello comunicativo efficace


relazione con i con i pazienti e le famiglie.
pazienti, i 4.3.2 Contribuisce all’educazione dei pazienti e
familiari, la delle loro famiglie.
comunità e la rete 4.3.3 Facilita le minoranze etniche e/o
associativa religiose.

165
4.4.1 Sviluppa, implementa, monitora e
modifica il PDTA attraverso
l’interdisciplinarietà, la collaborazione con
il team e il paziente;
4.4.2 Contribuisce a sviluppare il PDTA in
4.4 Capacità di collaborazione con gli altri membri del team
collaborazione e interdisciplinare.
lavoro di squadra 4.4.4 Facilita la comunicazione fra i vari
membri e discipline coinvolte nella cura dei
pazienti.
4.4.5.In collaborazione con i medici e gli altri
membri del team, assicura che i pazienti
ricevano sempre le cure e l’assistenza più
adeguate allo specifico PDTA.

1 Il termine inglese setting ha molti significati; in organizzazione prevalgono i


significati di “configurazione, regolazione” e di “scenario, ambientazione”.
2 Il punteggio MEWS (Modified Early Warning Score, punteggio di allerta
precoce modificato) è un punteggio semplice che può consentire il miglioramento
della qualità e della la sicurezza dei pazienti. Lo scopo primario è quello di evitare
ritardi di intervento o trasferimenti di pazienti in condizioni ancora instabili. Si basa
sulla rilevazione della frequenza respiratoria, della frequenza cardiaca, della
pressione arteriosa sistolica, della diuresi e dello stato neurologico.
4 il comma c parla di: “individuazione per ciascuna area ospedaliera di cui alla
lettera b) di distinte responsabilità gestionali sul versante clinico-assistenziale ed
infermieristico e di supporto ospedaliero”.
5 Secondo gli standard ospedalieri contenuti nel provvedimento per il patto della
salute 2014-2016 il numero di posti letto per 1000 abitanti si dovrà attestare al
valore di 3,7.

166
CAPITOLO 6
I Nursing Sensitive Outcomes
Maria Mongardi Erika Bassi

INTRODUZIONE

Attualmente, a livello globale, i sistemi sanitari devono affrontare


importanti sfide per soddisfare i bisogni assistenziali di una popolazione
che cambia in un contesto che si evolve. L’organizzazione dei servizi
sanitari deve infatti tener conto delle costanti sfide rappresentate
dall’evoluzione delle tecnologie, dalle mutate condizioni demografico-
epidemiologiche e dall’aumento delle richieste di assistenza e sicurezza
delle cure da parte di cittadini sempre più informati e consapevoli. Al
contempo però la riduzione delle risorse a disposizione impone
l’individuazione dei criteri di appropriatezza ed efficacia al fine di erogare
prestazioni che siano caratterizzate da qualità, sicurezza ed economicità.
L’elemento essenziale, che sta alla base delle possibili soluzioni, è il
miglioramento della qualità delle cure condotto attraverso la raccolta di
dati affidabili e completi sull’assistenza erogata e sugli esiti prodotti.

Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-13 al punto 1.1 afferma che


“L’Italia, come tutti i Paesi aderenti all’Organizzazione mondiale della
Sanità - Europa, si trova impegnata ad affrontare le principali sfide
sanitarie in un contesto di cambiamento demografico ed epidemiologico, di
disparità socioeconomiche che si ampliano, di risorse limitate, di sviluppo
tecnologico e di aspettative crescenti”.

167
In tale contesto il costante coinvolgimento degli infermieri rappresenta
un punto focale per la salvaguardia della sicurezza dei pazienti e per il
miglioramento della qualità delle prestazioni erogate, anche in funzione
della spinta propulsiva innescata dal rapporto To Err is Human che ha
posto l’attenzione sulle performance degli operatori sanitari, infermieri
compresi (AACN, ANA, AONE, NLN, 2001, Kimball, 2004, JCI, 2002,
Kohn et al., 2000, IoM, 2001, Page, 2004). L’evoluzione della professione
infermieristica in Italia, così come in molti paesi del resto d’Europa, ha
portato gli infermieri ad una maggiore consapevolezza della loro
responsabilità nell’ambito del percorso di cura e ad interrogarsi sul
contributo che essi possono apportare in termini di esiti per il paziente.
Proprio per questo motivo, e anche per la notevole mole di letteratura
scientifica che si è prodotta su questo argomento, si è deciso di dedicare
agli esiti sensibili all’infermieristica un capitolo a sé in questo volume.
Gli esiti, anche noti come outcome, sono un argomento di notevole
interesse per la disciplina infermieristica proprio perché l’accountability
(intesa come la responsabilità diretta, il “dover tendere conto”) è divenuta
un’aspettativa consolidata da parte del sistema sanitario: il buon esito del
percorso di cura rappresenta la prova che i professionisti coinvolti hanno
agito con responsabilità (Doran, 2011a). In quest’ottica, la valutazione degli
outcome relativi ai trattamenti, alle cure ed all’assistenza rappresenta uno
dei punti cruciali per tutti gli attori coinvolti nei processi di prevenzione,
diagnosi e cura della salute dei cittadini, siano essi i prestatori di cure, gli
organizzatori o i pazienti stessi.
Anche se il dibattito sugli esiti delle cure è relativamente recente, si
ritrovano dei contributi alla definizione degli outcome già nelle principali
teorie del nursing: Florence Nightingale fu la prima a ipotizzare misure di
esito tipiche della medicina (mortalità e morbidità) anche per
l’infermieristica, mentre Virgina Henderson dichiarò che l’esito più
importante è l’indipendenza del paziente nelle attività della vita quotidiana
(Activities of Daily Living, ADL) (Doran, 2011a, Palese et al., 2008).
Negli anni a seguire, con l’evoluzione del concetto di assistenza
infermieristica, furono definite altre tipologie di esito legate al benessere o
al comfort (comparsa o miglioramento di alcuni sintomi quali dolore,
nausea, fatigue), alla percezione da parte dei pazienti dei benefici ottenuti e
alla riduzione dei tempi di guarigione. Queste ricerche hanno prodotto un
patrimonio ricco di informazioni su un’ampia gamma di outcome dei
pazienti, comprese le loro definizioni e misurazioni.
I tre parametri ormai classici di Donabedian - struttura, processo, esito -

168
proposti nel 1966 (vedi anche capitolo 34), introdussero il termine “esito”
nel lessico degli studiosi dei servizi sanitari (Donabedian, 1966). Con
questo vocabolo si cercava di identificare i fattori che, nelle organizzazioni
sanitarie, influivano sulla qualità dell’assistenza ai pazienti. Un esito, o
outcome, costituisce infatti il risultato finale di un intervento sanitario, di
qualsiasi natura esso sia; è identificato anche col cambiamento nello stato
di salute del paziente attribuibile alle cure ricevute. Nel prossimo paragrafo
affronteremo un esame più approfondito delle varie definizioni che si
possono trovare in letteratura.
La declinazione di un outcome (come ad esempio “controllo del dolore
dopo un intervento chirurgico”) negli indicatori che lo identificano (“il
paziente riferisce un dolore compreso tra 4 e 6 in una scala VAS nelle due
ore successive all’intervento”), consente di misurare come il paziente
risponde agli interventi sanitari in termini di esiti correlati all’assistenza.
Gli indicatori sono utilizzati per monitorare la qualità dell’assistenza in una
singola istituzione o nell’intero sistema sanitario, per promuovere attività di
miglioramento continuo, per effettuare confronti tra istituzioni
(benchmarking) o per supportare i cittadini nello scegliere dove farsi
curare (Mainz, 2003, Copnell et al., 2009).
In ambito sanitario l’utilizzo di indicatori consente, ai professionisti e
alle organizzazioni, di osservare e valutare cosa accade ai pazienti come
conseguenza delle competenze agite e del sistema organizzativo messo in
atto per rispondere ai bisogni assistenziali dell’utenza. Gli indicatori non
sono, tuttavia, una misura diretta della qualità: poiché la qualità è
multidimensionale, capire “dove sta la qualità” e “cosa fa la differenza”,
richiede molte misure diverse (Mainz, 2003). Gli indicatori sono basati
sugli standard assistenziali e possono essere evidence-based o, quando le
prove di efficacia sono carenti, stabiliti da operatori sanitari esperti tramite
sistemi di consenso. In questo modo, indicatori e standard possono essere
descritti secondo la forza delle raccomandazioni per quanto concerne la
loro capacità di prevedere gli esiti (Copnell et al., 2009). Richiamando la
sopracitata classificazione di Donabedian, è possibile definire le tre
tipologie di esiti come segue:

• Indicatori di struttura: identificano gli attributi del contesto in cui ha


luogo il percorso di cura. Questi includono le caratteristiche delle risorse
materiali (impianti, attrezzature e finanziamenti), delle risorse umane (il
numero e le qualifiche del personale), e della struttura organizzativa (la
composizione dello staff clinico, l’organizzazione, l’articolazione delle
responsabilità).

169
• Indicatori di processo: identificano cosa viene effettivamente fatto
nell’erogare l’assistenza richiesta, vale a dire, ad esempio, le attività che
mette in atto il clinico per formulare una diagnosi, o l’infermiere per
assistere un paziente, o le modalità di interazione con il paziente ecc.
• Indicatori di esito: descrivono gli effetti della cura e dell’assistenza sullo
stato di salute dei pazienti. Anche i miglioramenti del grado di
consapevolezza del paziente e i cambiamenti dello stile di vita possono
essere inclusi nella definizione di esito, in quanto riconducibili all’outcome
“soddisfazione per le cure ricevute”.

Gli outcome, o esiti appunto, sono condizioni di salute o eventi che


rappresentano la conseguenza del percorso clinico-assistenziale e che,
proprio perché tali, possono essere influenzati dalle cure erogate. Un
indicatore di esito ideale dovrebbe essere in grado di identificare l’effetto
dell’assistenza prestata sulla salute/benessere del singolo paziente e
dell’intera popolazione che afferisce al servizio sanitario monitorato.
A livello nazionale, il Programma Nazionale per la valutazione degli
Esiti (PNE)1 rappresenta uno strumento di valutazione a supporto di
programmi di auditing clinico e organizzativo ed ha come scopo il
miglioramento dell’efficacia, dell’efficienza, dell’equità e della trasparenza
del Servizio Sanitario Nazionale; le misure del PNE sono quindi anche
un’occasione per ridurre l’asimmetria informativa tra istituzioni e cittadino
in merito alla qualità delle cure. Nel corso degli anni gli indicatori da
monitorare sono stati aumentati ed aggiornati, al fine di identificare in modo
sempre più mirato misure di performance dell’assistenza erogata. Là dove
gli indicatori di esito sono in grado di mappare miglioramenti delle
prestazioni sanitarie, diventano dei potenti strumenti decisionali per
indirizzare scelte e modelli organizzativi, nonché orientare il cambiamento
sotteso al ridisegno dei Servizi Sanitari ad oggi sempre più necessario. La
definizione dei percorsi valutativi e la “messa a fuoco” dei migliori
indicatori da adottare vanno di pari passo con la necessità di formare gli
operatori sanitari per questo tipo di attività, che non può più essere
disgiunta da quella clinica: il dover “rendere conto” di ciò che si fa e dei
risultati delle cure rappresenta uno degli elementi essenziali per
consolidare la partnership con il cittadino.

NURSING SENSITIVE OUTCOMES (NSO)

170
In letteratura si trovano diverse definizioni di nursing sensitive outcomes o
nursing outcomes, tutte riconducibili al contribuito dell’assistenza
infermieristica nel percorso di cura del paziente. Marek (1989) li definisce
come un cambiamento misurabile nello stato di salute del paziente correlato
alle prestazioni infermieristiche, Gordon (1998) come una condizione
clinica, un comportamento o una percezione del paziente o del caregiver
sensibile agli interventi infermieristici. L’Iowa Outcomes Project, nella
Nursing Outcomes Classification (NOC, Moorhead et al., 2013), definisce
gli esiti infermieristici come una condizione, un comportamento o una
percezione misurabile del paziente o della sua famiglia concettualizzata
come variabile e largamente “influenzata da” o “sensibile” alle cure
infermieristiche.
Diane Doran e Peter Griffiths sono tra i principali autori che hanno
cercato di dare una visione globale della letteratura sugli outcome
pubblicando documenti (Doran, 2011a, Griffiths, 2008) sullo stato dell’arte
della ricerca infermieristica in ambito di esiti infermieristici.

Doran (2011a) definisce i nursing sensitive outcomes come gli esiti


rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono
prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo
apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente. Rappresentano quindi la
conseguenza o gli effetti degli interventi erogati dagli infermieri e si
manifestano con cambiamenti nello stato di salute, nel comportamento o
nella percezione del paziente e/o con la risoluzione del problema attuale
per il quale l’assistenza infermieristica è stata prestata. Griffiths (2008)
descrive i nursing sensitive outcomes come aspetti dell’esperienza, del
comportamento e dello stato di salute del paziente che sono determinati in
tutto o in parte dall’assistenza infermieristica ricevuta, con variazioni che
dipendono dalla qualità e della quantità dell’assistenza stessa.
Negli ultimi quindici anni di ricerca sono stati presi in esame numerosi
nursing sensitive outcomes e sono state ipotizzate diverse classificazioni.
Lohr (1985) ha proposto un elenco di sei categorie basate sulla continuità
assistenziale, con un orientamento complessivamente “negativo”: mortalità,
eventi avversi e complicanze durante il ricovero in ospedale, guarigione
inadeguata, prolungamento del problema clinico, peggioramento delle
condizioni di salute e declino della qualità di vita. Hegyvary (1991) ha
suggerito quattro categorie di valutazione degli outcome: clinici (risposta
dei pazienti agli interventi), funzionali (miglioramento o declino delle
abilità funzionali), finanziari (costi e lunghezza della degenza), percettivi
(soddisfazione dei pazienti e caregiver). Jennings, Staggers e Brosch

171
(1999) hanno classificato gli outcome in tre categorie: centrati sul paziente,
sul provider dei servizi sanitari e sull’organizzazione; tra questi ultimi
erano compresi gli eventi avversi, le cadute, i decessi e le ri-
ospedalizzazioni non programmate. Più recentemente Doran (2011a) ha
affermato che integrando i vari sistemi di classificazione e gli outcome in
essi inclusi è possibile proporre un semplice sistema costituito da tre assi:
eventi avversi, benessere del paziente e soddisfazione del paziente. Gli
eventi avversi comprendono le infezioni correlate alle pratiche
assistenziali, le cadute, le lesioni da pressione, ecc. Gli outcome relativi al
benessere del paziente comprendono lo stato funzionale, il self-care, il
controllo dei sintomi, la performance delle attività di promozione della
salute e la qualità di vita correlate alla salute. La soddisfazione del paziente
rappresenta il terzo asse e non ricomprende altri esiti.
Griffiths, nel documento State of the Art Metrics for Nursing: a Rapid
Appraisal (2008), presenta una lista molto esaustiva di tutti gli outcome
reperiti in letteratura durante il lavoro di ricerca condotto in Gran Bretagna
presso la National Nursing Research Unit. Il documento propone anche un
focus su 21 tra gli outcome più frequentemente studiati in letteratura, ossia
quelli reperiti in almeno 4 diverse fonti, classificandoli in tre gruppi: quelli
relativi alla sicurezza, che si riferiscono agli eventi avversi dell’assistenza,
quelli relativi all’efficacia, che si riferiscono ai benefici apportati
dall’assistenza e quelli della “compassione”, che riguardano aspetti relativi
all’esperienza del paziente, come la dignità percepita, il rispetto e la qualità
della comunicazione. Secondo Griffiths gli eventi avversi risultano essere
gli outcome prevalentemente indagati nei lavori di ricerca relativi agli
NSO.
Al di là delle possibili classificazioni riscontrabili in letteratura emerge
che misurare esiti “positivi” sottolinea il ruolo di prevenzione o comunque
il “contributo positivo” apportato dagli infermieri nell’ambito del percorso
di cura del paziente. Misurare invece esiti “negativi” fornisce indicazioni
alle politiche manageriali e di gestione del personale perché evidenzia che
cosa accade ai pazienti quando gli infermieri sono pochi o vengono
sostituiti con personale meno preparato; da queste indicazioni emergono
inoltre le raccomandazioni per garantire la sicurezza dei pazienti.

NSO E CARATTERISTICHE DELLO STAFF


INFERMIERISTICO

172
Come già accennato sopra, in questo ultimo decennio la letteratura
sull’apporto infermieristico agli esiti dei pazienti è notevolmente
aumentata, arricchendosi anche di documenti di sintesi sia di tipo
qualitativo che quantitativo.

Per identificare il contributo del ruolo degli infermieri al raggiungimento


degli outcome, Irvine e altri (1998) hanno sviluppato il Modello
dell’Efficacia del Ruolo del Nursing (Nursing Role Effectiveness Model)
riprendendo quanto proposto e sviluppato da Donabedian. Il Modello
dell’Efficacia del Ruolo del Nursing (vedi Figura 6.1) si basa infatti sul
paradigma “struttura-processo-esito” declinando le tre dimensioni nel
contesto infermieristico.

Figura 6.1
Modello per la valutazione dell’efficacia degli interventi infermieristici

Nel 2004 Lang e altri (2004) hanno effettuato una revisione sistematica
sull’effetto della composizione degli organici (staffing2) infermieristici
sugli outcome dei pazienti ospedalizzati suggerendo un’associazione tra
l’aumento del personale infermieristico presente in reparto e una
diminuzione del tasso di failure to rescue3, di mortalità e di degenza. Nel
2005 sono state pubblicate altre due revisioni della letteratura (Kazanjian et
al., Lankshear et al.): nonostante i limiti metodologici degli studi presi in
esame entrambi i lavori di revisione hanno identificato un’associazione tra
le caratteristiche dello staff (intese come clima organizzativo, carico di
lavoro, skill mix ecc.) e gli esiti dell’assistenza, in particolare per quanto

173
riguarda la mortalità. Un interessante lavoro di sintesi narrativa è stato
condotto nel 2006 da Lake e altri sulla correlazione tra staff infermieristico
e gli outcome cadute e lesioni da pressione; gli autori concludono
affermando che, complessivamente, gli studi selezionati non consentono di
identificare il contributo infermieristico in funzione della prevenzione della
cadute e delle lesioni da pressione, essenzialmente a causa dei limiti
metodologici degli studi reperiti e della loro eterogeneità. Nonostante ciò il
lavoro di Lake e altri mette in luce la mole di studi che i gruppi di ricerca
hanno iniziato a condurre per cercare di misurare l’apporto infermieristico
nell’ambito del percorso di cura, in particolare nella prevenzione di eventi
avversi quali cadute e lesioni da pressione, che vedono impegnati in prima
linea gli infermieri. Nel 2007 Kane e colleghi hanno effettuato una revisione
sistematica con metanalisi su 96 studi che trattavano la correlazione tra la
percentuale di Registered Nurse (RN) all’interno dello staff assistenziale
ed il verificarsi di una serie di outcome. Secondo Griffiths (2008) i risultati
del lavoro di Kane e altri costituiscono una delle fonti più autorevoli in
termini di prove di efficacia sul contributo dello staff infermieristico agli
esiti assistenziali. L’aumento del tempo infermiere erogato da un RN risulta
associato ad una diminuzione della mortalità sia nelle terapie intensive sia
nei reparti medico-chirurgici. Risulta inoltre associato ad una diminuzione
del rischio di polmonite ospedaliera e di failure to rescue nei pazienti
chirurgici; anche la durata della degenza risulta diminuita sia nelle terapie
intensive sia nei reparti chirurgici.
Uno dei lavori più recenti ed autorevoli di letteratura secondaria è la
revisione sistematica Cochrane del 2011 (Butler et al., 2011), che ha come
obiettivo quello di esplorare gli effetti delle possibili modalità
organizzative/caratteristiche dello staff infermieristico sugli esiti dei
pazienti e dello staff stesso. I principali risultati della revisione riguardano
la riduzione della lunghezza della degenza e delle lesioni da pressione
correlata all’inserimento di infermieri specializzati (specialist nurses)
all’interno del consueto team assistenziale. Sempre nel 2011 è stata
pubblicata una revisione del Joanna Briggs Institute (Wilson et al., 2011)
riguardo l’effetto dello staffing sugli esiti clinici dei pazienti pediatrici
ospedalizzati. Nell’ambito degli 8 studi inclusi nella revisione sono stati
identificati 24 diversi outcome, di cui 14 relativi alle infezioni correlate
all’assistenza e 10 agli eventi avversi. I risultati suggeriscono che una
diminuzione delle ore infermiere-paziente, erogate da RN, sia associata ad
un aumento delle infezioni (o una diminuzione del tempo di insorgenza delle
stesse), ad un aumento delle complicanze cardiopolmonari postoperatorie
ed un aumento della durata della degenza.

174
Tutte le revisioni sopracitate dichiarano la necessità di condurre
ulteriori studi segnalando significativi limiti metodologici di quelli inclusi,
soprattutto in merito ai dati utilizzati per misurare gli esiti e
all’aggiustamento del rischio per tipologia di pazienti. In linea con quanto
raccomandato nelle revisioni, altri studi (Needleman et al., 2011, Xue et al.,
2012), anche internazionali e multicentrici (Sermeus et al., 2011), sono stati
condotti di recente - o sono tuttora in corso - rappresentando un’opportunità
per conoscere meglio il fenomeno dei nursing sensitive outcomes ed il
contributo infermieristico al percorso di cura del paziente in termini di
caratteristiche dello staff.
Di recente pubblicazione sono i risultati dello studio di Aiken e altri
(2014) nell’ambito del progetto europeo RN4CAST (Registered Nurse
Forecast) sostenuto dal settimo programma quadro dell’Unione Europea. In
questo studio, che ha visto coinvolti più di 400.000 pazienti con più di 50
anni, provenienti da 300 ospedali in 9 diversi Paesi europei, è stata
correlata la mortalità ospedaliera a 30 giorni dall’ammissione alle variabili
dello staff infermieristico carico di lavoro e formazione di base. Lo studio
RN4CAST ha avuto la peculiarità di documentare su larga scala la
variabilità inter- e intra- paesi europei rispetto al rapporto
infermieri/pazienti (nurse-to-patient ratio, ovvero quanti sono in media i
pazienti gestiti da ciascun infermiere, dato riconducibile al carico di
lavoro) raccogliendo dati reali e non estratti da database amministrativi,
che presentano il limite di contare le risorse infermieristiche includendo
anche quelle ‘non al letto del paziente’. I ricercatori hanno rilevato che
l’incremento del carico di lavoro infermieristico determinato dall’aggiunta
di un paziente da assistere aumenta la probabilità di mortalità a 30 giorni
del 7%. Di contro un aumento del 10% del personale formato con laurea di
primo livello (Bachelor degree) nell’ambito dell’equipe infermieristica è
associato ad una diminuzione del rischio di mortalità del 7%. I risultati
dello studio RN4CAST depongono a favore di una formazione
infermieristica accademica concordando solo in parte con la direttiva
europea del Novembre 20134; infatti essa, pur modificando la precedente
del 20055 con l’introduzione della formazione universitaria, mantiene la
possibilità di una formazione parallela di tipo “vocazionale”, continuando
così ad alimentare le disparità presenti nei programmi formativi
infermieristici dei diversi Paesi europei.
Un filone affine di ricerca riguarda la correlazione tra i modelli
organizzativo-assistenziali adottati dallo staff infermieristico e gli esiti di
cura (Fernandez et al., 2012, Dubois et al., 2013). Tra i più recenti, il

175
lavoro condotto da Dubois e altri si configura come uno studio
osservazionale che indaga l’associazione tra sei esiti assistenziali
considerati nursing-sensitive (errori di somministrazione, cadute,
polmonite, infezione delle vie urinarie, lesioni da pressione e contenzione)
e quattro diversi modelli di organizzazione dell’assistenza (modello
professionale base, professionale innovativo, funzionale base, funzionale
flessibile/adattabile). Si tratta di un lavoro di ricerca che ha il pregio di
essere stato condotto a livello di unità operativa, nel quale non sono stati
usati dati aggregati, come accade invece negli studi condotti a livello
dell’intera struttura ospedaliera. Dai risultati è emerso che la percentuale
minore di eventi negativi si è verificata nelle unità operative che hanno
adottato un modello di tipo professionale innovativo, caratterizzato da uno
skill mix più ricco, un maggior numero di operatori, un ambiente di lavoro
favorente la pratica professionale e maggiori investimenti nell’innovazione;
il modello professionale innovativo prevede inoltre la presenza di un
numero maggiore di infermieri con formazione universitaria, concordando
con i risultati dello studio di Aiken e altri (2014) sopra descritto.
Collateralmente a queste importanti esperienze di raccolta dati, il gruppo
di studio canadese guidato da Doran (2004, 2006) sta portando avanti un
progetto di ricerca con l’obiettivo di identificare quali interventi
infermieristici, erogati nell’arco del ricovero, contribuiscano al
miglioramento di esiti assistenziali come lo stato funzionale, il self-care, la
nausea, la fatigue e gli eventi avversi quali lesioni da pressione e cadute.

OSSERVATORI SUI NSO

A partire dalla fine degli anni ‘90, contemporaneamente alla conduzione


dei lavori di ricerca, sono stati istituiti in diversi Paesi dei veri e propri
osservatori sui Nursing Sensitive Outcomes, con l’obiettivo di monitorare
gli esiti attraverso un set di indicatori prestabilito e misurare la
performance assistenziale. Le esperienze più significative a questo riguardo
sono state inizialmente quella dell’American Nurse Association che nel
1996 ha istituito il National Database of Nursing Quality Indicators
(NDNQI) ed ha supportato l’Association of California Nurse Leaders nella
creazione del progetto Collaborative Alliance for Nursing Outcomes
(CALNOC). A queste esperienze sono seguiti nel 1997 l’istituzione del
Military Nursing Outcomes Database (MilNOD) e nel 1999 il progetto
canadese fondato dal Ministry of Health and Long-Term Care della
regione dell’Ontario denominato Health Outcomes for Better Information

176
and Care (HOBIC).
Tra le esperienze europee è significativa quella del Belgio, che a partire
dal 1988 ha sviluppato il Belgium Nursing Minimum Data Set (B-NMDS)
per rispondere all’assenza di informazioni assistenziali nel data set di
dimissione ospedaliera; il Belgio è stato il paese che ha raggiunto la
maggior diffusione d’utilizzo del NMDS a livello nazionale (Doran,
2011b). Nel 2010 un gruppo di ricercatori inglesi ha pubblicato un set di
indicatori sui Nursing Sensitive Outcomes con il benestare del National
Health Service; gli indicatori selezionati si focalizzano sul miglioramento
della qualità ed hanno come obiettivo la misurazione del contributo
infermieristico agli esiti dell’assistenza.
Come afferma Doran (2011a), lo sviluppo di database che comprendano
indicatori di outcome in grado di riflettere la qualità dell’assistenza
infermieristica ricevuta dai pazienti porterà alla creazione di fonti di dati
per studi e ricerche con possibili ricadute sulle linee politiche e
sull’esercizio della professione.

PROGETTO OSSERVATORIO REGIONALE SUI NSO –


REGIONE EMILIA ROMAGNA (RER)

Contesto regionale
Il già citato PSN 2011-13, al punto 3.3.1 “Governo Clinico e Sicurezza
delle Cure”, afferma che l’obiettivo è di orientare il sistema affinché il
contenimento dei costi e la gestione efficiente dei servizi non sia disgiunto
dal perseguimento di qualità, efficacia, sicurezza ed appropriatezza delle
prestazioni. Il concetto di qualità dei servizi e sicurezza delle cure, già
presente nel Piano Sanitario Regionale della RER 2008-2011 al capitolo
“Governo Clinico e Qualità dei Servizi”, viene ripreso nella determina
della Giunta Regionale RER n.15412 del 3/12/2012 per l’istituzione
dell’Osservatorio sulla Sicurezza delle Cure; quest’ultimo si prefigge di
conoscere i rischi delle realtà aziendali al fine di incidere sulla qualità
delle cure e testimonia il crescente interesse della RER nei confronti delle
attività di monitoraggio dei fenomeni pertinenti la sicurezza dei pazienti.
In linea con quanto affermato sopra, il programma di attività della
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della RER per l’anno 2012,
all’obiettivo di direzione n.5, Sostenibilità e regolazione del sistema,

177
indica tra i punti in elenco la “Creazione di un osservatorio che monitorizzi
indicatori sull’efficacia dell’assistenza infermieristica” al fine di verificare
il livello di implementazione delle buone pratiche assistenziali e
monitorarne l’efficacia. Questo obiettivo di direzione è ripreso dal
programma di attività 2012 del Servizio Presidi Ospedalieri (SPO) RER
nella macro attività denominata “Outcome sensibili all’assistenza
infermieristica” e trova continuità nel piano di attività dell’anno 2014. Il
raggiungimento del suddetto obiettivo si colloca nell’ambito dei progetti di
governo clinico, qualità dell’assistenza e valorizzazione delle professioni
sanitarie.
A seguito della costituzione della Rete delle Direzioni Infermieristiche e
Tecniche della Regione (ReDIT-RER) e della nomina di un gruppo di loro
referenti (Re2DIT-RER), sono state condotte due indagini conoscitive
regionali; la prima (nel primo trimestre 2012) per indagare
macroscopicamente gli outcome monitorati nelle 17 Aziende sanitarie
regionali e la seconda (nel secondo-terzo trimestre 2012), più puntuale, per
proseguire la riflessione sugli indicatori di esito. I dati sono stati raccolti
dal gruppo dei referenti (Re2DIT-RER) attraverso la compilazione di due
questionari.

Prima indagine regionale sugli esiti dell’assistenza – 1°


trimestre 2012
La prima indagine è stata condotta al fine di conoscere in maniera
orientativa quali NSO sono monitorati presso le 17 Aziende Sanitarie della
RER, utilizzando come outcome di riferimento quelli indicati dalla
letteratura ed oggetto di monitoraggio a livello internazionale. Per ciascun
esito, è stato chiesto ai referenti aziendali di indicare:

• la presenza/assenza di un sistema di monitoraggio;


• il contesto di monitoraggio (ospedale/territorio; dipartimento/UO);
• lo strumento di monitoraggio (protocollo di monitoraggio; sistema di
raccolta dati);
• la frequenza di monitoraggio (periodo/frequenza di monitoraggio).

Tra gli esiti indicati nel questionario i 5 maggiormente monitorati, presso le


14 aziende che hanno risposto all’indagine, sono risultati le infezioni

178
correlate all’assistenza - ICA (14/14 Aziende), le cadute (14/14), le lesioni
da pressione - LDP (13/14) la soddisfazione del paziente (12/14) e il
dolore (11/14).
In merito al contesto di monitoraggio la situazione complessiva è
risultata molto eterogenea. Per alcuni esiti, quali gli stravasi ematici in
onco-ematologia e il fallimento della rianimazione cardio-polmonare, il
contesto appare ben definito, ma nella maggior parte dei casi il
monitoraggio dello stesso outcome viene condotto in ambiti diversi a
seconda dell’Azienda presa in esame. Complessivamente nel 44% dei casi
gli outcome vengono monitorati a livello dell’intero presidio ospedaliero,
ovvero poco meno della metà dei contesti dichiarati nei questionari
riguardano l’intera Azienda sia essa ospedaliero-universitaria o USL.
L’altro importante contesto di raccolta dati sugli esiti dell’assistenza è
quello extra-ospedaliero (20%), seguito dal dipartimento di emergenza
urgenza (9%). Per quanto riguarda il monitoraggio dell’outcome ICA si è
deciso di non procedere nell’analisi dei dati forniti dai referenti aziendali
essendo già presente a livello regionale un flusso informativo preposto.
Questa prima indagine ha evidenziato alcune criticità in quanto l’analisi
delle risposte relative agli strumenti di monitoraggio (protocollo di
monitoraggio; sistema di raccolta dati) e alla frequenza con cui i dati sugli
esiti vengono raccolti ed elaborati, ha evidenziato modalità operative molto
difformi tra le diverse aziende. Per il monitoraggio di un singolo outcome,
infatti, sono previste due macro-fasi corrispondenti alla rilevazione ed alla
elaborazione dei dati. Nelle diverse aziende queste attività vengono
effettuate da operatori diversi, con frequenze e sistemi di
raccolta/elaborazione dati diversi, con la conseguente impossibilità di una
compilazione univoca del questionario. Stante questi presupposti, i risultati
emersi hanno però consentito di formulare con maggior precisione i quesiti
inoltrati nella successiva seconda indagine.

Seconda indagine regionale sugli esiti dell’assistenza – 2° e


3° trimestre 2012
La seconda indagine, condotta da maggio ad ottobre 2012, è stata strutturata
partendo dai NSO proposti dai componenti della Re2DIT-RER ed emersi
dalla prima indagine: da questi sono state escluse le ICA per le quali già
esiste, come accennato sopra, un sistema di monitoraggio consolidato in
capo all’Area Rischio Infettivo dell’Agenzia Socio Sanitaria Regionale –
RER.

179
Il secondo questionario è stato costruito con l’obiettivo di strutturare in
modo mirato ed univoco la raccolta delle informazioni; per ciascun
outcome è stato richiesto ai compilatori di indicare:

• gli indicatori di monitoraggio adottati;


• i contesti di monitoraggio;
• i servizi responsabili della raccolta, analisi e sintesi dei dati;
• la modalità di raccolta dati.

I 5 outcome monitorati più frequentemente sono risultati le cadute (17/17


Aziende), le LDP (16/17), il dolore (14/17), gli stravasi da catetere venoso
periferico (cvp) in onco-ematologia (12/17) e la contenzione fisica (10/17).
Risultano invece poco monitorate le Activities of Daily Living (ADL, 4/17)
e l’incontinenza in ambito medico-geriatrico (3/17), ritenuti NSO
“interessanti” data la loro forte connotazione assistenziale.
Gli indicatori in uso presso le Aziende della RER sono piuttosto
eterogenei, ciò rende difficile una loro comparazione. Sono stati riportati
sia indicatori di esito che di processo: a titolo di esempio, per quanto
riguarda le cadute, l’indicatore di esito più frequentemente indicato è il
numero delle cadute/numero dei ricoveri; tra gli indicatori di processo sono
stati indicati il numero delle valutazioni del rischio di caduta compilate
all’ingresso/totale delle persone ricoverate e la percentuale di completezza
delle schede. Per le LDP si ritrovano frequentemente prevalenza ed
incidenza, mentre per l’outcome dolore gli indicatori ricorrenti sono quelli
di processo, come il numero di rilevazioni di dolore per giorno/numero
totale di giornate di degenza o il numero di cartelle cliniche in cui è
monitorato il dolore su un campione di cartelle.
Osservando le 17 Aziende ciò che emerge complessivamente è la
difformità di declinazione degli indicatori per uno stesso outcome; ne
consegue la necessità di identificare un linguaggio comune per poter mettere
in atto un monitoraggio comparativo.
I contesti di monitoraggio degli outcome più frequenti (cadute, lesioni da
pressione, dolore, stravasi da cvp in onco-ematologia e contenzione fisica)
sono risultati i seguenti:

• L’outcome cadute è quello più largamente monitorato, è presente in tutte


le 17 Aziende della RER, per lo più in ambito ospedaliero (area medico-
internistica e lungodegenza). Delle 11 Aziende USL solo 5 ne prevedono il

180
monitoraggio anche in contesti extra-ospedalieri.
• L’outcome LDP è monitorato in 16 Aziende. In ambito intra ospedaliero
l’area più rappresentata è quella medico-internistica, seguita dal DEA e
dall’orto-geriatria. Delle 10 Aziende USL che ne prevedono il
monitoraggio 8 rilevano i dati anche in contesti extra-ospedalieri. Una sola
azienda rileva i dati nell’ambito delle Case Protette/RSA.
• L’outcome dolore è monitorato in 14 Aziende; delle 9 Aziende USL che ne
prevedono il monitoraggio solo 2 rilevano i dati anche in contesti extra-
ospedalieri. Nell’ambito intra-ospedaliero, là dove il monitoraggio non è
diffuso a tutte le unità operative, il contesto maggiormente rappresentato è
quello chirurgico-oncologico.
• L’outcome contenzione è monitorato in 10 Aziende; delle 9 Aziende USL
che ne prevedono il monitoraggio solo 3 rilevano i dati anche in contesti
extra-ospedalieri (essenzialemente residenze psichiatriche o per anziani).
Nell’ambito intra-ospedaliero, là dove il monitoraggio non è diffuso a tutte
le unità operative, il contesto maggiormente rappresentato è quello dei
servizi psichiatrici di diagnosi e cura e delle UUOO medico-geriatriche.
• L’outcome stravasi in onco-ematologia è monitorato in 12 Aziende; dato
il tipo di outcome il contesto è essenzialmente intra-ospedaliero e
circoscritto alle UUOO di oncologia, ematologia e day hospital oncologici.

Dall’analisi delle informazioni raccolte emerge che, per lo più, l’attività di


raccolta dati viene effettuata da soggetti diversi rispetto a coloro che si
occupano dell’analisi/sintesi, sopratutto a causa della mancanza di sistemi
informatici integrati che acquisiscano direttamente i dati dal flusso
informativo. Spesso la figura deputata alla raccolta dati all’interno delle
singole UUOO è l’infermiere, oppure il coordinatore, talvolta il medico. Un
altro elemento che emerge è l’eterogeneità dei servizi deputati al
monitoraggio dello stesso outcome nelle diverse Aziende.
I sistemi di raccolta dati maggiormenti adottati sono quello tradizionale
cartaceo e quello “misto” (raccolta dati su carta e successivo inserimento in
database informatizzato per effettuarne l’analisi). Per gli stravasi 5 Aziende
su 12 hanno indicato una raccolta dati su software, probabilmente
riferendosi al flusso dati dell’ incident reporting a cui questo outcome è
associato.
In conclusione, i punti che emergono da queste due indagini, con
particolare riferimento alla seconda, sono i seguenti:

181
• I 5 outcomes principalmente monitorati nelle 17 Aziende della RER sono
le cadute, le LDP, il dolore, gli stravasi da catetere venoso periferico in
onco-ematologia e la contenzione fisica.
• Gli indicatori in uso per ciascun outcome sono declinati in modo piuttosto
eterogeneo e risultano difficilmente comparabili tra le diverse Aziende.
• Gli outcome cadute, dolore, contenzione e stravasi sono principalmente
monitorati in contesti intra-ospedalieri; in particolare l’outcome stravasi in
onco-ematologia, essendo contestospecifico, risulta circoscritto alle UUOO
di oncologia, ematologia e day hospital oncologici. L’outcome LDP risulta
in buona parte monitorato anche in contesti extra-ospedalieri.
• Spesso l’attività di raccolta dati viene effettuata da soggetti diversi
rispetto a chi si occupa dell’analisi/sintesi, sopratutto a causa della
mancanza di sistemi informatici integrati che acquisiscano direttamente i
dati dal flusso informativo; i professionisti più frequentemente coinvolti
nella raccolta dati sono gli infermieri. Per quanto concerne l’analisi/sintesi
dei dati, il servizio preposto varia in base agli outcome; le Direzioni
Infermieristiche e Tecniche e l’area gestione del rischio clinico sono i
servizi più spesso deputati all’analisi dei dati sulle cadute e sulle LDP.
• I sistemi di raccolta dati maggiormenti adottati sono quello tradizionale
cartaceo e quello “misto” (raccolta dati su carta e successivo inserimento in
database informatizzato per effettuarne l’analisi).

Alla luce di quanto emerso è possible affermare che:


1. tutte le aziende raccolgono dati con grande investimento di risorse;
2. la declinazione degli indicatori così come le modalità di raccolta dati,
elaborazione/sintesi e i contesti di monitoraggio sono molto eterogenei;
3. il confronto tra Aziende diverse risulta di difficile – se non impossibile –
attuazione.

Le indagini condotte, seppure esplorative, hanno comunque consentito


importanti riflessioni sugli spazi di miglioramento nel monitoraggio degli
esiti assistenziali e pertanto hanno rappresentato lo step preliminare alla
progettazione dell’osservatorio regionale sui NSO.

Progetto dell’osservatorio regionale sui Nursing Sensitive

182
Outcomes
Sulla base dei risultati emersi dalle due indagini sopradescritte, il gruppo
di lavoro sui NSO ha concordato la scelta di lesioni da pressione, cadute e
contenzione quali esiti da monitorare nell’ambito del Progetto Osservario
Regionale sui NSO della Regione Emilia Romagna: prima ricerca nazionale
in tema di esiti correlati all’assistenza infermieristica. Si tratta della
realizzazione di un osservatorio, in ambito ospedaliero, sui tre esiti
selezionati, al fine di valutare la qualità dell’assistenza e promuovere il
confronto nelle Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna coinvolte
nello studio.
Obiettivi specifici di questo progetto sono:

• descrivere a livello regionale la distribuzione degli NSO per migliorare


l’impatto dell’assistenza infermieristica sulla qualità delle cure;
• descrivere le competenze distintive correlate ai NSO e il fabbisogno
formativo dei professionisti, il livello di staffing in termini
qualiquantitativo e la soddisfazione e il benessere lavorativo degli
infermieri;
• costituire e formare una rete di professionisti sensibili alla
disseminazione/implementazione della qualità delle cure;
• orientare i sistemi di verifica della qualità (es. accreditamento) anche agli
NSO nella definizione di specifici indicatori/standard.

Tale progetto consente di portare avanti la riflessione sulla qualità


dell’assistenza e la sicurezza delle cure, consolidando la cultura della
valutazione dei risultati tra i professionisti della salute ed aumentando i dati
disponibili al fine di comprendere la correlazione tra le caratteristiche
dello staff e gli esiti assistenziali.
Il disegno di studio adottato è riconducibile ad un tipico studio di
incidenza: la rilevazione degli outcome studiati ha coinvolto tutti i pazienti
maggiorenni ricoverati, in regime di ricovero ordinario, dal 1 febbraio al
31 maggio 2014 nelle unità operative sedi di sperimentazione (geriatria,
medicina, lungodegenza, ortopedia e traumatologia, recupero e
riabilitazione funzionale, terapia intensiva).
Lo studio ha interessato, nelle sua fase iniziale, 8 Aziende Sanitarie
della RER (2 AOU, 1 AOSP, 5 AUSL) per un totale di 36 Unità Operative
arruolate con campionamento di convenienza e circa 7000 pazienti

183
complessivi. Dal 1 aprile al 31 maggio 2014 lo studio è stato allargato ad
altre 6 Aziende Sanitarie della RER (2 AOU, 4 AUSL) per un totale di 29
Unità Operative, arruolate con campionamento casuale stratificato,
interessando complessivamente 4000 pazienti.
Durante i quattro mesi di osservazione sono stati raccolti tre set di dati,
rispettivamente relativi a:

• il percorso professionale/formativo degli operatori e alla loro percezione


del clima organizzativo, attraverso la somministrazione di un questionario
anonimo denominato questionario-infermiere;
• le caratteristiche dello staff in termini di rapporto numerico infermiere-
paziente, turno per turno, attraverso la compilazione di uno strumento
denominato scheda-unità operativa;
• il verificarsi dei tre esiti (LDP, cadute e contenzione) sulla popolazione di
pazienti assistiti durante i quattro mesi di monitoraggio, attraverso la
compilazione di uno strumento denominato scheda-paziente. Nei reparti di
terapia intensiva il gruppo di lavoro ha concordato il monitoraggio del solo
esito LDP.

Il questionario-infermiere è stato somministrato due volte nell’arco dei


quattro mesi, all’inizio e alla fine dello studio, per intercettare eventuali
modificazioni nella percezione degli operatori. La scheda-unità operativa,
a valenza mensile, è stata ideata per essere compilata tutti i giorni, turno per
turno, e consentire così la registrazione del numero di infermieri ed
operatori socio sanitari effettivamente presenti in reparto rispetto ai posti
letto realmente occupati. La scheda-paziente, a valenza quotidiana, è stata
pensata per essere intestata ad ogni paziente accettato ed essere compilata
nell’ambito di ciascun turno, al fine di registrare l’eventuale verificarsi
degli esiti oggetto di indagine.
A completamento dei dati sulle caratteristiche dello staff è stato chiesto
anche ai coordinatori dell’assistenza di compilare un questionario inerente
aspetti quali il modello organizzativoassistenziale, gli strumenti gestionali e
di valutazione (del personale, del fabbisogno formativo e del clima
organizzativo) in uso presso le unità operative oggetto di indagine, nonché il
percorso professionale/formativo dei coordinatori stessi ed il loro livello
di soddisfazione lavorativa.

Obiettivi futuri

184
Sulla base dei risultati della sperimentazione sarà valutata la fattibilità di
un osservatorio regionale continuativo sui NSO (LDP, cadute e contenzione)
unitamente all’implementazione di interventi di miglioramento volti a
garantire la sicurezza e la qualità delle cure.
Gli stessi risultati potranno fornire informazioni utili rispetto alle
competenze dell’equipe assistenziale e all’organizzazione dell’assistenza;
inoltre consentiranno di riflettere su quanto gli esiti delle cure sono
sensibili alle caratteristiche cliniche dei pazienti e al benessere lavorativo
degli operatori sanitari.

Studio multicentrico nazionale sui Nursing Sensitive


Outcomes
L’interesse suscitato da questo lavoro di ricerca nell’ambito della comunità
infermieristica italiana ha posto le basi per la sua estensione anche a livello
multicentrico nazionale. È stato attivato uno studio multicentrico nazionale
che ha coinvolto molte aziende sanitarie. I periodi di conduzione dello
studio multicentrico sono stati essenzialmente tre bimestri, in funzione della
disponibilità delle Aziende Sanitarie coinvolte a condurre la
sperimentazione:

• Febbraio – Marzo 2014;


• Ottobre – Novembre 2014;
• Febbraio – Marzo 2015.

Per la sperimentazione multicentrica è stato adottato in toto il protocollo di


studio sopracitato ed elaborato dalla Regione Emilia-Romagna, capofila
del progetto.
L’elevata adesione riscontrata a livello nazionale è un indicatore
dell’interesse che i professionisti della salute dimostrano di avere nei
confronti degli esiti delle cure erogate, in termini di efficacia, qualità e
sicurezza. L’estensione dello studio a livello multicentrico rappresenta
inoltre una significativa opportunità per aumentare il campione di pazienti
coinvolti, e quindi il volume di dati disponibili, al fine di contribuire alla
comprensione della correlazione tra staffing e outcome, oggetto di grande
interesse da parte della comunità infermieristica internazionale, così come
testimonia la mole di letteratura disponibile, ma al contempo non priva di
limiti metodologici articolati da affrontare.

185
CONCLUSIONI

I vantaggi che si possono ottenere dalla diffusione del lavoro di


misurazione, di raccolta e di registrazione dei dati sugli esiti sensibili
all’assistenza infermieristica sono molteplici e tra questi si rammentano, in
sintesi:

• il contributo alla creazione di informazioni standardizzate sugli esiti


sanitari necessarie per prendere decisioni puntuali, efficaci ed efficienti
circa le caratteristiche generali dell’assistenza al paziente e dell’assistenza
infermieristica in particolare;
• la disponibilità di informazioni comparative sulle pratiche
infermieristiche, sui modelli organizzativi, sulle competenze dei
professionisti, rendendo quindi possibile alle organizzazioni sanitarie la
valutazione di linee politiche volte a mitigare l’impatto dei fattori che
influiscono negativamente sull’esito delle cure;
• la valutazione dei processi decisionali agiti dagli infermieri nelle pratiche
assistenziali.

A fronte della consistente mole di letteratura disponibile riguardo il


contributo infermieristico al miglioramento delle condizioni del paziente e
alla prevenzione degli eventi avversi è comunque importante tenere
presente che l’attività infermieristica non può e non deve essere svincolata
dalla concezione e dall’importanza della multidisciplinarietà e della
interdisciplinarietà. Sebbene il Modello dell’Efficacia del Ruolo del
Nursing (Irvine et al., 1998) cerchi di rappresentare il contributo unico del
nursing agli outcome dei pazienti, gli outcome di per sé non sono esclusivi
del nursing. Poiché risulta obiettivamente complesso identificare degli
outcome che una professione sanitaria possa considerare come unico
riflesso del proprio contributo, quando ci si accosta al tema della
valutazione degli esiti di cura non ci si può esimere da un approccio di tipo
multiprofessionale e interdisciplinare, che prenda in esame l’apporto che le
diverse competenze agiscono nello svolgersi del percorso di cura e pertanto
la ricchezza ed il valore aggiunto che tale interazione professionale e
disciplinare consente.

BIBLIOGRAFIA

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1I dettagli del Programma Nazionale per la valutazione degli Esiti (PNE)
possono essere visionati nel sito dell’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari Regionali) o direttamente all’indirizzo: http://95.110.213.190/PNEed13/
(ultimo accesso il 9/12/2014).
2 Il termine inglese staffing si riferisce al processo di composizione di un
organico (staff) sia in termini quantitativi (per un organico infermieristico: quanti
infermieri, quanti OSS, quanti OTA, quanti ausiliari ecc.) sia in termini qualitativi
(quanti infermieri laureati, quanti diplomati, quanti con master clinico, quanti con
esperienza ecc.).
3 Failure to rescue o Salvataggio mancato:è un indicatore messo a punto dalla
Ahrq (Agency for healthcare research and quality) e adottato anche nel nostro
paese, per studi sulla qualità e sicurezza della assistenza sanitaria; dà una misura di
come le organizzazioni sanitarie rispondono ad alcuni eventi che accadono ai
pazienti durante la degenza, quali polmoniti, shock, arresti cardiaci, emorragie
gastroenteriche, sepsi e trombosi venose profonde. Lo scopo è di individuare i
pazienti per i quali vi è un ritardo nella diagnosi o nella terapia per una delle
complicanze elencate, per le quali una maggior efficacia delle prestazioni sanitarie e
la tempestività d’azione potrebbe ridurre il rischio di morte (Fonte: Ministero della
Salute: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?
lingua=italiano&id=314&area=qualita&menu=sicurezza, ultimo accesso il

189
10/12/2014).
4 Official Journal of the European Union, 28/12/2013. Directive 2013/55/EU of
the European Parliament and of the Council of 20 November 2013 amending
Directive 2005/36/EC on the recognition of professional qualifications and
Regulation (EU) 1024/2012 on administrative cooperation through Internal Market
Information System (the “IMI” Regulation).
5 Official Journal of the European Union, 30/09/2005. Directive 2005/36/EC
of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the
recognition of professional qualifications.

190
CAPITOLO 7
L’accreditamento delle
organizzazioni sanitarie
Katia Rusconi

INTRODUZIONE: QUALITÀ DELLE


ORGANIZZAZIONI, DEI PROCESSI, DELLE
PRESTAZIONI

In Italia, ormai da alcuni decenni, il tema della qualità è uno dei più
importanti nei dibattiti sul futuro della sanità; tuttavia, a fronte di una
normativa nazionale e regionale che cerca di sensibilizzare ai temi della
qualità, si evidenzia ancora una marcata difficoltà ad affrontare processi di
qualità con il supporto di dati oggettivi e misurabili; la difficoltà è insita in
un processo di cambiamento culturale, per sua natura, lento a realizzarsi.
Per ciò che riguarda la qualità, nell’ambito delle modifiche normative
avviate dalla riforma del servizio sanitario (D. Lgs. 502/1992, per
approfondimenti vedi il capitolo 3), si è assistito nel corso del tempo
all’affermarsi di due approcci da parte degli attori che operano all’interno
delle organizzazioni sanitarie, differenti e, in alcuni casi, contrastanti: da un
lato i “gestori”, sulla scorta degli input normativi e di orientamenti
manageriali, spingono le organizzazioni verso percorsi di miglioramento
della qualità; dall’altro, una parte dei professionisti sanitari interpreta
questi progetti come proposte più di forma che di contenuto: un’appendice

191
dell’attività sanitaria vera e propria. Corresponsabili di questa situazione è
stata ab origine la scelta di mutuare sistemi di qualità dal mondo
industriale, poco calzanti per l’attività sanitaria e pertanto vissuti talvolta
come attività meramente burocratica che ha portato a una maggiore
chiarezza in termini di definizione di responsabilità o di processi, ma con
maggior difficoltà ha condotto a risultati tangibili in campo clinico. Accanto
a questo numerosi cambiamenti normativi e organizzativi hanno portato ad
una rimodulazione dell’immagine e delle responsabilità dei professionisti
che nel tempo ha generato disorientamento e l’idea di una burocratizzazione
eccessiva della sanità. Sebbene nel corso degli anni nel nostro paese i
sistemi di gestione e miglioramento della qualità siano diventati molto più
aderenti alle esigenze specifiche del mondo sanitario, l’idea ormai radicata
della qualità come elemento formale ed estraneo alla pratica clinica
continua a persistere.
Nelle aziende sanitarie si ravvisa la necessità di dotarsi di un sistema di
qualità totale che coniughi le esigenze della componente gestionale
(processi, budget, volumi di attività, sicurezza della struttura), con quelle
della componente sanitaria (linee guida, evidence based practice, risultati)
e infine con quelle delle persone assistite (risposte soddisfacenti per le
prestazioni ricevute).

L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

L’accreditamento istituzionale nel sistema sanitario italiano è la condizione


obbligatoria mediante la quale un’azienda pubblica o privata può
erogare prestazioni sanitarie per conto del sistema sanitario stesso. Oltre
al già citato D. Lgs. 502/1992, una tappa fondamentale di questo processo è
rappresentata dalla legge finanziaria del 1995 (legge 23 dicembre 1994, n.
724), che all’art. 6 stabilisce che i rapporti convenzionali fra Stato e
aziende sanitarie siano fondati sull’accreditamento, sulla remunerazione a
prestazione e sull’adozione di un sistema di verifica e revisione della
qualità. Successivamente il D.P.R. 14 gennaio 1997, n. 37 fissa i requisiti
minimi per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private.
L’ultima disposizione di legge sull’argomento è il D. Lgs. 229/1999, che
all’art. 8 quater dedica ampio spazio alle caratteristiche
dell’accreditamento istituzionale. Come si è già accennato, sulla base della
normativa attualmente in vigore l’accreditamento ha due caratteristiche:

• è istituzionale, in quanto rappresenta la modalità con la quale i soggetti

192
erogatori possono operare nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN);
• è obbligatorio, in quanto è orientato dallo Stato e definito e applicato
dalle Regioni (che possono anche prevedere dei criteri aggiuntivi). Le
Regioni sono tenute a rilasciare l’accreditamento e a rinnovarlo
periodicamente.

Il senso dell’introduzione nel nostro paese del sistema dell’accreditamento


è stato quello di stimolare le aziende sanitarie al perseguimento della
qualità e a investire risorse in questa direzione. Si è cercato così, da una
parte, di superare la vecchia logica della convenzione del Servizio
Sanitario Nazionale con le strutture private che, di fatto, non sottoponeva i
servizi erogati a controlli di qualità e, dall’altra, di sottoporre anche gli
erogatori pubblici di servizi sanitari agli stessi controlli e alle stesse regole
dei privati. L’accreditamento ha ricevuto un impulso notevole dai decreti di
riordino del SSN, con i quali si è inteso stimolare una competizione fra
aziende sanitarie (sia fra quelle pubbliche, sia fra queste e quelle private),
finalizzata all’erogazione del miglior servizio al minor costo. Con queste
disposizioni legislative si è d’altra parte contribuito alla creazione di un
nuovo clima attorno all’ambiente sanitario. In sintesi, gli aspetti di questo
sistema che meritano maggiore attenzione sono i seguenti:

• i cittadini sono sempre più consapevoli dell’importanza di scegliere con


accuratezza dove essere curati, specialmente quando hanno bisogno di cure
ospedaliere. Per far questo tengono a essere informati su quali sono i livelli
assistenziali e di comfort alberghiero della struttura nella quale si faranno
ricoverare;
• l’amministrazione pubblica ha il diritto e il dovere di accertarsi che i
servizi acquistati con risorse pubbliche rispettino non solo nella forma, ma
anche nella sostanza, determinati livelli minimi di qualità;
• i responsabili delle aziende sanitarie, sia pubbliche sia private, hanno
tutto l’interesse a fare in modo che il proprio ospedale o struttura sanitaria
risponda ai criteri previsti per l’accreditamento, da una parte perché viene
così garantito il suo finanziamento, dall’altra perché ciò costituisce un
innegabile vantaggio competitivo.

Affinché una struttura sanitaria, in particolare ospedaliera, possa essere


accreditata devono essere soddisfatti quattro criteri fondamentali, che chi
occupa posizioni direzionali e gestionali (dirigenti e coordinatori) devono

193
conoscere e contribuire a realizzare:

1. il possesso di requisiti minimi di carattere strutturale, tecnologico,


organizzativo e di attività, fissati nei criteri generali a livello statale
(vedi D.P.R. 37/1997) e regolati poi nel dettaglio a livello regionale. Essi
costituiscono la soglia sotto la quale le prestazioni assistenziali non
offrirebbero sufficienti garanzie di sicurezza. Tali requisiti sono
indispensabili per il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio alle nuove
strutture sanitarie, mentre per quelle esistenti le Regioni individuano i
criteri per le necessarie deroghe temporanee e per i termini di
adeguamento. Il possesso dei requisiti minimi costituisce anche la base per
la costruzione dei progetti di miglioramento che dovranno essere
predisposti dalle Regioni in base alle proprie esigenze di programmazione
e alla propria disponibilità di risorse;
2. l’accettazione del sistema di finanziamento a tariffa per la
remunerazione delle prestazioni erogate nell’ambito del SSN;
3. il possesso di un sistema interno di controllo della qualità;
4. l’accettazione di un regime di controlli di qualità esterni. Questi
controlli dovrebbero essere effettuati a livello regionale, seguendo una
griglia di standard stabilita da organismi nazionali.

