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polmone con apice diretto verso l’ilo; il vaso occluso è vicino all’apice dell’infarto.

Si ha conservazione della
struttura alveolare pre-esistente. Sono interessati i lobi inferiori e frequentemente si hanno lesioni
multiple. Fasi preco i: area rilevata di colore rosso-bluastro. Entro 48 ore: inizio della lisi dei globuli rossi .
gradualmente l’infarto diviene pallido ed infine di colore rosso-marrone per la produzione di emosiderina.
Quindi inizia la sostituzione fibrosa che porta infine l’infarto a divenire una cicatrice. - se l’embolo è setticoe
causa infarto (infarto settico) si ha maggiore infiltrazione di neutrofili, ed è possibile evoluzione in ascesso
polmonare. Clinica EMBOLO di GRANDI DIMENSIONI - morte istantanea nella >parte dei casi - se il pz
sopravvive si può sviluppare una sd clinica che simula l’infarto miocardio (dolore anginoso, dispnea, shock,
aumento della temperatura e della LDH sierica. EMBOLO di PICCOLE DIMENSIONI - in mancanza di infarto:
dolore toracico transitorio, tosse e brevi emorragie polmonari - se presente infarto: dolore toracico, tosse,
dispnea, tachipnea, febbre. La radiografia può evidenziare l’infarto 12-36 h dopo, come addensamento a
forma di cuneo. La TAC o il dosaggio del D-dimero possono diagnosticare embolia. L’angiografia polmonare
è l’esame più specifico, ma rischioso per il pz. La prevenzione dell’embolia si può fare con: - precoce ripresa
della deambulazione nel post-operatorio e nel post-partum - utilizzo di calze elastiche a compressione
graduata nei pz allettati - uao di anticoagulanti Terapia con antitrombotici ed anticoagulanti 71 4c.
Sindrome emorragica polmonare diffusa SINDROME di GOODPASTURE Rara malattia autoimmune
caratterizzata da auto-Ac circolanti contro la catena α3 del collagene IV. Gli epitopi che scatenano la
reazione autoimmune sono normalmente nascosti all’interno della molecola, dunque per lo sviluppo della
malattia è necessaria l’esposizione a fattori ambientali (infezioni, idrocarburi solventi, fumo) che
smascherino l’antigene. Gli anticorpi determinano distruzione delle mbr basali di: - glomeruli renali →
glomerulonefrite rapidamente progressiva - alveoli polmonari → polmonita interstiziale necrotizzante
emorragica La maggior parte dei casi si sviluppa durante l’adolescenza con prevalenza nel sesso maschile
Morfologia Macroscopica: polmoni pesanti, con aree rosso-marroni Microscopica: - necrosi delle pareti
alveolari con emorragie intra-alveolari - presenza di macrofagi ripieni di emosiderina - reazione di
riparazione negli stdi avanzati; fibrosi dei setti, ipertrofia pneumociti di tipo II, organizzazione del sangue
negli spazi alveolari. Immunofluorescenza: - depositi lineari di immunoglobuline, lungo le membrane basali
delle pareti dei setti Clinica Esordio clinico tipico: sintomatologia polmonare→ emottisi, e addensamenti
polmonari focali alla rx Manifestazioni successive: sintomatologia renale→ insufficienza renale rapidamente
progressivaù Morte frequentemente per uremia Terapia: - plasmaferesi: eliminazione degli auto-Ac
circolanti e dei mediatori dell’infiammazione - terapia immunosoppressiva EMOSIDEROSI POLMONARE
IDIOPATICA Rara malattia ad eziologia sconosciuta (si ipotizza meccanismo immunologico) che vede
emorragia alveolare diffusa ed intermittente. Colpisce più frequentemente i bambini. L’esordio è insidioso
con tosse produttiva, emoftoe, anemia e calo ponderale. Alla rx del torace addensamenti polmonari diffusi.
