ASST Ovest Milanese PROCEDURA SOMMINISTRAZIONE E PAP126

GESTIONE DEI REGIMI DI

Rev0
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REDAZIONE / REVISIONE
Data di VERIFICA APPROVAZIONE
Rev Descrizione modifiche
Applicazione Ruolo
Ruolo

Direttore UOC Immunoematologia e Centro

Trasfusionale
Dr. Bruno Brando
Direttore UOC Servizio
Direttore UOC Ematologia Farmaceutico
Dr. Alessandro Corso Dr. Luca Varalli
15 Dicembre Direttore Sanitario
0 Prima emissione
2020 Dr. Andrea Nozza - UOC Ematologia Dr. Cesare Candela
Responsabile Servizio
Coordinatore UOC Ematologia Prevenzione-Protezione
Annalisa Assandri Dr. Francesco Gulotta

Referente del documento

Dr. Alessandro Corso

SOMMARIO
1 OGGETTO E SCOPO................................................................................................................................2
2 CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................................2
3 RESPONSABILITÀ ...................................................................................................................................2
4 DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI ....................................................................................................3
5 CONTENUTO.............................................................................................................................................3
5.1 PIANIFICAZIONE TEMPISTICHE.................................................................................................3
5.2 PROCEDURA SOMMINISTRAZIONE REGIME DI CONDIZIONAMENTO .........................3
5.3 SCHEMA DI CONDIZIONAMENTO CON MELFALAN AD ALTE DOSI (L-PAM)...............6
5.3.1Effetti collaterali dell’MELFALAN (L-PAM) ...........................................................................7
5.4 SCHEMA DI CONDIZIONAMENTO POLICHEMIOTERAPICO (BEAM-FEAM) .................7
5.5 EFFETTI COLLATERALI DEI SINGOLI FARMACI CONTENUTI NELLO SCHEMA DI
CONDIZIONAMENTO ......................................................................................................................9
6 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO........................................................................................................10

Il documento è stato controllato da UOC Qualità e Accreditamento solo ed esclusivamente per il rispetto dell’iter di emissione dei documenti.
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1 OGGETTO E SCOPO
La chemioterapia ad alte dosi seguita dalla reinfusione di cellule staminali emopoietiche (CSE)
autologhe è un pilastro del trattamento per alcune neoplasie ematologiche, quali mieloma multiplo
(MM) e linfomi (Malattia di Hodgkin e Linfoma non Hodgkin). Il trapianto autologo di CSE viene
eseguito quasi esclusivamente utilizzando CSE raccolte da sangue periferico mediante procedura
aferetica, preceduta da somministrazione di chemioterapia ad alte dosi (regime di condizionamento al
trapianto).
Lo scopo del presente documento è quello di garantire la corretta gestione, controllo e
somministrazione dei farmaci previsti nei protocolli di condizionamento con MELFALAN ad alte
dosi o schemi di polichemioterapia (BEAM o FEAM) utilizzati all’interno della UOC di Ematologia
per la preparazione dei pazienti alla procedura trapiantologica.

2 CAMPO DI APPLICAZIONE
Questo documento è rivolto al personale medico ed infermieristico dell’UOC di Ematologia. Le
procedure riportate sono applicabili ai pazienti candidati ad un programma trapiantologico.
Il documento rappresenta un insieme di raccomandazioni referenziate a cui gli operatori devono
attenersi nel corso delle attività; è comunque facoltà del singolo professionista, a fronte di particolari
condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti, ma comunque referenziate, che
devono trovare evidenza nella documentazione clinica.

SCHEMA CON MELFALAN AD ALTE DOSI

Sono considerabili per tale condizionamento i pazienti affetti da:
• Mieloma multiplo (all’esordio o in recidiva)
• Linfomi e altre malattie linfoproliferative non ritenute idonee a ricevere condizionamenti con
schemi polichemioterapici mieloablativi (BEAM, FEAM)
• Amiloidosi
• POEMS Syndrome
Altre patologie vengono valutate caso per caso.

SCHEMI DI POLICHEMIOTERAPIA (BEAM-FEAM)

Essendo venuta a ridursi la disponibilità della CARMUSTINA sul mercato internazionale, viene ad
oggi utilizzata anche la Fotemustina, di cui esiste documentazione di un uso ad alte dosi in
Micromedex ed in letteratura, documentandone la sovrapponibilità in termini di efficacia e tossicità
rispetto a CARMUSTINA.
Sono considerabili per tale condizionamento i pazienti affetti da:
• Linfomi e altre malattie linfoproliferative
Altre patologie vengono valutate caso per caso.