Le disposizioni legislative nazionali fissano la cornice all’interno della


quale le norme regionali regolano gli aspetti più specifici e di dettaglio.

Le possibili conseguenze del processo di accreditamento


Nelle intenzioni il principale esito dell’accreditamento sarebbe dovuto
essere un miglioramento generalizzato della qualità delle strutture e dei
processi di erogazione dei servizi. Negli anni si è concretizzato il timore
che vi siano altre conseguenze, meno positive della prima e strettamente
concatenate fra loro, ed entrambe collegate all’aumento del numero di
strutture che erogano servizi sanitari nell’ambito del SSN:

• l’aumento della domanda dei servizi da parte degli utenti;


• in assenza di una programmazione attenta, un incremento della spesa
sanitaria.

194
Per comprendere la prima conseguenza, è necessario considerare che
spesso, in ambito sanitario, aumentando l’offerta di un servizio la domanda
non scende, anzi tende a crescere. Con l’accreditamento istituzionale,
infatti, si è verificato l’ingresso nel SSN di tutto (o quasi) il sistema
sanitario privato italiano. A una maggiore offerta di servizi sanitari fa
riscontro una maggiore utilizzazione degli stessi: l’offerta crea in qualche
modo la domanda. È possibile tenere sotto controllo un processo di questo
genere soltanto individuando alcuni correttivi come quelli di seguito
esposti:

• un aumento dell’importanza dei servizi di prevenzione e dei consultori,


finalizzati a educare i cittadini alla corretta utilizzazione dei servizi messi a
loro disposizione, senza abusarne e senza esserne dipendenti;
• un diverso ruolo del medico di medicina generale, che possa finalmente
diventare un vero punto di riferimento dei cittadini per i loro problemi di
salute, responsabilizzato anche nella gestione dei costi che egli stesso
genera;
• un incremento dell’attività dei servizi territoriali di assistenza di primo
livello (ambulatori, centri diurni, “case della salute” ecc.) che possono
rappresentare dei punti di primo intervento per problemi di salute di lieve
entità e per il monitoraggio di situazioni di cronicità e di fragilità.

LA CERTIFICAZIONE

L’accreditamento sin qui descritto non va confuso con un’altra forma di


accreditamento, frequentamene denominato certificazione, consistente in
un’attestazione di qualità che un ente terzo, privato, autorizzato, rilascia a
seguito di una valutazione di conformità a specifiche norme predefinite.
Salvo eccezioni, la certificazione è richiesta volontariamente da
un’azienda o da una sua unità organizzativa per offrire ai potenziali clienti
un’ulteriore garanzia di qualità.
Per procedere nella direzione del miglioramento delle prestazioni la
direzione dell’organizzazione che aspira alla certificazione si ispirerà ai
principi seguenti:

• orientamento al cliente, di cui vanno comprese le esigenze presenti e


future, per soddisfare o addirittura superare le sue stesse aspettative;

195
• leadership. Poiché possono garantire unità di intenti e di indirizzo, i
dirigenti dovrebbero creare e mantenere nell’azienda un ambiente interno
che coinvolga pienamente il personale nel perseguimento degli obiettivi
comuni;
• coinvolgimento del personale. Poiché le persone sono l’essenza
dell’organizzazione, è necessario, come si è già detto, un loro pieno
coinvolgimento che consenta di porre le loro capacità al servizio
dell’azienda. Ciò implica il superamento di un’organizzazione piramidale
che vede nel dipendente un semplice esecutore di ordini;
• approccio per processi: quando le risorse e le attività che mirano a un
risultato sono gestite come un processo, il risultato stesso si realizza con
maggiore efficienza (per approfondimenti vedi il capitolo 4);
• approccio sistemico alla gestione. Per una maggiore efficacia ed
efficienza dell’organizzazione nel conseguire i propri obiettivi è importante
che vengano identificati, capiti e gestiti i processi fra loro correlati, sulla
base di tale approccio.
• miglioramento continuo. L’impegno nel miglioramento continuo delle
prestazioni complessive tende ad aumentare la probabilità di una maggiore
soddisfazione dei clienti e delle altre parti interessate.
• decisioni basate su dati di fatto (analisi di dati e informazioni), le quali
hanno generalmente una maggiore efficacia;
• rapporti di reciproco beneficio con i fornitori, data l’interdipendenza fra
gli stessi e l’organizzazione.

Di seguito sono presentate due delle principali metodologie di


certificazione (o accreditamento nel secondo senso indicato): la
certificazione UNI EN ISO 9001:2008 e l’accreditamento Joint Commission
International.

La certificazione UNI EN ISO


L’approccio dell’ISO (International Organization for Standardization)
codifica e rende evidenti gli aspetti che garantiscono che i servizi abbiano
un livello di erogazione controllato e costante. La principale caratteristica
delle norme ISO è quella di certificare i processi di erogazione di un
servizio, non specificamente sanitario, senza però entrare a fondo nella

196
verifica dell’efficacia del servizio erogato. Le norme ISO mirano inoltre a
un miglioramento continuo dei processi che vadano incontro alle esigenze
di tutte le parti interessate: clienti, titolari, dipendenti, fornitori ecc.
La normativa ISO, sviluppata dapprima in ambiti industriali e in seguito
adattata anche al contesto sanitario, è un corpus costituito da varie norme e
da guide applicative. L’ente di normazione italiano (UNI) ha provveduto
alla loro traduzione italiana. L’acronimo EN significa norma europea.
Le norme sui sistemi di gestione per la qualità appartenenti alla
“famiglia” oggi denominata ISO 9000:2000 hanno alla base i principi citati
nel paragrafo precedente. Attualmente per la gestione di sistemi per la
qualità ISO sono di interesse le seguenti Norme:

• la norma UNI EN ISO 9000:2005 Sistemi di gestione per la qualità -


Fondamenti e vocabolario. “La norma descrive i fondamenti dei sistemi di
gestione per la qualità, su cui si basa la famiglia di norme ISO 9000, e ne
definisce i relativi termini”. Rappresenta un utile strumento per avvicinarsi
al mondo della certificazione ISO e comprenderne linguaggio e contenuti.
• la norma UNI EN ISO 9001:2008 Sistemi di Gestione per la qualità –
Requisiti. “La norma specifica i requisiti di un sistema di gestione per la
qualità per un’organizzazione che: ha l’esigenza di dimostrare la propria
capacità di fornire con regolarità un prodotto che soddisfi i requisiti del
cliente e quelli cogenti applicabili; che desidera accrescere la
soddisfazione del cliente tramite l’applicazione efficace del sistema,
compresi i processi per migliorare in continuo il sistema ed assicurare la
conformità ai requisiti del cliente e a quelli cogenti applicabili….” È il
documento cardine per gli scopi contrattuali e di certificazione.
• la norma UNI EN ISO 19001:2012 Linee Guida per audit di sistemi di
gestione. “La norma fornisce linee guida sugli audit di sistemi di gestione,
compresi i principi dell’attività di audit, la gestione dei programmi di audit
e la conduzione degli audit di sistemi di gestione, così come una guida per
la valutazione della persone coinvolte nel processo di audit, gli auditor e i
gruppi di auditor…”. Indispensabile per conoscere la modalità di verifica
dell’ente di certificazione ma soprattutto per attivare o riorganizzare audit
interni utili alla preparazione della visita di certificazione, ma soprattutto
ad auto-valutare la propria struttura per avviare un monitoraggio continuo e
per rendere sistematico ed integrato nell’azienda il sistema qualità.

Infine, sebbene non applicabile per gli scopi del processo di certificazione
si segnala la norma UNI EN ISO 9004:2009 Sistemi di Gestione per la

197
qualità – Gestire un’organizzazione per il successo durevole –
l’approccio della gestione per la qualità. “La norma fornisce alle
organizzazioni una guida per aiutare a raggiungere il successo durevole
attraverso l’approccio della gestione per la qualità. Essa … non è intesa
per la certificazione, né per fini regolamentari o contrattuali. … La norma
promuova l’autovalutazione come strumento importante per il riesame del
livello di maturità dell’organizzazione …”.

La certificazione ISO può essere applicata sia ad intere organizzazioni sia a


parti di esse, in questo secondo caso non è possibile garantire un effettivo
controllo sui processi soprattutto laddove vi sono fasi di lavoro
interdipendenti che dipendono da strutture non certificate. Pertanto la
soluzione ottimale è indiscutibilmente quella della certificazione dell’intera
organizzazione o azienda.
Affinché un’organizzazione possa acquisire la certificazione è
necessario dapprima un una decisione forte delle direzioni, una
condivisione aperta con gli operatori e un grosso impegno nel mappare e
descrivere, e se necessario revisionare e migliorare, i processi di lavoro, in
particolare quelli che intervengono direttamente sul servizio erogato.

In estrema sintesi, per la valutazione di un sistema di gestione della qualità


secondo le norme ISO, è necessario porsi alcuni interrogativi e dare a essi
una risposta soddisfacente:
• I processi sono identificati e descritti in maniera appropriata?
• Le responsabilità sono assegnate in modo preciso? Un particolare ruolo di
coordinamento delle attività per la qualità compete al Responsabile della
Qualità, fermo restando che la responsabilità ultima spetta al responsabile
della struttura.
• Le procedure sono state elaborate? I comportamenti e le prassi sono
coerenti con quanto espresso nelle procedure?
• I processi sono efficaci nel realizzare i risultati richiesti?

Del processo valutativo sono componenti importanti le verifiche ispettive,


il riesame del sistema di gestione per la qualità e le autovalutazioni.
Nel corso del processo volto a ottenere e mantenere la certificazione
l’azienda o l’unità richiedente deve produrre una serie di documenti, i
quali, basati sull’analisi dei processi, mirano a contribuire a un sistema
coerente di gestione della qualità. Alla base della documentazione vi sono

198
principi di comportamento da tenere sempre ben presenti, ovvero la
conformità ai requisiti normativi o a quanto definito nei documenti
aziendali:

• descrivere tutto quello che deve essere fatto;


• fare in conformità a quanto si è descritto;
• verificare che si operi come si è descritto;
• documentare tutto quanto si è fatto.

I macro capitoli in cui viene declinata la norma sono i seguenti:

• sistema di gestione per la qualità;


• responsabilità della direzione;
• gestione delle risorse (umane, infrastrutture, ambienti);
• erogazione del servizio;
• misurazione, analisi e miglioramento.

I capitoli sono molto ampi e all’interno di ciascun capitolo vi è una


descrizione dettagliata e minuziosa, benché generica perché estensibile a
qualsiasi organizzazione, di cosa si intende o come soddisfare il requisito
cercando di renderlo calzante alla natura dell’organizzazione che si intende
certificare. I principali documenti richiesti dalla norma sono:

• manuale della qualità, testo che descrive sinteticamente gli obiettivi e


l’organizzazione della struttura, nonché il suo sistema di gestione per la
qualità;
• piani della qualità, documenti che descrivono come il sistema di gestione
per la qualità si applica a uno specifico servizio, progetto o contratto;
• specifiche o capitolati, documenti che stabiliscono requisiti, per esempio,
per gli acquisti;
• linee guida, ben conosciute in campo sanitario, forniscono informazioni e
raccomandazioni, per esempio, di comportamento clinico;
• procedure documentate e istruzioni di lavoro; contenute nel Manuale
della qualità, o da esso esplicitamente richiamate, le procedure sono le

199
regole operative interne che coinvolgono l’attività di più persone o
funzioni: un esempio è la procedura per l’accettazione dei pazienti;
• monitoraggi e indicatori; misure dell’attività dell’intera organizzazione e
delle differenti strutture che la compongono finalizzate a valutarne
l’andamento sia dal punto di vista clinico, sia economico e finanziario, sia
della soddisfazione di clienti, operatori e stakeholder in genere.

La documentazione deve essere costantemente aggiornata e le nuove


revisioni di ciascun documento devono essere rese disponibile a tutti i
fruitori (operatori coinvolti).

L’accreditamento internazionale Joint Commission


International
Prima di procedere alla disamina della metodologia Joint Commission
International (JCI), è doveroso ribadire che il termine accreditamento non
indica qui l’accreditamento istituzionale e obbligatorio di cui sopra, ma ha
il senso prima illustrato di certificazione. Occorre poi una seconda
precisazione, apparentemente solo terminologica ma che è, in realtà, una
riflessione che contribuisce a puntualizzare e a valorizzare il significato dei
differenti percorsi. In Italia l’accreditamento JCI assume impropriamente la
denominazione di accreditamento all’eccellenza, un termine che non deve
generare la convinzione, peraltro già diffusa, che l’accreditamento JCI sia
uno strumento applicabile soltanto a grandi ospedali dove si realizza
ricerca clinica e si erogano prestazioni a elevato e sofisticato contenuto
tecnologico e professionale. La giusta accezione del termine “eccellenza”,
seppur non appropriata, ma ormai entrata nel linguaggio comune, è quella di
svolgere al meglio, in sicurezza, utilizzando le migliori prassi e le migliori
evidenze, con processi organizzativi chiari e sicuri e guardando
all’efficienza clinica e organizzativo-gestionale, l’attività autorizzata e
propria della mission dell’ospedale. Attribuendo al termine “eccellenza”
questo significato, l’accreditamento JCI assume un elevatissimo potenziale
di cambiamento e di valorizzazione anche di ospedali medio-piccoli.
L’accreditamento JCI è un processo nel quale un soggetto, separato e
distinto dall’organizzazione richiedente, solitamente non governativo, valuta
un’organizzazione sanitaria per determinare se la stessa soddisfa i core
standard progettati per migliorare la qualità dell’assistenza.
L’accreditamento è solita-mente volontario. Gli standard di accreditamento

200
sono normalmente considerati ottimali e raggiungibili. L’accreditamento JCI
genera un impegno visibile all’interno di un’organizzazione per il
miglioramento della qualità nella cura del paziente, e per ridurre i rischi
per il paziente e per i lavoratori”.
L’accreditamento nella versione 5 del Manuale per l’accreditamento
degli ospedali viene definito come “risoluzione presa dall’ente
accreditante Joint Commission International (JCI) in base alla quale una
organizzazione sanitaria in possesso dei requisiti previsti è in conformità
con gli standard JCI applicabili”. (JCI, 2014) Nel contesto statunitense, il
percorso che ha portato all’accreditamento degli ospedali è iniziato nel
1910 sotto la spinta di Codman; nel 1913 fu costituito l’American College
of Surgeons, che sviluppò il primo programma di accreditamento per gli
ospedali.
Nel 1951 dall’associazione dell’American College of Surgeons con altre
organizzazioni professionali viene fondata la Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), un’organizzazione
indipendente, senza fini di lucro e non governativa. La sua mission è il
miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria tramite un
accreditamento che a oggi è stato ottenuto da circa 30.000 organizzazioni
sanitarie, tra cui:

• ambulatori/assistenza di base;
• residenze sanitarie per anziani e comunità protette;
• servizi per la salute mentale;
• servizi di assistenza domiciliare e hospice;
• ospedali;
• laboratori;
• lungodegenze;
• studi chirurgici privati;
• trasporti protetti.

Per ciascuno di questi setting di cura sono stati redatti specifici manuali di
accreditamento.
Alla fine degli anni Novanta è stata fondata Joint Commission
International (JCI) e sono stati elaborati standard internazionali, che

201
vengono sottoposti a revisione triennale.
Il processo di accreditamento JCI si fonda sulla compliance
dell’organizzazione richiedente con un sistema predefinito di standard
elaborati da un board internazionale, che costituiscono nel loro insieme il
manuale di accreditamento.
Per dare una panoramica complessiva dell’accreditamento JCI di una
struttura viene presentata di seguito la configurazione del manuale per
l’accreditamento degli ospedali nella sua ultima versione (quinta edizione
dell’Aprile 2014). Esso si compone di quattro sezioni che comprendono
complessivamente diciassette capitoli:

Sezione I – Requisiti di partecipazione all’accreditamento:


• Requisiti di partecipazione all’accreditamento – APR.
Sezione II - Standard centrati sul paziente:
• Obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente – IPSG:
• accesso all’assistenza e continuità delle cure – ACC;
• diritti dei pazienti e dei familiari - PFR;
• valutazione del paziente - AOP;
• assistenza del paziente - COP;
• assistenza anestesiologica e chirurgica - ASC;
• gestione e utilizzo dei farmaci - MMU;
• educazione del paziente e dei familiari - PFE.
Sezione III – Requisiti di gestione dell’organizzazione sanitaria,
miglioramento della qualità e Sicurezza del paziente:
• miglioramento della qualità e sicurezza del paziente - QPS;
• prevenzione e controllo delle infezioni - PCI;
• governance, leadership e indirizzamento - GLD;
• sicurezza e gestione delle infrastrutture - FMS;
• educazione e qualifiche del personale - SQE;
• gestione delle informazioni -MOI.

202
Sezione IV – Standard per centri medici ospedalieri universitari:
• educazione dei professionisti medici - MPE;
• programmi di ricerca con progetti umani - HRP.
Ciascun capitolo è composto da un numero variabile di standard definito
come: “Dichiarazione che definisce le aspettative di performance, le
strutture o i processi che devono esistere affinché una organizzazione possa
garantire la sicurezza e la qualità elevata dell’assistenza, del trattamento e
delle prestazioni” (JCI, 2014).

Ognuno degli standard del manuale si declina in:


• enunciato dello standard (l’aspettativa, l’atteso);
• intento (finalità, ragione d’esistere dello standard);
• uno o più elementi misurabili, intesi come “(…) i requisiti dello standard
e del suo intento che vengono valutati durante il processo di accreditamento
(survey). Gli elementi misurabili elencano ciò che è richiesto per una
completa e totale aderenza allo standard (…)” (JCI, 2004). Tutti i manuali
JCI hanno un’analoga strutturazione: a titolo esemplificativo, nella tabella
4.1 si propone lo standard per la gestione del dolore con i relativi elementi
misurabili. Nello specifico la visita conclusiva di accreditamento (Survey)
segue il percorso definito in una specifica pubblicazione (Joint
Commission International Survey Process Guide) che presenta in maniera
puntuale l’iter da seguire per richiedere l’accreditamento, quali documenti
e informazioni inviare e come approntare la survey finale per
l’accreditamento.

JCI 2011 - Standard COP 6: Ai pazienti è offerto il supporto per


gestire efficacemente il dolore

Il dolore può essere una componente comune


nell’esperienza di un paziente, il dolore non
alleviato produce effetti avversi di carattere
fisico e psicologico . Il diritto del paziente a
un’appropriata valutazione e gestione del dolore è
rispettato e supportato. Sulla base della tipologia
di servizi erogati, l’organizzazione stabilisce dei
processi per la valutazione e la gestione

203
Intento appropriate del dolore, i quali prevedono:
a. l’identificazione dei pazienti con dolore
durante la valutazione iniziale e nelle
rivalutazioni;
b. la gestione del dolore secondo linee guida e
protocolli;
c. la comunicazione con i pazienti e i familiari e
la loro educazione sulla gestione del dolore e
della sintomatologia nel contesto delle loro
credenze personali, culturali e religiose.

1. In funzione della tipologia dei servizi erogati,


l’organizzazione ha dei processi per identificare i
pazienti con dolore.
2. I pazienti con dolore ricevono le cure e
l’assistenza in base alle linee guida per la
gestione del dolore.
Elementi
3. In funzione della tipologia dei servizi erogati,
misurabili
l’organizzazione ha dei processi per comunicare
con i pazienti e i familiari e per educarli sulla
gestione del dolore.
4. In funzione della tipologia dei servizi erogati,
l’organizzazione ha dei processi per formare il
personale sulla gestione del dolore.

Tabella 4.1
Esempi di standard

Gli aspetti focali dell’accreditamento JCI sono sintetizzabili come segue:

• aderenza dei capitoli e degli standard all’attività sanitaria;


• centralità della persona assistita;
• attenzione alla persona prima che alla sua patologia;
• completo coinvolgimento e autodeterminazione della persona nel processo
di cura e di assistenza;
• coinvolgimento e partecipazione di tutta l’organizzazione al processo di
accreditamento. Non è infatti possibile accreditare soltanto una parte

204
dell’ospedale, ma è necessario, in un’ottica sistemica, attivare il percorso
coinvolgendo tutta l’organizzazione;
• integrazione delle diverse professionalità;
e ancora:

• forte orientamento al miglioramento della qualità;


• massima tensione alla sicurezza (della struttura, clinica …) che è stata
inscritta in modo deciso nel manuale nella sezione degli obiettivi per la
sicurezza dei pazienti (IPSG). Il tema della sicurezza è strettamente
correlato al miglioramento della qualità e, anche a livello nazionale, il
Ministero della Salute ha avviato ormai da tempo procedure per il
monitoraggio degli eventi sentinella e formulato raccomandazioni per la
messa in sicurezza dei processi ad alto rischio;
• corre infine l’obbligo di sottolineare la stretta integrazione fra parte
clinica e organizzativa, nonché il riferimento all’utilizzo della letteratura e
delle evidenze scientifiche.

A sottolineare la necessità che le organizzazioni ed i professionisti operino


in coerenza con i risultati della ricerca, l’ultima versione del manuale ha un
intero capitolo dedicato alla ricerca scientifica. Vi sono inoltre altri
manuali denominati Clinical Care Program Certification (CCPC) che
presentano un’analoga strutturazione al manuale degli ospedali (sezioni,
capitoli, standard) e che consentono di certificare specifici percorsi clinici
del paziente in quindici specifiche aree, per esempio: paziente con stroke,
paziente con infarto miocardico …; questi percorsi si fondano in gran parte
sull’applicazione di linee guida, e sono del tutto analoghi a un PDTA (vedi
capitolo 4);. È doveroso sottolineare la particolarità dei percorsi di
certificazione Joint Commission, che non certificano le unità
operative/strutture, bensì il percorso clinico del paziente.

Il sistema degli audit e la tracer methodology


Al fine di mantenere dinamico il sistema qualità all’interno
dell’organizzazione è necessario, implementare un sistematico programma
di verifiche sul campo che hanno il valore di:

• monitorare lo stato dell’organizzazione nelle sue diverse componenti;

205
• creare una cultura diffusa del miglioramento continuo;
• coinvolgere attivamente tutti gli operatori;
• preparare la visita ispettiva di certificazione o accreditamento.

I due sistemi di qualità presentati (UNI EN ISO e JCI) presentano due


differenti strumenti per perseguire le finalità indicate: il sistema degli audit
e la Tracer Methodology.
Come già evidenziato la norma UNI EN ISO 19100: 2012 – Linee guida
per audit di sistemi di gestione – è un documento prezioso per valutare
un’organizzazione ma anche per creare un coinvolgimento allargato degli
operatori circa ile tematiche della qualità anche, ma non esclusivamente, in
previsione della visita di certificazione.
Nel documento è presentata la gestione di un programma di audit e viene
posta enfasi allo svolgimento dell’audit ed in particolare alla competenza e
valutazione degli auditor. Quest’ultimo aspetto è estremamente rilevante
nella visita di certificazione ma non è da sottovalutare nemmeno nello
svolgimento di audit interni all’organizzazione. L’auditing infatti è un
processo molto delicato che richiede, conoscenza approfondita della norma,
capacità relazionali, capacità di osservazione e grande oggettività.
L’audit origina da un programma, un calendario in cui si decide quali
strutture visitare; a ciascuna struttura, il gruppo di audit, guidato da un lead
auditor, comunica il programma dettagliato di audit in cui sono elencati gli
ambiti che saranno affrontati nell’audit. Segue il momento di confronto vero
e proprio tra auditor e operatori della struttura prescelta. Infine il gruppo di
audit redige un report finale con osservazioni, opportunità di miglioramento
e non conformità a carico della struttura. Sarà responsabilità della struttura
porre in essere le opportune azioni correttive nei tempi stabiliti e
concordati.
Nei processi di accreditamento JCI la verifica finale avviene a opera di
un team di professionisti, tipicamente un medico, un infermiere e un
amministrativo. Dal 2007 la modalità di verifica è stata modificata ed è
stata introdotta una forma particolare di osservazione dei processi definita
come patient tracer, utilizzata da Joint Commission International per la
valutazione della qualità dei processi clinico-assistenziali (Tracer
Methodology).
La TM, mediante la selezione di un episodio clinico (cartella clinica)
consente di ripercorrere l’esperienza degli assistiti all’interno di
un’organizzazione sanitaria. In particolare, la TM mira a valutare i sistemi

206
organizzativi e i processi che guidano la cura e l’assistenza all’interno di
un’organizzazione e che determinano l’effettiva esperienza del paziente. La
valutazione avviene attraverso l’analisi sistematica delle cartelle cliniche,
le interviste con il personale e con il paziente e l’osservazione della
struttura e dell’ambiente.
Grazie alla TM i valutatori ricostruiscono a ritroso i servizi forniti al
paziente, ponendo agli operatori le opportune domande su come i vari
servizi sono stati erogati. Il metodo permette anche di ricostruire una parte
importante dell’esperienza del paziente, soprattutto laddove è possibile il
suo diretto coinvolgimento.
La TM è applicabile sia ai processi di cura e di assistenza sia ad altri
processi ad alto rischio, propri delle organizzazioni sanitarie: il controllo
delle infezioni, il processo di utilizzo dei farmaci e il processo attraverso
cui vengono utilizzati i dati raccolti (individual tracer e system tracer).
Essa comprende diverse tipologie di organizzazioni che erogano prestazioni
sanitarie: gli ambulatori, l’assistenza domiciliare, i centri per i disturbi del
comportamento, gli ospedali e le strutture di assistenza a lungo termine.
Apprendere questa metodologia rappresenta per le organizzazioni sanitarie
un’importante occasione per acquisire elementi aggiuntivi e strumenti per la
valutazione della qualità e della sicurezza dal punto di vista del paziente.
L’applicazione pratica di tale metodologia prevede la scelta di una
cartella clinica aperta o chiusa, selezionata sulla base di alcuni criteri
predefiniti (area specialistica da analizzare, DRG più frequente, aree
tipicamente ad alto rischio quali chirurgia, rianimazione, endoscopia), e da
questa la ricostruzione a ritroso dei passaggi intrapresi dal paziente,
analizzando tutte le strutture che, a vario titolo, hanno erogato servizi, cure e
prestazioni.
Un esempio potrebbe essere rappresentato da una cartella di terapia
intensiva di un paziente con politrauma; mediante la metodologia del tracer
viene ripercorsa l’esperienza del paziente all’interno dell’ospedale:
ingresso dal pronto soccorso, diagnostica per immagini, blocco operatorio
e terapia intensiva. In ciascuna delle strutture organizzative visitate saranno
discussi con gli operatori gli aspetti peculiari attinenti la cura, l’assistenza
e la sicurezza del paziente.
I due strumenti descritti (Audit e Tracer Methodology) nascono in
contesti e sistemi diversi ma possono essere utilizzati in modo integrato e
complementare all’interno delle organizzazioni per migliorare l’efficacia
dei percorsi di miglioramento della qualità.

207
CONCLUSIONI

L’utilizzo appropriato delle metodologie e degli strumenti per il


miglioramento della qualità implica indubbiamente uno sforzo
considerevole da parte dell’organizzazione e di tutte le persone che vi
operano, ma rappresenta l’opportunità per trasformare l’approccio alla
qualità da patrimonio conoscitivo di pochi a reale strumento di lavoro
(clinico e gestionale) di tutti i professionisti. La qualità è tale, infatti, se non
è considerata separatamente dall’attività gestionale e clinica, ma se è
collegata a essa e diventa patrimonio diffuso.
La creazione all’interno delle organizzazioni sanitarie di una cultura
della qualità e della sicurezza richiede tempi lunghi e un lavoro costante di
sensibilizzazione e di attenzione nella revisione e messa in sicurezza dei
processi organizzativi e di cura e assistenza.
Uno degli aspetti fondamentali per la buona riuscita di un progetto di
miglioramento della qualità e per la creazione di una cultura della qualità e
della sicurezza è indubbiamente la presenza e la volontà della leadership e
di tutti i livelli direzionali nel promuovere il cambiamento. L’altro aspetto
decisivo per fare chiarezza tra vari approcci e rendere più fluido e
apprezzato dagli operatori il tema della qualità sarebbe l’adozione di un
unico sistema qualità che raggruppi le istanze dell’accreditamento
istituzionale, della qualità clinica, caro ai professionisti sanitari, e il
monitoraggio gestionale (produzione). Nel contesto italiano vi sono
esperienze regionali di integrazione dei diversi orientamenti, ma la
situazione ancora più diffusa è la coesistenza di molteplici modelli che
insistono su un’unica organizzazione sanitaria.

BIBLIOGRAFIA

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della sanità, I Quaderni di Mecosan, SIPIS editrice, Roma, 1996.
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208
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Fondamenti e vocabolario
UNI EN ISO norma 9001:2008 Sistemi di Gestione per la qualità –
Requisiti
UNI EN ISO norma 19001:2012 Linee Guida per audit di sistemi di
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UNI EN ISO norma 9004:2009 Sistemi di Gestione per la qualità – Gestire
un’organizzazione per il successo durevole – l’approccio della gestione
per la qualità.

Sitografia
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www.ahrq.gov
www.who.int/patientsafety/en
www.ihi.org
www.isqua.org
www.jointcommission.org
www.jointcommissioninternational.org
www.salute.gov.it
www.who.int

209
www.npsa.nhs.uk
www.iso.org
www.uni.com

210
CAPITOLO 8
La direzione del servizio delle
professioni sanitarie*
Carlo Calamandrei

INTRODUZIONE

Un approccio sempre più integrato ai problemi di salute richiede che tutte


le professioni sanitarie “non mediche” (infermieri, fisioterapisti, ostetriche,
tecnici di radiologia e laboratorio ecc.) agiscano di concerto e con un vero
lavoro d’equipe, che si svolga in sintonia con quello delle altre professioni
sanitarie (medici, psicologi, biologi ecc.). All’interno di tutte le
professioni, sull’esempio di quella infermieristica, stanno assumendo
un’importanza sempre maggiore le considerazioni di natura manageriale e
sta emergendo la necessità di istituire ruoli di coordinamento e di dirigenza.
L’organizzazione di un SITRA deve quindi prevedere al suo interno lo
svilupparsi di queste complesse dinamiche di interazione.

IL SERVIZIO DELLE PROFESSIONI SANITARIE E LA


SUA DIREZIONE

L’articolo 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251, ha previsto un’importante


innovazione:

211
[…] Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende
sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e
possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio […]

Sulla base di questa disposizione, soprattutto nelle aziende ospedaliere di


maggiori dimensioni, si è verificata la sostituzione del cosidetto Ufficio
infermieristico, generalmente dotato di scarsa autonomia (e con competenze
esclusive sul personale infermieristico e di supporto), con il Servizio
dell’assistenza infermieristica e ostetrica. Ma vi sono periodi nei quali
l’evoluzione culturale è rapida, anche più rapida di quanto pensino coloro
che le hanno dato inizio, come in questo caso il legislatore nazionale. Nel
campo del quale stiamo parlando è infatti accaduto che, sulla base di
disposizioni regionali sollecitate dalle professioni coinvolte, in numerose
organizzazioni è stata creata una struttura dalle dimensioni più ampie, ossia
un onnicomprensivo Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo
Aziendale (SITRA) per l’organizzazione e il coordinamento del personale
infermieristico, ostetrico, tecnico sanitario, riabilitativo e della
prevenzione, oltre che degli operatori di supporto. Infine, è opportuno
ricordare che la figura del dirigente unico per le professioni sanitarie
infermieristiche, ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione
è stata istituita dall’accordo Stato Regioni del 15 novembre 2007, che ne ha
previsto anche requisiti di ammissione e disciplina concorsuale (vedi
capitolo 9).
Il SITRA è una struttura che ha la titolarità dell’indirizzo e della
direzione, organizzazione e coordinamento del personale appartenente a
tutte o a una parte delle professioni sanitarie.
Per servizio si intende l’insieme degli appartenenti a una o più
professioni che lavorano in una determinata organizzazione. In tutto il
volume, abbiamo fatto la scelta di usare sempre la denominazione SITRA.
Questa denominazione può variare da Regione a Regione o tra aziende
ospedaliere diverse. Altre denominazioni, che riflettono organizzazioni
diverse, sono: Direzione Infermieristica e Tecnica (DIT), Dipartimento
Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale (DITRA), Servizio
Infermieristico Ostetrico Aziendale (SIOA), Servizio Infermieristico e
Tecnico (SIT).

Il servizio ha una direzione, affidata a un membro di una delle professioni


sanitarie che ne fanno parte, il quale, con i suoi collaboratori, si occupa
della gestione del personale e degli operatori di supporto. Nei fatti è il più
delle volte un infermiere, ma in un contesto riabilitativo può essere un

212
fisioterapista, in un contesto di assistenza materno-infantile un’ostetrica e
così via.
Dalla direzione del servizio dipendono altre figure manageriali, come i
RAD (vedi capitolo 4) e i coordinatori di unità operativa, considerando i
quali si può parlare di direzione in senso lato. Tuttavia, è bene precisare
che questa dipendenza gerarchica non è così scontata, come invece si
potrebbe pensare, dal punto di vista della normativa. Solo in alcune
Regioni, infatti, sono state date precise indicazioni sulla dipendenza
gerarchica dei RAD e dei Coordinatori dalla dirigenza del SITRA.
La collocazione della direzione del servizio aziendale è oggi variabile:
può essere in line alla direzione generale, in line alla direzione sanitaria, in
staff alla direzione generale oppure in staff alla direzione sanitaria1.
Poiché dovrebbe essere una direzione forte, di indirizzo strategico, di
governo reale dei processi, l’ideale per chi scrive sarebbe che fosse in line
alla direzione generale. Soprattutto in questo caso il dirigente, oltre alle
abilità e competenze specifiche (manageriali e di leadership) dovrebbe
avere anche capacità di contrattazione (con competenze economico-
finanziarie) e di rendicontazione del proprio operato in termini visibili e
misurabili. Egli, infatti, è costantemente sotto controllo e viene valutato per
i risultati ottenuti, sia economici (aumento dell’efficienza) sia sanitari
(aumento dell’efficacia). Per tutti questi motivi chi scrive auspica
l’evoluzione della struttura del SITRA verso la costituzione di una vera
direzione aziendale, che si occupi del processo assistenziale e di quello
alberghiero in modo organico e strutturale. Tale direzione dovrebbe
prendere il nome di Direzione Assistenziale ed essere considerata al pari
delle tradizionali direzioni Amministrativa e Sanitaria.
In concreto, la direzione del servizio aziendale comprende tipicamente:

• il dirigente nel senso indicato dalla legge n. 251/2000. La relativa


normativa concorsuale è stata disciplinata dal D.P.C.M. del 25 gennaio
2008 recante “Disciplina per l’accesso alla qualifica unica di dirigente
delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione,
della prevenzione e della professione di ostetrica”. Si ritiene che egli, tra
l’altro, rappresenti il servizio e contribuisca alla politica generale
dell’azienda;
• altri eventuali dirigenti e/o coordinatori che lo coadiuvano nelle
funzioni di pianificazione, gestione, organizzazione, direzione, formazione e
valutazione;

213
• personale amministrativo per la gestione dei dati e altre attività
pertinenti, per esempio quelle di segreteria.

Le finalità della direzione del servizio (in senso lato) cambiano a seconda
del contesto, ma in linea generale sono le seguenti:

• fare in modo che sia erogata un’assistenza efficace, efficiente, di qualità,


rivolta a risolvere i problemi delle persone globalmente considerate;
• contribuire alla definizione degli obiettivi aziendali, di dipartimento, di
area e di unità operativa e perseguire il loro raggiungimento attraverso
l’uso razionale delle risorse umane e materiali disponibili;
• contribuire a garantire un approccio multidisciplinare ai problemi
dell’utenza globalmente considerata;
• sovrintendere all’erogazione di prestazioni alberghiere (che riguardino gli
aspetti del vitto, delle pulizie, della sostituzione della biancheria ecc.) il
più possibile rispondenti ai bisogni dei pazienti e agli obiettivi del
servizio;
• contribuire alla formazione continua e all’aggiornamento del personale di
competenza.

L’istituzione del SITRA di un’Azienda sanitaria locale o di un’Azienda


ospedaliera universitaria richiede una pianificazione organizzativa i cui
passaggi essenziali sono:

• analisi dell’ambiente e del sistema organizzativo aziendale (se ne parla


nel capitolo 11);
• esplicitazione della missione, della visione e dei valori guida del
servizio;
• all’interno di tale cornice, determinazione di obiettivi specifici,
poliennali e/o annuali, e formulazione di raccomandazioni per la loro
realizzazione;
• formazione del personale affinché sia in grado di perseguire gli obiettivi.

Va contemporaneamente definita la struttura del SITRA, la quale può


variare a seconda delle scelte della singola Regione o della singola
azienda, anche in base alle indicazioni della letteratura professionale di

214
riferimento. Questi argomenti verranno trattati di seguito. Occorre prima
sottolineare ancora la necessità di innovazioni, sperimentazioni e confronto
di idee e di esperienze in questo campo: i dirigenti devono dunque
adoperarsi perché la pianificazione e la struttura organizzativa del servizio
non siano considerate rigide, ma passibili di cambiamento e miglioramento
a seguito di ricerche ed esperienze.

LA PIANIFICAZIONE STRATEGICA DEL SERVIZIO

Tra i vari tipi di pianificazione assume particolare importanza la


pianificazione strategica, un processo che serve a orientare in una
determinata direzione le attività dell’azienda, o di un settore di essa
come, appunto, il SITRA. I suoi elementi essenziali sono la definizione
della missione, della visione e dei valori guida e la conseguente stesura di
piani, da cui derivano gli imperativi, le strategie e le tattiche che
guideranno l’attività degli operatori.

La missione
La missione di un’azienda o di un servizio indica la sua ragion d’essere, le
finalità generali che si propone, i bisogni che intende soddisfare, le
caratteristiche distintive rispetto ad altre aziende o ad altri servizi.
Necessariamente espressa in termini ampi, la missione aziendale diventa
concreta attraverso la successiva definizione della strategia aziendale, degli
obiettivi di processo e dell’assetto organizzativo. Quanto alla missione del
SITRA, essa deriva dai due punti seguenti.

1. La missione aziendale. A titolo di esempio, un’Azienda ospedaliera


universitaria potrebbe darsi la missione esposta nel riquadro 1.
2. La filosofia della componente infermieristica della direzione del SITRA
e, idealmente, di tutto il personale appartenente a questa professione
dovrebbe essere esplicita. Vi sono infermieri dirigenti che scelgono e
propongono ai collaboratori un modello concettuale/teoria
dell’infermieristica, per esempio il modello di D. Orem. Altri si ispirano
invece ai principi scientifici sottesi alla metodologia del processo di
nursing (e quindi decidono di seguire, per esempio, la tassonomia NNN),
alla filosofia dell’assistenza centrata sull’utente e/o a documenti come, in
Italia, il profilo professionale (per l’infermiere, contenuto nel decreto

215
ministeriale n. 739 del 1994). È il caso della dichiarazione della missione
del SITRA (componente infermieristica e di supporto) del servizio
dell’ipotetica azienda di cui sopra, esposta nel riquadro 2.
La letteratura di riferimento mette in evidenza la necessità che la missione
del SITRA e, in particolare, quella della sua componente infermieristica
siano definite a seguito di un’analisi del contesto aziendale e ambientale e
di una discussione che veda coinvolti dirigenti, RAD, coordinatori e, nella
misura più ampia possibile, l’intera componente professionale
dell’azienda.

MISSIONE DELL’AZIENDA OSPEDALIERA


UNIVERSITARIA DI BELLAVISTA (RIQUADRO 1)

• L’Azienda ospedaliera universitaria di Bellavista eroga attività sanitarie di alta


specializzazione, avvalendosi di strutture idonee, tecnologie avanzate e
metodologie innovative.
• Eroga, inoltre, prestazioni di emergenza nell’ambito stabilito dalla Regione, e
prestazioni di media complessità e di base, che rende competitive in termini di
qualità eccellente, costi sostenibili e tempi ragionevoli di erogazione.
• Provvede alla formazione di base, complementare e permanente del personale
delle varie qualifiche.

MISSIONE DEL SITRA: SETTORE DELL’


ASSISTENZA INFERMIERISTICA (RIQUADRO 2)

• Nell’Azienda ospedaliera universitaria di Bellavista l’assistenza infermieristica


è un servizio unico, distinto ma integrato con quelli delle altre professioni e
finalizzato alla soddisfazione dei bisogni complessivi dei pazienti. Per
raggiungere questo scopo gli infermieri:
• attuano interventi preventivi, curativi, palliativi e riabilitativi di natura tecnica,
relazionale ed educativa, la cui base scientifica è costituita dal processo di
nursing;
• coinvolgono per quanto possibile le persone significative per i pazienti;
• collaborano costantemente con i membri delle altre professioni sanitarie e
sociali;
• si avvalgono dell’opera del personale di supporto, ove necessario, per gli
interventi di natura assistenziale e alberghiera.
• Gli infermieri si assumono la responsabilità di curare e prendersi cura delle
persone nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità delle

216
stesse. Riconoscono che tutte le persone hanno diritto a uguale
considerazione e le assistono indipendentemente dall’età, dalla condizione
sociale ed economica e dalle cause di malattia. Tengono conto dei valori,
dell’etnia e della cultura di coloro che assistono e delle persone per loro
significative.
• Gli infermieri fondano il loro operato su conoscenze validate e costantemente
aggiornate, in modo da garantire alle persone un’assistenza sicura, efficace,
efficiente e accuratamente documentata. Concorrono alla formazione di base
e complementare nell’ambito infermieristico e del personale di supporto,
promuovono e attuano ricerche e curano la diffusione dei loro risultati al fine
di migliorare l’assistenza infermieristica.

La formulazione della missione dev’essere accurata: essa sarà


abbastanza ampia da consentire iniziativa e creatività per realizzare la
visione, e abbastanza definita da accomunare e unificare l’impegno
lavorativo del personale.
Una volta stabilita e messa per iscritto, va comunicata alla direzione
aziendale (per l’approvazione), a tutti i professionisti e al personale di
supporto; lo stesso va fatto ogni volta che viene modificata. In seguito, per
evitarne la banalizzazione per eccesso d’uso, è opportuno che sia ricordata
soltanto nei momenti significativi, a cominciare dall’ingresso in azienda di
professionisti nuovi assunti. Spetta ai dirigenti contribuire affinché tutti i
collaboratori interiorizzino la missione per incrementare il loro senso di
appartenenza all’azienda e assumersi una responsabilità personale per il
suo sviluppo complessivo, a beneficio degli assistiti.

La visione
Alla definizione della missione si accompagna quella della visione, che
indica il futuro che si vorrebbe creare coerentemente alla missione, cioè
quello che l’azienda o il servizio intende realizzare nel medio-lungo
termine (cinque anni o più). Alla visione risulta opportuno abbinare i valori
sui quali si punta. L’ipotetica Azienda ospedaliera universitaria sopra
menzionata potrebbe darsi la visione che andiamo a illustrare nel riguadro
3. Nel riquadro 4, invece, è riportata una visione della componente
infermieristica del SITRA coerente con la visione aziendale e con la
missione del servizio stesso.

VISIONE DELL’AZIENDA OSPEDALIERA

217
UNIVERSITARIA DI BELLAVISTA (RIQUADRO 3)

L’Azienda ospedaliera universitaria di Bellavista intende sviluppare il proprio


ruolo di ospedale e di centro di formazione che costituisce un riferimento a
livello nazionale. A tale scopo punta su valori quali:
• l’utente, inteso come persona di cui risolvere i problemi e le aspettative,
coinvolgendo per quanto possibile le altre persone per lui significative;
• il personale, inteso come risorsa indispensabile per fornire gli interventi di cui
gli utenti hanno bisogno;
• l’innovazione e il miglioramento continuo, necessari per erogare interventi
di qualità elevata e adeguarsiai continui mutamenti delle richieste ambientali;
• l’efficienza, necessaria per utilizzare al meglio le risorse strutturali,
tecnologiche e umane.di base, che rende competitive in termini di qualità
eccellente, costi sostenibili e tempi ragionevoli di erogazione.

VISIONE DEL SITRA: SETTORE DELL’


ASSISTENZA INFERMIERISTICA (RIQUADRO 4)

La componente infermieristica dell’Azienda ospedaliera universitaria di


Bellavista intende:
• garantire un’assistenza sicura e il più possibile adattata alle esigenze della
singola persona assistita;
• garantire la sua partecipazione alla programmazione e allo svolgimento delle
attività assistenziali e alberghiere e alla valutazione dei risultati conseguiti,
specialmente in termini di umanizzazione, personalizzazione e comfort;
• garantire il miglioramento continuo della qualità in ambito assistenziale e
alberghiero, con particolare riferimento all’accesso ai servizi, all’accoglienza
della persona e dei suoi congiunti e al comfort ambientale;
• garantire una collaborazione ottimale con i membri delle altre professioni
del ruolo sanitario, tecnico e amministrativo;
• garantire una formazione ispirata ai più moderni concetti della letteratura
disciplinare;
• proporsi come punto di osservazione regionale e nazionale nello sviluppo e
nella sperimentazione di modelli assistenziali, organizzativi e gestionali.

I principi o valori guida


Peters e Waterman (1982) hanno scritto che le aziende definite eccellenti

218
per i loro servizi o prodotti hanno sette credenze principali. Ognuna di esse
ritiene:
1. di essere la migliore nel suo campo;
2. che nell’esecuzione delle attività sono importanti i dettagli;
3. di credere nell’importanza delle persone;
4. di credere nella qualità e in un servizio superiore;
5. che la maggior parte dei membri dell’organizzazione devono essere degli
innovatori;
6. di credere nell’importanza dei momenti e degli aspetti informali per
rafforzare la comunicazione;
7. di considerare importante la crescita economica.

È probabile che alcuni tra questi valori, che anche i dirigenti e i


coordinatori devono tenere in considerazione, siano fatti propri dalle
aziende sanitarie, le quali ne avranno presumibilmente altri, come la
centralità della persona assistita. Per quanto riguarda l’Azienda ospedaliera
universitaria qui considerata, si ritiene che la visione di cui sopra contenga
già una sintetica ma significativa dichiarazione di valori o principi guida.
Si è invece provveduto a ipotizzare un ulteriore documento contenente i
principi o valori guida della componente infermieristica del SITRA. Vi è
qualche inevitabile ripetizione di principi contenuti nei documenti già
esaminati, ma si ritiene comunque opportuno esplicitare i concetti che la
scienza e la deontologia infermieristica pongono alla base dell’attività
professionale. Un documento come quello esposto nel riquadro 5
rappresenta un “contratto” con le persone assistite, gli altri professionisti
sanitari, le associazioni professionali infermieristiche, le organizzazioni
sindacali e le associazioni di utenti. L’impegno a rispettare il contratto
suddetto è una componente della deontologia professionale.

VALORI DELLA COMPONENTE


INFERMIERISTICA DEL SITRA (RIQUADRO 5)

• Gli infermieri dell’Azienda ospedaliera universitaria di Bellavista considerano


essenziali per la loro attività i concetti centrali della disciplina infermieristica,
cioè l’attenzione alla persona umana globalmente intesa, alle sue relazioni con
il proprio contesto, al modo in cui vive la propria condizione di salute e, più
in generale, alla qualità della sua vita. Tutto questo affinché l’assistenza sia
olistica e centrata sulla persona da assistere più che sui compiti da svolgere.
• La persona da assistere, qualunque sia la sua condizione di salute, è titolare di

219
diritti, in particolare del diritto a essere informata e messa in grado di
assumersi una responsabilità primaria nei confronti della propria salute.
• L’infermiere considera la persona e i suoi familiari come risorse alle quali fare
ricorso per un’efficacia ottimale della propria attività professionale.
• L’infermiere ha il dovere di favorire l’accesso dei cittadini ai servizi.
• Il valore della professionalità infermieristica è messo in risalto
dall’identificazione dei suoi aspetti misurabili mediante un linguaggio
standardizzato, la produzione di dati, la fissazione di standard assistenziali e
di indicatori chiave da parte del SITRA.
• L’infermiere è il professionista competente nella progettazione, erogazione e
valutazione di prestazioni tecniche, relazionali, educative, di counseling e di
sostegno volte ad aiutare la persona a raggiungere il massimo di salute,
benessere e autonomia nella cura di sé, o a morire con il massimo di dignità.
L’infermiere è responsabile della corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostiche e terapeutiche.
• L’infermiere riconosce il dovere di rispettare gli standard definiti dal servizio,
o comunque necessari per un’assistenza almeno sicura. Dimostra tale rispetto
con l’erogazione di prestazioni di buona qualità in un contesto organizzativo
che contribuisce a rendere flessibile e funzionale.
• L’infermiere riconosce il dovere di porsi di fronte a coloro che è chiamato ad
assistere in maniera sollecita e cortese, al fine di favorire il conseguimento da
parte loro di risultati positivi in termini di salute e di soddisfazione.
• L’infermiere riconosce il dovere di stabilire e mantenere relazioni di
partnership con gli assistiti e con i colleghi, sapendo che esse sono essenziali
per un’assistenza di qualità elevata e per il benessere di tutti.
• L’infermiere riconosce il valore di una partecipazione attiva ai processi di
cambiamento professionale, culturale e organizzativo.
• L’infermiere riconosce l’importanza della formazione continua del personale
in genere e sua propria come fattore di miglioramento dei risultati.

A partire dalla missione, dalla visione, dai principi guida e


dall’individuazione delle priorità da parte della direzione del SITRA, si
costruiscono piani poliennali e annuali del servizio, congruenti con gli
analoghi piani aziendali. Essi terranno pure conto di elementi quali le
opportunità e i vincoli derivanti dalla legislazione, il contesto sociale e
culturale, le dinamiche relative ai fornitori e agli utenti. Di seguito verrà
esposto un esempio di piano annuale della componente infermieristica del
SITRA.

I piani del servizio: un esempio

220
Nell’ipotetica Azienda ospedaliera universitaria più volte citata si prevede
un piano di sviluppo annuale incentrato su tre progetti, riguardanti
rispettivamente:

• la sperimentazione di un modello organizzativo innovativo dell’assistenza


infermieristica (per esempio, il primary nursing, vedi capitolo 10)
• l’intensificazione dei collegamenti con altre aziende per lo svolgimento di
ricerche multicentriche in campo clinico-assistenziale;
• il miglioramento delle esperienze clinico-pratiche degli studenti
infermieri nel settore chirurgico.

Nel riquadro 6 è viene sviluppato il primo dei progetti indicati.

PIANO DI SVILUPPO DEL SITRA, ASSISTENZA


INFERMIERISTICA, PER L’ANNO … (RIQUADRO 6)

Al fine di mantenere l’erogazione di un’assistenza infermieristica sicura e, al


tempo stesso, maggiormente centrata sulla persona in condizione di bisogno, il
SITRA, assistenza infermieristica, in accordo con il Direttore generale e il
Direttore sanitario svolgerà nell’anno … le attività di seguito elencate.
1. Garantire l’erogazione del medesimo livello di assistenza dell’anno …,
mantenendo in vigore le modalità, gestionali e valutative adottate nel corso di
esso.
2. Concordare con gli organi a ciò deputati il budget da assegnare a un progetto
di sperimentazione di un sistema organizzativo basato sul primary nursing.
3. Costituire un apposito gruppo di progetto con il mandato di seguito indicato,
sulla cui realizzazione il capo progetto riferirà alla direzione del servizio ogni
mese, al termine di ogni periodo e quando richiesto:
• entro il 28 febbraio, indagare sulle strategie disponibili per sperimentare il
sistema organizzativo previsto:
• descrivere il modello così come è tratto dalla letteratura;
• indagare sull’applicazione di tale modello in aziende sanitarie affini
(benchmarking), verificandone i risultati in termini di qualità dell’assistenza
e i costi;
• entro il 30 aprile, predisporre la sperimentazione del nuovo modello
organizzativo in un numero di reparti (almeno 2) compatibile con il budget
assegnato al progetto. In particolare:
• prendere contatto con le persone da coinvolgere e spiegare loro le ragioni
dell’innovazione;

221
• identificare:
a) i fattori che ostacolano la sperimentazione e i modi per superarli;
b) i fattori che la favoriscono e i modi per potenziarli;
• predisporre programmi formativi correlati al nuovo modello organizzativo
e al cambiamento di funzioni/attività che comporta;
• identificare gli indicatori che consentiranno di valutare i risultati e i costi
della sperimentazione;
• da maggio a dicembre, mettere in atto la sperimentazione, monitorarne
l’andamento, valutarne i risultati in termini di qualità dell’assistenza, di costi e
di soddisfazione degli utenti e degli operatori; fare proposte per l’eventuale
estensione ad altri dipartimenti.
4. Stilare un rapporto sulla sperimentazione, inviarlo agli organi competenti,
farne conoscere l’esito a tutti gli infermieri.
5.Stilare la relazione annuale sulle attività infermieristiche e domestico-
alberghiere all’interno dell’azienda.

La pianificazione a livello di dipartimento


Il Responsabile Assistenziale di Dipartimento (RAD), con il
coinvolgimento dei coordinatori di unità operativa, dei professionisti e
degli operatori di supporto, provvede a una pianificazione coerente sia con
quella del SITRA sia con i piani dell’intero dipartimento messi a punto
dall’équipe interdisciplinare.
Nei riquadri 7 e 8 sono esposti degli esempi di missione e visione di
dipartimento, contenenti anche raccomandazioni per lo sviluppo
dell’attività infermieristica. Alla missione, alla visione, ai valori e alle
raccomandazioni si può abbinare un elenco di fattori chiave di successo
(elementi sui quali puntare in modo particolare perché il servizio, il
dipartimento o l’unità operativa sia efficace ed efficiente) e piani di varia
natura.
Il RAD darà indicazioni ai coordinatori ed effettuerà le necessarie verifiche
affinché l’attività di tutto il personale sia pianificata anche a livello di unità
operativa.

MISSIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO


DEL DIPARTIMENTO … (RIQUADRO 7)

Il personale infermieristico del dipartimento … dell’Azienda … contribuisce:

222
• alla realizzazione di … (finalità generali del dipartimento) mediante
l’erogazione di prestazioni volte a:
• risolvere i problemi della persona assistita in ogni situazione connessa al
trattamento;
• supportare le attività diagnostico-terapeutiche;
• affrontare le problematiche emotivo-relazionali delle persone assistite e dei
loro congiunti;
• garantire il massimo comfort ambientale;
• • assicurare alle persone in fase terminale un processo del morire e una
morte dignitosi e il più possibile sereni;
• garantire la massima continuità possibile con i servizi territoriali (ADI, RSA
ecc.), anche attraverso la realizzazione di strumenti appositi (lettere integrate
di dimissione medico-infermiere, piani di dimissione, piani di educazione
sanitaria ecc.);
• alla formazione degli studenti infermieri e degli studenti OSS.

VISIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO DEL


DIPARTIMENTO …
Il personale infermieristico … dell’Azienda … intende:
• rendere maggiormente olistica l’assistenza erogata, coinvolgendo le persone
assistite ed educandole all’autogestione della propria condizione per quanto
consentito dalle loro capacità e motivazioni;
• migliorare la qualità delle prestazioni erogate attraverso il confronto con i
migliori standard professionali e la periodica valutazione del grado di
soddisfazione degli assistiti;
• migliorare la qualità della gestione e utilizzazione delle risorse umane,
strumentali e ambientali attraverso il confronto con le unità analoghe
dell’azienda;
• incrementare il proprio ruolo di gruppo di riferimento per il tirocinio degli
studenti infermieri e degli studenti OSS.

VALORI DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E DI


SUPPORTO DEL DIPARTIMENTO … (RIQUADRO 8)
I valori ai quali si ispirano il personale infermieristico e quello di supporto del
dipartimento … dell’Azienda … sono:
• la persona assistita come titolare del diritto di ricevere un’assistenza di buona
qualità e di partecipare al proprio piano di cura e di assistenza;
• i familiari (intesi come le persone per lei significative, a prescindere dal tipo
di legame) come persone da coinvolgere nel processo di assistenza;
• gli infermieri come professionisti da valorizzare e responsabilizzare per quanto
previsto dal rispettivo ruolo e di cui sviluppare la competenza con una

223
formazione adeguata e un aggiornamento continuo;
• gli altri operatori socio-sanitari come figure con le quali collaborare,
confrontarsi e mantenere relazioni di vicendevole supporto;
• il gruppo di lavoro di ogni U.O. e dell’intero dipartimento come
portatore di unità d’intenti e fonte di mutuo aiuto e di condivisione di
esperienze;
• l’innovazione e il miglioramento continuo.

