Codigodelbuengobierno

CODIGO DE BUEN
GOBIERNO
Sistema de Gestión de la Calidad
Bajo la Norma Técnica de Calidad en la Gestión
Pública NTCGP 1000:2004
El presente Código de Buen Gobierno, en la ESE

Hospital San Blas.
Aprobado por Resolución 321 del 30 de Octubre de

2008.
EQUIPO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Oficina de Planeación y Sistemas
JULIO DE 2010
CÓDIGO DE BUEN GOBIERNO
CONTROL DE CAMBIOS
Descripción de la
Versión Fecha
Modificación
Se hacen las siguientes
modificaciones: En la
pág. 16: clasificación de
los procesos de acuerdo
al mapa de procesos
actual.
Pág. 19: POLÍTICAS DE
02 26 de Julio de 2010 LA GESTIÓN Y
CONTROL DE LA
EMPRESA CON LOS
CLIENTES EXTERNOS y
se incorporan al código
de buen gobierno los
estilos de dirección (pág.
21)
Elaboró: Revisó: Aprobó:
YER ORLANDO RICARDO DIAZ CARLOS EDUARDO

MONSALVE Coordinador de Bienestar PINEDA AMORTEGUI
Gestor de Calidad Gerente
LAURA VICTORIA
ACEVEDO
Profesional Especializado
Grupo Funcional de Talento
Humano
Fecha: Fecha: Fecha:

26 de Julio de 2010 26 de Julio de 2010 28 de Julio de 2010
2
CODIGO DE BUEN GOBIERNO

INDICE
Introducción 6
Conceptos 7
Objetivos del Código del Buen Gobierno 9
Mecanismos Para lograr un Buen Gobierno 9
Ámbito de Aplicación 10
Marco Legal 10
Generalidades de la Organización 11
Plataforma Estratégica 11
Misión
Visión
Principios Corporativos 12
Principios Éticos 12
1. Responsabilidad 13
2. Compromiso 13
3. Vocación de Servicio 13
4. Honestidad 14
5. Solidaridad 14
Políticas para la Administración de la Entidad 15
Junta Directiva 16
Funciones de La Junta Directiva 17
Gerente General 19
3
Funciones del Gerente 19
Régimen de incompatibilidades e Inhabilidades 19
Estilos de Dirección 21
Políticas de la Gestión y Control de la Empresa 27
Política de Proveedores
Política de Mercadeo
Manual de Calidad
Política de Calidad 28
Política de Seguridad del Paciente 29
Política de Responsabilidad Social y Ambiental 29
Con el Recurso Humano

Con los Usuarios y la Comunidad
Con la Formación académica
Con el Medio Ambiente
Con la Salud Ocupacional
Con el Servicio al Usuario
Sistemas de Evaluación y Control 31
Sobre la Información
Información General
Información Confidencial
Estandares Mínimos de Información Financiera
Y de Gestión.
Sobre los Órganos de Control 32
Revisor Fiscal
Contraloría Distrital
Control Interno Institucional
Oficina de Gestión Pública y Autocontrol
Objetivos del Control Interno
4
Integrantes del Sistema de Control Interno

Control Disciplinario
Implementación y Funcionamiento de Comités 36
Comité Seguridad del Paciente

Comité de ética Hospitalaria
Comité Paritario de Salud Ocupacional
Comité Docente Asistencial
Comité Hospitalario de Gestión de Riesgo y atención de desastres del
Hospital
Comité de Historias Clínicas
Comité de Infecciones Intrahospitalarias
Comité de Mortalidad Materno Perinatal
Comité de Transfusión Sanguínea
Comité de Farmacia
Comité de coord.. del Plan Institucional de Gestión Ambiental - PIGA –
Comité Referencia y Contrarreferencia
Comité de Estadísticas Vitales
Comité de Gerencia
Comité de Conciliación
Comité Técnico de sostenibilidad Contable
Comité de Inventarios
Comité de Adquisiciones y Suministros
Comité de Glosas
Comité de Cesantías
Comité de Contratación
Comisión de Personal
Comité Institucional de Facturación
Comité Especial de Conciliación de Prevención Contra Conductas de
Acoso Laboral
Comité del Buen Trato
Comité de Gestión de Calidad
Comité de Incentivos
Control Sobre las Políticas del Buen Gobierno 42
Vigencia 43
5
INTRODUCCIÓN
Como actores del Sistema de Seguridad Social en Salud y en cumplimiento de la

normatividad vigente Ley 1122 de 2007, literal h y circular instructiva Nº 045 de
agosto 01 de 2007, EL HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL E.S.E., se propone como
objetivo con el presente Código de Buen Gobierno, denominado también Código de
Gobierno Corporativo, estructurar y recoger en un solo documento los compromisos
éticos de la Alta Dirección respecto a la gestión íntegra, eficiente y transparente de
su labor de dirección, así como los principios, normas y políticas generales de buen
gobierno que a manera de disposiciones voluntarias de autorregulación, son
promulgadas ante los diversos públicos y grupos de interés, con el fin de generar
confianza tanto en los clientes externos como internos y asegurar la integridad ética
empresarial, la adecuada administración de sus asuntos y la correcta administración
de los recursos Humanos y Tecnológicos.
El presente Código de Buen Gobierno sirve como instrumento fundamental para la

Administración, sus funcionarios y la misma Junta Directiva como un marco general
que le permita a la Organización cumplir con sus objetivos, su misión, visión,
políticas y estrategias, para responder a las necesidades de los usuarios.
El Código de Buen Gobierno es también un instrumento para trabajar la ética en el

alto nivel directivo de la entidad, pero al mismo tiempo se constituye en una eficaz
herramienta para alinear a todo el equipo directivo dentro de un estilo de dirección
unificado y en este sentido puede aportar efectivamente para el diseño de los
elementos de control.
Este Código estará a disposición de la Junta Directiva, Benefactores y equipo de

dirección, así como de las autoridades de control y de los usuarios, describiremos
algunos conceptos básicos en relación con los Códigos de Ética (Conducta) y de
Buen Gobierno.
6
CONCEPTOS
1. CODIGO DEL BUEN GOBIERNO:
También denominado código de gobierno corporativo, se define como el documento

que compila los compromisos éticos de la alta Dirección respecto a la gestión,
integra, eficiente y transparente en su labor de dirección y/o gobierno, que a manera
de disposiciones voluntarias de autorregulación, son promulgadas ante los diversos
públicos y grupos de interés, con el fin de generar confianza en los clientes externos
como internos.
2. CODIGO DE ÉTICA:
También denominado código de CONDUCTA. Es el documento que expone las

disposiciones referentes para gestionar la ética en el día a día de la entidad. Esta
conformada por los principios, valores y directrices que en coherencia con el Código
del Buen Gobierno, todo servidor de la entidad debe observar en el ejercicio de su
funciones.
3. POLÍTICAS:
Directrices u orientaciones por las cuales la Alta Dirección define el marco de

actuación con el cual se orientará la gestión de servicio, para el cumplimiento de
fines constitucionales y misionales de la Entidad, de manera que se garantice la
coherencia entre sus prácticas y propósitos.
4. PRINCIPIO:
Causa fundamental o verdad universal; lo inherente a cualquier cosa. La explicación

ultima del ser de algo. La fuente primaria de todo ser, de toda la actualidad y de todo
conocimiento.
5. PRINCIPIOS ÉTICOS:
7
Creencias básicas sobre la forma correcta de relacionarnos interna y externamente,

desde las cuales se erige el sistema de valores éticos al cual el servidor o el grupo
de trabajo se adscriben.
6. VALORES:
Formas de ser y actuar de las personas que son altamente deseables como atributos
o cualidades nuestras y de los demás, por cuanto posibilitan la construcción de una
convivencia gratificante en el marco de la dignidad humana.
7. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD:
Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos

deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y
mejorar la calidad de los servicios de salud en el país establecido por el Decreto
1011 de 2006.
8. MODELO ESPECIAL DE CONTROL INTERNO – MECI:
Modelo establecido por el Estado para sus entidades mediante el Decreto No. 1599
de 2005 modificado en su articulo 4 por el Decreto 2621 de 2006. Proporciona una
estructura para el control a la estrategia, gestión y evaluación del desempeño
institucional, con el propósito de mejorarlo mediante el fortalecimiento del control y de
los procesos de evaluación.
9. RIESGOS:
Posibilidad de ocurrencia de eventos, tanto internos como externos, que pueden

afectar o impedir el logro de los objetivos de la Entidad, entorpeciendo el desarrollo
normal de sus funciones o generando oportunidades para su cumplimiento.
8
OBJETIVOS DEL CODIGO DE BUEN GOBIERNO
Adoptar un Código de Buen Gobierno, como filosofía organizacional orientada bajo

estrictos estándares que aseguren la mayor transparencia en las actividades internas
y externas de la institución.
Definir pautas para la acción empresarial dentro del marco establecido en el Plan de
Desarrollo.
Adoptar mecanismos explícitos que permitan dar evidencia rápida sobre la

