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Appunti di Anatomia Patologica Canale B 1 Cardiopatia ischemica (Prof.

XXX) Termine generico utilizzato


per indicare una serie di sindromi derivanti da un’ischemia miocardica. Con il nome ischemia non si
considera solamente l’insufficienza di ossigeno, cioè l’ipossiemia, ma anche una ridotta disponibilità di
substrati nutritivi ed un’indeguata rimozione di metaboliti. Dunque con il nome ischemia si considera la
riduzione della perfusione rispetto alle richieste nutritive del miocardio medesimo. Le cardiopatie
ischemiche sono la prima causa di morte nei paesi evoluti, costituendo la causa di 1/3 dei decessi. Le
manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica possono essere divise in quattro sindromi - angina
pectoris: l’ischemia non è in grado di provocare la necrosi del muscolo cardiaco - infarto miocardico: la
durata e la gravità dell’ischemia sono in grado di provocare la morte del muscolo cardiaco - cardiopatia
ischemica cronica - morte cardiaca improvvisa Di queste l’infarto miocardico acuto, l’angina pectoris di tipo
instabile e la morte cardiaca improvvisa sono dette sindromi coronariche acute. CAUSE DELLE CARDIOPATIE
ISCHEMICHE Aterosclerosi delle coronarie La principale causa delle cardiopatie ischemiche è la riduzione
del flusso ematico coronarico dovuta ad aterosclerosi arteriosa coronarica. L’aterosclerosi, venendo ad
essere un ostruzione al flusso sanguigno, costituisce di per sé una causa di ischemia miocardica, che però
nelle fasi iniziali è generalmente compensata da meccanismi fisiologici. Il passaggio ad un processo non più
compensato e dunque evidente clinicamente, può avvenire attraverso diversi meccanismi. •
Restringimento aterosclerotico fisso di dimensioni tali da provocare stenosi permanente delle arterie
coronariche (più del 75% del lume ostruito). • Modificazioni acute della morfologia della placca, che passa
da una condizione di stabilità ad una di instabilità. La placca può andare incontro a: a) emorragia interna
dell’ateroma: conseguente crescita di dimensioni della placca che può dunque provocare stenosi
permanente erosione/ulcerazione della placca: vengono esposti i componenti della mbr basale endoteliale
con conseguente 3 - presentano ammassi di cellule infiammatorie nel nucleo centrale sono più predisposte
alla rottura e dunque sono dette placche vulnerabili. Influenze intrinseche sulla stabilità della placca:
Infiammazione: la formazione di una placca aterosclerotica richiede comunque la presenza di un lesione
iniziale o comunque un’alterazione dell’endotelio che provoca aumento della sua permeabilità, aumento
dell’espressione di molecole di adesione endoteliale, che facilitano l’interazione con cellule
dell’infiammazione circolanti, aumento del rilascio di chemochine. Di conseguenza nel momento di
creazione della placca aterosclerotica, si ha: • - Interazione cellule endoteliali-leucociti circolanti. • -
Accumulo di cellule T e macrofagi nella parete dell’arteria • - Fagocitosi di lipidi da parte dei macrofagi e
trasformazione in cellule schiumose • - Danno tissutale mediato da fattori rilasciati dalle cellule
infiammatorie e comparsa di aree di necrosi. Il cappuccio fibroso della placca si forma ad opera dei
miofibroblasti, migrati nell’intima endoteliale dallo strato muscolare liscio dell’endotelio stesso. Esso è il
principae responsabile della stabilità della placca. Il cappuccio fibroso è però in continuo rimodellamento: è
continuamente prodotto dalle cellule muscolari lisce e degradato ad opera di metallo proteasi secrete dai
macrofagi. Una destabilizzazione della placca può facilitare il rilascio di metallo proteasi ad opera dei
macrofagi e di conseguenza spostare l’equilibrio verso la distruzione del cappuccio fibroso medesimo
facilitando ulteriormente la rottura della placca. Inoltre la presenza di forte infiammazione provoca
aumento delle aree necrotiche nel nucleo centrale della placca, ceh dunque diviene meno consistente e più
fragile agli stimoli meccanici. Un’infiammazione persistente provoca infine fibrosi e dunque sclerosi della
placca, con tardivo rilasciamento successivamente ad un vasospasmo. Influenze estrinseche sulla stabilità
della placca Statine Le statine sono farmaci con effetto ipolipemizzante e anti-infiammatorio. Per queste
due caratteristiche contribuiscono a stabilizzare la placca Stimolazione adrenergica Può aumentare lo stress
meccanico sulla placca attraverso vasospasmo ed induzione di ipertensione. 6 Trombosi L’effetto delle
modificazioni acute della placca è in tutti i casi ( tranne emorragia intraluminale) l’esposizione delle
componenti interne dell’endotelio, con conseguente esiti cicatriziali trombotici nella maggior parte dei casi.
