Sei sulla pagina 1di 23

ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70

ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A


Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 1 di 23

REDAZIONE / REVISIONE
Data di Descrizione VERIFICA APPROVAZIONE
Rev
Applicazione modifiche Ruolo Ruolo
Ruolo
Direttore
UOC Rianimazione
UOC Rianimazione Legnano Direttore Dipartimento
Legnano
Dr. Mattia Gomarasca Emergenza Urgenza
Dr. D. Radrizzani
Dr. Matteo Lucchelli Dr. A. Minuto
01 Agosto Dr.ssa Virginia Porta
0 Prima emissione Direttore UOC Chirurgia
2020 Dr.ssa Valentina Salice
Vascolare
Direttore Dipartimento
Dr.ssa A. Socrate
Referente del documento Cardiotoracovascolare
Dr. Mattia Gomarasca Dr. G. Di Credico
Direttore UOC Cardiologia
Dr. M. D’Urbano

SOMMARIO

1 OGGETTO E SCOPO ................................................................................................................................................................ 2


2 CAMPO DI APPLICAZIONE....................................................................................................................................................... 2
3 RESPONSABILITÀ .................................................................................................................................................................... 2
4 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ............................................................................................................................................... 2
5 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI .............................................................................................................................................. 3
6 CONTENUTO............................................................................................................................................................................. 4
6.1 FASE PREOPERATORIA ................................................................................................................................................. 4
6.1.1 Valutazione apparato cardiovascolare ...................................................................................................................... 5
6.1.2 Valutazione funzione respiratoria .............................................................................................................................. 5
6.1.3 Valutazione funzione renale ...................................................................................................................................... 6
6.1.4 Valutazione del paziente diabetico ed anemico ........................................................................................................ 6
6.1.5 Gestione farmacologica ............................................................................................................................................ 6
6.1.6 Digiuno preoperatorio ............................................................................................................................................... 7
6.1.7 Indicazioni al ricovero in TIPO .................................................................................................................................. 7
6.2 FASE INTRAOPERATORIA .............................................................................................................................................. 8
6.2.1 Preanestesia ............................................................................................................................................................. 8
6.2.2 Check list e richiesta di emocomponenti ................................................................................................................... 8
6.2.3 Tecniche anestesiologiche ........................................................................................................................................ 8
6.2.4 Catetere peridurale ................................................................................................................................................. 12
6.2.5 Drenaggio liquorale ................................................................................................................................................. 13
6.3 FASE POSTOPERATORIA ............................................................................................................................................. 14
6.3.1 Percorso fast track - AAA........................................................................................................................................ 14
6.3.2 Analgesia postoperatoria ........................................................................................................................................ 14
6.3.3 Gestione postoperatoria dell’analgesia peridurale .................................................................................................. 14
7 DOCUMENTI COLLEGATI....................................................................................................................................................... 15
8 ALLEGATI ................................................................................................................................................................................ 15
Allegato 1 – Valutazione cardiovascolare ......................................................................................................................................... 16
Allegato 2 – Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti ................................................................................................................... 17
Allegato 3 – Bridge therapy ............................................................................................................................................................... 18
Allegato 4 – Indicazioni al ricovero in TIPO ....................................................................................................................................... 19
Allegato 5 – Farmacocinetica e farmacodinamica degli anestetici locali ........................................................................................... 20
Allegato 6 – Blocchi nervosi periferici utili in chirurgia vascolare ...................................................................................................... 21
Allegato 7 – Anestesia ed analgesia peridurale: indicazioni, farmaci utilizzati, reperi anatomici e dermatomeri. .............................. 22

Il documento è stato controllato da UOC Qualità e Accreditamento solo ed esclusivamente per il rispetto dell’iter di emissione dei documenti.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 2 di 23

1 OGGETTO E SCOPO
Il presente documento fornisce indicazioni per la gestione perioperatoria del paziente candidato a chirurgia vascolare presso
l’ASST Ovest Milanese.
Le raccomandazioni ivi contenute sono frutto della revisione delle linee guida pertinenti e della corretta applicazione nel contesto
specifico.
Scopo del documento è garantire uniformità e sicurezza nella gestione del paziente.

2 CAMPO DI APPLICAZIONE
Il documento deve essere applicato a tutti i pazienti adulti che devono essere sottoposti a intervento di chirurgia vascolare secondo
le indicazioni riportate.
Il documento rappresenta un insieme di raccomandazioni referenziate a cui gli operatori devono attenersi nel corso delle attività; è
comunque facoltà del singolo professionista, a fronte di particolari condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti,
ma comunque referenziate, che devono trovare evidenza nella documentazione clinica.

3 RESPONSABILITÀ
La responsabilità dell’applicazione è di tutto il personale a diverso titolo coinvolto nel percorso, in relazione alle funzioni ricoperte.
La responsabilità della verifica della corretta applicazione è affidata ai Direttori e Coordinatori delle UU.OO. e Servizi aziendali
coinvolti.
La responsabilità della revisione del documento è del referente del documento o, in sua assenza, dei responsabili della verifica.
Il documento verrà aggiornato o comunque verificato ogni tre anni e/o ogni volta che vi saranno rilevanti modifiche organizzative
e/o aggiornamenti.

4 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
 ESC/ESA Non-Cardiac Surgery Guidelines - Eur Heart J (2014) 35 , 2383–243;
 Assessment of the high-risk perioperative patient - Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 2014;
 Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery - European Journal of Anaesthesiology (EJA): June
2018 - Volume 35 - Issue 6 - p 407-465;
 Miller's Anesthesia, 9th Edition;
 Vascular Study Group of New England (VSGNE) Risk Prediction Model;
 SIAARTI: La gestione perioperatoria del paziente con Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSA);
 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice;
 Flaherty J, Horn JL, Derby R. Regional anesthesia for vascular surgery. Anesthesiol Clin. 2014;32(3):639-659;
 Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a
multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9656):2132-2142;
 Leichtle SW, Mouawad NJ, Welch K, Lampman R, Whitehouse WM, Heidenreich M. Outcomes of carotid endarterectomy
under general and regional anesthesia from the American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement
Program. J Vasc Surg. 2012;56(1):81-88.e83;
 The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm - January
2018Volume 67, Issue 1, Pages 2–77.e2;
 Nishimori M, Low JH, Zheng H, Ballantyne JC. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal
aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012(7):CD005059;
 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial.
Lancet. 2002;359(9314):1276-1282;
 Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized,
controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg. 2001;234(4):560-569; discussion 569-571;
 Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after
abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2010(12):CD007705;
 Siddiqui MR, Sajid MS, Uncles DR, Cheek L, Baig MK. A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis
plane block. J Clin Anesth. 2011;23(1):7-14;
 Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients
undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2009;102(2):156-167;
 Ruppert V, Leurs LJ, Steckmeier B, Buth J, Umscheid T. Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic
aneurysm repair: an analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg. 2006;44(1):16-21; discussion 21;
 Edwards MS, Andrews JS, Edwards AF, et al. Results of endovascular aortic aneurysm repair with general, regional, and
local/monitored anesthesia care in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program
database. J Vasc Surg. 2011;54(5):1273-1282;
 De Virgilio C, Romero L, Donayre C, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local
anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J Vasc Surg. 2002;36(5):988-991;
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 3 di 23

