Seminario – Basi biologiche per il recupero

Danno cerebrale perinatale nel bambino:

Neuroplasticità, intervento precoce e meccanismi molecolari di recupero

Nel periodo perinatale (22 settimane complete di gestazione – 7 giorni completi dopo la nascita) il
SN è molto vulnerabile, perchè in quest'arco di tempo viene sottoposto a veloci e complessi
processi di maturazione (sinaptogenesi, arborizzazione, apoptosi di neuroni – sono inizialmente
circa 7000, più del 70% decade per apoptosi). La risposta al danno subito dipende fortemente dal
preciso momento in cui si è sviluppato – ad esempio, è provato come una lesione cerebrale in un SN
in via di sviluppo sia più facilmente oggetto della neuroplasticità, al contrario di un SN adulto
(linguaggio, sistema sensomotorio, sistema visivo). Per questo riteniamo importante l'intervento
precoce, soprattutto nel bambino dove la neuroplasticità è al suo massimo potenziale.
I danni cerebrali perinatali sono ancora oggi la principale causa dello sviluppo di disabilità nel
bambino – 25%.

La nascita di un danno neurologico ha 2 momenti cruciali: il parto e l’ultima fase della vita intra-
uterina. Uno dei punti chiave nei danni neurologici perinatali è il momento in cui essi si sviluppano
o, meglio, il livello di maturazione cerebrale al momento del danno. Il sistema nervoso manifesta,
infatti, risposte differenti a un danno a differenti età gestazionali, che portano a differenti quadri
clinici e neuropatologici. Ci sono due tipi di danni cerebrali perinatali: quelli avvenuti intorno
all'inizio del terzo trimestre gestazionale e quelli avvenuti invece in bambini nati a termine.

La prematurità rappresenta uno dei fattori di rischio più frequenti, soprattutto per la CP(PCI), sulla
prematurità influiscono il basso peso alla nascita, una ritardata crescita intrauterina e una grave
prematurità. Altri elementi che possono aumentare il rischio di danno sono:
– eventi genetici, malformazioni
– infezioni e infiammazioni
– il livello di immaturità del SN associato a quello del sistema cardiocircolatorio e/o del
sistema respiratorio.
– anche l'ambiente ed i suoi stimoli giocano però un ruolo fondamentale nel rischio di
sviluppare, peggiorare o migliorare un danno cerebrale.
Tra i danni neurologici a cui un SN immaturo sembra essere maggiormente esposto troviamo
l'emorragia intraventricolare (con un'incidenza del 20% in bambini prematuri) e la leucomalacia
periventricolare (necrosi più o meno estesa della sostanza bianca intorno ai ventricoli cerebrali).

Per quanto riguarda il nato a termine, invece, le complicazioni durante il parto sono ancora
un'importante causa di danneggiamento cerebrale, di cui il più frequente è' il danno ipossico
ischemico. L'incidenza di asfissia neonatale varia dai 2 agli 8 casi su 1000, se essa è stata pesante, il
danno coinvolgerà più diffusamente strutture come la corteccia, la sostanza bianca e strutture
sottocorticali come a esempio il talamo.