existencia de una cultura orientada a los principios básicos de la gobernabilidad
empresarial.
Implementar y operativizar los principios del Buen Gobierno para generar mayor
confianza en el mercado de servicios de salud e igualmente brindar un empuje a la
operación interna de la organización, prestando servicios que conduzcan a preservar
y mantener la salud de los usuarios y cuando se presente la enfermedad realizar el
diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento oportuno que permita a la población
recuperar su estado de salud y mantener y mejorar su calidad de vida.
MECANISMOS PARA LOGRAR UN BUEN GOBIERNO
Aplicación de los Valores de la Institución.
Principio de Igualdad de todos os servidores públicos
Obrar con buena fe, con la diligencia y el cuidado de un buen hombre de negocios,
velando por los intereses institucionales.
9
No aconsejar ni intervenir en situaciones que permitan, amparen o faciliten actos

incorrectos o punibles o que puedan utilizarse para confundir, sorprender la buena fé
de terceros o usarse en forma contraria al interés público.
Honestidad en el desempeño de las funciones y actividades asignadas, comunicando

oportunamente a las personas encargadas de las áreas todo hecho irregular
cometido por parte de otro servidor público o tercero que afecte o pueda lesionar los
intereses institucionales.
Lealtad con la institución y con los demás servidores públicos
Seguimiento al Buen Gobierno por parte de todos los servidores públicos
Trabajar por el Bienestar de la institución y del país.
AMBITO DE APLICACIÓN
El presente Código de Buen Gobierno es de obligatorio cumplimiento para todos los

servidores públicos vinculados al Hospital San Blas II Nivel Empresa Social de
Estado en cualquier nivel y en todas las áreas del mismo.
MARCO LEGAL
Ley 489 de 1998, por la cual se dictan las normas sobre la organización y
funcionamiento de las entidades del orden nacional, se expiden las disposiciones,
principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los
numerales 15 y 16 del articulo 189 de la Constitución Política y se dictan otras
disposiciones.
Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general
de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones.
Decreto 3622 de 2005, por el cual se adoptan la políticas de desarrollo administrativo

y se reglamenta el capitulo IV de la ley 489 de 1998 en lo referente al Sistema de
Desarrollo Administrativo.
10
Resolución 275 de 2005 Supervalores, códigos de Buen Gobierno
Decreto 1018 del 30 de marzo de 2007
Circular instructiva No. 045 SUPERSALUD, (Agosto 1º de 2007), código de Buen

Gobierno y de ética
GENERALIDADES DE LA ORGANIZACIÓN
El HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL E.S.E. Se conformó en el año de 1.983, con

cuatro servicios básicos de hospitalización: Ginecología, Cirugía, Pediatría y
Medicina Interna.
Inició sus labores como II Nivel y posteriormente, se orientó al fomento de la Salud
Materno Infantil de la población de la localidad IV de Bogotá.
El Acuerdo 20 de 1.990, organizó el Sistema Distrital de Salud y catalogó a las

Instituciones del Distrito por niveles de atención, adscritos a la Secretaría Distrital de
Salud.
En el mes de diciembre de 1.997, el Hospital se transformó en Empresa Social del

Estado, dentro del marco normativo de la ley 100 de 1993.
Actualmente, es una Institución reestructurada y fortalecida en sus áreas

asistenciales, ofrece servicios de máxima calidad, eficiencia, eficacia y calidez,
desarrollando planes y programas que respondan a las necesidades y expectativas
de quienes son su mayor razón de ser: “Los Usuarios”.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
En ella se enmarca la formulación, aplicación, seguimiento y medición de las

estrategias, objetivos y metas para llevar a cabo el cumplimiento de la Misión y
Visión, lo cual hace parte de la estandarización del proceso de planeación
estratégica que adelanta el Hospital San Blas II Nivel y a su compromiso de
revisión periódica por parte de la gerencia, grupo directivo, junta directiva y el
personal.
MISION
Somos una Empresa Social del Estado, Docente Asistencial que busca satisfacer las
necesidades y expectativas en los servicios de salud de sus clientes en la ciudad de
Bogotá D.C., la Localidad Cuarta de San Cristóbal y la Red Centro Oriente.
11
Contamos con un equipo de salud competente y comprometido cuya gestión está

centrada en los usuarios así como en las mejores tecnologías para su atención.
Orientados por una Política Integral de Calidad y Seguridad del Paciente, prestamos
servicios de salud de mediana y alta complejidad, bajo principios de responsabilidad,
rentabilidad económica y social en la construcción de una Ciudad de Derechos
incluyente y participativa.
VISION
El Hospital San Blas II Nivel Empresa Social del Estado se proyecta para el año 2012
como una empresa social autosostenible que presta servicios integrales de salud de
mediana y alta complejidad, a una comunidad de usuarios satisfechos con la calidad
técnico científica, humanizada, oportuna y segura de su Hospital.
La perspectiva de la institución es el cumplimiento de estándares de acreditación
centrados en el paciente, en sus derechos y deberes, y en la responsabilidad ética y
social que lo destaca en el Distrito Capital.
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
Creemos en el valor fundamental de la VIDA y en la promoción y preservación de la

SALUD.
Creemos en el valor del SER HUMANO como integrador de una sociedad de valores
con derechos y deberes.
Creemos en la RESPONSABILIDAD ante la comunidad como servidores públicos.
Creemos en la CALIDAD como pilar de nuestro sistema de gestión.
Creemos que el trabajo en equipo es el factor de unidad que genera el

COMPROMISO de nuestros trabajadores y comunidad.
Creemos en el SERVICIO motor del trato humanizado que requieren nuestros

clientes.
PRINCIPIOS ÉTICOS
1. Responsabilidad
2. Compromiso
12
3. Vocación de Servicio
4. Honestidad
5. Solidaridad
1. RESPONSABILIDAD
Respetar, obedecer las leyes y tener conciencia social. Obligación de responder por
los propios actos. Capacidad para reconocer y hacerse cargo de las consecuencias
de las propias acciones. Disposición para asumir como propios los objetivos
estratégicos de la entidad. Mantener la mente abierta, aceptar cambios y admitir los
errores cuando entiende que se ha equivocado.
Llevaremos a cabo nuestras tareas con diligencia, seriedad y prudencia desde

el principio hasta el final, garantizando así el cumplimiento de los
compromisos adquiridos y generando confianza y tranquilidad entre todos.
2. COMPROMISO
Cumplir con sus obligaciones sin justificar un incumplimiento o rehuir las

responsabilidades. Por tanto es la obligación contraída, palabra dada, fe empeñada,
Palabra que se da uno mismo para hacer algo. Fidelidad en el trato o en el
desempeño de un cargo. La lealtad conduce a la ecuanimidad que se interpreta en
ser imparcial, justo y ofrecer trato igual a los demás.
Seremos concientes de nuestro papel al interior de la institución entregando lo

mejor de sí, para lograr un alto nivel de satisfacción en nuestros clientes
internos y externos.
Nos distinguiremos por nuestra fidelidad y respeto hacia la institución, hacia

nuestros superiores, hacia nuestros compañeros y actuaremos siempre con
sentido de pertenencia en el desarrollo de nuestras labores diarias. Siendo
leales poseeremos un alto sentido de compromiso, seremos constantes en el
cumplimiento de nuestros deberes y cumplidores de nuestra palabra.
3. VOCACIÓN DE SERVICIO
El servicio es una actitud de vida; es dar para facilitar el cumplimiento de un proceso,

resolver una necesidad, demanda o solicitud, o satisfacer una expectativa de alguien,
de modo que tanto quien da como quien recibe puedan sentirse agradados.
13
Servir supone una franca actitud de colaboración hacia los demás. Por esto, la
persona servicial y amable lo es en todas partes, con acciones que aunque parezcan
insignificantes, contribuyen a hacer más ligera y placentera la vida de los otros.
Respeto a las ideas, creencias o prácticas de los demás cuando son diferentes o
contrarias a las propias.
Respetaremos, reconoceremos y consideraremos las opiniones o prácticas de los

demás aunque sean diferentes a las nuestras.
Nos destacaremos por ser personas cordiales, humanitarias y estaremos
dispuestos permanentemente a brindar información y ayuda de manera
generosa y firme.
4. HONESTIDAD
Aceptar que todos los seres humanos tienen debilidades y limitaciones, que en
nuestra condición de hombres no somos la excepción, por lo tanto se debe reconocer
esta condición y dedicarse a tratar de superarlas, solicitando el apoyo y consejo de
compañeros y superiores de mayor experiencia.
Cada uno de los funcionarios del Hospital San Blas II Nivel E.S.E. se comportará de
manera transparente con sus semejantes, no ocultará nada, no tomará nada ajeno,
ni espiritual ni material y así la confianza colectiva se transformará en una fuerza de
gran valor.
Respetaremos y haremos valer los derechos de los demás, reconociendo y
fomentando las buenas acciones y las buenas causas y condenaremos todos
aquellos comportamientos que puedan ocasionar daño a los individuos, a nuestra
institución o a la sociedad.
5. SOLIDARIDAD
Como valor ético, que entraña un proyecto de perfeccionamiento humano, la