 Verhoeven EL, Cinà CS, Tielliu IF, et al. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg.
2005;42(3):402-409;
 Asakura Y, Ishibashi H, Ishiguchi T, Kandatsu N, Akashi M, Komatsu T. General versus locoregional anesthesia for
endovascular aortic aneurysm repair: influences of the type of anesthesia on its outcome. J Anesth. 2009;23(1):158-161;
 Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Young EL, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Thompson MM. Locoregional anesthesia for
endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2012;56(2):510-519;
 Parra JR, Crabtree T, McLafferty RB, et al. Anesthesia technique and outcomes of endovascular aneurysm repair. Ann Vasc
Surg. 2005;19(1):123-129;
 Bakker EJ, van de Luijtgaarden KM, van Lier F, et al. General anaesthesia is associated with adverse cardiac outcome after
endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44(2):121-125;
 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75;
 LaMuraglia GM, Conrad MF, Chung T, Hutter M, Watkins MT, Cambria RP. Significant perioperative morbidity accompanies
contemporary infrainguinal bypass surgery: an NSQIP report. J Vasc Surg. 2009;50(2):299-304, 304.e291-294;
 Singh N, Sidawy AN, Dezee K, et al. The effects of the type of anesthesia on outcomes of lower extremity infrainguinal bypass.
J Vasc Surg. 2006;44(5):964-968; discussion 968-970;
 Bode RH, Lewis KP, Zarich SW, et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional
anesthesia. Anesthesiology. 1996;84(1):3-13;
 Rivers SP, Scher LA, Sheehan E, Veith FJ. Epidural versus general anesthesia for infrainguinal arterial reconstruction. J Vasc
Surg. 1991;14(6):764-768; discussion 768-770;
 Barbosa FT, Jucá MJ, Castro AA, Cavalcante JC. Neuraxial anaesthesia for lower-limb revascularization. Cochrane Database
Syst Rev. 2013(7):CD007083;
 Ghanami RJ, Hurie J, Andrews JS, et al. Anesthesia-based evaluation of outcomes of lower-extremity vascular bypass
procedures. Ann Vasc Surg. 2013;27(2):199-207;
 Ong BY, Arneja A, Ong EW. Effects of anesthesia on pain after lower-limb amputation. J Clin Anesth. 2006;18(8):600-604;
 Sahin SH, Colak A, Arar C, et al. A retrospective trial comparing the effects of different anesthetic techniques on phantom pain
after lower limb amputation. Curr Ther Res Clin Exp. 2011;72(3):127-137;
 Reynolds TS, Kim KM, Dukkipati R, et al. Pre-operative regional block anesthesia enhances operative strategy for
arteriovenous fistula creation. J Vasc Access. 2011;12(4):336-340;
 Spinal Cord Injury After Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair - J Anaesth 2017 Dec;64(12):1218-1235;
 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With
Thoracic Aortic Disease;
 NYSORA: The New York School of Regional Anesthesia;
 Contemporary Spinal Cord Protection During Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Surgery and Endovascular Aortic Repair:
A Position Paper of the Vascular Domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery;
 Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management. Regional Anesthesia and
Pain Medicine, July 2018, Volume 43 (5), p 456–466;
 Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analysis, Anaesthesia. 2013
Jan;68(1):79-90. Epub 2012 Nov 1;
 Use of Gabapentin for Perioperative Pain Control -- A Meta-Analysis, Pain Res Manag Summer 2007;12(2):85-92;
 Impact of Pregabalin on Acute and Persistent Postoperative Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis, BJA 2015
Jan;114(1):10-31;
 Pain after amputation, BJA Education, 16 (3): 107–112 (2016);
 Optimized Perioperative Analgesia Reduces Chronic Phantom Limb Pain Intensity, Prevalence, and Frequency : A
Prospective, Randomized, Clinical Trial, Anesthesiology May 2011, Volume 114 (5), p 1144-1154.

5 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
AAA Aneurisma dell’Aorta Addominale
ACE-I Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors
AL Anestesia Locale
ALR Anestesia locoregionale
ARBs Angiotensin Receptor Blockers
BIS Bispectral Index
BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
BUN Blood Urea Nitrogen
2+
Ca Calcio
CAD Coronary Artery Disease
CRRT Continuous Renal Replacement Therapy
CVC Catetere Venoso Centrale
CVP Catetere Venoso Periferico
DAPT Dual Antiplatelet Therapy
DOAC Direct Oral Anticoagulants
ECG Elettrocardiogramma
ERAS Enhanced Recovery After Surgery
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 4 di 23

ESA European Society of Anaesthesiology


ESC European Society of Cardiology
EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide
EVAR Endovascular Aneurysm Repair
FAV Fistola Artero-Venosa
GFR Glomerular Filtration Rate
HbA1c Emoglobina glicata
IBP Invasive Blood Pressure
ICP IntraCranial Pressure
IMA Infarto Miocardico Acuto
IRA Insufficienza Renale Acuta
IRC Insufficienza Renale Cronica
IVU Infezione delle Vie Urinarie
+
K Potassio
MAOI Monoamine Oxidase Inhibitors
MAP Mean Arterial Pressure
+
Na Sodio
NIRS Near InfraRed Spectroscopy
OSAS Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Pcsf Pressione Cerebral Spine Fluid
PPM Pressione di Perfusione Midollare
proBNP Pro type B Natriuretic Peptide
SNC Sistema Nervoso Centrale
SNG Sondino Naso-Gastrico
SSRI Selective Serotonin reuptake Inhibitors
T&S Type and Screen
TAO Terapia Anticoagulante Orale
TAP block Transversus Abdominis Plane block
TCAs Tricyclic Antidepressant
TEAC Trombo-Endo-Arteriectomia Carotidea
TEVAR Thoracic Endovascular Aneurysm Repair
TIPO Terapia Intensiva Post-Operatoria
TOF Train Of Four
VKA Vitamin K Antagonist

6 CONTENUTO

6.1 FASE PREOPERATORIA


L’iter preoperatorio del paziente candidato a chirurgia è descritto nella PAP119 “Percorso del paziente adulto in prericovero per
valutazione anestesiologica”.
Di seguito sono descritte, tenuto conto degli aspetti organizzativi e clinici peculiari, alcune specificità della valutazione del paziente
candidato a chirurgia vascolare.

