MRI en La Emergencia

MRI en la Emergencia:
Principios y Aplicaciones
Steve Sharatz, MS III
Ponce School of Medicine
Carlos García-Gubern, MD, FACEP

Director of Emergency Medicine
Ponce School of Medicine
Puerto Rico
www.reeme.arizona.edu
Ventajas de MRI
• No utiliza radiación iónica, y no se han
demostrado ningún efecto segundario a
corto ni largo plazo.
– Tomografía computerizada (CT) conlleva un
riesgo, aunque sea pequeño, asociado con daño
biológico que causan los rayos-x.
– Por eso, MRI debe ser preferido para evaluar
pacientes pediátricos y mujeres fértiles.
Ventajas de MRI
• Produce rebanadas, en dos dimensiones y de
grosor variable, en cualquier orientación
a través de la parte del cuerpo de interés.
– Esto optimiza la visualización de tejidos y sus
puntos de contacto.
– CT se restringe a planos transversos, aunque
tecnologías nuevas ha mejorado bastante la
resolución de CT.
Ventajas de MRI
• Ya que MRI no se base en rayos-x, brinda
mejor discriminación de los tejidos
suaves.
– La médula espinal, la médula ósea, músculos, y
tendones se ven mucho mejor que con CT.
– MRI está reemplazando métodos más invasivos
como mielografía, artrografía, y hasta
angiografía por catéter.
Ventajas de MRI
Base Física de MRI
• Su física es bastante complicado, pero
brevemente:
– Usa un campo magnético fuerte para alinear
los átomos de hidrogeno (o “protones”) en los
tejidos (se polarizan).
– Entonces, un pulso de onda de radio, en la
precisa frecuencia del giro (“precession” en
inglés) de los hidrógenos los hace sutilmente
cambiar de orientación.
Base Física de MRI
– Después del pulso, los hidrógenos se vuelven
poco a poco a sus posiciones previas del
equilibrio.
– Esta respuesta de los protones a la onda de
radio genera un voltaje minúsculo, la señal de
resonancia magnética, que se detecta y se graba
electrónicamente.
– Algoritmos complicados procesan la
información para reconstituir la imagen.
El Imán Gigantesco
• Se compone de bobinas de cable
superconductor, lo cual puede acomodar los
corrientes grandes para generar el campo
magnético suficiente.
• El cable tiene que ser bastante frío (-269ºC),
y por eso está sumergido en helio liquido.
• El helio se hierve lentamente y hay que
reemplazarlo de vez en cuando.
El Imán Gigantesco
El Imán Gigantesco
T1 vs. T2
• Los dos métodos básicas de escanear se llaman
ponderado en T1 y ponderado en T2.
– T1: “tiempo de relajar” en el plano longitudinal.

– T2: “tiempo de relajar” en el plano transverso.
• Los parámetros T1 y T2 depende en el ambiente

en donde se encuentran los protones, y son
diferentes para tejidos distintos.
T1 vs. T2
• Por ejemplo:
– Agua libre tiene los T1 y T2 largos.
– Grasa tiene T1 corto y T2 relativamente corto.
• Por medio de manipular variables técnicos, se
puede destacar cualquier de los dos.
• Mientras tanto, agua brilla en los imágenes
ponderados en T2!
• El significado de áreas brillantes y oscuras es
bastante diferente que con la CT!
T1 vs. T2
En la imagen en T1 al izquierdo, el CSF se ve negro mientras la