solidaridad surge, en primer lugar, del reconocimiento de que todos los seres
humanos estamos hechos de la misma sustancia, por tal motivo nada de lo humano
nos puede ser ajeno, todos estamos en condiciones de comprender el dolor, la pena
y la desventura de los demás; capacitados para asumir, como propias, las justas y
razonables demandas de los otros.
14
Demostrar miramiento a la dignidad humana, la intimidad y el derecho a la libre

determinación. Conocer los límites de su libertad y la de los demás. Aceptar la
diferencia del otro. Reconocer la legitimidad del otro para ser distinto a uno. No
traspasar las barreras que no le hayan sido autorizadas de antemano.
Reconocer que cada persona en su individualidad, tiene derecho a su privacidad, a

su libre pensamiento, decisión y expresión; aceptar que estos derechos son tan
importantes para él como para los demás y por eso si desea mantener su
individualidad, le corresponde no abusar de la de los demás.
Trataremos a los demás con la misma consideración con la que deseamos ser
tratados. “Nadie es lo suficientemente pequeño o pobre para ser ignorado”
Trabajaremos siempre buscando un fin común, brindando ayuda y

colaboración a todos los que necesiten de nosotros. Seremos solidarios con
nuestros compañeros, nos uniremos en busca de causas nobles y justas para
hacer de nuestro trabajo, lo mas digno.
POLÍTICAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA ENTIDAD
De acuerdo a los lineamientos establecidos por Modelo Estándar de Control Interno

MECI 1000:2005, a la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP
1000:2004 y al Sistema Único de Acreditación a través de la Resolución 1445 de
2006, el Hospital San Blas II Nivel E.S.E. se organizará a partir de un enfoque
basado en procesos de la siguiente manera:
Para la identificación de los procesos institucionales la organización se fundará en la

siguiente taxonomía de procesos:
Procesos Estratégicos: Incluyen los relativos al establecimiento de políticas

y estrategias, fijación de objetivos, comunicación, disposición den recursos
necesarios y revisiones por la Gerencia.
15
Procesos Misionales: Incluyen todos aquellos que proporcionan el resultado

previsto por la entidad en el cumplimiento del objeto social o razón de ser de
la entidad.
Procesos de Apoyo: Incluyen aquellos que proveen los recursos necesarios

para el desarrollo de los procesos estratégicos, misionales y de evaluación.
Procesos de Evaluación: Incluyen aquellos necesarios para medir y recopilar

datos para el análisis del desempeño y la mejora de la eficacia y eficiencia, y
son una parte integral de los procesos estratégicos, misionales y de
evaluación.
A continuación se describen los procesos correspondientes para la clasificación

establecida:
Estratégicos: Direccionamiento y Proyección de la Organización, Sistema Integrado

de Gestión de la Calidad, Atención al Usuario y Participación Social, Mercadeo y
Comunicaciones.
Misionales: Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, Unidad Quirúrgica, Apoyo

Diagnóstico y Complementariedad Terapéutica.
Apoyo: Gestión del Talento Humano, Gestión Sistemas de Información, Gestión

Financiera, Gestión Jurídica, Gestión Archivo Institucional y Gestión Recurso Físicos.
Evaluación: Mejoramiento Continuo
JUNTA DIRECTIVA
La Empresa Social del Estado tendrá una Junta Directiva compuesta por seis (6)
miembros, integrados de la siguiente manera:
El Alcalde Mayor de Santa Fe de Bogotá, D.C., o su delegado o representante quien

la presidirá.
El Secretario Distrital de Salud o su Delegado.
16
Un representante del Estamento Científico de la Institución, elegido mediante voto

secreto por y entre los funcionarios de la Empresa Social del Estado que tengan
título profesional en áreas de la salud, cualquiera que sea su disciplina.
Un representante del Estamento Científico del área de influencia geográfica de la

Empresa Social del Estado designado por el Secretario Distrital de Salud, entre las
ternas propuestas por cada una de las Asociaciones Científicas de las diferentes
profesiones de la salud que operan dentro de dicha área, o en su defecto, por el
personal profesional de la salud existente en el Distrito Capital. Este representante
será elegido de acuerdo con sus calidades científicas y administrativas.
Dos (2) representantes de la Comunidad, elegidos así:
• Un (1) representante elegido por las Alianzas o Asociaciones de Usuarios

legalmente establecidas, mediante convocatoria realizada por al Dirección
Distrital de Salud.
• Un (1) representante elegido por los gremios de la producción del área de

influencia de la Empresa Social del Estado. El Secretario Distrital de Salud
solicitará la coordinación a la Cámara de Comercio de Bogotá, para la
organización de la elección correspondiente. No obstante, cuando éstos no
tuvieren presencia en el área de la Empresa Social del Estado, corresponderá
designarlo a los Comités de Participación Comunitaria de dicha área.
FUNCIONES DE LA JUNTA DIRECTIVA
Se transcribe a continuación el articulo 12 del Acuerdo 0017 de 1997, Funciones de

la Junta Directiva. Son funciones de la Junta Directiva de la Empresa Social del
Estado las siguientes:
Expedir, adicionar y reformar el Estatuto de la Empresa Social del Estado.
Discutir y aprobar los planes de desarrollo de la Empresa Social del Estado.
Aprobar los planes operativos anuales.
Analizar y aprobar el proyecto de presupuesto anual y las operaciones

presupuéstales de crédito de la Empresa Social del Estado, de acuerdo con el plan
de desarrollo y del plan operativo para la vigencia.
17
Aprobar las modificaciones de tarifas y cuotas de recuperación que proponga el

Director o Gerente, para ajustarse a las políticas tarifarías establecidas por las
autoridades competentes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
sus distintos órdenes.
Aprobar la Planta de Personal y las modificaciones de la misma para su posterior

adopción por el Gerente.
Conceder de conformidad con las normas vigentes, licencias y comisiones al Gerente

de la Empresa Social del Estado.
Aprobar los manuales de funciones y procedimientos, para su posterior adopción por

el Gerente de la Empresa Social del Estado.
Establecer y modificar el reglamento interno de la Empresa Social del Estado.
Determinar el monto máximo hasta el cual podrá el Gerente comprometer a la

Empresa Social del Estado a través de la celebración y suscripción de los contratos
mediante los cuales la Empresa Social del Estado adquiera bienes y servicios.
Autorizar al Gerente de la Empresa Social del Estado la celebración de aquellos

contratos que deba celebrar la Institución para adquirir bienes y servicios, cuya
cuantía exceda el monto a que se refiere el numeral anterior.
Analizar los informes financieros y los informes de ejecución presupuestal

presentados por el Gerente y emitir concepto sobre los mismos y sugerencias para
mejorar el desempeño institucional.
Supervisar el cumplimiento de los planes y programas definidos para la Empresa

Social del Estado.
Servir de voceros de la Empresa Social del Estado ante las instancias político-
administrativas correspondientes y ante los diferentes niveles de Dirección del
Sistema de Salud, apoyando la labor del gerente en este sentido.
Diseñar la política, de conformidad con las disposiciones legales, para la suscripción

de los contratos de integración docente asistencial por el Gerente de la Empresa
Social del Estado.
Designar el revisor fiscal y fijar sus honorarios.
18
Modificar la estructura orgánica y funcional de la Empresa Social del Estado cuando

fuere necesario.
Elaborar terna de candidatos y presentarla al Alcalde Mayor para la designación del

Director o Gerente de la Empresa Social del Estado.
Autorizar al Gerente la celebración de los Contratos de Asociación.
Determinar los montos máximos hasta los cuales el gerente de la Empresa Social del
Estado podrá delegar, en quienes ejerzan funciones de dirección de las Unidades
Hospitalarias, la ordenación del gasto.
GERENTE GENERAL
En desarrollo de las directrices del código del Buen Gobierno, la administración de la

entidad debe hacerse dentro de parámetros de competencia, integridad,
transparencia y responsabilidad pública y privada. El Gerente General ejerce la
administración de la Institución y en coordinación con la Junta Directiva, su
dirección, siendo el principal ejecutor de las decisiones adoptadas. Se transcribe a
continuación el artículo 20 del Acuerdo 0017 de 1997.
Artículo 20º.- Funciones del Gerente. Además de las definidas en la Ley o

Acuerdos pertinentes, son funciones del Gerente las siguientes:
Dirigir la Empresa Social del Estado, manteniendo la unidad de procedimientos e

intereses en torno a la misión y objetivos de la misma.
Realizar la gestión necesaria para lograr el desarrollo de la Empresa Social del

Estado, de acuerdo con los planes y programas establecidos, teniendo en cuenta los
perfiles epidemiológicos del área de influencia, las características del entorno y las
condiciones internas de la Empresa Social del Estado.
Articular el trabajo que realizan los diferentes niveles de la organización, dentro de

una concepción participativa de la gestión.
Ser nominador y ordenador del gasto, de acuerdo con las facultades concedidas por
la Ley y los reglamentos.
Representar a la Empresa Social el Estado judicial y extrajudicialmente.
19
Velar por el cumplimiento de las leyes y reglamentos que rigen a la Empresa Social
del Estado.
Rendir los informes que le sean solicitados por la Junta Directiva y demás
autoridades competentes.
Presentar los proyectos de acuerdo a través de los cuales se decidan situaciones de

la Empresa Social del Estado que deban ser adoptadas o aprobadas por la Junta.
Celebrar o suscribir los contratos de la Empresa Social del Estado.
Delegar hasta el nivel ejecutivo las funciones que le han sido encomendadas y que
las disposiciones legales así lo permitan.
REGIMÉN DE INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES
Tanto los miembros de la Junta Directiva, como el Representante Legal del

HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL E.S.E., libremente manifiestan que no tienen la
calidad de funcionario, miembros del Consejo Directivo, Director, o Revisor Fiscal de
las entidades aseguradoras o proveedores con las que el Hospital celebra contratos
de prestación de servicios.
Las contenidas en el Articulo 9º del Decreto 139 de 1996; para el desempeño de

funciones del cargo de Gerente de Empresa Social del Estado o de Director de
Institución prestadora de servicios de salud pública, de cualquier nivel de atención,
se les aplicará el régimen general de inhabilidades e incompatibilidades que señala
la ley. Además para el desempeño de dichos empleos en el segundo y tercer nivel de
atención, será incompatible su ejercicio con otras funciones o actividades diferentes
a las propias del empleo dentro del mismo organismo.
Profesionales asistenciales y administrativos:
Basan su actuar tanto en los planteamientos éticos contemplados en la ley, como en

el cumplimiento de los principios éticos de la institución, debiendo aplicar y cumplir
en forma general los siguientes principios: Responsabilidad, Compromiso, Vocación
de Servicio, Honestidad, Solidaridad.
20
La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica asistencial. Para

que dicha relación tenga pleno éxito debe fundarse en un compromiso responsable,
leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional.
La obligación de dar una información verás, clara y confiable al paciente, es un deber

ético de la profesión médica y de todo el equipo de salud. Es nuestro compromiso
legal y ético como respaldo de la actuación, que toda la información brindada al
paciente quede registrada en la historia clínica.
ESTILOS DE DIRECCIÓN
Uno de los elementos del subsistema de Control Estratégico del componente de

Ambiente de Control, se denomina Estilo de Dirección, refiriéndose a la manera
particular en que una persona responsable de un proceso organizacional desarrolla
su rol.
Este elemento representa el modo o la manera que asume el nivel directivo en la
conducción de la entidad pública, define un estilo de administración y gestión propio
para guiar y orientar las acciones de la entidad generando autoridad y confianza, por:
su capacidad gerencial
conocimiento de los grupos de interés
compromiso con la satisfacción a sus necesidades
por su compromiso con el control
cumplimiento de la misión y planes y programas
buen trato a los servidores
Una apropiada utilización de los recursos con transparencia y eficiencia, entre
otros.
El adecuado estilo de dirección permite que los funcionarios se desempeñen en un

ambiente que facilite la comprensión y el respeto por el control y la motivación para
sugerir acciones que permitan el mejoramiento en la prestación de los servicios de la
entidad
Para la determinación del estilo de dirección se utilizó la herramienta descrita a

continuación:
21
Índice Myers Briggs
Se utilizó la herramienta suministrada por la Veeduría de Bogotá para identificar el

estilo de dirección por preferencias, con base en el Índice Myers Briggs, para
identificar preferencias frente a la toma de decisiones, procesamiento de la
información, enfoque de las acciones y organización de las actividades.
Con fundamento en los resultados de esta encuesta se elaboró el documento de

estilo de dirección en el cual se expresan los resultados de la aplicación de este
instrumento.
Se obtuvieron los siguientes comentarios.
En la ESE Hospital San Blas, el Estilo de Dirección es “Participativo” y se caracteriza

por:
• La transparencia en la gestión y la capacidad de rendir cuentas.
• El compromiso y responsabilidad con el control y el cumplimiento de los

acuerdos, compromisos y protocolos éticos.
• Promover políticas orientadas hacia la austeridad en el manejo de los recursos

públicos.
• Cumplimiento de los objetivos, principios y fundamentos del Sistema de

Control Interno.
• Confiar en que los colaboradores son capaces de trabajar en la dirección

adecuada por ellos mismos.
• Invitar a los colaboradores a participar en la toma de decisiones que tiene que

ver con su trabajo, buscando el consenso.
• Recompensar el rendimiento.
• Promover un ambiente agradable entre sus colaboradores.
• Prestar atención a las personas.
22
Igualmente esta orientado al servicio público y hacia una administración eficiente y

eficaz en procura de los fines esenciales del Estado, a través de:
1. COMPROMISO Y APLICACIÒN DEL CÓDIGO DE ÉTICA
Considerando que el proceso de transformación cultural y el fortalecimiento de una

gestión ética, es liderado y facilitado por nosotros que somos la cabeza visible de la
ESE SAN BLAS, realizaremos dinámicas para divulgar los principios contenidos en
el Código de Ética, para reflexionar del papel de la ética en el fortalecimiento de la
ESE SAN BLAS y determinar las estrategias a seguir para orientar y facilitar las
acciones de su implementación.
2. CONOCIMIENTO DE LAS FUNCIONES DEL ESTADO, DE LA PROPIA

ENTIDAD Y DEL ÁREA ORGANIZACIONAL A SU CARGO
La administración fortalecerá los programas de inducción y reinducción, los planes

de capacitación y actualización en temas institucionales, nacionales y distritales y la
actualización permanente de las normas y demás información relacionada con la
ESE SAN BLAS, contenida en la página Web herramienta de que disponen los
funcionarios.
3. COMPROMISO CON LA CAPACITACIÓN Y LA ACTUALIZACION

PERMANENTE EN LOS ASPECTOS TECNICOS ESPECIFICOS DEL ÀREA
ORGANIZACIONAL A SU CARGO
La ESE SAN BLAS debe reflejar su compromiso con el desarrollo de las

competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad de los servidores atendiendo las
necesidades de capacitación, que se formularon en el plan elaborado con la
participación de todos los funcionarios y acorde a las necesidades de cada
23
dependencia, contribuyendo así, con el mejoramiento de la calidad de vida laboral, el

clima organizacional y el crecimiento personal y profesional de los servidores.
Así mismo se implementarán los controles necesarios para realizar el seguimiento y

asegurarse de su cumplimiento de una manera coherente con los requisitos y
necesidades.
4. ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA DEL ÁREA A SU CARGO
Los directores y jefes de oficina liderarán, coordinarán e integrarán esfuerzos para

alinearse con la estrategia institucional definida y actuando con el compromiso de
satisfacer las necesidades de los usuarios.
Se entregarán los acuerdos de gestión descritos como un establecimiento, escrito y

firmado, entre el superior jerárquico y el respectivo gerente público, de compromisos
y resultados relacionados con la visión, misión y objetivos institucionales; se pacta
por un periodo determinado e incluye la definición de indicadores a través de los
cuales se evalúa el mismo.
5. FORTALECIMIENTO DEL COMPROMISO INSTITUCIONAL CON EL SISTEMA

DE CONTROL INTERNO
Socializar a todas las áreas de la ESE SAN BLAS, los objetivos, principios y
estructura del MECI, así como las decisiones tomadas por el Comité de Gestión de
Calidad y Control Interno, con el objeto de lograr su adecuada implementación.
Fortalecer la cultura del autocontrol y la autorregulación al interior de la ESE SAN

BLAS, como instrumentos primordiales para el monitoreo y seguimiento al avance
en el cumplimiento de los objetivos planteados, como la base de transparencia,
eficiencia y eficacia de la gestión de la administración pública.
6. MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD INSTITUCIONAL PARA EL LOGRO DE

LOS PROPÓSITOS DE LA ENTIDAD
24
Buscar del mejoramiento y fortalecimiento institucional, así como el posicionamiento

de la ESE SAN BLAS a nivel Nacional y Distrital, a través del mantenimiento y
mejora del Sistema de Gestión de la Calidad bajo la norma NTCGP 1000:2004,
enmarcando su gestión dentro del compromiso de cumplir con los requisitos de la
política y objetivos de la calidad y requisitos del sistema, a través del seguimiento y
monitoreo de los compromisos adquiridos a través de los planes de mejoramiento, la
aplicación eficaz de acciones correctivas y preventivas.
Gestionar, racionalizar y hacer una efectiva distribución de los recursos con base en
las prioridades que se establezcan, para proporcionar y mantener la infraestructura
necesaria para el logro de los propósitos de la ESE SAN BLAS, la infraestructura
incluye: edificios y espacios de trabajo, equipos para los procesos tanto hardware
como software y los servicios de apoyo.
7. TRATO A LOS SERVIDORES PUBLICOS Y RECONOCIMIENTO A SUS

DERECHOS
La administración debe reflejar su compromiso con el desarrollo del talento humano,

implementando el manual de funciones consistente con la estructura organizacional,
propiciando un clima organizacional óptimo, donde impere el trato respetuoso, de
cordialidad y reconocimiento, de manera que se generen los espacios para el trabajo
en equipo con los funcionarios y existan canales de comunicación apropiados.
8. TRATO Y RELACIÓN CON LA COMUNIDAD Y CLIENTES, BENEFICIARIOS