Il trombo che si sovrappone alla placca rotta, prima solo parzialmente stenotica può provocare: - occlusione
completa → trombo transmurale - occlusione incompleta → trombo murale che può anche andare incontro
ad aumento o riduzioni nel tempo. Il trombo murale può andare incontro ad embolizzazione. Il trombo è
inoltre potente attivatore di molti segnali che inducono proliferazione delle cellule muscolari lisce, che
possono contribuire alla crescita delle lesioni aterosclerotiche. Aggregazione piastrinica Sempre presente in
seguito a ulcerazione, fissurazione o rottura della placca, poiché queste modificazioni comportano la
necessità di un processo cicatriziale. Le piastrine attivate producono fattori pro-infiammatori e fattori che
inducono vasospasmo, dunque che contribuiscono alla destabilizzazione della placca e ad una sotanziale
ischemia cardiaca. Vasospasmo Fattori che stimolano un vasospasmo: - Agonisti adrenergici circolanti -
Fattori rilasciati localmente in seguito all’aggregazione piastrinica. - Alterato rapporto nella secrezione
endoteliale di fattori vasocostrittori rispetto a quelli vasodilatanti, dovuta alle disfunzioni endoteliali
associate alla formazione dell’ateroma. - Mediatori rilasciati dalle cellule infiammatorie La vasocostrizione
contribuisce al processo ischemico: • riducendo le dimensioni del lume • aumentando le forze meccaniche
locali sulla placca e facilitandone la rottura. Angina pectoris Sindrome clinica caratterizzata da attacchi
parossistici e recidivanti di dolore toracico retrosternale o precordiale (descritto come oppressivo,
costrittivo, soffocante o 7 trafittivo) causati da ischemia miocardica transitoria (15 secondi-15 minuti) che
dura troppo poco per indurre necrosi del miocardio. L’angina pectoris si divide in: Angina stabile • è la
forma più comune anche detta angina pectoris tipica • è provocata dalla riduzione della perfusione cardiaca
ad un livello critico a causa di aterosclerosi coronarica stenosante cronica e fissa • il cuore è vulnerabile a
qualsiasi aumentata richiesta energetica • è una forma alleviata dal riposo o dalla nitroglicerina, potente
vasodilatatore. Angina variante di Prinzmetal • è una forma rara • è provocata da vasospasmo coronarico e
si verifica a riposo • i soggetti affetti possono avere aterosclerosi coronarica ma ciò non è determinante; è
dimostrato dal fatto che il dolore non è influenzato da attività fisica, frequenza cardiaca, pressione arteriosa
• è alleviata dalla nitroglicerina a cui risponde prontamente Angina instabile o ingravescete • è una forma
che presenta frequenza e durata progressivamente crescenti ed è scatenata da sforzi progressivamente
minori. • è indotta da rottura della placca a cui si sovrappone trombosi e successiva embolizzazione e/o
vasospasmo. • è un’ischemia molto vicina ad indurre infarto acuto di cui spesso rappresenta il prodomo
tanto da essere anche definita angina preinfartuale. Infarto miocardico Necrosi di un’area del muscolo
cardiaco causata da ischemia locale. Le dimensioni dell’area necrotica perché si possa parlare di infarto
devono essere maggiori di 3 cm. Le lesioni minori di 3 cm. infatti non sono necessariamente dovute ad
ischemia, ma possono riconoscere altre causa Incidenza e fattori di rischio Si tratta della forma più
importante di cardiopatia ischemica essendo da sola la principale causa di morte negli USA e nei paesi
industrializzati. I fattori di rischio coincidono con quelli dell’aterosclerosi: ipertensione, diabete mellito,
