Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Semiologia medicală este o disciplină care se ocupă de modul de a obţine simptomele şi semnele
de boală ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) şi de interpretare a lor (diagnosticul
diferenţial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este
utilizata în egală măsură de toate specialităţile şi formează baza pe care se construieşte actul medical ,
care este tratamentul.
Elementele generale ale semiologiei tratează modul în care ar trebui sa decurgă discuţia cu
bolnavul (anamneza) pentru a obţine cât mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, cât si principiile,
metodele si tehnica examenului fizic.
Principalele percepţii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care descriu
şi sistematizează principalele manifestări de boală.
Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai
corect, pe segmentele anatomice, reprezintă datele obiective obţinute sau semnele bolii.
La aceasta se adaugă:
date de laborator şi investigaţii paraclinice
formularea diagnosticului
Reguli generale:
Ne prezentăm pacientului, asigurăm condiţii de confort psihic, asigurăm sursa de lumină adecvată,
asigurăm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrăcat complet şi examinat din creştet la
degetele picioarelor!
Semnele vitale
Examinarea presupune un climat liniştit şi calm, prin rolul direct al asistentei medicale care
trebuie să-l asiste pe medic la examenul clinic.
Inspecţia presupune observarea atentă a pacientului, şi se face în locuri aerisite şi bine iluminate.
Se examinează pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor şi igiena personală?
Nu uitaţi examenul începe din primul moment de contact vizual cu pacientul.
Semnele vitale includ măsurarea: temperaturii, rata respiraţiei, puls, TA şi unde este cazul,
saturaţia cu oxigen a sângelui şi oferă informaţii despre starea de sănătate a pacienţilor:
1. Pot identifica existenţa unei probleme medicale acute.
2. Pot cuantifica amplitudinea bolii şi modul în care organismul preia stresul fiziologic rezultant.
Cu cât semnele vitale sunt mai alterate cu atât starea pacientului este mai gravă.
3. Pot fi markeri de afecţiuni cronice.
Majoritatea pacienţilor sunt preluaţi de asistenta de îngrijiri medicale care efectuează aceste
determinări înaintea examenului medical efectuat de medic.
Valorile lor sunt de o mare importanţă, oferă informaţii esenţiale, aşa încât determinarea repetată
a acestora trebuie să devină un obicei, şi trebuie verificate de medic în special atunci când au un rol
determinant în luarea unor decizii terapeutice.
Examenul se execută într-o cameră liniştită, caldă, şi bine aerisită. După terminarea interviului se
părăseşte camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul să se dezbrace cu scoaterea tuturor
obiectelor de îmbrăcăminte. Înainte de măsurarea semnelor vitale pacientul stă câteva minute astfel încât
să nu fie afectate de emoţii sau de efortul de deplasare în camera de examinare. Totul se determină cu
pacientul în şezut.
Febra
Temperatura se măsoară axilar, oral – sublingual, auricular, rectal – temperatura centrală. Temperaturile
rectale, sunt cu un grad mai mari decât cele obţinute oral.
Febra este definită ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral şi 38.20C rectal. Oscilaţiile termice
circadiene variază sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vârstnici/debilitaţi poate să
lipsească chiar în condiţiile unei infecţii severe.
Clasificare
După valori:
SUBFEBRILITATE 37.5-380C
FEBRA MODERATA: 38-38.5 – 390C
FABRA RIDICATĂ – 39-410C
HIPERPIREXIE – peste 410C
După durată:
- Febra efemeră, sau febra de o zi - viroză respiratorie, efort fizic şa.
- febra de câteva zile
- febra prelungită: infecţii de focar, neoplazii, hemopatii maligne
- febra difazică: primul puseu - infecţie primară (de exemplu pneumonia bacteriană); puseu al
doilea după o perioadă de afebrilitate sugerează prezenţa unor complicaţii: empiem pleural,
abcese la distanţă, artrite septice, nefrite şa.
Simptome asociate febrei:
Tahicardie – constantă, proporţional cu gradul febrei;
Astenie – gripă, alte infecţii virale;
Mialgii;
Artralgii;
Herpes nazolabial – pneumonia francă lobară;
Frisonul solemn precede instalarea brutală a unei febre înalte: pneumonia francă lobară ( lipseşte la febra
în platou)
Transpiraţii intense, vesperale sau nocturne în TBC, limfoame maligne;
Anorexia;
Scădere ponderală în infecţiile prelungite cu febră/sufebrilitate prelungită
Oligonanurie;
Convulsii febrile, în special la copii între 3 şi 6 luni.
Etiologie
Febra poate fi :
- Infecţioasă în infecţii:
o sistemice acute: viroze
septicemii cu bacteriemie
parazitoze şa
o localizate
• TBC pulmonar sau extrapulmonar
• Endocardite
• Meningite
• Pielonefrite
• Pneumonii
• Artrite septice
o Localizate superficial
• Erizipel
• Tromboflebite
• Celulite şa
- Neinfecţioasă:
o neoplazii
o hemopatii maligne: leucemii, limfoame
o colagenoze
o reacţii alergic sistemice
o boli psihice
o afecţiuni neurologice: AVC extins - febră de tip central
o sindroame de deshidratare severă, în special la copii
o iatrogenă – efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocaină, cafeină,
tiroxina şa.
CURBA FEBRILĂ
380C
Dimineaţa Dimineaţa
400C
380C
Seara Seara
FEBRA INVERSĂ
Dimineaţa febril
380C
370C
Seara afebril
FEBRA RECIDIVANTĂ
Variantă de febră recurentă ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee:
colangite, pielonefrite, TBC.
Febra prelungită – febra care durează peste 3 săptămâni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANTĂ
Dimineaţa
380C
Seara
Ascensiuni termice care se repetă periodic. Ascensiunea febrilă este progresivă iar deferevscenţă lentă,
la afebrilitate sau subfebrilitate, în cicluri repetate. Frecventă în neoplazii.
Dimineaţa
380C
Seara
FEBRA NEREGULATĂ
Neîncadrabilă în nici unul din modelele descrise.
Stadiile febrei
- Stadiul de ascensiune febrilă
Brutal cu frison solemn
Progresiv sau lent, isidios
- Stadiul de temperatură maximă
- Stadiul de defervescenţă
În criză, cu normalizarea febrei în 24 de ore
În liză, cu normalizarea febrei în zile
În sindroamele febrile temperatura se măsoară de 4 ori pe zi!
DA
3. Aveţi stare
Consult de specialitate dacă
generală Infecţie virală
nu cedează în 48 de ore cu
influenţată, rinoree, DA uşoară: guturai
tratament simptomatic.
cefalee uşoară?
NU
NU
Bronşită,
5. Tuşeşti? Spută
pneumonie Consult de specialitate
galbenă, verzuie? DA
NU
6. Cefalee, dureri
de ceafă, fotofobie, Meningită? URGENŢĂ
DA
vărsături?
NU
7. Febră
intermitentă,
transpiraţii TBC; HIV; NEO Consult de specialitate
DA
nocturne, ganglioni
palpabili?
NU
8. Subfebrilitate
Boală virală.
intermitentă, durată Consult de specialitate
DA Mononucleoză?
lungă?
NU
Simptome severe:
9. Dureri
apendicită,
abdominale,
colecistită, URGENŢĂ!
greţuri, constipaţie DA pancreatită,
şi sau vărsături?
diverticulită, şa.
NU
10. Leziuni
Infecţii cutanate,
cutanate, edem Consult de specialitate
DA celulită, limfangită
localizat, roşu?
NU
11. Ia un nou
Efect secundar? Consult de specialitate
medicament? DA
NU
Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinişte şa.
Alterarea stării de conştienţă: somnolenţă, obnubilare, comă.
Atitudine
Atitudinea poate fi activă – participă la evenimentele din jur sau pasivă – pacientul este inert, apatic, nu
cooperează la examinare. Ortopnee în insuficienţa cardiacă/ criza de astm bronşic.
Poziţii antalgice
- Poziţia „ de rugă mahomedană” – genupectorală în pericardita exudativă
- Anteflexie cu pumnul în epigastru pentru calmarea durerii în pancreatită, ulcer perforat
- Poziţia „cocoş de puşcă” în meningite – decubit lateral drept cu extensia capului şi flexia coapselor
şi a gambelor
- În lombalgii violente coloana lombară este flectată antalgic
- Pacient palid, neliniştit în colica renală – nu îşi găseşte poziţia
Mersul şi postura
- Mers ebrios cu baza de susţinere lărgută- ataxia cerebeloasă sau etilsmul acut
Mers legănat - de raţă - în miopatii, luxaţii congenitale de şold
- În boala parkinson – bolnavul parcă fuge după centrul de greutate : paşi mici, corpul aplecat
înainte
- Mersul stepat – ridicarea exagerată a genunchiului şi aruncarea plantelor care lovesc solul – pareză
de sciatic popliteu extern
- Mers talonat – ridicarea exagerată a gambelor şi atingerea solului iniţial cu călcâiul apoi cu planta
- Mers forfecat în paraplegia spastică
Tremorul
- Tremor de repaus în boala Parkinson, cu frecvenţă joasă şi amplitudine mare asociat cu alte semne
extrapiramidale
- Tremorul alcoolic : frecvenţă medie, amplitudine mare, mai accentuat când îtinde mâinile şi
închide ochii
- Tremorul din hipertiroidism-
- Sindromul hiperkinetic
- Tremorul cerebelos - apare intenţional şi dispare în repaus, cu frecvenţă joasă şi amplitudine mare
- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienţei hepatice
Faciesul
Expresia caracteristică a bolnavului :
Faciesul pletoric- la obezi : coloare roşu aprins, congestionat
faciesul mitral : cianoza pomeţilor, a buzelor
- Faciesul în Cushing: faţa rotundă, de lună plină, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barbă)
- Faciesul vultuos în stări febrile
- Faciesul infiltrat cu aspect “buffi”, dispariţia pilozităţii în treimea externă a sprâncenelor
- Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii înfundaţi în obite în peritonitele terminale
- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilaterală, fanta palpebrală lărgită, privire strălucitoare,
anxioasă, sindrom hiperkinetic
Statusul nutriţional
Starea de nutriţie se defineşte prin indicele de masă corporală (IMC), valabil pentru cei între 18-70 de
ani. IMC = Greutatea (Kg)/Înălţimea2 (metri).
Obezitatea
O circumferinţă a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru bărbaţi (obezitatea
abdominală) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Când IMC este mai mare de 30 rata mortalităţii este cu aproximativ 50% mai mari decât la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezităţii
Sunt legate de afecţiunile frecvent asociate supraponderalităţii şi obezităţii:
Risc crescut de ateroscleroză şi complicaţiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subită
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemică şa.
Diabet zaharat – obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat decât normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, şold datorită excesului de presiune prin exces de greutate. Gută
(exces de acid uric în sânge care se precipită intra şi periarticular
Tulburări de respiraţie
insuficienţă respiratorie restrictivă
Sindromul Picwick;
„sleep apneea” oprirea respiraţiei pe perioade scurte– poate produce tulburări paroxistice de ritm şi
moarte subită. Riscul creşte cu gradul excesului ponderal. Scăderea ponderală ameliorează aceste
tulburări de respiraţie nocturnă.
Litiază biliară – cea mai frecventă la obezi. Chiar scăderea ponderală rapidă creşte riscul de
apariţie a litiazei biliare.
Insuficienţă venoasă şi limfatică cronică
HTA, AVC hemoragic sau ischemic
Subnutriţia
Definiţie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate în 3 luni. Când aportul
caloric şi nutritiv este insuficient organismul utilizează rezervele pentru consumul energetic bazal şi
rezultă denutriţia sau emacierea.
Denutriţia extremă se numeşte caşexie.
Cauze:
• aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele
severe de slăbire sub 400 kcal/zi; sarcina şi lăuzia; creşterea necesarului metabolic: arsuri
extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburări psihice, episoade maniacale
• malabsorbţia principiilor nutritive
• pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungită, poliuria din
insuficienţa renală, sindroame de malabsorbţie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,
sindrom de stomac operat, rezecţii intestinale extinse, şa.
• infecţii cronice severe care duc la emaciere: supuraţii pulmonare cronice; TBC; HIV,
neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficienţă renală
• consum cronic de alcool, dependenţa de droguri, consum de medicamente cu efect
catabolic: imunosuoresoare, citostatice şa.
Simptome asociate
Cele mai evidente semne ale deficienţei protein-calorice este diminuarea greutăţii şi a ţesutului
celular subcutanat (ţesutul adipos).
Pierderea ţesutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supţi, ochii sunt cu privirea
ştearsă, înfundaţi în orbite.
Dacă deficienţa protein-calorică este severă, adulţii pot pierde până la jumătate din masa
corporală, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile şi proeminente, pielea este subţire şi uscată, cu
turgor diminuat, rece. Părul este friabil, uscat fără luciu.
Alte simptome:
astenie,
frilozitate
diaree
pierderea apetitului
iritabilitate
apatie
uneori hipo- sau areactivitate, până la stupor
La copii cu malnutriţie severă poate să apară tulburări de comportament şi retard mintal.
Scade imunitatea cu risc crescut de infecţii.
Examenul fizic
Semne de malnutriţie:
- tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare,
atrofii, peteşii, echimoze şa.
- ţesutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burtă şi la braţe. Pot să
apară edeme prin hipoproteinemii secundare
- gura: stomatită angulară, glosită, edem sau sângerări gingivale, starea danturii
- depigmentarea părului, unghii friabile, culoarea albă a patului unghial în
hipoprtoeinemii severe
- Sistemul muscular: hipoton hipotrof
- la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburări motorii sau senzoriale
Perimetrul braţului la adulţi - prin măsurarea tricepsului la jumătatea braţului se estimează cantitatea de
grăsime din organism deoarece se consideră că în muşchi se depozitează 20% şi astfel se pot evalua
rezervele energetice ale organismului.
Pe baza perimetrului braţului la adulţi masa musculară poate fi: normală, la limită, scăzută, pierdută.
Masa
Standard % Bărbaţi cm2 Femei cm2
musculară
100+/-20 54+/-11 30+/-7 Normală
75 40 22 La limită
60 32 18 Scăzută
50 27 15 Pierdută
Examenul tegumentelor şi
mucoaselor
Modificări de coloraţie
Hiperpigmentare generalizată: rasială, sindroame de malabsorbţie, boală Addison;
Hemocromatoza: culoare brun roşcată prin exces de fier, melanină şi lipofuscină în tegument-
diabetul bronzat
Hiperpigmetare localizată: cloasma gravidelor, periorbitar – în hipertiroidism; frunte, obraji şi
perioral- „masque biliare” în insuficienţa hepatică; pete mici pigmentare perioral – sindromul
Peutz-Jagher sau polipoza familială a tractului digestiv.
Depigmentare difuză - albinismul anomalie congenitală: tegumente alb rozate, iris roz-roşu, păr
blond subţire
Depigmentări circumscrise: vitiligo, pete acrome
Icter – culoarea galbenă a tegumentelor, vizibilă mai bine la nivelul sclerelor; apare la creşterea
bilirubinei peste 3mg%
Paloare –sindroame anemice; galben pai în neoplazii; cenuşiu teroasă în TBC, supuraţii cronice,
stări septice şa.
Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creşterea hemoglobinei reduse peste 5%o
secundar tulburărilor de oxigenare pulmonară. Cianoza poate fi centrală: cianoză caldă, care
interesează extremităţile şi mucoasele: limbă, buze, lobul urechii. În cianoza periferică creşte
hemoglobina redusă prin exces de desaturare în periferie – acrocianoză sau cianoză rece. Apare
în stază, şoc cardiogen, sindrom de ischemie periferică. Cianoza mixtă combină cele două
mecanisme. Pseudocianoza este o coloraţie albastru cenuşie a tegumentelor în
methemoglobinemie. În intoxicaţia cu monoxid de carbon coloarea este roşie vişinie.
Mâinile
Examenul mâinilor este relativ sărac în semne la pacientul sănătos.
Atenţie la:
a. Aspectul mâinii şi degetelor: deformaţii sau modificări de culoare? Sunt relativ roz şi bine
perfuzate sau albe/palide?
b. Eritroza palmară - eminenţa tenară şi hipotenară: semn de insuficienţă hepatică
Unghii
Forma unghiilor şi culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (în sticlă de ceasornic); ”degete în băţ de toboşar”
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificări patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversală, subţiere şi friabilitate:
anemii feriprive, pelagră, avitaminoza B6; apariţia de dungi albe transversale - în intoxicaţii cu arsenic,
flor şa; Unghii albe lăptoase - apar în ciroza hepatică.
Consistenta – grosimea trebuie să fie egală, fără clivaje şi cu margini fără rupturi. Unghii subţiate,
fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaţa, cu o detaşare lamelară a marginii apar în avitaminoze,
mixedem, afecţiuni hepatice, endocrine.
c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterială: se apasă patul unghial câta secunde până ajung albe.
După luarea degetului unghia trebuie să se recoloreze – umplere capilară normală. Întârzierea
arată tulburări de perfuzie şi reflectă vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent decât obstrucţii
arteriale intraluminale.
d. Temperatura: mâinile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea să
apară în insuficienţa vasculară, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei după imersie în apă rece, ambele mâini devin
albe⇒ cianotice ⇒ roşii ⇒ dureroase. Denotă o tulburare vasomotorie mai frecventă în
sclerodermie sau alte colagenoze.
f. Anomalii mai rare, frecvent menţionate în medicina clinică, deşi majoritatea pacienţilor cu bolile
în care au fost descrise nu prezintă aceste modificări. Importanţa lor clinică a fost supraestimată:
Degete hipocratice: aspectul lenticulară a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorită
modificării unghiului dintre baza unghială şi pielea adiacentă. Este mai frecventă în boli care
produc hipoxie cronică: malformaţii cardiovasculare congenitale, emfizemul sever, dar poate să
apară şi în alte condiţii, chiar constituţional.
h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subţiri, maronii, la unii pacienţi cu
endocardită subacută.
i. Edemul: deşi edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorită otrostatismului, a
gravitaţiei şi a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar
dacă apar sunt fie localizate, fie focale, în inflamaţii (celulită). Edemul difuz al braţului poate să
apară dacă drenajul limfatic este compromis, secundar evidării ganglionare axilare din cancerul
de sân.
Tromboflebita membrelor superioare poate să producă edem, prin trombus intravenos, de regulă
mai frecventă la membrele inferioare. În leziuni sau infecţii cutanate sau ale ţesutului subcutanat aria
afectată trebuie examinată în detaliu.
Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dacă este prezent este simetric? Până la ce nivel se extinde (deget, gleznă,
genunchi etc.)?
Creşterea unghiilor: îngroşarea şi deformarea unghiilor apare în insuficienţa arterială sau infecţii
fungice.
Palparea tegumentelor
1. Temperatura:
- Piciorul este rece în insuficienţa circulatorie arterială acută sau cronică
- infecţiile produc hiperemie şi creşterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai
sensibila suprafaţă pentru determinarea diferenţelor uşoare de temperatură, întotdeauna
comparativ, şi se foloseşte temperatura proprie ca punct de referinţă. În cazurile unde
insuficienţa arterială şi infecţia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaţiei
determină mai puţină căldură sau roşeaţă locală decât ne-am aştepta.
2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorită gravitaţiei. Poate fi
rezultatul:
- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sinteză (malnutriţie sau suferinţe
hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal – afecţiuni glomerulare cu creşterea
permeabilităţii capilare, digestive – boala Menetrier ).
- creşterii presiunii hidrostatice: transmisă retrograd de la cord (insuficienţa ventriculară
dreaptă), ficat (hipertensiune portală – stadii tardive, după apariţia ascitei sau asociat
hipoproteinemiei), insuficienţă venoasă (incompetenţă valvulară cu alterarea întoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucţii limfatice (adenopatii
retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni în pelvis – TU
maligne genitale, rect şa), obezitatea (alterarea întoarcerii venoase şi limfatice).
Astfel tulburările de circulaţie sunt de aport – arteriale sau de drenaj – venoase sau limfatice, cu
semne şi simptome specifice.
Edemul este frecvent asociat insuficienţei venoase. Se accentuează când piciorul este aşezat mai
mult timp în jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfârşitul zilei), este distal, cu caracter progresiv
ascendent.
Insuficienţa arterială produce relativ rar edem, cu excepţia situaţiilor în care este asociată
insuficienţa venoasă.
Pot fi dificil de decelat cantităţi mici de fluid interstiţial. Se observă atent perimaleolar, deoarece
acumularea de lichid determină dispariţia osului maleolar, umple spaţiul dintre tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirmă prezenţa edemului - prin apăsarea degetului pe o suprafaţă osoasă
câteva secunde persistă o depresiune. De regulă sunt nedureroase şi simetrice. Apar mai frecvent în
insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă globală, cu modificări ale culorii tegumetelor - edeme
cronice prin impregnare cu hemosiderină.
Se stabileşte extensia proximală a edemelor şi caracterul simetric, modificările de culoare a
tegumentelor, căldura locală sau alte semne de inflamaţie tisulară sau leziuni, chiar interdigitale sau
periunghiale, care pot fi poartă de intrare pentru infecţii ale ţesutului celular subcutanat – celulita.
Edemele sunt albe moi pufoase simetrice în hipoproteinemii, sau prin creşterea presiunii oncotice
(obstrucţii limfatice sau venoase înalte – intra abdominale).
2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioară a gâtului se palpează grupe ganglionare în faţa
muşchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la claviculă. Staţii de drenaj pentru pielea regiunii
posterioare a gâtului, faţa posterioară a capului. Sunt măriţi şi în infecţii acute respiratorii
superioare, infecţii virale sistemice (mononucleoză).
