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ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI

SANITARI
0. Introduzione

I mezzi di informazione portano spesso a confondere i due concetti di sanità e di


salute. Questa confusione è cominciata dalla metà del secolo scorso, da quando la
sanità è esplosa per mezzi, diffusione territoriale, numero di addetti e spesa. Fino a
quel momento, sanità e salute erano due concetti ben distinti, tant’è che fino alla fine
dell’800-inizi 900, i ricchi si riguardavano dal farsi ricoverare in ospedale, che era
visto più come un pericolo che un aiuto alla salute, a causa del pericolo di infezioni
che si potevano incorrere durante un intervento chirurgico.
Successivamente, grazie alle nuove conoscenze sui meccanismi di diffusione delle
malattie e infezioni, la mortalità cala e l’aspettativa di vita cresce come mai prima
d’ora nella storia dell’uomo. Contemporaneamente anche la sanità comincia la sua
crescita, iniziando ad assorbire sempre più risorse di ogni paese (passando dall’1-
2% del PIL a circa il 10% ad oggi nei principali paesi industrializzati).

Sanità e salute restano comunque due concetti diversi, infatti hanno due definizioni
ben distinte:
- Sanità è l’insieme delle procedure, risorse umane, strutturali e tecnologiche
dedicate alla cura delle patologie e alla prevenzione
- Salute è invece una condizione relativa ai cittadini singoli e come popolazione

Sanità e salute sono quindi due cose diverse e questo lo si dimostra anche col fatto
che si misurano con grandezze diverse. Ad esempio, l’aspettativa di vita alla nascita
è un parametro che si può assumere come indicatore dello stato di salute di un paese
in un certo anno. Sapere quanto spende un paese in sanità, come la spesa sanitaria in
% del PIL è invece un indicatore di sanità di quel paese.

Esse interagiscono insieme a una molteplicità di altri fattori, per questo definire il
loro rapporto è abbastanza complesso ma possiamo riassumere col fatto che la salute
dipende anche dalla sanità, ma tutti gli studiosi di questo settore sono d’accordo nel
ritenere che tra i vari determinanti della salute, la sanità da un contributo
relativamente minore di altri fattori (che sono lo stile di vita, l’ambiente socio-
economico, il patrimonio genetico, il livello di cultura e istruzione etc.).

Mettendo in relazione l’aspettativa di vita con la spesa sanitaria pro capite, si evince
che tra i paesi più poveri si osserva una grande variazione in termini di salute per
variazioni contenute di spesa, mentre tra i paesi più ricchi le differenze di spesa sono
enormi ma i risultati in termini di salute mostrano differenze poco significative.
La sanità si esplica attraverso strutture, personale e tecnologie, il cui fine ultimo
dovrebbe essere la tutela della salute dei cittadini, ma possono presentarsi casi di
conflitto d’interesse tra le realtà economiche che traggono profitto dall’erogazione di
servizi e le reali esigenze della popolazione. Quindi bisogna limitare l’offerta
sanitaria basata sul mero accrescimento dei servizi se poi i risultati in termini di
salute sono modesti oppure ottenibili in altri modi.
1. Cenni storici

Sanità e salute hanno due storie diverse: di salute possiamo parlare da quando è
comparso l’uomo sulla terra, la sanità invece per come la intendiamo ha vita da poco
più di un secolo, dalla fine dell’800 circa.
La salute è stata influenzata durante tutto il suo sviluppo dall’ambiente esterno e
dalle abitudini comportamentali che hanno subito continui mutamenti, dal manifestarsi
di nuove malattie all’evoluzione del corpo e delle caratteristiche fisiche.
L’organizzazione sanitaria, invece, ha preso piede verso la fine dell’800 ed è arrivata
ad assumere un ruolo di rilievo (soprattutto dal punto di vista economico-finanziario)
a partire dalla metà del’900, soprattutto grazie all’evoluzione delle conoscenze
mediche e allo sviluppo tecnologico.
Se di organizzazione sanitaria in senso stretto possiamo parlare da poco più di un
secolo, antica è l’attenzione alla salute e l’origine della medicina: inizialmente nata
come arte magica o religiosa e solo dopo diventata una vera scienza.
La comparsa della medicina è legata ai filosofi greci: Ippocrate definisce i quattro
umori, e la salute come loro equilibrio, la malattia come squilibrio.
Galeno fu invece il massimo esponente della medicina romana; all’epoca romana
risalgono i primi ospedali pubblici a Roma e poi diffusisi in Oriente e nel mondo
arabo.
Per molti secoli dopo la caduta di Roma la medicina fu dominata dalla chiesa, la
medicina assume carattere religioso, limitando il sapere scientifico, la malattia è
vista come conseguenza del peccato dell’uomo, di cui si serve Dio per punire il
peccatore. Il malato è quindi un soggetto non da curare ma da assistere nel percorso
verso la morte, vista come raggiungimento a Dio. Si diffondono i primi ospizi, gestiti
da ordini religiosi ed enti beneficiari. Questa concezione ha prevalso per molto
tempo sulla malattia laica in quanto questa è stata per molto tempo inefficace a causa
delle poche conoscenze di allora.
Nonostante questo, tra il 1000 e il 1200 si fanno alcuni progressi, ad esempio
vengono si comprendono i meccanismi di contagio, e il concetto di quarantena, alla
base delle malattie infettive che infliggevano la popolazione.
Anche nel Rinascimento, con gli umanisti e Leonardo da vinci le conoscenze
aumentano, c’è una prima rivoluzione della medicina in cui si passa dal concetto di
spirito al concetto di spirito-materia: vengono descritte la circolazione sanguigna, la
meccanica muscolare, e polmonare. Vengono classificate le malattie e associati i
sintomi grazie a studi su cadaveri.
Nell’Ottocento una seconda Rivoluzione, la medicina passa da spirito-materia a
materia-energia: nuove scoperte scientifiche come batteri e virus, l’anestesia e
l’asepsi (che furono un grosso passo avanti per la chirurgia, perché finalmente si
potevano avere tempi più lunghi per operare e maggiori capacità di successo col
minor rischio di infezioni).

