Il lavoro in psichiatria

Obiettivi:
• Cogliere il significato della modifica di paradigma da una psichiatria custodialistica e repressiva, a una
psichiatria fondata sulla relazione e sull’integrazione.
• Identificare ruoli e funzioni specifiche dell’infermiere nell’assistenza a persone con un disturbo psichico.
• Riflettere sulla centralità dell’alleanza terapeutica nei percorsi di cura in psichiatria.

Limite fra sano e malato:

 Paura generata dalla malattia nella societàstigma
 Lo stigma è un problema che procura una mancata reintegrazione
 Nel momento in cui si ha una resistenza da parte della società il reinserimento è difficile
 Lo stigma toglie la dignità di essere umano alla persona
 Stigma provoca fratture, che si traducono in isolamento sociale
 Significato della malattia viene travisato, anche lo stesso malato non sa cosa sia esattamente la sua
malattia
 vergogna
 lo stigma è un marchio che rimane addosso, pregiudizi
 lo stigma impedisce di chiedere aiuto, la persona viene marginalizzata

Contenuti:
• La sofferenza psichica.
• Le specificità del lavoro in psichiatria: la relazione, l’ascolto e l’osservazione mirata. • La costruzione
dell’alleanza terapeutica nell’ambito della salute mentale e psichiatria.
• I ruoli e le funzioni dell’infermiere in psichiatria

Chi è il matto?
Nel lavoro in psichiatria non c’è un limite netto fra chi è degente e i parenti. Lavorare in psichiatria
dovrebbe essere un lavoro che va a beneficio di tutta la comunità. Presa in carico del suo entourage.
Bisogna avere un occhio di riguardo anche alla cittadinanza che vive intorno, essere di sostegno e supporto.

Le cure devono essere proporzionali al tipo di problema del paziente e soprattutto nel limite del possibile la
cura deve essere esercitata nel disagio che si manifesta.
Nel film i protagonisti vogliono tornare a casa, perché la casa è il luogo degli affetti. I pazienti vogliono
quello che vogliono tutti: un lavoro, la casa e l’amore.
L’istituzionalizzazione comporta un doppio lavoro per quanto riguarda un reinserimento.
Un altro elemento comunedisagio e abusi vissuti, le risorse che hanno da mettere in pratica.
La dimensione di manicomialità tuttavia è ancora riscontrabile.
Le risorse che hanno tutti i pazienti metterle in gioco. Spesso si mette l’accento solo sui deficit. Un’analisi
delle risorse è fondamentaledare fiducia al paziente.
SOFFERENZAelemento fondamentale e rilevante, che accomuna.

Ma soffre di più chi è matto perché matto, oppure si diventa matti perché si soffre?-->non si sa, il medico
non sa dare una risposta.

L’esperienza dell’angoscia psicotica è devastanteaiutare le persone a far fronte ad una sofferenza che si
può solo intuire.

La sincerità è un altro elemento fondante, per instaurare un legame di fiducia. Non c’è cura se non si
stabilisce un minimo di fiducia. Stabilirlo non è facile, ma proprio per questo essere sinceri è fondamentale.
Essere congruenti fra quello che si sente e quello che si dice.
I pazienti con problemi psichiatrici hanno i sensi molto vigili, un po’ come quando si è tristi o euforici.
In alcune fasi laddove c’era una comprensione da parte del paziente si aveva una continuità.
Mettersi in una logica di comprensione.
Dare significato alle cose che si vedono. I pazienti attivano spesso un linguaggio non razionale, logico
matematico, ma spesso un linguaggio simbolico.
Metafora del cavallo nel filmun cavallo pesante che non passa, perché pieno di tutti i loro pesi.

