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La crisi

Il primo fondamentale e spesso unico “intervento” della fase acuta:


“l'accoglienza, accoglienza e ancora l'accoglienza (mi accorgo che in reparto l'accoglienza condiziona
l’evoluzione del paziente psicotico) e l’ accettazione incondizionata.” Manuela, coordinatrice di un reparto
della CPC. (2009)
La crisi non è uno stato che rimane immutato. Presa in carico ha l’obiettivo di garantire la migliore QDV
possibile, anche post dimissione. Ci sono perdite di terreno ma ciò non preclude un lavoro in merito.
qualità di vita è predittiva del buon proseguo delle cure.
Accoglienza
• Accogliere la domanda con professionalità ed esperienza fin dal suo insorgere, mettendo in campo
capacità e sensibilità nella rilevazione, da intendersi non solamente come disponibilità ad accogliere
sensazioni ed emozioni, ma anche (…) [a] rilevare la reale valenza della richiesta anche quando la
domanda, come spesso accade, è una domanda cosiddetta “sporca”, “mascherata” (…) Spesso le richieste
più critiche sono avanzate con modalità indirette e non drammatizzate. Rilevare segnali di criticità nascosti
e non espressi caratterizza il lavoro del professionista in SM e può segnare in modo significativo e
determinante il prosieguo dell’intervento. Bicego et al. 2008, p. 118

La madre nel film cerca di contenere il figlioil pz potrebbe invitare a non avvicinarsi perché ha paura
anche di fare male.
Il poliziotto capisce che non deve agitarlo, lo accoglie e lo copre. Rassicura.

Contenimento emotivo
• Costituisce la fondamentale risposta all’angoscia del paziente, che spesso può essere anche all’origine di
aggressività verso sé e verso gli altri.
• La continuità è la chiave del contenimento emotivo:
– Dà coerenza
– Offre contenimento
– Contrasta la frammentazione psichica
– Neutralizza l’operazione di scissione dell’équipe da parte del paziente.
il contenimento permette di ritrovare un po’ di unità

Rispetto e attenzione al corpo


Il corpo dello psicotico gioca un ruolo fondamentale e accedervi senza le dovute cautele potrebbe rivelarsi
deleterio, quindi:
– Evitiamo di intervenire subito su capelli arruffati, sporchi, aggrovigliati e lunghi fino al bacino;
– Controlliamo il nostro impulso che ci spinge ad un bagno ristoratore, perché l’olezzo è insopportabile …
– Tolleriamo una barba che nasconde l’intero viso o le unghie lunghe 5 centimetri;
– Non accaniamoci nel tentativo di convincere l’utente a togliersi un filo di ferro che gli risale lungo il
braccio;
– … (capito, no?)
questo corpo nudo divine immediatamente significativo. Corpo come concretizzazione della sofferenza.
Si osservano spesso cose strane: necessità di denudarsi. Come il corpo del paziente si presenta ha
importanza: simbolico, protettivo.
Osservare e capire se ci vuole dire qualcosa.
Non riportiamo sempre tutto alla patologia psichiatricase uno dichiara di avere un mal di pancia non è
detto che sia la psicosi, ma magari una reale necessità: non tutto è componente psichiatrica.

“Il sole e il vento decisero di fare una gara, a chi riuscisse per primo a far togliere la giubba ad un uomo che
stava camminando lungo la strada. Il vento cominciò a soffiare con veemenza. E più il vento soffiava più
l’uomo cercava di stringersi addosso la pesante giubba. Ad un certo punto il vento soffiò talmente forte che
l’uomo stava quasi per essere trascinato via, ma continuava ugualmente a stringere a sé la giubba. Allora il
sole disse al vento: “lascia provare a me”. Più tardi il sole brillava alto nel cielo e faceva molto caldo.
L’uomo che continuava a camminare, incominciò a sudare per la calura, si sbottonò la camicia e dopo un
po’, come c’era da aspettarsi, si tolse la giubba.” Esopo.

Nella relazione è un po’ come nella favola. Il volersi prematuramente intromettere nella vita dell’utente
non consente di ottenere più in fretta la sua fiducia. Simbolicamente, il paziente si copre ancor di più, si
allontana da noi. L’unica cosa che l’operatore può fare è curare l’ambiente ed aspettare. Sarà l’utente a
scoprirsi quando si sentirà sufficientemente ascoltato per poterlo fare.

