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DUE

COLLANA DI PSICHIATRIA

manuale di psichiatria territoriale


a cura di
Giuseppe Nicolò Enrico Pompili
in collaborazione con
Cristiana Silvestrini
prefazione di
Michele Tansella
© Copyright 2012 by Pacini Editore SpA - Pisa

ISBN 978-88-3379-181-4

Realizzazione editoriale e progetto grafico


Pacini Editore Srl
Via A. Gherardesca 1
56121 Pisa
www.pacinieditore.it
info@pacinieditore.it

In copertina
Gian Paolo Rabito, Tangenziale, Olio su tavola, 60 x 120, 2011

Gian Paolo Rabito ha lavorato come illustratore per più di 20 anni, collaborando con le
maggiori Agenzie Pubblicitarie e Case Editrici di Roma e Milano. Da circa 10 anni si dedica
esclusivamente alla pittura. Ha esposto in numerose Personali e Collettive, in Italia e
all’estero. Vive e lavora a Roma (www.GianPaoloRabito.com).

L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare
e per le eventuali omissioni.
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segreteria@aidro.org e sito web www.aidro.org
Indice

Prefazione. Il flusso bidirezionale tra ricerca scientifica e pratica


terapeutica
(Michele Tansella)
Bibliografia di riferimento

Prefazione
(Paolo Girardi)

Prefazione
(Giuseppe Nicolò, Enrico Pompili)

Gli Autori

PARTE GENERALE

I Inquadramento storico e teorico


(Giuliano Alocci, Cristiana Silvestrini, Enrico Pompili)
1. Introduzione
2. Presupposti teorici
3. La storia degli interventi di comunità
Bibliografia di riferimento

II La pianificazione sul territorio


(Enrico Pompili)
1. Introduzione
2. Le caratteristiche di un territorio
3. Il territorio e i servizi per la salute mentale
4. La pianificazione della salute mentale sul territorio
5. Le strategie di intervento territoriale
6. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

III Epidemiologia della psichiatria territoriale


(Francesco Amaddeo, Laura Grigoletti)
1. Finalità della ricerca epidemiologica
2. Sistemi informativi per il monitoraggio della psichiatria territoriale
3. Gli studi sull’utilizzazione dei servizi di salute mentale
4. Gli approcci e gli strumenti della geografia sanitaria
5. Disuguaglianze socio-economiche e salute mentale
Bibliografia di riferimento

IV La clinical governance in psichiatria


(Daniela Pucci)
1. Introduzione
2. Evidence-Based Medicine
3. Il lavoro in team
4. Le relazioni generative nel team
Bibliografia di riferimento

I TRATTAMENTI SUL TERRITORIO

V Percorsi di cura dei trattamenti territoriali


(Giuseppe Nicolò, Enrico Pompili, Cristiana Silvestrini)
1. Curare sul territorio
2. Principi di trattamento territoriale
3. Organizzazione del Servizio
4. I percorsi di cura
5. Popolazioni speciali
6. Piano di emergenza
7. Coda
8. Conclusioni
Bibliografia di riferimento
VI Criticità della farmacoterapia psichiatrica nell’assistenza
territoriale
(Roberto Brugnoli, Adalgisa Palma, Paolo Girardi)
1. Assistenza territoriale del paziente psichiatrico: lo stigma della malattia mentale
2. Modulari di esito e farmacoterapia psichiatrica nella realtà territoriale
3. Antidepressivi
4. Stabilizzatori dell’umore e fattori terapeutici e di criticità
5. Ansiolitici e ipnotici sedativi
6. Conclusioni
Bibliografia di riferimento
Appendici

VII Social Skills Training per i disturbi psichiatrici


(Kim T. Mueser, Giuseppe Nicolò)
1. Introduzione
2. Storia dei Social Skills Training
3. Social skills
4. Facilitare la generalizzazione di abilità sociali
5. Programmi per il Social Skills Training
6. Ricerche sul Social Skills Training
7. Meta-analisi del Social Skills Training
8. Recenti progressi nei Social Skills Training
9. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

VIII L’integrazione dell’intervento farmacologico e delle


psicoterapie: il trattamento dei casi complessi
(Antonino Carcione, Antonio Semerari)
1. Introduzione
2. Le ragioni dell’integrazione
3. Come integrare
4. Una visione condivisa del caso
5. Come ottimizzare il rapporto risorse/compiti
6. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

IX Cognitive Remediation
(Laura Bernabei)
1. Introduzione
2. I presupposti teorici
3. I profili cognitivi
4. La mission della CR
5. Funzioni cognitive
6. Assessment
7. Cognitive Remediation: le tecniche
8. Modelli applicativi di CR in un servizio territoriale
9. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

X La Psicoeducazione nei disturbi gravi


(Cristiana Silvestrini)
1. Storia della Psicoeducazione
2. Cos’è la Psicoeducazione
3. Tipi di Psicoeducazione
4. Perché la Psicoeducazione
5. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XI Il sostegno e gli interventi strutturati per i familiari degli


utenti affetti da psicosi
(Mario Luciano, Valeria Del Vecchio, Gaia Sampogna, Lucia Del Gaudio, Corrado De
Rosa, Andrea Fiorillo)
1. Introduzione
2. Gli interventi strutturati per i familiari dei pazienti con Schizofrenia
3. Gli interventi psicoeducativi familiari
4. L’intervento psicoeducativo familiare secondo Falloon
5. Efficacia dell’intervento psicoeducativo familiare nella Schizofrenia
6. Efficacia dell’intervento psicoeducativo familiare negli altri disturbi mentali
7. Diffusione degli interventi psicoeducativi familiari nei servizi di salute mentale
8. Altri interventi familiari strutturati
9. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XII Riabilitazione vocazionale


(Susan R. McGurk, Kim T. Mueser)
1. Introduzione
2. La disoccupazione e la Schizofrenia
3. Il significato e l’importanza del lavoro
4. Le preoccupazioni riguardo la perdita dei sussidi economici
5. Programmi di riabilitazione vocazionale
6. Le clubhouses psicosociali e il transitional employment
7. Enclavi di lavoro
8. Aziende “cliente utente-azionista”
9. Programmi di formazione vocazionali
10. Laboratori protetti
11. Dipartimento per la Riabilitazione Vocazionale
12. Supported employment
13. I principi del supported employment
14. L’accento sul lavoro competitivo
15. Ricerca rapida dell’impiego
16. L’attenzione verso le preferenze individuali
17. Sostegni continuativi
18. Integrazione dei servizi vocazionali e di salute mentale
19. Consulenze per i sussidi
20. Recovery
21. Approcci sperimentali per incrementare l’efficacia dell’IPS
22. Come trovare i servizi d’impiego sostenuti
23. Conclusioni e direzioni future
Bibliografia di riferimento

XIII Attività non strutturate, tempo quotidiano e relazioni


interpersonali: un’analisi critica e alcune raccomandazioni per
la psichiatria di comunità
(Giovanni de Girolamo, Valentina Candini, Jessica Dagani)
1. Introduzione
2. Definizione di attività non strutturate
3. Le persone con disturbi mentali hanno orizzonti di vita diversi dai “sani”?
4. La vita quotidiana come background: il tempo quotidiano
5. Il tempo quotidiano nei disturbi mentali gravi
6. La vita quotidiana come background: le relazioni interpersonali nei disturbi mentali gravi
7. La qualità della vita nei disturbi mentali gravi
8. Gli interventi non strutturati e la ricerca
9. Altri interventi: esercizio fisico come terapia, yoga-terapia e terapie creative
10. Conclusioni
Bibliografia di riferimento
XIV Gestione dell’aggressività
(Giuseppe Nicolò, Enrico Pompili, Cristiana Silvestrini, Brunella Lagrotteria, Cecilia
Laglia)
1. Introduzione
2. L’aggressività patologica
3. Neurobiologia dell’aggressività
4. Aggressività e diagnosi psichiatrica
5. Principi di farmacoterapia dell’aggressività
6. Fattori associati alla violenza e valutazione del rischio
7. Temi di rilievo in psichiatria
8. Ciclo dell’aggressività
9. De-Escalation
10. Gestione clinica
11. Sicurezza dell’équipe
12. La tranquillizzazione rapida
13. La tranquillizzazione
14. Considerazioni operative
Bibliografia di riferimento

MODELLI OPERATIVI

XV L’organizzazione degli spazi


(Anna Cornaro)
1. Introduzione
2. Strutture territoriali psichiatriche. Topologia e terapia degli spazi
Bibliografia di riferimento

XVI L’Assertive Community Treatment


(Marco Armando, Elena Monducci)
1. Cos’è l’Assertive Community Treatment
2. Le origini dell’Assertive Community Treatment
3. La diffusione dell’Assertive Community Treatment nel mondo
4. Modalità applicative dell’Assertive Community Treatment
5. Limiti e direzioni future
Bibliografia di riferimento

XVII Il Case Management


(Enrico Pompili, Cristiana Silvestrini, Orietta Lucci, Rossella Sinibaldi)
1. Introduzione
2. Cos’è il Case Management
3. Modelli Applicativi
4. Applicazione nei servizi territoriali
5. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

POPOLAZIONI SPECIALI

XVIII L’organizzazione dei servizi territoriali per esordi psicotici


(Marco Armando, Elena Monducci, Maximilian Birchwood)
1. Cenni storici
2. Cosa significa intervenire precocemente nelle psicosi?
3. Dalla teoria alla pratica: razionale e modelli applicativi dei Servizi per Esordi Psicotici nel
mondo
4. L’efficacia e la sostenibilità del modello di Intervento Precoce negli esordi psicotici
Bibliografia di riferimento

XIX Trattamento territoriale dei Disturbi di Personalità


(Giuseppe Nicolò, Michele Procacci, Donatella Fiore)
1. Introduzione
2. La valutazione diagnostica
3. Accogliere la richiesta del paziente
4. Il trattamento territoriale dei Disturbi di Personalità
5. Il trattamento ambulatoriale del Disturbo Borderline di Personalità: verso un trattamento
integrato
Bibliografia di riferimento

XX Doppia diagnosi: nuove sostanze e trattamenti


(Michele Ferdico, Fabrizio Schifano)
1. Introduzione
2. I problemi dell’inquadramento diagnostico nella doppia diagnosi
3. I trattamenti nella doppia diagnosi
4. L’organizzazione degli interventi sulla doppia diagnosi: modelli d’intervento,
caratteristiche dei programmi
5. La modificazione dello scenario degli stupefacenti e le “nuove droghe”
6. Il ruolo del ReDNeT
7. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XXI Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo


(Giuseppe Romano, Francesco Mancini)
1. Introduzione
2. Inquadramento diagnostico, comorbilità e dati epidemiologici
3. Tipologie di Disturbo Ossessivo-Compulsivo
4. Definizione di ossessioni e compulsioni
5. Strumenti di assessment e di misurazione dell’outcome
6. L’eziologia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo la prospettiva cognitivista
7. L’approccio cognitivo
8. Profilo interno del disturbo
9. Gli scopi minacciati nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo: il ruolo del timore di colpa
10. Il ruolo del disgusto nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo
11. La “Not Just Right Experience” (NJRE)
12. L’intervento psicoterapeutico: razionale e fasi del trattamento
13. Efficacia dei trattamenti
14. Il coinvolgimento dei familiari
15. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XXII Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare


(Paolo Santonastaso, Lorenza Caregaro, Angela Favaro)
1. I Disturbi del Comportamento Alimentare
2. Diagnosi
3. Epidemiologia
4. Età
5. Sesso
6. Aspetti socioculturali
7. Fattori di rischio
8. Prevenzione
9. Caratteristiche cliniche
10. Mortalità, decorso ed esito a lungo termine
11. Complicanze mediche
12. Trattamento dei Disturbi Alimentari
Bibliografia di riferimento
XXIII Pazienti in Ospedale Psichiatrico Giudiziario, in misura di
sicurezza e in reclusione
(Daria Vecchione, Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò)
1. La riforma dell’assistenza sanitaria penitenziaria
2. Psicopatia e Sociopatia
3. Giurisprudenza
4. Valutazione in ambito psichiatrico
5. Scale di valutazione attuariali
6. Strumenti di valutazione clinica
7. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

DAL RICOVERO AL RITORNO ALLA COMUNITÀ

XXIV Il ricovero nella continuità della cura


(Giuseppe Ducci, Antonio Sciarretta)
1. Introduzione
2. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3. Il ruolo del ricovero nella continuità assistenziale
4. La dimissione
Bibliografia di riferimento

XXV Il ricovero e il trattamento farmacologico dei Disturbi di


Personalità
(Elena Prunetti, Federica Mansutti, Marco Bateni)
1. Introduzione
2. Livelli di trattamento
3. I criteri per l’ospedalizzazione
4. La cornice teorica
5. Formazione dell’équipe
6. La strutturazione del percorso
7. Le attività terapeutiche
8. L’intervento con la famiglia
9. Dati di efficacia
10. Il trattamento farmacologico
11. La comorbidità psichiatrica in Asse I e in Asse II
12. Le dimensioni nucleari
13. La durata dell’intervento farmacologico
14. Benzodiazepine e terapie al bisogno
15. Considerazioni generali
16. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XXVI Le strutture residenziali e i centri diurni: istruzioni per


l’uso
(Giovanni de Girolamo, Roberta Rossi)
1. Introduzione
2. Il quadro nazionale
3. Organizzazione e funzione dei centri diurni
4. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

LA REGISTRAZIONE DEI DATI E GLI STRUMENTI DI


VALUTAZIONE

XXVII La cartella clinica


(Stefano Ferracuti, Nicoletta Sterbini)
1. Introduzione
2. Cenni storici
3. Definizione
4. Requisiti formali
5. Qualifiche giuridiche del medico
6. Il rilascio della cartella clinica
7. Compilazione
8. Cartella clinica elettronica
9. Come “organizzare” una cartella clinica territoriale per i servizi di salute mentale
Bibliografia di riferimento

XXVIII Principi di statistica. Organizzazione del Database


(Roberto Pedone)
1. Introduzione
2. Il Sistema Informativo Nazionale per la Salute Mentale
3. Il sistema informativo del DSM: architetture di database
4. Database locali e ricerca epidemiologica
5. Simulazione di un esempio di ricerca
6. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XXIX L’assessment dei pazienti e la valutazione degli esiti nei


servizi territoriali
(Antonio Lasalvia, Mirella Ruggeri)
1. Introduzione
2. Valutare gli esiti in salute mentale: alcune questioni metodologiche
3. Problemi nella valutazione degli esiti in salute mentale
4. Criteri metodologici di base per la valutazione degli esiti in salute mentale
5. Una esperienza di valutazione dell’esito nella routine dei servizi: il Progetto Outcome
6. Vantaggi e limiti delle valutazioni dell’esito nella routine clinica
7. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

LA MEDICINA LEGALE NEI TRATTAMENTI TERRITORIALI

XXX Responsabilità professionale e gestione del rischio in


psichiatria
(Stefano Ferracuti, Daniela Pucci)
1. Introduzione
2. Dimensione degli incidenti in sanità
3. La responsabilità nel lavoro di équipe
Bibliografia di riferimento

XXXI Problematiche del consenso informato in ambito


psichiatrico
(Stefano Ferracuti, Filippo Moscati)
1. Introduzione
2. Consenso informato: cenni storici
3. Problematiche relative al consenso informato in Psichiatria
4. Gli strumenti di misura del consenso informato
5. Conclusioni
Bibliografia di riferimento

XXXII La certificazione in Psichiatria


(Gian Paolo Cioccia)
1. Introduzione
2. La natura del certificato
3. Tipologie di certificati
4. Requisiti del certificato
5. La certificazione in Psichiatria
Bibliografia di riferimento

Ringraziamenti
Un grazie sentito ai proff. Paolo Girardi e Roberto Brugnoli che hanno sostenuto e stimolato
questo nostro lavoro.
Un sincero ringraziamento va ai nostri pazienti che con la loro sofferenza e pazienza ci
hanno insegnato e continuano a insegnarci moltissimo e tollerando i nostri errori ci aiutano
ogni giorno a migliorare i nostri interventi.
Un grazie particolare va a tutti gli operatori con cui abbiamo lavorato e imparato negli ultimi
20 anni, ognuno di loro ha contribuito anche se più o meno direttamente alla realizzazione
del volume.
Un grazie particolare agli amici Pierluigi Morosini e a Carlo Perris che hanno sempre
creduto nella possibilità di un trattamento migliore per i pazienti gravi.
Infine grazie a Rita e Laura che da circa un anno sopportano la nostra permanenza davanti
al computer ogni week-end.
Prefazione
Il flusso bidirezionale tra ricerca
scientifica e pratica terapeutica
Michele Tansella
DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICA E MEDICINA DI COMUNITÀ E WHO
COLLABORATING CENTRE FOR RESEARCH AND TRAINING IN MENTAL HEALTH AND
SERVICE EVALUATION, UNIVERSITÀ DI VERONA

È stata più volte sottolineata la necessità di considerare la relazione tra


ricerca scientifica e pratica clinica come una relazione reciproca e
bidirezionale: da un lato la ricerca deve influenzare la pratica, nel senso che
ci si aspetta che i risultati scientifici consolidati vengano implementati, in
tutte le situazioni in cui ciò è rilevante, possibile e sostenibile, nella pratica
clinica quotidiana migliorando così la qualità delle cure; dall’altro la pratica
e il lavoro terapeutico quotidiano devono poter fornire alla ricerca ipotesi
innovative da testare.
Molte sono le condizioni e le variabili che influenzano l’efficacia di questo
flusso bidirezionale. Una di queste ha a che fare con il tipo di ricerca
scientifica che viene condotta, oltre che con la sua qualità. Sappiamo che è
la cosiddetta ricerca “sanitaria”, più della ricerca biomedica di base, quella
che ha le maggiori probabilità di essere tradotta in innovazione e trasferita
alla pratica clinica. Sarebbe infatti preferibile chiamare la prima, invece che
“sanitaria”, “ricerca per promuovere i cambiamenti” (change promoting), in
quanto essenzialmente destinata alla produzione di conoscenze scientifiche
da utilizzare per cambiare le cose, nella popolazione e nei servizi sanitari.
La seconda invece è stata giustamente denominata meglio come “ricerca
per potenziare le teorie” (theory enhancing), in quanto dedicata a rafforzare
le conoscenze sulle ipotesi di alterazione dei sistemi biologici, ma anche di
quelli psicologici e sociali, che condizionano l’insorgenza e il decorso delle
malattie (Leger & Walsworth Bell, 1999). Sappiamo anche che occorre
superare le contrapposizioni tra questi due tipi di ricerca, adottando una
visione integrata ed investendo risorse per attivare un continuum delle
attività scientifiche: da quelle di base effettuate in laboratorio a quelle che
informano il trasferimento di conoscenze e di ipotesi dall’animale all’uomo
con l’esecuzione di studi clinici controllati di efficacy o efficacia teorica
(ricerca traslazionale di fase 1); a quella che prevede studi controllati di
effectiveness o efficacia pratica, revisioni sistematiche, metanalisi e
preparazione di linee guida cliniche (ricerca traslazionale di fase 2); a quella
che prevede infine l’implementazione dei risultati scientifici nella pratica
terapeutica di ogni giorno (ricerca traslazionale di fase 3) (Tansella &
Thornicroft, 2009; Thornicroft et al., 2011; Tansella, 2011). Un’altra delle
condizioni che influenzano l’efficacia del flusso bidirezionale è la
disponibilità di competenze e di risorse economiche; un’altra ancora
l’impegno degli amministratori, di coloro che hanno la responsabilità di
pianificare l’assistenza sanitaria e di gestirla, a utilizzare queste
informazioni scientifiche, dando loro il giusto peso, rispetto a
considerazioni e scelte di tipo politico.
Per attivare questo circuito e permettere lo scorrere regolare di questo flusso
bidirezionale abbiamo anche bisogno di operatori, tra coloro che lavorano
sul campo, nei servizi sanitari, che siano colti, consapevoli dell’importanza
di questi temi, e disponibili a investire una parte importante del loro tempo
per favorire i cambiamenti e le innovazioni suggeriti dalla ricerca. Che
siano inoltre capaci di promuovere riflessioni e elaborazioni sulla loro
pratica che possano trasformarsi in idee e progetti scientifici per la verifica
di nuove ipotesi.
La cultura del territorio, cioè la cultura presente nel territorio, che deriva
dall’integrazione tra principi etici, conoscenza delle evidenze scientifiche
ed esperienza nella loro applicazione pratica, che significa capacità di
adattarle al contesto e alle caratteristiche del singolo paziente, rappresenta
una risorsa non adeguatamente utilizzata nella psichiatria contemporanea.
Una risorsa che tra l’altro è più facile riscontrare nel nostro rispetto ad altri
Paesi, dove la pratica psichiatrica è ancora centrata sull’ospedale e dove
non sono state fatte le esperienze innovatrici e di lotta al manicomio che
hanno segnato, negli anni settanta del secolo scorso, la migliore psichiatria
italiana.
Ritengo che questa questione del flusso bidirezionale ricerca-pratica e
pratica-ricerca sia una delle principali sfide che la psichiatria è impegnata a
fronteggiare oggi. Le altre due sono, a mio avviso, quella di riconsiderare il
paradigma di riferimento della nostra disciplina e quella di analizzare
criticamente le prospettive di cura per i pazienti, con particolare riferimento
alle possibilità offerte dal setting della psichiatria community-based
(Tansella, 2012).
Per molto tempo i tre principali paradigmi di riferimento, per le scienze
psichiatriche e anche per quelle psicologiche, sono stati quello biologico,
quello psicologico e quello sociale. L’ordine nel quale li ho elencati è
alfabetico. Essi sono stati spesso considerati e adottati uno per volta, con
ciclici tentativi di far prevalere l’uno sugli altri due, anche in relazione al
“clima culturale del tempo”, più che in conseguenza di scoperte di
particolare impatto. Talora un paradigma è provvisoriamente riuscito a
imporsi sugli altri; salvo poi a ritornare in una posizione non dominante,
con corsi e ricorsi sorprendenti. In alcune circostanze, più di recente, si è
privilegiata la scelta di considerare le associazioni di paradigmi diversi. Da
alcuni anni sta guadagnando posizioni e adesioni un quarto paradigma,
quello dell’interazione. È l’approccio che studia le interazioni gene-
ambiente (G x E), e più in generale le interazioni tra variabili biologiche
(comprese quelle genetiche), psicologiche e ambientali (comprese quelle
sociali). Ci auguriamo che esso si dimostri utile sia per identificare le cause,
sia per trovare le cure dei disturbi mentali (Moffitt et al., 2005; van Os et
al., 2008; 2011; Demjaha et al., 2012, Tansella, 2012). Studiare gli effetti
d’interazione tra le variabili biologiche, psicologiche e sociali è
evidentemente cosa diversa dall’analizzare gli effetti delle loro associazioni.
Un conto è valutare dinamiche d’interazione, possibilmente analizzando i
loro esiti al variare del peso di ciascuno dei fattori in gioco (peso che può
mutare nel tempo, dall’infanzia alla terza età, secondo gradienti diversi per
ciascun fattore), un conto è valutare gli effetti additivi di un fattore quando
esso si associa a un altro.
Per quanto riguarda invece le prospettive di cura dei nostri pazienti ricordo
innanzitutto che il termine “cura” può avere in italiano due significati:
quello che fa riferimento all’assistenza caratterizzata dal “prendersi cura” e
quello inequivocabile che ha il termine inglese, to cure, che significa curare
nel senso di guarire e che si differenzia quindi dal termine to care, che
significa appunto assistere. In che misura abbiamo raggiunto obiettivi di
“guarigione” nel caso dei disturbi mentali? Come usciamo dal confronto
con coloro che si occupano di altre malattie e di disturbi come quelli
mentali particolarmente complessi, come il cancro e le malattie
immunitarie? L’analisi di questa questione non può prescindere dalla
possibilità di fare una valutazione scientifica rigorosa dell’esito. Da alcuni
anni noi abbiamo a disposizione metodi solidi e strumenti di misura
affidabili e di provata qualità per lo studio degli effetti dei trattamenti e
delle cure, utilizzabili sia in setting sperimentali “classici” (i trial controllati
di efficacy), sia nella pratica clinica quotidiana (i trial controllati pragmatici
di effectiveness). Questi metodi ci hanno permesso di raccogliere molti dati.
Come possiamo oggi riassumere la situazione?
Sul versante biologico, come ha scritto Fibiger (2012) “La
psicofarmacologia è in crisi. È chiaro che un massiccio esperimento è
fallito”. Gli psicofarmaci esistenti non riescono a “curare” i disturbi mentali
e “nonostante decadi di ricerca e miliardi di dollari investiti, non un solo
farmaco con un nuovo meccanismo d’azione è entrato nel mercato negli
ultimi 30 anni”. Una delle conseguenze di questa situazione abbastanza
deludente è stato il recente abbandono, da parte delle molte industrie
farmaceutiche, delle linee di ricerca e sviluppo nel settore della psichiatria.
Questa decisione è comprensibile: all’industria conviene investire in settori
che offrano minori rischi e maggiori prospettive di profitti a breve-medio
termine, come quello dei farmaci biologici da utilizzare in aree terapeutiche
come il cancro e l’immunologia, anche per la possibilità, offerta dalle
scoperte più recenti, di sviluppare terapie personalizzate. A differenza di
quanto la ricerca ha prodotto in quelle aree, dove da tempo si è puntato sulla
cura e sulla prevenzione, “gli psichiatri a orientamento biologico, sia
nell’accademia sia nell’industria, hanno focalizzato invece i loro sguardi su
miglioramenti finalizzati agli aumenti dei consumi e sull’allargamento del
mercato” (Insel & Scolnick, 2006). La ricerca ha prodotto farmaci simili a
quelli già esistenti, con un diverso profilo di effetti collaterali, invece di
psicofarmaci innovativi, con nuovi meccanismi d’azione. Il punto è che,
prima di riprendere il cammino sulla strada della ricerca di nuovi farmaci,
abbiamo bisogno di aumentare le nostre conoscenze di base sulle funzioni
cerebrali, per poter poi capire come le alterazioni di queste funzioni
possano spiegare la patofisiologia dei principali disturbi mentali, e come
esse interagiscono con altre alterazioni di tipo psicosociale. Ma il percorso
appare più difficile di quello dello sviluppo di nuovi farmaci nelle aree
oncologica e immunitaria e seguire con successo questo percorso richiede
investimenti a lungo termine.
Sul versante psicosociale abbiamo fatto invece, negli ultimi anni, molti
progressi. Mi riferisco, ad esempio, ai risultati ottenuti con la psicoterapia
comportamentale (CBT) delle psicosi e al trattamento con queste tecniche
psicologiche delle allucinazioni, alle ricerche sull’efficacia di diversi
modelli di psichiatria di comunità. Ma anche agli studi sul coinvolgimento
degli utenti nella programmazione e nella valutazione dei servizi, agli studi
sullo stigma. Inoltre alle ricerche sulle tecniche più efficaci per avviare al
lavoro i pazienti con disturbi mentali (secondo il modello Individual
Placement and Support). Infine agli interventi che promuovono la
partecipazione dei pazienti come partner attivi nel processo terapeutico
(Tansella, 2012).
Per il futuro abbiamo bisogno sia di un forte potenziamento delle
neuroscienze, sia, contemporaneamente, di un potenziamento delle scienze
psicosociali. Inoltre, se da un lato è necessario investire nella ricerca sulle
cause dei disturbi mentali e su nuove terapie, si dovrà anche investire di più
nella prevenzione e nella diffusione dei trattamenti di provata efficacia
(soprattutto di quelli psicosociali) che sono oggi già disponibili. Essi sono
forniti infatti solo ad alcuni dei pazienti che potrebbero trarne beneficio.
Negli USA e in molte altri Paesi sviluppati solo il 50% delle persone affette
da depressione riceve una qualche forma di trattamento e solo il 20% riceve
trattamenti adeguati (Kessler et al., 2003; Thornicroft, 2007). La situazione
è drammaticamente peggiore nei Paesi in via di sviluppo. È necessario
inoltre fornire i trattamenti che si sono dimostrati efficaci in modo
tempestivo e alla comparsa dei primi sintomi, attivando i servizi ai primi
segnali di allarme. È urgente infine rendere disponibili servizi, interventi,
sistemi di informazione, finalizzati a migliorare la salute fisica dei nostri
pazienti e anche attivare progetti per migliorare i loro stili di vita, ad
esempio promuovendo interventi dietetici, attività fisica e facendo loro
smettere di fumare. Ciò per ridurre la mortalità dei pazienti che soffrono di
disturbi mentali, mortalità che è più di due volte e fino a cinque volte più
elevata di quella attesa, a causa della loro cattiva salute fisica (Amaddeo et
al., 2005; 2007; Grigoletti et al., 2009).
Tutti questi progetti richiedono impegni di lunga durata. Come ho scritto
recentemente “dobbiamo riacquistare uno sguardo longitudinale lungo, sia
nella ricerca scientifica sia nell’applicazione nella pratica dei risultati
della ricerca” (Tansella, 2012). Questo volume rappresenta un esempio
concreto e di forte impatto per valorizzare la cultura del territorio presente
in molti Servizi e Dipartimenti di Salute Mentale del nostro Paese. Ritengo
significativo il fatto che sia stato pensato e realizzato oggi un Manuale di
questo tipo, scritto quasi esclusivamente da Colleghi, compresi alcuni
universitari, che lavorano nei Servizi e Dipartimenti Psichiatrici di
Comunità (e non solo negli ospedali e nelle cliniche psichiatriche). Esso
risponde evidentemente a un’esigenza non ancora soddisfatta. Il lettore si
accorgerà infatti che molte delle informazioni e delle esperienze che esso
contiene non sono facilmente reperibili altrove, in altri Manuali esistenti
nelle nostre biblioteche. Un’iniziativa editoriale in qualche modo simile a
questa è stata quella di Garzotto et al., che nel 2000 pubblicarono un
volume disegnato e costruito sulla base delle esigenze pratiche espresse
dagli specializzandi della Scuola di Verona. Ma sono passati 12 anni e
molte cose sono cambiate.
I cambiamenti che ci attendiamo invece per il futuro, per determinare i quali
dobbiamo impegnarci con maggiore abilità e maggiore energia di quanto sia
stato fatto finora, sono due miglioramenti paralleli: quello della qualità
dell’assistenza per i nostri pazienti (anche sulla base delle evidenze già oggi
disponibili) e quello della qualità e della rilevanza della ricerca scientifica.

