Revista Mexicana de Implantologia Bucal y Maxilofacial Zeron-Gutierrez de V..

elasco

Rev Mex Implantol Buc Maxilofac, vol 3, No.8, abr-jun 2007: 55-59

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lnteqraclon tisular.

La dimension bioloqica en los implantes dentales

Prof. Dr. Agustin Zer6n .. Guth~rrez de Velasco*

Resumen

En una comparacion analogica entre el diente y los implan..tes, la cresta del hueso esta relacionada con la interfa-se del implante (microgap) y el componente de la pr6tesis de manera similar a <como seria un diente seguido de la union cemeto-esmalte. En la superficie coronal el epitelio de union se adhiere a la superficie refinada del abutment y.en la zona apical las fibras-se adaptan al area del cuello del implante, asi €s como empieza la oseointeqracion. Palabras clave: implantes dentales, oseointegracion.

Summary

In an analogical comparison among a tooth and an it implants, the bony crest is related with the interface of the one it implants (microgap) and its prothe-Sis component in a similar way as it would make it a tooth following the-cement-enamel anion. In the coronal surface the epithelium of union adheres to the refined surface of the abutment and the apical zone the fibers will adapt to the area of the neck of the one it implants, fair up to where the osseointegration area begins.

Key words: dental implants, osseointegration,

Los implantes dentales en la era conternporanea han evolucionado a partir de la descripcion de la oseointegracion. La oseointepracion es un proceso bloloqico que ha ocurTido como parte del proceso de cicatrizacion entre una superficie biocompatible de un implante de titanio y-el hueso. Su aplicacion actual en el campo de la medicina, ha revolucionado notablemente la rehabllltacion a traves del uso de implantes.con cargas funcionales. Los implantes dentales no-solo han evolucionado -en cuanto a su forma, materiales 0 sistemas ami gables, sino que hoy es posible relacionarlos con principios regenerativos que se extienden hasta unaoseo percepcion e integracion tisular similar al observable en los biotipos dental.es. En este articulo se presentara una revision historica y los conceptos biologicos y moleculares que permiten entender como ocurre Ia integracicn osea y la intepracton en tejldos blandos ..

Aunquela oseointegraclon es -el sustento que abrio una nueva era en la trnplantoloqla, no.es el unico-tactor de

exito en la estabilidad de un implante en la cavidad oral. Un implante intraoseo en parte intentara reemplazar no solo la forma y funcion masticatoria, sino tarnbien en la estabilidad biologica y la apariencia estetlca.Este ultimo factor ha evolucionado en base a los mismos principios bloloqlcos que rigen la intepraclon tisular entre tejidos blandos y tejidos duros de los orqanos dentarios y los sustitutos implantados.

La integra cion tisular es la relacion blologica que existe entre los diferentes tejidos y la superficie de un diente 0 un implante dental. Tan importantees la union entre hueso e implante (oseointeqracicn) como ia union entre el implante y los tejidos blandos que 10 rodean (mucointegraciOn).

La adherencia y la insercion son en el argot cientlfico dos palabras etayes para entender las interrelaciones biologicas que son plenamente reconocidas en la union y estabilidad del periodonto y que de manera analopa se pueden presenter cuando un irnplante endoseoes -colocado en el lu-

gar donde pudo haber existido un organo dental.

'EI -concepto actual de integracion tisular, ya sea-en mucosa periirilplantar 0 en la enola, tiene -sus origen.es con los estudios sobre laconexlon organic a del epitelio sobre el esrnalte que fuera descrito en 1921 por Bernhard Gottlieb. Aunque este principio ha evolucionado de 10 que origihalmente, se llamceinsercion epitelial" (-der epithelansatz 0 epithelial att-achment) se puede diferenciar de 10 que es una verdadera insercion conectiva segun el concepto biologico. Jens Waerhaug que se esforzo desde 1·~52 por demostrar que el epitelio no esta insertado. En su articulo clasico The Gingival Pocket desafiaba a' los autores que defendian la presencia de una "insercion" 001 epitelio.en.el tondo del surco.

-Gracias a la microscopla .electronica usada en estudios ukeriores -se pudo aclarar esta controversia y ver que, de alguna manera, tanto Gottlieb '<:0- mo Waerhaug ten ian una pardon de la razon. Balint Orban (1956) lntento

Protesor de Beriodontologia. Licenciatura y posgrado. UNAM, UIC.

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clariticar el termino aleman de ansatz para connotar una insercion, similar a la relacion que.existe entre un museu- 10, el tendon y el hueso, y propuso el terrnlno, attached epithelial cuff, por 10 que no abandonaria la teoria de su maestro Gottlieb.

