A.S.S.T.

PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4

Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 1 di 6
Direzione Sanitaria

REDAZIONE VERIFICA
Data Funzione Visto Data Funzione Visto
Dir. Dip. Neuroscienze Dr.ssa P. Perrone
Direttore UO Dir Dip.
Dr.ssa P. Perrone Dott. A. Minuto
Neurologia Emergenza/Urgenza
Dir. Dip. Servizi Dr.ssa A. Assi
Gennaio Aprile
2015 2015 D.M.P. Legnano –
Dr.ssa E. Massimo
Dirigente Cuggiono
medico UO Dr.ssa M. V. Calloni D.M.P. Magenta –
Dr.ssa T. Legnani
Neurologia Abbiategrasso
Risk Manager Dr.ssa C. Radice

REVISIONE VERIFICA
Data Funzione Visto Data Funzione Visto
Dirigente medico
Dott. F. Muscia Dir. Dip. Neuroscienze Dr.ssa P. Perrone
UO Neurologia
Gennaio
Resp. Stroke Unit Dr.ssa M.V. Calloni Gennaio
2017 Dr. M. Dello Russo
Servizio 2017 Resp. DEA
Ing. G. Benedetti Dr. G. Razionale
ingegneria clinica

REVISIONE VERIFICA
Data Funzione Visto Data Funzione Visto
Dr. Bergamo
Dirigente medico Dott. F. Muscia DirU Radiologia
Dr. Caimi
UO Neurologia Dott. A. Romorini
Dir. Dip. Neuroscienze Dr.ssa P. Perrone
Febbraio Marzo Dr. M. Dello Russo
2017 2017 Resp. DEA
Dr. G. Razionale
Dirigente medico Dr.ssa S. Dameno
Resp UO Qualità,
UO Radiologia Dr.ssa E. Bianchini
Accreditamento e Risk Dr.ssa C. Radice
Management

REVISIONE VERIFICA
Data Funzione Visto Data Funzione Visto
Dir. Dip. Neuroscienze Dr.ssa P. Perrone
Marzo Dirigente medico Aprile
Dott. F. Muscia Resp.UOC Medicina
2018 UO Neurologia 2018 Dott. D. Castaldo
Legale

APPROVAZIONE
Rev. Data Funzione Visto DATA DI APPLICAZIONE
Rev1 Giugno 2015 Direttore Sanitario Dr. M. Lombardo Luglio 2015
Rev2 Gennaio 2017 Direttore Sanitario Dr. G. De Filippis
Rev3 Aprile 2017 Direttore Sanitario Dr. G. De Filippis
Rev4 Aprile 2018 Direttore Sanitario Dr. G. De Filippis

SOMMARIO
1. OGGETTO E SCOPO ............................................................................................................................... 2
2. CAMPO DI APPLICAZIONE ...................................................................................................................... 2
3. RESPONSABILITA’ MODALITA’ TEMPI DI AGGIORNAMENTO ............................................................ 2
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ............................................................................................................. 2
5. CONTENUTO ............................................................................................................................................ 3
6. ALLEGATI .................................................................................................................................................. 6
 A.S.S.T.
PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4
Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 2 di 6
Direzione Sanitaria

1. OGGETTO E SCOPO

Il documento definisce la modalità organizzativa per la gestione del paziente con sospetto e/o
definito ICTUS acuto allo scopo di fornire uniformità ed integrazione di comportamenti negli
operatori coinvolti con lo scopo di ottimizzare i tempi di intervento per una diagnosi precoce e per
l’attivazione dell’approccio terapeutico più appropriato al caso.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura si applica ai pazienti con insorgenza acuta di deficit neurologico focale persistente
che accedono al DEA /PS con mezzi di soccorso o in autonomia.

La procedura non si applica ai pazienti il cui referto TAC s.m.c. depone per emorragia cerebrale
per i quali deve essere attivata una consulenza urgente neurochirurgica.

Il documento rappresenta un insieme di raccomandazioni referenziate a cui gli operatori devono

attenersi nel corso delle attività; è comunque facoltà del singolo professionista, a fronte di
particolari condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti, ma comunque
referenziate, che devono trovare evidenza nella documentazione clinica.