3 RESPONSABILITÀ
La responsabilità dell’applicazione è di tutto il personale a diverso titolo coinvolto nel percorso, in
relazione alle funzioni ricoperte. La responsabilità della verifica della corretta applicazione è del
Direttore e del Coordinatore dell’UOC Ematologia.
La responsabilità della revisione del documento è del referente del documento o, in sua assenza, del
Direttore dell’UOC Ematologia. Il documento verrà aggiornato o comunque verificato ogni tre anni
e/o ogni volta che vi saranno rilevanti modifiche organizzative e/o aggiornamenti.
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Medico: è responsabile dell’adeguatezza dell’informazione fornita al paziente e dell’acquisizione del

consenso informato. Decide il protocollo di procedura da sottoporre al paziente. Richiede alla
Farmacia l’allestimento delle terapie previste per il condizionamento mediante il software aziendale
PRESCRIVO WEB.
Coordinatore Infermieristico: si assicura che la prescrizione sia correttamente pervenuta alla
Farmacia per un approvvigionamento adeguato del chemioterapico.
Si assicura che nel giorno e nell’ora di inizio dell’infusione sia presente la terapia allestita dalla
Farmacia presso l’Unità Operativa.
Infermiere: è responsabile della corretta modalità di somministrazione ed infusione della
chemioterapia prescritta dal medico, avvisandolo tempestivamente qualora si verificassero problemi
durante la somministrazione.
Ausiliario/Fattorino: ritira il farmaco allestito presso la Farmacia dell’Ospedale e lo consegna al
personale infermieristico dell’Unità Operativa.

4 DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI
CSE Cellule Staminali Ematopoietiche
DMEm Dirigente Medico Ematologia
DMTra Dirigente Medico Trasfusionale
G-CSF Fattore di Crescita Emopoietico

5 CONTENUTO
5.1 PIANIFICAZIONE TEMPISTICHE
Fondamentale in questa fase è la coordinazione organizzativa tra DMEm e DMTra per pianificare al
meglio data di ricovero, inizio della terapia di condizionamento e data di reinfusione delle CSE.
La data di inizio della chemioterapia verrà pianificata stabilendo il giorno dell’infusione tenendo
conto della stabilità dei farmaci in modo tale che la data della successiva reinfusione delle CSE capiti
in un giorno feriale.

5.2 PROCEDURA SOMMINISTRAZIONE REGIME DI

CONDIZIONAMENTO
Il paziente candidato alla procedura trapiantologica e avviato quindi alla somministrazione dei regimi
di condizionamento, riceve una corretta informazione da parte del medico ed esprime il suo
consenso.(MAC200 Nota informativa esecuzione della terapia di condizionamento, seguita dal
trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche da sangue periferico criopreservate - MAC200.1
Modulo di consenso informato all'esecuzione del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche
da sangue periferico criopreservate).
Il regime di condizionamento viene deciso e definito precedentemente in base alla patologia di base:

alte dosi di MELFALAN (L-PAM)

oppure
due regimi di polichemioterapia (BEAM e FEAM).

La prescrizione del regime di condizionamento viene effettuata dal medico utilizzando programma
informatico in rete PRESCRIVO WEB, adeguatamente compilato con i dati anagrafici del paziente.
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Le copie cartacee dello schema, firmate elettronicamente con scheda SISS, vengono validate dal
Medico richiedente con timbro e firma.
Il Coordinatore infermieristico/infermiere si assicura che l’ausiliario/fattorino, rispetti i tempi di ritiro
della terapia antiblastica per la corretta somministrazione del condizionamento.
La consegna delle terapie allestite dalla Farmacia all’UOC di Ematologia avviene unitamente ad una
distinta che ne descrive il contenuto.
Ricevuta in reparto la terapia oncologica allestita in sacca, gli infermieri ne controllano l’integrità e la
corrispondenza dei dati presenti sull’etichetta apposta sulla sacca con quelli presenti nella
prescrizione Medica.