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
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register study in an area with a community-based system of care. Br J Psychiatry 1995;166:783-8.
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community-based system of mental health care. Acta Psychiatr Scand 2007;115:320-5.
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neurodevelopmental trajectories of schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Bull 2012;38:209-
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Garzotto N, Imperadore G, Inglese M, a cura di. Buona pratica clinica nei Dipartimenti di Salute
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promuovere i cambiamenti e pratica clinica. In: Murray RM, Kendler KS, McGuffin P, et al., editors.
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Torino: CG Edizioni Medico Scientifiche 2011, pp. XIII-XVII.
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riacquistare uno sguardo longitudinale lungo. In: Tansella M. Psichiatria epidemiologica: teorie,
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van Os J, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia. Nature 2011;468:203-12.
Prefazione
Paolo Girardi
DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, SALUTE MENTALE E ORGANI DI SENSO
(NE.S.M.O.S.), SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA

Con molto piacere ho accolto la proposta di Giuseppe Nicolò ed Enrico


Pompili di realizzare un manuale di psichiatria di comunità. Ho sempre
immaginato che la cura del paziente dovesse declinarsi in un continuum tra
il territorio, la degenza e l’università e che ci fosse la necessità di creare
circoli virtuosi di collaborazione sinergica tra Ospedale e Territorio.
All’interno della collana che coordino per la Pacini Editore questo volume
assume il ruolo di un manuale applicativo di concetti teorici e di eccellenza
a contesti clinici reali e capillari. È frequente che gli aggiornamenti delle
ricerche scientifiche trovino una difficile applicazione nell’ambito
dell’assistenza diretta erogata dai servizi sul territorio.
Tale problema è originato da due ordini di fattori: il primo è la difficile
transizione degli ultimi anni da modelli prettamente ideologici a protocolli e
linee guida fondate sulle evidenze scientifiche, percepite a volte,
infondatamente, come una minaccia all’autonomia del singolo
professionista; il secondo dalla obiettiva difficoltà a integrare modelli
diversi e complessi nella propria pratica quotidiana e a essere costantemente
aggiornati. Il Manuale assolve proprio a tale compito in quanto si presenta
come uno strumento con innumerevoli informazioni teoriche e
aggiornamenti scientifici rese fruibili direttamente per il personale dei
servizi. Ogni capitolo è organizzato secondo uno schema standard ricco di
riferimenti teorici con chiare istruzioni e procedure per l’applicazione o
adattamento al proprio contesto lavorativo.
È mia convinzione che tale lavoro si collocherà come un testo di
riferimento per gli operatori della salute mentale ma diventerà anche uno
strumento di empowerment dei familiari e degli utenti.
Il concetto dominante del volume è che il trattamento migliore non consista
nella singola somministrazione farmacologica o trattamento
psicoterapeutico ma nel cucire su misura, sul singolo paziente, modalità di
intervento.
Le sezioni riguardanti le cosiddette “popolazioni speciali” costituiscono una
novità in ambito di un manuale territoriale ma sono convinto che
contribuiranno senza dubbio all’organizzazione di un servizio, alla
razionalizzazione degli interventi e alla creazione di servizi di eccellenza
con obiettivi chiari e mirati come dovrebbe essere nella medicina del terzo
millennio.
Sono certo, infine che a tale edizione seguiranno negli anni aggiornamenti e
implementazioni.
Prefazione
Giuseppe Nicolò1 2, Enrico Pompili2
1
TERZOCENTRO PSICOTERAPIA COGNITIVA ROMA; 2DIPARTIMENTO SALUTE
MENTALE, ASL ROMA G

Per certi versi scrivere la prefazione di questo libro è stato uno degli sforzi
più grandi. Ci siamo confrontati per alcuni giorni su cosa scrivere e su quali
aspetti realmente volevamo che i lettori cogliessero nelle nostre parole. In
questo caso non ci hanno aiutato lo studio accurato della letteratura
scientifica e l’assidua consultazione di testi specialistici (come invece è
avvenuto per tutti i capitoli del libro). In questo caso siamo stati chiamati a
spiegare perché due psichiatri che lavorano sul territorio da anni con
percorsi e formazioni diverse hanno deciso di intraprendere un lavoro così
oneroso e arduo. All’inizio della nostra discussione su cosa scrivere in
questa prefazione, avevamo deciso di mantenere un taglio generico, “un
basso profilo” ma mano a mano che discutevamo e ripercorrevamo le tappe
del nostro lavoro ci siamo resi conto che, se pur dal nostro ridotto punto di
vista, quello che risaltava di più ai nostri occhi era che le motivazioni, gli
sforzi e gli ostacoli che avevamo incontrato erano gli stessi che
giornalmente ogni operatore che lavora in un servizio psichiatrico
territoriale è chiamato ad affrontare. Possiamo dire che la nostra fonte di
ispirazione è stato il doversi confrontare, ad esempio, con colleghi motivati
ma assolutamente provati dalla scarsa organizzazione dei servizi in cui
lavoravano, o il vedere affrontare i problemi di una moderna psichiatria con
approcci talvolta superficiali sostenuti unicamente da slogan. Ci siamo
domandati se è questo che dobbiamo offrire ai nostri utenti o se c’è una
strada migliore da percorrere. Ogni individuo ha diritto alle migliori cure
possibili e ognuno di noi, operatore della salute mentale, ha il dovere di
sviluppare quelle competenze tali affinché questo si avveri. Con questa
logica, ascoltando i nostri pazienti e le loro richieste cercando di capire
come queste potessero trovare delle risposte reali e soddisfacenti abbiamo
iniziato un percorso di studio e di sperimentazione delle metodologie e
tecniche più accreditate nella psichiatria di comunità. A questo punto si è
verificato quello che noi scherzosamente abbiamo sempre definito in questi
mesi “il miracolo”. Descrivendo la nostra iniziativa in differenti contesti,
più o meno formali, abbiamo dapprima ricevuto una risposta entusiastica e
poi anche una prestigiosa e fattiva collaborazione. Il libro, ha quindi
cominciato a prendere forma, vedevamo giungere contributi di altissimo
livello da parte dei più rappresentativi esponenti italiani della psichiatria di
comunità ai quali si sono aggiunti quelli di esperti in specifici trattamenti
terapeutici e riabilitativi. Con la stessa commovente disponibilità sono
pervenuti i contributi originali dei prestigiosissimi autori stranieri che hanno
fortemente sostenuto la nostra iniziativa. Il libro si è così costruito da sé. O
meglio, una volta che avevamo delineato le differenti sezioni nelle quali
suddividerlo, e in questo, forse, un piccolo sforzo concettuale ce lo
riconosciamo, queste si sono colmate e completate rapidamente.
Per la verità, il materiale che abbiamo ricevuto ha superato di molte pagine
il “tetto” previsto dall’editore, il quale però, contagiato dal nostro stesso
entusiasmo, ha accettato di pubblicare l’opera integralmente.
Sappiamo che questo testo è, per sua natura, grandemente migliorabile. È
costruito, infatti, da un’angolatura particolare, quella del real world,
ciononostante speriamo che due cose rimangano nella mente del lettore:
l’entusiasmo di operare garantendo i trattamenti scientificamente migliori,
ma anche l’idea che egli stesso è parte imprescindibile di un processo
altamente creativo che si instaura nell’unicità della relazione con il
paziente. Questi due principi ci hanno seguiti in questo sforzo come numi
tutelari e forse, un po’ sconsideratamente, ci spingono a immaginare
qualche altra “follia” sostenuta da qualche altro “miracolo”.
Gli Autori

Giuliano Alocci
Psicologo, Psicoterapeuta Cognitivo-comportamentale, esperto in Psicologia di Comunità.
Collabora con l’ASL Roma G Colleferro per la valutazione e il trattamento integrato dei
pazienti con disturbi psicotici gravi. Si occupa di storia dei trattamenti territoriali e di Social
Skill Training.

Francesco Amaddeo
Professore Associato di Psichiatria, Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Sanità Pubblica
e Medicina di Comunità, Università di Verona.

Marco Armando
Medico presso l’Unità di Neuropsichiatria Infantile dell’IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù di Roma e Dottorando di Ricerca presso la School of Psychology della Birminghan
University.

Marco Bateni
Medico Chirurgo, specializzato in Psichiatria, Psicoterapeuta Sistemico, Mediatore
Familiare, dirige la Divisione di Psichiatria della Casa di Cura Villa Margherita ad Arcugnano
(VI).

Laura Bernabei
Psicologa, Laureata in Neuroscienze Cognitive e Riabilitazione Psicologica. Docente presso
l’Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Riabilitatrice psichiatrica presso l’UOC
Psichiatria e Psicofarmacologia Clinica, Policlinico Umberto I. Esperta di Cognitive
Remediation per la Schizofrenia, ha contribuito all’adattamento italiano del programma
COGPACK 8.5.

Maximilian Birchwood
Professor of Youth Mental Health Clinical Director, YouthSpace Mental Health Service,
Birmingham and Solihull Mental Health Foundation Trust.

Roberto Brugnoli
Professore Aggregato di Psichiatria, Sapienza Università di Roma, Dipartimento NeSMOS
(Neuroscienze, Salute Mentale e Organi di Senso), Facoltà di Medicina e Psicologia,
Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”. Ricercatore Sapienza Università di Roma, Seconda
facoltà.

Valentina Candini
Psicologa e Psicoterapeuta in formazione, Ricercatrice presso l’Unità di Psichiatria
Epidemiologica e Valutativa, IRCCS Istituto Centro San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli,
Brescia.

Antonino Carcione
Psichiatra e Psicoterapeuta, Presidente Società Italiana Terapia Cognitiva
Comportamentale (SITCC), didatta delle Scuole di specializzazione in Psicoterapia
Cognitiva APC e SPC, fondatore e Direttore Scientifico del Terzo Centro di Psicoterapia
Cognitiva di Roma.

Lorenza Caregaro
Professore Associato di Nutrizione Clinica, Università di Padova. Direttore, UOC di
Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliera di Padova.

Gian Paolo Cioccia


Medico, specialista in Endocrinologia e Medicina Legale e delle Assicurazioni, Dirigente
Medico INPS, Professore a contratto c/o Scuola di Specializzazione in Medicina Legale,
Sapienza Università di Roma.

Anna Cornaro
Architetto, Ph.D. in Teorie della Progettazione, Professore a contratto c/o la Facoltà di
Architettura di Roma “La Sapienza”. Socio-fondatore dello studio di progettazione
COdESIGN – Cornaro e de Divitiis architetti associati.

Jessica Dagani
Psicologa e Psicoterapeuta in formazione, Ricercatrice presso l’Unità di Psichiatria
Epidemiologica e Valutativa, IRCCS Istituto Centro San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli,
Brescia.

Giovanni de Girolamo
Psichiatra, Direttore Scientifico, IRCCS Istituto Centro San Giovanni di Dio -
Fatebenefratelli, Brescia; già Medical Officer presso la Divisione di Salute Mentale,
Organizzazione Mondiale della Sanità, Ginevra.

Corrado De Rosa
Psichiatra, Dottorando in Scienze del Comportamento e dei processi di apprendimento,
Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN. Coordinatore nazionale dei giovani
psichiatri, Società Italiana di Psichiatria.

Lucia Del Gaudio


Medico Chirurgo, Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN. I suoi campi di
interesse riguardano la Riabilitazione Psichiatrica e gli interventi precoci nei Disturbi Mentali
Gravi.

Valeria Del Vecchio


Specialista in Psichiatria e Psicoterapia e Dottore di Ricerca in scienze del comportamento
e dei processi di apprendimento. È attualmente Assegnista di Ricerca presso il
Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN.

Giuseppe Ducci
Direttore UOC SPDC San Filippo Neri, DSM ASL Roma E, Segretario Società Italiana di
Psichiatria, sezione Lazio, Portavoce Coordinamento SPDC Lazio.

Angela Favaro
Professore Associato di Psichiatria, Università di Padova.

Michele Ferdico
Psichiatra, Tossicologo, Direttore Modulo Dipartimentale 8, Dipartimento Salute Mentale,
Dipendenze Patologiche e Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, ASP Palermo.

Stefano Ferracuti
Professore a contratto di Psicologia Clinica, Dipartimento NESMOS, Facoltà di Medicina e
Psicologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea Roma.

Donatella Fiore
Medico, specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale, Didatta
SITCC, SPC APC, responsabile del programma DBT presso il Terzo Centro di psicoterapia
cognitiva di Roma.

Andrea Fiorillo
Specialista in Psichiatria, Ricercatore Universitario presso il Dipartimento di Psichiatria,
Università di Napoli SUN. Docente di Riabilitazione Psichiatrica e di Metodologia della
Ricerca presso la Scuola di Specializzazione in Psichiatria dell’Università di Napoli SUN. È
coordinatore dei giovani psichiatri della Società Europea di Psichiatria e della Società
Mondiale di Psichiatria.

Paolo Girardi
Professore Ordinario di Psichiatria e Direttore Scuola di specializzazione in Psichiatria,
Sapienza Università di Roma, Dipartimento Ne.S.M.O.S. (Neuroscienze, Salute Mentale e
Organi di Senso), Facoltà di Medicina e Psicologia, Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”.

Laura Grigoletti
Psicologa, Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità,
Università di Verona.

Cecilia Laglia
Psicologa in formazione presso SPC Roma. Si occupa da anni di progetti riabilitativi per
pazienti con grave disturbo psichiatrico. Collabora con l’ASL Roma G UOC Colleferro/
Palestrina nello studio di programmi integrati di trattamento territoriale.

Brunella Lagrotteria
Psicologa clinica, Psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, Docente APC, cultore della
materia, Cattedra di Psicologia di Comunità presso Lumsa Roma, cultore della materia
Cattedra di Psichiatria presso Lumsa Roma.

Antonio Lasalvia
Dirigente psichiatra, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI), Verona.

Orietta Lucci
Infermiera professionale, Dipartimento Salute Mentale, ASL Roma G.

Mario Luciano
Specialista in Psichiatria, Dottorando in Scienze del Comportamento e dei processi di
apprendimento presso il Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN. Coordinatore
dei giovani psichiatri, Società Italiana di Psichiatria, regione Campania.

Francesco Mancini
Medico, specialista in Neuropsichiatria Infantile, psicoterapeuta, Direttore della Scuola di
Psicoterapia Cognitiva, APC-SPC srl, Professore a contratto di Psicologia Clinica presso la
Sapienza Università di Roma e l’Università dell’Aquila.

Federica Mansutti
Psicologa, Psicodiagnosta, Psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, Collabora con la
Casa di Cura Villa Margherita ad Arcugnano (VI), presso la Divisione di Psichiatria, per il
trattamento di pazienti con Disturbi d’Ansia e dell’Umore e Disturbi di Personalità. Socio
SITCC, docente presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona (SPC).

Susan Regina McGurk


Associate Professor of Occupational Therapy Center for Psychiatric Rehabilitation, West
Boston. Centro di riferimento mondiale per la terapia Vocazionale.

Elena Monducci
Medico Psichiatra, dottore di ricerca in Psichiatria: interventi precoci nelle psicosi presso la
Sapienza Università di Roma.

Filippo Moscati
Medico specialista in formazione, Dipartimento NESMOS, Facoltà di Medicina e
Psicologica, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma.

Kim Mueser
Executive Director, Center for Psychiatric Rehabilitation. Professor, Department of
Occupational Therapy Boston University.
Giuseppe Nicolò
Medico, Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta, Direttore Dipartimento Salute Mentale
ASL Roma G. Didatta Società Italiana Terapia Comportamentale e Cognitiva, Scuola di
Psicoterapia Cognitiva, APC-SPC srl; Professore a contratto di Psichiatria, Università
LUMSA sede di Roma, Professore a contratto scuola di specializzazione in Psichiatria,
Responsabile Scuola Specializzazione Psicoterapia Cognitiva SPC, Reggio Calabria,
Fondatore Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva di Roma. Past-President European
chapter Society for Psychotherapy Research.

Adalgisa Palma
Psichiatra, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma.

Roberto Pedone
Psicologo, Psicoterapeuta, Dipartimento di Psicologia, MIVAP Lab. Seconda Università di
Napoli.

Enrico Pompili
Medico, Specialista in Psichiatria, Psicoterapeuta, Responsabile Centro di Salute Mentale
Colleferro ASL Roma G, Docente SPC. Autore di pubblicazioni in libri e riviste nazionali e
internazionali su psicosi e dipendenze. Si occupa di Organizzazione dei Servizi e di
Psichiatria Territoriale. Docente di Psichiatria CdL Scienze Infermieristiche, Sapienza
Università di Roma.

Michele Procacci
Psichiatra, Psicoterapeuta, didatta SITCC, SPC. Membro fondatore del Terzo Centro di
Psicoterapia Cognitiva di Roma, Presidente dell’Associazione Italiana Disturbi di Ansia
Sociale (AIDAS), Dirigente I livello DSM ASL Roma E. Insegna ai Tecnici di Riabilitazione
psichiatrica, Sapienza Università di Roma.

Elena Prunetti
Psicologa, Psicoterapeuta Cognitivo-comportamentale, Coordinatrice degli psicologi e
Responsabile del Progetto Disturbi di Personalità presso la Casa di Cura Villa Margherita
ad Arcugnano (VI), Socio e Didatta SITCC.

Daniela Pucci
Specialista in Psichiatria e in Igiene e Medicina Preventiva, Dipartimento NESMOS
(Neuroscienze, Salute Mentale, Organi di Senso), Sapienza Università di Roma, Facoltà di
Medicina e Psicologia, UOC di Psichiatria, AO Sant’ Andrea, Roma.

Roberta Rossi
Psicologa psicoterapeuta, Ricercatrice presso l’Unità di Psichiatria, IRCCS Istituto Centro
San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli, Brescia.