Tecniche per indagare in vivo il SN e le sue eventuali lesioni (dagli anni 80):
– ecografia
– tomografia computerizzata (CT – raggi x, immagine 3D dei diversi tipi di tessuto, tumori)
– risonanza magnetica (MRI – ictus, sclerosi multipla, ematomi, emorragie, encefaliti, cisti)
Neuroplasticità
E' la capacità dei circuiti neuronali di modificarsi sia strutturalmente (creando nuove sinapsi), sia
funzionalmente (cambiare il funzionamento, la forza delle connessioni preesistenti) in risposta
all’ambiente.
La plasticità nel SNC del bambino è maggiore che nell'adulto e rappresenta la sua capacità di
modificarsi in base all’ambiente. La neuroplasticità è più efficace durante il primo sviluppo (più
veloce in imparare lingua o suonare uno strumento zB): si ha un miglior recupero verso un danno
che si sviluppa nelle prime fasi della vita rispetto a una lesione occorsa in età adulta (Paul Broca,
1865; Margaret Kennard, 1930s). Come già detto, anche l'ambiente è da considerarsi un fattore
influenzante la plasticità del SN: bambini che non ricevono abbastanza stimoli ambientali o stimoli
inadatti fin dalla nascita sono più portati ad avere uno sviluppo anormale delle funzioni legate a
quegli stimoli, a quegli input --> periodo critico.
Nonostante l'enorme potenziale neuroplastico del SN del bambino, molti meccanismi di neuro-
plasticità adottati dal cervello dopo un danno non subiscono la maturazione successiva. Faremo più
avanti l'esempio della riorganizzazione del linguaggio, del sistema senso-motorio e del sistema
visivo.
Spesso nel bambino è difficile inquadrare il problema, poichè si tratta di un SN in via di sviluppo e
che tenta per quanto possibile di compensare il danno subito (similitudine orchestra). Ovviamente,
un SN che avrà compensato un danno, avrà in qualche modo dovuto limitare lo sviluppo di altre
funzioni. Avremo un SN completo, ma probabilmente fermo a livelli basilari.
Danno precoce = miglior probabilità di compenso --> intervento precoce
è una modalità di contribuire all'ambiente del
B per favorire positivamente lo sviluppo e
migliorare la qualità della vita.
Il fine dell'intervento e quindi della terapia è di raggiungere la miglior prognosi possibilie, che
corrisponde alla realizzazione dell'individuo in quanto tale (concetto che può variare in base a
ambiente, cultura, famiglia, ma che spesso coincide con il concetto di normalità).