Sino al XIX secolo, la salute dell’individuo era considerata un bene strettamente


personale la cui tutela poteva essere lasciata unicamente all’iniziativa privata; lo
stato interveniva solo quando l’azione dell’individuo era insufficiente, sotto forma di
provvidenza integrativa o di beneficenza.
Le cose cambiarono quando ci si rese conto che la salute individuale poteva influire
sugli interessi pubblici, ad esempio il paziente infettivo poteva causare gravi
epidemie. Verso i primi del ‘900, dunque, l’igiene sociale acquisì importanza e si
consolidarono leggi e strutture per garantire il diritto alla salute in modo diffuso.
Iniziano a definirsi quindi le prime forme di organizzazione sanitaria, che assumono
caratteristiche diverse a seconda delle varie esigenze. Dal 1950 circa la sanità
esplode.
In termini di risultati di salute, negli ultimi 100 anni, l’aspettativa di vita è
raddoppiata (almeno nei paesi industrializzati), costituendo un fenomeno unico nel
suo genere, se confrontato con la quasi stabilità di tale parametro durante le migliaia
di anni in cui ha avuto luogo l’evoluzione umana (a circa 40 anni).
La salute, quantificabile con l’andamento dell’aspettativa di vita nel tempo si mostra
stabile fino ai primi del ‘900, per poi impennarsi vertiginosamente fino alla metà del
secolo, per poi continuare ad aumentare, seppur meno rapidamente.

La sanità, invece, può essere rappresentata mediante l’andamento temporale della


spesa
sanitaria, il cui boom si presenta dagli anni ’50 in poi, raggiungendo oggi livelli di
spesa almeno 10 volte superiori rispetto ai primi anni del ‘900.
Recentemente, lo sviluppo della sanità sembra essere legato a logiche interne
piuttosto che a reali esigenze di salute; infatti in un grafico che mette in relazione il
peso delle malattie e il personale sanitario in percentuale sul totale della forza
lavoro, si osserva che l’impiego delle risorse è minimo nei paesi in cui il peso della
malattia è maggiore.

Per sistema sanitario si intende l’insieme dei fattori con cui la sanità viene
strutturata in un paese (indipendentemente dal modello adottato). Alcuni paesi sono
dotati di un tipo di sistema sanitario, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che
riassume i servizi offerti o coordinati dallo stato alla cittadinanza e la loro gestione
da parte dello stesso.
I sistemi sanitari possono essere classificati a seconda di un modello individualistico
(USA) oppure solidaristico (Europa). Il primo privilegia la scelta individuale nelle
strutture e del livello qualitativo di assistenza in base alle proprie disponibilità
economiche, dunque tali stati non offrono un servizio nazionale obbligatorio. Nella
maggior parte dei modelli europei (tra cui l’Italia), invece, l’assistenza sanitaria è
offerta da parte dello stato (in alcuni casi tramite SSN), per la quale i cittadini sono
obbligati a pagare una quota in base al proprio reddito e indipendentemente dalla
frequenza e consistenza delle prestazioni richieste.

Questa classificazione ormai non è più sufficiente a differenziare i diversi sistemi


sanitari nel mondo; dato che negli ultimi decenni i sistemi sanitari sono diventati più
complessi, occorrono classificazioni nuove, in grado di mettere in luce differenze e
affinità tra i vari sistemi sulla base di diverse caratteristiche: modello organizzativo
(assicurativo o SSN), tipologia di scelta (obbligatoria o volontaria), quantificazione
del costo (rischio di salute, reddito o costo fisso). Altre classificazioni si basano sul
tipo di gestione: i sistemi sanitari possono avere gestione vincolata o gestione
contrattata (ogni struttura ha regole fisse dettate dallo stato o c’è maggiore libertà e
regole di mercato); in base al tipo di scelta dei servizi: le scelte possono essere
scelte vincolate o scelte dell’individuo (ad esempio nel finanziamento, se la quota di
reddito è fissa o ogni individuo sceglie quanto spendere).

L’organizzazione più importante a livello mondiale è l’Organizzazione Mondiale della


Sanità (OMS), di cui fanno parte i paesi membri dell’Organizzazione delle Nazioni
Unite (ONU) e si occupa di analisi, studio e controllo della situazione sanitaria dei
paesi del mondo. Essa raccoglie dati sulle principali grandezze di salute e sanità di
tutti i paesi e li mette a disposizione gratuitamente online. Un’altra organizzazione
che si occupa di raccolta di dati sanitari a analisi delle politiche relative alla salute è
l’Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) cui fanno parte
36 paesi, si occupa anche di tutti i settori dell’economia, società e sviluppo (un
settore specifico è rivolto alla sanità), misura dati e offre analisi, studi e proposte.