Y USUARIOS EN GENERAL
La administración para asegurar el derecho de los usuarios, mediante el debido

acceso, la calidad, oportunidad y efectividad en la satisfacción de sus necesidades,
implementará en la ESE SAN BLAS la política de deberes y derechos. Así mismo
fortalecerá los planes de capacitación y actualización no solo en temas
institucionales sino que permitan el desarrollo de actitudes y habilidades de servicio
para con los usuarios, con el objeto de que tengan un conocimiento integral del
25
funcionamiento de la ESE SAN BLAS para orientar y ofrecer un trato humano, con
consideración y respeto a los usuarios y beneficiarios de nuestros servicios.
Por último, se dispondrá de instalaciones más apropiadas para la debida atención

al usuario.
9. ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS
Buscar el mejoramiento y fortalecimiento institucional, así como el posicionamiento

de la ESE SAN BLAS en el Distrito, a través del control ciudadano, para lo cual se
robustecerá, con la capacitación a los habitantes de la ciudad, respecto de sus
competencias ciudadanas, de modo que puedan ejercer sus derechos a través de
las quejas y reclamos e intervenir en los asuntos que los afectan, así como mejorar
el cumplimiento de sus deberes.
Al interior de la ESE SAN BLAS se fortalecerá la capacidad operativa para la

atención de quejas y reclamos, se divulgará el procedimiento adoptado para atender
quejas y reclamos presentados por terceros y se implementarán los controles
necesarios para realizar el seguimiento a la calidad y oportunidad de la respuesta.
10. COMPROMISO CON LA EVALUACION DEL DESEMPEÑO CON BASE EN

OBJETIVOS PREVIAMENTE FIJADOS
La administración debe reflejar su compromiso con el desarrollo del talento humano

adicionalmente, estableciendo objetivos medibles, cuantificables y comprobables
acordes con las funciones del cargo, el plan de acción y los compromisos
institucionales para que la evaluación sea objetiva y adicionalmente se realice dentro
de las fechas señaladas.
26
11. COMPROMISO CON EL CONOCIMIENTO
La administración debe reflejar su compromiso con el desarrollo del conocimiento de

los servidores determinando la competencia necesaria de los funcionarios que
realizan trabajos que afectan la calidad del producto o servicio y proporcionar la
formación y el conocimiento requerido o tomar otras acciones para satisfacer
dichas necesidades, y fomentar al interior de la ESE SAN BLAS la capacitación,
actualización y el fortalecimiento de competencias y destrezas del personal que
contribuirá al cumplimiento de las metas de manera más eficiente y eficaz.
12. COMPROMISO CON LA INNOVACIÓN
La administración generará liderazgo efectivo para propiciar los espacios de

discusiones y construcciones de nuevas propuestas de trabajo, con miras a buscar la
modernización, eficiencia y efectividad de las áreas, promoviendo el empoderamiento
del equipo de trabajo al logro de los objetivos propuestos y al mejoramiento continuo.
13. POLÍTICAS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LA EMPRESA CON LOS

CLIENTES EXTERNOS
POLÍTICA DE PROVEEDORES
(Adoptada a través de la Resolución No. 023 de 27 de Enero de 2010).
OBJETIVO GENERAL
Programar la adquisición y suministro de elementos, insumos Hospitalarios en
general (material medico-quirúrgico y medicamentos), servicios e insumos
administrativos en la vigencia 2010, que permita brindar calidad en el servicio,
productividad en las unidades funcionales y satisfacción de los usuarios, teniendo en
cuenta el presupuesto asignado y la debida ejecución del PAC., basados en una
selección de proveedores objetiva y prevaleciendo los principios de economía y
calidad en la prestación de los servicios de salud.
27
POLÍTICA DE MERCADEO
(Adoptada a través de la Resolución No 223 del 30 de Septiembre de 2009).
OBJETIVO GENERAL:
Implementar estrategias de mercadeo en el Hospital San Blas, a través de un

estudio de mercados que proporcione un plan de mercadeo, de modo que permita
identificar claramente las oportunidades y fortalezas del entorno para lograr
posicionamiento y reconocimiento en el mercado de la salud.
MANUAL DE CALIDAD
Este Manual enuncia nuestra política gerencial para la administración de la calidad

describiendo de manera clara y precisa las políticas y objetivos de calidad de la
institución, así como la descripción puntual del Sistema de Gestión de la Calidad que
regula el Hospital San Blas II Nivel E.S.E. para demostrar su capacidad de
proporcionar servicios que satisfacen los requisitos de sus clientes.
El Manual describe las disposiciones adoptadas por la institución a efecto de cumplir

con sus políticas, objetivos, requisitos legales, condiciones y acuerdos contractuales
y normativos relacionados con la calidad, así como los protocolos exigidos tanto por
la NTCGP 1000:2004 y la ley 872 de 2003, como documento regulatorio del presente
proceso.
ALCANCE
El presente Sistema de Gestión de la Calidad tiene como alcance la prestación de

servicios de salud de mediana complejidad, en los procesos misionales de Consulta
Externa, Urgencias, Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica, Unidad
Quirúrgica y Hospitalización. Así mismo se contemplan los procesos Estratégicos, de
Apoyo y de Evaluación definidos por la institución
El Manual de Calidad incluye en su contenido las Políticas de Calidad y

Seguridad del paciente.
POLÍTICA DE CALIDAD
28
Es nuestro compromiso como organización prestadora de Servicios de Salud, ofrecer

un servicio con buen trato, efectivo y oportuno, enmarcado en una política de
seguridad del paciente y su núcleo familiar en el entorno hospitalario, propendiendo
por la satisfacción de nuestros clientes a partir de la comprensión de sus
necesidades y buscando siempre exceder las expectativas durante el proceso de
atención, sostenidos en los requisitos del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad, teniendo como filosofía organizacional la mejora continua en todos los
procesos de la institución.
Esta política implica la adhesión y compromiso de un Talento Humano altamente

competente y comprometido, manteniendo una relación responsable con la
conservación sostenible del medio ambiente.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
(Adoptada a través de la Resolución No 115 del 31 de Mayo de 2010).
El Hospital San Blas II Nivel propende por la consolidación de un entorno seguro

para los pacientes, en donde el riesgo de ocurrencia de un evento adverso sea
minimizado a partir del control del proceso de atención, de la implementación de
barreras de seguridad eficientes y de la consolidación de una cultura institucional
proactiva de prevención, reporte de incidentes, contribuyendo así al aprendizaje
organizacional.
POLITICAS DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Y AMBIENTAL
Se trata de lograr que la gestión de la institución integre un marco de respeto por los
principios éticos, las personas, la comunidad y el medio ambiente, actitudes que se
reflejarán positivamente en el propio desarrollo económico de la institución y por
ende de la sociedad.
Con el Recurso Humano: A través de las Políticas de Talento Humano
• Nuestro personal es el mayor activo y factor principal de crecimiento y desarrollo

del Hospital.
• Manejamos estándares laborales que promueven una calidad de vida digna para
el funcionario y su familia.
29
• Propendemos por un ambiente de trabajo sano y seguro, apoyado en el sistema

de salud ocupacional del Hospital.
Con los Usuarios y la Comunidad: A través de las Política de Deberes y Derechos
• Los Usuarios son la razón de ser de nuestra institución.

• Facilitamos la accesibilidad a los servicios a través de acciones tendientes a la
gestión social del Hospital, dirigidos a la población de más pobre y vulnerable,
con el propósito de servicio social a la comunidad.
• Promovemos la participación de la comunidad a través de la Asociación de
usuarios del Hospital y demás formas de participación comunitaria en salud.
• Se establecen canales permanentes de comunicación e información con las
diferentes entidades, aseguradoras y comunidad en general.
• Interacción activa con la asociación de usuarios de la localidad cuarta San
Cristóbal y demás formas de participación comunitaria en salud, apoyando
acciones conjuntas para beneficio a los usuarios, de la comunidad y las
instituciones que también hacen parte de la localidad, en aspectos de: protección
y mejoramiento de la salud de los usuarios, la preservación del medio ambiente,
y su entorno saludable.
• Sistema permanente del servicio de atención de quejas y reclamos.
• Cumplimiento y compromiso con la rendición de cuentas.
Con la Formación Académica: A través de las Políticas de Investigación y Desarrollo

y Docente Asistencial
• El Hospital San Blas II Nivel E.S.E. en su vocación docente, apoya los procesos
de formación en el conocimiento y en la práctica.
• Propiciamos espacios para la cooperación y coordinación de la docencia –servicio
entre las diferentes universidades y entidades educativas en convenio con el
Hospital San Blas II Nivel, cumpliendo cada parte con su Misión y objetivos y con
su función social a través de la atención en salud de la comunidad y la formación
del recurso humano que se encuentra adelantando procesos educativos de
pregrado o de posgrado en el área de la salud.
Con el Medio Ambiente: A través de la Política Ambiental
• Contribuimos a la protección del medio ambiente y prevenir la contaminación a

través de la aplicación del sistema ambiental y el adecuado manejo de los
residuos hospitalarios, disposición final de basuras y del material reciclable.
30
• El comité ambiental esta conformado en la institución y tiene entre sus objetivos

el crear la conciencia colectiva sobre el manejo y la protección del entorno que
nos rodea.
Con la Salud Ocupacional: Incorporadas a través de las Políticas de Talento Humano
• El Hospital San Blas II Nivel E.S.E. cuenta con el programa de Salud