La valutazione anestesiologica del paziente candidato a chirurgia vascolare può aver luogo in ambulatorio (percorso prericovero) o
in reparto (elezione senza prericovero, urgenza).
Ad eccezione dei soli interventi in regime di emergenza, la valutazione anestesiologica deve essere effettuata utilizzando
l’applicativo aziendale Ormaweb.
Il consenso all’anestesia deve essere acquisito tramite il modulo MAC06 (MAC06-A per minori o legalmente incapaci) e
preceduto dalla consegna della nota informativa procedure anestesiologiche MAC182.
Il consenso alla trasfusione di emocomponenti deve essere acquisito, contestualmente alla visita, tramite il modulo MAC04,
accompagnato dall’informativa MAC52 (non necessario per gli interventi di varicectomia e safenectomia).

I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare presentano un’elevata incidenza di comorbidità quali ipertensione arteriosa, diabete
mellito, insufficienza renale e pneumopatia.
L’aterosclerosi rappresenta il processo fisiopatologico alla base dello sviluppo della patologia vascolare, interessando
primariamente arterie di medio-grosso calibro. Le aree più coinvolte sono le arterie coronarie, le biforcazioni carotidee, l’aorta
addominale e le arterie iliache e femorali. La compromissione della perfusione degli organi vitali si manifesta con l’infarto del
miocardio, lo stroke, l’ischemia periferica. La coronaropatia (CAD) è la prima causa di mortalità perioperatoria (> 50% dei pazienti
presenta patologia coronarica avanzata/severa).
Le complicanze polmonari più frequenti sono la polmonite, l’insufficienza respiratoria, la riacutizzazione di BPCO e le atelettasie.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 5 di 23

(Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery - European Journal of Anaesthesiology (EJA): June 2018 - Volume 35 - Issue 6 - p 407-465)

L’insufficienza renale postoperatoria è associata ad una mortalità più elevata.


I pazienti diabetici hanno una mortalità più elevata a 30 e 90 giorni postoperatori.
L’iperglicemia perioperatoria è associata ad un aumentato di rischio di polmonite, batteriemia, IVU, IRA e IMA.
Il 20% dei pazienti vascolari ha una diagnosi di diabete, nel 10% non è diagnosticato e il 20-25% dei pazienti ha un’intolleranza
glucidica.

I risk scores ed i modelli predittivi rappresentano un ausilio per definire il rischio di sviluppare una determinata complicanza.
Queste informazioni sono utili per programmare il percorso del paziente ed arricchire il colloquio informativo.
In chirurgia vascolare, l’elevata incidenza di eventi avversi cardiocircolatori riduce l’accuratezza degli scores più comunemente
utilizzati per predire le complicanze cardiovascolari (es: Revised Cardiac Risk Index – RCRI).
Per questo motivo, sono stati costruiti dei modelli specifici.
The Vascular Study Group of New England (VSGNE) ha sviluppato un algoritmo predittivo per l’infarto del miocardio, lo
scompenso cardiaco e l’aritmia maggiore postoperatori. The Vascular Study Group Cardiac Risk Index (VSG-CI) si applica
all’endoarteriectomia carotidea, alle rivascolarizzazioni infrainguinali e all’aneurismectomia open o endovascolare dell’aorta
addominale.
Questi predittori sono stati sviluppati su una coorte di 8000 pazienti vascolari e validati su 1800 pazienti.
I calcolatori sono disponibili tramite applicazioni utilizzabili su i più comuni dispositivi telefonici mobili (smartphone).

6.1.1 Valutazione apparato cardiovascolare

La flow-chart “valutazione cardiovascolare” (allegato 1) sintetizza il percorso di screening preoperatorio volto ad individuare i
pazienti ad alto rischio per cui è indicata la valutazione cardiologica con un eventuale approfondimento diagnostico strumentale (es:
ecocardiografia, stress tests, coronarografia), terapia interventistica ed ottimizzazione della terapia medica.
La stratificazione avviene combinando il rischio intrinseco della procedura (basso, intermedio, alto) di sviluppare complicanze
cardiovascolari maggiori e le caratteristiche del paziente candidato a chirurgia (stato fisico, presenza di fattori di rischio).

Biomarkers:
BNP può essere considerato nei pazienti ad alto rischio in qualità di predittore indipendente di complicanze perioperatorie
immediate o tardive;
Troponine possono essere considerate nei pazienti ad alto rischio nel preoperatorio e nelle 48-72 ore successive.

Vascular Quality Initiative (VQI) Scores:


- TEAC: rischio di IMA post-op., stroke a 30 giorni, mortalità a 1 anno;
- AAA (open e EVAR): rischio di IMA post-op, mortalità ospedaliera;
- Bypass infrainguinale: rischio di IMA post-op.

6.1.2 Valutazione funzione respiratoria

Spirometria:
- ASA ≥ 3 per comorbidità respiratoria, in previsione di AG.

GOLD: (post-broncodilatazione, in pazienti con FEV1/FVC < 0.7)


- GOLD 1 (mild, FEV1≥ 80% predetto);
- GOLD 2 (moderate, 50% ≤FEV1≤ 80% predetto);
- GOLD 3 (severe, 30% ≤FEV1≤ 50% predetto);
- GOLD 4 (very severe, FEV1≤ 30% predetto);
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 6 di 23

OSAS:
- Se ventilazione domiciliare  proseguire per tutto il perioperatorio;
- Attenzione utilizzo ansiolitici preoperatori e monitoraggio nei pazienti che necessitano oppioidi e.v.;
- STOP-BANG: score validato per pazienti senza diagnosi accertata (polisonnografia).

Fumo:
- sospensione almeno 4 settimane prima dell’intervento per ridurre complicanze postoperatorie.

Vascular Quality Initiative (VQI) Scores:


- Rischio di polmonite/insufficienza respiratoria post-op.

6.1.3 Valutazione funzione renale

Fattori di rischio (predittori) IRA:


- Età;
- Obesità;
- Ipertensione arteriosa;
- Diabete mellito;
- Fumo;
- Disidratazione (BUN/creatinina);
- Anemia;
- ACE-inibitori, sartani, colloidi;
- Chirurgia in emergenza.
Non ci sono evidenze che supportino misure preventive (N-acetilcisteina, steroidi, CRRT) efficaci nel ridurre il rischio di IRA
postoperatoria  identificare i pazienti a rischio ed agire sui predittori modificabili.

GFR calcolato > creatinina plasmatica nella valutazione della funzione renale preoperatoria.

6.1.4 Valutazione del paziente diabetico ed anemico

Diabete mellito:
- HbA1c in tutti i pazienti, se non eseguita nei 3 mesi precedenti;
- Consulenza diabetologica se DM non controllato (HbA1c >7%)
Attenzione ad una maggiore incidenza di laringoscopia difficile nei pazienti diabetici di lunga data.

Anemia (Hb < 10 g/l)


- Bilancio del ferro (sideremia, transferrina e ferritina + folati e B12)  Medico Trasfusionale per valutare terapia marziale.

