UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN MANAGUA
Facultad de Ciencias Médicas.

Tesis Monográfica

Utilidad del indicador de posición condilar (IPC) en el diagnóstico y

tratamiento de la disfunción de la Articulación Temporomandibular.

Autor:

Henry Antonio Silva Ruiz.

Residente IV.
Cirugía Maxilofacial.

Tutor:
Dr. Allen Carcache Sánchez.
Cirujano Maxilofacial.

Managua 2004
 AGRAGECIMIENTO

Al creador por permitirnos alcanzar un escalón más en el desarrollo de mi

vida.

A mis padres, Fernando José y Rosa Francisca, quien con su amor y guía
han sabido apoyarme siempre.

A mi esposa Aleyda Orozco quien ha sido piedra angular en mi

desenvolvimiento, completando mi existencia.

A mis hijos Kevin Allen, Andrea Massiel y Aurora Francella, los más
sacrificados y los más queridos.

A mi tutor, maestro, y amigo, Dr. Allen Carcache.

A mis profesores, compañeros residentes.

Al Dr. Roberto Gaitan, por facilitar desinteresadamente su equipo:

Articulador Panadent.

Al Dr. Ulises López amigo comprometido con la investigación.

A todos ellos mi mayor agradecimiento.

2
 RESUMEN

Se realizó un estudio de tipo ensayo clínico experimental, en el cual de forma aleatoria se

obtuvo una muestra de 15 pacientes, todos con diagnóstico de Disfunción Temporomandibular.
A todos ellos se les había tratado previamente con tratamiento conservador sin obtener
resultados favorables en relación a sintomatología.

Se les realizó radiografías diagnosticas y modelos en yeso de las arcadas dentales, luego se
montaron en un articulador semiajustable (Panadent), midiéndose en este paso el indicador de
posición condilar (CPI), todos los pacientes fueron examinados clínicamente y se les lleno una
historia clínica detallando signos y síntomas relacionados con la disfunción temporomandibular.

Se les colocó un plano de miorrelajación (splint), que fue utilizado durante tres meses,
obteniendo así un nuevo indicador de posición condilar, en esta etapa los pacientes fueron
nuevamente examinados y entrevistados para observar la relación entre la nueva posición
condilea y los signos y síntomas de la disfunción temporomandibular.

Se observó que hubo una mejoría notable al modificar la posición del cóndilo mandibular, con
un CPI inicial promedio de 3.16mm en el sexo femenino y 3.5mm en el masculino, al final del
tratamiento se obtuvo 1.8 mm (masculino) y 1.11mm (femenino).

Los ruidos articulares desaparecieron en un 80%, desapareció la traba mandibular en un 100%,

el dolor de tipo muscular mejoró en un 60%, la causa mas frecuente fue la ausencia de piezas
dentales(53%), seguido de contacto oclusal prematuro(46.6%).

3
 INDICE

Pág.

1. Introducción 05

2. Antecedentes 07

3. Justificación 08

4. Planteamiento del problema 09

5. Objetivos 10

6. Marco Teórico 11

7. Diseño Metodológico 23

8. Resultados 27

9. Discusión de resultados 28

10. Conclusiones 31

11. Recomendaciones 32

12. Bibliografía 33

13. Anexos 34

4
 INTRODUCCIÓN

En una ocasión un patólogo de una escuela médica dijo: Usted no puede

diagnosticar más allá del dominio de sus conocimientos. Con esta
declaración quería decir que muchos diagnósticos equivocados estaban
condicionados, no por haber elegido un diagnóstico errado, sino por no
conocer los diagnósticos posibles.

La disfunción temporomandibular es una entidad clínica frecuente que se

caracteriza por ser un trastorno de la movilidad articular secundario a un
impedimento mecánico en el funcionamiento de la misma. Ha sido definido
por Dolwick como la relación anormal del menisco articular respecto al
cóndilo, fosa y eminencia articular, suele producir dolor en o alrededor de la
articulación al realizar cualquiera de las múltiples funciones mandibulares,
limitación en la apertura bucal (entre 5 y 20 mm), ruidos articulares los cual
pueden clasificarse como roces, chasquidos y crepitaciones. Estos ruidos
demuestran ser un signo omnipresente de disfunción temporomandibular,
sus sonidos representan desajustes del disco interarticular, estas variadas
modalidades, en la práctica deben entenderse e interpretarse como
patológicas, su descubrimiento en la categoría, intensidad o frecuencia que
se presenten indica una necesidad imprescindible: rehabilitación.

La capacidad del sistema gnático para rehabilitarse es amplia y solo requiere

que el especialista encuentre el sistema más eficaz para lograrlo. La relación
céntrica (RC) es la única posición que sirve de referencia fisiológica
constante y repetible para observar los cambios que se originarán durante el
tratamiento, la posición oclusal, por ello es imperativo proteger las
articulaciones temporomandibulares mediante la coincidencia entre la

5
posición condilar en relación céntrica y la posición interoclusal. De aquí se
deriva la importancia del uso del articulador semiajustable que reproducirá
dinámicamente los movimientos y posiciones de cada paciente.

Por tanto es de especial interés en el estudio de disfunción

temporomandibular el uso del articulador semiajustable, como medio
diagnóstico y así establecer una adecuado tratamiento.