mielina se ve mas gris. Al derecho, en la imagen de T2, es
es más
más oo
menos al revés.
Los Modos de MRI
• Ponderado en T2: Agua brilla, grasa se ve
gris.
• Ponderado en T1: Grasa brilla más que
agua.
• Densidad de Protones: Más o menos
intermedio entre T1 y T2.
Los Modos de MRI
• Hay varias otras secuencias del pulso que
destacan otras características del tejido:
– Supresión química de grasa
– Recuperación de inversión
– (STIR) Recuperación de inversión corta de T1
– (FLAIR) Recuperación de inversión con
atenuación de fluido
– (RARE) Adquisición rápida con mejora de
relajamiento … y otras …
Los Modos de MRI
Densidad de Protones (a), T2 (b), T1 (c), y Fast FLAIR (d)
Musculoesqueletal
• Aunque CT muestra mejor las relaciones
entre fragmentos de hueso, MRI es más
sensitivo a cambios del hueso trabecular y
la médula ósea.
– Mientras tanto, MRI puede detectar fracturas
agudas mejor que CT, especialmente en las
caderas, rodillas, y manos.
– CT todavía está indicada para la mayoría de
fracturas agudas.
Fractura de Cadera por MRI
Musculoesqueletal
• MRI está preferida para diagnosticar:
– Rotura del tendones y ligamentos del hombro,
– Roturas internas de la rodilla,
– Daño del tejido blando o tendones de cualquier
coyuntura pequeña,
– Lesión del tejido blando de la columna
vertebral, y
– Necrosis avascular post-traumática de cualquier
hueso.
Rotator Cuff
Tendón del supraspinatus (normal, izquierda; roto, derecha)
Musculoesqueletal
• Gracias a MRI, no se hace artrografía
tanto hoy día, la cual conlleva riesgo de
infección y reacción de contraste… ¡duele
también!
• Es generalmente mejor que CT y medicina
nuclear en detectar infecciones de hueso y
tejido blando.
• Es extremamente sensitiva y específica para
metástasis a hueso.
MRI de Osteomielitis
Musculoesqueletal
• MRI puede detectar compresión del
síndrome del túnel carpiano.
• Las consecuencias de las lesiones de tejido
blando, como edema, sangrado, y roturas
de tendones y ligamentos se ven fácilmente
con MRI.
• Hasta se puede ver lesiones de los nervios
del plexo braquial.
MRI de Metastasis al Hueso
Fíjense de la mancha hiperintensa en el fémur derecho.

El Plexo Braquial
Síndrome del Estrecho Torácico
Sistema Nervioso Central
• MRI ha sido un éxito para visualizar el
cerebro y cordón espinal.
• El contraste intravenosa es mucho más
seguro que el contraste intraespinal de yodo
que se usa con CT mielografía.
• Aparte de sangrado intracraneal agudo,
fracturas, y algunas lesiones calcificadas,
MRI probablemente reemplazará por
completo la CT para visualizar el SNC.
Sistema Nervioso Central
Disco
Disco herniado
herniado al
al nivel
nivel de
de L4/L5
L4/L5 (izquierdo),
(izquierdo), lesión
lesión en
en el
el cordón
cordón cervical
cervical (medio),
(medio), yy MRI
MRI
sagital
sagital del
del cerebro
cerebro (derecha).
(derecha).
Abdomen
• MRI ha sido útil para visualizar el abdomen
y tórax, especialmente el baso, mediastino,
pared del pecho, hígado, aorta, y los
adrenales y arterias pulmonares.
• Artefactos de moción del corazón y los
pulmones impide su uso en esas áreas, pues
CT sigue siendo el estándar.
MRI del Abdomen
Angiografía Torácica por MRI
CT
• CT sigue siendo el estudio de elección para
lesiones sospechadas del abdomen, cabeza,
y columna vertebral por que es rápido,
disponible por todos lados, y más
compatible con equipo de resucitación.
• MRI se usa después de que el paciente se
estabilice para atender a los problemas
menos agudos.
Seguridad
Seguridad
• Aunque no se ha demostrado ningún efecto
segundario de largo o corto plazo debido a
MRI, el imán puede ponerles a riesgo a
ciertos pacientes.
– Marcapasos, desfibriladores,
neuroestimuladores, y estimuladores del
crecimiento de hueso se pueden fallar.
– Los clips de aneurisma se pueden torcer y
rotar un vaso cerebral.
Seguridad
• Pedacitos de metal incrustado en el ojo, en
especial de los trabajadores de metal, podría
dañar la retina y ocasionar ceguera.
• Implantes cocleares se puede dañar o
lastimar al paciente.
• Equipo de soporte vital puede ser atraído
al imán, lastimando al paciente o si mismo.
Seguridad
Seguridad
Seguridad
• Cualquier objeto de metal magnético se
puede convertir en bala. Se han reportado
por lo menos un caso de muerte y uno de
ceguera debido a objetos volantes.
• Precauciones menores:
– Relojes, audífonos, y tarjetas de plástico con
codificación magnética se pueden dañar.
– Hay que proteger al paciente del ruido de la
máquina.
Seguridad
• El examen dura entre 30 y 60 minutos y está
tolerado bien por la mayoría de los
pacientes.
• Hay que quedarse sin mover por entre 15
segundos y 15 minutos, dependiendo del
estudio.
• Algunos pacientes son claustrofóbicos,
pero esto generalmente se maneja bien con
tranquilizantes orales.
Seguridad
• De vez en cuando, los pacientes
claustrofóbicos o obesos no se pueden
acomodar en el MRI tradicional.
• Existen MRIs abiertas por casos así, aunque
las imágenes tienden a ser de más baja
calidad (esto va cambiando).
• Hay que sedar a pacientes demasiado
agitados o joven para controlar sus
movimientos.
MRI Abierto
MRI en la Emergencia
• MRI es el estudio de elección en la ER en
dos situaciones:
– Compresión sospechada del cordón espinal,
de cualquier causa, y
– Fracturas intertrocantéricas y del cuello del
fémur que no se demuestran por rayos-x.
• La ventaja de MRI en estos casos surge
tanto de la habilidad de formar imágenes en
cualquier plano como su contraste superior.
• Otra área de interés es la disección aórtica.
– MRI detecta la solapa intimal mejor que CT o
ultrasonido transesofágico.
– No obstante, muchos pacientes con disección
aórtica no están estables y necesitan soporte
vital.
– Cuanto más equipo de soporte vital compatible
con MRI hay, más se usará.
• Otra área potencial para el uso de MRI en la
emergencia: fracturas pediátricas.
– Daño significado al hueso no osificado
alrededor de los centros de crecimiento no se
ven con radiografía.
– MRI los ven fácilmente.
• El desarrollo de sistemas de campos
magnéticos de baja intensidad puede hacer
mas factible el uso de MRI en la sala de
emergencia.
• Los riesgos ya mencionados que limiten el
uso de MRI aplican más a los sistemas de
campos magnéticos fuertes.
• No obstante, la calidad de la imagen sufre.
• Angiografía por MR se va evolucionando.
• Eventualmente puede ser la prueba de
elección para evaluación emergente de
hemorragia subaracnoidéa o escape de
aneurisma aórtica.
Angiografía por MRI
• Nuevas fronteras:
– Detección temprana de derrame cerebral. MRI

