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DERMATOPEDIA.IT - TRICOLOGIA...ALOPECIE: Alopecia androgenetica

ALOPECIA ANDROGENETICA

L' Alopecia androgenetica� rappresenta una condizione molto comune e interessa circa l' 80% degli uomini e il 20% delle
donne (ma probabilmente quest'ultima percentuale e' sottostimata e molti casi rimangono sconosciuti).
Per comprendere i meccanismi che stanno alla base dell'alopecia androgenetica e' necessario tenere presente la fisiologia
del capello e del suo ciclo.
Il capello (e il pelo in generale) e' costituito da una parte esterna, il fusto, e una parte immersa, chiamata radice, costituita
dal colletto e dal bulbo. Quest'ultima e' accolta in una invaginazione della cute chiamata follicolo pilifero. Il follicolo, oltre
a contenere la radice del pelo, accoglie anche una ghiandola sebacea, che regolarmente si associa ad ogni pelo.
La parte inferiore del bulbo appoggia su una matrice di cellule che, moltiplicandosi, danno origine a tutte le strutture del
pelo.
La matrice, a sua volta, riceve sostegno e nutrimento dalla papilla dermica, ben vascolarizzata, la cui integrita' e' necessaria
per la normale crescita del capello. La crescita dei peli e' ormono-dipendente, per cui si osserva una diversa distribuzione
fra i due sessi.

Fisiopatologia dei peli:

La crescita dei peli corporei, tra cui i capelli, segue alcune fasi ben
distinte:

1 - Fase anagen: e' la fase di crescita. La matrice e' in piena attivita' e


costruisce in continuazione la base del pelo, consentendogli di
allungarsi.
2 - Fase telogen: esaurita la fase precedente, il bulbo del pelo
comincia ad atrofizzarsi e viene sospinto verso l'esterno.
3 - Fase catagen: il bulbo e' gia' atrofico e il pelo viene eliminato.

La sequenza e la durata di queste fasi vengono regolati da numerosi


meccanismi, a loro volta determinati geneticamente.
Gli ormoni sessuali interferiscono con il ciclo del pelo, stimolando o
inibendo la crescita a seconda della sede.

Nella donna i capelli sono piu' folti e lunghi, mentre nell'uomo sono
piu' evidenti i baffi e la barba. Questo per l'azione degli�androgeni e
degli estrogeni che sono in antagonismo fra loro.

Tra gli ormoni androgeni che regolano la crescita dei peli, i principali sono:
1 -� Il Testosterone:
Nell'uomo viene prodotto nei testicoli e, in minima parte, nella corteccia surrenale.
Nella donna viene prodotto come metabolita intermedio durante la sintesi degli estrogeni.
2 - Il 5-alfa-diidrotestosterone (DHT):
Formato nella prostata, nei testicoli, nei follicoli dei capelli e nelle ghiandole surrenali. La trasformazione del Testosterone
in DHT avviene ad opera dell'enzima 5-alfa-reduttasi.
3 - Il Deidro-epiandrosterone:
Il DHEA, o deidroepiandrosterone, � un ormone naturale sintetizzato dalle ghiandole surrenali a partire dal colesterolo. Si
tratta di un precursore della sintesi di ormoni quali il testosterone, gli estrogeni e il progesterone.
4 - L'Androstenedione:
E' il pi� importante androgeno nella donna ed � in gran parte responsabile nel sesso femminile della calvizie androgenetica,
dell'acne e dell'irsutismo. Deriva per il 50% dalla secrezione ovarica, per il 30% dalla secrezione surrenalica e per la quota
restante dalla trasformazione periferica di precursori.

L'azione degli ormoni sulle strutture follicolari viene modulata da alcuni enzimi che ne modificano la natura, tra cui i piu'
importanti sono:
�- L'aromatasi: un enzima della famiglia del citocromo P-450, catalizza la reazione di sintesi degli estrogeni a partire dagli
androgeni (in particolare produzione di estrone da androstenedione e di estradiolo da testosterone).
�- La 5-alfa-reduttasi:� trasforma il testosterone in diidrotestosterone (DHT), tre volte piu' attivo del suo precursore.
Della 5-alfa-reduttasi si conoscono due forme:
Il tipo 1: localizzato principalmente nei sebociti, nel fegato, secondariamente nei cheratinociti della pelle e del follicolo,
nella papilla dermica, nelle ghiandole sudoripere, nei fibroblasti della cute genitale.
Il tipo 2: localizzato nell'epididimo, nelle vescicole seminali, nella prostata e nella cute dei genitali del feto, nella guaina
epiteliale dei follicoli piliferi, nei fibroblasti della pelle dei genitali.

