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Adolescência
Georgina Maia
Psiquiatria da Infância e
Adolescência
PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA =
PEDOPSIQUIATRIA
FASES DO DESENVOLVIMENTO
•Feto
•Puberdade - 11 - 12 Anos
– Vinculação
– Resiliência
– Vulnerabilidade
– Factores de Risco
– Factores Protectores
Psiquiatria da Infância e Adolescência
- Objectivo da Consulta
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Diagnósticos
Nosologia (Sintoma)
– Mutismo Electivo;
– Perturbação de Ansiedade de Separação,
– Fobia Escolar
• Debilidade Intelectual
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Diagnósticos III
Perturbação da Adaptação
Perturbação de Conversão
Perturbação Dissociativa
Perturbação de Ansiedade
Perturbação Obsessiva-Compulsiva
Perturbação Somatoforme
Atraso ou funcionamento anormal em, pelo menos, uma das seguintes áreas,
com início antes dos 3 anos de idade:
Interacção social
Linguagem usada na comunicação social
Jogo simbólico ou imaginário
Perturbação Autística II
Prevalência
Média de 11,3 por 10000
4M/1F
A) Da Linguagem
Prevalência: 1:100.000
M»F
Perturbações da Alimentação
Anorexia
Anorexia neonatal
Anorexia do 2º trimestre
Anorexia simples
Anorexia da 2ª. Infância
Anorexia nervosa
Obesidade
Bulimia
Caprichos alimentares
Fobias alimentares
Mericismo
Vómitos
Pica
Potomania
Coprogafia
ANOREXIA NERVOSA
CLASSIFICAÇÃO
Critérios DSM – IV
• Incidência: 95% ♀: 5% ♂;
Cardiovasculares:
Gastrointestinais:
Bradicardia Renais:
Obstipação
Hipotensão Cálculos
↑ das enzimas
Arritmias hepáticas Edema
ANOREXIA NERVOSA
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- Equipa multidisciplinar: nutricionista, psiquiatra
(individual e familiar).
- Em ambulatório: abordagem mais gradual e integrada
do peso e normalização dos hábitos alimentares.
Possívelmente psicofarmacologia.
• Prevalência de 1 a 5%;
• Início no fim da adolescência;
• Incidência: 10 ♀: 1 ♂;
• Factores predisponentes: baixa auto-estima
e perfeccionismo;
• Evolução crónica e silenciosa.
Clínica:
- Peso normal, excesso de peso ou obesidade;
- Hipertrofia bilateral das glândulas salivares;
- Cicatriz ou calo no dorso dos dedos da mão;
- Erosão ácida dos dentes;
- Amenorreia;
- Ansiedade e depressão;
- Alterações laboratoriais raras.
BULIMIA NERVOSA
CLASSIFICAÇÃO
• Critérios DSM – IV
- Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva,
caracterizados por:
- Ingestão exagerada num curto período de tempo(<2h);
- Sentimento de falta de controlo sobre a ingestão durante o
episódio;
- Comportamento compensatório recorrente;
- O comportamento alimentar anómalo ocorre, em média,
2x/semana durante 3 meses;
- Auto-conceito depende fortemente do peso e formas
corporais;
- A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente num
quadro de anorexia nervosa.
BULIMIA NERVOSA
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
• TEMPERAMENTO DA CRIANÇA
II – PERTURBAÇÕES PAROXÍSTICAS
- Sonho de angústia: A criança acorda a chorar e conta um sonho.
- Terror nocturno: a criança apresenta-se com uma angústia intensa e com sinais
neurovegetativos(taquicardia, taquipeneia, sudação), sem estar completamente acordada.
Pode gesticular e agitar-se. É difícil acalmá-la. A duração é de entre 3 a 20 mns. Depois
adormece e, em geral, não se recorda da situação. Pode tratar-se de um episódio único ou
repetir-se durante um certo período de tempo.