Una adherencia implica el efecto de adherir, es la union por pegado entre una cosa y otra, asi se debe concebir la union que existe entre el epitelio de union localizado en la zona apical del surco gingival y la superficie de un diente a traves de hemidesmosomas y una lamina basal, tal como 10 conceptualizaron LB Stem (1965,1966,1967), MA Listgarten (1966-1970), y H Schroeder (1969,1970,1971). Y los estudios de ultra estructura histoquimica de la union dentogingival de K Kobayashi (1977,1978,1979). EI epitelio de union es una verdadera union dinamica formando una adherencia sobre la superficie del diente (functional epithelium) y esta sofisticada estructura nanornetrica se forrnara de rnanera muy similar a la superficie de un implante dental.

Por otra parte, la inserclon es la accion de inserir, es el efecto de insertar, es introducir el extremo de una cosa en otra, tal como sucede en la in-elusion de fibras del ligamento periodontal dentro de la matriz delcemen-

. to y el hueso alveolar al mlneralizarse. l-os conceptos actuales de regeneracion -celular hacen comprensible 10 que por arios parecia sola una utopia. Las fibras colaaenas derivadas del ligamento periodontal si pueden volverse a insertar cuando existe la nueva formacion de cementa 0 hue'So alveolar, pero en la supertcie de un implante no se podria lograr una insercion ya que no cuenta-oon una matriz osteoide 0 cementoide como se puede formar en un diente sa no 0 durante {a reqeneraclon tisular.

Un articulo representativo de los conceptos clasicos descritos anteriormen-

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te y que permiten entender 105 principios dimensionales de la dimension biolopica es el publicado en 1961 por .GargiuloA, Wentz F,Orban B. Dimensions and Relations oftheDentogingi~ val Junction in Humans, como homenaje a sus maestros B Gottlieb (1886- 1950) Y el entonces recien fallecido B Orban (1899-1960). En ese trabajo trataron de definir la proporcion diniensional entre la union dentogingival y los otros tejidos que integran el soporte dentario. En esta revision se usan los terminos originales de estos articulos claslcos.

Del complejo dentogingival a la dimension bioloqica

AI sellado bioloqico que forma la encia con el diente se Ie denomina union dentogingival y por sus dimensiones y proporciones constantes es conocido tarnbien como grosor biotogico, que esta compuesto por una fina adherencia del epitelio de union (lamina basal y hemidesmosomas) sobre la superficie del diente y una firrne insercion de fibras colagenas entre el cementa del diente y el hueso alveolar. £sta union dentogingival aneloqicarnente es similar al sellado 0 union que tiene una uria con el dedo y sus proporciones 0 promedios serlan descrltas mas adelante como espesor biologico.

EI lIamado "grosor biologico" es una dimension de 2.04 mm que abarca el rnillrnetro aproximado que ocupa el epitelio de union (0.97 mm) y el milimetro ocupado por la insercion de fibras supracrestaies (1.07 mm). En esta definicion se puede considerar tarnbien el -espacio del epitelio crevicular (0!'69 mm), quees la zona mas -coronal del sur-co gingival y es donde el epltello forma un sur-co histologico

Cuadro 1.

sin -estar adherido a la superticie del diente. Desde el punto de vista clinico este -espesor 0 grosor ocupara un .especio de 3 mm minimo: 1 mm del epitelioorevicular, 1 mm por el epitelio de union y 1 mm de fibras supracrestales. '(Cuadro 1)

-Con todas estas referencias y.con los promediosobtenidos en sus revisiones, Kois JC{1994) 10 ha introducido magistral mente al campo de la rehabilitacion oral denorninandolo complejo dentogingival.

Las dirnerrsicnes y estabilidad del complejo dentogihgival deben ser corrstantes de acuerdo a 'Gada biotipo periodontal, pero estos pueden ser alterados debido al proceso pategenico de una enferrnedad periodontal, o-como resultado de procedimientos quirurqioos 0 restaurativos. Por 10 tanto, los tejidosque se forman alrededor de un implante seran provistos por los mismos tipos de celulas. Asi los fenotiposcelulares seran similares de acuerdo a -su medio ambiente pr.evalecien1e; mucosa-implante 0 enc ia-diente.

Maynard y Wilwn (1979)...emplearon

. -el-corroepto "fisiol6gico" para resaltar las-caracterlsticas normales en la fun-clon de un organismo. La dimension fisiologica del periodonto sana 10 cla'Sificar<>n en tr.es zonas:

1. Dirnerrsion fisioloqica superficial .(odel margen gingival a la union gingival).

2. Dimension fisioloqica crevicular '(del margen gingival al fondo de ia adher-encia epitelial de () a 3 0 4mm).

3. Dimension fisiol6gica subcrevicular(de la base del surco gingival a lacsesta osea alveolar incluyendo

Paramefro cllnico

Zona dentogingival

Promedio histol6gico

A. epitelio cr.evicular B . .epiteliode union

C. flbras supracr.estales

0.69 mm 0.97 mm 1.07 mm

1 mm 1 mm 1 mm

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Integration Tisular

Oseointegracion

Insercion Periodontal

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Figura 1. Representacion comparativa de la integraci6n tisular entre implante y dien- Figura 2. Componentes histol6gicos {Ie la di-

teo mensi6n biol6gica en un implante dental.