Alcune definizioni
• Matto: Dominato da impulsi irrazionali, da spunti incontrollati, da manie inconsuete ed eccessive, tali
tuttavia da suscitare più spesso ilarità che apprensione, o compatimento piuttosto che avversione (Devoto-
Oli, 2007)
• Folle: Spinto o promosso da una visione deformata o travisata della realtà (Devoto-Oli, 2007)
• Pazzo: Malato di mente … spesso in espressioni iperboliche, a proposito di manifestazioni che vanno dal
bizzarro allo sconcertante e all’assurdo (Devoto-Oli, 2007)
Abbandoniamo queste categorie per aprirci ad un’accezione meno stigmatizzante e più utile alla
comprensione:
• Disturbo psichico: si riferisce ad un sintomo caratteristico di una patologia psichiatrica; si può inoltre
parlare di disturbo mentale, nel momento in cui il soggetto non trova risoluzione alla sofferenza (che
raggiunge livelli molto elevati) in cui è posto dalla situazione di disagio. Si parla di disturbo quando alla
sofferenza prolungata o intensa, s’accompagnano alterazioni mentali o del comportamento. La sofferenza si
clinicizza, cioè insorgono sintomi psichiatrici specifici: deliri, allucinazioni, ossessioni, ecc. Sebbene la
condizione di disturbo mentale non rientri nella vita normale, tutti, in situazioni particolari, possiamo
incorrere in tale condizione.” (Piccione, 1995). Si parla disturbo quindi laddove, al mutare delle condizioni
esterne determinanti il disagio, la sofferenza permane.

LAVORARE IN PSICHIATRIA QUINDI …

… significa occuparsi di persone che presentano sempre una grande sofferenza, anche se capita che questa
sia celata da atteggiamenti che ci appaiono ostili, incomprensibili, indifferenti. Questa sofferenza è dovuta
ai sintomi stessi legati alle diverse patologie specifiche, ma anche allo stigma che la società ancora oggi,
nonostante tutto, attua nei confronti della psichiatria e di coloro che hanno una malattia psichica

LAVORARE IN PSICHIATRIA
• Lavorare in psichiatria è essenzialmente un incontro con l’altro.
• Un incontro che non è facilmente evitabile con attività che da un lato ci “schermano” o che dall’altro
immediatamente arrecano sollievo al dolore dell’utente.
• Un incontro che implica l’uso di noi stessi, delle nostre emozioni, della nostra disponibilità a metterci in
gioco e in cui le suddette attività assumono semmai il significato di “oggetto mediatore”.
• Un incontro reso difficile del fatto che l’altro sta male e che nonostante questo spesso non riconosce il
bisogno di essere curato.

Lavorare in psichiatria è mettersi in relazione con l’altro, si devono sentire emozioni, ci si deve interrogare
riguardo a quello che sta passando.
Occasione di stabilire un contatto, ogni attività può diventare oggetto mediatore nella cura del paziente e
nella vostra relazione.
In buona parte dei pazienti si vede che non hanno una consapevolezza di avere necessità di un aiuto.
Possono essere in una fase di grande “confusione”, non riconoscono il loro stato. Non hanno quindi una
intenzione di partenza. Sta male è angosciato ma non chiede aiuto.

L’incontro
Dal punto di vista professionale, ero molto curiosa e spaventata all’idea di rapportarmi con un mondo tanto
diverso da me, tanto diverso da tutto quel muro di razionalità che mi ero costruita per ergere uno scudo di
protezione da ciò che fa star male, dai sentimenti e dai giudizi, dalle relazioni e dai rapporti di fiducia.
Credevo di riuscire ad osservare in maniera distaccata tutto ciò che mi accadeva intorno per evitare un
coinvolgimento personale nelle situazioni di difficoltà, credevo di poter dare una spiegazione coerente alle
reazioni delle persone e poterle così aiutare. Non avevo paura di loro, avevo paura di me e di compiere
azioni sbagliate, irrimediabilmente sbagliate.

LAVORARE IN PSICHIATRIA …
… significa lavorare con una persona che vive una condizione di fondamentale solitudine.
Ne consegue che l’imperativo fondamentale di ogni curante dovrebbe essere quello di riuscire a stabilire
una relazione significativa con la persona, un ponte, un aggancio, base essenziale perché si possano creare
le premesse per l’alleanza terapeutica
Una condizione talmente angosciante che risulta essere incomunicabile, incompresi perché possono
pensare che nessuno sia in grado di capire che cosa stiano provando.
Stabilire un AGGANCIO, un ponte fra noi e la persona
Relazione per stabilire un percorso.
Non si può non definire assieme gli obiettivi per il suo percorso: non è ovvio

L’ALLEANZA TERAPEUTICA
• … una dimensione interattiva tra paziente e terapeuta riferita alla capacità di entrambi di sviluppare una
relazione basata sulla fiducia, il rispetto e la collaborazione nel lavoro comune al fine di affrontare i
problemi e le difficoltà del paziente. Lingiardi. 2002.
• L’elemento fondamentale su cui si può iniziare una riflessione sulla cura e la condizione imprescindibile
per costruire un progetto terapeutico con l’utente
A volte le energie impiegate sono molte anche per instaurare una alleanza terapeutica.