A proposito della delicatezza del corpo psicotico


La paziente era apparentemente soddisfatta, ma dopo varie sessioni, ha domandato al massaggiatore
perché continuavano a massaggiarle il cervello. Era convinta che le veniva massaggiato il cervello e non la
schiena. Vi era quindi un’indicazione sbagliata al massaggio, la cura stava diventando troppo intrusiva e
persecutoria nei suoi confronti e si è quindi optato per rinunciare al massaggio.
invasività del massaggio
Quindi…
Attenzione all’accesso ai contenuti dell’utente, all’invasione del suo campo, ai segnali che possiamo
cogliere rispetto alle allucinazioni (iPod, occhiali da sole, batuffoli di cotone negli orecchi, sguardo rivolto
all’alto). Attenti anche ai segnali di un delirio di persecuzione o di riferimento (si guarda alle spalle, verifica
che le porte siano chiuse, ecc.)

La relazione
• Gli interventi essenziali nella fase acuta si giocano sul piano relazionale e sulla ricerca di un’alleanza
terapeutica, attraverso la conquista della fiducia del paziente, con l’instaurazione di un buon clima emotivo,
favorito da un buon clima di reparto.
• È importante creare dei momenti relazionali privilegiati
• Ricordiamo gli obiettivi relazionali:
– Cercare un varco, un accesso per stabilire un contatto.
– Accogliere le sue angosce, in particolare l’angoscia di frammentazione.
– Distrarre il paziente dall’esperienza allucinatoria.
– Orientarlo alla realtà, senza entrare in una logica di messa in discussione dei contenuti deliranti.
Non solo una funzione di accoglienza dell’operatore, ma anche accoglienza a livello della struttura, del
luogo.
Una persona psicotica è probabile che ricorrerà spesso a noi. Ha necessità di contenimento emotivo dato
anche dalla stessa equipe in termini di continuità

Il tempo della relazione


 Dare tempo! Dare ascolto, soprattutto in fase acuta, all’ammissione, darsi modo di conoscere il
paziente.
 Stabilire degli incontri e dei colloqui deve essere la priorità assistenziale, valutando le risorse, i
tempi e la disponibilità dell’utente.
 Non incorrere nell’errore della concretizzazione, cioè della focalizzazione su un solo aspetto, ma
considerare l’insieme degli elementi a disposizione per arrivare ad una comprensione. Lo stare su
un solo elemento (un agito aggressivo, un contenuto delirante, un comportamento, ecc.) preclude
la possibilità di comprensione dei contenuti psicotici, ma anche di altri contenuti e l’accesso al
paziente. non focalizzarsi solo su una cosa. Guardare la persona in tutti i suoi aspetti e capire
cosa anche la persona ci vuole dire.
 Ascoltare la logica psicotica, ma non ricondurre e ridurre tutto alla malattia.
creare dei percorsi di vita non pensando che la persona ragioni solo in base alla sua malattia
L’ascolto può essere anche qualcosa di informale, stabilire dei colloqui in fase acuta anche ravvicinati. Gli
obiettivi possono essere vari a dipendenza del momento della presa in carico. Incontri anche con obiettivi
più precisi: come va il congedo, l’ideazione delirante, come ha vissuto l’incontro con i familiari. Impostare
sempre dei momenti privilegiati.
Altri interventi in fase acuta
• In fase acuta spesso l’intervento si gioca in modo preponderante sulla copertura farmacologica, ma… …
l’intervento farmacologico da solo serve a poco.
• Già nel momento in cui l’utente è meno inflazionato dai propri contenuti psicotici, è auspicabile che ci si
sforzi di comprendere ciò che il paziente tenta di esprimere:
– ascoltandolo
– offrendogli la possibilità di dare forma, un volto, un’immagine ai propri contenuti affettivi, per essere più
facilmente integrabili dalla coscienza (poesia, disegni, …)
• In alcune situazioni in cui il paziente è particolarmente disturbato, può essere utile un intervento
preverbale giocato su una gestione regressiva (maternage), sempre nella consapevolezza però del delicato
rapporto fra mente e corpo, fra realtà psichica e identità corporea dello psicotico.
forza del farmaco placebo in un pz che tende a simbolizzare. Non solo tendono a non essere complianti
per gli effetti collaterali ma anche perché è qualcosa di potente (controlla il pensiero).
Il farmaco può completamente stravolgere una persona.

