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Sezione Regionale CAMPANIA

Presidenza Regionale

Prot. 82/18

Ai Direttori Generali ASL/AO/IRCCS


E p. c. Alla Regione Campania,
in p. del Presidente Giunta Regionale e
Commissario ad Acta alla Sanità
On.V. De Luca,

Ai Rappresentanti Aziendali e Agli Iscritti


AAROI-EMAC
Regione Campania
Loro sedi

LA CONTINUITA’ DELLE CURE NELLE UNITA’ DI


ANESTESIA E RIANIMAZIONE
ASPETTI NORMATIVI E DI ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

-Mancata Ottemperanza Norme Vigenti-

La Continuità delle Cure può essere definita come una risposta organizzativa finalizzata a
garantire per tutta la durata delle 24 ore il supporto medico professionale al Paziente,
nell’ambito dell’Ospedale che nell’organizzazione sanitaria è deputato alla accettazione,
diagnosi e cura della patologia acuta.

L’intensità della risposta al bisogno di cura è quindi il primo aspetto di riferimento cui deve
fare fronte il modello organizzativo che la Dirigenza Aziendale deve approntare per
garantire una adeguata e tempestiva risposta alla condizione clinica, tenendo in debita
considerazione come sia la gravità di quest’ultima il criterio cardine a guida del modello
medesimo.

Non solo, la probabilità anche bassa di dover gestire tempestivamente un Paziente critico
è criterio ulteriore per assicurare una risposta tempestiva, sottolineando come il rischio di
complicazioni aumenti proporzionalmente alla gravità delle conseguenze cliniche
evidenziate da una inadeguata organizzazione sanitaria.

La specialità di Anestesia e Rianimazione rappresenta il massimo punto di livello


professionale acquisito dallo Specialista in materia di sostegno alle funzioni vitali, con
caratteristiche di tipo rianimatorio laddove viene garantita la presenza del professionista
nei reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva e nella conduzione all’interno degli
ambienti operatori della Anestesia Generale o di altro tipo di Anestesia.

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La certezza di avere in qualsiasi momento della giornata la presenza dello Specialista in
grado di fare fronte alle necessità più urgenti e gravi derivanti dalla patologia di cui soffre,
garantisce al cittadino l’efficacia della cura e la fiducia istituzionale conseguente.

Queste considerazioni determinano per le Unità di Anestesia e Rianimazione una risposta


organizzativa obbligata, assicurando la presenza dello Specialista in modalità “H/24” sia in
ambito rianimatorio (o più di uno in caso di Rianimazioni con più di 8 PL) che
anestesiologico.

Tale presenza garantita, unitamente ad altre professionalità necessarie, offre proprio


all’Ospedale di riferimento la possibilità di porsi in risposta alla necessità di salute come
“Ospedale per acuti”.

Le considerazioni esposte non sono tuttavia esaustive del modello di riferimento sopra
evidenziato; ad esse fanno da sostegno alcuni dettami legislativi e contrattuali che
nell’arco degli ultimi decenni si sono puntualmente esplicitati.

Quanto segue rappresenta il percorso legislativo e contrattuale per sostenere la continuità


assistenziale nelle Unità Operative di Anestesia e Rianimazione, coinvolgendo
obbligatoriamente anche le rappresentanze dei Dirigenti Medici.

La possibilità di evidenziare una normativa diretta, chiara e definita, che espliciti "al di
fuori di ogni dubbio" come sia necessario organizzare il lavoro con la modalità “h/24” nelle
situazioni citate, precisamente nell’Ospedale per acuti, trova le sue fonti in norme
pregresse ed anche più recenti.

Occorre, infatti, ricordare che:

 La legge 146/1990 del 12 giugno, agli artt. 1 e 2, sostanzia il concetto che debbano
essere garantiti ai cittadini i servizi pubblici essenziali, tra cui la sanità ( art. 1, c. 2 – lett. a), i
quali anche nel corso dell’applicazione del diritto di sciopero non possono che venire rispettati
mediante “misure dirette a consentire l’erogazione delle prestazioni indispensabili
per garantire le finalità di cui al comma 2 dell’art. 1” . Ne deriva che alcuni “servizi
essenziali” devono essere assicurati durante l’astensione dal lavoro per sciopero e, a maggior
ragione, durante l’attività lavorativa di routine.

