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506-514 ORIGINALES 14/11/08 13:08 Página 506 Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINALES
*Véase tabla 1.
CF: calprotectina fecal (a las 0, 4 y 8 semanas de tratamiento); PCDAI: índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica.
1.000,00
50,00
750,00
40,00
µg/g de heces
PCDAI
30,00
500,00
p = 0,03
20,00
p = 0,001
10,00 250,00
Figura 1. Evolución de los valores del PCDAI. Figura 2. Evolución de las concentraciones de calprotec-
PCDAI: índice de actividad de la enfermedad tina fecal.
de Crohn pediátrica; TNP: tratamiento nutri- TNP: tratamiento nutricional primario.
cional primario.
Peso (kg)** 37,03 ± 11,38 37,7 ± 10,39 37,25 ± 10,12 0,799 (NS) 0,689 (NS)
Talla (m)** 1,39 ± 0,11 1,40 ± 0,11 1,40 ± 0,11 0,027 0,008
IMC (kg/m2)** 18,71 ± 3,92 18,72 ± 3,50 18,57 ± 3,10 0,445 (NS) 0,859 (NS)
PCDAI** 30,17 ± 11,15 11,75 ± 9,21 8,17 ± 6,99 0,002 0,001
Calprotectina fecal** 512,78 ± 235,15 406,5 ± 185,26 311,42 ± 182,06 0,221 0,030
suplementos en glutamina ni con triglicéridos de cadena En la tabla 5 se exponen los datos de los estudios rea-
media20,21. lizados en niños (duración, tipo de fórmula, criterios para
Actualmente no existen datos que demuestren la efica- definir la remisión clínica y tasa de remisión).
cia de los aminosalicilatos (5-ASA) en la inducción a la re- Ludvigsson et al18 incluyeron a 31 pacientes menores de
misión en niños con enfermedad de Crohn. Sí se han re- 17 años diagnosticados de enfermedad de Crohn; 16 reci-
ferido datos en adultos; en un metaanálisis llevado a cabo bieron fórmula elemental (Elemental 028, SHS, Reino Uni-
en 600 pacientes adultos con enfermedad de Crohn22 se do) y 17, fórmula polimérica (Nutrison Standard, Nutricia,
ha puesto de manifiesto un descenso significativo del Países Bajos), durante 6 semanas. Se encontró una tasa de
CDAI de 63 puntos en los pacientes tratados con 5-ASA remisión del 69 % para los pacientes que tomaban fórmu-
frente a 45 puntos en los que recibieron placebo. Esta di- la elemental frente al 82 % de los que tomaron fórmula po-
ferencia de 18 puntos, pese a ser significativa, carece de limérica (p = NS). Fell et al28 administraron Modulen IBD
relevancia clínica. En cuanto al empleo de metronidazol, a 29 pacientes (17 en primer brote y 12 en recaída) duran-
un estudio controlado con placebo en la enfermedad de te 8 semanas; el 79 % se encontraba en remisión clínica al
Crohn activa no demostró la existencia de diferencias sig- final de este período. Day et al32 seleccionaron a 27 pa-
nificativas con respecto al placebo, tras 16 semanas de cientes (15 en primer brote y 12 en recaída); todos reci-
tratamiento23. Estos argumentos apoyan que el tratamien- bieron fórmula polimérica durante 6-8 semanas, bien Mo-
to coadyuvante con 5-ASA y/o metronidazol en nuestra dulen IBD (Nestlé, Sidney, NSW, Australia) u Osmolite
muestra no haya influido en la tasa final de remisión. (Abbott Nutrition Internacional, Botany, NSW, Australia).