RACCOMANDAZIONI PER IL PERSONALE DEL


DIPARTIMENTO…
• Rispettare i ruoli e le responsabilità (RAD, coordinatori di U.O., infermieri,
fisioterapisti, tecnici, OSS, OTA, ausiliari).
• Prendere le decisioni con il coinvolgimento di tutti gli interessati e con la
massima trasparenza.
• Fare un uso sistematico del processo di assistenza e dei relativi strumenti
(percorsi assistenziali, piani di assistenza standard ecc.).
• Utilizzare regolarmente il lavoro di gruppo intra- e interprofessionale.
• Attuare la formazione in servizio.
• Sviluppare l’informatizzazione della documentazione.
• Utilizzare la ricerca scientifica e la letteratura professionale.
• Confrontarsi costantemente con gli analoghi gruppi professionali di altre
aziende.
• Utilizzare al meglio la struttura per garantire il comfort delle persone assistite.

COLLOCAZIONE E STRUTTURA ORGANIZZATIVA

Come si è già accennato, la direzione del SITRA può essere collocata


presso la direzione generale o – come accade attualmente nella maggior
parte dei casi – presso la direzione sanitaria. La prima alternativa
costituisce un grande riconoscimento del valore e dell’autonomia delle
professioni rappresentate, mentre la seconda dà maggiore unitarietà ai
processi sanitari, specialmente a quelli multidisciplinari. In entrambi i casi,
può essere in posizione di line (inserita nella linea gerarchica) o di staff,
cioè deputata allo svolgimento di funzioni di consulenza e di servizio a
sostegno della linea gerarchica, ma fuori di essa e quindi priva di autorità.
Va osservato, in particolare, che da una direzione in staff non dipendono
gerarchicamente i RAD e i coordinatori di U.O. Quindi, anche se la
direzione del SITRA esprime comunque una voce autorevole che non può

224
non essere ascoltata, la posizione che riteniamo auspicabile è quella di line
nei confronti della direzione generale. È peraltro necessario precisare che
non è la posizione a creare il ruolo, ma sono coloro che lo esercitano e che
per certi aspetti lo devono inventare, anche confrontandosi tra loro, che
possono e devono mostrarne l’importanza, arrivando probabilmente in
breve tempo a ottenere la posizione più idonea.
Quanto alla struttura organizzativa, essa consiste in uno schema di
rapporti, comunicazioni, processi decisionali e procedure, atto a
combinare funzioni, risorse umane e materiali in vista del conseguimento
di obiettivi. La scelta della struttura che l’azienda compie è essenziale per
ottenere la massima coerenza possibile tra il tipo di erogazione, le strategie
e i comportamenti (vedi i capitoli 4 e 5): lo scopo ultimo è quello
dell’efficacia e dell’efficienza organizzativa. La struttura del SITRA si
dovrà basare sulla struttura aziendale, tenendo anche conto della missione,
della visione e dei valori specifici. Per la precisione, quella che va
strutturata in primo luogo è la direzione del servizio, in quanto la maggior
parte del personale infermieristico e di supporto è stabilmente assegnata ai
dipartimenti sanitari, sotto l’autorità dei RAD e dei coordinatori di unità
operativa (e, per gli aspetti di competenza, dei responsabili medici delle
unità). Si illustreranno di seguito i principali modelli “puri” di struttura
organizzativa (line e staff, per progetto e per matrice), esaminandone le
possibilità e le opportunità di applicazione al SITRA o alla sua componente
infermieristica.

I PRINCIPALI MODELLI ORGANIZZATIVI

Modello line e staff

Il modello line, o funzionale, o per compiti specializzati, è il più antico: in


sostanza, è stato progettato per l’azienda tayloristica (vedi capitolo 1). I
suoi principi di base sono:

• l’accentramento direzionale, in virtù del quale tutte le decisioni di un


certo rilievo sono assunte al vertice. Questo garantisce unità
all’organizzazione, ma provoca anche problemi: le decisioni devono
passare attraverso livelli intermedi per arrivare fino al livello operativo,
per cui l’azienda è lenta nell’adattarsi ai cambiamenti;

225
• l’unità di comando, in base alla quale ogni lavoratore è responsabile nei
confronti di un solo superiore, dal quale riceve gli ordini;
• la specializzazione funzionale dei dipendenti, ciascuno dei quali svolge
una o poche attività il più possibile semplici e ripetitive. Questo principio
spinge verso lo sviluppo di competenze specializzate in rapporto ai compiti
affidati; il rovescio della medaglia è che esso rende difficile una visione
d’insieme dei problemi da risolvere e che, per la monotonia delle
operazioni lavorative, può provocare demotivazione, specialmente nei
dipendenti più qualificati e desiderosi di un lavoro autonomo e creativo.
Le aziende sanitarie impostate secondo questo modello di solito sono
organizzatein base alle specialità cliniche: medicina generale, area
materno-infantile, geriatria ecc.
La distinzione di compiti tra gli ambiti dell’assistenza, della gestione
e della formazione è netta: sono quindi relativamente difficili i passaggi di
operatori da un ambito all’altro, così come gli scambi di idee e di
esperienze e le consulenze.
La struttura funzionale è risultata storicamente la più adatta in aziende
dalle dimensioni non molto grandi, aventi un solo stabilimento principale,
caratterizzate da una tecnologia abbastanza semplice e operanti in un
mercato tendenzialmente stabile; è entrata invece in crisi in organizzazioni
dall’articolazione complessa e dall’ambiente circostante turbolento. Per
questo, con il passare del tempo ha subito mutamenti rilevanti, in
particolare i due di seguito illustrati.

1. È stato ideato il modello divisionale per le aziende aventi vari


stabilimenti, una gamma di produzioni più ampia e la necessità di una
maggiore elasticità nel decidere le variazioni quantitative delle produzioni.
Si tratta di un modello decentrato, che raggruppa le attività in base ai
prodotti e ai loro mercati: per ogni gruppo di prodotti e di mercati
(divisione) prevede un dirigente con la piena responsabilità delle decisioni
strategiche, amministrative e operative; all’interno di ogni divisione
permane la struttura gerarchico-funzionale dell’organizzazione line. Il
modello divisionale tende a sviluppare i ruoli e le competenze con una
visione integrata e incentrata sul problema da risolvere. Grazie a tale
caratteristica permette di soddisfare in maniera più elastica e tempestiva le
richieste ambientali, ma rende più complessi i compiti della direzione,
chiamata a mediare tra le esigenze spesso discordanti delle singole
divisioni. La struttura delle aziende sanitarie da vari decenni a questa parte

226
si può considerare prevalentemente ispirata al modello divisionale: per
esempio, un’azienda sanitaria può essere composta da un ospedale per
acuti, un centro di riabilitazione e un servizio psichiatrico ambulatoriale e
domiciliare.
2. Al fianco delle direzioni di linea (line), che costituiscono l’ossatura
dell’organizzazione, quella che provvede direttamente al processo
produttivo (coordinatore di U.O., professionisti, ecc.), sono state
introdotte direzioni e posizioni di staff, come le direzioni del personale e
della formazione permanente e le posizioni di vari professionisti con
funzioni di supporto, per esempio di coordinamento delle iniziative di
miglioramento della qualità: da questi professionisti i dirigenti si attendono
soprattutto analisi e proposte, ma il loro potere reale è a volte più ampio.
Nelle aziende strutturate secondo il modello line e staff uno dei compiti
della direzione è di garantire che le due componenti lavorino in armonia.

Modello per progetto


La struttura sopra presentata è risultata adeguata per produzioni
differenziate, ma ancora relativamente stabili. Ha invece mostrato molti
limiti quando, per esigenze ambientali più sofisticate e per un’evoluzione
tecnologica molto rapida, si è reso necessario progettare e realizzare
prodotti o servizi dal più elevato contenuto tecnico-scientifico e dalla vita
commerciale più breve.
Gli esperti di organizzazione hanno tentato di rispondere a queste
esigenze assumendo prospettive nuove, conformi ai principi
dell’organizzazione organica e del tipo ologrammacervello (vedi capitolo
1) e a quelli dell’organizzazione snella e dell’organizzazione per processi
(vedi capitolo 4).
Il primo tentativo di risposta è rappresentato dal modello strutturale
per progetto. A un’organizzazione del tipo line e staff stabilmente preposta
all’espletamento delle attività di routine volte a realizzare i fini istituzionali
dell’azienda, il modello qui esaminato sovrappone senza contrasti
un’organizzazione orizzontale per progetti. In questo modo, il dipendente
coinvolto in un progetto fa contemporaneamente parte di due strutture
aziendali: la struttura funzionale istituzionale, dalla quale dipende per le
attività ordinarie, e quella del progetto, in cui svolge attività aggiuntive,
presumibilmente più qualificanti, per un periodo determinato (per esempio,
un giorno la settimana per sei mesi). Un esempio di progetto è rappresentato

227
dalla preparazione di una relazione per un convegno. Il capo progetto può
essere individuato di volta in volta nel coordinatore o in un professionista
particolarmente esperto.
I lavoratori non coinvolti in progetti svolgono ovviamente a tempo pieno
le attività ordinarie dell’azienda all’interno delle rispettive funzioni.
Questa struttura organizzativa permette l’utilizzo per l’innovazione di
persone provenienti da diverse linee specialistiche e quindi dotate di varie
competenze, capaci di affrontare un problema da punti di vista differenti.
Tali vantaggi sono ottenuti a un costo relativamente basso e riducendo al
minimo gli ostacoli burocratici che altrimenti si frapporrebbero allo
svolgimento di compiti diversi da quelli standard. Nel caso che i ruoli non
siano definiti in modo sufficientemente chiaro e condiviso, o non siano
interpretati come previsto, sono però possibili conflitti tra il capo progetto
e i responsabili di line cui egli si deve rivolgere per utilizzare le risorse
necessarie al progetto: è probabile che in casi del genere sia necessaria la
mediazione di un’autorità, che talvolta è la stessa direzione centrale.

Modello a matrice

La struttura organizzativa a matrice è considerata uno sviluppo e un


perfezionamento di quella per progetto: è particolarmente adatta a
imprese altamente complesse e innovative, il cui personale ha una
mentalità aperta, dinamica e antiburocratica.
Nel modello a matrice, i progetti durano in genere più a lungo e ogni
dipendente collabora a più progetti contemporaneamente: per esempio,
partecipa al progetto A il lunedì, al progetto B il martedì mattina, al
progetto C il mercoledì pomeriggio e così via, destinando il tempo libero
dai progetti alle attività di routine della struttura cui è assegnato
stabilmente. Un esempio di organizzazione a matrice può essere considerato
quello degli infermieri eletti come Rappresentanti dei Lavoratori per la
Sicurezza ai sensi del Testo unico sulla sicurezza contenuto nel D.Lgs. n.
81/2008. Essi, oltre a lavorare nella propria unità operativa, esercitano le
loro funzioni all’interno del “progetto” di tutela della salute e della
sicurezza dei lavoratori avendo come responsabile di progetto il
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione. Altri esempi sono
rappresentati dagli infermieri con master clinico di primo livello che
lavorano come consulenti della Direzione sanitaria o del SITRA, oppure le
guide di tirocinio dei corsi di laurea, che rispondono funzionalmente al
Coordinatore teorico pratico del corso e gerarchicamente al superiore della

228
line di appartenenza.
Lo scopo del modello è di utilizzare al massimo i professionisti più
specializzati, così come si tende a fare per le apparecchiature sofisticate e
costose. La sua adozione implica un decentramento delle decisioni e
un’adesione meno rigida alle norme e alle procedure formali. Si tratta di
una struttura non facile da realizzare, in quanto richiede a tutti i
professionisti coinvolti lo sviluppo di capacità e orientamenti di
collaborazione, negoziazione e gestione dei conflitti. Come sarà illustrato
più avanti, è particolarmente delicato il ruolo che il modello assegna al
capo progetto, chiamato a svolgere un’opera costante di mediazione e di
collegamento tra i progetti e le strutture istituzionali dell’azienda. Oltretutto
tale figura dispone del potere esperto e referente, ma non di quello
legittimo, di ricompensa e coercitivo (vedi capitolo 20): vengono così a
cadere i principi dell’organizzazione funzionale sull’unità di comando e
sulla coincidenza fra responsabilità e autorità, cosa che non tutti accettano
volentieri.

L’influenza dei vari modelli sulla strutturazione del SITRA


Il modello di SITRA che la letteratura professionale indica come prevalente
al momento attuale è quello line e staff, considerato il più efficiente
soprattutto nel garantire lo svolgimento delle attività di routine. Se è ben
difficile che un’azienda sanitaria si discosti attualmente da questa
impostazione di base, non mancano gli interrogativi sulle varianti e gli
aggiustamenti da introdurre, considerato che raramente tale modello può
essere applicato allo stato “puro” dopo l’evoluzione che si è verificata
nelle organizzazioni e nella scienza organizzativa.
Gli interrogativi principali sono: è preferibile un modello accentrato o
decentrato? Quali suggerimenti si possono trarre dall’esperienza dei
modelli innovativi, cioè quelli per progetto e a matrice?
Si cercherà di rispondere a questi quesiti, rispettivamente, ai seguenti
punti 1 e 2.

1. La scelta del disegno di struttura è sempre legata ai fattori chiave di


successo che l’azienda, sulla base delle richieste ambientali, decide di
presidiare in maniera prioritaria. Nelle aziende sanitarie questi fattori
includono generalmente la qualità delle prestazioni, l’innovazione, un
servizio orientato all’utente, costi competitivi e tempi di risposta
soddisfacenti. Poiché si tratta di fattori che richiedono professionisti

229
altamente competenti, i quali aspirano di solito a un buon livello di
autonomia operativa, si può affermare che sarebbe difficilmente efficace un
servizio che venisse organizzato secondo un modello rigidamente
gerarchico e centralizzato. L’esigenza del decentramento è accentuata
dall’attuale tendenza a forme di specializzazione nel vasto campo delle
professioni sanitarie, stimolate in Italia da:

• i master di primo livello in ambito clinico che hanno preso l’avvio in


numerosi atenei;
• la legge n. 43/2006, articolo 6, che prevede la figura del professionista
specialista in possesso del master di primo livello.
Diversamente dal dipendente che funge da esecutore di compiti semplici, il
professionista specializzato, o comunque esperto, e consapevole della
propria competenza prova generalmente insofferenza nei confronti di un
assetto gerarchico accentuato e fa ampio ricorso per il suo lavoro a
strumenti tipici dei modelli organizzativi più avanzati, come la
comunicazione orizzontale con i colleghi di altre specialità e con i membri
di altre professioni e la consulenza.
2. La struttura organizzativa del modello per progetto e del modello a
matrice va presa in seria considerazione quando si progetta l’istituzione o
la modifica del SITRA o di sue articolazioni: la necessità di abbinare
all’attività ordinaria sperimentazioni, progetti e altre forme di
organizzazione innovative è infatti sentita in ambito professionale in tutto il
mondo. Lavorare per progetti implica la costituzione di strutture
temporanee ad hoc volte a disegnare un’attività complessa, finalizzata, per
esempio, alla realizzazione di un nuovo servizio per particolari categorie di
persone: si pensi alla scelta aziendale di istituire un hospice o un
trattamento domiciliare ospedaliero per malati terminali. Si pensi anche
alla necessità che molte aziende sanitarie hanno avuto di recente e hanno
tuttora di collaborare con l’università alla progettazione di una diversa
formazione di base dei professionisti.

I modelli innovativi assegnano un ruolo fondamentale al capo del progetto


(project manager), un ruolo sul quale è opportuno soffermarsi.

Il ruolo del capo progetto


Il capo progetto non è un vero superiore gerarchico, ma una persona

230
professionalmente competente in un determinato campo e capace, per le sue
doti di leadership, di stimolare, motivare e coordinare altre persone,
sapendo di doverle in primo luogo ascoltare attivamente per recepirne i
contributi. Egli non ha di solito la responsabilità delle risorse umane,
materiali e tecnologiche e del loro sviluppo, che resta affidata alla line
dell’organizzazione tradizionale. Risponde invece del progetto
provvedendo, per un periodo determinato e secondo una metodologia e
procedure ben definite (riguardanti, per esempio, la frequenza delle
riunioni), all’integrazione di contributi diversificati, provenienti da
professionisti di varie specialità o da un gruppo interdisciplinare, per il
raggiungimento di un obiettivo comune. Essenziali per il conseguimento dei
risultati sono:

a) la sua consapevolezza che a fornire tali contributi sono professionisti con


culture diverse e punti di vista e linguaggi tipici del loro ambiente
professionale;
b) la sua convinzione che la varietà di competenze e linguaggi costituisce
una risorsa da utilizzare oltre che una difficoltà da superare.

Se è previsto che il capo progetto sia un professionista con particolari


competenze, il dirigente o il coordinatore ha la responsabilità di sceglierlo,
di presentarlo al gruppo di progetto e poi di sostenerlo, se occorre, nel suo
autonomo lavoro. Può anche darsi che debba essere lo stesso dirigente o
coordinatore ad assumere il ruolo di project manager, purché questo sia
distinto dall’esercizio dell’autorità ordinaria.

ESEMPI DI STRUTTURA DEL SITRA

Esempio 1
In varie aziende sanitarie si prevede una struttura così articolata:

• una direzione centrale, a livello di azienda. Il dirigente responsabile,


coadiuvato da uno staff più o meno ampio, rappresenta tutte le professioni
che sono governate dal SITRA. Egli si occupa direttamente di
pianificazione e valutazione, mentre, per la gestione e l’organizzazione, è
responsabile degli indirizzi generali, poiché la loro applicazione alla
quotidianità è decentrata. La direzione del SITRA rappresenta

231
principalmente un “cervello” che studia, ricerca ed elabora idee che
vengono presentate alla direzione generale o sanitaria e diventano
orientamenti e direttive sull’organizzazione dell’assistenza, il
miglioramento della sua qualità, le dotazioni organiche, la formazione del
personale ecc.;
• una direzione decentrata, a livello di presidio ospedaliero, distretto e
dipartimento, affidata a dirigenti o coordinatori, la cui principale funzione è
la gestione dell’assistenza e del personale che la svolge;

Esempio 2
Nel 2002 Mangiacavalli e Zappa hanno formulato un progetto di
Dipartimento infermieristico nel contesto di un’azienda ospedaliera. Il
Dipartimento infermieristico viene definito come la struttura titolare
dell’indirizzo, dell’organizzazione e del coordinamento del personale
infermieristico e di supporto delle unità operative, dei servizi e dei
presidi. Il suo scopo è di assicurare un impiego del personale che
garantisca un’assistenza personalizzata e di qualità a tutti gli utenti, nel
rispetto delle norme etiche e deontologiche.
Ai fini di questo libro l’aspetto più interessante del progetto è costituito
dalla descrizione dell’organigramma che permette di comprendere le
complesse e varie funzioni del dipartimento all’interno dell’azienda. Sono
organi del dipartimento:
1. il Direttore di Dipartimento infermieristico, che ha un ampio margine
di decisionalità e autonomia, basato sull’incarico relativo alla funzione di
direzione così come previsto dalla legge n. 251/2000. Egli risponde
prioritariamente al direttore generale dei risultati ottenuti, collabora con gli
altri componenti della direzione aziendale e nomina una serie di
collaboratori. È coinvolto nella definizione degli obiettivi generali e nelle
politiche di gestione delle risorse, definisce gli obiettivi del dipartimento,
gestisce le risorse assegnategli in funzione degli obiettivi concordati,
coordina l’attività dei settori dell’ufficio centrale e svolge numerose altre
attività;
2. il Nucleo di Coordinamento, organo collegiale che: a) concorre alla
definizione dei programmi di settore e di area; b) approva le revisioni
periodiche delle attività; c) approva i progetti annuali delle aree; d)
esprime un parere sul programma di gestione del budget annuale del

232
dipartimento. Il nucleo è composto da:
a) i Responsabili degli Uffici centrali (Programmazione e controllo,
Gestione del personale, Valutazione della qualità, Formazione). Si
tratta di coordinatori in possesso dei requisiti culturali e professionali
previsti dalla normativa vigente. Essi sono nominati dal Direttore
Generale, su proposta del Direttore di Dipartimento infermieristico; il
loro incarico dura due anni ed è rinnovabile;
b) i Referenti Infermieristici di Presidio, una struttura costituita da uno o
più stabilimenti ospedalieri. Sono infermieri dirigenti o coordinatori con
esperienza maturata nella gestione e nel coordinamento di servizi
infermieristici. Sono nominati dal Responsabile di Dipartimento
infermieristico e hanno un incarico di durata biennale, rinnovabile;
c) i Responsabili infermieristici di Dipartimento sanitario. Sono
infermieri con un’esperienza specifica di area e un’esperienza maturata
nella gestione e nel coordinamento di servizi infermieristici. Sono pure
nominati dal Responsabile di Dipartimento infermieristico e hanno un
incarico di durata biennale, rinnovabile;
d) i Coordinatori delle unità operative di assegnazione.

Il nucleo di coordinamento è strutturato su quattro livelli: il primo riguarda


la programmazione, la gestione e il controllo di azienda e di settore, il
secondo il coordinamento, la programmazione e la gestione di presidio, il
terzo il coordinamento, la programmazione e la gestione di area e il quarto
il coordinamento e la produzione dei servizi. Con questo tipo di
organizzazione, tra l’altro, la professione infermieristica definisce le
designazioni e stabilisce i criteri di conferimento delle posizioni
organizzative sulla base di criteri prestabiliti.

Esempio 3

In un’altra pubblicazione, Conzut (2003) ha presentato il Servizio di


assistenza infermieristica del Policlinico Universitario di Udine. In
estrema sintesi, il servizio fonda la propria attività sulla filosofia della
qualità totale, sulla logica dei modelli professionali e della direzione per
obiettivi e sul modello di nursing di Virginia Henderson. L’infermiere
dirigente e i suoi collaboratori svolgono funzioni relative a:

• programmazione e valutazione complessiva del Servizio di assistenza


infermieristica;

233
• organizzazione del personale infermieristico e di supporto all’assistenza;
• ricerca e miglioramento continuo della qualità;
• aggiornamento, formazione e sviluppo della professionalità.

Le responsabilità dell’infermiere coordinatore sono:

• gestione del personale infermieristico e di supporto dell’U.O. e delle altre


risorse attribuite;
• raggiungimento degli obiettivi assistenziali;
• perseguimento di un livello di assistenza più elevato.

A livello clinico-assistenziale gli infermieri operano sulla base del profilo


professionale. Per lo svolgimento delle sue funzioni il servizio è articolato
in quattro aree:

• Gestione del personale infermieristico;


• Ricerca e miglioramento continuo della qualità dell’assistenza
infermieristica;
• Pianificazione e valutazione dell’assistenza infermieristica;
• Aggiornamento, formazione e sviluppo della professionalità
infermieristica.

Esempio 4

Nell’Azienda Universitario-Ospedaliera di Parma1 è istituita la Direzione


del Servizio assistenziale. È prevista una figura di Direttore, e dei
Responsabili di Aree Centrali:
• Sviluppo professionale e Risk Management;
• Sviluppo organizzativo aziendale;
• Responsabilità professionali e aspetti disciplinari;
• Programmazione ed allocazione del personale;
• Sistema informativo e di verifica delle attività assistenziali;
• Logistica, trasporti e servizi generali.

234
Sono previsti poi i Responsabili Assistenziali di Dipartimento (RAD) per
i dipartimenti:

• Materno-Infantile;
• Chirurgico e Testa-collo;
• Geriatrico-riabilitativo e Neuroscienze;
• Cardio-Nefro-Polmonare;
• Emergenza-Urgenza;
• Polispecialistico Medico e Oncoematologico Internistico;
• Patologia e medicina di laboratorio;
• Radiologia e Diagnostica per Immagini.

Esempio 5

Nell’Azienda USL della Romagna - Rimini2 è stata istituita la Direzione


infermieristica e tecnica. Qui di seguito si riporta la sua missione:

“la Direzione infermieristica e tecnica è una struttura organizzativa complessa che


presiede alla funzione di governo aziendale dell’assistenza infermieristica ed
ostetrica, tecnico-sanitaria e della prevenzione, riabilitativa e di supporto attraverso
la partecipazione alla definizione delle strategie aziendali sulle politiche di
programmazione, reclutamento, allocazione, gestione e sviluppo professionale del
personale relativo all’assistenza suddetta, coniugando la valorizzazione degli
specifici professionali con l’individuazione di modelli organizzativi ed assistenziali
innovativi anche ad elevata autonomia tecnicogestionale, quali ad esempio blocchi
operatori, day surgery, pre-ospedalizzazione, lungodegenza post-acuzie,
poliambulatori. Garantisce la qualità tecnica, organizzativa e relazionale delle attività
e dei servizi di nursing offerti dall’Azienda USL nell’ottica della centralità
dell’utente e della soddisfazione dei suoi bisogni”.

La Direzione Infermieristica e Tecnica si struttura in:

Aree professionali
• Area Infermieristica e Ostetrica;
• Area Tecnico Sanitaria, Riabilitazione, Prevenzione.

Settori trasversali

235
• Programmazione e Allocazione Risorse;
• Inserimento, Valutazione, Mobilità;
• Formazione e Sviluppo Professionale;
• Servizi Appaltati.

La Direzione Infermieristica e Tecnica gestisce i Responsabili dell’attività


infermieristica e tecnica dei Dipartimenti che operano organizzativamente
in staff ai Direttori dei Dipartimenti al fine del raggiungimento degli
obiettivi assegnati ai Dipartimenti stessi.
Il Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica opera in line al
Direttore Sanitario.

Come si può vedere, variano la collocazione del servizio, il suo livello di


decentramento, la sua articolazione e altri aspetti ancora. È importante che
la discussione prosegua, che si facciano indagini e sperimentazioni sul tema
e che la letteratura si arricchisca. È chiaro comunque che le figure
dirigenziali e di coordinamento, quali che siano la loro collocazione e le
loro attribuzioni, devono sviluppare al massimo le capacità di management
e di leadership di cui si occupa questo volume.

Per concludere, va osservato che della progettazione e strutturazione di un


servizio fa parte la definizione dei ruoli del personale che vi opera: essa è
necessaria anche in presenza di disposizioni di legge poiché queste non
vanno intese in modo assolutamente rigido. L’argomento viene trattato nel
capitolo 6.

BIBLIOGRAFIA

American Nurses Association, Nursing’s Agenda for Health Care Reform,


ANA, Washington, 1982.
Boccalari R., Il management delle competenze, Sviluppo &
Organizzazione, 152, 1995, pp. 48-64.
Conzut L., Il Servizio di Assistenza Infermieristica in un ospedale ad alta
specializzazione, Management Infermieristico, n. 2/2003, pp. 9-17.
Douglass L.M., The Effective Nurse. Leader and Manager, 4/e, Mosby, St.
Louis, 1992.
Gillies D.A., Nursing Management. A Systems Approach, 2/e, W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1989.

236
Gilmartin M.J., Creating the vision: the role of the chief nurse executive in
bringing innovations to client service delivery, Nursing Administration
Quarterly, 21(1), Fall 1996, pp. 14-23.
Longo R., L’organizzazione del lavoro infermieristico, in Benci L.,
Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing, McGraw-
Hill, Milano, 1996.
Mangiacavalli B., Zappa P., Dipartimento infermieristico e posizioni
organizzative: analisi e discussione di un progetto, Management
Infermieristico, n. 2/2002, pp. 5-13.
McFarland G.K., Skiton Leonard H., Morris M.M., Nursing Leadership
and Management Contemporary Strategies, Delmar, Albany, 1984.
Peters T.J., Waterman R.H., In Search of Excellence, Harper and Row, New
York, 1982.

*Alla stesura di questo capitolo hanno collaborato il dottor Paolo Pratesi,


laureato magistrale in Scienze infermieristiche, dirigente infermieristico del Servizio
118 di Firenze, e il dottor Antonio Gant, laureato magistrale in Scienze
infermieristiche, Coordinatore di Direzione Infermieristica Nuovo San Giovanni di
Dio, Azienda Sanitaria Firenze.
1 Per relazioni in line s’intendono quelle relazioni centrate sull’autorità di un
responsabile gerarchico, di un capo o di un direttore nei confronti dei suoi
sottoposti o delle unità sottoposte alla sua direzione; si parla anche di linea
gerarchica per quella linea che unisce i vari gradini di una scala di responsabilità,
detta, appunto, scala gerarchica (esempi di relazioni in line o in linea, sono i
rapporti fra il dirigente del SITRA, i RAD, i coordinatori e gli infermieri). Per
connotare la linea gerarchica si fa comunemente riferimento alla facoltà dei
responsabili di comminare provvedimenti disciplinari o di impartire ordini di servizio
formali ai propri sottoposti. Per relazioni in staff s’intendono invece quelle relazioni
centrate sui contenuti professionali, che possono avvenire fra singole persone o fra
gruppi di lavoro. Un esempio di relazione in staff è il rapporto di consulenza che
può essere richiesto a un professionista, nel quale non esiste alcuna relazione
gerarchica fra il richiedente la consulenza e chi la fornisce. Costituiscono esempi di
relazioni in staff in ambito ospedaliero, per esempio, le relazioni fra coordinatori e
componenti del Servizio di Prevenzione e Protezione, del Comitato Infezioni o del
Comitato Etico (vedi anche il capitolo 10).
1 Vedi il sito: http://www.ao.pr.it/chi-siamo/organizzazione-aziendale/direzione-
servizio-assistenziale/ (ultimo accesso il 10/1/2015).
2 Vedi il sito: http://www.ausl.rn.it/direzione-infermieristica-tecnica.html (ultimo
accesso il 10/1/2015).

237
CAPITOLO 9
Coordinatori e dirigenti delle
professioni sanitarie. Storie e
identità, ruoli e funzioni
Annalisa Pennini

In questo capitolo si analizzeranno alcuni elementi relativi alle funzioni di


coordinamento e dirigenza delle professioni sanitarie, partendo dal
percorso storico-normativo che ha contribuito alla definizione delle identità
professionali, fino a descrivere ruoli e funzioni nell’attuale panorama
organizzativo sanitario. Nel primo paragrafo ci si occuperà delle norme che
nel tempo hanno definito chi sono i professionisti sanitari che si occupano
di management, ovvero i coordinatori e i dirigenti; mentre nel secondo
l’attenzione sarà focalizzata sulla definizione di ruolo, funzione e attività;
per proseguire con l’ultimo paragrafo dove questi - ruoli, funzioni e attività
- verranno declinati all’interno delle possibilità di esercizio delle funzioni
manageriali offerte dal mondo sanitario.

NORME, STORIA E IDENTITÀ DELLE PROFESSIONI


SANITARIE CON FUNZIONI MANAGERIALI

Le attuali professioni sanitarie, suddivise in ventidue profili e quattro classi

238
di laurea, hanno la possibilità di sviluppare la propria carriera in direzione
manageriale, ricoprendo ruoli ed esercitando funzioni legati alla gestione
dei servizi, allo sviluppo delle risorse umane, al miglioramento dei
processi di lavoro, al governo di sistemi e organizzazioni complesse. Le
professioni a cui ci si riferisce sono state definite nel tempo con diverse
modalità, riferendosi perlopiù a un’appartenenza generale “non medica”,
oppure al possesso di un profilo professionale, o all’ingresso in università
(“neolaureate”) o ancora alla denominazione legata alla classificazione
sindacale “del comparto”. Non sono mancate le critiche a ognuna di queste
scelte lessicali, ma ciò che accomuna di più le professioni dal punto di
vista normativo sono senz’altro: il profilo professionale, la formazione
universitaria e altre norme che definiscono gli ambiti di sviluppo, con
particolare riferimento – rispetto all’interesse di questo capitolo – alla
direzione manageriale. Norme che analizzeremo nel corso di questo
paragrafo. Anche se a malincuore, va affermato che un tratto che
caratterizza le ventidue professioni, è il “non essere” le “altre” professioni
sanitarie, che potremmo definire “storiche”: medico, farmacista, psicologo,
biologo, fisico, veterinario. Ovvero avere, da relativamente poco tempo una
formazione universitaria (caratterizzata dal “sistema 3+2” che verrà meglio
specificato nelle prossime pagine) e a differenza di queste appena descritte,
possedere un profilo professionale. Più avanti nel corso del capitolo si
ritornerà su tali specificità con analisi e discussioni dedicate. Nella tabella
9.1 si trova un quadro sinottico delle ventidue professioni, suddivise per
classi di laurea e con l’indicazione al relativo profilo professionale. La
storia di ognuna di esse è diversa e ha portato a delineare identità differenti,
che si ritrovano nelle organizzazioni sanitarie non di rado con conflittualità
e sovrapposizioni di ruolo e funzione.
Ai fini di questa trattazione, la storia e l’evoluzione delle professioni
verrà analizzata dal punto di vista delle norme che ne hanno tracciato lo
sviluppo nel senso della carriera manageriale, ovvero per esercitare come
coordinatore o dirigente. Di seguito analizzeremo questo percorso per:

• l’infermiere,

• l’ostetrica,

• le professioni tecniche, della riabilitazione e della prevenzione.

239
Tabella 9.1
Quadro sinottico delle ventidue professioni sanitarie delle classi di laurea,
con indicazione del profilo professionale.

Alcune norme, come vedremo, sono specifiche solo di alcune figure, mentre

240
altre, in particolare quelle più recenti, sono comuni a tutte.

Infermiere coordinatore e dirigente – dai primi del


Novecento agli anni ’90
In Italia, così come in molti altri Paesi, una riforma in senso moderno
dell’assistenza infermieristica, comprendente la creazione di una dirigenza
professionale, ha preso origine da quanto realizzato in Gran Bretagna da
Florence Nightingale (1820-1910) e dalle sue immediate collaboratrici.
Nella scuola per infermiere comunemente denominata “Scuola Nightingale”,
sorta a Londra nel 1860, le allieve vengono istruite non solo sull’assistenza
agli ammalati, ma anche sull’organizzazione dei servizi, inclusi il controllo
delle risorse e la garanzia della qualità: tale scuola verrà in seguito
considerata soprattutto un centro di formazione per quadri infermieristici.
Nei decenni successivi si afferma in varie parti del mondo il ruolo delle
capo infermiere: nelle realtà più avanzate, a cominciare dagli USA, esse
fanno proprio l’orientamento a superare un’organizzazione del lavoro
meramente empirica applicando i principi della direzione scientifica di
Taylor (vedi capitolo 1). I compiti infermieristici cominciano a essere
definiti ed elencati: ciò rappresenta una evoluzione, ma l’assistenza che ne
risulta, detta funzionale (vedi capitolo 10) e tuttora praticata in molte
organizzazioni sanitarie, è tendenzialmente frammentaria e non consente una
visione complessiva dei bisogni delle persone assistite. Per questo nella
seconda metà del secolo scorso nasceranno altri modelli di organizzazione
dell’attività infermieristica (vedi capitolo 10). Agli inizi del Novecento
nascono in Italia scuole per infermiere che si ispirano ai principi della
Nightingale, ma devono passare molti anni perché si arrivi a una
razionalizzazione della formazione infermieristica su scala nazionale: a
realizzarla sono il R.D. 15 agosto 1925, n. 1832, e successivo regolamento
di esecuzione, R.D. 21 novembre 1929, n. 2330. Con questi provvedimenti
vengono istituite e regolamentate scuole convitto riconosciute e controllate
dallo Stato per il conseguimento del diploma per l’esercizio della
professione di infermiera al termine di un apposito corso biennale. Le
scuole convitto potevano anche istituire un terzo anno di corso per la
preparazione di infermiere diplomate con il titolo di “Abilitate a Funzioni
Direttive” (AFD). Il programma di studi era, peraltro, costituito
prevalentemente da materie mediche e non garantiva una formazione
orientata all’organizzazione e alla gestione. Le norme suddette sanciscono
che l’Abilitazione a Funzioni Direttive è necessaria per esercitare la

241
funzione di direttrice delle scuole di formazione, mentre non prevedevano
una posizione analoga per la direzione dei servizi di assistenza. In questo
campo si parla solamente di caposala, ruolo al quale si poteva accedere
anche con il solo diploma di infermiera. In quegli anni molte caposala erano
religiose, ed esercitavano la funzione con metodi rigorosi, soprattutto per
quanto riguardava l’ordine e la disciplina del personale e il rispetto delle
regole negli aspetti alberghieri. Tali attributi hanno contribuito alla
costruzione di una figura alla quale dovere deferenza e rispetto.
Durante la prima guerra mondiale è cresciuta in Italia la consapevolezza
della necessità di un radicale miglioramento dell’assistenza infermieristica:
per lo studio del problema e per la formulazione di proposte di soluzione il
governo istituisce nel 1918 una commissione formata da funzionari
ministeriali e da medici, presieduta dall’onorevole Pietro Bertolini. Nel
1919 la commissione Bertolini presenta una relazione, della quale qui
interessa la parte dedicata alla dirigenza infermieristica. La relazione
esprime apprezzamento per la riforma promossa dalla Nightingale in Gran
Bretagna e successivamente imitata in altri Paesi, dove ha avuto effetti
positivi, ma per l’Italia suggerisce di non accoglierne uno dei punti
essenziali, ossia il ruolo ampiamente autonomo della direttrice infermiera
nella formazione e nell’organizzazione dei servizi.
Sulle questioni principali che riguardano le allieve e il personale
infermieristico ella deve limitarsi alla formulazione di proposte, altrimenti
– si afferma – sarebbe compromessa la piena efficienza della direzione
sanitaria. Vedremo che questi concetti continueranno a ispirare la
legislazione italiana per molti decenni.
Durante e dopo la seconda guerra mondiale, per vari motivi, e in
particolare per le necessità del periodo bellico, entrano negli ospedali
molte figure con minore qualificazione (in Italia l’infermiere generico e,
localmente, operatori addetti all’assistenza di varia denominazione). Per
questa ragione e per l’aumento di complessità degli ospedali a causa del
rapido sviluppo scientifico e tecnologico, cresce l’esigenza di una
direzione meno “meccanica”, anzi di tipo principalmente “organico” (vedi
capitolo 1). Il lavoro dei caposala, e degli infermieri dirigenti nei Paesi in
cui sono previsti, si fa più impegnativo in quanto la loro gestione e
supervisione ha per oggetto operatori dalle competenze diverse e
maggiormente sviluppate. Nelle nazioni all’avanguardia in questo campo si
attribuisce alla dirigenza il mandato di fornire una struttura e un costante
supporto per l’erogazione di un’assistenza infermieristica realmente
professionale e di provvedere a quell’aggiornamento continuo del

242
personale di cui si comincia ad avvertire l’esigenza.
In Italia, il D.P.R. 24 maggio 1964, n. 755, istituisce presso l’Università
“La Sapienza” di Roma la prima scuola diretta a fini speciali per Dirigenti
dell’Assistenza Infermieristica (DAI), suddivisa in tre sezioni:

1. pedagogica, per la formazione di personale infermieristico insegnante e


di direttrici di scuole;

2. amministrativa, per i servizi assistenziali, volta alla formazione di


personale infermieristico dirigente di servizi assistenziali;

3. amministrativa, per i servizi medico-sociali, per la formazione di


personale dirigente di servizi di sanità pubblica.

L’innovazione è di grande rilievo, anche se tra le materie di insegnamento


ve ne sono molte che appaiono discutibili in rapporto alle finalità della
scuola: tecnica infermieristica, elementi di biologia, elementi di anatomia
fisiologica, elementi di patologia medica e chirurgica e simili. Altre scuole
speciali saranno istituite in varie città nei decenni successivi: la loro
denominazione più recente è stata di scuole dirette a fini speciali per
Dirigenti e Docenti di Scienze Infermieristiche (DDSI).
L’effettiva introduzione di una figura infermieristica dirigenziale, dotata
comunque, ancora, di scarsi poteri, avvenne dopo che la legge 12 febbraio
1968, n. 132, diede avvio alla cosiddetta “riforma ospedaliera”. Il
conseguente decreto sull’ordinamento interno dei servizi ospedalieri,
D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, dà alcune indicazioni sulla figura del
coordinatore e del dirigente, pur denominandoli in modo differente. All’art.
8, denominato “Entità numerica del personale dei servizi di diagnosi e
cura”, il caposala veniva inserito nella dotazione del “personale sanitario
ausiliario”, e si stabiliva che ve ne fosse uno per ogni unità operativa.
L’art. 41, che definiva la attribuzioni del personale di assistenza diretta,
definiva anche quelle del caposala. Si stabiliva che “il caposala è alle
dirette dipendenze del primario e dei sanitari addetti alla divisione, sezione
o servizio; controlla e dirige il servizio degli infermieri e del personale
ausiliario; controlla il prelevamento e la distribuzione dei medicinali, del
materiale di medicazione e di tutti gli altri materiali in dotazione; controlla
la qualità e quantità delle razioni alimentari per i ricoverati e ne organizza
la distribuzione; è responsabile della tenuta dell’archivio”.
Le attribuzioni appaiono piuttosto limitate e anche con una certa
contraddizione di termini, che concedono e contemporaneamente

243
circoscrivono. L’esempio è rappresentato dal “controllo e direzione del
servizio degli infermieri e del personale ausiliario” e al tempo stesso
dall’essere alle “dipendenze del primario e dei sanitari”. La subordinazione
è piuttosto evidente, ed è per questo che non si comprende a fondo come sia
possibile una reale direzione del servizio, con tali restrizioni. Anche
l’espressione più autonoma, rappresentata dalle diciture “controlla” e
“dirige”, è di fatto piuttosto generica e molto “istituzionale”, poco vicina ai
moderni principi di gestione complessiva delle risorse umane e dei
processi di lavoro. Le ulteriori attribuzioni relative ad altre tipologie di
risorse, sono anch’esse piuttosto circoscritte a compiti, piuttosto che a
funzioni complesse.
Nello stesso decreto, all’art. 44, si regolamentano le attribuzioni di una
figura nuova, il Capo dei Servizi Sanitari Ausiliari (CSSA), all’interno
della categoria “Personale dirigente e di formazione didattica”. L’articolo
recita: “Il capo dei servizi sanitari ausiliari è alle dirette dipendenze del
direttore sanitario con il quale collabora per l’aggiornamento culturale e
professionale del personale; ha compiti organizzativi e disciplinari per
quanto riguarda il personale sanitario ausiliario, tecnico ed esecutivo
assegnato ai servizi sanitari e per quanto riguarda l’andamento dei servizi
sanitari ausiliari”. Anche in questo caso ha responsabilità limitate (relative
all’aggiornamento del personale, alla sua organizzazione e alla sua
disciplina), e dipende da un medico. Va comunque sottolineato come la sua
istituzione abbia costituito quanto meno il riconoscimento della complessità
organizzativa e gestionale del servizio infermieristico, anche se ancora solo
di quello ospedaliero. La norma stabilisce, inoltre, un’unica gestione per il
personale di assistenza e per quello di supporto.
A completamento di questo primo excursus normativo, possiamo
evidenziare come in base all’art. 120 del D.P.R. n. 130, emanato nella
stessa data (27 marzo 1969), per essere assunti come caposala tramite
concorso, si dovesse possedere un’anzianità di servizio di almeno tre anni e
il titolo di Abilitazione a Funzioni Direttive.

Nel corso degli anni Settanta e Ottanta in molti Paesi la dirigenza


infermieristica acquista caratteristiche più orientate in senso manageriale.
Si afferma l’idea che la soddisfazione della persona assistita rappresenti la
priorità principale: anche in vista di ciò si punta a creare un clima di
gruppo e a promuovere il coinvolgimento e la partecipazione di un
personale infermieristico cui si tende ad attribuire un maggior potere
decisionale in ambito clinico-assistenziale. Per quanto riguarda l’Italia, in
questi decenni vengono approvati provvedimenti legislativi di grande

244
importanza che interessano la sanità in generale e l’ambito infermieristico
in particolare. Come vedremo, in essi possiamo riscontrare nel complesso
un maggiore riconoscimento dell’autonomia e della professionalità
dell’infermiere, anche se con limiti che appariranno presto anacronistici e
disfunzionali.
Dopo che la scuola per infermieri professionali venne aperta ai
candidati di sesso maschile e venne reso obbligatorio il requisito di dieci
anni di scolarità per l’ammissione a essa, il decreto del Ministero della
Sanità dell’8 febbraio 1972 modificò radicalmente il programma del corso
di Abilitazione a Funzioni Direttive (caposala). Pur mancando un obiettivo
generale riferibile al ruolo di coordinamento, vengono introdotte materie
pertinenti quali la psicosociologia, la pedagogia, le nozioni giuridiche e
medico-legali, il diritto del lavoro e sindacale, la legislazione sanitaria, le
tecniche amministrative e manageriali, la metodologia economale.
Con la legge 15 novembre 1973, n. 795, l’Italia ratifica l’accordo
europeo di Strasburgo, prevedendo per la formazione dell’infermiere
professionale un corso triennale dal curriculum più ampio del precedente,
comprendente tra l’altro le scienze umane.
Pochi mesi dopo, il D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225, generalmente noto
come “mansionario”, modificò le attività e i compiti delle diverse figure
infermieristiche. Fra le attribuzioni dell’infermiere professionale vi si
trovano la predisposizione di piani di lavoro, l’assistenza completa
dell’infermo, l’educazione sanitaria, l’istruzione del personale, la
partecipazione a riunioni di gruppo e a ricerche.
Accanto a questi aspetti positivi se ne ritrovano alcuni che susciteranno
difficoltà e reazioni crescenti nella professione, in particolare la previsione
di una serie di compiti minuziosamente elencati ed eccessivamente
vincolanti, nonché di attività da svolgere solo in ambito ospedaliero e sotto
indicazione medica (ad esempio, le iniezioni endovenose).
Comunque una figura di infermiere complessivamente più moderna, qual
è quella delineata dal D.P.R. n. 225/1974, richiede diverse modalità di
coordinamento/direzione da parte del caposala e dell’infermiere dirigente:
ci vorrà ancora del tempo perché questa esigenza sia riconosciuta nella
legislazione.

Un anno dopo l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale attraverso la


legge n. 833/1978, viene emanato il D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761, che
disciplina lo stato giuridico del personale delle Unità Sanitarie Locali. La
figura del caposala viene descritta come appartenente al ruolo sanitario, nel

245
personale infermieristico, con profilo professionale di operatore
professionale di prima categoria e la posizione funzionale di “operatore
professionale coordinatore”. Invece, la figura del dirigente si ritrova
sempre nel ruolo sanitario, ma inserita nel personale con funzioni didattico-
organizzative, nella posizione funzionale di “operatore professionale
dirigente”.

Il D.P.R. 7 settembre 1984, n. 821, fissa le attribuzioni del personale non


medico addetto ai presidi, servizi e uffici delle Unità Sanitarie Locali.
All’art. 20 vengono descritte le attribuzioni del caposala, che riportiamo
per intero:

Operatore professionale coordinatore


L’operatore professionale coordinatore svolge le attività di assistenza
diretta attinenti alla sua competenza professionale. Coordina l’attività
del personale nelle posizioni funzionali di collaboratore e di operatore
professionale di II categoria a livello di unità funzionale ospedaliera e di
distretto predisponendone i piani di lavoro, nell’ambito delle direttive
impartite dal responsabile o dai responsabili delle unità operative, nel
rispetto dell’autonomia operativa del personale stesso e delle esigenze
del lavoro di gruppo. Svolge attività di didattica, nonché attività
finalizzate alla propria formazione.
Ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle
prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad
attuare.

Analizziamo di seguito e commentiamo le indicazioni fornite dalla norma


del 1979 per il coordinatore.
Innanzitutto, l’attribuzione al caposala di attività di assistenza diretta
richiede alcune considerazioni. Tale attribuzione appariva già allora:

• discutibile per una figura che non può che avere competenze soprattutto
organizzativo-gestionali;

• difficile da mettere in pratica, stante il costante aumento e la crescente


complessità delle altre funzioni che concorrono a caratterizzare il ruolo di
coordinatore.

Le figure infermieristiche che svolgono funzioni manageriali e il


coordinatore in particolare dovevano e devono anche oggi mantenere delle

246
conoscenze clinico-assistenziali essenziali al governo complessivo delle
loro unità organizzative, ma questo non significa che debbano esercitare
direttamente e/o in modo continuativo funzioni assistenziali. Il livello di
competenza specialistica o clinica richiesto al coordinatore deve essere
quello che consenta il collegamento fra le attività, le persone e le risorse,
ovvero quello che permette di leggere i contesti e le loro evoluzioni
(Pennini, Barbieri, 2011).
Va inoltre considerata, in quegli anni, la “crisi” che a metà degli anni
Settanta mise in discussione la figura stessa del caposala, forse anche per
questa “troppa vicinanza” con i processi clinici. Nel mansionario
dell’infermiere si prevedevano funzioni di “programmazione dei piani di
lavoro” e nel contempo, le norme (anche contrattuali) che definivano il
caposala attribuivano a quest’ultimo l’assistenza diretta. Questa
similitudine, e in qualche modo sovrapposizione, non ha certo facilitato una
definizione univoca del ruolo e una valorizzazione specifica in senso
manageriale.
Si nota come nella norma, similmente alla precedente citata del 1969,
rimane una ferma indicazione alla dipendenza dal personale medico,
espresso come “nell’ambito delle direttive impartite”. Il coordinatore
inoltre deve rispettare “l’autonomia operativa del personale e le esigenze
del lavoro di gruppo” che, pur essendo apprezzabili riferimenti allo
sviluppo di una cultura dell’autonomia e del lavoro in team, “costringono”
il coordinatore fra due poli: dall’alto le direttive, dal basso le autonomie.
Certo, i principi dell’autonomia operativa del personale e del lavoro di
gruppo danno l’idea di un’organizzazione di tipo essenzialmente organico,
nella quale si tende a ottenere il contributo di tutti alla realizzazione degli
obiettivi. Sono importanti, infine, l’attribuzione anche al caposala delle
attività di didattica e la specificazione che egli può svolgere le propria
attività non solo nell’ospedale ma anche nel distretto.

L’art. 19 stabilisce le attribuzioni dell’operatore professionale dirigente. Lo


riportiamo per intero (così come l’art. 20) soprattutto per mostrarne i limiti
e per far notare quanto è stato difficile in Italia il cammino della
professione infermieristica verso l’autonomia e la piena assunzione di
responsabilità, in questo caso organizzative e gestionali.

Operatore professionale dirigente


Il personale con funzioni didattico-organizzative provvede al
coordinamento delle attività di formazione professionale del personale o

247
dei servizi assistenziali di competenza. Nell’ambito delle attività di
formazione, sulla base delle norme che regolano l’organizzazione dei
corsi, assicura la direzione didattica dei corsi stessi secondo le
disposizioni che li disciplinano.
A tal fine, sulla base delle norme vigenti, predispone lo svolgimento degli
insegnamenti, ne assicura l’effettuazione e ne controlla l’esecuzione nel
rispetto della autonomia professionale operativa del personale docente e
delle esigenze del lavoro di gruppo.
Stabilisce gli opportuni collegamenti con le attività di formazione
professionale permanente.
Redige annualmente una relazione tecnica sull’attività svolta e formula
proposte per l’organizzazione dell’insegnamento.
Nell’ambito dell’attività di organizzazione dei servizi, programma
l’utilizzazione del personale secondo le indicazioni dei responsabili dei
servizi e dei presidi e verifica l’espletamento delle attività del personale
medesimo predisponendo, a tal fine, anche i turni di lavoro e
collaborando alla formulazione dei piani operativi e dei sistemi di
valutazione dei medesimi.
Svolge funzioni di didattica nonché attività finalizzate alla propria
formazione.
Ha la responsabilità professionale dei propri compiti limitatamente alle
prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad
attuare nonché per le direttive e le istruzioni impartite e per i risultati
conseguiti.

Le norme citate si riferiscono esplicitamente a due diverse situazioni.


Nell’ambito formativo la funzione essenziale attribuita a questo operatore è
la direzione didattica, mentre, per quanto riguarda l’organizzazione
dell’insegnamento, il suo ruolo non va oltre la formulazione di proposte.
Nell’ambito dell’organizzazione dei servizi, le attività previste sono la
programmazione e la verifica, nonché le attività di didattica. La figura che
viene delineata non è certo quella di un dirigente in senso pieno, dotato di
autonomia decisionale; comunque il periodo conclusivo accenna a strumenti
tipicamente direzionali quali le direttive e le istruzioni e parla di
responsabilità per i risultati conseguiti.

Proseguendo l’analisi del percorso storico-giuridico dell’infermiere con


funzioni manageriali, è opportuno soffermarsi sul D.M. 13 settembre 1988,
che definisce gli standard del personale ospedaliero. Rispetto ai caposala,
all’art. 3, lettera G, “Coordinamento attività personale infermieristico e

248
ausiliario”, si stabilisce che ve ne sia uno per ogni unità operativa
formalmente strutturata. Fra le loro attribuzioni, oltre al coordinamento
dell’attività del personale infermieristico, tecnico e ausiliario, vi è la
supervisione sulle attività di tirocinio e formative.
All’art. 4, lettera C, “Personale infermieristico”, secondo capoverso, si
prevede un operatore professionale dirigente per ogni presidio ospedaliero,
con maggiorazione di uno ogni 500 posti letto. Questa figura è inserita
presso la direzione sanitaria: dunque, non si prevede un vero e proprio
Servizio Infermieristico. In molte realtà nasceranno Uffici Infermieristici
dotati di una certa autonomia gestionale, la quale si mostrerà presto
inadeguata.

Negli anni seguenti, altre disposizioni sul caposala in ospedale saranno


emanate mediante l’allegato 3 bis del decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri del 19 maggio 1995, contenente uno schema generale per la
predisposizione da parte delle aziende sanitarie della Carta dei servizi
pubblici sanitari. In esso il caposala viene considerato un referente a cui
paziente e familiari possono rivolgersi per esigenze quali: riscuotere la
pensione durante la degenza; richiedere l’aiuto dell’assistente sociale; far
presenti eventuali problemi inerenti l’assistenza infermieristica; richiedere
un’assistenza religiosa diversa dalla cattolica; avere chiarimenti in merito a
cibi e bevande provenienti dall’esterno dell’ospedale (tali chiarimenti
possono essere chiesti anche ai medici); prendere visione del menu
giornaliero; nel caso di assistenza a un figlio ricoverato, ottenere il buono
per usufruire dei pasti; ottenere permessi di visita autorizzati dal
responsabile medico. Nell’allegato 4 si dispone che il nome del caposala,
oltre a quello del primario, compaia nella scheda informativa sul reparto di
degenza da consegnare al ricoverato.
Inoltre, il caposala verrà generalmente considerato un preposto a norma
del Decreto Legislativo 19 settembre 1994, n. 626, emanato in attuazione di
direttive comunitarie riguardanti il miglioramento della sicurezza e della
salute dei lavoratori sul luogo di lavoro, e successive modificazioni e
integrazioni. Il provvedimento interessa gli infermieri e gli operatori di
supporto in quanto esposti a tre aree di rischio lavorativo: biologico, da
movimentazione di carichi e da manipolazione di sostanze tossiche. Una
delle figure previste per l’attuazione del decreto ai fini della prevenzione e
della sicurezza, appunto il preposto, è chiamata a esercitare attività quali le
seguenti: informare e istruire i collaboratori; prendere misure atte a
garantire che solo i lavoratori formati entrino in zone di rischio grave e
specifico; richiedere ai collaboratori il rispetto delle norme vigenti e

249
l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale. Il D.Lgs. 81/2008, che
ha abrogato le norme precedenti, incluso il citato D.Lgs. 626/1994,
conferma per il caposala il ruolo del preposto, per il quale prevede una
formazione specifica e periodicamente aggiornata.

Negli anni Novanta e seguenti furono emanati diversi riferimenti normativi


di grande importanza per delineare le figure manageriali infermieristiche. Li
analizzeremo nelle prossime pagine, insieme a quelli delle altre ventidue
professioni sanitarie sopracitate.
Per concludere vorremmo citare un punto di vista sul management in
ambito infermieristico. È stato scritto (Saiani, 2006):

“Il management è uno dei saperi più consolidati nell’infermieristica italiana. È stato
lo spazio nel quale lo sviluppo della carriera infermieristica ha avuto maggiori
opportunità; l’ambito sul quale da sempre, ogni giorno, e con molta fatica, la
professione contribuisce attivamente a risolvere i molti problemi del Servizio
sanitario nazionale; quello sul quale ha legittimato una capacità di dirigere e gestire”.

Questa valutazione è condivisibile, anche se, come abbiamo appena potuto


vedere nelle pagine precedenti, “il sapere manageriale” per molti anni è
stato gravemente carente nei programmi ufficiali di formazione dei dirigenti
e dei coordinatori, molti dei quali hanno dovuto apprendere per altre
strade, a cominciare dall’esperienza, come fornire il grande contributo di
cui si parla. Oggi, comunque, la professione nel suo insieme è consapevole
che lo spazio di cui sopra diventa sempre più ampio e complesso, per cui
svolgere in esso le funzioni esposte esige dagli infermieri con
responsabilità gestionali e organizzative l’acquisizione e lo sviluppo di
notevoli capacità concettuali, comportamentali e tecniche.

Si prosegue ora con l’analisi del percorso storico-normativo delle altre


professioni sanitarie.