Ocupacional, el cual se rige por la normatividad vigente, donde se establece la
obligatoriedad de los empleadores a desarrollar programas de salud ocupacional
que involucran personas y procesos para la administración, ejecución y control de
los planes de emergencias en sus diferentes fases.
Con servicio al usuario: A través del buzón de sugerencias, quejas y reclamos
El Hospital San Blas II Nivel E.S.E. tiene estructurada la Oficina de Servicio al

Usuario, sugerencias, quejas y reclamos, la cual se encarga de:
• Brindar atención personalizada al usuario para conocer sus expectativas,

necesidades y sugerencias.
• Buscar el respeto por los derechos y deberes del usuario.
• Brindar alternativas de solución a las insatisfacciones presentadas aportando
insumos para evaluar la calidad del servicio.
• Generar procesos de participación entre el usuario y la institución que lleven a
un mejoramiento continuo de los servicios.
SISTEMAS DE EVALUACIÓN Y CONTROL
SOBRE LA INFORMACIÓN:
Información General.
La información que suministre la Organización a sus Miembros, Funcionarios,

Contratistas, Clientes y al público en general, deberá ser cierta y verificable de
conformidad con su contabilidad, en cuanto se refiera a operaciones que por su
naturaleza deban reflejarse en los estados financieros de la Organización, o de
acuerdo con las expectativas, proyecciones, flujos de caja o presupuestos del mismo,
si se trata de iniciativas y proyectos de negocios, todo dentro de las restricciones que
en virtud de la ley o de contratos y acuerdos de confidencialidad, se impongan
respecto de la divulgación de esta clase de operaciones.
31
Información Confidencial.
La Organización guarda reserva frente a la información de carácter confidencial,

cuando considere que al ponerla en conocimiento de terceros podrían verse
afectados sus intereses, o el de terceros.
En este punto es de vital importancia la reserva que el Hospital San Blas II Nivel
E.S.E. tiene sobre las bases de datos de sus afiliados y la información que en ellas
reposa, especialmente en la Hoja de vida laboral de los empleados y en la Historia
Clínica de los pacientes, las cuales bajo ninguna circunstancia pueden ser reveladas
a persona natural o jurídica alguna, salvo por disposición legal o judicial.
Ningún empleado, administrador y directivo podrá suministrar a terceros datos o

información que configure INFORMACION PRIVILEGIADA, salvo autorización de la
Junta Directiva o de la Gerencia, la cual se otorgará únicamente en aquellos casos
que lo ameriten. Tampoco podrá utilizar dicha información en provecho propio o de
terceros.
Estándares Mínimos de Información Financiera y de Gestión
Con excepción de la información confidencial, el HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL

E.S.E. en las oportunidades y con las condiciones de forma que señale la ley,
deberá informar:
INFORMACIÓN FINANCIERA A LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Y AL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Y CONTADURÍA GENERAL DE
LA NACIÓN: Balance General - Estado de Resultados - Relación de Clientes por
Vencimientos- Relación de Proveedores y Acreedores por Vencimientos, entre otros.
INFORMACIÓN DE INDICADORES EN SALUD: Gerencia del riesgo - Oportunidad,

accesibilidad- Reingresos, complicaciones - Satisfacción del usuario, entre otros.
SOBRE LOS ÓRGANOS DE CONTROL
EL HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL se encuentra sometido al control y vigilancia de

la Superintendencia de Salud y demás entes territoriales y gubernamentales que la
regulan en materia de salud, tributaria, laboral y ambiental, entre otras.
Revisor fiscal:
32
EL HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL cuenta con un Revisor Fiscal principal y un

suplente del mismo, elegido por períodos de un (1) año. La elección y fijación de
honorarios del revisor fiscal corresponde a la Junta Directiva.
Tiene como funciones principales las señaladas por el Código de Comercio y estará
sujeto a la responsabilidad legal que pueda derivar del ejercicio de su profesión entre
ellas: Velar por que se lleve correctamente la contabilidad, los libros
correspondientes a sus obligaciones y demás documentos del Hospital, Ejercer un
control permanente sobre los dineros y valores del Hospital, sus informes financieros,
responsabilidades tributarias, donaciones y procurar que se tomen las medidas
necesarias para su seguridad y/o cumplimiento, Cerciorarse de que los actos y
contratos se ajusten a la Ley, los estatutos, reglamentos, acuerdos y decisiones de
la Junta Directiva.
Sin perjuicio de demás funciones diseminadas en el código de comercio, en el

estatuto anticorrupción y en la circular conjunta 122/01, de la SNS; 036/01 JCC y
demás circulares y normas vigentes o que se lleguen a emitir por las
superintendencias.
Contraloría Distrital
Ejerce el control fiscal sobre la gestión de la administración pública y de los

particulares o entidades que manejen fondos o bienes del estado. Este tipo de
control se realiza en forma posterior y selectiva conforme a los procedimientos,
sistemas y principios que establece la ley. La vigilancia de la gestión fiscal del Estado
incluye el ejercicio de un control financiero, de gestión y de resultados fundado en la
eficiencia, la economía
Control interno institucional:
Se entiende por control interno el sistema integrado por un conjunto de elementos

interrelacionados que, dentro de una organización institucional, cuyos resultados
están previamente definidos, hace seguimiento y evaluación continua del logro de los
resultados y de los procesos para alanzarlos.
El control fiscal de la entidad lo lleva a cabo la Contraloría del Distrito Capital el

control de la Junta Directiva lo ejerce el revisor fiscal, el control interno está a cargo
de la Oficina de Gestión Pública y autocontrol. Es un componente de gestión
33
empresarial y de la evaluación Institucional. El enfoque está soportado en la

promoción de una cultura de gestión orientada a resultados que plantea: el
establecimiento de metas concretas, los medios para alcanzar dichas metas, los
indicadores para su medición y los criterios para su valoración.
Funciones de la Oficina de Gestión Publica y Autocontrol
1. Planear, dirigir y organizar la verificación y la evaluación del Sistema de

control interno.
2. Verificar que el sistema de control interno esté formalmente establecido dentro
de la organización y que su ejercicio sea intrínseco al desarrollo de las
funciones de todos los cargos y en particular, de aquellos que tengan
responsabilidad de mando.
3. Asesorar a las instancias directivas del Ministerio en la Organización, gestión y
mejoramiento continuo del sistema de contro9l interno.
4. Verificar que los controles definidos para los procesos y actividades de la
organización se cumplan por los responsables de su ejecución y en especial,
que las áreas o funcionarios encargados de la aplicación del régimen
Disciplinario ejerzan adecuadamente esta función.
5. Verificar que los controles asociados con todas y cada una de las actividades
de la organización estén adecuadamente definidos, sean apropiados y se
mejoren permanentemente, de acuerdo con la evolución de la entidad.
6. Velar por el cumplimiento de las leyes, normas, políticas, procedimientos,
planes, programas, proyectos y metas de la organización y recomendar os
ajustes necesarios.
7. Servir de apoyo a los directivos en el proceso de toma de decisiones, con el
fin de obtener los resultados.
8. Verificar los procesos relacionados con el manejo de los recursos , bienes y
los sistemas de información de la entidad y recomendar los correctivos que
sean necesarios.
9. Fomentar en toda la organización la formación de una cultura nde control que
contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión
institucional.
10. Evaluar y verificar la aplicación sde los mecanismos de participación
ciudadana, que en desarrollo del mandato constitucional y legal diseñe la
entidad correspondiente.
11. Mantener permanentemente informados a los directivos acerca del estado del
control interno dentro de la entidad, dando cuenta de las debilidades
detectadas y de las fallas en su cumplimiento.
12. Verificar que se implanten las medidas respectivas recomendadas a través de
planes de mejoramiento.
34
13. Las demás que le sean asignadas y que correspondan a la naturaleza de la

dependencia
Objetivos Del Control Interno
Evaluar la gestión de la institución, comparando el resultado programado de la acción

corporativa frente a lo efectivamente logrado, calificando la diferencia y estableciendo
sus causas. Es por esta razón que el control interno forma parte del ciclo de la
planeación de la entidad, basado en procesos y procedimientos.
Integrantes del Sistema de Control Interno
Lo integran la Junta Directiva como máximo organismo de dirección, el Gerente, el

