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ASST Ovest Milanese PROCEDURA PER LA GESTIONE INTEGRATA PAP63

DELL’ACUZIE PSICHIATRICA
Rev1
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Direzione Socio Sanitaria

REDAZIONE / REVISIONE VERIFICA APPROVAZIONE


Data di
Rev Descrizione modifiche
Applicazione
Ruolo Ruolo Ruolo

Direzioni Mediche di Presidio


Gruppo di lavoro DSM:
Dr.ssa E. Massimo
Dr. G. Belloni
Dr.ssa T. Legnani
Dr. P. Castiglioni
Direttori UU.OO. Pediatria
Dr.ssa A. Collazzo
Dr. A. Flores D’Arcais
Dr. G. Colombo Dr.ssa L. Parola
Dr. A Deriu Direttore Sanitario –
0 Maggio 2013 Prima emissione Responsabili DEA
Dr. M. Lombardo
Dr.ssa G. Vasile Dr. G. Gini
Dr. M. Dello Russo
Dr.ssa C. Poesio
Dr.ssa E. Ricotta Direttore DSM
Dr. G. Cerati
SITRA
Risk Manager
Dr. M. Dell’Acqua
Dr.ssa C. Radice

UOC Psichiatria Magenta


Dr. G. Belloni

UOS Gestione SERT/NOA


Dr. G.M. Borroni
Dir. Direzione Medica Leg/Cug
Dr. E. M. Vignati
UOC Qualità e Accreditamento
C. Colombo
Dir. Direzione Medica Mag/Abb
Dr.ssa E. Massimo
UOC Pediatria Magenta
Dr.ssa C. Cucchi
Dir. Dip. Materno infantile
Dr. D. Cirillo
Dr.ssa L. Parola
UOSD Neuropsichiatria Infanzia e
Dir. Dip. Salute Mentale e
Adolescenza
dipendenze
Revisione generale Dr. A. Deriu
Dr G. Belloni Direttore Sanitario
Dr.ssa G. Vasile
Dr. C. Candela
Integrazione e sostituzione in toto del
15 Ottobre Dir Dip Emergenza urgenza
1 documento PAP63 PROCEDURA STAFF Direzione Socio Sanitaria
2020 Dr. A. Minuto
GESTIONE DELL’ACUZIE PSICHIATRICA S. Fedele
Direttore Socio Sanitario
IN ADOLESCENZA (APA), revisione 0, in
Resp. UOSD Psicologia clinica Dr.ssa G. Monolo
uso da Maggio 2013, con modifica del titolo. UOC Pediatria Magenta
Dr.ssa L. Vergani
L. Ferrario
Resp. UOC SITRA
DEA Legnano
Dr.ssa T. Piana
S. Goegan
Dir. UOC Servizio Farmaceutico
DEA Magenta
Dr. L. Varalli
M. Meda
UOS Protezione
UOC Psichiatria Legnano
Giuridica
Dr. L. Micheletti
Dr. G. Colombo

Referente del documento


Dr. D. Cirillo
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SOMMARIO

1. OGGETTO E SCOPO ........................................................................................................................................... 3


2. CAMPO DI APPLICAZIONE ................................................................................................................................. 3
3. RESPONSABILITÀ ............................................................................................................................................... 3
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO .......................................................................................................................... 3
5. ABBREVIAZIONI .................................................................................................................................................. 3
6. CLASSIFICAZIONE DI GAIL (Rosenn 1984 riadattata da Gail nel 2006)......................................................... 4
7. GESTIONE IN DEA/PS ......................................................................................................................................... 4
7.1 TRIAGE INFERMIERISTICO E ASSEGNAZIONE DEL CODICE COLORE .............................................. 4
7.2 VALUTAZIONE MEDICA.............................................................................................................................. 6
7.2.1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO ...................................................................................................... 6
7.2.2 ACCERTAMENTI ..................................................................................................................................... 7
7.2.3 CONSULENZE ......................................................................................................................................... 7
7.2.4 TRATTAMENTO ....................................................................................................................................... 8
7.3 ASPETTI MEDICO-LEGALI ....................................................................................................................... 11
7.4 LA DIMISSIONE DAL DEA ........................................................................................................................ 11
8. INVIO ALLO SPECIALISTA................................................................................................................................ 11
9. RICOVERO ......................................................................................................................................................... 12
9.1 CRITERI DI RICOVERO ............................................................................................................................. 12
9.2 SCELTA DEL REPARTO ............................................................................................................................ 12
9.3 ASSENSO E RIFIUTO................................................................................................................................ 13
9.4 LA DEGENZA IN REPARTO ...................................................................................................................... 14
10. LA DIMISSIONE POST-RICOVERO .............................................................................................................. 16
10.1 CRITERI DI DIMISSIONE ........................................................................................................................... 16
10.2 MODALITÀ DI DIMISSIONE ...................................................................................................................... 16
11. DOCUMENTI COLLEGATI............................................................................................................................. 16
12. DOCUMENTO ALLEGATO ............................................................................................................................ 17
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1. OGGETTO E SCOPO
Obiettivo del documento è definire il percorso di accoglienza, presa in carico, eventuale degenza e dimissione dei pazienti in età
adolescenziale (fino ai 18 anni) con acuzie psichiatriche afferenti ai PS/DEA della ASST Ovest Milanese allo scopo di garantire
appropriati interventi clinico diagnostici, farmacologici, di supporto sociale ai familiari e di sostegno al minore in ambito di PS e
nel corso del ricovero nella Unit di Pediatria e negli SPDC.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE
 DEA degli Ospedali di Magenta e Legnano, ospedali di riferimento. Nel caso in cui un paziente afferisse autonomamente
ai PS di Cuggiono o Abbiategrasso dovrà essere tempestivamente trasferito valutando le condizioni del paziente, presso
il DEA di Legnano per Cuggiono, presso il DEA di Magenta per Abbiategrasso.
 Unità Operative di Pediatria, di Psichiatria e Servizi di NPI dell’ASST Ovest Milanese.

I percorsi delineati sono dedicati agli utenti residenti nell’ambito di competenza della ASST Ovest Milanese e precisamente
provenienti dei territori del magentino, legnanese, castanese e abbiatense.

La presente procedura si applica a soggetti minori che manifestano disagio psichico acuto - Classi I e II secondo la
classificazione di Gail riportata nel documento.

Il documento rappresenta un insieme di raccomandazioni referenziate a cui gli operatori devono attenersi; è comunque facoltà
del singolo professionista, a fronte di particolari condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti, ma comunque
referenziate e che devono trovare evidenza nella documentazione clinica.

3. RESPONSABILITÀ
La responsabilità dell’applicazione è di tutto il personale a diverso titolo coinvolto nel percorso, in relazione alle funzioni
ricoperte.
La responsabilità della verifica della corretta applicazione è dei Direttori, Responsabili e Coordinatori delle Unità Operative e dei
Servizi aziendali coinvolti.
La responsabilità della revisione del documento è del referente del documento o, in sua assenza, dei responsabili della verifica.
Il documento verrà aggiornato o comunque verificato ogni tre anni e/o ogni volta che vi saranno rilevanti modifiche organizzative
e/o aggiornamenti.