3. Ggl. occipitali – mai ales afectaţi în boli infecţioase eruptive, mai frecvent la copii
4. Ggl. retroauriculari – preauriculari: infecţii ale urechii medii şi externe
5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staţii de drenaj pentru amigdale şi regiunea faringelui
posterior.
6. Ggl. submandibulari. Staţii de drenaj pentru structurile planşeului bucal.
7. Ggl. submentonieri. Staţii de drenaj pentru dinţi şi cavitatea orală.
8. Ggl. supraclaviculari: lângă inserţia claviculei pe stern. Staţii de drenaj pentru o parte din
cavitatea intratoracică, abdomen.
Ganglioni epitrohleari
Se găsesc la nivelul porţiuni interne a antebraţului, deasupra cotului. Rareori sunt afectaţi în procese
sistemice şi de aceea sunt mai rar examinaţi. Apar afectaţi mai ales în afecţiuni inflamatorii ale mâini,
fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia în măna contralaterală (cotul
stg. - cu mâna dreaptă şi invers) şi se palpează deasupra cotului, de-a lungul porţiunii interne a braţului.
Când sun inflamaţi sunt mari şi dureroşi.
Ganglionii axilari
Axilele se palpează bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugăm pacientul să-şi ridice
braţele în şold sau să le pună pe umerii examinatorului, sau ca alternativă braţul atârnat pa lângă corp. Se
insinuează degetele mâinii examinatorului şi se palpează blând toate planurile axilei
- pereţii laterali, anterior şi posterior şi vârful axilei
Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cămaşă dacă nu vrem să venim în contact
direct cu tegumentul.
Degetele se apasă uşor şi prin mişcări de rotaţie se palpează întreaga suprafaţă a axilei.
Dacă decelăm anomalii se repetă examenul fiecărei axile separat. Axila stângă cu mâna dreaptă şi
invers. Tehnica examinării axilei trebuie să asigure o bună relaxare a braţului, cu o minimă rezistenţă a
structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionară.
Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionară obţinută prin puncţie sau
extirparea unui ganglion!
Anamneza specifică
În cazul pacienţilor cu adenopatii se insistă pe:
- durata din momentul apariţiei,
- prima staţie ganglionară decelată dacă sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
- durere,
- infecţii recente, inflamaţii ale pielii sau leziuni în teritoriul afectat,
- febră, transpiraţii nocturne,
- scădere ponderală,
- faringite, gripă, boli eruptive cu „rush” cutanat
- contact TBC
- contact HIV,
- consum de droguri, promiscuitate sexuală
Examen local
În infecţii ganglionii pot fi inflamaţi reactiv sau infecţia poate fi localizată în ganglioni - limfadenite.
Ganglionii infectaţi sunt:
• Fermi sau elastici, fluctuenţi dacă conţinutul este lichefiat (puroi) măriţi şi calzi. Inflamaţia se
poate extinde la ţesutul supraiacent, care este roşu şi cald.
• Dacă infecţia nu este tratată centrul ganglionului poate să se necrozeze, rezultând în
acumularea de lichid, cu fluctuenţă – abcesul apare ca un balon cu apă.
• Cunoaşterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate să ne
ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.
• După rezolvarea infecţiei ganglionii pot să rămână permanent crescuţi elastici, moi, mici sub
1cm, fără caracteristicile descrise mai sus.
• Este posibil să descoperim ganglioni palpabili mici, în teritoriul submandibular/amigdalian şi
la indivizii sănătoşi. Acestea pot fi sechelari după faringite mai vechi sau infecţii dentare.
Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecţii - limfadenita acută reactivă din infecţii de focar sau neoplazii
Localizarea poate fi sugestivă pentru diverse etiologii:
o occipitali - inflamaţia/infecţia scalpului, rubeolă;
o retroauriculari – otită externă, rubeolă;
o preauriculari – conjunctivite virale, otită externă, boala ghearelor de pisică;
o cervicali anteriori - infecţii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.
o submandibulari/submentonieri – infecţii orale, neoplasm;
o cervicali posteriori – inflamaţii ale scalpului, rubeolă, mononucleoză, HIV;
o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;
o supraclaviculari – neoplasmele gâtului, pulmon, esofag, abdomen, sân, limfoame;
o axilari – hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sân, limfoame;
o inghinali – infecţii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital,
chlamydia, neoplasme, limfoame.
Generalizate de regulă infecţii sistemice, colagenoze şi neoplazii:
1. Afecţiuni maligne ale ganglionilor limfatici:
- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)
- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitară cronică, leucemie monocitară şa)
- metastaze ganglionare maligne
2. Afecţiuni benigne ale ganglionilor limfatici
- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);
- histiocitoza "X";
- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);
3. Boli infecţioase:
- infecţii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecţioasă, HIV/SIDA;
- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febră, +/-
hepatosplenomegalie - de regulă la copii (varicela, rubeola şa).
- infecţii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisică şa
- infecţii cu protozoare: toxoplasmoza şa
- boli cu transmitere sexuală pot să prezinte adenopatii fără alte manifestări sistemice de boală
(HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.
4. Tuberculoza ganglionară
5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenilă – boala Still, lupusul eritematos sistemic.
6. Imunizări recente se pot asocia cu adenopatii difuze.
Diagnostic pozitiv în cazul adenopatiilor
Laborator
Evaluare minimă: hemoleucogramă cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT),
bilirubina, fosfataza alcalină (FAL), Rx. pulmonar.
Teste diagnostice suplimentare:
PPD şi anamneză pentru contact TBC sau TBC în antecedente.
Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoză, titrul Ac CMV, HIV.
Serologia hepatitelor virale dacă testele hepatice sunt modificate.
Puncţie sternală în caz de anemie, neutropenie, balşti – elemente tinere în periferie, sau trombocitopnie.
Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articulară.
VDRL/FTA - sifilis
Diagnostic diferenţial:
În cazul adenopatiilor izolate se diferenţiază în funcţie de localizare de tumori ale glandelor salivare;
procese patologice ale glandei tiroide; şa.
În adenopatiile generalizate diagnosticul diferenţial este cel etiologic.
Biopsia ganglionară este obligatorie în afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecţioase eruptive cu
adenopatii generalizate, afecţiuni virale (mononucleoza infecţioasă) în care diagnosticul se confirmă prin
depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic şi serologic cert, leucemii cu tablou
biologic clar şa.
Biopsie obligatorie în cazul adenopatiilor izolate, fără semne de inflamaţie acută.
Puncţia aspiraţie diagnostică are o sensibilitate şi specificitate mai redusă.
Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrăcat, examinat static şi în mişcare. Sistemul
locomotor are trei componente majore: oase, articulaţii şi ligamente, muşchi.
Simptomele
Simptomele majore ale suferinţei sistemului locomotor sunt:
• durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: înţepătoare, lancinantă, sau pulsatilă, vie sau
surdă. Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau
difuză, superficială sau profundă. Caracterul durerilor pe care le acuză bolnavul ne poate sugera de la
început diagnosticul:
- dacă bolnavul acuză o durere lombară mai veche, care la un moment dat, în urma unui
efort de ridicare, iradiază într-unul din membrele inferioare, ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de
disc cu lombosciatică.
- dacă durerea este fugace şi cuprinde alternativ diferite articulaţii, ne vom gândi la un
reumatism poliarticular acut.
- dacă apare, când la un genunchi, când la celălalt şi se însoţeşte de tumefacţie articulară,
hidrartroză intermitentă.
• impotenţa funcţională: al doilea sindrom subiectiv important. Poate să fie parţială sau totală, poate să
intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre. Din punct de vedere al evoluţiei,
impotenţa funcţională poate fi:
- trecătoare sau pasageră
- definitivă sau permanentă
- regresivă
- staţionară
- progresivă
• tulburările de sensibilitate: tulburări subiective ale sensibilităţii, sub forma unor diverse senzaţii pe
piele, în muşchi, mucoase, în trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaţii anormale, amorţeli,
furnicături, înţepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în polinevrite, scleroza în plăci, tabes etc. pot să
apară şi în cervicartroze, hernii de disc sau alte afecţiuni ale aparatului locomotor.
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor constă din inspecţie, palpare şi auscultaţie, la care se
vor adăuga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum şi determinarea mobilităţii
pasive, efectuarea unor măsurători şi examenul neurologic.
1. Inspecţia
La inspecţia articulaţiilor se pot observa:
• tumefieri,
• modificări de culoare
• deformări: deviaţia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor,
retracţia degetelor piciorului
O atenţie deosebită se va acorda distribuţiei regionale a modificărilor articulare, element
important pentru diagnosticul artritelor.
Atitudinile vicioase şi diformităţile pot să determine pe bolnav să se prezinte la medic, chiar dacă
nu sunt însoţite de durere sau de impotenţă funcţională.
Atitudinile vicioase şi diformităţile sunt în raport cu devierea segmentului faţă de unul din
planurile de secţiune:
• Dacă devierea se face spre planul medial = varus, dacă devierea se face spre cel lateral =
valgus.
• Faţă de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie în sensul
mişcării de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie în sensul mişcării de extensie =
hallux flexus sau hallus extensus
• Coloana vertebrală: devierea în flexie ventrală = cifoză; în flexie = lordoza; iar cea
laterală = scolioză.
Tumori
Inspecţia ne poate descoperi şi existenţa unor formaţiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale,
de obicei unice. Formaţiunile tumorale benigne chiar dacă destind mult ţesuturile moi, nu le modifică
aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabileşte sensibilitatea, deformaţiile articulare sau osoase; amplitudinea şi forţa
mişcărilor în fiecare articulaţie; mişcările active şi pasive; crepitaţiile osoase sau mişcările anormale.
Trebuie efectuată cu blândeţe, adesea cu evitarea mişcărilor bruşte, ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului şi a ţesutului subcutanat trebuie şi ea controlată. Uneori tegumentul
prezintă îngroşări întinse, este foarte puţin elastic şi nu se poate mişca pe ţesuturile profunde
subcutanate.
Temperatura locală
Orice proces inflamator se însoţeşte de creşterea căldurii locale. Osteitele, osteomielitele,
artritele acute sau cronice se însoţesc de creşterea temperaturii locale. Prezenţa tumorilor osoase se pune
în evidenţa şi prin creşterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaţiile osoase
Crepitaţiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitând scârţâitul zăpezi). Acumularea de
lichid în articulaţii sau în bursele adiacente se recunoaşte prin prezenţa fluctuenţei.
Este un semn palpator şi auscultator, legat de existenţa fie a unor afecţiuni ale ţesuturilor moi fie a unor
afecţiuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Colecţiile intra articulare
Sunt evidenţiate prin palparea articulaţiilor. Semnul prezentei unei colecţii lichidiene =
fluctuenţa apare de obicei la locul în care inspecţia a decelat existenţa unei măriri de volum, însoţită sau
nu de roşeaţă, durere sau căldură locală.
Durerea provocată
Palparea unei regiuni, poate să dea bolnavului o senzaţie dureroasă caracteristică anumitor
afecţiuni. În rupturile de menisc apăsarea este dureroasă la interlinia articulară antero-internă sau antero-
externă a genunchiului, iar în fracturile fără deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului
de fractură.
Reflexele
O manevră neurologică importantă în examenul aparatului locomotor o reprezintă determinarea
reflexelor osteotendinoase şi cutanate. Pentru aceasta se aşează bolnavul într-o poziţie cât mai comodă
în decubit dorsal.
Fig. 30
Distribuţia osteoartritelor Distribuţia artritei reumatoide
Distribţia spondilartropatiilor Distribuţia gutei
Investigaţii paraclinice
Radiografia osoasă standard
Puncţie biopsie articulară, citodiagnostic, cultură
Biopsie sinovială
Electrodiagnostic cu stimulare musculară
Artroscopie
Tomografie computerizată (CT)
RMN
Examenul sistemului motor
Membrele trebuie expuse complet, inspectate şi palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,
fasciculaţiilor, sau alte mişcări involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetrică.
Flexia pasivă şi extensia membrelor la un subiect relaxat dă informaţii asupra tonusului muscular.
Hipotonia/atrofia şi atonia musculară
Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare. Hipotrofia şi atrofia musculară este definită prin
scăderea forţei şi tonusului muscular. La pacienţii vârstnici este frecventă prin scăderea masei
musculare. Hipotrofia şi atrofia musculară apare în:
Afecţiuni ale aparatului locomotor.
Musculatura se atrofiază rapid în orice afecţiune care limitează posibilităţile de mişcare. Simpla
imobilizare spontană sau terapeutică a unui segment determină atrofia musculară.
Afecţiuni neuromusculare:
• mielopatice: atrofia musculară progresivă: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia,
boala Werding-Hoffman (apare în copilărie de la rădăcina membrului)
• nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremităţile
distale şi tulburări de sensibilitate obiectivă; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare
localizate la membrele inferioare (cu picioare în varus ecvin) şi superioare, ROT abolite; nevrite
interstiţiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care încep de la extremitatea distală, dureri la
membrele inferioare, cifoscolioză, ataxie, şa.
• distrofice.
Hipertrofia musculară Hipertonia musculară Orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, un
grad mai mic sau mai mare de contractură musculară, cu scopul de a se imobiliza segmentul în cauza în
scop antalgic.
Poate să fie fiziologică în profesiunile manuale şi activitatea sportivă duc la hipertrofie musculară
însoţită de o creştere a randamentului muscular.
Există însă unele afecţiuni, manifestate prin hipertrofie musculară, cu randament muscular mult scăzut.
Pseudohipertrofia apare când ţesutul muscular este înlocuit cu ţesut fibros sau material de depozit
anormale (tezaurismoze).
Simptome asociate
Fasciculaţiile - mişcări anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indică leziuni de
neuron periferic (degenerare nervoasă, leziuni nervoase şa.). Deseori apar şi la persoane normale, în
special la vârstnici.
Miotonia, scăderea relaxării musculare după o contracţie susţinută. Apare în distrofiile miotonice cu
inabilitate de relaxare (de ex. să desfacă şi să închidă rapid mâna).
Simptomele neurologice
Starea de obnubilare – bolnavul este somnolent, răspunde greu dar logic, cu pauze între
cuvinte, tulburări de ideaţie, bradipsihie, uneori dezorientat în timp şi spaţie, raţionament dificil, se
încurcă la operaţii aritmetice simple.
Starea de torpoare - - bolnavul răspunde greu şi târziu la întrebări insistente incoerent, fără
logică.
Coma – abolirea completă a stării de conştienţă.
Cauze:
coma cerebrală sau coma vasculară: are grade variate de profunzime, de regulă este însoţită de semne
neurologice de focar, brusc instalată (hemoragie cerebrală masivă, embolie) sau progresiv, precedată de
cefalee, torpoare, satre confuzională, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezenţa
sau absenţa leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este importantă în evaluarea
extensiei leziunilor cerebrale. În leziunile de trunchi cerebral apar tulburări de respiraţie (respiraţie
Cheyne-Stokes) , ulburări EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterială, hiperglicemie şa.
comele metabolice:
coma hiperglicemică se instalează după prodroame: hipersomnolenţă, astenie, sete, deshidratare.
Bolnavul are o respiraţie acidiotică (Kussmaul) cu halenă acetonemică (de mere verzi). Bolnavul este
flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare severă.
Coma hipoglicemică apare la diabetici în tratament cu insulină, este precedată de cefalee, foame
imperioasă, tremurături, transpiraţii. Coma se instalează brusc cu hipertonie musculară, fasciculaţii,
convulsii
Coma uremică - se instalează progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraţie acidotică cu
halenă amoniacală, paloare teroasă, vrsături, diaree, hematemeză, oligoanurie
Coma hepatică – se instaleză progresiv la pacienţi cu suferinţă hepatică, precedată de
hematemeză/melenă, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping
tremor, halenă amoniacală (halenă dulceagă de ficat crud), icter, steluţe vacsulare, ascită şa. În coma
diselestrolitemică prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, liniştit –poate fi reversibilă prin
întreruperea diurticului şi corecţie electrolitică.
Moartea: funcţiile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraţie. Dispariţia reflexelor
trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectrică; EEG plat.
Convulsiile
Etiologie:
Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome
neurologice focale şi un status postictal prelungit, emisie de fecale şi urină. Leziuni orale prin
muşcarea limbii. Amnezir retrogradă.Toxine: pupile miotice (strânse)/dilatate (midriatice), exces
de salivaţie, etc. Anamneză pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau
psiholeptice.
Hipoxie
Meningite, meningoencefalite
Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sângerări subarahnoidiene, tumori).
Convulsiile febrile:
Generalizate, nonfocale (transmitere genetică autosomal dominantă). Pacienţii sunt de
regulă între 6 luni şi 5 ani.
Întotdeauna autolimitate, 4-5 min., până la mx. 15 min.
Fază postictală scurtă cu revenirea promptă la statusul mintal preictal. Dacă statusul
post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.
unii dezvoltă un status convulsivant cronic în special la cei cu antecedente pozitive.
Este indicat să testăm glicemia din deget după revenirea pacientului.
Metabolice: electroliţi, glucoza, Ca++, Mg++, şa.
Tetania – expresia excitabilităţii neuromusculare: contracţii tonice, spastice ale
musculaturii scheltice şi viscerale: exterităţi în flexie spastică (spasm carpopdal), flexia
articulaţiilor radiocarpiene şi extensia articulaţiiloe interfalangiene –mâna de mamoş.
Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuţia facialului
în regiunea preauriculară se însoţeşte de contracţia spastică a musculaturii feţei) sau
semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahială provoacă în câteva minute
spasmul carpian caracteristic.
Cefaleea
Este un simptom frecvent care determină adresarea la medic.
Definiţii de termeni:
Cefaleea: durere prelungită , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistică, intensă, de durată mai scurtă, de regulă sub 1 oră.
Migrena: este cefaleea care survine în accese cu durată variabilă, de la ore la 1-2 zile, are
evoluţie cronică, cu o frecvenţă a acceselor migrenoase variabilă. 18% la femei şi 6% la bărbaţi.
Examenul pacientului cu cefalee
Istoric:
Debutul, timpul până la paroxismul durerii
durata, localizarea, severitatea cefaleei;
frecvenţa,
factorii care ameliorează sau declanşează
simptome şi semne asociate: febra, redoarea de ceafă, vărsăturile, greţuri.
Efectul terapiei aplicate anterior
Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacută, progresivă, este accentuată în cursul nopţii,
are fluctuaţii cu modificarea poziţiei capului, însoţite de greţuri şi vărsături.
Pot să apară semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseală, tulburări senzoriale, care
deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este în cască, severă, asociată cu
fotofobie, redoare de ceafă poate sugera o hemoragie cerebrală sau meningita.
Examenul fizic
Statusul mental ar trebui să fie normal la debutul durerii. Tulburările de conştienţă apar în
meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, câmpul vizual,
mişcările extraoculare reflexele corneene, şi ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita
temporală) şi regiunea occipitală (nevralgii occipitale), punctele sinusale, şi x. ORL pentru membranele
timpanice.
Investigaţii imagistice
Obligatorie în cazul cefaleei care sugerează hipertensiune intracraniană (HIC); semne focale sau
simptome persistente, recurente sau recidivante şa.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostică de specialitate!
Cefaleea poate fi:
primitivă: migrena cu sau fără aură
simptom secundar în: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebrală, boli
oculare, sinuzite, otite sau alte afecţiuni ale urechii, de cauză vertebrobazilară
Uneori cauza nu poate fi depistată – criptogenetică sau idiopatică.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare graduală şi progresivă până la paroxism a simptomelor.
Cefaleea poate dura câteva ore sau 3 zile. Este declanşată de: efort, surmenaj, stres emoţional,
alimentaţie, premenstrual, sau fără etiologie aparentă.
Accesul de migrenă are caracter de hemicranie, este pulsatilă, este însoţită de fotofobie
( deranjat de lumină), greţuri, vărsături, afazie, hemianopsie, şa. Poate fi cu sau fără aură (simptome
prodromale) uneori se confundă cu nevralgia occipitală.
Tabel. 5. Migrena
Cel puţin 5 atacuri cu următoarele caracteristici:
Cefalee cu durata de 4-72 ore.
Unilaterală
Pulsatilă
Intensitate moderată sau severă (inhibă activitatea zilnică)
Agravată de activitatea fizică
În puseu apare cel puţin una dintre:
Greţuri sau vărsături
Fotofobie, fonofobie
Fără cauză organică prin istoric, anamneză, ex. clinic sau neurologic
Cefaleea de tip tensional este cea mai frecventă. Poate fi episodică sau cronică dar fără greţuri,
vărsături, sau fotofobie, fonofobie.
Cefaleea secundară
Cealeea secundară este frecventă Cefalea acompaniată de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburări ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienţii cu cefalee aparent benignă
au un risc egal de cefalee secundară ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la
apariţia unor noi simptome să evaluăm paientul în sensul unei posibile cefalei secundare.
Hipertensiunea iracraniană idiopatică (apare cu predilecţie la tinere obeze, a fost asociată cu consumul
de tetraciclină sau ibuprofen) sau secundară. Se manifestă ca cefalee retroorbitară exacerbată de
mişcările oculare. Poate să apară tulburări de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale – sub 50% dau hipertensiune intracraniană (HIC) şi cefalee. Clasic cefaleea din
tumori se accentuează matinal, la ridicarea în picioare, se asociază cu greţuri şi vărsături, explozive fără
greaţă care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariţia unor semne sau
simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite – este violentă, persistentă, cu febră şi semne de iritaţie meningeală.
Hemoragii subarahnoidiene – pacienţii acuză cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea
greţuri, vărsături, tulburări ale statusului mintal, sau pierderea cunoştinţei. Rata mortalităţii este de 60%
la fiecare hemoragie cerebrală. Astfel diagnosticul corect previne decesul şi/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilaterală, progresivă, continuă, însoţită de insomnii, este
bilaterală cu senzaţie de opresiune.