6
 ANTECEDENTES

En la literatura internacional se encuentra descrito el uso y beneficios de la

utilización de este tipo de articulador en el manejo del paciente con
alteraciones articulares.

El Dr. Stanley D. Crawford (USA) realizó en 1999 un estudio denominado

Posición del eje condilar determinada por la oclusión y mediada por el CPI y
su relación con signos y síntomas de disfunción temporomandibular. Estudió
una muestra de 30 individuos la técnica de registro de mordida RC
desarrollada por Roth fue utilizada. Al comparar los resultados del examen
pre y post tratamiento de la muestra se encontró una reducción de la
sintomatología en un 84%, se registró una correlación alta (p < a 0.001),
entre los signos y síntomas de disfunción temporomandibular y los valores
de CPI, determinando una relación estadísticamente significativa entre la
posición condilar determinada por la oclusión y los signos y síntomas de
disfunción temporomandibular.

En nuestro medio las alteraciones articulares (ATM) luego de prolongados

tratamientos médicos, inyecciones intraarticulares, generalmente terminan
recibiendo tratamiento quirúrgico (Eminectomia de Hale), el cual no es el
más adecuado para tratar estas patologías.

7
 JUSTIFICACIÓN

La disfunción temporomandibular es un padecimiento frecuente, se

mencionan cifras a nivel internacional alrededor de un 40% de la población.
En nuestro país no disponemos de estadísticas relacionados a este tema y
menos utilizando un medio diagnóstico tan importante como es el articulador
semiajustable, esta potencia el hecho que se maneja de forma empírica las
alteraciones de la articulación temporomandibular, llevando incluso a la
realización de procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Por tanto este es el único medio diagnóstico que nos permite realizar una
adecuada valoración de las patologías articulares, permitiendo establecer
una terapéutica no quirúrgica adecuada evitando desastres terapéuticos.

En países desarrollados no se realiza ningún tipo de tratamiento en la

articulación temporomandibular, sin el auxilio como medio diagnóstico del
articulador semi o completamente ajustable.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio se traducirán en un beneficio

directo en el diagnóstico, planeamiento e instauración del tratamiento más
acertado que necesiten los pacientes.

Instaurar un medio de tratamiento conservador evitará tratamientos

agresivos que lesionaran la articulación temporomandibular.

8
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la utilidad del indicador de posición condilar (IPC) en el diagnóstico

y tratamiento de la disfunción temporomandibular?

9
 OBJETIVO GENERAL

Conocer la utilidad del Indicador de Posición Condilar (IPC) en el diagnóstico

y tratamiento de la disfunción temporomandibular.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

§ Identificar las causas de la disfunción temporomandibular.

§ Determinar el tipo de distracción condilar mediante el valor del

indicador de posición condilar.

§ Evaluar la relación de los síntomas de disfunción temporomandibular

con el grado de distracción condilar.

10
 MARCO TEÓRICO

Desarreglos Internos o Alteración Interna de la Articulación

temporomandibular

En esta patología generalmente se presenta el desplazamiento del menisco

con reducción de sus fijaciones posteriores y a veces desgarros de los
ligamentos posteriores. El espesor del menisco varía de forma considerable
como consecuencia del desplazamiento anterior del disco, el espacio articular
interior se extiende hacia delante más que lo normal, este signo puede
apreciarse en los artrogramas. Cuando el disco se ubica de manera
inapropiada las funciones de la mandíbulas también resultan alteradas, por
lo general el signo más llamativo en la disfunción temporomandibular es el
chasquido recíproco ; término que se denomina al chasquido de apertura
seguido por otro de cierre.

Si el menisco no se desplaza en ningún momento sobre el cóndilo y

permanece por delante de estas estructuras durante el ciclo de apertura y
cierre de la boca, la condición se denomina Bloque Enclavado. El menisco
dislocado no es capturado y reducido por el cóndilo y obstruye la apertura de
la mandíbula. Durante la apertura la mandíbula se desvía hacia el lado
alterado.

La función mandibular crónicamente aplicada sobre las fijaciones posteriores

muy vascularizadas y bien inervadas puede producir dolor intenso. Si estos
tejidos se desgastan aparece la crepitación, que puede ocurrir dentro de la
articulación como consecuencia del roce del hueso contra el hueso. Cuando
el disco no es capturable o si desarrolla el contacto ínteróseo el cóndilo
puede comenzar a sufrir cambios compatibles con una enfermedad articular

11
degenerativa. Así como el chasquido doloroso es un signo importante que
denuncia la alteración articular, la crepitación es una evidencia de artritis
degenerativa avanzada.

Historia de los Articuladores

Se remonta al siglo XVIII cuando Pierre Fouchard en 1728 introdujo las

primeras nociones sobre lo que actualmente conocemos como articuladores.
A partir de esa época muchos autores comienzan a desarrollar sus propios
instrumentos, entre ellos Evans (1892), Bennett (1908), Leysi (1910).

En un inicio el objetivo del articulador fue relacionar los maxilares entre sí,
luego éste solo propósito comenzó a ser insuficiente; faltaba relacionar los
maxilares con el cráneo, para lo que se diseñaron los primeros aparatos que
conocemos actualmente como arcos faciales.

El concepto del eje terminal de bisagra (de rotación mandibular), surgió a

mediados del siglo XIX de los estudios de Balkwill, pero fue hasta 1920
cuando se desarrolló el primer método efectivo para su localización, gracias
a las investigaciones llevadas a cabo por Mc Collun y la reciente escuela
gnatológica.

