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PROAMI
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA
Diretores acadêmicos
Cleovaldo T. S. Pinheiro
Werther Brunow de Carvalho
P R O AMI | P o r t o A l e g r e | C i c l o 3 | M ó d u l o 4 | 2 0 0 6
Os autores têm realizado todos os esforços para humano ou de mudanças nas ciências médicas,
localizar e indicar os detentores dos direitos de nem os autores, nem a editora ou qualquer outra
autor das fontes do material utilizado. No entanto, pessoa envolvida na preparação da publicação
se alguma omissão ocorreu, terão a maior deste trabalho garantem que a totalidade da
satisfação de na primeira oportunidade reparar as informação aqui contida seja exata ou completa e
falhas ocorridas. não se responsabilizam por erros ou omissões ou
por resultados obtidos do uso da informação.
A medicina é uma ciência em permanente Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras
atualização científica. À medida que as novas fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco
conhecimento, modificações são necessárias nas que planejam administrar para certificar-se de que a
modalidades terapêuticas e nos tratamentos informação contida neste livro seja correta e não
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
toda a informação com fontes confiáveis para nas contra-indicações da sua administração. Esta
assegurar-se de que esta é completa e de acordo recomendação tem especial importância em relação
com os padrões aceitos no momento da publicação. a fármacos novos ou de pouco uso.
No entanto, em vista da possibilidade de um erro
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E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não
poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos.
PROAMI SEMCAD
ACIDENTES OFÍDICOS
Ceila Maria Sant’Anna Málaque – Médica do Hospital Vital Brazil, do Instituto Butantan.
Médica intensivista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – SES/SP. Mestre em Medicina
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
INTRODUÇÃO
Os acidentes ofídicos de importância médica no Brasil são causados por quatro gêneros de
serpentes, cujos envenenamentos requerem abordagens diferenciadas. Não é incomum, no
entanto, o profissional de saúde deparar-se com casos em que não foi possível o paciente
reconhecer o agente causal.
A captura e a identificação do animal auxiliam no diagnóstico, porém nem sempre são possíveis.
Isso não impede que o diagnóstico seja feito com base nos efeitos fisiopatológicos dos venenos,
cuja expressão clínica apresentada pelo paciente determina a intervenção a ser realizada.
Quadro 1
TIPO DE ENVENENAMENTO, SERPENTES PEÇONHENTAS
E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA NO BRASIL
Tipo de Gênero Nomes Distribuição Espécies mais
envenenamento causador populares geográfica freqüentemente
causadoras de
acidentes
Botrópico Bothrops Jararaca, Ampla distribuição em Bothrops jararaca,
(Figura 1) jararacuçu, urutu, todo o território nacional, Bothrops jararacussu,
cruzeira, desde florestas a áreas Bothrops alternatus,
combóia. abertas. Bothrops moojenii,
Bothrops neuwiedii,
Bothrops atrox.
Laquético Lachesis Surucucu, pico- Floresta Amazônica e Lachesis muta.
(Figura 2) de-jaca. remanescentes de Mata
Atlântica.
Crotálico Crotalus Cascavel. Cerrado, regiões áridas e Crotalus durissus.
(Figura 3) semi-áridas, campos
abertos.
Elapídico* Micrurus Coral-verdadeira. Distribuição em todo o Micrurus corallinus,
(Figura 4) território nacional. Micrurus frontalis,
Micrurus altirostris,
Micrurus surinamensis.
* Refere-se à família Elapidae, que tem como representante no Brasil o gênero Micrurus.
Figura 1 – Exemplar de serpente do gênero Bothrops Figura 2 – Exemplar de serpente do gênero Lachesis (seta)
Fonte: Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte
Figura 3 – Exemplar de serpente do gênero Crotalus Figura 4 – Exemplar de serpente do gênero Micrurus
Fonte: Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo corallinus
Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte
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Em que pese não haver exames laboratoriais que permitam realizar o diagnóstico
do envenenamento, os testes de coagulação constituem ferramentas úteis para a
tomada de decisão, sendo utilizados também no monitoramento da eficácia
terapêutica.
