Um novo conceito: ressuscitação cardiocerebral

Autor: Miguel Antonio Moretti

INTRODUÇÃO

A ressuscitação cardiopulmonar realizada por socorristas leigos com compressão toráci-

ca e respiração boca a boca é um dos principais elementos da corrente da sobrevida para
vítimas de parada cardiorrespiratória. Em 1992, as diretrizes estabeleciam acesso preco-
ce, ressuscitação cardiopulmonar precoce, desfibrilação precoce e suporte avançado de
vida (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) precoce. E esses procedimentos, realiza-
dos em série, resultariam na redução do risco de morte ou insucesso da ressuscitação
cardiopulmonar. As diretrizes de 2000 ressaltaram a importância do intervalo entre o
colapso e o início do atendimento e do desencadeamento da corrente da sobrevida como
forma de prevenir menores danos cerebrais aos pacientes. Em 2005, as diretrizes desta-
caram ainda mais a importância de o atendimento inicial ser realizado por leigos no lo-
cal do evento, antes mesmo da chegada do serviço médico de emergência, os paramédi-
cos.1

Entretanto, estudos têm demonstrado que menos de um terço das vítimas de parada car-
diorrespiratória são atendidas por socorristas leigos.2 Sabe-se que a força de uma cor-
rente é determinada pelo seu elo mais fraco; dessa forma, existe a necessidade de se
aprimorar o atendimento prestado pelos socorristas leigos que atendam a vítima no local
do evento.

Racional

Apesar dos anos de pesquisa, dos estudos e dos avanços tecnológicos, a sobrevida de
pacientes com parada cardiorrespiratória fora do ambiente hospitalar ainda permanece
muito baixa.3

Somente cerca de 25% dos pacientes ressuscitados com sucesso conseguem ter alta
hospitalar. Cerca de um terço dos pacientes que não sobrevivem morrem por lesão do
sistema nervoso central; outro terço, por falência miocárdica; e os demais, por outras
causas, como infecção ou falência de múltiplos órgãos.4 Juntamente com a taxa de so-
brevida da ressuscitação cardiopulmonar, esses elementos compõem as principais cau-
sas de desapontamento com a eficácia das manobras para reversão da morte súbita.
Sabemos que o atendimento feito por socorrista leigo, especialmente dentro do primeiro
minuto do evento de parada cardiorrespiratória, aumenta de forma significativa as chan-
ces de sobrevida da vítima (cerca de quatro vezes).5 Entretanto, no momento atual de
precauções e medos apenas um em cada quatro pacientes recebe socorro imediato. A
necessidade do procedimento de ventilação boca a boca é a maior desvantagem para os
pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória atendidos fora do ambiente hospitalar.
Isso porque, além da redução dos esforços feitos por leigos, estes se recusam a realizar o
procedimento de ventilação boca a boca, e até mesmo o treinamento em suporte básico
de vida (Basic Life Support, BLS) não é capaz de modificar esse padrão.
Além dos problemas enfrentados com o socorrista leigo, estudos têm demonstrado que
uma longa interrupção nas compressões torácicas reduz drasticamente a chance de so-
brevida neurológica adequada.6 Rea et al.7 chamaram a atenção para o fato de que em
pacientes vítimas de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (FV/TV)
testemunhadas fora do ambiente hospitalar que eram atendidas com um único choque
seguido imediatamente de ressuscitação cardiopulmonar, sem pausa para checar pulso, o
oposto do até então recomendado, a sobrevida era aumentada em 40%. Mesmo que a
compressão torácica não seja interrompida, a pressão positiva gerada durante a ventila-
ção aumenta a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso com subsequente redu-
ção da perfusão cerebral e cardíaca.8 Ainda assim a respiração boca a boca poderia cau-
sar a regurgitação em cerca de 50% das vítimas, provavelmente pela insuflação gástri-
ca.9

Apesar de bem documentado, são poucos os dados disponíveis que suportam a relação
compressão vs. ventilação de 30:2; além disso, sabe-se que o aumento das compressões
melhora a pressão de perfusão coronária, fato esse que afeta diretamente a sobrevida,
como demonstrado em estudos com seres humanos ou animais.10,11 Em estudos feitos
em Seattle (Estados Unidos) e no Japão, as vítimas que receberam compressão torácica
contínua por socorristas leigos tiveram alta taxa de sobrevida quando comparadas àque-
las que receberam atendimento padrão com pausa para ventilação.12