6.1.5 Gestione farmacologica

È importante una corretta prosecuzione o sospensione della terapia domiciliare, secondo le necessità cliniche ed il tipo di
intervento.
In linea generale proseguire con:
++
- Terapia cardiologica: β-bloccanti, Ca -antagonisti e altri. ACE-I, ARBs proseguire solo in NYHA ≥ 3 o ipertensione
arteriosa di difficile controllo (in particolare se non in AG);
- Regolatori metabolismo grassi: statine, ezetemibe, fibrati, omega-3, ecc.;
- Altre non cardiologiche assunte cronicamente: terapia inalatoria, gastroprotettiva, ecc.;
- Psicotropi:
o proseguire con TCAs, SSRI ed antipsicotici;
o Passaggio MAOIs irreversibili  reversibili almeno 2 settimane prima;
o STOP litio 72 ore prima dell’intervento (non se chirurgia minore in AL) con ripresa terapia a normalizzazione del
quadro elettrolitico, cardiovascolare e dieta per os;
- Metformina: STOP 48 ore prima dell’intervento sostituendola con insulina sottocute secondo glucometria.

Anticoagulanti/antiaggreganti  timing sospensione per chirurgia (allegato 2).


- Bridge LMWH in pazienti ad alto rischio trombotico:
o pazienti in fibrillazione atriale con CHA2DS2-VASc score ≥4;
o pazienti portatori di valvole protesiche meccaniche o recente impianto di protesi biologiche;
o recente trombo-embolismo venoso (entro 3 mesi);
o trombofilia.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 7 di 23

- Bridge DAPT: Valutazione cardiologica sospensione ed eventuale bridge therapy (allegato 3);

- ALR (blocco centrale): PAP 71 per timing sospensione e ripresa (PAP71);

- Emorragia massiva: IAP 40 (gestione reverse anticoagulanti/antiaggreganti).

Utilizzare tromboelastometria con ROTEM per guidare la gestione dei prodotti trasfusionali nei quadri emorragici o di emostasi
difficoltosa.

6.1.6 Digiuno preoperatorio

La procedura standard di gestione del digiuno preoperatorio è descritta per esteso nella PAP 64 e prevede per i pazienti adulti le
seguenti tempistiche:
- Assunzione liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’intervento;
- Assunzione cibi solidi (pasto leggero) fino a 6 ore prima dell’intervento;
- Assunzione cibi solidi (pasto normale) fino a 8 ore prima dell’intervento.
I pazienti con diabete non in compenso potrebbero avere un rallentato svuotamento gastrico.

6.1.7 Indicazioni al ricovero in TIPO

Il monitoraggio postoperatorio in TIPO è indicato qualora sussistano i criteri chirurgici o anestesiologici sotto riportati. Le indicazioni
al posto letto TIPO sono state stabilite conciliando le raccomandazioni contenute nei documenti di riferimento, con l’analisi della
logistica e dell’organizzazione specifica del nostro Presidio (es: monitoraggio multiparametrico continuo e rilevazione oraria dei
parametri vitali nel reparto di chirurgia vascolare).

Criteri chirurgici:
- Aneurismectomia open complessa (es: clampaggio sopra renale, pregressa chirurgia addominale);
- Re-do AAA open con rimozione di protesi e nuovo innesto;
- Perdite ematiche previste > 2000 ml;
- TEVAR.
Criteri anestesiologici (allegato 4):
- Rischio procedura;
- Comorbidità;
- Tipo anestesia.

Procedura a basso rischio non comporta mai la necessità di monitoraggio TIPO.


Amputazione: pur essendo una procedura ad alto rischio cardiovascolare, anche in presenza di comorbidità importanti, non ha
indicazione al ricovero in TIPO se l’atto chirurgico si configura come misura palliativa della patologia vascolare in fase terminale.
OSAS: dimessi in reparto qualora superino positivamente il periodo di monitoraggio previsto in recovery room.
Età: non è tra i criteri di ammissione in TIPO, ma per le procedure ad elevato rischio ed in presenza di comorbidità “borderline”,
l’età avanzata (> 80 anni) può di per sé giustificare il monitoraggio intensivo.
Recovery Room: i pazienti non canditati a TIPO, ma che richiedano osservazione clinica > 30’, possono essere monitorati in
Recovery room per il tempo ritenuto necessario alla stabilizzazione, prima del trasferimento in reparto.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 8 di 23

6.2 FASE INTRAOPERATORIA

6.2.1 Preanestesia

Nessuna premedicazione di routine (fast track surgery)


In particolare, evitare la prescrizione nei pazienti candidati a TEAC in anestesia locale, con monitoraggio neurologico clinico.

Casi con indicazione alla premedicazione:


- Ansia, comorbidità psichiatrica;
- Atteso beneficio nel ridurre stress da iperattivazione simpatica.
 Diazepam (5mg/ml) 3 gocce/kg.

6.2.2 Check list e richiesta di emocomponenti

Check list: attenzione alla corretta e completa compilazione  discutere in équipe eventuali criticità.

Emocomponenti:
La richiesta degli emocomponenti a disposizione viene compilata dal chirurgo la mattina dell’intervento (urgente, entro 30’).
Indicazioni:
- AAA open;
- EVAR/TEVAR;
- Rivascolarizzazione infrainguinale con perdite ematiche previste maggiori;
- TEA iliaca;
- A discrezione anestesista secondo anamnesi ed esami preoperatori.

6.2.3 Tecniche anestesiologiche

Di seguito vengono elencate le principali procedure chirurgiche e le relative tecniche anestesiologiche applicabili.
La scelta della tecnica anestesiologica, per una data procedura, può modificare il decorso postoperatorio.
In chirurgia vascolare, esistono alcune evidenze a supporto dell’utilizzo singolo o combinato di tecniche ALR.
L’anestesia locoregionale riduce gli effetti collaterali dei farmaci somministrati per via sistemica, le complicanze respiratorie e le
fluttuazioni emodinamiche in risposta all’attivazione simpatica.
È generalmente ben tollerata e gravata da poche complicanze, soprattutto quando è applicabile l’utilizzo del supporto ecografico.
Nel periodo preoperatorio l’anestesista ha il compito di valutare lo stato coagulativo del paziente, l’assunzione di farmaci
antiaggreganti/anticoagulanti e soppesare il rischio/beneficio della loro sospensione per l’esecuzione del blocco.

Complicanze ALR centrale:


- Trauma midollare o radicolare diretto;
- Ematoma spinale;
- Ematoma intracranico;
- Ischemia midollare;
- Infezione.
In generale, la complicanza neurologica grave o severa ha un’incidenza di 0,3-1,6 casi ogni 10.000.

Complicanze ALR periferica:


- Danno nervoso: non iniettare AL contro elevate pressioni o se il paziente lamenta dolore;
- Tossicità: eseguire frequenti test di aspirazione, rispettare le dosi tossiche;
- Ematoma: minimizzare le punture e i passaggi dell’ago, avendone una costante visualizzazione ecografica;
- Infezione: mantenere la sterilità prevista.
In allegato:
- Farmacocinetica e farmacodinamica degli anestetici locali (allegato 5);
- Blocchi nervosi utili in chirurgia vascolare (allegato 6);
- Anestesia ed analgesia peridurale: indicazioni, farmaci utilizzati, reperi anatomici e dermatomeri (allegato 8).

