TECNICAS DE ABORDAJE VASCULAR EN MEDICINA

PREPARADO POR: DR. OSCAR MORALES S.

I.-INTRODUCCION

Una de las necesidades mas frecuentes en el manejo del paciente grave, es la obtención de una vía
vascular permeable.

El objeto de esta medida va desde acciones terapéuticas simples (administración de fármacos, soluciones
hidro electrolíticas, hemoderivados, sustitutos del plasma y otros), o también como métodos diagnósticos
(desde la simple obtención de muestras sanguíneas hasta sofisticadas técnicas de cateterismo vascular
central).

Tradicionalmente sin embargo, en la práctica diaria es una responsabilidad entregada al personal

paramédico a través de vías venosa periféricas, existiendo mucho desconocimiento de las técnicas de
acceso vascular central por parte de los médicos.

Si consideramos que existen múltiples situaciones en que el acceso venoso periférico es imposible o
insuficiente, adquiere una importancia vital para el éxito de una terapia, el adecuado manejo de las diversas
técnicas actualmente en uso.

Los progresos alcanzados en estos aspectos durante los últimos años, con los adelantos de la tecnología
hace imprescindible la revisión adecuada y periódica de estos temas.

Paradojalmente sin embargo, el estudio de estas técnicas se encuentra generalmente fraccionado y no es

definido adecuadamente en los textos de consulta habitual. Es por esto que la presente revisión busca
consolidar y difundir adecuadamente estas materias, en la medida de nuestras posibilidades.

II.-ASPECTOS GENERALES

La elección de la vía a utilizar, va a depender fundamentalmente del análisis adecuado de diversos

factores, entre los cuales se pueden mencionar:

• Experiencia del operador.

• Estado general del paciente y el sitio de punción.
• Tipo de catéter disponible.
• Posibilidad de visión radiológica directa.
• Uso que se le dará a la vía.

a.- Experiencia del operador:

Este es quizás, el factor mas importante en el éxito de las diferentes técnicas, si definimos "éxito" como la
cateterización de la vía sin complicaciones. Para ello es fundamental la habilidad y experiencia del
operador, un adecuado conocimiento de la anatomía y del material que se usará.

La “mejor vía” es aquella que el operador conozca con mayor profundidad. La situación ideal es que se
conozcan la mayor cantidad de vías de acceso, ya que cada técnica tiene porcentajes de fracaso
naturales. Parece razonable entonces no basar el éxito en una sola técnica, ya que fracaso puede significar
la pérdida del paciente.
Los principios anatómicos generales que se deben conocer son:

• La cúpula pleural derecha es mas baja que la izquierda, lo que reduce el riesgo de neumotórax
 al utilizar aquel lado.

• El conducto torácico (linfático) desemboca en la subclavia izquierda. Por lo tanto un intento en

esta vía puede producir quilotórax, aunque es una complicación rara.

• Las vías mas directas a las cavidades derechas del corazón son las vías yugular derecha
anterior, yugular derecha posterior, y subclavia izquierda. Esto debe considerarse el colocar
catéteres o sondas marcapaso a ciegas.

b.-Estado general del paciente y del sitio de punción:

La utilización de vías venosas centrales está contraindicada (relativo de acuerdo al estado del paciente) en
casos de alteraciones de coagulación (Hemofilia, hepatopatías avanzadas, trombopenias, terapias
anticoagulantes etc.)

Las alternativas en estos casos es la utilización de vías venosas periféricas a través de denudación venosa
quirúrgica o catéteres especiales.

Una vía central de excepción puede ser considerada, la vía femoral, ya que es la única que puede ser
comprimida con relativo éxito en caso de sangrado, teniendo la limitación que no puede ser utilizada por
períodos largos por el riesgo de contaminación bacteriana.

Si el sitio de punción tiene alguna lesión quirúrgica o traumática, puede hacer variar la anatomía normal,
por lo que se debe preferir un lugar indemne. También se debe considerar edema e infección del sitio de
punción.

Si el paciente está conectado a ventilación mecánica, o tiene daño pulmonar crónico o agudo, se debe
utilizar la vía de menor riezgo de neumotórax, que es la yugular posterior; o el lado en que ya disponga de
drenaje pleural si es el caso.

c.- Tipo de catéter disponible:

Existen en la actualidad una serie de catéteres disponibles, y continuamente está apareciendo nuevos
modelos desarrollados sobre la base los avances tecnológicos. En términos generales, podemos señalar
que los mas frecuentes en uso son:

• SISTEMA DE BRANULA INTRAVENOSA: consiste en una aguja metálica cubierta con una
camisa de material plástico. Para colocarla, se debe puncionar el vaso y luego deslizar la camisa a su
interior y retirar la aguja metálica.