4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
 Linee indirizzo per l'emergenza – urgenza psichiatrica in età evolutiva SINPIA (redatte dalle Sezioni scientifiche di Psichiatria e di
Epidemiologia e Organizzazione dei Servizi, ed approvate in CD SINPIA il 15 Febbraio 2018).
 “Percorso per la Gestione dell'Agitazione Psicomotoria in Area Critica e nei Reparti di Degenza nell'adulto e in età evolutiva” nell'ambito
del Programma di Azioni Innovative per la Salute Mentale Regione Lombardia (versione del 14/03/2012).
 “Assistenza paziente neuropsichiatrico: procedure nelle emergenze psichiatriche” Istituto Giannina Gaslini Genova – rev. Dicembre 2016.
 Regione Lombardia, Decreto D.G. Sanità n. 2639 del 28/03/2012, nell'ambito dei Progetti di NPIA approvazione del Progetto: “Definizione
di un modello di intervento globale nella gestione della salute mentale in età evolutiva e adolescenza nei diversi momenti di crisi:
procedura operativa per la gestione dell'urgenza/emergenza psichiatrica e definizione del piano terapeutico individuale attraverso la
metodologia del “case management”.
 L’urgenza psichiatrica classificazione di Rosenn (1984) riadattata da Gail (2006)
 “Linee indirizzo per l’emergenza-urgenza psichiatrica in età evolutiva” redatte dalla sezioni scientifiche di psichiatria e di epidemiologia e
organizzazione dei servizi, ed approvate in CD SIMPIA in 14/02/2018
 Linee di indirizzo sui disturbi neuropsichiatrici e neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza (Presidenza del Consiglio dei Ministri – 25
Luglio 2019)

5. ABBREVIAZIONI
ASO: Accertamento Sanitario Obbligatorio
BDZ: Benzodiazepine
CPS: Centro Psico Sociale
DEA/PS: Dipartimento Emergenza Accettazione/Pronto Soccorso
NOA: Nucleo Operativo Alcologia
NPI: Neuro Psichiatra Infantile
OS: Per bocca (somministrazione)
SerT: Servizio per le Tossicodipendenze
SINPIA: Società Italiana Neuropsichiatria dell'Infanzie e dell' Adolescenza
SPDC: Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
TM: Tribunale per i Minorenni
TSO: Trattamento Sanitario Obbligatorio
UONPIA: Unità Operativa NeuroPsichiatria Infantile e Adolescenza
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6. CLASSIFICAZIONE DI GAIL (Rosenn 1984 riadattata da Gail nel 2006)


CLASSE I Situazioni nelle quali permane un elevato rischio di vita per sé e/o per gli altri
Grave rischio suicidario (ideazione e/o pianificazione suicidaria persistente, TS con mezzi inusuali o a elevato rischio di letalità
ecc)
Grave rischio di agiti violenti e/o di riaccensione di agitazione psicomotoria (in particolare se con sospetto o con diagnosi di
grave disturbo della condotta o di personalità, disturbo bipolare, disturbo psicotico)
Psicosi acuta con deliri e allucinazioni uditive di comando
Disturbo del comportamento alimentare con importante compromissione medica
Il sintomo che più di altri può presentarsi in tutti i disturbi citati e richiede un intervento tempestivo è l'agitazione psicomotoria.

CLASSE II Disturbi di gravità elevata che richiedono interventi urgenti


Ideazione suicidaria senza pianificazione e con adesione al contratto Rischio autolesivo
Episodio psicotico acuto
Disturbo dell’umore grave
Disturbo del comportamento grave
Significativo disturbo del comportamento alimentare con compromissione medica non grave
Sintomi psichiatrici rilevanti in abuso fisico/sessuale e/o traumi
Il livello di collaborazione dei pazienti e dell’ambiente e la presenza o meno di una presa in carico specialistica pregressa sono
elementi rilevanti per la definizione del percorso di cura.

CLASSE III Situazioni che necessitano di un pronto riconoscimento, ma che non necessitano di un intervento immediato
Fobia scolare
Manifestazioni reattive a disagio familiare o sociale
Disturbi del comportamento che non comportano danni per sé e/o per gli altri.

CLASSE IV Situazioni percepite come urgenti che richiedono un intervento psichiatrico non urgente
L’emergenza è soggettiva e posta come domanda pressante a persone o strutture in grado di rispondere (“falso allarme”).

7. GESTIONE IN DEA/PS
7.1 TRIAGE INFERMIERISTICO E ASSEGNAZIONE DEL CODICE COLORE
Obiettivo prioritario del triage è la valutazione del rischio di atti violenti imminenti e l’avvio della procedura finalizzata a prevenirli
o contenerli garantendo la sicurezza del paziente, degli altri degenti e degli operatori.

Valutazione al Triage
È la valutazione clinica iniziale del paziente agitato che determina il grado di urgenza nonché il comportamento da tenere.
L’infermiere di Triage valuta:
 Il grado di agitazione (controllabile o non controllabile)
a) in uno stato di agitazione “controllabile” vi è la possibilità di interagire, l’accettazione del dialogo, dell’esame
obiettivo e delle cure.

b) In uno stato di agitazione “non controllabile” può risultare impossibile comunicare o stabilire un contatto, vi
può essere un rifiuto totale delle cure, un’associazione di violenza verbale e/o fisica e il rischio o tentativo di
autolesionismo o fuga.

Distinguere tra agitazione “controllabile” o “incontrollabile” e identificare precocemente gli elementi predittivi di violenza che
richiedono gestione immediata è fondamentale per definire il successivo percorso.

Valutare il livello di aggressività per la potenziale pericolosità del paziente per sé stesso e per gli altri. Uno strumento utilizzabile
è il modulo valutazione aggressività paziente minorenne in triage (MAD73); la presenza anche di una sola risposta Sì alle
domande previste, determina l’attivazione dei colleghi infermieri. Il documento compilato deve essere conservato con la
documentazione clinica del paziente.

È importante considerare che l'ambiente fisico e la qualità dell’interazione con i presenti condiziona lo stato di agitazione e la
sua evoluzione.

Valutazione oggettiva
È la valutazione volta a raccogliere i dati oggettivi circa lo stato di salute del paziente (valutazione ABCD, pervietà delle vie
aeree, respiro, circolo, deficit neurologici). Date le possibili problematiche sopra citate questa fase può essere di difficile
realizzazione e pertanto ci si potrebbe trovare nella situazione di doversi limitare a valutazioni di condizioni di carattere generale
compatibilmente con il livello di collaborazione dell’assistito.
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Decisione di Triage
La decisione di triage (attribuzione del codice colore) è il risultato finale di un processo di valutazione e raccolta dati attuato
dall’infermiere addetto che comprende:
 dati soggettivi del paziente
 informazioni fornite da famigliari e/o soccorritori
 documentazione medica relativa all’invio e alla storia del paziente
 parametri vitali se possibile
 esame generale del paziente

A questa categoria appartengono le situazioni di agitazione psicomotoria con grave esplosione


di violenza contro cose e persone.
CODICE ROSSO
L’agitazione deve essere manifesta e tale da impegnare continuativamente due o più persone
INTERVENTO IMMEDIATO
nel contenimento fisico del paziente o comunque per una reale pericolosità in atto: agitazione
psicomotoria, crisi pantoclastica, idee suicide, isolamento/apatia prolungati e gesti auto – etero
lesivi.