- Sonambulismo – risco de defenestração
OUTROS:
Somniloquia
Bruxismo
Hipersómnias (início na adolescência)
Apneias do sono
PERTURBAÇÕES DO SONO NA CRIANÇA COM
PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO OU
PSIQUIÁTRICAS
• MAIOR PREVALÊNCIA
– ATRASOS NO DESENVOLVIMENTO
– PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO AUTISTA
– PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO
– PERTURBAÇÃO DE OPOSIÇÃO DESAFIANTE
– PERTURBAÇÕES DO HUMOR E DA ANSIEDADE
PERTURBAÇÕES DO SONO NA CRIANÇA COM
PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO
• Perturbação da articulação
• Afasia
• Gaguez
Perturbações do Controlo Esfincteriano
Enurese
Encoprese
Obstipação psicogénea e megacolon funcional
ENURESE
Critérios de diagnóstico (DSM IV)
1. Emissão repetida de urina na roupa ou na cama (involuntária ou
intencionalmente)
2. Com importância clínica se tem uma frequência bissemanal, no
mínimo, por três meses consecutivos ou pela repercussão a nível
social, escolar ou outras áreas de funcionamento ou pelo sofrimento
que provoca.
3. Idade cronológica de, pelo menos, 5 anos (ou nível de
desenvolvimento equivalente)
4. Não é devida exclusivamente a um efeito fisiológico directo de uma
medicação (ex:diurético) ou uma outra patologia orgânica (ex:
diabetes, spina bífida, epilepsia)
Subtipos: Primária
Secundária (se o controle foi adquirido durante 6 meses)
Nocturna
Diurna
Nocturna e Diurna
Enurese II
Prevalência
Sexo / 5 Anos 10 Anos 18 Anos
Idade
Masculino 7% 3% 1%
Feminino 3% 2% «1%
Total 10%
Evolução
• Cerca de 75% das crianças com enurese têm um familiar em 1º. Grau que
apresentou enurese
• A concordância para a perturbação é maior nos gémeos monozigóticos que nos
dizigóticos.
Eventuais repercussões
Encoprese
Sonambulismo podem estar presentes
Sonhos de angústia
Diagnóstico Diferencial
• Infecção urinária
• Bexiga neurogénea
– Registo das noites sem enurese e reforço positivo (resultado em cerca de 20%)
– Explicar mecanismo de formação da urina e do desejo miccional
– Restrição de líquidos
– Acordar à noite – controverso
Psicoterapia
– Reforço da auto-estima
– Perceber a problemática subjacente podendo colocar hipóteses sobre desejos
regressivos, dificuldade de aceitar a diferença dos sexos, factores excitantes ou
geradores de ansiedade, compreender o modo como os pais reagem e podem
perpetuar esta situação
Alarme
Encoprese
Primária
Secundária
Tipos Nocturna : pouco frequente
Diurna
Contínua
Episódica : mais influenciável por factores externos
Factores predisponentes
Aspectos associados
• Diagnóstico Diferencial
Por exemplo: D. de Hirschsprung
• Esclarecimento da situação
Indirecto
• Estruturas educativas (creches, jardins de
infância, escolas)
• Tribunais
• Instituições sociais
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Tratamento
Psicofarmacologia
Escitalopran 10-40mg
Anti-Depressivos Tricíclicos
Anti-enuréticos
Benzodiazepinas – Doses
AQUANDO DA ADVERSIDADE
(M.Rutter)
Maus tratos
Maus tratos
• Abuso físico
• Abuso sexual
• Abuso emocional
• Negligência
• Síndrome de Munchausen por procuração
899.000 casos
• 62,8% negligência
• 16,6% abuso físico
• 9,3% abuso sexual
• 7,1% abuso emocional
• 1.460 mortes
Fracturas
– Cranianas
– Metafisárias
– Costelas
Abuso Físico
• Traumatismos
abdominais
– Pouco frequentes
– Fígado e baço
– Podem causar
perfuração, hemorragia,
contusão de qualquer
órgão intra-abdominal
Abuso Físico
“Shaken infant syndrome”
• Forma mais grave e mais comum de
abuso até aos 9 meses de idade
• Hemorragias subdurais e
subaracnoideias
• Hemorragias retinianas (65 a 95%
casos)
• Manifestações clínicas:
» Irritabilidade, sonolência
» Recusa alimentar
» Aumento do perímetro cefálico
» Fontanela abaulada
» Diminuição nível de consciência
» Convulsões
» Coma, morte
Abuso Físico
“Shaken infant syndrome”
Abuso Físico
Avaliação diagnóstica
• Avaliação laboratorial (hemograma, amilase, transaminases