TEAC
Tipo anestesia:
- ALR + sedazione cosciente;
- AL (chirurgo) + sedazione cosciente;
- AG.
ALR: blocco ecoguidato plesso cervicale superficiale e profondo + pericarotidea.
Sedazione cosciente: ipnotici ed analgesici a breve emivita, titolati per garantire la costante valutazione neurologica clinica in fase
di clampaggio.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 9 di 23

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, EtCO2; ECG 5 der., IBP;
- Avanzato: NIRS (opzionale se paziente ad elevato rischio neurologico);
- EEG se AG.

Invasività:
- CVP, catetere arterioso.

Analgesia:
- Paracetamolo;
- Rescue: FANS (se non controindicazioni), oppioide debole.

Razionale:
L’anestesia locoregionale è associata ad una riduzione del rischio di ictus, disfunzione cognitiva, infarto miocardico, necessità di
shunt, utilizzo vasopressori, tempo operatorio e di ricovero ospedaliero rispetto all’anestesia generale.
Il blocco ecoguidato del plesso cervicale superficiale è associato ad una ridotta/nessuna incidenza di complicanze.
Possibili complicanze legate all’infiltrazione non ecoguidata:
- Anestesia altre strutture nervose (frenico, ipoglosso, faciale, vago);
- Iniezione intravascolare (carotide, a. vertebrale, v. giugulare esterna);
- Iniezione intratecale cervicale.

AAA correzione open


Tipo anestesia:
- AG + peridurale;
- AG.

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, EtCO2; ECG 5 der., IBP; diuresi, temperatura;
- Avanzato: entropia/BIS, TOF, monitoraggio emodinamico.

Invasività:
- CVC, CVP grosso calibro, catetere arterioso, catetere vescicale, SNG.

Analgesia:
- Peridurale + paracetamolo;
- Morfina intratecale (100-200 mcg) + TAP block + paracetamolo;
- Rescue: FANS (se non controindicazioni), oppioide debole.
Se non applicabile analgesia neurassiale:
- Morfina pcev + TAP block + paracetamolo + FANS;

Razionale:
L’analgesia peridurale (48-72 ore) garantisce un ottimale controllo analgesico, inoltre, in virtù dei noti benefici sistemici
(cardiovascolari, gastrointestinali, respiratori, coagulatori), è associata ad una ridotta incidenza di complicanze postoperatorie ed
una più rapida mobilizzazione.
Attenzione agli effetti emodinamici: valutare accuratamente dose AL/adiuvanti e timing somministrazione (es.: post-declampaggio).
In alcuni pazienti, la spinale antalgica (morfina intratecale) può essere tecnicamente più semplice rispetto al posizionamento del
catetere peridurale.
Il mantenimento della funzione d’organo e la stabilità emodinamica sono le variabili che più correlano con un outcome positivo,
indipendentemente dalla tecnica anestesiologica scelta.

EVAR/TEVAR
Tipo anestesia:
- ALR/AL + sedazione profonda;
- AG (se TEVAR*)
ALR: blocco ecoguidato ileoinguinale/ileoipogastrico.
Farmaci di scelta per la sedazione: propofol, midazolam, dexmedetomidina, remifentanil, ketamina.

*Anche gli interventi di TEVAR possono svolgersi in regime di ALR + sedazione; tuttavia, per complessità, durata e maggiori
perdite ematiche previste (plurimi accessi), di norma vengono condotti in anestesia generale.

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, EtCO2; ECG 5 der., IBP; diuresi, temperatura;
- Avanzato: entropia/BIS;
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 10 di 23

Invasività:
- CVP grosso calibro, catetere arterioso, ± CVC, catetere vescicale;
- Catetere spinale (se TEVAR con indicazione – vd. 7.5 drenaggio liquorale).

Analgesia:
- Paracetamolo;
- Rescue: FANS (se non controindicazioni), oppioidi deboli.

Razionale:
Esistono evidenze a favore delle tecniche locoregionali con sedazione rispetto all’AG.
Vantaggi:
- Ridotti tempi operatori;
- Stabilità emodinamica;
- Minori ammissioni in TIPO;
- Minori complicanze sistemiche (in particolare respiratorie);
- Ridotta risposta infiammatoria/stress.
Non sono riportate differenze nell’incidenza di endoleak tra le diverse tecniche.

Svantaggi:
- Ridotta tolleranza a procedure prolungate;
- Movimento paziente;
- Pausa respiratoria non applicabile;
- Possibile necessità blocchi multipli (femorale, omerale, succlavia) vs tossicità AL;
- Vie aeree non controllate in caso di complicanza maggiore intra procedurale.
Per questi motivi, le tecniche ALR possono essere riservate a casi in cui è previsto un tempo operatorio contenuto (<4h), un
approccio femorale ed una collaborazione discussa con il paziente.

RIVASCOLARIZZAZIONE INFRAINGUINALE (periferica)


Categoria di interventi variegata per durata e complessità. Di seguito le indicazioni per le procedure più complesse.
Tipo anestesia:
- ALR + sedazione;
- AG.
ALR: peridurale, spinale, blocco ecoguidato ileoinguinale/ileoipogastrico.

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, EtCO2; ECG 5 der., (N)IBP; ± diuresi, temperatura;
- Avanzato: entropia/BIS, TOF.

Invasività:
- CVP grosso calibro, catetere arterioso, ± catetere vescicale.

Analgesia:
- ± peridurale, paracetamolo;
- Rescue: FANS (se non controindicazioni), oppioidi deboli.

Razionale:
L’anestesia locoregionale per la chirurgia vascolare degli arti inferiori è associata ad una maggiore stabilità emodinamica e ad una
ridotta incidenza di complicanze respiratorie.
L’anestesia spinale garantisce un’eccellente copertura, ma la durata di alcune procedure può rappresentare un limite al suo
impiego.
Vantaggi specifici:
- Ridotta incidenza di trombosi postoperatoria;
- Ridotta incidenza re-intervento;
- Miglior flusso ematico aree rivascolarizzate.
La frequente assunzione cronica di farmaci antiaggreganti/anticoagulanti limita l’applicazione dei blocchi neurassiali, anche in
questi casi, qualora applicabile, è preferibile una tecnica ALR + sedazione.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 11 di 23

AMPUTAZIONE
Tipo anestesia:
- ALR + sedazione;
- AG.
ALR: peridurale, spinale, blocco del plesso lombare (~ centrale) + sciatico, blocco ecoguidato sciatico e femorale.

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, EtCO2; ECG 5 der., (N)IBP.

Invasività:
- CVP, ± catetere arterioso.