La Dimensi6n Biol6gica

Epitclio crevicular O.69mm = 1mm.

Epitelio de union

Inserci6n supracrestal . ,

Figura 3. Componentes histol6gicos de la dimensi6n biol6gica Figura 4. Aspectos de la restauraci6n en un implante de acuerdo a en el diente. los biotipos periodontales de los dientes adyacentes. Mesial (MI), Mediovesibular {F), y distal (01), y los aspectos (MT y OT) de los dientIM) naturales. -(Kan JK, et al. J Periodontol 2003;74).

el epitelio de union y las fibras de tejido conectivo de insercion supracrestal).

Cuando se coloca un implante dental, la naturaleza misma de los tejidos refJeja los fenotipos que sus celulas sean cap aces de expresar a traves de la informacion r.esidente en sus propios genes. Dicho de otra manera, las mismas celulas que antes se relacionaban con un diente intentaran hacerlo ahora-con .et reernplazo implan-

tado. La ciencia no pu.ede aplicarse sin el consentimiento de ta naturaleza, por 10 tanto las celulas formaran una adherencia molecular-con su propio epitelio a traves de hemidesmosomas (integrinas) y lamina basal (Iamininas) sobre lssuperficie del implante. Apicalmente el misrno tejioo-conectivo de la encia adaptara un grupo de fibras colagenas,aunque no estaran insertadas, si permaneceran adaptadas -peJl)€ndicularmente a la superfi-

cie supra-crestal del implante. Recientemente las observaciones histoloqicas y radlograficas en anausis retrospectivos observaron que la dimension biologica de tejidos duros y blandos existente alrededor de los implantes dentales yse extiende apicalmente a la interfase del-componente protesico yla plataforma del implante. Es un hecho que anteriormente se consideraba como una perdida osea "normal" justa mente en la zona cervi-

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cal del implante y el componente proteslco (microgap), ~sta.es la misma zona biologlca donde las fibras colagenas se adaptan supracrestalmente. Este efecto adaptativo puede verse reducido cuando el-componente protesico es cambiado por uno mas pequeno que el diarnetro de la plataforma original del implante 0 cuando el implante no esta total mente sumergido (Platform switching).

Los terrnmos de grosor (grueso de un euerpo), anchura (Ia menor de dos dimensiones) y espesor (grosor de un solido 0 densidad de una masa) no pare.cen ser los mas adecuados .en .espanol para definir las estructuras que comprenden la integracion tisular de la mucosa 0 encia. EI termino de dimension biologica definira mejor todos estos conceptos. Se entiende por dimension la longitud, area 0 volumen de una superficie 0 cuerpo, son las magnitudes de un conjunto. La dimension biologica es por 10 tanto el conjunto tisular formado por la longitud del epitelio de union y el tejido conectivo supracrestal que por

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natural.eza se desarrolla alr.ededor de la superficie sana de los dientes (2.04 mm) y de los implantes dentales (3.80 mm). Tanto el diente como el implante tendran sus variables promedios y las dimensiones pueden variar de un di.ente a otro, de un implante a otro implante, pero siempre estan presentes en toda demiclon sana.

Asi como Palomo y Kopczyk (1978) definieron las razones y los rnetodos clinicos para restablecer.el grosor biologico en los procedimientos para alargamiento de coronas, Blok{1987) realize tarnbien un trabajo para reforzar el concepto de la salud periodontal relacionada a los rnarpenes de una restauracion dental, abordando el tema con una vision mas actual de una vieja perspectiva. EI reconocimiento de las dimensiones blologlcas del periodonto ayuda a planear los margenes de una restauracion para que esta pueda mantenerse al menos a 3 mm de la cresta osea, y evitar seguir colocando empiricamente restauraciones subgingivales para "ganar re-

tenclon" 0 por considerarias erroneamente "zona de inmunidad" y prevenir algun dafio inducido por un procedimiento que presumiblemente intenta ser curaflvo,

En una comparacion anal6gica entre un diente y un implante, la cresta osea se relacionacon la interface del implante {microgap) y su componente protesica de manera similar como 10 haria un diente siguiendo la union arnelocementaria. Coronal mente el epltelio de union se adhiere a la superficie pulida del abutment y apical mente las fibras se adaptaran a la zona del cuello del implante, justo hasta donde se inicia la zona de oseolntepraclon,

EI visualizar las dimensiones tridimensionales entre la mucosa periimplantar, la distancia vertical de la -cresta a las areas de contacto y la distancia entre los implantes 0 dientesque en promedio juegan una proporcion de 3.3 mm, seran los determinantes biologicos para lograr un alto irnpacto.estenco en la rehabilitacion oral con implantes dentales.

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