Dall’alleanza terapeutica all’aderenza…

• …il passo NON è breve!
• Ma… senza la prima non ci sarà mai la seconda. Grazie alla definizione da parte del paziente degli obiettivi
da lui desiderati il terapeuta può formulare una valutazione sulla raggiungibilità di essi, e eventualmente
affiancarsi al paziente nel dirigere congiuntamente l’attenzione verso tali obiettivi. Liotti, Monticelli, 2014

Creare fiducia
Quello che però mi ha più colpita e mi ha, allo stesso tempo, emozionata di più, è stato vedere come delle
persone si affezionano e si fidano di te in maniera così naturale e semplice. Io, che sono arrivata da un
momento all’altro e che quindi ero per loro un’estranea, sono riuscita a creare dei legami e delle relazioni
di fiducia che mai avrei immaginato. Ci sono stati utenti che fin dall’inizio mi hanno “integrata” nella loro
vita e mi hanno in qualche modo cambiata. Non so esattamente come esprimere questo fatto a parole, ma
è stato davvero emozionante. Anja Rossetti, studentessa CdLCI, Aa1516

RUOLI E FUNZIONI
L’infermiere assume i seguenti ruoli:
 Ruolo relazionale
 Ruolo educativo
 Ruolo tecnico
 Ruolo d’animatore
 Ruolo di consulenza e di sostegno
 Ruolo di cooperazionenecessaria la comunicazione e il lavorare insieme, riportare al team
sensazioni, peculiarità, preoccupazioniin modo tale da non avere malintesi e procedere tutti
sinergicamente verso un obiettivo comune.
NB: nel film
Atelier per integrare, come momento di confronto. Un contenitore di impressioni e vita.
Osservazione
Portavoce del paziente anche verso la società stessa
LE FUNZIONI SPECIFICHE
• D’accoglienza essere in grado di accogliere quello che il pz sta dicendo, come fa Basaglia anche con i
vestiti, cogliere e leggere dei segnali, essere a disposizione. Se non si accoglie non si creano alleanze.
• Di contenimento emotivo (holding) delle “sporcizia” e della “spazzatura” psicologica del paziente non
solo accogliere ma anche farsi contenitore, reggere quello che l’altro dice e non dice.
• D’intermediario (« oggetto meno qualificato »; alleanza terapeutica) essere tra me paziente con le mie
sofferenze e la famiglia ad esempio, cerco di tradurre alla famiglia quelli che possono essere le situazioni.
Aiuto il paziente ad accettare quelle cose che la malattia gli crea, come nel caso di rituali ossessiviad
esempio fai il rituale ma prima di entrare in un supermercato se riesci. Magari al medico non riesce a dirlo
ma a noi si.
• Di « Io ausiliario » vicariante dell’Io, ovvero io mi sostituisco al pz per quelle cose che lui non sa fare. Ad
esempio curandosi anche del corpo della paziente. soprattutto nelle fasi grave, l’obiettivo non è che sia
pulita, ma che cogliamo questa occasione per lavorare sulla corporeità.
• D’oggetto inanimato (être là) soprattutto nelle fasi acute, noi diventiamo oggetto inanimatostare lì e
starci per davvero
• Di psicoterapia e di riabilitazione obiettivi su un piano psicologico, possono definire quindi un colloquio
per cercare di capire ad esempio come siamo messi con l’autostima, come gestisce i conflitti, come sente le
sue risorse.
• Di psicoeducazione nei confronti dei parenti e dell’utente
• Di specialista del quotidianonessuno come l’infermiere e l’educatore conosce il quotidiano dei nostri
pazienti. Se abbiamo deciso di dimettere un pz è l’infermiere che si deve chiedere com’è il domicilio, se
agevole ecc. in psichiatria si lavora su quelle aree della vita quotidiana.