Il sostegno ai familiari:
• Spesso sono esasperati dal peso della convivenza con lo psicotico e i suoi problemi e/o lacerati dai sensi
di colpa. Non di rado i rapporti dalle due parti sono contraddistinti da forte ambivalenza.
• Nella famiglia spesso si riscontra un alto livello di emotività espressa, dovuto tra l’altro
all’iperinvestimento e all’attesa di risultati che il paziente non riesce a dare. Essa si manifesta con con:
– Propensione ad essere ipercritici nei confronti del famigliare con psicosi
– Tendenza ad essere ostili
Ne consegue che incide negativamente sul rischio di ricaduta.
– Non farci sorprendere da questo dinamiche.
– Considerare la famiglia stessa un utente che ha bisogno d’essere accolto, ascoltato e sostenuto.
– Spesso un distacco è opportuno dall’utente, ma non dai terapeuti che possono rappresentare un grosso
aiuto.
– A volte (non raramente) la famiglia è diversamente, ma altrettanto patologica dell’utente designato,
quindi tolleriamo ed accogliamo anche i suoi comportamenti disfunzionali o di sabotaggio del piano
terapeutico.
– Fornire degli interventi di psicoeducazione, che consente fra l’altro di diminuire il rischio di burn put dei
familiari.
– Sulla psicoeducazione, meglio esprimersi in termini di scambio di informazioni, poiché il termine rimanda
ad una dimensione “scolastica” poco gradita dai familiari.

Le funzioni che questi interventi vanno ad attivare


• Accoglienza
• Oggetto inanimato ovvero l’importanza dell’être là
• Io ausiliario, l’importanza e la gestione del “touch”
• Contenimento emotivo (holding) delle “sporcizia” e della “spazzatura” psicologica del paziente
• Oggetto meno qualificato

Prevenzione terziaria
Le attività di prevenzione terziaria hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita dell’utente, attraverso la
riacquisizione di abilità perse (o mai sviluppate), il controllo delle recidive, il reinserimento sociale
(familiare, abitativo, ricreativo, formativo, relazionale, lavorativo.)
L’utente ha sempre delle risorse, più o meno evidenti, che devono essere ricercate fin da subito e rinforzate
(in tutte le sfere, perché come detto, una sfera condiziona l’altra e il tutto si ripercuote sullo stato di salute).
In tal senso l’intervento di prevenzione terziaria inizia e procede quasi in parallelo con quello di prevenzione
secondaria.
Premesse per un buon percorso riabilitativo
• Effettuare un reale bilancio delle risorse dell’utente nelle sue diverse sfere, senza farsi troppo
condizionare dalla predizione della diagnosi (importante farlo con il paziente).
– Considerare che spesso vi è la cosiddetta “doppia contabilità” del paziente psicotico.
– Specialmente per le persone giovani è importante valutare lo stato formativo, con una particolare
attenzione a formazioni in corso: la preparazione, il titolo di studio possono rappresentare un fattore di
protezione importante per prevenire una ricaduta e per un buon esito di un inserimento sociale ed
eventualmente lavorativo.
• Non perdere mai durante la degenza il contatto con la rete formale ed informale! Questo significa in
particolare lavorare fin da subito coi familiari (sostenendoli) e collaborare con i servizi che si sono occupati
dell’utente al fine di co-costruire il percorso riabilitativo.
• Creare la rete laddove non c’è, facendolo in tempi utili per non prolungare inutilmente la degenza in
attesa dell’attivazione del dispositivo di rete

Sono rimasta impressionata da quante figure professionali collaborano ogni giorno per tutti i pazienti,
dall’organizzazione così precisa che permette di svolgere un lavoro che porta risultati…Fin da subito sono
entrata in relazione con psichiatri, psicologi, educatori, infermieri, TERP, UFE, medici di base, famigliari,
utenti,…; finalmente ho potuto praticare in maniera concreta il lavoro di rete... Tutto questo mi ha anche
fatto capire l’importanza della relazione, sia con l’utente e con i famigliari, sia con i colleghi …[e] di buoni
rapporti relazionali tra le varie “pedine” che compongono la rete, altrimenti quest’ultima si sfalderebbe e
nulla andrebbe per il verso giusto. Anja Rossetti, studentessa 3° sem., 2015-2016