Com a grande limitação de dados que corroboram ser a ventilação um grande fator con-
tribuinte para a sobrevida e com as evidências de que a intubação interfere com as com-
pressões torácicas, comprometendo assim a perfusão coronária adequada, a intubação
orotraqueal tem ficado restrita a um tempo adequado de manobras de ressuscitação car-
diopulmonar.12

Os achados de estudos que reforçam a importância do uso de desfibriladores o mais

rápido possível estimularam a proliferação de desfibriladores externos automáticos, com
a promessa de melhorar a taxa de sobrevida das paradas cardíacas.13 Entretanto, outros
dados demonstram que esse benefício só seria atingido se a desfibrilação fosse executa-
da logo nos primeiros instantes da parada cardíaca presenciada e em locais com acesso
imediato aos desfibriladores, como cassinos e aeroportos.14 Infelizmente esse cenário
representa uma pequena porcentagem dos casos de parada cardíaca. As vítimas em geral
ficam um tempo relativamente prolongado sem atendimento, usualmente nos primeiros
cinco minutos, a chamada fase elétrica.

O modelo de Weisfeldt e Becker15 descreve como deve ser diferente a terapia oferecida
ao paciente, dependendo do tempo de parada cardiorrespiratória. Na fase elétrica (pri-
meiros cinco minutos), o miocárdio é mais suscetível ao choque elétrico. Nos próximos
cinco minutos, denominado fase circulatória, ocorre queda da carga energética ATP do
miocárdio e a cardioversão elétrica pode resultar em ritmos mais graves, como atividade
elétrica sem pulso ou assistolia. Nessa fase, a compressão torácica é mais adequada para
restabelecer a perfusão coronária, criando melhor condição para a reversão elétrica da
FV/TV. A terceira fase, iniciada após cerca de dez minutos de parada, é denominada
fase metabólica, em que o tratamento mais adequado a ser instituído ainda é motivo de
pesquisas e discussão.

Conceito

A ressuscitação cardiocerebral foi desenvolvida na Universidade do Arizona (Estados

Unidos) e realmente reduziu a taxa de sequelas neurológicas das paradas cardíacas ex-
tra-hospitalares revertidas com sucesso. Foi um método aplicado em vários locais com
elevada taxa de sobrevida para vítimas de parada cardíaca fora do hospital, testemunha-
da, e com ritmo de possível reversão com choque elétrico. Esse método pode ser dividi-
do em três etapas: 1) compressão torácica contínua por socorristas leigos; 2) algoritmo
baseado no ACLS aplicado pelo serviço médico de emergência de forma diferenciada
(Figura 1); e 3) medidas mais agressivas no período pós-ressuscitação, como hipotermia
e cineangiocoronariografia precoce16 (Tabela 1).

Aplicação

Durante o período de uma década, o serviço de emergência da cidade de Kansas (Esta-

dos Unidos) observou que a taxa de sobrevida das vítimas de parada cardíaca com o uso
de desfibriladores externos automáticos por socorristas leigos, mesmo utilizando o pro-
tocolo proposto pelas diretrizes da American Heart Association (AHA), não aumentou.
Por isso, em 2005, foi iniciada a aplicação de um novo protocolo baseado nas três fases
“tempo dependente” do modelo de Becker, cujo esforço principal foca a melhora da
perfusão coronária por meio de compressões torácicas bem executadas. Em um estudo
retrospectivo, observacional, foram revistos todos os casos de parada cardíaca com fi-
brilação ventricular em adultos atendidos por 36 meses pelo protocolo convencional e
depois por 12 meses com o protocolo modificado.17 A taxa de sobrevida com alta hospi-
talar para vítimas adultas de parada cardiorrespiratória de provável causa cardíaca foi
maior quando atendidos pelo protocolo revisado (13,9%, 47 em 339), comparativamente
ao protocolo habitual proposto pelas diretrizes da AHA (7,5%, 82 em 1.097), com p <
0,0001. Aumento similar também foi encontrado quando se analisou o retorno da circu-
lação espontânea nas vítimas de FV/TV presenciada (37,8% , 54 de 143; 59,6%, 34 de
57), com p = 0,0051. Nesse grupo, a taxa de sobrevida com alta hospitalar também foi
melhorada, de 22,4% (32 de 143) para 43,9% (25 de 57), com p= 0,0024. Dos 25 paci-
entes que sobreviveram no grupo cujo atendimento foi pautado no protocolo modifica-
do, 88% (n = 22) tiveram evolução neurológica favorável. Dessa forma, concluiu-se que
as alterações introduzidas no protocolo de atendimento da parada cardíaca em adultos,
otimizando-se as compressões torácicas e reduzindo-se o tempo de interrupções, aumen-
taram as chances de reversão da parada e de alta hospitalar com mínimas sequelas neu-
rológicas.