ipercolesterolemia, iperlipoproteinemia, fumo. Il rischio dunque cresce progressivamente con l’età. I
maschi sono più colpiti delle femmine, le quali sono protette durante l’età fertile, ma il cui rischio aumenta
molto durante la menopausa per il calo dei livelli estrogenici. 8 Approssimativamente la risposta del
miocardio può essere così schematizzata: tempo Modificazioni chiave secondi Cessazione della glicolisi
aerobia Innesco della glicolisi anaerobia, con mancata produzione di ATP ed accumulo di prodotti tossici,
come l’acido lattico. < 2 minuti Perdita di contrattilità del miocardio, che a volte può provocare comparsa di
insufficienza cardiaca acuta prima dell’insorgenza della ncrosi miocardica 10 minuti Diminuzione dell’ATP
fino al 50% del normale Alterazioni ultrastrutturali del danno reversibile (deplezione di glicogeno,
rigonfiamneto cellulare e mitocondriale…) 40 minuti Diminuzione dell’ATP fino al 10% del normale
Alterazioni ultrastrutturali del danno reversibile (deplezione di glicogeno, rigonfiamneto cellulare e
mitocondriale…) 20-40 minuti Comparsa di danno cellulare irreversibile (principalmente difetti strutturali
del sarcolemma) Necrosi coagulativa dei miociti (in minore misura anche apoptosi > 1 ora Danno
microvascolare Dunque in sintesi si ha che La necrosi coagulativa con morte dei miociti si verifica dopo 30
minuti dall’inizio dell’infarto. L’infarto miocardico che pre nta una necrosi e tesa, si verifica in seguito ad
un’ischemia severa prolungata, per almeno 2-4 ore. se s La necrosi porta a perdita permanente della
funzionalità della regione interessata. In alcuni casi questa perdita di funzionalità si può accompaganare
anche a presenza di aritmie. In studi sperimentali in 6 ore si ha la necrosi dell’intera regione irrorata
dall’arteria coronarica occlusa. In alcuni pazienti invece la necrosi completa insorge in tempi molto più
lunghi (10-12 ore o più), perché la presenzadi stenosi parziale ed aterosclerosi ha indotto lo sviluppo di
circoli collaterali. Modificazioni macroscopiche Le modificazioni macroscopiche dovute a infarto miocardico
sono così schematizzabili: tempo Modificazioni macroscopiche 1-4 ore Nulla 4-12 ore Occasionalmente si
ha marmorizzazione scura: comparsa sui prelievi fissati di chiazza rosso-bluastre, dovute alla presenza di
sangue stagnante o intrappolato 12-24 ore Evidente marmorizzazione scura. Presenza di aree anemiche,
pallide del mocardio 11 1-3 giorni Comparsa di aree centrali di rammollimento necrotico, giallo-brunastre 3-
7 giorni Estensione delle aree centrali di rammollimento necrotico, giallo- brunastro Comparsa di un bordo
iperemico rosso, che delimita la zona necrotica, costituito da abbondante tessuto di granulazione molto
vascolarizzato. Questo è un momento pericoloso in quanto l’area necrotica richiama abbondante infiltrato
infiammatorio. Una situazione di infiammazione si accompagna dunque ad un rammollimento della
struttura ed alla mancanza di strutture resistenti. Qui si rischia la rottura. 7-21 giorni Massima estensione
dell’area necrotica giallo-bruna delimitata da bordi iperemici depressi soffici colore rosso scuro 2-8
settimane Cicatrice grigio-biancastra che progredisce dalla periferia verso il centro dell’infarto.
All’infiammazione segue dunque la riparazione in quanto non vi è la possibilità di sostituire i miociti, che
sono cellule perenni > 2 mesi Cicatrice completa Una volta guarita la lesione non è più databile.