 Il DPR 384/90 (del 28 novembre 1990), all’art. 73 recita quali siano i servizi pubblici essenziali
ed include l’assistenza sanitaria (c. 1, lett. a); nell’ambito di tale assistenza il DPR citato elenca
al c. 2 una serie di prestazioni “indispensabili per assicurare il rispetto dei valori e dei
diritti costituzionalmente tutelati: a) accettazione per ricoveri d’urgenza; pronto
soccorso medico chirurgico nonché servizi specialistici e diagnostici necessari a
garantire le urgenze…”. L’art. 74 del medesimo DPR, al comma 2, evidenzia la modalità per
definire quali di queste prestazioni debbano essere garantite in modo continuativo.

 L’elenco dei servizi minimi essenziali è stato, successivamente, riproposto alla base del CCNL
5/12/1996, sotto forma di “Accordo sulle norme di garanzia sui servizi pubblici
essenziali”; tale accordo ha recepito il contenuto della legge 146/90 sopra citata. Infatti, al
comma 2 dell’art. 1 recita: “Nell’ambito dei servizi essenziali di cui al comma 1
(leggasi: lett. a: assistenza sanitaria) è garantita, con le modalità di cui all’art. 2
(leggasi: contrattazione decentrata e contingenti di personale), la continuità delle
seguenti prestazioni indispensabili per assicurare il rispetto dei valori e dei diritti
costituzionalmente tutelati: A) assistenza sanitaria. A1 – pronto soccorso, medico e
chirurgico; - rianimazione e terapia intensiva… A2 – servizi di area chirurgica per
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l’emergenza, terapia subintensiva ed attività di supporto ad esse relative; - unità
spinali…”. Anche con questa normativa appare logico assicurare ai cittadini tali servizi
“continuativamente”, non essendo concepibile come in regime di sciopero si preveda una
guardia che non sia anche ordinariamente presente nell’organizzazione giornaliera.

 Il CCNL 5/12/1996 ha recepito la frase che indirettamente da peso alla continuità della
presenza “h/24” dell’Anestesista Rianimatore nei nostri Ospedali: infatti, all’art. 20, c. 3 recita:
“Nei Servizi di Anestesia e Rianimazione può prevedersi soltanto la pronta
disponibilità integrativa". Ovviamente tale disposizione si riferisce alla necessità di
“integrare” qualcuno presente in Ospedale: l’Anestesista Rianimatore in Rianimazione e Terapia
Intensiva innanzitutto e quello in Anestesia, appunto.

 Il medesimo CCNL, all’art. 17, c. 3 e 4 prevede la metodologia applicativa al fine di


individuare mediante concertazione quali fossero le UU.OO. che avrebbero dovuto garantire la
continuità assistenziale,: “con le procedure di cui agli artt. 6 e 7 l’Azienda o Ente
individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una
turnazione per la copertura dell’intero arco delle 24 ore ” (gli Artt. 6 e 7 riguardano la
metodologia dell’informazione preventiva alle OO.SS. della Delegazione Trattante, seguita
dall’eventuale esame concertativo). L’articolato consente di pretendere un contraddittorio con
le rappresentanze dei Dirigenti Medici al fine di ottimizzare l’organizzazione del lavoro.

 Il contenuto dell’accordo del 2 luglio 1997 definisce con ancor maggior chiarezza la distinzione
nelle due forme organizzative specifiche della specialità in questione, citandole entrambe: “Nei
servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva si deve prevedere
esclusivamente la pronta disponibilità integrativa” . In tal modo si da voce a quegli
ospedali dove esiste solamente l’Anestesia e a quelli dove il servizio prevede entrambe le
modalità applicative della nostra specializzazione.

 Il 14 gennaio 1997 viene pubblicato il DPR in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed


organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie. Alla sezione “Rianimazione e Terapia
Intensiva”, nel comma riferito ai requisiti minimi organizzativi si recita: “ La dotazione
organica del personale medico ed infermieristico deve essere rapportata alla
tipologia di attività svolta e al volume complessivo degli interventi chirurgici
effettuati”. Il DPR in ogni caso all’art. 2, c. 1 consente alle Regioni norme integrative dei
requisiti minimi medesimi (ad esempio, la Regione Lombardia alla sezione Rianimazione recita:
“…e comunque deve essere garantita 24 ore su 24 la presenza di almeno un medico
specialista in Anestesia e Rianimazione ”. Lo stesso DPR, alla sezione reparto operatorio –
requisiti minimi organizzativi - recita: “l’attivazione di una sala operatoria deve
comunque prevedere almeno un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri
professionali”.