Giuseppe Romano
Psicologo e psicoterapeuta, Docente e didatta delle Scuole di Psicoterapia Cognitiva
dell’Associazione di Psicologia Cognitiva e della Scuola di Psicoterapia Cognitiva S.r.l.,
Studio di Psicoterapia APC - SPC (Roma).
Mirella Ruggeri
Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Sezione di Psichiatria, Università
di Verona e Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI), Verona.

Paolo Santonastaso
Professore Ordinario di Psichiatria, Università di Padova; Direttore Dipartimento
Interaziendale di Salute Mentale di Padova.

Gaia Sampogna
Assistente in formazione specialistica, Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN.
Campi di interesse: Epidemiologia e Psichiatria Sociale, Riabilitazione Psichiatrica,
Interventi Precoci.

Antonio Sciarretta
Specialista in Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile e Farmacologia Clinica. Docente a
contratto dell’insegnamento di Neuropsichiatria Infantile presso LUMSA Roma. Docente di
Psicofarmacologia Clinica, Scuola di specializzazione in Psichiatria, Università di Chieti,
Membro del Comitato esecutivo SIP. Presidente della Società Italiana di
Psicotraumatologia. Segretario della Società Italiana per la Formazione in Psichiatria.

Antonio Semerari
Medico Psichiatra, Psicoterapeuta, Fondatore III Centro Psicoterapia Cognitiva, Past
President Society Psychotherapy Research sezione Italiana, Didatta Società Italiana
Terapia Comportamentale e Cognitiva, Scuola di Psicoterapia Cognitiva, APC-SPC srl.
Autore di numerose pubblicazioni sul trattamento psicoterapeutico del paziente grave.

Fabrizio Schifano
Chair in Clinical Pharmacology and Therapeutics Consultant Psychiatrist, University of
Hertfordshire, School of Life and Medical Sciences, Department of Pharmacy College Lane
Campus Hatfield, (UK).

Cristiana Silvestrini
Psichiatra, Psicologa Clinica, Psicoterapeuta (Analista Transazionale Certificata dall’EATA).
Dirigente Medico Psichiatra presso la ASL Roma G. Membro F.I.S. Docente nel Corso di
Specializzazione in Psicoterapia dell’Auximon, Istituto di Formazione in Analisi
Transazionale.

Rossella Sinibaldi
Infermiera professionale specializzata, Dipartimento Salute Mentale, ASL Roma G.

Nicoletta Sterbini
Dirigente Medico Psichiatra presso il CSM di Colleferro ASL Roma G, Psicoterapeuta a
indirizzo cognitivo-evoluzionista.

Michele Tansella
Professore Ordinario di Psichiatria, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità
e WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health and Service
Evaluation, Università di Verona.

Daria Vecchione
Magistrato di Sorveglianza presso il Tribunale di Napoli.
I
Inquadramento storico e teorico
Giuliano Alocci, Cristiana Silvestrini, Enrico Pompili
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE, ASL ROMA G

1. Introduzione
Nel presente capitolo sarà descritta l’evoluzione degli interventi psichiatrici
di comunità nelle realtà più significative a livello internazionale. Dopo una
definizione generale, utile a delineare il campo di indagine, sarà presentata
una breve analisi storica degli interventi di comunità, allo scopo di meglio
comprenderne i presupposti teorici.
Infine, saranno esaminati alcuni modelli di intervento applicati in vari
Paesi.
Nella letteratura tali interventi sono alternativamente definiti Psichiatria
Territoriale e Psichiatria di Comunità.
Pur comprendendo le differenze teoriche tra i due approcci, nel capitolo è
stato scelto di utilizzare quest’ultimo termine per definire gli interventi
comunitari, essendo tale definizione più diffusamente impiegata nella
letteratura internazionale.

1.1. Breve definizione degli Interventi di Comunità


La psichiatria di comunità può essere definita come l’insieme delle pratiche
rivolte alla gestione dei problemi mentali che gli individui possono
sviluppare durante la vita (Miller & Rose, 1986).
Gli interventi psichiatrici sono erogati in strutture e contesti molto differenti
tra di loro: negli ospedali psichiatrici, nei reparti psichiatrici, nei day
hospital, negli ambulatori, nelle cliniche, nelle case famiglia/case di
accoglienza, nei centri di salute mentale, nelle comunità psichiatriche ma
anche attraverso mirati e specifici interventi domiciliari (Rose G., 1992;
Tansella, 1986).
Parlando di psichiatria di comunità si intende quindi definire un sistema di
interventi specifici volti a garantire la salute mentale per una determinata
popolazione, che insiste in un determinato territorio.
Si tratta di “un sistema di assistenza dedicato a una popolazione definita e
basato su un approccio globale e di servizio integrato della salute mentale,
che comprende servizi ambulatoriali e residenziali, centri di formazione,
alloggi in ostelli, laboratori protetti e unità per pazienti psichiatrici negli
ospedali generali in grado di assicurare con un lavoro multi-disciplinare
organizzato in team, la diagnosi precoce, il trattamento rapido, la continuità
delle cure, il sostegno sociale e un collegamento con altri servizi sanitari e
sociali della comunità, in particolare, con i medici di medicina
generale”(Tansella, 1986).
Le pratiche psichiatriche sono rivolte a ogni fase od evento critico della vita
delle persone: gravidanza, parto e periodo post-partum, infanzia e
adolescenza, vita familiare e sentimentale, matrimonio e divorzio, lavoro e
perdita, crisi di mezza età, malattie, vecchiaia e lutti.
Uno dei presupposti fondamentali della psichiatria di comunità è quello di
intervenire laddove i problemi si presentano o possono presentarsi (nelle
case, per strada, nelle fabbriche, nelle scuole, ecc.), rendendo la psichiatria
profondamente legata ai contesti di vita.

2. Presupposti teorici
Il termine “cure di comunità” è stato usato per la prima volta in Gran
Bretagna, nel 1957 (Report on the Royal Commission on Mental Illness and
Mental Efficiency).
Bulmer (1987) ne propone quattro interpretazioni: 1) l’insieme delle cure
effettuate al di fuori dei manicomi; 2) i servizi professionali organizzati al
di fuori degli ospedali; 3) l’insieme delle cure fornite dalla comunità; 4) gli
interventi di normalizzazione o reinserimento nella vita ordinaria.
Thornicroft & Tansella (1999) affermano che un servizio di salute mentale
basato sulla comunità è quello in grado di fornire una gamma completa di
cure per una popolazione definita, dedicato al trattamento di persone con
disturbi mentali in proporzione alla loro sofferenza e capace di
collaborazione con le altre agenzie sociali.
Tali definizioni vanno necessariamente inquadrate all’interno di una
definizione più generale: quella di salute pubblica.
Beaglehole & Bonita (1997) hanno proposto una definizione di salute
pubblica come gli sforzi collettivi organizzati dalla società per prevenire la
morte prematura, le malattie, gli infortuni, le disabilità, e per promuovere la
salute della popolazione.
Tale definizione include gli interventi medici, la riabilitazione e la
promozione della salute a partire dalle determinanti economiche, sociali e
culturali. È quindi verosimile considerare un approccio di salute pubblica
applicata alla salute mentale come un insieme di servizi disponibili a tutti,
indipendentemente dalle singole disponibilità economiche, in cui la salute
mentale è integralmente collegata con la salute della comunità. Una
strategia per promuovere la salute mentale rivolta a tutta la popolazione
deve essere quindi di interesse pubblico, e non può rimanere un’impresa
privata.
L’impatto della salute pubblica riguardo ai disturbi mentali può essere
valutata secondo sei criteri: frequenza, gravità e conseguenze di una
malattia, disponibilità degli interventi, accettabilità degli interventi stessi e
interesse pubblico (Thornicroft & Tansella, 1999).
Secondo il criterio della frequenza, le malattie mentali possono essere
definite: comuni, disabilitanti e costose. Ogni modello applicativo di sanità
pubblica sarà diverso in funzione del target e dell’alta o bassa incidenza
delle malattie che si propone di curare. Un alto impatto assistenziale, in
quest’ottica, è sicuramente rappresentato dalla Schizofrenia e dalle psicosi
affettive.
Inoltre, l’impatto sulla salute pubblica è subordinato alla popolazione a
rischio, che può cambiare in relazione all’evoluzione demografica e alle
tendenze socio-economiche. Da una recente indagine del WHO (Alonso et
al., 2011) condotta in 24 paesi divisi in fasce di reddito (alto, medio e
basso), la Depressione Maggiore risulta il disturbo più comunemente
riscontrato in tutti e tre i gruppi di paesi (4,9-6,2%), seguita dalla Fobia
Specifica (4,2-6,0%).
Secondo la stessa indagine, la spesa pro-capite per la salute mentale è più di
200 volte maggiore nei paesi ad alto reddito rispetto ai paesi a basso
reddito. È inoltre evidente una robusta correlazione (r = 0,78) tra reddito
nazionale lordo procapite e spesa nazionale pro-capite per la salute mentale.
Tali dati suggeriscono che la presenza e l’impiego di risorse finanziarie in
un Paese sono fondamentali al fine di creare un adeguato sistema di servizi
per la salute mentale.
Per quanto riguarda il criterio di gravità per i disturbi psichiatrici, questo
può essere attualmente espresso in termini di compromissione del
funzionamento sociale, piuttosto che come mera valutazione dei sintomi in
atto.
È evidente come tale dato sia il risultato di una rivoluzione concettuale
nella valutazione della salute mentale individuale.
Le malattie mentali producono costi molto considerevoli per il sistema
sanitario e per i servizi sociali di ogni paese.
I problemi di salute mentale sono frequenti e hanno un enorme impatto
economico e sociale in tutta Europa: si stima infatti che almeno il 25% degli
individui abbiano presentato un disturbo mentale nell’arco della propria vita
(World Health Organization, 2005).
Sempre nello studio della WHO (Alonso et al., 2011) condotto in 24 paesi
del mondo, valuta quali patologie determinano più frequentemente giorni di
assenza dal luogo di lavoro.
Al primo posto sono presenti le assenze determinate da disturbi neurologici
(17,4) e, subito di seguito, quelle legate a Disturbo Bipolare (17,3) e
Disturbo Post-Traumatico da Stress (15,2).
Già da tale stima appare evidente che i problemi legati ai disturbi mentali
rappresentano una parte considerevole del numero di giorni lavorativi persi
in molti Paesi, contribuendo a ridurne notevolmente la produttività.
Ad esempio negli Stati Uniti annualmente 3,6 miliardi di giorni sono persi a
causa di malattie mentali; i costi annuali di perdita di giorni di lavoro a
causa di tali disturbi, in Europa, superano i 178 miliardi di euro.
Le condizioni in tal senso più invalidanti risultano essere il Disturbo
Bipolare, gli Attacchi di Panico, il Disturbo d’Ansia Generalizzato e i
disturbi neurologici.
La Banca Mondiale effettua una stima del Global Burden of Disease dei
diversi disturbi, misurata in termini di disabilità per anni di vita (Disability-
Adjusted Life-Year, o DALY). Il DALY può essere considerato una forma
standardizzata di misurazione della qualità della vita e può essere definito
come la somma degli anni di vita persi a causa di mortalità prematura,
sommati gli anni vissuti in condizioni di disabilità.
Nel 2004 i disturbi neuropsichiatrici rappresentavano il 19,1% di tutti i
DALY; nel 39% dei casi erano inoltre la prima causa di anni vissuti con
disabilità (YLD). La Depressione Unipolare da sola, con una frequenza pari
al 5,6%, rappresentava la terza causa di DALY (preceduta dalle malattie
cardiache ischemiche e da quelle cerebrovascolari) (Senrau et al., 2011).
Le conseguenze generate dai disturbi mentali riguardano sia i pazienti che le
loro famiglie.
Per i pazienti le sofferenze causate dai sintomi sono primarie, associate alla
scarsa qualità di vita, alla perdita dell’indipendenza e della capacità
lavorativa e alla povera integrazione sociale. Per le famiglie e la comunità si
riscontra un incremento della spesa per le cure e una riduzione della
produttività economica, sia nel micro- che nel macro-contesto.
La disponibilità degli interventi prevede un approccio alla salute pubblica
che renda i servizi di salute mentale accessibili e accoglienti, cioè
praticamente in grado di curare o diminuire la sofferenza, in proporzione ai
bisogni della popolazione.
L’accettabilità degli interventi e l’interesse dell’opinione pubblica sono
criteri strettamente connessi. Essi sono innanzitutto largamente influenzati
dalla percezione pubblica delle malattie mentali, e in particolare dal loro
riconoscimento come problemi di salute. In secondo luogo, è necessario che
siano riconosciuti come problemi di salute risolvibili attraverso interventi di
provata efficacia. Ciò permetterà di gestire in maniera adeguata sia gli
eventuali effetti collaterali di un potenziale trattamento, sia di evitare un
utilizzo improprio delle terapie.
In effetti, solitamente l’opinione pubblica ritiene più preoccupante e a
rischio il disturbo mentale rispetto alle malattie fisiche; ciò probabilmente è
da ascrivere ad alcuni suoi aspetti comportamentali, che sono percepiti
come rischiosi in quanto ritenuti imprevedibili, incurabili e difficili da
comprendere.
In realtà la relazione tra la preoccupazione percepita dall’opinione pubblica
e quella valutata dai professionisti della salute mentale è solo debole
(Thornicroft & Tansella, 1999).
Oltre al trattamento dei disturbi mentali l’approccio basato sulla salute
pubblica pone grande attenzione sulla loro prevenzione.
La qualità dell’ambiente sociale che circonda una persona è infatti
strettamente legata al rischio di sviluppare una malattia mentale, può
facilitare lo scatenarsi di un episodio acuto e può aumentare la probabilità
di cronicizzazione (Desjarlais et al., 1995).
Tradizionalmente, la prevenzione può essere distinta in tre livelli: primario,
secondario e terziario (Newton, 1997; Sowden et al., 1997).
La prevenzione primaria riguarda tutte quelle misure che impediscono la
genesi o l’espressione di disturbi.
La prevenzione secondaria si occupa invece di ottenere una diagnosi
precoce di quei disturbi nei quali è possibile migliorare significativamente il
corso e l’esito attraverso un altrettanto precoce trattamento.
La prevenzione terziaria, infine, comprende le iniziative volte a ridurre le
disabilità dovute alla malattia (Breakey, 1996).
Il modello proposto dall’Institute of Medicine (Mrazek & Haggerty, 1994)
per l’intervento sulla salute mentale divide invece la prevenzione in tre
settori: universale, selezionata e indicata.
Gli interventi definiti universali sono quelli diretti a tutta la popolazione.
Gli interventi selezionati sono invece rivolti agli individui a rischio. Gli
interventi indicati, infine, sono dedicati a quella parte di popolazione
considerata ad alto rischio, o che presenta sintomi iniziali della malattia.
Rose (Rose G., 1992) ha descritto una strategia preventiva “basata sulla
popolazione”, il presupposto della quale è che “un gran numero di persone
esposte a un piccolo rischio generano comunemente molti casi di malattia
rispetto a un piccolo numero di persone esposte a un alto rischio” (Rose G.,
1993).
Applicata ai disturbi mentali, tale analisi stimolante porterebbe a strategie
volte a diminuire il livello di esposizione a fattori di rischio psico-sociali e
biologici per l’intera comunità e non solo, quindi, per soggetti ad alto
rischio.
Thornicroft & Tansella (1999) affermano che questo modello sembra più
facilmente applicabile ai disordini distribuiti in modo continuo in tutta la
popolazione, come i Disturbi dell’Umore, ma non si adatta ad altri, quali la
Schizofrenia, la cui espressione sembra essere legata a fattori più complessi
ed eterogenei. Gli Autori propongono i criteri attraverso i quali impostare e
programmare i servizi per la salute mentale.

Le funzioni di un servizio di salute mentale a livello nazionale sono, in


sequenza:
ricevere informazioni dal livello locale;
aggregare questi dati per consentire l’analisi dei problemi particolari ed
esaminarne le relazioni chiave (ad esempio, relazione tra l’abuso di alcol
e la violenza);
definire una gerarchia di priorità;
assicurare la formulazione di un piano strategico nazionale per lo
sviluppo dei servizi;
creare un programma di attuazione per mettere in pratica la strategia
nazionale;
confrontare il piano nazionale con le informazioni dettagliate sul reale
funzionamento dei servizi locali;
fissare norme nazionali.

Le funzioni di un servizio per la salute mentale a livello locale sono, in


sequenza:
fornire alla popolazione una gamma, ragionevole e di qualità, di cure e di
assistenza per la salute mentale, collaborando con altre agenzie locali al
fine di offrire, insieme, una rete di servizi;
condurre programmi selezionati e indicati di interventi preventivi;
mantenere una sorveglianza attiva sulla diagnosi precoce e su specifiche
tendenze, al fine di identificare fattori utili, nel futuro, per la ricerca
sull’eziologia, aspetto considerato centrale negli studi di Epidemiologia
Clinica (Cooper, 1993).

A livello del paziente lo scopo primario del servizio è:


diminuire la sofferenza del paziente e della famiglia;
promuovere il recupero e la restituzione delle competenze sociali
(Goldberg & Huxley, 1992).

Le cure basate sulla comunità dovrebbero permettere alle persone con


disturbi mentali e del comportamento di autogestirsi. Esse presuppongono
lo sviluppo di una vasta gamma di servizi nell’ambito delle strutture locali.
L’approccio della psichiatria di comunità consiste nell’offrire servizi e cure
che siano di volta in volta:
vicine all’abitazione, sia per i ricoveri d’urgenza nei reparti, sia per le
lunghe degenze nelle strutture della comunità;
rapportate al livello di inabilità dei pazienti;
adatte alle diagnosi e alle necessità dell’individuo;
in grado di soddisfare i bisogni attraverso un’ampia gamma di servizi;
fondate sul coordinamento tra i professionisti della salute mentale e le
istituzioni comunitarie;
itineranti piuttosto che fisse, sino a forme di assistenza a domicilio;
dispensate in partenariato con coloro che prestano l’assistenza;
basate su una legislazione concepita in funzione di questo tipo di cure
(WHO, 2001).

L’impostazione di una sanità basata su interventi territoriali deve essere in


grado di accogliere differenti tipi di necessità.
La gestione di queste è storicamente legata alle evoluzioni che la società ha
vissuto in tutti i suoi settori.
Per tale motivo, i modelli di psichiatria di comunità hanno subito,
soprattutto nelle loro fasi iniziali, una grande influenza da parte del contesto
storico in cui sono stati sviluppati.
Spesso, come ad esempio in Italia, una prima fase della spinta al
cambiamento è stata supportata da principi ideologici e da mutamenti
sociali, piuttosto che dal rigore scientifico e dalla pianificazione.
Questa considerazione non toglie nulla alla portata e al valore della
rivoluzione che si è verificata nella salute mentale ma ha anche dato origine
a un approccio spesso frammentario e talvolta dispersivo. Le necessità
attuali sono quelle di ricondurre in maniera sistematica l’agire degli
operatori della salute mentale al fine di fornire ai pazienti le migliori cure
possibili, erogate nel modo e nei tempi più appropriati. Questa è la missione
dell’organizzazione dei Servizi per la salute mentale, e a tale scopo, in
diverse parti del mondo, sono state costituite le diverse modalità di
assistenza di comunità.

3. La storia degli interventi di comunità


L’evoluzione storica degli interventi di comunità può essere suddivisa in tre
periodi, in accordo con il modello a matrice proposto dal Mental Health
Matrix (Thornicroft & Tansella, 1999):
1. Primo Periodo: descrive l’ascesa del manicomio, tra il 1880 e il 1950;
2. Secondo Periodo: segna il declino del manicomio, tra il 1950 e il 1980;
3. Terzo Periodo: si riferisce alla riforma dei servizi di salute mentale, a
partire dagli anni ’80.

Il Primo Periodo è stato caratterizzato dalla costruzione di grandi edifici


nosocomiali, i manicomi, destinati al contenimento di persone con patologie
mentali.
Il modello di riferimento sottostante riteneva che il disagio psichico fosse
determinato da cause biologiche di tipo congenito. A ciò conseguiva l’idea
che tale condizione fosse intrattabile e quindi, piuttosto che di cure,
necessitasse di contenimento.
In tale periodo quindi il contenimento era ritenuto più importante o,
piuttosto, sostitutivo del trattamento.
Gli stessi professionisti dedicati al trattamento dei pazienti psichiatrici
erano emarginati, istituzionalmente e socialmente, sia rispetto alla vita
universitaria che a quella degli altri ospedali. Parallelamente, i pazienti
vivevano in una condizione simile a quella di detenzione: il direttore del
manicomio, oltre che stabilire gli accessi e le dimissioni, deteneva infatti la
responsabilità legale su tutte le questioni disciplinari relative ai pazienti.
Fino al 1968, gli individui eventualmente ricoverati in ospedali psichiatrici
perdevano inoltre importanti diritti, quali quelli di voto e di proprietà, anche
dopo la dimissione.
In termini economici tale modello ha implicato che gli investimenti pubblici
fossero stati destinati alla costruzione di manicomi, con un trend
all’incremento progressivo del numero dei posti letto (Grob, 1992).

Il Secondo Periodo (Fig. 1) è invece caratterizzato dal processo di de-


istituzionalizzazione, sostenuto da epocali cambiamenti di natura giuridica,
amministrativa, sociologica e terapeutica (Scull, 1984; Brown, 1985).
La spinta sociale alla de-istituzionalizzazione deriva da studi che
descrivono gli effetti della permanenza prolungata all’interno delle
istituzioni. Barton (1959), ad esempio, descrive la “nevrosi da istituzione”,
una condizione caratterizzata da apatia, mancanza di iniziativa e
diminuzione degli interessi (Wing, 1970). Vari studi effettuati negli ospedali
inglesi accertano l’ipotesi, e segnalano che proprio le condizioni sociali in
cui i pazienti sono costretti a vivere sono responsabili di parte della
sintomatologia presentata.
La possibilità di dimostrare che alcuni sintomi sono conseguenti
all’isolamento sociale, al ritiro e alla mancanza di stimoli dovuti
all’istituzionalizzazione diviene un elemento sempre più predominante,
nell’osservazione clinica.
È possibile affermare che tali osservazioni abbiano precorso gli studi
sull’individuazione e descrizione dei sintomi negativi effettuati da
Carpenter et al. (1988) e da Crow (1985) negli anni successivi,
concretizzatasi in una rivoluzione della nosografia psichiatrica.
Nello stesso periodo la sintesi della clorpromazina (1952) e la scoperta della
sua efficacia antipsicotica apre a un nuovo modo di intendere sia il percorso
terapeutico che la prognosi dei disturbi psichiatrici (Jones K., 1972).
Figura 1. Dall’Istituzionalizzazione alla Community Care.

Sono concomitanti, e parimenti epocali, le altre innovazioni per la cura dei


pazienti; in questo Periodo sono infatti costituite le prime Comunità
Terapeutiche (Clark, 1974) e i Day-Hospital (Bierer, 1951). Inoltre, i
pazienti cominciano ad avere accesso alla psicoterapia individuale e di
gruppo, sia nel corso di trattamenti ambulatoriali che residenziali.
Il trattamento del disagio psichico si muove definitivamente dall’epoca del
contenimento a quella della riabilitazione sociale.
Il Mental Health Act, promulgato nel 1959 in Inghilterra, presenta un
duplice obiettivo: da una parte minimizzare il ruolo della reclusione come
risposta alla malattia mentale, e dall’altra rafforzare la relazione tra la
medicina e le altre agenzie sociali al fine di promuovere la salute mentale.
Ancora in quegli anni (1960), negli Stati Uniti, come risposta all’attivazione
del progetto MedicAid è promossa la rapida espansione di case di cura
(Scull, 1984; Levine, 1981).
Nel 1963 in Italia il numero di pazienti ricoverati in manicomio raggiunse il
numero massimo (pari a 91.868). Nel 1981 i pazienti ancora ricoverati
erano 38.358.
La riforma del 1978 riconosceva come destituiti i manicomi; nonostante la
sua applicazione sistematica possa essere fatta risalire al 1982, essa
rappresentava comunque una innovazione rispetto agli altri paesi europei,
che continuarono a utilizzare gli ospedali psichiatrici ancora per lungo
tempo. Il modello dominante nell’organizzazione della terapia psichiatrica
di questo Periodo si basa in molti paesi europei sulla creazione di aree
definite geograficamente, i “settori”.
La dimensione dei settori varia tra i 25.000 e i 30.000 abitanti. Ciascun
settore gode di una precisa autonomia e vede come elemento centrale la
struttura ospedaliera
Tale principio organizzativo (la settorializzazione), originariamente
sviluppato in Francia alla metà del XX secolo, è stato di seguito
ampiamente utilizzato in quasi tutti i paesi dell’Europa Occidentale, a
partire dal 1960.
L’attuale concetto di Distretto Sanitario, come è inteso nella strategia
dell’approccio alla salute primaria di base, presenta in effetti molti punti in
comune con l’approccio settoriale.