VENTAJAS:
• Rapidez de colocación.
• Escaso trauma vascular o salida accidental con los movimientos de los pacientes.
• Capacidad de alto flujo de infusión dependiendo del calibre utilizado. (Flujo es directamente
proporcional al diámetro e inversamente proporcional al largo del catéter)
• Posibilidad de utilizar varias vías simultáneas en los vasos de las extremidades.
• Bajo costo.

DESVENTAJAS:
• Imposibilidad de alcanzar una posición central, por su escasa longitud.
• Mayor reacción inflamatoria local que las agujas metálicas

CATETER CENTRAL COLOCADO A TRAVES DE TROCAR METALICO:

Para la colocación, se punciona una vía con un trocar metálico, a través del cual se introduce un catéter de
longitud variable, hasta alcanzar la posición deseada.
 VENTAJAS:
• Rapidez de colocación.
• Existen sistemas que aseguran una total asepsia en el procedimiento.
• Existen sistemas (cartridge) que permiten el acceso central a través de una vía de extremidad.

DESVENTAJAS:
• Trauma vascular significativo, por el calibre del trócar metálico necesario para introducir el
catéter.
• Riesgo de sección de catéter y embolía secundaria si se retira a través del trocar colocado.
• Menor velocidad de infusión por sistema de gravedad o soluciones viscosas.

CATETER CENTRAL COLOCADO A TRAVES DE SISTEMA DE BRANULA:

Consiste en la colocación de un catéter a través de la camisa de una bránula colocada en una vía central.
El procedimiento es similar al descrito con anterioridad.

VENTAJAS:
• Menos trauma vascular por la menor diferencia de calibres.
• También existen sistemas que aseguran la asepsia del procedimiento.
• Nulo riesgo de sección de catéter al movilizarlo con la camisa colocada.

DESVENTAJAS:
• Menor velocidad de infusión por sistema de gravedad o soluciones viscosas.

COLOCACION DE CATETERES CON SISTEMA DE SELDINGER:

Es la técnica de colocación de mayor uso en la actualidad, y consiste en los siguientes pasos.

a) Puncionar la vía seleccionada con un trocar metálico o sistema de bránula.

b) Introducir a través de ellos una guía de alambre especial que posee uno de sus extremos muy blando
para evitar el trauma en el interior del vaso. La colocación segura en el interior del vaso es la parte
fundamental del procedimiento, ya que el resto es totalmente a ciegas. Si se crea una falsa vía las
consecuencias pueden ser desastrozas para el paciente. Para evitar esta posibilidad, se debe estar
plenamente seguro que el trocar o camisa está efectivamente en el vaso, y el paso del alambre debe ser
totalmente suave y sin resistencia. Si esto último no ocurre es mejor repetir el procedimiento.

Existen alambres guías especiales, como los llamados en "J", en que la punta blanda una vez introducida
adopta esta posición que obliga que el catéter transcurra por vasos progresivamente mayores, evitando así
la mala ubicación del catéter. Hay que tener presente sin embargo, que la colocación de un alambre J
necesita de un elemento especial denominado enhebrador, para mantenerlo recto durante el proceso de
inserción en el trocar.

c.- Se retira el trocar o camisa, dejando el alambre en el interior del vaso.

d.- Se enhebra en el alambre el catéter definitivo, y se desliza con suaves pero firmes movimientos de
rotación hasta el sitio indicado. El alambre debe ser mas largo que el catéter, y debe haber salido
previamente por el extremo posterior del catéter. Es útil que un ayudante tome firmemente, pero sin
retirarlo, este extremo durante el proceso de colocación. Si el catéter o dilatador es de grueso calibre, para
facilitar el proceso de atravesar los planos superficiales, hacer una pequeña incisión con bisturí en el sitio
de punción.

e.- Se retira el alambre, y el catéter o dilatador debe refluir sangre con facilidad. Si esto no ocurre, debe
repetirse todo el procedimiento.
VENTAJAS:
• Es el procedimiento de menor trauma vascular, ya que los calibres son progresivos.
• Permite la colocación de catéteres o camisas dilatadoras de grueso calibre, para la colocación
de sondas marcapaso o catéteres especiales (Zwan Ganz, Hemodiálisis etc.).
• Puede eliminarse la malposición del catéter con el uso del alambre J.
DESVENTAJAS:
• Procedimiento mas largo y engorroso.
• Debe utilizarse medidas complementarias estrictas, para asegurar una adecuada asepsia
(ropa estéril).
• Costo mayor.