 Il giorno prima della sigla del nuovo CCNL 8/6/2000, precisamente il 7 giugno 2000, viene
pubblicato in G.U. n° 89, il D.M. “Adozione del progetto obiettivo materno infantile
relativo al Piano Sanitario nazionale per il triennio 1998-2000”. Tale normativa
esplicita fuori ogni dubbio come la presenza dell’Anestesista Rianimatore h/24 debba essere
garantita per le Unità funzionali ostetriche di II° livello (N° parti / anno non inferiori a 800):
allegato 1, pag. 76: “ Standard di qualità: guardia attiva 24/24 ore da parte del
neonatologo, oltre che dell’ostetrico e dell’anestesita ”. Analogamente, per quanto
attiene alle Unità Funzionali ostetriche di III° livello (non meno di 1.000 parti l’anno), sui
requisiti di qualità viene espressamente prevista la guardia h/24 dell’Anestesista Rianimatore.

 Il CCNL 8/6/2000 ha ribadito il concetto relativo alla pronta disponibilità integrativa della
guardia, ha riconfermato la procedura di individuazione della presenza in servizio dei Dirigenti
nelle UU.OO. per 24 ore (c. 5, art. 16); ha assicurato di contrattare con la delegazione
trattante qualsiasi “implicazione derivante dagli effetti delle innovazioni

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organizzative, tecnologiche e dei processi di esternalizzazione, disattivazione e
riconversione dei servizi sulla qualità del lavoro, sulla professionalità e mobilità dei
dirigenti” (art. 4, c. 2 – lett. F).

 Il CCNL del 3/11/2005 precisa, rafforzandolo e non riducendolo, il concetto di


Continuità assistenziale, quando elenca norme tese alla definizione dei livelli
organizzativi delle Unità Operative che debbono dotarsi di propria “guardia medica” (o
meglio definita “Continuità assistenziale):

a) comma 7 – art. 14 del CCNL 3/11/2005;


b) articolo 16 del CCNL 3/11/2005;
c) comma 3 – art. 17 del CCNL 3/11/2005;
d) allegato 2 del CCNL 3/11/2005, laddove si esplicita quanto segue:

“ In riferimento all’art. 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle
singole Regioni, ai sensi dell’art. 9, comma 1, lettera g) per la razionalizzazione ed
ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed
urgenza/emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa
(ex divisionale) dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie
assistenziali:
- ostetricia, pediatria con neonatologia;
- unità di terapie intensive e semi –intensive (rianimatorie, cardiologiche,
respiratorie,
metaboliche, etc.);
- attività di alta specialità di cui al D.M. del Ministero della Salute del 29 gennaio
1992. Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e
radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di I e
II livello.
Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee (ex interdivisionale) può
essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia
notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i
componenti l’equipe. “

 Il 18.1.2011 è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale l'Accordo della Conferenza


Unificata Stato-Regioni riguardante le "Linee di indirizzo per la promozione ed il
miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo". L'accordo
discende dalla legge finanziaria del 1996 che vincola alcuni tipi di finanziamento alla
realizzazione di obiettivi prioritari di rilievo nazionale. In particolare tali obiettivi, per il
2009-10, prevedevano la tutela della maternità e l'appropriatezza del percorso nascita.
Lo stesso Patto per la Salute del 3/12/09 tra Stato-Regioni prevedeva tra l'altro la
riorganizzazione delle reti regionali di assistenza ospedaliera. L’Accordo supera e
perfeziona i requisiti minimi fissati dal precedente D.P.R. del 14/1/1997, entrando
ancor più nel dettaglio delle dotazioni tecnologiche, strutturali e organizzative. Prevede
espressamente sia per l’Ostetricia che per la neonatologia la presenza della figura
dell’Anestesista Rianimatore in modalità “H/24”:

Standard operativi U.O. Ostetricia e neonatologia di II° lvello: garantire l'assistenza


h24 da parte del neonatologo o del pediatra con provata competenza nella
assistenza neonatologica in sala parto con, nelle situazioni di emergenza,
collaborazione dell'anestesista-rianimatore del presidio;
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garantire assistenza anestesiologica h24;
garantire le competenze per l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza;”

In applicazione a quanto sopra ed a sostegno della necessità di assicurare la continuità


assistenziale mediante la presenza attiva dell’Anestesista Rianimatore per entrambi i livelli
organizzativi di Rianimazione e Terapia Intensiva (1 medico in modalità “H/24” fino alla
concorrenza di 8 PL) e di Anestesia negli ospedali per acuti, intervengono alcune
considerazioni in tema di applicazione dell’Istituto della pronta Disponibilità, da qualche
Direttore Generale attivato in sostituzione della cosiddetta “doppia Guardia”, motivandolo
con la carenza di organico dei professionisti Anestesisti Rianimatori.