Equipo Directivo, el comité coordinador de control interno, los grupos de trabajo, los a
comités asistenciales y administrativos, todos los funcionarios y contratistas
vinculados a la institución.
Como sistema incluye unos insumos que son básicamente la información sbre las
metas programadas , los resultados logrados, los estandares de calificación y las
mediciones efectuadas periódicamente.
Control Disciplinario
El desarrollo de la Oficina de Control Interno Disciplinario corresponde a una

exigencia de la ley 734 de 2002 – Código Disciplinario único: de conformidad con lo
estipulado en el articulo 76, se debe conformar la oficina de control interno
Disciplinario para adelantar las investigaciones disciplinarias producto de las
conductas irregulares atribuibles a los servidores públicos de la institución.
Para cumplir con los propósitos de la ley, se deberá adelantar la investigación y

juzgamiento en primera instancia de conductas que constituyan faltas disciplinarias
cometidas por los servidores públicos de la institución, correspondiendo la segunda
instancia al gerente.
En desarrollo de su objeto, se hace necesario que las actividades de todos los

trabajadores vayan en conjunción con las funciones Asignadas por la institución, de
manera que la prestación de los servicios de salud se realice dentro de los
parámetros administrativos, asistenciales y los controles de conformidad con las
normas administrativas, de seguridad social y de calidad según la reglamentación
vigente.
35
En la aplicación del régimen disciplinario gobernarán los principios rectores

contenidos en la Constitución política y en la ley 734 de 2002, aplicando los
Tratados Internacionales sobre derechos Humanos y los Convenios Internacionales
de la organización internacional del Trabajo (OIT), ratificados por el gobierno de
Colombia y lo dispuesto en los códigos contencioso administrativo, Penal,
Procedimiento Civil, en lo que contravenga la naturaleza del derecho disciplinario.
IMPLEMENTACION Y FUNCIONAMIENTO DE COMITES
Como parte del fortalecimiento de la función Gerencial de la institución y con el fin de

realizar un seguimiento puntual a las labores desarrolladas y al cumplimiento de
objetivos se establece la obligatoriedad con la realización de los siguientes comités,
conformados con anterioridad y que deben ser fortalecidos en su gestión en el
cumplimiento de sus objetivos en beneficio de toda la institución.
Comité Seguridad del paciente

Resolución 115 de mayo 31 de 2010 y se crea el comité de seguridad del paciente.
Estará integrado por un equipo base decisorio: El Gerente o su delegado, quien lo

preside, Subgerente Científico, Auditor Médico, Asesor de Planeación y Subgerente
Administrativo y Financiero y contará con un equipo operativo: Coordinador
Enfermería, Epidemiólogo, Infectólogo, Químico Farmacéutico, Referentes de los
Servicios, Gestor de Calidad, Ingeniero Biomédico, Referente Salud Ocupacional,
Referente Gestión Ambiental y Coordinador de Mantenimiento.
Comité de Ética Hospitalaria
Resolución 255 de diciembre de 2006 Se Reestructura el Comité.
Gerente o su delegado, El Subgerente de Servicios de Salud.

Un representante del equipo medico, Dos representantes de la asociación de
usuarios elegidos por y entre los representantes de las organizaciones de la
comunidad que conforman el Comité de Ética.
Comité Paritario de Salud Ocupacional
Resolución 218 de Octubre de 2006
'El Gerente designa cuatro (4) representantes de la gerencia, dos principales y dos
suplentes. Cuatro (4) representantes de los trabajadores, dos principales y dos
suplentes elegidos por votación. Vigencia dos años.
36
Comité Docente Asistencial
'Resolución 108 de abril 24 2007
Gerente o su delegado quien lo presidirá. Dos (2) representantes de las Entidades

Formadoras de recurso humano en salud con los que tenga relaciones docente
asistencial. Dos (2) representantes de la institución prestadora de servicios de salud.
Comité Hospitalario de Gestión de Riesgo y Atención Desastres del Hospital
'Resolución 00111 del 21 de junio de 2005
'Gerente, Subgerente de Servicios de Salud, Subgerente Administrativo y financiera

Encargado Unidad Funcional de Urgencias, Servicios Ambulatorios, Hospitalización,
Servicios Quirúrgicos y Partos, Profesional de enfermería, Encargado de
mantenimiento, Presidente del COPASO, Jefe de Brigada, Comunicador, Jefe
Atención al Usuario, Profesional responsable de Gestión Ambiental, Otros miembros
que el Gerente estime.
Comité de Historias Clínicas
Resolución 00216 de 2005. Resolución 110 de 24 de abril de 2007
Gerente, Representante del equipo médico de Medicina Interna, Cirugía General,

Pediatría y Ginecología, Un representante del personal de enfermería y jefe de la
oficina de Planeación y sistemas.
Comité de Infecciones Intrahospitalarias
Resolución 00201 de 2005, Resolución 109 del 24 de abril de 2007 reorganiza el

anterior.
El gerente o su delegado quien lo presidirá. El subgerente de servicios de salud

El subgerente administrativo y financiero. El jefe de la Oficina de Planeación. El
Referente de la Laboratorio Clínico, la persona encargada del área de microbiología,
El representante de cada una de las especialidades médicas (medicina interna y
pediatría) y quirúrgicas (Cirugía, Ginecología y Obstetricia). Un representante de
37
Enfermería, Un representante de enfermería con entrenamiento en epidemiología.

Un médico con entrenamiento en Epidemiología o en control de infecciones quien
actuará como Coordinador del Comité, Un químico farmacéutico.
Comité de Mortalidad Materno Perinatal
No hay resolución de creación.
Responsable de Gineco, Referente de la Red Centro Oriente, Subgerente Servicio de
Salud y Referente de Pediatría, Auditor de Calidad, Enfermera Epidemióloga.
Comité de Transfusión Sanguínea
Resolución 00202 de 2005
Subgerente de Servicios de Salud o su delegado. Responsable de la Unidad de

Urgencias, Responsable Clínicas quirúrgicas y médicas, responsable de Banco de
Sangre, coordinador adhoc del Servicio de enfermería , Coordinador del Laboratorio
Clínico
Comité de Farmacia
'Resolución 113 del 24 de abril de 2007
Gerente o su delegado quien presidirá el Comité, El referente de farmacia quien

actuara como secretario. El referente de Pediatría, Un delegado de Medicina Interna.
El referente de Cirugía, El referente de Gincoobstetricia. y el Referente de
Enfermería.
Comité de Coordinación del Plan Institucional de Gestión Ambiental – Piga
'Resolución 00117 de 2006 derogada por la Resolución 107 de 24 de abril de 2007
'Gerente o su delegado, quien lo presidirá, El Subgerente Servicios de Salud. El

Subgerente Administrativo y Financiero, El jefe de la Oficina Asesora de Planeación
38
El profesional Universitario de Recursos Físicos, Un representante del cuerpo

médico, Un profesional de Enfermería.
Comité Referencia y Contrarreferencia
'Resolución 0063 de 12 de abril de 2006.
Gerente, Subgerencia Administrativa y Financiera, Subgerente Atención en Servicios

de Salud, Asesor de Planeación, Referente Servicios de Urgencias, El Coordinador
del SIRC, Asesor de Atención al Usuario.
Comité de Estadísticas Vitales
'Resolución 00200 de 2005
'Subgerente de Servicios de Salud. Responsable de la Unidad de Urgencias, de la

Unidad de Clínicas, Quirúrgicas, Asesor de Planeación y Sistemas.
El Coordinador Ad Hoc del Servicio de Pediatría, El Responsable del Departamento
de enfermería, El responsable Vigilancia Epidemiológica, El referente de la Red
Materna Perinatal.
Comité de Gerencia
Resolución 00164 de 2002 modificada por la Resolución 000210 de 2003, modificada

por Resolución 106 del 24 de abril de 2007.
Gerente quien lo presidirá, Subgerente de Servicios de Salud. El Subgerente

Administrativo y Financiero, El jefe de la Oficina de Control Interno, El Jefe de la
Oficina Asesora de Planeación, El Jefe de la Oficina Asesoría Jurídica, El jefe de la
Oficina de Participación Social y Atención al Usuario.
Comité de Conciliación
Resolución 186 de 2006 y se Dicta su propio reglamento con la Resolución No. 187
de septiembre 25 de 2006.
Gerente o su delegado, Subgerente Administrativo y Financiero, Asesor Jurídico

Subgerente de Servicios de Salud, Jefe Departamento de Talento Humano
Invitado el Asesor de Gestión Publica y Autocontrol.
39
Comité Técnico de Sostenibilidad Contable
Subgerente Administrativo y Financiero, Asesor Jurídico, de Planeación,

Coordinadores de Facturación, Cartera Farmacia, Profesionales de Tesorería,
Contabilidad, Referentes de Talento Humano, Financiera, Almacén, Activos Fijos.
Comité de Inventarios
Resolución 000225 de 1998, modificado por las Resoluciones 000636 de 2002,

00016 de 2003.
El Gerente o su delegado, el Responsable de Almacén y Bodega, el Responsable de

Contabilidad. Subgerente Administrativo, Jefe de Suministros, Almacenista,
Contador, un funcionario de Jurídica, un funcionario de Control Interno.
Comité de Adquisiciones y Suministros
Gerente, Subgerente Administrativo y Financiero, Asesor Jurídico, Asesor de

Planeación y Sistemas, Profesional Especializado de Financiera, Profesional
Universitario de Suministros.
Comité de Glosas
Gerente o su delegado, Subgerente de Servicios de Salud. Profesional Especializado

de Financiera, Profesional de Facturación, Profesional de Auditoria Médica,
profesional de Cartera.
Comité de Cesantías
Resolución 000296 de 2001, modificada por la Resolución 212 de 2004
Gerente o su delegado, Subgerente Administrativo y Financiero, Profesional

Especializado de Talento Humano, Técnico de Nomina, Representante de los
Trabajadores ante la Comisión de Personal, un Representante de la Oficina Jurídica.
40
Comité de Contratación
Gerente, Subgerente Administrativo y Financiero, Subgerente de Servicios de Salud.