La plasticità ha molte funzioni ed è attiva anche in assenza di lesioni. Tra le sue funzioni principali
troviamo:
- adattamenti comportamentali
- sviluppo
- memoria
- apprendimento
- riparare lesioni al SNC
Esistono però diversi tipi di plasticità. Ad esempio abbiamo la plasticità sinaptica, grazie alla quale
avvengono cambiamenti nell'efficacia di contatti sinaptici già esistenti (cambiamento delle sinapsi,
formazione o eliminazione di nuove sinapsi, cambiamento dei dendriti o assoni, cambiamenti nella
produzione/ricezione di segnali). Un esempio di plasticità sinaptica lo si ritrova nella cosiddetta
Hebbian plasticity: (“cells that fire together, wire together”), da Donald Hebb – 1949. Stiamo
parlando di sinapsi che modificano la loro funzionalità in base all'attività precedente. Il neurone,
infatti, riceve messaggi multipli, ma solo alcuni vengono trasmessi al neurone successivo: le cellule
che scaricano in modo diverso dal neurone, a lungo andare muoiono, si ritirano (pruning =
potatura), mentre le altre si rinforzano andando incontro a modifiche strutturali.
Quando le strutture cerebrali danneggiate si riorganizzano nello svolgere la funzione, danneggiano
anche altre funzioni → “ipotesi dell’affollamento”= “CROWDING HYPOTHESIS”: il SN ha limiti
nella sua plasticità.
La neuroplasticità è un’opportunità che può essere sfruttata in vari modi e divenire quindi
Positiva - adattiva: aiuta e sostiene lo sviluppo delle funzioni
Negativa - maladattiva: va contro lo sviluppo delle funzioni (crea dipendenza e abitudine)
--> B esposto a uno stimolo che
modifica il SN rendendo tale
 stimolo necessario – videogiochi
--> in adulto deve avere una risposta
chimica per essere dipendenza
Se il SN non viene educato, non si mantiene attivo, non si modifica. Infatti, se un circuito è attivo,
allora sopravvive, altrimenti se non viene utilizzato muore: la plasticità viene meno col passare del
tempo. Nasciamo con un SN definito multipotente – e anche nella vita intrauterina già lo è – che
diventa col passare del tempo sempre più SPECIFICO (apoptosi neuronale, creazione nuovi circuiti
sulla base dell'esperienza e dell'ambiente..).
Ambiente
Influenza enormemente lo sviluppo del SN e lo plasma. Oltre alle esperienze che il bambino fa e
vive e sperimenta, dell'ambiente quotidiano del bambino fanno parte gli amici, ma soprattutto i
genitori, i quali hanno un ruolo fondamentale nell'influenzare la plasticità del SN del figlio. E'
quindi necessario renderli partecipi della terapia e del progetto terapeutico ed educarli. A questo
punto, resteranno sempre genitori, ma avranno accortezze terapeutiche che potranno rendere ancora
più efficace la terapia perchè svolta in parte quotidianamente e con costanza. E' quindi importante
per il terapeuta coinvolgere i genitori, ma si rende necessario ricordare loro e a se stesso che non
bisogna sostituirsi al bambino, ma piuttosto permettergli di sperimentare e imparare per farlo
diventare sempre più autonomo (intervenendo ovviamente ogni qualvolta si renda necessario). A
volte i genitori potrebbero avere un desiderio e un'idea di outcome diversa da quella del terapista o
addirittura superiore/inferiore al potenziale del bambino. In quel caso è bene ascoltare il loro
desiderio, pur sempre considerando il bene del bambino al primo posto, cercando di far ragionare i
genitori in un dialogo il più possibile costruttivo.
Anche il terapista fa parte dell'ambiente del bambino ed è una delle figure che più di tutte va ad
influenzarne lo sviluppo. Abbiamo una grande responsabilità e dobbiamo sempre cercare di fare e
fare bene e il bene. Ci sono vari fattori che influenzano una terapia: fattori biologici come una
miglior memoria, l'udito o la concentrazione del bambino, ma anche fattori motivazionali, dovuti
alla stanchezza e attentivi. Per questo il terapista deve sempre cercare di puntare sull'interesse, di
andare a scovare metodi che possano interessare il bambino per una miglior riuscita della terapia.
Questo perchè il bambino non ha la capacità di rendersi conto che l'azione è importante e che quindi
deve prestarvi attenzione. Cercare di attraversare le barriere che il bambino potrebbe mettere su
arrabbiandosi, piangendo, chiudendo in qualsiasi modo i canali comunicativi.
Molto importanti per i meccanismi di riorganizzazione sembrano anche essere tutte le occasioni di
arricchimento ambientale, in termini di esperienza sensoriale e sociale, come ad esempio l'infant
massage therapy (miglioramento significativo in tasks che coinvolgono le funzioni cognitive,
soprattutto apprendimento e memoria, ma anche reazioni emozionali). Le strutture più sensibili
all'arricchimento ambientale sono la corteccia cerebrale e l'ippocampo, che modificano la propria
struttura sulla base dell'esperienza acquisita. In particolare, il massaggio infantile porta a
un'accelerazione della maturazione del sistema visivo e a una modificazione dell'attività
elettroencefalografica.

Il Linguaggio (esempio di neuroplasticità)