es superior a la CT.
– Más aplicaciones de angiografía no invasiva,
eventualmente hasta del corazón y de los
pulmones.
Detección Temprana de Derrame
Cerebral
Artículos Recientes
Se
Se ha
ha asociado
asociado exposición
exposición de de pacientes
pacientes renales
renales aa agentes
agentes de de contraste
contraste
de
de MRI
MRI basado
basado en en gadolinio
gadolinio con
con un
un síndrome
síndrome queque sese llama
llama Fibrosis
Fibrosis
Sistémica
Sistémica Nefrogénica
Nefrogénica (NSF),
(NSF), oo Dermopatía
Dermopatía Fibrosante
Fibrosante Nefrogénica
Nefrogénica
(NSD).
(NSD). Este
Este síndrome
síndrome parece
parece bastante
bastante aa escleroderma,
escleroderma, yy puede puede
representar
representar el
el efecto
efecto exagerado
exagerado del del gadolinio
gadolinio aa los
los tejidos
tejidos ya ya que
que esto
esto
se
se elimina
elimina pobremente
pobremente en en pacientes
pacientes renales.
renales. Por
Por lo
lo tanto,
tanto, pacientes
pacientes
que
que estén
estén enen diálisis
diálisis tiene
tiene un
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riesgo aún
aún más
más alto.
alto. El
El tiempo
tiempo
prolongado
prolongado que
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gadolinio pasa
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en el
el cuerpo
cuerpo deja
deja que
que ese
ese átomo
átomo se
se
desasocie
desasocie de
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molécula del del contraste,
contraste, yy se
se deposite
deposite en en los
los tejidos.
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más
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propensos aa ocasionar
ocasionar está
está enfermedad,
enfermedad, la la cual
cual es
es todavía
todavía bien
bien
rara.
rara.
Centers
Centers for
for Disease
Disease Control
Control and
and Prevention.
Prevention. Nephrogenic
Nephrogenic Fibrosing
Fibrosing
Dermopathy
Dermopathy Associated
Associated With
With Exposure
Exposure to
to Gadolinium-Containing
Gadolinium-Containing
Contrast
Contrast Agents-St.
Agents-St. Louis,
Louis, 2002-2006.
2002-2006. MMWR.
MMWR. 2007;56:137-141
2007;56:137-141
¡¡Gracias!
Gracias!
Steve
Steve Sharatz,
Sharatz, MS
MS III
III
Carlos
Carlos García-Gubern,
García-Gubern, MD,
MD, FACEP
FACEP
Director
Director of
of Emergency
Emergency Medicine
Medicine
Ponce
Ponce School
School of
of Medicine
Medicine
Puerto
Puerto Rico
Rico

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– T1: “tiempo de relajar” en el plano longitudinal.

• Los parámetros T1 y T2 depende en el ambiente

En la imagen en T1 al izquierdo, el CSF se ve negro mientras la

Densidad de Protones (a), T2 (b), T1 (c), y Fast FLAIR (d)

Tendón del supraspinatus (normal, izquierda; roto, derecha)

Fíjense de la mancha hiperintensa en el fémur derecho.

Síndrome del Estrecho Torácico

– Detección temprana de derrame cerebral. MRI

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