CATETERES CON SISTEMA "PORT":

Son catéteres que se colocan mediante una pequeña intervención quirúrgica, generalmente a través de la
vena subclavia o axilar, y que disponen de un receptáculo especial que queda cubierto por la piel, que se
punciona para la administración de medicamentos.
Se utiliza habitualmente en quimioterápia, alimentación parenteral crónica o analgesia de cáncer. Su uso es
restringido y de alto costo.

d.- Posibilidad de visión radiológica directa:

La posibilidad de visión radiológica directa permite asegurar la colocación en el sitio deseado con mayor
facilidad, sin embargo cabe recordar que los acceso mas directos a la cava superior o al corazón derecho
so las vías Yugular anterior, Yugular posterior derechas, y la Subclavia Izquierda. Estas consideraciones se
deben tomar en cuanta al colocar sondas marcapaso y catéteres de monitoreo cardíaco central.

Si el uso que se le dará a la vía permite esperar control radiológico, este debe hacerse, como en el caso de
catéteres de alimentación parenteral central.

e.- Uso que se le dará a la vía:

Las indicaciones relativas respecto a la vía que se va a utilizar también depende del uso a que está
destinada.

• APORTE RAPIDO DE VOLUMEN: debe preferirse una o varias bránulas gruesas en la

extremidades, ya que se debe recordar que "la velocidad de infusión es directamente proporcional al
diámetro del catéter e inversamente proporcional al largo y la viscosidad de la solución" (sangre total o
plasma). Ello no impide que se coloque una vía central para monitoreo de presiones y control de la
terapia de sustitución de volumen.

• MONITOREO DE PRESIONES: En el caso de monitoreo de presiones venosas centrales

utilizar yugular, subclavia o axilar con la técnica adecuada al tipo de catéter. Recordar que si el
procedimiento es a ciegas, las vía mas directa es la yugular anterior, y utilizar una guía en "J".
• ALIMENTACION PARENTERAL CENTRAL: Como la permanencia del catéter en este caso
será prolongada debe utilizarse la vía que menos disconfort le produzca al paciente, en primer lugar la
subclavia y en segundo la yugular. La técnica debe ser estrictamente aséptica.
La ubicación debe ser la cava superior ya que las soluciones son muy hipertónicas, si el catéter queda
introducido en aurícula o ventrículo derecho se han descrito arritmias. Exije por lo tanto control
radiológico previo a su utilización.
La duración del catéter depende de si hay o no un cuadro séptico activo presente, en que debería
cambiarse cada 7 días. En este caso, si no hay signos inflamatorios locales puede utilizarse un
alambre de Seldinger para evitar una nueva punción.

III.-TECNICAS ESPECIFICAS DE ABORDAJE VASCULAR

A.- VIA SUBCLAVIA

Es la primera de las técnicas de punción vascular central descritas, por lo que tiene la ventaja de ser una
técnica ampliamente conocida. Como todas las técnicas, tiene porcentajes normales de fracaso y
complicaciones, que en este caso son relativamente importantes, por lo que en la ctualidad se utiliza cada
vez menos. Ello no significa sin embargo que esté fuera de uso, ya que hay situaciones en que el alto
grado de tolerancia para el paciente la indican plenamente (ej.: alimentación parenteral central, hemodiálisis
etc.).
Para su abordaje se pueden utilizar todos los tipos de catéteres descritos previamente.

TECNICA:
a.- Posición del paciente: debe estar en decúbito dorsal y en leve trendelemburg, si es posible, con
una almohadilla ubicada entre las escápulas para que los hombros se desplacen hacia dorsal. Esto
último puede ser difícil en los pacientes de edad avanzada, lo que dificultará la plena dirección del
trocar de punción. La cabeza debe estar hacia el lado contrario del sitio de punción al comienzo,
para luego, en el momento de introducción del catéter desviarla hacia el mismo lado.
Esta medidas facilitarán la punción porque primero se tensa la vena, y luego se evita la
malposición hacia la vena yugular.
En el caso de pacientes con ortopnea severa, como la presión venosa está elevada, podría
omitirse el trendelemburg o el decúbito.

b.- Punción: previa anestesia local, se introduce el trocar de punción en la unión del tercio externo de
la clavícula, con los dos tercios internos, siguiendo una dirección tal que pase por debajo de la
clavícula en forma paralela, hacia el hueco supraesternal.