Modificazioni al microscopio ottico Le modificazioni microscopiche visibili al microscopio ottico sono così
schematizzabili: tempo Modificazioni microscopiche (m.o.) 1-4 ore Comparsa ai margini di fibrocellule
ondulate, per l’effetto delle fibre vive hanno sulle fibre morte. Le fibre morte non sono contrattili. Le fibre
vitali adiacenti alle fibre morte, stirano le stesse nella sistole producendo effetto ondulato. Miocitolisi:
degenerazione vacuolare reversibile, con comparsa di vacuoli entro le cellule. È più frequente nella zona di
miociti vitali subendocardici 4-12 ore Necrosi coagulativa iniziale evidente, con comparsa delle prime
alterazioni della colorazione 12-24 ore Estensione necrosi coagulativa ( nuclei picnotici e citoplasma
eosinofilo). Comparsa della necrosi a bande di contrazione: le bande di contrazione sono bende trasversali,
eosinofile, composte da pacchetti di sarcomeri ipercontratti. Sono probabilmente dovute all’alterazione
della permeabilità della membrana che provoca esposizione delle cellule morenti ad elevate concentrazioni
di calcio, con conseguente ipercontrazione. Iniziale infiltrato neutrofilo 1-3 giorni Necrosi coagulativa con
perdita dei nuclei e delle striature trasversali. Infiltrato neutrofilo 3-7 giorni Disintegrazione dei miociti e dei
neutrofili morti. Fagocitosi macrofagica delle cellule morte. Formazione di tessuto di granulazione 7-21
giorni Tessuto di granulazione ben sviluppato con abbondante vascolarizzazione e depositi di collagene 12
2-8 settimane Aumento dei depositi di collagene con riduzione della cellularità > 2 mesi Cicatrice densa
collagene Modificazioni l microscopio elettronico Le modificazioni microscopiche visibili al microscopio
elettronico sono così schematizzabili: Fase reversibile: perdita di glicogeno, rigonfiamento cellulare e
mitocondriale, rilassamento delle miofibrille. Fase iireversibile: rottura del sarcolemma Riperfusione del
miocardio La perfusione del tessuto in corso di ischemia cardiaca consente di limitare al massimo il danno
prodotto dall’infarto. Tecniche per ripristinare il flusso: Trombolisi: dissoluzione del trombo per azione della
streptochinasi o dell’attivatore tissutale del plasminogeno, che consentono attivazione del sistema
fibrinolitico. Angioplastica con il palloncino (percutaneous transluminal coronary angioplastic o PTCA):
consente non solo di eliminare il trombo, ma anche la placca sottostante. Bypass aorto-coronarico:
consente di ristabilire il flusso a valle. Poiché ad un determinato momento dall’inizio dell’infarto non tutto il
miocardio è ugualmente ischemico (regione subendoteliale, colpit per prima, avrà ischemia più avanzata
etc..) gli esiti della riperfusione varieranno a seconda della rapidità con cui il cuore viene riperfuso ed a
seconda della regione miocardica. Riperfusione miocardica entro 15-20 minuti: Prevenzione della necrosi in
tutto lo spessore della parete cardiaca. Nelle aree più danneggiate alla riperfusione segue stordimento
miocardico o disfunzione ventricolare prolungata post-ischemica. Questo consiste nella persistenza di
alterazioni biochimiche e funzionali dei miociti salvati dalla riperfusione che si possono tradurre in uno
stato di scompenso cardiaco reversibile. La situazione può essere superata mediante temporanea
assistenza cardiologica. 13 Cardiomiopatia ostruttiva: è una complicanza tardiva che si può verificare se le
cicatrici fibrotiche sono molte o molto estese. I miociti cercano di compensare la mancanza di tessuto
cardiaco funzionante andando incontro ad ipertrofizzazione, con conseguente diminuzione delle dimensioni
delle camere cardiache e possibile ostruzione delle medesime. Insufficienza cardiaca congestizia: è una
complicanza tardauva dovuta alla coesistenza di fenomeni fibrotici e di ipertrofia (non ostruttiva), i quali
provocano alterazioni del rientro o diminuzione della compliance cardiaca, con conseguente aumento della
pressione polmonare ed eventualmente congestione ed edema polmonare. Aneurisma ventricolare:
dilatazione patologica circoscritta a carico della parete del ventricolo, delimitata da miocardio cicatrizzato.