Agitazione psicomotoria con manifesta (in DEA/PS) aggressività verbale, irrequietezza fisica,
gestualità, crisi maniacale grave, disturbo esplosivo della personalità, crisi psicotica acuta,
CODICE GIALLO attacco di panico con grave agitazione.
INTERVENTO ENTRO 10 MINUTI Riferita recente violenza e/o pregressi accessi in DEA/PS per comportamenti violenti, tentativi
di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcool e/o sostanze stupefacenti con lieve/senza
alterazione delle funzioni vitali e cognitive.

Agitazione lieve o moderata associata a stato di ansia, somatizzazioni, attacchi di panico, in


CODICE VERDE
particolare se con anamnesi psichiatrica nota, sintomatologia organica vaga, sintomatologia
INTERVENTO PIU’ DILAZIONATO
ansioso - depressiva lieve, problematiche psicosociali.

CODICE BIANCO Non prevista assegnazione di questo codice colore per questo tipo di pazienti.

Individuare chi ha la responsabilità legale del minore: genitori, Comune di Residenza del Minore (in caso di affidamento all’Ente
disposto dall’Autorità Giudiziaria), Tutore.

Comportamenti da attuare al fine di contenere l’agitazione


Anche in Pronto Soccorso è possibile mettere in atto una serie di interventi al fine di contenere l’episodio di agitazione.
Nella seguente tabella si forniscono delle indicazioni di comportamento che l’operatore sanitario deve adottare per contenere lo
stato di agitazione e/o aggressività.

COSA NON FARE MAI COSA FARE SEMPRE


Movimenti improvvisi o di avvicinamento brusco o
Controllo della postura e del non verbale
eccessivo all’assistito
Guardarlo fisso negli occhi Offrire acqua e/o cibo
Modulare la distanza fisica e mantenere un atteggiamento di vigilanza attiva,
Girare le spalle al paziente
mostrando calma, controllo e sicurezza
Interrompere o criticare l’assistito mentre sta parlando Approccio empatico con manifestazione di interesse ai suoi problemi
Usare tono di voce basso, per indurre il paziente a sintonizzarsi su tonalità più
Usare ironia, sarcasmo o totale condiscendenza
basse
Ordinare di stare calmo Dare un limite pacato alla contrattazione: impossibile in certe condizioni
Operare in un contesto di sicurezza (facilità di chiamare aiuto, panic buttons,
Essere lontani dalla via d’uscita
verbal code, personale sufficiente)

L’ambiente deve essere tranquillo, silenzioso, non stimolante ma neppure isolato, confortevole, avere vie di fuga per l’operatore.
Il paziente deve percepire che si trova in un ambiente tranquillo con possibilità di privacy.
Non devono essere raggiungibili oggetti contundenti, pesanti, pericolosi.
È necessario evitare lunghe attese per il paziente prima della valutazione, in quanto il tempo in attesa è correlato al rischio di
agiti aggressivi.

Se il paziente rappresenta un rischio per la sicurezza personale e/o pubblica, richiedere l’intervento delle forze dell’ordine:
 Numero Unico Emergenza 112;
 Carabinieri di Magenta tel. 02/97298246;
 Carabinieri di Legnano tel. 0331/527200
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7.2 VALUTAZIONE MEDICA


In corso di valutazione medica deve essere assegnato un punteggio secondo la classificazione di Gail.

7.2.1 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO


Il medico/pediatra di DEA/PS effettua, appena possibile, il colloquio anamnestico e l'esame obiettivo del paziente con il
coinvolgimento di un familiare/accompagnatore (considerandone l'opportunità) valutando:
 durata e caratteristica dei sintomi;
 assunzione di sostanze nelle ultime 24 ore;
 assunzione di psicofarmaci (attuale/passata);
 presenza di patologie mediche che possono scatenare una crisi comportamentale (vedi tabella “Cause tossiche o
metaboliche”);
 valutazione di eventuali lesioni e/o ferite.

In questa fase è importante identificare fattori situazionali scatenanti e contingenti, tenendo conto di eventuali cause
mediche alla base del disturbo comportamentale, quali intossicazione/astinenza (da alcol, allucinogeni, amfetamine, cocaina,
cannabis, oppioidi), delirio acuto, trauma cranico, encefalite, encefalopatia da insufficienza renale o epatica, disequilibri
metabolici come ipoglicemia e iponatriemia, stato post- critico, ipossia.
Il disturbo può essere inoltre correlato a dolore intenso in pazienti con ritardo cognitivo o disturbo dello spettro autistico o
altra patologia psichiatrica.
In questo contesto occorre aver presente che:
 questi pazienti hanno particolari stili di comunicazione, di interazione e di risposta agli stimoli sensoriali;
 i genitori o caregivers sono i migliori alleati per pianificare e attuare il trattamento;
 possono essere utili strategie semplici, quali comunicazione aumentativa, pianificazione della transizione, modifiche
ambientali e sensoriali, tecniche di distrazione.

CAUSE TOSSICHE O METABOLICHE


ipoglicemia ansia, tachicardia, tremori, irrequietezza, sonnolenza, stupor, coma
iperglicemia ansia, agitazione, confusione
ipocalcemia ideazione paranoidea, sintomi psicotici, confusione
iponatriemia confusione, letargia, stupor, coma
ipernatriemia confusione, stupor, coma
TURBE DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE
acidosi metabolica irritabilità, irrequietezza, stato confusionale
acidosi respiratoria confusione, agitazione, allucinazioni
ipossia agitazione, confusione, alterazione del sensorio
INSUFFICIENZA RENALE
diselettrolitemia o alterazioni metaboliche difficoltà di concentrazione, agitazione, confusione
ENDOCRINOPATIE
difficoltà di concentrazione, depressione, ma anche gravi alterazioni della
ipotiroidismo
personalità, fino a psicosi, con delirio ed allucinazioni.
ansia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, iperattività motoria,
ipertiroidismo
euforia, alterazione dello stato di coscienza
senso di fatica, depressione, nei casi più gravi alterazione dello stato di
insufficienza adrenocorticale
coscienza, stupor, coma
depressione, insonnia, agitazione, labilità emotiva, tendenze suicidarie,
sindrome di Cushing
alterazione dello stato di coscienza
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DISTURBI CARDIOVASCOLARI
ipotensione, aritmie ansia, confusione, agitazione, alterazione dello stato di coscienza
PATOLOGIE NEUROLOGICHE
agitazione, ansia possono precedere i sintomi focali ed i disturbi di
trauma cranico
vigilanza; cefalea, vertigini, nausea, vomito
accesi confuso onirici aggressività che insorgono improvvisamente ed
epilessia del lobo temporale
altrettanto improvvisamente scompaiono
confusione, ansia-agitazione, alterazione stato di coscienza, cambiamenti
della personalità (es. disinibizione). Sintomi focali neurologici, cefalea (che
tumori cerebrali può provocare il risveglio durante il sonno e peggiorare cambiando la
posizione del capo), nausea, vomito, disturbi dell'equilibrio nella
deambulazione
infezioni (encefaliti, meningiti) alterazioni di personalità, psicosi, delirium
euforia, incubi, insonnia, irritabilità, instabilità dell'umore, ideazioni suicide,
encefalopatia tossiche
reazioni psicotiche e disturbi del comportamento anche in caso di
cortisone
sospensione

7.2.2 ACCERTAMENTI

Esami di laboratorio: emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, cloro, bicarbonati, PCR ,AST, ALT, LDH,
Emogasanalisi, CPK (in funzione della eventuale somministrazione di neurolettici), esame tossicologico su urine.