L’osservazione psichiatrica e la descrizione clinica

L’assistenza passa attraverso la capacità di osservare la persona in modo attento e in tal senso la raccolta
dati consente di comprendere con quale situazione siamo confrontati.
La descrizione clinica si articola attorno alle seguenti domande:
•Come giunge il paziente all’osservazione psichiatrica? solo? Accompagnato? Ambulanza? Polizia?
•Età e sesso? ad esempio una donna che beve molto mi dice qualcosa, so che spesso non è una
dipendenza primaria ma un’auto cura per stati depressivi ad esempio.
•Come si presenta sul piano fisico? ad esempio persona depressa ma molto curata?
•Come sono comportamento e eloquio?
•Come si presenta sul piano psichico
facoltà psichiche elementari
facoltà psichiche complesse.
Fra i bisogni, in particolare: come dorme, come si alimenta? a dipendenza del disturbo del sonno si
può risalire al problema psichiatrico
Attenzioneche si sposta da una cosa all’altra, oppure concentrato su un unico elemento
Orientamentoanno, sa chi è, sa dov’è
Percezione come una persona entra in contatto con il mondo attraverso i suoi sensi. Allucinazioni :
sentire, vedere un qualcosa che in realtà non c’è. Una percezione senza oggetto. IL DELIRIO NON E’ UNA
TURBA DELLA PERCEZIONE.

Noi riusciamo a capire la persona attraverso quello che dice.

Altra funzione psichica complessa è L’AFFETTIVITA’ e il PENSIERO
Affettività può essere più o meno complesso.

Un esempio di descrizione clinica

Il paziente arriva in clinica con un certificato di ricovero coatto, accompagnato dal personale della CV e dalla
moglie (che appare particolarmente provata). È un uomo di 45 anni, al suo primo ricovero in contesto
psichiatrico. Al momento del ricovero appare trascurato negli abiti (sporchi e maleodoranti) e nella
persona: capelli corti e molto unti, barba incolta, stato del cavo orale visibilmente precario. È presente un
forte faetor etilico. Al colloquio appare collaborante e particolarmente attento a compiacere
l’interlocutore. L’eloquio è abbastanza fluido.
Lo stato di coscienza è lucido. Il paziente è orientato nei 4 domini. L’attenzione è altalenante e tende a
spostarla intenzionalmente su temi che non riguardano il suo problema. La memoria remota è conservata,
mentre per quella recente presenta dei problemi. Nessuna turba percettiva apparente. Utilizza una
gestualità molto teatrale, accompagnata da una tonicità importante.
Il corso del pensiero appare disorganizzato. Il contenuto è sostanzialmente povero e incentrato su temi
molto concreti come i soldi e una recente lite con un amico, sulla quale però non riesce a compiere nessun
tipo di elaborazione. Presenta spunti deliranti di gelosia nei confronti della moglie, che sostiene esca ogni
sera per prostituirsi dando il ricavato all’amante.
Il tono dell’umore appare labile, si commuove per cose apparentemente di poco conto e repentinamente si
altera per delle ingiustizie che avrebbe subito. È percepibile una difficoltà a controllare gli impulsi aggressivi
(facilmente impreca e a più riprese batte il pugno sul tavolo). Non appare però aggressivo verso sé stesso o
gli altri. Emerge in modo chiaro la tendenza a ritrovare al di fuori di sé le cause di tutti i suoi problemi. I
sentimenti appaiono poco differenziati. Non è cosciente del suo problema correlato all’abuso di alcool.
Altri dati fondamentali
• L’anamnesi, fin dalla prima infanzia, con particolare attenzione alle relazioni e agli accadimenti personali e
familiari, alla scolarità, ai processi di socializzazione, alle relazioni affettive
• La situazione attuale:
– Familiare
– Culturale
– Sociale
– Economica e lavorativa
– Ecologica
– Il tempo libero
–…
INDIPENDENTEMENTE DAL MODELLO CONCETTUALE CUI ESPLICITAMENTE O IMPLICITAMENTE SI RIFERISCE
LA STRUTTURA