Il Terzo Periodo (Figg. 2, 3) è caratterizzato dalla formulazione di varie


riforme dei Servizi per la salute mentale.
Il decremento del numero dei posti letto e la contemporanea costruzione di
strutture alternative per la breve, media e lunga degenza rappresenta
l’elemento organizzativo centrale per il trattamento residenziale di pazienti
affetti da gravi disturbi psichici.
In altri termini, si supera l’idea che i pazienti psichiatrici abbiano necessità
di degenze lunghe, e in strutture pseudo-ospedaliere e contenitive. Si
chiarisce invece l’utilità di allocare i pazienti in luoghi abitativi, dove
possano essere avviati adeguati percorsi riabilitativi.
Figura 2. Decremento nell’occupazione dei posti-letto psichiatrici in Italia (da De Girolamo
et al., 2001).

Figura 3. Trattamenti erogati in Italia nel decennio 1999-2009 (da De Girolamo et al., 2001).

Il cambiamento è evidente anche in ambito sociale ed economico: da una


parte si chiede di legiferare in modo specifico per la salute mentale,
dall’altra gli investitori privati cominciano a dedicare risorse economiche
per il trattamento del disagio psichico.
Sempre in questo Periodo nel settore pubblico la politica sanitaria deve
rispondere dell’investimento economico nella salute mentale.
Diventa necessario valutare i costi dei trattamenti erogati
(psicofarmacologici, psicologici, sociali) e dimostrare la congruenza tra il
costo e l’efficacia di tali trattamenti.
Dal punto di vista operativo, i trattamenti devono essere basati sulle
evidenze scientifiche (Evidence Based Medicine, EBM – Thornicroft &
Tansella, 1999) e gli interventi devono sottostare a specifiche valutazioni.
Il paziente è seguito con interventi multidisciplinari, che coinvolgono
simultaneamente differenti operatori.
Tali interventi necessitano di modelli organizzativi specifici, sia a livello del
micro- che del macro-contesto, e implicano un coordinamento
dell’erogazione delle prestazioni (Fig. 4). Si costituiscono quindi i team
multidisciplinari, che possono essere considerati il nucleo operativo della
psichiatria di comunità, basati sul lavoro di squadra e ad approccio
assertivo.

Figura 4. Determinanti della psichiatria territoriale.


Nei paragrafi successivi sono brevemente descritti sia il modello
organizzativo per la salute mentale Italiano, sia i corrispettivi modelli
applicati nelle realtà socio-economiche più rappresentative a livello
internazionale.

3.1. Il Modello Inglese


Nella prima parte del XX secolo, in Inghilterra, le pratiche psichiatriche
erano principalmente confinate all’interno delle strutture ospedaliere o in
grandi Istituti. Allo scoppio della prima guerra mondiale i pazienti
ricoverati negli ospedali psichiatrici e nelle altre istituzioni della Gran
Bretagna erano circa 140.000; la media dei ricoverati era di circa 1000
persone per ogni contea (Jones K., 1972). Nel periodo successivo alla prima
guerra mondiale un gruppo di psichiatri cominciò a sviluppare una strategia
più umana e moderna, modellata su un nuovo concetto di salute pubblica
che prendesse in considerazione le caratteristiche della popolazione
(Armstrong, 1983).
La nuova psichiatria sociale, che cercava di promuovere il benessere
mentale, si concentrava principalmente sulle nevrosi: disturbi mentali lievi
che, pur non determinando una completa disabilità, potevano causare
insoddisfazione personale e disadattamento sociale.
In tale contesto le conseguenze della prima guerra mondiale sui soldati
britannici ebbero una grande risonanza. Un notevole numero di combattenti,
infatti, avevano riportato traumi, e alla fine del conflitto furono trattati in
cliniche specializzate per le “nevrosi di guerra”.
Il modello di igiene mentale imperante, che poneva in continuità le malattie
mentali maggiori e quelle minori, determinò dal 1920 in poi l’attivazione di
una serie di indagini, aventi il fine di comprendere le cause sociali della
malattia mentale. Furono individuate, tra le altre, la povertà, la deprivazione
e i gravi traumi, come appunto le esperienze di guerra (Rose N.S., 1985).
Sempre durante la Seconda Guerra Mondiale andava affermandosi una
nuova corrente, nella concezione delle cure psichiatriche, che considerava
la stessa istituzionalizzazione di per sé terapeutica. Seguendo tale principio
si immaginò di modificare le strutture deputate ad accogliere i pazienti, al
fine di renderle sempre più ospitali e meno istituzionalizzanti.
Il “Northfield experiment”, condotto da Thomas Main, può essere
considerato il primo tentativo di costituzione di una Comunità Terapeutica.
L’ospedale era gestito come una vera e propria Comunità, con l’obiettivo di
ottenere la partecipazione sociale dei degenti nella vita quotidiana, al fine di
renderne possibile la risocializzazione.
Un secondo esperimento comunitario fu condotto alla fine del conflitto
bellico da Maxwell Jones, il quale organizzò Comunità a scopo riabilitativo
per gli ex prigionieri di guerra.
L’obiettivo previsto dalla terapia comunitaria era restituire gradualmente
alla persona le capacità morali e le responsabilità, affinché potesse
reinserirsi socialmente (Wilson et al., 1947). Anche in questo caso, i temi
sociali e ambientali erano considerati fattori determinanti nella genesi e,
conseguentemente, nella cura dei disturbi psichiatrici (Jones M., 1952).
Le tecniche utilizzate, quali i gruppi di discussione o lo psicodramma, erano
ritenuti generalizzabili al trattamento di altre patologie psichiatriche, quali
la Schizofrenia, le perversioni sessuali o i problemi di tossicodipendenza.

Negli anni successivi l’evoluzione della Psichiatria di Comunità in Gran


Bretagna, negli Stati Uniti e in gran parte dell’Europa fu enormemente
influenzata dalla sintetizzazione dei farmaci psicotropi, efficaci sui sintomi
psicotici.
La disponibilità di cure farmacologiche efficaci per i pazienti psichiatrici,
assommata alle prime evidenze dell’esperienza riabilitativa comunitaria,
contribuirono a modificare l’idea che l’istituzionalizzazione dei malati
mentali fosse necessaria.
A livello legislativo la promulgazione del Mental Health Act, nel 1959, si
proponeva in effetti il duplice obiettivo di minimizzare il ruolo della
reclusione come risposta alla malattia mentale, e di rafforzare la relazione
tra la medicina e le altre agenzie sociali al fine di promuovere la salute
mentale.
Nonostante tali presupposti il processo di deistituzionalizzazione in Gran
Bretagna fu lento e faticoso.
Nel 1961 il Ministro della Salute Powell annunciò l’obiettivo di dimezzare
il numero dei posti letto negli ospedali psichiatrici nei successivi 15 anni, e
quello della chiusura della maggior parte degli ospedali psichiatrici già
esistenti.
La circolare ministeriale che seguì tale annuncio specificò inoltre che nel
nuovo sistema di cure i pazienti psichiatrici avrebbero avuto disponibilità di
diverse tipologie di alloggio, a seconda delle condizioni presentate. Si
proponeva infatti la costruzione di unità acute per soggiorni di breve durata
e di unità per la media e la lunga degenza, organizzate in ostelli o in
ospedali generali.
Nel 1971 fu proposta l’abolizione degli ospedali psichiatrici; tale politica
sanitaria fu sostenuta, nel corso di tutti gli anni ’70, sia dai ministri laburisti
che conservatori.
La strategia sviluppata si basava sulla formazione di un servizio psichiatrico
comprensivo, inserito in un sistema psichiatrico di comunità.
Il compito primario attribuito ai servizi comunitari era di ridurre il numero
dei trattamenti ospedalieri tramite la prevenzione, la promozione della
salute mentale e il trattamento ambulatoriale, in cliniche o attraverso servizi
domiciliari (Jones K., 1972).

Dagli anni ’80 in seguito l’obiettivo del sistema psichiatrico aspira alla
“continuità delle cure”, e prevede misure di custodia preventiva per pazienti
gravi e trattamento volontario per i meno gravi. Inoltre, attribuisce grande
importanza alla psico-profilassi e alla prevenzione.
Oltre al medico, altre figure professionali iniziano a essere coinvolte e a
rivestire un ruolo nel trattamento del paziente psichiatrico: infermieri,
assistenti sociali, psicologi, educatori, terapisti occupazionali e volontari
collaborano nelle cure. L’allargamento a più campi professionali permette
di far coesistere nello stesso piano di trattamento pratiche terapeutiche
diverse: psicoterapia individuale, counselling, terapia dinamica di gruppo,
modificazione comportamentale, farmacoterapia e terapia familiare (Castel
et al., 1982). In altri termini, l’esperienza inglese si connota sin dalle sue
prime fasi di sviluppo per l’attivazione di interventi multidisciplinari, basati
sulla professionalità dei singoli operatori.
Nell’ultimo ventennio del XX Secolo alcuni significativi cambiamenti della
politica psichiatrica in Gran Bretagna hanno comportato critiche radicali ai
presupposti fino ad allora utilizzati, e alle pratiche a essi collegate.
In particolare, la metodica e sistematica revisione delle procedure, al fine di
individuare gli interventi più appropriati e meno costosi, ha determinato una
revisione dei trattamenti psichiatrici. La domanda di trattamenti basati
sull’evidenza porta la sostituzione di approcci costosi, a lungo termine e di
efficacia non provata con interventi che determinino cambiamenti rapidi e
misurabili. Inoltre si sostiene la necessità di concentrare l’attenzione del
servizio psichiatrico pubblico sulle patologie mentali più gravi.
Negli ultimi anni il lavoro degli enti pubblici britannici è andato
concentrandosi sulle situazioni definite “ad alto rischio” per esordio
psicotico (vedi cap. XVIII). Le strategie innovative adottate per tale
popolazione speciale di pazienti prevedono la possibilità di ottenere
assistenza infermieristica nelle 24 ore, specifici interventi formulati per la
gestione della crisi e, più in generale, un approccio assertivo al paziente sul
territorio (per una trattazione specifica si rimanda al capitolo sull’ACT).
Inoltre, sia la valutazione che la gestione del rischio sono divenute
obbligatorie per gli operatori della salute mentale (Grounds, 1995; Alberg et
al., 1996).

Secondo alcuni Autori, in Inghilterra si sta attualmente assistendo a una


fase di re-istituzionalizzazione. In primo luogo, il numero di ricoveri per
pazienti psichiatrici che hanno commesso reati è aumentato (Priebe et al.,
2005). Nella Figura 5 viene descritto il problema della “circolarità” della
coercizione. Inoltre, anche i ricoveri obbligatori sono aumentati e così pure,
in maniera esponenziale, il numero degli alloggi sovvenzionati dallo Stato.
Secondo le principali critiche queste unità abitative sarebbero sostitutive dei
vecchi manicomi; allo stato attuale è ancora scarsa l’attività di ricerca
finalizzata alla valutazione dell’efficacia del sistema di ricovero in tali
alloggi.
Altre critiche sono state mosse alla metodologia di trattamento assertivo di
comunità (Assertive Community Treatment, ACT, e Case Management,
CM), una modalità di fornitura dei trattamenti in team, specifica per
pazienti gravi, particolarmente diffusa nell’UK.
Figura 5. Assertività o coercizione?

Lo scopo di ACT e CM è di ridurre al minimo l’ospedalizzazione dei


pazienti “difficili da coinvolgere”. I team, pur non avendo alcun potere
legale, ricercano i pazienti sul territorio e li coinvolgono assertivamente,
affinché si conformino al trattamento per loro adeguato. Alcuni Autori
hanno sollevato il dilemma etico correlato a tale pratica, che ritengono
assimilabile alla somministrazione di un trattamento contro la volontà del
ricevente, senza una base giuridica (Priebe et al., 2005).
In realtà, alcuni studi sulla soddisfazione circa i trattamenti dimostrano che
gli utenti dei servizi di salute mentale in Inghilterra danno un giudizio
positivo riguardo le competenze del personale. Inoltre, il numero di persone
che hanno contatto con i servizi di salute mentale risulta in aumento (dati
2004-2005).
Un ulteriore dato a supporto dell’efficienza del servizio sanitario
psichiatrico inglese è quello che indica che il numero dei ricoveri
involontari per i disturbi mentali, dopo aver raggiunto un picco nel 1998, è
progressivamente diminuito fino al 2006 (il numero dei ricoveri annuali è
diminuito, in toto, dell’11%) (Keown et al., 2008). Secondo la recente
analisi del WHO, condotta nel 2008, i servizi per la salute mentale inglesi
sarebbero i migliori in Europa (Eaton, 2008).

3.2. Modello Australiano


All’inizio del IX secolo, in Australia, le persone con malattie mentali erano
confinate nelle carceri o incatenate sulle navi.
Nel 1811 fu creato il primo manicomio australiano, Castle Hill, che accolse
20 persone. In seguito, nel 1838, a Tarban Creek fu inaugurato il primo
grande manicomio (tale struttura manicomiale, successivamente conosciuta
come Gladesville Hospital, smise di operare solo nel 1997).
Il rapido incremento della popolazione australiana dovuto alla “corsa
all’oro” del 1851 determinò la necessità di costruire nuovi luoghi di cura:
tra il 1860 e il 1890 si contavano 10 manicomi.
Le condizioni di vita all’interno di questi erano molto simili a quelle del
resto del mondo occidentale: il sovraffollamento delle strutture, la perdita di
collegamento con le famiglie e la comunità, l’utilizzo di pratiche oppressive
da parte degli operatori erano pressoché costanti (Thornicroft et al., 1993).
Tra il 1950 e il 1960, parallelamente al cambiamento dell’atteggiamento
sociale verso la malattia psichiatrica, i trattamenti furono rinnovati, ma non
si realizzarono riforme epocali. Gli ospedali generici raramente
accoglievano pazienti psichiatrici, tranne nel caso di ricerche o per scopi
accademici; tale situazione era molto simile a quella della Gran Bretagna,
come descritto da Baruch & Treacher (1978).
Tale situazione favoriva lo sviluppo del settore privato, che si concentrava
sulla domanda di cure dei pazienti meno gravi, e più facoltosi.
Nei primi anni ’70 nacquero alcuni Team di Psichiatria di Comunità, che
offrivano un servizio generico e limitato negli orari settimanali.
Il vero processo di de-istituzionalizzazione Australiano ha avuto luogo dal
1979 in poi.
Le modalità della sua realizzazione sono state peculiari, non presentando
somiglianza né con il processo italiano, né con quello inglese.
In Italia il lavoro sul piano politico ha preceduto la modifica delle
istituzioni; il piano organizzativo per un modello di cura alternativo è stato
successivo alla promulgazione delle leggi. Anche in Inghilterra il primo atto
della riforma dei trattamenti ha avuto luogo con la chiusura degli ospedali
psichiatrici, e gli interventi organizzativi comunitari più strutturati sono stati
attuati molto più tardivamente.
In Australia, invece, il principale impegno della politica sanitaria si è rivolto
alla costruzione di Servizi nelle comunità locali, con graduale trasferimento
delle risorse economiche dagli ospedali psichiatrici, che continuavano ad
accogliere pazienti, al territorio.
Questo ha determinato la coesistenza di sistemi paralleli, basati sia sui
trattamenti di comunità che sugli ospedali psichiatrici, almeno fino al 1992.
In quell’anno, sulla scorta del dato che portava la Depressione al quarto
posto come causa di malattia in Australia, è stata definita e adottata una
strategia nazionale in materia di sanità mentale per la gestione delle attività
primarie nell’arco dei successivi cinque anni (1993-1998) (Whiteford et al.,
2000).
Tramite tale programma quinquennale, la spesa nazionale per Salute
Mentale è aumentata del 30%; quella per i soli servizi comunitari è
aumentata dell’87%.
In particolare, la porzione di spesa sanitaria destinata ai pazienti nella
comunità è passata dal 29 al 46%. Il risparmio ricavato dalla riduzione dei
trattamenti manicomiali ha permesso un finanziamento aggiuntivo del 48%
per lo sviluppo di servizi comunitari e per finanziare l’attivazione di reparti
psichiatrici negli ospedali generici, il cui numero di posti letto è aumentato
del 34%. Parallelamente, il settore istituzionale psichiatrico privato, che
assorbiva il 49% del totale delle risorse nel settore della sanità mentale, si è
ridotto fino al 29%, con una diminuzione del numero dei posti letto pari al
42%.
Anche le risorse umane appartenenti a ogni professionalità, adibite al
servizio della salute mentale a livello comunitario, sono aumentate del 68%.
Secondo le stime del WHO, al 2001 i finanziamenti per le organizzazioni
non governative che forniscono servizi e assistenza ai malati mentali a
livello comunitario sono aumentati complessivamente di una percentuale
pari al 200%.

Whiteford & Buckingham (2005) hanno analizzato i risultati prodotti dalla


riforma, a dieci anni dall’applicazione.
Dall’analisi degli Autori emergono due importanti risultati: in primis, il
sostanziale cambiamento nel sistema dei servizi per la salute mentale, con
una crescita del 65% della spesa pubblica in questo settore.
Secondariamente, il crescente interesse e la preoccupazione pubblica per le
carenze del sistema dei servizi per la salute mentale.
Gli Autori affermano che, nonostante il sistema dei servizi sia stato
modificato secondo le indicazioni di legge, la riqualificazione non è stata
uniforme: segnalano infatti una notevole disparità nei finanziamenti tra i
diversi territori.
La questione fondamentale non sembra essere legata alle impostazioni o
alle indicazioni politiche, ma piuttosto alla capacità di gestire il
cambiamento.

3.3. Il Modello Italiano


Il 13 maggio 1978 il Parlamento italiano ha votato la legge numero 180,
“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”, per la riforma
completa delle cure psichiatriche sul territorio nazionale.
Si tratta di una legge quadro, che pertanto conferisce alle Regioni il compito
di stabilire e applicare le norme, i metodi e la pianificazione temporale per
la messa in atto dei principi sanciti dalla legge.
La Legge del 23 dicembre 1978, n. 833 promulgava inoltre l’istituzione del
servizio sanitario nazionale, definendo la salute, fisica e psichica, un diritto
dei cittadini, tutelato per legge. Circa la salute psichica, la 833 chiariva il
diritto alla prevenzione e all’inserimento dei servizi psichiatrici nei servizi
sanitari generali, al fine dichiarato di superare eventuali discriminazioni nei
confronti dei pazienti affetti, e di favorirne il reinserimento sociale. La
riforma psichiatrica italiana prevedeva quattro specifici obiettivi:
1. la chiusura graduale di tutti gli ospedali psichiatrici;
2. la creazione di reparti psichiatrici all’interno degli ospedali generali, con
un numero massimo di 15 posti letto;
3. la creazione di comunità basate su centri di salute mentale, per fornire
cure psichiatriche per aree definite bacini di utenza;
4. l’introduzione di nuove norme e procedure per i trattamenti sanitari
obbligatori.
Nei dieci anni successivi all’approvazione della Legge, il numero di malati
ricoverati è diminuito del 53%.
Anche la percentuale dei trattamenti sanitari obbligatori era fortemente
diminuita, passando dal 50% circa del 1975 al 20% del 1984, fino all’11,8%
del 1994.
Recenti inchieste hanno tuttavia dimostrato che l’introduzione dei nuovi
servizi territoriali non ha determinato una svolta decisiva nel trattamento
dei pazienti: infatti, i malati difficilmente riceverebbero una farmacoterapia
ottimale. Inoltre, le terapie psico-sociali scientificamente validate non
sarebbero equamente erogate, presentando un’offerta molto variabile a
seconda del diverso territorio di appartenenza.
Ad esempio, nonostante le decisive evidenze scientifiche che indicano
l’utilità e fattività del trattamento psicoeducativo per i pazienti affetti da
Schizofrenia e per i loro familiari, solo l’8% delle famiglie in Italia
beneficia di tali interventi. I pochi dati disponibili sembrano piuttosto
indicare che proprio le famiglie dei pazienti psichiatrici gravi si facciano
carico, da sole, di una serie di cure necessarie per i loro congiunti.
Sembrerebbe quindi che al processo di chiusura degli ex-Ospedali
Psichiatrici (OP) non siano seguite le risposte attese.
Il Progetto QualyOP, un monitoraggio qualitativo prospettico del processo
di chiusura degli Ospedali Psichiatrici, ha coinvolto dal 1994 22 ex-OP
situati in Lombardia, Emilia Romagna, Liguria e nella città di Roma
(D’Avanzo & Frattura, 2001).
Al tempo stesso, però, osservano un cambiamento solo apparente o modesto
delle loro condizioni di vita, di autonomia e dello stile di assistenza. Questo
dato può indicare che la dimissione dall’ex-OP ha rappresentato l’inizio di
un cammino di autonomizzazione solo in casi estremamente sporadici.
Il frequente ricorso a collocazioni dei pazienti in residenze psichiatriche ad
alta protezione (in gran parte non gestite dai DSM) non suggerisce, infatti,
un rafforzamento dell’attività di assistenza territoriale, né dell’integrazione
con l’attività pubblica territoriale.
Un’altra ricerca, volta a determinare i costi dell’assistenza dei pazienti
dimessi dagli ex-OP e ospiti delle strutture residenziali (Coi et al., 2001),
dimostra che i costi maggiori sarebbe quelli determinati dall’impiego, in
queste, di risorse umane delle varie professionalità.
Non emerge, tuttavia, una chiara strategia allocativa delle risorse stesse né,
di conseguenza, una differenziazione dei trattamenti offerti a seconda delle
caratteristiche degli utenti.
Un’ulteriore criticità emergente è quella che coinvolge i Gruppi
Appartamento, la gestione e il controllo dei quali, pur essendo direttamente
coinvolte le ASL e i Comuni, non ha evidenti elementi di chiarezza.
Il progetto PROGRESS (De Girolamo et al., 2001) è il primo esempio di
ricerca descrittiva e valutativa dell’intera tipologia di strutture assistenziali
nate dopo l’approvazione della riforma psichiatrica, condotta su tutto il
territorio nazionale.
Secondo i risultati del PROGRESS, in Italia la dotazione di Strutture
Residenziali (SR) è elevata. Inoltre, la maggior parte di queste strutture è di
recente apertura.
Oltre a un generale incremento nella dotazione complessiva di SR
permangono però evidenti squilibri tra le varie aree geografiche, legate
probabilmente a differenze nella programmazione e nelle politiche adottate
localmente.
Il rilievo, nella larga maggioranza delle Regioni e Province Autonome, di
una dotazione di posti residenziali superiore allo standard raccomandato dal
Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 1998-2000” sembra suggerire
che tale standard possa rivelarsi insufficiente, a fronte dei bisogni di
residenzialità emersi dopo la chiusura definitiva degli OP (Fig. 6).
Ulteriori critiche sono state mosse al processo di de-istituzionalizzazione.
Il processo di riforma ha infatti trascurato alcune questioni collegate alla
salute mentale, quali il rischio di aggressività, la violenza e il suicidio. Altre
problematiche insolute sono quelle relative alle popolazioni speciali di
pazienti psichiatrici, come quelli affetti da dipendenza da sostanze in doppia
diagnosi, da Disturbi Alimentari e della Personalità.
Figura 6. Posti-letto psichiatrici pubblici e privati nelle regioni italiane, per 10.000 abitanti
(2004).