A importância em saúde pública dos acidentes ofídicos no Brasil deve-se aos mais de 20 mil
casos registrados anualmente, dos quais o envenenamento botrópico representa a maioria
(Figura 5).
87,1%
3,0% Ac. botrópico
Ac. laquético
0,7%
Ac. elapídico 9,3%
Ac. crotálico
OBJETIVOS
Baseado no conhecimento sobre os mecanismos de ação dos venenos, este capítulo pretende
fornecer elementos para que o profissional de saúde seja capaz de:
■
■ reconhecer as manifestações clínicas causadas pelo envenenamento das serpentes
peçonhentas de interesse em saúde;
■
■ estabelecer o tratamento específico para cada tipo de acidente ofídico.
ESQUEMA CONCEITUAL
Os venenos, de maneira geral, atuam na região da picada (efeito local) e sistemicamente. Para os
quatro gêneros de serpentes peçonhentas existentes no Brasil, o mecanismo de ação dos venenos
pode ser classificado conforme a Tabela 1.
Tabela 1
ATIVIDADES DOS VENENOS DE SERPENTES COM IMPORTÂNCIA MÉDICA NO BRASIL
Atividade Veneno
Botrópico Laquético Crotálico Elapídico
Inflamatória aguda +++ ++++ - -
Hemorrágica +++ +++ - -
Coagulante +++ +++ ++ -
Neurotóxica - - ++++ ++++
Miotóxica - - +++ -
É possível perceber que os venenos botrópico e laquético apresentam efeitos semelhantes, nos
quais a atividade inflamatória aguda é responsável pelas alterações locais observadas nos acidentes
por jararaca e por surucucu. Por sua vez, alguns aspectos decorrentes da paralisia neuromuscular
da atividade neurotóxica presente nos venenos crotálico e elapídico determinam características
comuns entre os envenenamentos causados por cascavel e coral-verdadeira.
■
■ Inflamatória aguda – são de patogênese complexa, têm a participação de proteases,
hialuronidases, fosfolipases e mediadores da resposta inflamatória. De início imediato à
inoculação do veneno no organismo, levam a lesões locais, como edema, bolhas e necrose.
Têm caráter progressivo e são mal neutralizadas pelo antiveneno, mesmo quando administra
do nas primeiras horas após o acidente.1
■
■ Hemorrágica – hemorragias provocam lesões na membrana basal dos capilares, levando a
manifestações hemorrágicas locais e sistêmicas.1
■
■ Coagulante – ocorre a ativação da cascata de coagulação sobre o fator X, protrombina e/ou
trombina, com consumo de fibrinogênio, que pode ocasionar incoagulabilidade sangüínea,
semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. Os venenos botrópicos podem tam
bém levar a alterações da função plaquetária, bem como plaquetopenia.1,2,3
■
■ Neurotóxica – no envenenamento crotálico, neurotoxinas de ação pré-sináptica atuam nas
terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina na placa motora. As neurotoxinas
elapídicas, por sua vez, possuem ação tanto pré como pós-sináptica, por impedir a ligação da
acetilcolina no sítio receptor da placa mioneural. O resultado é o bloqueio neuromuscular e
conseqüente paralisia motora.4
■
■ Miotóxica – produz rabdomiólise sistêmica, levando à liberação de enzimas musculares e do
pigmento de mioglobina para o sangue, que a seguir é excretado na urina.5
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1. Os acidentes ofídicos que podem evoluir com coagulopatia são aqueles
causados pelas seguintes serpentes:
A) Lachesis e Micrurus.
B) Micrurus e Bothrops.
C) Crotalus e Bothrops.
D) Crotalus e Micrurus.
E) Apenas serpentes do gênero Bothrops.
A) inflamatória –
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B) hemorrágica –
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C) coagulante –
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D) neurotóxica –
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E) miotóxica –
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QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
ACIDENTES OFÍDICOS
ACIDENTE BOTRÓPICO
O envenenamento botrópico representa a maioria dos acidentes ofídicos registrados no País, tendo
suas diversas espécies causadoras em todo o território. O quadro clínico pode ser dividido em
manifestações decorrentes do envenenamento e complicações locais e sistêmicas (Quadro 2).
