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QUESTIONARIO ANAMNESTICO PRERICOVERO

da inviare alla caposala di reparto per email:

PAZIENTE NAro L /9, 06 . /9.Vf


INDIRIZZO TELEF .3T 9 Y! 62 O//
CHIRURGO OPERANTE Dott. SrvesrR,i d,*rru, DA,A txr. /3, o# ,lal/
DIAGNOSI: TIPO INTERVENTO:

SOFFRE O HA MAI SOFFERTO DI:


lpertensione SI W Malattie Renali o delle vie Urinarie SI .Dio
lnfarto del Miocardio SI .}dd Disturbi della Digestione SI NO
Scompenso cardiaco SI ,6 Disturbi a carico delfegato
-§+= NO
Fibrillazione atriale SI ,6 Diabete SI »a
Malattie delSangue SI ")do
lctus Cerebrale SI M
Malattie respiratorie (Bronchite) SI M Malattie Neurologiche SI 40
Altro:

inviare per e-mail risultati di esami o ricoveri riguardanti la patologia segnalata sopra
Assume Alcolici Osservazioni:
SI tY€r
Fumo SI N6
E' portatore di Pace-maker/Fibrillatore SI ,{o
E' portatore di protesi dentarieiuditive/lenti a
contatto SI l[JO
Ha avuto febbre nelle ultime 2 settimane SI ,t{6
(farmaci Nichel o lattice.....altro.....)

Farmaci attualmente in uso: MO

Dichiaro di essere stato informato/a sulla preparazione all'intervento


Firma del Paziente

del Medico del SGH:

M-osp-Questionario_Anamnestico_Pre-Ricovero-sgh-revO-ma920