3. RESPONSABILITA’ MODALITA’ TEMPI DI AGGIORNAMENTO

La responsabilità dell’applicazione è di tutto il personale che a diverso titolo è coinvolto nella

gestione dei pazienti con ICTUS.
La responsabilità del controllo dell’applicazione è dei Direttori e dei Coordinatori delle UU.OO
coinvolte, per quanto di competenza.
La responsabilità dell’aggiornamento del documento è del Direttore di Struttura Complessa di
Neurologia; il documento sarà aggiornato con periodicità triennale e ogni qual volta si verifichino
nuove evidenze in campo scientifico nonché qualora si rendesse necessario modificare le
indicazioni connesse a modifiche organizzative di contesto locale.

4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

SPREAD “Stroke prevention and educational awareness diffusion”.Linee Guida Italiane 2016
Regione Lombardia “Il percorso assistenziale dell’ICTUS acuto” Maggio 2014
PAP09 Regolamento aziendale consulenze
PAP10 Gestione del Trasporto Interospedaliero del Paziente Critico
 A.S.S.T.
PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4
Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 3 di 6
Direzione Sanitaria

5. CONTENUTO

Sospetto ICTUS in paziente che accede al DEA/PS

(se pre - allertamento da parte della Centrale Operativa AREU – SOREU l’infermiere del Triage
allerta il Medico di PS, che a sua volta allerta il Medico di Radiologia, il Tecnico della Radiologia
TAC e il Medico Neurologo)
Medico di PS Infermiere di Triage
• Valutazione clinica eseguendo la Cincinnati
Stroke Scale (allegato n°1)
• Rilevazione Parametri vitali
(PA – Fc – Fr – T°- SpO2-DTX)
• Storia clinica: recuperare dati anamnestici
(da operatore del 118, dai familiari o dalla
documentazione clinica se paziente
Valutazione medica generale immediata: ricoverato), focalizzandosi:
• -trattare glicemia • ora di esordio,
<50 mg/dL e > 400 mg/dL • terapia assunta a domicilio,
• eventuali patologie pre-esistenti con
• trattare pressioni arteriose particolare attenzione a diatesi
(PAS > 185 e PAD >110) emorragica, interventi chirurgici
con labetalolo o urapidil maggiori recenti nell’ultima settimana
• Somministrazione O2 con cannula nasale
(se SpO2 < 92% in a.a. – goal SpO2 >94%)
• Posizionamento accesso venoso e prelievi
ematochimici: emocromo con formula,
glicemia, elettroliti, coagulazione,
fibrinogeno, funzionalità renale ed epatica,
CPK, PCR
• Esecuzione ECG
Richiesta urgente TAC encefalo senza mezzo di contrasto e refertazione da parte del
medico radiologo. Il neurologo valuterà
se Emorragia cerebrale consulenza Urgente Neurochirurgica
se ICTUS ischemico acuto proseguire con la valutazione

Valutazione intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo in DEA/PS

o tra l’insorgenza e la rilevazione dell’alterazione dello stato clinico
da parte del personale della UO per i pazienti ricoverati
Caso B Caso C : >6 ore:
Caso A
4 ore e 30 minuti – 6 ore: Urgenza minore
< 4 ore e 30 minuti:
Urgenza (paziente oltre la finestra
Emergenza
(possibile trattamento terapeutica per la trombolisi
(possibile trombolisi venosa e/o
endovascolare) o trattamento endovascolare)
trattamento endovascolare)

Se caso A o B e se il paziente è in grado di manifestare la propria volontà, raccogliere il

consenso informato con il modulo “MAC01”; se il paziente ha una incapacità naturale o vi è
impedimento alla sottoscrizione riferirsi alla “Procedura Aziendale di raccolta del consenso
informato” (PAC02)
 A.S.S.T.
PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4
Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 4 di 6
Direzione Sanitaria