Analgesia:
Se applicabile blocco centrale:
- Peridurale + paracetamolo;
- Rescue: FANS, oppiodi deboli/forti;

Se non applicabile:
- Morfina pcev + paracetamolo + FANS (se non controindicazioni);
- Riprendere terapia del dolore assunta cronicamente.

Nei pazienti dipendenti/tolleranti agli oppioidi, considerare:


- Ketamina intraoperatoria: bolo 0.3 mg/kg ev ± i.c. 0.1-0.2 mg/kg/h;
- MgSO4 1-2 g preincisione;

Se non già in terapia, introdurre nel preoperatorio (pz. anziani il dosaggio più basso):
- Gabapentin 300- 600 mg per os;
- Pregabalin 75-150 mg per os.
Postoperatorio:
- Gabapentin fino 1200 mg/die BID;
- Pregabalin fino 300 mg/die BID.

Razionale:
L’anestesia locoregionale, in particolare peridurale, garantisce un’efficace analgesia pre e postoperatoria in un quadro di dolore
cronico severo. Inoltre, esistono alcune evidenze che dimostrano un ruolo nella prevenzione della sindrome dell’arto fantasma. Per
questo motivo è indicato proseguire l’analgesia peridurale oltre le usuali 48-72 ore (fino ai giorni pre-dimissione).
Nei pazienti in terapia cronica con oppioidi, i farmaci adiuvanti ad attività opioid-sparing sono di ausilio nel controllo del dolore
acuto legato all’intervento.

FAV
Tipo anestesia:
- ALR/AL ± sedazione;
ALR: blocco ecoguidato del plesso brachiale.

Monitoraggio:
- Standard: SpO2, ECG 5 der., NIBP.

Invasività:
- CVP.

Analgesia:
- Paracetamolo.

Razionale:
La principale problematica relativa al confezionamento della fistola artero-venosa consiste in un tasso di fallimento del 25%. L’ALR
produce vasodilatazione, aumento del flusso di sangue e riduzione delle trombosi.
Il blocco del plesso brachiale può essere eseguito a vari livelli.
L’approccio sovraclaveare (o infraclaveare) per i siti chirurgici interessanti il braccio, ascellare per i siti distali al gomito,
rappresentano delle soluzioni efficaci.
Le tecniche ecoguidate riducono l’incidenza di complicanze quali iniezione endovascolare, danno nervoso, pneumotorace.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 12 di 23

Embolectomia con catetere (Fogarty) in AL


L’embolectomia è una procedura chirurgica che può essere effettuata in anestesia locale, senza assistenza anestesiologica.
È fatto obbligo che un anestesista sia comunque disponibile in ospedale per ogni necessità di supporto anestesiologico.

Tutti i pazienti candidati a Fogarty devono essere sottoposti a visita anestesiologica per:
- valutare fattibilità della procedura in AL ed eventuale assistenza anestesiologica;
- evidenziare eventuali problematiche anestesiologiche meritevoli di approfondimenti.

Se nel blocco operatorio cardio-vascolare è presente un anestesista (cardiochirurgia, cardiologia interventistica):


 la procedura può avvenire senza coinvolgimento di altro personale.
In caso di necessità di assistenza, l’anestesista presente nel blocco interverrà in prima battuta, in attesa dell’arrivo
dell’anestesista/rianimatore di guardia.

Se non è presente nessun anestesista in blocco operatorio:


 è necessario che l’anestesista/rianimatore di guardia sia immediatamente reperibile e in caso di necessità il personale presente
in sala operatoria procederà ad allertarlo.

6.2.4 Catetere peridurale

Indicazioni:
- controllo del dolore preoperatorio nelle ischemie acute degli arti inferiori;
- anestesia nelle rivascolarizzazioni infrainguinali;
- in associazione all’anestesia generale negli AAA open;
- analgesia postoperatoria negli AAA open, rivascolarizzazioni periferiche e nelle amputazioni.

Controindicazioni:
Assolute
- Rifiuto paziente;
- Coagulopatia severa.
Relative
- Sepsi, infezione sito puntura;
- Elevata ICP;
3
- PLT < 50-70000/mm (considerare eziologia, trend, test funzione);
- Pre-esistente patologia SNC;
- Pregressa chirurgia spinale, dolore cronico;
- Stenosi aortica severa, cardiomiopatia ipertrofica (condizioni precarico-dipendenti);
- Passaggio ago attraverso tatuaggio.

Timing posizionamento:
- Immediato preoperatorio: se programmato un singolo intervento o se preceduto da un intervento breve;
- Il/i giorno/i prima dell’intervento: se dolore preop., se prevista difficoltà o se necessità riduzione tempistiche
anestesiologiche.
Posizionamento  eparina sodica: intervallo minimo 60 minuti.

Il posizionamento del catetere avviene nel blocco operatorio, con l’ausilio del personale infermieristico di sala.
Medicazione:
- Steri strip e medicazione trasparente sul sito di inserzione (medicazione primaria – monitoraggio sito ingresso);
- Cerotto medicato lungo la schiena;
- Catetere, con etichetta identificativa peridurale, e filtro accessibili a livello della spalla;
- Medicazione primaria può rimanere in sede per 7 giorni.

Infusione:
- Utilizzare pompa infusionale elettronica (elastomero seconda scelta);
- Utilizzare sacche precostituite di levobupivacaina 0.0625-0.125 %;
- Alternativa: ropivacaina 0.1-0.2% in soluzione fisiologica (ropivacaina 0.2%: 1000 mg-10 fiale 1% ropivacaina in 500 ml
NaCl 0.9%);
- Sufentanil: 0.25-0.75 mcg/ml (dolore viscerale).
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 13 di 23

6.2.5 Drenaggio liquorale

Il rischio di ischemia midollare in caso di TEVAR è multifattoriale ed è generalmente riportato intorno al 4-7%.
Definizione:
- Immediata: all’emergenza dell’AG;
- Ritardata: dopo 24 h dalla chirurgia.
Può essere transitoria o permanente.

Fattori di rischio:
- Età avanzata;
- IRC;
- HTA;
- BPCO;
- Ipotensione perioperatoria.

Il razionale del posizionamento è quello di aumentare la pressione di perfusione midollare (PPM= MAP-Pcsf).

Indicazioni:
- Anatomia dell'aneurisma (copertura di aree deputate alla vascolarizzazione midollare);
- Copertura dell’aorta toracica ed addominale maggiore di 30 cm;
- Copertura dell'arteria succlavia sinistra;
- Precedente AAA repair.

Complicanze (< 1%):


- Cefalea;
- Ipotensione endocranica;
- Fistola liquorale;
- Emorragia cerebrale;
- Ematoma sottodurale o epidurale;
- Rottura catetere;
- Meningite;
- Lesione radici nervose.