hepáticas, lipase,TP, APTT, teste de sangue oculto nas fezes, urina II)
– Trauma genitourinario ou abdominal
– DD distúrbios hematológicos
• Inventário ósseo radiológico ou cintigrafia óssea
– Fracturas novas e antigas
TC-craneoencefalico
• Lesões subaracnoideias, subdurais ou parenquimatosas
Fundoscopia
• Hemorragias retinianas em crianças <1-2 anos
Abuso Físico
Diagnóstico Diferencial
• Equimoses
– Coagulopatias
– Vasculite
– Trombocitopénia
– Mancha Mongólica
• Queimaduras
– Impétigo bolhoso
– Síndrome da pele escaldada
• Fracturas
– Osteogénese imperfeita
– Sífilis congénita
– Défice de cobre
Abuso Emocional
Incapacidade dos pais ou responsáveis legais em
providenciar um ambiente emocional apropriado,
inclui actos que têm um efeito adverso na saúde
emocional e no desenvolvimento da criança, tais
como:
• Manifestações cl
Manifestações ínicas:
clínicas:
– Ridicularização e humilhação – Atraso no desenvolvimento
– Ameaça ou intimidação social e da linguagem
– Discriminação – Crian ças inseguras,
Crianças
– Rejeição ansiosas, passivas e com
auto-estima
baixa auto-estima
– Encorajamento de comportamento – Dificuldades no
desviante ou criminoso relacionamento e
sociabilização
sociabilização
Negligência
• Incapacidade da família em assegurar a protecção
da criança, com incumprimento das necessidades:
Desastre
Um evento que é relativamente repentino, altamente
disruptivo, limitado no tempo e público.
American Psychological Association Task Force on Children’s
Psychological responses to Disaster
- Testemunhar o desastre
- Testemunhar morte ou tortura
- Através da televisão, jornais ou
relatos
Child
Stephen J. Cozza, M.D.
Professor of Psychiatry Uniformed Services University
Crianças _ pré escolar
(1-6 anos)
Crianças _ escolar
(6-11 anos)
•Sintomas somáticos
• Sentimentos de culpa e responsabilidade
•Sintomas regressivos
•Representação repetitiva do evento
•Ansiedade da separação
traumático
•Perda de interesse em actividades
•Sente-se incomodado com as lembranças
•Confusão, compreensão inadequado dos eventos
•Distúrbios do sono, pesadelos
traumáticos
•Preocupações com a segurança e perigo
•Incompreensão da morte
•Comportamento agressivo; irritabilidade
•Dá explicações “fantasiosas” para preencher as
•Medo e ansiedade
falhas na compreensão
•Atento às ansiedades dos pais
•Falta de concentração na escola com pior
•Evita a escola
performance escolar
•Alterações do comportamento, da
personalidade e do humor
A maioria da vítimas recupera sem desenvolver psicopatologia;
Perturbações psiquiátricas mais frequentes:
oStress pós-traumático
oDepressão
oComportamento de risco
oAbuso de substâncias
PAPEL DO
PROFISSIONAL DE
SAÚDE MENTAL
• Perspectiva alargada:
– O papel do Profissional de Saúde abrange:
• Reactivação dos sistemas da comunidade;
• Planear, supervisionar e avaliar programas e planos alargados à
população;
• ProgramasdeFerramentas
rastreio rápidas, exactas, repetitíveis, sensíveis e específicas
Escalas: Child-PTSD-Reaction-Index,
Diagnostic Interview for Child and Adolescent
2. Intervenção
Psicoterapêutica
Debriefing
Individual
Grupo
3. Psicofarmacologia
– Processo que permite reviver a experiência;
– Em grupo;
– Objectivos:
» Expressar experiências e sentimentos
» Relaxar
» Promover organização cognitiva e auto-controlo
» Identificar e mobilizar capacidades internas e externas
» Explorar de recursos pessoais de coping
» Restituir auto-estima e esperança
- Actividades: pintura, jogos, escrita •Culpa
- Papel do profissional de saúde: •Raiva
» Informar •Exposição
» Facilitar apoio verbal da criança
» Discutir distorções frequentes
precoce
» Referenciar
Estruturas escolares
• Intervenção precoce a um maior número de pessoas - maior
eficiência
• Tratamento focado na discussão do trauma
• Ambientes escolares: propiciam apoio de colegas e professores
• Compreende • Objectivos
Esta deveria ocorrer apenas após a criança ter tido apoio individual.