Cefaleea din HTA necontrolată – în cască, accentuată matinal sau permanentă
Arterita cu celule gigante (arterita temporală sau arterita Horton) trebuie avută în vedere la pacienţii
peste 55 de ani: durere la tâmple, artere temporale palpabile, tulburări de vedere, şa. VSH crescut ⇒
ORL pt. ex. FO şi apoi la reumatolog.
Astenia
Sindrom caracterizat de oboseala debilitantă la care se asociază o serie de simptome fizice,
constituţionale şi psihologice. Prevalentţa este mai mare la femei între 25-45 ani.
Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afecţiune de tip gripal sau un stres acut se
remarcă adesea ca evenimente „trigger”, urmate de o epuizare insuportabilă, cu cefalee, „nod” în gât,
inapetenţă şa. In câteva săptămâni, devin evidente şi celelalte trăsături ale sindromului - tulburările
somnului, concentrarea dificilă şi depresia.
Oboseala
Este un simptom frecvent în multe suferinţe organice sau funcţionale considerat nespecific. Poate
fi determinată de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemică, în special
betablocantele.
Sindromul de oboseală cronică
Sindromul de oboseală cronică eset definit prin afectarea funcţiilor neurocognitive şi a calităţii somnului
asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, şa.
Diagnosticul sindromului de oboseală cronică este unul de excludere al altor afecţiuni. Istoricul
minuţios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.
După unii autori absenţa unei etiologii precise face ca sindromul de oboseală cronică să fie subestimat şi
numit „neurastenie” sau „depresie frustă”.
Neurastenia
Termenul de neurastenie este stare de oboseală persistentă. Cuprinde oboseala mintală şi fizică
cronică, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitară şi cefalee, fatigabilitate, epuizare
rapidă, tulburări de memorie, labilitate emoţională, cenestopatii (iluzii interne, senzaţii anatomo-
fiziologice), stare generală alterată de la disconfort psihic şi somatic, stare depresiv-anxioasă.
Reacţiile de adaptare se referă la tulburări uşoare sau tranzitorii care durează mai mult decât
reacţiile acute la stres. Aceste tulburări sunt produse de evenimente vitale excepţionale, de schimbări
negative care se produc în existenta subiectului sau de situaţii cu care sunt confruntate persoane cu un
grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slabă, iritabilitate
şi comportament agresiv. Reacţiile de adaptare sunt în general reversibile si durează doar câteva luni.
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ
Examenul neurologic constă din urmărirea:
1.Statusului mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea şi mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- Generală
Vibratorie, termică, tactilă, dureroasă
Proprioceptivă - simţul poziţiei
6. Semne de iritaţie meningeală
1. Statusul mintal
Nivelul de atenţie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stânga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gândire logică
2. Nervii cranieni:
I – Olfactiv; II – Optic; III – Oculomotor; IV – Trohlear; V – Trigemen; VI – Abducens; VII – Facial;
VIII – Acustic; IX – Glosofaringian; X – Vag; XI – Accesor; XII – Hipoglos.
Observăm :
lpebrală (III)
a facială (VII)
la (X)
rea cuvintelor (V, VII, X, XII)
normala a ochilor (III, IV, VI)
normale sau asimetrice (II, III)
Nervul oculomotor III - observăm dacă pacientul prezintă ptoză palpebrală. Testăm mişcările
extraoculare. Ne aşezăm la 50-90cm în faţa pacientului. Cerem pacientului să urmărească degetul cu
ochii fără să mişte capul. Verificăm privirea în cele 4 direcţii cardinale. Ne oprim câteva momente în
timpul privirii în sus şi lateral ca să verificăm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaţie ritmică a ochilor;
componenta rapidă dă direcţia nistagmusului). Verificăm convergenţa, mişcând degetul către rădăcina
nasului pacientului. Testăm reacţia pupilară la lumină.
Nervul trohlear IV - mişcările oculare către înăuntru şi în jos. (ca mai sus)
Nervul trigemen V - testăm forţa musculaturii temporale şi maseterine. Cerem pacientului să
deschidă gura şi apoi să o închidă complet. Palpăm muşchii temporali si maseteri în timpul acestor
mişcări. Testam senzaţia de durere pentru cele 3 ramificaţii ale nervului trigemen. Explicăm pacientului
intenţia noastră.
Folosim un obiect ascuţit şi testăm sensibilitatea la nivelul frunţii, obrajilor şi a maxilarelor de ambele
părţi. Dacă testul este anormal continuăm cu: testarea senzaţiei de cald şi rece pentru ramificaţiile
trigemenului; testarea senzaţiei tactile pentru ramificaţiile trigeminale folosind o atingere uşoară cu vata;
testăm reflexul cornean.
Examinarea fundului de ochi
Testarea acuităţii vizuală
Testăm reacţia pupilară la lumină: observăm reacţiile la ambii ochi notăm orice asimetrie
observată. Dacă este anormal trecem la testul de acomodare.
Testul de acomodare a pupilelor: ţinem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului
să privească alternativ, la distanţă şi la deget. Observăm reacţiile pupilelor la fiecare ochi. În
neurosifilis, sindromul Argyl – Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.
3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular şi osteoarticular):
Tonusul muscular
Forţa musculară
Pronaţia, supinaţia
Coordonarea şi mersul
Testul Romberg: cerem pacientului să stea cu picioarele apropiate, mâinile întinse înainte, ochii
închişi şi urmărim devierile axiale. Stăm aproape în cazul că are tendinţa să cadă.
Când ochii sunt deschişi avem trei sisteme senzoriale care informează cerebelul asupra menţinerii
stabilităţii posturale: simţul vizual, proprioceptiv şi vestibular. Dacă avem leziuni vestibulare sau a
sistemului proprioceptiv uşoare pacientul le compensează prin simţul vizual când ochii sunt deschişi.
Atunci când închide ochii dacă există leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul
este incapabil să menţină poziţia chiar cu ochii deschişi.
Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul înaintea celuilalt decelează chiar tulburările de
echilibru uşoare.
4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde
Se verifică cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia muşchiului şi a tendonului. Membrele
trebuie să fie relaxate şi poziţie simetrică, deoarece aceşti factori pot influenţa amplitudinea reflexelor.
ROT se verifică simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.
Dacă nu determinăm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractură uşoară a
muşchiului, ridicarea uşoară a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.
Când există hiperreflectivitate osteotendinoasă poate să apară: clonus – contracţie vibratorie
musculară repetitivă în răspuns la percuţia musculară sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte
grupe musculare decât cele testate direct şi transmiterea încrucişată la membrul contralateral (genunchi).
Fig. 31 Reflexul bicipital
Răspunsul anormal:
extensia degetului – semnul Babinski prezent – ridicarea halucelui înaintea celorlalte degete. Prezenţa
semnului Babinski este totdeauna anormală la adulţi, dar este deseori prezent la copii până la un an.
Babinski indiferent – degetele sunt imobile la această manevră – considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte şi Babinski prezent sau indiferent în partea contralaterală.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului
corticospinal.
Reflex flexor plantar
Se efectuează prin alunecarea uşoară a ciocanului de reflexe în palmă. Poate fi considerat
echivalentul reflexului plantar şi poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremităţilor superioare –
semnul Hoffmann. Putem ţine degetul mijlociu al pacientului cu apăsarea unghiei urmată de extensia
uşoară a degetului. Dacă se produce flexia şi aducţia semnul Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann
sugerează leziuni de neuron motor central care afectează membrele superioare.
Reflexe cutanate abdominale
Se caută prin stimularea peretelui abdominal în sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce
antrenează contractura musculaturii subiacente.
Patologic:
asimetria sau diferenţele semnificative între braţe şi picioare (0, 4, 5)
hipereflexia. Hiper ROT apare în leziuni ale neuronului motor central. De remarcat că amplitudinea
ROT este influenţată de vârstă, factori metabolici (disfuncţii tiroidiene, diselectrolitemii) şi nivelul de
anxietate al pacientului.
Diminuarea ROT poate apare în:
anomalii musculare,
afectări ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale joncţiunilor neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaţiilor.
Examenul neuromotor poate diferenţia leziunile neuronului motor central (NMC- care se
proiectează prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP
- localizat în coarnele spinale anterioare).
Tabel. 9.
Semne Leziuni NMC Leziuni de NMP
Oboseală Da Da
Atrofie Nu Da
Fasciculaţii Nu Da
Reflexe Crescute Scăzute
Tonus Crescut Scăzut
NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic;
5. Sensibilitatea – se testează bilateral simetric
-Tactilă – atingerea cu o bucată de vată (Fig.32)
-Dureroasă - ace fine, fără traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (Fig.33)
-Termică – gheaţă, metal încălzit.
-Vibratorie – plasăm un obiect în vibraţie pe halucele pacientului, dar nu pe os, şi în cerem să
raporteze când vibraţia se opreşte
- Proprioceptivă – se mişcă degetele de la picioare, pacientul cu ochii închişi şi trebuie să
recunoască sensul mişcării (sus-jos).
-Stereodiagnosticul – pacientul trebuie să identifice diferite obiecte cu ochii închişi, sau litere
cifre înscrise în palmă şa.
Fig. 33 Fig. 34
Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rădăcinilor nervoase,
cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus.
Modelul tulburărilor neurosenzoriale dau informaţii importante care ajută la localizarea leziunilor
nervoase.
Investigaţii
Teste de rutină
Hemoglobina – hipoxia cronică determină poliglobulii secundare (ex. în insuficienţele
respiratorii cronice).
Leucocitoza apare în infecţiile acute bacteriene.
Testele de inflamaţie sunt pozitive în procesele inflamatorii cronice sau în infecţile bactriene.
Infecţile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie. Infecţiile cu germeni Gram negativi au
leucopenie cu neutropenie.
Din spută
Testele microbiologice ale sputei sunt utile în diagnosticul suprainfecţiilor bacteriene, TBC
(coloratie Ziehl-Nielsen).
Aspiraţia transtraheală: implică introducerea unui ac prin membrana cricotiroidă, chiar deasupra
carinei pentrurecolrâtarea de produse patologice în situaţii speciale (pacienţi necoopranţi, expectoraţie
ineficientă).
Explorări imagistice
Explorările radiologice
Radioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: un sindrom de
condensare în pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral în peneumopatiile interstiţiale;
imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne în TBC ; epanşament pleural; fibroză în grade
variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:
Metastaze pulmonare - de regulă multiple
Tuberculomul - leziune TBC stabilizată cu calcificari centrale
Abces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Peurezii inchistate - de regulă localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare
Leziunile miliare – sunt opacitţi multiple de 1/3 mm de etiologie variată: miliară TBC,
pneumoconioze, sarcoidoză, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regulă imagini
infilltratife difuze perihilare).
Tomografia computerizată
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X în jurul bolnavului în serii de cercuri
complete. Semnalele sunt receptate de o cameră cu cristale scintigrafice şi sunt procesate cantitativ de un
computer care dă o imagine bidimensională. La examenul TC apar tonuri diferite în funcţie de
densitaţile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamânul este 90% aer şi 10% ţesut moale. CT este exporarea de elecţie în bolile pulmonare şi
mediastinale: carcinoame pulmonare, afecţiuni ale conţinătorului şi structurilor osoase, afecatrea
mediastinală în sarcoidoză, limfoame şa.
RMN
Este utilă în diagnosticul adenocarcinomului bronşic. Nu este mai performanta decât CT în
determinarea metastazelor în ganglionii mediastinali.
Investigaţii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneţim-99m este utilă pentru aprecierea pentru distribuţiei
fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care
determină defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaţie-perfuzie : se efectuează cu Xenon-133 inhalator, gaz a cărui distribuţie este
percepută concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plămân. Xenon-133 are timp de
injumătăţire scurt.
Testele respiratorii funcţionale
Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinată simplu. Valorile normale depind de sex,
vârstă, înălţime. Deviaţiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pînă la capacitatea
pulmonară maximă urmat de un expir forţat într-un tub special - miniflow metru - care este ţinut
orizontal şi se înregistrează fluxul expirator în primele 2ms. Se repetă de trei ori şi se consemnează
valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai ales în astmul bronşic şi este influenţat de cortizon şi de
brohnodilatatoare.
Căile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic şi mijlociu - sunt explorate
preferenţial prin PEF şi MEF 25-75% (debitul expirator mediu forţat în timpul eliminării porţiunii
mijlocii a capacităţii vitale).
Testele respiratorii sau spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se pot
determină parametrii care evaluează func-ionalitatea pulmonară.
Durerea toracică
Cea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este accentuată de
mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea iradiată în umăr sugerează un proces
de iritaţie a pleurei diafragmatice, în timp ce durerea retrosternală iradiată la baza gâtului este de obicei
de origine cardiacă. Durerile toracice influenţate de inspir sau de mobilizare au de regulă caracter
parietal!
Cauze
Afecţiuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată, cu durata de ore sau zile. Caracterul
durerii este sugestiv:
de regulă submamelonar- pneumonie (prin afectare pleurală datorită extensiei procesului congestiv
pneumonic la pleură-pleurita), precedată de frison solemn cu febră înaltă urmată de tuse caracteristică cu
spută „ruginie” caracteristică.
dacă succesiunea este dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi – infarct pulmonar.
la debutul afectării inflamatorii pleurale – pleurită uscată: este accentuat de tuse, inspir profund şi de
poziţia pe partea afectată.
dispnee paroxistică cu durere toracică – posibil pneumotorax.
Durerea toracică difuză bilaterală apare în afecţiuni:
aterale:
-Pneumoniile interstiţiale
-Hipertensiunea pulmonară şa.
laterale:
-Pneumonia francă lobară
-Embolia pulmonară
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita – simfiză pleurală după pleurezii inflamatorii
-Durerea toracică vie însoţită de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural –
colecţie purulentă în pleură.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiată pe plexul brahial, enoftalmie (îngustarea
fantei palpebrale), mioză (micşorarea pupilei) apare în neoplasmul vârfului pulmonar
şa.
Afecţiuni extrapulmonare:
Durerea în punct fix – în afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoză (decalcificarea oaselor);
metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale şa.
Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostală: Zona Zoster (erupţia veziculară pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanată); iradiate din afecţiunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix:
sensibilitate la palpare succesivă în zona intercostală parasternală, axilară, vertebrală.
Sindromul Tietze – tumefierea dureroasă a articulaţiilor sternocondrale.
Durerea mamară – mastite; neoplazii mamare şa.
Durerea precordială şi retrosternală cu caracter de gheară, iradiere pe braţ, în mandibulă – angină,
infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acută – pacientul stă aplecat înainte
pentru ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată în faza exudativă
Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă – la pacienţi cu HTA, ATS, de regulă
însoţită de şoc hemodinamic.
Durerea toracică posterioară în spaţiul intercsapulo-vertebral stâng din stenoza mitrală - junghiul atrial
(semnul Vacquez).
Durerea iradiată toracic în afecţiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliară şa.
Tusea
Tusea este considerată un act reflex, voluntar, cu expulzarea violentă a aerului pulmonar şi/sau
secreţii patologice (mucus, puroi, sânge) sau corpi străini (praf şa).
Eliminarea secreţiilor pulmonare este o reacţie de apărare prin acţiunea: cililor, musculaturii
bronşice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronşic, pleurali sau iritaţii de la
distanţă – afecţiuni viscerale abdominale, iritaţie diafragmatică şa.
Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator.
Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat !
Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămâni. Cea mei frecventă cauză a
unei tuse cu durata mai scurtă este infecţi acută a tractului respirator (bacteriană sau virală). În
majoritatea acestor cazuri este auto-limitată şi nu necesită tratament special. Dacă tusea persistă sau
reapare se impun investigaţii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat că tusea acută severă poate fi manifestarea iniţială a unor suferinţe
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonară. Este un semn cardinal în suferinţele pulmonare
cronice dar apare şi în alte condiţii: polipoza nazală, refluxul gastroesofagian şa.
După caracterul tusei avem:
Tusea uscată , fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea pleurală ; bronşite ;
TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronşita acută în faza neproductivă iniţială ; ast bronşic în
criză ; adenopatii traheobronşice. Tusea lătrătoare
Tusea chintoasă se caracterizaeză rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund şiuerător,
zgomotos care se succed în reprize sau « chinte », tusea convulsivă
Tusea productivă este simptomul dominant în bronţite acute, cronice, bronşiectazii, TBC, pmumonii,
supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.
După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală (harcot) sau vărsături
(tuse emetizantă).
Sputa
Sputa – produs patologic prin hipersecreţie bronşică. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultură, BK !
Caracter:
Sputa mucoasă este clară şi albă: bronşite acute, astm bronşic –sputa perlată „gris perle”
Sputa mucopurulentă: denotă suprainfecţie bacteriană şi prezenţa de celule epiteliale bronşice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare în inflamaţii din infecţii ale tractului respirator.
Cantitativ nu depăşeşte 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml spută pe zi sugerează
bronşiectazie şi se numeşte bronhoree. Este mai abundentă matinal – toaleta bronşică matinală. Colecată
în recipiente transparente se stratifică în mod caracteristic : strat seros (salivă), strat mucos şi strat
grunjos, purulent.
Franc purulentă în supurţii pulmonare, bronşiectazii. Sputa numulară – spută purulentă cu formaţiuni
globulre apare în TBC cavitar, supuraţi pulmonare.
Sputa gelatinoasă ciocolatie - în „peltea de coacăze” descrisă în unele neoplasme bronşice.
Sputa ruginie aderentă de peretele vasului – pn. bacteriană în perioada de stare.
Sputa rozată, aerată, filantă apare în edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoică – spută cu firişoare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, bronşiectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. În gangrena pulmonară sputa este fetidă, hemoptoică,cu
puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonară,
stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonară secundară, tulburările de coagulare şa. Sputa hemoptoică
poate fi cu striuri de sânge până la hemoptizie francă.
Trebuie ştiut că cea mai frecventa cauza de spută hemoptoică este infecţia acută respiratorie!
Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizează prin eliminare prin tuse de sânge roşu (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici –10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboză în artera pulmonară dreaptă cu hemoptizie masivă şi insuficienţă
respiratorie
Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent în bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcero-cazeoasă,
sau sechele TBC –fibrotorax cu bronşiectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar în bronşiectazii sau TBC.
Vomica
Este rezultatul deschiderii spontane în căile aeriene a unei colecţii:
abces pulmonar
chist hidatic – vomica hidatică cu aspect clar, limpede însoţit de regulă de manifestări alergice
sistemice),
empiem pleural (rar prin fistulă bronho-pleurală),
supuraţii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic şa.).
Dispneea
Frecventa respiratorie normală la adult este între 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o
dificultate în respiraţie. Este percepută ca nevoia de a creşte efortul respirator şi este resimţită de pacient
ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracică sau sete de aer.
Se caracteritează prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor repiratorii :
Modificarea frecvenţei respiratorii:
Creşterea frecvenţei respiraţiei:
polipneea sau hiperpneea – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se întâmplă în timpul
efortului fizic. Poate să apară pe un fond indemn în condiţii de efort, emoţii, agitaţie psihomotorie, stres,
atac de panică şa. La subiecţii normali hiperventilaţia determină scăderea presiunii parţiale a CO2
(PaCO2). În BPOC efortul accentuează creşterea PaCO2 cu scăderea PaO2
tahipneea - respiraţia superficială. Apare în toate afecţiunile care modifică hematoza cu hipoxemie –
scăderea PaO2 (afectare pulmonară difuză, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive,
pneumotorax şa). Se asociază cu cianoza centrală (cianoza caldă).
Scăderea frecvenţei respiraţiei – bradipnee:
dispneea bradipneică inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit şi zgomotos apare
în obstrucţii bronşice, însoţit de tiraj, cornaj, cianoză - asfixie acută;
dispneea bradipneică expiratorie = bradipneea cu expir prelungit şi zgomotos:
wheezing (expir şuierător) în criza de astm bronşic, BPOC şa.
Modificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit în emfizemul pulmonar
Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraţia superficială) şi hiperpneea (creşterea
frecvenţei).
Alte tipuri de dispnee - respiraţia neregulată este de cele mai multe ori expresia iritaţiei centrului
respirator:
Respiraţia Cheyne-Stokes este o respiraţie periodică, cu pauze de apnee ce câteva zeci de sec, apoi de
reluarea respiraţiei cu amplitudine progresiv crescută, urmată de alt ciclu. Când este conştient bolnavul
nu sesizează dispneea. Este rezultatul scăderii sensibilităţi centrului respirator la creşterea presiunii
PaCO2. Apare în tulburările circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de
hipertensiune intracraniană şa.
Respiraţia Biot – amplitudine şi frecvenţă neregulată complet, cu pauze apneice neregulate: meningite,
meningoencefalite, stări agonice TU cerebrale.
Respiraţia stertoroasă: amplă, zgomotoasă, cu frecvenţă crescută, cu raluri traheale: şoc, stări
comatoase, afectarea trunchiului cerebral şa.
Respiraţia agonică: perioade lungi de apnee întrerupte de una-două respiraţii ample - moartea clinică.
Respiraţia Kussmaul – amplă şi rară, cu inspir amplu - pauză scurtă -expir profund - pauză. Apare
caracteristic în acidoza metabolică din acidocetoza diabetică şi IRC decompensată în stadiul uremic.
Dispneea de efort
Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:
gr. l: dispnee apărută la eforturi mari
gr. ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obişnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje)
gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoare
gr. lV: dispneea de repaus.