Desde hace mucho tiempo se conoce que el cierre mandibular se efectúa en

un arco que hoy conocemos como Arco de Cierre Anatómico, en donde las
piezas dentales no deberían interferir en el recorrido. Para reproducir ese
arco de cierre es fundamental primero registrar el eje terminal de bisagra y
segundo la distancia o radio desde este eje de rotación a los arcos
dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondileo no podremos
reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitación que considere una

12
alteración de la dimensión vertical e considerarán inexacta.

Precisamente para este fin utilizamos hoy en día los arcos faciales los que
nos permiten ubicar tridimensionalmente al maxilar superior en relación a un
eje terminal de bisagra arbitraria o exacta (cinemático), dependiendo del
tipo de sistema empleado. Actualmente y gracias al avance tecnológico que
han acompañado al desarrollo con diferentes tipos de articuladores y arcos
faciales, es posible registrar con mayor precisión las relaciones
intermaxilares, el eje de rotación de la mandíbula el recorrido condileo en
sus tres dimensiones espaciales y reproducir los movimientos mandibulares
bordeantes

Conceptos básicos:

El Dr. Roth (Ortodoncista) afirma que la boca es el peor de los articuladores

que podríamos usar para evaluar la armonía o desarmonía de la oclusión en
relación con los dictados de las articulaciones temporomandibulares, la razón
de esto es el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este
eluda cerrar donde haya obstáculos obligándolos a mover su mandíbula par
evitar dichos obstáculos o interferencias. Por lo tanto los patrones de cierre y
movimientos observados intrabucalmente son impuestos en gran parte por
la oclusión existente y no por la ATM. Si la discrepancia entre lo impuesto
por las articulaciones y lo impuesto por la oclusión es demasiado grande la
musculatura mandibular presentara la reacción de tetanización muscular. Así
la mandíbula será difícil de manipular y tendrá limitación en sus
movimientos funcionales lo que en algunos pacientes puede dar lugar a
espasmos dolorosos.

Uno de los aspectos más importantes es el que de refiere a la determinación

13
de la verdadera posición mandibular; esto no solo por su importancia en la
evaluación de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre maxilar y
mandíbula, sino que además por lo que significa la correcta posición condilar
en la obtención de una oclusión funcional ideal, y en la estabilidad del
complejo disco condilar en la fosa glenoidea. En efecto existe una posición
normal, fisiológica del complejo disco condilar en la cavidad glenoidea que
conocemos como relación céntrica (RC).

En este momento es importante definir algunos conceptos:

1. Oclusión Céntrica (OC): se define como aquella relación interoclusal

que establece la mayor cantidad de puntos de contacto
independientemente de la posición condilar. A diferencia de la Relación
Céntrica que representa una relación articular la OC representa una
relación exclusivamente dentaria.
2. Relación Céntrica (RC): es aquella relación ortopédica entre el
cráneo y la mandíbula determinada muscularmente, en la cual los
cóndilos se encuentran en la posición mas superior, anterior y medial
de la cavidad glenoidea, en relación a la vertiente posterior de la
eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porción central más
delgada y avascular.
3. Arco de Cierre Anatómico: es la curva continua que representa el
recorrido de cierre de la mandíbula desde una posición de apertura
hasta el contacto de las piezas dentarias con los cóndilos ubicados en
RC, es decir una oclusión en que no existan interferencias dentarias o
deflexiones mandibulares.
4. Arco de Cierre Propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo que
representa un acomodo mandibular, se establece por la participación
del mecanismo propioceptivo neuromuscular generalmente a expensa
de las ATM, sacando los cóndilos de RC, este arco adaptativo no

14
 necesariamente ocurre en el plano sagital, concomitantemente puede
ocurrir en otro plano, determinando desviaciones de tipo laterales.

El arco de cierre tanto anatómico como propioceptivo tienen un

determinante posterior representado por el eje terminal de bisagra, el cual
puede localizarse con la ayuda de un arco facial.

Articuladores Semiajustables

Además de las relaciones de cierre estos articuladores pueden reproducir

movimientos mandibulares bordeantes, presentan cavidades glenoideas las
cuales permiten reproducir en forma casi exacta las trayectorias condíleas
curvas, además cuentan con dispositivos indicadores de posición condilar
(IPC), estos sistemas poseen Blocks o Mesas de Registro, sobre las que se
adhieren papeles milimetrados, en las que se registra y grafica la
discrepancia entre RC y OC en los tres planos del espacio de ambos cóndilos
mandibulares.

Los articuladores semiajustables también utilizan un arco facial para

determinar un terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de
acuerdo a tres referencias básicas: dos posteriores (proyección en la piel del
eje intercondileo) y una anterior en el Nasión.

VENTAJAS DEL USO DE UN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE

La ventaja principal es que con su uso evitan los reflejo protectores de la

neuromusculatura, los cuales dificultan la ejecución de un correcto examen
clínico y funcional de la oclusión; permitiendo detectar discrepancias entre
RC y OC las cuales puede deberse a interferencias dentales que en algunos

15
casos y dependiendo de su magnitud, se pueden traducir en trauma oclusal
o deslizamiento mandibular, éstos últimos pueden llevar a su vez a una
distracción condilar y disfunción de la ATM, sobre todo en pacientes con
hiperlaxitud ligamentaria y patrón muscular débil.