Quadro 2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ENVENENAMENTO E COMPLICAÇÕES
LOCAIS E SISTÊMICAS NOS ACIDENTES BOTRÓPICOS
Quadro clínico Decorrências do envenenamento Complicações
Local ■ Sangramento pelos orifícios da picada ■ Síndrome compartimental,
(nem sempre presentes); conseqüente ao edema, com
■ Edema firme de evolução progressiva comprometimento do feixe
(Figura 6), acompanhado de dor; vasculonervoso;
■ Equimose ao longo do membro ■ Infecção secundária por bactérias
acometido; Gram-negativas (Figura 9).
■ Infartamento ganglionar;
■ Bolhas de conteúdo seroso ou sero
hemorrágico (Figura 7);
■ Necrose tecidual que pode levar à
amputação (Figura 8).
Sistêmico ■ Gengivorragia, equimoses a distância, ■ Insuficiência renal aguda, por necrose
hematúria; tubular aguda, na maioria dos casos.
■ Hipotensão, choque.
A B
Figura 6 – Edema: A) Marcas da picada; B) Edema e equimose no pé, quatro horas pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque
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Figura 7 – Bolha de conteúdo hemorrágico no primeiro dia pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque
A B
Figura 8 – A) Necrose no 10odia pós-picada; B) Amputação no 17odia
pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque
A B
Figura 9 – A) Edema e eritema no 5odia pós-picada; B) Punção de secreção piossanguinolenta com crescimento
de Morganella morganii
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque
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ACIDENTES OFÍDICOS
A gravidade (Quadro 3) orienta a terapêutica a ser instituída, que deve ser feita com o antiveneno
específico: o soro antibotrópico (SAB) ou, na sua ausência, o antibotrópico-laquético (SABL) ou
o antibotrópico-crotálico (SABC).
Quadro 3
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE BOTRÓPICO6
Gravidade Sistêmico Local No de
do quadro clínico ampolas
Leve Manifestações Dor e edema locais pouco 2-4
hemorrágicas discretas intensos.
(gengivorragia) ou ausentes.
Moderado Sangramentos evidentes, Dor e edema evidentes que 4-8
como equimoses a ultrapassam o segmento
distância, epistaxe e anatômico picado.
hematúria.
Grave Hipotensão arterial, choque, Edema local extenso, dor 8-12
oligoanúria ou hemorragias intensa e eventualmente com
intensas. bolhas.
■
■ administração de antiveneno inapropriado (erro no diagnóstico do tipo de envenenamento);
■
■ administração de quantidade insuficiente (erro na avaliação da gravidade);
■
■ uso do imunobiológico em condições inadequadas (conservação e/ou validade fora do padrão
estabelecido pelo produtor).
■
■ Jejum – tem por objetivo diminuir o risco de náuseas e vômitos como manifestações de anafilaxia
durante a infusão da soroterapia. Terminada a infusão do antiveneno, avaliar as condições
clínicas do paciente para liberação da dieta.
■
■ Hidratação e controle de diurese – é fundamental que a hidratação por via intravenosa seja
iniciada precocemente no sentido de manter bom fluxo renal, com controle de diurese realizado
com atenção especial nas primeiras 24 horas.
■
■ Drenagem postural – em pacientes com quadro inflamatório local, a elevação do membro
atingido permite a distribuição do edema e a melhora da dor. Em caso de suspeita de síndrome
compartimental, pode ser necessário suspender a medida.
■
■ Analgesia – a dor é uma queixa freqüente nos acidentes botrópicos, especialmente nas primeiras
24 horas. Analgésicos como dipirona, paracetamol ou opióides (como tramadol, na dose de
50-100mg EV, diluído, para o adulto, ou cloridrato de petidina, na dose de 1,0mg/kg/dose para
criança e 50-100mg para adulto) podem ser necessários.