Terapia: vi è risposta favorevole all’immunosoppressione e questo favorisce l’ipotesi di una eziologia
immunitaria della malattia. GRANULOMATOSI di WEGENER È una malattia autoimmune che interessa
soprattutto tratto aereo superiore (orecchio, naso, seni paranasali) e polmoni, con presenza di: - granulomi
necrotizzanti acuti; diffusi, indefiniti 72 - capillarite; vasculite necrotizzante che colpisce i vasi di piccole
dimensioni. Di solito nella triade è presente anche interessamento renale con glomerulonefriti
necrotizzanti, focali e spesso a semilune. I maschi sono più colpiti, tipicamente intorno ai 40 anni, con picco
nella quinta decade. Clinica L’esordio è spesso con emoftoe. Tipicamente poi si ha: - polmonite persistente
con infiltrati nodulari bilaterali che spesso vanno incontro a cavitazione - sinusite cronica - ulcerazioni del
rino-faringe - sintomi renali Senza terapia la malattia ha decorso maligno con morte entro 1 anno. Diagnosi
Per la diagnosi è necessario fare una biopsia polmonare transbronchiale: tuttavia poiché il materiale che
puoi prelevare con questo esame è piccolo rischi di prelevare campioni privi del quadro istologico
caratteristico e dunque non identificativi. 5. Infezioni polmonari Le infezioni dell’apparato respiratorio in
generale sono le più rilevanti dal punto di vista epudemiologico e costituiscono la prima causa di
interessamento medico nei bambini e negli anziani Le infezioni che si verificano a livello del polmone inoltre
hanno spesso conseguenze gravi, in particolare se associate ad altre patologie, ed hanno ancora un discreto
grado di morbidità e di mortalità; la polmonite è dunque ancora gravata da un’alta percentuale di prognosi
infausta. Le vie respiratorie sono dotate di importanti meccanismi di difesa “naturali”; dunque la polmonite
può insorgere in seguito a: - compromissione dei meccanismi di difesa - compromissione locale o generale
delle difese immunitarie. Alcuni dei meccanismi più implicati nella compromissione dei meccanismi di
difesa sono: • Perdita del riflesso della tosse: nel coma, nell’anestesia, in presenza di alterazioni
neuromuscolari, dovuta a farmaci. Può provocare aspirazione del contenuto gastrico • Danno e
compromissione della funzionalità dell’apparato mucociliare: fumo di sigaretta, inalazione di sostanze
tossiche, patologie pregresse. • Interferenze con la capacità battericida dei macrofagi. • Congestione ed
edema polmonare • Accumulo di secrezioni Alcuni dei meccanismi più implicati nella compromissione dei
meccanismi immunitari sono: • deficit immunologici genetici 73 5b. Polmoniti atipiche comunitarie
Vengono così denominate, le polmoniti caratterizzate da: - modesta quantità di escreato - radiografia rx che
evidenzia: mancanza di opacizzazione del parenchima, ma presenza di infiltrato infiammatori e fibrosi a
livello interstiziale e nei setti alveolari. - moderato aumento della conta leucocitaria - scarso essudato
alveolare Agenti eziologici - Mycoplasma pneumoniae: è la più comune forma di polmonite atipica,
presente soprattutto tra bambini ed adolescenti - Chlamydia pneumonia - Coxiella Burnetii - Virus:
influenzali e parainfluenzali, adenovirus, rinovirus, coronavirus Patogenesi Frequentemente secondaria ad
un’infezione delle vie respiratorie superiori causata dai medesimi virus, che si estende a livello polmonare,
con flogosi interstiziale degli alveoli. Morfologia - la reazione infiammatoria è prevalentemente interstiziale,
all’interno delle pareti degli alveoli - la reazione infiammatoria è prevalentemente di tipo mononucleato,
vedendo un infiltrato nei setti alveolari formato da limfociti, istiociti e solo a volte plasmacellule (poco
presenti neutrofili) - i setti alveolari sono inspessiti ed edematosi inizialmente e poi possono andare
incontro ad organizzazione fibrotica - gli alveoli hanno essudato assente o scarso e costituito da materiale
proteinaceo e cellule mononucleate. - Presenza di mbr ialine di colore rosa che rivestono le pareti alveolari
(come nell’ARDS) L’eradicazione dell’infezione vede il normale reinstaurarsi dell’architettura polmonare. Le
sovrainfezioni batteriche modificano il quadro istologico. Clinica Caratteristicamente questo tipo di infezioni
presenta un esordio clinico con pochi sintomi che permettono di identificare la localizzazione polmonare.