I pazienti affetti da patologia psichiatrica autori di reato attualmente


ricoverati in Ospedali Psichiatrico-Giudiziari (OPG) sono stati
completamente esclusi dalla legge.
Recenti modifiche legislative (Decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri, 1 aprile 2008) hanno stabilito che i sei ospedali giudiziari esistenti
sul territorio italiano dovranno essere chiusi, e i loro ricoverati trasferiti nei
servizi locali di salute mentale. (per una trattazione estesa al riguardo, si
rimanda al cap. XXIII).
Il progetto MoDiOPG (Monitoraggio Dimissioni dall’Ospedale Psichiatrico
Giudiziario) ha documentato una realtà clinica e istituzionale finora
dimenticata (e oggetto di considerazioni prevalentemente teoriche e
ideologiche): la popolazione degli OPG è multiproblematica, e presenta
bisogni complessi e difficili da soddisfare tramite gli attuali percorsi di
presa in carico e cura da parte dei Servizi.
Più dati depongono per tale conclusione.
Innanzitutto, di fatto nel processo di rilascio dall’OPG i fattori
preponderanti siano quelli giudiziari, piuttosto che clinici.
Inoltre, il dato che nel processo di cura dell’OPG la componente sanitaria
sia debole, e il collegamento con i servizi esterni sia carente.
Tali elementi sembrano deporre per la necessità di avviare un processo di
revisione dei percorsi di cura, che non potrà basarsi esclusivamente sul
coinvolgimento degli attuali servizi territoriali, ma dovrà prevedere la
creazione di strutture a vari livelli di protezione, in grado di garantire un
sistema di cura e tutela dei pazienti dimessi, integrato nella rete dei servizi
sanitari (Fioritti, 2001). Gli obiettivi centrati dalla Riforma sono molti.
La riduzione del numero dei ricoveri obbligatori ha avuto il seguente
andamento: mentre nel 1975 il 50% circa di tutti i ricoveri psichiatrici erano
obbligatori, nel 1994 la percentuale era già notevolmente ridotta e pari
all’11,8%. Secondo i dati del 2001, i ricoveri obbligatori in Italia sono
stimati il 12,9% del totale. Nella Figura 6 vengono riportati il numero di
posti letto psichiatrici nelle diverse regioni italiane.
Anche la fornitura dei trattamenti psichiatrici attraverso i Servizi di salute
mentale è avvenuta in maniera soddisfacente. Le cifre del Ministero della
Salute nel 2001, infatti, hanno rilevato che 707 Servizi di salute mentale
erano responsabili di circa 55 milioni di abitanti, con una media di 1,83
centri ogni 100.000 abitanti (la norma nazionale consiglia che sia
disponibile 1 Servizio ogni 100.000 abitanti).

In conclusione, l’esperienza di de-istituzionalizzazione italiana dimostra


alcune necessità.
In primo luogo, la necessità di realizzare strutture alternative agli ex-OP,
che siano adatte a rispondere ai bisogni di cura, alloggiativi, riabilitativi e
ri-socializzanti dei pazienti psichiatrici. In secondo luogo, il fatto che il
coinvolgimento delle istituzioni politiche e amministrative è indispensabile
per rendere efficaci i servizi comunitari, data la necessità di investimenti
economici (edifici, personale, formazione) per la realizzazione di strutture
complementari.
Infine, evidenzia la necessità di operare un costante monitoraggio degli
interventi effettuati e la loro valutazione, svolta attraverso dati
epidemiologici. Una legge che prevede una riforma non può, infatti,
stabilire solo degli orientamenti (come per l’Italia), ma deve essere
normativa. Deve cioè definire i criteri minimi di assistenza; realizzare dei
sistemi stabili di monitoraggio; prevedere una pianificazione temporale per
la messa in opera delle strutture previste; creare dei meccanismi centrali di
verifica, controllo e comparazione della qualità dei servizi (De Girolamo &
Cozza, 2000).

3.4. Il Modello USA


Il passaggio dal I Periodo al II Periodo, con la decadenza della psichiatria
istituzionale, ha avuto luogo più tardivamente negli Stati Uniti rispetto
all’Europa settentrionale.
Infatti, mentre la Gran Bretagna, la Norvegia e i Paesi Bassi stavano
sperimentando con successo l’esperienza delle comunità terapeutiche, degli
ospedali a porte aperte, la dimissione precoce e le altre forme di riforma
istituzionale, negli Stati Uniti le persone affette da patologie mentali erano
ancora ospitate in manicomio.
Il processo di de-istituzionalizzazione in America ha iniziato il suo percorso
solo alla fine degli anni ’50, prevalentemente a seguito dell’introduzione in
commercio dei farmaci antipsicotici e della diffusione di MedicAid, un
programma Federale per l’assistenza alle famiglie indigenti.
Inizialmente, la riforma determinò il trasferimento di pazienti da ospedali
psichiatrici a Case di Cura; in queste ultime, tuttavia, i trattamento forniti
risultavano spesso inadeguati, se non inesistenti (Warner, 1994). Nella
maggioranza dei casi, il vantaggio per i pazienti riguardava un semplice
miglioramento delle condizioni alloggiative.
Nel 1963 il presidente John Kennedy firmò il Community Mental Health
Act che, dando la possibilità di istituire Centri Comunitari di Salute Mentale
in tutta la Nazione, modificò radicalmente la politica della salute mentale
negli USA (Dixon & Goldman, 2003).
Inizialmente i Centri presiedevano a un compito impegnativo: la
prevenzione e il trattamento di tutti i problemi mentali.
Dal 1970 in poi i programmi di salute mentale di comunità focalizzarono i
propri obiettivi sul trattamento di persone con malattie disabilitanti,
facilitandone la de-istituzionalizzazione e il trasferimento in Case Famiglia
e Case di Cura.
A tale fine, il piano iniziale degli interventi di comunità sviluppato dal
National Institute of Mental Health prevedeva la presenza di case manager
professionisti, con il compito di coordinare la fornitura di tutti i servizi
necessari ai pazienti affetti da disturbi mentali gravi e persistenti (Turner &
Tenhoor, 1978).
La de-istituzionalizzazione negli USA ha prodotto un’importante
diminuzione degli ospedali statali e un decremento del numero di ricoverati
negli ospedali psichiatrici, che è diminuito da 500.000 a meno di 150.000
persone.
Durante gli anni ’80 e ’90, l’approccio alla salute mentale di comunità negli
Stati Uniti è stato notevolmente influenzato sia dal cambiamento nella
clinica determinato dall’approccio della evidence-based medicine, sia dai
risultati delle ricerche in ambito riabilitativo.
Molti modelli di assistenza sono stati sviluppati con lo scopo di aumentare
l’integrazione e la continuità delle cure; tra questi, il trattamento assertivo
di comunità, il case management intensivo, e la gestione del caso clinico
complicato.
La ricerca basata sulle evidenze ha supportato solo gli studi più probanti in
termine d’efficacia; i vari Stati, seguendo questi principi, hanno quindi
proceduto al finanziamento dei soli interventi specifici basati sulle evidenze
(New Freedom Commission on Mental Health, 2003).
Nel 1997 il Dipartimento di Stato, la Mental Administration Services e
alcune fondazioni private hanno avviato un’iniziativa nazionale per
l’attuazione di sei specifiche pratiche basate sull’evidenza, ritenute
essenziali nei servizi di comunità: la gestione sistematica dei farmaci, il
trattamento assertivo di comunità, l’occupazione assistita, la
psicoeducazione familiare, la gestione delle fasi di malattia e di remissione.
I risultati hanno dimostrato che dopo una specifica formazione e
supervisione, in un anno è possibile sostenere e implementare pratiche
basate sull’evidenza, anche se il grado di attuazione di queste pratiche varia
notevolmente da stato a stato (McHugo et al., 2007).
Secondo i risultati di una ricerca pubblicata nel 2009, tuttavia, circa la metà
degli individui affetti da malattie mentali gravi non hanno ricevuto
assistenza dai servizi di salute mentale, spesso li hanno rifiutati o non sono
stati adeguatamente “agganciati”(Mojatabai et al., 2009).
Altri, pur ricevendo i servizi, hanno altresì espresso insoddisfazione,
sostenendo che l’obiettivo di stabilizzazione proposto dai professionisti
della salute mentale non corrispondeva alle loro aspettative di riabilitazione.
Ogni individuo considerava fondamentali, nel proprio giudizio, le
opportunità di istruzione, la partecipazione al lavoro, l’amicizia e
l’autonomia (Deegan, 1988). Negli USA le associazioni tra pazienti psichici
e tra i loro familiari sono particolarmente presenti, probabilmente anche
relativamente alle aspettative riabilitative spesso disattese e alla necessità di
creare reti di sostegno sociale.
Proprio le associazioni hanno influenzato cambiamenti nel trattamento della
salute mentale in molti Stati, determinando una maggiore disponibilità di
servizi riabilitativi.
Anche in conseguenza della recessione finanziaria, che ha colpito i bilanci
statali ed ha comportato numerosi tagli della spesa pubblica, le politiche di
salute mentale negli Stati Uniti sono attualmente caratterizzate dal tentativo
di controllare i costi.
Si stima che circa il 15% dei cittadini privi di assicurazione privata non
siano in grado di accedere alle cure minime. Il risultato è stato un
drammatico peggioramento della fornitura di trattamenti psichiatrici per le
persone con i disturbi più gravi (Cunningham et al., 2006).

3.5. Il Modello Canadese


Così come negli Stati Uniti, anche in Canada il processo di de-
istituzionalizzazione, iniziato alla fine degli anni ’50, ha comportato lo
sviluppo dei dipartimenti di psichiatria, situati all’interno degli ospedali
generici.
In questa prima fase, i movimenti di volontariato spontaneo hanno avuto un
ruolo primario per fornire assistenza nella comunità ai pazienti affetti
malattie mentali.
Il processo di creazione di servizi di comunità è stato lento; a oggi,
l’utilizzo di pratiche basate sull’evidenza rimane molto limitato.
Analogamente alla situazione degli Stati Uniti, ciascuna delle dieci
province del Canada dispone di un proprio sistema sanitario e l’assistenza è
di giurisdizione provinciale e territoriale. I sistemi sanitari provinciali
canadesi sono piuttosto uniformi, al contrario di quelli americani. La spesa
sanitaria pro-capite risulta inoltre ridotta (circa la metà rispetto a quella
degli USA).
Le caratteristiche fondamentali del sistema sanitario canadese sono:
a. un insieme di servizi istituzionali forniti da professionisti e volontari;
b. una fornitura completa dei servizi ospedalieri e medici, tranne che per le
spese derivanti da trattamenti psicologici, praticati privatamente;
c. l’erogazione pubblica dei farmaci per gli anziani e per i destinatari di
assistenza sociale;
d. il pagamento diretto degli psichiatri da parte dei governi provinciali.
Nel 2006, dopo un’ampia consultazione, la commissione permanente del
Senato per gli Affari Sociali, la Scienza e la Tecnologia ha presentato un
rapporto che analizza lo stato dei servizi di salute mentale in Canada
(Standing Senate Committee on Social Affairs, 2006). Secondo i risultati, i
servizi non risultano ben integrati e il loro utilizzo da parte delle persone
affette da malattie mentali è indaginoso.
A seguito di tale rapporto, nel 2007 il Governo Federale ha istituito la
Commissione di Salute Mentale del Canada, il cui mandato è di contribuire
a porre in essere un sistema integrato di salute mentale, che ponga in
posizione centrale le persone affette da malattia mentale.

3.6. Il Modello Francese


In Francia, il percorso di de-istituzionalizzazione prende l’avvio circa
cinquanta anni fa con la creazione dei settori.
L’ambizione principale della politica di settorizzazione era: sostituire i
grandi manicomi con piccole strutture ospedaliere a tempo pieno,
localizzate nei centri ospedalieri regionali, con l’obiettivo di avvicinare i
malati alla città e ai loro familiari. Ciascun settore psichiatrico, definito in
base a una ripartizione geografica preliminare, dispensa e coordina
l’insieme delle cure e dei servizi necessari alla soddisfazione totale dei
bisogni dei pazienti di un’area geo-demografica circoscritta. In altri termini,
si fa carico della prevenzione, del trattamento e dell’intervento di
riabilitazione per i pazienti psichiatrici del proprio territorio. La logica di
settorializzazione dell’assistenza psichiatrica prevede centri medico-
psicologici per adulti, bambini e adolescenti, che sono annessi ai centri
ospedalieri specializzati.
L’assistenza è organizzata attraverso le seguenti strutture:
centri ospedalieri specializzati;
centri medico-psicologici: sono enti pubblici che forniscono cure
ambulatoriali per la salute mentale, in collaborazione con un centro
ospedaliero specializzato;
centri di accoglienza terapeutica a tempo parziale;
centri medico-psico-pedagogici, strutture associative convenzionate che
si occupano di diagnosi e trattamento ambulatoriale o domiciliare dei
pazienti tra i 3 e i 18 anni di età;
liberi professionisti: medici di medicina generale, medici specializzati in
psichiatria e psicologia.

Contrariamente ad altri Paesi, in Francia la politica di settorizzazione non si


è pronunciata contro l’ospedalizzazione a tempo pieno in psichiatria.
Pertanto, tuttora sussistono delle misure di ospedalizzazione obbligatoria.
Se, da un lato, le politiche di salute mentale sono state rinnovate, dall’altro
la loro applicazione non risulta equa, soprattutto a causa della disparità
osservata rispetto ai mezzi a disposizione dei servizi psichiatrici e delle
difficoltà di coordinamento tra gli attori associati.
Come sottolineato dal rapporto Piel-Roelandt, la settorializzazione non è
stata completamente realizzata, e in questa prospettiva che è stato definito il
Piano Salute Mentale 2005-2008.
Tale piano si è prefissato otto grandi obbiettivi, raggruppati in tre assi
strategici volti a: deparcellizzare la presa in carico, rinforzare i diritti dei
pazienti e dei loro familiari e migliorare l’attività dei professionisti,
sviluppare la qualità e la ricerca (Coldefy et al., 2009).
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II
La pianificazione sul territorio
Enrico Pompili
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE, ASL ROMA G

1. Introduzione
Qualsiasi attività si debba intraprendere in un determinato territorio
necessita di una precisa progettazione e pianificazione.
Questa filosofia è stata da tempo recepita da chi, ad esempio, si occupa di
problemi urbanistici o deve affrontare investimenti di tipo economico. Lo
studio accurato delle caratteristiche di un territorio dovrebbe, quindi,
precedere qualsiasi iniziativa di natura progettuale. Questo approccio è
relativamente giovane in politica sanitaria e spesso viene disatteso in favore
di scelte di natura impressionistica o di mera convenienza. Una politica
sanitaria vincente si basa sulla capacità di indirizzare le risorse economiche
della collettività in maniera appropriata.
Nella psichiatria territoriale la complessità della gestione del paziente
incontra quindi un’altra serie di variabili complesse e apparentemente poco
familiari per l’operatore sanitario, ma che hanno un peso decisivo nel
decorso della malattia. Si tratta di tutte quelle variabili che riguardano il
luogo dove si deve operare.
Si può definire come una sorta di fattore campo che come è noto non ha mai
un valore neutrale. Un territorio è un sistema ambientale con un suo preciso
e definito schema di funzionamento. Riconosce al suo interno delle regole
ed è governato da un preciso soggetto.
Il termine “governato” non deve trarre in inganno, non significa essere
comandato o gestito da un’autorità politica, ma deve solo far intendere che
quel preciso territorio è assoggettato a gerarchie specifiche, che ne
determinato l’unicità. Tali gerarchie possono essere di qualsiasi natura, ad
esempio di tipo morfologico, climatico, antropologico, ecc.
Nella Tabella I vengono schematicamente riassunti gli aspetti che
definiscono un territorio e i punti fondamentali attraverso i quali questo
dovrebbe essere analizzato.
Attraverso questi si declinerà la progettazione di un intervento e, con buona
prevedibilità, il suo successo.
La salute di un individuo e della collettività, intesa con i criteri più ampi
possibili, è uno dei parametri attraverso i quali un territorio può essere
definito.

Tabella I. Definizione e caratteristiche di un territorio.

Territorio
Sistema ambientale governato da un soggetto/i che presuppone un sistema di relazioni

• Ogni singolo territorio ha un proprio schema di funzionamento

• Ogni territorio ha peculiari aspetti morfologici

• Ogni territorio ha una sua storia

• Ogni territorio ha un suo profilo di risorse e criticità

• Ogni singolo territorio è di per sé un soggetto “vivente”

• Ogni singolo territorio si fonda sul mantenimento del benessere/salute dei suoi
costituenti

Questo concetto estremamente semplice è alla base del desiderio di ogni


collettività, che insiste su un particolare territorio, di migliorare
continuamente le proprie condizioni di vita. È evidente che uno scopo di
questo tipo promuoverà iniziative nei campi più diversi, quali l’ingegneria,
l’architettura, le regole sociali, ecc. La politica e la politica sanitaria sono
asservite a questo ruolo, il loro compito è quello di migliorare
continuamente le condizioni di vita dei cittadini. La politica sanitaria, con le
sue scelte, è obbligata a promuovere la salute attraverso percorsi specifici
che vanno dalla prevenzione alla cura. In qualsiasi ambito si approcci il
problema della salute, questo è comunque comprensivo del benessere
soggettivo e delle condizioni psichiche attraverso cui questo si attua.
Una domanda essenziale è di che cosa necessita una popolazione di un
territorio per la propria salute mentale e quali devono essere gli sforzi e la
programmazione per ottenerla (Kalra et al., 2012). La moderna psichiatria
deve occuparsi di questo aspetto utilizzando sinergicamente tutte le aree di
ricerca che a essa afferiscono, al fine di individuare trattamenti specifici ed
efficaci da attuare nella comunità.
Pur individuando un contesto così complesso, la psichiatria rimane una
disciplina medica e si basa, quindi, in linea concettuale, sui principi che
governano la scienza medica.
L’efficacia di un trattamento psichiatrico, di qualsiasi natura esso sia, trova i
suoi fondamenti sulle prove ottenute con studi accurati e secondo le regole
condivise dalla comunità scientifica.
Ogni operatore impegnato a lavorare in un servizio territoriale per la salute
mentale è impegnato, quindi, a dover affrontare un difficile lavoro di
sintesi. Si tratta di dover riuscire a declinare, in un ambito pratico, tutte le
proprie conoscenze e competenze acquisite nel tempo, in un ambiente reale
ed estremamente specifico: il territorio. Ignorare i trattamenti basati sulle
evidenze scientifiche ha prodotto dei percorsi di cura basati su aspetti
aneddotici, per la maggior parte delle volte dannosi, se non inefficaci.
Un trattamento sul territorio sarà quindi incentrato sul continuo e
progressivo confronto delle informazioni che derivano dalla letteratura
scientifica (linee guida, trial clinici, Evidence-Based Medicine, ecc.) e la
realtà specifica di quello specifico territorio.

2. Le caratteristiche di un territorio
Il concetto di territorio è sin dai tempi antichi legato ai confini ambientali in
cui l’uomo viveva, cacciava e poneva fine alla propria esistenza.
Da bene materiale sfruttabile, dai confini soggetti al controllo tendente ad
automantenersi e dove le differenziazioni sono viste come possibili minacce
e quindi, poco incline alla trasformazione, si è giunti a una definizione in
cui è centrale il carattere relazionale e di complessità. Per comprendere un
territorio è necessario valutare diverse dinamiche a differente scala. Queste
possono essere descritte in un’ottica geografica dal globale al locale, oppure
in una scala che coinvolge l’osservatore e l’oggetto osservato
(abitante/territorio).
Il territorio non è più uno spazio neutrale dove accadono gli eventi, ma è il
luogo dove si materializza una rete complessa di interazioni in continuo
divenire.
Per l’architetto Magnaghi “il territorio non esiste in natura; esso è prodotto
dall’uomo cui è connaturata l’arte del costruire il proprio ambiente di vita in
forme culturali (sintetizzate nella triade vitruviana di firmitas, utilitas,
venustas e riprese in altra forma nella triade albertiana necessitas,
commoditas, concinnitas). Il territorio non è lo spazio geografico né il suolo
della pedologia, ma un soggetto vivente ad alta complessità, esito di
processi coevolutivi, sinergici fra insediamento umano (organizzato su basi
culturali) e ambiente (organizzato su basi geologiche e biologiche). In
questa relazione di fecondazione e domesticazione, le società umane
producono incessantemente neo-ecosistemi, (città, infrastrutture, bonifiche,
spazi agroforestali, ecc.) il cui equilibrio, in quanto frutto di una relazione,
richiede la continuità evolutiva di quest’ultima. Il territorio dunque cresce,
si ammala, muore quando la relazione sinergica si interrompe (crisi delle
civilizzazioni); rinasce, nel tempo lungo della storia, con le civilizzazioni
successive” (Magnaghi, 2000).
Questa articolata visione, seppur mutuata da un’area, quella
dell’architettura, apparentemente lontana dalla sfera di interesse di chi si
occupa di salute mentale, permette, a chi si approccia ad affrontare
“territorialmente” un problema complesso, di osservare il territorio da un
punto di vista multidimensionale.
Gregory Bateson, d’altro canto, sottolinea quanto quello che noi definiamo
territorio sia di per sé indefinibile. Si tratta, infatti, della “mappa” derivata
dalla rappresentazione retinica di ciò che l’uomo ha osservato. In questo
modo, tutti i fenomeni osservati sono letteralmente “apparenze”, in cui la
dimensione umana (quindi anche quella del territorio) è assolutamente
primaria (Bateson, 1977).

2.1. “Leggere” il territorio


Aver definito il territorio nella sua estrema complessità non deve gettare
nello sconforto chi si appresta ad affrontarlo nell’agire della sua pratica
quotidiana. A fronte di fondamenti epistemologici solidi, si possono
delineare delle procedure che aiutano nella costruzione di un progetto
seguendo la direzione migliore.
A questo scopo s’individuano alcuni punti nella programmazione di un
intervento:
1. osservazione. L’analisi di un territorio parte da questa semplice
procedura, è evidente che in questo termine sono racchiusi tutti gli
aspetti dell’osservare. Al di là dell’osservazione soggettiva, è possibile
utilizzare metodiche scientifiche che prevedono l’applicazione di misure
e il rilevamento di dati certi. L’osservazione implica primariamente la
conoscenza di aspetti fondamentali, ed è quindi importante che siano
rilevati sistematicamente dati in maniera organica e completa.
In ambito sanitario l’osservazione si avvale dell’epidemiologia in tutte le
sue applicazioni (si veda cap. III);
2. orientamento. Un territorio, come detto, è un sistema vitale, pertanto in
continuo divenire. L’orientamento su un territorio tiene conto della
soggettività e dei riferimenti personali. Chi si appresta a costruire su di
un territorio i servizi non può prescindere da questi elementi soggettivi,
costruendo punti di riferimento comuni fruibili e validi per tutti. Nella
scelta dei luoghi dove fornire servizi si esplica l’orientamento, in quanto
ognuno deve poter accedere in maniera adeguata alle strutture. Nella
psichiatria territoriale non vi è ancora un’attenzione specifica ai luoghi
dei trattamenti e del loro inserimento nel contesto sociale, ma anche
quest’aspetto diventa un elemento fondamentale nel processo
assistenziale (si veda cap. XV);
3. progettazione. Quanto si vuole erogare dovrà essere attentamente
progettato seguendo le indicazioni del sapere scientifico. Nel manuale,
molti capitoli, da differenti angolature, propongono i percorsi dei
trattamenti e le loro modalità di erogazione (si veda cap. V);
4. pianificazione. Acquisito un progetto valido per quel territorio, gli
interventi saranno pianificati in relazione al contesto di quella specifica
realtà. Significa dare un timing alle iniziative, valutare le risorse, i punti
di forza e di debolezza di cui si dispone.