Le tecniche riabilitative
L’obiettivo della riabilitazione è quello di mettere nella condizione l’utente di poter vivere in modo sempre
più indipendente.
Se le sfere da riabilitare sono quelle dell’umano, allora le strategie risultano essere tutte le attività (intese in
senso lato) dell’uomo. In particolare la maggior parte dei modelli riabilitativi si basa sulle seguente aree:
• Cura personale
• Abitazione
• Lavoro/formativo
• Legami affettivi
• Ambito sociale e ricreativo
Ogni occasione può diventare sia “oggetto mediatore” della relazione, sia strumento di riacquisizione delle
abilità perse o mai possedute.
Qualunque sia il tipo di attività proposta o il modello riabilitativo cui ci si riferisce, risultano fondamentali:
• L’adesione (senza interesse da parte dell’utenza, senza una pertinenza di quanto proposto con la sua
storia personale, ogni intervento è destinato a fallire).
• La definizione degli obiettivi condivisi con l’utente.
• La gradualità dell’impegno che progressivamente l’utente dovrà assumere. • La valutazione costante
dell’intervento (sia che questo sia la partecipazione ad un gruppo di cucina, all’uscita per la spesa, al primo
contatto con la propria casa, a una sessione di problem solving,..)
• La continuità (intra ed extra istituzionale).
• E ovviamente… il rinforzo positivo.

ATTENZIONE!
• Non è l’attività in sé ad essere riabilitativa, ma l’intento soggiacente:
– Ogni attività può essere riabilitativa a condizione che sia stato definito un obiettivo riabilitativo condiviso
con il paziente.
• Es. cucinare in sé non è un’attività riabilitativa, potrebbe essere semplicemente un’attività di condivisione,
costituire un “oggetto mediatore”, un’attività di occupazione del tempo o di socializzazione. Diventa attività
riabilitativa se per quel paziente in particolare l’intento è quello di riabituare la competenza del rendersi
autonomo nella preparazione dei propri pasti quando sarà a domicilio.
Lavorare sulla parte sana, senza dimenticare quella “malata”
• … quando si viene a sapere, sempre con maggiore meraviglia, che un malato dall’apparenza demente era
in realtà lucido e cosciente di quanto succedeva intorno a lui, si tende a renderlo responsabile e a
rimproverargli i suoi sintomi come se avesse potuto dominarli. Dimentichiamo che era veramente
impotente ed irresponsabile.

Sul piano della prevenzione delle ricadute


Sono di fondamentale importanza la compliance e l’adesione, rese difficili dal fatto che:
– l’utente non ha coscienza di malattia;
– i suoi sintomi per certi versi sono per lui funzionali;
– gli antipsicotici comportano effetti secondari sgradevoli;
– il suo rapporto con il principio di realtà è spesso labile anche quando vi è una buona remissione della
sintomatologia;
– la cura è spesso lunga (se non “perenne”);
– nel caso di terapie “dépôt” la via di somministrazione è sgradevole;
– la terapia farmacologica richiede in molti casi dei controlli ematici regolari; – L’utente e la sua famiglia
spesso vivono in un contesto caratterizzato da elevata emotività espressa e modelli comunicativi
disfunzionali.

Queste persone ci hanno mostrato come migliorano quando stabiliamo una negoziazione con loro,
piuttosto che limitarci a dirigerle, e quando lavoriamo con loro per stabilire un’alleanza piuttosto che
insistere perché si adeguino ai trattamenti che prescriviamo. Ciò che abbiamo appreso su questo processo
di negoziazione ha gettato nuova luce sul significato della resistenza al trattamento e ci ha permesso di
modellare un’istituzione terapeutica. Saphiro, 2001.

Risulta pertanto fondamentale:


• L’aggancio sul territorio (SPS o altri nodi della rete).
• L’informazione all’utente sull’importanza della terapia e sui suoi effetti (compresi quelli indesiderati!)
• Il coinvolgimento della famiglia, la loro informazione e l’intervento psicoeducativo nei loro confronti.
• L’ascolto e l’accoglienza dei disagi espressi più o meno direttamente dall’utente in relazione alla terapia
farmacologica.

Le funzioni prevalentemente attivate nella prevenzione terziaria


• Di “Io ausiliario”
• Di “oggetto meno qualificato”
• Di psicoterapia e di riabilitazione
• Di psicoeducazione nei confronti dei parenti e dell’utente
• Di specialista del quotidiano
• Sempre e comunque... di accoglienza!