Ostetrica coordinatore – dai primi del Novecento agli anni


Ottanta
La professione ostetrica, oggi, appartiene alla prima classe di laurea, come
quelle infermieristiche (infermiere, infermiere pediatrico). Per l’ostetrica
l’apertura alla carriera manageriale avviene in modo meno definito rispetto
a quello, appena analizzato, dell’infermiere. Per diverso tempo, le posizioni
di coordinamento nelle aree organizzative specifiche della professione

250
ostetrica vennero spesso affidate a infermiere con il titolo di Abilitazione a
Funzioni Direttive. Ciò probabilmente era dovuto alla mancanza di percorsi
formativi specifici in senso manageriale rivolti ad ostetriche.
L’ostetrica capo viene istituita con il R.D. 30 settembre 1938, n. 1631,
che all’art. 30, recita:

L’ostetrica coadiuva i sanitari addetti alla sezione ostetrico-ginecologica. Quando vi


siano addette più ostetriche, può essere nominata un’ostetrica capo. Le ostetriche
vengono nominate per due anni e possono essere riconfermate di anno in anno, fino
a raggiungere una durata complessiva di servizio non superiore a sei anni.
L’ostetrica capo, dopo un biennio di prova, può essere mantenuta in servizio per
bienni successivi fino al raggiungimento del limite di età, disposto dall’art. 18. Tanto
all’ostetrica capo che alle ostetriche è inibito l’esercizio professionale.

La norma degli anni Trenta, quindi, non dice molto sulle attribuzioni della
figura, se non un generico “coadiuva” i sanitari, che tra l’altro è destinato
all’ostetrica e non nello specifico all’ostetrica capo. È pertanto rimarcato
anche in questo caso il ruolo subordinato alla professione medica.
Negli anni Sessanta, anche per l’ostetrica le norme della riforma
ospedaliera regolamentano l’esercizio professionale. Il decreto
sull’ordinamento interno dei servizi ospedalieri, D.P.R. 27 marzo 1969, n.
128, definisce all’art. 40 - Personale di assistenza ostetrica – l’ostetrica
capo nel seguente modo:

L’ostetrica capo è posta alle dirette dipendenze del primario e dei sanitari ostetrico-
ginecologi; dirige e sorveglia il servizio delle ostetriche e del personale di assistenza
diretta addetti alla divisione; ha tutte le attribuzioni previste per il capo-sala dal
successivo art. 41. Le ostetriche dipendono direttamente dall’ostetrica capo;
coadiuvano i sanitari addetti alla divisione ostetrico-ginecologica; assistono ai parti
ed agli interventi ostetrici e ginecologici e ne curano la preparazione; assistono le
ricoverate durante la degenza.

Anche in questo punto, come si è già potuto commentare per il caposala,


l’autonomia appare limitata dalla dicitura “alle dirette dipendenze”.
Un’apertura si ha con la successiva indicazione: “dirige e sorveglia”, anche
se la contraddizione dei termini appare piuttosto manifesta e il profilo
quindi, dal punto di vista manageriale, poco definito.
Nell’articolo si cita che sono affidate all’ostetrica capo le stesse
attribuizioni della capo sala, già descritte nelle pagine precedenti.
Sempre all’interno della stessa norma, all’art. 8, “Entità numerica del
personale dei servizi di diagnosi e cura”, si definisce che l’ostetrica capo
debba essere prevista per ogni unità operativa di ostetricia e ginecologia:

251
La dotazione organica del personale sanitario ausiliario addetto alla divisione di
ostetricia e ginecologia deve prevedere: un’ostetrica capo; ostetriche nella
proporzione complessiva di una per ogni 10 posti-letto; puericultrici nella
proporzione complessiva di una per ogni 5 culle per neonati.

Per completare l’excursus normativo degli anni Sessanta, citiamo il D.P.R.


27 marzo 1969, n. 130, “Stato giuridico del personale delle Unità Sanitarie
Locali”, che vedeva le ostetriche inserite nel personale sanitario ausiliario.
Le ostetriche erano inoltre distinte dal personale di assistenza diretta, quali
caposala, infermiere professionale, infermiere generico ecc. e venivano
definite come: “personale di assistenza ostetrica con le qualifiche di
ostetrica capo e ostetrica”.
Negli anni Settanta, il D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761, anch’esso già
citato, vedeva le ostetriche inquadrate all’interno della stessa categoria del
caposala, ovvero: ruolo sanitario, profilo professionale di operatore
professionale di prima categoria e posizione funzionale di “operatore
professionale coordinatore”.
Ancora, negli anni Ottanta, nel D.P.R. 7 settembre 1984, n. 821, che
definiva, come già si è avuto modo di dire, le attribuzioni del personale non
medico addetto ai presidi, servizi e uffici delle USL, si vede la figura
dell’ostetrica capo collacata all’interno del Capo VIII, Personale
infermieristico, Operatore Professionale di I categoria. Non vi si trovano
riferimenti specifici alla sua attività, se non un’indicazione piuttosto
generica allo svolgimento di attività di assistenza diretta attinenti alla
competenza professionale.
Le successive norme degli anni Novanta verranno affrontate, nelle
prossime pagine, in un’analisi complessiva per tutte le professioni sanitarie.

Coordinatore delle professioni tecniche, della


riabilitazione e della prevenzione – Anni ’80
Queste classi professionali, pur molto diversificate al loro interno,
presentano similitudini nel percorso storico e normativo, in particolare per
i “capotecnici” che erano previsti già dalle normative degli anni Ottanta.
Per altre, si dovrà attendere la normativa attuale per vedere delinata una
carriera in senso manageriale.
Nel D.P.R. 7 settembre 1984, n. 821, agli articoli 23, 25 e 27 si
ritrovano gli operatori professionali coordinatori del personale tecnico-
sanitario, di vigilanza e ispezione e, con funzioni di riabilitazione, tutti

252
definiti come “operatori professionali di prima categoria”. Di seguito le
specifiche diciture degli articoli citati.

Articolo 23 – personale tecnico-sanitario:

L’operatore professionale coordinatore svolge le attività attinenti alla sua


competenza professionale. Coordina l’attività del personale nella posizione
funzionale di collaboratore a livello di unità funzionale predisponendone i piani di
lavoro nell’ambito delle direttive impartite dal responsabile o dai responsabili delle
unità operative, nel rispetto dell’autonomia operativa del personale stesso e delle
esigenze del lavoro di gruppo. Svolge attività di didattica nonché attività finalizzata
alla propria formazione. Ha la responsabilità professionale dei propri compiti
limitatamente alle prestazioni e funzioni che per la normativa vigente è tenuto ad
attuare.

Articolo 25 – Personale di vigilanza e ispezione:

L’operatore professionale coordinatore svolge attività di vigilanza e ispezione


proprie dell’unità operativa cui è assegnato. Partecipa all’attività di accertamento e
controllo analitico di laboratorio dell’unità operativa cui è assegnato. Coordina
l’attività del personale nella posizione di collaboratore predisponendone i piani di
lavoro nell’ambito delle direttive impartite dal responsabile o dai responsabili
dell’unità operativa nel rispetto della autonomia operativa del personale stesso e
delle esigenze del lavoro di gruppo. Svolge attività di didattica nonché attività
finalizzata alla propria formazione. Ha la responsabilità professionale dei propri
compiti limitatamente alle prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è
tenuto ad attuare.

Articolo 27 - Personale con funzioni di riabilitazione

L’operatore professionale coordinatore svolge le attività attinenti allo specifico titolo


professionale. Coordina l’attività del personale delle posizioni funzionali di
collaboratore e di operatore professionale di II categoria predisponendone i piani di
lavoro, nell’ambito delle direttive impartite dal responsabile o dai responsabili delle
unità operative, nel rispetto dell’autonomia operativa del personale stesso e delle
esigenze del lavoro di gruppo. Svolge attività di didattica nonché attività finalizzata
alla propria formazione. Ha la responsabilità professionale dei propri compiti
limitatamente alle prestazioni e alle funzioni che per la normativa vigente è tenuto
ad attuare.

In tutti e tre gli articoli si trovano similitudini, quali la “predisposizione dei


piani di lavoro nell’ambito delle direttive impartite dal responsabile o dai
responsabili delle unità operative, nel rispetto dell’autonomia operativa del
personale stesso e delle esigenze del lavoro di gruppo”. Pur con le relative

253
differenze e specificità, lo scenario è simile a quello già illusutrato per le
altre professioni, quando si è analizzato il DPR del 1984, ovvero
dipendenza dal responsabile delle unità operative e l’esigenza di rispettare
l’autonomia dei collaboratori e l’opportunità del lavoro in gruppo.
Non mancano le indicazioni al lavoro specialistico, espresso in modo
diversificato per professione ma simile nel significato: il mantenimento di
funzioni cliniche o specialistiche proprie della figura di appartenenza,
previste anche per il coordinatore.
Infine in tutti e tre gli articoli è presente il riferimento all’attività
didattica, l’autoformazione e la responsabilità professionale.
In ultima analisi, possiamo affermare che in tutte le professioni descritte
dal DPR 821/84, vi è uno scarso “impianto” di tipo manageriale, mentre
sono ancora presenti spazi rilevanti di “memoria” specialistica e un livello
complessivo di autonomia gestionale piuttosto basso.
Ora la disamina prosegue con l’analisi delle norme più recenti, quegli
degli anni 2006 e 2007 che hanno coinvolto tutte le ventidue professioni
sanitarie citate.

Coordinatore delle ventidue professioni sanitarie – Anni


Novanta e seguenti
Gli ultimi anni del Novecento e i primi del nuovo secolo vedono
l’emergere o il consolidarsi, a livello internazionale, di tendenze come le
seguenti:

• maggiore preparazione del personale sanitario, in molti casi di tipo


universitario;

• organizzazione dell’attività sanitaria e assistenziale tale da esaltare la


professionalità e la capacità decisionale dei professionisti sanitari (sistema
organizzativo non più solo funzionale, ma orientato alla personalizzazione
dell’assistenza);

• ampliamento dell’area di responsabilità delle figure dirigenziali, le quali


devono saper abbinare al tradizionale punto di vista clinico quello politico
e finanziario. I professionisti sanitari con il ruolo di coordinatori e
dirigenti, membri del management dell’azienda sanitaria, partecipano più
che in passato alle decisioni generali, con lo scopo comune a tutta l’area
direzionale di far sì che servizi, non di rado in competizione fra loro,

254
eroghino prestazioni coordinate e integrate.

In Italia ci vorranno ancora diversi anni prima che quest’ultima tendenza si


traduca in provvedimenti legislativi (legge n. 251/2000). Nel frattempo il
D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni, disciplina la dirigenza del
ruolo sanitario, da cui i professionisti sanitari oggetto di analisi della
presente trattazione, sono per ora esclusi. L’art. 15, comma 2, modificato
dall’art. 16 del D.Lgs. n. 517/1993, fissa tale dirigenza in due livelli: al
“personale medico e delle altre professionalità sanitarie del primo livello”
sono attribuite le funzioni di supporto, di collaborazione e
corresponsabilità, al “personale medico e delle altre professionalità
sanitarie del secondo livello” funzioni di direzione e organizzazione della
struttura da attuarsi anche mediante direttive “a tutto il personale operante
nella stessa”. Il D.Lgs. n. 229/1999 apporterà ulteriori modifiche alla
dirigenza medica e delle professioni sanitarie nel senso, tra l’altro, di
fissare un unico livello e di assegnare ai dirigenti una maggiore autonomia e
responsabilità, inclusa la responsabilità sui risultati conseguiti (vedi
capitolo 3).

Dall’inizio degli anni Novanta si apre la formazione universitaria per le


professioni sanitarie. In quegli anni, la materia verrà regolamentata con
diversi provvedimenti, finché non si arriverà a stabilire due livelli di
formazione: la laurea triennale per l’accesso all’esercizio delle professioni
sanitarie e la laurea specialistica, oggi denominata magistrale, che si ottiene
a seguito di un ulteriore corso biennale.
Il nuovo percorso formativo è flessibile e per tappe (comprendente
anche master di primo e secondo livello, corsi di specializzazione, dottorati
di ricerca) e permette di acquisire crediti formativi e di modulare il proprio
curriculum. I decreti ministeriali che verranno emanati in data 2 aprile 2001
dal Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica
(Gazzetta Ufficiale n. 128 del 5 giugno 2001) determineranno, sulla base di
norme precedenti (in particolare del D.M. 3 novembre 1999, n. 509) e di
indirizzi europei, le classi delle lauree universitarie delle professioni
sanitarie, fissando gli obiettivi formativi qualificanti, le attività formative
indispensabili e le classi delle lauree specialistiche universitarie delle
professioni sanitarie.
La formazione universitaria così articolata, ha trovato una
regolamentazione più recente nel DM 22 ottobre 2004, n. 270 “Modifiche al
regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli atenei,
approvato con decreto del Ministro dell’università e della ricerca

255
scientifica e tecnologica 3 novembre 1999, n. 509”. Tale norma anche se è
intitolata “modifiche” è di fatto una sostituzione del precedente come
confermato all’art. 13: “il presente decreto sostituisce il decreto del
Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica 3
novembre 1999, n. 509”.
La nuova regolamentazione della formazione universitaria, nasce dal
“Processo di Bologna” (1999)2, che intende creare una dimensione europea
dell’istruzione superiore, introducendo un sistema di titoli universitari che
siano facilmente individuabili e comparabili, al fine di promuovere la
mobilità di studenti, docenti e ricercatori, oltre a garantire insegnamenti di
alta qualità.
Una delle applicazioni pratiche è stato appunto il sistema fondato su
crediti equiparabili e pertanto trasferibili, strutturato in due cicli: il primo
con durata triennale utile per l’inserimento nel mercato del lavoro e un
secondo che completa il primo ciclo e fornisce competenze ulteriori per la
pratica più avanzata.
L’obiettivo generale delle lauree magistrali è di fornire una formazione
di livello avanzato per l’esercizio di attività di elevata qualificazione,
incluse le attività gestionali. Tra gli obiettivi formativi qualificanti ve ne
sono alcuni che possiamo definire manageriali, mentre le attività formative
indispensabili includono scienze giuridiche ed economiche e la scienza del
management sanitario.
Queste innovazioni hanno una grande importanza sullo sviluppo futuro
delle professioni, poiché stabilire che un’attività lavorativa ha bisogno di
una formazione universitaria e che coloro che la svolgono possono
accedere ai diversi gradini di tale formazione, significa attribuire loro uno
status pienamente professionale basato su un elevato contenuto scientifico.
Tra gli interventi normativi degli anni Novanta, uno dei più importanti, ai
fini della presente trattazione, è l’individuazione dei profili professionali
con diversi decreti ministeriali che dal 1994 al 2001 hanno identificato le
funzioni delle ventidue professioni sanitarie citate. Alcune disposizioni in
essi contenute assegnano attività gestionali ai professionisti stessi e
promuovono globalmente maggiori livelli di autonomia che possono
incidere sulle funzioni di coordinatori e dirigenti. Essi si troveranno a
coordinare e dirigere professionisti formati in università, con un profilo di
maggiore ampiezza rispetto alle funzioni “storiche”, dovendo nel contempo
affrontare “il gap generazionale” insito nella gestione di un team misto, al
cui interno convivono “vecchi e nuovi” professionisti.
Sempre in quegli anni, va ricordata la legge 26 febbraio 1999, n. 42, che

256
ha avuto il merito di eliminare l’ausiliarietà di alcune professioni, (fra cui,
quella infermieristica), e di abrogare i cosiddetti “mansionari” o
regolamenti, liberando il doppio canale normativo che vedeva, appunto,
mansionari e profili vigenti in contemporanea. Anche in questo caso,
l’evoluzione va ricordata in quanto ha avuto impatto sulle modalità
gestionali di coordinatori e dirigenti delle professioni sanitarie. La superata
ausiliarietà è stata un momento fondamentale per molte professioni, che
dopo il cambiamento normativo hanno dovuto affrontare il conseguente
cambiamento culturale e organizzativo, con il coinvolgimento delle funzioni
manageriali delle professioni stesse.
La legge 42/1999, ha delimitato l’ambito e le responsabilità delle
professioni sanitarie, definendo che:

Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui


all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti
ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei
rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione postbase nonchè degli
specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni
mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è
richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche
competenze professionali.

Quindi, si delineano i cosiddetti “criteri guida”: profili professionali,


ordinamenti didattici e codici deontologici, e i “criteri limite”: competenze
della professione medica e delle altre professioni sanitarie.
Si apre così un periodo di maggiore flessibilità, che richiede una lettura
contestuale e situazionale di ruoli e funzioni, di certo non definiti una volta
per tutte, ma legati in modo molto più evidente che in passato alle
competenze professionali. La competenza risulta essere la chiave per
l’accesso a ruoli professionali più evoluti, non più definiti da elenchi di
mansioni o dall’egida dell’ausiliarietà, ma anche il confine con cui
“leggersi”, rispetto ad altre categorie professionali, in primis quella
medica.
Il dibattito di quegli anni, e anche attuale in certe situazioni e contesti, è
basato anche sul concetto stesso di competenza: da interpretare come
attributo del professionista, ovvero come capacità, conoscenze, abilità,
oppure come ciò che è di pertinenza di una famiglia professionale (Alvaro
et al., 2009). Al susseguirsi dell’evoluzione scientifico-tecnologica, ma
anche organizzativa e culturale, si ridisegnano i confini di competenza,
intesi sia nel primo che nel secondo significato, per fornire risposte

257
appropriate al sistema e ai destinatari delle cure. Ciò significa che chi ha
funzioni manageriali si trova in continua riflessione e ristrutturazione di
significati, ma anche di processi e attività, da condividere con il team di
lavoro e da rinegoziare con le altre professioni.
La legge n. 42/1999 stabilisce anche l’equipollenza con i diplomi
universitari di quelli conseguiti in base alla precedente normativa, sia per
l’esercizio professionale sia per l’accesso alla formazione post-base:

[…] ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso alla formazione postbase, i


diplomi e gli attestati conseguiti in base alla precedente normativa, che abbiano
permesso l’iscrizione ai relativi albi professionali o l’attività professionale in regime
di lavoro dipendente o autonomo o che siano previsti dalla normativa concorsuale
del personale del Servizio sanitario nazionale o degli altri comparti del settore
pubblico, sono equipollenti ai diplomi universitari di cui al citato articolo 6, comma
3, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni ed
integrazioni, ai fini dell’esercizio professionale e dell’accesso alla formazione
postbase.

Infine, sempre sullo stesso tema, la legge 8 gennaio 2002, n. 1, art. 10,
stabilisce che:

I diplomi, conseguiti in base alla normativa precedente, dalle professioni sanitarie ex


lege n. 42 del 1999 e n. 251 del 2000, e i diplomi di assistente sociale sono validi ai
fini dell’accesso ai corsi di laurea specialistica, ai master ed agli altri corsi di
formazione post-base di cui al decreto ministeriale n. 509 del 1999 attivati dalle
università.

Ancora, un altro riferimento normativo di interesse in quegli anni è quello


della legge 10 agosto 2000, n. 251, che promuove alcune novità che
andremo ad analizzare.
Innanzitutto, per tutte le classi di laurea delle professioni oggetto della
presente analisi si prevede che l’attività dovrà essere svolta con autonomia
professionale. Negli specifici articoli si legge:

Art. 1. (Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria


ostetrica)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e


della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività
dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva,
espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili
professionali nonchè dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di

258
pianificazione per obiettivi dell’assistenza.

Art. 2. (Professioni sanitarie riabilitative)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area della riabilitazione svolgono con
titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della
collettività, attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a
procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie
previste dai relativi profili professionali.

Art. 3. (Professioni tecnico-sanitarie)

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area tecnico-diagnostica e dell’area


tecnico-assistenzialisvolgono, con autonomia professionale, le procedure tecniche
necessarie alla esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla
persona, ovvero attività tecnico-assistenziale, in attuazione di quanto previsto nei
regolamenti concernenti l’individuazione delle figure e dei relativi profili
professionali definiti con decreto del Ministro della sanità.

Art. 4. (Professioni tecniche della prevenzione)

1. Gli operatori delle professioni tecniche della prevenzione svolgono con


autonomia tecnico-professionale attività di prevenzione, verifica e controllo in
materia di igiene e sicurezza ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli
alimenti e delle bevande, di igiene e sanità pubblica e veterinaria. Tali attività
devono comunque svolgersi nell’ambito della responsabilità derivante dai profili
professionali.

Come si è detto, per tutte e quattro le classi di laurea vi è il riferimento


all’autonomia professionale come elemento fondamentale per svolgere le
specifiche funzioni e per agire nell’ambito dei profili professionali. La
legge, pertanto, intende rafforzare il significato dei profili professionali e
dell’evoluzione complessiva delle professioni stesse, verso un percorso di
autonomia e piena responsabilità.
Inoltre, la legge sottolinea come “lo Stato e le Regioni promuovono,
nell’esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di
programmazione ed amministrative, la valorizzazione e la
responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni …”. In
questa parte, la norma rimanda a Stato e Regioni la promozione di
valorizzazione e responsabilizzazione, pur senza specificarne i metodi, gli
strumenti e i tempi.
Per quanto riguarda la prima classe, infermieristica e ostetrica, si

259
aggiunge la necessità di utilizzare “metodologie di pianificazione per
obiettivi dell’assistenza”. Questa sottolineatura è stata talvolta interpretata
come una contraddizione (Benci, 2011): l’affermazione dell’autonomia e
contemporaneamente l’indicazione a una precisa metodologia di lavoro. Pur
condividendo la metodologia indicata, di norma, è il gruppo professionale
che individua, in autonomia, quali metodi di lavoro sono più appropriati e
opportuni. Inoltre, sempre per la prima classe di laurea, la legge evidenzia
che devono essere emanate linee guida per:

• l’attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e


gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse
funzioni;

• la revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di


assistenza personalizzata.

Un’altra importante indicazione contenuta nella legge 251/2000 è quella


dell’art. 5, dove si disattivano le scuole dirette a fini speciali per docenti e
dirigenti di assistenza infermieristica, in virtù dell’attivazione dei corsi
universitari di secondo livello, ovvero dell’attuale laurea magistrale.
Infine, si ricorda il riferimento dell’art. 7, dove per la prima volta si
vede stabilita la possibilità di istituire i servizi infermieristici. Così recita
l’articolo:

Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende


sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e
possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio.

Come è stato notato (Benci, 2011), l’indicazione non è tassativa (possono),


ma apre comunque una possibilità che prima non era mai stata ritrovata in
un riferimento di legge: l’istituzione di servizi dedicati al governo delle
professioni sanitarie. L’incarico di dirigente di detti servizi, in attesa
dell’istituzione delle lauree magistrali, può essere conferito, in via
transitoria, in base all’articolo 15-septies, del D.Lgs 502/1992. L’incarico
sarà di durata triennale, rinnovabile. L’attuazione di queste disposizioni ha
comportato un cambiamento di grande portata: il nuovo dirigente, a capo di
un autonomo Servizio infermieristico (che in molti casi diverrà poi una
componente di un Servizio delle professioni sanitarie variamente
denominato, di cui si è parlato nel capitolo 8), si è visto attribuite
responsabilità e riconosciute competenze gestionali e organizzative prima
impensabili.

260
Ora è necessario analizzare due riferimenti normativi, rispettivamente del
2006 e del 2007 che hanno fornito un importante impulso a delineare le
figure manageriali delle professioni sanitarie.
La legge 1 febbraio 2006, n. 43, “Disposizioni in materia di professioni
sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e
della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini
professionali”, contiene disposizioni molto importanti ai fini di questa
trattazione:

• stabilisce l’articolazione del personale laureato appartenente alle


professioni sanitarie;

• dichiara possibile l’istituzione della funzione di coordinamento da parte


delle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie pubbliche interessate.

Sul primo punto leggiamo all’art. 6:

In conformità all’ordinamento degli studi dei corsi universitari, disciplinato ai sensi


dell’art. 17, comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127, e successive
modificazioni, il personale laureato appartenente alle professioni sanitarie di cui
all’art. 1, comma 1, della presente legge, è articolato come segue:
a) professionisti in possesso del diploma di laurea o del titolo universitario
conseguito anteriormente all’attivazione dei corsi di laurea o di diploma ad esso
equipollente ai sensi dell’art. 4 della legge 26 febbraio 1999, n. 42;
b) professionisti coordinatori in possesso del master di primo livello in management
o per le funzioni di coordinamento rilasciato dall’università ai sensi dell’art. 3,
comma 8, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell’università e della
ricerca scientifica e tecnologica 3 novembre 1999, n. 509, e dell’art. 3, comma 9,
del regolamento di cui al decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della
ricerca 22 ottobre 2004, n. 270;
c) professionisti specialisti in possesso del master di primo livello per le funzioni
specialistiche rilasciato dall’università ai sensi dell’art. 3, comma 8, del regolamento
di cui al decreto del Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica 3
novembre 1999, n. 509, e dell’art. 3, comma 9, del regolamento di cui al decreto
del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 22 ottobre 2004, n. 270;
d) professionisti dirigenti in possesso della laurea specialistica di cui al decreto del
Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica 2 aprile 2001,
pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 128 del 5 giugno
2001, e che abbiano esercitato l’attività professionale con rapporto di lavoro
dipendente per almeno cinque anni, oppure ai quali siano stati conferiti incarichi
dirigenziali ai sensi dell’art. 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251, e successive
modificazioni.

261
Dunque, sono previste due figure con il ruolo di specialista tecnico (prima
possibilità di una carriera orizzontale) e due con funzioni manageriali. I
titoli di studio indicati sono obbligatori. La distinzione tra l’ambito clinico
e quello organizzativo-gestionale è netta, ma, a parere di chi scrive, resta la
necessità per tutti di avere competenze dei due tipi. Il mix professionale,
clinico e gestionale può essere opportunamente letto mediante il modello
nucleo-alone (Fig. 9.1). Il nucleo interno, quello delle competenze tecnico-
scientifiche codificate (che tende costantemente ad allargarsi e mal
sopporta vincoli rigidi), è circondato da un alone gestionale, il quale è
“costituito dalle abilità e competenze adatte a inserire le attività tecniche in
un contesto aziendale ed economico, con costi e ricavi, clienti e fornitori,
budget e consuntivi” (Campagna, Pero, 2001). All’esterno vi è un alone
relazionale, “costituito dalle abilità e competenze di comunicare, ascoltare,
proporre, risolvere i problemi, giocare il proprio ruolo nel team interno o
esterno all’azienda” (Campagna, Pero, 2001). In particolare questa visione
è supportata dal comma 7 dell’art. 6 della legge, quando sottolinea che il
“coordinamento viene affidato nel rispetto dei profili professionali, in
considerazione agli ambiti e alle specifiche aree assistenziali,
dipartimentali e territoriali”.

Figura 9.1
Il modello nucleo-alone (da: Campagna L., Pero L., Lavoro in team e ruoli
professionali, 2001)

Circa il coordinamento, la legge sancisce quanto segue.

2. Per i profili delle professioni sanitarie di cui al comma 1 può essere istituita la

262
funzione di coordinamento, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza
pubblica. A tal fine, l’eventuale conferimento di incarichi di coordinamento ovvero
di incarichi direttivi comporta per le organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie
pubbliche interessate, ai sensi dell’ art. 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251,
l’obbligo contestuale di sopprimere nelle piante organiche di riferimento un numero
di posizioni effettivamente occupate ed equivalenti sul piano finanziario.
3. I criteri e le modalità per l’attivazione della funzione di coordinamento in tutte le
organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private sono definiti, entro
novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, con apposito
accordo, ai sensi dell’ art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il
Ministro della salute e le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
4. L’esercizio della funzione di coordinamento è espletato da coloro che siano in
possesso dei seguenti requisiti:
a) master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento
nell’area di appartenenza, rilasciato ai sensi dell’ art. 3, comma 8, del regolamento
di cui al decreto del Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica 3
novembre 1999, n. 509, e dell’art. 3, comma 9, del regolamento di cui al decreto
del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 22 ottobre 2004, n. 270;
b) esperienza almeno triennale nel profilo di appartenenza.
5. Il certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell’assistenza infermieristica,
incluso quello rilasciato in base alla pregressa normativa, è valido per l’esercizio
della funzione di coordinatore.
6. Il coordinamento viene affidato nel rispetto dei profili professionali, in
correlazione agli ambiti ed alle specifiche aree assistenziali, dipartimentali e
territoriali.
7. Le organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie, pubbliche e private, nelle aree
caratterizzate da una determinata specificità assistenziale, ove istituiscano funzioni
di coordinamento ai sensi del comma 2, affidano il coordinamento allo specifico
profilo professionale.

Pertanto, al punto 2 troviamo la possibilità di istituire la funzione di


coordinamento da parte delle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie
pubbliche, senza oneri ulteriori, cioè sopprimendo dalle piante organiche
altre posizioni. Il punto 3 prosegue stabilendo che i criteri per l’attivazione
della funzione saranno definiti con ulteriore atto normativo da emanarsi
entro 90 giorni. Al punto 4 si individuano i requisiti per l’esercizio della
funzione, ovvero il master di primo livello in management o per le funzioni
di coordinamento ed esperienza almeno triennale nel profilo di
appartenenza. Vi è inoltre, al punto 5, una specificazione sul titolo di
Abilitazione a Funzioni Direttive (AFD) nell’assistenza infermieristica, che
risulta valido per esercitare la funzione di coordinatore. Nel periodo 2001-
2006 il titolo di AFD non era considerato obbligatorio per esercitare

263
funzioni di coordinamento, in quanto tale incarico poteva essere conferito
anche a infermieri non in possesso di tale titolo. Dal 2006, con la legge 43,
tale obbligo viene reinserito, senza però aggiungere nulla sulle modalità per
“normalizzare” gli incarichi del periodo suddetto attribuiti senza il titolo
AFD.
Come sopra ricordato, ai successivi punti 6 e 7 si sottolinea come gli
incarichi devono essere affidati in linea con i rispettivi e specifici profili
professionali. All’interno della legge non si declinano le modalità per
l’esercizio della funzione e nemmeno le funzioni stesse.

Come si è visto, la legge stabilisce che i criteri per l’attivazione della


funzione saranno definiti all’interno di un’altra norma, che è stata poi
emanata nel 2007: Accordo della Conferenza Stato-Regioni del 1 agosto
20073. Il testo dell’Accordo, relativo alla parte oggetto della presente
analisi è il seguente:

Art. 1
1. Ai fini dell’accesso alla funzione di coordinamento, fatto salvo quanto previsto
dal successivo art. 2, è necessario essere in possesso dei requisiti stabiliti dall’art. 6,
commi 4 e 5, della legge 1 febbraio 2006, n. 43.
2. La durata minima del master di cui al citato articolo 6, comma 4, della legge 1
febbraio 2006, n. 43, è annuale. La formazione deve essere effettuata nelle
Università e deve prevedere l’espletamento di un tirocinio formativo obbligatorio di
almeno 500 ore, da espletarsi presso aziende sanitarie, aziende ospedaliere, aziende
ospedaliero-universitarie, enti classificati e istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico.

Art. 2
1. Al fine di istituire la funzione di coordinamento appare opportuno armonizzare la
normativa contrattuale con le disposizioni contenute nell’art. 6 della legge dell’1
febbraio 2006 n. 43. A tali fini Il Ministero della Salute, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano con il presente accordo danno mandato al Comitato
di Settore per l’inserimento, nell’ambito dell’atto di indirizzo per l’apertura delle
trattative, dei principi previsti dal presente accordo e finalizzati alla modifica delle
norme contrattuali che attualmente regolano il conferimento dell’incarico di
coordinamento, con la previsione anche di una disciplina transitoria volta a
salvaguardare i diritti acquisiti.
2. In sede contrattuale saranno definite le modalità per il conferimento dell’incarico
di coordinamento.
3. L’attuazione dei commi 1 e 2 non deve comportare effetti di maggiore onere sul
livello di finanziamento del contratto collettivo nazionale di comparto quantificato
secondo i criteri ed i parametri previsti per tutto il pubblico impiego.

264
Art. 3
1. Oltre che ai profili professionali infermieristici, è consentito l’accesso ai corsi di
master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento anche al
personale appartenente ai profili professionali di ostetrica, riabilitativi, tecnico-
sanitari e della prevenzione.
2. A livello regionale saranno individuate idonee modalità per favorire la
partecipazione ai master, di cui all’art. 6, comma 4, del personale già incaricato
delle funzioni di coordinamento alla data del presente Accordo, ai sensi della
vigente normativa contrattuale.
3. L’accesso e la partecipazione ai corsi di master di cui ai commi 1 e 2 devono
comunque avvenire nel rispetto della normativa legislativa e contrattuale vigente in
materia.

Art. 4
1. Sino all’entrata in vigore del C.C.N.L. di disciplina dei contenuti di cui al
presente accordo, gli incarichi di coordinamento continuano ad essere conferiti
secondo la vigente normativa contrattuale. In caso di parità di punteggio e/o di
valutazione, nell’ambito della contrattazione aziendale sarà riconosciuto carattere
preferenziale al possesso del master e del certificato di abilitazione alle funzioni
direttive, di cui all’art. 6, commi 4 e 5 della citata legge n. 43/2006.

Art. 5
1. Ai sensi dell’art. 6, comma 2, della suddetta legge n. 43/2006 l’istituzione della
funzione di coordinamento non deve comportare nuovi o maggiori oneri a carico
della finanza pubblica.
2. Contestualmente è fatto obbligo, per tutte le organizzazioni sanitarie e socio –
sanitarie pubbliche e private, di sopprimere nelle piante organiche, relative ai profili
professionali infermieristici, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitario e della
prevenzione, un numero di posizioni effettivamente occupate ed equivalenti sul
piano finanziario.

Di questo accordo possiamo quindi sottolineare alcuni passaggi. All’art. 1


si evidenzia che per l’accesso alla funzione di coordinamento è necessario
possedere i requisiti indicati dalla L. 43/2006 ovvero il master in
management o per le funzioni di coordinamento o il titolo di AFD, oltre ai
tre anni di esperienza nel profilo di riferimento. Si aggiunge che la durata
del master dovrà essere annuale, svolto presso Università e con un tirocinio
formativo obbligatorio di almeno 500 ore, da svolgersi in varie tipologie di
aziende sanitarie.

All’art. 2 si trovano indicazioni sulla necessità di armonizzare la normativa


contrattuale con la L. 43/2006, per trovare proprio nel livello contrattuale

265
lo spazio per definire le modalità con cui dovranno essere conferiti gli
incarichi. Inoltre, l’attuazione di queste indicazioni non dovrà comportare
maggiori oneri sul finanziamento del contratto collettivo nazionale.
All’art. 3 si individuano le professioni alle quali viene consentito
l’accesso ai master in management o per le funzioni di coordinamento,
ovvero a tutte le professioni, oltre a quella infermieristica, appartenenti alle
quattro classi di laurea. Si specifica inoltre che sarà a livello regionale che
verranno definite le modalità per facilitare la partecipazione ai master da
parte di personale con incarichi di coordinamento già in corso.
All’art. 4 si sottolinea che gli incarichi di coordinamento dovranno
essere assegnati secondo la norma contrattuale vigente, fino all’entrata in
vigore del contratto indicato nell’accordo stesso. In caso di parità nelle
valutazioni per l’accesso alle posizioni, avrà carattere preferenziale il
possesso del titolo di master o di AFD.
Infine, all’art. 5 ancora due note sulla necessità di non prevedere oneri
aggiuntivi per la finanzia pubblica per l’istituzione della funzione di
coordinamento.

Come si è potuto osservare dall’analisi proposta in queste pagine, le figure


gestionali delle professioni sanitarie hanno visto rilevanti cambiamenti
nell’ultimo ventennio, non solo nell’ambito strettamente manageriale, ma
anche nelle stesse professioni di appartenenza. Ciò, accanto a mutamenti del
sistema sociale e sanitario, ha creato uno scenario di grande turbolenza,
dove ai professionisti “gestionali” è richiesto, spesso e contestualmente, di
promuovere e garantire sia stabilità sia innovazione. Le norme di
riferimento, come si è visto, pur avendo contribuito all’evoluzione di dette
figure, non approfondiscono le funzioni e i ruoli all’interno delle
organizzazioni, lasciando ampio spazio alle regolamentazioni locali e alle
declinazioni specifiche. Questo, se da un lato “fortifica” le figure
manageriali perché “adattabili” alle necessità dei contesti e produce
possibilità di esercizio innovativo e creativo delle funzioni, dall’altro,
contribuisce in una certa misura, a una parcellizzazione e differenziazione
dei “profili” reali, che divengono “friabili” e poco comparabili fra loro,
riducendo le possibilità di uniformare e confrontare approcci e funzioni
(Pennini, 2013)4.
Avremo modo nelle prossime pagine di affrontare il tema dei ruoli, funzioni
e attività delle figure manageriali delle professioni sanitarie, che potrà
contribuire a meglio delineare ciò che non è ritrovabile nelle norme
analizzate e che è oggetto di declinazione nelle realtà organizzative

266
sanitarie.

RUOLO, FUNZIONI E ATTIVITÀ: ALCUNE


DEFINIZIONI

Ancor prima di parlare del ruolo attribuito ai professionisti che svolgono


funzioni di management, oggetto del prossimo paragrafo, è necessario
illustrare in termini generali i concetti di ruolo, funzione e attività. Pertanto,
in questo secondo paragrafo si vogliono dare alcune definizioni dei termini
per gettare le basi terminologiche per le successive analisi.
Il ruolo viene tradizionalmente definito come un insieme di
comportamenti che è formalmente stabilito in base alla natura
dell’ufficio ricoperto e delle responsabilità assegnate. Tali comportamenti
sono sostanzialmente comuni alle persone che hanno la medesima identità
lavorativa e vengono insegnati nel corso del processo di socializzazione.
Infatti, in sociologia il ruolo è considerato come l’insieme strutturato di
comportamenti attesi da parte di un soggetto in una determinata
posizione sociale. Questo insieme comprende anche obblighi, benefici e
aspettative legate alla posizione nella società. Il termine deriva dal latino
rotulus, cioè manoscritto arrotolato, su cui erano scritti i nomi per una
recita teatrale. La “recita” del ruolo, pertanto, rappresentata all’interno
della società, è orientata al conformarsi alle aspettative. Nei principali
dizionari il termine ruolo viene associato di frequente alla figura
dell’attore, collegandolo appunto a quello di “recita” sopradescritto.
Pertanto il ruolo è quello che le persone mettono in atto ogni giorno quando
entrano in contatto con il mondo, professionale, personale, familiare.
Ancora, un interessante significato della parola ruolo è quello legato
all’influenza o peso che una persona o posizione hanno in una determinata
situazione.
In ogni ruolo si possono distinguere tre componenti:

1. l’area di attività, che comprende azioni mentali e azioni pratiche, che


vengono svolte, in questo caso, dal coordinatore o dirigente. L’ambito di
riferimento, come si vedrà più avanti, potrà includere la pianificazione, la
gestione, l’organizzazione, la direzione, lo sviluppo delle risorse umane e il
controllo;

2. l’area di responsabilità che la persona si assume per l’esercizio di un

267
ruolo. La responsabilità può essere definita come l’obbligo o il dovere di
svolgere determinate attività o di conseguire risultati. Essa comprende
una responsabilità organizzativa, che è l’obbligo di rispondere a un’autorità
del proprio lavoro e dei suoi risultati, e una responsabilità personale, intesa
come l’affidabilità dell’individuo nell’assumersi gli obblighi legati al suo
ruolo;

3. l’area dei risultati che l’esercizio del ruolo richiede di conseguire: nel
caso specifico, si tratta in primo luogo di risultati di efficacia, efficienza,
sicurezza e appropriatezza.

Oltre alla messa in atto dei comportamenti attesi, l’assunzione di un ruolo


implica:

• Interazioni e transazioni con persone che esercitano altri ruoli.

• Aspettative e percezioni sia da parte di chi esercita il ruolo, sia da parte


di coloro che si relazionano con tale persona. Questo include la possibilità
di percepirsi ed essere percepito con diverse modalità a seconda della
posizione e funzione. Il coordinatore o dirigente potranno essere visti come
collaboratori, come superiori, come colleghi a seconda del livello di
interazione all’interno dell’organizzazione.

• Necessità di attenersi a determinate norme e valori sociali.

• Tendenza alla stabilità e all’ordine, quando i ruoli sono definiti dalla


legge o dall’autorità.

Nella realtà, vi possono essere problemi relativi all’esercizio di un ruolo,


in quanto i processi di attribuzione o di assunzione dello stesso possono far
rilevare:

• ambiguità di ruolo, quando non è chiaro quali comportamenti ci si devono


aspettare dalla persona che lo ricopre;

• conflitti di ruolo, nel caso che quest’ultima si trovi davanti a varie


richieste tra loro incompatibili;

• sovraccarico di ruolo, quando la persona manca di risorse, tempo,


energia, motivazione e/o capacità per soddisfare le richieste del ruolo che è
chiamata a svolgere. Può accadere anche il contrario, cioè che le

268
aspettative di ruolo siano minime e che le capacità della persona che
occupa il ruolo siano sottoutilizzate;

• sottoqualificazione di ruolo, cioè incompetenza, qualora la persona che


occupa il ruolo sia priva di conoscenze e/o capacità. Anche in questo caso
si può verificare l’opposto, cioè che la persona abbia conoscenze e
capacità nettamente eccedenti rispetto a quelle richieste
(sovraqualificazione di ruolo);

• incongruità di ruolo, se l’autoidentità e i valori soggettivi della persona


interessata sono chiaramente incompatibili con le aspettative di ruolo.

Coloro che ricoprono funzioni di coordinamento o di dirigenza dovrebbero


impegnarsi affinché tali fenomeni non si generino o vengano superati. È
importante che siano chiare quali sono le componenti essenziali del proprio
ruolo e di quelli dei collaboratori e che si sappiano esplicitare a tutti
coloro con i quali si entra in rapporto: comportamenti di ruolo adeguati e
una partnership collaborativa si possono infatti sviluppare solo quando tutti
i ruoli si comprendono e si valorizzano a vicenda. Se non fosse chiaro il
contributo unico di ciascun ruolo alla totalità del servizio offerto e se gli
obblighi legati a uno di essi apparissero vaghi, non accettabili, conflittuali o
impossibili da soddisfare, vi sarebbe un rischio di insoddisfazione e di
stress dannoso per i professionisti e per le persone assistite. Il management
deve inoltre accompagnare il costante cambiamento delle esigenze e
dell’organizzazione del sistema sanitario con programmi di sviluppo e
formazione che supportino l’evoluzione delle competenze di ruolo dei
collaboratori.
Il ruolo si esplica con l’esercizio di una serie di funzioni, che sono ampie
aree di responsabilità con discrezionalità di intenti e di azioni; all’interno
delle funzioni si svolgono attività che concorrono a uno scopo. Come il
ruolo, anche le funzioni rimangono le stesse indipendentemente dal tempo
necessario e dalle risorse a disposizione per poterle esercitare. Un altro
termine che spesso si ritrova in questo campo è mansione, volto a indicare
un mandato interno alla funzione, che prende ispirazione dalla funzione
stessa all’interno della quale si inscrive. In alcuni lavori i termini
“funzione” e “mansione” sono utilizzati in modo intercambiabile e con un
significato sovrapponibile. Nell’ambito e nel linguaggio del management
sanitario, la linea di demarcazione tra funzione e mansione separa gli ambiti
prevalentemente decisionali da quelli soprattutto esecutivi. In generale i
termini mansione e compito hanno assunto negli ultimi anni una

269
connotazione quasi negativa, di pura esecutività, che poco si addice
all’evoluzione delle professioni sanitarie e ancor meno a ruoli manageriali
all’interno di queste. Probabilmente, questo ha le sue radici nella storia
mansionariale di alcune professioni e della cultura dell’ausiliarietà di cui
già si è parlato nelle pagine precedenti. In altre tipologie di organizzazioni
e di culture professionali, tali termini sono normalmente utilizzati per
descrivere ciò che le persone fanno o ci si aspetta da loro durante il lavoro.
Tutto ciò ha fatto preferire, nell’ambito delle organizzazioni sanitarie, la
categorizzazione: ruolo, funzione, attività. Le attività possono avere
margini differenti di discrezionalità, ma di norma sono delineate all’interno
di una funzione e definite da norme di vario genere all’interno
dell’organizzazione: protocolli, procedure, istruzioni operative e altro
ancora. All’interno delle attività, si può scendere ancor più nel dettaglio e
definire delle operazioni o azioni, che descrivono singoli atti (ad esempio:
la disinfezione della cute prima dell’esecuzione di un’iniezione).

Sul ruolo e funzioni manageriali si ritrovano in letteratura diverse


articolazioni utili per meglio definire gli ambiti di azione del coordinatore e
del dirigente. I riferimenti principali che verranno qui analizzati sono quelli
di Fayol e di Mintzberg.
La categorizzazione di Fayol (vedi capitolo 1)5 risale ai primi del
novecento e fa riferimento alle funzioni direzionali, definite come
fondamentali, per poter far sopravvivere qualunque organizzazione. Tali
funzioni sono la programmazione, l’organizzazione, la guida, il
coordinamento, il controllo. Secondo Fayol (1917) la direzione aziendale è
composta da queste funzioni, che brevemente sono:

• programmazione: include le attività di previsione e pianificazione del


futuro;

• organizzazione: include le attività di individuazione, collocazione e


gestione delle risorse;

• guida: significa dare direzione e indirizzo alle attività e include le


competenze di leadership;

• coordinamento: prevede che le attività siano rese armoniche e ottimizzate


verso l’obiettivo e che i processi proseguano fluidi;

• controllo: fa riferimento alle attività di valutazione e verifica rispetto al

270
piano di azione iniziale, per valutarne scostamenti.

Le funzioni descritte sono considerate tuttora valide nelle loro accezioni


generali e utili per definire le macro-aree di azione e responsabilità
manageriale in vari contesti e livelli, compreso quello del coordinatore e
del dirigente delle professioni sanitarie.
Dopo gli studi di Fayol, si vuole citare la categorizzazione di Mintzberg
(1990, 2010, 2014), che ha ampliato la visione delle aree di azione dei
manager. Mintzberg li denomina ruoli manageriali e afferma che coloro che
ricoprono funzioni gestionali e dirigenziali non svolgono solo le funzioni
sopradescritte, ma diversi altri ruoli (dieci) che sono raccolti in tre
tipologie: interpersonali, informativi, decisionali.
Nella prima tipologia, cioè quella dei ruoli interpersonali, vi si
ritrovano:

• figura rappresentativa: quando il manager svolge attività di


rappresentanza o simboliche o cerimoniali;

• guida: in questa funzione si svolgono azioni di guida, leadership e


sostegno;

• collegamento: il manager in questa funzione costruisce e promuove


relazioni all’interno e all’esterno della linea gerarchica.

Nella seconda tipologia, ovvero quella dei ruoli informativi, il manager è:

• collettore di informazioni: il manager è un crocevia che riceve


informazioni da diverse direzioni, dall’alto, dal basso, dall’esterno e
dall’interno; e con diverse modalità, in modo formale o informale;

• divulgatore di informazioni: il manager filtra e “smista” le informazioni


che ha ricevuto nel suo ruolo di collettore, a vari livelli;

• portavoce: il manager opera portando informazioni fuori dall’unità


organizzativa, per creare e promuovere relazioni con ruoli influenti sui
processi della stessa unità.

Nella terza tipologia, cioè quella dei ruoli decisionali, si trovano:

• imprenditore: il manager in questo ruolo è proattivo e promuove azioni di


sviluppo, innovazione, miglioramento e decide di cogliere le opportunità

271
che si presentano;

• gestore di problemi: in questo ruolo il manager è reattivo, ovvero opera


per risolvere problemi, superare difficoltà, proponendo soluzioni e azioni
correttive;

• allocatore di risorse: quando il manager riconosce il valore e gestisce le


risorse, assegnandole all’interno dei processi e attività. Si orienta al
risultato, coordinando e integrando;

• negoziatore: il manager in questo ruolo negozia all’interno e all’esterno


dell’unità organizzativa, per grandi e piccoli aspetti relativi alla gestione e
al coordinamento.

I dieci ruoli descritti si integrano e completano l’uno con l’altro nelle realtà
organizzative. Sono un tutt’uno che si plasma con e nell’organizzazione.
Mintzberg completa la sua analisi, affermando, sia nell’opera del 1990 che
in quelle, più recenti, del 2010 e del 2014, che il lavoro di ogni manager in
teoria fa riferimento alle cinque funzioni (la programmazione,
l’organizzazione, la guida, il coordinamento, il controllo), ma che in pratica
il suo lavoro è frammentato, discontinuo e intermittente, includendo i dieci
ruoli che si amalgamano, indistinguibili.

Hamel (2008), afferma che la definizione di lavoro del management di


Fayol, “farebbe un po’ arrabbiare i dirigenti del giorno d’oggi” e ipotizza
una sintesi di funzioni manageriali, composte da verbi con ricadute pratiche
e parole chiave, orientate a un risultato. Sono così indicate:

• fissare e programmare l’obiettivo;

• motivare e armonizzare lo sforzo;

• coordinare e controllare le attività;

• sviluppare e collocare il talento;

• accumulare e applicare le conoscenze;

• ammassare e allocare le risorse;

• costruire e mantenere le relazioni;

272
• mettere in equilibrio e soddisfare le richieste degli stakeholder.

Tutte e tre gli autori citati hanno fornito un rilevante contributo a definire
ruoli e funzioni del management, che possono essere utili a comprendere le
aree di interesse e competenza del lavoro del coordinatore e del dirigente
in ambito sanitario, come vedremo nelle prossime pagine.

RUOLI, FUNZIONI E ATTIVITÀ DEI COORDINATORI E


DIRIGENTI DELLE PROFESSIONI SANITARIE

I coordinatori e dirigenti delle professioni sanitarie possono ricoprire


diversi ruoli e svolgere diverse funzioni e attività all’interno delle aziende
ed enti sanitari, a vari livelli organizzativi: dal progetto specifico, alla
singola unità operativa, passando per le aggregazioni dipartimentali, fino
alla direzione di servizi delle professioni sanitarie o aree di questo. La
complessità che ha assunto il sistema, accompagnata dall’evoluzione
normativa, dallo sviluppo scientifico-tecnologico, dalle modificazioni
culturali delle professioni, ha fatto si che diverse posizioni gestionali si
siano consolidate, mentre altre si sono “plasmate” alle esigenze del sistema
e di conseguenza si possono ritrovare in modo diversificato nelle varie
realtà. Nonostante queste differenze di declinazioni dei ruoli, gli ambiti
principali nei quali si esercitano funzioni manageriali sono di norma
riassumibili in questi tre livelli: nucleo o unità operativa, area
dipartimentale, servizio delle professioni sanitarie. Nel 2006, Saiani e
Brugnolli, in una riflessione sui livelli di esercizio della professione
infermieristica (che può essere estesa anche ad altre professioni sanitarie),
ricordavano che:

“L’esercizio della professione infermieristica in Italia è articolato su tre


livelli: il primo, della pratica clinica, il secondo delle funzioni di
coordinamento e il terzo della direzione”.

Affermavano anche che questa articolazione era da mettere in discussione e


che i tre livelli non erano più adeguati a descrivere la complessità dei ruoli
ricoperti:

“Ci si interroga, ad esempio, su quale posizione far assumere all’infermiere con


Master clinico, oppure sulla differenza tra il coordinamento di una unità operativa
semplice e di un dipartimento. Pertanto, i 3 livelli non sembrano più sufficienti”.

273
Le esperienze in essere in altri Paesi portano a una stratificazione su cinque
livelli:
“- il primo è quello dell’infermiere (anche con Master clinico) che gestisce risorse
per assicurare l’assistenza al suo gruppo di pazienti.
- il secondo è quello che la letteratura definisce come middle management ovvero la
competenza manageriale intermedia a cui spesso riferiamo i ruoli di coordinamento
(capo sala).
- il terzo è quello dell’upper nursing management che esprime l’apicalità di una
struttura organizzativa complessa.
- il quarto è quello del top manager, direttore di un servizio infermieristico di una
azienda.
- il quinto rappresenta invece la posizione raggiunta da alcuni infermieri che
ricoprono ruoli presso il Ministero della Sanità o a livello Regionale dove si
elaborano le politiche sanitarie”.

Di seguito si propone una tabella riassuntiva (Orlandi, 2007) che


comprende cinque livelli, partendo dal professionista clinico fino al
dirigente del servizio delle professioni sanitarie. Lo schema, rispetto a
quello sopra citato è rivisto e ampliato alle professioni sanitarie nel loro
complesso, con l’indicazione delle competenze core necessarie per
l’esercizio della funzione.

Tabella 9.2
Articolazione dei ruoli delle professioni sanitarie (da Orlandi, 2007, modificata)

274
Ora verranno esplorati e approfonditi gli ultimi tre livelli, che
rappresentano, nello scenario attuale le situazioni più rilevanti e
rappresentate riguardo le possibilità di esercizio del management per le
professioni sanitarie.
Iniziamo dal coordinatore di unità operativa.
Quella del coordinatore di unità operativa è una posizione unica, di
snodo, all’interno del “sistema azienda sanitaria”. In essa si realizza il
passaggio dall’area tecnico-operativa all’area gestionale e si abbinano e si
confrontano i bisogni degli assistiti e dei professionisti con quelle
dell’organizzazione: in un certo senso si tratta di una “terra di mezzo”, che
va continuamente ridefinita. E’ un manager di primo livello nel contesto di
un’organizzazione sanitaria, all’interno della quale si interfaccia in modo
diretto con i professionisti clinici e sostiene i rapporti con le persone
assistite e le loro famiglie per contribuire in modo diretto alla loro
soddisfazione.

275
276
Tabella 9.3
Funzioni e attività del coordinatore di unità operativa

Nella tabella 9.3 si sintetizzano le principali funzioni e attività del


coordinatore di unità operativa, suddivise in: pianificazione, gestione e
organizzazione, direzione, sviluppo delle risorse umane e del servizio,
valutazione e controllo. Ora verranno analizzate le funzioni del
coordinatore di area dipartimentale ovvero del Responsabile Assistenziale
di Dipartimento.
Questa figura ha assunto diverse denominazioni, in base alle normative
regionali di riferimento e ai regolamenti aziendali. È stato ad esempio
denominato: RID o CID (Responsabile o Coordinatore Infermieristico di
Dipartimento), RAD o CAD (Responsabile o Coordinatore Assistenziale di
Dipartimento). In questa sede utilizzeremo la dicitura Responsabile
Assistenziale di Dipartimento (RAD) perché ritenuta un termine
sufficientemente generale da comprendere le diverse professioni coinvolte
(vedi capitolo 4).
Il RAD esercita un ruolo intermedio fra quello del responsabile o
direttore del SITRA (vedi capitolo 8) e quello del coordinatore di unità
operativa. Fra le specificità della posizione possiamo ricordare:

• analisi dell’organizzazione complessiva dell’area dipartimentale al fine di


verificare le analogie e le differenze tra le unità operative che la
compongono in relazione a: risorse umane, economiche e tecnologiche;
culture e stili di direzione/coordinamento; metodi e strumenti di lavoro,
ecc;

• visione complessiva e globale dell’area, in termini di raggiungimento


omogeneo di risultati, utilizzo di risorse, sviluppo di progetti e
professionalità;

• collegamento fra il vertice aziendale (in particolare, la direzione del


servizio delle professioni sanitarie), gli organi decisionali dell’area
dipartimentale (direttore e comitato, vedi capitolo 4) e le singole unità
operative del dipartimento stesso. In questo modo il suo contributo è
orientato, da un lato, affinché gli obiettivi e le politiche aziendali guidino
effettivamente l’azione della direzione e dei professionisti del dipartimento,
dall’altro affinché le esigenze e le proposte formulate da questi ultimi
arrivino alla direzione del dipartimento o al vertice aziendale.

Nella tabella 9.4 riportata si ritroveranno le funzioni e attività del RAD,

277
suddivise anch’esse in: pianificazione, gestione e organizzazione, direzione,
sviluppo delle risorse umane e del servizio, valutazione e controllo.
È opportuno, in questa sede di analisi, citare anche le funzioni di altre
figure, che possiamo inserire per uniformità all’interno di questo livello
funzionale. Si tratta di professionisti, anche in questo caso diversamente
denominati a livello locale, con funzioni di supporto alla line aziendale.
Sono posizioni di rilevante competenza e complessità, che agiscono,
appunto, a supporto delle attività della linea produttiva principale, ovvero
dei processi assistenziali e diagnostico-terapeutici. Secondo Mintzberg
(1996): “Lo staff di supporto non assolve principalmente a funzioni di
consiglio; esso infatti ha specifiche attività da svolgere e specifiche
decisioni da assumere, anche se queste attività e decisioni si collegano solo
indirettamente alle attività del nucleo operativo”.
figure come queste possono essere denominate, per esempio
“Coordinatore di Area Trasversale” (CAT) o anche “Responsabile di Area
Centrale” (RAC, vedi altri esempi nel capitolo 8) e possiedono competenze
specifiche acquisite con formazione specifica e con esperienza sul campo,
sviluppate in uno o più particolari settori clinico-organizzativi, quali ad
esempio: qualità, ricerca, programmazione, formazione, igiene, etc. Le aree
specifiche, nelle quali sono competenti i CAT, costituiscono, in misura
maggiore o minore, delle dimensioni importanti della line; tuttavia, ognuna
di esse ha raggiunto una tale complessità e richiede una tale quantità di
conoscenze che non può più essere gestita all’interno di un unico ruolo
gestionale. Grazie alla competenza acquisita il CAT è inoltre in grado di
assumersi la responsabilità delle decisioni che assume, per il campo di
propria competenza. Proprio sul tema delle decisioni, si gioca il delicato
equilibrio dei rapporti fra i professionisti della linea produttiva e quelli
dello staff di supporto.