■
■ Antibióticos – só devem ser prescritos quando há evidência de infecção, não havendo indicação
para profilaxia antimicrobiana. As bactérias mais freqüentemente isoladas de abscessos
botrópicos são bacilos Gram-negativos (especialmente a Morganella morganii) e Streptococcus
sp. Entretanto, por tratar-se de abscessos cuja origem das bactérias é a boca da serpente, a
cobertura antimicrobiana deve incluir substâncias com ação sobre anaeróbios, como clorafenicol,
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amoxicilina associada a clavulanato e quinolona associada a clindamicina. Na dependência da
evolução clínica do paciente, podem ser necessários medicamentos de uso parenteral, como
ceftriaxona associada a metronidazol ou clindamicina.
■
■ Procedimentos cirúrgicos – abscessos devem ser drenados, e áreas com necrose devem
ser abordadas após sua delimitação. Quando há suspeita de síndrome compartimental, avaliar
de forma criteriosa a indicação de fasciotomia.
■
■ Derivados de sangue – plasma fresco crioprecipitado ou plaquetas não são indicados para
correção dos distúrbios de hemostasia do envenenamento botrópico. Os sangramentos
espontâneos cessam poucas horas após o início da administração do antiveneno.
Eventualmente, em situações em que haja indicação da realização de procedimento cirúrgico
antes da reversão da coagulopatia, pode ser necessária a reposição desses fatores.
■
■ Vacinação antitetânica – o esquema vacinal deve ser atualizado.
5. Paciente refere ter sido picado por cobra há aproximadamente quatro horas no
pé esquerdo, quando limpava o quintal do sítio no interior de São Paulo. Apresenta
marca de duas presas no dorso do pé com sangramento, edema, dor, eritema e
equimose no pé. O antiveneno indicado neste caso é:
B) soro antiaracnídico.
C) soro anticrotálico.
D) soro antibotrópico.
E) soro antielapídico.
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Cobertura
antimicrobiana
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12. Represente esquematicamente o fluxo de decisões envolvendo o diagnóstico e os
encaminhamentos terapêuticos em caso de acidente por envenenamento do tipo
botrópico.
ACIDENTE LAQUÉTICO
ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro 4
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro clínico Decorrências do envenenamento Complicações
Local ■ Marcas da picada (nem sempre
presentes), edema discreto, pouca -
dor e parestesia.
Sistêmico ■ Turvação visual ou diplopia, ptose ■ Insuficiência renal aguda,9 por
palpebral, oftalmoplegia, ptose necrose tubular aguda na maioria dos
mandibular (fácies miastênica). casos.
■ Alteração de olfato e paladar. ■ Insuficiência respiratória aguda, por
■ Mialgia e urina escura. paralisia dos músculos respiratórios.
■ Sangramentos (gengivorragia,
equimoses).
■ creatinoquinase (CK);
■ desidrogenase lática (LDH);
■ aldolase;
■ aspartato aminotransferase (AST);
■ transaminase glutâmico-pirúvica (TGP).
LEMBRAR
A coagulopatia está presente em cerca de 50% dos casos2,3de acidentes crotálicos.
O hemograma pode mostrar leucocitose com neutrofilia. Na fase oligúrica da IRA,
são observados aumento de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo e potássio, além
de diminuição de cálcio sérico.
De acordo com a gravidade, está indicado o soro anticrotálico (SAC) ou, na sua ausência, o
antibotrópico-crotálico (SABC), como mostra o Quadro 5.
Quadro 5
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE CROTÁLICO6
Gravidade Sistêmico No de
do quadro clínico ampolas
Leve Fácies miastênica pouco evidente. 5
Sem mialgia ou urina escura.
Moderado Fácies miastênica evidente, com mialgia e urina escura. 10
Grave Fácies miastênica evidente e mialgia intensa. 20
Insuficiência renal aguda ou insuficiência respiratória aguda.
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As medidas de suporte em casos de acidente crotálico incluem:
■
■ Jejum – o paciente deverá permanecer em jejum inicialmente. Cessada a administração do
antiveneno, avaliar a possibilidade de iniciar a ingestão oral, especialmente porque alguns
pacientes podem apresentar dificuldade para a deglutição ou comprometimento respiratório.
■
■ Hidratação – em decorrência da rabdomiólise que pode ocorrer nesses acidentes, é funda
mental uma hidratação adequada administrada precocemente para prevenção da IRA.