TABLA 5. Tasa de remisión clínica en niños con enfermedad de Crohn y tratamiento nutricional primario
Referencia Número Fórmula T Criterios de remisión clínica R* (%) R** (%) C (%)
La tasa global de remisión, por protocolo, fue del 79 % en forma de fórmula elemental (modalidad nutrición en-
(del 80 % en los nuevos pacientes y del 58 % en los pa- teral total, NET). Al final de las 6 semanas, el 62 % de los
cientes en recaída). Borrelli et al33, en un estudio prospec- pacientes con NET frente al 25 % de los que recibían NEP
tivo y aleatorizado que comparaba la eficacia de la fórmu- se encontraban en remisión clínica. Afzal et al30 admi-
la polimérica (Modulen IBD) frente a los corticoides para nistraron una fórmula polimérica (ACD004, Nestlé) simi-
inducir la remisión clínica, endoscópica e histológica en lar a Modulen IBD pero con diferente composición grasa
una muestra de 19 pacientes con nuevo diagnóstico de durante 8 semanas, sin permitir otros alimentos a 26 pa-
enfermedad de Crohn, encontraron que al final de las cientes, alcanzando el 85 % de ellos la remisión clínica al
10 semanas de tratamiento nutricional el 79 % de los pa- final del tratamiento. Akobeng et al20 dividieron en dos
cientes se encontraban en remisión clínica. grupos a 18 pacientes con enfermedad de Crohn; a nue-
Sanderson et al24 administraron por sonda nasogástrica ve de ellos les administraron una fórmula polimérica con
a 9 pacientes una dieta elemental (Flexical) durante 6 se- bajo contenido en glutamina y al resto una fórmula poli-
manas, al final de las cuales se encontraba en remisión el mérica enriquecida en glutamina. No se encontraron di-
89 % de los pacientes. Ruuska et al25 obtuvieron también ferencias significativas en la tasa de remisión entre ambos
esta tasa de remisiones tras administrar a 10 niños Nutri- grupos y al final de las 4 semanas de tratamiento el 56 %
son Standard (Nutricia) durante 8 semanas. Thomas et había alcanzado la remisión clínica.
al26 utilizaron Elemental 028 en 12 niños durante 4 sema- Terrin et al29 administraron alimentación exclusiva con
nas, con una respuesta clínica excelente. fórmula semielemental (Pregomin, Milupa) durante 8 se-
Johnson et al34 compararon dos modalidades distintas manas a un grupo de 10 pacientes; el 90 % alcanzó la re-
de tratamiento nutricional en un grupo de 50 pacientes misión clínica. Papadopoulou et al27 encontraron una tasa
diagnosticados de enfermedad de Crohn. Emplearon la de remisión del 83 % en un grupo de 19 pacientes trata-
fórmula Elemental 028 Extra (SHS, International) en todos dos con dieta elemental (E028, SHS, Liverpool, Reino Uni-
los pacientes durante 6 semanas; 26 de ellos recibieron do) durante 6 semanas.
la mitad de sus necesidades calóricas diarias en forma de Beattie et al37 utilizaron una dieta polimérica enrique-
fórmula elemental y el resto mediante dieta normal (mo- cida con TGF- en 7 pacientes menores de 18 años du-
dalidad nutrición enteral parcial, NEP). Por otro lado, rante 8 semanas, al final de las cuales observaron una
24 pacientes recibieron todas sus necesidades calóricas mejoría clínica muy significativa en todos los pacientes,
junto con una aceptable ganancia ponderal y una nor- nani et al35 constataron una mejoría significativa en los ín-
malización de los valores de proteína C reactiva (PCR) y dices histológicos y endoscópicos de los pacientes some-
de albúmina plasmáticas. Rodrigues et al36 dividieron a tidos a TNP, independientemente de la fórmula utilizada.
98 niños con enfermedad de Crohn en su primer brote de Beattie et al37, tras el análisis de las muestras obtenidas
enfermedad en dos grupos para recibir una fórmula poli- después de 8 semanas de tratamiento, demostraron una
mérica (Clinutren, Nestlé Clinical Nutrition, Deerfield, IL, mejoría histológica en el 85 % de los casos (6 de 7 ca-
EE.UU.), Fortisip (Nutricia, Trowbridge, Reino Unido) o sos), y dos de ellos alcanzaron la remisión histológica.
Ensure plus (Abbott Laboratories, Chicago, IL, EE.UU.) o En nuestra serie encontramos una disminución de los
una elemental (Elemental 028 o Elemental 028 Extra [SHS valores de calprotectina fecal al final de las 8 semanas en
International, Liverpool, Reino Unido]) durante 6 sema- el 71 % de los pacientes, lo que puede interpretarse como
nas. Las tasas de remisión fueron del 51 y del 64 % una mejoría del grado de inflamación intestinal, y en nin-
(p = 0,19), respectivamente. Knight et al31 publicaron los gún caso se alcanzaron valores inferiores a 50 g/g de
datos de 44 niños que habían recibido durante 6 semanas heces.
bien Elemental 028 (SHS International Limited, Liverpool, Existía una idea inicial de que el tratamiento nutricional
Reino Unido) o bien Ensure Plus (Abbott Laboratories Li- era más efectivo en pacientes con afectación ileal que en
mited, Maidenhead, Reino Unido). La tasa de remisión los que presentaban una enfermedad de localización ex-
global fue del 90 %. Berni Canani et al35 emplearon Mo- clusivamente colónica. En la actualidad no existen datos
dulen IBD en 12 pacientes, Pregomin en 13 casos y fór- que permitan establecer una correlación entre la respues-
mula elemental (Neocate, Nutricia, Italia) en 12 pacientes. ta al TNP y el fenotipo de la enfermedad.