– Collaborazione alla definizione degli obiettivi


diagnostico-terapeutico-assistenziali in una visione
dipartimentale insieme con il direttore di dipartimento
– Definizione dei criteri per la rilevazione del carico
Pianificazione di lavoro e determinazione del fabbisogno di risorse
umane a livello dipartimentale
– Definizione dell’orario di lavoro e delle assenze
programmabili in collaborazione con i coordinatori
delle unità operative afferenti

278
– Attribuzione delle risorse umane alle singole unità
operative sulla base di criteri verificabili e condivisi
– Definizione di criteri per la gestione della turnistica
con modalità condivisa
– Definizione di criteri per la mobilità
intradipartimentale ordinaria e d’urgenza, per il piano
delle sostituzioni delle assenze programmabili e non,
con modalità condivisa
– Definizione del sistema o modello organizzativo
condiviso con le unità operative afferenti
– Predisposizione, implementazione e revisione, con
modalità condivise, di strumenti uniformi per
Gestione e
l’organizzazione delle attività all’interno del
organizzazione dipartimento, ad esempio: percorsi, protocolli e
procedure
– Partecipazione alla predisposizione,
implementazione e revisione di strumenti di lavoro
inter-professionali, ad esempio protocolli diagnostico-
terapeutico-assistenziali
– Partecipazione alla predisposizione, adozione e
revisione di strumenti comuni per la documentazione
clinica
– Definizione dei criteri per il monitoraggio dei
consumi e la razionalizzazione dell’utilizzo delle
risorse a livello delle unità operative afferenti, con
modalità condivisa

– Promozione della creazione e mantenimento di un


clima organizzativo positivo e motivante
– Gestione e prevenzione dei conflitti all’interno del
dipartimento
– Utilizzo della delega
– Gestione delle riunioni con i coordinatori delle unità
Direzione
operative afferenti al dipartimento o con i team delle
singole unità operative e partecipazione a quelle di
tipo interprofessionale a livello dipartimentale o
aziendale
– Svolgimento di attività di rappresentanza del
dipartimento

279
– Definizione dei criteri e dei percorsi per
l’accoglienza e l’inserimento di professionisti di
nuova acquisizione
– Coordinamento a livello dipartimentale delle
iniziative di formazione e aggiornamento
Sviluppo delle
– Coordinamento a livello dipartimentale delle attività
risorse umane
di tirocinio degli studenti
e del servizio
– Coordinamento a livello dipartimentale di iniziative
di ricerca e sviluppo per l’applicazione di best
practice
– Promozione e facilitazione dello sviluppo delle
competenze delle risorse umane
– Definizione (o partecipazione a progetti aziendali per
la definizione) dei criteri per il monitoraggio, la
valutazione, la promozione dell’efficacia, efficienza,
appropriatezza e sicurezza del servizio
– Definizione (o partecipazione a progetti aziendali per
la definizione) dei criteri per la valutazione, il
monitoraggio e il miglioramento della soddisfazione
delle persone assistite
– Definizione (o partecipazione a progetti aziendali per
Valutazione e la definizione) dei criteri per valutazione delle
controllo perfomance e delle competenze dei team afferenti al
dipartimento
– Collaborazione alla gestione di procedimenti
disciplinari
– Definizione (o partecipazione a progetti aziendali per
la definizione) dei criteri per la valutazione e
monitoraggio dei servizi in appalto
– Vigilanza sul rispetto delle normative vigenti in
materia di sicurezza sul lavoro e sull’implementazione
delle procedure aziendali

Tabella 9.4
Funzioni e attività del Responsabile Assistenziale di Dipartimento

I rapporti fra i Responsabili Assistenziali di Dipartimento e i Coordinatori


di Area Trasversale (RAD e CAT), dovrebbero essere improntati alla
massima collaborazione, in modo che le competenze specifiche possano

280
portare, in modo congiunto, al raggiungimento degli obiettivi
dell’organizzazione.

Infine, l’analisi delle funzioni del dirigente delle professioni sanitarie.

Ciò che maggiormente caratterizza questo ruolo è lo svolgimento delle


funzioni di pianificazione, gestione, organizzazione, direzione, sviluppo
delle risorse umane e del servizio, valutazione e controllo, che vedremo poi
più nel dettaglio nella tabella 9.5. La peculiarità che caratterizza la
posizione è la partecipazione al governo dell’azienda sanitaria. Variamente
regolamentata dalle aziende, tale partecipazione si esprime principalmente
nell’attività di codirezione insieme agli altri direttori (sanitario,
amministrativo e sociale – dove previsto) che compongono la direzione
strategica, sotto la guida del direttore generale. Come si è accennato, i
regolamenti aziendali sono piuttosto differenti ed esprimono con visioni
diversificate la posizione assunta dal dirigente delle professioni sanitarie.
Nella maggior parte delle situazioni è un infermiere con titoli professionali
e di studio in campo manageriale (laurea magistrale) e/o master (di primo o
secondo livello) sempre in materie gestionali ed esperienza pluriennale nel
coordinamento e direzione dei servizi sanitari. Essendo esperto nel
coordinare o dirigere i servizi che il più delle volte assorbono il numero
maggiore di risorse umane, e abituato ad avere rapporti con altre funzioni
per i problemi relativi alla gestione delle altre risorse (tecnologiche,
materiali etc.), il dirigente delle professioni sanitarie può dare un
contributo insostituibile a una considerazione olistica del sistema e alla
creazione di sinergie fra le sue componenti. Inoltre, la sua partecipazione
alla direzione aziendale può garantire al servizio e alle professioni che
dirige, significativi vantaggi in termini di rappresentatività e visibilità.

– Contributo alla definizione della mission e vision


aziendali
– Contributo alla definizione delle strategie e politiche
aziendali
– Definizione delle strategie e obiettivi del servizio
– Contributo alla definizione del budget complessivo
del servizio
– Collaborazione alla definizione dei piani strategici
di sviluppo aziendale
Pianificazione – Definizione dei parametri per la determinazione

281
della tipologia quali-quantitativa di risorse umane
necessarie per realizzare gli obiettivi aziendali e del
servizio delle professioni sanitarie
– Definizione del sistema o modello organizzativo
– Definizione dei criteri per valutazione delle
perfomance e delle competenze dei professionisti
– Collaborazione alla definizione dei criteri per il
conferimento degli incarichi organizzativi

– Assegnazione degli obiettivi ai coordinatori di


dipartimento
– Assegnazione delle risorse umane ai dipartimenti
sulla base della pianificazione e obiettivi aziendali,
nonchè dei parametri definiti
– Promozione dell’applicazione dei modelli e criteri
definiti di gestione del servizio
– Definizione di parametri complessivi per la gestione
della turnistica, della mobilità, del piano delle
sostituzioni
Gestione e
– Gestione delle risorse finanziarie assegnate
organizzazione
– Sostenere l’implementazione di nuovi modelli,
metodi e strumenti per lo sviluppo dell’organizzazione,
delle professioni e del servizio
– Contribuire alla gestione delle relazioni sindacali
relative all’area di riferimento
– Definizione e predisposizione della documentazione
a supporto di incontri e riunioni dei quali è
responsabile
– Sostegno a progetti di riorganizzazione e
innovazione del servizio

– Partecipazione al governo e direzione dell’azienda


– Creazione e mantenimento di un clima organizzativo
positivo e motivante che sostenga la retention delle
risorse umane
– Rappresentanza delle professioni coinvolte nel
servizio
– Promozione dei cambiamenti culturali, professionali
e organizzativi

282
Direzione – Rappresentanza del servizio nei rapporti con le
autorità e le comunità locali, organizzazioni sindacali,
etc.
– Gestione delle riunioni con i coordinatori dei
dipartimenti o delle unità operative e partecipazione a
quelle di tipo interprofessionale a livello
dipartimentale o aziendale
– Adozione di una leadership situazionale che
prediliga stili supportivi che consentano la
prevenzione e la gestione dei conflitti

– Definizione degli obiettivi strategici, criteri,


percorsi, priorità per l’inserimento, lo sviluppo, la
retention delle risorse umane
– Definizione dei criteri per la valutazione delle
Sviluppo delle risorse umane
risorse umane – Identificazione delle sedi e modalità per
e del servizio l’accreditamento o convenzione per lo svolgimento dei
tirocini degli studenti
– Promozione, supervisione e valutazione di iniziative
di ricerca e sviluppo per l’applicazione di best
practice

– Verifica del rispetto dei parametri e criteri utilizzati


per l’assegnazione e la gestione delle risorse umane
– Valutazione dell’applicazione dei criteri per il
monitoraggio, la valutazione, la promozione
dell’efficacia, efficienza, appropriatezza e sicurezza
Valutazione e
del servizio e aziendali
controllo
– Valutazione dell’applicazione dei criteri per la
valutazione, monitoraggio e miglioramento della
soddisfazione delle persone assistite
– Definizione dei criteri per valutazione delle
perfomance e delle competenze dei professionisti

Tabella 9.5
Funzioni e attività del dirigente del servizio delle professioni sanitarie

I diversi organigrammi aziendali vedono il dirigente delle professioni


sanitarie principalmente collocato (vedi anche il capitolo 8):

283
• allo stesso livello del direttore amministrativo, sanitario e sociale (dove
previsto), a comporre la direzione strategica sotto la guida del direttore
generale;

• in line al direttore sanitario;

• in staff al direttore generale.

Le diverse collocazioni consentono margini di azione diversi, più o meno


ampi, con opportunità decisionali e di esercizio autonomo differenti, ma è
possibile che le capacità personali di leadership possano agire a
compensazione di margini ridotti previsti dai regolamenti (vedi capitolo 5).
Gli ambiti di attività sono orientati a contribuire a processi decisionali
per:

• influenzare politiche e strategie complessive dell’azienda,

• definire la mission aziendale e del proprio servizio,

• delineare la visione aziendale e del proprio servizio,

• gestire le risorse finanziarie con appropriatezza, efficacia ed efficienza,

• prevedere e gestire cambiamenti culturali, professionali e organizzativi,

• implementare nuovi modelli, metodi e strumenti per lo sviluppo


dell’organizzazione, delle professioni e del servizio offerto,

• pianificare le attività complessive e l’articolazione dei processi


organizzativi sul lungo e medio periodo,

• promuovere lo sviluppo di un’organizzazione orientata alla sicurezza e


qualità nell’erogazione dei servizi,

• sviluppare e mantenere relazioni con la comunità sociale di riferimento.

Le varie posizioni manageriali illustrate in queste pagine non rendono certo


giustizia della complessità del lavoro che chi è impegnato in tali funzioni
deve affrontare ogni giorno. Le sfide future sono legate:

• alla costruzione di ruoli gestionali “condivisi” fra le ventidue professioni,


facendo tesoro dell’esperienza di quelle più esperte nell’area manageriale,

284
come quella infermieristica e dell’innovazione che possono portare quelle
più “giovani” sul tema. L’identità comune è da intendersi legata alla
posizione gestionale e non a quella clinica di appartenenza e non vuole
essere vista come una “commistione” o un livellamento delle competenze
specifiche di ogni professione, ma di una uniformità di azioni nell’area
della gestione dei processi, dei metodi e strumenti manageriali che possono
essere condivisi;

• allo sviluppo di competenze clinico-gestionali veramente integrate e in


grado di fare la differenza.

Da sempre uno dei dibattiti è sul quanto, come e dove debbano essere
presenti e utilizzate le competenze cliniche in chi svolge attività gestionali
in organizzazioni ad alta specializzazione come la sanità. L’orientamento è
quello di mantenere le competenze cliniche in una misura funzionale
all’organizzazione e alla professione rappresentata. Tali competenze
devono servire a leggere e influenzare i processi, in previsione degli esiti.
Seguendo la suddivisione proposta da Donabedian (1990) sulle tre
dimensioni della qualità dell’assistenza (struttura, processo, esito)
possiamo dire che la competenza gestionale serve a governare
principalmente gli aspetti legati alla struttura e ai processi, mentre quella
clinica a presidiare gli esiti del servizio offerto. Quest’ultimo aspetto,
ovvero quello dell’attenzione agli esiti dovrebbe avvenire ad ogni livello,
sia clinico che gestionale, pur con le diverse specificità e funzioni.

IL PERSONALE DI SUPPORTO E LA SUA GESTIONE

Anche nel campo degli operatori di supporto è avvenuta ed è tuttora in


corso un’evoluzione: di seguito ne saranno illustrati i passaggi principali.
Il D.P.R. 28 novembre 1990, n. 384, istituisce la figura dell’Operatore
Tecnico addetto all’Assistenza (OTA) e unifica le vecchie figure
dell’ausiliario socio-sanitario e dell’ausiliario socio-sanitario
specializzato in un’unica figura, quella dell’ausiliario specializzato addetto
ai servizi socio-sanitari. Si afferma che entrambi gli operatori suddetti
agiscono sotto la diretta responsabilità dell’operatore professionale di I
categoria coordinatore (caposala) o, in sua assenza, del collaboratore, cioè
dell’infermiere professionale responsabile del turno di lavoro. L’OTA ha
mansioni diversificate, alcune delle quali, da svolgere in collaborazione o
su indicazione degli infermieri, hanno carattere assistenziale.

285
Negli anni successivi si sviluppa un ampio dibattito sulle figure di
supporto (obiettivi, attribuzioni, rapporti con l’infermiere ecc.): l’aumento
del loro numero e l’ampliamento delle loro funzioni vengono visti da molti
come un mezzo non solo per risparmiare risorse, dato che il loro costo è
inferiore a quello di figure a maggiore qualificazione, ma anche per
sopperire in parte a quella crescente “emergenza infermieristica” che si
verifica, nelle Regioni del nord e del centro Italia, a seguito di un elevato
turnover, non compensato dagli infermieri che escono dai corsi universitari.
L’argomento non può essere qui affrontato nella sua complessità. Vale
comunque la pena di osservare che per potersi occupare della
pianificazione dell’assistenza ai pazienti, per approfondire e aggiornare le
proprie conoscenze e per organizzare il proprio lavoro l’infermiere ha
bisogno di attribuire parti delle proprie attività a operatori di supporto.
Un provvedimento adottato nel corso del 20016 istituisce la figura
dell’Operatore Socio-Sanitario (OSS), ne individua il profilo
professionale e ne definisce la formazione. Questa figura, destinata a
riassorbire l’OTA e altre figure di supporto mediante appositi corsi
integrativi, viene formata con un corso annuale di almeno 1000 ore
programmato e gestito dalle Regioni. L’OSS presenta le caratteristiche
descritte sinteticamente di seguito:
• svolge attività indirizzate a:
– soddisfare i bisogni primari della persona;
– favorirne l’autonomia e il benessere;
• opera sia nel settore sociale sia in quello sanitario, in servizi socio-
assistenziali e socio-sanitari, residenziali o semiresidenziali, in ospedale e
al domicilio dell’utente. La legge n. 1/2002 estende le competenze
dell’OSS nell’ambito assistenziale, come si dirà più avanti;

• opera in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali, secondo


il criterio del lavoro multiprofessionale. Su questo punto è da segnalare la
precisazione contenuta nel citato CCNL integrativo del 2001 (declaratoria
relativa ai profili professionali del livello B super e, specificamente,
all’operatore socio-sanitario): “[…] Svolge la sua attività su indicazione –
ciascuna secondo le proprie competenze – degli operatori professionali
preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale […]”.

Inoltre, la legge n. 1/2002, art. 8, prevede

[…] una formazione complementare in assistenza sanitaria che consente a detto

286
operatore di collaborare con l’infermiere o con l’ostetrica e di svolgere alcune
attività assistenziali in base all’organizzazione dell’unità funzionale di appartenenza
e conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza infermieristica od
ostetrica o sotto la sua supervisione [corsivo degli autori].

Gli allegati al provvedimento che istituisce la nuova figura elencano:

• le principali attività dell’operatore socio-sanitario, che vengono


raggruppate come segue:
– assistenza diretta e aiuto domestico alberghiero;
– intervento igienico-sanitario e di carattere sociale;
– supporto gestionale, organizzativo e formativo;
• le sue competenze, distinte in:
– tecniche (dal governo della casa all’igiene personale, dall’aiuto per la
corretta assunzione dei farmaci prescritti al riconoscimento di alcuni dei
più comuni sintomi di allarme ecc.);
– relative alle conoscenze richieste (per esempio, la capacità di
riconoscere le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi
all’utente sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato
mentale ecc.);
– relazionali (lavoro in équipe, comunicazione partecipativa, interazione
con il malato morente ecc.);
• gli obiettivi di modulo e le materie di insegnamento.

Quella che emerge dalle disposizioni suddette è una figura dalle molteplici
attività e competenze, della cui opera l’infermiere e gli altri professionisti
sanitari devono sapersi avvalere con l’attribuzione di compiti e a cui la
dirigenza deve saper dare indicazioni e direttive, esercitando la propria
leadership e utilizzando idonei strumenti (piani di attività, procedure ecc.).
L’introduzione dell’OSS può creare qualche difficoltà e qualche situazione
ambigua, ma può essere anche l’occasione che un professionista utilizza per
concentrare il proprio impegno sulle attività professionali a più alta
complessità gestionale come, oltre a quelle già ricordate, l’educazione alla
salute, la relazione di aiuto e così via, potendo contare su un collaboratore
che svolge una parte rilevante dell’assistenza di base.
Dopo appena due anni dall’istituzione dell’OSS, l’Accordo Stato-
Regioni del 16 gennaio 2003 – come sancito dal citato art. 8 della legge n.
1/2002 – prevede che, per far fronte alle esigenze di assistenza sanitaria in
vari tipi di strutture, le Regioni possano organizzare per gli OSS moduli di

287
formazione complementare in assistenza sanitaria, per un numero di ore non
inferiore a 300, di cui la metà di tirocinio. Al superamento dell’esame
finale il partecipante al corso riceve un attestato di “Operatore socio-
sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria”, il quale

[…] oltre a svolgere le competenze professionali del proprio profilo, coadiuva


l’infermiere o l’ostetrica/o e, in base all’organizzazione dell’unità funzionale di
appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza
infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado di eseguire:
– la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente
alle direttive dell’assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione;
– la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione
infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell’assistenza
infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione […].

Non tutti sono d’accordo sull’attribuzione di quest’ultima attività e non tutte


le Regioni italiane hanno attivato i corsi di formazione complementare.
Comunque, grazie a queste disposizioni, è ora più chiaro che l’OSS “con
formazione complementare” (e a maggior ragione l’OSS) è un operatore di
supporto, subordinato ai professionisti sanitari indicati.

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http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?
lingua=italiano&id=91&area=professionisanitarie&menu=vuoto
2
http://europa.eu/legislation_summaries/education_training_youth/lifelong_learning/c11088_it.htm
Accesso del 15/1/2015: La dichiarazione di Bologna del 19 giugno 1999 è stata
sottoscritta da 30 paesi europei, fra cui i 15 Stati membri dell’UE dell’epoca
(Austria, Belgio, Germania, Danimarca, Grecia, Spagna, Finlandia, Francia,
Irlanda, Italia, Lussemburgo, Paesi Bassi, Portogallo, Svezia, Regno Unito) e i 10
paesi che hanno aderito all’Unione europea il 1° maggio 2004 (Cipro, Repubblica
Ceca, Estonia, Ungheria, Lituania, Lettonia, Malta, Polonia, Slovenia, Slovacchia).
Sono firmatari anche l’Islanda, la Norvegia e la Confederazione Svizzera, come
pure la Bulgaria e la Romania che sono Stati membri dell’UE dal 1° gennaio 2007.
Il Kazakstan ha aderito al processo di Bologna nel marzo 2010.
3 “Accordo, ai sensi dell’articolo 6, comma 3, della legge 1 febbraio 2006, n. 43
e dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulla proposta del Ministro
della salute concernente l’istituzione della funzione di coordinamento per i profili
delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6 della legge 1 febbraio 2006, n. 43”.
4 Vedi la prima parte del testo citato, , dove si illustra il modello “diversità e
universalità” per la funzione di coordinamento, utile anche per una riflessione sulle
altre posizioni gestionali.
5 Henry Fayol (1841-1925), ingegnere minerario.
6 Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano, Provvedimento 22 febbraio 2001, Accordo tra il
Ministro della Sanità, il Ministro per la Solidarietà sociale e le Regioni e Province
autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo
profilo professionale dell’operatore socio-sanitario e per la definizione
dell’ordinamento didattico dei corsi di formazione, Gazzetta Ufficiale, 19 aprile
2001, Serie generale – n. 91.

290
CAPITOLO 10
Sistemi organizzativi
dell’assistenza infermieristica e
situazioni organizzative
particolari
Carlo Orlandi

Nel corso degli ultimi anni, i cambiamenti che hanno interessato i sistemi
sanitari dei vari Paesi sono stati enormi e hanno riguardato la legislazione,
l’organizzazione, il finanziamento e la tecnologia, senza dimenticare
l’evoluzione delle diverse branche della scienza medica nella diagnosi e
nel trattamento delle malattie e lo sviluppo della scienza infermieristica.
Per adeguarsi alle trasformazioni conseguentemente intervenute
nell’erogazione dell’assistenza infermieristica, specialmente ma non
soltanto all’interno degli ospedali, sono stati via via progettati e messi in
atto diversi sistemi organizzativi: i principali sono descritti di seguito.
La scelta del sistema organizzativo dipende dalla direzione del SITRA,
che decide in collaborazione con i responsabili assistenziali di
dipartimento e i coordinatori delle unità operative: è una scelta fortemente
condizionata dall’entità delle risorse umane a disposizione, ma anche dai
loro orientamenti e dalla loro cultura professionale.

291
L’eventuale passaggio a modelli più avanzati è di solito predisposto da un
gruppo di progetto e viene inizialmente sperimentato per un periodo
predefinito; inoltre, richiede generalmente una preventiva e concomitante
azione formativa.

Assistenza funzionale
Nato negli anni Trenta e Quaranta del XX secolo e tratto dalle imprese
industriali rispondenti al modello meccanico, questo sistema prevede che i
compiti principali siano assegnati dal coordinatore, o dall’infermiere
capoturno, agli altri membri del gruppo di lavoro: uno si occuperà di
somministrare la terapia farmacologica, un altro dell’igiene personale dei
pazienti ecc. La divisione del lavoro avviene quindi per mansione. Laddove
sono stati predisposti protocolli e manuali di procedure, si tende a seguirli
rigidamente. Gli infermieri hanno poche possibilità di incontrarsi per
coordinare il lavoro.

Vantaggi. L’assistenza funzionale è di solito il sistema organizzativo più


economico qualora ci si debba accontentare di uno standard di assistenza
sicura, cioè del livello minimo accettabile. In un contesto caratterizzato da
una leadership autocratica, questo sistema permette al coordinatore un
controllo diretto delle attività degli infermieri; tra questi ultimi soddisfa
soprattutto coloro che prediligono le attività di routine e la dipendenza dal
superiore.
Svantaggi. L’assistenza funzionale è per sua natura frammentaria e non
permette agli infermieri una visione globale delle esigenze dei pazienti, con
probabile sottovalutazione di quelle di natura psicosociale e spirituale.
Inoltre, stimola ben poco lo sviluppo professionale degli operatori e
impegna notevolmente il coordinatore nella programmazione e nel
coordinamento delle attività quotidiane, a detrimento di una progettazione e
pianificazione a più vasto raggio e delle attività di valutazione e
formazione.

Team nursing o piccole équipe


Ideato dopo la seconda guerra mondiale, più evoluto e adattabile del
precedente, il sistema dell’assistenza di gruppo (team nursing) si basa
sulla collaborazione di più operatori nel prendersi cura di un certo

292
numero di pazienti. Il gruppo è diretto da un infermiere (il team leader) e
può comprendere operatori con minore qualificazione (in Italia infermieri
generici, OSS, OTA e ausiliari) che fanno riferimento a tale figura: il
numero dei membri del gruppo è in genere non inferiore a tre. È di norma
il coordinatore che, secondo gli indirizzi concordati con il RAD, suddivide
gli operatori presenti in gruppi (di solito due) e assegna al leader di ogni
gruppo le persone da assistere, il cui numero varia a seconda delle risorse
umane complessive e dell’intensità del bisogno di assistenza (vedi capitolo
5). Alcuni requisiti per la copertura del ruolo di team leader potrebbero
essere il possesso del titolo di master clinico di primo livello, oltre che il
possesso di esperienza nel campo e di competenze cliniche specifiche.
Vantaggi. Il sistema decentra l’autorità sulle decisioni assistenziali dal
coordinatore (che assume così un ruolo più manageriale) all’infermiere
posto a capo del gruppo, il team leader, attuando il principio secondo il
quale le responsabilità delle prestazioni agli assistiti vanno trasferite il più
possibile al livello operativo. Inoltre, sviluppa la comunicazione
orizzontale e soddisfa gli operatori desiderosi di ampliare la propria sfera
d’azione per fornire un’assistenza globale basata sulla metodologia del
problem-solving (dalla pianificazione fino alla valutazione) e sulla
relazione d’aiuto. Le persone assistite sono maggiormente coinvolte nella
pianificazione dell’assistenza di cui hanno necessità.
Svantaggi. Il principale svantaggio per l’azienda è rappresentato dal
numero di operatori che il sistema richiede, elemento che lo rende
applicabile solo in certi contesti, essenzialmente nelle terapie intensive e in
unità di una certa ampiezza. Il fatto che gli operatori subordinati ricevano
disposizioni sia dal coordinatore che sia dall’infermiere team leader può
determinare confusione. Infine, non tutti gli infermieri desiderano assumere
il ruolo di responsabile di un gruppo.

Assistenza primaria
Alla base di questo sistema (primary nursing), le cui origini risalgono agli
anni Sessanta (Manthey, 2002), stanno i principi di un’assistenza
personalizzata, continua e di alta qualità. Un infermiere funge da
infermiere primario o referente per alcuni pazienti, di solito non più di
quattro. In quanto tale ha la responsabilità e l’autorità di identificare
bisogni e problemi e di pianificare e valutare i relativi interventi dall’inizio
al termine del ricovero. Prima della dimissione, ha la responsabilità di
organizzare il rientro a domicilio, anche mettendosi in contatto con il case

293
manager (vedi più avanti). Per quanto riguarda l’attuazione dei propri
interventi, vi provvede in parte direttamente e in parte, soprattutto quando
non è in servizio, tramite i colleghi che coordina mediante il piano di
assistenza e altri eventuali documenti, oltre che con colloqui. Egli è la
figura alla quale sono fornite tutte le informazioni sui pazienti e che ha la
responsabilità, insieme al coordinatore e per certi aspetti al medico, di
controllare la qualità delle prestazioni.
Il funzionamento del sistema si basa, oltre che sulla professionalità
dell’infermiere primario, anche sull’efficacia della comunicazione: questa
si attua sia mediante una documentazione dettagliata sia tramite frequenti
riunioni volte alla pianificazione, alla segnalazione e soluzione di problemi
e al coordinamento degli interventi. In questo sistema, i compiti principali
del coordinatore consistono nella scelta degli infermieri primari,
nell’assegnazione delle persone da assistere agli infermieri ritenuti di volta
in volta più idonei, nel coordinamento e nella valutazione complessiva del
lavoro del gruppo. Per i requisiti che dovrebbero possedere gli infermieri
primari, si veda il punto precedente (possesso del titolo di master clinico,
esperienza e competenze specifiche).
Vantaggi. L’assistenza primaria è centrata sull’utente e, quindi,
presumibilmente efficace e tale da assicurarne la massima soddisfazione.
Essa garantisce responsabilità e autonomia agli infermieri motivati e
capaci, favorendone la gratificazione e lo sviluppo professionale. Il sistema
può essere applicato sia all’assistenza ospedaliera sia a quella domiciliare.
Svantaggi. Ancora più di quello descritto in precedenza, il primary
nursing è costoso e applicabile soltanto in certi contesti, tipicamente quelli
nei quali le degenze sono più lunghe. Infine, può dare origine a difficoltà
comunicative fra gli infermieri primari e i loro colleghi.

Case management
Il termine comincia a comparire nella letteratura infermieristica americana
alla metà degli anni Ottanta per indicare un processo di erogazione di
prestazioni sanitarie incentrato sull’utente e avente lo scopo di integrare al
massimo gli interventi necessari, evitandone la frammentazione e la
casualità, garantire un’assistenza appropriata che migliori la qualità
della vita e contenere i costi.
Le funzioni del case manager sono, in sintesi, le seguenti (Chiari,
Santullo, 2001, Santullo, 2004):

294
• valutazione dei bisogni e dei problemi di natura bio-psico-sociale e
spirituale dell’assistito. Essa presuppone un’adeguata relazione
interpersonale con il paziente e le altre persone significative e si può
avvalere dell’ausilio di appositi strumenti (scale di valutazione). Su queste
basi il professionista in oggetto raccoglie dati anamnestici, analizza le
condizioni fisico-psicologico-spirituali, la disponibilità di risorse e di
supporto sociale e così via. Questi dati permettono al case manager,
unitamente all’utente, alla famiglia e al medico, di identificare i problemi
attuali e potenziali;

• pianificazione degli interventi, da disporre in successione in modo


appropriato, evitando duplicazioni, tempi morti e sprechi. Non si tratta solo
di programmare gli interventi infermieristici, ma anche di coordinarli con
quelli di altri operatori, a cominciare dai medici;

• monitoraggio continuo (dell’evoluzione dei sintomi, della soddisfazione


della persona assistita in merito al trattamento ecc.) per adeguare gli
interventi e, all’occorrenza, rivedere il piano;

• valutazione degli esiti di competenza, al termine del procedimento


diagnostico-terapeutico, anche per gestire insieme al paziente gli eventuali
problemi residui e contribuire a evitare le recidive.

Per quanto riguarda l’ospedale, al suo interno queste attività hanno inizio
prima del ricovero e si possono prolungare per alcune settimane dopo la
dimissione. Le attività del case manager in ambito ospedaliero possono
avere molti punti in comune con quelle dell’infermiere primario, sebbene si
possa rilevare che il case manager abbia delle competenze centrate
sull’organizzazione delle relazioni fra ospedale e domicilio del paziente,
mentre l’infermiere primario possieda delle competenze centrate invece sui
problemi clinici dei pazienti. La sede privilegiata del case manager è
comunque il territorio (domicilio, ambulatorio, altri presidi), dove le
attività hanno una durata molto variabile, sulla base dei bisogni.
L’infermiere case manager può seguire contemporaneamente diverse
persone, alcune in ospedale, altre nella comunità, altre ancora da contattare
per telefono, per esempio, una volta al mese per una valutazione continua
dei risultati ottenuti.
Nel percorso di cura-assistenza – del quale è il principale responsabile
– questo professionista, oltre che fungere da pianificatore, valutato-re e
collaboratore con i membri delle altre professioni socio-sanitarie

295
coinvolte, svolge anche l’importante ruolo di educatore e consulente.
L’impianto del modello di assistenza qui descritto richiede un forte impegno
della direzione del SITRA, chiamata probabilmente a superare molti
ostacoli e a diffondere una cultura della collaborazione e della continuità
assistenziale tra un presidio e l’altro. È fondamentale la preparazione degli
infermieri a svolgere questo ruolo, unitamente alla loro motivazione.
La letteratura professionale attesta una grande importanza dei case manager
nel campo della salute mentale: lavorando con persone che presentano
problemi psichici essi garantiscono loro l’assistenza necessaria di tipo
infermieristico e sociale.

Assistenza per cellule o per aree


La caratteristica principale di questa modalità organizzativa, introdotta di
recente e legata tra l’altro ai concetti della lean organization (vedi capitolo
4) e a quelli dell’ospedale per intensità di cure (vedi capitolo 5), è la
risoluzione (per quanto possibile) dei problemi del paziente, da parte di un
team multifunzionale, all’interno di un’unica “cellula” o comunque con il
minimo di spostamenti.
Le cellule sono unità produttive che, analogamente alle cellule della
biologia, si devono adattare costantemente all’ambiente circostante mentre
svolgono le loro attività. Nel campo che qui interessa le cellule si
differenziano dai tradizionali reparti ospedalieri perché non sono
suddivise per specialità clinica ma sono disegnate per accogliere un alto
numero di pazienti con caratteristiche e bisogni simili e perché hanno
chiari obiettivi di performance. Per esempio, una cellula può essere
disegnata sulla durata della degenza, per accogliere tutti i pazienti che
devono sottoporsi a un intervento chirurgico programmato che comporta una
degenza inferiore a 5 giorni. Dal punto di vista organizzativo e del percorso
di tali persone, non fa molta differenza se l’intervento è di chirurgia
generale, urologia od ortopedia, mentre possono esserci differenze
significative nei bisogni assistenziali. Infatti, a parità d’intervento
chirurgico o di degenza prevista, il carico assistenziale si differenzia molto
se la persona è o non è autosufficiente nelle attività di vita quotidiana, se
collabora o meno alla realizzazione del piano assistenziale, se ha un
adeguato supporto familiare oppure no.
È necessario sottolineare che questo modo di strutturare gli ospedali
richiede la massima coerenza. In particolare, deve coniugarsi con un
modello di assistenza infermieristica che riesca a coniugare gli estremi

296
opposti della standardizzazione (adottando i PDTA) e della
personalizzazione; a tale scopo le competenze degli infermieri devono
essere notevolmente ampliate, in modo che un piccolo team di persone
possa riuscire a risolvere la maggior parte dei problemi dei pazienti. Anche
la componente medica deve rivedere completamente i propri modelli
organizzativi istituendo la figura del medico tutor che diviene il riferimento
per il paziente, i familiari e gli altri professionisti sanitari, per quanto
riguarda i problemi di sua competenza.
All’interno di questa nuova organizzazione il coordinatore
infermieristico monitorizza quotidianamente il flusso dei pazienti e il loro
carico assistenziale (attraverso specifiche scale di valutazione) in modo da
poter distribuire tutte le risorse (infermieri, OSS ecc.) secondo i principi di
efficacia ed efficienza. Inoltre, poiché le cellule sono disegnate per un alto
numero di pazienti con un rapido turnover, il coordinatore dovrà essere
affiancato da infermieri che nelle situazioni più avanzate si occuperanno
esclusivamente del percorso (ambulatori, pre-ospedalizzazione, ricovero,
intervento, degenza, dimissione, assistenza territoriale, follow-up) e potrà
usufruire del supporto tecnico di un bed manager ovvero di un operatore
(generalmente un ingegnere gestionale) che monitorizzerà per tutto il
presidio i tempi di erogazione del servizio. Per esempio, monitorizzerà i
tempi di realizzazione di un intervento di colecistectomia realizzato dal
chirurgo X piuttosto che dal chirurgo Y, determinerà i tempi medi di
degenza per quella specifica patologia, i tempi medi per la diagnostica ecc.
con lo scopo di offrire al coordinatore una previsione rispetto ai tempi
necessari per il percorso di trattamento del paziente.
Va precisato che il processo di pianificazione e programmazione
realizzato dal coordinatore (o dal RAD) non è riferito solo alla previsione
dei volumi e delle tipologie di attività, ma dovrà essere assolutamente
dinamico e adattarsi ai continui feedback delle varie cellule di erogazione
dell’attività, al fine di rendere compatibili tutte le attività con le risorse
disponibili, permettendo il mantenimento del processo pull (vedi capitolo
4) nell’intera rete ospedaliera.
I cardini di questo nuovo sistema, già applicato in altri Paesi, divengono
quindi il coordinatore per tutti gli aspetti inerenti la gestione delle risorse
umane e materiali e l’infermiere per la gestione del processo assistenziale.
I vantaggi attesi da questo sistema organizzativo sono numerosi e
importanti: un’assistenza personalizzata e un adeguato supporto durante tutto
il percorso del paziente, un alto grado di efficienza, un aumento delle
competenze del personale di assistenza, non più legato a una sola U.O., la

297
riduzione dei magazzini e delle scorte, la possibilità di prevedere e
monitorare i carichi di lavoro e, nel complesso, una forte valorizzazione
della professione infermieristica.
Gli svantaggi e le difficoltà sono le possibili resistenze di fronte a una
radicale trasformazione delle consuetudini lavorative e alla necessità di
aumentare le competenze degli operatori, l’esigenza di modifiche strutturali
nel layout degli ospedali e la necessità di un efficiente sistema di
monitoraggio.
È auspicabile che la ricerca e la sperimentazione diano attendibili
indicazioni sull’applicabilità del sistema (dove, a quali condizioni ecc.) e
sulle eventuali modifiche che dovrà subire.

Il Chronic Care Model


Questo sistema organizzativo riguarda il territorio e il domicilio, le sedi
più indicate per l’assistenza alle persone con quelle malattie croniche alle
quali è dovuto circa il 60% di tutti i decessi a livello mondiale (si veda il
Rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2006 dal titolo
“Prevenire le malattie croniche, un investimento vitale”).
Secondo il Chronic Care Model (modello scaturito da una revisione
della letteratura scientifica e quindi sostenuto da evidenze, sviluppato da
E.H. Wagner e sperimentato originariamente presso una Managed Care
Organization di Seattle), vi sono sei elementi fondamentali, tra loro
correlati, su cui bisogna agire per fornire una buona assistenza alle persone
con malattie croniche:

• collegamento delle organizzazioni sanitarie con risorse della comunità


come i gruppi di volontariato, i gruppi di auto-aiuto e i centri per anziani
autogestiti;

• organizzazioni sanitarie che considerano prioritaria una gestione


innovativa delle malattie croniche in un contesto extraospedaliero;

• il supporto alla cura di sé da parte di pazienti che spesso vivono con la


loro patologia per molti anni. La gestione delle malattie croniche può
essere insegnata alla maggior parte delle persone, che sono così in grado di
controllare direttamente la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della
pressione, della glicemia, del peso corporeo ecc.) e l’uso dei farmaci;

298
• organizzazione del team (medici di famiglia, infermieri, educatori, altri
eventuali), che distingua accuratamente la gestione programmata dei
pazienti cronici dalla cura degli acuti. I medici trattano le riacutizzazioni e
intervengono nei casi cronici difficili e complicati, mentre gli infermieri
(spesso con l’aiuto di operatori di supporto) sostengono i pazienti nella
cura di sé, eseguono attività di monitoraggio clinico e infine svolgono altre
specifiche funzioni (per esempio, periodico esame del piede nelle persone
con diabete) e ge stiscono il follow-up. Tutti sono preparati a questo tipo di
assistenza e si informano e si formano a vicenda nello svolgimento del
lavoro (si veda anche il punto seguente). Le visite programmate sono uno
degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo;

• il supporto alle decisioni. L’adozione di linee guida basate sull’evidenza


fornisce al team gli standard per garantire la migliore assistenza possibile
ai pazienti cronici. Le linee guida sono rinforzate da sedute di
aggiornamento per tutti i componenti del team;

• sistemi informativi computerizzati, che svolgono varie funzioni, in


particolare quella di registri di patologia per pianificare la cura individuale
dei pazienti e per gestire un’assistenza population-based. I registri di
patologia, una delle caratteristiche centrali del modello, sono liste di tutti i
pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure
primarie.

Questo modello ha come obiettivo finale un paziente informato e in grado


di autogestirsi, che interagisce con un team multiprofessionale preparato e
proattivo, con prevedibili vantaggi in termini di efficienza (economicità), di
efficacia (più salute e più soddisfazione nei confronti del servizio) e di
appropriatezza degli interventi.
Alla base del modello è l’approccio population-based, che si propone
di gestire la salute dell’intera popolazione sulla base di una stratificazione
del rischio da cui emergono i differenti bisogni dei vari soggetti e, quindi,
l’esigenza di differenti livelli di intensità di assistenza:

• Livello 3: Alta complessità, 5% della popolazione totale


Case management (con piano di assistenza individuale, valutazione
periodica di infermieri esperti in criticità, schede e altri strumenti di
valutazione di gravità o peggioramento clinico).
• Livello 2: Alto rischio, 15-25% dellapopolazione totale
Gestione della malattia (allo stadio medio-grave)/dell’assistenza

299
(percorsi clinico-assistenziali evidence-based, follow-up, visite di gruppo,
monitoraggio telefonico e così via).
• Livello 1: 70-80% di popolazione seguita a lungo termine (basso rischio
di scompenso)
Sostegno/gestione della cura di sé.

La maggior parte della popolazione, se ben istruita e sostenuta nella cura di


sé, può migliorare in modo significativo lo stile di vita e la salute, andando
a incidere meno sui costi sanitari, specialmente grazie alla riduzione dei
ricoveri. Infatti, al livello 3 la percentuale di malati cronici è bassa (5% del
totale), ma a essa corrisponde un’altissima quota di spesa sanitaria (circa il
40%). L’importante, dunque, è agire su quella consistente fetta della
popolazione che sta alla base della piramide, per ritardare quanto più
possibile il transito verso il vertice.

SITUAZIONI ORGANIZZATIVE PARTICOLARI

Negli ultimi anni, a fronte dell’aumento della spesa sanitaria, l’assistenza


ospedaliera tradizionale deve far fronte a tre tendenze macroscopiche:

• una definizione più precisa dei posti letto, in pratica una loro riduzione,
poiché questi devono essere destinati solo al ricovero di pazienti in fase
acuta (secondo l’ultima bozza del 2012 del regolamento sugli standard
ospedalieri il limite da raggiungere nei posti letto per acuti è di 3 per 1000
abitanti);

• una considerevole diminuzione della durata della degenza, che porta a


entrare in ospedale con il quadro clinico già completato all’esterno e a
uscirne non appena le condizioni cliniche lo consentono;

• un aumento della domanda di servizi sanitari non tradizionali, che


consentano di garantire una continuità assistenziale fra domicilio e ospedale
per acuti e di soddisfare, oltre ai bisogni fisici, anche le esigenze
psicologiche, sociali e spirituali.

A fronte di queste tendenze, anche nel nostro Paese si stanno sviluppando


alcune situazioni organizzative particolari, che esulano dagli schemi
abituali dell’organizzazione delle attività ospedaliere ai quali siamo
abituati. Ci sembra opportuno soffermarci nell’analisi di alcune di esse, che

300
presentano delle caratteristiche molto interessanti.

L’unità di degenza post-acuti a gestione infermieristica


Per far fronte alle necessità assistenziali di persone anziane, defedate o
affette da patologie terminali, con livelli di dipendenza tali da non poter
essere assistite al proprio domicilio e con esigenze terapeutiche ormai
stabilizzate, si è pensato, in varie regioni italiane, di realizzare delle unità
operative a gestione infermieristica o, quanto meno, a prevalente gestione
infermieristica. In esse il coordinamento delle attività assistenziali è svolto
dagli infermieri, mentre i medici sono presenti solo in determinati momenti
e, per i casi più urgenti, su chiamata.

Secondo Santullo e Verdini (1998):

i soggetti beneficiari dell’assistenza in queste unità operative sono affetti da


patologie ad equilibrio instabile, o con disabilità croniche non stabilizzate, o in fase
terminale, che presentano un inquadramento diagnostico già esaurito, un
programma terapeutico compiutamente definito, quando non interamente
completato, un quadro clinico relativamente stabilizzato.

Ai coordinatori che esercitano la loro attività in queste U.O. spettano


compiti in parte diversi da quelli di un’unità ospedaliera tradizionale: sono
infatti da sviluppare maggiormente le abilità di coordinamento di
professionisti con qualifiche differenti. È necessario programmare
l’attività dei fisioterapisti, degli psicologi, degli assistenti sociali, dei
volontari ecc., oltre ovviamente a quella dei medici, degli infermieri e del
personale di supporto. L’attività di coordinamento è più intensa rispetto a
un reparto ospedaliero poiché tutti i professionisti elencati non hanno altro
riferimento interno che quello del coordinatore: il responsabile medico,
infatti, di solito non ha compiti di gestione quotidiana, limitandosi alle
attività di programmazione e controllo.
Inoltre, per la loro natura e il loro scopo, queste U.O. dovrebbero
assomigliare più a un luogo di soggiorno che a un vero e proprio ospedale:
quindi vanno maggiormente presidiati gli aspetti estetici e di comfort sia
per i degenti sia per i visitatori, i quali ultimi hanno un accesso più libero
che nell’ospedale per acuti. Proprio la presenza continua di visitatori e di
volontari può costituire un ulteriore fattore di complessità organizzativa che
va presidiato razionalmente.
Per quanto riguarda l’organizzazione delle U.O. in oggetto, possiamo

301
citare come esempio la direttiva della Giunta regionale dell’Emilia
Romagna (n. 1455 del luglio 1997) che recita:

La responsabilità organizzativa e gestionale deve di norma essere affidata al


personale infermieristico, ferma restando la supervisione e responsabilità clinica dei
singoli medici responsabili dei degenti […]; la responsabilità dell’organizzazione
dell’assistenza è conferita al personale con funzioni dirigenziali.

Nei confronti di queste unità svolgono compiti gestionali e organizzativi sia


il coordinatore (soprattutto), sia il RAD del dipartimento di cui l’unità fa
parte e il dirigente che deve coordinarne l’attività con quella degli altri
dipartimenti e delle altre unità dell’azienda. Fra tali compiti sono da
mettere in evidenza i seguenti:

• curare particolarmente la formazione di tutto il personale che deve


apprendere a gestire autonomamente i problemi assistenziali, per le proprie
competenze, e a lavorare in équipe con gli altri professionisti coinvolti nel
processo di assistenza. Considerati gli aspetti medicolegali del lavoro in
autonomia in questo tipo di unità, è bene che la formazione sia
accuratamente documentata (registri delle presenze e degli argomenti delle
lezioni con firme dei docenti e dei partecipanti);

• presidiare meglio possibile l’omogeneizzazione dei comportamenti di


professionisti che operano con un’ampia autonomia; a questo proposito
va promossa la stesura in comune di linee guida, protocolli e percorsi
assistenziali, che devono essere il più possibile condivisi dal gruppo;

• prestare grande attenzione alla documentazione delle attività svolte,


studiando e realizzando una cartella integrata per ogni degente, che
raggruppi il maggior numero di informazioni possibile. Su di essa
dovrebbero registrare la loro attività tutti i professionisti coinvolti
nell’assistenza a quel particolare paziente;

• individuare uno o più infermieri che possano fare da riferimento per un


numero limitato di degenti, iniziando così a sperimentare un approccio
gestionale come quello dell’infermiere primario o dell’infermiere case
manager. Questi infermieri, scelti fra i più competenti, andranno ovviamente
formati in modo specifico.

I vantaggi delle unità di degenza post-acuti a gestione infermieristica si


possono sintetizzare come segue:

302
• vantaggi economici, grazie al risparmio di ore di tempo-medico ottenuto
sia perché diminuiscono sensibilmente le ore di presenza, sia perché gli
infermieri sono in grado di svolgere un’efficace azione di filtro dei
problemi degli utenti, richiedendo l’intervento del medico solo quando è
effettivamente necessario;

• vantaggi clinico-sanitari, poiché gli utenti ottengono l’assistenza della


quale hanno più bisogno. Si tratta delle attività mirate al soddisfacimento
dei bisogni psicologici, affettivi e spirituali, oltre che delle attività
finalizzate alla risoluzione dei problemi di natura fisica;

• vantaggi professionali, perché sviluppano negli infermieri la capacità di


gestire in modo efficace delle unità operative.

AMBULATORI A GESTIONE INFERMIERISTICA

Una particolare tipologia di ambulatori è costituita dagli ambulatori


infermieristici, nei quali gli infermieri erogano prestazioni sotto la propria
responsabilità. Fra le attività che vengono erogate con maggiore frequenza,
che si aggiungono a quelle svolte tradizionalmente in un ambulatorio, sono
da segnalare le seguenti:

• raccolta dell’anamnesi

• educazione sanitaria sull’alimentazione, l’igiene personale ecc.;

• medicazioni complesse con osservazione quotidiana;

• medicazioni chirurgiche;

• distribuzione di presidi medici autorizzati;

• cura del piede diabetico;

• cura delle stomie ed educazione della persona all’autogestione.

Vi sono ambulatori infermieristici in strutture ospedaliere, dove hanno


prevalentemente un carattere specialistico (si pensi, per esempio, alle
attività assistenziali necessarie alle persone con lesioni cutanee complesse
e a lenta guarigione, alle persone con uro-ed enterostomie, alle persone con

303
tracheostomie ecc.) e nel territorio. Questi ultimi sono particolarmente utili
per la popolazione quando fanno parte di progetti integrati socio-sanitari,
finalizzati per esempio a prevenire le disabilità e a favorire la permanenza
delle persone anziane nelle loro comunità. In casi del genere l’ambulatorio
infermieristico può essere anche la sede in cui è presente l’assistente
sociale del comune, così come i medici di medicina generale a rotazione, i
fisioterapisti e il volontariato. L’accesso degli utenti può essere diretto o su
indicazione o richiesta del medico di base, dei servizi sociali o di altri
servizi del territorio (Compassi et al., 2004).
Il processo che porta all’istituzione di un ambulatorio infermieristico nel
territorio richiede l’impegno di vari organismi aziendali, fra i quali svolge
tipicamente un ruolo centrale il SITRA. Questo, tramite un apposito gruppo
di progetto e avvalendosi delle necessarie collaborazioni, svolge un
processo che comprende in sintesi i seguenti passaggi:

• raccolta e analisi dei dati demografici e epidemiologici dell’area


interessata;

• definizione delle prestazioni da offrire alla popolazione;

• definizione dell’organico necessario (infermieri, operatori di supporto) e


dei suoi rapporti gerarchici e funzionali;

• individuazione della sede (comoda per l’ubicazione, accessibile anche


alle persone con difficoltà motorie, funzionale per gli operatori). Talvolta
occorre consultare degli esperti per valutare le modifiche strutturali
necessarie;

• identificazione del materiale necessario per l’arredo e degli strumenti


operativi, fra i quali ha una particolare importanza la documentazione
clinica e organizzativa;

• identificazione dei bisogni di formazione per il personale destinato a


questa attività;

• definizione delle modalità con le quali informare la popolazione


dell’apertura del nuovo servizio.

Per concludere, si fa presente che vi sono anche ambulatori infermieristici


istituiti e operanti in regime libero professionale (Almasi, 2004).
Per quanto riguarda gli aspetti gestionali, la formazione degli infermieri

304
è un fattore cruciale: vanno particolarmente sviluppate le capacità di
operare in autonomia, di avvalersi dell’opera del personale di supporto e di
svolgere attività non solo tecniche ma anche educative e relazionali. Le
esperienze formative volte all’acquisizione di queste capacità devono
essere accuratamente documentate.

L’OSPEDALE DI DISTRETTO O DI
COMUNITÀ O COUNTRY HOSPITAL (CH)
L’ospedale di comunità è una struttura socio-sanitaria territoriale che fa
parte della rete dei servizi distrettuali. La sua istituzione è prevista dalla
bozza di Regolamento di definizione degli standard ospedalieri del 2012. È
destinato prevalentemente alle persone anziane dei Comuni del distretto
attraverso l’attivazione di posti letto gestiti dai medici di medicina
generale. In esso vengono ricoverate persone con patologie in atto che non
necessitano di terapia intensiva né di un rilevante impegno tecnologico ma
non possono essere assistite a domcilio, specialmente se vivono sole o in
condizioni abitative e ambientali inadeguate. L’accesso quindi può avvenire
dal domicilio o dalle strutture residenziali, su proposta del medico di
medicina generale, oppure dai reparti ospedalieri o direttamente dal Pronto
Soccorso.
Il CH è un presidio a basso costo e ad alto gradimento da parte degli
utenti. Riduce i “ricoveri impropri” negli ospedali per acuti e consente la
personalizzazione dell’assistenza al ricoverato, il quale probabilmente è
anche seguito con facilità da parenti e amici perché più vicino al suo e loro
ambiente di vita rispetto agli ospedali di città.
Si presume che la degenza sia in media di quindici-venti giorni e che,
comunque, non superi di norma i trenta giorni, dopo i quali, quando occorre,
il paziente può essere trasferito in una RSA, previa valutazione dell’Unità
di Valutazione Geriatrica (UVG).
L’ospedale di comunità è di solito diretto dal medico responsabile del
distretto, che vi svolge attività tecnico-organizzative. La responsabilità
clinica dell’accoglienza e della gestione del malato compete ai medici di
medicina generale (oltre, eventualmente, ai pediatri di libera scelta e ai
medici di continuità assistenziale), che vi prestano servizio con cadenze
programmate e turni di pronta disponibilità.
Alla creazione dell’ospedale di comunità partecipa come al solito, con

305
un ruolo importante, il SITRA dell’azienda sanitaria. L’assistenza
infermieristica sarà poi assicurata da un numero va riabile di infermieri,
affiancati da OSS per l’assistenza di base. A seconda delle dimensioni del
CH – da 4 a 20 posti letto secondo Corbella e Rossini (2003) – vi sarà un
coordinatore dedicato oppure l’assistenza che vi si svolge sarà coordinata
insieme ad altre attività infermieristiche e di supporto del distretto. Sempre
a seconda delle dimensioni e della complessità assistenziale dei casi
trattati, potrà essere prevista la figura del case manager, che potrà essere
autonoma o integrata con figure analoghe presenti nel distretto.
Poiché questa struttura è comparsa da pochi anni in Italia, sarebbe
particolarmente importante effettuare ricerche sulle sue caratteristiche, le
sue finalità, i vantaggi che offre realmente alla popolazione e così via.

L’HOSPICE

L’hospice è una struttura che si ispira al modello assistenziale delle cure


palliative, cioè delle terapie che mirano a controllare il dolore, anche con
l’eventuale uso di oppiacei, e a migliorare la qualità della vita delle
persone affette da una malattia grave, non più arrestabile o controllabile.
L’approccio delle cure palliative, che trova nell’hospice un contesto
privilegiato di applicazione, si incentra su questi elementi:

• visione olistica della persona, alla quale va garantita, per quanto


possibile, la libertà dal dolore e dalla sofferenza fisica, unitamente alla
considerazione del suo mondo interiore (desideri, paure, speranze ecc.) e
delle sue relazioni;

• assistenza personalizzata, il cui strumento principale è costituito da un


piano di assistenza ispirato alla suddetta visione olistica;

• lavoro multidisciplinare da parte di una équipe comprendente i diversi


operatori, ma anche i familiari o, più esattamente, le persone che il paziente
considera per lui significative. Regolari riunioni per la discussione dei casi
rappresentano un fondamentale momento di informazione e sostegno
reciproco;

• integrazione con altri operatori e servizi come l’assistenza domiciliare


integrata, le associazioni di volontariato, altri eventuali.

306
Il programma di cure palliative dev’essere richiesto dal medico di famiglia
o dal medico ospedaliero che segue la persona malata, la quale a sua volta
deve dare il proprio assenso a sottoporsi a queste cure.
Le équipe che si dedicano alle cure palliative comprendono medici
specializzati, il medico di famiglia, infermieri esperti, altri eventuali
operatori e volontari. L’équipe garantisce di norma l’assistenza
ambulatoriale, l’assistenza domiciliare integrata e specialistica, la
possibilità di un ricovero ospedaliero ordinario, in day hospital o
nell’hospice.
Quest’ultimo è un centro residenziale che offre la possibilità di ricovero
temporaneo e di sollievo quando l’assistenza domiciliare integrata non è
più sufficiente. È essenziale che l’hospice – dal punto di vista sia strutturale
sia organizzativo (orari, visite ecc.) – abbia le caratteristiche di una casa,
cioè che sia inteso come un luogo nel quale il paziente, oltre a ricevere cure
e sostegno, sia stimolato all’autonomia, mantenga le proprie relazioni e
continui a coltivare i propri interessi. Vi sono hospice annessi a ospedali e
altri indipendenti dagli ospedali; il numero di pazienti che accolgono è
limitato, generalmente non superiore a venti.
In un contesto del genere, dove il medico che segue il paziente è di
preferenza il suo medico di medicina generale e gli specialisti sono presenti
in base ai bisogni, l’assistenza infermieristica ha un ruolo centrale.
Infermieri motivati e formati, in particolare sulla relazione d’aiuto,
analizzano i bisogni dei pazienti, coinvolgono i diversi professionisti nella
formulazione condivisa del piano di assistenza, si avvalgono dell’opera del
personale di supporto e tengono i contatti con i servizi esterni. Un dirigente
o un coordinatore si occupa dell’organizzazione, della gestione, del
coordinamento dell’équipe e della formazione continua del personale.

CONCLUSIONI

Al termine di un capitolo che ha trattato argomenti di grande e diretta


rilevanza per la dirigenza della professione, ci preme sottolineare quanto
questa è chiamata a svolgere a proposito dei sistemi organizzativi
dell’assistenza infermieristica. Gli infermieri dirigenti, con la
collaborazione dei RAD e dei coordinatori di U.O., hanno in generale il
compito di:
a) analizzare i sistemi vigenti nell’azienda in cui svolgono la loro attività e,
per quanto possibile, in strutture analoghe;

307
b) promuovere i sistemi più adeguati in rapporto alle risorse disponibili
(inclusa la cultura del personale), eventualmente differenziandoli tra un
settore e l’altro.
c) tendere, ogni volta che sia possibile, all’adozione dei sistemi che la
letteratura professionale propone come più avanzati perché ritenuti in grado
di soddisfare le esigenze delle singole persone assistite e di gratificare gli
operatori che aspirano a un lavoro di alta qualità;
d) non adottare comunque alcun modello in maniera rigida. Ogni realtà
operativa può e deve adottare schemi organizzativi rispondenti alle proprie
effettive esigenze, che possono essere un mix del tutto originale di diversi
modelli. È la finalità che deve guidare la scelta organizzativa e non
viceversa.