 L’art. 7 del D.P.R. n. 128 del 1969 (sull’Ordinamento Interno dei Servizi Ospedalieri,
tutt’ora vigente), stabilisce che “la direzione sanitaria … assicura la continuità
dell’assistenza medica per divisione o gruppi di divisione affini con l’organizzazione di
un servizio di guardia e, per casi particolari, di pronta disponibilità adeguata ai bisogni
e alle peculiarità delle prestazioni nonché al tipo e alla organizzazione dell’ospedale”:
tale norma pone, quindi, il principio fondamentale secondo cui la pronta disponibilità
costituisce un’eccezione rispetto al servizio di guardia.

 Il carattere “residuale” della pronta disponibilità è confermato dalle disposizioni del


CCNL 8/6/2000 parte normativa e 3 novembre 2005. Tali disposizioni prevedono che la
presenza medica nell’arco delle ventiquattro ore e per tutti i giorni della settimana deve
essere assicurata mediante una “opportuna programmazione ed una funzionale e
preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia” (art. 14, comma 7), mentre la
pronta disponibilità costituisce strumento residuale “ per affrontare le situazioni di
emergenza in relazione alla dotazione organica e agli aspetti organizzativi delle
strutture” (art. 17, comma 1), da utilizzare nella “misura strettamente necessaria a
soddisfare le esigenze funzionali” delle unità operative interessate (art. 17, comma 2),
in via “sostitutiva o integrativa dei servizi di guardia” notturna e festiva (art.17, comma
3), e con l’impegno delle parti sindacali a individuare “ le modalità per il graduale
superamento della pronta disponibilità sostitutiva … nei reparti di degenza ” (art. 17,
comma 8).

 L’art. 17, comma 3, del C.C.N.L. 2005, riprendendo una normativa pluridecennale,
dispone chiaramente che “nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può
prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa”, ovviamente della guardia
medica.

 Le disposizioni che prevedono la reperibilità sostitutiva della guardia medica per il


servizio di anestesia sono inoltre censurabili perché finiscono per utilizzare la pronta
disponibilità “sostitutiva” quale strumento “ordinario” per far fronte, in via permanente,
a strutturali carenze di organico. Poiché le ore prestate in pronta disponibilità rientrano
fra quelle retribuite con il fondo per le particolari condizioni di lavoro, ciò equivale
all’utilizzo dello strumento dello straordinario nella programmazione dell’attività,
circostanza questa espressamente vietata dal C.C.N.L. 1998 – 2001 Integrativo. L’art.
28 del contratto in parola, infatti, prevede che il lavoro straordinario non possa essere
utilizzato come fattore ordinario di programmazione del lavoro atteso che le relative
prestazioni hanno carattere eccezionale e devono rispondere a effettive esigenze di
servizio.

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 Siffatta organizzazione del servizio urgenze/emergenze finisce per coinvolgere il
rianimatore di guardia aggravandone illegittimamente la responsabilità, poiché
quest’ultimo si trova nella condizione di dover scegliere (non più eccezionalmente come
avveniva in precedenza ma sistematicamente) tra l’assistenza ai pazienti ricoverati in
rianimazione e l’intervento immediato fuori dal reparto, nelle more dell’arrivo
dell’anestesista reperibile. Tale evenienza, come detto, non sarebbe più eccezionale
come nel caso della presenza dell’anestesista di guardia, ma strutturale, costituendo
senza possibile discussione un ulteriore, prevedibile fattore di rischio a carico dei
pazienti, sia quelli critici ricoverati in rianimazione, sia quelli in emergenza (ricoverati o
in pronto soccorso). Ciò significa che in caso di emergenza e in assenza del medico
specialista perché impegnato altrove, si costringono i medici di guardia ad operare al di
fuori della propria specialità.