■
■ Controle de diurese – especialmente nas primeiras 24 horas, fazer controle rigoroso da diurese,
para detecção precoce daqueles pacientes que evoluem com oligúria.
■
■ Alcalinização da urina – a administração de bicarbonato de sódio, com controle gasométrico,
visa manter o pH urinário acima de 6,5, pois a urina ácida potencia a precipitação intratubular
de mioglobina. É importante lembrar que alcalemia pode predispor à hipocalcemia, eventual
mente já existente devido à rabdomiólise e à IRA.
■
■ Diurético de alça – se o paciente, a despeito de estar adequadamente hidratado, apresentar
oligúria, um diurético de alça tipo furosemida (0,5-1,0mg/kg/dose para a criança e 40 para
adulto) deve ser administrado via endovenosa.
■
■ Diálise – pacientes com IRA devem ser avaliados quanto à necessidade de tratamento dialítico.
■
■ Ventilação mecânica – necessária quando há insuficiência respiratória por paralisia da mus
culatura respiratória.
ACIDENTE ELAPÍDICO
ACIDENTES OFÍDICOS
Todos os antivenenos produzidos no Brasil (pelo Instituto Butantan-SP, pela Fundação Ezequiel
Dias-MG, pelo Instituto Vital Brazil-RJ e pelo Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos-
PR) são adquiridos pelo Ministério da Saúde, que distribui às secretarias estaduais de saúde e
estas, por sua vez, a hospitais credenciados em municípios estratégicos. Não há, portanto, venda
comercial no País.
PRINCÍPIOS DA SOROTERAPIA
■ especificidade;
■ precocidade;
■ eficácia;
■ segurança.
Especificidade
Precocidade
Eficácia
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■
■ Via e forma de administração – o antiveneno deve ser infundido pela via intravenosa, diluído
ou não em solução fisiológica ou glicosada em proporção compatível com a necessidade e a
capacidade do paciente em receber o aporte hídrico.
Segurança
■
■ Reações precoces – por sua natureza heteróloga, podem ocorrer, durante a infusão e nas
primeiras horas após a soroterapia, reações de hipersensibilidade do tipo I.17A administração
prévia de anti-histamínicos (difenidramina: 50mg, EV, em adultos; 1mg/kg em crianças) e
corticosteróides (hidrocortisona 300 a 500mg em adultos e 4 a 8mg/kg em crianças) pode
diminuir a freqüência e/ou a intensidade das manifestações alérgicas.18,19Os medicamentos,
no entanto, não previnem totalmente o aparecimento de reações que variam desde urticária
até choque anafilático.20O soro antiveneno deve, portanto, ser administrado em ambiente
hospitalar, sob supervisão médica.
■
■ Reações tardias – embora de baixa freqüência, a doença do soro pode determinar o apareci
mento, 5 a 21 dias após a soroterapia, de febre, artralgia, urticária e adenomegalia. O trata
mento com prednisona por via oral (adultos, 20 a 40mg/dia e crianças, 1mg/kg/dia) por 5 a 7
dias mostra resultados satisfatórios.
Laquético
Crotálico
Elapídico
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ACIDENTES OFÍDICOS
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19. Quais são as principais orientações terapêuticas em acidentes elapídicos?
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21. Quais são as principais medidas quanto à eficácia e à segurança que devem ser
tomadas durante a soroterapia?
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A) Adrenalina.
B) Difenidramina.
C) Metilprednisolona.
D) Hidrocortisona.
E) Ranitidina.
ACIDENTES OFÍDICOS
SFBA, masculino, 17 anos, branco, procedente da zona rural, referiu que enquanto
carpia o mato foi picado por uma serpente no tornozelo, três horas antes da admissão.
Não capturou o animal. Logo após o acidente, amarrou o 1/3 distal da perna com pano,
permanecendo por cerca de 40 minutos até chegar ao posto de saúde mais próximo do
local do acidente. Notou discreto sangramento pelos orifícios da picada e, logo depois,
aparecimento de inchaço e mancha arroxeada em torno do local da picada.