Può realizzarsi in due modi: • protrusione della parete ventricolare in corrispondenza dell’area
dell’infarto→ l’aneurisma produce irregolarità del profilo della parete e può essere occupato da un trombo
murale. • Mancanza di protrusione e dunque di irregolarità del profilo della parete, che rimane abbastanza
omogenea. Presenza però di fibroblastosi e dunque inspessimento della parete senza trombosi murale
associata. Cardiopatia ischemica cronica È la condizione dei pazienti, prevalentemente anziani, che
sviluppano insufficienza cardiaca p ogressiva, come conseguenza di danno miocardico da ischemia severa. r
Nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti che sono andati incontro a grave infarto pregresso,
coinvolgente tutte le branche principali delle coronarie, con conseguente inadeguato apporto sanguigno e
perdita di miociti a livello dell’intero miocardio, fibrosi cicatriziale diffusa e diminuzione progressiva ed
omogenea della compliance cardiaca. La reazione post-infartuale del cuore è dunque quella di tentare un
ipertrofia compensatoria. L’esaurimento funzionale dell’ipertrofia compensatoria comporta scompenso
cardiaco, conseguente cardiomiopatia dilatativa e dunque infine insufficienza cardiaca. Il cuore di questi
pazienti infatti si presenta sempre ingrossato e pesante (ipertrofia) ed enormemente aumentato di
dimensioni (dilatazione). C’è sempre aterosclerosi stenosante grave, associata alle maggiori richieste
energetiche del cuore ipertrofico. Solitamente sono presenti le cicatrici dei pregressi infarti. Morte cardiaca
improvvisa Si tratta della morte inattesa per cause cardiache, che si verifica immediatamente dopo la
comparsa dei sintomi (entro 1 ora) o anche senza l’insorgenza degli stessi. Cause Principalmente è dovuta
ad un ischemia cardiaca cronica che comporta come complicanza la comparsa di aritmie letali, come
asistolia o fibrillazione ventricolare. 16 La prognosi di questi pazienti è migliorata dall’impianto di un
defibrillatore elettrico. Altre cause che si fanno via via più frequenti con il decrescere dell’età possono
essere: - malattie delle coronarie (malformazioni congenite, vasculiti, embolia…) - stenosi valvolare aortica -
alterazioni ereditarie o acquisite del sistema di conduzione - altre malattie specifiche del miocardio
(miocarditi, cardiomiopatie ipertrofiche o dilatative) - malattie valvolari (insufficienza valvolare, prolasso
della mitrale) - ipertensione polmonare 17 Valvulopatie Sono le patologie a carico delle valvole cardiache.
Possono determinare: - stenosi: impossibilità della valvola di aprirsi completamente, ostacolando il flusso
anterogrado. - Insufficienza: incapacità della valvola di chiudersi completamente determinando flusso
retrogrado. Le anomalie delle valvole cardiache possono essere: - pure: se è presente solamente la stenosi
o l’insufficienza - miste: se insufficienza e stenosi coesistono nella medesima valvola, con prevalenza
eventuale di uno dei due difetti sull’altro. La patologia può essere: - isolata: se viene colpita una sola valvola
- combinata: se siano colpite più valvole contemporaneamente (compromissione plurivalvolare). La
patologia può essere dovuta a : - anomalia primitiva delle valvole: quasi sempre nella stenosi - anomalia
delle strutture di sostegno senza correlata anomalia delle valvole: può succedere nell’insufficienza cardiaca.
Il flusso retrogrado infatti può essere causato anche da • Dilatazione della camera ventricolare con
spostamento associato dei muscoli papillari verso il basso e verso l’esterno, impedendo l’accollamento dei
lembi valvolari→ insufficienza atrio-ventricolare • Dilatazione dell’aorta o dell’arteria polmonare con
conseguente allontanamento delle commessure valvolari→ insufficienza aortica o polmonare • Alterazioni
nelle corde tendinee e nei muscoli papillari. • …… La patologia può essere: - congenita - acquisita Le
alterazioni del flusso sono speso riscontrabili per la produzione di rumori cardiaci detti soffi. Le più
frequenti valvulopatie in assoluto sono: - stenosi acquisita della valvola aortica: per calcificazione di una
valvola aortica normale o congenitamente bicuspide - insufficienza aortica: per diltazione dell’aorta
ascendente conseguente all’ipertensione arteriosa ed all’età. - Stenosi mitralica: conseguente a malattia
reumatica - Insufficienza mitralica: conseguente a degenerazione mixomatosi o prolasso mitralico. 18
Degenerazione mixomatosa (prolasso) della valvola mitrale Processo patologico molto diffu o che è
denominato: s o s e - prolasso mitralico: punto di vista clinico - degenerazione mixomatosi: punto di vista
anatomo-patologico. È caratterizzato dal fatto che uno o entrambi i lembi mitralici sono di consistenza
molle (“floppy”) e prolassano, sporgendo come un palloncino nell’atrio sx, durante la sistole ventricolare.-