3. Il territorio e i servizi per la salute mentale

3.1. Salute mentale e risorse di un territorio


“Nessuna salute senza salute mentale” con queste parole, estremamente
incisive, quasi uno slogan, nel 2007 veniva pubblicato sul “Lancet” il primo
di sei lavori riguardanti la salute mentale. Il peso attribuito ai disturbi
psichiatrici è pari al 14% di quello di tutte le forme morbose (Prince et al.,
2007).
Diventa quindi una priorità organizzare come erogare i trattamenti e
pianificare gli interventi. È sicuramente importante non considerare
l’ambito della salute mentale come distaccato dalle altre aree della
medicina; basti pensare all’intricato rapporto che c’è tra l’incremento del
rischio di malattie mentali e altre forme morbose (AIDS, obesità, malattie
cardiovascolari, ecc.). Intervenire con programmi adeguati alla promozione
della salute mentale, equivale anche a ridurre direttamente la disabilità e
facilitare l’accesso a ogni tipo di cura. In quest’ottica, la strutturazione di
servizi di salute mentale, in grado di pianificare interventi sul territorio, è
una delle sfide più importanti (World Health Organization, 2011; Lancet
Global Mental Health Group, 2007). Estrema rilevanza risiede inoltre nelle
caratteristiche dell’organizzazione sanitaria di ogni singolo paese. Esiste,
infatti, una marcata differenza tra la qualità della salute mentale, di cui
possono godere i singoli individui in relazione alle condizioni economiche
del loro paese di appartenenza (fasce di reddito per nazione: bassa, media,
alta), e la presenza o meno, in quel paese, di specifiche iniziative per la
salute mentale (World Health Organization, 2011; Eaton et al., 2011; Jacob
et al., 2007; Patel et al., 2007; Saraceno et al., 2007). In realtà, paesi anche
poveri, ma che hanno iniziato una politica specifica per la salute mentale,
vedono significativamente migliorare la qualità dei trattamenti psichiatrici
per la loro popolazione (Prince et al., 2007).
I servizi per la salute mentale dovrebbero essere costruiti, quindi, in base
alle risorse che ogni singolo paese mette in campo. Si riscontra una
profonda differenza tra quelle nazioni che presentano una legislazione
specifica per la salute mentale e quelle che non l’hanno: quasi l’80% dei
191 stati del mondo ha delle politiche o programmi di salute mentale (o
entrambi) e circa il 70% ha una legislazione relativa alla salute mentale
(Prince et al., 2007; Saraceno et al., 2007). Il maggior problema economico
della salute mentale, specialmente negli stati che non hanno un sistema
sanitario ben articolato, è quello concernente il poter garantire che il
finanziamento della salute mentale sia una componente integrante degli
stanziamenti per la salute in generale. Questo implica che siano disposte
specifiche allocazioni per iniziative sul disagio psichico. Un budget
specifico per la salute mentale indica un’erogazione regolare di denaro, resa
disponibile da un paese e assegnata per il raggiungimento di obiettivi, come
l’implementazione di politiche o programmi specifici, la costituzione di
strutture di assistenza esclusive per la salute mentale e l’attuazione di
programmi di trattamento territoriale per specifiche popolazioni (Prince et
al., 2007; World Health Organization, 2011).
Considerata la fondamentale importanza dell’assistenza sanitaria mentale,
deve far riflettere il dato che il 31% dei paesi del mondo non ha ancora un
budget specifico di spesa per la salute mentale (Eaton et al., 2011; Jacob et
al., 2007), e che la mappa, che corrisponde alla peggior erogazione di
servizi per la psichiatria, è pressoché sovrapponibile all’area ricoperta da
queste stesse nazioni. Per i paesi in via di sviluppo le risorse e
l’organizzazione dei servizi per la salute mentale presentano degli standard
qualitativi piuttosto bassi, con poche possibilità di accedere a dei
programmi di cura soddisfacenti (World Health Organization, 2011).
Un’altra variabile importante è la possibilità di fornire servizi anche alle
minoranze etniche, religiose e culturali. In questo senso molti servizi
sembrano essere strutturati in maniera troppo sbilanciata in termini
culturali, creando un vero e proprio ostacolo all’accesso per le minoranze
(Fuller et al., 2011).
Fears e Hörschl hanno ipotizzato un approccio semplice e chiaro per
sviluppare delle strategie di politiche per la salute mentale riguardo gli stati
europei. Secondo questi Autori è opportuno promuovere l’inclusione
sociale, nella sua accezione più ampia, delle persone con una patologia
psichica (Fears & Höschl, 2011).
In qualsiasi territorio il paziente sia stato inquadrato come tale, il vissuto è
caratterizzato da una profonda esperienza di marginalità ed esclusione
sociale.
Come conseguenza della presenza di questi fenomeni, è possibile
riscontrare un basso livello della richiesta di aiuto da parte di chi soffre di
un disturbo mentale.
Infatti, nonostante l’elevato numero di pazienti psichiatrici conosciuti e
trattati nei servizi, questi rappresentano solo una piccola percentuale degli
individui totali che necessitano di aiuto. Da queste considerazioni si evince
che molti pazienti psichiatrici non ricorrono/accedono alle cure
(Thornicroft, 2011).

3.2. I destinatari degli interventi sul territorio


I Servizi Psichiatrici Territoriali sono costituiti in maniera generica per la
popolazione adulta. Classicamente, a ricevere le cure sono coloro che
presentano una maggiore aderenza ai trattamenti, ma non necessariamente
si tratta di quelli che più ne avrebbero bisogno.
Nel contesto del territorio, nel quale verranno erogati degli specifici
interventi, bisognerà, quindi, anche cercare di allargare quanto più possibile
l’accesso ai servizi. Questo, prevederà una presenza forte dei servizi nel
tessuto sociale attenta ai cambiamenti e alle variabili ambientali (Naidoo &
Wills, 2000).
Coloro che riceveranno i programmi di cura e trattamento, dovranno essere
individuati attraverso uno studio accurato della popolazione e delle sue
caratteristiche antropologiche e sociali. In questo senso, particolare
attenzione dovrà essere riposta nelle popolazioni giovanili a rischio,
strutturando servizi accoglienti, ma anche in grado di trattare problemi
complessi, come l’abuso di sostanze. È stato evidenziato come trascorrono
spesso alcuni anni prima che i giovani, che presentano un disturbo mentale,
abbiano accesso alle cure. Un intervento precoce riduce l’impatto del
disturbo primario e previene quelli di natura secondaria. Queste
considerazioni spingono sulla necessità di ridisegnare i modelli per la salute
mentale per i giovani e nella fase di passaggio all’età adulta (De Girolamo,
2012) (si veda cap. XVIII). In quest’ottica sembra paradossale che, in Italia,
istituzionalmente, i servizi per adulti siano divisi da quelli per minori, non
garantendo in questo modo la continuità e l’uniformità della cura.
Anche gli anziani sono una popolazione che merita particolari tipi di
intervento, infatti, la frequente presenza di malattie disabilitanti, croniche,
unitamente al disagio psichico, sono un problema emergente che merita
strategie specifiche (Kalra, 2012; Anderson & Jane-Llopis, 2011).
Particolare interesse va rivolto alla popolazione femminile, per due
importanti ordini di fattori. Il primo è che le donne, per il loro particolare
ruolo nella famiglia, spesso, se sensibilizzate sui temi riguardanti la salute
mentale, sono delle ottime promotrici di una buona pratica per il benessere
psichico e per la crescita sana dei loro figli. Il secondo è, invece, legato alla
necessità di effettuare interventi rivolti alla vulnerabilità della popolazione
femminile, a particolari forme morbose (es. Depressione), che spesso
maturano in contesti di discriminazione, violenza, sfruttamento e
marginalizzazione (Kalra, 2012; Waldfogel et al., 2010). Un fenomeno,
relativamente recente, con il quale la psichiatria di comunità si sta sempre
di più misurando è quello delle popolazioni migranti e delle minoranze
etniche. Queste popolazioni, che in alcuni quartieri delle grandi città
occidentali risultano essere numericamente addirittura più numerose delle
popolazioni autoctone, non ricevono cure adeguate alla propria cultura e
alle proprie convinzioni sulla salute.
Sono altresì persone ad alto rischio ed estremamente problematiche da
trattare su un territorio. Molto spesso gli operatori della salute mentale che
si occupano delle popolazioni migranti, devono affrontare problemi
riguardanti traumi gravi, patiti nel paese di origine, problemi sociali e
psicologici dovuti all’inserimento in ambienti culturali differenti (ad es.
inserimento scolastico e lavorativo, accesso alle cure del sistema sanitario
di base, ecc.). Queste stesse popolazioni sono a più alto rischio di
sviluppare malattie fisiche altamente invalidanti e dal decorso cronico. Per
tale motivo, agire precocemente e in modo mirato su queste persone è un
investimento sulla promozione della salute e sul risparmio delle risorse
(Bhugra & Gupta, 2011; Mollica et al., 2011; Cassano & Fava, 2002).
Lesbiche, gay, bisex e transgender sono individui che costituiscono un altro
importante gruppo di persone con specifici bisogni legati alla salute
mentale. Superare le difficoltà legate all’essere o diventare differente può
essere un’esperienza molto impegnativa da un punto di vista psicologico,
laddove, nella famiglia e nella società esistano fenomeni di discriminazione
e stigma. Alcuni studi rilevano un aumento del rischio di suicidio/tentato-
suicidio e di incidenza di disturbi psichiatrici in queste persone, quando
sono sottoposte a esperienze di omofobia, pregiudizio, rifiuto ecc. Inoltre,
esiste una maggiore incidenza di malattie sessualmente trasmesse come
HIV/AIDS, che a loro volta implicano distress psichico rilevante. È quindi
fondamentale che siano formati operatori in grado di operare su differenti
fronti, dalla lotta allo stigma fino al collegamento con strutture di assistenza
medica specialistica, non trascurando ovviamente tutti gli interventi
psicosociali (Kalra, 2012; D’Augelli & Herschberger, 1993; Marshal et al.,
2011).

3.3. Il coinvolgimento e il collegamento delle varie


agenzie del territorio
Per quanto descritto nei paragrafi precedenti, l’intervento prevede l’agire su
differenti fattori. Quest’aspetto obbliga chi si occupa di salute mentale di
comunità, a considerare numerosi fattori coinvolti nel processo di cura. È
un dato certo che nei diversi paesi non esiste un’informazione adeguata
riguardo alla salute mentale, un obiettivo sarà pertanto quello di usare radio,
televisione, giornali e internet, al fine di implementare le conoscenze sul
disagio psichico. In questo modo si otterrà un vantaggio simultaneo, sia
nella lotta allo stigma, che in termini di prevenzione (Jorm, 2000).
Programmi ancora più specifici riguarderanno attività nelle scuole e nelle
strutture dedicate alla formazione. Inoltre, ci si deve avvalere del contributo
delle parti attive e dei fruitori di servizi. È necessario, quindi, formare
facilitatori e peer-operator al fine di promuovere “dal basso” la salute
mentale. L’esperienza degli utenti e del movimento per la recovery
individuano, infatti, come obiettivi principali quelli di instillare fiducia nei
pazienti e nelle proprie capacità di gestire la malattia. Questo avviene
attraverso un percorso che modifica radicalmente il rapporto tra paziente ed
erogatori di cure. Il punto di vista dell’ammalato e le sue considerazioni
riguardo ai percorsi di cura diventano parte imprescindibile del trattamento.
La partecipazione attiva riguarda i programmi di psicoeducazione, la
gestione delle terapie farmacologiche, il Social Skills Training ecc. (si
vedano i capitoli dedicati) (Latimer et al., 2011).
Un servizio territoriale si occupa del collegamento e della formazione della
medicina di base e delle altre aree della medicina specialistica
potenzialmente coinvolte (ad esempio, in collaborazione con le unità di
cardiologia screening per il rischio cardiovascolare per i pazienti in cura
con neurolettici).
Altro fronte aperto è quello con le autorità politiche, le istituzioni locali e le
autorità legali. La mediazione deve essere esercitata con modalità capillare
dagli assistenti sociali dei servizi per la salute mentale. Il loro compito è
quello di relazionarsi con le agenzie del territorio, le autorità politiche e
legali oltre quello informativo e di segretariato sociale.
Fuller et al. (2011) descrivono servizi di PMHC (Primary Mental Health
Care), che si collocano a un livello intermedio tra le cure di base e quelle
specialistiche. Il compito di questi servizi è di lavorare sul primo contatto
con i pazienti, di garantire la continuità delle cure in setting non
specialistici, di dare supporto e promuovere alcune attività riabilitative. I
PMHC hanno un compito importante negli interventi precoci e nella
promozione della salute mentale. Hanno inoltre funzione di collegamento
con la medicina di base e la psichiatria, ma anche con agenzie più legate al
welfare.

4. La pianificazione della salute mentale sul


territorio
In questo paragrafo sono accennati i percorsi che nella realtà locale
dovrebbero essere intrapresi al fine di optare per le migliori soluzioni per
quello specifico territorio.
Come detto non tutti i territori sono uguali e quindi i modelli applicativi non
possono essere standardizzati. Possono essere valide e confrontabili le fonti
scientifiche ma mai i modelli applicativi. È quindi improprio parlare di un
modello tipo quello della “città X” come unico imitabile e perseguibile. I
territori sono diversi e ciò che realmente dovrà essere valutato sarà la
rigorosa attuazione di un processo decisionale secondo le linee guida e le
evidenze scientifiche.
4.1. La soluzione di problemi complessi. Il Framework
Decisionale
Il processo decisionale in ambito sanitario è un problema estremamente
complesso. La sua realizzazione si basa sulla confluenza di interventi
terapeutici farmacologici e non, e la scelta delle migliori procedure tra le
tante disponibili. Inoltre, un processo decisionale deve essere comunicato ai
cittadini. Questo genere di interventi viene definito come medicina basata
sulle evidenze e politica sanitaria basata sull’evidenza delle informazioni.
Un problema lungamente evidenziato in politica sanitaria è quello della
marcata distanza tra coloro che devono sviluppare nel particolare un piano
di intervento sanitario e coloro, invece che si occupano di generare le
evidenze scientifiche (Eddy, 1990). Tunis sostiene che le controversie
rispetto alle decisioni specifiche deriva dall’assenza di punti di vista
condivisi sul ruolo delle evidenze nei confronti delle scelte in politica
sanitaria (Tunis, 2007).
Nello specifico, le variabili in gioco sono numerose e a rendere il tutto
ancora più complicato, è la necessità di una loro simultanea presa in
considerazione.
In politica sanitaria, prima di un atto deliberativo, dovrebbero essere
considerati i seguenti fattori di un modello di trattamento: il beneficio
clinico, il livello di innovazione, la qualità delle evidenze cliniche, la
qualità del dossier (cioè la modalità con cui le informazioni e la loro
esattezza sono state presentate), il rapporto tra costo/efficacia, il loro
impatto sul bilancio e il loro costo al netto. Le prove ottenute a favore di un
trattamento vanno poi discusse e deve quindi essere espresso un giudizio di
valore circa la loro applicabilità.
L’applicabilità è un concetto che prevede una pianificazione nei minimi
dettagli di un determinato tipo d’intervento, con un approccio ponderato nel
quale la realizzazione è vincolata a tutte le variabili sopra descritte e alla
pertinenza del territorio in oggetto.
Se non si esplicita questo genere di percorso, le decisioni saranno sempre di
tipo suggestivo, intuitive e comunque deficitarie di alcune componenti. In
ambito psichiatrico, tale complessità è ancora più evidente. Spesso si assiste
a scelte che risultano davvero difficili da comprendere. Ad esempio, non
utilizzare moderne strategie di trattamento farmacologico a favore di
farmaci obsoleti con marcati effetti collaterali, solo perché meno costosi, è,
nel lungo periodo, una scelta che produrrà oltre che un aumento dei costi,
insoddisfazione da parte del paziente e un aumento del grado di disabilità
(si veda cap. VI).
Allo stesso modo finanziare abilità “apparentemente riabilitative” ma sulle
quali non vi è nessuna evidenza scientifica genererà una dissipazione di
risorse, nonché sconforto e rassegnazione in tutti quegli operatori che hanno
puntato sulla qualità della propria formazione (si vedano capp. IX e XII).
Sono stati sviluppati diversi modelli per individuare le procedure di politica
sanitaria più coerenti. Tutti i modelli individuati partono da un presupposto
di tipo olistico, cioè che le variabili da considerare, seppur primariamente
dettate da esigenze sanitarie ed economiche, devono da subito rapportarsi
con aspetti differenti e complessi. Il gruppo di lavoro di Goetghebeur
(2008), ad esempio, ha sviluppato un complesso modello a matrice
(EVIDEM) costituito da sette moduli che valutano quindici componenti
quantificabili in un processo decisionale (MCDA analisi multi criterio
decisionale). È stato inoltre introdotto un indice (Quality matrix), che valuta
tre criteri di qualità per dodici tipi di prove a favore dell’adozione di una
scelta. È evidente che tutto questo materiale è supportato da un punto di
vista informatico, al fine di facilitare l’accesso alle informazioni e
soprattutto a elaborarle. Tale sistema, dovrebbe agire da anello di
congiunzione tra coloro che scelgono di adottare una determinata linea di
progettazione in politica sanitaria e tutte le agenzie e parti direttamente
interessate (stakeholders).
Questo sistema rende più accessibile e fruibile ciò che già a oggi è fatto in
tutto il mondo:
1. sostenere una scelta di politica sanitaria in base alle evidenze scientifiche
a suo favore e in base al suo valore intrinseco ed estrinseco. Per valore
intrinseco s’intendono tutte quelle componenti di un’azione sanitaria di
comprovato valore universale (ad es. miglioramento clinico); per valore
estrinseco si intendono componenti come il contesto storico, la pressione
delle parti interessate, le priorità di quella popolazione per i problemi
sanitari, l’accesso e la capacità di un servizio sanitario di fare un uso
appropriato di un intervento. I valori estrinseci pur avendo una valenza
cruciale sono spesso misconosciuti e sottovalutati;
2. facilitare l’accesso alle prove rilevanti mediante un’organizzazione di
tipo collaborativo;
3. migliorare la comunicazione delle decisioni a ogni livello utilizzando
strumenti trasparenti.
Nella Figura 1 viene riportato lo schema a 7 moduli con le relative aree di
riferimento concettuale del modello EVIDEM.

Figura 1. Il percorso di Decision-Making (modificata da Goetghebeur).

Sistemi come l’EVIDEM, pur nella loro apparente complessità, sono


finalizzati a integrare la maggior parte dei dati, renderli accessibili allo
studio e quantificarli in base al loro reale “peso” nel contesto in cui
vengono applicati. Inoltre, prevedono la partecipazione attiva nei Team
(EVIDEM team) in tutti i passaggi di verifica, degli effettivi fruitori della
prestazione, nonché della collettività (rappresentata a vario titolo) che in
modo trasparente può comprendere come le proprie risorse siano state
investite (Goetghebeur et al., 2008).
Un’impostazione di questo tipo prevede una sempre maggiore
consapevolezza del pubblico, una sua specifica conoscenza dei problemi di
tipo sanitario e quindi una sempre minore fascinazione nei confronti di
proposte suggestive o inappropriate. Tale aspetto è estremamente
problematico in psichiatria, dove le prove di efficacia dei trattamenti e la
valutazione degli esiti hanno una vita, rispetto alle altre branche della
medicina, relativamente giovane.

Figura 2. Un percorso virtuoso. Il coinvolgimento degli utenti e la spiegazione della scelta e


la sua diffusione.

Un sempre più cospicuo numero di lavori mette in risalto come tutto il


percorso della salute mentale sia un problema di assoluta priorità. L’impatto
economico delle patologie di tipo psichiatrico nel bilancio di un Sistema
Nazionale per la Salute è calcolato tra i più se non il più oneroso. Nella
Figura 2 viene riassunto, schematicamente, il percorso virtuoso che
potrebbe seguire una decisione di politica sanitaria, partendo dalle evidenze
scientifiche e passando attraverso le considerazioni degli esperti locali e il
parere delle parti attive, fino alla spiegazione pubblica della scelta
effettuata. Individuare dei programmi di trattamento adeguato, presume la
possibilità di incrementare tutti quegli approcci primariamente centrati
sull’individuo e che non comportano interventi onerosi da un punto di vista
economico. Questo duplice obiettivo sembra essere virtuosamente
raggiungibile dai programmi di trattamento basati sulla EBM e sui
movimenti che sostengono la recovery. Secondo Slade il concetto di
recovery implica un’ambivalenza di fondo. In ambito psichiatrico può
significare almeno due concetti diversi. Esiste una recovery secondo i criteri
dell’operatore della salute mentale che viene coinvolto nel processo di cura,
ad esempio, per uno psichiatra la riduzione dei ricoveri, per un
neuropsicologo il miglioramento in alcune aree cognitive, ecc. Esiste,
tuttavia, anche una recovery personale e soggettiva dell’individuo che si
misura con la malattia mentale. Questa tiene conto di aspetti esistenziali
intimi e personali di come ognuno si senta affrancato rispetto alla propria
condizione di malato psichico. Il percorso di cura dovrà necessariamente
tenere in massimo conto anche di quest’ultimo aspetto, che, forse più
propriamente, ha il diritto di definirsi recovery (Slade & Davidson, 2011;
Slade, 2009a).
Questo approccio, che ritiene quindi sempre meno utile il ricorso a strutture
ospedaliere, è fondato su cinque aspetti fondamentali. Il primo riguarda il
rapporto tra operatori di prima linea e fruitori dei servizi, che deve essere
improntato all’eguaglianza, a un atteggiamento pieno di speranza, a
saldezza, a collaboratività ed empowerment.
In quest’ottica, la partecipazione a vario livello di peer operator è un
elemento da promuovere nei servizi (Latimer et al., 2011; Slade, 2009b;
Davidson et al., 2009).
Il secondo, riguarda l’idea che i servizi debbano essere ripensati rispetto
alla possibilità di raggiungere i reali obiettivi di una persona, piuttosto che
offrire cure genericamente e rigidamente pianificate. Il terzo è che
l’organizzazione dei servizi per il disagio mentale si occupino anche di
fornire stimoli culturali ed edificanti, quali l’accesso alla letteratura, all’arte
o alla musica, così da migliorare le interazioni interpersonali (Slade, 2009b;
Whitley & Drake, 2010).
Il quarto è che gli utenti abbiano un ruolo nella gestione e nella valutazione
su come vengono erogati i servizi (Slade, 2009b).
Infine, è necessario che un servizio realmente basato sulla recovery stimoli i
gruppi di auto-aiuto e di supporto tra pari (Slade, 2009b; Davidson et al.,
2009).
5. Le strategie di intervento territoriale
In questa sezione si individuano i punti pratici e focali sui quali ogni
operatore del singolo servizio si trova a esplicare la propria attività clinica e
di intervento.

Figura 3. La convergenza dei due percorsi.

Si tratta di un binario che apparentemente, quindi, non vedrà mai


convergere le istanze di uno specifico territorio con le informazioni che,
talvolta, in maniera “asettica” e poco calata nel real-world, arrivano dalla
comunità scientifica.
I principi, che sono sommariamente descritti, servono a delineare
idealmente un percorso che poi ogni singolo operatore sarà chiamato ad
approfondire e promuovere.
Tali principi possono schematicamente essere di due tipi, quelli derivanti
dalla letteratura scientifica, definibili come “rigidi e prestabiliti” e quelli,
maggiormente legati al contesto ambientale, per loro natura più “flessibili”.
Nella Figura 3 viene riproposto il modello attraverso il quale è possibile
immaginare una “convergenza” del “famoso” binario, al fine di ottenere una
reale effectiveness.
Al fine di raggiungere realmente una effectiveness negli studi di RCT (Trial
Randomizzati Controllati) in psichiatria, Tansella et al. hanno proposto 7
criteri al fine di migliorarne la qualità. I criteri sui quali porre attenzione
sono: i) il quesito dello studio; ii) la popolazione di riferimento; iii) il
campione di pazienti; iv) i setting della ricerca (quanto la ricerca è
rappresentativa di quello che avviene routinariamente nella pratica clinica);
v) tipologia dell’intervento utilizzato nello studio; vi) condizione del
controllo; vii) errori (Thornicroft & Tansella, 2000). Tutti questi criteri
servono a supportare la possibilità che i Trial abbiano un carattere di
generalizzabilità, una sostenibilità economica e un effetto maggiore. Questa
visione implica una più ampia e articolata considerazione di aspetti
riguardanti il Decision-Making, le variabili ambientali e l’outcome.