Reproducibilidad de técnica de Registro de Mordida en Relación

Céntrica

La diferencia entre Relación Céntrica (RC) y Máxima Intercuspidación (MIC)

a menudo se conoce como deslizamiento en céntrica.

Tradicionalmente los clínicos han puesto poca atención a la RC y han

utilizado para el diagnóstico un registro de mordida coincidente con la MIC
para modelos no articulados sostenidos con la mano, sin embargo muchos
clínicos en la actualidad están utilizando registros de modelos en RC,
montados en articulador semiajustable, como un importante punto de
partida para el diagnóstico. Esto porque los modelos montados en RC
pueden evidenciar una maloclusión totalmente distinta a la que se observa
en MIC.

Anteriormente se describía RC como la posición mas posterior, superior y

media, con los años esta posición fe descartada ya que dicha ubicación no
existe por se incompatibles entre ellas mismas, es por tanto que el
conocimiento actual indica que la RC, es la posición más antero superior de
los cóndilos contra la vertiente posterior de la Eminencia Articular (según
Moflet), esta posición es fisiológicamente deseable y es de referencia
aceptable para el tratamiento.

Desde el punto de vista anatómico el cóndilo no se puede mover de adelante

o atrás desde la posición RC, sin un movimiento hacia abajo, por lo que

16
cualquier deslizamiento en céntrica implica un deslizamiento condilar hacia
abajo.

Técnica de Roth

§ Paciente sentado y reclinado en un ángulo de 45° respecto al piso.

§ Ablandar la parte anterior de la cera con un baño de agua a 135° F y
luego colocarla y sostenerla contra los dientes antero superiores,
indicar al paciente retruir la mandíbula tan atrás como sea posible y
cerrar hasta que se pueda ver un espacio de 2 a 3 mm entre los
dientes posteriores.
§ Remover la cera anterior cuando haya endurecido lo suficiente para
retirarla sin distorsiones y colocarla en agua fría.
§ Calentar la sección posterior en baño de agua hasta que este blanda,
luego se adapta sobre los dientes superiores y manténgala en posición
con sus dedos sobre las superficies oclusales, luego recoloque sección
anterior enfriada sobre dientes anteriores.
§ Indicar al paciente que cierre su boca hasta indentar sobre el registro
anterior endurecido, a continuación indíquele cerrar firmemente y
mantenerlo así. Esta firme presión de cierre asentará los cóndilos
superiormente, mientras que el tope anterior de cera evitará una
desviación de cera en RC.
§ Desgastes los registros de cera con bisturí.

17
PLANO DE MIORELAJACION

CONSIDERACIONES GENERALES

En 1955 Rickets relató que las dificultades y la colaboración del paciente en

este procedimiento, deben de quedar bien establecidos, así como también
las posibilidades de fracaso al tratamiento. Actualmente el reconocimiento
de que la condición condilar es modificable aun en personas sintomáticas ha
sido motivo para inducirlos regularmente, sobre todo debido al éxito
significativo para normalizar funciones y síntomas temporomandibulares.

Para Solberg e col. En 1975, existe una gran evidencia en investigaciones

que indican que la terapia con plano, en un tratamiento con 70 a 90 % de
éxito en la disminución de los síntomas, de muchos desordenes
temporomandibulares. Sin embargo, aun existe mucha controversia sobre el
mecanismo exacto por el cual los planos oclusales reducen los síntomas. La
mayoría de las conclusiones, indican que ésta reduce la actividad muscular,
principalmente la actividad parafuncional. Cuando la actividad muscular es
reducida los dolores miogénicos disminuyen, esta disminución de la actividad
muscular también reduce las fuerzas aplicadas sobre las ATM, y otras
estructuras dentro del sistema masticatorio. Cuando estas estructuras son
aliviadas los síntomas disminuyen.

Roth en 1981 relató que el tratamiento con plano esta dirigido hacia el alivio
de los síntomas de dolor, disfunción, y el diagnóstico de la verdadera
relación mandibular, además es usado como medio para relajar la
musculatura mandibular y solucionar los cambios inflamatorios
intracapsulares. Cuando se observan cambios articulares por regeneración
del tipo degenerativo, el uso del plano permite cierto cambio por
remodelación. El paciente responde al tratamiento con modificaciones
oclusales y este procedimiento terapéutico no es totalmente reversible.

18
Mediante el uso del plano es posible para el clínico conocer la cantidad
exacta de discrepancia que debe ser corregida, y verificar si la posición
mandibular puede ser estabilizada, agrega Roth que los cambios de posición
mandibular durante los tratamiento con planos pueden ser de tres tipos
diferentes:

1. cambios producto de la relajación de la musculatura, que debido a una

contractura muscular de espasmo, posiciona la mandíbula de manera
incorrecta.

2. cambios provocados por la eliminación de líquido inflamatorio

intracapsular.

3. cambios debido a la remodelación de las partes óseas de la ATM

(cóndilo y fosa articular).

Clark en 1983, dice que este tipo de tratamiento es procedimiento más

común para los desordenes tempormandibulares, debido a las evidencias
demostradas, que las terapias que utilizan aparatos oclusales resultan
favorables hasta en un 90% de los casos.