Se debe poner extremo cuidado de no profundizar la punta del trocar hacia el interior del tórax en
los pacientes ancianos, en que es difícil llevar sus hombros hacia posterior. Como tampoco, si el
trócar es muy largo, introducirlo mas allá de una distancia razonable.

También si la dirección de la punción se realiza muy hacia cefálico, se puede puncionar la arteria.
Una vez puncionada, al retirar la jeringa de apoyo debe cuidarse de tapar el trocar con el dedo
pulgar, y la colocación del catéter debe ser lo mas rápida posible durante la "espiración" del
paciente, para evitar la embolía aérea.

c.- Comprobación final: debe refluir sangre en forma espontánea o al aspirar suavemente con la
jeringa. Si el catéter colocado es muy fino, puede bajarse la columna de suero bajo el nivel del
tórax y observar el reflujo.
B.- VIA YUGULAR INTERNA POSTERIOR

La cateterización de la vena yugular interna por vía posterior, tiene un porcentaje importante de fracaso, ya
que discurre a través de planos profundos laxos, sin ningún sostén firme adecuado. Esto produce que
muchas veces es fácil de ubicar con la aguja de anestesia, pero al utilizar un trocar de punción grueso, la
vena se desplaza de su posición haciendo difícil el procedimiento. En estos casos es preferible optar por el
sistema de Seldinger ya que el trocar inicial es mas fino.

Otro riesgo, que es ligeramente mayor, es la punción accidental de la arteria carótida, lo que se reduce
evitando profundizar mucho la punción; generalmente la vena no está a mas de 3 cm. de la piel, por lo cual
no debe insistirse mas allá de esa profundidad.

Tiene la ventaja que la dirección de la punción es tangencial a la cúpula pleural, lo que hace difícil la
producción de neumotórax iatrogénico, y menor aún si recordamos que la cúpula pleural derecha es mas
baja.

TECNICA:

a) Posición del paciente: también debe estar en decúbito dorsal, con leve trendelemburg de acuerdo
 al grado de congestión pulmonar, con la cabeza en extensión, no siendo necesaria la colocación
de la almohadilla interescapular.

b.- Punción: debe ubicarse el punto de punción en el ángulo que se forma en el borde posterior del
esternocleidomastoideo al ser cruzado por delante por la vena yugular externa. El sitio de punción
es la porción posterior de este ángulo.

Previa infiltración de anestésico local, con la misma aguja se punciona en línea recta hacia el
hueco supraesternal. Para ello es útil colocar el dedo medio en el hueco supraesternal, el dedo
índice en el borde anterior del esternocleidomastoideo y el pulgar en el borde posterior. Se forma
así una línea recta, que debe ser la referencia para proceder a la punción.

Hay que recordar que la yugular discurre por detrás del músculo, lo que nos dará el grado de
profundidad, para evitar la lesión del plexo braquial, que se expresará por brusco dolor en la
extremidad superior del lado puncionado.

Una vez ubicada la profundidad y el ángulo con la aguja de anestesia, se procede a la punción con
el trócar, siguiendo la misma dirección. Este paso puede ser dificultoso si el trocar es muy grueso o
la presión venosa es baja, para lo cual se puede acentuar, si ello es posible, la posición de
trendelemburg.

Una vez puncionada, se procede de acuerdo al tipo de catéter utilizado, cuidando de ocluir el
trocar al colocar el catéter para evitar embolia aérea.

c.- Comprobación final: semejante a lo descrito anteriormente.

C.- VIA YUGULAR INTERNA ANTERIOR

La vía yugular interna anterior derecha tiene la gran ventaja de ser fácil de ubicar y ser la vía mas directa a
las cavidades derechas del corazón. Sin embargo se puede considerar como la que mayor riesgo de
neumotórax tiene, ya que el ángulo de punción es casi perpendicular a la cúpula pleural.