O IMPACTO DA INSTITUCIONALIZAÇÃO PRECOCE
GEORGINA MAIA
UM BEBÉ NECESSITA DE
UM ADULTO APAIXONADO
POR ELE
Atento
Previsível
Com continuidade na prestação de cuidados
Capaz de perceber as suas necessidades e os seus sinais e
responder-lhes adequadamente
Capaz de lhe proporcionar a estimulação adequada ao que o
bebé pode suportar
De o ajudar a perceber a espera
De introduzir a frustração suportável
• Sindromes autistas:
1/3 – normalidade
1/3 – mantiveram a sintomatologia
1/3 – entre estas duas evoluções
Prevalência de perturbações psiquiátricas em
crianças institucionalizadas
50% a 60%
Factores envolvidos:
. Idade de admissão
. Experiências antes e depois da admissão
. Qualidade dos cuidados oferecidos
. Temperamento da criança
. Genéticos (M. Rutter)
Prevalência de Perturbações Psiquiátricas em
Adultos que estiveram em instituição
• Hiperactividade/deficit de atenção
• DEFICIÊNCIA COGNITIVA
Duração da privação
(M.Rutter)
ALGUMAS CONCLUSÕES QUANTO À
PRIVAÇÃO EMOCIONAL PRECOCE GRAVE:
Idade da criança/adolescente
Escolaridade
Reprovações
GENOGRAMA
HISTÓRIA ACTUAL
HISTÓRIA PREGRESSA
Gravidezes anteriores: Complicações em gravidezes
Complicações em partos
Complicações perinatais
Gravidez actual:
Desejada: Mãe – Pai
Planeada: Mãe – Pai
Aceitação: Mãe – Pai
Sexo desejado: Mãe - Pai
Seguida
Evolução
Expectativa (como imaginava o bebé);
Desde quando sentiu o bebé;
Repercussões no casal
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Hist. Clínica (cont.)
Parto actual
De termo S/N ; Hospitalar S/N; Eutócico S/N;
Dificuldades no trabalho de parto S/N; Peso à nascença ; Choro imediato
S/N; Indice de Apgar 1´, 10`; Complicações perinatais S/N.
Rooming in S/N;
Reacção da mãe e pai ao nascimento, aspecto e sexo do bebé;
Repercussões no casal S/N
Tempo de Internamento: Mãe;Criança
Nome escolhido (Quem escolheu; Motivo)
Primeiros Cuidados Prestados No Domicilio Quem ajudou a mãe no
regresso a casa: papel do pai e/ou outro familiar ou amigos
Estado psíquico da mãe: Satisfação; falta de forças; incapacidade de cuidar
o bebé; apatia; tristeza; ideias estranhas;
Evolução no 1º. Ano de vida. Reacção às 1ªs manifestações do bebé: anotar
a riqueza e expressão afectiva;
Sorriso social S/N; Inicio.; Reacção ao estranho S/N; Inicio; Ansiedade de
separação S/N;
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Hist. Clínica (cont.)
Naturalidade; Lugar na fratia; Como descreve o pai a sua infância; Como descreve o pai a
sua adolescência; Boa relação do pai com o avô paterno S/N; Boa relação do pai com a
avó paterna S/N; Como o pai descreve os avós paternos como casal :
Boa/ausente/conflituosa;
Avós Paternos: Doenças significativas S/N ; Tios Paternos: Boa relação entre si S/N;
Dados significativos (ex: doenças, falecimentos) S/N; Idade de Casamento;
História da mãe
Naturalidade; Lugar na fratia; Como descreve a mãe a sua infância; Como descreve a mãe
sua adolescência; Boa relação da mãe com o avô materno S/N; Boa relação da mãe com a
avó materna S/N; Como a mãe descreve os avós maternos como casal :
Boa/ausente/conflituosa; Avós Maternos: Doenças significativas S/N; Tios Maternos: Boa
relação entre si S/N; Dados significativos (ex: doenças, falecimentos) S/N; Idade de
Casamento;