Mc Nelly, en 1991, dijo que los aparatos de estabilización también

denominados “ plano liso, gnatológico, o placas de relajación muscular”
deben de cubrir todos los dientes mandibulares o maxilares. El uso del
aparato aumenta la percepción del paciente a los hábitos maxilares y
ayuda a alterar la posición mandibular a una posición mas abierta y
relajada.

19
Según Okeson en 1992, un aparato oclusal (frecuentemente llamado
plano o Splint ) es un dispositivo removible confeccionado generalmente
de acrílico incoloro, de polimerizado lento o rápido, que cubre la superficie
oclusales e incisales de los dientes en uno de los arcos, creando un
contacto oclusal preciso con los dientes del arco antagonista. También es
conocido como protector de mordida, protector nocturno, aparato
interoclusal o incluso aparato ortopédico.

Los aparatos oclusales tienen varios usos, uno de los cuales es promover
una posición articular más estable y funcional, también pueden ser
usados para introducir una condición oclusal óptima que reorganice la
actividad neuromuscular, la cual a su vez, reduce la actividad muscular
anormal, promoviendo una función muscular más cercana a lo normal.
Los aparatos también tienen la función de proteger a los dientes y
estructuras de soporte de fuerzas anormales que podrían crear desgastes
a los dientes y/o colapso del sistema masticatorio.

Antes de iniciar cualquier terapia definitiva el profesional precisa estar

conciente de que existen seis características comunes a todos los
aparatos que pueden ser responsables, de la disminución de la actividad
muscular y los síntomas:

1. Alteración de la condición oclusal, ocurre un cambio especialmente

cuando es dirigido hacia una condición más estable, disminuye
actividad muscular y elimina los síntomas.
2. Alteración de la posición condilar hacia una posición
musculoesqueletal más estable y funcional, disminuyendo los
síntomas.
3. Aumento de la dimensión vertical, ha sido demostrado que puede
reducir la actividad muscular y los síntomas.

20
 4. Concientización, los pacientes que usan aparatos oclusales se
vuelven más concientes de su comportamiento funcional y
parafuncional, el aparato actúa como una constante alerta para
alterar las actividades que afecten el desorden.
5. Efecto placebo, el cual depende de la manera competente y firme
que el profesional aborde al paciente e inicie la terapia, este
relacionamiento favorable entre profesional y paciente seguido de
una explicación del problema y al seguridad de que el aparato será
efectivo, frecuentemente conduce a una disminución del estado
emocional del paciente, lo cual puede ser un factor significativo del
efecto placebo.
6. Aumento de los impulsos periféricos al Sistema Nervioso Central, la
hiperactividad muscular nocturna parece tener su origen a nivel de
SNC, cualquier cambio a nivel del impulso periférico parece tener
un efecto inhibitorio en la actividad del (SNC), de esta manera
inhibe la tendencia al bruxismo.

Según Santos Jr en 1987, el uso de una placa de mordida (tipo Michigan) es

de gran valor en el tratamiento de: bruxismo, disfunción de la ATM y
músculos masticatorios, subluxación mandibular, ruidos y crepitaciones de la
ATM, artritis crónica y aguda, limitaci ones del movimiento mandibular,
prevención del desgaste excesivo de los dientes, en la mordida fantasma,
etc. La razón principal para el uso de este aparato independientemente del
diseño es mantener separados a los dientes de cada arco dentario, siempre
es necesario considerar la eventual necesidad de un ajuste oclusal en
combinación de la terapia de plano, ya que algunas interferencias dentarias
pueden las relaciones oclusales y agravar una disfunción, también debe
darse mucha atención a la presencia de terceros molares ectòpicos.

21
Después de una terapia en que a habido una reducción de los síntomas y
una mejoría progresiva del paciente con respecto a la eliminación de un
problema podría ser necesario un tratamiento final de la oclusión.

El plano estabilizador oclusal que propone el Dr. Santos jr. fue desarrollado
en el departamento de Oclusión de la Universidad de Michigan, es construido
en acrílico incoloro de polimerización lenta, tiene forma de herradura y se
ajusta al maxilar superior con retenciones por vestibular y una leve
retención palatina, su superficie lisas debe contactar con las cúspides de
soporte de los dientes del arco inferior y presenta dos guías de desoclusión
anterior, preferentemente a nivel de los caninos. Representa un aparato
mecánico con influencia en el aparato masticatorio a diferentes niveles, sus
efectos pueden ser fisiológicos, anatómicos, psicológicos y físicos.
Requerimientos físicos del plano
1. Cubrir todos los dientes del arco en donde este asentado.
2. Dejar un espacio interoclusal (dimensión vertical).
3. La superficie de contacto oclusal con las piezas antagonistas debe ser
lisa y pulida con un punto de contacto del tamaño de la punta de un
alfiler en los dientes anteriores y dos puntos en las pieza posteriores.
4. El contacto céntrico de las puntas de cúspide debe de permitir la
libertad en céntrica.
5. Debe existir un plano posterior a los puntos de contacto de los
incisivos inferiores hacia posterior de 5 mm que es el lugar donde se
irá retroposicionando la mandíbula.
6. Debe existir una guía canina de desoclusión para los movimientos de
lateralidad.
7. Debe existir una guía anterior de protrusión y retrusión.
8. Guía posterior para los movimientos de lateralidad posterior.
9. El plano de miorrelajación debe de ser completamente transparente y
con un acabado impecable.

