MODULO DI CONSENSO PER LE PRESTAZIONI MAC205

ASST Ovest Milanese

PSICOLOGICHE Rev0
Dipartimento Salute 30/11/2020
A PAZIENTI MINORENNI O
Mentale e Dipendenze
PAZIENTI LEGALMENTE INCAPACI Pagina 1 di 2

Il sottoscritto Psicologo/Psicoterapeuta………………………………………………………………………
comunica che è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, nello
specifico, per prestazioni rivolte a minori di 18 anni, il consenso informato è sempre richiesto ad entrambi
gli esercenti la responsabilità genitoriale secondo quanto precisato nell'art. 31 del Codice Deontologico.
Dichiara sotto la propria responsabilità di avere fornito informazioni complete e comprensibili
ai/al Sigg.(1)/Sig./Sig.ra …………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
☐ padre e madre ☐ tutore ☐ curatore ☐ amministratore di sostegno
di ………………………………………………………………………………………………………………nato/a il ……/……/……….
La prestazione offerta riguarda:
☐ colloquio psicologico ☐ valutazione psicodiagnostica ☐ psicoterapia ☐ altro: ………………………
La prestazione è finalizzata ad attività di promozione e tutela della salute e del benessere di persone,
gruppi, organismi sociali e comunità. Comprende di norma tutte le attività previste ai sensi dell'art. 1 della
L. n.56/1989 di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno in ambito psicologico
(art.13 lett. C del Regolamento UE 2016/679 -di seguito GDPR e D.Lgs. 101/2018).

In base alle informazioni e/o alla Documentazione raccolta sullo stato di salute del paziente, l’interessato è
stato informato su:

 Condizioni cliniche che rendono necessario  Eventuali modalità di recupero e guarigione

l’atto sanitario proposto  Probabilità di successo
 Modalità di esecuzione  Possibili alternative
 Benefici e vantaggi derivanti dalla sua  Difficoltà e/o problemi che possono derivare dalla
esecuzione sua mancata esecuzione
 Controindicazioni, possibili complicanze e  Professionisti sanitari cui rivolgersi per ulteriori
rischi informazioni
 Potenziali effetti collaterali e/o  Possibilità di rifiutare l’attività psicologica, ovvero
inconvenienti di revocare successivamente il consenso
informato
☐ Ad integrazione dell’informazione fornita è stato consegnato il seguente specifico materiale
informativo: Nota informativa Attività psicologiche - MAC203

In qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando allo Psicologo/psicoterapeuta la

volontà di interruzione.
Lo psicologo/Psicoterapeuta può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando
constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne
saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri
interventi.
Data: ….../……/……… Firma e timbro dello Psicologo/Psicoterapeuta …………………………...………………....
DOCUMENTAZIONE VOLONTÀ ESPRESSE
Dati identificativi del paziente
Cognome e Nome: ………………………………………………………………………………………………. nato il: ……………….
Dati identificativi dei genitori o del legale rappresentante(1)
Cognome e Nome: ………………………………………………………………………………………………. nato il: ……………….
Cognome e Nome: ………………………………………………………………………………………………. nato il: ……………….

(1) Indicare i dati di entrambi i genitori o far compilare la sezione “Autocertificazione per genitore unico”
 MODULO DI CONSENSO PER LE PRESTAZIONI MAC205
ASST Ovest Milanese
PSICOLOGICHE Rev0
Dipartimento Salute 23/11/2020
A PAZIENTI MINORENNI O
Mentale e Dipendenze
PAZIENTI LEGALMENTE INCAPACI Pagina 2 di 2

Ricevuta delle informazioni

I sottoscritti dichiarano, in modo consapevole, di
 aver ricevuto informazioni dettagliate in merito all’atto sanitario proposto
 aver compreso le informazioni fornitemi dallo Psicologo/Psicoterapeuta
 essere stato informato della possibilità di rifiutare l’attività psicologica
 essere stato informato che in qualsiasi momento posso chiedere ulteriori chiarimenti delucidazioni
☐ di aver ricevuto e compreso lo specifico materiale informativo a integrazione dell’informazione fornita

Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..

Padre o rappresentante legale

Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..

Madre o rappresentante legale

ESPRESSIONE DELLA VOLONTÀ

In riferimento alla prestazione oggetto della presente documentazione i sottoscritti dichiarano di
☐ ACCETTARE ☐ RIFIUTARE la prestazione offerta
I sottoscritti dichiarano inoltre di essere informati che il consenso qui espresso può essere revocato.

Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..

Padre o rappresentante legale

Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..

Madre o rappresentante legale

_____________________________________________________________________________
AUTOCERTIFICAZIONE PER GENITORE UNICO
Con la presente il sottoscritto dichiara:
☐ di essere l’unico rappresentante legale del minore
☐ l’impedimento alla presenza dell’altro genitore, Sig./Sig.ra
………..................................………………………………………………………………………………………….
che è stato informato della prestazione offerta ed esprime il proprio accordo.
Documento: …………………………………………………..…………….. N°…………………………………………………………………….
Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..
Madre o rappresentante legale

_____________________________________________________________________________
REVOCA DEL CONSENSO
In riferimento all’atto sanitario oggetto della presente documentazione per il quale è già stato espresso il
consenso, i sottoscritti dichiarano di REVOCARE il consenso.
Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..
Padre o rappresentante legale

Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..

Madre o rappresentante legale

Il sottoscritto Dr. dichiara di aver ricevuto la revoca del consenso all’atto sanitario oggetto della presente
documentazione.
Data: …………………. Firma: …………………………………………………………………………………………..
Medico ricevente (timbro e firma)