L’esordio può essere anche senza tosse e caratterizzato solo da febbre, cefalea, dolori muscolari ed alle
articolazioni. Seguono i sintomi tipici del ridotto scambio gassoso: dispnea, tachipnea, dolore toracico ed
eventualmente cianosi. 5c. Polmoniti nosocomiali Per polmonite nosocomiale si intende una polmonite
contratta in ambito ospedaliero, cioè almeno dopo 48h di ricovero. Condizioni predisponenti sono: -
l’affollamento che si ha in ambito ospedaliero 76 - la presenza di infezione cronica pre-esistente o di
condizione di immunodepressione - la presenza di ascessi o cateteri intravascolari che possono
frequentemente portare all’interno dell’organismo (nel sangue) patogeni - le procedure invasive a livello
respiratorio (come intubazioni) Inoltre i batteri che causano infezioni nosocomiali spesso hanno acquisito
antibiotico- resistenza nell’ambito ospedaliero e spesso vanno ad instaurarsi su pz già debilitati: questo
spiega perché le infezioni nosocomiali siano un reale problema sanitario che frequentemente può portare
anche a morte. Gli agenti eziologici più comuni sono: batteri gram – (enterobatteri gram-, pseudomonas,
legionella) e Staphylococcus aureus. 5d. Polmonite da aspirazione Si verifica in pz molto debilitati, che
hanno riflessi della deglutizione anormali, per: - aspirazione di contenuto gastrico dovuta a stato di
incoscienza (coma, ictus, anestesia) - episodi di vomito ripetuti La polmonite viene ad essere
contemporaneamente: - chimica →effetto estremamente irritante del succo gastrico acido sul polmone -
batterica → contaminazione da parte della flora batterica orale (organismi anarerobi) In entrambi i casi la
polmonite causa rapida necrosi e il suo decorso clinico può essere fulminante o causare, nei soggetti che
sopravvivono, formazione di ascessi. 5e. Ascesso polmonare Processo suppurativo locale del polmone,
caratterizzato principalmente dalla presenza di necrosi purulenta del parenchima polmonare. Eziologia e
patogenesi Le cause più comuni associate ad ascesso polmonare sono: - aspirazione di materiale infetto →
motivazioni viste precedentemente. È più frequente nel polmone dx (bronco principale dx più verticale) ed
è spesso singola. Gli agenti eziologici sono organismi anaerobi, normalmente commensali del cavo orale. -
Infezioni batteriche precedenti → generalmente da S. Aureus, Klebsiella Pneumoniae o pneumococchi.
Sono più facili nei soggetti sottoposti a trapianto o immunodepressi. Sono di solito ascessi basali e diffusi. -
Embolia settica → emboli settici provenienti da tromboflebiti o da endocardite batterica del cuore dx. Sono
generalmente ascessi numerosi (embolia ricorrente) che possono interessare qualsiasi zona del polmone. -
Neoplasia → nella zona a valle dell’ostruzione neoplastica (polmonite postostruttiva). - Miscellanea →
trauma diretto penetrante dei polmoni; diffusione per contiguità di infezioni extra-polmonare;
disseminazione ematogena al polmone di germi piogeni. Morfologia - lesioni di alcuni mm-6 cm che
interessano qualsiasi parte del polmone, singole o numerose. - Si ha necrosi purulenta della zona centrale
dell’ascesso e infiltrazione essudativa di neutrofili e detriti suppurativi nell’intorno. 77 - Se c’è
comunicazione con una delle vie aeree l’essudato purulento può essere parzialmente drenato creando una
cavità piena di aria - Se l’infezione persiste si ha formazione di cavità grandi, fetide, di colore verde-
nerastro, con scarsa demarcazione dei margini (gangrena polmonare). - Facile colonizzazione da parte di
infezioni saprofitiche. Clinica - tosse con abbondante escreato fetido purulento o ematico - febbre, dolore
toracico, calo ponderale - ippocratismo digitale di mani e piedi entro alcune settimane adll’esordio La
diagnosi è clinica e confermata da rx. Dopo la diagnosi è importante escludere la presenza di carcinoma
sottostante, presente nel 10-15% dei casi. 6. Pleura L’interessamento patologico della pleura può essere: -
secondario alla presenza di malattie sottostanti : occasionalmente la patologia pleurica viene ad avere ruolo
dominante nelle manifestazioni cliniche → polmonite batterica che provoca empiema - primitivo:
principalmente dovuto a • infezioni batteriche intrapleuriche primitive → batteriemia transitoria che nel