22
 MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio:

Ensayo clínico experimental, no cegado.

Universo:

Todos los Pacientes con diagnósticos de disfunción temporomandibular.

Muestra

Pacientes atendidos en la consulta externa del Hospital Roberto Calderón

Servicio de Cirugía Maxilofacial. Se estableció una base de datos de
pacientes que habían sido manejados bajo este diagnóstico, la que se obtuvo
del departamento de estadística del Hospital, luego se realizó un muestreo
aleatorio simple (tabla de números aleatorios) de donde se obtuvo un total
de 15 pacientes los cuales se sometieron al estudio previa autorización.

Criterios de Inclusión

§ Ambos sexos
§ Mayores de 15 años
§ Diagnóstico de disfunción temporomandibular
§ Acepte participar.

23
Criterios de Exclusión

§ Menores de 15 años.
§ Edéntulos totales no rehabilitados
§ No acepte participar
§ Cirugías articulares previas

Los pacientes fueron valorados en varias etapas:

1. Etapa inicial o pretratamiento.

2. Etapa intermedia o terapéutica.
3. Etapa final o post tratamiento.

Etapa Inicial
§ Historia clínica, y llenado de ficha basal, registrando estadio
clínico basal del paciente (ver anexos)
§ Se tomaron radiografías Panorámica y Lateral Cefalométrica
§ Modelos de estudios de arcadas dentarias en yeso piedra
§ Registro de Relación Céntrica y Oclusión Céntrica utilizando la
técnica de Roth y un articulador semiajustable Panadent.

§ Técnica de Roth

§ Paciente sentado y reclinado en un ángulo de 45° respecto al

piso.
§ Ablandar la parte anterior de la cera con un baño de agua a 135°
F y luego colocarla y sostenerla contra los dientes antero
superiores, indicar al paciente retruir la mandíbula tan atrás
como sea posible y cerrar hasta que se pueda ver un espacio de
2 a 3 mm entre los dientes posteriores.

24
 § Remover la cera anterior cuando haya endurecido lo suficiente
para retirarla sin distorsiones y colocarla en agua fría.
§ Calentar la sección posterior en baño de agua hasta que este
blanda, luego se adapta sobre los dientes superiores y
manténgala en posición con sus dedos sobre las superficies
oclusales, luego recoloque sección anterior enfriada sobre
dientes anteriores.
§ Indicar al paciente que cierre su boca hasta indentar sobre el
registro anterior endurecido, a continuación indíquele cerrar
firmemente y mantenerlo así. Esta firme presión de cierre
asentará los cóndilos superiormente, mientras que el tope
anterior de cera evitará una desviación de cera en RC.
§ Desgastes los registros de cera con bisturí.

Una vez obtenido los registros, se llevaron al laboratorio, se montaron

los modelos en yeso de las arcadas dentarias en el articulador de tipo
Panadent, y se obtuvo el índice de posición condilar (CPI) basal, luego
en base a esta medida se elaboró el plano de miorrelajación (splint).

Plano de Miorrelajación: es construido en acrílico incoloro de polimerización

lenta, tiene forma de herradura y se ajusta al maxilar superior con
retenciones por vestibular y una leve retención palatina, su superficie lisas
debe contactar con las cúspides de soporte de los dientes del arco inferior y
presenta dos guías de desoclusión anterior, preferentemente a nivel de los
caninos. Representa un aparato mecánico con influencia en el aparato
masticatorio a diferentes niveles

Etapa Terapéutica

Inicia desde el momento de la instalación del plano de Miorrelajación, en

25
este momento se introduce un papel de articular fino, se pide al paciente
que ocluya, debiendo quedar al menos doce puntos de contacto marcados en
el plano de miorrelajación.
La primera cita se realiza a las 24 horas de colocado el aparato y en ella se
evalúa en busca de puntos de contactos, se realizan desgaste en el aparato
con lijas finas, luego se realiza una segunda cita a las 48 horas de la
primera, realizando la misma maniobras, y así ir movilizando la mandíbula y
reposicionando el cóndilo mandibular, la siguiente cita es a los cinco días y
luego una vez por semana hasta completar tres meses.

Etapa post tratamiento

Una vez concluido los tres meses se realizó una nueva encuesta de la
sintomatología del paciente, se realizó nuevamente el registro en cera de la
mordida y montaje en articulador, obteniendo un nuevo índice de posición
condilar (IPC).

26
 RESULTADOS

§ El sexo predominante fue el femenino (60%), con un mediana de 44.8 ±

13.72 años .
§ El sexo masculino se presentó en un 40% con un promedio de edad de 38
± 12.21 años.
§ El síntoma cefalea se redujo en un 33.3%.
§ Los ruidos articulares se redujeron en un 80%
§ El trabamiento mandibular no se presento en ningún caso al final del
tratamiento.
§ La limitación de la apertura bucal se redujo en un 13.4%
§ El dolor preauricular y en la articulación temporomandibular se redujo en
un 53%.
§ Desde el punto de vista clínico el rango de movimiento alterado de
apertura máxima y lateralidad se redujo en un 20%.
§ La Disfunción de la Articulación Mandibular se redujo en un 80%.
§ El dolor muscular mejoro en un 60%.
§ Clínicamente el dolor articular mejoró en un 46.6%
§ El promedio del indicador de posición condilar inicial fue de 3.5 mm ±
0.44 en el sexo masculino y el resultado postratamiento es de 1.08 mm ±
0.37. El sexo femenino con un CPI inicial de 3.16 ± 0.35 y un CPI post
tratamiento de 1.11 ± 0.41.
§ La causa más frecuente fue la ausencia de piezas dentales con un 53.3%,
seguido del contacto oclusal prematuro con un 46.6%, terceros molares
ectòpicos 40%, historia de trauma con 26.6%.