Kellum et al.18,19 demonstraram significante aumento da sobrevida de vítimas de parada

cardíaca com fibrilação ventricular atendidas com compressão torácica contínua. No
Arizona, Bobrow et al.20, após a instituição do novo protocolo, encontraram aumento de
300% na sobrevida hospitalar de pacientes vítimas de parada cardíaca assistida em ritmo
chocável (Figura 2). Resultados semelhantes também foram encontrados em Michigan
(Estados Unidos), por Fales e Farrell.21

Em 2004, um acordo entre os serviços médicos de emergência da zona rural de Wiscon-

sin (Estados Unidos) implementou o protocolo de ressuscitação cardiocerebral para ví-
timas de parada cardíaca fora do ambiente hospitalar. Durante os três anos em que a
diretriz de 2000 foi utilizada, 92 pacientes adultos, vítimas de parada cardíaca presenci-
ada por leigos e com ritmo cardíaco inicial passível de ser revertido com choque, tive-
ram taxa de sobrevida de 20% (18 pacientes), e 14 dos 92 (15%) tiveram sobrevida livre
de sequelas neurológicas. Já nos três anos em que se utilizou o protocolo de ressuscita-
ção cardiocerebral, 89 vítimas tiveram sobrevida de 47% e 36 pacientes (40%) tiveram
evolução livre de sequelas neurológicas (Figura 3). Não havia diferença entre os dois
grupos com relação a idade, sexo ou outras características. De tal forma que a melhora
significativa da sobrevida e da qualidade neurológica não pode ser atribuída a diferenças
entre os grupos, tanto nos aspectos demográficos como de utilização de outras formas
de atendimento.19

A aplicação da combinação da hipotermia e da angioplastia precoce foi revista por Kna-

felj et al.22, em que em uma série de 72 pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória
pós-infarto, que evoluíram em coma, 40 receberam hipotermia e intervenção coronária
percutânea e o restante, apenas intervenção coronária percutânea. O grupo que recebeu a
terapia dupla teve 75% de alta hospitalar, com 73% de bom estado neurológico, enquan-
to o outro grupo teve 44% de alta e apenas 16% de bom resultado neurológico.
Apesar de a AHA recomendar que socorristas leigos realizem compressão torácica sem
ventilação em adultos vítimas de parada cardiorrespiratória assistida, a eficácia desse
protocolo para vítimas de eventos não-cardíacos, cerca de 40% dos casos, ainda é con-
troversa. Em estudos com vítimas adultas com parada cardiorrespiratória presenciada de
causa não-cardíaca a eficácia da ressuscitação cardiocerebral foi equivalente à da res-
suscitação cardiopulmonar convencional, e a melhora neurológica foi desfavorável nos
dois casos.23

Conclusão

A manutenção de forma ininterrupta da perfusão cerebral e coronária por meio da res-

suscitação cardiocerebral antes mesmo da desfibrilação em um paciente vítima de para-
da cardíaca fora do ambiente hospitalar e atendido por socorristas leigos no local da
ocorrência é capaz de aumentar as chances de esse indivíduo conseguir chegar até um
hospital e sair de lá vivo e com mínimas sequelas neurológicas (Figura 4). Além disso, a
adoção desse protocolo de atendimento, ou seja, a não utilização da ventilação boca a
boca, poderá ser capaz de aumentar o número de eventos atendidos por leigos, já que
esse é um dos fatores limitantes mais importantes para o sucesso na reversão de uma
parada cardiorrespiratória.

O protocolo de ressuscitação cardiocerebral afastou-se muito das recomendações da

diretriz de ressuscitação de 2000, proposta pela AHA e pelo International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR), vigente quando essa forma de abordagem foi
introduzida pela primeira vez. Mesmo tendo algumas de suas intervenções aproveitadas
nas diretrizes de 2005, ainda permaneceu divergente do proposto pelas atuais normas,
principalmente nos quesitos da compressão torácica e ventilação. Entretanto, a experi-
ência na utilização do protocolo de atendimento cardiocerebral para pacientes vítimas
de parada cardiorrespiratória fora do hospital demonstrando melhora de sobrevida sem
sequelas neurológicas poderá torná-lo uma forma de atendimento padrão para vítimas
de parada cardiorrespiratória presenciada fora do hospital e com ritmo de FV/TV.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este artigo.

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