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310
PARTE 2
Il management, i suoi metodi e i
suoi strumenti principali

311
CAPITOLO 11
L’analisi organizzativa
Carlo Orlandi

INTRODUZIONE

Questa seconda parte del libro ha per oggetto concetti, metodi e strumenti
del management, ossia di un processo di direzione dei servizi e di gestione
del personale che mira a creare e a mantenere una struttura organizzativa in
grado di rispondere con efficacia alle domande dell’utente e attenta al
consumo delle risorse necessarie. Il primo argomento, l’analisi
organizzativa, interessa i coordinatori e i dirigenti in quanto si trovano a
lavorare all’interno di organizzazioni complesse, composte da più elementi
che si combinano tra loro in un delicato equilibrio finalizzato al
raggiungimento di obiettivi di natura sanitaria. L’esame di alcuni strumenti
di lettura di queste organizzazioni li aiuterà a rendere più razionali sia gli
interventi destinati alla risoluzione dei problemi quotidiani sia quelli volti
al miglioramento delle condizioni lavorative.

Tale razionalità non può essere completa, perché una predeterminazione


perfetta degli elementi di un’azienda è praticamente irrealizzabile; d’altra
parte, un’incertezza e un’indeterminazione estreme renderebbero
impossibile qualsiasi tentativo di governo dell’organizzazione. Ecco quindi
che è lecito cercare di dare una logica almeno parzialmente razionale al
concatenarsi degli eventi e delle relazioni che contraddistinguono lo
svolgersi delle attività di un’azienda sanitaria.

312
SCOPI DELL’ANALISI ORGANIZZATIVA

L’analisi organizzativa, finalizzata a intervenire sulle organizzazioni per


migliorarne il funzionamento e cercare di risolverne i problemi, è:

• uno strumento che prende in considerazione tutti i fattori in gioco e che


mette a fuoco i più rilevanti rapporti causa/effetto fra di essi;

• uno strumento diagnostico per rintracciare le carenze e le incongruenze


e per orientare gli interventi di riprogettazione, ovvero, utilizzando un
altro termine medico, per iniziare una “terapia” organizzativa che permetta
di comprendere i problemi e intervenire in modo costruttivo, valorizzando
le esperienze e le professionalità presenti nell’azienda;

• uno strumento di registrazione delle situazioni organizzative, che


consente di chiarire e di rendere espliciti i loro meccanismi di
funzionamento.

L’ANALISI SISTEMICA

Si può dire che l’analisi sistemica sia il fondamento teorico dell’analisi


organizzativa così come è trattata in questo volume.
Assimilare un’organizzazione complessa come un’azienda sanitaria, un
dipartimento o un’unità operativa a un sistema è il primo passo dell’analisi
sistemica. Per i concetti fondamentali dell’approccio sistemico si rimanda
al capitolo 1.
Questo tipo di analisi centra la sua attenzione sui rapporti e sulle
reciproche influenze che legano fra loro i diversi elementi che compongono
il sistema in esame. Per esempio, nel sistema “azienda ospedaliera” si può
analizzare il sottosistema “infermieri” in rapporto con il sottosistema “unità
operativa Medicina 2” o con il sottosistema “unità operativa Chirurgia 1”.
L’approccio sistemico applicato a realtà complesse agevola una visione
globale e ordinata dei fenomeni, aiuta a cogliere i nessi esistenti fra gli
elementi del sistema e fra il sistema e il suo contesto. Tale approccio,
inoltre, è particolarmente vicino agli schemi di pensiero degli infermieri,
abituati a una visione organica e complessiva del loro campo d’azione.

313
I CONCETTI DELL’ANALISI SISTEMICA

Le caratteristiche più importanti dei sistemi organizzativi, e quindi


anche di quelli di un ospedale, di un’azienda sanitaria locale, di un
dipartimento o di un’unità operativa, sono:

• l’apertura all’ambiente esterno e la possibilità di quest’ultimo di


interferire con l’attività del sistema in analisi;

• la coerenza delle parti che compongono il sistema;

• la presenza di nessi di multicausalità nei collegamenti fra i diversi


elementi e azioni del sistema.

Per quanto riguarda l’ambiente esterno alla realtà organizzativa che


vogliamo analizzare (l’ospedale X, il dipartimento Y, il distretto Z), esso è
composto, per esempio, dalla situazione economica generale del Paese (per
esempio, in Italia negli ultimi anni si è verificato un ridimensionamento
della spesa dello Stato per la sanità, con una riduzione delle disponibilità
finanziarie delle Regioni, alle quali sono demandate le funzioni di gestione
ordinaria dell’erogazione delle prestazioni sanitarie), dai valori sociali, dai
rapporti con le università e così via. Inoltre, nel caso si voglia studiare un
dipartimento ospedaliero, l’ambiente esterno è rappresentato anche dagli
altri dipartimenti con i quali entra in rapporti di collaborazione durante la
propria attività.
Parlando di coerenza delle parti che compongono il sistema, ci si
riferisce a quella dei suoi singoli elementi. Il personale, le risorse
tecnologiche e finanziarie, i meccanismi operativi ecc. devono essere
adeguati alle caratteristiche dell’intero sistema: soltanto in questo modo
sarà possibile raggiungere i risultati previsti, nel rispetto delle singole
professionalità e competenze.
Quanto alla multicausalità dei sistemi organizzativi, essa consiste nel
possedere delle modalità di funzionamento in base alle quali non è
possibile individuare un solo rapporto causa/effetto per il quale a un
evento A consegue un evento B; di solito, invece, da un evento A derivano
degli eventi B, C, D ecc. In altri termini, non esiste nessuna relazione di
causa/effetto per la quale il verificarsi di un evento produca conseguenze
chiaramente individuabili su un altro elemento del sistema e solo su quello.
Ogni azione, evento o prestazione, proprio perché ha luogo in un sistema
complesso, non può non produrre effetti su più elementi del sistema stesso.

314
Per esempio, la semplice sostituzione di un infermiere di un’unità operativa
può avere ripercussioni sull’intera gamma di attività di quell’unità; la
semplice sostituzione di una procedura in un laboratorio di analisi può
avere ripercussioni su tutto l’ospedale.

LA PRATICA DELL’ANALISI SISTEMICA

Entrando ora nel dettaglio dell’analisi, il primo passo è quello di


rappresentare graficamente l’organizzazione che si vuole studiare
(l’ospedale, l’unità operativa, il SITRA e così via) come un cerchio, con
due aperture verso l’esterno, una a destra e una a sinistra: il cerchio separa
il sistema dal resto della realtà che lo circonda, le due porte rappresentano
una l’ingresso e l’altra l’uscita, ovvero i punti di contatto del sistema con
l’ambiente. Questa raffigurazione risponde all’assunto che ogni sistema
organizzativo esprime un grado più o meno alto di apertura all’ambiente nel
quale si trova (Fig. 11.1).

Figura 11.1
Modello di analisi sistematica.

Attraverso la porta di sinistra passano i fattori in entrata, necessari al


funzionamento del sistema (risorse finanziarie e di personale, risorse
tecnologiche, norme e regolamenti, informazioni ecc.), detti input di
sistema. Per quella di destra escono gli output di sistema, cioè i servizi
erogati dal sistema: l’assistenza infermieristica, l’assistenza medica,
l’educazione sanitaria, la riabilitazione ecc. Chiaramente le caratteristiche
quali-quantitative dei fattori in ingresso e dei servizi in uscita dipendono

315
dalla specificità del sistema organizzativo preso in esame.
Come si può capire dalla figura 11.2, i fattori in ingresso, come del resto
i servizi in uscita, possono avere caratteristiche sia materiali (i farmaci, i
presidi, le persone ecc.) sia immateriali (i valori sociali e culturali, le
norme ecc.).

Figura 11.2
Esempio di fattori componenti un’azienda ospedaliera o un’unità operativa secondo
l’analisi sistemica (da: Vaccani R. et al., La sanità incompiuta, modificato).

Si può così affermare che ogni organizzazione è costituita per controllare


e influenzare al meglio i fattori in ingresso, amministrandoli e
modificandoli adeguatamente all’interno del sistema, al fine di raggiungere
gli scopi che la stessa organizzazione si prefigge, i quali si concretizzano in
una gamma di servizi offerti. Poiché i fattori in ingresso e i servizi in uscita
sono i punti di contatto del sistema con l’esterno, per condurre una buona
analisi organizzativa è importante tenere conto non solo del funzionamento
del sistema in sé, ma anche di come esso fronteggia la complessità di
governo dei fattori in ingresso e la complessità di erogazione dei servizi in
uscita. Questi due ultimi elementi influenzano poi direttamente l’intero
ambiente interno, sia in senso positivo, rappresentando delle opportunità,

316
sia in senso negativo, rappresentando invece degli ostacoli all’attività del
sistema.
Proseguendo nell’analisi, la seconda tappa prevede di considerare l’interno
del sistema, ovvero del cerchio. Quella qui presentata è una lettura
dell’interno dell’organizzazione che lo suddivide in variabili di contesto,
struttura di base, meccanismi operativi e processi sociali.

Le variabili di contesto interno1


Questo termine indica variabili di natura individuale, sociale, tecnica e
istituzionale che interferiscono fra loro all’interno di un sistema sanitario.

1. Le variabili individuali del personale presente all’interno


dell’organizzazione sono le caratteristiche delle persone in termini di
comportamento (valori, atteggiamenti, bisogni, abilità ecc.), di
motivazione al lavoro, di competenze e di esperienza. Si devono
conoscere queste caratteristiche quando si voglia introdurre un
cambiamento organizzativo che coinvolga da vicino il personale. I più
comuni fattori da tenere in considerazione, fra le variabili individuali, sono
la preparazione teorica, l’esperienza e le capacità di relazione
interpersonale, la disponibilità o la resistenza al cambiamento, le
motivazioni ecc.

2. Le variabili sociali riguardano i rapporti che si instaurano fra:


• professionista e persona assistita;
• medico e persona assistita;
• medico e professionista;
• dirigente del servizio e Responsabile Assistenziale di Dipartimento
(RAD)
• RAD e coordinatori delle unità operative;
• coordinatore e professionisti dell’unità operativa;
• infermieri e operatori di supporto;
• (…)

Questi rapporti sono delle vere e proprie relazioni sociali che possono o
meno riguardare direttamente l’attività assistenziale e che possono o
meno dare origine a conflitti di ruolo (per esempio, tra il coordinatore e il
responsabile medico) o di gruppo (per esempio, tra gli infermieri e i

317
medici). Un conflitto può nascere da divergenze in merito a decisioni o a
problemi che riguardano lo svolgimento delle attività. I conflitti possono
avere valenze positive, quando vengono risolti e servono alla crescita e
alla maturazione del personale che si è confrontato, oppure valenze
negative, quando ostacolano il progredire dell’organizzazione. I conflitti
all’interno delle componenti delle variabili sociali riguardano sempre delle
categorie, per cui sono impersonali. Al contrario, i conflitti di cui si parlerà
più avanti, nel paragrafo dei processi sociali, riguardano i conflitti
personali fra singoli individui. Della gestione dei conflitti si parla nel
capitolo 20.
3. Con il termine variabili tecniche si fa riferimento alla disponibilità di
apparecchi diagnostici e terapeutici, di presidi, di farmaci e di tecnologie
che possono influenzare più o meno direttamente l’attività dei
professionisti di un’organizzazione sanitaria. Le componenti di queste
risorse di cui tenere conto sono essenzialmente la quantità e la qualità; per
quest’ultima è necessario considerare la disponibilità, l’aggiornamento
tecnologico, i livelli di manutenzione, la facilità d’uso e così via.
4. Le variabili istituzionali riguardano l’assetto istituzionale dell’azienda
in esame: se di natura pubblica, la tipologia di gestione (per esempio, se
l’ospedale è autonomo o dipende da un’azienda sanitaria locale), di
direzione, di articolazione delle sue componenti; se di natura privata, la
tipologia di finanziamento e, anche in questo caso, di direzione e di
articolazione delle componenti.

I quattro tipi di variabili considerati mettono a disposizione una serie di


risorse (umane, di gruppi sociali, tecnologiche, di organi istituzionali) che
devono essere necessariamente coordinate per fare in modo che il sistema
organizzativo possa raggiungere i suoi obiettivi. L’analisi organizzativa
prenderà in esame le singole variabili e le loro relazioni.

La struttura di base
Con questo termine si intende l’ossatura centrale dell’organizzazione, la
sua struttura portante. Essa rappresenta la manifestazione reale, oggettiva
della missione dell’organizzazione (vedi capitolo 8).
Alcuni elementi che fanno parte della struttura di base sono:

• la suddivisione nei dipartimenti e nelle unità operative e le relazioni fra

318
loro;

• la gerarchia;

• la divisione delle funzioni, delle mansioni, dei compiti e delle operazioni;

• l’articolazione e la composizione degli spazi fisici e ambientali;

• la suddivisione dell’organico;

• la ripartizione delle risorse tecnologiche;

• la ripartizione delle risorse economiche.

Su una parte degli elementi suddetti si ritiene opportuno un


approfondimento.
La divisione gerarchica stabilisce la linea di comando (chi comanda su
chi) e quindi i diversi livelli che hanno la responsabilità di prendere le
decisioni. Gli organi posti all’interno di questa linea vengono anche
chiamati organi in line (in linea).
L’organigramma è la rappresentazione grafica che visualizza la
distribuzione delle responsabilità ai vari livelli (Fig. 11.3).

319
Figura 11.3
Modello di organigramma.

La divisione gerarchica stabilisce anche le posizioni di staff, ovvero


quelle che non hanno una diretta responsabilità decisionale, ma che
esercitano delle attività di elaborazione e di supporto alla linea gerarchica.
In altri termini, gli organi in linea hanno una responsabilità diretta
sull’attività organizzativa, mentre gli organi in staff hanno soltanto la
responsabilità di elaborare informazioni utili alla linea gerarchica per la
presa di decisioni e non possono intervenire direttamente sulla linea
gerarchica (per approfondire le implicazioni organizzative di questo
argomento, vedi il capitolo 8). L’analisi della struttura organizzativa ha lo
scopo di evidenziare i livelli di responsabilità e il tipo di distribuzione del
potere decisionale (accentrato o decentrato).
All’interno della struttura di base le relazioni fra i diversi operatori
possono essere fondamentalmente di due tipi:

• gerarchiche, caratterizzate dall’esistenza di un chiaro e definito rapporto


di responsabilità di un operatore sull’altro;

• funzionali, quando due operatori collaborano al fine di raggiungere un


obiettivo comune.

Le relazioni gerarchiche, a loro volta, possono essere suddivise in:

• relazioni a prevalente contenuto organizzativo e gestionale, che


riguardano tutte le attività che non sono direttamente rivolte ai clienti
dell’azienda (un esempio è costituito dalle relazioni del dirigente del
SITRA con i coordinatori su temi quali la gestione degli straordinari, delle
ferie o delle presenze del personale);

• relazioni a prevalente contenuto specialistico e assistenziale, che invece


riguardano soprattutto le attività clinico-assistenziali (un esempio sono le
relazioni del coordinatore con gli infermieri su temi quali la prevenzione
degli errori di terapia oppure la decisione di adottare una pratica basata
sulle evidenze).

Questa suddivisione consente di determinare la natura dei problemi che ci


si trova ad affrontare durante l’analisi organizzativa (problemi
principalmente organizzativi e gestionali, o invece di natura clinico-
assistenziale), in modo da facilitare l’individuazione dei rapporti

320
causa/effetto e le responsabilità gestionali.

L’analisi delle relazioni funzionali consente di individuare le attività che


hanno bisogno, per la loro natura, della collaborazione fra più operatori e
più unità operative. Nell’erogazione di servizi complessi come quelli
sanitari, infatti, è molto raro che si possa fornire una prestazione senza il
coinvolgimento di più professionisti e di più unità operative o addirittura di
più dipartimenti, basandosi soltanto sulle relazioni gerarchiche.

La divisione delle funzioni, delle mansioni, dei compiti e delle operazioni


(vedi capitolo 9) determina, all’interno della divisione gerarchica, gli
obiettivi delle unità organizzative e dei ruoli.

Questi due primi fattori, la divisione gerarchica e la divisione delle


funzioni, sono in grado di influenzare molto l’andamento
dell’organizzazione e dei suoi servizi. Organizzazioni sanitarie
maggiormente centrate su funzioni, attività e mansioni (cioè poco
gerarchizzate) o, invece, sui compiti e sulle operazioni (molto
gerarchizzate) agiscono ed erogano i loro servizi in modo notevolmente
diverso a parità di personale in dotazione.

Passando all’ambiente fisico, questo dovrebbe possedere tre


caratteristiche fondamentali:

• essere funzionale alle attività che vi si compiono;

• facilitare lo scambio delle informazioni;

• facilitare il soggiorno degli operatori.

Per quanto riguarda il primo punto, si deve ricordare che nella


realizzazione degli spazi lavorativi è di particolare importanza prestare
attenzione ai servizi che si producono in quell’organizzazione: le prime
persone da coinvolgere nella progettazione sono coloro che, operandovi
quotidianamente, conoscono in dettaglio le necessità lavorative ambientali.
La distribuzione dei locali rappresenta il canale privilegiato di tutte le
forme di comunicazione che non possono essere realizzate attraverso la
tecnologia (soprattutto telefono e computer): degli spazi lavorativi attigui
facilitano la comunicazione, mentre la distanza aumenta le difficoltà di
rapporto e di scambio delle informazioni. Per esempio, se gli uffici
amministrativi sono distanti dai dipartimenti sanitari, si diminuirà

321
l’efficacia comunicativa fra i primi e i secondi, con la conseguenza di
aumentare la coesione interna ma anche di accentuare la chiusura reciproca
in entrambi i settori.

Per comprendere appieno queste considerazioni è necessario tenere


presente che i presidi sanitari, in special modo gli ospedali, sono
organizzazioni in cui le informazioni che si devono processare sono spesso
imprevedibili e soggette a negoziazione: quindi richiedono delle forme di
comunicazione nelle quali è necessaria la presenza fisica degli
interlocutori.
Un’altra importante caratteristica dell’ambiente fisico è l’abitabilità,
ovvero la rispondenza dell’ambiente a criteri estetici e di comfort: essa
influisce sul clima e sulla motivazione dei componenti di un’organizzazione.
L’ambiente abitativo aziendale rappresenta, inoltre, un importante fattore di
premio/punizione, con dirette ripercussioni sulla qualità e sulla quantità di
lavoro.

I meccanismi operativi
La struttura di base definisce un quadro sostanzialmente statico
dell’organizzazione, non suggerendo nessuna regola dinamica; in altri
termini, la struttura di base definisce “dove”, “che cosa”, “quanto”, non
“come” e “quando”. La risposta alle ultime due domande è fornita dai
meccanismi operativi, che sono le regole che l’organizzazione prevede al
fine di governare in modo razionale alcuni fenomeni. Sono meccanismi
operativi:

• i sistemi di selezione, formazione e gestione del personale;

• i modelli di presa di decisioni;

• la gestione del sistema informativo;

• i sistemi di valutazione e di controllo dei risultati;

• i meccanismi di premio e sanzione;

• i rapporti fra i servizi comuni (laboratori per analisi di varia natura,


radiologia ecc.), i dipartimenti e le unità operative;

322
• la gestione delle risorse finanziarie;

• i meccanismi, l’acquisizione di beni e servizi, sanitari e di altro tipo;

• la gestione dei processi di cambiamento.

I meccanismi operativi hanno lo scopo di determinare l’attività


organizzativa nel suo processo di assunzione dei fattori in ingresso, di
amministrazione e di trasformazione degli stessi in servizi in uscita.
Alcuni meccanismi sono centrati più sul controllo delle risorse (per
esempio, la contabilità analitica), altri sul controllo dei processi di gestione
(per esempio, i protocolli diagnostici, terapeutici e assistenziali), altri
ancora sui risultati (per esempio, l’elaborazione del budget e l’elaborazione
degli indicatori di risultato).
I meccanismi operativi limitano la discrezionalità dei membri di
un’organizzazione poiché regolano in modo dinamico i rapporti fra gli
individui: come tali, sono “veicoli impersonali di ideologia organizzativa”
(Vaccani, 1991). Per esempio, un meccanismo operativo di premio a
un’unità operativa per il maggior numero di ricoveri esprime una filosofia
ben diversa da un premio per il minor numero di infezioni delle ferite
chirurgiche. I meccanismi operativi di finanziamento degli ospedali sono un
altro esempio di diversa logica organizzativa: nel corso degli ultimi tempi
siamo passati da un sistema di finanziamento “a piè di lista” (ossia a
consuntivo: se spendi tanto, ti do tanto) a un sistema di finanziamento “a
prestazione” (se hai ricoverato un paziente per un’appendicectomia ti do X,
se lo hai ricoverato per uno scompenso cardiaco ti do Y, ovvero, secondo il
modello di finanziamento a DRG, vedi il capitolo 3); la differenza di
risultati fra questi due sistemi è evidente.
Da quanto sopra esposto, risulta che i meccanismi operativi sono
contraddistinti da due caratteristiche:

• l’ufficialità;

• l’impersonalità.

Tali meccanismi sono ufficiali in quanto palesi e oggettivati o dalla loro


formalizzazione o per la loro consuetudine d’uso. Quanto all’impersonalità,
essa è dovuta al fatto che i meccanismi operativi hanno un loro senso
indipendentemente dai membri dell’organizzazione che li utilizzano e che
sono tenuti ad attenervisi. Le regole dettate soltanto da alcuni componenti e

323
non condivise dall’intera organizzazione non possono essere denominate
meccanismi operativi.

Vi è da precisare che la presenza o l’assenza dei meccanismi operativi


destinati a regolare certi fenomeni non determina la presenza o l’assenza
degli stessi fenomeni, che si possono svolgere indipendentemente da essi. In
questo caso, i fenomeni non saranno formalizzati, saranno governati da
regole meno chiare e saranno abbandonati a processi decisionali
discrezionali e arbitrari.
Per chiarire meglio l’opportunità di ricorrere a meccanismi operativi
espliciti pensiamo, per esempio, a due situazioni opposte fra loro: da una
parte, ci possono essere dirigenti e coordinatori che amano lavorare
coinvolgendo nel modo più ampio possibile il personale a loro affidato,
esplicitando le regole di comportamento organizzativo e favorendo
l’adozione di piani di lavoro, di protocolli e di procedure frutto di
discussioni comuni; dall’altra, invece, dirigenti e coordinatori più centrati
su se stessi e sul loro potere di controllo, che rifiutano i meccanismi
operativi poiché la mancanza di regole ufficiali consente loro di mantenere
meglio il potere acquisito.
Poiché i meccanismi operativi sono regole che consentono
all’organizzazione di funzionare, devono essere concepiti come un insieme
di elementi da coordinare: vanno cioè progettati e messi in atto secondo
un’esigenza di coerenza.

I processi sociali
Finora abbiamo considerato due aspetti impersonali – la struttura di base e
i meccanismi operativi – dei quali si è inteso mostrare l’importanza nel
determinare la logica di funzionamento dell’organizzazione. Così come
sarebbe superficiale sottovalutare questi aspetti, attribuendo il
funzionamento di un’organizzazione soltanto alle persone che la
costituiscono, altrettanto errato sarebbe ignorare la centralità dei
comportamenti personali, specialmente in aziende di servizi come quelle
sanitarie. I processi sociali sono rappresentati, appunto, dai comportamenti
personali e collettivi che gli individui appartenenti a una determinata
organizzazione mettono in atto rispetto a essa. Alcuni autori chiamano
l’insieme di questi processi potere organizzativo, intendendo porre
l’accento sulle modalità di influenzamento dei comportamenti dei vari
operatori.

324
Nella categoria dei processi sociali rientrano:

• i comportamenti di accettazione;

• i comportamenti di rifiuto;

• i comportamenti di compensazione;

• gli stili di direzione o di leadership.

Tutti questi comportamenti dimostrano il consenso o meno degli


appartenenti a un’organizzazione a tutte o ad alcune prescrizioni della
struttura di base, dei meccanismi operativi e dei processi sociali attesi.
Oltre a riferirsi all’impianto interno, i processi sociali possono essere
rivolti anche ai fattori in ingresso e ai servizi in uscita.
I comportamenti di accettazione segnalano che gli attori organizzativi
si identificano completamente con gli elementi e i processi che
costituiscono l’organizzazione, mentre i comportamenti di rifiuto indicano
un aperto dissenso e si manifestano con un’elevata conflittualità che sfocia
in richieste di trasferimenti o di dimissioni, in aumento dei periodi di
malattia ecc.
I comportamenti di compensazione comprendono invece quei
comportamenti discrezionali che, in assenza di caratteristiche definite della
struttura di base o dei meccanismi operativi, costituiscono un rimedio
organizzativo che tende a far raggiungere ugualmente all’organizzazione i
suoi scopi, ma in modo intuitivo, personale e non pianificabile. Ne sono un
esempio le persone che si offrono volontarie per sperimentare nuove
procedure, oppure quelle che si offrono di sostituire colleghi assenti in
attività che non conoscono.
Poiché le caratteristiche dei comportamenti di accettazione e di rifiuto
sono facilmente comprensibili, ci soffermeremo in particolare sui
comportamenti di compensazione, molto più frequenti degli altri due.
Un’organizzazione che ricorra ampiamente ai meccanismi di
compensazione affida gran parte del proprio funzionamento al buon senso
dei suoi componenti, o meglio, di quelli che sono più capaci di
“improvvisare” all’interno delle regole esistenti. Può sembrare
paradossale, ma il modo migliore per valutare quanto in un’organizzazione
sia affidato a meccanismi di compensazione è l’osservazione di ciò che
accade in caso di ricorso allo “sciopero bianco”, una forma di protesta che
prevede l’esecuzione delle sole attività ufficialmente previste dalle norme,

325
dalla struttura e dai meccanismi operativi. Nel caso degli infermieri, un
esempio di protesta potrebbe essere costituito dal blocco del lavoro
straordinario o dal rifiuto di eseguire attività per le quali non vi sia stata
adeguata formazione. Maggiori sono i disagi creati da questa forma di
agitazione, maggiore è il ricorso ai meccanismi di compensazione messi in
atto dal personale per raggiungere comunque gli scopi dell’organizzazione.

I meccanismi di compensazione sono, per loro natura, contraddittori:


da una parte, sono criticati dai componenti dell’organizzazione perché
costituiscono prestazioni utili che però non vengono quasi mai riconosciute
né premiate; dall’altra, la loro messa in atto costituisce un premio
all’iniziativa personale per quelle persone che vogliono mettere in campo
le proprie qualità. È probabile che tali persone siano le ultime che
vorrebbero risolvere in senso razionale le carenze dell’impianto
organizzativo alle quali suppliscono, in quanto un intervento del genere le
priverebbe del loro spazio di protagonismo. D’altra parte, un certo grado di
presenza di meccanismi di compensazione è accettabile, in quanto
all’interno di un’organizzazione ci dev’essere uno spazio per l’iniziativa
personale e per la gestione dell’imprevisto. Quando vengono messi in atto
meccanismi compensativi accettabili o fisiologici, si ottengono dei
miglioramenti innovativi e creativi nel funzionamento dell’organizzazione.
Un’organizzazione (e quindi un ospedale, un’unità operativa, un distretto
ecc.), nella quale prevalgono i comportamenti di accettazione, di rifiuto
propositivo e di compensazione fisiologici, può senza dubbio dirsi sana;
un’organizzazione nella quale predominano invece i processi di
compensazione rischia di cadere preda di comportamenti di omologazione e
di ritualità e di essere priva della spinta evolutiva rappresentata
dall’iniziativa personale e dalla critica costruttiva dei suoi componenti.

Gli stili di direzione (o di leadership) riguardano le modalità con le quali


viene esercitata l’influenza sui propri collaboratori dalle persone con
responsabilità organizzative. Un utilizzo corretto dei vari stili di direzione
(su questo argomento vedi capitolo 20) è uno strumento molto appropriato
per la gestione dei rapporti con il personale.

I processi sociali hanno un’influenza diversa sull’organizzazione a


seconda della collocazione degli individui che li mettono in atto: i
processi attuati da persone che si collocano a livelli gerarchici bassi sono
di solito poco influenti, a meno che non assumano una dimensione
collettiva, sindacale o meno. Per esempio, la messa in atto di un processo

326
di rifiuto da parte di membri dell’azienda può assumere un’importanza
organizzativa rilevante se viene coinvolta un’organizzazione sindacale.

I processi sociali consolidati costituiscono la cultura


dell’organizzazione, cioè l’insieme di valori, credenze e atteggiamenti che
la caratterizzano e che si esprimono attraverso l’abbigliamento, il
linguaggio, la comunicazione non verbale ecc.; il problema del loro
controllo rappresenta un punto cruciale della progettazione organizzativa. I
meccanismi operativi che si prevedono a tale scopo sono soprattutto quelli
di selezione, di formazione e di premio/punizione.
In conclusione, vi è da dire che, sebbene i processi sociali siano soltanto
uno degli aspetti che costituiscono le fondamenta di un’organizzazione,
nelle istituzioni sanitarie essi hanno spesso un’importanza preponderante su
tutti gli altri aspetti, che dovrebbero essere invece potenziati proprio per
poter tenere sotto controllo i processi sociali.

La diagnosi dei fabbisogni organizzativi


Seguendo il modello dell’analisi sistemica si può ipotizzare uno strumento
di diagnosi di un’organizzazione che realizzi un percorso il quale, partendo
dallo stato dei servizi in uscita, passi per l’analisi dei fattori in ingresso,
della struttura di base, dei meccanismi operativi e, infine, dei processi
sociali.

I criteri fondamentali che devono orientare l’analisi sono:

• non analizzare tutto, ma solo i fattori ritenuti più importanti e critici;

• per importanza si intende la priorità, scelta in base a fattori strategici e


di indirizzo generale, quegli stessi fattori che hanno reso necessaria
l’analisi della struttura organizzativa;

• per criticità si intende la difficoltà oggettivamente rilevabile di un


determinato fattore, causata dalla sua imprevedibilità, dal suo grado di
assorbimento di risorse, dalla problematicità di gestione ecc.

Prima tappa: i servizi in uscita e le relazioni con i fattori in


ingresso

327
Il primo momento del percorso di diagnosi è la scelta del servizio in uscita
più importante e/o più critico: a seconda del tipo di organizzazione
(ospedale, dipartimento, unità operativa ospedaliera o territoriale ecc.)
possiamo ipotizzare l’assistenza ai pazienti affetti da AIDS con ricoveri
frequenti, la dimissione dei pazienti sottoposti a trapianto, l’educazione
sanitaria di persone con scompenso cardiaco. Una volta scelto il tipo di
servizio da analizzare, si passano in rassegna i fattori in ingresso che sono
maggiormente implicati nell’erogazione (disponibilità di personale, risorse
economiche e finanziarie, formazione dei professionisti, livello di
obsolescenza delle apparecchiature ecc.), esaminando se esiste una
congruenza fra i fattori in ingresso e i servizi in questione. In altri termini,
ci si chiede se i fattori in ingresso siano adeguati in senso quantitativo e
qualitativo ai servizi che devono essere erogati, cosa che a volte non
accade. Se emergono problemi già a questi primi passi dell’analisi (di
solito è così), è necessario procedere con interventi sui fattori produttivi. Si
tratta di reperire quelli mancanti o di modificarne altri: per esempio, si
possono istituire dei corsi di formazione se il problema individuato come
prioritario è l’inadeguatezza delle conoscenze.

Seconda tappa: la struttura di base

La fase successiva dell’analisi consiste nell’esaminare come la struttura


organizzativa processa i fattori in ingresso: è consigliabile indagare in
dettaglio se sono stati definiti i rapporti gerarchici e quelli funzionali fra i
diversi ruoli e i diversi dipartimenti, se le dotazioni di spazi, di organico,
di risorse finanziarie e tecnologiche sono adeguate alle caratteristiche dei
fattori in ingresso ecc. In questa fase è da verificare se la struttura consente
di mantenere una congruenza fra i fattori in ingresso e i servizi in uscita.
In caso di problemi relativi alla struttura di base, uno dei primi
indicatori di cui tenere conto è la presenza di meccanismi di compenso:
infermieri che saltano i riposi per sostituire i colleghi ammalati, infermieri
che aiutano i medici nella compilazione della cartella clinica, personale di
supporto che aiuta gli infermieri nell’assistenza andando oltre le proprie
competenze e così via.
Un altro indicatore di utilizzo immediato è la dimensione della
struttura di base: pochi livelli gerarchici, poche funzioni e mansioni non
sarebbero in grado di governare un’organizzazione complessa come quella
di un ospedale di medie dimensioni (400-800 posti letto). Anche il grado di
formalizzazione della struttura è importante: una struttura poco formale

328
lascia molto spazio all’iniziativa personale, con tutto quello che ne
consegue.

Terza tappa: i meccanismi operativi

Uno dei primi segnali di carenza nei meccanismi operativi è rappresentato


dal fatto che i dipartimenti e le unità operative agiscono senza un governo:
ognuno segue la sua strada indipendentemente dagli altri, anche se è
presente una buona struttura di base. Le alternative spontanee adottate dai
componenti dell’organizzazione sono di solito o il ricorso a comportamenti
di pura sopravvivenza, tendenzialmente passivi, oppure il ricorso a
comportamenti di compensazione.
Unità organizzative esemplari per dotazioni di organico e di risorse
finanziarie, con una struttura organizzativa impeccabile, possono risultare
inefficaci per carenze nei meccanismi operativi: un’eccessiva superficialità
nella loro progettazione può essere la causa di una grande inefficienza
complessiva.

Quarta tappa: i processi sociali


I problemi nei processi sociali che si verificano più frequentemente sono:

• un eccesso di comportamenti di rifiuto che si esprimono in modo non


costruttivo, canalizzandosi quasi sempre sul piano dei rapporti
interpersonali anziché sull’analisi delle relazioni organizzative;

• il ricorso alla compensazione in senso negativo, per dimostrare le


capacità personali e per evidenziare, invece, le carenze del gruppo.

Nel caso emergano questi problemi, le soluzioni possono essere trovate di


volta in volta, per esempio, nei meccanismi operativi della formazione e in
quelli dei sistemi di premio/sanzione. In ogni caso, prima di prendere dei
provvedimenti diretti ai singoli individui, è sempre bene escludere delle
cause organizzative.
A conclusione del percorso di analisi, è utile ricordare che, di solito, i
sintomi di disagio nel funzionamento di un’organizzazione possono
venire da:

329
• osservazioni degli utenti;

• rivendicazioni del personale;

• aumento dei conflitti interni;

• aumento dei comportamenti di rifiuto messi in atto dal personale.

Qui di seguito riassumiamo il percorso di analisi in alcune domande che


bisogna porsi in relazione all’impianto organizzativo.

• Quali sono i servizi erogati più importanti e più critici?

• Quali sono i fattori in ingresso più importanti e più critici?

• Come sono definiti la struttura di base, i meccanismi operativi e i processi


sociali per controllare i diversi fattori in ingresso e il loro livello di
criticità?

• Come sono definiti la struttura di base, i meccanismi operativi e i processi


sociali per soddisfare i diversi compiti organizzativi (erogazione dei
servizi, amministrazione, ricerca, marketing, manutenzione, controllo di
qualità ecc.)?

• Come sono definiti la struttura di base, i meccanismi operativi e i processi


sociali per fronteggiare l’importanza e la criticità dei servizi in uscita?

• Quanto i servizi in uscita sono resi critici dal non governo di alcuni fattori
in ingresso e viceversa?

Riportiamo qui un esempio elementare di problema organizzativo risolto


con le tecniche dell’analisi sistemica.
Fermandoci a questa fase del processo (le altre tappe potrebbero essere lo
studio delle modalità di introduzione, il periodo di prova, le verifiche
ecc.), si vede come l’ingresso di un nuovo fattore produttivo vada
progettato con interventi articolati e programmati, senza abbandonarlo
all’acquisizione e alla sperimentazione empiriche o alla dialettica dei
processi sociali di accettazione e di rifiuto.

Esempio di problema organizzativo: l’introduzione di

330
una nuova tecnologia in una unità operativaa

Ipotizziamo di dover introdurre il trattamento elettronico dei dati dei pazienti


ricoverati in un Pronto Soccorso ospedaliero.
Prima di tutto è necessario governare la criticità del nuovo fattore in ingresso:
uno dei primi compiti organizzativi sarà, per esempio, scegliere il prodotto
più adatto al Pronto Soccorso (saranno da scegliere l’hardware e il software,
i tipi di contratto di assistenza, il tipo di formazione fornita dalla ditta
fornitrice ecc.).
In secondo luogo andranno gestite le modifiche alla struttura di base: chi
gestirà la nuova procedura?
Dove saranno collocati gli apparecchi? Quali saranno i ruoli e le funzioni
interessate? Quali le risorse assegnate?
Si dovranno quindi ripensare alcuni meccanismi operativi, come il sistema
informativo, le procedure di lavoro e i rapporti con le altre unità operative e
servizi. Sarà infine necessario programmare un’azione formativa per tutto il
personale coinvolto dalla nuova tecnologia, a cominciare da quello con
responsabilità dirigenziali.

aDa Vaccani R., Appunti di lezione alla Scuola di Direzione Aziendale


dell’Università Bocconi di Milano, modificato.

GLI INDICATORI DI COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA

Diamo di seguito uno sguardo sintetico ad alcuni fattori che determinano un


maggiore o un minore grado di complessità delle organizzazioni che
vogliamo studiare. Chiameremo questi fattori indicatori di complessità
organizzativa. La loro presenza è un indice, forse rudimentale ma molto
efficace, della complessità dei problemi da affrontare.

Differenziazione e integrazione
Non c’è dubbio sul fatto che le organizzazioni sanitarie siano complesse.
Questa caratteristica deriva anzitutto da due elementi fondamentali: la
specializzazione (differenziazione) e la necessità di coordinamento
(integrazione). È evidente che un ospedale funziona grazie al contributo di
un numero molto elevato di professionisti diversi ed eroga attività

331
estremamente differenti fra loro (differenziazione); è altrettanto evidente
che la difficoltà più grande nel gestire queste differenti professioni è quella
di riuscire a farle lavorare insieme (integrazione). Con una certa
approssimazione si può dire che tanto più le attività di un operatore, di
un’unità operativa, di un dipartimento o di un’azienda sanitaria sono
differenziate, tanto maggiore sarà la necessità di integrazione, aumentando
così il carico di lavoro gestionale.

Autonomia degli operatori

Un’altra caratteristica organizzativa delle aziende sanitarie è l’autonomia


degli operatori, in modo particolare dei medici e dei professionisti con
responsabilità organizzative. In queste figure è presente un’elevata
discrezionalità sulle modalità di utilizzo delle risorse, derivante da vari
fattori, in primo luogo dall’estrema variabilità dei casi che vengono
affrontati e dalla conseguente difficoltà di standardizzare le modalità di
erogazione dell’assistenza. La deontologia professionale richiede inoltre la
personalizzazione delle prestazioni, la quale implica che tutte le risorse
disponibili (personale, farmaci, presidi, tecnologia, risorse finanziarie)
tendano a essere utilizzate liberamente. L’unico limite posto a questo tipo di
utilizzo è rappresentato dalla quantità di risorse a disposizione, che è
generalmente scarsa.
Al contrario, questi professionisti incontrano forti limiti decisionali a
livello di assegnazione delle risorse: le modalità di assegnazione del
personale, delle risorse finanziarie e di quelle tecnologiche ecc. sono solo
indirettamente controllabili dai medici, dai dirigenti e dai coordinatori, che
vedono così ridursi i propri spazi di azione in relazione alle politiche
messe in atto dai dirigenti di vario livello (direttore generale, assessore
regionale alla sanità). Per fare un esempio, è probabile che le direzioni
generali delle aziende sanitarie esercitino un minor controllo gestionale
sulla richiesta di accertamenti diagnostici costosi, anche quando esistono
dubbi fondati sulla loro utilità, mentre vagliano attentamente le richieste di
personale o di tecnologia.
I provvedimenti di riordino della sanità (i più volte citati decreti
legislativi n. 502/1992 e n. 517/1993), introducendo il sistema di
finanziamento degli ospedali a prestazione, hanno tentato di porre un
rimedio a questo tipo di gestione con la previsione di un utilizzo più
responsabile delle risorse assegnate. È fuori di dubbio, tuttavia, per le
caratteristiche delle professioni sanitarie, che figure come i medici, i vari

332
professionisti sanitari e i loro dirigenti e coordinatori conserveranno
sempre un notevole spazio decisionale autonomo.
Nell’ambito dei problemi organizzativi, tanto più ampia è l’autonomia
decisionale di cui godono gli operatori di una determinata organizzazione,
tanto maggiori saranno le necessità di integrazione e i problemi di gestione.

ESEMPI DI SCHEDE PER LA DIAGNOSI DEI


PROBLEMI ORGANIZZATIVI

SCHEDA 1: Analisi dei servizi in uscita


Valuti l’importanza e la criticità dei principali servizi in uscita dalla Sua
azienda/servizio dando un punteggio da 1 (livello minimo stimato di importanza
e criticità) a 5 (livello massimo).

Servizi in uscita
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

SCHEDA 2: Analisi dei fattori in entrata


Valuti l’importanza e la criticità dei principali fattori in entrata nella Sua
azienda/servizio dando un punteggio da 1 (livello minimo stimato di importanza
e criticità) a 5 (livello massimo).

Fattori in entrata
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

SCHEDA 3: Analisi del sistema organizzativo


Valuti il livello di definizione e il livello di adeguatezza rispetto agli obiettivi della
struttura di base e dei meccanismi operativi dell’unità organizzativa in esame.

Livello di definizione Livello di adeguatezza

333
Struttura di (Usare i termini: molto, abbastanza, (Usare i termini: molto, abbastan
base: poco, per nulla) poco, per nulla)
– gerarchia ………………………………………. ……………………………………

ripartizione
………………………………………. ……………………………………
delle
funzioni

ripartizione
………………………………………. ……………………………………
di mansioni e
compiti

articolazione
………………………………………. ……………………………………
degli spazi di
lavoro

distribuzione ………………………………………. ……………………………………
dell’organico

ripartizione
………………………………………. ……………………………………
delle risorse
economiche

ripartizione
………………………………………. ……………………………………
delle risorse
tecnologiche

Meccanismi
operativi
– sistema
………………………………………. ……………………………………
informativo
– sistema
………………………………………. ……………………………………
decisionale
– valutazione
………………………………………. ……………………………………
del personale

334
– procedure ………………………………………. ……………………………………
di lavoro
– gestione
risorse ………………………………………. ……………………………………
economiche
– gestione
risorse ………………………………………. ……………………………………
tecnologiche

SCHEDA 4: Analisi dei processi sociali


Attribuire un punteggio da 1 a 5 alla frequenza dei seguenti processi sociali,
distinti per ruoli.

Da: Vaccani R., La sanità incompiuta, op. cit., pp. 42-43.

Standardizzazione/programmazione
Una caratteristica importante dei meccanismi operativi, della quale tenere
conto nel corso dell’analisi, è la possibilità di standardizzare o meno i
processi di lavoro. Secondo Silvestro (2000) “è standardizzabile
un’azione/attività eseguibile, nella maggior parte delle situazioni, con
sequenze ripetitive e protocollabili”. Più si riesce a standardizzare le
modalità operative di un determinato settore di attività, meglio si
programmano i tempi e le risorse che quell’attività richiede, innalzandone il
rendimento organizzativo; al contrario, meno le attività sono
standardizzabili, meno sarà possibile riuscire a programmare, cosa che
complica il lavoro gestionale.

Interdipendenza

Un’altra variabile da considerare nell’analisi è l’interdipendenza


funzionale, alla quale si è accennato a proposito delle relazioni nella

335
struttura di base (si vedano le relazioni di tipo gerarchico e quelle di tipo
funzionale). Il grado di interdipendenza nell’espletamento delle attività di
un’unità operativa o di un operatore con altre unità o con altri operatori
è un importante indice di complessità organizzativa: più si dipende da
altri per erogare il servizio, più l’attività sarà legata a quella degli altri e
maggiori saranno le necessità gestionali. Per fare un esempio, durante il
ricovero di una persona con infarto del miocardio in unità coronarica si
possono ipotizzare collegamenti di questa unità operativa con il laboratorio
di analisi, la radiologia, l’unità di cardiologia, gli uffici amministrativi, la
fisioterapia, il servizio dietetico e, eventualmente, l’assistente sociale e
altri specialisti. Alla dimissione dello stesso paziente saranno necessari
collegamenti con il medico di base, i familiari, un servizio di riabilitazione
e così via.

GLI INTERVENTI CORRETTIVI

Gli interventi correttivi si possono rivolgere alla struttura di base, ai


meccanismi operativi, ai processi sociali o, come più spesso accade, in
modo combinato a tutte e tre le componenti fondamentali del sistema. Anche
la specificità dell’organizzazione può suggerire il tipo di intervento. Con
una certa dose di semplificazione, dettata da esigenze di chiarezza,
possiamo ipotizzare le situazioni seguenti: in un sistema molto strutturato,
come un’unità operativa di emodialisi, sono più utilizzabili gli interventi
sulla struttura di base; in una unità operativa molto legata alle procedure,
per esempio un servizio amministrativo, sono particolarmente utili gli
interventi basati sui meccanismi operativi; infine, in una unità ad alta
professionalità, dove si erogano servizi molto complessi (come in un corso
di laurea per fisioterapisti, per esempio), sono da preferire gli interventi sui
processi sociali.
Nelle pagine successive si trovano alcuni esempi di schede da utilizzare
per la diagnosi dei problemi organizzativi.

CONCLUSIONI

Come abbiamo visto, l’analisi di una realtà organizzativa complessa, come


quella di un ospedale, di un dipartimento, di un’unità operativa, di un
distretto, richiede una certa abilità nell’individuazione dei fattori che

336
possono determinare l’insorgenza di problemi e difficoltà. Gli strumenti che
abbiamo considerato indicano due indirizzi fondamentali dell’analisi:

• non è possibile risolvere alcun problema organizzativo se l’analisi è


limitata ai singoli fattori determinanti, senza tenere conto delle
connessioni e delle interdipendenze tra questi fattori. Per esempio,
qualora la causa di un problema organizzativo venga attribuita a un
processo sociale alterato, questo fattore sicuramente avrà influenzato anche
alcuni meccanismi operativi e parti della struttura; se dunque si decide di
intervenire per modificare tale situazione, lo si dovrà fare su tutti i fattori
alterati;

• d’altra parte, sebbene ogni elemento sia collegato e influenzi tutti gli
altri, in ogni sistema organizzativo esistono delle influenze critiche, dei
rapporti che prevalgono sugli altri. Una buona analisi, quindi, dev’essere
in grado di individuare in una determinata realtà organizzativa le variabili
critiche, che influenzano più delle altre i comportamenti, i risultati e le
attività, senza che si debbano analizzare tutte le possibili variabili e tutte le
possibili relazioni fra di esse. Va infine tenuto presente che non c’è un
modello ottimale per ogni organizzazione: non esistono la migliore struttura
organizzativa, i migliori meccanismi operativi e i migliori processi sociali.
Per ogni realtà organizzativa è necessario invece tarare la struttura, i
meccanismi operativi e i processi sociali alle sue specifiche esigenze.

BIBLIOGRAFIA

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Milano, 1978.
Brandi A., L’organizzazione del lavoro infermieristico in ospedale,
Rosini, Firenze, 1992.
Scott R.W., Le organizzazioni, il Mulino, Bologna, 1985.
Silvestro A. (a cura di), Emergenza, un progetto per sconfiggerla, progetto
realizzato dal Servizio Infermieristico dell’Azienda per i Servizi Sanitari
n. 4 Medio Friuli, L’Infermiere, 4, 2000, pp. 27-42.
Strati A., L’analisi organizzativa, Carocci, Roma, 2004.
Tonti A., Principi di organizzazione e istituzioni sanitarie, in Massei A. (a
cura di), Dirigere i servizi infermieristici, CUSL, Milano, 1991.
Vaccani R., La sanità incompiuta, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1991.

337
Vaccani R., Dalponte A., Ondoli C., Gli strumenti del management
sanitario, Carocci editore, Roma, 1998.
• Zangrandi A., Un modello di analisi dell’ospedale, in Borgonovi E. et al.,
L’organizzazione dell’ospedale, McGraw-Hill, Milano, 1988.
1 Ci sembra opportuno precisare che abbiamo scelto di riportare le variabili
organizzative all’interno del sistema, anche se alcuni autori (Vaccani) le riportano
come appartenenti all’ambiente esterno, cioè come fattori in entrata. Questa scelta
è motivata da una maggiore chiarezza espositiva e da una più semplice applicazione
dello strumento di analisi alle realtà operative qui prese in esame.

338
CAPITOLO 12
La valutazione della tecnologia
Alessandro Beux Carlo Orlandi

INTRODUZIONE

Una delle migliori definizioni di tecnologia in campo sanitario è quella di


R. Battista (2003), un esperto del Quebec:

Per tecnologia sanitaria si intende l’insieme degli strumenti, delle attrezzature, dei
farmaci e delle procedure per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle condizioni
morbose. Si intendono anche i modi di intervento, che includono le modalità di
erogazione dei servizi, i finanziamenti e le caratteristiche delle infrastrutture, che
influenzano i servizi e l’uso delle tecnologie in sanità.

Da questa definizione consegue che il termine “tecnologia” è usato in senso


molto largo. Essa comprende quindi le conoscenze e le capacità tecniche
contenute in prodotti e processi che hanno lo scopo di risolvere dei
problemi clinici; le sue manifestazioni concrete sono tutte le attrezzature e i
materiali di consumo, tutti i beni e gli strumenti, i farmaci e le procedure
medicochirurgiche che supportano la pratica clinica. L’introduzione di una
nuova tecnologia in ambito sanitario ha spesso conseguenze particolari:
adottata per il soddisfacimento di nuovi bisogni o per dare nuove soluzioni
a problemi già noti, essa tende a creare nuovi modelli di cura e assistenza.
Inoltre, l’innovazione tecnologica porta con sé nuovo personale qualificato,
nuove procedure organizzative e un consumo di risorse aggiuntive;

339
l’aumento di produttività che ne deriva non è sempre in grado di
compensare l’inevitabile aumento dei costi di introduzione (Capri, 2003).
Questo anche perché non basta conoscere le caratteristiche specifiche di un
apparecchio o di una macchina per garantirne un funzionamento corretto, ma
occorre anche prendere in considerazione la capacità degli operatori di
utilizzarli e i problemi organizzativi del loro impiego.
Da quanto finora osservato deriva l’esigenza di un accurato processo di
analisi delle tecnologie sanitarie (in inglese technology assessment). Esso
è ancora più importante in un contesto caratterizzato dai seguenti elementi:

• riduzione nella disponibilità di risorse finanziarie per le aziende


sanitarie a seguito delle politiche di contenimento della spesa;

• costante pressione dei professionisti sanitari per l’impiego di nuove


tecnologie, a volte con atteggiamenti di resistenza verso una preliminare
valutazione della loro efficacia;

• analoghe pressioni da parte dell’opinione pubblica, che tende a


considerare ogni nuova scoperta come la “bacchetta magica” per la
guarigione delle più gravi malattie e ne richiede quindi con forza
l’immediato impiego;

• tendenza all’aumento del rapporto costo/beneficio derivante


dall’utilizzo delle nuove tecnologie: a fronte di un incremento sempre
maggiore dei costi, i benefici non aumentano sempre nella stessa misura;

• difficoltà nell’individuazione di criteri che orientino gli utilizzatori,


ovvero i professionisti sani-tari, verso le tecnologie a maggior efficacia
sanitaria ed efficienza economica;

• aumento dei costi di gestione delle apparecchiature a causa di:


– condizioni di utilizzo spesso non ottimali per collocazione strutturale, per
carenze nella formazione del personale utilizzatore ecc.;
– manutenzione preventiva spesso insufficiente;
– utilizzo non intensivo.
Questi fattori hanno spinto il sistema sanitario a tutti i livelli a cercare di
controllare la diffusione delle tecnologie e a razionalizzarne l’adozione con
provvedimenti come i seguenti:

• definizione di standard di dotazione rispetto ai bacini di utenza. Per

340
esempio, se in sede di pianificazione strategica si decide che in una
Regione un apparecchio per la PET possa soddisfare, utilizzandolo a pieno
regime, un bacino d’utenza di cinque centomila persone, è inutile attivarne
degli altri per lo stesso bacino;

• oculata gestione dei processi negoziali con le imprese fornitrici per


quanto riguarda prezzi, garanzie, formazione, manutenzione ecc. Vi sono
professionisti sanitari che “si specializzano” in questo campo anche per
contribuire efficacemente alle trattative;

• miglioramento della capacità delle aziende sanitarie di gestire le


tecnologie mediante:
– un’accurata definizione del numero di operatori necessari e del loro
fabbisogno formativo;
– una sistematica rilevazione dei tassi di utilizzo della nuova tecnologia o
della nuova metodica;
– il presidio delle sue modalità di manutenzione.

LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE

Per il processo di valutazione delle tecnologie sanitarie o technology


assessment Battista (2003) ha proposto questa definizione:

La valutazione delle tecnologie sanitarie ha lo scopo di fornire informazioni utili a


supportare decisioni, sia a livello politico, sia nella pratica, studiando le implicazioni
mediche, sociali, economiche ed etiche dello sviluppo, della diffusione e dell’uso
delle tecnologie sanitarie.

Le decisioni che si assumono in questo campo sono molte e sono spesso


onerose in termini economici. Sempre Battista nel 2003 ha proposto una
classificazione di queste decisioni in tre livelli:
• decisioni a livello macro (quelle che assumono gli organi che si occupano
di politica sanitaria, regionale o nazionale):
– progettazione e organizzazione dei servizi;
– sistemi di copertura economica;
– regolazione della domanda;
• decisioni a livello meso (ambito della gestione aziendale):

341
– acquisizione di una tecnologia;
– gestione e monitoraggio dell’utilizzo della tecnologia stessa;
• decisioni a livello micro (ambito della pratica clinica):
– pratica secondo linee guida;
– verifica e assicurazione della qualità.

Chi decide in questi ambiti spesso non è un sanitario e le informazioni


tecniche che gli sarebbero necessarie non sono sempre disponibili (Battista,
2003). Tutti i professionisti sanitari possono avere un ruolo in qualità di
tecnici che posseggono le informazioni relative all’utilizzo di determinate
tecnologie e devono esserne consapevoli per svolgere tale compito al
meglio.
Da un punto di vista storico, le professioni direttamente coinvolte si
sono sempre assunta la responsabilità di analizzare la validità delle
innovazioni introdotte nella pratica clinica, ma generalmente con metodi di
natura solo sanitaria, come la valutazione rischio/beneficio per la salute.
Oggigiorno è sempre più chiaro che ciò non basta per due ragioni tra loro
collegate:

• oltre a quelli sanitari, vanno presi in considerazione gli aspetti tecnici,


quelli etici (per esempio, fino a che punto è lecito spingersi con le tecniche
di riproduzione assistita), quelli economici (per esempio, di quante risorse
ha bisogno la nuova tecnica, quali processi di acquisizione è necessario
attivare, quali sono i costi futuri che sarà necessario sopportare) e, infine,
gli aspetti sociali (per esempio, quali sono le modifiche di comportamento
delle persone assistite indotte dall’utilizzo della nuova tecnica, quali sono i
bacini di utenza interessati, quali sono le modalità di accesso da mettere in
atto);

• oggi si sta verificando un ampliamento del numero degli interessati ai


risultati della valutazione delle tecnologie. Ai sanitari si sono infatti
aggiunti gli amministratori, le istituzioni governative, le compagnie di
assicurazione, una parte crescente di cittadini e altri ancora, ciascuno con i
propri fini.

Ne consegue che l’introduzione di una nuova tecnologia dovrebbe essere il


frutto di decisioni collegiali prese da medici, infermieri, fisioterapisti,
tecnici di radiologia e di laboratorio, ingegneri, economisti, esperti di etica
e così via. In molti Paesi si sono costituite delle agenzie indipendenti per la

342
valutazione della tecnologia e dal 1993 si è costituito un network
internazionale, denominato INAHTA (International Network of Health
Technology Assessment), che attualmente comprende 55 agenzie di 32
Paesi1. Fra gli esempi di effetti degli studi effettuati dalle agenzie di
valutazione della tecnologia sanitaria, possiamo citare i seguenti

• verifica della sicurezza di procedure

• valutazione dell’efficacia della tecnologia combinata PET-CT nei tumori


dell’esofago, dello stomaco e del colon-retto;

• valutazione dell’efficacia della chirurgia robotica.

Alla luce delle considerazioni svolte finora ci proponiamo di illustrare un


processo di valutazione che si compone delle tappe di seguito illustrate.