Elettrocardiogramma + calcolo del QTc

TAC encefalo
Eseguire in caso di alterazioni della coscienza, confusione o altri sintomi neurologici deficitari. Eseguire comunque una TAC nei
casi dubbi, l'eventuale stato di agitazione del paziente deve essersi risolto.

7.2.3 CONSULENZE
Il medico/pediatra di DEA/PS, dopo iniziale valutazione del paziente potrà attivare le consulenze che riterrà opportune:

 Neuropsichiatra infantile (NPI): nei giorni feriali, dal lunedì al venerdì, dalle ore 09.00 alle ore 17.00 secondo le
modalità consuete di attivazione della consulenza in DEA/PS (con disponibilità telefonica negli altri orari e giorni,
come di seguito specificato).

 Psichiatra: negli orari e nei giorni non coperti dalla presenza del NPI per i pazienti dai 12 ai 17 anni, seguendo le
modalità consuete di attivazione della consulenza in DEA/PS.

 Altro specialista: in caso di disturbo di natura organica, comorbilità o dubbio diagnostico, seguendo le modalità
consuete di attivazione della consulenza in DEA/PS.

Per garantire la disponibilità completa delle consulenza di NPI in caso di emergenza nelle 24 ore, riservata esclusivamente alle
acuzie psichiatriche, si predispone l'organizzazione di una disponibilità telefonica notturna e festiva da effettuarsi dopo le ore
17.00 dei giorni feriali e per tutta la giornata di sabato e dei giorni festivi, il cui coordinamento è affidato al Responsabile Servizio
NPI.
La programmazione delle disponibilità viene mensilmente trasmessa alla Direzione Medica, al Direttore delle Pediatrie, inviata in
PS ed affissa in sala visita.

Modalità di attivazione: il medico specialista NPI garantisce nei suddetti orari la propria disponibilità telefonica ai colleghi
specialisti in psichiatria, di guardia o reperibile, che dovessero essere chiamati dal DEA/PS per le urgenze di natura psichiatrica
in pazienti minorenni.
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7.2.4 TRATTAMENTO

APPROCCIO RELAZIONALE

L'approccio relazionale è da utilizzare quando l’intensificarsi dell’attivazione emozionale non è ancora culminata nell’agito
aggressivo:

1) osservare segni premonitori di agiti aggressivi quali: postura minacciosa, minacce verbali, insulti, critiche violente,
alterazioni del livello di attività, aumentato tono della voce, sguardo diretto negli occhi, vicinanza che provoca disagio

2) utilizzare tecniche verbali e non verbali che comunichino empatia e alleanza, facilitare un contesto che eviti lo
scontro e si basi sulla cooperazione:

 Cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di negoziazione,
dando comunque un limite alla contrattazione, evitando sfide, minacce o promesse non realizzabili (far
percepire all’altro che stiamo lavorando insieme per risolvere una situazione e lo fa sentire rispettato).
Utilizzare per esempio la regola delle “three f”, FEEL, FELT, FOUND: “capisco come tu ti possa sentire, altri
nella stessa situazione si sono sentiti così ed hanno visto che fare….li ha aiutati a trovare la soluzione ”.
Utilizzare termini come “NOI” per enfatizzare la cooperazione.

 Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato per indurre l’utente a sintonizzarsi
su tonalità più basse. Se si è spaventati, arrabbiati o si ha paura, l’utente tenderà a sintonizzarsi sulle stesse
emozioni quindi a reagire a spavento, rabbia e paura con aggressività.

 Assicurarsi che anche le proprie comunicazioni verbali e non verbali non siano minacciose o provocatorie, porre
cioè attenzione al contatto oculare e alla postura, mostrando calma, controllo e sicurezza.
Dal punto di vista verbale per esempio utilizzare la “philosopy of yes” ossia tendere a dare risposte affermative
precisando successivamente nelle frasi le limitazioni di contesto (Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni
per le quali sei così arrabbiato, ora però dobbiamo evitare di peggiorare la situazione…). Non usare frasi come:
“calmati, non essere sciocco”, non usare ironia o sarcasmo, non interrompere o criticare il paziente che sta
parlando.
Dal punto di vista non verbale: annuire, non avvicinarsi bruscamente o fare movimenti improvvisi, non guardare
il paziente fisso negli occhi, non girare le spalle al paziente.

 Spiegare all’utente e agli eventuali famigliari cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e assertive.
Evitare atteggiamenti di sufficienza e di minimizzazione riguardo alle opinioni dell’utente che farebbero sentire
l’altro non rispettato.

 Fare domande aperte e indagare sulle ragioni dello stato di agitazione dell’utente (utili osservazioni empatiche
del tipo “ti vedo molto arrabbiato”, “vorrei poterti aiutare”, “fammi capire bene”, “raccontami cos’è accaduto”).
Far percepire all’altro che siamo interessati a lui e capiamo come sta, favorisce l’esternazione verbale della
collera piuttosto che quella fisica. Non fare mai domande con il “perché”: può essere percepito come
provocatorio.

 Sottolineare la propria disponibilità all’aiuto, partendo dall’esplorazione dei bisogni primari e offrendo
eventualmente cibi e bevande.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Raccomandazioni generali

1) L’intervento farmacologico per via orale deve essere considerato la prima opzione da tentare, laddove le condizioni
cliniche consentano una negoziazione.
2) La somministrazione endovenosa (benzodiazepine) è da scegliere solo quando le altre vie di somministrazione NON sono
state efficaci. E' controindicata la somministrazione di antipsicotici per via endovenosa.
3) Dopo l’intervento farmacologico, è necessario monitorare le condizioni cliniche del paziente ed i parametri vitali, tenendo in
considerazione il farmaco utilizzato e la sua via di somministrazione.
4) Il paziente sedato deve essere tenuto sotto stretto controllo visivo.
5) Nelle situazioni di sedazione profonda è necessario monitorare PA, FC, FR, satO2 e TC ogni 30 minuti nelle prime 6 ore e
riportare i dati in cartella.
6) Nel caso di pazienti contenuti monitorare idratazione, diuresi, polso e PA ogni due ore.
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7) Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con Aloperidolo o altri farmaci in grado di alterare il ritmo cardiaco,
indipendentemente dalla via di somministrazione prescelta, è fortemente raccomandata l’esecuzione di un
elettrocardiogramma da eseguirsi prima della somministrazione della terapia.
8) L’uso delle Benzodiazepine per via intramuscolo ed endovenoso è sconsigliato nel paziente con insufficienza respiratoria.
9) L'uso di Midazolam in casi di grave agitazione richiede la presenza dell’anestesista per la scarsa maneggevolezza
connessa alla breve emivita e al maggior rischio di depressione respiratoria.
10) Il consenso è sempre obbligatorio se si utilizzano farmaci “off label”;

CRISI D’ANSIA ACUTA

Benzodiazepine (BDZ)

1° scelta LORAZEPAM (Tavor e altri)


Formulazioni:
cpr : 1mg (anche orosolubile), cpr : 2,5 mg (anche oro-solubile), gtt : 20 gtt= 1mg,

Dosaggio per tutte le formulazioni:


età < 12 anni: da 0,5 a 1 mg, ripetibile ogni 2 ore (max 4 mg/die)
età > 12 anni: da 0,5 a 2 mg ripetibile ogni 2 ore (max 4 mg/die)

Parametri da controllare: (Vedi punto 5 raccomandazioni)


Pressione Arteriosa
Frequenza Cardiaca e Respiratoria
Reazioni paradosse nei bambini

per os efficace dopo 20-30 min, picco entro 3 ore durata d'azione breve/intermedia,
per via intramuscolare picco entro 60’-90’

Controindicazioni: miastenia gravis, insufficienza respiratoria, insufficienza epatica, sindrome da apnea notturna.