Dispneea din insuficienţa respiratorie:
Dispneea din insuficienţa respiratorie obstructivă apare în afecţiuni obstructive ale căilor aeriene
superioare şi inferioare: astmul bronşic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsecă şa. sau în afecţiuni
care evoluează cu scăderea elasticităţii ţesutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, şa.
Dispneea din insuficienţa respiratorie restrictivă apare în: afecţiuni care afectează suprafaţă mare a
parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii şa; revărsate
pleurale mari, pneumotorax; atelectazii şa.
Dispnee mixtă: intricarea celor două mecanisme.
Cauze:
Mecanice: ascita masivă, distensia aerică intestinală, ocluzia, relaxarea mecanică a unei hemicupole
diafragmatice, şa.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, şa.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă stg. sau congestivă cronică, pericardita, edemul pulmonar acut
şa.
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul şa.
Scăderea conţinutului O2 în aer: altitudine, piloţi pe supersonice, atmosfere poluate şa, atmosferă viciată
cu CO.
Fig.41 Cianoză centrală (prin hipoxie) cu cianoză periferică (vasoconstricţie periferică prin şoc septic) =
cianoză mixtă
Anxietatea, frica, senzaţia de moarte iminentă, însoţesc şi amplifică dispneea în insuficienţa respiratorie
acută. Dispneea este, deseori, foarte angoasantă pentru aparţinători si, uneori, chiar pentru medic,
deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoţional important. Din acest motiv, dispneea este o
suferinţă nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia să, precum si pentru personalul medical care îl
îngrijeşte.
Inspecţia generală
Poziţia:
- isuficienţa repiratorie clinic manifest: bolnavul este în şezut, cu mâinile fixate pe pat şi folosirea
musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), în ortopnee cu picioarele atârnate, sau la
geam cu sete de aer în criza de astm bronşic
- decubit pe partea afectată pentru ameliorarea dispneei în pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei
- decubit pe partea bolnavă în pleurite pentru ameliorarea durerii
- poziţii speciale în bronşiectazii pentru a evita bronhoreea şi tusea chinuitoare
Starea de nutriţie:
- TBC, neoplazii, supuraţii, bronhoree prelungită mer cu caşexie.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor:
- Faciesul vultuos – roşeaţa pomeţilor, deseori unilaterală de partea afectată - semnul lui Jacqoud, cu
herpes nazolabial caracteristică în pneumonia francă lobară
- Facies palid cenuşiu în TBC cazeos
- Facies cenuşiu în supuraţii pulmonare
- Cianoza feţei – coloraţia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar în tulburări de hematoză:
pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC şa.
- Inegalitatea pupilară cu enoftalmie, mioză şi plexalgie sugerează neoplasmul apical – sindromul
Pancoast Tobias
- Hipocratismul digital denotă hipoxia tisulară cronică: supuraţii plumonare, bronşiectazie, TBC, sau
maladii congenitale cianogene.
Inspecţia toracelui
Conformaţia:
Deformări toracice simetrice:
- Toracele emfizematos: globulos sau în butoi
Torace rahitic cu stern infundibuliform, mătănii costale şa.
Torace astenic longilin
Torace conoid cu creşterea diametrului bazal prin ditensie abdominală (ascita masivă şa).
Deformaţii toracice unilaterale:
De cauză vertebrală: cifoscolioza
De cauză toracică:
Distensia unui hemitorace în pleurezii mari, empem pleural şa
Retracţia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii şa. (fig.44, 45)
Freamătul pectoral
Transmiterea vibraţiilor vocale cu frecvenţă joasă, în cursul fonaţiei prin pronunţarea unor
cuvinte cu consoane vibrante „33” în condiţii de permeabilitate a căilor aeriene. Nu se percepe cu
aceeaşi intensitate pe toată suprafaţa toracică: mai intens pe porţiunea superioară a regiunii anterioare a
toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare şi feţele laterale pulmonare.
Explorarea se face comparativ simetric şi progresiv, sistematic!
Modificări patologice ale freamătului pectoral
Accentuarea freamătului pectoral:
În procese de condensare care interesează un lob sau cel puţin două segmente pulmonare (cu
creşterea densităţii parenchimului pulmonar) ceea ce oferă o mai bună transmitere a vibraţiilor
vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori şa. În pneumoniile masive când exudatul alveolar
invadează şi obstruează bronşiile freamătul pectoral este abolit.
În zone cu cavităţi pulmonare mari: caverne, bronşiectazii, abcese pulmonare drenate, care comunică
cu bronşiile mari.
În zone de hiperfuncţie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotorax
total, după lobectomii şa.
Aer
Pulmon
Percuţia
Auscultaţia
Raluri uscate
Raluri ronflante („ronfler” – a sforăi) – zgomote de tonalitate joasă, care apar în inspir şi expir, cu
origine în bronţiile mari fie prin mobilizarea unor secreţii aderente (când dispar după tuse), fie prin
îngustarea neregulată a peretelui bronşiilor mari (neinfluenţate de tuse).
Ralurile sibilante – raluri muzicale uscate, cu originea în bronşiile mici, prezente în inspir şi expir,
uneori numai în expir (BPOC). Apar prin îngustarea bronşiilor mici în: astm bronşic, bronşite acute sau
conice. Dacă îngustarea este prin secreţii dispar după tuse.
Raluri umede
Bronşice
Raluri subcrepitante – se aud în inspir şi expir şi se modifică după tuse: se pot amplifica sau pot să
dispară. Se întâlnesc în bronşite acute, cronice, BPOC, astmul bronşic, staza pulmonară din insuficienţa
ventriculară stg.
După calibrul bronşiilor pot fi:
Groase – raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variantă a ralului subcrepitant care apare după tuse, la sfârşitul inspirului.
Apare caracteristic în sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat – tot în sindromul cavitar. Apare după tuse, la sfârşitul inspirului, inconstant (timbrul se
poate reproduce gătând cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare în regiunea apicală în TBC
cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante – „de invazie” sau uscate: raluri fine care apar la sfârşitul unui inspir profund. Apar la
debutul unei pneumonii; pot distribuite în jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreţiilor
alveolare aderente. Se înmulţesc după tuse şi seamănă cu frecarea unei meşe de păr între degete. Mai
apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dată de lichidul de
ascită, sau după clinostatism prelungit), sunt fine, rare şi dispar la primele respiraţii mai ample (adânci).
- „ de întoarcere” - după fluidificarea exudatului alveolar şi apariţie sputei ralurile
devin mai gros, umed, şi ocupă tot inspirul. Mai apar în faza de constituire a abcesului pulmonar
şi în bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frecătura pleurală – zgomote supraadăugate uscate, superficiale, prezente în ambii timpi ai
respiraţiei, uneori cu componentă palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau
groase. Seamăn cu mersul pe zăpadă. Apar în afecţiuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioară a colecţiilor pleurale, pahipleurite şa.
STATUSUL RESPIRATOR!
Sindromul bronşic
Bronsita acută este o boală inflamatorie a căilor respiratorii care se caracterizează prin tuse. Debutul
este acut, cu evoluţie autolimitată, fără modificari radiologice.
Examenul clinic este normal sau depistează raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o
expectoratie seromucoasă. Rezoluţia completă a unei bronşite acute necomplicate se produce în 5-6 zile,
uneori până la 10 zile.
Forme particulare la adult:
- bronşita obstructivă acută - evoluează cu sindrom obstructiv difuz de căi şi se caracterizează prin
dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febră;
- bronşiolita acută - boala acută a căilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial,
virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya şi se caracterizează prin tuse uscată, iritativă, febra
mare şi dispnee, însoţită de cianoză.
Bronsita cronică este o afecţiune cronică inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizateă de tuse
productivă prin secreţie exagerată de mucus, spută mucoasă sau mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an,
timp de cel puţin 2 ani consecutiv:
Forme clinice:
- bronşita cronică simplă se caracterizează prin spută mucoasă, tusea apare după prima ţigară din zi,
expectoraţie redusă. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale
- bronşita cronică mucopurulentă se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundentă cantitativ
(200-50ml/24 ore) care se stratifică în trei straturi (seros, mucos, grunjos. Tusea este mai accentuată
matinal (toaleta bronşică), persistentă sau recurentă în absenta unui proces supurativ localizat (abces,
bronsiectazie);
- bronşita cronică obstructivă presupune asocierea unui grad de obstruţtie, evaluată prin metode specifice
(probe ventilatorii);
- bronşita cronica astmatiformă se manifesta prin bronşită cronică şi obstrucţie intermitentă cu accese de
dispnee paroxistică expiratorie şi wheezing care apar în timpul infecţiilor respiratorii acute, cu durată
mai mică decât în astmul bronşic.
Simptomele apar iniţial doar în anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creşterea cantităţii de spută,
periodic apare "wheezing".
Examenul fizic: în forma uşoara poate fi normal, în celelalte forme - murmur vezicular accentuat (în
stadiu precoce) sau diminuat (în stadiu mai avansat), raluri sibilante şi ronflante asociate perioadelor de
bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care după tuse se modifica de intensitate si localizare.
Bronşitele cronice în evoluţie se asociază cu emfizemul pulmonar şi constituie bronhopneumopatia
cronică obstructivă (BPOC) care în final duce la instalarea cordului pulmonar cronic şi a insuficienţei
respiratorii cronice.
Sindroame de hiperinflaţie
Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezintă un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi
cu susceptibilitate genetică, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneică expiratorie
mai mult sau mai puţin severe, însoţite de wheezing, care cedează spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronşic alergic tipic:
apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi anxietate marcată;
alteori este anunţată de prodroame (strănut, rinoree, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneică expiratorie, cu expir prelungit, respiraţie şuierătoare (wheezig). Criza
se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rămâne imobilizat la pat sau aleargă la fereastră, datorită lipsei de aer. De obicei stă în
poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini sau la fereastra deschisă.
În funcţie de severitatea crizei, se pot întâlni:
dispnee bradipneică inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat în inspir
hipersonoritate la percuţie
murmur vezicular diminuat şi expir prelungit
raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoză
ochi injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor se face cu
dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), microscopic este bogată în eozinofile (uneori există
eozinofilie şi în sânge), prezintă microcristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman – specifice pentru
astmul bronşic alergic.
Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronşic care se prelungeşte 24-48 ore sau
se agravează progresiv; nu răspunde la o terapie obişnuită cu β adrenergice şi teofilină şi produce
insuficienţă respiratorie acută majoră. Semne pulmonare: activarea muşchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal şi substernal, respiraţie abdominală paradoxală, apariţia cianozei, tahipnee apoi bradipnee,
torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau dispărut (urgenţă), PEF sub 40%. Semne
hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniţial tahicardie apoi bradicardie, semne de
edem pulmonar acut. Alte semne: agitaţie, anxietate, comă, deshidratare (din cauza hiperventilaţiei).
Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcţional este marcat de apariţia dispneei de regulă de efort,
cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creşterea
diametrului anteroposterior, ampliaţii respiratorii diminuate, vibraţii vocale diminuate, hipersonoritate
pulmonară difuză, cu coborârea bazelor pulmonare, matitatea cardiacă nedecelabilă, MV diminuat, expir
prelungit.
BPOC
Stadiul final al bronşitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar şi a astmului bronşic.
Simptomul principal este tusea cronică şi expectoraţia prin hipersecreţia de mucus şi disfuncţia ciliară.
Acest simptom poate fi prezent cu mulţi ani înainte de instalarea altor simptome sau mecanisme
fiziopatologice. Tusea productivă este ulterior însoţită de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă şi ceţoasă şi de poluarea atmosferică. Pe măsură
ce boala progresează dispneea devine mai severă şi apare chiar la eforturi mici.
Forme clinice
A. „pink puffers - predominant emfizematoşi - sunt totdeauna dispneici, de regulă obezi,
pletorici, dar nu obligatoriu şi cianotici. Saturaţia cu oxigen a sângelui şi valoarea PaCO2 este aproape
normală şi nu au cord pulmonar cronic. Aceştia pacienţii au un grad de bronşită. Decompensarea
cardiacă dreaptă apare rar la aceşti pacienţi la care domină leziunile pulmonare de emfizem.
B. „blue bloaters” predominant bronşitici - pacient caşectic, intens cianotic, pletoric cu
policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiacă dreaptă (cordul
pulmonar este o complicaţie frecventă în evoluţia acestor pacienţi la care domină elementele histologice
şi clinice de bronşita cronică). Pacienţii au hipoxemie arterială marcată cu scăderea PaO 2 şi valori mari
ale PaCO2 cu vasodilataţie periferică, puls plin, alterarea stării de conştienţă până la confuzie şi chiar
comă, cu edem papilar, în formele severe prin creşterea presiunii intracerebrale.
Evoluţia este progresivă, mai severă în tipul B. Hipertensiunea pulmonară se dezvolta târziu în
cursul evoluţiei BPCO (Stadiul III de BPCO severă) şi reprezintă complicaţia majoră cardiacă a BPCO.
Instalare cordului pulmonar cronic şi consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia
ventriculară dreaptă, iniţial compensat şi apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
Sindoamele de condensare
Sindromul fizic de condensare pulmonară:
vibratii vocale accentuate,
submatitate
suflu tubar
raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.
Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaţie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecţioasă, care se
caracterizează prin alveolita exudativă şi posibil infiltrat inflamator interstiţial, manifestată clinic si
radiologic prin condensare pulmonara şi sindrom infecţios toxic. Manifestările clinice variază în funcţie
de agentul etiologic, vârsta, afecţiuni preexistente.
Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecţios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40 OC, junghi toracic,
astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraţii, vărsături, uneori stare confuzională. Roşeaţa
pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare în pneumonia pneumococica sau pneumonia
francă lobară.
Pneumonia francă lobară
Simptome respiratorii:
- Tusea iniţial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristică (pacientul îşi scuipă diagnosticul);
sputa galben-verzuie în pneumonia cu stafilococi, fetidă mucoporulentă în cea provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentuează cu respiraţia sau tusea, sediul durerii variază în raport cu localizarea
pneumoniei (durere în umăr în pneumonie apicala, durere abdominala în pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se corelează cu extinderea condensării pneumonice.
Examenul obiectiv
În pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonară:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport cu întinderea procesului pneumonic şi stadiul
evolutiv. În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare,
semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dacă examenul nu este riguros.
Dacă bolnavul este examinat la câteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se
atenuează iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dacă afectarea pleurală este semnificativă, pot apare frecături pleurale sau semne de
revărsat pleural.
Evoluţie
Febra evoluează în platou 7-11 zile cu defervescenţă bruscă însoţită de transpiraţii profuze şi poliurie (in
crizis). În formele benigne survine după 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale evoluează
cu şoc septic şi insuficienţă respiratorie cu letalitate mare. Reapariţia febrei sugerează o complicaţie:
pleurezie para (concomitentă) sau meta pneumonică (la distanţă - de regulă empiem pleural), abcese,
nefrită şa.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarată, alcoolici, cu spută ciocolatie şi sindrom toxic important cu evoluţie
rapidă spre abcedare
Stafilococ: rară, la copii, taraţi, bătrâni, domină aspectul toxic
prin aspiraţie apar la pacienţii cu boli periodontale, alterări ale stării de conştiinţa, de
deglutiţie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraţii cu miros fetid. Evoluţia este severa
cu formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite în mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Pneumocystis carini: caracteristică pacienţilor cu SIDA, imunosupresia iatrogenă după
transplant şa.
Bronhopneumonii
Sunt boli grave, cu un sindrom funcţional caracteristic: polipnee extremă (peste 35 resp/min), cianoză de
tip central, febră neregulată, tuse cu expectoraţie mucopurulentă.
În bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciază numai radiologic. În focare
mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraţie înnăsprită, raluri subcrepitante variabile si
raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficienţa respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt în
conformitate cu localizarea si extinderea inflamaţiei. Sindromul de condensare este discret, focare de
raluri crepitante diseminate.
Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus – contaminare prin contact cu câinii) este frecvent
asimptomatic complet. Ruperea chistului în bronşii determină vomica cu fenomene alergice sistemice
Sindromul cavitar
Definiţie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau închistat.
Etiologie:
Pleurezia serofibrinoasă inflamatorie – cea mai frecventă
Empiem pleural – puroi în pleură, de regulă metapneumonic
Pleurezia chilosă – lactescentă - cu acumulare de limfă
Pleurezia închistată: interlobară, mediastinală, diafragmatică.
Hidrotorax – transudat – în anasarcă
Hemotorax – sânge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax – lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la mişcările respiratorii cu accentuare în inspir profund, tuse, strănut.
- dispnee mixta, dependentă de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală.
- tuse iritativă, seaca dependentă de poziţia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraţii, inapetenţă (în funcţie de etiologia procesului).
Laborator
Rivalta (calitativă + la peste 2,5g%) şi dozarea acntitativă a proteinelor
LDH pleural/LDH seric > o,6 în exudate
Glucoza: sub 0,8g% în pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatică
Examen citologic:
PMN – pleurezie bacteriană
Limfocite – pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile şa
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenţionale în pleureziile bacteriene.
Pneumotoraxul
Instalare brutală, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaţii respiratorii diminuate unilateral,
hipersonoritate cu caracter timpanic.
Sindromul fizic din pneumotorax:
vibraţii vocale abolite
timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic
Sindromul mediastinal
Apare în procese mediastinale înlocuitoare de spaţiu, primitive sau secundare.
Compresiunea vasculară venoasă: sistemul cav superior: edem în pelerină (faţă, braţe, torace superior),
cianoza jumătăţii superioare a corpului şi membrelor superioare, circulaţie venoasă colaterală pa braţe,
Compresiune pe căile respiratorii superioare: tuse iritativă, dispnee bradipneică inspiratorie cu tiraj,
cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regulă unilaterală- voce bitonală; afonia este rară şi
apare în : paralizia bilatetrală de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea
ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie
APARATUL CARDIOVASCULAR
SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC
Cutia toracică (fig.47, 48)
Spaţiul II intercostal
Stern
Coasta 2
Endocard
Manubriu
Ungiul Louis
Miocard
Stern
Pericard – fopiţa de învelis (un spaţiu vitual)
Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaţie; AD; VD - mica circulaţie).
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice
Fig. 48.
Aorta
Artera pulmonară (AP)
AD
VT
Ventriculul drept (VD)
Aorta
Diastola – Z2 – Z1
Durerea precordială
Boala cea mai frecventă a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinică cea mai frecventă –
boala coronariană la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele două artere coronare,
emergente din aortă şi se situeaza alături de rinichi şi de creier printre organele cele mai irigate din
organism) şi ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza carotidiană, stenoza arterelor renale,
hipertensiunea sistolică, demenţa vasculară şa.) şi valvulare (ateromatoza aortică, insuficienţa mitrală
degenerativă) şa.
Tulburările de ritm
Palpitaţiile
Bătăile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaţii, sau conştientizarea bătăilor cardiace.
Pot surveni episodic la orice subiect, în afara unei patologii cardiace, apare la pacienţii anxioşi, în timpul
exerciţiului, sau în poziţia culcată pe partea dreaptă. De regulă sunt tranzitorii cu durata de câteva
secunde.
Se asociază de regulă cu insuficienţa cardiacă, aritmii cardiace persitente sau boală cardiacă cianogenă,
în timpul sau după infarctul acut de miocard.
Se datorează debitului cardiac scăzut cu circulaţie cerebrală deficitară, cu hipoperfuzie şi hipo-oxigenare
periferică, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinată de anumite medicamente: în special
betablocante şi diuretice cu diureze intempestivă şi hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj digitalic.
Este un simptom nespecific, frecvent întâlnit în multe suferinţe organice sau funcţionale.
Dispneea
Configuraţia generală:
sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremităţi lungi, degete efilate, gigntism, torace
infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficienţa aortică, mitrală, tricuspidă), anevrism
disecant de aortă, şa
obezitatea: HTA; cord pulmonar – sindromul Pickwick; hipertrofie biventriculară, insuficienţă
cardiacă congestivă
coarctaţia de aortă: dezvoltarea musculară asimetrică a corpului, mai mare la membrele inferioare
Facies
faciesul mitral: cianoza pomeţilor şi a nasului
acromegalia se asociază frecvent cu hipertensiune arterială
cianoza centrală în defecte congenitale cianogene
Toarce
cifoscolioza se asociază fercvent cu cord pulmonar
bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita
retracţia asimetrică a toracellui cu mişcare paradoxală a şocului apexian (retracţie): sechele
pericardice
pulsaţia paţiilor intercostele III şi IV sincron cu pulsul în hipertrofia ventriculară stângă
pulsaţii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene – hipertrofia ventriculară dreaptă
Cianoza
(vezi aparat respirator)
Edemul
Apare relativ tardiv în insuficienţa cardiacă. Edemul poate fi:
Simetric:
Edemul de stază este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori cianoză
distală. În edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanată prin impregnare cu hemosiderină
(rezultată din metabolismul hemoglobinei). Pare în cordul pulmonar decompensat şi în insuficienţa
cardiacă congestivă, relativ târziu în evoluţia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate
+ ascită + pleurezie (în special dreptă). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiacă).
Sindroame de compresiune intraabdominale
Limfedemul: dur, nedureros şi însoţit de o stare generală bună. Pateu să apară prin obstacol abdominal
sau poate să aibă caracter congenital.
Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatică, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme
palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor
inferioare (după ortostatism prelungit)
Asimetric
Edemul din tromboflebita profundă se caracterizează prin caracterul asimetric, roşeaţă, căldură şi
tumefacţie.
Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale şa.