A livello del cuoio capelluto, l'attivita' metabolica della matrice e quindi il sostenimento della crescita dei capelli viene
inibita dal diidrotestosterone e quindi e' dipendente dalla presenza della 5-alfa-reduttasi. E' invece attivata dall'estrone, che,
ad opera della P-450-aromatasi, viene prodotto a partire da un androgeno, l'androstenedione.
L'aromatasi, inoltre, trasforma anche il testosterone in estradiolo. Un altro enzima, la 3-alfa-reduttasi, inattiva il DHT
trasformandolo in 5-androstano-3,17-diolo
L'aromatasi � pi� abbondante nell�area occipitale (nelle donne), mentre la 5-alfa-reduttasi e' presente in maggiore quantita'
nella regione frontale e sul vertice, regioni notoriamente colpite da alopecia nell'uomo. Tuttavia bisogna tener conto che
l'area del vertice e' piu' sensibile all'azione del DHT, mentre la regione frontoparietale sembra piu' influenzata dall'azione
del testosterone.
L'assetto ormonale, il corredo enzimatico e la sensibilita' dei follicoli agli ormoni costituiscono insieme la condizione di
predisposizione genetica all'alopecia androgenetica, che ha un chiaro carattere ereditario.

Sulla base di quanto si e' detto sopra, dobbiamo distinguere alcune forme cliniche di alopecia androgenetica, che e' bene
tenere distinte anche� per gli importanti risvolti terapeutici:
1 - L'alopecia frontoparietale maschile fisiologica, caratterizzata dalla stempiatura e dall'arretramento della linea di
attaccatura frontale dei capelli. In questo caso i follicoli sono inibiti prevalentemente dal testosterone. Infatti e' una
condizione quasi "fisiologica" nell'uomo, per l'azione del testosterone circolante. In questi casi non puo' essere efficace la
terapia con gli inibitori dell'alfa-5-reduttasi, che, come sappiamo, trasforma il testosterone in DHT (a rigor di logica
dovrebbe essere addirittura controproducente!).
2 - L'alopecia del vertice, cioe' la calvizie vera o alopecia androgenetica maschile classica, che spesso e' associata
all'alopecia frontoparietale, ma non sempre, in quanto i meccanismi sono diversi. In questo caso la calvizie e' dovuta
all'azione del DHT e quindi risponde alla terapia con inibitori dell'alfa-5-reduttasi.
3 - L'alopecia femminile classica, o diffusa, o impropriamente definita alopecia androgenetica femminile, caratterizzata
da un diradamento diffuso, non inquadrabile nell'alopecia androgenetica vera e propria e non dovuta ad un'aumentata
azione androgenica, come nell'uomo, ma probabilmente ad una carenza di attivita' estrogenica a livello del follicolo pilifero.
Questi casi ovviamente non vanno trattati come nelle forme maschili, ma sono sensibili alle terapie con estrogeni.
4 - L'alopecia androgenetica della donna a "pattern maschile", che presenta caratteristiche cliniche molto simili alla
forma dell'uomo, piu' rara della precedente, e dovuta piu' spesso ad un reale iperandrogenismo, nel senso che gli ormoni
androgeni circolanti presentano tassi elevati . In questi casi bisogna cercare la fonte di questi androgeni, che puo' essere
l'ovaio, il surrene, o tumori secernenti. Spesso si riscontrano anche altri segni di iperandrogenismo, come l'irsutismo. In
questi casi bisogna dapprima cercarne la causa, poi si puo' intraprendere una terapia con antiandrogeni e/o estrogeni.

Tra le alopecie non cicatriziali e non strettamente infiammatorie distinguiamo:


1 - L'effluvio (perdita copiosa di capelli, di solito transitoria). I capelli cadono in fase anagen oppure in telogen, a seconda
della causa che ha scatenato l'effluvio.
2 - Il defluvio (perdita modesta di capelli, a volte inapparente, ma di solito cronica, associata a progressivo diradamento).
Questo di solito avviene in fase telogen, ma in alcuni casi anche in anagen.
L'alopecia androgenetica maschile e' classificabile come un defluvio in telogen. La forma femminile e' spesso un effluvio in
telogen.
Per distinguere queste forme (e anche per formulare una prognosi) occorre eseguire un esame tricologico per accertare se i
capelli che cadono si trovano nella fase anagen oppure telogen. Ci sono diversi metodi, ma tutti hanno lo scopo di misurare
la percentuale di capelli in telogen sulle aree interessate e le caratteristiche del bulbo e del fusto dei capelli caduti. Inoltre e'
importante stabilire l'entita' della perdita e il decorso clinico, per poter distinguere l'effluvio dal defluvio.
Di fronte ad un defluvio in anagen bisogna tener presenti alcune patologie, come il LED, il lichen, la pseudo area etc.
Da considerare nella diagnosi differenziale, in quanto non rara, la Sindrome dell�Anagen Breve primitiva.
Per la diagnosi ci si aiuta con:
1 - Un'approfondita anamnesi e un accurato esame obiettivo.
2 - Il pull-test.
3 - L'esame tricologico classico.
4 - Il fototricogramma.
5 - Il test del diametro.
6 - Quando necessario, si eseguono alcuni esami di laboratorio: emocromo, ferritina, zinchemia, TSH, fT4, TPOab, acido
folico, vitamina B12.
7 - Se si sospetta un'alterazione dell'assetto ormonale, si potra' richiedere il dosaggio di alcuni ormoni nel siero o nelle
urine.

TERAPIA:

Per la regolare crescita del capello e' necessaria un'adeguata disponibilita' di aminoacidi, vitamine e sali minerali. Per
questo motivo, oltre alla terapia farmacologica, e' opportuno seguire una dieta appropriata e magari integrata dall'aggiunta
di ferro, rame, zinco, cistina, magnesio, vitamina C. La taurina (un aminoacido solforato) favorisce la proliferazione delle
cellule della guaina epiteliale esterna,� e quindi la crescita del capello.

La terapia dell'alopecia androgenetica si avvale di�farmaci con diversi meccanismi d'azione:

Spironolattone
Agisce con meccanismo competitivo sul recettore citosolico del diidrotestosterone e dell�androstandiolo.
Pu� essere usato anche topicamente a concentrazioni variabili dallo 0,3 al 5%. Per il suo particolare meccanismo d'azione,
il testosterone, non essendo metabolizzato, puo' accumularsi e agire per altre vie. Per evitare cio' viene spesso associato al
progesterone, che presenta un meccanismo d'azione diverso. Non di rado viene anche associato al minoxidil.
Le indicazione principali dello spironolattone sono l'acne e la seborrea, dove i risultati sono migliori (e' l'androstandiolo
l'ormone piu' implicato nella seborrea), ma e' abbastanza attivo anche nel defluvio in telogen. Un'associazione molto usata
e' quella con spironolattone all' 1% e progesterone al 2%.
Una caratteristica poco gradita dello spironolattone per uso topico � il cattivo odore di �solfuro�, che viene di solito
mascherato con mentolo.

Canreonato di potassio
Simile allo spironolattone e' il canrenoato di potassio che non presenta il problema dell�odore ma � pi� difficile da reperire
ed e' pi� costoso.

Ciproterone acetato
Anche il ciproterone si lega con il recettore citosolico del diidrotestosterone e ne impedisce, quindi, il trasporto nel nucleo
cellulare. Inoltre il ciproterone possiede una debole azione inibente sulla 5 alfa reduttasi. Viene usato topicamente a
concentrazioni di 0,5-1% in soluzione idroalcolica. Nelle donne puo essere usato anche per via sistemica e fa parte di
alcune "pillole" utilizzate per le alopecie, l'irsutismo e l'acne e che hanno anche azione contraccettiva.

Finasteride
Si tratta di un inibitore della 5 alfa reduttasi di tipo 2, per cui e' molto attiva nel dimunuire la produzione di DHT. La
finasteride e� generalmente ben tollerata e gli effetti collaterali si verificano in circa il 2% dei casi e sono reversibili alla
cessazione del farmaco. I� piu� comuni sono: impotenza, diminuzione della libido, diminuzione del volume dell'eiaculato e
una oligo-asteno-azospermia reversibile. Inoltre e' teratogena, per cui non puo' essere usata nelle donne gravide o che
potrebbero diventarlo.
I limiti di questo farmaco sono appunto questi. Da considerare che, nonostante la "reversibilita'" degli effetti collaterali,
comunque la terapia per l'alopecia androgenetica deve essere protratta per anni.

Dutasteride
Analoga alla finasteride, agisce su entrambe le isoforme di 5-alfa-reduttasi, per cui, essendo piu' attiva, puo' essere
utilizzata a dosi minori.