2° scelta DELORAZEPAM ( EN )
Formulazioni:
cpr: 0,5 mg, cpr: 1 mg, cpr: 2 mg, Gocce: 26 gtt = 1mg, fiala IM: 0,5 mg, fiala IM :2 mg, fiala IM: 5 mg.

Dosaggio
Sia per via orale che per via intramuscolo: 0,02 – 0,05 mg /Kg
26 gocce (gtt) se peso < 30 Kg ; 52 gtt se peso > 30 Kg

- In caso di importante stato ansioso EN fiale IM 2,5 mg se peso < 70 Kg; 5 mg IM se peso > 70 Kg.

Parametri da controllare: (Vedi punto 5 raccomandazioni)


Frequenza respiratoria
Pressione Arteriosa
Depressione respiratoria
Reazioni paradosse nei bambini

T/2 60-140 ore bzp emivita lunga

Controindicazioni: miastenia gravis, insufficienza respiratoria, insufficienza epatica, RDS da apnea notturna.

La somministrazione di benzodiazepine comporta il rischio, raro, di depressione respiratoria.


In caso di diminuzione della frequenza respiratoria < 10 respiri/minuto, stimolare il soggetto, attivarsi per manovre rianimatorie e
contattare il rianimatore.
È utile disporre dell’antagonista delle benzodiazepine, Flumazenil
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CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA


Agitazione associata a sintomi psicotici in paziente noto

a)BDZ OS
b)BDZ OS associata a antipsicotici tipici o atipici (uso off label) per os
c)BDZ e antipsicotici tipici o atipici IM

Principio Attivo Dose Formulazione


cpr (compresse): 0,5mg /1mg /2mg
Delorazepam os/IM 0,02mg-0,05mg/kg gtt (gocce): 1mg/ml
fl (fiale) 0,5 mg /2mg /5mg
cpr velotab sublinguali
<12anni 0,5mg-1mg (max 4mg/die) cpr: 1mg /2,5mg
Lorazepam os/IM
>12anni 0,5mg-2mg (max 4mg/die) gtt (gocce) ( 20gtt=1mg)
fl (fiale)4mg

Principio Attivo Dose Formulazione


Cpr(compresse):1mg / 5mg
gtt (gocce): 0.2% (10gtt=1mg)
< 12aa 0.5mg-1mg (max 10 mg/die) gtt (gocce) : 1% (10gtt=5mg )
Aloperidolo os/IM
> 12aa 1mg-5mg (max 10mg/die) fl (fiale): 2mg / 5mg
fl IM da ripetere in caso di persistenza
della pericolosità a 1-2 h
<12aa 2.5mg cpr (compresse): 2.5mg /5mg /10mg
Olanzapina os/IM cpr orodisp.: 5mg-10mg
>12aa 5-10mg (max 20mg/die)
fl (fiale) :10mg

cpr: 5mg/10mg orodisp./15mg orodisp.


Aripiprazolo os/IM >15aa 10mg (max 30mg)
fl : 7,5mg/1 ml fiala da 1,3 ml =9,75 mg

In presenza di grave violenza/pericolosità con necessità di sedazione urgente

a) Aloperidolo IM associato a BDZ IM o Prometazina IM

Principio Attivo Dose Formulazione


fl (fiale) 2mg-5mg
< 12aa 0,5-1mg (max 10 mg/die)
Aloperidolo IM
> 12aa 1-5mg (max 10mg/die) IM da ripetere in caso di persistenza
della pericolosità a 1-2h
Delorazepam IM 0,02-0,05 mg/kg fl (fiale) 0,5mg /2mg /5 mg
<12anni 0,5-1mg ( maz 4mg/die)
Lorazepam IM fl (fiale) 4mg
>12anni 0,2-2mg (max 4mg/die)
Prometazina IM (Farganesse) 0,5-1 mg/kg ( dose ripetibile dopo 4-6h ) fl (fiale) 50mg ( IM profonda )

Agitazione psicomotoria in paziente noto senza sintomi psicotici e in paziente non noto

1- BDZ per os
2- BDZ IM
come da schema precedente

In caso d’inefficacia e/o grave aggressività: aloperidolo IM eventualmente in associazione a lorazepam IM o prometazina IM
(vedi sopra)

N.B. Considerare il rischio associato all’allungamento dell’intervallo QT ( basso per QT < 440ms ) nella somministrazione di Aloperidolo ( v.
AIFA Determinazione 28 febbraio 2007). Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con Aloperidolo, indipendentemente dalla via di
somministrazione, è fortemente raccomandata l’esecuzione di ECG prima della terapia; laddove ciò non sia possibile, né sia rinviabile la
tranquillizzazione rapida, né esistano terapie alternative utilizzabili, l’ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile
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Contenzione fisica
Per la contenzione fisica, solo nelle situazioni in cui vi è stato di necessità (art. 54 CP), si applicano integralmente le indicazioni
del Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze.

7.3 ASPETTI MEDICO-LEGALI


Ricorso al tribunale per i minorenni
Qualora si rilevi una situazione di pregiudizio per il minore, è necessario segnalare il caso al Tribunale per i minorenni inviando
copia per conoscenza alla Direzione Medica e appena possibile informare il tutore.
In caso di dubbio chiamare il magistrato di turno del TM cell. 347/6925571.
Si definisce “situazione di pregiudizio” una qualunque situazione in cui un minore viva uno stato di sofferenza, disagio o
carenza, legato al contesto familiare o al contesto extrafamiliare in cui è inserito, e che può incidere negativamente sulle sue
potenzialità di crescita e di sviluppo.
Si allega modello di scheda di segnalazione del minore in stato di pregiudizio (Modello Allegato)

7.4 LA DIMISSIONE DAL DEA


Gestita la fase acuta si valutano le seguenti alternative:
 invio al curante
 invio allo specialista
 ricovero in ambiente ospedaliero
8. INVIO ALLO SPECIALISTA
Nel caso in cui non sussistano estremi per un ricovero (Classi Gail III – IV) ma l’adolescente presenti una sofferenza psico-
emotiva meritevole di approfondimenti clinici o psicologici la dimissione dall’ospedale prevede l’invio allo specialista
neuropsichiatra o psichiatra, secondo le seguenti modalità:

- Età inferiore ai 17 anni: invio ai Servizi di neuropsichiatria infantile di competenza territoriale sottoriportati:

STRUTTURA SEDE TELEFONO


NPIA Abbiategrasso c/o Ospedale Ingresso Via N. Sauro 5 Tel. 02 9486291
NPIA Cuggiono c/o Ospedale Via Badi 4 - Monoblocco pad 29 2°piano Tel. 02 9733330
NPIA Legnano Via Galileo Ferraris 33 Tel. 0331.1776061
NPIA Magenta c/o Ospedale via Al donatore di sangue 50-Edificio I Tel.02 97963427
NPIA Parabiago Via IX Febbraio 31 Tel. 0331 1776311

- Età superiore ai 17 anni:


1) Sofferenza emotiva acuta circoscritta a specifici eventi di vita, ben contestualizzata e associata a buon
funzionamento in assenza di segni, sintomi o rischio evidenti di patologia psichiatrica maggiore: invio ai Servizi di
neuropsichiatria infantile di competenza territoriale

2) Sofferenza o disagio emotivi diffusi a varie aree associati a compromissione del funzionamento o significativi
cambiamenti di abitudine o comportamento oppure presenza di segni, sintomi o rischio evidenti di patologia
psichiatrica maggiore: invio ai Servizi di salute mentale (CPS) di competenza territoriale, con riferimento agli
operatori del progetto “Prevenzione, individuazione e trattamento precoce dei disturbi psichici in età
giovanile”. In caso di orario di apertura dei Servizi è opportuno prendere contatto immediato:

STRUTTURA SEDE TELEFONO


CPS Abbiategrasso c/o Ospedale Ingresso Via N. Sauro 5 Tel. 02 9486290
CPS Cuggiono c/o Ospedale Via Badi 4 - Monoblocco pad 29 2°piano Tel. 02 9733478
CPS Legnano Via Ronchi 103 Tel. 0331 1776001
CPS Magenta Via Fornaroli 67 Tel. 02 97963980
CPS Parabiago Via Spagliardi 19 Tel. 0331 1776241
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9. RICOVERO

9.1 CRITERI DI RICOVERO


I ricoveri devono essere previsti in tutte le situazioni con potenziale pericolo di vita e rischio per sé e/o per gli altri oppure in caso
di necessità di osservazione in contesto protetto (Classificazione di Gail I e II) o di allontanamento dall’attuale luogo di vita.

9.2 SCELTA DEL REPARTO


In caso di necessità di ricovero, il Neuropsichiatra Infantile o lo Psichiatra contatta i reparti di NPIA e richiede telefonicamente la
disponibilità di posti letto, riportando le telefonate nella documentazione clinica. Gli Ospedali in Lombardia che dispongono di
Reparti NPIA sono: San Gerardo di Monza, Clinica Mondino di Pavia, Spedali Civili di Brescia, Ospedale del Ponte di Varese e
Ospedale San Paolo di Milano.

OSPEDALE TELEFONO FAX MODALITÀ DI RICHIESTA


Segreteria 0392333321
 Inviare FAX con dati del minore e motivazione del
Sala medici ricovero
MONZA
0392333563 0392333563  Indicare medico referente e grado di urgenza
San Gerardo
 Se minore residente in Comunità, indicare sempre la
Reparto per urgenze disponibilità a riaccoglierlo dopo dimissione
0392333519
Centralino
03823801
PAVIA  Inviare via FAX la richiesta del ricovero anticipando
0382380206
Clinica Mondino Coordinatore telefonicamente i dati
0382380426
0382380257
Segreteria
BRESCIA 0303995721
 Anticipare telefonicamente l’invio del FAX e fornire i
Spedali Civili di 0303995725
dati richiesti
Brescia Reparto
0303995726

Centralino
 Inviare mail a
0332299111
VARESE caposala.neuropsichiatriareparto@asst-settelaghi.it
(per contattare il //
Ospedale del Ponte e per cc a
medico NPIA reperibile
Giorgio.Rossi@asst-settelaghi.it
h24)

Centralino
0281841
(per contattare PS e il  Inviare mail a Coordinatore
MILANO medico NPIA reperibile Giuseppe.Troiano@asst-santipaolocarlo.it
//
Ospedale San Paolo h24) e per cc a
Monica.Saccani@asst-santipaolocarlo.it
Reparto
0281844002

In caso positivo si predispone il trasferimento del paziente con eventuale accompagnamento di un medico coerentemente con
la valutazione del medico anestesista.
Ogni caso viene attentamente valutato e si dispone trasferimento in sicurezza.

In caso di mancata disponibilità di posti letto nei reparti specialistici il paziente deve necessariamente essere ricoverato presso
un reparto della nostra ASST.
Lo specialista NPI o Psichiatra definisce il reparto di ricovero che sarà:

 PEDIATRIA Magenta (Unit adolescente con acuzie psichiatriche): classe II Gail

 PSICHIATRIA Magenta o Legnano (a seconda della residenza): classe I Gail


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9.3 ASSENSO E RIFIUTO


La procedura di ricovero in reparto pediatrico da parte del pediatra di DEA di un paziente minorenne affetto da acuzie
psichiatrica non differisce inizialmente da quella dei pazienti affetti da altra patologia.
Il pediatra illustra ai genitori o al tutore e al paziente le motivazioni e le finalità del ricovero e, avuto l’assenso, proc ede. Tale
assenso, come per gli altri pazienti, non necessita di essere formalizzato per iscritto. Qualora invece il ricovero venga rifiutato
dai genitori o dal tutore, se il pediatra ritiene che tale rifiuto costituisca grave pregiudizio per la salute del minore provvederà,
come per gli altri pazienti, ad interpellare con urgenza il magistrato di turno del Tribunale per i minorenni, chiedendo la
sospensione temporanea della responsabilità genitoriale e l’autorizzazione a procedere comunque al ricovero.
È necessario inoltre precisare che:
- qualora il ricovero avvenga in SPDC, cioè in un reparto per adulti, o in caso di trasferimento è opportuno raccogliere il
consenso scritto degli esercenti la responsabilità genitoriale o del tutore e, se possibile, del minore;
- a fronte di uno “stato di necessità” il medico può procedere in ogni caso anche senza consenso, avendo tuttavia cura
di avvisare appena possibile chi ha la responsabilità del paziente;
- Infine, peculiare per la patologia psichiatrica ed applicabile anche in età evolutiva, è la procedura del trattamento
sanitario obbligatorio (TSO).

ASO e TSO in età evolutiva si collocano in un quadro normativo particolarmente complesso e conflittuale. Negli articoli 33, 34 e
35 della L. 833/78 non sono infatti citati in alcun modo i minori. Se ciò da un lato fa pensare che per essi in materia di ASO e
TSO siano date per scontate le stesse procedure e luoghi degli adulti, dall’altro non vanno dimenticati il ruolo ampiamente
codificato del Tribunale per i Minorenni, e la specifica complessità del problema del consenso nei minori. Il tema è affrontato
esplicitamente per la prima volta nel Documento “Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti
sanitari obbligatori per malattia mentale” della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del 2009, e ripreso nelle
linee guida della SINPIA sull’urgenza psichiatrica in età evolutiva del 15 febbraio 2018.