suo passaggio viene ad interessare solo la pleura come focus isolato • neoplasie primitive della pleura →
mesotelioma 6a. Versamento pleurico Manifestazione frequente di molte patologie polmonari, primitive o
secondarie. Normalmente il liquido pleurico è costituito da non più di 15ml di siero chiaro, relativamente
acellulare. Il versamento pleurico può essere: a) infiammatorio b) non infiammatorio VERSAMENTI
PLEURICI INFIAMMATORI Sono le cosiddette pleuriti: • sierosa • siero-fibrinosa • fibrinosa che riflettono la
formazione di essudato infiammatorio precoce (sierosa) o relativamente più tardiva (fibrinosa) nella cavità
pleurica. Le cause più comuni sono le malattie infiammatorie polmonari →bronchiectasie, infarto
polmonare, polmonite, ascesso polmonare, tubercolosi Anche alcune malattie sistemiche che interessano
secondariamente il polmone possono provocare pleurite sierosa o siero-fibrinosa → lupus eritematoso,
srtrite reumatoide, infezioni sistemiche diffuse, interessamento metastatico della pleura. L’accumulo di
grandi quantità di liquido può determinare compressione polmonare. 78 Possono essere piccoli o di
dimensioni enormi, ma generalmente non causano versamento pleurico. Morfologia macroscopica: noduli
di tessuto fibroso denso, con occasionali cisti piene di liquido viscoso Morfologia microscopica: rete di fibre
reticolari e collagene tra le quali cellule fusate simili a fibroblasti Immunoistochimica: CD34+, cheratina-
MESOTELIOMA MALIGNO Rari tumori maligni che originano dalla pleura viscerale o parietale. La loro
incidenza: - è molto aumentata in persone con esposizione cronica all’asbesto - non è ulteriormente
aumentata in seguito ad esposizione all’asbesto sommata a fumo di nicotina, a differenza del carcinoma
polmonare correlato all’asbesto, la cui incidenza è molto aumentata dal fumo. È un tumore molto diffuso e
molto esteso nella cavità pleurica, che dunque è quasi sempre associato a versamento pleurico. Invade
direttamente le strutture toraciche (polmone soprattutto) e metastatizza con facilità ai linfonodi ilari,
dunque al fegato e ad altri organi a distanza. Morfologia Macroscopica: - il polmone interessato è avvolto
da spesso strato di tessuto tumorale soffice, gelatinoso, grigiastro. Microscopica: nella loro perdita di
differenziazione le cellule mesoteliali hanno la possibilità di svilupparsi in due modi: - cellule di rivestimento
simil-epiteliali → predominano nel tipo epitelioide di mesotelioma - cellule mesenchimali stromali →
predominano nel tipo sarcomatoide di mesotelioma Tipo epitelioide: cellule colonnari, cubiche o appiattite
epiteliali che formano strutture tubulari o papillari simili all’adenocarcinoma. La DD con l’adenocarcinoma
polmonare si fa perché le cellule del mesotelioma presentano: 1. Alla colorazione immunoistochimica: •
positività per il mucopolisaccaride acido • negatività per Ag glicoproteici epiteliali generalmente espressi
dal ca polmonare • positività molto forte per la cheratina (DD con tumori fibrosi solitari localizzati) 2. Alla
microscopia elettronica (glod standard • Cellule con lunghi microvilli ed abbondanti tonofilamenti, prive di
corti microvilli e corpi lamellari Tipo sarcomatoide: aspetto di sarcoma a cellule fusate, simile al
fibrosarcoma 81 Clinica Esordio clinico: dolore toracico, dispnea, versamenti pleurici ricorrenti. Asbestosi
(fibrosi) polmonare concomitante nel 20% dei casi. Morte del 50% dei pz entro 1 anno dalla dg e della quasi
totalità entro i 2 anni. 82 Neoplasie dell’esofago Generalità L’esofago rappresenta la porzione del tubo
digerente che congiunge l’orofaringe con lo stomaco e serve a veicolare il materiale deglutito dentro a
questo ultimo. La mucosa esofagea è caratterizzata da due tipi di epitelio: I 2/3 superiori sono tappezzati da
un epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzante Il 1/3 inferiore presenta un epitelio colonnare
specializzato Le neoplasie che possono colpire questo tratto sono fondamentalmente di tre tipi: •
Carcinoma squamoso: con origine dall’epitelio nativo • Adenocarcinoma: con origine dalle ghiandole del
1/3 inferiore • Tumori della muscolatura liscia della tonaca muscolare o dei vasi Carcinoma squamoso Sono