Insuficinenţa venoasă cronică - apar fie ca nişte traiecte albastrui, fie ca nişte cordoane fluctuoase,
boselate şi neregulate, sub tegument, care pare mai subţire şi uneori mai negricios. Manevra
Trendelenburg-Troianov: bolnavul rămâne culcat şi îşi ridică un membru inferior, rămânând astfel până
ce se golesc toate venele dilatate. În acest moment se aplică un garou pe trunchiul safenei şi se cere
bolnavului să se ridice în picioare. Trunchiurile venoase rămân şi în ortostatism goale şi aplatizate, până
ce încetează compresiunea, când varicele încep să se umple brusc, de sus în jos, ceea ce arată prezenţa
unei circulaţii retrograde superficiale, prin insuficienţa valvulară venoasă, a joncţiunii safenofemurale
(semn Trendelenburg pozitiv). Dacă venele nu se umplu cu sânge după ridicarea garoului se consideră
că aparatul valvular venos funcţionează satisfacător (semn Trendelenburg negativ).
Tulburările trofice cutanate apar în faze mai avansată ale tulburărilor vasomotorii, cu unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaţiile ungheale, eczemele şi complicaţia lor majoră, ulcerul
trofic.
Examenul cordului şi a sistemului circulator
Pacientul în decubit dorsal:
Inspecţia cordului
Inspectăm zona precordială. Observam orice pulsaţie în zona precordială
Palpare
Palpăm aria precordială )fig 49): palpăm pentru pulsaţii folosind vârful degetelor şi trilurile sau
corespondenţa palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!
Auscultaţia
Auscultaţia cordului se face în cele 6 focare de auscultaţie şi apoi pe toată aria precordială, folosind
diafragmul stetoscopului (Fig.50).
Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace şi de curgerea turbionară a sângelui:
Mitral –aria mitarlă - la vârf - spatiul 5 intercostal - concordant cu şocul apexian
Tricuspidian – aria tricuspidiană – la baza apendicelui xifoid sau spaţiul 4 parasternal
Pulmonar – aria pulmonară la bază parasternal stâng - spatiul 2 intercostal stg.
Aortic – aria plulmonară la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.
Punctul Erb –- parasternal stâng - spatiul 3 intercostal
Mezocardiac - parasternal stâng - spatiul 4 intercostal
4
Linia axilară anterioară
6
Stern
5
2
1
Fig. 51. Auscultaţia focarului mitral - anterior şi în decubit lateral stg.cu aria mică a stetoscopuli
Pacientul şezând:
Auscultăm aria aortică şi pulmonară (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uşor inainte (anteflexie uşoară).
S1: începutul sistolei:
a apex
nchiderea mitralei si tricuspidei
a începutul sistolei
recede puţin sau se suprapune cu pulsul carotidei
e obicei nu este dedublat
S2: începutul diastolei:
a baza
nchiderea valvelor aortice si pulmonare
nceputul diastolei
e poate dedubla cu inspiraţia
Distanţa S1- S2: SISTOLA este mai scurtă decât S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhică
Se ascultă focarele de auscultaţie cu identificarea S1 şi S2 cu identificarea ciclului cardiacŞ
sistolă-diastolă (fig 52).
S1 se aude mai bine în spaţiul 4 intercostal stg (aria de proiecţie a mitralei/tricuspidei) şi este
sincron cu pulsul.
Intensitatea :
diminuă în: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare în insuficienţa mitrală
creşte în: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitrală accentuat şi scurt – ca o
pleznitură.
S2 se aude mai bine în spaţiile 2 intercostal stg şi dr. (ariile de proiecţie a aortei/pulomonarei).
Intensitatea:
Creşte în focarul pulmonar: hipertensiune pulmonară; în focarul aortic: HTA
Diminuă în focarul aortic în stenoza aortică.
Ciclu cardiac normal
Fig. 52
Sistolă Diastol
Fig. 53
Dedublare fiziologică a S2
Zgomote supraadăugate
Fig. 54.Galopul de sumaţie – cel mai frecvent întâlnit în practică: tahicardii, blocuri
atrioventriculare de gradul I.
Zgomote supraadugate: S3, S4
Galop de sumaţie
Insuficienţa mitrală - suflu holosistolic apexian, intens, freamăt prezent, caracter muzical, iradiere în
axilă
Stenoza aortică - aspru rugos de ejecţie, la baza spaţiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide şi parasternal,
stg - sp. 3 şi 4. Are freamăt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonară: idem, sp.2 ic.stg.
Insufucienţa aortică
Fig. 57 Suflul din insuficienţa aortică
Cracter: se acsultă la bază, spaţiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de
intensitate mică, dulce aspirativ, de reurgitare.
Sistemul arterial
Evaluăm temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor.
Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburări trofice, bilateral, comparativ:
Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.
Palparea pulsului periferic: frecvenţă, ritmicitate, simetrie!
Atenţie la modificările pulsului! – vezi mai jos!Modificările pulsului
frecvenţă: tahicardie peste 90/min în repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant şi
inechipotent în fibrilaţia artrială.
Puls „celer et altus” cu undă rapidă: insuficienţa aortică, sindrom hiperchinetic
Puls cu amplitudine mică „tardus et parvus” în stenoza aortiă
Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mică: hipotensiune, şoc
Puls alternant: undă normală este urmată de undă cu amplitudine mică, apare în leziuni mocardice
severe
Puls bigminat: a doua undă apare la un interval mai scurt şi de amplitudine mai mică – extrasistolie şa.
Puls paradoxal: dimimuarea până la dispariţie a undei pulsatile în inspir
Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului în poziţie flectată
Folosim ambele mâini să palpăm partea internă a genunchiului, bilateral şi succesiv.
Fig. 61.
Palpăm arterele femurale
Palpăm arterele femurale bilateral, în spaţiul inghinal
Prezenţa edemelor
Palpăm faţa dorsală a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. Apasam ferm 6
sec. de fiecare parte.
Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde!
Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.
Traiecte varicoase
Modificările reţelei venoase subcutanate, întâlnite în special la membrul inferior, sub
forma varicelor, constau în reliefarea pregnantă a trunchiurilor venoase în teritoriul safanei
interne (faţa internă a gambei, a genunchiului şi la partea inferiointernă a coapsei). Inspecţia
trebuie completată cu manevre, care pot să pună mai bine în evidenţă insuficienţa
circulaţiei de întoarcere!
Electrocardiografia
Ecografia cardiacă apreciază funcţia contractilă, tulburări de kinetică parietală, dimensiunile camerale,
grosimea pereţilor şi a septului, fracţia de ejecţie (funcţia sistolică) tulburările de relaxare (funcţia
diastolică), leziunile valvulare şi repercursiunile hemodinamice.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare îngustată de placa de aterom. Este indiată în
angina stabilă cu proba de efort pozitivă care nu răspunde la tratamentul antianginos cu betablocante şi
nitraţi, angina instabilă cu modificări de reapus, şi IM acut.
Scintigrafia coronariană +/- test de efort explorează irigaţia coronarienă cu izotopi radioactivi.
Angina pectorală
Cardiopatia ischemică dureroasă este forma clinică a cardiopatiei ischemice care se manifestă
prin crize dureroase cu particularităţi specifice.
Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:
- constrictiv, sau senzaţie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;
- iradiază în membrele superioare, în umărul şi pe faţa internă a braţului stâng pâna în ultimele două
degete (pe traiectul nervului ulnar); în cazurile mai puţin tipice în ambii umeri, dinţi, mandibulă, faringe,
epigastru.
Condiţii de apariţie:
apare la efort fizic dar
expunere la frig, stres, în repaus (semnifică afectare coronariană bi sau multivasculară);
poate aparea în afecţiunile din altă sfera (angorul intricat): în ulcere gastrice sau duodenale, colecistite,
pancreatite şa.
Interogatorii
Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de înţepătură
Modul de debut sau condiţio declanşatoare: spontan, la efort şa
Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
Vechime durerii: acută, cronică ?
Sensibilitate la NTG (TNG).
Topografia: punctiformă, retrosternală, la baza toracelui, bilaterală, sau unilaterală, influenţată de
mişcare sau de inspir profund şa.
Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
Semne asociate: dispnee, diaforezis – transpiraţii profuze, palpitaţii, cianoză, lipotimie, febră, tulburări
digestive. Atenţie! La semnele vitale.
Poziţii antalgice: de ex. anteflexia.
Examenul obiectiv:
IMC
prezenţa xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);
Se caută alte localizari ale bolii vaculare prin palparea şi auscultarea tuturor traictelor arteriale:
pulsaţie slabă sau absentă la arterele picioarelor, rareori şi a mâinilor;
sufluri pe arterele periferice;
asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;
semne de simpaticotonie în timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.
Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara
insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri
(simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stânga) ale tensiunii arteriale.
Traseul EKG în criză este modificat cu T negative, sau nomal - în acest caz fiind utilă proba la efort.
Traseul EKG între crize poate arăta poate fi normal, şi în acest caz fiind utilă proba la efort în durerea
suspectă de cauză coronariană pentru confirmare diagnostică.
Uneori durerea anginoasă poate să apară şi în alte condiţii decât cardiopatia ischemică!: anemia
severă, tulburările rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortică, coronaritele din
colagenoze sau sifilis şa.
Durerea:
Apare spontan cu localizare retrosternală.
Este intensă, brutală, cu senzatie de greutate, constricţie, zdrobire, anxietate.
De lunga durata (peste 30 min.-câteva ore).
Iradiază în sus pe stânga (în membrele superioare: umăr, braţ, antebraţ, pumn, gât, mandibulă).
Nu cedează la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete.
Rareori durerea este atipică cu localizare în: epigastru, braţe, maxilare;
Examen obiectiv:
Poate fii normal!
Apariţia zgomotelor III si IV;
Atenuarea zgomotelor cardiace, în unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxală a zgomotului II;
Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfuncţiei aparatului valvular mitral cu
insuficienţă mitrală ischemică;
Insuficienţa cardiacă
Insuficienţa cardiacă este o conditie patologica care apare atunci când inima îsi pierde
capacitatea de a pompa o cantitate de sânge adecvata nevoilor organismului. Insuficienţa cardiacă se
dezvolta progresiv, necesitând uneori ani. Simptomele insuficienţei cardiace sunt dispneea progresivă
de efort iniţial apoi şi în repaus.
Forme clinicopatogenice
Insuficienţa cardiacă stângă sau insuficienţa ventriculului stâng.
Sindromul funcţional – dispneea:
de efort
ortopnee
vesperală
periodică
paroxistică: edemul pulmonar acut, astmul cardiac
Modificări obiective:
hipertrofia VS
tahicardie
galop ventricular
raluri de stază la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine
hidrotorax drept
După modul de debut debut avem:
insuficienţa cardiacă cronică care apare:
fie prin creşterea postsarcinii (presiunea din faţa ventriculului stâng): HTA, valvulopatii aortice
fie prin difuncţie sistolică (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemică, miocardite, infarct de
miocard şa.
insuficienţa cardiacă stângă acută: pe fondul unei insuficienţe cardiace cronice, pot apărea în condiţii
de efort, infecţii, crize de hipertensiune, manifestări de tip acut:
astmul cardiac: acces de dispnee polipneică inspiratorie, cu cianoză, frecvent în cursul nopţi, terzeşte
bolnavul din somn – ortopnee. Se poate însoţi de tuse, wheezing prin bronhospasm reflex – Atenţie dgs.
dif cu criza de astm bronşic! Tratamen t diferit.
edemul pulmonar acut: polipnee extermă, ortopnee, cianoză, tahicardie, ritm de galor, raluri
subcrepitante în ploaie care urcă progresiv şi scad când dispneea se ameliorează „ subcrepitatne în
maree”, spută rozată aerată. Apare în crizele hipertensiv, infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm
rapid, şa. Bolnavul poate deceda prin asfixie.
Insuficienta cardiaca dreaptă
reprezintă insuficienţa cordului drept, având drept cauză principală o boala pulmonară (cordul
pulmonar cronic) sau poate secundară insuficienţei ventruculului stâng. Simptomele specifice sunt
cianoza şi semnele clinice ale suferinşei pulmonare la care se adaugă edemele membrelor inferioare,
congestia dureroasă a ficatului, cianoza extremităţilor.
Semnele clinice în insuficienţa ventriculară dreaptă:
hipertofie dreaptă
tahicardie
stază jugulară
hepatomegalie cu reflux hepatojugular
edeme declive
ascită – după aapriţia edemelor
cionoză perioronazală
Insuficienta cardiaca congestivă globală asociaza cauzele şi simptoamele insuficienţei cardiace
stângi şi drepte cu existenţa stazei circulatorii.
Insuficienţa cardiacă hipodiastolică presupune apariţia semnelor de insuficienţă cardiacă
dreaptă (hepatomegalie, edeme şi ascită) prin stânjenirea afluxului venos spre inima dreaptă din cauza
scurtării diastolei. Apare în pericardita constrictivă şi în tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind
afectat miocardul, insuficienţa hipodiastolică nu poate fi considerată ca o formă a insuficienţei cardiace.
Hipertensiunea arterială
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc în categorii diferite se va lua în consideratie cea care este în
categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabileşte în baza înregistrării valorilor tensionale luate de 2 ori în condiţii
standard la cel puţin trei vizite succesive.
Anamneza se axează pe evidenţierea:
Ereditate familială a HTA
prezenţa factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii
fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool şi fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii
nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli
renale;
simptomelor şi semnelor de afectare a organelor ţintă (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenţia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lună plină, vergeturi violacee pe abdomen prin
hipercorticism);
- creşterea în volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferenţa TA (> 10 mm Hg) la mâini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale – mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.
Tahicardia sinusală - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vârstă şi sex. Apare în :
efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominanţă simpatică, hipertiroidie, stări febrile, consum
exagerat de cafea, ceai, alcool.
Bradicardia sinusală – ritm cardiac încetinit. Apare la: spotivi de performanţă, bătrâni,
hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracraniană, crize dureroase abdominale şi toracice,
sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar.
Aritmia sinusală – variaţii ale ciclului cardiac.
aritmie respiratorie (fazică) constă în creşterea frecvenţei în inspir, scăderea în expir.
aritmia nerespiratorie (nefazică) – distanţa RR variabilă
Aritmia extrasistolică
Extrasistole atriale – undă P modificată + complex QRS normal.
Extrasistole nodale (joncţionale) cu sediul:
– undă P negativă înaintea complexului QRS
Mediu - undă P absentă + complex QRS normal
Inferior – complex QRS + undă P negativă
Extrasistole ventriculare – undă P absentă + complex QRS modificat
Tahicardia paroxistică – frecvenţă cardiacă mare, fixă (interval RR fix) survenită
în crize cu debut şi sfârşit brusc.
Supraventriculară – undă P prezentă + complex Qrs fin
Ventriculară - undă P absentă + complex QRS modificat
Fibrilaţia atrială – sistola atrială lipseşte, fiind transformată în contracţii parcelare foarte
frecvente (400-600/min), haotice şi ineficiente. Traducerea electrică – unde P absente înlocuite cu
unde „f” de fibrilaţie + complexe QRS normale, neregulate.
Flutter atrial – contracţii atriale cu ritm regulat, frecvenţă mare (250-300min) ineficiente, care
înlocuiesc sistola şi diastola atrială. Răspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere AV
2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electrică – unde P
absente înlocuite cu unde „F” de flutter.
Fibrilaţia ventriculară este cea mai severă tulburare de ritm. Ventriculii se contractă parcelar,
anarhic, cu frecvenţă mare, nefiind capabili să realizeze o sistolă ventriculară eficientă. Traducerea
electrică – ondulaţii cu morfologie, amplitudine şi durată diferite.
Flutterul ventricular – ventriculii se contractă în totalitate, slab, nefiind capabili să realizeze o
sistolă eficientă. Traducerea electrică – complexele ventriculare prezintă o morfologie intermediară
între tahicardia şi fibrilaţia ventriculară.
Afecţiunile miocardului
Cardita reumatismală
Manifestările cardiace în RAA apar la 10-14 zile de la angina streptocociă, considerat momentul de
declanşare al afecţiunii.
Modificările specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de îngrosarea progresiva a
valvei mitrale prin edem, însotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie între
insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesară echografia cardiacă iterativă în interval de trei
saptamini, când ar putea sa apara afectarea valvulara.
Leziunea definitivă este stenoza mitrală, prin procesul de vindecare cu fibroză valvulară.
Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilşte existenta unei afectiuni a cordului. Atenţie! Asocierea
leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei reumatismakle din
reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s-a
putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua
manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de
reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau în crestere
Miocarditele
Noţiunea de miocardite includ o grupă de afecţiuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului
intersţitial, elementelor vasculare şi a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauză
infectioasă, autoimună sau idiopatică.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficienţa cardiacă rezultă prin lezările inflamatorii ale cardiomiocitelor şi are acracter progresiv în
afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale şa.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, alţi factori fizici şi substanţe chimice; unele medicamente
(miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Simptome de insuficienţă cardiacă cu mărirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)
Tahicardie sinusală,
Atenuarea zgomotului S1,
Tulburari de ritm, ritm "de galop"
Insuficienţă cardiacă congestiva,
Schimbări patologice pe traseul ECG,
Creşterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei (izoenzima
MB) - (CPK-MB).
Toate afecţiunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte şa), în stadiul terminal, asociate
cu insuficienţă cardiacă progresivă şi dilataţie camerală până la insuficienţă cardiacă congestivă sunt
denumite cardiomiopatii dilatative de regulă cu insuficienţă cardiacă congestivă greu reductibilă sau
ireductibilă..
Afecţiunile pericardului
Pericarditele
Pericardita constrictivă:
Sechele după pericardită fibrinoasă, cel mai frecvent TBC;
Sindrom de debit cardiac mic cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică.
APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiţia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcţională a tunelului
esofagian precum şi o bună coordonare neuro-musculară. Deglutiţia cuprinde trei etape: transferul
bolului alimentar din cavitatea bucală în esofag, transportul bolului alimentar prin esofag şi evacuarea
bolului alimentar în stomac.
Tractul gastrointestinal digeră şi apoi absoarbe substanţe nutritive, iar în final elimină rezidiile ce
rezultă din procesul de digestie. Substanţele nutritive sunt constituite din :
grăsimi sau lipide
proteine,
glucide
şi apă, vitamine, substanţe minerale.
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive,
prezentă în majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase şi nervi.
Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
poate fi bine localizată, atunci, când sunt stimulaţi nervii aferenţi somatici (a tegumentului abdominal,
musculaturii abdominale, viscerali);
difuză, cel mai adesea.
După modul de debut:
- debutul brusc sugereaza:
colecistita acută
ulcer complicat
perforarea unui viscer
apendicită perforată
pancreatita acută
embolia cu ischemie acută în teritoriul mezenteric;
torsiunea de organ, volvulus;
instalare insidioasă sau progresivă:
ulcer gastroduodenal
sindroame dispeptice
colon iritabil
angorul abdominal – ischemie în teritoriul mezenteric
După caracterul durerii:
durerea de tip colicativ caracteristică pentru :
colica biliara necomplicată
gastritele acute - durere epigastrică intensă, uneori violentă, cu caracter colicativ, pe un fond dureros
continuu, însoţită de regulă de vărsături abundente, uneori diaree
ocluzia intestinală în faza compensată
durerea de cauză esofagiană cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.
durerea severa intensa este prezenta în:
ulcer penetrant, perforat
infarctul intestinal,
anevrismul disecant de aorta abdominală
colecistita acută, hidropsul vezicular, obstrucţia mecanică a căii biliare principale.
Condiţii de apariţie sau intensificare:
În raport cu alimentaţia: ex. ulcer
În funcţie felul alimentaţiei, alimente colecistokinetice: colica biliară; abuz de alcool: pancreatite actute,
gastrite acute şa
în raport cu defecaţia: afecţiuni rectosigmoidiene.
Condiţii de diminuare sau dispariţie:
Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal
Antispastice sau căldură: colica biliară
Simtome asociate: greţuri, vărsături acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica biliară;
vărsături fecaloide în ocluzia intestinală; vărsături în zaţ de cafea în hemoragiile digestive superioare;
pirozis-ul, regurgitaţia acidă; melena; scăderea ponderală; simptome de deshidratare; semne clinice de
anemie şa.
Afecţiuni vasculare care determină durere abdominală acută recurentă
infarctul mezinteric;
rupturi anevrismale;
infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.
Cauze extraabdominale ale durerii abdominale
afectiuni toracice;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aortă toraco abdominală, pericardita, infarct miocardic.
afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).
afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a.
afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.
Colica: durere vioelntă, persistentă, provocattă de contraţia spasticăa musculaturii neetde a unui organ
cavitar:
colica gastrică: crampă dureroasă epigastrică însoţită de greţuri, vărsăturialimentare sau acide: gastrite
acute, exces de alimente, şa
colica veziculară: durere violentă cu maximum de intensitate în hipocondrul drept, cu iradiere lombară,
greţui, vărsături amare – bilioase, declanştă de alimente colecistkinetice
colica apendiculară: durere vie localizată în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere posibil epigasrtrică (uneori
modalitate atipică de debut), onstipaţie
colica intestinală: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc în celălalt, însoţită de
borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinală vie)
colica pancreatică: durere în epigastru cu iradiere în bară, vărsături, stare de şoc
colica din iritaţia peritoneală: durere intensă, difuză, abdomen imobil cu mişcările rspiratorii:
abdomen de lemn
Forme particulare:
În ulcerul duodenal există o ritmicitate a simptomatologie dureroase:
mica periodicitate: durerea este intensă, cu caracter de foame dureroasă situată în epigastru
sau în hipocondrul drept (descrisă ca senzaţie de gol epigastric). Este ritmată de ingestia de alimente:
durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariţia durerii postprandial tardiv la 2-3
ore şi nocturn. Pacienţii sunt bine nutriţi deoarece ingestia de alimente le calmează durerea.
marea periodicitate: ritmicitate sezonieră, de primăvară şi toamnă.