27
 DISCUSIÓN DE RESULTADOS.

Se observó que el genero femenino predominó en un 60% de la muestra con

un promedio de edad de 44.8 ± 13.72 años, en relación al genero masculino
40% y un promedio de edad de 38 ± 12.21 años. La mayoría de mujeres se
explica por la mayor disciplina de este genero en acudir a consulta. La edad
menor en el sexo masculino es producto del mayor estrés emocional al que
se someten diariamente lo que hace que los síntomas se presenten mas
temprano que en las mujeres.

La cefalea se redujo en un 33.3%, debido al uso del plano de miorrelajación,

el cual relaja los músculos, disminuyendo la tensión muscular.

Los ruidos articulares presentaron una gran disminución (80%), ya que

estos se producen por el desplazamiento del menisco articular, la acción del
aparato (splint), el menisco pudo ser recapturado y llevado a su lugar,
disminuyendo así la sintomatología.

El dolor preauricular íntimamente relacionado con el dolor muscular,

disminuyo en un 40%, debido a que al realizar este procedimiento se
produjo una desprogramación neuromuscular de una posición forzada de
contracción muscular constante, a una posición muscular normal de
relajación muscular.

28
La traba mandibular, la apertura bucal mejoró ampliamente, ya que al
corregir la distracción condilar y llevar al cóndilo lo más cercano a relación
céntrica no hay probabilidad de que éste se enclave o se trabe.

Los síntomas de dolor preauricular y de la articulación se redujeron en un

40%, ya que el cóndilo no actúa más en la región posterior del menisco, y se
ve influenciado al no haber contracción muscular constante.

Desde el punto de vista clínico la mayoría de los síntomas mejoraron debido

a la acción del plano de Miorrelajación (desprogramador), con el cual se
pudo llevar a los cóndilos lo más cerca posible de su posición original (RC),
realizándose una desprogramación neuromuscular.

Es importante señalar que todos los signos y síntomas están relacionados

unos a otros, no actúan individualmente, ya que al darse la distracción
condilar esta origina la movilidad del menisco, la contracción muscular
constante, la cual se da debido a los esfuerzos de la musculatura por
mantener cóndilo y menisco en su lugar, por tanto al descubrir la causa
corregirla y llevar al cóndilo a su posición toda esta sintomatología
desaparece.

La causa mas frecuente de distracción condilar fue la ausencia de piezas

dentales con un 53.3%, es conocido el hecho de que en nuestro medio la
perdida de piezas dentales es muy frecuente, al perderse estas se pierde el
equilibrio dentario, lo que producirá cambios en la oclusión al migrar las
diversas piezas vecinas, esto produce órganos desviadores o dientes que

29
actúen como fulcrum, distrayendo los cóndilos de sus cavidades glenoideas.

La siguiente causa en orden de frecuencia es el contacto oclusal prematuro,

con un 46.6%, el cual puede darse por restauraciones altas o en
supraoclusión o por prótesis mal elaboradas, las cuales van a contactar
primero que el resto de la dentadura, produciendo la salida de los cóndilos
de su lugar en la cavidad glenoidea.

El trauma estuvo presente en un 26.6% , este al producirse sobren la región

de ATM o mentón mandibular produce edema de tejidos de la zona y puede
producir subluxaciones a corto plazo, por tanto al colocar el plano de
miorrelajación se aumenta la dimensión vertical y se contribuye a
desinflamar las diversas estructuras afectadas , llevando poco a poco el
cóndilo a su posición ideal (RC).

El valor del indicador de posición condilar (CPI) en el sexo femenino fue

inicialmente de 3.16 mm ± 0.35 mm, el sexo masculino inició con un valor
de CPI de 3.5 mm ± 0.44 mm. Obteniendo resultados post tratamiento en el
sexo femenino de 1.11 mm ± 0.41 mm y en el sexo masculino de 1.08 mm
± 0.37 mm. Esta reducción demuestra una relación directamente
proporcional entre los síntomas de la disfunción temporomandibular y la
distracción condilar.

30
 CONCLUSIONES

1. El indicador de posición condilar es un examen valioso el cual señala la

posición del cóndilo con su respectivo valor en cuanto a distracción de
su cavidad glenoidea, cada milímetro de distracción redunda en
importante sintomatología de la Articulación Temporomandibular. Al
modificar el indicador de posición mandibular llevando el cóndilo a un
valor lo más cercano de coincidencia de oclusión céntrica con relación
céntrica, se experimentó en la mayoría de los pacientes una mejoría
cuantificable de su sintomatología, coincidiendo con la literatura
internacional que reporta éxitos entre un 80 a 90%.