Attivazione immediata, all’arrivo in DEA del paziente, della consulenza specialistica neurologica che
valuterà le condizioni cliniche (NIHSS) e prenderà la decisione finale sull’indicazione alla trombolisi
venosa e/o al trattamento endovascolare.
Il neurologo deciderà inoltre se eseguire esami strumentali di II livello:
se NIHSS >= 7 o se forte sospetto clinico di trombosi di un grosso vaso intra o extra
cranico eseguire angio-TAC trifasica intra ed extracranica e refertazione da parte del
Ospedale medico radiologo con competenze in neuroradiologia
Legnano se NIHSS <7 eseguire solo TAC encefalica basale
Se caso A avviare trombolisi venosa in DEA sala rossa e, qualora angio TAC dimostri la trombosi di
un grosso vaso intra e/o extracranico, considerare il trattamento endovascolare rescue; se non
indicazione a trattamento endovascolare rescue, trasferire il pz in Stroke Unit
Se caso B e angio-TAC dimostra trombosi di un grosso vaso intra e/o extracranico, considerare
trattamento endovascolare; se non indicazione a trattamento endovascolare, trasferire il pz in
Stroke Unit

Caso A
Richiesta urgente consulenza dello
specialista Neurologo che decide in
merito al trasferimento del paziente.
Ospedale
Cuggiono
Caso B
Richiesta urgente consulenza dello specialista neurologo;
Richiesta Angio Tac trifasica intra ed extracranica secondo
indicazioni specialista (in base al sospetto clinico e/o al
punteggio della scala NIHSS), da effettuarsi presso
l’ospedale di Cuggiono (dal lunedì al venerdì dalle ore 8-15)
e successiva attivazione del trasferimento urgente a
Niguarda o Legnano secondo le indicazioni del neurologo
Se non possibile eseguire angioTAC a Cuggiono (fuori dagli
orari e dai giorni previsti), il neurologo valuterà in base alla
finestra temporale, l’opportunità di un trasferimento a
Legnano per eseguire l’esame.

Attivazione immediata, all’arrivo in DEA del paziente, della consulenza specialistica neurologica che
valuterà le condizioni cliniche (NIHSS) e prenderà la decisione finale sull’indicazione alla trombolisi
venosa e/o al trattamento endovascolare.
Il neurologo deciderà inoltre se eseguire esami strumentali di II livello:
se NIHSS >= 7 o se forte sospetto clinico di trombosi di un grosso vaso intra o extra
cranico eseguire angio-TAC trifasica intra ed extracranica e refertazione da parte del
medico radiologo con competenze in neuroradiologia
se NIHSS <7 eseguire solo TAC encefalica basale
Ospedale
Se caso A avviare trombolisi venosa in DEA sala rossa e, qualora l’angio TAC dimostri la trombosi
Magenta
di un grosso vaso intra e/o extracranico, considerare il trattamento endovascolare rescue; se non
indicazione a trattamento endovascolare rescue, attivare procedura per il trasferimento del pz c/o
ospedale di Legnano (Stroke Unit o, se non posti letto, il neurologo si occuperà di cercare un posto
letto monitorizzato nell’ospedale)
Se caso B e angio-TAC dimostra trombosi di un grosso vaso intra e/o extracranico, considerare
trattamento endovascolare; se non indicazione a trattamento endovascolare, ricoverare il pz
secondo le indicazioni del Medico del DEA o del Neurologo
Se specialista Neurologo non in sede attivazione Teleconsulto.

Caso A
• Se sintomatologia insorta
da più di due ore: allertare il neurologo di
Magenta o, se non in sede, il neurologo di
Legnano e attivazione teleconsulto
Ospedale
Abbiategrasso • Se sintomatologia insorta
da meno di due ore, allertare il neurologo di
Magenta o, se non in sede, il neurologo di
Legnano e trasferire il pz all’ospedale di
Magenta ove si attiverà il teleconsulto
Caso B
Allertare il neurologo di Magenta o, se non in
sede, il neurologo di Legnano e attivazione
teleconsulto.
Richiesta Angio Tac trifasica secondo indicazioni
specialista neurologo (in base al sospetto clinico
e/o al punteggio della scala NIHSS) e
refertazione da parte del medico radiologo con
competenze in neuroradiologia
Attivazione trasferimento urgente a Niguarda
secondo indicazioni specialista neurologo

Casi C: pazienti oltre la finestra terapeutica per la trombolisi, vengono ricoverati secondo le indicazioni del Medico del
DEA o del Neurologo; per questi pazienti non deve essere attivato Teleconsulto.