În ulcerul gastric ritmicitatea alimentară a durerii este mult mai puţin evidentă. În mod obişnuit durerea
apare la scurt timp după masă, la 15-30 minute post prandial precoce şi se remite doar după evacuarea
stomacului. Bolnavul evită mâncarea şi de regulă în UG apare scăderea ponderală şi pacientul este
emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanentă - poate semnifica o complicaţie sau
penetraţia !
Modificarea apetitului
De regulă în afecţiunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepţia face
ulcerul duodenal în care foamea dureroasă este calmată de ingestia de alimente şi astfel pacienţi sunt
bine nutriţi: hiperorexie.
Anorexia selectivă: pentru anumite alimente: carne în gastritele hipoanacide sua cancerul
gastric.
Intoleranţa pentru anumite alimente: pentru grăsimi în afecţiunile colecistului; la apte în
alergiile alimentare,; la gluteî în celiachie şa.
Sitofobia: pacientul aevită aumite alimente de temă că pot declanşa durerea
Anorexia mentală: manifestare psihogenă în care refuzul alimentar nu este cauzat de o afecţiune
digestivă.
Disfagia
Definiţie
Disfagia reprezintă dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de încetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebită de
odinofagie - durere la înghiţire,
globus istericus - senzaţia de nod în gât însă deglutiţia este posibilă
sau de senzaţia de plenitudine epigastrică sau de saţietate precoce.
Clasificare
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-musculară. Disfagia se
poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau în funcţie de circumstanţele de apariţie
(Tab. II).
Disfagie adevărată Iniţial pentru solide (carne, fructe, etc.), Obstacol organic care reduce
apoi pentru alimente păstoase şi lichide lumenul esofagian
Hipersalivaţie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii şi disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului
Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală provoctă de iritaţie mucoasei sofagiene prin
regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian,
hernia hiatală, esofagite, şa.
Greţurile sunt tulburări neurovegetative de stimulare vagală, cu senzaţie de vomă iminentă,
transpiraţi, vertije, eructaţii.
Vărsăturile sunt un act reflex cu mişcări antiperistaltice ale stomacului şi duodenului, contracţia
muschilor abdominali contracţia pilorului şi relaxarea cardieişi evacuarea conţinutului gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puţin digerate. Apare în majoritatea afecţiunilor
digestive. Vărsătura alimentară este simptomul cardinal în stenoza pilorică decompensată:
repetitivă,
apărută tardiv postprandial,
cu alimente ingerate cu peste 24 ore înainte,
cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, conţinut biliar
- fecaloide: rău mirositoare în ocluzia intestinală.
După frecvenţa vărsăturilor:
episodice
postprandiale
matinale
Apariţia vărsăturilor repetate cu conţinut alimentar la subiecţii vechi ulceroşi poate sugera
diagnosticul de stenoză pilorică! În prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezenţa unor simptome, episodice sau persistente,
exprimate prin durere şi discomfort abdominal: pirozis, greaţă, vărsături, plenitudine postprandială,
saţietate precoce, jenă dureroasă şa. Manifestările dispeptice sunt nespecifice şi pot fi determinate de :
a) afecţiuni ale tubului digestiv:
boli ale tubului digestiv superior:
esofagita de reflux
boala ulceroasă
neoplasmul gastric
gastropareza diabetică
intoleranţa la lactoză.
boli pancreatice: pancreatita cronică, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliară
boli extradigestive: sarcina şa.
b) factori alimentari sau medicamentoşi: consum abuziv de alcool, cafeină, grăsimi, condimente,
preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), săruri de potasiu şa.
c) dispepsia funcţională sau idiopatică se întâlneşte la peste 50%, investigaţiile clasice nu
decelează afecţiuni organice. Dispepsia funcţională sau idiopatică (dispepsia non-ulceroasă) poate fi de tip:
ulcer-like : jenă dureroasă în abdomenul superior, predominant nocturnă, ameliorată uneori de
ingestia de alimente şi antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifestă cu durere epigastrică
care apare post prandial precoce (la scurt timp după mese), condiţionată adeseori de calitatea şi
cantitatea meselor. Durerea este difuză, cedează greu la alcaline şi antispastice, şi apare sporadic (la 1-
3-7 zile), apoi dispare ca să reapară din nou, se însoţeşte de balonări, eructaţii, pirozis şa. În general nu
are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia însoţită de pirozis retrosternal cu regurgitaţii acide, jenă dureroasă
retrosternală fără modificări organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceşti pacienţi monitorizarea
pH-ului esofagian indică existenţa refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaţie de greaţă, plenitudine poatprandială precoce, saţietate postprandială
precoce. Are un substrat funcţional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecifică : simptome intricate, care nu pot fi înscrise în celelalte.
5) aerofagia: prezenţa constantă şi supărătoare a senzaţiei de balonare prin aerofagie anormală.
Diareea
Este definită de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte patologice
(purioi, sânge în diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore, însoţite de
colici, vărsături, uneori febră.
Diarea acută se intalează brusc cu evoluţia autolimitată, în 2-4 zile:
toxiinfcţii alimentare
boli infecţioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ şa.
Problema serioasă este sindromul de deshidratare severă care poate să apară şi identificarea
germenului prin coprocultură cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecţioase)
Diareea cronică de regulă nu deshidratează bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi după fiecare masă, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau
mucucs prin tranzit intestinal rapid
steatoreea : scaune abundente, păstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
sacune moi cu sânge şi puroi: rectocolita
diareea din hipertiroidie, insuficienţă suprarenală, sindromul carcinoid şa
falsa diaree : alternanţa constipaţie diaree în stenozelecolonice, de regulă maligne.
Diareea din colita ichemică
Constipaţia
Definitie
Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau
dur, lipsa senzaţiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a
maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.
Constipaţia poate fi:
primară:megadolicocolon congenital
ambientală
secundară: neoplasm stenozant, afecţinui recate (stenz, hemoroizi), postmedicamentoase, deshidratare,
imobilizare prelungită, afecţiuni neurologice şa
Scaunul creionat apare în stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.
Boala hemoroidală
Sângerări la defecaţie: scaun cu firişoare de sânge pe suprafaţă. În tumori : sângerare la sfârşitul
defecaţiei.
Tenesmul rectal: senzaţie de defecaţie iminentă fără emisie de scaun. Sugerează un proces
malign anorectal.
Senzaţia de defecaţie incompletă sugerează un proces malign anorectal.
Examenul radiologic baritat cu substanţă de contrast aduce informaţii utile. Are însă specificitate şi
sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau fals negative(50%) prin comparaţie
cu endoscopia digestivă.
Examenul radiologic baritat este util:
în special pentru tulburările de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat şi
pentru detalii anatomice şi funcţionale (reflux). În stenozele pilorice apreciază
volumul gastric
tulburările de motilitate: peristaltica vie şi tulburarea de evacuare în stadiul compensat; dilataţia gastrică şi
deformarea în chiuvetă a stomacului în cazul stenozei pilorice decompensate;
hipersecreţie gastrică cu stratificarea conţinutului, uneori cu resturi alimentare.
Repetată după 24 de ore examinarea Rx. arată staza bariului în stomac secundar tulburărilor de tranzit
piloric. Este explorarea de elecţie în diagnosticul stenozelor pilorice.
ca primă explorare orientativă în UGD, dar trebuie completată cu endoscopia mai ales în
UG. Semnul direct de ulcer este nişa. Rata de eroare a explorării Rx. în diagnosticul ulcerului este mare,
de 20-30%, nu dă detalii histologice, nu apreciază potenţialul de sângerare şi nu evaluează gastrita
asociată. Nişa ulceroasă este localizată “în afara conturului gastric” spre deosebire de nişa gastrică
malignă (cancer exulcerat) care este încastrată, dispusă în interiorul conturului gastric – nişă în cocardă.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastică a marii curburi în dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale
musculaturii.
UG necesită evaluare endoscopică obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenţierea ulcer - cancer exulcerat şi nu depistează cancerul gastric în
stadiul precoce!
Endoscopia digestivă
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utile investigaţii din
gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit se alege tratamentul optim în
numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv în cancere de esofag şi stomac care pot fi
descoperite precoce, atunci când este posibil tratamentul eficace şi într-o astfel de situaţie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar când stomacul este gol, astfel încât nu aveţi voie să
mâncaţi timp de 12 ore înainte de examinare. Se evită fumatul în aceeaşi perioadă (creşte secreţia acidă)
şi nu se consumă lichide timp de 2 ore înainte de endoscopie.
Timp de o oră după examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigată să evite
hrana şi orice băutură deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale şi există riscul aspiraţiei
hranei şi lichidelor în căile aeriene.
Uneori este posibil ca după investigaţie să existe dureri la înghiţire pe o perioadă variabilă, de la câteva
ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea:
ulcerului (localizare, dimensiuni);
prezenţa hemoragiei;
leziuni de gastrită asociată (80-90 % din ulcerele duodenale au asociată gastrita antrală). În cursul
examenului endoscopic se efectuează biopsii de mucoasă pentru diagnosticul infecţiei cu Helicobacter
pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Manometria esofagiană
Fig.64
Fig.65
Rx. baritat cu examinare seriată – pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subţire, intestin
gros la 8, 16 şi 24 de ore mai des sau în continuare dacă estre cazul.
Exporarea colonului
Rx abdomen nativ
- Ocluzia intestinală
- aer liber subdiafragmatic la pacienţii care pot fi exploraţi în ortotatismîn perforaţiile viscerale
CT/RMN în urgenţele abdominate
Irigografia
Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaţii, stenoze,
tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac în celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de
valoros este evitarea (1-2 zile) înainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare
de reziduuri. Un bun control în vederea pregatirii bolnavului se face numai în conditii de spitalizare,
experienta demonstrând ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului. Urmează
administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul în dublu contrast al intestinului gros se realizează prin introducerea arului după
evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite
evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, pătrat cu excepţia tumorilor
invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuităţii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu
evaluează rectul şi ampla rectală!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! Şi verifică întreg colonul. Biopsia ramâne
virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila în evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate,
zonele spastice şa.
Rectosigmoioscopia precedată de o clismă joasă sau pregătire cu laxative.
Anoscopia precedată de o clismă joasă.
Tuşeul rectal – rectul, ampula rectală.
Alte investigaţii paraclinice utile
CT – evaluarea extesiilor tumorale în neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaţiuni
tumorale ficat, splină, pancreas, metasteze ganglionare şa
RMN - idem
Angiografia selectivă
Scintigrafia
Fig. 66
Se efectuează după regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g cartofi.
Se pot identifica:
fibre musculare nedigerate în maldigestia pancreatiă sau tranzit accelerat
grăsimi neutre, acizi graşi l coloraţia Sudan II. Prezenţa în acntitate crescută (steatoree) apare în
pancreatiă sau tranzit accelerat
amidon la coloraţia Lugol: pancreatiă, exces de fermentaţie sau tranzit accelerat
celuloza apare în tranzit accelerat
ouă de paraziţi
Examenul abdomenului
2 1 3
5 4 Stomac
6
Ficat
Splina
8 Colon transvers
7 9
Aorta
Colon Colon
ascendent descendent
Observaţia
Există multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea
abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere totală a abdomenului la pacientul dezbrăcat.
Cerem pacientului să stea culcat confortabil şi ne aşezăm în dreapta lui. Braţele pacientului rămân pe pat
alături de corp, pacientul relaxat pe pernă. Dacă capul este flectat se contractă musculatura abdominală
ceea ce face examinarea dificilă. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele îndoite) cu talpa sprijinită
pe suprafaţa patului permite o mai bună examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal.
Încăperea terbuie să fie caldă, cu o bună iluminare.
La examenul abdomenului se acordă o atenţie specială următoarelor semne:
Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificări ale modificări.
Destins:
Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecţii intraabdominale: ascită.
Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascită – abdomen de batracian, abdomen în
obuz – peritonită în tensiune sau peritonită spontană în ascitele infectate.
Din profil: distensia în etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataţie acută gastrică,
chist pancreatic gigant şa. Distensia în etajul inferior: sarcină, glob vezical, Tu ovar sau
uter şa.
Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de creştere a presiunii
intraabdominale) sunt asociate cu dehiscenţa (diastazisul) drepţilor abdominali, hernii,
eventraţii.
Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenţia asupra ascitei, herniei
ombilicale (Fig. 7).
Abdomenul retractat: emaciere, caşexie, peritonitele acute în faza iniţială – când se asociază cu absenţa
mibilităţii cu mişcările respiratorii.
Circulaţie venoasă colaterală în sindroamele de hipertensiune portală (Fig.3) – ascită: periombilicale -
în cap de meduză, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvenţa miscărilor peristaltice intestinmale: vizibile în epigastru prin peretele abdominal poate
sugera stenoza pilorică, sua în mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale,
intestin subţire /gros. Pot s apară la pacienţii emqciaţi, cu perete abdominal subţire, flasc fără substrat
patologic.
Pulsaţia peretelui abdominal la persoanele slabe în mod normal şi patologic în hipertofia ventriculară
dreaptă (semnul Harzer) sau în anevrismul aortei abdominale.
Participarea la mişcările respiratorii: absenţa mişcărilor respirtorii este semn de iritaţie peritoneală,
apare în perforaţiile gastrice.
Cianoza periombilicală: semnul lui Cullen este sugestivă pentru hemoperitoneu sau pancreatita acută
necroticohemoragică.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descrisă în pancreatita acută necroticohemoragică, infarctul
mezenteric, ocluzie intestinală.
Mişcarea: cei cu peritonită preferă să stea imobili deoarece orice mişcare provoacă iritaţie peritoneală şi
durere. Spre deosebire de aceştia pacienţii cu litiază renală sunt neliniştiţi, incapabili să găsească poziţie
confortabilă, antalgică.
Palparea abdomenului
Se face cu apcientul înaceeaşi poziţie, evitându-se manevrele brutale care să provoace
durere sua să declanşeze reacţii voluntare de apărare. Se face cu toată palma, de regulă
monomanual. Regiunea dureroasă se abordează ultima.
Palparea superficială
Se începe cu palparea superficială, cu deprimarea uşoară a peretelui abdominal:
Turgor
Temperatură
Pliu cutanat
Contracturi:
localizate, difuze – semn de iritaţie peritonală din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la
decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg – este tot semn de iritaţie peritoneală, urgenţă
chirurgicală!
contracturi voluntare (se distrage etenţia pacientului în timpul examinării şi acestea dispar)
stezia cutanată apare tot în iritaţia peritoneală.
Durerea provocată prin palparea superficială poate apare în regiunea palpată sau la
distanţă.
Formaţiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persistă la contractura
musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pernă.
Puncte herniare: formaţiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu
zgomote hidroarece la auscultaţie – conţinut intestinal în sacul herniar. Când tranzitul se opreşte hernia
este strangulată – urgenţă chirurgicală!
Xifoidian
Epigastric
Solar
Z. pancreatico-dd.
Puncte mezenterice
Apendic
Vezical
Hepatomegalie
Percuţia abdomenului
Tehnica este aceeaşi: se loveşte articulaţia interfalangiană distală a degetului mijlociu de la mâna
stângă – fig. .
Fig. 81 Ascită
Intestin
Interfaţă
aer
lichid
Lichid
Ascită – matitate declivă şi în flancuri, cu concavitatea în sus, deplasabilă cu poziţia: Percuţia se fac
radiar de la ombilic spre flancuri. În prezenţa ascitei se sesizează trecerea de la zgomotul timpanic
intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc în acsită - la matitatea produsă de acumularea de
lichid (de regulă peste 1500ml), xcu dispoziţie simetrică pe flancuri, deplasabilă cu poziţia (fig. 81).
Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuză la percuţie
Formaţini TU: matitate fixă rotundă, cu convexitatea în sus, nedeplaabilă cu poziţia, fără
dispoziţie pe flancuri.
Auscultaţia abdomenului
Durerea abdominală
Durerea abdominală este, din cauza frecvenţei, cel mai important simptom al patologiei digestive si este
prezenta în majoritatea afecţiunilor organelor intra abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a vaselor şi
nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi:
acută care apare pentru prima oară,
durerea abdominala recurentă este definita prin minimum trei episoade dureroase apărute într-un
interval de trei luni,
cronică şi permanentă
episodică.
Durerea abdominala acută si recurenta poate fi produsă sau mimată de un număr foarte mare de cauze
patologice.
Cauze intra abdominale:
peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, diverticuli),
ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa;
peritonita localizată: în apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita etc.;
hipertensiune intraorganică: obstrucţii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice,
colica biliară, litiaza urinară;
distensie capsulară a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese
splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopică ruptă şa;
cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor
parenchimatoase: splina, rinichi, ficat şa.
Afecţiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
afecţiuni toracice;
cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
afecţiuni ale coloanei vertebrale;
afecţiuni metabolice şi toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetică, insuficienţa
corticosuprarcnală, factori alergici; exogene: muşcături de insecte (păianjenul Văduva Neagră),
intoxicaţie cu plumb ş.a.
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muşchiului neted esofagian constând din închiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxează normal în cursul deglutiţiei. În acelasi timp
peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracţii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce atât la solide cât si la lichide, uneori cu caracter de disfagie paradoxala:
apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracică retrosternală
regurgitaţiile alimentare: regurgitările uneori cu aspiratia bronsica a conţinutului esofagian care apar
atunci când continutul alimentar si salivar este în cantitate foarte mare.
Investigaţii
Bariul pasaje evidentiază un esofag dilatat, care arunca din când în când mici cantitati de bariu în
stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se îngusteaza foarte puternic, luând aspectul
caracteristic în "cioc de pasare".
Manometria esofagiană
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi
fibrovasculari şa). În general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene
compresive. Se depistează ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
În general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de
plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
disfagia progresivă iniţial pentru alimente solide apoi pentru lichide şi scăderea ponderală.
durerea toracicã apare tardiv, când carcinomul este invaziv
mai rar apar sângerări de intensitate redusã.
aareori se produce o paralizie recurenţială cu pareză de corzi vocale şi voce bitonală.
Diagnosticul este endoscopic şi anatomopatologic.
Hernia hiatală
Prin alunecare - poate fi asimptomatică, dar de obicei prezintă simptomele esofagitei de reflux.
Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulentã şi produce: dureri retrostenale, pirozis şi disfagie.
Mai rar se asociază cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagiană)- Simptomatologia este cea a unei formaţiuni care
ocupăînlocuitoare de spaţiu intratoracică, la care se daugă simptome de reflux esogastric. Bolnavii acuză
dureri toracice cu distribuţie bizară, adesea calmate de schimbarea de poziţie, senzaţie de constricţie
toracicã, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitură în piept.
Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezintă un grup de afecţiuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variaţi factori
etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrită este o definiţie
morfologică prin examen endoscopic şi biopsie de mucoasă gastrică! (nu clinică) care le
delimitează de dispepsia funcţională (nonulceroasă).
Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluţie tranzitorie având histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent întâlnite, caracterizate prin evoluţie îndelungată, progresivă de la
forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute
Sunt inflamaţii acute ale mucoasei gastrice constând din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii şi
infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: agenţi patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa,
hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaţii endogene: uremie, acidocetoză sau factori exogeni: alcool,
nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.
Simptomatologia este dominatã de durere epigastricã intensă uneori violentã, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu şi de vărsături abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul
pot fi prezente în gastritele din bolile infecţioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice,
hipotensiune arterialã apar în formele clinice grave cu vărsături incoercibile însoţite şi de scaune
diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamneză şi examen obiectiv. Examenul radiologic nu
aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar decât în formele hemoragice
pentru a identifica sediul sau/şi cauza hemoragiei.
Gastritele cronice
Teste speciale
Detecţia Helicobacter pylori
Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic
Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotundă sau ovalară a mucoasei şi submucoasei gastrice sau
duodenale profundă şi bine delimitată cu tendinţă de pătrundere către stratul muscular şi chiar seros,
însoţită de inflamţie şi cu timpul, de fibroză cicatricială.
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evoluează prin episoade acute.
Simptomatologia clinică
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominată de durerea abdominală percepută ca o
arsură intensă, ca torsiune, ca rozătură, ca foame dureroasă. Durerea este în cele mai multe cazuri
puternicã, în alte cazuri poate fi moderatã, chiar absentă.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii în relaţie cu
alimentaţia :
în ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore după masă, iradiază în
flancul drept. Când durerea apare nocturn, în jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroasă, localizată
în epigastru şi hipocondrul drept. Durerea se atenuează spontan sau după la ingestia de alimente,
bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de apă.
în ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore după mese. În ulcerul
gastric durerea este mai puţin intensă ca în ulcerul duodenal, are caracter de apăsare, presiune, nu
cedează la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte şi iradiază ades în hipocondrul stâng sau regiunea
toracică inferioară. Durerea este accentuată de ingestia de alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase durează în mod obişnuit 2-4 săptămâni după care
regresează. Episoadele acute în număr de 1-2-3 pe an, de regulă primăvarta şi toamna, ceea ce conferă
durerii caracterul de periodicitate sezonieră Durerea epigastrică care dureazã mult, luni de zile în mod
sigur nu este ulcer.
De o mare importanţă clinică este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea continuă
care nu mai cedează nici la medicaţie presupune o complicaţie ulceroasă :
penetraţia ulcerului în alt organ vecin,
hemoragie digestivă,
ulcer calos şa.
durerea violentă, şocantă, apărută brusc pe fondul unei evoluţii obişnuite poate sugera perforaţia
ulcerului în marea cavitate peritoneală.