2. Los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran la utilidad del

indicador de posición condilar en el diagnostico y tratamiento de la
disfunción temporomandibular, siendo un método conservador, el cual
evita intervenciones más agresivas a la articulación
temporomandibular.

31
 RECOMENDACIONES

1. Es necesario incorporar la utilización del indicador de posición condilar

en el protocolo diagnóstico de atención del paciente con disfunción de
la articulación temporomandibular.

2. Realizar un examen cuidadoso de la oclusión dental en pacientes con

disfunción temporomandibular.

3. Evitar realizar intervenciones quirúrgicas en la articulación

temporomandibular, sin antes agotar los métodos conservadores.

4. Dar continuidad a este estudio, aumentando la casuística, en aras de

corroborar los resultados obtenidos.

32
 BIBLIOGRAFIA

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rd ed..
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12. Greene CS. Orthodontics and temporomandibular disorders. Dent Clin
North Am 1988: 32(3): 529-538.

33
ANEXOS

34
Cuadro 1

Factores biológicos de los pacientes.

Masculino Femenino

n (%) n (%)

6 (40%) 9 (60%)

X ± DS X ± DS

Edad 38 ± 12.21 44.8 ± 13.72

X = promedio
DS = desviación estándar

35
Cuadro 2

Causas más frecuentes de distracción condilar

n %
*
Contacto oclusal prematuro 7 46.6%

Ausencias de piezas dentales 8 53.3%

Terceros molares ectòpicos 6 40%

Historia Trauma 4 26.6%

* la mayoría de los pacientes presentaron más de un factor

causal.

36
Cuadro 3
Características de la anamnesis de los pacientes.
Pre Post
tratamiento. tratamiento
n. % n. %
Cefalea
Ausencia de cefalea 9 60% 14 93.3%
⊆ 2 veces x semana 2 13.3% 1 6.6%
> 2 veces x semana 4 26.6% 0 0

Ruidos Articulares
Ausencia 2 13.3% 14 93.3%
Doloroso 10 66.6% 1 6.6%
Indoloro 3 20% 0 0

Traba
Ausencia 11 73.3% 15 100%

Presencia 4 26.6% 0 0

Limitación
apertura bucal
Sin limitación 12 80% 14 93.3%

Con limitación 3 20% 1 6.6%

Dolor preauricular
y ATM
Ausencia 5 33.3% 13 86.6%

Moderado 7 46.6% 2 13.3%

Severo 3 20% 0 0

37
Cuadro 4
Evaluación Clínica

Pretratamiento % Postratamiento

n % n %
Rango movimiento alterado
de apertura máxima y
lateralidad
≥ 40mm ≥ 7 mm lateral 11 73.3% 14 93.3%
30 – 39 mm y 4 - 6 mm lateral 3 20% 1 6.6%

< de 30mm y o – 3 mm lateral 1 6.6% 0 0

Disfunción de ATM
Mov. suave sin ruido y
desviación en apertura o
cierre ⊆ 2mm 2 13.3% 11 73.3%
Ruidos en 1 ó 2 ATM y/o
desviación en apertura o cierre
> 2mm 10 66.6% 4 26.6%
Traba y/o luxación de ATM 3 20% 0 0

Dolor muscular
asintomático 3 20% 12 80%
sensibilidad 1 a 3 sitios 9 60% 3 20%
sensibilidad en 4 o más sitios 3 20% 0 0

Dolor en la ATM
Indoloro 5 33.3% 12 80%
Sensibilidad lateral 8 53.3% 3 20%
Sensibilidad posterior 2 13.3% 0 0

38
Cuadro 5

Índice de Posición Condilar.

Inicial Post tratamiento

IPC X ± DS X ± DS

Masculino 3.5 ± 0.44 1.08 ± 0.37

Femenino 3.16 ± 0.35 1.11 ± 0.41

X = Promedio.
DS = Desviación estándar.
IPC = Indicador de posición condilar.

39
Ficha 1
Expediente_____ Fecha__________

Nombre________________________________________

Edad ________________ Sexo_____________________

1. Ha experimentado dolores de cabeza en área temporal

a. Si______
b. No_____
2. Ruidos Articulares (clic, pop, crépito)
a. Si______
b. No_____
3. Su mandíbula se queda trabada
a. Si______
b. No_____
4. Siente dificultad en la apertura bucal
a. Si______
b. No_____
5. Siente dolor en la ATM o región preauricular
a. Si______
b. No_____
6. Dolor en la Sien o músculos de las mejillas
a. Si______
b. No_____

40
Ficha 2
Expediente_____ Fecha__________

Nombre________________________________________
Edad ________________ Sexo_____________________

Rango movimiento alterado de apertura máxima y lateralidad

≥40mm≥7mm lateral________________________________________
30 – 39 mm y 4 - 6 mm lateral________________________________
< de 30mm y o – 3 mm lateral________________________________

Disfunción de ATM
Mov. suave sin ruido y desviación en apertura o cierre ⊆ 2mm _____
Ruidos en 1 ó 2 ATM y/o desviación en apertura o cierre > 2mm____
Traba y/o luxación de ATM__________________________________

Dolor muscular
Asintomático________________________________________
sensibilidad 1 a 3 sitios________________________________
sensibilidad en 4 o más sitios___________________________

Dolor en la ATM
Indoloro____________________________________________
Sensibilidad lateral____________________________________
Sensibilidad posterior__________________________________

41