O paciente foi transferido para um hospital de referência, onde chegou com edema +++/
4+ do pé até a coxa, equimose difusa pelo membro e dor intensa nos segmentos
edemaciados. Não se evidenciavam sangramentos, porém o tempo de coagulação (TC)
mostrou-se infinito.
Na evolução, verificou-se dor local persistente, com lesão escurecida e de odor fétido.
Foi realizada amputação do pé no 17odia pós-picada, com alta hospitalar 25 dias após
a internação.
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Atividade 1
Resposta: C
Comentário: As serpentes brasileiras cujos venenos atuam sobre a coagulação pertencem aos
Atividade 2
Resposta:
A) Laquético;
B) Elapídico;
C) Crotálico;
D) Crotálico e elapídico;
E) Botrópico e laquético.
Atividade 3
Chave de respostas: B – D – A – C
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: O quadro local de dor, edema e equimose sugere acidente botrópico ou acidente
laquético. Considerando a região onde ocorreu o acidente (Estado de São Paulo), o diagnóstico é
acidente botrópico.
Atividade 7
Resposta: B
local que predispõe necrose e infecções. Além dessas complicações, pode ocorrer insuficiência
renal.
Atividade 10
Resposta:
A) Verdadeira.
C) Falsa. O jejum é recomendação para todos os casos de envenenamento botrópico. Tem por
objetivo diminuir o risco de náuseas e vômitos como manifestações de anafilaxia durante a infusão
da soroterapia.
D) Verdadeira.
Atividade 15
Resposta: C
que predispõe insuficiência respiratória aguda, por paralisia dos músculos respiratórios, e
insuficiência renal aguda, por necrose tubular aguda na maioria dos casos.
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ACIDENTES OFÍDICOS
Atividade 18
Resposta: C
Comentário: A atividade coagulante dos venenos ofídicos atua sobre a cascata da coagulação
sangüínea, levando ao consumo dos fatores da coagulação, à diminuição dos níveis de fibrinogênio
plasmático e à elevação dos produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, bem como dímero d.
O resultado final observado é a incoagulabilidade sangüínea com prolongamento do tempo de
protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativado.
Atividade 20
Resposta: E
Comentário: A indicação da soroterapia é realizada na presença de manifestações clínicas e/ou
laboratoriais de envenenamento e deve ser específica quanto ao gênero da serpente.
Atividade 22
Resposta: A
Comentário: Na presença de anafilaxia decorrente da infusão do soro heterólogo, o fármaco de
escolha para o tratamento é adrenalina.
Atividade 23
Resposta: Trata-se de um caso típico de acidente botrópico, mesmo sem identificação do agente.
A presença de edema, equimose e dor nas primeiras horas após já indicava a necessidade de
antiveneno. O uso do torniquete (prática contra-indicada, porém ainda utilizada como primeiros
socorros), constituiu fator para a progressão do quadro local e a posterior evolução com
complicações.
Atividade 24
Resposta: No primeiro serviço em que foi atendido, o diagnóstico não foi realizado corretamente,
evidenciado pelo tempo em que o paciente foi mantido sob observação o que contribuiu para o
agravamento do quadro. Testes de sensibilidade não são indicados por sua ineficácia na detecção
do risco potencial de reação alérgica, além de retardar o início do tratamento. O antiveneno foi
instituído, portanto, mais de 10 horas após o acidente, em dose correspondente a caso grave.
A seqüela devida à amputação teve como determinantes a presença de, pelo menos, dois fatores
de risco (torniquete e demora na soroterapia).
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REFERÊNCIAS
PROAMI SEMCAD
1 Cardoso JL, França FO, Fan HW, Malaque CM, Haddad Jr V. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia,
clínica e terapêutica dos acidentes. São Paulo: Savier/Fapesp; 2003.
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snake bite (Crotalus durissus terrificus). Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1988 Jul-Aug;30(4):288-92.
3 Sano-Martins IS, Tomy SC, Campolina D, Dias MB, de Castro SC, de Sousa-e-Silva MC, et al.
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the neutralization of the coagulation activity of Lachesis muta muta venom. Report of a case and
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da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.
Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
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Presidente
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