Por lo tanto es fundamental la experiencia previa del operador y un acabado conocimiento de la anatomía
local
Se debe recordar que el esternocleidomastoídeo se divide en dos haces de fibras, el haz esternal (medial)
y el haz clavicular (lateral). De no ser posible visualizarlo en personas edematosas o muy obesas, si es
posible palparlos con relativa facilidad. La vena yugular discurre por detrás del haz clavicular, y la arteria
por detrás del haz esternal (se puede palpar).

a.- Posición del paciente: al igual que las otras técnicas, en decúbito dorsal, con trendelemburg si es
posible, y puede ayudar la colocación de la almohadilla interescapular par forzar la hiperextensión
del cuello. La cabeza se gira levemente hacia el lado contrario de la punción para poder maniobrar
los instrumentos de punción.

b.- Punción: debe ubicarse el punto de punción en el ángulo superior que forman los dos haces del
esternocleidomastoídeo, se infiltra la piel, y con la misma aguja se punciona en dirección al pezón
mamario (esto es hacia debajo del haz clavicular). Puede también utilizarse el índice de la mano
libre, para ubicar el latido de la arteria carótida que tiene una posición medial.

La profundidad de la punción, en general "no debe" exceder aproximadamente los 2 cm. para
disminuir el riesgo real de puncionar la cúpula pleural

Algunas personas prefieren puncionar directamente a través del haz clavicular, pero hay mayor
riesgo de hematomas del músculo.

Si la vena no ha sido ubicada a esa profundidad, la prudencia sugiere abandonar el procedimiento

 e intentar otra vía.

c.- Comprobación: similar a lo descrito con anterioridad.

C.- VIA AXILAR INFRACLAVICULAR

Ultimamente se ha descrito esta nueva técnica de utilizar la vena axilar durante su trayecto infraclavicular.

Tiene la ventaja que disminuye totalmente el riesgo de neumotórax iatrogénico, aunque es técnicamente
mas difícil. Sin embargo su conocimiento puede ser de gran utilidad en determinadas situaciones.

a.- Posición del paciente: debe ser en decúbito dorsal, sin cabecera, con la extremidad del lado a
puncionar en una abducción de 45 grados, y si es posible, apoyada en algún elemento que impida
la tracción del paquete vascular.

b.- Punción: deben ubicarse dos puntos de referencia. El primero de ellos en el borde del pectoral, a 5
cm. (tres dedos) por debajo de la apófisis coracoides. El segundo punto está ubicado en la unión
del cuarto medial con los tres cuartos laterales de la clavícula.

Previa colocación de anestesia local. se punciona en el punto lateral, hacia medial y posterior en
dirección al punto clavicular.

Para evitar lesión del plexo braquial, la punción debe efectuarse con lentitud y aspiración continua
de la jeringa. En los pacientes delgados puede palparse la arteria axilar que sirve como punto de
referencia.

No debe profundizarse demasiado la punción por la posibilidad de transformarla en punción

subclavia, perdiendo toda su utilidad de prevenir neumotórax.

Debe preferirse en este caso el utilizar la técnica de Seldinger.

c.- Comprobación: las mismas descritas con anterioridad.

D.- PUNCION FEMORAL

Es una vía de relativamente fácil acceso, y con la ventaja de ser compresible en caso de sangrado, que las
antes descritas; y permite también el paso de catéteres de calibre mayor.
Puede ser la vía de elección en pacientes muy obesos o edematosos, en que el riesgo de usar otra vía es
alto.
La principal desventaja que posee, es que por estar ubicada en un sitio con alta población bacteriana, no
permite ser utilizada por períodos muy prolongados debido al riesgo de infección de catéter.

a.- Posición del enfermo: en decúbito dorsal con o sin ligera posición de Fowler, con una pequeña
almohadilla debajo de ambas caderas, para exponer mejor la zona a puncionar.

b.- Punción: El punto de punción se ubica mas o menos a tres cm. de la arcada crural, medial a la
arteria femoral, habitualmente palpable, en dirección oblícua hacia cefálico y con aspiración
contínua.

La técnica habitual es la de Seldinger, ya que se utiliza de preferencia para colocación de catéteres de

monitoreo venoso central, sondas marcapaso transitoria o catéteres de hemodiálisis. Esto no impide sin
embargo su utilización para aporte de volumen en casos de urgencia con catéteres o bránulas gruesas
tradicionales.

c.- Comprobación: similar a las descritas.

 TEMUCO, JULIO DE 2000

E.- VIA ARTERIAL RADIAL:

La utilidad de la obtención de vías arteriales principalmente es en técnicas de uso cardiológico. Sin

embargo existen situaciones en pacientes críticos en que es fundamental el monitoreo de la Presión
Arterial Media (PAM).

Por esta razón se discutirá la utilización de alguna de estas vías, de la cual la mas utilizada es la arteria
radial.

La punción arterial debe tomar en consideración el alto riesgo de trombosis de la arteria utilizada, con la
consiguiente isquemia distal, que puede llegar a serias complicaciones.