5.1. Gli obiettivi dei servizi per la salute mentale


Un fondamentale contributo a questo approccio è stato fornito da Tansella
et al. (2006), che hanno proposto uno schema concettuale per la
pianificazione e la realizzazione di obiettivi adeguati nei servizi per la
salute mentale, definito “Modello a Matrice”. Tale modello prevede due
dimensioni, quella geografica e quella temporale, che a loro volta sono
contrassegnate da tre livelli. La dimensione geografica riconosce i seguenti
tre livelli: 1) livello nazionale/regionale; 2) livello locale; 3) livello del
paziente. La dimensione temporale distingue invece il livello di a) input; b)
processo; e c) esito. Nell’intento degli Autori non c’è il desiderio di essere
prescrittivi, bensì quello di fornire uno strumento esplicativo destinato al
miglioramento dei servizi. Il poter osservare simultaneamente differenti
aspetti riguardanti la storia di un paziente può fornire indicazioni utili, ad
esempio, su come il servizio ha lavorato in termine di carico di lavoro, o
l’insufficiente formazione del personale locale ecc., permettendo interventi
migliorativi ed efficaci. Un elemento di estremo interesse è di come
l’assistenza territoriale si sia modificata nel tempo. Questo aspetto riguarda
simultaneamente molti fattori differenti.
Secondo Andersen (1995), che ha proposto a partire dal 1960,
rielaborandolo più volte, un Modello Comportamentale dell’Accesso ai
Servizi Sanitari, esistono differenti variabili che incidono sulla
strutturazione dei servizi. Queste variabili sono demografiche, riguardano
fattori inerenti la struttura sociale e le convinzioni/conoscenze che si hanno
sulla salute, implicano la capacità di usufruire dei servizi ed, infine,
valutano i bisogni dei pazienti. Ognuna di queste variabili ha un grado di
modificabilità che va da un livello basso a uno alto. Ad esempio, si può
realisticamente incidere molto poco sulle variabili demografiche di un
territorio, invece si possono modificare in maniera sostanziale le variabili
riguardanti l’accesso ai servizi e la capacità di questi di informare e di
accogliere, in maniera adeguata, la popolazione.
Partendo da queste semplici considerazioni, Andersen sviluppa modelli
molto articolati che si sono succeduti progressivamente nel tempo. Da uno
sviluppo lineare i suoi modelli sono divenuti via via più complessi e
“integrati”, fino a una modalità circolare che pone tutti gli elementi in
relazione tra loro e tra loro correlati.
Nella Figura 4 viene riproposto il modello del 1995.

Figura 4. Modello integrato di assistenza (modificato da Andersen 1995).

Sviluppando questi principi, Satvinder et al., ipotizzano che un sistema


pubblico per la salute mentale dovrebbe essere strutturato seguendo alcuni
principi basilari, quali il considerare la frequentazione di un servizio come
un comportamento socialmente strutturato e non solo individuale.
Sottolineano, inoltre, che sebbene sussistano fattori obiettivabili e
disabilitanti per determinare se una persona debba ricevere assistenza
professionalmente qualificata per problemi mentali od emotivi, questi
fattori, da soli, non sono sufficienti per strutturare un intervento e renderlo
efficace. Un ruolo fondamentale è svolto dal grado di consapevolezza della
malattia. Spesso i grandi fruitori dei servizi sono coloro che credono di
avere una malattia molto grave indipendentemente dalla correttezza di
questa convinzione. Inoltre la capacità di comprendere i propri bisogni
influenza direttamente l’esito del trattamento (Satvinder & Dhingra, 2010).
In questa prospettiva, la definizione di servizio territoriale diviene
caratterizzata anche da elementi che riguardano la sensibilizzazione alla
fruizione di un servizio e alla possibilità di sentirsi parte di una comunità,
anche e soprattutto se si necessita di cure specialistiche per la salute
mentale.

5.2. Le caratteristiche dei servizi per la Salute Mentale


L’EPA (European Psychiatric Association) ha individuato delle
raccomandazioni riguardanti la qualità dei servizi per la Salute Mentale. A
questo scopo è stata elaborata una guida attraverso una revisione
sistematica e approfondita della letteratura e altre fonti scientificamente
accreditate, nella quale compaiono trenta raccomandazioni riguardanti le
qualità strutturali di processo e di outcome per i servizi (Gaebel et al., 2012;
Gaebel & Moller, 2012).
Con il termine di “qualità” viene indicato un processo normativo con
indicatori generici e specifici. Le raccomandazioni riguardanti le strutture
riguardano l’educazione alla salute mentale, la registrazione e il
monitoraggio attraverso strumenti epidemiologici, il rispetto dei bisogni e
della dignità personale dei fruitori dei servizi.
Viene inoltre raccomandata una multiprofessionalità dei servizi con
competenze in aree differenti, quali quelle delle attività lavorative e dei
problemi abitativi. Risulta, inoltre, necessario strutturare dei buoni
interventi di rete, permettendo ai servizi di medicina di base di individuare i
problemi e di filtrare i pazienti aiutando chi ne ha bisogno ad accedere alle
cure specialistiche psichiatriche. Un altro punto da implementare e
raccomandato è di permettere ai pazienti di usufruire di strumenti
tecnologici, sia per la diagnostica che per il trattamento in tempi definiti. In
questo senso, in 72 ore massimo per i pazienti non in fase di acuzie e
immediatamente per questi ultimi.
Diviene così fondamentale avere un numero adeguato di psichiatri per
popolazione generale e una distribuzione dell’attività dei servizi atta a
coprire adeguatamente i bacini di utenza per le quali essi sono stati istituiti.
È inoltre auspicabile la strutturazione di day hospital per pazienti in fase di
acuzie. Come accennato precedentemente anche nella guida alla qualità dei
servizi per la salute mentale dell’EPA compaiono raccomandazioni circa la
facilitazione dell’accesso alle cure per le minoranze (etniche, linguistiche
ecc.) (Gaebel et al., 2012; Gaebel & Moller, 2012; Campion et al., 2012).
Anche le strutture di degenza (si vedano capp. XXIV e XIII), così come i
servizi per le cure territoriali e la riabilitazione (si veda cap. IX), devono
avere o devono ottenere dei requisiti specifici di funzionalità e di personale
accreditato e riconosciuto [così come quelli individuati dal Royal College of
Psychiatrist (The Royal College of Psychiatrists, 2010)]. È inoltre
raccomandata l’istituzione di Team per la salute mentale per i pazienti
affetti da gravi patologie mentali e l’adozione delle attività di Case
Management. Le cure, inoltre, devono essere integrate secondo modelli
accreditati. Tutte le decisioni in ambito terapeutico e diagnostico devono
seguire l’Evidence-Based Medicine. Diviene pertanto fondamentale
applicare modelli di trattamento integrato.
Un’altra raccomandazione è rivolta al rispetto delle norme di sicurezza e di
allarme al fine di salvaguardare la salute dei pazienti e degli operatori.
Coloro che ricevono delle prestazioni di tipo sanitario devono aver fornito il
loro consenso informato (si veda cap. XXXI). Deve essere poi rivolta una
particolare attenzione alla valutazione delle condizioni mediche e si deve
rendere più facile possibile l’accesso sia ai medici di medicina generale che
alle altre branche specialistiche.
Alcune raccomandazioni riguardano le fasi di ricovero nei reparti
psichiatrici. Devono essere rispettati dei requisiti specifici per le strutture
garantendo sin dall’inizio della degenza un adeguato assessment
psichiatrico e medico. Bisogna inoltre promuovere durante la degenza il
collegamento con i servizi che si occupano di interventi psicosociali
(riabilitazione, interventi psicologici, ecc.). Vanno anche fornite
informazioni scritte ai pazienti in regime di detenzione riguardanti i loro
diritti secondo le norme e i regolamenti del paese ospitante.
Un altro obiettivo è quello di ridurre il tempo delle liste di attesa. Gli
interventi domiciliari sembrano essere in grado di ridurre
l’ospedalizzazione e migliorare la qualità dell’assistenza e quindi devono
essere promossi e praticati in modo intensivo. Questi devono essere erogati
da team preparati, che rispettino le procedure formative e di supervisione
secondo gli standard già individuati dalla comunità scientifica (Gaebel et
al., 2012). L’erogazione di prestazioni intensive sembra comunque in grado
di ridurre il numero di ricoveri e di ridurre la componente di ostilità dei
pazienti, con un vantaggio sull’aderenza ai trattamenti (Pompili et al., 2012;
Dieterich et al., 2010).
Un altro compito specifico dei servizi territoriali per la Salute Mentale è
quello di promuovere iniziative che riguardano la prevenzione in tutte le sue
forme. È largamente dimostrato che interventi precoci e di educazione in
ambito sanitario riducono l’impatto della malattia mentale e il carico a essa
associato (Macneil et al. 2011).
Per la WHO (World Health Organization) la salute mentale è definita come
“la percezione che un individuo ha della sua posizione nella vita, nel
contesto culturale e di valori nei quali vive e in relazione agli obiettivi, alle
aspettative, alle proprie regole e convinzioni” (WHOQOL, 1995). Tale
concetto è strettamente influenzato dal benessere globale, dai fattori
salutogenici (ad es. l’ottimismo), dalla resilienza e dalla qualità della vita.
Ci si rende conto che un intervento territoriale non può prescindere,
dovendo prevedere una presa in carico globale, di intervenire su tutti questi
fattori. In questo senso è auspicabile la costruzione di un virtuoso effetto
domino che interviene sia sull’informazione e sulla sensibilizzazione della
popolazione, ma anche strutturando interventi precoci e diversificando gli
obiettivi (es. interventi sulle popolazioni a rischio). Un approccio di questo
tipo richiede iniziative specifiche di politica sanitaria che preveda lo
stanziamento di fondi ad hoc, con il riconoscimento e la legittimazione di
tutta la comunità civile.

6. Conclusioni
Probabilmente, tra qualche anno, la definizione di psichiatria territoriale o
di comunità non avrà più senso o sarà ritenuta pleonastica.
È ragionevole pensare che non ci sarà necessità di specificare quest’aspetto,
poiché i bisogni di un paziente e i percorsi di cura saranno imprescindibili
da un intervento sul territorio.
In questo momento di “tante e differenti psichiatrie” ha però un significato
fondamentale sottolineare quanto sia necessario, per i pazienti affetti da un
grave disturbo psichiatrico, un intervento “nel proprio contesto di
appartenenza”.
La psichiatria di comunità è l’unica che prevede un’azione su tutti gli
elementi coinvolti in un processo di cura, siano questi di natura sanitaria o
psicosociale.
Il compito attuale è quello di essere sensibili a questo approccio e
condividerne gli obiettivi. Da questo punto di partenza deve iniziare un
percorso formativo specifico e mirato di tutti gli operatori della Salute
Mentale.
Tale percorso avverrà seguendo le conoscenze della Evidence-Based
Medicine, ma contemporaneamente implicherà scelte specifiche di politica
sanitaria, con una definita programmazione delle risorse. In tal senso un
ruolo determinante deve essere necessariamente assunto dalle università e
dalle scuole di formazione, per condividere e promuovere una salute
mentale “realmente” calata sul territorio. In conclusione, nel nostro Paese si
è assistito a una fase rivoluzionaria nell’intendere la cura psichiatrica.
Tale fase, la cui influenza è ancora sensibilmente percepibile nei Servizi, è
stata caratterizzata da una grande spinta di tipo sociale e ideologico, ma
purtroppo poco strutturata e non sempre supportata da rigore scientifico.
È necessario “un salto in avanti” che, preveda, fatte salve le conquiste
ideologiche già acquisite, una costruzione metodica e solida dei servizi per
la Salute Mentale, al fine di fornire ai pazienti le migliori cure possibili con
le modalità più appropriate.
Figura 5. Un percorso ideale: “ripensiamo” i Servizi.

Nella Figura 5 è schematicamente riportato un percorso “ideale” che gli


operatori della Salute Mentale potrebbero intraprendere al fine di migliorare
la qualità dei servizi sul territorio.

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III
Epidemiologia della psichiatria
territoriale
Francesco Amaddeo, Laura Grigoletti
DIPARTIMENTO DI SANITÀ PUBBLICA E MEDICINA DI COMUNITÀ, SEZIONE DI
PSICHIATRIA, UNIVERSITÀ DI VERONA

In questo capitolo verranno spiegati quali sono gli scopi dell’approccio


epidemiologico, in particolare quando si studia la psichiatria territoriale.
Verranno quindi analizzate le caratteristiche e le potenzialità dei sistemi
informativi attraverso esempi di loro utilizzazione per la valutazione dei
servizi di salute mentale. Gli aspetti più innovativi della ricerca
epidemiologica psichiatrica, cioè l’approccio della geografia sanitaria e lo
studio dei determinanti sociali, sono stati trattati riportando le metodologia
e i risultati della letteratura internazionale.

1. Finalità della ricerca epidemiologica


Lilienfeld, nel 1958, ha definito l’epidemiologia come “lo studio della
distribuzione di una malattia o di una condizione nella popolazione e dei
fattori che influenzano tale distribuzione”. Se dovessimo oggi dare una
definizione di “approccio epidemiologico” dovremmo aggiungere a quanto
affermato da Lilienfeld anche lo studio dei pattern di utilizzazione dei
servizi, le analisi economiche e la valutazione della qualità dell’assistenza.
Nel campo della salute mentale, un’ampia letteratura è oggi disponibile per
spiegare la distribuzione delle patologie psichiatriche (epidemiologia
descrittiva) e numerosi articoli scientifici hanno contribuito a ipotizzare
quali fattori possano influenzare questa distribuzione (epidemiologia
analitica).
L’epidemiologia psichiatrica sta affrontando adesso nuove sfide e
tracciando nuove prospettive. In particolare, sono interessanti quegli studi
epidemiologici che analizzano l’utilizzazione dei servizi per la salute
mentale. Ad esempio, pur utilizzando tecniche statistiche come le analisi di
regressione multipla e multi-livello, non siamo ancora in grado di prevedere
quale sarà l’utilizzazione e i relativi costi dei servizi per la salute mentale.
Dopo che una persona riceve una diagnosi di un disturbo mentale, il suo
comportamento, e il conseguente accesso e utilizzazione dei servizi, è
influenzato da una complessa varietà di fattori che interagiscono tra di loro.
Alcuni di questi fattori sono stati studiati usando approcci epidemiologici
innovativi; in particolare, i ricercatori sono interessati all’interazione tra
individuo e caratteristiche dell’ambiente. Le componenti dell’ambiente
dove il paziente vive sono, per esempio, le condizioni socio-economiche, il
clima sociale, la disponibilità e l’accessibilità dei servizi sanitari,
l’organizzazione dei servizi sociali e sanitari che è principalmente basata su
scelte politiche. Per analizzare modelli così complessi, gli studi dovrebbero
essere condotti confrontando posti diversi, mettendo insieme dati
provenienti da diversi setting di assistenza e usando tecniche della geografia
sanitaria, come i software geografici (Geographic Information System,
GIS). Per esempio, dovrebbero essere condotti a livello internazionale o
confrontando ampie regioni dello stesso paese, e utilizzando dati
provenienti dal settore sociale, sanitario in generale (inclusa la medicina di
base), dai servizi di salute mentale e da altri settori specialistici. Pochi studi
di questo tipo sono stati condotti finora e tutti hanno dichiarato le difficoltà
metodologiche e gli errori che sono contenuti nei loro risultati. Questi studi
hanno dimostrato che, in aree dove l’assistenza è garantita da un sistema
territoriale (community-based), le caratteristiche sociali ed economiche del
luogo di residenza sono associate con l’uso dei servizi psichiatrici da parte
dei pazienti. Lo status socio-economico e la distanza dall’ospedale o dai
servizi territoriali non dovrebbero impedire l’accesso alle cure, invece per
alcuni tipi di servizio (per esempio, i centri diurni) esiste una relazione tra
utilizzazione dei servizi e vicinanza tra luogo di residenza e servizio (Zulian
et al., 2011). Inoltre, l’accessibilità è un concetto con diverse sfaccettature
che riguarda diversi fattori, come il costo dei trasporti, la disponibilità di
mezzi pubblici, le barriere psicologiche e fisiche, fattori culturali e sociali e
caratteristiche dell’ambiente, così come il capitale sociale e la coesione
sociale.
Un altro importante problema per l’epidemiologia psichiatrica è quello di
trovare indicatori forti e ampiamente condivisi della qualità dell’assistenza
fornita dai servizi per la salute mentale. Uno di questi, seppur criticabile e
non esaustivo, potrebbe essere l’eccesso di mortalità, e di mortalità
“evitabile”, tra coloro che usano i servizi di salute mentale. In uno studio
condotto a Verona (Italia), è stato dimostrato che il numero di morti per
cause evitabili tra gli utenti di un servizio psichiatrico community-based è
quattro volte maggiore dell’atteso. Lo Standardised Mortality Ratio (SMR)
è maggiore per quei decessi che sono prevenibili con adeguate politiche di
promozione della salute piuttosto che attraverso politiche di adeguata
assistenza sanitaria. I maschi giovani, con problemi di dipendenza da alcool
e droghe, hanno i livelli più elevati di mortalità. Questi risultati dimostrano
l’importanza, per i servizi specialistici psichiatrici, di implementare
programmi di promozione e prevenzione specificamente diretti ai pazienti
psichiatrici (Amaddeo et al., 2007; Grigoletti et al., 2009).
Se, da un lato, per molte ragioni è complesso condurre studi multicentrici a
livello nazionale o internazionale, d’altra parte, questa è l’unica via per
ottenere risposte alle domande di ricerca epidemiologica che permetteranno
in futuro di progredire nella conoscenza e, di conseguenza, di migliorare la
qualità dei servizi per la salute mentale.