Procedura:
- Utilizzare catetere spinale (silicone) o peridurale;
- Posizionamento a livello lombare basso (L3-L4, L4-L5);
- Medicazione analoga a peridurale (vd. Sopra Medicazione in catetere peridurale);
- Collegare a sistema di drenaggio
Controllo coagulazione, piastrine e sospensione terapia anticoagulante/antiaggregante come descritto per il blocco centrale.
Il posizionamento elettivo può avvenire il giorno prima dell’intervento o la mattina stessa.
Catetere  eparina: intervallo minimo 60 minuti.

Gestione postoperatoria:
Il paziente viene ricoverato in TIPO per il monitoraggio neurologico della durata di 48 ore.
Il sistema di drenaggio rimane chiuso in lettura.
Se sintomi SCI (parestesie, paresi, senso pesantezza):
 Aumentare PAM;
 Drenaggio liquor intermittente: a + 10 cmH2O e con un target di 10-20 ml/h (non superare i 20 ml/h).

Al termine del periodo di osservazione, il catetere spinale viene rimosso prima del trasferimento in reparto.
In caso di manifestazione neurologica, il periodo di osservazione deve essere esteso fino a 24 ore dalla risoluzione completa della
sintomatologia.

Nei casi di TEVAR in cui il catetere non sia stato posizionato per assenza di criteri o perché l’intervento è avvenuto in emergenza,
è ugualmente raccomandato il monitoraggio neurologico clinico ed in caso di insorgenza di SCI il drenaggio liquorale in tempi
rapidi (< 1-2 h).
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 14 di 23

6.3 FASE POSTOPERATORIA

6.3.1 Percorso fast track - AAA

Per i pazienti sottoposti a chirurgia vascolare maggiore, in particolare gli interventi di aneurismectomia open, è previsto un
percorso di fast track che prevede come principi base un piano analgesico multimodale (con tecniche ALR), una mobilizzazione
precoce e una rapida ripresa dell’alimentazione enterale per os.
Schematicamente è così riassunto:
- Giornata 0: SNG a caduta;
- Giornata 1: SNG chiuso, nutrizione enterale a boli e mobilizzazione in posizione seduta a letto;
- Giornata 2: se peristalsi assente, prosegue come G1; se peristalsi presente allora rimozione SNG, mobilizzazione in
piedi e iniziare dieta leggera per os.

6.3.2 Analgesia postoperatoria

L’analgesia postoperatoria deve essere concepita in un’ottica multimodale.


L’analgesia multimodale, così come descritta nei protocolli ERAS prevede l’utilizzo di farmaci somministrati per via endovenosa,
per os non appena possibile e l’associazione di tecniche ALR (peridurale, spinale antalgica, blocchi di parete, blocchi nervosi).
La terapia farmacologica endovenosa prevede nella maggior parte dei casi l’utilizzo del paracetamolo, dei FANS se non
controindicati, degli oppioidi deboli o forti. Gli adiuvanti che possono essere aggiunti sono la clonidina, la ketamina, i
gabapentinoidi.
L’utilizzo di tecniche ALR con elevata potenza analgesica, come il peridurale, riduce sensibilmente la necessità di utilizzo di
oppioidi maggiori e FANS che devono essere considerati solo come terapia rescue. Il paracetamolo viene sempre mantenuto
come base analgesica endovenosa.
Per una dettaglia discussione sulle tecniche analgesiche postoperatorie, se non già discusse nella presente istruzione operativa, si
rimanda allo specifico protocollo aziendale Analgesia Postoperatoria nel Paziente Adulto PAP55.

6.3.3 Gestione postoperatoria dell’analgesia peridurale

Monitoraggio:
- SAR: almeno una volta al giorno (rivalutazione se inadeguatezza/modifica terapia);
- Compilazione scheda di monitoraggio da conservare in cartella (MAD167 Scheda per la gestione del catetere peridurale
post operatorio).

La terapia analgesica peridurale deve essere anche regolarmente prescritta nel foglio unico di terapia (FUT), così come l’analgesia
endovenosa fissa o rescue, ed ogni modifica deve essere prontamente riportata.
Il personale di reparto provvede in autonomia alla sostituzione della sacca precostituita di AL che giunge al termine.

Gestione analgesia
- Se NRS > 4: consigliato bolo 50% velocità infusione e aumento 1-2 ml/h;
- Se parestesie, blocco motorio: riduzione 1-2 ml/h o dimezzamento concentrazione AL.

Rimozione:
- Prevedere data rimozione secondo necessità cliniche;
- Sospendere terapia anticoagulante/antiaggregante (PAP71).

Gestione infermieristica di reparto:


- Se NRS > 4: analgesia ev. + SAR;
- Se blocco motorio/no mobilizzazione: SAR per riduzione o sospensione;
- Se radicolopatia: sospendere + SAR;
- Se ritenzione urinaria: cateterismo estemporaneo + SAR;
- Se dolore alla schiena: analgesia ev.;
- Se cefalea: analgesia ev., posizionare supino, somministrare cristalloidi 250 ml + SAR;
- Se nausea, vomito o prurito: terapia sintomatica prescritta;
- Se ipotensione (PAS < 90 mmHg): sospendere, chiamare chirurgo ed eventualmente SAR;
- Se depressione respiratoria (FR < 8/min): sospendere, somministrare O2 + SAR;
- Se disconnessione: sospendere, chiudere filtro con tappo + SAR;
- Se rimozione accidentale: medicazione semplice + SAR;
- Se segni di infezione: sospendere + SAR.
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 15 di 23

7 DOCUMENTI COLLEGATI

 PAP10 Gestione del trasporto interospedaliero del paziente critico


 PAP55 Protocollo di Analgesia Postoperatoria nel Paziente Adulto
 PAP64 Procedura Aziendale per la Gestione del Digiuno Preoperatorio
 PAP71 Procedura Aziendale per la gestione perioperatoria dei pazienti sottoposti ad anestesia loco-regionale o blocco centrale
 PAP119 Percorso del Paziente Adulto in Prericovero per Valutazione Anestesiologica
 MAC04 Modulo di Consenso Informato alla Trasfusione di Sangue, Emocomponenti e/o alla somministrazione di Emoderivati
 MAC06 Modulo di Consenso Informato per Procedure Anestesiologiche
 MAC52 Nota Informativa relativa alla Trasfusione di Emocomponenti
 MAC182 Nota informativa Procedure Anestesiologiche
 MAD167 Scheda per la gestione del catetere peridurale post operatorio

8 ALLEGATI

Allegato 1 - Valutazione cardiovascolare


Allegato 2 - Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti
Allegato 3 - Bridge therapy
Allegato 4 - Indicazioni al ricovero in TIPO
Allegato 5 - Farmacocinetica e farmacodinamica degli anestetici locali
Allegato 6 - Blocchi nervosi periferici utili in chirurgia vascolare
Allegato 7 - Anestesia ed analgesia peridurale: indicazioni, farmaci utilizzati, reperi anatomici e dermatomeri
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 16 di 23

Allegato 1 – Valutazione cardiovascolare


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 17 di 23

Allegato 2 – Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti

FARMACO SOSPENSIONE PER CHIRURGIA

ASA Non sospendere

Tirofiban 4 h, ripresa dopo 8 h

Clopidogrel 5 giorni

Ticlopidina 10 giorni

Prasugrel 7 giorni

Ticagrelor 3 giorni

EBPM profilassi (1 v/giorno) 12 h, riprende dopo 6 h

EBPM terapia 24 h

Eparina non frazionata ev 4 h (o secondo aPTT)

Eparina sc 4-6 h

Fondaparinux 36-48 h

Warfarin/Acenocumarolo INR < 1.4 (4-5 gg, eventualmente PCC)

Rivaroxaban 24-36 h (o secondo antiXa)

Apixaban 24-36 h (o secondo antiXa)

Dabigatran Vedi tabella sotto

Basso rischio di sanguinamento. Alto rischio di sanguinamento. La CrCl è espressa in ml/min.