La proposta del TSO deve essere sottoscritta da un medico e convalidata da un medico NPI o da un medico psichiatra,
secondo la copertura delle diverse fasce orarie.

Si precisa quanto segue:


a) Il parere dei genitori o del tutore non può prevalere sul minore e il medico dovrebbe essere garante del diritto di
autodeterminazione del soggetto, ricorrendo al Giudice Tutelare ogni qual volta sia opportuno un garante esterno.
b) I genitori o il tutore hanno l’obbligo di tutelare la salute del minore, pertanto “L’operatore sanitario, qualora percepisca
l’esistenza di un severo pregiudizio a un minore, derivante da una mancata tutela del suo diritto alla salute, che persiste
dopo avere attivato tutto quanto possibile per acquisire l’effettiva adesione dei genitori o del tutore e del minore stesso agli
interventi necessari, è tenuto a darne segnalazione all’autorità competente per i minori (Tribunale per i Minorenni)”.
c) Nel momento in cui il minore non acconsente alle cure, pur a fronte di un consenso dei genitori o del tutore, andrebbero
attivate le medesime procedure previste per il TSO dell’adulto.
Il documento della Conferenza delle Regioni evidenzia come in ambito neuropsichiatrico infantile si possano porre cinque
diverse situazioni, secondo quanto sintetizzato in tabella. È sempre richiesto che siano stati precedentemente messi in atto tutti
i possibili tentativi per ottenere il consenso dei genitori e l’assenso del minore.

MINORE “MATURO”
GENITORI PROCEDURA
(16 anni)

a. Assenso Consenso Si procede direttamente


Segnalazione alla Procura del Tribunale
b. Assenso Rifiuto da parte di uno o entrambi i genitori
per i minorenni
TSO e segnalazione alla Procura del
c. Rifiuto Rifiuto da parte di uno o entrambi i genitori
Tribunale per i minorenni
Consenso, situazione ambientale adeguata e ASO/TSO/TSO
d. Rifiuto
collaborante extra ospedaliero
Consenso, ma situazione ambientale di Segnalazione alla Procura del Tribunale
e. Rifiuto
pregiudizio per la salute del minore per i minorenni
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9.4 LA DEGENZA IN REPARTO

a) ACCOGLIENZA (attuata da infermiere degenza pediatrica)


L’accoglienza è il rilevamento dei bisogni e delle richieste del paziente nel contesto di un incontro formale; oltre ai bisogni
fondamentali fisiologici di base andranno presi in considerazione in modo attento i bisogni psicologici e comportamentali.
Particolare attenzione andrà rivolta a eventuali segnali premonitori di comportamenti aggressivi verso altri o autolesionistici.

b) LA CAMERA DI DEGENZA
La camera di degenza sarà, preferibilmente, nel settore dedicato alla Unit. In casi particolari, per necessità di assistenza
continuativa e su indicazione medica, verranno utilizzate stanze nel settore ad alta intensità di cura.
La camera verrà svuotata da tutti gli oggetti potenzialmente pericolosi.
Nel caso estremo di contenzione si procederà in accordo con le indicazioni fornite dal medico psichiatra.

All’interno dell'Unità di degenza di Pediatria dell’Ospedale di Magenta, le camere riservate al paziente adolescente psichiatrico
sono collocate nel settore C del reparto.
Sono destinate a questa tipologia di pazienti 2 camere a 2 letti e 1 camera a 1 letto. In presenza di uno stato di agitazione
psicomotoria o di confusione o di comportamenti aggressivi e violenti, il giovane paziente sarà ospitato e assistito in una camera
singola. Verrà valutata per ogni specifico caso la necessità della presenza del genitore o di un operatore addetto all’assistenza
sulle 24 ore secondo le specifiche modalità in uso in azienda.

Con i pazienti ad alto rischio saranno usate stoviglie in plastica, alla fine dei pasti sarà effettuato il conteggio delle posate.

Documenti e oggetti personali


I degenti possono tenere con sè denaro, documenti e oggetti personali oppure possono lasciarli in appositi cassetti, predisposti
presso l’infermeria.
Nel caso di soggetti privi di coscienza, confusi, agitati o comunque incapaci di provvedere a sè e ai propri interessi gli infermieri
provvederanno a custodire i loro oggetti personali e a consegnarli ai parenti non appena possibile.
Al momento del ricovero verrà stilata la lista degli oggetti su un apposito modulo, che sarà controfirmato dall’infermiere e dal
genitore o tutore.

È opportuno che non vengano introdotti in reparto oggetti taglienti (forbici, coltelli, lamette) e/o pericolosi (corde,
accendini, bottiglie e barattoli di vetro, asciugacapelli, televisori, cavi di ricarica, ecc.). al momento dell’ingresso gli
infermieri, insieme al degente e ad un parente, controlleranno che tra gli effetti personali del paziente non ci siano oggetti
pericolosi; qualora fossero oggetti indispensabili dovranno essere consegnati agli infermieri.

Eventuali farmaci in possesso del/della degente devono essere segnalati al momento del ricovero e consegnati agli infermieri,
che provvederanno a somministrarli secondo le indicazioni del medico.

Abbigliamento
Durante il giorno i degenti possono indossare abbigliamento e calzature comodi e senza lacci, stringhe, cinture e bretelle.

Fumo
È assolutamente vietato fumare negli ambienti comuni, nelle camere, nei bagni.
Per i degenti che desiderano fumare e non possono tollerare un’astinenza forzata da nicotina, anche in base alle indicazione
del medico di reparto, si cercherà di mediare tra le esigenze di sicurezza e il desiderio espresso, compatibilmente con le
condizioni cliniche e con la possibilità di accompagnare il paziente in un ambiente idoneo, attuando un’osservazione ravvicinata
del comportamento.

c) LA GESTIONE QUOTIDIANA: FIGURE PROFESSIONALI E LORO INTEGRAZIONE.


Gli infermieri sono responsabili della presa in carico, assistenza e valutazione degli interventi sui minori ricoverati.
La presa in carico di questi minori è finalizzata alla definizione e gestione del programma terapeutico riabilitativo con il
coinvolgimento di tutte le figure professionali di seguito rappresentate:

1. IL NEUROPSICHIATRA INFANTILE (NPI)


Il NPI è il medico di riferimento ed effettua quotidianamente la visita specialistica presso il reparto in cui il paziente è stato
ricoverato. È auspicabile che vi sia una continuità nelle presenze, in quanto un eccessivo avvicendamento del personale non è
utile per la gestione del caso.
Formula una ipotesi diagnostica sulla quale predispone la programmazione di eventuali approfondimenti testistici e strumentali.
Prescrive gli esami preliminari alla somministrazione degli psicofarmaci. Indica la specifica terapia farmacologia utile alla
condizione clinica rilevata e verifica l’andamento del paziente nei giorni di ricovero confrontandosi quotidianamente con il
medico di reparto, con il quale concorda tempi e modalità di dimissione. Definisce il programma educativo/riabilitativo/ludico
durante la degenza. Stabilisce infine tempi e modalità di presa in carico territoriale post-ricovero.
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2. IL PEDIATRA
Per i pazienti di neuropsichiatria ricoverati in pediatria i compiti del pediatra possono essere così riassunti:
 accettazione del paziente, compilazione della cartella
 assistenza medica generale
 trattamento di eventuali acuzie in collaborazione con NPI o psichiatra
 affiancamento del NPI nella visita quotidiana in reparto
 coordinamento delle consulenze e degli interventi delle varie figure professionali
 affiancamento del NPI nei rapporti con la famiglia
 affiancamento del NPI nei rapporti con istituzioni esterne al reparto (Comune, Tribunale per i minorenni, Cooperative,
ecc.)
 stesura della lettera di dimissione, corredata da relazione NPI

3. LO PSICHIATRA
Durante la degenza lo psichiatra interviene:
 in caso di indisponibilità del NPI se situazione di emergenza, con chiamata da parte del pediatra di reparto seguendo le
modalità consuete di attivazione,
 su richiesta del NPI presente in reparto nel caso si prospetti la necessità di un ricovero urgente presso SPDC
dell’ospedale di competenza territoriale.