i tumori esofagei più frequenti e coprono il 90% delle neoplasie d’organo anche se ultimamente stanno
cedendo il passo agli adenocarcinomi che sono, quindi, in forte ascesa. Colpisce prevalentemente maschi
oltre la 5° decade di età. Anche in questo caso come in tanti altri esiste il concetto di precancerosi, esistono
lesioni che precedono la neoplasia conclamata che, se tempestivamente riscontrate, possono essere
trattate e prevenire l’insorgenza del tumore. Il problema è la diagnosi precoce visto che non è usuale
effettuare un’endoscopia di controllo e, spesso, sia le lesioni precancerose che le neoplasie a stadi iniziali
vengono osservate in corso di endoscopia per gastrite da H. Pylorii o per altri problemi correlati allo
stomaco. Questo tumore ha un’alta incidenza nel Nord Italia e nel Nord della Francia, in Cina (a causa del
consumo frequente di cibi bollenti), in Sud Africa e nel Sud del Brasile. Fattori predisponenti • Abuso di
alcool • Tabagismo • Fattori ambientali • Abuso di bevande calde • HPV (20-40%) riscontrato per ora solo
in Cina dove, in questi casi, la malattia è conseguente a una condilomatosi esofagea. 83 Questa patologia
colpisce il 10% degli affetti da reflusso cronico ed è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di un
adenocarcinoma. Nell’esofago di Barrett l’epitelio squamoso distale è sostituito da epitelio cilindrico
metaplastico in risposta ai prolungati stimoli lesivi. La diagnosi si basa su: 1. Evidenza endoscopica di
epitelio cilindrico al di sopra della giunzione gastro- esofagea con area di mucosa “a fiamma” costituita da
linguette rosa salmone che dalla linea Z si portano cranialmente. 2. Evidenza istologica di metaplasia
intestinale nei campioni bioptici con le tipiche ghiandole presentanti le globed cell e cell simili a enterociti
con caratteristiche assorbenti. All’analisi istologica è possibile determinare un grado di displasia delle cell
osservate con cell a basso grado di displasia che presentano un nucleo basale e cell ad alto grado di
displasia che presentano nucleo apicale. Nel 50% degli esofagi di Barrett ad alto grado displasico è anche
riscontrato un adenocarcinoma! I fattori predisponenti sono: • Sali biliari • Enzimi pancreatici •
Predisposizione genetica L’esofago di Barrett è suddiviso in tre sottotipi: Long Barrett (LSBE): si estende
cranialmente di oltre 3cm sopra la linea Z Short Barrett (SSBE): si estende non oltre i 3cm Very Short Barrett
(VSSBE): si estende non oltre 1cm La clinica consta di frequente pirosi spesso accompagnata da rigurgito
accompagnata da stenosi e da sanguinamenti dovuti ad ulcerazioni. Morfologia I tipi di metaplasia che
possono portare all’adenocarcinoma sono due: Metaplasia colonnare gastrica specie in zona cardiale o
fundica Metaplasia colonnare intestinale specializzata derivante dall’esofago di Barrett. In questo caso
quando le ghiandole assumono l’aspetto “schiena a schiena” siamo già in presenza della neoplasia.
Fenotipo Dal punto di vista del profilo molecolare sono molto importanti le citocheratine (CK).
Normalmente la CK7 è espressa nelle ghiandole mentre la CK20 è espressa a livello intestinale. 86 Da
questo si osserva che: CK7 se riscontrata in esofago è patognomonica dell’esofago di Barrett CK20 è
patognomonica della metaplasia intestinale cardiale Inoltre.. Traslocazione nucleare della β-catenina
Amplificazione di p53 in risposta al continuo insulto al genoma nelle displasie e sua mutazione nella
neoplasia. Tetraploidia e aneuploidia Clinica I pz presentano difficoltà a deglutire, calo ponderale,
sanguinamento, dolore toracico, vomito e pregressa sintomatologia da esofago di Barrett. La prognosi è
infausta ma la sopravvivenza migliora in caso di resezione precoce. A questo proposito è bene tener conto
della collocazione della neoplasia per lo svolgimento dell’operazione. La porzione esofagea sopracardiale ha
un drenaggio linfatico intratoracico mentre la zona cardiale e la giunzione gastro-esofagea hanno un
drenaggio intraddominale; ciò comporta due diverse tecniche di rimozione dell’esofago e dei linfonodi
coinvolti che comportano diversi rischi. Diagnosi Ultimamente si effettuano endoscopie a scopo di
screening su pz affetti da esofago di Barrett ma la diagnosi resta comunque difficile per diversi motivi: •