In etichetta sono riportati i seguenti dati:

N.° Richiesta,
Data di somministrazione
Unità Operativa richiedente
Medico Prescrivente
Cognome e Nome del paziente
Data di Nascita del paziente
Nome del principio attivo
Dosaggio
Via di somministrazione
Tipo e volume di soluzione infusionale utilizzata per la diluizione
Stabilità e modalità di conservazione
Tempo di infusione
Eventuali note

L’infermiere che somministra la chemioterapia per via endovenosa deve conoscere:

quali sono i vari tipi di chemioterapici (irritanti – vescicanti – non irritanti né vescicanti)
quali sono i DPI (Dispositivi di Protezione Individuale) da utilizzare
la corretta gestione dei cateteri venosi centrali
il funzionamento delle pompe d’infusione
l’assistenza adeguata da fornire alla persona sottoposta a chemioterapia che può manifestare
degli effetti collaterali.

L’infermiere, dopo corretta identificazione del paziente e verifica dei dati riportati sull’etichetta della
terapia chemioterapica allestita, indossa i DPI e procede all’infusione secondo prescrizione medica.
Successivamente sorveglia la corretta prosecuzione della terapia monitorando la velocità di infusione
ed i parametri vitali del paziente: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione,
ogni 8 ore.
Monitorare la diuresi ogni 12 ore ed il relativo bilancio idrico.
Eventuali modifiche nella rilevazione dei parametri e nel monitoraggio del paziente verranno indicate
dal medico.

Nel caso di insorgenza di qualunque tipo di reazione informa tempestivamente il medico.

Al termine dell’infusione si effettua un lavaggio della linea infusionale con soluzione fisiologica
provvedendo al corretto smaltimento del materiale utilizzato:
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Aghi, fiale in vetro flaconi vuoti di farmaco ed eventuali residui di farmaco, devono essere
posti negli appositi contenitori rigidi per taglienti (halibox), adeguatamente sigillati al termine
dell’utilizzo, e smaltiti in halipack.
Siringhe, garze, sacche contenenti residui di chemioterapico, devono essere riposti in appositi
contenitori, dotati di tappo a chiusura ermetica (halipack).
Tutti i D.P.I. (camici, guanti, mascherine, calzari) al termine del loro utilizzo, devono essere
riposti in halipack.
Gli halipack pronti per lo smaltimento, debitamente sigillati, devono riportare l’apposita
dicitura che ne descriva il contenuto.
Il lavandino non deve essere mai utilizzato per eliminare eccessi o rimanenze di farmaci.

Le aree destinate alla manipolazione ed allo stoccaggio di chemioterapici devono essere dotate di un
kit di emergenza da utilizzare in caso di fuoriuscita accidentale dei farmaci.
Il kit deve contenere:

D.P.I. (camice per somministrazione chemioterapici, calzari impermeabili, due paia di guanti
per manipolazione chemioterapici, due mascherine FFP3 o FFP2, occhiali di protezione)
Salviette assorbenti monouso per la raccolta dei liquidi
Soluzione di ipoclorito di sodio al 10% come neutralizzante

In caso di fuoriuscita accidentale dei farmaci è necessario:

limitare l’accesso all’area al solo operatore incaricato della decontaminazione
segnalare l’area con nastro bianco e rosso o cartelli
indossare i D.P.I. (dispositivi di protezione individuale)
assorbire completamente i liquidi utilizzando il materiale assorbente
bonificare l’area con una soluzione di ipoclorito al 10% (ripetere questa procedura per almeno
tre volte), la rimozione deve iniziare dalla zona meno contaminata a quella più contaminata.
Tutto il materiale utilizzato deve essere smaltito negli appositi contenitori contrassegnati con
l’apposita etichettatura per l’identificazione del contenuto.
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5.3 SCHEMA DI CONDIZIONAMENTO CON MELFALAN AD ALTE DOSI

(L-PAM)
Il paziente candidato alla procedura trapiantologica e avviato quindi alla somministrazione del regime
di condizionamento L-PAM, riceve una corretta informazione da parte del medico ed esprime il suo
consenso.(MAC200 Nota informativa esecuzione della terapia di condizionamento, seguita dal
trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche da sangue periferico criopreservate - MAC200.1
Modulo di consenso informato all'esecuzione del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche
da sangue periferico criopreservate).

Sono da valutare come cause d’esclusione per tale condizionamento:

Condizioni generali gravemente compromesse per copatologie
• cardiopatia (FE - Frazione di Eiezione <50%);
• Pneumopatie con DLCO seriamente ridotta (< 50%);
• Nefropatia (creatinina > 2 mg/dL);
• Epatopatia severa (transaminasi > 2.5 volte il valore normale) compresa l’epatite acuta;
• HIV (Human Immunodeficiency Virus) sieropositività;
• Obesità morbigena
Condizioni psichiche che rendano improbabile la compliance alle procedure trapiantologiche,
incluso l’isolamento.