Asesor de Mercadeo, Asesor Jurídico. Asesor de Planeación y Sistemas.
Coordinador Financiero, Responsable de Facturación.
Comisión de Personal
Cuatro representantes de los empleados y dos representantes de la Gerencia. Por

dos años.
Comité Institucional de Facturación
Gerente o su delegado, Subgerente Administrativo y Financiero, Subgerente de

Servicios de Salud, Asesor de Planeación y Sistemas, Coordinador Financiero,
Responsable de Facturación La Jefe de Enfermería, El Tesorero, y un delegado de
área de Sistemas.
Comité del Buen Trato
Subgerente de servicios de salud, Referente de Enfermería, Un promotor de Salud
Mental, Un referente de cadena de custodia, Una trabajadora social, Jefe de
referente VIH, Psicología.
Comité Especial de Conciliación de Prevención Contra Conductas de Acoso

Laboral
Resolución 207 del 30 de agosto de 2007
41
Asesor de la Oficina Jurídica. Jefe de Talento humano o quien haga sus veces salvo
si son sujetos pasivos o activos, Representantes Principales de los empleados ante
la Comisión de personal.
Comité de Gestión de Calidad
Gerente o su Delegado quien lo preside. El subgerente de Servicios de Salud

El subgerente administrativo y financiero, El asesor Grupo Funcional de Control
Interno, El asesor Grupo Funcional de Atención al Usuario, asesor Grupo Funcional
de Planeación y Sistemas, Responsable del grupo funcional de suministros,
Responsable de Financiera, Responsable Grupo Funcional Talento Humano,
Responsable Grupo Funcional de Clínicas Médicas, Responsable Grupo Funcional
Clínicas Quirúrgicas, Responsable Grupo Funcional Servicios Ambulatorios, Auditor
Médico.
Comité de Incentivos
Resolución 161 del 14 de julio de 2004
Gerente o su delegado, Asesor de Planeación, Profesional área de Talento Humano

Representante de los empleados principal y suplente de la comisión de personal .
CONTROL SOBRE LAS POLITICAS DEL BUEN GOBIERNO
La institución velará a través de las diferentes instancias jerárquicas para la

divulgación del presente código y para que se cumplan las normativas y políticas
aquí establecidas, además de que se promueve con los diversos públicos y grupos
de interés, la generación de confianza y disposiciones de autorregulación y
autocontrol.
Es obligación de todos los directivos revelar cualquier información concerniente a

violación de las normas y disposiciones generales contempladas en el presente
código.
42
VIGENCIA
La aplicación del presente Código de Buen gobierno rige a partir de su expedición y

deroga la anterior resolución No. 321 de octubre 30 de 2008, con la respectiva
resolución de la Gerencia que la normaliza.
Bogotá, 26 de Julio de 2010
CARLOS EDUARDO PINEDA AMORTEGUI

Gerente
Hospital San Blas II Nivel E.S.E.
Proyectó: Yer Orlando Monsalve Revisó: Dr. Mauricio Gonzalez Aprobó: Dr. Carlos Eduardo pineda
Amortegui
43
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO- MECI
SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATÉGICO
COMPONENTES Y ELEMENTOS
SUBSISTEMAS Y COMPONENTES
AMBIENTE DE CONTROL
Subsistema de Acuerdos, Compromisos o Protocolos éticos
Desarrollo del Talento Humano
Control Estilo de Dirección
Estratégico ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
• Ambiente de Control • Autoevaluación Contexto Estratégico
• Direccionamiento Estratégico • Evaluación Independiente Identificación de Riesgos
• Administración del Riesgo • Planes de Mejoramiento Análisis de Riesgos
Valoración de riesgos
DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Políticas de Administración de Riesgos
Subsistema de Subsistema de Planes y Programas
Control de Evaluación a la Modelo de Operación por Procesos
• Actividades de Control Estructura Organizacional
Gestión Gestión
• Información
• Comunicación
SUBSISTEMA DE CONTROL DE SUBSISTEMA DE EVALUACIÓN

GESTIÓN A LA GESTIÓN
SUBSISTEMA DE EVALUACIÓN A LA
SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIÓN
COMPONENTES Y ELEMENTOS GESTIÓN
COMPONENTES Y ELEMENTOS
AUTOEVALUACIÓN EVALUACIÓN
ACTIVIDADES DE CONTROL INFORMACIÓN Indicadores de Gestión INDEPENDIENTE
SUBSISTEMA DE CONTROL
SUBSISTEMA DE CONTROL
Políticas de Operación Información interna Indicadores de Resultado Al Sistema de Control Interno

Procesos Información externa Indicadores de Riesgo Auditoría Interna
Indicadores
ESTRATÉGICO
Sistemas de Información Indicadores de Desempeño

ESTRATÉGICO
Informes de Evaluación
Controles
PLANES DE MEJORAMIENTO
COMUNICACIÓN Individuales
Comunicación Organizacional Administrativos
Comunicación Informativa Institucionales
Medios de Comunicación Seguimiento
SUBSISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN SUBSISTEMA DE CONTROL DEGESTIÓN

Codigodelbuengobierno

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CODIGO DE BUEN

El presente Código de Buen Gobierno, en la ESE

Aprobado por Resolución 321 del 30 de Octubre de

EQUIPO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Elaboró: Revisó: Aprobó:

YER ORLANDO RICARDO DIAZ CARLOS EDUARDO

Fecha: Fecha: Fecha:

CODIGO DE BUEN GOBIERNO

Objetivos del Código del Buen Gobierno 9

Mecanismos Para lograr un Buen Gobierno 9

Políticas para la Administración de la Entidad 15

Funciones de La Junta Directiva 17

Funciones del Gerente 19

Régimen de incompatibilidades e Inhabilidades 19

Políticas de la Gestión y Control de la Empresa 27

Política de Seguridad del Paciente 29

Política de Responsabilidad Social y Ambiental 29

Con el Recurso Humano

Sistemas de Evaluación y Control 31

Sobre los Órganos de Control 32

Integrantes del Sistema de Control Interno

Implementación y Funcionamiento de Comités 36

Comité Seguridad del Paciente

Control Sobre las Políticas del Buen Gobierno 42

Como actores del Sistema de Seguridad Social en Salud y en cumplimiento de la

El presente Código de Buen Gobierno sirve como instrumento fundamental para la

El Código de Buen Gobierno es también un instrumento para trabajar la ética en el

Este Código estará a disposición de la Junta Directiva, Benefactores y equipo de

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También denominado código de gobierno corporativo, se define como el documento

También denominado código de CONDUCTA. Es el documento que expone las

Directrices u orientaciones por las cuales la Alta Dirección define el marco de

Causa fundamental o verdad universal; lo inherente a cualquier cosa. La explicación

Creencias básicas sobre la forma correcta de relacionarnos interna y externamente,

7. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD:

Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos

8. MODELO ESPECIAL DE CONTROL INTERNO – MECI:

Posibilidad de ocurrencia de eventos, tanto internos como externos, que pueden

OBJETIVOS DEL CODIGO DE BUEN GOBIERNO

Adoptar un Código de Buen Gobierno, como filosofía organizacional orientada bajo

Adoptar mecanismos explícitos que permitan dar evidencia rápida sobre la

MECANISMOS PARA LOGRAR UN BUEN GOBIERNO

Aplicación de los Valores de la Institución.

Principio de Igualdad de todos os servidores públicos

No aconsejar ni intervenir en situaciones que permitan, amparen o faciliten actos

Honestidad en el desempeño de las funciones y actividades asignadas, comunicando

Lealtad con la institución y con los demás servidores públicos

Seguimiento al Buen Gobierno por parte de todos los servidores públicos

Trabajar por el Bienestar de la institución y del país.

El presente Código de Buen Gobierno es de obligatorio cumplimiento para todos los

Decreto 3622 de 2005, por el cual se adoptan la políticas de desarrollo administrativo

Resolución 275 de 2005 Supervalores, códigos de Buen Gobierno

Decreto 1018 del 30 de marzo de 2007

Circular instructiva No. 045 SUPERSALUD, (Agosto 1º de 2007), código de Buen

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Contamos con un equipo de salud competente y comprometido cuya gestión está

Creemos en el valor fundamental de la VIDA y en la promoción y preservación de la

Creemos en la RESPONSABILIDAD ante la comunidad como servidores públicos.

Creemos en la CALIDAD como pilar de nuestro sistema de gestión.