EMERGENCIA

Secretaría de Asuntos Docentes - Baradero

Distrito ……………………… Fecha …./…./….

DECLARACIÓN JURADA
Cobertura de provisionalidades y suplencias

DOCUMENTO
SEXO APELLIDO Y NOMBRE
TIPO NUMERO

Nacionalidad: ……………………… Fecha Nacim. …./…./…. Lugar: ……….……….

Domicilio: ………………………………………………… Localidad: …………………
CP: ………………. Teléfonos: …………….. / ………………….. Es Jubilado? SI/NO

TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES

(Reconocidos por la Comisión Permanente de Títulos)

N° de Registro: ……………………

EXPEDIDO POR:
TÍTULO – CERTIFICADO –
FOJAS
CAPACITACIÓN DOCENTE ESTABLECIMIENTO REPARTICIÓN

DESEMPEÑO EN LA RAMA:

CARGO FIRMA
ESCUELA DESDE HASTA
ASIGNATURA (Autoridad Escolar)

FIRMA DEL ASPIRANTE: ……………………………….

ACLARACIÓN: …………………………………………….