LE TAPPE DEL PROCESSO DI VALUTAZIONEE

Identificazione della tecnologia da valutare


I criteri di scelta da applicare a questo scopo dipendono dal
posizionamento della tecnologia nel suo ciclo di vita (iniziale o
sperimentale, di consolidamento, di stasi, di declino), dalle potenzialità dal
punto di vista sanitario e dal volume di risorse che si prevede verranno
consumate dalla tecnologia in esame. Bisogna tenere presente che queste
considerazioni presentano una certa complessità perché è necessario
basarsi, oltre che su dati attuali, anche su previsioni rispetto alle condizioni
future. Alcune tecnologie, per esempio, possono non richiedere all’inizio
del loro ciclo vitale un grande volume di risorse, ma, a causa del loro alto
potenziale di diffusione e del loro livello di utilizzo, possono avere impatti
economici futuri diversi da altre che richiedono investimenti iniziali
elevati, ma che poi non si svilupperanno molto nel tempo. Si pensi, nel
primo caso, all’introduzione degli strumenti chirurgici monouso (che hanno
un costo unitario inferiore a quelli multiuso) e, nel secondo caso,
all’introduzione della tecnologia che utilizza le cellule staminali.

Valutazione della tecnologia

343
A questo proposito merita un cenno anche il processo di disinvestimento di
una tecnologia, ovvero il processo attraverso il quale una tecnologia alla
fine del proprio ciclo vitale è progressivamente abbandonata. Il contesto
internazionale concorda sul fatto che gli approcci HTA al processo di
disinvestimento possono essere basati sul ciclo di vita della tecnologia.
L’HTA può supportare le decisioni ei processi di ridefinizione o riduzione
dell’uso di tecnologie inefficaci, sottoutilizzate o obsolescenti in qualsiasi
fase del ciclo di vita di una tecnologia. Si noti che il disinvestimento non ha
la sola finalità del risparmio economico, ma quella ben più importante di
liberare risorse per reinvestirle in tecnologie più sicure, in grado di
garantire livelli qualitativi maggiori e maggiore efficienza. Questo momento
si riferisce all’analisi della tecnologia individuata, condotta secondo le
dimensioni delle quali si è parlato in precedenza. Alcuni esempi sono:

• analisi dell’efficacia (dimensioni sanitaria ed etica);

• analisi dei costi di installazione (dimensione tecnica);

• analisi delle risorse occorrenti (dimensione economica);

• analisi dei costi (dimensione finanziaria);

• analisi delle implicazioni organizzative (per esempio, delle necessità


quali-quantitative di personale);

• analisi del bacino d’utenza potenziale (dimensione sociale ed


epidemiologica).

In questo contesto si ritiene opportuno soffermarci in particolare sugli


aspetti sanitari e su quelli economici.

La valutazione dal punto di vista sanitario


Lo scopo di questa analisi, che ha carattere prioritario, è di valutare
l’efficacia sanitaria di una tecnologia, cioè la sua rilevanza nei processi
diagnostici e terapeutici e la presenza o meno di rischi nel suo utilizzo. Il
metodo seguito in questo campo di indagine è quello tradizionale della
ricerca biomedica, in particolare della cosiddetta Evidence-Based
Medicine (EBM), che trae le conoscenze per raccomandare o meno
l’utilizzo di strumenti e procedure da prove di efficacia scientificamente

344
corrette, seguendo in pratica gli stessi principi del technology assessment.
Si può quindi affermare che l’EBM è uno dei fondamenti della valutazione
delle tecnologie (Battista, 2003), senza trascurare l’apporto dell Evidence-
Based Nursing (EBN). Le valutazioni di questo genere sono a volte difficili
e richiedono un particolare impegno. Per molte malattie cronico-
degenerative, per esempio, non si dispone ancora di sufficienti informazioni
sull’eziologia e sulle correlazioni tra gli interventi medici e i mutamenti
nello stato di salute dei pazienti. Su di esso incidono infatti numerosi fattori,
dei quali non è sempre chiaro il “peso” nel determinare gli stati di salute e
solo una parte dei quali è controllabile dagli operatori sanitari. Va inoltre
considerato che l’adozione di tecniche utili ad appurare quali siano i
trattamenti più efficaci sotto il profilo medico – per esempio gli studi
clinici controllati – possono sollevare problemi di natura etica: per
esempio, nel caso in cui si debba studiare l’efficacia di un nuovo
apparecchio nel diagnosticare una forma di tumore, con quale criterio si
sottoporranno i pazienti alla nuova tecnica, se vi sono dubbi sulla sua
effettiva efficacia rispetto a una vecchia metodica?
Alcuni esempi di indagini per la valutazione sanitaria delle tecnologie
sono i seguenti.

• Per quanto riguarda l’aspetto diagnostico, la nuova tecnologia modifica i


percorsi diagnostici attuali? È in grado di sostituirsi a essi con la stessa
efficacia?

• Circa l’aspetto terapeutico, la nuova tecnologia influenza i protocolli


terapeutici? Si possono ipotizzare dei miglioramenti nell’efficacia?

• Per quanto concerne gli effetti sulla salute, la nuova tecnologia ha effetti
migliorativi, che coinvolgono anche la qualità della vita?

A tutto ciò è necessario aggiungere che non bisogna dimenticare la libertà


di scelta del medico, che può anche decidere in base alle proprie
convinzioni e alle proprie competenze se sia o meno il caso di applicare
una nuova metodica.

La valutazione dal punto di vista economico


Iniziata da non molto tempo, oggi la valutazione economica è una realtà
fondamentale per un sistema sanitario, oltre che per i settori industriali
collegati alla tutela della salute. Infatti, si tende sempre più a chiedere alle

345
aziende sanitarie e alle imprese loro fornitrici di compiere scelte che siano
efficaci e costo-efficaci. Anche nell’ambito dell’EBM si tende a includere
gli studi di valutazione economica tra le evidenze (prove) necessarie per
adottare decisioni razionali. Comunque, soprattutto di fronte
all’introduzione di innovazioni, gli operatori sanitari nel loro insieme non
appaiono ancora abbastanza preparati a far fronte alle scelte di natura
economica che esse richiedono. Si tratta di un limite da superare: poiché
nel processo di produzione di salute la tecnologia riveste un ruolo
fondamentale sia per i costi che fa sostenere sia per i benefici che offre, la
valutazione economica è diventata sempre più importante per poter
scegliere tra tecnologie differenti stimandone i costi e i benefici (Capri,
2003).
Un aspetto importante delle tecnologie in medicina è la loro curva di
apprendimento. A parte infatti le tecnologie semplici, negli altri casi
l’ottenimento dei benefici promessi da una nuova tecnologia può richiedere
del tempo, il tempo necessario al pieno apprendimento della tecnica a essa
associata. La valutazione economica richiede quindi di raccogliere il dato
reale, quello della pratica medica, ma nel contesto di un orizzonte
temporale adeguato per individuare la curva di apprendimento, quanto cioè
cresce il beneficio ottenuto dall’impiego della tecnologia stessa. È un
genere di studi in cui impegnarsi anche se i dati sulle curve di
apprendimento sono attualmente considerati scarsi e non del tutto accurati
(Capri, 2003).
La vera e propria valutazione economica (analisi di minimizzazione dei
costi, costo-efficacia, costo-beneficio e costo-utilità, vedi più avanti) ha lo
scopo di comprendere se l’impiego di una data tecnologia risponde agli
obiettivi di massimizzazione del benessere, correttamente inteso. Per fare
un esempio di questa analisi, l’impiego di un’apparecchiatura diagnostica
potrebbe individuare una determinata alterazione meglio di
un’apparecchiatura più vecchia, ma questo miglioramento potrebbe non
tradursi in un maggior numero di anni di vita salvati. Da qui la necessità di
confrontare le varie alternative in ogni valutazione economica. Per ciascuna
tecnologia sanitaria andrebbero anche stimati l’effetto di sostituzione e
l’effetto di espansione del trattamento. Il primo rappresenta l’abbandono
della vecchia tecnologia per la nuova, per esempio il passaggio da una
tecnica chirurgica invasiva a una in laparoscopia; il secondo misura invece
quanto la nuova tecnologia fa aumentare i consumi. Tornando al’esempio, la
semplificazione dell’intervento chirurgico con la laparoscopia ha fatto
aumentare il numero di interventi. L’effetto di sostituzione viene valutato
positivamente se per il singolo intervento risulta aumentata l’efficacia (si

346
tratta poi di verificare a quale costo aggiuntivo), mentre l’effetto di
espansione è economicamente vantaggioso se il trattamento è esteso in
modo da tale da soddisfare bisogni effettivi e non indotti.
All’interno di questo vasto ambito si collocano diverse tecniche che
hanno lo scopo comune di correlare i costi sopportati per l’utilizzo di una
determinata tecnologia alla misura degli effetti da essa prodotti. Tali costi,
che si aggiungono a quelli di acquisto, si possono esemplificare in:

• spese per la costruzione di locali adatti alla collocazione della nuova


tecnologia;

• spese per l’addestramento del personale esistente (costi diretti


dell’addestramento e costi indiretti per il personale che non svolge le
proprie attività nel periodo formativo);

• spese per l’assunzione di nuovo personale dedicato alla nuova tecnologia;

• spese per l’acquisto di materiali di consumo;

• spese per la manutenzione;

• spese per le attività amministrative, di archivio, di segreteria.

Nell’introduzione di una nuova tecnologia vi è infine da considerare, come


già accennato, l’effetto di induzione della domanda che essa può generare.
Mentre la misura dei costi è comune a tutte le tecniche, le rende
differenti la modalità di valutazione degli effetti. A questo fine possono
essere utilizzate le già accennate quattro principali tecniche di valutazione
economica, che riportiamo di seguito.

• Analisi di minimizzazione dei costi. Confronta tra loro tecnologie che


producono effetti sanitari molto simili per scegliere quella che ha costi
minori. Per esempio, “Qual è il programma terapeutico per il dolore X che
costa meno?”. Accertata o ipotizzata come molto probabile una completa
equivalenza di effetti, si vuole identificare il trattamento più conveniente
per certi casi. Quindi, questa tecnica di valutazione economica deve
dimostrare che gli effetti sanitari sono identici o quasi e poi analizzare
accuratamente tutti i fattori di costo.

• Analisi costo/beneficio. Nella gran parte dei casi, due tecnologie o due
metodiche hanno risultati, oltre che differenti, tali da avere ricadute di varia

347
natura, per cui non vi è un unico effetto comune. L’analisi costo/beneficio si
propone di superare questa difficoltà cercando di trovare un minimo comun
denominatore dei diversi effetti della tecnologia: di solito esso è
rappresentato dalla trasformazione dei benefici in valori monetari. I
benefici netti, per esempio di trattamenti farmacologici, vengono calcolati
dalla differenza tra i benefici totali (risparmi) meno i costi totali. Sono
evidenti la difficoltà e il rischio di soggettività di un approccio che tenta di
ridurre i benefici per la salute in termini monetari: la difficoltà principale è
trovare misure convincenti e razionali per i molteplici effetti considerati.

• Analisi costo/efficacia. Esamina alternative atte a produrre risultati che,


seppur differenti, possono essere misurati con un’unica dimensione
rilevante, per esempio gli anni di vita guadagnati, le vite salvate o la
diminuzione delle giornate di degenza. Nel valutare le alternative viene
calcolata l’entità dell’effetto prodotto e rapportata al costo sopportato,
giungendo così a indicatori come il costo per anno di vita guadagnato.

• Analisi costo/utilità. Anche in questo caso si confrontano alternative


differenti per costi e per effetti, ma negli effetti si tengono in considerazione
le preferenze degli individui verso un insieme di caratteristiche che
riguardano la salute. Si tiene conto, in altri termini, della qualità della vita,
utilizzando indicatori come i QALY (Quality Adjusted Life Years, anni di
vita ponderati per la qualità). Per esempio, ipotizziamo che una nuova
metodica di trattamento dei tumori intestinali allunghi l’aspettativa di vita
di due anni, richiedendo però l’asportazione di una parte dell’intestino e la
realizzazione di una stomia: in questo caso l’efficacia della metodica si
misura in due anni di vita guadagnati, ma l’utilità può essere giudicata
inferiore, perché tale sarà la qualità di vita di questi due anni.

Nella tabella 12.1 sono riassunte le caratteristiche degli ultimi tre tipi di
analisi.

348
Tabella 12.1
Caratteristiche delle tecniche di valutazione economica. Tratto da: Capri, 2003,
modificata.

Nell’ambito delle valutazioni economiche vi è ancora da considerare


che tutti i giudizi acquistano significato solo in relazione alle condizioni del
contesto organizzativo entro il quale si verificano i processi in esame. In
particolare, va tenuto presente che:

• i prezzi utilizzati per calcolare i costi delle risorse impiegate spesso non
rappresentano indicatori adeguati per determinati contesti. Per esempio,
in un’azienda dove il personale infermieristico sia ridotto all’essenziale,
una tecnologia che consenta di risparmiare tempo infermieristico, come
l’introduzione dei computer palmari2, va valutata come più interessante di
un’analoga tecnologia che consenta di risparmiare tempo medico. Il
rovescio della medaglia è rappresentato dal fatto che in certe situazioni un
risparmio di personale può essere controproducente, per esempio, quando
la riduzione del personale si traduce in una diminuzione della qualità del
servizio offerto o in un aumento dei rischi di esiti negativi (mortalità,
mancati soccorsi, comparsa di infezioni ecc.);

• esistono impatti gestionali delle tecnologie (sull’organizzazione del

349
lavoro, sui meccanismi operativi) che sono difficilmente quantificabili
con misure monetarie. Questi impatti possono essere valutati solo in
relazione alle situazioni specifiche e le valutazioni economiche
costituiscono una parte del più ampio processo di programmazione e
controllo gestionale a livello aziendale.

La diffusione delle informazioni


I risultati della valutazione delle tecnologie vanno adeguatamente diffusi a
tutti i possibili utilizzatori, in modo che le informazioni possano essere
usate a fini decisionali. In particolare, è necessario riuscire a far emergere
gli effetti più rilevanti indotti dall’impiego delle nuove tecnologie, in modo
da garantire un’adeguata diffusione a quelle che si ritengono più efficaci.
Le informazioni prodotte devono essere utilizzabili facilmente dagli
interlocutori e contenere soltanto i dati rilevanti; inoltre devono essere
diffuse in modo tempestivo.

CONCLUSIONI

La valutazione delle tecnologie induce ad assumere decisioni fondate sulla


maggiore razionalità possibile. Il principale contributo che essa può dare al
funzionamento di un’azienda sanitaria è il miglioramento delle capacità di
selezione e gestione delle risorse tecnologiche. Può essere migliorato, per
esempio, il processo di acquisizione, poiché una maggiore conoscenza delle
caratteristiche di un apparecchio o di un metodo può portare alla
definizione di condizioni più vantaggiose con le imprese fornitrici, oltre a
un rafforzamento delle capacità negoziali. Un altro effetto positivo di queste
analisi è la ricaduta sui processi organizzativi, che costringe l’azienda a
predisporre le condizioni operative, di personale, finanziarie e di materiali
necessarie al miglior utilizzo delle tecnologie. Diventa infine più razionale
l’opera di programmazione da parte dei dirigenti, in quanto, con le
conoscenze derivanti dall’analisi, possono concordare meglio con gli
utilizzatori gli obiettivi di utilizzo e di produzione. A tale proposito si
possono ipotizzare ragionamenti del tipo: “Questo apparecchio per la TC è
economico se si riesce a farlo funzionare per almeno trenta ore settimanali
eseguendo almeno novanta esami la settimana”.
Un’ultima riflessione. Come si è detto all’inizio, la tecnologia non è fatta
solo di oggetti e strumenti, ma anche di azioni e processi. Secondo il

350
sociologo Perrow (1967), per esempio, la tecnologia è:

l’azione che un individuo compie su un oggetto, con o senza l’ausilio di strumenti o


mezzi meccanici, al fine di operare qualche cambiamento in tale oggetto. L’oggetto,
o “materia prima”, può essere un essere vivente, umano o di altra natura, un
simbolo oppure un oggetto inanimato.

L’idea che la tecnologia non è costituita solo da un insieme di macchine è


stata particolarmente apprezzata in campo sanitario, dove gli apparecchi e i
materiali servono, ma devono essere abbinati a una consapevole e
competente relazione interpersonale. La tecnologia di cui si avvalgono i
professionisti sanitari è stata suddivisa in due parti:

• hardware, costituito dal nucleo scientifico della tecnologia in senso


stretto. Alcuni studiosi hanno osservato che questa componente della
tecnologia è incentrata principalmente sulla “cura” in senso medico
(curing) e che, pur ass olutamente necessaria in molti casi, tanto da salvare
vite umane, può generare anche effetti indesiderati di cui poi i
professionisti sanitari sono costretti ad occuparsi (si pensi a quelli che
possono derivare dalla radioterapia);

• software, rappresentato da strumenti di natura “sociale” come il sistema


informativo, i modelli organizzativi e, soprattutto, i processi sociali, come
le relazioni interpersonali che accompagnano l’applicazione della
tecnologia alle persone assistite. In questo senso ampio del termine, si può
parlare di tecnologia del “prendersi cura” (caring), come di uno degli
aspetti che costituiscono l’essenza delle professioni sanitarie in generale e
dell’infermieristica in particolare.

Abbinare opportunamente hardware e software (apparecchi e accurata


informazione sul loro utilizzo, sapendo che ogni persona assistita si accosta
a essi in una maniera peculiare; farmaci ma anche relazione terapeutica fatta
di sapiente comunicazione verbale e non verbale ecc.) significa intendere e
impiegare la tecnologia non in un ristretto senso meccanicistico, ma in un
senso ampio che corrisponde alla tradizione e all’etica delle professioni
sanitarie.
Dirigenti e coordinatori che si ispirano nella loro attività a tale filosofia
e “tecnologia” del prendersi cura – senza ovviamente trascurare la
partecipazione alla cura – possono grandemente favorirne l’applicazione
all’interno delle organizzazioni sanitarie. Essi, per esempio,
promuoveranno l’introduzione generalizzata dell’informatica, ma

351
tenderanno contemporaneamente a favorire l’autorealizzazione e la crescita
professionale e umana dei loro collaboratori mediante la fiducia, il
coinvolgimento nelle decisioni, il riconoscimento del contributo di ciascuno
e l’adozione di un sistema premiante che incentivi la creatività e
l’innovazione.

Infine, come in parte si è già osservato, dirigenti e coordinatori (coadiuvati


da professionisti che forse loro stessi hanno fatto diventare esperti di
technology assessment) cercheranno di avere un ruolo da protagonista nelle
decisioni sull’acquisizione di apparecchiature di utilizzo frequente (livello
meso), sull’introduzione di metodiche cliniche che comportano l’adozione
di nuovi dispositivi (livello micro) e possibilmente anche sulle decisioni di
livello macro, esprimendo con competenza le proprie opinioni inerenti la
scelta e l’utilizzo di molte tecnologie.

BIBLIOGRAFIA

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2003, allegato 1, atti del convegno “Valutazione della Tecnologia
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marzo 2003, allegato 1, atti del convegno “Valutazione della Tecnologia
Sanitaria”, Castel Ivano, Trento, 11-12 ottobre 2002, pp. 19-32.
Del Vecchio M., La valutazione delle tecnologie biomediche e sanitarie.
Che cos’è, a cosa può servire, 1a parte in Mecosan, 1, 1992, pp. 20-26; 2a
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Giurdanella P., Di Denia P., La gestione informatizzata delle prescrizioni
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Perrow C., A Framework for the comparative Analysis of Organizations,

352
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Rinard R.G., Technology, Deskilling and nurses: the impact of the
technologically changing environment, Advances in Nursing Science,
18(4), 1996, pp. 60-69.
Toofany S., Nursing and information technology, Nursing Management, Vol.
13, n. 7, November 2006, 18-19.
1 L’INAHTA ha un proprio sito internet, consultabile all’indirizzo
www.inahta.org (ultimo accesso 20/1/2015).
2 I computer palmari, possono essere trasportati comodamente e possono
contenere le cartelle cliniche dei pazienti in formato elettronico. Pertanto,
consentono di svolgere una serie di attività in modo pratico e veloce, soprattutto se
interfacciati alla rete interna di un ospedale: aggiornamento della prescrizione della
terapia durante la visita medica e invio in tempo reale alla farmacia delle richieste di
farmaci particolari, richiesta delle diete o di esami durante la visita medica, controllo
in tempo reale del risultato di esami ematochimici o radiologici ecc. Su questo
argomento si possono leggere degli aggiornamenti in Marzella et al., Impatto della
gestione informatizzata della terapia all’interno di un reparto chirurgico,
Management Infermieristico, n. 1, 2007, pp. 21-25, e in Giurdanella P., Di Denia
P., La gestione informatizzata delle prescrizioni terapeutiche riduce gli errori di
terapia?, Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2007, (26), n. 2, pp. 92-98. Si
rimanda alle bibliografie dei due articoli per gli eventuali approfondimenti.

353
CAPITOLO 13
La pianificazione
Carlo Orlandi

INTRODUZIONE

Pianificare significa esplicitare in anticipo quello che un sistema


organizzativo deve fare in un certo tempo, affinché tutte le azioni svolte
nel periodo prefissato siano dirette a determinati obiettivi. Quando il
processo della pianificazione è formalizzato, come si ritiene che debba
essere nelle aziende, si esprime in un piano scritto. Le ragioni che inducono
a considerare generalmente efficace la metodologia della pianificazione
sono, in sintesi, quelle di seguito elencate1.

• Pianificare aiuta a orientare quello che si fa verso i risultati che si intende


ottenere, non verso le azioni in sé. In un ambito come quello sanitario, nel
quale si erogano servizi spesso difficili da misurare è particolarmente
importante che i risultati attesi vengano messi a fuoco con procedure di
pianificazione.

• La pianificazione induce il dirigente e i coordinatori a guardare al di là


dei bisogni immediati, evitando che si limitino a gestire le emergenze e le
necessità quotidiane. Al tempo stesso, riduce lo stress provocato dalle
possibili situazioni di crisi e aiuta ad affrontarle in maniera relativamente
calma ed efficiente. Se un servizio, per esempio, ha pianificato mediante

354
un’apposita procedura come comportarsi in caso di assenza contemporanea
di un certo numero di infermieri, applicherà semplicemente la procedura
anziché dover trovare ogni volta una soluzione ex novo in poco tempo.

• Impegnarsi nella pianificazione costringe a pensare in maniera analitica,


basata su dati, e a vagliare attentamente le alternative disponibili, cosa che
migliora presumibilmente la qualità delle decisioni. Mediante questo
processo il dirigente e i coordinatori tendono a massimizzare le opportunità
e a ridurre al minimo i rischi. Va aggiunto che l’attività di analisi,
specialmente se rivolta alle richieste ambientali, aiuta a scoprire le
necessità di cambiamento organizzativo in un contesto che è di solito
soggetto a mutamenti vasti, rapidi e profondi.

• Le persone e le organizzazioni che si sforzano di prevedere i fenomeni e,


quindi, di stilare piani non si comportano in modo puramente difensivo o
reattivo, attendendo gli eventi per fornire loro risposte che potrebbero
risultare episodiche e frammentarie, bensì proattivo, così da prevedere gli
eventi e da agire per controllarli. In quanto promuove tale capacità, la
pianificazione è una metodologia di sviluppo delle risorse umane.

• Poiché rende esplicito quello che ci si attende, la pianificazione aiuta a


valutare la qualità delle prestazioni dei singoli e dell’intero servizio. È
infatti chiaro che al concetto di pianificazione si abbinano quelli di
valutazione e controllo della realizzazione di quanto è stato previsto e
programmato.

• Pianificare può migliorare l’efficienza in un campo, come quello


sanitario, nel quale i costi tendono a salire in misura rilevante. Per
esempio, stabilire in anticipo quanti infermieri saranno necessari nei
prossimi tre mesi nell’unità operativa X (salvo eventi eccezionali) può
evitare uno spreco di risorse, a beneficio di altri servizi. Va tuttavia tenuto
presente che il processo di pianificazione richiede tempo e, quindi,
rappresenta a sua volta un costo.

Marriner-Tomey (1995) ha scritto:

La pianificazione è la funzione più importante del management, dalla quale


dipendono tutte le altre. Il pensiero critico e il problem solving ne sono i punti
centrali […]. Il manager deve prevedere che cosa sarà necessario per il futuro,
porre degli obiettivi per raggiungere i risultati desiderati e sviluppare strategie per
poterli ottenere […]. I budget sono utilizzati come strumenti di pianificazione e di

355
controllo nella fase di allocazione delle risorse. La pianificazione consente la
gestione ottimale della risorsa tempo favorendo di conseguenza l’attuazione dei
piani di lavoro.

Altri autori individuano livelli diversi di pianificazione in relazione ai


diversi livelli manageriali. Per esempio, Anthony e Young (1992) nel loro
testo Controllo di gestione per il settore non profit parlano di
pianificazione strategica, indicandola come:

il processo attraverso il quale si definiscono le finalità dell’organizzazione e le


principali linee strategiche. In ogni momento esistono finalità e strategie. La
direzione generale può modificare sia le finalità sia le strategie se percepisce: a)
minacce alla sopravvivenza dell’organizzazione, b) nuove opportunità, oppure c)
modalità più soddisfacenti di perseguimento delle finalità istituzionali. Poiché
minacce e opportunità non si presentano in modo ordinato e prevedibile, la
pianificazione strategica non può svolgersi secondo modelli predefiniti e ricorrenti,
anzi ha carattere essenzialmente irregolare e per molti aspetti non sistematico.

Sempre a proposito di pianificazione strategica, questa volta riferendosi al


ruolo del dirigente, questi pone l’accento sui bisogni e sulle percezioni dei
consumatori, in quanto esperto delle esigenze e delle richieste dei clienti; fa
in modo che la missione aziendale tenga conto della filosofia e degli
obiettivi del SITRA (vedi anche il capitolo 8); informa ed istruisce il
personale sanitario e ausiliario sulla missione dell’azienda; condivide la
responsabilità della pianificazione aziendale (pluriennale, annuale) e della
sua messa in atto.
Marriner-Tomey (1995) distingue due livelli di pianificazione:
strategica e operativa.

Gli scopi della pianificazione strategica sono generici e meno specifici rispetto a
quelli della pianificazione operativa. Il processo di pianificazione strategica inizia
con un’accurata analisi dei punti di forza e di debolezza dell’ambiente interno e
delle opportunità e dei rischi provenienti dall’esterno, in modo che possano essere
definiti degli obiettivi realistici. Il piano strategico determina la direzione e gli
obiettivi dell’organizzazione, le risorse utilizzate per realizzarli e la loro allocazione,
l’assegnazione di responsabilità ed i tempi entro i quali i risultati indicati devono
essere realizzati. Le decisioni della pianificazione strategica concernono lo schema
fisico, finanziario ed organizzativo entro il quale si svolgono le attività delle diverse
aree funzionali. La pianificazione strategica consiste nel continuo processo di
prendere decisioni attuali, con la migliore conoscenza possibile del loro effetto
futuro, organizzando sistematicamente gli sforzi necessari per realizzare queste
decisioni e misurando i risultati delle decisioni stesse rispetto alle aspettative, in
modo organico e sistematico.

356
I coordinatori sono coinvolti più spesso nella pianificazione operativa, che
viene effettuata congiuntamente con la determinazione del budget. Il piano
operativo rappresenta il mezzo tramite il quale viene posto in opera il piano
strategico dell’organizzazione. Il processo di pianificazione operativa inizia
con la definizione, da parte dei coordinatori preposti a ciascuna area
funzionale, dei risultati che dovranno essere conseguiti a breve termine,
necessari per la realizzazione degli scopi e della strategia
dell’organizzazione.
Il carattere cruciale della pianificazione è stato messo in particolare
evidenza dalla filosofia della Direzione Per Obiettivi (DPO). Questa
consiste in un meccanismo manageriale dall’approccio top down
(dall’alto verso il basso) che assegna a ogni responsabile di funzione o di
unità organizzativa degli obiettivi espressi in termini di volumi di attività
e/o costi, la cui realizzazione avverrà con modalità e strumenti di
integrazione interni affidati alla scelta autonoma dei diretti interessati.
La valutazione delle prestazioni si basa sui risultati, misurati a partire da
indicatori di prestazione.
La DPO, sviluppatasi negli anni Ottanta del secolo scorso, si è rivelata
un importante strumento di cambiamento della cultura e dei comportamenti
manageriali, contribuendo al passaggio da una cultura burocratica (la cui
attenzione è incentrata sul compito) a una cultura manageriale, nella quale
hanno un valore essenziale i risultati conseguiti. Tra i suoi pregi vi era
quello di spingere alla quantificazione degli obiettivi e allo sviluppo di
capacità manageriali come la presa di decisioni e la delega. Essa metteva al
centro i ruoli, con le responsabilità che comportano e i risultati che sono
chiamati a ottenere per contribuire agli obiettivi aziendali. Oggi si ritiene
che un’applicazione rigida della DPO, la quale impegni nella definizione di
obiettivi assolutamente chiari, di carattere specifico e settoriale, possa non
rispondere alla complessità degli eventi e al costante e rapido mutamento
dell’ambiente. Occorre invece una direzione per politiche che si proponga
di tradurre in risultati (per esempio, annuali) le scelte strategiche, dando
il dovuto risalto a elementi come la soddisfazione dei bisogni dell’utente
(più che il risultato inteso come output di sistema), la ricerca di soluzioni
innovative, l’organizzazione per processi trasversali, i risultati di gruppo
e la collaborazione tra i dipartimenti e, al loro interno, tra le diverse
unità operative nella realizzazione di obiettivi non solo specifici per
ciascuna funzione, ma anche di natura condivisa o collaborativa.

Inoltre, negli ultimi tempi l’attenzione si va progressivamente spostando


dal “cosa ottenere” a forme e strumenti di gestione incentrati sul “come”

357
ottenere i risultati. In particolare, si persegue il coinvolgimento dei ruoli
manageriali e il miglioramento delle loro competenze nella diagnosi dei
problemi, nella definizione degli obiettivi e in tutte le altre fasi del
processo, sapendo che questo innalza il livello della loro motivazione e
migliora la comunicazione verticale e orizzontale. In altre parole, non conta
solo il raggiungimento dell’obiettivo, ma anche la capacità del gruppo di
raggiungerlo e di migliorarlo nel tempo, con una responsabilizzazione
diretta delle persone in un apprendimento continuo.
La consapevolezza dei limiti della direzione per obiettivi e la necessità
di abbinare a essa altri principi e prospettive non diminuisce l’importanza
della pianificazione, un concetto che ha significati differenti ai diversi
livelli del sistema sanitario. A livello nazionale, regionale, di direzione
aziendale e, in qualche misura, di direzione di servizio si provvede
tipicamente alla pianificazione strategica (che ha un orizzonte temporale di
alcuni anni), mentre a livello di dipartimento e di unità operativa sono più
consone la programmazione a medio termine (per esempio, due anni) e
quella a breve termine (da qualche mese a un anno). La pianificazione di
qualunque tipo non si mette in atto una volta per tutte, ma va rivista al
bisogno o a intervalli regolari. Il dirigente e il coordinatore pianificano nel
loro ambito di competenza alla luce delle decisioni superiori, coinvolgendo
i collaboratori e registrando i loro feedback in modo organizzato e
sistematico. Della pianificazione strategica del SITRA si parla nel capitolo
8, che presenta anche un esempio di piano annuale di tale servizio. Più
avanti si provvederà invece all’illustrazione di uno strumento che può
essere molto utile per i dirigenti e i coordinatori, cioè il piano di lavoro. In
base alle finalità che si propone, esso rappresenta a volte anche uno
strumento di cambiamento organizzativo, secondo i principi esposti nel
capitolo 19.

LE TECNICHE DI PREVISIONE

Se pianificare significa determinare in anticipo cosa si deve fare, con quali


risorse, con quali modalità ecc., per pianificare con ragionevoli speranze di
successo bisogna applicare adeguate tecniche previsionali. Queste si
distinguono l’una dall’altra in base al tipo di elementi che tendono ad
analizzare ed elaborare. Gli elementi in oggetto sono i seguenti:

• dati “storici”, “oggettivi”, quantitativi, riguardanti i livelli raggiunti


nel passato (per esempio, di determinate complicanze a carico dei pazienti,

358
o delle giornate di malattia delle varie categorie di dipendenti). Se gli
elementi considerati si sono modificati nel passato con regolarità, è
presumibile che facciano altrettanto nel prossimo futuro. Questi dati sono
molto importanti ma non ci si può affidare a essi in modo acritico, perché
gli elementi analizzati potrebbero essere influenzati da altri fattori, fino a
quel momento estranei oppure non presi in considerazione. Comunque, i
dati storici permettono in linea di massima di definire il “futuro senza
sorprese” con tecniche di tipo estrapolativo che proiettano nel futuro il
trend del passato;

• analisi quali-quantitative effettuate in precedenza e/o in altre realtà, o


notizie isolate, o pareri soggettivi, cioè elementi diversi, ma uniti dal fatto
che hanno tutti un carattere prevalentemente qualitativo.
Tra le tecniche che prendono le mosse da questi elementi ricordiamo le
simulazioni, il brainstorming (vedi più avanti in questo capitolo), il
diagramma di Gantt, il diagramma PERT, l’analisi SWOT e la tecnica Delfi.
Le simulazioni (per le quali si rimanda alla letteratura pertinente) si
applicano in forma reiterata modificando casualmente i vari aspetti di una
situazione per valutare di volta in volta le ripercussioni sul sistema
complessivo.

Il diagramma di Gantt

Il diagramma di Gantt2 ha lo scopo di tenere sotto controllo tutte le attività


che compongono una procedura complessa, che sarebbe difficile monitorare
facendo affidamento soltanto sulla propria memoria. Si può applicare, per
esempio, all’apertura di nuove unità operative oppure al trasferimento delle
stesse, con la necessità, in quest’ultimo caso, di mantenere l’attività anche
durante il trasferimento. Si tratta di un diagramma piuttosto semplice, nel
quale tutte le attività che compongono un determinato processo vengono
elencate in modo che se ne possa conoscere la durata prevista e la
sequenza di svolgimento: per esempio, l’attività C può cominciare solo
dopo che sia terminata l’attività A e che l’attività B sia giunta a un terzo del
proprio percorso (Fig. 13.1). La caratteristica, che è anche la difficoltà di
utilizzo di questa tecnica, sta nello scomporre ogni processo in una serie di
attività semplici, delle quali sia possibile stabilire a priori la durata.
Inoltre, è necessario che sia messo in funzione un sistema di verifica
quotidiana dello stato di avanzamento delle varie attività e che questo stato
sia riportato tempestivamente nel diagramma. Se quest’ultimo è ben

359
costruito, l’infermiere dirigente o coordinatore può verificare in ogni
momento se le attività previste seguono i tempi programmati, oppure sono
in anticipo o in ritardo.

Figura 13.1
Un esempio di diagramma di Gantt.

Questa possibilità di tenere sotto controllo con un semplice sistema di


rappresentazione lo sviluppo nel tempo di attività pianificate è lo scopo
del diagramma di Gantt, il quale non sostituisce le fasi di analisi e di
pianificazione di un processo, né considera altri tipi di risorse oltre il
tempo: non sono previste, per esempio, le necessità di personale e le
necessità finanziarie.
Il diagramma di Gantt è offerto da molti programmi di pianificazione per
computer e può essere anche realizzato con un semplice foglio di calcolo.

IL DIAGRAMMA PERT

Il diagramma PERT (l’acronimo sta per Program – o Project – Evaluation


and Review Technique)3 è un’evoluzione del diagramma di Gantt. Ne
conserva lo scopo ultimo, ovvero il monitoraggio nel tempo di una serie di
attività, ma è più complesso, cioè dà maggiori risultati ma è più

360
impegnativo costruirlo. Si tratta, infatti, di uno schema (Fig. 13.2) che
riporta anch’esso la sequenza di una serie di attività che compongono una
procedura complessa, ma, diversamente dal diagramma di Gantt, mostra
tutte le possibili connessioni nel tempo delle varie attività e, per ognuna,
prevede un tempo medio, un tempo minimo e un tempo massimo. Nel
diagramma, viene anche individuato un percorso critico, che è l’insieme
delle attività ritenute essenziali per l’intero processo: se una sola di esse
non viene svolta, il processo non può avere luogo. L’intera durata del
processo dipende dalla durata del percorso critico (le altre attività si
svolgono in modo parallelo e non influiscono sulla durata totale) e un
ritardo in una delle attività del percorso critico si ripercuote con un ritardo
nella conclusione dell’intero processo. Il diagramma evidenzia dunque
dove focalizzare gli sforzi; permette inoltre di valutare l’effetto dei
cambiamenti sul progetti. La realizzazione di un diagramma PERT comincia
dal decidere quali sono gli eventi fondamentali che rappresentano le
principali tappe di un determinato programma da pianificare e in quale
sequenza essi devono essere pianificati. Ogni evento rappresenta una tappa
fondamentale del processo da pianificare: senza di esso tutto il processo
non può compiersi. Gli eventi si numerano in decine, in modo da consentire
l’inserimento di eventi intermedi (con numeri quali 15, 25 ecc.). Due eventi
consecutivi sono legati fra loro da attività, rappresentate di solito da frecce.
Un’attività di un evento non può iniziare fino a che l’attività dell’evento
precedente nella sequenza non sia terminata. Gli eventi non consumano né
risorse né tempo. Un’attività invece consuma risorse (materiali, finanziarie,
di personale). I tempi da assegnare alle varie attività possono essere stimati
in tre categorie: il tempo ottimistico (tO) o minimo è il tempo minimo che
può essere ragionevolmente impiegato per compiere una certa attività (non
considerando alcun imprevisto e considerando tutti i possibili eventi
favorevoli); il tempo pessimistico (tP) è il tempo più lungo che può essere
ragionevolmente previsto per quella attività (considerando tutti i possibili
ritardi per imprevisti, escludendo le catastrofi maggiori) e, infine, il tempo
normale o preferibile (tN) è quello che è molto probabile che sarà
impiegato; il tempo atteso (tA) è quello che si ricava da una media
ponderata dei tre tempi secondo la formula:

tA = (tO + 4tN + tP)/6

361
Figura 13.2
Un esempio di diagramma PERT: si rappresenta un progetto della durata di sette
mesi con cinque eventi (numerati da 10 a 50) e sei attività (da A ad F): l’attività A
dura tre mesi, l’attività B dura quattro mesi, l’attività C dura tre mesi, l’attività D
dura un mese, l’attività E dura due mesi e l’attività F dura tre mesi.

Il percorso critico è il percorso più lungo possibile dall’evento iniziale


all’evento finale. Determina il tempo totale richiesto dal progetto; ogni
ritardo di alcuni giorni sulle attività del percorso critico comporta un
ritardo di analoga durata nel raggiungimento del traguardo finale.
Nella tabella 13.1 viene riportato un esempio di analisi dei tempi di
alcune attività per la realizzazione di un diagramma PERT. Nell’esempio
sono elencate 7 attività (da A a G) con i tempi misurati in giorni. Alcune
attività sono da eseguire in contemporanea (A e B), mentre le altre non
possono essere eseguite senza che le attività precedenti siano state
completate (C non può iniziare finché A non sia stata completata).

Tabella 13.1
Un esempio di analisi dei tempi delle attività necessarie alla realizzazione di un

362
progetto secondo il diagramma Pert (i tempi sono espressi in giorni).

Come nel diagramma di Gantt, anche nel PERT la principale difficoltà


sta nel determinare esattamente tutte le attività richieste dalla procedura e
l’ordine nel quale esse devono essere svolte; in più, richiede la stima del
tempo di ogni attività. Uno dei vantaggi del diagramma di PERT è che
facilita la presa di decisioni in condizioni di pressione temporale
(rifacendoci all’esempio del paragrafo precedente, la necessità di
anticipare l’apertura di una nuova unità operativa potrebbe rendere
opportuno accorciare i tempi dell’intero processo). Un risparmio di tempo
può essere attuato programmando “in parallelo” attività che prima erano
programmate “in serie” (in altri termini, eseguendo contemporaneamente
attività che prima erano previste in sequenza).

L’analisi SWOT
Rispetto ai due diagrammi precedenti, che permettono sostanzialmente di
ottenere delle stime di consumo della risorsa tempo, l’analisi SWOT4 –
acronimo che sta per Strengths (punti di forza), Weaknesses (punti di
debolezza), Opportunities (opportunità) e Threats (minacce) – è uno
strumento di pianificazione strategica, sviluppato per aiutare chi riveste
responsabilità dirigenziali a esprimere valutazioni di tipo qualitativo: i
quattro fattori che contraddistinguono l’analisi SWOT sono infatti quattro
insiemi di variabili qualitative che possono influenzare un qualsiasi
scenario organizzativo. Una volta che sia stato deciso un obiettivo
strategico (per esempio, riuscire ad aumentare la qualità dell’assistenza
infermieristica in una data azienda sanitaria), l’analisi SWOT consente di
individuare (Fig. 13.3):

363
Figura 13.3
Matrice per analisi SWOT

• i punti di forza (Strengths), cioè gli elementi interni dell’organizzazione


che sono utili al raggiungimento dell’obiettivo;

• i punti di debolezza (Weaknesses), ossia gli elementi interni


dell’organizzazione che impediscono il raggiungimento dell’obiettivo;

• le opportunità (Opportunities), che sono invece gli elementi esterni


dell’organizzazione utili al raggiungimento dell’obiettivo;

• le minacce (Threats), cioè gli elementi esterni dell’organizzazione che


impediscono il raggiungimento dell’obiettivo.

È opportuno sottolineare che l’analisi SWOT è utile nella pianificazione


strategica solo se è stato definito un obiettivo da raggiungere, poiché solo in
tal caso ha senso ricercare i fattori suddetti.
Nell’applicazione dell’analisi è necessario rispondere alle domande:

• come utilizzare i punti di forza?

• come frenare i punti di debolezza?

• come sfruttare le opportunità?

• come difendersi dalle minacce?

I punti di forza e di debolezza dipendono dalle caratteristiche dell’obiettivo

364
prescelto: ciò che può essere un punto di forza per un determinato obiettivo
può diventare un punto di debolezza per un altro. Per esempio, la creatività
del personale può essere un punto di forza in situazioni che richiedono
innovazione, come l’apertura di nuove unità o servizi, mentre può costituire
una debolezza in situazioni dove sia necessaria un’elevata
standardizzazione, come nella formazione di nuovo personale per una sala
operatoria. Esempi di fattori esterni all’azienda sono le situazioni
economiche di contesto, i progressi della tecnologia, le normative, i
cambiamenti socioculturali ecc.
Un rischio di questo tipo di analisi è rappresentato dal fatto che si può
essere tentati di dare maggior enfasi all’elencazione di tutti i fattori
possibili piuttosto che soffermarsi su una valutazione delle priorità e del
“peso” di ciascun fattore. L’analisi SWOT, come già detto all’inizio di
questo paragrafo, è uno strumento che favorisce la valutazione dei fattori
che possono influenzare il raggiungimento di un obiettivo, ma non
sostituisce la valutazione stessa.

La tecnica Delfi
Questa tecnica, il cui nome deriva da quello dell’oracolo di Delfi, è nata
nell’ambiente militare statunitense alla fine della seconda guerra mondiale.
L’intento originario era di ottenere il parere di esperti per essere in grado di
prevedere le conseguenze dello sviluppo tecnologico sugli scenari di guerra
futuri (si era all’inizio della cosiddetta “guerra fredda”). Dall’ambiente
militare l’utilizzo della tecnica si è poi esteso all’ambiente economico e
manageriale, sempre allo scopo di ottenere previsioni da un insieme di
esperti indipendenti, che lavorano l’uno all’insaputa dell’altro. In sintesi,
un comitato di specialisti formula un insieme di ipotesi sul futuro del tema
complesso di cui si tratta, per esempio l’individuazione delle prestazioni
infermieristiche che saranno più importanti per gli utenti nei prossimi X
anni. Le idee esposte di volta in volta dai partecipanti al dibattito, che
possono risiedere e operare in qualsiasi parte del mondo, saranno
analizzate dal comitato in loro assenza. Lo scopo è di garantire il massimo
di razionalità.
Gli esperti possono essere numerosi, cosa che dà la possibilità di
opinioni diversificate; è inoltre probabile che si sentano più liberi di
esprimersi che con altre tecniche, dal momento che non incontrano gli altri
specialisti coinvolti e, quindi, non ne subiscono l’influenza. Agli esperti
vengono sottoposte delle domande in due o più turni. Alla fine di ogni turno,

365
il comitato fornisce a ognuno di loro un riassunto anonimo delle previsioni
fatte da tutto l’insieme dei partecipanti, unitamente alle considerazioni
elaborate per giustificare tali previsioni. All’inizio di ogni turno si chiede
quindi agli esperti di rivedere le proprie considerazioni alla luce dei
commenti degli esperti del turno precedente. Durante il processo, il numero
delle domande diminuisce e il gruppo degli specialisti tende a convergere
verso una risposta unica, ritenuta la più corretta. In base alle decisioni del
comitato, il processo si ferma a un punto predefinito (per esempio, a un
certo numero di turni di risposte, al raggiungimento del consenso, alla
stabilità dei risultati) e le conclusioni del turno finale determinano il
risultato.
Riassumendo, le tappe del processo (ipotizzando tre coinvolgimenti
degli esperti) sono le seguenti:

• esatta formulazione del tema in discussione da parte del comitato


organizzatore;

• selezione degli esperti (il loro numero è variabile, mentre sono essenziali
l’interesse per l’argomento e la motivazione a partecipare);

• stesura del primo questionario e suo invio agli esperti;

• analisi delle risposte e preparazione di un riassunto;

• stesura del secondo questionario e suo invio agli esperti;

• analisi delle risposte al secondo questionario e preparazione di un


riassunto;

• stesura del terzo questionario e suo invio agli esperti;

• analisi delle risposte al terzo questionario e preparazione di un riassunto;

• formulazione del rapporto conclusivo, contenente in particolare le


risposte sulle quali è stato raggiunto il consenso.

È facile comprendere come ogni tappa sia importante e condizioni le


successive. Per esempio, una formulazione ambigua del tema, la scelta di
esperti poco competenti e una sintesi che non rispecchia realmente il
contenuto delle risposte possono compromettere seriamente i risultati
dell’applicazione della tecnica.

366
In certi casi, può risultare più utile e agevole da mettere in atto la
tecnica del brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale), una tecnica
di creatività di gruppo finalizzata a far emergere idee volte alla
risoluzione di un problema. La tecnica prevede la riunione di diversi
esperti, che vengono stimolati a esporre le proprie opinioni confrontandole
con gli altri partecipanti. Ciascuno è libero di proporre soluzioni di ogni
tipo (anche apparentemente bizzarre) senza che nessuna di esse venga
minimamente censurata. La critica e l’eventuale selezione interverranno
solo in un secondo tempo, dopo che la seduta ha avuto termine.

IL PIANO DI LAVORO

Il piano di lavoro è uno strumento idoneo per la programmazione a breve


termine, il più delle volte per un periodo di alcuni mesi. Utilizzabile per
dare risposta a esigenze e problemi prioritari di varia natura, tale strumento
si compone delle parti che saranno illustrate di seguito.

• Definizione dell’obiettivo generale. Come l’aggettivo suggerisce,


l’obiettivo generale è una finalità ampia, che dev’essere congruente con
quelle previste dal piano strategico aziendale; su di essa dovrà convergere
l’azione di un contesto precisamente definito, per esempio degli infermieri,
OSS, OTA e ausiliari di una determinata unità operativa. L’obiettivo
generale può essere centrato sugli utenti di un servizio (per esempio,
miglioramento dell’alimentazione delle persone anziane seguite a domicilio
dagli infermieri di un distretto) oppure su un processo organizzativo (per
esempio, miglioramento dell’organizzazione dell’assistenza infermieristica
nel turno pomeridiano). Data la sua natura e la sua disaggregazione in
obiettivi specifici, l’obiettivo generale non verrà direttamente verificato.

• Definizione degli obiettivi specifici, o sottobiettivi-risultato, ai quali


faranno riferimento le altre parti del piano. Gli obiettivi specifici devono
essere:
– congruenti con l’obiettivo generale, del quale rappresentano delle
articolazioni;
– formulati in termini chiari e comprensibili per tutti gli interessati. È
necessario evitare i termini che possono dar luogo a interpretazioni
discordanti o ambigue, per esempio “migliore”, “il più possibile
adeguato” o “corretto”;

367
– suscettibili di misurazione quantitativa se hanno una rilevante dimensione
numerica e standard certi e universali (si pensi al tasso di infezioni
nosocomiali);
– altrimenti, suscettibili di misurazione qualitativa, come la qualità della
relazione opera-tore/utente, che può essere valutata per mezzo di
questionari o interviste;
– correlati a precise responsabilità, in modo che sia chiaro a quali
professionalità o a quale gruppo attribuire il loro raggiungimento. Va
precisato al riguardo che il piano di lavoro non è uno strumento
attraverso il quale misurare la qualità del lavoro dei singoli
professionisti.
• Determinazione delle azioni da svolgere per la realizzazione dei singoli
sottobiettivi e, quindi, dell’obiettivo generale. Esse devono essere coerenti
con il sottobiettivo a cui si riferiscono. È bene specificare le azioni ma non
fino al livello di ciascuna operazione elementare: per esempio, si scrive
“Riunione informativa”, non “Telefonata”. Prevedere i singoli atti sarebbe
impossibile e la loro scelta rientra nella discrezionalità dei professionisti.
A volte è opportuno che la previsione di una determinata sequenza di azioni
si traduca nella stesura di una procedura.

• Identificazione delle condizioni organizzative necessarie per lo


svolgimento delle azioni previste dal piano di lavoro. Tali condizioni
consistono in risorse ambientali, strumentali, nel tempo a disposizione e
nelle risorse umane, da individuare per numero e professionalità. Se le
condizioni organizzative vengono definite e negoziate fin dall’inizio
congiuntamente agli obiettivi, si possono conseguire due vantaggi: da un
lato, evitare che gli obiettivi siano troppo elevati e irrealistici, dall’altro,
prospettando risultati importanti, ottenere eventuali risorse aggiuntive a
quelle già a disposizione.

• Definizione, per ogni obiettivo-risultato, di uno o più indicatori di


valutazione. È utile precisare che essi non si riferiscono alle azioni ma
sono livelli di risultato previsti, con i quali si confronteranno i risultati
realmente ottenuti per verificare se un determinato sottobiettivo è stato
conseguito. È un principio fondamentale che del gruppo di lavoro incaricato
dell’individuazione di obiettivi e indicatori di attività professionali
facciano parte gli operatori interessati, gli unici in grado di disporre delle
informazioni che permettono di prendere decisioni adeguate. Il loro
coinvolgimento, inoltre, rende il piano aderente al pensiero di coloro che lo

368
dovranno realizzare.

Il seguente esempio ha per oggetto un piano di lavoro predisposto in


un’unità operativa sanitaria per iniziativa e sotto la guida del coordinatore,
che ne ha discusso preliminarmente con il RAD. Se il piano, considerato
sperimentale, risulterà efficace, il RAD proporrà di estenderlo all’intero
dipartimento. Elaborato con modifiche a partire da un’esperienza reale, il
piano presuppone un gruppo coeso e a elevata professionalità, all’interno
del quale gli errori vengono dichiarati per porvi rimedio prima e meglio
possibile.

UN ESEMPIO DI PIANO DI LAVORO

Dipartimento X – Unità operativa Z

Obiettivo generale:
Creazione entro tre mesi delle condizioni organizzative e culturali per ridurre gli
errori di somministrazione della terapia endovenosa.

Sottobiettivi risultato:
1. Revisione delle procedure e dei piani di attività in uso per evidenziare le
carenze relative al problema in esame.
2. Elaborazione di un sistema per la valutazione periodica dell’efficacia di tali
strumenti.
3. Elaborazione di un sistema per la rilevazione periodica degli errori di terapia.

Indicatori:
1. È presente un elenco scritto dei momenti e dei passaggi procedurali a maggior
rischio di errore di terapia.
2. Sono presenti procedure e piani di attività revisionati.
3. Si attua una valutazione semestrale delle procedure e dei piani di attività
revisionati.
4. È presente un sistema di rilevazione degli errori.
5. È presente uno schema di interventi da attuare in caso di errore, che porta
alla revisione delle procedure.
6. Dopo un anno di osservazione gli errori di terapia si sono ridotti del 50%.

369
370
LA PIANIFICAZIONE IN AMBITO CLINICO-
ASSISTENZIALE

In questo capitolo dedicato alla pianificazione, si ritiene opportuno parlare


anche degli strumenti di pianificazione clinico-assistenziale, i quali, se
correttamente applicati, possono portare notevoli miglioramenti, oltre che
alle persone assistite, all’organizzazione del lavoro nelle unità operative.
Pianificare in questo campo può voler dire cose diverse, in particolare:

• predisporre o utilizzare piani di assistenza infermieristica standard (per


esempio, per la persona con scompenso cardiaco);

371
• provvedere alla stesura di percorsi assistenziali multidisciplinari (di cui
si parlerà al capitolo 16).

Alla base di entrambi e di altri strumenti ancora sta il principio della


standardizzazione, di cui ci preme sottolineare l’importanza perché può
arrecare vantaggi come i seguenti:

• i piani e i percorsi standard facilitano l’omogeneità dei comportamenti dei


vari operatori, la quale fa sì che ai pazienti sia offerta sempre la stessa
qualità del servizio, presumibilmente la migliore possibile in quel contesto.
Naturalmente, al massimo di standardizzazione, soprattutto degli aspetti
tecnici dell’assistenza, si deve abbinare il massimo di personalizzazione,
specialmente nell’ambito della relazione;

• la standardizzazione favorisce il confronto fra le proprie modalità di


trattamento e di assistenza e le migliori evidenze disponibili sulla materia
presentate dalla letteratura scientifica inernazionale. Si tratta di applicare i
principi dell’Evidence Based Medicine e dell’Evi’dence Based Nursing.
Questo processo porta verosimilmente ad aumentare le conoscenze
possedute dai professionisti di un’organizzazione sanitaria;

• per gli operatori sanitari di tutte le professioni può aumentare il tempo da


dedicare ad attività ad alta discrezionalità e di alto contenuto professionale.
Questo perché la routine non richiede di essere rielaborata ogni volta,
essendo indicata nei documenti standard. Per fare un esempio, il passaggio
delle consegne non ha più bisogno di documentare le attività abituali,
perché sono già pianificate, ma può dedicare il massimo di attenzione alle
deviazioni dalla routine, o varianze (vedi capitolo 16);

• come si è già accennato, vi sono maggiori possibilità di personalizzare


l’assistenza per ogni singolo utente: non avendo più la preoccupazione di
pensare a cosa dovrebbe essere fatto per garantire l’assistenza minima di
sicurezza, il professionista può pensare a quello che effettivamente
caratterizza la persona che ha di fronte (bisogni, problemi, risorse);

• aumentano le possibilità di controllo sulle attività svolte: in caso di


anomalia, è possibile risalire all’operatore che non ha seguito lo standard o
alla procedura che non risulta adeguata al processo;

• infine, sono di gran lunga facilitati i processi di inserimento e valutazione


dei nuovi operatori e degli studenti in tirocinio.

372
CONCLUSIONI

In sintesi, gli aspetti della pianificazione ai quali riservare una particolare


attenzione sono i seguenti.

• Pianificare significa anticipare quello che un’organizzazione deve fare


in un certo tempo, affinché tutte le azioni siano dirette a determinati
obiettivi. Aiuta quindi a orientare quello che si fa verso i risultati che si
intende ottenere, non verso le azioni in sé.

• Impegnarsi nella pianificazione costringe a pensare basandosi su dati e


a vagliare attentamente le alternative disponibili, cosa che migliora la
qualità delle decisioni assunte. L’attività di analisi, specialmente se rivolta
alle richieste ambientali, aiuta a scoprire le necessità di cambiamento
organizzativo in un contesto che è generalmente soggetto a mutamenti vasti,
rapidi e profondi.

• La pianificazione, essendo proiettata nel futuro, aiuta a pensare non in


modo difensivo o reattivo, attendendo gli eventi per fornire loro risposte
che potrebbero risultare episodiche e frammentarie, bensì proattivo, così da
prevedere gli eventi e da agire per produrli.

• Il pensiero critico e il problem-solving sono processi essenziali per la


pianificazione, mentre il budget e i piani di lavoro ne sono strumenti che
la dirigenza dovrebbe essere in grado di padroneggiare (Marriner-Tomey,
1995).

• La pianificazione strategica è il processo attraverso il quale si


definiscono le finalità dell’organizzazione e le principali linee
strategiche. Il piano strategico determina la direzione e gli obiettivi
dell’organizzazione, le risorse utilizzate per realizzarli e la loro
allocazione, l’assegnazione di responsabilità e i tempi entro i quali i
risultati indicati devono essere realizzati.

• La pianificazione operativa viene effettuata congiuntamente con la


determinazione del budget. Il piano operativo rappresenta il mezzo tramite
il quale viene posto in opera il piano strategico dell’organizzazione.