În afara durerii în puseele ulceroase apar şi alte manifestări :
pirozis-ul : se asociază durerii, o poate preceda sau chiar înlocui în unele cazuri.
greţuri şi vărsături : sunt rare în cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
vărsăturile abundente, cu alimente semidigerate indică complicarea ulcerului cu stenoza pilorică
constipaţia : este mai frecventă în ulcerul duodenal
modificări ale apetitului : este crescut în ulcerul duodenal datorită foamei dureroase, în timp ce în
ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este scăzut: bolnavii fie pierd pofta de mâncare, fie le este
frică de ingestia de alimente deoarece declanşează durerile precoce. Aceste modificări ale apetitului
explică de ce bolnavii cu ulcer duodenal se îngraşă în timpul puseului în timp ce bolnavii cu ulcer gastric
slăbesc.
Există şi pacienţi cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetări recente
endoscopice au dovedit că nu există o concordanţă între dispariţia simptomelor şi cicatrizarea ulcerului.
Formele asimptomatice pot să se manifeste clinic printr-o complicaţie: hemoragie digestivă, perforaţie,
stenoză pilorică şa.
Examenul obiectiv clinic oferă date puţine. Semnul cel mai frecvent este durerea epigastrică
provocată de palpare. În ulcerul duodenal durerea este în dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi.
În ulcerul gastric durerea este localizată mai frecvent în stânga liniei mediane. Bolnavii cu stenoză
pilorică prezintă clapotaj epigastric pe nemâncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica
instalarea unei hemoragii.
Diagnosticul este endoscopic.
Penetraţia ulcerului constă din pătrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular şi seros gastric
într-un organ de vecinătate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetraţiei constă din
durere continuă, severă, care înlocuieşte durerea colicativă din ulcerul necomplicat, durere însoţită de
fenomene de reacţie pancreaticã, contractură analgică semivoluntară abdominală, şi alterarea stării
generale.
Perforaţia se produce în marea cavitate peritoneală dacă evoluţia ulcerului este rapidă şi mijloacele
de apărare locală naturale sunt depăşite. Apare peritonita acută care este o urgenţă chirurgicală
majoră, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acută prin perforaţia ulcerului
gastroduodenal este o urgenţã chirurgicală majoră şi survine în 3-5% din ulcere.
Simptomatologia perforaţiei:
durere intensă ca o "lovitură de cuţit" în etajul abdominal superior care se generalizează în tot
abdomenul.
La examenul obiectiv :
contractură antalgică involuntară a muşchilor abdominali: "abdomenul de lemn"
pneumoperitoneu care se percută în regiunea prehepaticã şi se vizualizeazã radiologic.
bolnavul este în stare de şoc.
Stenoza piloricã
Este o complicaţie relativ rară, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:
funcţională: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce întârzie sau opreşte
evacuarea gastrică. Stenoza funcţională apare în ulcerele antropilorice şi poate ceda spontan sau după
terapie.
oranică: în special în cele duodenale, poate surveni stenoza organică definitivă prin constituirea unei
fibroze retractile cicatriciale la care se poate adăuga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer.
Simptomatologie
În faza compensată a stenozei este învinsă printr-o peristatică gastrică vie. În stadiul compensat
simptomatologia este dominată de dureri abdominale colicative, sub formă de crampe, însoţite de
vărsături abundente.
Ulterior este faza decompensată : dacă stenoza persistă, musculatura cedează şi stomacul devine
inert, dilatat, aton. În stadiul decompensat în prim plan sunt vărsăturile foarte abundente, cu miros fetid,
provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile în urmă.
Sindromul Zollinger-Ellison
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeazã prin prezenţa de ulcere multiple, unul sau mai
multe ulcere localizate pe stomac, duoden şi chiar jejun, care evoluează cu dureri tipice acestor
localizãri, asociate cu diaree şi alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame)
localizate în pancreas sau chiar în mucoasa duodenală/gastrică.
Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similară cu simptomatologia durerpoasă dar
este mai intensă, nu cedează la tratament medical, dă naştere la complicaţii frecvente şi la recidive
ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte
grave cu sindrom de malabsorbţie.
Diagnosticul se pune pe simptomatologia descrisă asociată cu hipersecreţie acidă marcată bazală
şi stimulată, la care se pot adăuga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.
Cancerul gastric
Bolile pancreasului
Pancreatitele acute
Pancreatita acută este un proces inflamator acut care evoluează de la edem, hemoragie până la necroza
organului datorită unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita în stadiile incipiente ale
bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acută debutează brusc prin durere abdominală violentă, de obicei după un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prânzuri grase, abundente şa. Durerea domină întreg tabloul
clinic:
este intensă şi permanentă neinfluenţată de calmante. O uşoară ameliorare a durerii se obţine în poziţie
şezândă ghemuit.
localizarea durerii este epigastricã sau periombilicală cu iradiere:
"în bară" transversal,
în abdomenul superior şi torace,
în spate "în eşarfă"
sau chiar în hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
greţuri,
vărsături
balonare abdominală datorată ileusului paralitic care se instaleazã progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
profund suferind,
sunt neliniştiţi, anxioşi,
deshidrataţi,
tahicardici şi mai ales hipotensivi până la stare de şoc datorită deversării în sânge a enzimelor
pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneală şa.
mai rar poate să apară subicter sau chiar icter ce se datoreazã compresiunii coledocului de către capul de
pancreas edemaţiat,
febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu apărare.
La auscultaţie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraţie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce se
datorează hemoperitoneului.
Pe flancuri poate să apară o coloraţie violet-verzuie-gălbuie (semnul Turner). Ambele semne
traduc o pancreatită severă necrotico-hemoragică.
Colecţia abdominală- ascită mică/medie.
O parte din bolnavi prezintă semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian care
traduc afectarea pleuropulmonară care evoluează, în cazuri grave, spre o insuficienţă respiratorie.
Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominalã intensă cu sau fără iradierile caracteristice,
care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiază biliară, etc), cu balonare, greţuri, vărsături, eventual
febră, la care lipaza pancreatică, tripsina, amilazele sunt crescute în ser sau lichidul de ascită/pleural
crescute, leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie. În sprijinul diagnosticului pot să vină examinările
ecografice şi CT.
La majoritatea cazurilor pancreatita acută este o boală care se autolimitează şi se vindecă în 4-7
zile. Pancreatia acută poate deveni însă o afecţiune gravă şi atunci riscul decesului este mare.
Complicaţiile pancreatitei acute apar în cursul evoluţiei sau la 1-2 săptămâni de la debut. În cazul
panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum şi în cazul complicaţiilor : abcesului
pancreatic, opseudochiste mari complicate.
Pancreatitele cronice
Pancreatita cronică este distrucţia lentă dar progresivă a acinilor pancreatici cu variate grade de
inflamaţie, fibroză, dilatare şi distorsiune a canalelor pancreatice şi în final grade diferite de insuficienţă
pancreatică endo şi exocrină.
Simptomatologie
Pancreatita cronică este dominată de: durere abdominală şi de scădere ponderală.
- Durerea abdominală este localizată cel mai frecvent în epigastru şi hipocondrul stâng, sau difuză.
Intensitatea ei este variabilă : dureri mari sau jenă dureroasă. Iradiază:
în spate,
în "bară",
în hipogastru.
Poate fi:
permanentă în formele cronice lent evolutive
intermitentă în formele care evoluează prin pusee acute repetitive.
- Scăderea în greutate este marcată şi rapidă ceea ce creează confuzii diagnostice cu neoplaziile.
Se datorează restricţiilor alimentare pe care şi le impune bolnavul, dar mai ales sindromului de
malabsorbţie cu steatoree ºi/sau creatoree.
- O parte din bolnavi evoluează cu subfebrilităţi de durată.
Obişnuit diagnosticul este bănuit clinic pe baza antecedentelor şi a sindromului dureros, iar
explorările complementare: malabsorbţia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirmă acest diagnostic.
Evoluţia pancreatitei cronice este mai lentă sau mai rapid progresivă. Pot exista perioade
staţionare, dar vindecări nu există. Bolnavii scad ponderal şi în forţă fizică, unii ajungând la caşexie,
paralel fenomene de carenţe proteice şi vitaminice : malabsorbţia şi carenţa Vit B12 este evidentă. O
complicaþie redutabilă este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoză.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua până la ciroza biliară secundară.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenþi de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas creşte ca frecvenţă devenind al patrulea după cancerul de plămân, colon şi
sân şi reprezintă 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumători este de 2,5 ori
mai frecvent ca la nefumători, iar la diabetici de douã ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular. După
localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului în 65% din cazuri, pe corp şi coadă 30% şi
numai pe coadă în 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
slăbire marcată în greutate, depăşind 10 kg, nejustificată doar prin anorexie şi malabsorbţie
dureri abdominale : durerea apare de obicei în epigastru sau în hipocondrul drept în cancerul de pancreas
de cap şi corp. În cel de coadă poate apărea în hipocondrul stâng. Durerea este de obicei vagă, surdă,
iradiind dorsal. Când durerea este neîntreruptă şi are un caracter terebrant se poate bănui invadarea
spaţiului retroperotoneal şi a plexului solar.
anorexie
icter obstructiv : icterul apare în 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se intensificã
progresiv şi se însoţeşte de prurit.
pot să apară: greţuri, diaree, dureri lombare.
cu timpul se instaleazã o serie de tulburări neuropsihice: bolnavii sunt anxioşi, agitaţi, pot prezenta crize
de furie inexplicabilă, devin depresivi şi au tendinţă la suicid.
Examenul obiectiv pune în evidenţă :
prezenţa icterului,
hepatomegalie datorată metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier
splenomegalia dacă este prezentă se datorează trombozei sau compresiunii venei splenice, i
perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnificã invadarea ºi compresiunea arterei
splenice
se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar în special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazează destul de precoce. Când este descoperit numai 15%
nu prezintã metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distanţă.
Sindroamele diareice
Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subţire – bariu passaje cu controlul
tranzitului baritat
Colonul iritabil
Este cea mai frecventă afecţiune gastroenterologică în practica curentă. Colonul iritabil este o
afecţiune relativ benignă, dar foarte supărătoare atât pentru bolnav cât şi pentru medicul curant.
Boala îmbracă 3 aspecte clinice:
aspect de colită spastică cu dureri abdominale şi constipaţie cronică
aspect de diaree cronică cu scaune apoase, dar fără scădere ponderală sau semen de malabsorbţie
aspectul mixt de constipaţie alternând cu diaree fără anemie sau scădere ponderală
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricităţii intestinale (fie în sensul creşterii, fie
în sensul scăderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezintă aspecte psihologice particulare: stări
depresive, maniacale, isterice ş.a., iar stressul are un efect puternic declanşant asupra sindromului.
Colonul iritabil apare în general la adultul tânăr şi la vârsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic constă din :
episoade intermitente de diaree matinală cu eliminări de scaune apoase cu cantităţi mari de mucus (prin
tranzit intestinal accelerat),
sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
alteori scaunele diareice sunt declanţate de o contrarietate mai puternică, de un stres. Uneori scaunele
pot să aibă aspect "creionat".
sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaţie sau cu alternanþã constipaţie-diaree. Durerea este
sub formă de crampă hipogastrică ce se calmează după scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuzã
balonãri supãrãtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri în hipocondrul drept sau epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenţia o coardă colică stângă, sensibilă la palpare cu ampula rectală
goală la tuşeul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal, singurul
aspect particular este prezenţa unei mari cantităţi de mucus.
Sindroamele de malabsorbţie
S.M. Bolile
S.M. prin malamborbţii selective Malabsorbţia vitaminei B12-anemia pernicioasă,
malabsorbţia calciului-rahitismul
S.M. prin tulburãri de digestie
Insuficienţa pancreaticã exocrinã Pancreatita cronicã, fibroza chisticã, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Insuficienţa intraluminală a săru- Boli hepatice, ciroza biliară, by-pass ileal, suprapopulare
rilor biliare microbiană
Insuficienţe specifice dizaharidazice
S.M. prin tulburări de absorbţie
Micşorarea suprafeţei de absorbţie: Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistule
intestinale, boala Chron extensivă
Defecte specifice ale celulelor Abeta lipoproteinemia, boala Hartnup, cistinuria,
mucoasei intestinale intoleranţă la unele monozaharide, hipovitaminoza D
Boli difuze intestinale Leziuni imunologice sau alergice : boala Sprue nostras,
enterita eosinofilică
Infecţii şi infestaţii Lambliaza, supra-populare microbiană
Boli infiltrative limfomul, amiloi-
doza, mastocitoza
Fibroze Scleroza sistemică, enterita de iradiere
S.M. prin obstrucţie limfatică Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul.
S.M. prin mecanisme multiple Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de suprapoluare
microbi-anã, sclerodermia, limfomul, boala Whipple,
diabetul zaharat
S.M. produse de droguri Neomicină, cholestiramină, antiacide, alcool, ingestia de
laxative, biguanide
Alte S.M. Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatia toxica
oxalică
Manifestările clinice ale malabsorbţiei
O serie de semne şi simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbţie foarte selective cum
ar fi anemia pernicioasă datorată malabsorbţiei Vitaminei B12, sau rahitismul datorat malabsorbţiei
calciului.
Este foarte important să se stabilească un diagnostic precoce deoarece un tratament adecvat poate
opri progresiunea sindroamelor de malabsorbţie şi-l poate chiar vindeca.
Manifestările tardive ale sindroamelor de malabsorbţie sunt numeroase dar nu sunt obligatorii :
slăbirea se accentuează,
apar edeme hipoproteice,
scaunele sunt din ce în ce mai păstoase cu steatoree şi creatoree (prin malabsorbţia proteinelor)
apar parestezii şi tetanie datorită scăderii calciului şi magneziului din sânge.
apar tulburări hemoragipare: echimoze, peteşii, hematurile care se datorează malabsorbţiei vitaminei K
(liposolubile).
glosita se datorează malabsorbţiei vitaminelor din complexul B.
Tardiv apare distensia abdominală, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorită
scăderii hidrolizei dizaharidelor.
La examenul obiectiv bolnavii prezintă :
atrofii musculare,
abdomenul este destins, balonat,
tensiunea arterială este mică,
pielea poate fi hiperpigmentată.
În aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbţie este uşor de pus, dar găsirea cauzei
specifice a acestuia este greu de aflat.
Malabsorbţia lipidelor
Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbţie. Manifestările de debut sunt greu de înregistrat
atât de medic cât şi de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectul scaunului :
scaune abundente,
lucitoare la suprafaţă datorită prezenţei grăsimilor
scădere ponderală
oboseală
astenie sau fenomene depresive
uneori apariţia de edeme.
unii bolnavi acuză nicturie care s-ar datora unei întârzierii absorbţiei lichidelor intestinale.
Intoleranţa la gluten
Steatoreea idiopatică, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determintă de intoleranţa la
gluten. Glutenul se găseşte în făinoase (pâine, paste, fidea etc.) în special din grâu. Este a doua ca
frecvenţă între S.M., de regulă subdiagnosticată.
Bolnavii prezintă ani de zile scaune diareice, balonări, greţuri, senzaţie de indigestie. Fenomenele
evoluează ondulant cu ameliorări şi exacerbări în pusee, dar cu o slăbire progresivă în greutate. Eset
reversibilă prin scoaterea glutenului din alimentaţie.
Debutul bolii este insidios, apare în copilărie sau în perioada adultă. Diareea survine repede (1-2
ore) după ingestia de făinoase. Intoleranţele alimentare sunt însă mai numeroase: pentru lapte, crudităţi,
dulciuri şi grăsimi.
Malabsorbţia de durată produce în afara slăbirii generale şi alte fenomene carenţiale:
tegumente uscate-pelagroide,
manifestări polinevritice cu parestezii distale
amenoree,
anemie,
dureri osoase,
stări depresive şi anxioase.
Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene carenţiale, diareea şi fenomenele digestive
fiind şterse şi nebăgate în seamă.
Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:
1. existenţa unei malabsorbţii probate prin teste de laborator,
2. biopsie jejunală cu atrofie vilozitară,
3. ameliorarea netă a bolii după suspendarea glutenului din alimentaţie.
La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicitã acutã cu sau fãrã bloc
apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminală.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoasă.
Tuberculoza intestinală este o consecinţa tuberculozei pulmonare în peste 80% din cazuri prin
înghiţirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitivă prin consumul de lapte de la animale infectate. Rar
sursa infecţiei poate fi ganglionară, osoasă, renală etc. Vârsta celor afectaţi este între 20-40 ani. După o
scădere spectaculoasă a numãrului de cazuri în anii trecuţi, trecem printr-o nouă recrudescenţă a bolii.
Simptomatologia este variată şi corespunde evoluţiei leziunilor: ulceraţie, cazeificare, cicatrizare.
Boala este precedată de o perioadă prodromală de "impregnare bacilară" cu subfebrilităţi,
transpiraţii nocturne, scăderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile.
Debutul intestinal este semnalat de apariţia durerilor abdominale permanente exacerbate
postprandial, localizate în fosa iliacã dreaptă sau/şi periombilical. Scaunele devin diareice, păstoase-
lichide, fetide prin putrefacţie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puţin abundente.
Starea generală se alterează progresiv, bolnavii pierd în greutate, devin malnutriţi, anemici. În
localizarea:
ileocecală mimează cancerul sau apendicita.
cecală şi în formele stenozate apar fenomene subocluzive şi ocluzive.
sigmoidiană apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, sânge, puroi şi tenesme rectale.
Examenul radiologic prezintă în forma ulcerată imagini de spiculi, în formele productive apar:
defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. În formele ocluzive apar
imaginile hidroaerice. Reacţia cutanată la tuberculină este pozitivă de tip hiperreactiv - pustule, vezicule,
necroză.
Complicaţiile bolii sunt: stenozări cu ocluzii consecutive, perforaţii cu peritonită, fistule,
hemoragii, malabsorbţie, diseminare cu miliară TBC.
Constipaţia
Frecventa scaunelor mai rară decât cea perceputa de individ ca normală, consistenţa scaunului
mai dură decât cea "normală", cantitate micşorată de mase fecale (< 35 g în 24 ore), dificultate de
emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburări electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afecţiuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburări hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,
abuz cronic de purgative
factori psihici şa.
Investigaţii de laborator
indicate în cazul suspiciunii unor afecţiuni organice: paloare cu anemie, părinţi cu cancer de colon,
polipoză colonică familială: examenul scaunului reacţia Gregersen: dietă fără proteine sau alimente cu
fier trei zile şi recoltarea probelor după 72 ore, trei zile consecutiv.
funcţia tiroidei.
Investigaţii paraclinice
radiografia abdominală pe gol în sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal şi gazos,
irigografia – clisma baritată,
tuşeul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectală în boala Hirschsprung sau tulburări de motilitate anorectală
manometria anorectală
Este unul din cele mai frecvente cancere şi este grevat încă de o mare mortalitate cu toate
progresele realizate în depistarea lui. Cancerul de colon apare de regulă după 40 de ani şi frecvenþa
creşte odată cu vârsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidiană (75% din
cazuri), cecoascendent (doar 15%), iş colonul travers (10%).
Macroscopic îmbracã forme sesile, vegetante sau stenozante.
Stările preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinală, polipoza colonică familială, colita
ulceroasă cu evoluţie de durată, boala Chron.
Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feriprivă cronică, scădere
ponderală, tulburările de tranzit recent apărută, sângerãrile rectale.
Simptomatologia este legată de localizarea şi extensia tumorii:
forme silenţioase, în special în localizările pe cec care se pot exprima doar prin anemie cronică
microcitară, şi tardiv constipaţie sau ocluzie pe intestin subţire prin invazia valvei ileocecale,
anemie feriprivă cronică seevră, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evidenţiate în scaun (reacţia
Gregersen),
se dezvoltă tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv în tumorile localizate pe colonul
transvers şi pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,
febră de tip neopazic,
hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii apăruţi recent,
tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaţiei: constipaţie, diaree, tenesme,
scaun creionat, rectoragii : scaun cu sânge la debutul defecaţiei, sau amestecat cu scaunul,
tumorile de volum mai mare realizează compresiuni asupra organelor vecine :
vezica urinară
ureter
uterul şi apare o simptomatologie de vecinătate.
La examenul obiectiv se rmarcă :
paloare
uneori tumori palpabile pe traiectul colonului
hepatomegalie dureroasă şi icter în metastazele hepatice
ascită în diseminarea peritoneală
în localizările rectale tumora poate fi evidenţiată prin tuşeul rectal
În prezenţa lor este obligatorie investigaţia radiologică a colonului prin irigografie, urmată de
anoscopie, rectosigmoidoscopie şi/sau colonoscopie cu biopsie.
Bolile ficatului
Hepatitele cronice
Definiţie
Hepatita cronică (HC) este definită de manifestări clinice, anomalii biochimice şi modificări
histologice de inflamaţie cronică care evoluează continuu, fără ameliorare, timp de minimum 6 luni.
Apare în evoluţia unei hepatite acute şi este un stadiu intermediar spre ciroza hepatică. Puncţia
biopsie hepatică (PBH) este investigaţia “princeps” în definirea bolii: hepatită persistentă, hepatită
lobulară, hepatită activă, hepatită agresivă.
Clasificare etiologică
1. Hepatita cronică virală virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
2. Hepatita cronică autoimună
3. Hepatita cronică medicamentoasă (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele şa)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatică), hemocromatoza, tezaurismoze
5.Deficitul de alfa 1-antitripsină (emfizem pulmonar + afectare hepatică la tineri)
6. Hepatita cronică criptogenetică
Tabloul clinic de HC se instalează de regulă progresiv şi insidios cu semne generale, digestive şi
manifestări extrahepatice în HC virale.