Dabigatran Basso rischio Alto rischio

CrCl ≥ 80 ≥ 24 h ≥ 48 h

CrCl 50-80 ≥ 36 h ≥ 72 h

CrCl 30-50 ≥ 48 h ≥ 96 h

CrCl < 30 Non indicato Non indicato


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 18 di 23

Allegato 3 – Bridge therapy


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 19 di 23

Allegato 4 – Indicazioni al ricovero in TIPO


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 20 di 23

Allegato 5 – Farmacocinetica e farmacodinamica degli anestetici locali

Caratteristiche generali anestetici locali (varie vie di somministrazione)

ONSET DURATA METABOLISMO MAX BOLO RIPETIBILE MAX 24H

LIDOCAINA 30 sec 1.5 h Epatico 4.5 mg/kg q1 h 7-10 mg/kg/die

MEPIVACAINA 1-2 min 2-2.5 h Epatico 5 mg/kg q1.5 h 1000 mg

BUPIVACAINA 1-17 min 2-9 h Epatico 2.5 mg/kg q3 h 400 mg

ROPIVACAINA 3-15 min 3-15 h Epatico 3 mg/kg q3 h 770 mg

LEVOBUPIVACAINA 1-17 min 3-16 h Epatico 2 mg/kg q3 h 400 mg


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 21 di 23

Allegato 6 – Blocchi nervosi periferici utili in chirurgia vascolare

Indicazioni, materiali, reperi per blocchi ecoguidati. Volume anestetici locali proposti per anestesia ed analgesia.

PROCEDURA TIPO BLOCCO AGO REPERE VOLUME

20 ml
FAV PROSSIMALI
50 mm Supero-lateralmente a. Mepivacaina 1%
(esclusa porzione cute mediale
SOVRACLAVEARE 22 G succlavia, in visione pleura oppure
braccio – intercostobrachiale da
ecogeno e I costa Ropivacaina 0.75%
T2)
(=Levobupi 0.5%)
15-20 ml
N. mediano, ulnare,
50 mm Mepivacaina 1-2%
radiale
FAV DISTALI ASCELLARE 22 G oppure
disposti attorno a.
ecogeno Ropivacaina 0.75%
ascellare
(=Levobupi 0.5%)
Piano fasciale tra obliquo 10 ml x 2
ACCESSO INGUINALE 50-80 mm interno e trasverso. Mepivacaina 1%
ILEOINGUINALE
EVAR, rivascolarizzazioni 22 G Sonda obliqua sulla linea oppure
ILEOIPOGASTRICO
periferiche ecogeno tra spina iliaca antero-sup Ropivacaina 0.75%
e ombelico (=Levobupi 0.5%)
10-15 ml
AMPUTAZIONE GAMBA 50 mm Lateralmente a. femorale, Mepivacaina 1-2%
Anestetico FEMORALE 22 G inferiormente alla fascia oppure
ecogeno iliaca Ropivacaina 0.75%
AMPUTAZIONE COSCIA (=Levobupi 0.5%)
Analgesico 10-20 ml
(altrimenti considerare aggiunta 80-120 mm Approccio a vari livelli: Mepivacaina 1-2%
blocco otturatorio e femoro SCIATICO 22 G anteriore, transgluteo, oppure
cutaneo laterale) ecogeno sottogluteo, popliteo Ropivacaina 0.75%
(=Levobupi 0.5%)
80-120 mm 20 ml x 2 (laterale)
Piano fasciale tra obliquo
AAA OPEN TAP 22 G 15 ml x 2 (sottocostale)
interno e trasverso.
ecogeno Ropivacaina 3 mg/kg
ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 22 di 23

Allegato 7 – Anestesia ed analgesia peridurale: indicazioni, farmaci utilizzati, reperi anatomici e dermatomeri.

Dosi indicative per intervento, livello ed effetto richiesto.


Attenzione: con età avanzata, obesità patologica, altezza < 158 cm e gravidanza ridurre la dose di anestetico.

INCISIONE VOLUME ANALGESIA


LIVELLO ANESTESIA
SEDE CHIRURGIA per DERMATOMERO BOLO
Ropi 0.1-0.2%
AAA 0.5-1 ml
T6-T8 / Levobupi 0.0625-0.125%
bisottocostale innervazione viscerale  T4-T12
8-10 ml a boli di 3-4 ml
0.5-1 ml Ropi 0.1-0.2%
AAA
T10 Innervazione sensitiva / Levobupi 0.0625-0.125%
xifo-pubica
 T6-T12 10-12 ml a boli 3-4 ml
Lidocaina 2%
10-15 ml
Rivascolarizzazione a seguire Ropi 0.1-0.2%
L3-L4
infrainguinale 1-2 ml Ropi 0.75% Levo Levobupi 0.0625-0.125%
L4-L5
Amputazioni 0.5% 10-15 ml a boli 3-4 ml
10-15 ml a boli 3-4
ml

Concentrazione, onset e durata degli AL utilizzati in anestesia ed analgesia peridurale

AL CONCENTRAZIONE ONSET DURATA

LIDOCAINA 2% 10-20 min 60-120 min

BUPIVACAINA 0.0625-0.5% 15-20 min 160-220 min

ROPIVACAINA 0.1-0.75% 15-20 min 140-220 min

LEVOBUPIVACAINA 0.0625-0.5% 15-20 min 150-225 min

Dose, onset e durata degli oppioidi utilizzati in anestesia ed analgesia peridurale

OPPIOIDE DOSE ONSET DURATA

MORFINA 2-5 mg 30-60 min 4-12 ore

FENTANYL 50-100 mcg 5-10 min 1-2 ore

SUFENTANIL 10-20 mcg 5-10 min 1-3 ore


ASST Ovest Milanese ISTRUZIONE OPERATIVA GESTIONE IAP70
ANESTESIOLOGICA DEI PAZIENTI CANDIDATI A
Rev0
Direzione Sanitaria CHIRURGIA VASCOLARE Pag. 23 di 23

©
Reperi anatomici per il livello di puntura (NYSORA website):

Distribuzione dermatomerica (NYSORA© website):