ASST Ovest Milanese MAD302

SCHEDA Rev1
Direzione Sanitaria DIMISSIONI PROTETTE 18 Marzo 2019
Direzione Socio Sanitaria Pag. 1 di 2

P.O. DI: U.O: N° LETTO:

DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE
Cognome: Etichetta dati anagrafici
Nome:
Data di nascita: Sesso: □M □F
Residenza: Indirizzo:
Domicilio: Indirizzo:
Area territoriale di appartenenza:
Tel: Cell: Provenienza:
Cittadinanza: □ italiana □ U.E. □ extracomunitaria
MMG/PLS:
CASE MANAGER TERRITORIALE: □ no □ si __________________________________________________________
ENTE GESTORE: CLINICAL MANAGER: ______________________________
□ no □ si _____________________________________ CASE MANAGER: _________________________________
Data ricovero: ________________ Data compilazione BRASS:___________________ Punteggio BRASS____________
Data segnalazione:_________________ Data valutazione e presa in carico:__________________________________
DIAGNOSI:________________________________________________________________________________________
GRADO DI AUTONOMIA PRE RICOVERO: □ autonomo □ parzialmente autonomo □ non autonomo
SITUAZIONE SOCIALE
Vive: □ solo □ con coniuge □ con figli □ con genitori □ con fratelli □ altro_____________________________
Assistito da: □ familiari □ assistenza/badante □ altre persone _________________________________________
Familiare di riferimento: 1) _____________________________________ Tel._______________________________
2) _____________________________________ Tel._______________________________
Care giver: □ familiare _________________________________________ Tel. _______________________________
□ altro ____________________________________________ Tel. _______________________________
Problemi economici: □ NO □ SI ____________________________________________________________________
Stato giuridico: □ soggetto autonomo □ amministratore di sostegno □ curatore □ tutore
Nome______________________________________________ Tel. ___________________________
Invalidità: □ SI □ NO □ da richiedere □ in corso □ non noto _______________________________________
Indennità di accompagnamento: □ SI □ NO □ da richiedere □ in corso □ non noto
È SEGUITO DA ALTRI SERVIZI: □ NO □ SI
□ Comune: □ per pasti □ per la spesa/pratiche amministrative □ per igiene ambientale □ per trasporto
□ per igiene personale - frequenza: ______________________________________________________
□ ADI: □ infermieristico □ riabilitativo □ assistenziale □ cure pallia*ve
Note: __________________________________________________________________________________________
□ S.E.R.T. □ N.O.A. □ C.P.S □ R.S.A./R.S.D. □ R.S.A aperta □ Centro Diurno □ altro ______________________
Assistente sociale di riferimento: □ NO □ SI
Nome _____________________________Tel. ____________________ Servizio _______________________________

DATA: _________________ Firma: _______________________

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Direzione Sanitaria DIMISSIONI PROTETTE 18 Marzo 2019
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PIANIFICAZIONE INTERVENTI DI EDUCAZIONE SANITARIA
PROGRAMMATA CON L’U.O. IN DATA:
BISOGNO EDUCATIVO:

EFFETTUATA □ SI □ NO _________________________________________________________________________

ATTIVAZIONI
SETTING DATA FIRMA (sigla)
ADI:
BISOGNO_____________________________________________________
_____________________________________________________

CURE PALLIATIVE: □ ricovero

□ ospedalizzazione domiciliare
□ assistenza domiciliare
STRUTTURA RIABILITATIVA: □ specialistica □ geriatrica
_____________________________________________________________

CURE INTERMEDIE: _____________________________________________

RSA/RSD: ____________________________________________________

INTEGRAZIONE RETTA □ NO □ SI_______________________

FRAGILITA’ SOCIALE □ NO □ SI_______________________

ALTRO: _______________________________________________________

AUSILI E PROTESICA
IN USO A DOMICILIO:□ letto□ materasso antidecubito □ comoda □ carrozzina □ asta/staffa □ sponde
□ cuscino antidecubito □ deambulatore □ sollevatore □ montascale □ altro ______________________
MATERIALE D’ASSORBENZA: □ non serve □già attivo □ da attivare
NOTE:__________________________________________________________________________________________
PRESCRIZIONI MEDICHE
PROTESICA:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
O2 – TERAPIA:____________________________________________________________________________________
NAD: □ ENTERALE □ PARENTERALE □ ADDENSANTE__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Data __________________ Firma: _____________________________
DATA DIMISSIONE PROGRAMMATA PER IL: ___________________________________________________________
DATA DIMISSIONE MODIFICATA: ______________________ motivo:_______________________________________
DATA DIMISSIONE EFFETTIVA IL: ______________________ Setting: _______________________________________

DATA: _________________ Firma: _______________________