Semnele generale sunt :
sindromul asteno-vegetativ: tulburări de somn, fatigabilitate matinală, iritabilitate,
randament intelectual scăzut;
sindrom dispeptic: inapetenţă, intoleranţă la alimente colecistokinetice, dureri abdominale
recurente, hepatalgii de efort, balonări postprandiale, greaţă, vărsături şa;
urini hipercrome în puseele icterice.
Tabloul biologic
Sindromul de citoliză hepatică: creşterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) între 2-
5xVN spre deosebire de hepatitele acute în care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sinteză hepatică şi se traduce prin scăderea:
a activităţii protrombinice. Timpul de protrombină evaluează funcţia de sinteză hepatică a
factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se corelează cu
severitatea afectări hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde în disfuncţiile hepatice.
albumina
fibrinogenul în forme severe de hepatită cronică agresivă
colesterolul
Sindromul de inflamaţie mezenchimală se exprimă prin creşterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominanţa builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologică) apare în formele colestatice de HC: creşterea gama-
glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5’ nucleotidazei – în
absenţa dilataţiilor de căi biliare extrahepatice. Poate sau nu să aibă corespondent histologic
(colestaza histologică la piesele de PBH). GGT creşte izolat în consumul cronic sau consum de
inductori enzimatici (fenobarbital şa)de alcool, cu FAL normală.
Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente
În cazurile cu markeri virali negativi se determină alte cauze de HC:
Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muşchi neted, anti-mitocondriali, anti-
microsomiali, anti-ficat/rinichi şa
Ceruloplasmina serică + cupremia (boala Wilson)
Fierul seric + transferina serică (hemocromatoza)
alfa 1 antitripsina şa.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge două etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice şi clinico-evlutive:
Identificarea bolii cronice de ficat
Anamneza pentru condiţii favorizante: transfuzii, intervenţii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool şa.
Examen clinic: hepatomegalie cu consistenţă crescută, icter inconstant (uneori doar biologic la BT sub
3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolică şa ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
probe hepatice: citoliză, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestază, activitate mezenchimală şa.
Creşteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru
diagnosticul de HC postnecrotică sau virală. Delimitarea de hepatita virală acută: transaminaze de peste
10xVN);
Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM şi IgG,
HCV-ARN, Ac VHD şa.
Confirmare puncţia biopsie hepatică - standardul de aur în diagnosticul bolilor cronice de ficat!
prin evaluarea gradului necroinflamaţiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare terapeutică) şi
stadializarea fibrozei - evaluare prognostică.
Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boală hepatică difuză care asociază fibroza şi regenerarea sub
formă de noduli, cu grade variate de inflamaţie, cu cu alterarea vascularizaţiei, a funcţiei hepatice şi a
drenajului biliar şi hipertensiune portală.
Semne si simptome
anorexie;
greţuri;
disconfort abdominal (balonări);
fatigabilitate;
pierderi în greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaţii: hematemeză; melenă; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sângerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecţii repetate şa.
Examen clinic:
limba roşie, lăcuită
atrofie musculară
păr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mărit sau micşorat de volum, cu suprafaţa nodulară şi marginea ascuţită,
fermă, consistenţă crescută.
megalie
lero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj
clinice de hipertensiune portală:
circulaţie colaterală,
ascită:
Fig. 104. Ascită, icter, hernie ombilicală. Fig. 105. Circulaţie colaterală, semnul valului.
Eritroza palmară este o roşeaţă care este localizată pe eminenţa tenară şi hipotenară şi baza degetelor.
Are aceeaşi valoare semiologică ca şi angioamele stelare. Ea explică de ce mâna ciroticului este ades
caldă.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburări endocrine severe: la femeie amenoree şi sterilitate, la bărbat hipogonadism, insuficienţă şi
atrofie testiculară, sterilitate şi feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziţia feminină a pilozităţii.
Fig. 107. Ginecomastie la un bărbat cu ciroză hepatică
Sindrom hemoragipar în raport cu un defect de sinteză al factorilor de coagulare produşi de ficat, sau
anemie cu leuco şi trombopenie datorată hipersplenismului.
sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scăderea TA diastolice şi a umplerii patului vascular
Sindrom hepatorenal cu retenţie azoată
encefalopatie hepatică:
„Asterixis-ul” impropriu numit „flapping-tremor”. În somn şi apoi în comă asterixisul dispare.
Tulburările de conştiinţă: hipersomnie, apatie, răspunsuri întârziate, reducerea mişcărilor spontane,
privire fixă, lipsă de răspuns la stimuli. Această stare se deteriorează treptat spre stare comatoasă şi
areflexie.
Deşi evoluţia este foarte variabilă sub raport clinic se disting 5 grade evolutive.
Gradul 3: Vorbire rară, dezarticulată, confuzie accentuatã, totuşi rãspunde la comenzi verbale.
ecografie: structura hepatică, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie; hipertensiune
portală: vena portă, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascită; căi biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale în diagnosticul de ciroză
hepatică dar este util în screeningul degenerărilor maligne!
Alte proceduri diagnostice
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizează diagnosticul;
biopsia hepatica în cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresive.
Aparatul renourinar
În rinichii se filtrează sângele si se formează urina. Urina este formata din apa si substanţe
rezultate în urma arderilor din organism, care fiind în concentraţie prea mare trebuie eliminate. Urina
formata în rinichi se scurge prin BAZINET, URETERE, VEZICA URINARA, URETRA
Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloanei vertebrale lombare. În
secţiune se observă:
papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
corticală formata în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele de sânge aferente
zona medulară care conţ0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care drenează
mai mulţi nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie şi vârful spre sinusul renal,
deschizându-se în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici care confluează formând calicele
mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncţională renală, îndeplineşte toate procesele complexe care au ca
rezultat formarea urinii şi este alcătuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximală a nefronului şi glomerulul în care se află un ghem de 4-12
bucle capilare care rezultă prin diviziunea arteriolei aferente şi care se reunesc la ieşirea din capsulă în
arteriola eferentă.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se află în corticala renală.
ansa Henle, format din două braţe (descendent şi ascendent) unite între ele printr-o buclă.
tubul contort distal în contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si celulele
musculaturii netede a arteriolei aferente, formează aparatul juxtaglomerular care secretă renina.
urmează tubul colector situat în întregime în corticală. Mai mulţi tubi distali se unesc şi se deschid în
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaţia renală este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac în repaus.
Formarea urinei
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Costo-vertebral: intersecţia coastei a XII şi marginea laterală a masei musculare sacrolombare
Costo-muscular: intersecţia coastei XII cu coloana
Ureteral superior: linia ombilicală cu marginea laterală a dreptului abdominal
Ureteral mijlociu. Linia bispinoasă cu marginea laterală a dreptului abdominal.
Ureteral inferior: tuşeu vaginal/rectal
Bombarea sau împăstarea lojelor renale: abcese renale şa.
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feţei acre înspre seară coboară la nivelul memebrelor
inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundară renală
Hipertensiune diastolică, convergentă în afecţiunile glomerulare; HTA în GNA; GNC
HTA în PNC, IRC cu rezistenţă la tratament.
Anemia secundară renală
Apare în afecţiuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetină.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaţii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinină
Proteine totale, electroforeza
ex. urină
urocultură
monitorizare diureză
ASLO
Imunologie şa.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normală este limpede, uneori mai închisă dacă este concentrată.
Urina tulbure: urină infectată sau albuminurie: În piurii este tulbure, opacă, albicioasă.
Culoarea
roşietică:
hematurie înaltă – aspect de coca cola: brună, negricioasă
franc hematurică- TU vezicale
aspect de zeamă de carne - TU renale
de bere – ictere
rentă: poliurie, urina izostenurică
Sedimentul urinar
A. Cristale: săruri precipitate sub formă cristalină sau amorfă. Cristalizarea depinde de gradul de
concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acidă permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu
şi cistinei. Urina alcalină favorizează cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, sărurilor de calciu şa.
Eliminarea abundentă de cristale la bolnavi cu dietă echilibrată anunţă o litiază renală.
Cristalele de urati - prezente în cazul alimentatiei carnate, dar si în caz de distrugeri tisulare mari,
hemoragii digestive, leucoze, stări febrile, litiază urică, gută.
Cristalele de fosfaţi de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de calciu
se găsesc în sedimentul urinar în cazul alimentaţiei vegetariene, dar si în litiaza renală, în diabetul
zaharat si în gută.
B. Celule :
ule epiteliale: provin din rinichi, căi urinare si vagin.
a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renală sunt celulele epiteliale renale
concomitent cu împreună cu cilindrii hialinogranulosi.
b. Căi urinare
c. Vagin
Prezenta în urină a câtorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologică, abundenta lor
exprimă o descuamare considerabilă si semnalează o inflamatie a tractului urinar.
Leucocitele apar normal 2-3 pe câmp. Când numărul leucocitelor depăşeste 10 pe câmp si
apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologică. Aceasta semnifică o
infectie urinară.
Eritrocitele pot apare şi în urina normală, mai puţin de 1-3 hematii pe un câmp (în medie).
Peste acest număr este vorba de hematurie microscopică. Când urina este vizibil hematurică
şi conţine foarte multe hematii (tot câmpul microscopic acoperit) este o hematurie
macroscopică.
După originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:
renale: litiaza renală, tumori renale benigne sau maligne, TBC renală, infarcte
renale, necroză papilară, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice,
etc. – hematii dismorfe
vezico-ureterale: neoplasm de prostată, infecţii, tumori vezicale, litiaza vezicii
urinare, corpi străini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme
vezico-ureterale, etc.
necroză papilară în DZ complicat
extraurinare: genitale,
boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.
Hematuria macroscopică este remarcată de bolnav, este roşie-rozată, prin păstrare poate deveni brun-
negricioasă. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substanţe hematuria macroscopică determină
caracterul opac al urinei.
Proba celor trei pahare:
hematurie iniţială: origine subvezicală: prostată, uretră
terminală: vezicală, cistite hemoragice, tumori
totală: în toate paharele: renală dacă se asociază cu cilindrii sau căi urinare dacă cilindrii (mulajele
tubulare) nu sunt prezente.
Hematuria microscopică:
Poate să apară şi fiziologic la:
Efort
Tranzitorie
Izolate
Sindroame hemoragipare
Supradozaj anticoagulant
TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaţiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nişte mulaje forma tubilor
uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice
epiteliali – hialinogranuloşi, prezenţi în nefritele difuze acute si cronice.
cilindrii leucocitari indică prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului
renal. Au valoare diagnostică importantă în pielonefrite.
cilindrii hematici conţin hematii intacte sau alterate, indică sediul înalt al
hematuriei, leziune glomerulară şa.
entul urinar :
floră microbiană, necesită examinare prin urocultură.
paraziţi
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subţiri, albicioase, fără semnificaţie patologică.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria – De regulă nu este decelabilă prin analizele calitative obişnuite ale
sedimentului urinar. Proteinuria cantitativă – ESBACH/24h - fiziologică aprox. 40-80 mg/zi
maxim 150 mg/24h cu o excreţie a albuminei sub 20mg/zi prezentă la peste 90% dintre
indivizii sănătoşi. Peste 150mg/24 ore este patologică. La valori de peste 3,5g/24h este de
rang nefrotic. Diferenţierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor
urinare.
Proteinuria poate fi de cauză:
Glomerulară: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectivă - albuminurie; sau
neselectivă – albumine şi globuline. Determină hipoproteinemie plasmatică,
edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubulară: scăderea capacităţii de absorbţie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenală: mielom multiplu şa.
Postrenală: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la
examenul sumar de urină.
Densitatea urinară
PH urinar – urina normală este acidă
Alte investigaţii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii până la 5000/min
Leucocite până la 10000/min
urocultură + antibiogramă: urina normală este sterilă
Condiţii de respectat pentru o urocultură corectă:
toaletă prealabilă locală riguroasă
recoltare din prima micţiune a zilei din jetul mijlociu
însămânţarea trebuie făcută rapid pe medii de cultură.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
– radiografia renală simplă
– urografia i.v.
uretrocistografie micţională, ureterocistografie)
CT
RMN
Scintigrafie renală
Investigaţi invazive: cistoscopie
Puncţia biopsie renală - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinării microscopice a ţesutului renal
extras, de a defini exact tipul de afectare renală, permite aprecieri prognostice, şi masurile terapeutice
adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de către medicul nefrolog: in cazul prezentei unui
sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii
masive si/sau persistente de origine înaltă (hematii dismorfe).
Sindroame clinice
Infecţia urinară
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, în prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie,
senzaţie de micţiune imperioasa, eventual durere/jena suprapubiană). Infecţiile urinare predomină la
sexul feminin.
Simptome urinare:
Polakiurie –urinare frecventă
Disurie –urinare dureroasă
Dureri lombare,
Urina tulbure – cu miros neplăcut,
Uneori hematurie macroscopică (în cistita hemoragică).
Simptome generale:
Febră
Frison
Stare generală influenţată.
Simptome digestive:
Greţuri,
Vărsături,
Inapetenţă
Examen obiectiv:
→ sensibilitate pe traiectul ureterului sau în regiunea suprapubiană.
Infecţia urinară asimptomatică (bacteriurii asimptomatice):
Depistare întâmplătoare cu ocazia efectuării unui sumar de urină → se găseşte patologic → apoi se
indică urocultura care avidenţiază o bacteriurie.
Examene paraclinice:
examenul sumarului de urină:
în sediment → frecvente leucocite şi PMN,
posibil cilindri leucocitari în pielonefrite,
uşoară proteinurie în pielonefrită.
confirmarea diagnosticului prin urocultură: → care constituie un test diagnostic cât şi un ghid
de conduită terapeutică.
Criterii pentru pielonefrită:
1. clinice:
febra înaltă, 39-40, frison solemn, uneori stare septică
dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar
2. de laborator:
bacteriurie, peste 100000 g/ml, cel mai frecvent E.Coli.
prezenţa cilindrilor leucocitari în sedimentul urinar,
leucocitoză cu polimorfonucleare crescute, uneori deviere la stânga a formulei leucocitare,
VSH crescut,
CRP crescut,
Retenţie azotată → posibil reversibilă,
Capacitate de concentrare a urinii scăzută → posibil reversibil,
Clearance-ul de creatinină serică scăzut → posibil reversibil.
Evoluţia este 7-10 zile, după care fenomenele cedează, în afara apariţiei complicaţiilor sau a
factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcină, condiţii favorizante: DZ, malformaţii renale, reflux vezico-
urteral.
Pielonefrita cronică
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatică, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraţii
nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jenă intermitentă la micţiune, subfebrilitate.
Poate să apară prin cronicizarea formelor acute dacă persistă piuria şi bacteriuria. Uneori sunt
frecvent în anamneza pacienţilor episoade repetate de infecţii urinare neglijate.
Mai frecvent apare specia în condiţii de jenă a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze de
joncţiune pielo-ureterală sau calculi, rezidiu post micţional din adenomul de prostată, vezica neuropată
din DZ, AVC şa.
De regulă diagnosticul se pune pe persistenţa piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinară scăzută prin alterarea funcţiei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluţia este progresivă spre IRC.
Sindroamele glomerulare
2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezintă unele trăsături ale sindromului nefritic acut, dar cu
deteriorarea rapidă, în câteva săptămâni - luni, a funcţiei renale. Glomerulonefrita rapid-progresiva este
o varianta (rara) a practic oricărui tip de glomerulonefrită.
3. Sindromul nefrotic este o forma evolutivă cea mai severă a glomerulonefritelor care se
caracterizează prin permeabilitate crescută a filtrului glomerular faţă de proteine. Este definit prin
pierderea masivă de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24 de ore, cu hipoproteinemie, cu
hiperlipidemie (care compensează hipoproteinemia în menţinerea echilibrului osmotic al plasmei),
lipidurie, sindrom edematos.
Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin
intermediul punctiei-biopsiei renale.
Clasificarea principalelor glomerulonefrite :
Glomerulonefrita acută: Prototipul este glomerulonefrita post-infectiosă. Mai frecvent,
glomerulonefrita acută post-infecţioasă survine după o infecţie cu streptococi. Întâlnită mai ales la copii,
se manifestă la 1-2 săptămâni după o infecţie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la
persoanele predispuse), în ţările tropicale şi după infecţii ale pielii. Se formează complexe între
fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depozitează apoi in
rinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De
regula, vindecarea acestei maladii este completa, la adulţi insa este posibila apariţia unor leziuni renale
permanente.
Glomerulonefrita cu leziuni minime: este o boala renala frecventa a copilului, se poate întâlni
însă şi la adulţi. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea
patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine.
Glomeruloscleroza focala si segmentala – variantă mai severă a glomerulonefritei cu leziuni
minime, prin afectarea proceselor de fibroză a unor glomeruli izolaţi, sau segmente de glomeruli.
Progresiunea către insuficienţa renală cronică terminală este posibilă. Se consemnează recidive după
transplant renal. A fost descrisă în asociaţie cu alte boli: rinichiul unic congenital sau chirurgical,
nefropatia de reflux, în cazul unor glomerulonefrite cu evoluţie îndelungată.
Glomerulonefrita membranoasa - este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la adulţi.
Factorii declanşatori sunt fie necunoscuţi (80%), fie sunt reprezentaţi de tumori maligne, infectii cu
virusuri hepatitice (cu excepţia virusului hepatitc A) sau medicamente. Evoluţia este foarte variabila:
remisiuni spontane, sindrom nefrotic stabil fara alterarea funcţiei renale, dar 50% dintre pacienţi ajung,
după o evoluţie de 10-20 de ani, la IRC terminală.
Glomerulonefrita membrano-proliferativă: în cele mai multe cazuri este vorba despre o reacţie
glomerulară în cadrul unor infecţii (cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afecţiuni maligne
(leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Când
nu se poate identifica o cauza, se vorbeşte despre o glomerulonefrita membrano-proliferativă idiopatică.
Majoritatea pacienţilor au sindrom nefrotic, cam 20% sindrom nefritic. La restul pacienţilor, boala se
manifestă prin proteinurie şi hematurie de diverse grade.
Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger): este cea mai
frecventa glomerulonefrita a adultului. Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu ochiul
liber) recidivanta, urmând unor infecţii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre
episoadele de sângerare renala vizibila, este prezenta o hematurie microscopica si o proteinurie de
intensitate variabila. Evoluţia este buna, dar 20-40% după aproximativ 20 de ani de la stabilirea
diagnosticului, ajung la IRC în stadiul terminal.
Glomerulonefrita rapid-progresiva - In glomeruli se constata proliferarea celulelor epiteliale ale
capsulei glomerulare care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri terapeutice se
impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile cu evoluţie rapidă spre IRC
terminală.
Sindromul Goodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive cu
hemoptizie, care în anumite cazuri pot ameninţă viata pacientului.
Iniţial, existǎ infecţia streptococicǎ premonitorie: anginǎ streptococicǎ, infecţie cutanatǎ strept.,
scarlatinǎ. Dupǎ 10-21 de zile (perioadǎ de latenţǎ asimptomaticǎ), apar semne de debut, care este de
obicei brusc, acut. Existǎ mai multe forme de debut:
febrǎ, oligurie, edeme brusc instalate;
oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;
febrǎ, cefalee, vǎrsǎturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;
febrǎ, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopicǎ;
rar, semne neurologice severe sau de supraîncǎrcare vascularǎ.
Perioda de stare prezintǎ 4 sindroame clinico-biologice:
Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaţa la trezire şi se însoţesc de
o ↑ în greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din sdr. nefrotic.
Sdr. urinar: caracterizat prin:
oligurie;
hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de cola);
proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca în sdr. nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar pe mǎsura intrǎrii în
convalescenţǎ, devine selectivǎ.
cilindri hematici, hialini şi granuloşi.
Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei moderatǎ, dar oscilantǎ. Rar este severǎ şi se
instaleazǎ brusc → encefalopatie hipertensivǎ.
Sdr.de retenţie azotatǎ:
↑ ureea, cretinina şi acidul uric în sânge;
clereance-ul creatininei poate fi scǎzut temporar în primele sǎptǎmâni de viaţǎ.
Teste bacteriologice:
exudat faringian – infecţie activă a nivelul porţii de intrare
titrul ASLO crescut
complement seric scăzut
Prognosticul este în general bun.
Cauze:
IRA intrinsecă
Prerenală:
Şoc: traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de strivire, şa
Deshidratare
toxice: aminoglicozide, tuberculostatice, AINS şa
- Postrenală: obstrucţii acute de căi urinare: obstacol uretral, prostatic.
Principala manifestare clinică - oligoanuria:
scăderea diurezei sub 400ml/24 ore,
densitate urinară normală,
creşterea ureei, creatininei, acidului uric
hiperpotasemie: peste 7 indicaţie de hemodializă de urgenţă. Semne clinice: pareze, paralizii, EKG: unde
T ample, complex QRS lărgit, unde P aplatizate, PQ lung, asistolie.
Acidoză metabolică cu scăderea rezervei alcaline şi repiraţie Kussmaul.
Clinic:
astenie
adinamie
greaţă
vărsături
halenă amoniacală
edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.
Decesul se poate produce rapid dacă nu se reia diureza sau nu se aplică epurarea extrarenală.
După 6-7 zile diureza, în afara necrozelor tubulare acute.
Diureza creşte progresiv urmează faza poliurică, cu urină hipostenurică (densitate scăzută) cu
reducerea progresivă a retenţiei azotate, cu posibila apariţie a tulburărilor hidroelectrolitice:
hipopotasemie!
Faza poliurică durează 10-20 de zile, perioadă după care funcţia renală se poate normaliza dacă
agresiunea primară a fost autolimitată sau rezolvată.
Tabloul clinic al IRA se asociază cu tabloul bolii de bază.
Insuficienţa renală cronică