El 86,5 % alcanzó la remisión al final de las 8 semanas. Uno de los aspectos más debatidos en las últimas dos
Analizando los datos expuestos en la tabla 5, la tasa décadas es la eficacia del tratamiento nutricional frente a
global de remisión, por intención de tratar, fue del 76,5 %, los esteroideos para inducir la remisión en pacientes afec-
y por protocolo, del 84,4 %, con una tasa de cumpli- tados de enfermedad de Crohn. Trabajos realizados en ni-
miento del 90 %. Si agrupamos los estudios de 8 semanas ños como los de Sanderson et al24 o de Thomas et al26
de duración y con el criterio de remisión clínica de ya ponían de manifiesto hace 15-20 años que la efectivi-
PCDAI inferior a 10 y los comparamos con nuestra serie, dad de los corticoides para inducir la remisión era simi-
los resultados son similares (tasa de remisión por proto- lar a la de la nutrición enteral. Esos datos no se refleja-
colo del 90,3 % frente al 85 % y por intención de tratar ban en los estudios llevados a cabo en adultos ni en los
del 86,5 % frente al 85 %; cumplimiento del 98,25 % fren- tres metaanálisis4,38,39 que analizaban conjuntamente re-
te al 100 %)25,28,29,35. Para asegurar el cumplimiento tera- sultados de series pediátricas y de adultos, en los que se
péutico es importante explicarles a los pacientes y a sus observaba mayor eficacia con el tratamiento esteroideo.
familiares el objetivo y la duración del tratamiento, así Dos metaanálisis de ensayos pediátricos llegan a la
como las alternativas de las que se dispone para su ad- conclusión de que el tratamiento nutricional en la enfer-
ministración en caso de falta de tolerancia oral. La dife- medad de Crohn pediátrica es tan eficaz como los corti-
rencia apreciada entre los distintos estudios puede deber- coides en la inducción de la remisión de la enfermedad,
se al tamaño de la muestra, a los distintos criterios de pero sin sus efectos deletéreos40,41. También dos estu-
remisión empleados y a la fórmula administrada. dios recientes han comprobado que el tratamiento nutri-
El objetivo principal en el tratamiento de la enferme- cional es más eficaz que los esteroides para mejorar la
dad de Crohn es la remisión histológica o la curación de inflamación intestinal, recuperar el crecimiento y mante-
la mucosa. En relación con este aspecto, existen varios ner la remisión clínica33,35.
trabajos que evalúan de una u otra forma la mejoría- En conclusión, el TNP ha demostrado ser efectivo en
curación de la mucosa intestinal. En este sentido, Fell la inducción a la remisión clínica e histológica en niños
et al28 repitieron la colonoscopia a 26 pacientes al finali- con enfermedad de Crohn, independientemente del fe-
zar las 8 semanas de TNP y encontraron una mejoría en notipo. En general es bien tolerado y su eficacia para in-
el 50 % de los casos y curación en el 30 %. Cuando ana- ducir la remisión clínica es similar a la de los esteroides,
lizaron los hallazgos del íleon terminal, el 68 % había me- pero sin sus efectos secundarios.
jorado y se había curado el 53 %. El análisis histológico La correlación entre PCDAI y calprotectina fecal es
puso de manifiesto una mejoría en el 48 % de las biop- baja, y se necesitan las dos herramientas para el segui-
sias colónicas (curación histológica en el 8 %) y en el miento de los pacientes. Una explicación detallada del
65 % de las de íleon terminal (curación histológica en plan de tratamiento al paciente y a sus familiares puede
el 40 %). desembocar en el éxito del cumplimiento del TNP. De-
Borrelli et al33, tras las 10 semanas de nutrición enteral bemos informar a nuestros pacientes de la posibilidad
con fórmula polimérica, observaron una mejoría signifi- del uso de sonda nasogástrica y dejar a su elección la vía
cativa en los índices endoscópicos e histológicos, tanto de administración de la fórmula polimérica. Debido al
en el íleon terminal como en el colon. También Berni Ca- corto período de tiempo en el que se ha de administrar
el TNP no creemos indicada la realización de una gas- 15. Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gryboski JD, Kibort PM,
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