Fitosteroli
Si tratta di steroli (tra cui il beta-sitosterolo ) estratti da una palma, il saw palmetto (o Serenoa Repens), che inibiscono la 5-
alfa-reduttasi e il recettore citosolico per il DHT. Pur essendo meno efficaci della finasteride, possono esserne una valida
alternativa, in quanto non presentano effetti collaterali evidenti. Simili sono i fitosteroli estratti dalla Bohemeria
nipononivea, che agiscono con gli stessi meccanismi.

17 alfa estradiolo
E' un estrogeno inattivo, derivato dal 17-beta-estradiolo. Diminuisce la formazione di DHT e attiva l'enzima aromatasi, che
trasforma una parte di testosterone in estradiolo. Non e' attivo come ormone, al contrario della forma beta, per cui si puo'
usare in tutta sicurezza. Si preferisce comunque l'uso topico (in concentrazioni che vanno dallo 0.015% allo 0.1%).

�Progesterone
Alcuni progestinici (quelli a 19-20 atomi di carbonio) hanno azione androgena, mentre il progesterone e i suoi derivati a 21
atomi di carbonio presentano attivita' antiandrogena per inibizione della 5-alfa-reduttasi. Questi ultimi sono efficaci
nell'alopecia androgenetica e possono essere usati per via locale, mostrando un assorbimento praticamente insignificante.
Le concentrazioni utilizzate sono quelle che vanno dallo 0.5% al 2%. Spesso vengono aggiunti al minoxidil e sono efficaci
sia sull'alopecia androgenetica che sulla seborrea.

Minoxidil
Si tratta di un vasodilatatore ad azione periferica, la cui indicazione era, in origine, il trattamento della ipertensione
arteriosa.
L�assorbimento del farmaco per uso topico e' molto basso e viene escreto quasi totalmente attraverso le urine.
Il farmaco riesce a prolungare la fase anagen del capello, impedendo la sua miniaturizzazione, caratteristica del defluvio
androgenetico. I risultati positivi sono stati valutati, a seconda delle casistiche, dal 10% al 70% dei casi trattati. Gli effetti si
evidenziano di solito dopo 4-6 mesi di terapia, ma il trattamento va proseguito indefinitamente, pena la perdita dei risultati
ottenuti. Si usa in soluzione alcoolica al 70% in concentrazioni che vanno dal 2 al 5%. Gli effetti collaterali sono locali
(arrossamento, prurito) oppure generali (dipendenti dall'azione vasodilatatrice), ma complessivamente si tratta di un
farmaco efficace e sicuro.
Alcune sostanze chimicamente correlate col minoxidil, come il triaminodil e l�aminexil sono state proposte in terapia ed
essendo vendibili senza ricetta medica, sono incluse nella composizione di preparazioni cosmetiche.

�Cortisonici
I cortisonici posseggono diverse attivita' che si rivelano utili nei casi di alopecia androgenetica, anche se occorre utilizzare
quelli meno potenti per evitare gli effetti collaterali e i danni cutanei (atrofia, acne). Sono efficaci anche nella dermatite
seborroica, riducendo l'infiammazione e la desquamazione, permettendo fra l'altro anche agli altri farmaci di essere
assorbiti dalla cute. Inoltre, bloccando la fosfodiesterasi, attivando l'adenilciclasi e stimolando la neoglucogenesi, riescono a
promuovere il metabolismo energetico cellulare, e, ancora, si legano debolmente ai recettori degli androgeni, riducono
l�attivit� enzimatica della 5 alfa reduttasi e bloccano, anche se blandamente, il recettore citosolico del diidrotestosterone.
Poi, probabilmente, attivano anche l'aromatasi, incrementando la produzione locale di estrogeni.
Si pu� utilizzare, per uso topico, l�idrocortisone emisuccinato all�1-2%, oppure l�idrocortisone 17-butirrato all�0,1%� o
il prednacinolone acetonide 0,05% in glicole propilenico. A volte viene utilizzato con buoni risultati anche il 6-
metilprednisolone acetato 40 mg per via intramuscolare.

Xantine
Le xantine (principalmente la caffeina e la teofillina) agiscono attivando il sistema delle chinasi e modulando la
disponibilit� energetica per la crescita del capello.

I farmaci a disposizione sono tanti, ed efficaci, ma la terapia dell'alopecia androgenetica comunque non e' facile. Bisogna
realizzare un inquadramento molto dettagliato della situazione clinica e occorre conoscere bene gli effetti e i meccanismi
d'azione dei farmaci che si vogliono usare, nonche' la loro farmacocinetica e gli effetti collaterali. Piu' accurata e' la
diagnosi �e piu' e' spinta la personalizzazione della terapia, maggiore e' la possibilita' del successo terapeutico.