Il bambino è sensibilissimo ai suoni. Già dalle prime settimane di vita il neonato riesce a
discriminare tra due fonemi diversi, ma entro i 9 mesi perdiamo la capacità di capire i fonemi non
appartenenti alla lingua madre e ci specializziamo in quest'ultima. Questa predisposizione al
linguaggio era già presente nell'ultima fase della gestazione, nella quale essendosi sviluppati i
circuiti neuronali dell'udito, il feto inzia a sentire il linguaggio parlato, la neuroplasticità è qui già
presente.
Nell’encefalo il lobo temporale dell’emisfero sx --> comprensione del linguaggio
l'emisfero dx --> prosodia = melodia del linguaggio
Nell’utero il linguaggio è distribuito bilateralmente: se non succede alcun danno si sviluppa a sx.
Nel caso di una precoce lesione al lobo temporale dell’emisfero sx, il linguaggio può comunque
svilupparsi nel neonato a carico della zona temporale di dx → è riorganizzato in zone specializzate,
geneticamente predisposte. Se la lesione sx si verifica nel primo trimestre quando la neuro-plasticità
è molto alta, l’emisfero affetto è più probabile a mantenere i suoi vantaggi genetici sul
controlaterale e eventualmente controlla il linguaggio; se la lesione a sx si verifica al parto o durante
il primo sviluppo quando la plasticità è ridotta, l'emisfero non affetto può dominare su quello affetto
e controllare il linguaggio.
Strumenti per valutare il linguaggio:
- NIRS, che valuta:
- Forward = linguaggio parlato
- Backward = linguaggio all’indietro; ha un ritmo non fisiologico al linguaggio
- Silence = silenzio
Il neonato distingue fra forward e backward ( hanno gli stessi suoni) dato che nelle ultime
settimane di gestazione è sottoposto ai suoni. Selezione dei suoni nell’emisfero sx, che nel 90%
è il dominante per il linguaggio.
- fMRI (functional magnetic resonance imaging, risonanza magnetica funzionale), ha miglior
risoluzione spaziale della NIRS, con la fMRI si è visto che il sx è il prevalente e in particolare nella
regione temporale.
Entrambi gli strumenti valutano l’aumento del flusso ematico, che si concentra in una specifica area
collegata all’azione che sto compiendo (es: guardo qualcosa—> si attiverà principalmente l’area
occipitale). Quando il bimbo dorme non c’è differenza tra forward (parlato) e non parlato, questo
perché i ‘’canali’’ sono chiusi e non recepisce le informazioni, quindi non le registra. Da svegli i
neonati distinguono la diversa prosodia (intonazione), ma per farlo utilizza di più l’emisfero dx. Nei
casi in cui una famiglia sia bilingue è consigliabile che ogni genitore insegni/parli con il bambino la
lingua che padroneggia di più, per evitare che apprenda errori.

Patricia Kuhl – studia la discriminazione del suono nei B tramite esperimenti vocali
a 7.5 mesi il B discrimina e riconosce un suono deviante da uno non deviante dalla
lingua madre, mentre già a 11 mesi non distingue più il suono non deviante (?),
perdita di discriminazione.
Americani a 6-8 mesi molto più capaci di distinguere le lettere N-R da Giapponesi a
10-12 mesi.
Paul Broca – 1800
studia lesioni cerebrali tramite osservazioni: emi dx che prende a carico le funzioni
dell'emi sx (neuroplasticità), nella zona omotopica – stessa regione sull'emisfero
controlaterale, zone generalmente predisposte al compenso della funzione.

Danni linguaggio: in adulto afasia – incapacità di produrre suoni e formare parole sensate; in
bambino si sviluppa comunque la capacità di produrre linguaggio.
Disturbi del linguaggio --> problematiche motorie (es. PCI con buon cognitivo, ma problemi
motorio-articolatori)
disturbo del linguaggio primario (problemi a pronunciare suoni)
problemi seconari derivanti da una patologia più grave (ritardo mentale:
B non è in grado di associare figurativamente un suono- parole – a un
oggetto)
--> es. Gergofasia: tipica dell'autismo, produrre suoni senza valenza cognitiva
no interesse in relazione

Il sistema senso-motorio
Alla nascita il SN è connesso a entrambi i lati del midollo spinale; con lo sviluppo, l’attività della
corteccia cerebrale tende a raffinare le connessioni che divengono più specifiche in modo da essere
più precise nel movimento: i fasci controbilaretali si rafforzano:
- emisfero dx controlla l’emicorpo sx
- emisfero sx controlla l’emicorpo dx
Questo determina lo sviluppo degli “skill motori” per cui si apprendono movimenti motori
complessi.
La specializzazione del SN è legata all’attività del sistema motorio: maggiori sono gli stimoli per
differenziare, più preciso è il processo. Se durante lo sviluppo si riscontra una differenza di capacità
(visus) da un occhio rischiamo di perdere l’utilizzo dell’occhio non utilizzato perché escluso
totalmente con l’utilizzo dell’altro. E’ per questo importante diagnosticare questo deficit da bambini
per consentire all’occhio meno capace di lavorare e di non andare in disuso, mettendo una benda su
quello funzionante (o comunque di alternare).
Per l’area motoria i primi 2 anni sono il periodo critico oltre il quale è molto meno possibile
intervenire.
TMS= esame con stimolatore encefalico, che mi permette di vedere se, nonostante la lesione, i fasci
si siano ritirati tutti o meno; solitamente sono ancora presenti, pochi ma ce ne sono ancora. Non
posso considerare il bambino con una lesione senza considerare gli eventuali processi che si
verificano dopo la lesione stessa. E’ anche importante avere presente che la frustrazione del bimbo
rispetto alla terapia che gli sto sottoponendo può influenzare anch’essa la plasticità, quindi far sì che
sia al minimo.

