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Introducción
El TEC tiene una gran prevalencia que no ha logrado ser disminuida en forma
significativa. Si bien la gran mayoría de los traumatismos son leves, el TEC representa la
primera causa de muerte y una de las primeras causas de invalidez en la población menor
de 45 años (en Estados Unidos se producen 145000 muertes al año).
Dentro del trauma, las primeras horas juegan un rol fundamental en el pronóstico
del paciente
Fisiopatología
Mecanismos de daño cerebral:
Dentro de los mecanismos de daño cerebral existen dos tipos:
Daño primario: es aquel producido en el momento del accidente por el golpe o
contragolpe, en general es un tipo de lesión mecánica que no puede ser modificada por
tratamientos ulteriores.
Daño secundario: son eventos posteriores al trauma que pueden ser minimizados
con algunas medidas terapéuticas. Incluyen factores mecánicos (hematomas extradurales o
subdurales), inflamatorios (radicales libres y cascada respuesta inflamatoria) y finalmente
isquémicos, los cuales tienen una gran relevancia ya que tienen un efecto devastador y son
prevenibles. En la isquemia participan la hipoxia y la hipotensión los cuales son factores
que aumentan importantemente la mortalidad del TEC grave.
Conceptos básicos:
PIC (presión intracraneana): Su valor normal es 5 a 15 mm de Hg
Está conformada por tres compartimientos (volumenes):
Tejido cerebral
Sangre (lecho vascular)
LCR (líquido cefalorraquídeo)
PPC (presión de perfusión cerebral) PPC = PAM (P. arterial media) – PIC
La presión a la cual se perfunde el cerebro es un factor fundamental y toda terapia debe ir
orientada a optimizarla, manteniendo una PAM elevada y disminuyendo o evitando que
aumente la PIC. Idealmente su valor debe ser mayor que 70 mm de Hg
Figura 1.: Curva de regulación flujo sanguíneo cerebral (FSC) vs. PPC
Manejo Inicial
Sitio del accidente:
-ABC
-Inmovilización columna: tabla espinal con collar rígido con almohadas laterales (evitar
rotación col cervical)
- Traslado oportuno y a centro especializado
Servicio de Urgencia:
- Manejo multidisciplinario
- ABC eventual intubación orotraqueal considerando neuroprotección en pacientes
que no pueden manejar la vía área, en paciente con Glasgow 9 ó menos o cuando se
evidencia deterioro neurológico.
Descartar lesiones de riesgo vital inminente
- Evaluación neurológica breve:
Escala coma Glasgow (ECG): diseñada para control seriado y repetido,
especialmente para evaluación rápida, confiable y reproducible por
personal paramédico. Ver tabla 1
Especial atención a nivel de consciencia, tamaño, simetría y reactividad pupilar
y presencia de déficit motor evidente.
- Evaluación radiológica
TAC cerebral: indicado idealmente en todo paciente salvo en Glasgow 15 y sin
criterios de riesgo de complicación intracraneana. Los hallazgos más
frecuentes están descritos en la tabla 2.
Radiografía de columna cervical indicada en pacientes con Glasgow menor o
igual a 14 (incluyendo intoxicados (OH)), y pacientes en Glasgow 15 que
tengan dolor cervical. Esto porque dentro del trauma craneano importante
un 2,6% tiene asociado un trauma raquimedular cuya mayoría corresponde
a lesión de columna cervical.
Otras radiografías atingentes: debe ser un estudio rápido que descarte lesiones
potencialmente letales, habitualmente Rx tórax AP y pelvis AP.
Medidas terapéuticas
Medidas generales:
- Ambiente tranquilo
- Sedación leve y analgesia. Los períodos de agitación y el dolor pueden contribuir
significativamente en aumentar la PIC.
- Cabeza elevada a 30º. Esto dado que mejora el retorno venoso cerebral sin
comprometer la hemodinamia.
- Mantener PAM mayor de 90 mm Hg. Para lograr PPC idealmente mayor de 70 mm
Hg.
- Evitar Hipoxemia. Esto se logra con intubación y ventilación o con mascarilla de
oxigeno según la gravedad del TEC.
- Mantener una PpCO2 entre 35 y 40 mm Hg, para evitar alzas de PIC (hipercapnia) y
también isquemia por vasoconstricción mantenida (hipocapnia por hiperventilación).
- Mantener normo termia y glicemia en rango aceptable, ya que tanto la hipertermia
como la hiperglicemia se asocian a peor pronóstico en el TEC grave.
Medidas específicas
- Monitorización de PIC. Se plantea en los siguientes casos:
1.- TEC grave (Glasgow menor igual a 8)
2.- Paciente con TEC que no va a poder ser evaluado clínicamente por un
período prolongado
3.- Habitualmente luego de intervención quirúrgica
- Diuréticos el más conocido y ampliamente usado es el manitol que actúa
aumentando la osmolaridad plasmática sacando líquido del espacio intracelular cerebral y
así disminuyendo la PIC. Está recomendado en pacientes con deterioro neurológico
evidente o con signos de enclavamiento cerebral (por ej.: midriasis unilateral) para
disminuir la PIC transitoriamente durante el traslado a un centro especializado o en espera
de un TAC cerebral o de pabellón en lesiones quirúrgicas.
- Anticonvulsivantes. Recomendado en el TEC moderado y grave. La droga más
usada es la fenitoína con una carga y luego dosis de mantención por una período de 7 días
ya que en estos paciente disminuye el riesgo de convulsiones precoces (primera semana
postTEC). No está demostrado que disminuya la probabilidad de epilepsia postTEC.
- Sedación mayor: habitualmente para pacientes intubados se usa una combinación de
benzodiazepinas con morfina en infusión endovenosa, ya que disminuye la PIC bajando el
consumo metabólico cerebral.
- Barbitúricos: considerado como opción, medida de última línea que busca reducir el
consumo metabólico al mínimo. Se acumula en tejido adiposo, redistribuyéndose una vez
suspendido el medicamento por lo que el coma inducido puede tener una duración
prolongada dependiendo del tiempo usado. Está asociado a complicaciones infecciosas
principalmente pulmonares.
- Relajantes musculares: No usado ampliamente en forma permanente. Recomendado
eventualmente para pacientes desadaptados a la ventilación mecánica o al realizar algún
procedimiento invasivo.
- Hiperventilación. No recomendado en forma mantenida ya que puede ocasionar
isquemia cerebral. Puede ser usado con PaCO2 entre 30 y 35 por cortos periodos (30 a 60
min.)
- Corticoides. Sin una utilidad demostrada en disminuir la PIC y puede favorecer las
infecciones intrahospitalarias (No recomendado)
- Antibióticos profilácticos. No recomendados de regla en TEC abierto (definido
como trauma con ruptura de duramadre) ya que podría seleccionar gérmenes agresivos y
que existe baja probabilidad de meningitis, salvo para TEC penetrante (por ejemplo: por
arma de fuego)