4. LO PSICOLOGO
Lo psicologo, se necessario, su indicazione del NPI, partecipa alle procedure di assessment psicodiagnostico del paziente
ricoverato. Sulla base dell’ipotesi diagnostica formulata dal NPI, imposta colloqui psicologici di sostegno al paziente ed i suoi
famigliari.

5. IL SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE (SerT/NOA)


Su richiesta del medico di reparto, il SerT/NOA effettua la consulenza specialistica presso il reparto in cui il paziente con
probabile o accertato disturbo da uso di alcol o sostanze psicotrope è stato ricoverato. Formula una ipotesi diagnostica e
prescrive eventuali accertamenti biochimici. Indica l’eventuale specifica terapia farmacologia utile alla condizione clinica rilevata
e verifica l’andamento del paziente nei giorni successivi, confrontandosi con il medico di reparto. Infine, concorda con gli
operatori tempi e modalità della presa in carico al SerT/NOA post-ricovero.

6. EDUCATORI E PERSONALE DI SUPPORTO


Il Terapista della Riabilitazione Psichiatrica (TERP) o Educatore osserva il comportamento globale del paziente e lo
accompagna nelle diverse fasi delle attività quotidiane. Facilita il processo delle relazioni del paziente con gli altri degenti, con i
suoi famigliari e col personale sanitario. Organizza e propone, coordinandosi con il personale educativo di reparto, attività
occupazionali di carattere ludico e terapeutico, oltre che di stimolazione cognitiva finalizzata al contenimento ed alla limitazione
degli aspetti regressivi legati al ricovero.
Il personale di supporto, afferente alla cooperativa convenzionata, integra le funzioni assistenziali nei momenti e nelle condizioni
in cui queste non possano essere svolte dalla famiglia del paziente.

7. ASSISTENTE SOCIALE
L’assistente sociale verifica lo stato di tutela giuridica del minore, attua il raccordo con la rete inter-istituzionale dei servizi
territoriali, affinché le prestazioni di sostegno extra-aziendali risultino coerenti e coordinati con gli interventi attuati presso
l’ASST.
Monitora l’eventuale procedimento giudiziale attivato con la segnalazione alla Procura della Repubblica per i Minorenni.

NOTA BENE: nel caso in cui il minore provenga da una comunità è necessario valutare se è opportuno richiedere la
collaborazione per dei compiti residuali assistenziali (per esempio per la biancheria, scuola, visite protette…).

Qualora durante il ricovero dell’adolescente con disturbi psichiatrici si reputi opportuno coinvolgere il Servizio Tutela Minori, si
definiranno con quest’ultimo nell’ambito delle proprie competenze, le modalità di partecipazione alla gestione del caso anche in
previsione della dimissione. In caso di trasferimento ad una comunità terapeutica si richiederà la collaborazione alla scelta della
stessa.
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10. LA DIMISSIONE POST-RICOVERO

10.1 CRITERI DI DIMISSIONE


 stabilizzazione clinica del paziente valutata dal NPI;
 condizioni ambientali al domicilio favorevoli al progetto di cura del paziente;

10.2 MODALITÀ DI DIMISSIONE


Il programma post ricovero può prevedere una presa in carico ambulatoriale con l’equipe multidisciplinare della UONPIA,
piuttosto che l’inserimento in una struttura residenziale (terapeutica od educativa), quando le condizioni ambientali famigliari o
cliniche del paziente non consentano il rientro a casa.

 Presa in carico del pediatra di famiglia (al fine di garantire un'effettiva presa in carico dal curante è buona norma
avvisarlo telefonicamente, annotando in cartella l'avvenuta comunicazione)

 Presa in carico UONPIA alla dimissione del minore deve essere garantita la continuità di cura ospedale- territorio, con
il mantenimento dei contatti già avviati durante il ricovero. La lettera di dimissione deve riportare la data e il luogo
dell’appuntamento

 Trasferimento ad altre strutture in caso di trasferimento presso comunità o altre strutture verranno accompagnati dai
genitori e se necessario dal personale UONPIA.

11. DOCUMENTI COLLEGATI


 MAD73 Modulo valutazione aggressività paziente minorenne in triage
 MAD149 Modulo raccolta informazioni minore e programma diagnostico-terapeutico
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12. DOCUMENTO ALLEGATO

Schema di segnalazione del minore in stato di pregiudizio

Alla Procura della Repubblica


Presso Tribunale per i Minorenni
Via Leopardi 18
Milano
civile.procmi.milano@giustiziacert.it

E, SOLO IN CASO DI REATO PENALE COMPIUTO DALL’ADULTO NEI CONFRONTI DEL MINORE (ad esempio violenza
sessuale, maltrattamento...) inviare la segnalazione anche al seguente indirizzo:

Alla Procura della Repubblica


Presso Tribunale Ordinario
Via Freguglia 1
Milano
penale.procmi.milano@giustiziacert.it

N.B. Nella segnalazione al Tribunale per i Minorenni relativa a casi di sospetto abuso sessuale specificare CON RICHIESTA DI
SECRETAZIONE

Oggetto: Segnalazione relativa al/alla minore …………..…………………………………...


Nato/a a …………………………………………..………………………………………………………
Figlio/a di ………………………………………..……..……. e di ……………………….…………………………….
Residente a ……………………..……………..……… in via …………………………………………………………

La relazione deve contenere le seguenti informazioni:


1. Dati anagrafici del nucleo del minore (compresi eventuali conviventi), se conosciuti.
2. Descrizione in generale della situazione di rischio individuata dagli scriventi (attenersi il più possibile ai fatti, riportando tra
virgolette il linguaggio utilizzato dal minore).
3. Descrizione nel dettaglio del/degli episodi ritenuti particolarmente significativi e importanti (breve resoconto di un colloquio, di
un tema e/o disegni, di comportamenti “critici” significativi).
4. Descrizione degli interventi effettuati all’interno della scuola a favore del minore (eventuali colloqui con i familiari - si ricorda
che nei casi di sospetto abuso sessuale e maltrattamento intra-familiare e di grave pregiudizio intra-familiare NON VA
CONVOCATA NÈ AVVISATA LA FAMIGLIA – eventuali interventi specifici di sostegno al minore effettuati dal personale della
scuola e/o dai servizi sociali, se conosciuti).

Firma del Responsabile

Data