 La considerazione professionale ulteriore è rappresentata dalle innumerevoli


segnalazioni negli anni, sia agli organi istituzionali delle Aziende ed Enti Sanitari sia alle
Procure, riguardanti l’applicazione in ritardo di terapie salvavita, proprio per la
necessità temporale di raggiungere il nosocomio di riferimento da parte del Dirigente
Anestesista Rianimatore posto in regime di Pronta Disponibilità, il quale spesso, a
tutela della propria persona, è costretto a risiedere in Ospedale durante la notte al fine
di essere prontamente disponibile nel caso di chiamata in emergenza. La situazione
sopra evidenziata ha avuto anche riflessi di ordine penale, richiamando la
responsabilità “in organizzando” alla Direzione Generale e Sanitaria Aziendali.

 Dello stesso avviso è il parere del Ministero della Salute – Dipartimento della
programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale – Direzione
generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del SSN (prot. 22446-P-
07/05/2013), laddove in risposta ad una interpellanza della AAROIEMAC – sezione
Veneto in tema di soppressione della guardia anestesiologica a favore della pronta
disponibilità nella USLL 22 della medesima regione, sottolinea gli aspetti rilevanti
dettati dalla illegittimità del provvedimento, sia con motivazioni strettamente sindacali
(mancata ed intempestiva convocazione delle OOSS in tema di provvedimento
importante) sia legislative in merito alla organizzazione dei servizi minimi essenziali in
ambito sanitario.

 Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 Regolamento recante definizione degli


standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza
ospedaliera. (G.U. 4 giugno 2015, n. 127).

 Decreto N. 67 DEL 14.07.2016


Provvedimento di definizione del fabbisogno di personale delle Aziende Sanitarie della
Regione Campania.

PER TUTTO QUANTO SOPRA EVIDENZIATO

L’AAROIEMAC Regione Campania, nella persona del suo Presidente Regionale, Dott.
Giuseppe Galano, in nome e per conto della Associazione Sindacale AAROI-EMAC
(Associazione Anestesisti Rianimatori Italiani Emergenza Aria Critica), CHIEDE ai
Direttori Generali ASL/AO/IRCCS Regione Campania di assicurarsi che negli Ospedali
per acuti sede di Unità Operative di Anestesia e Rianimazione e Terapia Intensiva ed a
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maggior ragione se titolari di Chirurgie d’Urgenza e di Punto Nascita, sia salvaguardata la
presenza in modalità “H/24” almeno della doppia figura dell’Anestesista Rianimatore, il
primo deputato alla garanzia assistenziale continua dei Pazienti ricoverati in Rianimazione
e Terapia Intensiva, il secondo deputato alla urgenza / emergenza anestesiologica.

Sollecita ad individuare le forme più idonee e nello stesso tempo rapide per diramare alle
Direzioni Sanitarie delle Aziende Ospedaliere ed ASL del SSN la condivisione del
presupposto contenuto nella presente nota, per quanto attiene alla figura dell’Anestesista
Rianimatore, necessario per i fini sopra riportati.

Invita il Commissario ad acta alla Sanità Regione Campania ad individuare, di concerto


con la Conferenza Stato-Regioni, i Ministeri della Salute e della Università e della Ricerca
Scientifica, un percorso normativo per il corretto numero di ammissioni alla specialità di
Anestesia e Rianimazione al fine di ridurre la carenza di organico degli Specialisti nella
disciplina che ad oggi ammonta in Regione Campania, secondo una analisi dei carichi di
lavoro effettuata dalla Associazione scrivente, a più di 200 Unità.

Informa i Direttori Generali ASL/AO/IRCCS che non saranno tollerati ulteriori


atteggiamenti riguardanti l’utilizzo fuori Norma dell’Anestesista Rianimatore di guardia in
Rianimazione per supportare le carenze relative alla copertura della continuità
assistenziale, anche in ambito internistico e chirurgico (cosiddetta “guardia
interdivisionale”, agendo nei confronti delle Aziende Ospedaliere / ASL, che con illegittimi
ordini di servizio di fatto non rispettano la normativa vigente ed inoltre sostituiscono le
figure professionali deputate con altrettante figure titolari di specialità diverse e quindi non
ritenute responsabili dell’atto diagnostico e terapeutico conseguente.

Napoli 14/05/2018

Il Presidente AAROI-EMAC
Regione Campania
Dott. Giuseppe Galano