In un bambino con una riorganizzazione controlesionale, l’emisfero inalterato controlla

direttamente entrambe le mani: egli raggiunge bassi livelli di performance motoria della mano.
Quando una lesione cerebrale riguarda il sistema motorio, i meccanismi di neuro-plasticità portano
a una ripresa dei movimenti volontari. La riorganizzazione senso-motoria è determinante durante i
primi due anni di vita. Principali tipi di riorganizzazione delle funzioni senso-motorie dopo un
precoce danno cerebrale:
– Riorganizzazione ipsilesionale delle funzioni motorie e sensitive: entrambe le
funzioni sono riorganizzate nell’emisfero affetto, nelle regioni intorno alla
lesione. L’invalidità funzionale riguarda principalmente l’estensione del danno
del sistema senso-motorio.
– Lesione durante le prime fasi dello sviluppo: riorganizzazione controlesionale
delle funzioni motorie e riorganizzazione ipsilesionale delle funzioni motorie: le
funzioni motorie e sensitive della dell'arto affetto sono organizzate da differenti
emisferi. L’invalidità funzionale riguarda sia l’estensione del danno sia la
presenza del distacco funzionale.

Se il bambino ha un danno focale un emisfero rimane sano e scarica correttamente, l’emisfero dove
si registra la lesione risulta invece danneggiato: i fasci fibrosi di questo emisfero si ritirano e quindi
un emisfero controlla tutto il corpo.

Il sistema visivo
La visione è un canale privilegiato tra gli organi sensoriali:
- è sempre aperto per cui sempre utilizzabile
- è molto potente = rappresenta la realtà in modo complesso
Molte aree della corteccia sono dedicate alla vista (occupitale, prefrontale, aree associative..), è
quindi facile che una lesione comprenda anche il processo visivo, anche se la riorganizzazione del
sistema visivo dopo una lesione precoce è meno investigata delle altre.
La correlazione tra danno e deficit del campo visivo è moto meno forte nel caso di una lesione
precoce rispetto a una lesione avvenuta più avanti. Comunque, la funzione si riorganizza male
anche le la lesione è avvenuta prestissimo.
Anche per il sistema visivo c’è differenza tra lesione congenita o acquisita, anche se nella visione
cosciente questa differenza non subentra, nonostante i bambini con danno congenito sembrino
molto più padroni della situazione rispetto a quelli con danno acquisito, che sono invece molto
meno istintivi nella risposta. Questo perché inconsciamente utilizzano le zone sottocorticali per
‘’vedere’’ l’oggetto richiesto—> sono in chi la lesione sia congenita! (blind sight)
C’è una forte differenza tra una lesione congenita (=> dalla nascita) e una lesione acquisita: i
soggetti con una lesione congenita presentano una maggiore riorganizzazione.
Grazie alla forte neuro-plasticità nel bambino, c’è la possibilità che dopo una lesione precoce le
fibre talamo-corticali si sviluppino, bypassandola e raggiungano la corteccia bersaglio (corteccia
visiva primaria): si può raggiungere quindi una piena ripresa della visione cosciente.
Anche quando è presente un deficit del campo visivo, il soggetto con una lesione precoce sembra
mostrare meno difficoltà nell’adattamento e esplorazione.