Pregresse infezioni gravi devono essere valutate per il rischio aggiuntivo che costituiscono.

Lo schema di condizionamento viene preferibilmente ripartito nel seguente modo a seconda che si
utilizzi la dose di MELFALAN (L-PAM) di 200 mg/mq o di 140 mg/mq, a partire dal giorno -2 (il
giorno 0 è quello del trapianto):

L-PAM 200 mg/mq

giorno -2 MELFALAN 200 mg/mq e.v.

giorno -1 Riposo.

giorno 0 Reinfusione progenitori emopoietici - Trapianto

giorno +1 Inizia G-CSF

L-PAM 140-mg/mq

giorno -2 MELFALAN 140 mg/mq e.v.

giorno -1 Riposo.

giorno 0 Reinfusione progenitori emopoietici - Trapianto

giorno +1 Inizia G-CSF

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5.3.1 Effetti collaterali dell’MELFALAN (L-PAM)

Gastrointestinali: nausea e vomito frequenti; raramente mucosite, diarrea e ulcere orali;
Epatici: malattia veno-occlusiva;
Polmonari: raramente fibrosi polmonare e polmonite interstiziale;
Altri: ipofertilità; cataratta, neoplasie secondarie; sindrome da inappropriata secrezione di
ADH.

Il giorno successivo al termine del regime di condizionamento (giorno -1), è previsto un giorno di
“riposo” in cui non è prevista la somministrazione di alcun farmaco specifico, ma unicamente di
terapia di supporto in previsione della reinfusione di CSE, che avverrà il giorno successivo (giorno 0)
secondo le modalità contenute nel documento PAP127 “Procedura reinfusione cellule staminali
periferiche”.

5.4 SCHEMA DI CONDIZIONAMENTO POLICHEMIOTERAPICO (BEAM-

FEAM)
Il paziente candidato alla procedura trapiantologica e avviato quindi alla somministrazione del regime
di condizionamento (BEAM o FEAM), riceve una corretta informazione da parte del medico ed
esprime il suo consenso.(MAC200 Nota informativa esecuzione della terapia di condizionamento,
seguita dal trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche da sangue periferico criopreservate -
MAC200.1 Modulo di consenso informato all'esecuzione del trapianto autologo di cellule staminali
emopoietiche da sangue periferico criopreservate).

Sono da valutare come cause d’esclusione per tale condizionamento:

Condizioni generali gravemente compromesse per copatologie
• cardiopatia (FE - Frazione di Eiezione <50%);
• Pneumopatie con DLCO seriamente ridotta (< 50%);
• Nefropatia (creatinina > 2 mg/dL);
• Epatopatia severa (transaminasi > 2.5 volte il valore normale) compresa l’epatite acuta;
• HIV (Human Immunodeficiency Virus) sieropositività;
• Obesità morbigena,
Condizioni psichiche che rendano improbabile la compliance alle procedure trapiantologiche,
incluso l’isolamento.

Pregresse infezioni gravi devono essere valutate per il rischio aggiuntivo che costituiscono.
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Lo schema di condizionamento (BEAM o FEAM) viene preferibilmente ripartito nel seguente modo:
a partire dal giorno -7, ( il giorno 0 è quello del trapianto):

BEAM

giorno -7 BCNU® (CARMUSTINA) 300 mg/mq e.v.

Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -6
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -5
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -4
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -3
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
giorno -2 MELFALAN 140 mg/mq e.v.

giorno -1 Riposo.

giorno 0 Reinfusione progenitori emopoietici - Trapianto

giorno +1 Inizia G-CSF

FEAM

giorno -8 Fotemustine 150 mg/mq e.v.

giorno -7 Fotemustine 150 mg/mq e.v.

Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -6
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -5
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -4
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
Ore 10.00 CITARABINA 400 mg/mq e.v.
giorno -3
Ore 15.00 ETOPOSIDE 200 mg/mq e.v.
giorno -2 MELFALAN 140 mg/mq e.v.

giorno -1 Riposo.

giorno 0 Reinfusione progenitori emopoietici - Trapianto

giorno +1 Inizia G-CSF

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5.5 EFFETTI COLLATERALI DEI SINGOLI FARMACI CONTENUTI

NELLO SCHEMA DI CONDIZIONAMENTO
BCNU® (CARMUSTINA)
- Gastrointestinale: nausea e vomito (frequenti); diarrea, anoressia, esofagite e disfagia (rari);
- Epatica: aumento reversibile degli enzimi epatici, iperbilirubinemia, VOD;
- Cardiologica: possibile ipotensione;
- Neurologica: vertigini e atassia;
- Polmonare: soprattutto in pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia si possono avere
infiltrati e/o fibrosi (non superare dose cumulativa di 400-500 mg/mq);
- Renale: iperazotemia, rene grinzo e Insufficienza Renale, iperuricemia (specie se in fase attiva di
malattia);
- Altre: infertilità da danno testicolare, neoplasie secondarie.
MUPHORAN® (FOTEMUSTINA)
- Gastrointestinale: nausea e vomito (frequenti alcune ore dopo assunzione); diarrea, dolore
addominale (comune);
- Epatica: aumento reversibile degli enzimi epatici, iperbilirubinemia
- Neurologica: vertigini e atassia;
- Polmonare: soprattutto in pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia si possono avere
infiltrati e/o fibrosi (a dosi cumulative superiori a 600 mg/mq);
- Renale: iperazotemia transitoria (non comune)
- Altre: infertilità da danno testicolare, neoplasie secondarie. Prurito
ETOPOSIDE (ETOPOSIDE)
- Gastrointestinale: concorre alla mucosite e ai disturbi gastroenterici
- Dermatologica: a queste dosi facilmente compaiono rash pruriginosi
- Epatica: iperbilirubinemia e aumento delle transaminasi transitori
- Neurologica: rari disturbi sia a tipo neuropatia periferica che centrale (sonnolenza, cefalea, vertigini,
cecità corticale transitoria, confusione mentale causata forse dal solvente che contiene alcool).
- Cardiovascolare: ipotensione transitoria per l’infusione rapida; raramente ipertensione e altri eventi
cardiovascolari come scompenso cardiaco congestizio (forse per le alte quantità di sodio
somministrate con l’Etoposide)
- Altre: febbre, crampi muscolari, iperuricemia e neoplasie secondarie (mielodisplasie).
CITARABINA (CITARABINA ARABINOSIDE):
- Gastrointestinale: contribuisce con gli altri chemioterapici alla tossicità gastrointestinale;
- Dermatologica: alopecia, raramente eruzioni cutanee, prurito;
- Epatica: iperbilirubinemia e aumento delle transaminasi transitori;
- Oculare: congiuntivite; cheratite; fotofobia;
- Altre: sindrome da CITARABINA caratterizzata da: dolore muscolare e osseo, dolore toracico,
febbre, debolezza generale, arrossamento oculare ed eruzioni cutanee.
MELFALAN (L-PAM):
- Gastrointestinale: nausea e vomito frequenti; raramente mucosite, diarrea e ulcere orali;
- Epatica: malattia veno-occlusiva;
- Polmonare: raramente fibrosi polmonare e polmonite interstiziale;
- Altre: ipofertilità; cataratta, neoplasie secondarie; sindrome da inappropriata secrezione di ADH.
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Il giorno successivo al termine del regine di condizionamento, è previsto un giorno di “riposo” in cui
non è prevista la somministrazione di alcun farmaco specifico, ma unicamente di terapia di supporto
in previsione della reinfusione di CSE, che avverrà il giorno successivo (giorno 0) secondo le
modalità contenute nel documento PAP127 “Procedura reinfusione cellule staminali periferiche”.

Date e tempi previsti per la procedura di reinfusione delle CSE vanno prestabiliti con il dovuto
anticipo, di concerto tra il DMEm ed il DMTra, secondo quanto specificato nel docuemnto PAP122
“Procedura di auto-trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) da sangue periferico”.

6 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
• The EBMT Handbook - Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. Enric
Carreras, Carlo Dufour, Mohamad Mohty, Nicolaus Kröger Editors, EBMT 2019, ISBN 978-3-030-
02278-5 (eBook). doi.org/10.1007/978-3-030-02278-5
• DM 2 Novembre 2015 - Supplemento ordinario n. 69 alla Gazzetta Ufficiale 28-12-2015 Serie generale -
n. 300, Allegato XI, pag 86.
• Direttiva 2006/17/CE Della Commissione dell’8 febbraio 2006, che attua la direttiva 2004/23/CE del
Parlamento Europeo. 9.2.2006 IT Gazzetta ufficiale dell'Unione europea L 38/4