BIBLIOGRAFIA

373
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http://en.wikipedia.org/wiki/Gantt_chart
http://en.wikipedia.org/wiki/Program_evaluation_and_review_technique
http://en.wikipedia.org/wiki/SWOT_analysis
1 Va osservato che l’attività di pianificazione e programmazione qui descritta
non può essere di fatto separata dall’attività di controllo. Lo si spiega nel capitolo
30, in particolare nella nota 1.
2 Dal nome di Henry L. Gantt (1861-1919), ingegnere statunitense. Dal 1887 al
1893 Gantt lavorò con Frederick W. Taylor allo sviluppo della nota teoria del
management scientifico. Dopo questa esperienza, Gantt si concentrò sull’attività di
consulenza manageriale; in questo ambito sviluppò nel 1917 il suo diagramma, che
venne ritenuto rivoluzionario per l’epoca (Wikipedia, 2015).
3 Il diagramma è stato sviluppato dalla Booz Allen Hamilton nel 1958, su
commessa della marina militarestatunitense (Wikipedia, 2015).
4 L’analisi SWOT è stata sviluppata da Albert Humphrey, un ricercatore
dell’Università di Stanford, tra il 1960e il 1970 (Wikipedia, 2007).

375
CAPITOLO 14
Il piano di marketing
Carlo Orlandi

INTRODUZIONE

Una delle migliori definizioni di marketing è la seguente1:

il marketing è la funzione creativa del management che, valutando i bisogni dei


consumatori e intraprendendo ricerche per soddisfarli, favorisce il commercio e
l’occupazione. Coordina le risorse della produzione e della distribuzione di beni e
servizi, stabilisce e impone il tipo e le dimensioni dell’impegno totale richiesto per
offrire con profitto un bene o un servizio.

Di particolare importanza, come si dirà più avanti, è il fatto che il


marketing studi le modalità e predisponga piani per aumentare il numero di
coloro che si rivolgono a una determinata organizzazione, o per fare in
modo che queste stesse persone le rimangano fedeli.
Non è molto che si parla di marketing in relazione alle aziende che
erogano servizi sanitari, perché tradizionamente si pensava che tale
concetto non fosse compatibile con le caratteristiche di quei servizi e con
l’assenza di finalità di lucro in gran parte di tali aziende. In realtà,
un’analisi approfondita permette di comprendere che le finalità del
marketing possono essere in gran parte sovrapposte a quelle dei moderni
approcci relativi alla gestione delle organizzazioni di servizi e di quelle
sanitarie in particolare. Il marketing consiste, infatti, in un processo

376
sociale e manageriale mediante il quale un’azienda che crea, offre e
scambia servizi cerca di soddisfare i bisogni e i desideri della propria
clientela. Poiché questi bisogni e desideri cambiano da persona a persona,
le aziende dovrebbero prestare particolare attenzione a definire le
caratteristiche della clientela e a cercare di soddisfarne al massimo le
esigenze. Come si vede, non c’è molta differenza con gli scopi di qualsiasi
organizzazione che voglia offrire servizi sanitari. Tuttavia, molte aziende
sanitarie sembrano commettere uno degli errori classici del marketing,
quello di mostrarsi “miopi”, incapaci di vedere al di là del servizio
erogato, non preoccupandosi di come questo servizio viene accolto da chi
lo riceve e di quanto raggiunge il suo obiettivo. Ecco dunque l’importanza
del contributo che i concetti e le attività di marketing possono fornire
perché l’azienda sia invece orientata alle persone che assiste (customer
oriented), per esempio attuando idonee politiche per il miglioramento della
qualità che le vedano coinvolte (Scott e Sebastiani, 2001).
Quello che vale per l’azienda sanitaria nel suo complesso vale
ovviamente anche per lle professioni sanitarie. I concetti del marketing non
fanno tradizionalmente parte della loro cultura, ma bisogna fare in modo che
questo limite venga superato, in particolare dai dirigenti e dai coordinatori,
per almeno due ragioni:

• è necessario al giorno d’oggi che i concetti del marketing facciano parte


del bagaglio culturale di chiunque, a qualsiasi livello, abbia responsabilità
manageriali all’interno di aziende;

• le attività di marketing richiedono il contributo di tutte le figure suddette e,


in ultima analisi, di tutti gli operatori, come verrà osservato nel corso
dell’esposizione.

IL MARKETING SANITARIO

In base a quanto detto finora, obiettivo del marketing è misurare l’azienda


sui risultati finali, secondo la percezione che ne hanno gli utenti, per
orientare l’azione dell’azienda stessa verso il soddisfacimento dei loro
bisogni e il miglioramento della qualità da essi percepita. Questo vale in
linea generale, ma bisogna tenere ben presente che il marketing sanitario
presenta caratteristiche particolari in quanto:

• la salute costituisce un bisogno primario, sentito come tale dalla

377
popolazione, per la quale tutto ciò che lo riguarda comporta un carico
emozionale molto forte;

• vi è quasi sempre un’asimmetria nelle conoscenze fra i professionisti


sanitari e gli utenti, per i quali i benefici che possono trarre dagli interventi
sanitari sono difficili da valutare, così come le possibili alternative. Nel
complesso, questa asimmetria si va riducendo, ma è tuttora rilevante e,
specialmente in certi ambiti, è destinata a permanere;

• è necessario contenere al massimo il rischio che venga esercitata una


discutibile forma di influenzamento su persone che si trovano in uno stato di
disagio e di ansia a causa della malattia.

Da tali caratteristiche delle aziende sanitarie pubbliche e private derivano


obiettivi di carattere umanitario (la tutela della salute dei cittadini che a
esse si rivolgono) prima che responsabilità economiche (per esempio, in
quanto gestiscono risorse anche di natura pubblica). In altri termini, il
principio secondo il quale il beneficio sociale deve prevalere sulla
semplice convenienza economica è fondamentale in campo sanitario e si
attua, tra l’altro, con l’erogazione di determinate prestazioni in condizioni
di uniformità sul territorio nazionale (vedi capitolo 3). Comunque il rispetto
di tale principio non cancella il dovere di acquisire e sviluppare l’ottica
del marketing e di sapere svolgere le attività fondamentali in cui esso si
esplica.
La necessità di parlare di marketing con riferimento alle organizzazioni,
pubbliche o private, che forniscono servizi sanitari è legata all’attuale
contesto legislativo, socioeconomico e culturale. Fino a qualche tempo fa,
gli ospedali e gli altri presidi sanitari prestavano scarsa attenzione ai loro
utenti, pensando che il solo fatto di offrire dei servizi sanitari avrebbe
generato una richiesta da parte di chi ne aveva bisogno (è un aspetto della
“miopia organizzativa” alla quale si è accennato all’inizio del capitolo).
Era il cittadino che doveva adattarsi all’offerta del servizio e non
viceversa: egli doveva rispettare gli orari di apertura degli ambulatori,
doveva adattarsi alle decisioni dei medici, difficilmente poteva fare
osservazioni e critiche. L’unica sua via d’uscita in caso di insoddisfazione
era quella di cambiare struttura di offerta. Oggi, invece, una cultura e un
contesto mutati (vedi capitolo 3) richiedono alle aziende sanitarie di
analizzare le aree di bisogno della popolazione e le tipologie di domanda
conseguenti, così da poter adattare la propria attività, per quanto possibile,
alle necessità espresse. Inoltre, applicando i concetti del marketing, esse

378
possono ottenere vantaggi competitivi nei confronti di altre aziende
sanitarie, sviluppando e consolidando la loro presenza nel cosiddetto
“mercato” sanitario.
L’applicazione dei concetti del marketing potrebbe trovare particolari
resistenze nell’ambito delle aziende sanitarie di natura pubblica, le quali
non hanno in genere riflettuto molto sul problema dell’attrarre gli utenti,
perché, in un certo senso, essi sono già all’interno dell’organizzazione per
il fatto di risiedere in un determinato territorio. Queste aziende, dunque,
corrono il rischio di erogare attività che non hanno un reale contatto con la
domanda di servizi sanitari, rischio peraltro attenuato oggigiorno dalla
competizione con altre strutture, anche private. Quali che siano a tale
proposito le situazioni locali, i dirigenti e i coordinatori devono avere la
consapevolezza che l’analisi di marketing della domanda aiuta a
dimensionare l’erogazione dei servizi a livelli tali da consentire una
riduzione degli sprechi e delle inefficienze. La maggiore efficacia
conseguita con una idonea combinazione di risorse, nella logica della
soddisfazione dell’utente, può innescare un circolo virtuoso che riduce i
costi, contribuendo in definitiva a quell’equilibrio economico che
costituisce una condizione essenziale per perseguire nel miglior modo
possibile le finalità istituzionali.
Nei paragrafi che seguono verranno esposte le caratteristiche generali
del marketing, con i suoi termini e le sue logiche; si passeranno quindi in
rassegna gli elementi essenziali del marketing di un’azienda che offre
servizi sanitari. Occorre premettere che costituiscono un fondamento del
marketing gli elementi di base delle aziende che erogano servizi di cui si è
parlato nel capitolo 2.

GLI ELEMENTI DEL PIANO DI MARKETING

Come tutti i processi manageriali, anche quello di marketing comprende fasi


di analisi, pianificazione, attuazione del piano e verifica dei risultati
ottenuti. Le componenti che le varie fasi prendono in considerazione sono
molteplici, a cominciare dall’ambiente nel quale l’azienda sanitaria si trova
a operare (Fig. 14.1).

379
Figura 14.1
Le componenti del piano di marketing (da: The Marketing Plan, 1993)

L’ambiente esterno
Come tutte le analisi economiche aziendali (vedi capitolo 11), anche il
marketing distingue l’azienda, come individuo con sue caratteristiche,
dall’ambiente esterno, nel quale confluiscono le tecnologie, la disponibilità
di materie prime e di manodopera, l’ambiente economico e sociale, la
legislazione e la concorrenza. Ciò premesso, è necessario chiedersi quali
possono essere le influenze dell’ambiente esterno sul tipo di servizio
offerto dalle organizzazioni deputate alla fornitura di servizi sanitari.

1. Tecnologie. Negli ultimi decenni lo sviluppo tecnologico ha modificato


enormemente il modo di esercitare la medicina, l’assistenza infermieristica,
le attività dei tecnici di radiologia e di laboratorio e altre attività
professionali: sono da considerare nella singola azienda, tra l’altro, la
disponibilità o meno di tecnologie avanzate, la capacità di effettuare
un’efficace formazione e la capacità di mantenere efficienti le
apparecchiature.

2. Disponibilità di materie prime. Per applicare questo concetto al contesto


sanitario si considerino, per esempio, la capacità di un ospedale di
procurarsi con tempestività farmaci e presidi e di monitorarne la qualità,
sapendo anche prevedere delle economie di gestione.

3. Disponibilità di manodopera. La situazione del mercato del lavoro, la

380
disponibilità o meno di professionisti qualificati e la capacità di attrarre
personale sono alcuni dei fattori da tenere in considerazione. A titolo di
esempio, l’oscillazione nella disponibilità degli infermieri che si è
verificata negli ultimi anni ha posto seri problemi di pianificazione, come
ben sanno i dirigenti e i coordinatori con una certa anzianità di servizio.

4. Ambiente economico e sociale. Sono fattori da tenere presenti, per


esempio, la congiuntura economica, ovvero la maggiore o minore
disponibilità di mezzi finanziari, la collocazione geografica dell’azienda e
il tipo di popolazione servita.

5. Legislazione. Fattori di grande importanza per l’analisi di marketing


sono rappresentati dalla presenza di leggi che limitano la gamma delle
attività possibili o, al contrario, che offrono ampie possibilità di intervento.

6. Concorrenza. La presenza sul mercato di altre aziende di servizi sanitari


o, viceversa, l’operare in una situazione di monopolio può certamente
influenzare il tipo e le modalità di offerta dei servizi. A volte si attua anche
un regime di concorrenza interna alla stessa azienda di servizi (si vedano le
possibilità di scelta fra unità operative della stessa natura all’interno di
grandi ospedali).

Ogni azienda sanitaria si colloca all’interno di un ambiente, che presenta


una specifica combinazione delle caratteristiche suddette. Ne terranno conto
le sue strategie di marketing, basate comunque sul cosiddetto marketing mix
(Fig. 14.2), ovvero sull’analisi e la combinazione di quattro fattori
fondamentali:

381
Figura 14.2
Il marketing mix (da: The Marketing Plan, 1993).

• a) il servizio offerto;

• b) il prezzo;

• c) la distribuzione;

• d) la promozione.

In altri termini, per venire incontro alle esigenze dei potenziali utenti, si
devono offrire servizi in grado di soddisfarle, fissare per essi un prezzo
corretto, erogarli nelle sedi adatte attraverso la distribuzione e fare in modo
che le persone ne conoscano l’esistenza. Ciascuno di questi fattori sarà
analizzato successivamente.

Le caratteristiche del servizio offerto: il ciclo di vita


Come per i beni di consumo, possiamo individuare anche per i servizi un
ciclo di vita, che passa attraverso cinque fasi: introduzione, crescita,
maturità, saturazione, declino.

1. Introduzione: il servizio non è conosciuto e la domanda è ancora scarsa,


ma con grandi possibilità di crescita.
2. Crescita: la richiesta aumenta rapidamente, la voce del nuovo servizio si
sparge velocissima e molti lo chiedono; in questa fase, entrano in gioco
anche le organizzazioni concorrenti.
3. Maturità: la domanda rallenta e si stabilizza.
4. Saturazione: la domanda inizia a calare. L’offerta di servizi è maggiore
della domanda e ci sono troppe organizzazioni in concorrenza per gli stessi
utenti.
5. Declino: il servizio ha ormai esaurito tutte le sue potenzialità e non viene
più richiesto, per cui l’organizzazione cessa di fornirlo.

Nell’ambito dei servizi sanitari, il ciclo di vita è abbastanza particolare,


sia perché i servizi vengono erogati in genere per periodi molto lunghi, sia
perché in vari casi la capacità di offerta segue l’evoluzione della medicina

382
e degli stessi problemi di salute, modellando una parte delle attività e delle
strutture in funzione del nascere e dell’evolversi di determinate patologie.
In ogni caso, si possono individuare delle caratteristiche proprie dei
servizi sanitari che corrispondono al ciclo di vita analizzato dal
marketing.

• Introduzione. L’utente viene appagato dal fatto di poter finalmente


usufruire di un certo servizio che prima mancava. Vengono fatti alti
investimenti in tecnologie, spazi e strutture, in relazione alla domanda
potenziale. Il personale viene reclutato più su base quantitativa che
qualitativa, ma si dedicano risorse alla sua formazione e aggiornamento. Si
investe molto sulla comunicazione, per rendere alto il livello di notorietà e
per favorire l’accessibilità al servizio. In questa fase, si forma una sorta di
memoria storica nella cittadinanza, che sarà pertanto indotta a essere più
esigente negli stadi successivi.

• Crescita. Aumentano le spinte ad accentuare il livello di specializzazione


del personale considerando che l’utente, come già detto, assume una
posizione più esigente e critica nei confronti del servizio. Gli investimenti
in tecnologia sono minori rispetto a quelli effettuati nella prima fase:
l’attenzione è posta sull’uso migliore della tecnologia esistente e
sull’analisi dei costi di gestione. L’offerta dei servizi passa da prestazioni
semplici a pacchetti di prestazioni coordinate e integrate.

• Maturità. Uno degli aspetti da presidiare con maggior attenzione è quello


del personale, la cui competenza va mantenuta a un livello che consenta di
erogare il servizio in maniera qualitativamente accettabile. La tecnologia
può non essere più adeguata, quindi potrebbe porsi il problema se investire
o meno in nuove tecnologie. Nella fase della maturità, si può creare
un’immagine negativa del servizio, che darebbe origine a un circolo
vizioso: la diminuzione della domanda crea un abbassamento della qualità,
il quale causa a sua volta un’ulteriore diminuzione della domanda e così
via. Si pone pertanto la necessità di ricercare e individuare servizi
sostitutivi di quelli esistenti, reinterpretando gli obiettivi che avevano
contribuito alla loro nascita. Inoltre, si può procedere all’eliminazione dei
servizi che non incontrano più alcuna domanda.

• Decadenza. Ha caratteristiche di basso livello di soddisfazione per il


cittadino e di bassa efficacia. La conseguenza di questa fase è l’abbandono
del servizio da parte dell’azienda oppure il suo affidamento ad altri

383
erogatori.

A completamento di questa analisi, formulata ovviamente in termini


generali, occorre aggiungere che uno dei concetti di base del marketing è
che si erogano benefici, più che prodotti o servizi. L’utente, cioè, di fronte
a servizi più o meno simili, sceglie quello che gli apporta i benefici
maggiori: per esempio, decide di farsi curare nell’ospedale X perché vi
opera il famoso medico Y, oppure sceglie la clinica Z perché offre la
possibilità di collegarsi a Internet dalle camere di degenza. Questo
fenomeno si spiega con il fatto che i servizi sanitari vengono richiesti non
soltanto per soddisfare una necessità specifica di salute, ma anche per
rispondere a bisogni psicologici complessi, per esempio l’identificarsi con
un certo gruppo sociale se si viene ricoverati in una clinica rinomata o in un
famoso ospedale universitario.

Il prezzo dei servizi sanitari


L’utente di una certa azienda può dover pagare un prezzo vero e proprio
per il servizio ottenuto: in tal caso, la somma pagata è correlata ai costi di
produzione, ai costi del personale, alle imposte, al profitto che l’azienda
erogatrice si propone di ricavare ecc. È quanto accade per i servizi
sanitari erogati in regime totalmente privato.

Si parla invece di tariffa quando il corrispettivo monetario pagato


dall’utente copre solo una parte dei costi sostenuti dall’azienda. La
tariffa è in genere il risultato di scelte politiche compiute a livello nazionale
e regionale; alla sua determinazione concorrono molteplici fattori, non solo
di natura economica, quali l’esigenza di contenere la spesa pubblica, di
ridurre la domanda di determinate prestazioni ecc.: un esempio è
rappresentato dai ticket sulle prestazioni sanitarie.
Un terzo tipo di pagamento è quello indiretto tramite il prelievo
fiscale.
In ambito sanitario, non è solo il prezzo o la tariffa l’elemento che
determina la scelta da parte dei cittadini di un’azienda piuttosto che di
un’altra, ma l’insieme delle condizioni di scambio (l’immagine aziendale, il
comfort dell’ambiente, la rapidità e l’efficacia nella risposta alla domanda
ecc.), valutate ogni volta che entrano in contatto con l’organizzazione.
La problematica del “pagamento” dei servizi sanitari, specialmente di
quelli forniti da aziende pubbliche, è assai complessa. Le politiche degli

384
ultimi anni tendono sempre più a imporlo in qualche modo, specialmente a
determinati settori di popolazione. Inoltre, poiché la gamma dei servizi
sanitari si è sempre più ampliata, estendendo l’offerta dalle prestazioni più
elementari a pratiche diagnostiche e terapeutiche maggiormente sofisticate,
sembra logico a molti che si passi (ma in quale misura?) da sistemi di
finanziamento di natura contributiva (basati sul prelievo fiscale), tipici dei
servizi estesi a tutta la popolazione, a sistemi basati sul pagamento più o
meno diretto di prezzi o tariffe, per servizi rispondenti a una domanda più
articolata. Bisogna anche considerare che l’organizzazione sanitaria
fornisce servizi in un ambito, quello della salute, che è ricco di valori
simbolici (la vita, la morte, il destino); per tale ragione, in campo sanitario
è estremamente difficile considerare in termini oggettivi un prezzo per i
servizi erogati, come testimonia il vecchio adagio “la salute non ha prezzo”.
Comunque, afferma Gabor (1998):

il concetto di prezzo “equo”, ossia quanto dovrebbe “costare” un servizio, è


sempre presente nella mente della maggior parte dei cittadini. Esso è in buona parte
indipendente dal costo di produzione, che è sconosciuto all’utente, e può variare
considerevolmente da luogo a luogo e con il passare del tempo.

Per la determinazione del costo di un servizio, per esempio di un ricovero


ospedaliero, devono essere considerate le spese generali fisse (la
retribuzione del personale, le spese di mantenimento della struttura ecc.),
che vanno ripartite fra tutti i servizi, e le spese variabili, da imputare al
singolo servizio (le spese per i farmaci, per l’utilizzo delle apparecchiature
diagnostiche, per l’ammodernamento tecnologico, per la formazione degli
operatori ecc.). Il calcolo delle varie componenti, com’è intuibile, non è
semplice e nel nostro Paese non esiste una tradizione consolidata in questo
campo, cosa che può comportare un certo empirismo (vedi capitoli 4 e 32).
Si presume comunque che la logica della concorrenza, incentivata dalla
presenza sul mercato sanitario di strutture a carattere privato, porti a un
miglioramento del sistema complessivo di offerta in quanto:

• le aziende dovrebbero competere anche in base alla qualità che sono in


grado di offrire;

• il riferimento ai prezzi fissati dalle aziende private, che sono


tradizionalmente attente a questi problemi, può aiutare gli enti pubblici a
determinare i loro costi, con un probabile beneficio per la collettività.

385
I segmenti di mercato, ovvero le caratteristiche degli
utenti
Si può considerare il mercato come l’insieme delle operazioni di scambio
attuate dagli utenti con le aziende che offrono lo stesso servizio: nel
nostro caso (Fiorentini, 1990),

l’insieme delle relazioni di offerta di servizi sanitari e delle relazioni di domanda


degli stessi, che si concentrano in quantità rilevanti in certi periodi di tempo e in
certi luoghi.

In una società competitiva e che per una parte rilevante dei suoi membri
può essere considerata opulenta (anche se da qualche anno aumenta il
numero di persone e famiglie con difficoltà economiche), uno stesso
servizio non può pretendere di soddisfare tutti: i bisogni, i desideri e le
attese dei consumatori sono sicuramente molto differenziati. In generale, nel
campo della sanità, come nella maggior parte dei servizi destinati al grande
pubblico, si verifica la presenza contemporanea di numerosi utenti.
Inoltre, diversamente dal passato, oggi, con il moltiplicarsi delle
organizzazioni erogatrici, diventa fondamentale offrire solo i servizi che la
persona chiede effettivamente. Perché questo possa avvenire, è necessario
prima di tutto conoscere gli utenti, i quali differiscono tra loro per le
caratteristiche personali (sesso, età, estrazione sociale, livello culturale) e
per le motivazioni alla richiesta del servizio (per esempio: urgenza,
diagnosi, terapia, controllo post-ricovero, riabilitazione ecc.).
Differenziare gli utenti e raggrupparli in categorie omogenee è alla base
della creazione dei segmenti di mercato. È poi compito dell’azienda
individuare i segmenti di mercato da privilegiare con l’erogazione,
seguendo criteri di carattere politico, sociale, economico e così via. Si
possono considerare scopi della segmentazione del mercato quelli di
seguito indicati:

• offrire all’utente proprio il servizio che vuole, e offrirlo con la massima


qualità possibile;

• offrire solo i servizi desiderati e non quelli non richiesti, inefficaci o non
più attuali.

Ogni segmento di mercato, come già detto, è costituito da persone con


bisogni simili. Ecco alcuni esempi di criteri di segmentazione tratti da

386
Fiorentini (1990).

• Criteri culturali: la domanda di servizi è collegata alla percezione del


bisogno, ai valori di riferimento e ai modelli di fruizione che il cittadino ha
sedimentato tramite la sua esperienza e tramite i valori culturali che ha
accumulato ed ereditato dalle generazioni precedenti.

• Criteri sociali: l’appartenenza a gruppi di riferimento (famiglia, ambiente


di lavoro, associazioni professionali ecc.) aggrega la domanda e influisce
sulle modalità di fruizione del servizio.

• Criteri personali: sono principalmente l’età, l’occupazione, la situazione


economica, lo stile di vita.

• Criteri psicologici: la motivazione al soddisfacimento di determinati


bisogni deve essere conosciuta se si vuole comprendere quali sono i servizi
che soddisfano in misura maggiore l’utente. Inoltre, il tipo di modalità di
percezione e di apprendimento è un fattore che certamente influisce sulla
scelta di determinati servizi.

• Criteri geografici: ne sono esempi la localizzazione in area urbana


(centro storico, periferia, area residenziale ecc.) o rurale, in pianura o in
collina, in prossimità di strade importanti o meno.

Entrando più nello specifico delle aziende di servizi, è opportuno prendere


in considerazione anche altri criteri:

• la rilevanza sociale: si possono enucleare dall’insieme della popolazione


quei gruppi che rivestono una particolare criticità (per esempio, gli anziani,
le donne in gravidanza, le persone diversamente abili, gli immigrati
irregolari ecc.);

• l’entità del rischio sanitario (sono diversi i problemi sanitari creati dalle
dipendenze, dalle malattie croniche, dalle nuove malattie infettive ecc.);

• l’intensità e le frequenza dell’utenza: domande molto elevate rispetto


alla normale entità di erogazione possono far nascere l’esigenza di
cambiare le modalità organizzative (per esempio, i picchi stagionali dei
ricoveri di persone anziane durante le epidemie influenzali in autunno o
durante i periodi di grande caldo estivo).

387
Caratteristiche della domanda di servizi sanitari
La domanda di servizi sanitari non si presenta quasi mai in modo regolare e
prevedibile: a periodi “di punta” si possono alternare periodi “di quiete” su
base annua, mensile, settimanale, giornaliera od oraria.
Se chiamiamo capacità la caratteristica che ci dice quante unità di
servizio è in grado di erogare un’organizzazione, essa sarà facilmente
sottodimensionata nei periodi di punta (pochi servizi in rapporto alla
domanda) e sovradimensionata nei periodi di quiete (troppi servizi rispetto
alla domanda). Inoltre, quando all’organizzazione viene richiesta una
quantità di servizi che si avvicina al limite massimo delle sue potenzialità,
la qualità del servizio comincia a diminuire. Esempi classici sono le
fluttuazioni periodiche della domanda delle prestazioni d’urgenza per
infortuni sul lavoro in pronto soccorso, con i picchi settimanali del lunedì
mattina (il rientro al lavoro) e del venerdì pomeriggio (la fine della
settimana, con il picco della stanchezza e della distrazione). Altri esempi
sono l’aumento delle richieste di ricovero di pazienti anziani nelle unità di
medicina durante il mese di agosto (le persone che li accudiscono
abitualmente si prendono un periodo di ferie), oppure il picco dei ricoveri
programmati al lunedì e la caduta del loro numero il giovedì e il venerdì.
Per cercare di appianare il più possibile i periodi di punta e di riempire
quelli di quiete, obiettivo di una buona organizzazione del servizio, è
necessario cercare di rispondere alla domanda: quali azioni intraprendere
affinché una parte degli utenti che si presentano nei periodi di punta lo
facciano invece nei periodi con meno richieste? Più semplicemente, come
riempire i periodi vuoti con nuovi segmenti di clientela? Ecco alcuni
suggerimenti:

• sviluppare servizi specifici per i segmenti di clientela che si presentano in


bassa stagione o nei periodi morti;

• sviluppare servizi complementari per gestire meglio le file nei periodi di


punta;

• creare sistemi di prenotazione per trasferire le richieste ai periodi di


minor congestione;

• offrire nei periodi morti dei vantaggi o dei servizi supplementari gratuiti,
che presentino la duplice caratteristica di attrarre utenti e di non costare
nulla all’azienda.

388
Quello che segue è un esempio, relativo all’esigenza di incentivare i
ricoveri programmati nell’unità operativa X durante le giornate di giovedì e
venerdì.
In qualsiasi unità ospedaliera, il massimo delle attività diagnostiche e
terapeutiche si realizza dal lunedì al venerdì, mentre le giornate di sabato e
di domenica sono lasciate alla gestione delle eventuali urgenze. Se si vuole
aumentare il numero dei ricoveri programmati di giovedì e di venerdì, in
modo da pianificare meglio le attività della settimana ed evitare un surplus
di lavoro il lunedì e il martedì, bisognerebbe analizzare le caratteristiche
dei servizi richiesti e spostare, per esempio, gli interventi chirurgici in
anestesia locale nelle giornate di giovedì e di venerdì, in modo da
organizzare la presenza minima di degenti il sabato e la domenica e non
sovraccaricare con questo tipo di ricoveri i primi giorni della settimana.
Una pianificazione accurata delle risorse terrebbe conto della diminuzione
dei carichi di lavoro nel fine settimana, riducendo di conseguenza le
presenze di personale in servizio. Nel caso di una unità internistica, le
persone presumibilmente interessate a un ricovero durante il fine settimana
sono quelle il cui quadro patologico necessita di un inquadramento
diagnostico da effettuarsi all’interno dell’unità operativa (con esami e visite
a carico dell’unità stessa), poiché i servizi esterni (radiologia, laboratorio
ecc.) durante i fine settimana presidiano, di norma, soltanto le urgenze.
Il contributo dei dirigenti e dei coordinatori all’adozione di
provvedimenti del genere può essere essenziale.

Servizio di base (o core) e servizi periferici


Le aziende erogatrici non offrono in genere un solo servizio, ma un insieme
di servizi: un ospedale non offre solo il ricovero per diagnosticare o curare
una certa malattia, ma anche i servizi ambulatoriali, gli esami diagnostici
richiesti dai medici di base, servizi consultoriali ed educativi ecc. Tutti i
servizi offerti possono essere distinti in due tipi: servizi di base e servizi
periferici.
Il servizio di base (o core) costituisce la ragione principale per cui una
persona si rivolge all’azienda: è dunque quello destinato a soddisfare
l’esigenza fondamentale degli utenti. Se si sta particolarmente male per un
problema acuto si va al Pronto Soccorso, in caso di scompenso cardiaco ci
si ricovera perché tale condizione possa essere trattata: le cure d’urgenza
nel primo caso e la terapia dello scompenso nel secondo costituiscono due
esempi di servizi di base. Una caratteristica importante è che senza servizi

389
di base un’azienda cessa di esistere o perde caratteristiche considerate
essenziali: per esempio, se l’ospedale X non ha il Pronto Soccorso, non può
erogare servizi d’urgenza.
I servizi periferici sono i servizi di minore importanza offerti
dall’azienda, i quali non rispondono a nessuna delle condizioni indicate
per il servizio di base, ma possono contribuire alla sua efficacia e alla
soddisfazione della clientela. Il signor Rossi che entra nel Pronto Soccorso
dell’ospedale X viene registrato nell’elenco dei degenti, usufruisce del
laboratorio, della radiologia, del servizio di trasporto in una determinata
unità operativa, della lavanderia ecc. Nessuno di questi servizi costituisce
la ragione principale per la quale il signor Rossi si è rivolto al Pronto
Soccorso; d’altra parte, tutti questi servizi potrebbero essere soppressi
senza che l’ospedale X cessi di avere il Pronto Soccorso. È evidente che
queste sono delle semplificazioni necessarie all’analisi: in una data
organizzazione, certi servizi periferici possono essere considerati necessari
e obbligatori per poter erogare il servizio di base (come la radiologia e il
laboratorio), al contrario di altri, che possono essere utilizzati o meno dalle
persone assistite. Un telefono pubblico nel pronto soccorso può essere
considerato un servizio periferico utile ma non strettamente necessario.
Ricapitolando, abbiamo precedentemente identificato tre tipi di servizi
elementari: il servizio di base e due tipi di servizi periferici, l’uno
necessario alla realizzazione del servizio di base, l’altro presente come
supplemento rispetto al servizio di base. Altri esempi di servizi periferici
sono i seguenti:

• la presenza di stanze attrezzate per l’assistenza ai bambini in caso di


lunghe attese delle madri;

• l’accesso a internet gratuito dalle stanze di degenza.

I servizi di base e quelli periferici non sono entità poste l’una a fianco
dell’altra, ma ognuna di esse è collegata a tutte le altre. L’offerta di servizi
forma così un sistema che tende a un obiettivo, il servizio globale. Questo
costituisce un concetto teorico, del quale è molto difficile precisare il
contenuto; tuttavia, corrisponde a un processo naturale di integrazione e
semplificazione nella mente dell’utente. Perché la percezione della qualità
sia ottimizzata, il servizio deve essere fornito con la massima integrazione
possibile fra le sue diverse componenti, senza soluzioni di continuità,
ovvero senza tempi morti. Ogni unità operativa che entra nell’erogazione di
una prestazione sanitaria complessiva deve muoversi cercando di integrare

390
la propria attività con il resto delle unità che partecipano al processo (per
approfondire questo argomento si veda anche il paragrafo L’organizzazione
per processi delle aziende sanitarie nel capitolo 4).
Un’osservazione importante è che più si aumenta il numero dei servizi
offerti, più si rischia di non eccellere in nessuno di essi, diminuendo la
qualità del servizio globale. La strada da seguire è quindi quella di offrire
soltanto ciò che l’utente richiede effettivamente, concentrando gli sforzi nel
migliorare l’esistente e lanciando nuove offerte solo quando si è sicuri di
poter mantenere un alto livello qualitativo.
Va infine tenuto presente che, quando si offrono molti servizi diversi, lo
si fa per rispondere a bisogni specifici della clientela, la quale verrà
pertanto a raggrupparsi in più segmenti (chi usufruisce solo delle
prestazioni ambulatoriali, chi si ricovera solo in regime privato, chi si
serve solo del laboratorio e della radiologia). A tale riguardo l’azienda
corre il pericolo di specializzarsi troppo in un tipo di servizio piuttosto che
in un altro; i servizi non privilegiati possono finire per scadere di qualità,
scontentando il segmento di clientela corrispondente. È meglio quindi non
offrire un servizio piuttosto che offrirlo sapendo che è mediocre.

Le quote di mercato
Un altro dei concetti fondamentali del marketing che i dirigenti e i
coordinatori devono conoscere è quello delle quote di mercato, ossia della
parte di clientela che acquista un certo servizio sul totale della clientela
potenziale di quel servizio. In linea generale, è meglio avere sempre grandi
quote di mercato, a prescindere dalle dimensioni del mercato stesso. È
preferibile quindi offrire servizi molto raffinati, con pochi concorrenti, a un
segmento di mercato specifico, piuttosto che offrire servizi generici a molti
segmenti di mercato con una grande concorrenza. Piccole imprese che
hanno trovato un servizio specifico che prima mancava hanno ottenuto un
grande successo anche con piccoli volumi di vendita iniziali (vedi, per
esempio, il fenomeno delle vendite online o, in ambito sanitario, il
fenomeno delle cliniche private che offrono il check-up di tutte le funzioni
corporee).

LA COMUNICAZIONE

Un’azienda di servizi deve farsi conoscere dal pubblico: per questo

391
motivo indirizza una serie di messaggi con veicoli di vario tipo, che vanno
dalle relazioni pubbliche al personale, alla segnaletica e così via. Ma sono
tutti gli elementi esterni di un’organizzazione di servizi a rendere credibile
o meno la validità delle prestazioni che offre. L’ubicazione del presidio, la
facilità di accesso, l’aspetto esterno generano delle impressioni nella mente
delle persone e definiscono il livello delle loro aspettative in rapporto alla
prestazione, contribuendo in questo modo a determinare il loro livello di
soddisfazione.
Nelle aziende di servizi tutto “parla”, tutto è messaggio per l’utente. Una
delle grandi difficoltà nella loro gestione e organizzazione risiede nel
concepire un’erogazione appropriata al servizio che si vuole offrire e nel
controllare rigorosamente il gran numero di dettagli che vanno a costituire
l’erogazione stessa, nonché i messaggi che questa trasmette. Un’ulteriore
difficoltà consiste nel fatto che, malgrado i numerosissimi messaggi che
l’utente riceve, essi non possono spiegare del tutto cosa sia il servizio.
Questo è uno dei paradossi del management delle aziende di servizi: si
possono mostrare solo gli elementi della produzione del servizio (il
supporto fisico, il personale di contatto, gli altri utenti), ma mai il servizio
stesso, il quale può solo essere descritto per spiegarne i benefici all’utente.

I mezzi di comunicazione delle organizzazioni di servizi

Tali mezzi sono fondamentalmente tre: due fanno parte degli elementi
dell’erogazione gestiti direttamente dall’azienda – il personale di contatto
e il supporto fisico –, il terzo è costituito dai mass media. Quindi si può
dire che l’organizzazione dispone di due grandi canali:

1. un canale materiale, comprendente i media e il supporto fisico;

2. un canale umano, che consiste nella comunicazione interpersonale e nel


personale di contatto.

La comunicazione nei servizi ha due direzioni:

• verso l’interno, cioè verso gli utenti che sono già nell’organizzazione e
quindi sono coinvolti in prima persona nell’erogazione del servizio;
• verso l’esterno, ovvero verso gli utenti, sia abituali sia potenziali, che in
quel momento non sono coinvolti nel processo di erogazione.

392
Nella tabella 14.1 è rappresentato un esempio di mezzi di comunicazione di
cui può disporre un ospedale.
Comunicazione
Mezzi fisici
interpersonale
• segnaletica
Comunicazione • guida per l’accesso in • personale di contatto
interna ospedale • altri utenti
• regolamenti
• pubblicazioni scientifiche • relazioni pubbliche
Comunicazione • insegne • congressi e convegni
esterna • pannelli segnaletici • campagne di educazione
• pubblicità sanitaria

Tabella 14.1
Mezzi di comunicazione di un ospedale

La comunicazione interpersonale diretta verso l’esterno


Poniamo l’accento su questo tipo di comunicazione perché esso è
considerato di importanza strategica per un’organizzazione di servizi. Il suo
scopo principale, infatti, è di far sì che l’azienda sia presente nella mente
degli utenti potenziali come una delle primissime possibilità (top of the
mind, secondo gli anglosassoni) quando si presenta il bisogno. Per
riuscire in questo obiettivo l’azienda deve essere ben identificabile nella
mente degli utenti con un determinato servizio, deve aver lasciato sempre un
ottimo ricordo di sé, deve avere soddisfatto in modo impeccabile qualsiasi
esigenza dell’utente.
In questo ambito, un fenomeno che merita un approfondimento è quello
del passaparola, cioè della trasmissione di informazioni positive o
negative sui servizi attuata dagli stessi utenti dell’azienda. Ogni utente
parla con i propri conoscenti, amici e parenti di un servizio quando questo è
fortemente innovativo, oppure quando ne è stato molto soddisfatto o molto
deluso. Egli descriverà il servizio attraverso il filtro della sua percezione;
la sua descrizione porterà a due conseguenze principali nell’uditore:
l’incremento di notorietà dell’organizzazione (nel bene o nel male) e il
desiderio o meno di provare il servizio all’occorrenza. Come è facile
immaginare, se i commenti espressi sono positivi, si invogliano gli utenti
potenziali a usufruire del servizio in caso di necessità; se la voce che si

393
trasmette è invece negativa, si genera una vera e propria avversione, che
sarà molto difficile cambiare. La forza di persuasione dipende dalla stima
di cui gode la persona che trasmette la voce: comunque, chi racconta le
proprie esperienze di ricovero in ospedale o di rapporto con un altro
presidio sanitario è generalmente ritenuto credibile. L’aspetto quantitativo
del fenomeno è spesso sorprendente: quando si domanda agli utenti di un
certo ospedale come hanno conosciuto quel servizio, è frequente che la
grande maggioranza menzioni il passaparola come primo mezzo. È
fondamentale ricordare che l’unico modo per ottenere un passaparola
positivo è quello di soddisfare gli utenti.

La comunicazione efficace
Vista la grande importanza che la comunicazione riveste per le aziende
sanitarie, è necessario chiarire quali sono gli obiettivi che esse si pongono
a tale riguardo, quali sono le caratteristiche di una comunicazione efficace e
quali strategie possono adottare per realizzarla.
Gli obiettivi della comunicazione di un’azienda sanitaria potrebbero
essere i seguenti.

1. Attrarre nuovi utenti. È importante, come già detto, riuscire a porsi al


centro dell’attenzione della popolazione di riferimento per determinati tipi
di servizi. In questo modo, quando una persona avverte una necessità, il
nome o l’immagine di una certa struttura le vengono in mente per primi. Per
riuscire in questo difficile compito è necessario, oltre che mettere in atto
tutti i processi atti a raggiungere l’eccellenza qualitativa, programmare
azioni di notorietà, con l’intento di far conoscere i servizi offerti da un
determinato presidio e la sua immagine.
2. Suscitare fedeltà negli utenti (fidelizzazione). Nel caso di una struttura
sanitaria, per esempio di un ospedale, si dice che l’utente è fedele quando,
potendo scegliere, preferisce sempre lo stesso ospedale. Per ottenere
questa fedeltà le imprese di servizi devono lavorare molto sulla
comunicazione del proprio personale con gli utenti, prestando particolare
attenzione:
• alle strategie comunicative adottate dal personale di contatto;
• alla “confezione” del servizio. Per esempio, personale gentile,
ristorazione gradevole, atri confortevoli, arredi sobri ed eleganti e servizi
igienici impeccabili sono fattori che possono indurre le persone a

394
rivolgersi sempre all’ospedale in cui hanno trovato queste caratteristiche,
o ad attuare nei suoi confronti un passaparola positivo.

3. Agevolare gli utenti. Una comunicazione adeguata all’interno del


sistema di erogazione dei servizi costituisce un aiuto indispensabile alla
partecipazione dell’utente, consentendogli, per esempio, di comprendere
l’iter amministrativo di certe richieste di prestazioni o le modalità di
accesso a determinate unità specialistiche. In questo campo gioca un ruolo
fondamentale la segnaletica interna, che è spesso da migliorare perché
frutto di interventi non programmati, non eseguiti da specialisti; in casi del
genere essa rischia di gettare discredito sulla prestazione che le persone si
apprestano a ricevere. Le caratteristiche di una buona segnaletica interna
sono:
• la chiarezza e la semplicità, con un supporto accurato, concepito da
professionisti;
• la presenza di tutte le informazioni fondamentali, ma senza esagerare nel
numero poiché troppe informazioni su uno stesso cartello ingenerano
confusione;
• la grafica leggibile ed elegante, tale da attrarre l’attenzione;
• una collocazione idonea, tale da far cadere l’informazione sotto gli occhi
delle persone nel momento del bisogno;
• la presenza dello stesso tipo di supporto, degli stessi caratteri e degli
stessi colori in tutta l’organizzazione, in modo da rafforzarne l’identità.
Il criterio fondamentale da seguire nella realizzazione della segnaletica è
che una persona che entra per la prima volta nel presidio dev’esse re in
grado di muoversi correttamente da sola, usufruendo dei servizi senza
ritardi non necessari e senza perdere l’orientamento.
4. Aggiungere valore al servizio. È opportuno che il cittadino sia
informato sui benefici che può trarre da un servizio al di là di quelli
immediatamente intuibili.

5. Regolare la fluttuazione della domanda. Con un’adeguata


comunicazione è possibile riuscire a convogliare un maggior numero di
domande di servizi nei periodi di maggiore tranquillità e di surplus di
offerta.

Le caratteristiche di una comunicazione efficace sono le seguenti.

• Specificità. Significa che i messaggi tra l’ente erogatore e il cittadino

395
sono coerenti: l’ente è in grado di differenziare a sufficienza le
caratteristiche del suo messaggio, in modo tale che il cittadino possa
comprenderlo e si senta pienamente coinvolto.

• Immediatezza. È presente quando esiste una coerenza temporale e di


spazio tra l’azienda e il cittadino.

• Differenziazione dei mezzi. Indica che l’ente è in grado di utilizzare i


mezzi più adatti all’ambiente nel quale la popolazione vive e di adeguarli
alle caratteristiche del messaggio.

• Trasparenza. Si realizza quando il cittadino è in grado di riconoscere la


fonte dell’informazione e di controllare la veridicità delle affermazioni
contenute nei messaggi.

• Attendibilità. È la caratteristica grazie alla quale il messaggio trasmesso


e il comportamento dell’azienda sono coerenti, sia rispetto al passato (in
presenza di fatti negativi in passato, è meglio non adottare messaggi che
possano ricordarli in qualche modo), che al presente e al futuro (bisogna
valutare attentamente la fattibilità degli obiettivi annunziati).

Di seguito vengono fornite alcune indicazioni per l’elaborazione di una


strategia comunicativa efficace. Esse sono particolarmente importanti per
figure quali i dirigenti e i coordinatori, chiamati a gestire numerosi
operatori, i quali stabiliscono con gli utenti rapporti spesso intensi e
prolungati.

1. Una strategia di comunicazione deve essere scritta, conosciuta e accettata


da tutti coloro che ne sono coinvolti.

2. Una delle sue qualità essenziali è di essere concepita per durare nel
tempo.

3. La comunicazione è adeguata quando è chiara e basata su idee forti e


semplici.

4. Una strategia di comunicazione deve potersi adattare, senza perdere di


vigore, alle diverse forme di comunicazione, come anche ai diversi media.

5. La comunicazione e i suoi messaggi devono poter essere compresi non


solo dagli utenti, ma anche dal pubblico interno dell’azienda: infermieri,

396
medici, impiegati ecc. Questo principio è essenziale perché in un’azienda
di servizi una parte della comunicazione, e non la meno importante, viene
messa in atto dal personale, specialmente da quello che è a contatto con
l’utente.

L’ACCESSIBILITÀ DEI SERVIZI

Il termine accessibilità indica il grado di comodità per l’utente nel trovare


il servizio e nel raggiungerlo. La variabile più importante per
l’accessibilità è rappresentata dalla sede del servizio: è diverso
localizzare un poliambulatorio o un ospedale cittadino in pieno centro
storicopiuttosto che in periferia. La domanda da porsi sulla localizzazione è
se il servizio offerto è facilmente accessibile in tempi ragionevoli, con
tempi di attesa prevedibili e non incontrollati o incontrollabili. In genere le
persone preferiscono servizi:
• vicini fisicamente al luogo di lavoro o di residenza;

• comodi da raggiungere (presenza di un servizio pubblico di trasporto,


presenza di un parcheggio sufficientemente ampio e custodito);

• facili da trovare quando serve (presenza di un sito internet, presenza di un


valido ufficio informazioni ecc.);

• privi di barriere architettoniche come scale, mancanza di ascensore o di


un bagno adattato ecc., le quali potrebbero ostacolare l’accesso a persone
anziane o portatrici di handicap.

È abbastanza evidente che la politica di distribuzione dei servizi influenza


anche la politica dei prezzi: accentrare o decentrare comporta diverse
possibilità di allocazione di risorse e, quindi, diverse possibilità di spesa.
Un altro fattore importante da considerare è la velocità di risposta alla
domanda, ovvero il tempo impiegato dall’organizzazione per rispondere
alle richieste degli utenti. Questo fattore può essere determinante nella
scelta dell’organizzazione: per esempio, i tempi di prenotazione per un
esame radiologico, i tempi di attesa per l’esecuzione dell’esame e quelli
per ottenere il referto sono fattori tenuti in considerazione dalle persone
nella scelta della struttura sanitaria a cui rivolgersi.
Secondo Fiorentini (1990), il tempo speso dall’utente per ottenere il
servizio si può distinguere in:

397
• tempo di accesso funzionale, che è il tempo impiegato dal cittadino per
conoscere i servizi offerti, la distribuzione, gli orari di apertura e così via;

• tempo di accesso logistico, ossia il tempo impiegato per raggiungere il


luogo in cui viene erogato il servizio;

• tempo di attesa, consistente nel periodo che intercorre tra la richiesta del
servizio e la sua erogazione.

Dal punto di vista dell’azienda, bisogna poi considerare il tempo speso


per l’organizzazione del servizio, ossia l’impiego dei fattori produttivi
per la sua produzione ed erogazione. Gli infermieri sanno che una certa
percentuale del loro lavoro non è impiegata a diretto contatto con
l’assistito, ma nel preparare atti che contribuiscono a ottimizzare i tempi
assistenziali.
Nell’assistenza domiciliare, ai tempi di assistenza diretta e a quelli
richiesti dall’organizzazione si aggiungono i tempi di spostamento necessari
per il raggiungimento del domicilio dell’assistito.

Anche il fattore tempo è collegato alla spesa e ai costi: prolungare


l’orario di apertura di uno sportello o aumentare il numero di persone
addette allo stesso sportello rappresentano delle scelte a diverso spessore
finanziario.

LA DISTRIBUZIONE DEI SERVIZI

La distribuzione dei servizi richiede innanzitutto lo studio di come


disporli sul territorio per soddisfare al meglio le esigenze della
popolazione. In secondo luogo, va progettata tenendo conto di variabili
socioambientali: si consideri, per esempio, l’opportunità di decentrare
alcune attività ospedaliere per ridurre i problemi di congestionamento delle
grandi città.
Il classico slogan di marketing riguardo alla distribuzione è: “dare al
cliente il prodotto giusto nel posto giusto e al momento giusto”. La
distribuzione può essere accentrata o decentrata. Un esempio del primo
tipo è rappresentato dall’ospedale tradizionale, un esempio del secondo
tipo è quello degli ambulatori e dei consultori sparsi sul territorio.
La distribuzione decentrata può anche essere diffusa quando il servizio
viene portato a casa dell’utente: è il caso dell’assistenza domiciliare

398
integrata.
Un altro elemento di cui tenere conto nell’affrontare questa problematica
è la moltiplicazione dei tipi di servizi offerti alla popolazione da un
ospedale moderno: dal semplice ricovero ospedaliero si è arrivati alle
prestazioni solo ambulatoriali, ai day hospital, alla day e week surgery, alle
attività di educazione degli assistiti e di formazione del personale, alle
attività di supporto diagnostico per la medicina di base ecc.
Nel predisporre la distribuzione dei servizi sanitari è necessario
riflettere, tra l’altro, sui punti seguenti:

• a fronte di un miglioramento dei servizi di trasporto (viabilità, rete di


trasporti pubblici) è bene ampliare la copertura geografica dei servizi;

• è necessario che le aziende sanitarie integrino l’offerta dei servizi fatta


dall’ospedale con quella di servizi territoriali quali la medicina di base, la
medicina specialistica, l’assistenza infermieristica distrettuale e così via.

La valutazione delle modalità distributive, inoltre, va fatta tenendo conto:

• delle risorse assorbite;

• delle attività prodotte (numero e tipo di attività, percentuale di


popolazione che usufruisce del servizio sulla popolazione totale ecc.);

• dei risultati ottenuti (correlazione tra attività prodotte e soddisfacimento


dei bisogni).

Per concludere, la distribuzione dei servizi sanitari non consiste nella


semplice collocazione geografica di alcune strutture, ma deve rispondere a
una logica che può “voler dire non limitarsi ad aspettare l’utente, ma
attivare meccanismi per portare il servizio all’utente” (Borgonovi, 1988).

Il coinvolgimento dell’utente
Negli ospedali tradizionali, com’è noto, i pazienti si trovano in uno stato
di marcata sottomissione e dipendenza. La sottolineatura delle competenze
del personale sanitario, aureolate dal prestigio della medicina, toglie
spesso ogni possibilità di scelta al cittadino, che avverte un grande divario
di conoscenze e di esperienza nei confronti degli operatori. È altrettanto
noto che molti ritengono oggi auspicabile, anzi doveroso, che le aziende

399
sanitarie stimolino la partecipazione dell’utente, perché la sua capacità
d’uso del servizio ne può aumentare l’efficacia.
Migliorare le relazioni con l’utenza (e con le associazioni che la
rappresentano) può significare non solo accrescerne la consapevolezza
delle modalità più idonee per l’utilizzo del servizio, ma anche:

• condividere con essa idee sulla programmazione dei servizi;

• renderla partecipe della gestione economica, sottolineando gli sprechi e la


non utilità di certe richieste.

Senza utenti non possono esistere lo scambio né il mercato. Il principio


secondo il quale “nessuna azienda sarà mai migliore del suo miglior
cliente” significa che il cliente informato, responsabile e che ama interagire
con l’azienda che gli fornisce il servizio, da un lato, arricchisce il bagaglio
di conoscenze dell’organizzazione, dall’altro, contribuisce a modellare il
servizio a proprio vantaggio, riuscendo in qualche misura a personalizzarlo.
Questo tipo di rapporto si può instaurare solo se l’azienda fa propria la
cultura dell’ascolto e dell’interazione.
Comprendere appieno il concetto di “partecipazione dell’utente” può
risultare più semplice se si pensa che in ambito sanitario, e infermieristico
in particolare, si parla da tempo di personalizzazione dell’assistenza.
Questo concetto non può essere tradotto in pratica senza considerare
attentamente le richieste e le esigenze degli assistiti, senza in qualche modo
coinvolgerli nell’erogazione del servizio. Dare prestazioni adeguate alla
domanda dell’utente vuol dire che tutta l’organizzazione è in grado di
modificare le proprie caratteristiche in funzione di questa domanda.
Da parte sua, un utente può decidere di partecipare all’erogazione del
servizio che lo interessa per svariati motivi. Se ha un buon grado di
istruzione, pensa probabilmente di riuscire a svolgere da solo compiti che
non siano troppo complicati. Se ha avuto in precedenza esperienze negative,
può desiderare di avere meno rapporti possibili con il personale di
contatto, facendo le cose in prima persona. Se non ama particolarmente
aspettare, preferirà tutte quelle operazioni che gli consentono di evitare i
tempi morti.
La partecipazione dell’utente può variare, in modo non necessariamente
omogeneo, con il variare del coinvolgimento del personale di contatto. Se
questo è scarsamente motivato, può darsi che l’utente tenda a non
partecipare molto all’erogazione del servizio per ridurre le interazioni con
gli operatori, mentre se è molto motivato può stimolare la partecipazione

400
trasmettendo il proprio entusiasmo e il proprio interesse per l’attività in
oggetto. Comunque, l’azienda che voglia migliorare la partecipazione degli
utenti deve coinvolgere in tale obiettivo il personale di contatto.
Paradossalmente si può rendere necessaria una fase temporanea di
maggiore assistenza, con conseguente aumento dei costi. Gli operatori,
infatti, devono essere addestrati a incoraggiare l’utente, rispondendo alle
sue domande, eseguendo con lui certi compiti e stimolandolo a fare da solo.
Vi sono altri fattori che influenzano la partecipazione degli utenti, in
particolare:

• la fedeltà al fornitore dei servizi: gli utenti mono-fedeli (quelli fedeli in


assoluto a un solo fornitore, che rinunciano al servizio se esso si trova
nell’impossibilità di erogarlo) e quelli multi-fedeli (che sono cioè fedeli a
due o a tre fornitori e fanno continuamente confronti fra di loro) possono
essere coinvolti in programmi di aumento della partecipazione
all’erogazione del servizio;

• il tasso di utilizzazione del servizio: gli utenti occasionali saranno


difficilmente interessati a farsi coinvolgere nel processo di erogazione. Gli
utenti abituali, invece, conoscono nei minimi dettagli il funzionamento
dell’azienda o di un suo settore e possono desiderare un maggior
coinvolgimento. Se l’azienda riconosce lo stato di utente abituale e in
qualche modo fa uscire chi è tale dall’anonimato, magari inventando delle
modalità che danno diritto a trattamenti particolari, mette in atto un
processo che può rivelarsi di soddisfazione reciproca.

Il modo migliore per coinvolgere le persone è comunque quello di stabilire


con loro una sorta di contratto: esse aderiscono al modo di funzionamento
dell’azienda che è stato loro preventivamente spiegato e l’azienda a sua
volta si impegna a servirle conformemente al programma dichiarato in
precedenza.
Quindi le basi per un processo di fidelizzazione della clientela sono:
• mantenere con gli utenti una relazione equilibrata, senza atteggiamenti di
predominio;

• riconoscere il ruolo degli utenti nella realizzazione del servizio e


sviluppare la loro autonomia;

• informarli onestamente dei problemi di funzionamento che si riscontrano


nell’erogazione e degli sforzi in atto per risolverli.

401
Vi sono però persone che amano rimanere passive di fronte all’erogazione
di un servizio. Generalmente esse percepiscono due dimensioni
fondamentali dello stesso: lo sforzo per ottenere il servizio e il rischio di
non ottenerlo nel caso di errori nello svolgimento delle procedure. A fronte
di queste dimensioni, preferiscono servizi di qualità magari inferiore, ma
con un supporto continuativo da parte dell’azienda, che le accompagni
dall’inizio alla fine del processo di erogazione.
Se l’azienda sceglie di contare di più sugli utenti attivi, deve rendere
espliciti i vantaggi del loro aumentato coinvolgimento (tempi di attesa più
brevi, maggiore comfort ecc.). In ogni caso, quando si vogliono o si devono
gestire contemporaneamente utenti passivi e attivi, è necessario fare in
modo che i due gruppi entrino il meno possibile in contatto fra loro. La
partecipazione è quindi un criterio di segmentazione della domanda.

CONCLUSIONI

Come si è più volte osservato, i dirigenti e i coordinatori possono e devono


collaborare ad alcune attività di marketing che tendono a migliorare la
rispondenza dei servizi aziendali alle domande della clientela per innalzare
il suo livello di fidelizzazione. Il loro ruolo è generalmente importante
soprattutto per:

• programmare i servizi nell’arco del tempo allo scopo di massimizzare


l’efficienza aziendale;

• migliorare il più possibile quei servizi periferici che accrescono il livello


di gradimento degli utenti e rendono realmente globale il servizio erogato;

• contribuire al coinvolgimento della clientela in base alle politiche


aziendali;

• garantire un’adeguata comunicazione, in particolare la comunicazione


interpersonale attuata dai loro collaboratori e l’informazione contenuta in
vari documenti.

Su altri aspetti del marketing (distribuzione dei servizi, prezzo ecc.) essi
possono esercitare un’azione specifica e diretta all’interno di eventuali
gruppi o comitati che studiano tali problemi; inoltre, la loro competenza
generale in materia di marketing può essere preziosa sia per l’informazione

402
degli utenti sia per la formazione del personale.

BIBLIOGRAFIA

Belotti A., Nursing and marketing, Scripta Manent, 7, Collegio IPASVI


Bergamo, 7, 1995.
Borgonovi