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ISTITUTO TECNICO STATALE “PANTANELLI–MONNET”

Dirigenza e Uffici Via Domenico SILLETTI n. 1 – 72017 OSTUNI (BR) – Tel. 0831/331217 –
C.F. 90053650744 – C.M. BRTD100004 - Codice univoco P.A. Q65P2V
e-mail: indirizzo p.e.c.:
BRTD100004@ISTRUZIONE.IT BRTD100004@PEC.ISTRUZIONE.IT

MODULO DI AUTORIZZAZIONE:

Partecipazione alle Azioni/attività proposte dallo Sportello Psicologico.

Esprimiamo il nostro consenso a che nostro/a figlio/a partecipi alle attività/azioni proposte dallo Sportello
Psicologico nel corso dell’anno scolastico 2020/2021:

(Marcare con una X le attività/azioni che autorizzate, gli alunni non autorizzati non avranno libero
accesso allo sportello e durante le attività saranno accompagnati in un’altra classe).

□ Colloqui individuali con i ragazzi a libero accesso

□ Osservazioni non partecipate in classe

□ Osservazioni partecipate in classe delle dinamiche socio-relazionali, con l’ausilio di strumenti specifici della
professione.

□ Interventi psicoeducativi in classe di prevenzione e potenziamento del benessere, proponendo giochi,


simulazioni, attivazioni in gruppo, discussioni tematiche, circle-time.

□ Approfondimento orientativo individuale per progettare interventi educativi e didattici sistemici nel contesto
scuola e famiglia ed eventualmente indirizzare le famiglie ai servizi.

Io sottoscritto………………………………………………….. identificato mediante documento:


……………………………………….………… n°………………..……………… rilasciato da
……………………………............................. il…………………… padre del/la minore
………………………….……………….………………………………………...

Io sottoscritta………………………………………………….. identificata mediante documento:


……………………………………………………. n°……………………..…………. rilasciato
da……………………………............................... il…………………… madre del/la
minore……………………………….……………………………………………………...

Data……………

Firma (Padre) …………………………………..........

Firma (Madre)………………………………..............

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SETTORE ECONOMICO: Indirizzo Studio Amministrazione Finanza e Marketing -Turismo - Via Domenico Silletti, n. 1 – OSTUNI (BR)-Tel. 0831/331217
SETTORE TECNOLOGICO : Indirizzo Studio Costruzioni Ambiente e Territorio - Via Domenico Silletti, n. 1 – OSTUNI (BR)- Tel. 0831/331217
Indirizzo Studio Elettronica Elettrotecnica -Informatica - Via Domenico Silletti, n. 1 – OSTUNI (BR) -Tel. 0831/331217
indirizzo Studio Agraria -Agro- Alimentare C.da S.Lorenzo – OSTUNI (BR) -Tel. 0831/301868 –