Tutte le attività - prescrizioni, somministrazioni, registrazioni… , devono essere registrate su PS-

NET da parte del professionista
 A.S.S.T.
PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4
Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 5 di 6
Direzione Sanitaria

(*) Legnano-Cuggiono- Abbiategrasso: Cellulare aziendale h24 n° 348 2807669

(n. breve 600855)
(*) Magenta: Cellulare aziendale n°348 2807868
Nelle fasce non coperte dalla presenza o dalla reperibilità del Neurologo di Magenta il Medico
deve contattare direttamente il Neurologo di Legnano.

Presenza Reperibilità
Lunedì – Venerdì 8.30 – 17.00 ====
Sabato 8.00 – 12.00 Dalle 12.00 alle 20.00
Domenica e festivi ========== Dalle 8.00 alle 20.00

Niguarda – Neuroradiologo Interventista: Cellulare 3351996873

Qualora per problemi tecnici non funzionasse il dispositivo per il teleconsulto occorre
attivare il trasferimento urgente del paziente presso il DEA di Legnano

TEMPI RACCOMANDATI
Triage – presa in carico < 10 min.
Esecuzione e referto esami ematochimici <30 min.
Valutazione generale immediata <10 min.
Valutazione neurologica e NIHSS <10/15 min.
Esecuzione e valutazione TAC encefalo <10/25 min.
Consenso informato terapia trombolitica <5/15 min.

TEMPO DOOR TO NEEDLE <60 min.

Dispositivo Medico per il Teleconsulto

Il teleconsulto può essere effettuato solo ed esclusivamente tramite il sistema certificato dispositivo
medico – modello RP-LITE - messo a disposizione presso le UU.OO. coinvolte.
Il sistema per il teleconsulto è costituito da una stazione mobile, dotata di monitor televisivo e
telecamera, (collocata presso i DEA di Magenta ed il Pronto Soccorso di Abbiategrasso) e da
control station di ricezione, dotate di pc, monitor per pc e stampanti (collocate presso la Neurologia
di Legnano e il DEA di Legnano, il DEA Magenta e il Pronto Soccorso di Abbiategrasso).
Le stazioni mobili sono dotate di una batteria con una autonomia di 2-3 ore, pertanto devono
essere tenute sotto carica. Per l’attivazione del teleconsulto e la trasmissione di immagini e video,
è necessario che la stazione mobile sia sempre collegata al punto rete abilitato per questa
funzione. La manutenzione ordinaria, a carico dell’utilizzatore, è indicata nell’istruzione disponibile
in prossimità del dispositivo. In caso di malfunzionamento del sistema deve essere aperta una
chiamata alla ditta ai seguenti riferimenti:

Tel. 02.93305.955
Email: customercare@abmedica.it
Fax: 02.93305.400
Centralino: 02.93305.1
 A.S.S.T.
PROCEDURA AZIENDALE DI GESTIONE PAP77 Rev.4
Ovest Milanese
Aprile 2018
DEL PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO ACUTO Pag. 6 di 6
Direzione Sanitaria

6. ALLEGATI

All. 1 - Cincinnati Stroke Scale

La presenza di un solo parametro anormale indica la probabilità oltre il 70% di essere in presenza di ICTUS

se entrambi i lati della faccia si muovono

chiedere al paziente di sorridere o di ugualmente (normale)
Paresi Facciale
mostrare i denti o
se un lato non si muove bene come l’altro
(non normale)

se gli arti si muovono alla stessa maniera

chiedere al paziente di estendere gli (normale)
Deficit motorio degli
arti superiori per 10 secondi mentre o
arti superiori
tiene gli occhi chiusi se uno non si muove o uno cade, quando
confrontato all’altro
(non normale)

se il paziente usa le parole correttamente

con linguaggio fluente (normale)
chiedere al paziente di ripetere una
Anomalie del o
frase (ad esempio “trecentotrenta
linguaggio se strascica le parole o usa parole
treesimo reggimento della cavalleria)
inappropriate o è incapace di parlare
(non normale)