2. Sistemi informativi per il monitoraggio


della psichiatria territoriale
L’approccio epidemiologico è semplificato in quei contesti dove l’attività
assistenziale e clinica è costantemente monitorata da sistemi informativi
evoluti che, oltre alle informazioni amministrative, raccolgano anche dati
sulle caratteristiche individuali degli utenti e informazioni dettagliate sugli
interventi a questi erogati. La necessità di monitorare l’attività svolta è stata
sempre considerata importante nella maggior parte delle discipline
mediche; in psichiatria, e in particolare nei servizi territoriali, però la
complessità dei parametri da misurare, la difficoltà di definire le prestazioni
e la multidisciplinarità dei servizi hanno sempre scoraggiato e reso difficile
il monitoraggio.
La valutazione dei servizi e della loro qualità deve tener conto di misure che
riguardino le strutture, il processo e l’esito. I dati di struttura sono quelli che
descrivono l’ospedale, il servizio e le risorse disponibili (ad es. numero di
letti, numero di ambulatori, composizione professionale delle équipe); i dati
di processo descrivono tutti gli incontri/trattamenti tra una qualsiasi figura
professionale del servizio e il paziente; i dati sull’esito si riferisco agli
effetti delle prime due componenti sullo stato di salute del paziente (ad es.
miglioramento dei sintomi o del funzionamento sociale). Se, da una parte, è
evidente che l’esito è la componente fondamentale per valutare la qualità
dell’assistenza, è anche comprensibile come sia quella più complessa e
costosa da misurare. I sistemi informativi solitamente permettono una
buona misurazione di strutture e processi; queste due misure possono
rappresentare una buona approssimazione della qualità dell’assistenza; in
particolare, esistono nella letteratura scientifica delle evidenze che una loro
variazione produce differenze nell’esito. Infatti, coloro che criticano l’uso
di misure di processo per valutare la qualità dell’assistenza sono
preoccupati del fatto che queste non siano dei buoni predittori dell’esito.
È chiaro, quindi, che un buon sistema informativo deve possedere quei
requisiti che gli consentano di essere uno strumento affidabile e di qualità.
Esso deve avere: 1) un sistema univoco di identificazione dei soggetti, che
metta al riparo da duplicazioni o da dubbi; 2) un sistema di codificazione
delle diagnosi, che rappresenti uno standard di riferimento e che possa
essere confrontato con altri sistemi di raccolta delle informazioni; 3) un
sistema di codificazione delle strutture e delle attività che si intende
monitorare, tale sistema deve permettere – senza perdita di dettaglio – di
descrivere la realtà di diverse organizzazioni e gestioni dell’assistenza nelle
diverse situazioni locali; 4) una definizione di “episodio di cura” (ad es. nei
registri dei casi, un nuovo episodio comincia con un contatto dopo tre mesi
in cui non è stato effettuato alcun intervento); e infine 5) supporti software
ed hardware che siano, da una parte, abbastanza semplici e intuitivi da
consentire una ampia diffusione del sistema informativo e, dall’altra, così
sofisticati da garantire un elevato livello di controllo sulla qualità dei dati
raccolti e sulla tutela della privacy.
L’implementazione di un sistema che rispetti questi requisiti diventa tanto
più complessa quanto più vasta è l’area geografica che si intende coprire e
quanto più eterogenea è l’organizzazione dei servizi. Le esperienze di
sistemi informativi che fanno riferimento a popolazioni nazionali o che
comunque coprono numeri elevati di soggetti sono numerose e tutte
utilizzano il modello strutturale dei registri psichiatrici dei casi.
I registri psichiatrici dei casi sono sistemi strutturati per la raccolta di dati
sanitari relativi a un’area definita geograficamente, che registrano i contatti
con determinati servizi sanitari e sociali di pazienti o utenti residenti
nell’area. Le informazioni sono immagazzinate in modo cumulativo e in file
legati tra di loro; ciò permette di seguire nel tempo il percorso assistenziale
di un paziente o di un gruppo di pazienti, per quanto complesso possa
essere il modello organizzativo dei servizi di assistenza. Essi rappresentano
l’evoluzione di precedenti sistemi per la registrazione dei dati di rilevanza
clinica, come i disease registers (registri clinici per patologie), nei quali gli
ospedali e i medici registravano tutti i casi che avevano ricevuto una certa
diagnosi, e gli hospital-based registers (registri su base ospedaliera), che in
generale si basano su dati aggregati relativi a pazienti che hanno ricevuto
assistenza in un particolare ospedale o clinica.
La World Health Organization (WHO) definisce un Sistema Informativo
per la Salute Mentale come un “sistema per raccogliere, processare,
analizzare, distribuire e usare informazioni circa un servizio di salute
mentale e i bisogni della popolazione che serve” (WHO, 2005). Quando si
parla di “sistema”, si intende un insieme di componenti che lavorano
contemporaneamente per raggiungere un comune obiettivo. Lo scopo del
sistema informativo è fungere da strumento per migliorare la salute mentale
di una popolazione e dei singoli individui che la compongono (Gulbinat et
al., 2012).
Il sistema informativo ha quindi lo scopo di migliorare l’efficacia e
l’efficienza dei Servizi per la Salute Mentale e assicura una più equa
distribuzione permettendo agli amministratori e ai Servizi di prendere
decisioni informate per migliorare la qualità delle cure. In breve, un sistema
informativo è un sistema per le azioni: non esiste solo con lo scopo di
mettere insieme dati, ma anche per permettere di prendere decisioni
riguardanti tutti gli aspetti del sistema per la salute mentale.
A seconda dei metodi di ricerca adottati, Mortensen (1995) ha raggruppato
gli studi basati sui sistemi informativi nel seguente modo: i) studi
sull’incidenza e la prevalenza dei disturbi mentali trattati; ii) studi sul
decorso del trattamento o sugli episodi di cura; iii) studi di campioni,
epidemiologicamente definiti, di pazienti selezionati dal sistema
informativo e successivamente seguiti con indagini cliniche o
epidemiologiche; iv) studi sui fattori di rischio delle malattie mentali, dove
sia i dati sull’esposizione che quelli sull’esito provengono dallo stesso
registro; e v) studi di record-linkage che combinano dati di registro con
altre fonti.
L’uso della tecnologia informatica ha facilitato una ampia condivisione e il
collegamento di database elettronici di dati sanitari. I sistemi informativi
possono essere collegati con database sanitari e non sanitari. Gli studi di
linkage consentono di investigare i fattori di rischio delle malattie mentali o
di investigare i percorsi di cura attraverso diverse componenti
dell’assistenza. Per esempio, sono stati pubblicati importanti studi
sull’aumento del rischio di Depressione e Ansia nei pazienti con infarto del
miocardio (Dam et al., 2007; Driessen et al., 2001), o sul rischio maggiore
di cancro nei pazienti con Schizofrenia (Gulbinat et al., 1992). Altri esempi
sono gli studi di mortalità o studi ecologici sugli effetti della deprivazione o
dei fattori ambientali sull’incidenza, prevalenza e utilizzazione di servizi di
cui si parlerà più avanti.
La conoscenza dei tassi di incidenza e prevalenza delle patologie
psichiatriche è una delle componenti fondamentali della programmazione e
pianificazione dei servizi. È solo disponendo di queste informazioni, infatti,
che chi deve decidere l’allocazione delle risorse può prendere decisioni che
vadano incontro ai reali bisogni della popolazione. Conoscere i tassi reali,
tuttavia, richiede la realizzazione di complessi e costosi studi di
popolazione, per questo motivo la maggior parte delle analisi
epidemiologiche di cui disponiamo si riferiscono alla prevalenza e alla
incidenza di casi trattati nei servizi psichiatrici. Bisogna, quindi, tenere
conto del fatto che una certa parte di persone con disagio psichico non
chiede aiuto ai servizi specialistici, in parte vengono trattate nella medicina
di base o in ambito privato e in parte rimangono fuori dal sistema sanitario.
La percentuale di persone con disagio psichico che non arriva ai servizi
(unmet need) è diversa a seconda delle patologie, possiamo infatti aspettarci
che per la Schizofrenia questa percentuale sia piuttosto ridotta mentre sia
elevata per i disturbi affettivi e ansiosi. Naturalmente, la prevalenza e
l’incidenza, trattate dai servizi, dipendono in parte dalla presenza di disturbi
nella popolazione generale e in parte dall’offerta di servizi e dalla loro
qualità. Offerta, qualità e accessibilità determinano la capacità di attrazione
dei servizi psichiatrici e la loro possibilità di rispondere in maniera adeguata
ai bisogni.
Le informazioni ottenibili da un buon sistema informativo possono essere
utilizzate per quattro scopi principali: lo sviluppo di politiche di assistenza
sanitaria pubblica, il controllo della qualità dell’assistenza, la ricerca
epidemiologica e sui servizi di salute mentale, e infine per supportare le
decisioni sull’allocazione delle risorse e sul sistema di finanziamento.
I politici, i decision makers, gli acquirenti di servizi nel settore pubblico e
privato e altri sono sempre più interessati alle implicazioni finanziarie delle
decisioni prese nei sistemi di assistenza sanitaria e sociale. Oggi, quindi, i
sistemi informativi dovrebbero rendere possibile una stima dei costi
dell’assistenza fornita. Informazioni relative ai costi e al rapporto
costi/efficacia (cost-effectiveness), che siano di buona qualità e ben usate,
possono fornire un considerevole valore aggiunto sia alle valutazioni
cliniche che alle raccolte di dati di routine. Tali informazioni consentono
pertanto una migliore comprensione dei modi in cui vengono impiegate le
risorse per l’assistenza della salute mentale, e con quali conseguenze.
Infine, non vanno dimenticati i limiti e gli svantaggi di un sistema di
monitoraggio; innanzitutto, come è già stato detto, il sistema informativo
solitamente non contiene informazioni sull’esito dell’assistenza prestata agli
utenti: queste informazioni devono quindi essere raccolte ad hoc,
utilizzando strumenti specifici. Un’altra limitazione è che il sistema
informativo, limitando la sua osservazione solo a quei soggetti che si
rivolgono ai servizi specialistici, non permette di valutare i bisogni di cura
nella popolazione generale, né quanti di questi bisogni rimangano
insoddisfatti. Buoni indicatori dei bisogni insoddisfatti possono essere la
lunghezza delle liste d’attesa e l’accumulo di morbilità psichiatrica nella
medicina di base, nei servizi sociali, nei dormitori pubblici e nelle prigioni.
Per ultimo, non va dimenticato il rischio di controllo e di stigmatizzazione
dei soggetti, che un uso privo delle necessarie garanzie di confidenzialità e
di riservatezza potrebbe generare.
3. Gli studi sull’utilizzazione dei servizi di
salute mentale
Gli studi sull’utilizzazione dei servizi di salute mentale si sono affermati
come un importante parte della ricerca psichiatrica negli ultimi anni. In
questi studi, il focus dell’attenzione non è più focalizzato solo sul paziente,
ma anche sull’organizzazione, la struttura, il funzionamento e l’efficacia dei
servizi di salute mentale, nonché sull’interazione del paziente con questi
servizi. Questo sviluppo non è solamente il risultato dell’interesse
scientifico e clinico ma è anche fortemente motivata dall’interesse per gli
aspetti di efficienza e di management dei servizi. Recentemente, infatti, si è
registrato un aumento dell’attenzione sul ‘cosa’ la psichiatria possa
‘produrre’ in termini di salute mentale, un interesse destinato ad aumentare
man mano che aumenta l’attenzione per una più corretta allocazione delle
risorse.
Una prima generazione di studi sull’utilizzazione dei servizi di salute
mentale si è focalizzata sulla mera identificazione e descrizione degli
utilizzatori di questi servizi. Il passo successivo ha riguardato i percorsi del
paziente dopo che questi è entrato nel servizio. La metodologia utilizzata
per studiare questi percorsi assistenziali è quella di monitorare, tramite i
sistemi informativi, il numero e il tipo di contatti che ogni singolo individuo
stabilisce con i servizi nel corso del tempo, allo scopo di individuare delle
modalità tipiche di utilizzazione e metterle in relazione con le
caratteristiche degli utilizzatori. Questi dati possono poi essere utilizzati a
scopo di valutazione e pianificazione dei servizi stessi.
I principali obiettivi dei servizi di salute mentale sono quelli di identificare
le persone che soffrono di problemi psichiatrici e di fornire loro trattamenti
adeguati per il tempo necessario. Le percentuali e le caratteristiche dei
pazienti che non ritornano dopo la prima visita o che interrompono il
trattamento inappropriatamente possono quindi essere considerate come
indicatori di esito chiave in questi setting. Precedenti studi hanno
dimostrato che un numero sostanziale di pazienti visti nei servizi
psichiatrici hanno un solo contatto con questi servizi. Gli studi che
riportano dati su questo argomento (Rossi et al., 2002; 2006; Amaddeo et
al., 2001) coprono un periodo di circa 30 anni e hanno mostrato che questo
tipo di utilizzatori possono costituire dal 9 al 63% di tutti gli utilizzatori
visti da un servizio. Un così ampio range nelle percentuali dei pazienti visti
una sola volta dai servizi psichiatrici può essere dovuto a differenze nei
disegni degli studi, nelle popolazioni di pazienti, nei setting di trattamento e
nei criteri utilizzati per definire i pazienti con un solo contatto.
Intuitivamente, è probabile che i pazienti con un solo contatto siano diversi
da quelli che intraprendono il trattamento. Uno studio retrospettivo,
condotto a Verona-Sud su una coorte di 8 anni, ha trovato che, rispetto ai
pazienti con più di un contatto, i pazienti visti una sola volta erano con
maggiori probabilità maschi, più anziani, con un più basso status socio-
economico e diagnosi psichiatriche meno gravi. Erano inoltre stati inviati,
con maggiori probabilità, dal servizio di consulenza psichiatrica operante
negli altri reparti dell’ospedale generale oppure dal pronto soccorso,
rispetto all’essersi presentati spontaneamente fissando un appuntamento con
il servizio psichiatrico (Rossi et al., 2005). Un limite di questi studi è che i
dati di registro monitorano solamente il numero di contatti con il servizio e
non forniscono le ragioni dell’interruzione dei contatti dopo la prima visita.
Queste limitate informazioni non permettono di differenziare tra i pazienti
che hanno un solo contatto con il servizio per una decisione presa in
accordo col clinico e quelli che hanno interrotto il trattamento
inappropriatamente. Nessuno di questi studi, inoltre, ha affrontato il
problema di cosa succede a questi pazienti dopo il singolo contatto con il
servizio.
Per rispondere a tali quesiti, nel servizio psichiatrico territoriale di Verona-
Sud è stato condotto uno studio prospettico che, combinando dati di registro
con dati raccolti al follow-up, ha cercato di identificare le caratteristiche dei
pazienti associate all’avere avuto un solo contatto con il servizio e di
rivalutare questi pazienti tre mesi dopo questo contatto misurandone le
condizioni cliniche, la soddisfazione per il servizio e l’utilizzazione di altri
servizi dopo il singolo contatto (Rossi et al., 2008). Essendo uno studio
prospettico è stato, inoltre, possibile distinguere i pazienti con un solo
contatto perché dimessi dopo la prima visita da coloro che avevano
interrotto i contatti senza un accordo con l’équipe curante. I risultati hanno
mostrato che un più alto funzionamento, una diagnosi psichiatrica meno
grave e un più basso status socio-economico alla valutazione iniziale, erano
i fattori maggiormente associati al fatto di avere un solo contatto con il
servizio. Al follow-up, le condizioni cliniche dei pazienti che avevano
avuto un solo contatto (sia per decisione dei clinici che per loro scelta)
erano migliorate e, nella maggior parte dei casi, questi pazienti erano ancora
in contatto con altri servizi. I pazienti che avevano interrotto i contatti per
loro scelta (senza la condivisione col clinico) stavano comunque peggio e si
dichiaravano meno soddisfatti della visita iniziale. Questa insoddisfazione
potrebbe aver portato questi pazienti a cercare aiuto altrove. I risultati di
questo e di altri studi suggeriscono l’utilità di monitorare regolarmente le
percentuali di pazienti che interrompono il trattamento o che hanno un solo
contatto con il servizio. Queste misure possono essere utilizzate, assieme ad
altre variabili, come indicatori della qualità delle cure fornite dai servizi
territoriali di salute mentale.

4. Gli approcci e gli strumenti della geografia


sanitaria
La geografia sanitaria (o geografia della salute) è quella branca della
geografia umana che si occupa dello studio degli aspetti coinvolti nel
determinare la salute delle popolazioni, con attenzione particolare alle
dinamiche spaziali e agli ambiti territoriali interessati. Convenzionalmente,
si distinguono due grandi filoni: la “geografia delle malattie” e la “geografia
del sistema di servizi sanitari” (Asthana et al., 2002; Holley, 1998). Il primo
si avvale delle tecniche di analisi spaziale per lo studio della patogenesi e
dell’eziologia delle malattie, individuando eventuali nessi tra queste e i
luoghi in cui vengono studiate, verificando se e in che termini chi vive in
determinate località presenti una maggiore o minore suscettibilità o sia
esposto a fattori di rischio particolari o se esistano dinamiche diverse di
diffusione e concentrazione. Nel secondo l’analisi spaziale consente
l’esame dei servizi sanitari in termini di organizzazione, di equa
distribuzione delle risorse e della relazione tra espressione dei bisogni da
parte della popolazione e capacità di risposta delle strutture. La
considerazione, in modo sistematico e secondo tecniche codificate,
dell’interazione spaziale tra i fattori in causa distingue le applicazioni di
geografia medica dalle analisi statistiche utilizzate nella maggior parte delle
ricerche nel campo dell’epidemiologia ambientale.
L’OMS definisce la salute come: “… a state of complete physical, mental
and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”.
Non essendo, quindi, soltanto l’assenza della malattia a essere chiamata in
causa, quanto la complessa rete di fattori coinvolti nel determinare il
benessere dell’individuo, sono necessari approcci in grado di cogliere la
complessità del reale, basati su quadri concettuali e metodologici di
carattere olistico e interdisciplinare tali da costituire una base condivisa. In
quest’ottica, la Scienza dell’Informazione Geografica (Geographic
Information Science o Geomatic), ossia il modo in cui l’informazione
geografica viene strutturata, analizzata e rappresentata, costituisce oggi la
disciplina che funge da crocevia per la messa a punto di tecniche di analisi
capaci di prendere in considerazione la dimensione spaziale in modo
coerente con la situazione contingente, integrandola correttamente nelle
diverse linee di ricerca.
I dati territoriali devono disporre di due classi di informazione: una di
ordine tematico, contenente informazioni qualitative e quantitative
(attributi) degli oggetti in esame e una di ordine geometrico, che consente di
localizzare i fenomeni. Avvalersi di essi comporta quindi una serie di
problematiche non trascurabili legate alla precisione e all’accuratezza, ossia
al grado di dettaglio con cui il dato viene posizionato e organizzato nello
spazio, nonché all’affidabilità e alla pertinenza di quest’ultimo. Nella
maggior parte dei casi, le banche dati territoriali vengono strutturate per
rispondere alle necessità di altre discipline (alla pianificazione territoriale,
ad esempio) e necessitano di complesse e costose operazioni di
manipolazione e preparazione per essere utilizzate. In linea generale,
l’analisi spaziale in ambiente GIS (Geographical Information System) può
essere divisa in tre grandi categorie che tendono spesso a integrarsi in modo
ricorsivo nelle procedure di analisi: la visualizzazione, l’esplorazione e la
modellizzazione. Le tecniche di visualizzazione, volte principalmente a
localizzare gli elementi e comprendere la distribuzione dei fenomeni,
vengono utilizzate per una prima esplorazione dei dati e/o per la
comunicazione delle informazioni al pubblico. Va sottolineato che avvalersi
della semplice visualizzazione può essere fuorviante in quanto le tecniche
di semiologia grafica, ossia l’insieme delle norme su cui si basa la
rappresentazione dell’informazione geografica, le scelte inerenti ai metodi
di classificazione dei dati nonché il livello territoriale e di generalizzazione
scelti influiscono notevolmente sulle caratteristiche dei pattern spaziali
creati e possono suggerire nessi causali inesistenti, erronei o fuorvianti. Per
quel che concerne le procedure di esplorazione dell’associazione spaziale,
esse si avvalgono di tecniche di overlay (intersezione e unione) e di query
spaziali (basate sulla distanza o su rapporti topologici tra le componenti
spaziali degli elementi) e consentono di individuare le zone che rispondono
a una serie di condizioni imposte. Infine, le tecniche di modellizzazione
combinano procedure di visualizzazione, esplorazione e analisi statistica e
consentono di interpretare i pattern spaziali, cogliendo e misurando le
relazioni tra i fenomeni. La combinazione di queste tecniche consente di
misurare il peso che la dimensione spaziale ha nella maggiore o minore
concentrazione degli eventi.
Numerose sono le applicazioni di interesse in campo sanitario, tuttavia, non
sempre tematiche che necessiterebbero dell’utilizzo di tecniche di analisi
spaziale vengono trattate all’interno di ambienti GIS. A titolo di esempio, si
possono citare gli interessanti lavori, citati da Allardyce e Boydell
(Allardyce & Boydell, 2006) nella loro review, che si sono avvalsi solo di
analisi multilevel per analizzare le relazioni esistenti tra ambiente sociale e
Schizofrenia a livello di neighborhood o i molti lavori (Pedersen &
Mortensen, 2006; van Os et al., 2000; 2004) che pur occupandosi della
relazione esistente tra l’incidenza della Schizofrenia e gli ambienti urbani
non hanno utilizzano le moderne tecniche analisi di diffusione dei fenomeni
o di analisi spaziale dell’accessibilità per caratterizzare il territorio. Molti
sono anche gli studi che hanno analizzato la capacità di offerta dei servizi
sanitari. Tra questi, interessante è lo studio di Kaneko et al. (2003) nel quale
ci si avvale dei GIS e di tecniche integrate di analisi spaziale per l’esame
dei bisogni al fine di pervenire a una migliore pianificazione e
organizzazione dei servizi sanitari di base. I ricercatori hanno sviluppato un
modello che stima i bisogni di fasce specifiche di popolazione focalizzando
l’attenzione sulla promozione della salute nel posto di lavoro, sulla
prevenzione tra i giovani per quel che riguarda le malattie sessuali
trasmissibili, sulle istanze degli anziani e delle famiglie con figli a carico
che risiedono in zone disagiate, considerando aspetti socio-economici,
ambientali e strutturali dei distretti di appartenenza. Gli indicatori sono stati
cartografati, per individuare le aree più bisognose e analizzati con il metodo
nearest neighbour per quantificare il significato dei pattern spaziali.
L’accessibilità ai servizi è stata presa in esame da numerosi autori che si
sono occupati prevalentemente di problematiche riguardanti la medicina di
base (Guagliardo, 2004). In tali contesti, l’ambiente GIS è stato utilizzato
per misurare le distanze, valutare l’utilizzazione dei trasporti pubblici,
costruire indicatori di accessibilità e considerare le caratteristiche
socioeconomiche degli utenti. Nel lavoro di Almog et al. (2004), le tecniche
di analisi della prossimità sono utilizzate per l’esame dell’utilizzazione del
ricovero per acuti a New York City tra il 1990 e il 2000. Degne di
attenzione, infine, sono le analisi di qualità dell’ambiente di vita (Pearce et
al., 2006) dove i modelli insediativi sono analizzati per quanto riguarda:
ambiente fisico, ambiente sociale, assetto strutturale del territorio e
accessibilità ai servizi di base dedicati alla persona. In tali ambiti,
l’avvalersi dei sistemi informativi territoriali permette di stimare in che
termini l’esposizione ai fattori riconosciuti come “rischiosi” per la salute
possa interagire con eventuali patologie oggetto di studio o con lo stato di
salute dell’individuo in senso lato.
Al fine di valorizzare la ricerca nel campo della geografia medica e
dell’epidemiologia ambientale risulta fondamentale il dialogo con il mondo
della pianificazione del territorio. L’integrazione tra chi fa ricerca e chi è
chiamato a governare può avere importanti ricadute pratiche in termini di
programmazione degli interventi e organizzazione delle strutture sanitarie e
di tutti gli altri fattori interessati nel buon funzionamento di queste (si pensi,
ad esempio, alla rete di infrastrutture di trasporto o ai servizi pubblici
dedicati alla persona). Presso il Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina
di Comunità dell’Università di Verona, Sezione di Psichiatria, è stato messo
a punto il Sistema Informativo Geografico Dipartimentale per la Psichiatria.
Il sistema è gestito in ambiente ArcGIS di ESRI e i dati sono strutturati in
Geodatabase relazionali orientati agli oggetti. Si sono raccolte informazioni
relative a tutte le strutture atte all’erogazione di servizi per la salute
mentale, dati estratti dai censimenti della popolazione e delle abitazioni e
informazioni relative ai 36 comuni di competenza dell’ULSS 20 del Veneto.
Il sistema prevede la creazione di procedure di preparazione e analisi
spaziale dei dati atte a supportare i progetti di ricerca attualmente in corso.
Al momento, utilizzando i dati del Registro Psichiatrico dei Casi di Verona-
Sud e del XIV censimento ISTAT di popolazione e abitazioni del 2001 è
stato realizzato l’Atlante Socio Demografico e della Salute Mentale,
costituito da 85 tavole, che fornisce un quadro delle caratteristiche
demografiche, socio-economiche e dell’utilizzazione dei servizi per la
salute mentale del territorio di competenza dell’ULSS 20 del Veneto.
5. Disuguaglianze socioeconomiche e salute
mentale
L’interesse per gli effetti della povertà e delle disuguaglianze sociali sulla
salute degli individui sta sempre più diventando di primaria importanza.
Chiunque si accosti allo studio di questa relazione deve affrontare il
problema di definire il concetto di disuguaglianza e di povertà. Molti
economisti e sociologi hanno cercato di dare una definizione precisa, e
facilmente trasformabile in una misura, di disuguaglianza sociale e le teorie
di riferimento sono diverse.
La disuguaglianza viene usualmente misurata utilizzando variabili quali
reddito, ricchezza e felicità (intesa in termini di utilità, cioè desideri o
valore che ogni singolo individuo assegna all’acquisizione di un bene, di un
servizio o di uno stato di salute). Questo modo di misurare le
disuguaglianze assume che potenzialmente la riduzione delle
disuguaglianze si potrebbe ottenere con una più omogenea distribuzione del
reddito e con una maggiore attenzione ai desideri o utilità degli individui
che compongono la Società. Una critica a questo tipo di approccio
(utilitaristico) è stata mossa da Amartya Sen, premio Nobel per l’Economia
nel 1998.
Sen ha fatto notare come “non è sufficiente prestare attenzione ai soli
ammontare di beni e servizi a disposizione di un individuo, bisogna anche
accertare se questi ha la capacità effettiva di servirsene in modo da
soddisfare i propri bisogni”. La sola misurazione del reddito o della
ricchezza non tiene conto delle diversità dei singoli individui in termini di
capacità di soddisfare i propri desideri. L’uso del metodo dell’utilità è, per
Sen (1992), particolarmente limitante in presenza di radicate
disuguaglianze: “Coloro che vivono in situazioni di avversità e
deprivazione persistenti non vanno avanti lamentandosi e lagnandosi
perennemente e possono persino aver perduto la motivazione per desiderare
un cambiamento radicale delle circostanze”. Sen propone quindi di
sostituire al concetto di utilità (utility) quello di capacità (capability) che
garantisce una misurazione delle disuguaglianze che tenga conto delle
caratteristiche proprie di ogni singolo individuo. La capacità di un individuo
rappresenta le alternative combinazioni di funzionamenti che la persona può
raggiungere e dalle quali può scegliere. L’approccio è basato sul considerare
il vivere come una combinazione di diversi “fare ed essere”, con la qualità
della vita che deve essere valutata in termini di capacità di raggiungere un
valido funzionamento.
Se si vuole affrontare il problema delle disuguaglianze secondo la
prospettiva proposta da Sen, la semplice misurazione del reddito diventa
insufficiente per conoscere la posizione sociale di un individuo; diventa
necessario misurare altre variabili quali il genere, il livello di istruzione,
l’autonomia decisionale, le relazioni (anche in termini di capitale sociale),
le caratteristiche materiali e la disponibilità di servizi (compresa la distanza)
nel luogo dove si vive. Cioè, sarà necessario misurare tutte le possibili fonti
di disuguaglianza che, a parità di reddito o ricchezza, limitano la possibilità
che quell’individuo ha di raggiungere una buona qualità di vita.
Naturalmente, per misurare le disuguaglianze utilizzando l’approccio
suggerito da Sen è necessario non solo utilizzare diverse variabili ma anche
poterle sintetizzate in un unico indicatore. Negli ultimi anni, questo tipo di
approccio ha ricevuto sempre maggiore attenzione nella letteratura
scientifica sulla giustizia distributiva e i ricercatori che si occupano di sanità
stanno studiando le implicazioni della sua applicazione al concetto di equità
nella salute. La capacità, suggerita da Sen, pone l’accento sui bisogni
dell’individuo e per questo motivo è particolarmente adatta agli studi nel
settore della salute mentale. L’impatto che le disuguaglianze socio-
economiche hanno sull’utilizzazione dei servizi di salute mentale è
ampiamente documentato da una serie di studi, molti dei quali sono basati
sui dati di registro.
A partire dall’epidemiologo americano Edward Jarwis che, nel 1858,
mostrò come dalla classe sociale più bassa arrivavano 64 volte più casi di
malattia mentale rispetto alle classi sociali più elevate, sono sempre state
trovate relazioni molto forti tra i disturbi mentali e lo status socioeconomico
degli individui (Patel et al., 2010). Si parla di una sorta di gradiente di
classe, o distribuzione ecologica tipica, in particolare relativamente alla
diagnosi di Schizofrenia, in quanto questa sembra essere sovrarappresentata
nei gruppi sociali più svantaggiati ed, in generale, la prevalenza dei disturbi
mentali, sia a un anno che lifetime, sembra maggiore nelle persone
appartenenti agli strati socio-economici più bassi (Fryers et al., 2005).
I fattori materiali hanno inoltre un grosso peso anche rispetto al rischio di
mortalità, che si rivela più elevato nei pazienti psichiatrici, soprattutto per
quanto riguarda le cause di morte evitabili sia attraverso cure appropriate,
sia soprattutto attraverso politiche di promozione della salute (Grigoletti et
al., 2009).
Vi sono due teorie predominanti, che spiegano questa relazione tra
disuguaglianze socio-economiche e salute mentale: la teoria della social
causation e la teoria del social drift.
La prima vede i fattori strutturali e ambientali come la causa delle
differenze di salute nella popolazione: i soggetti provenienti dalle classi
sociali più svantaggiate sono più esposti a elementi ambientali ed
economici stressanti, hanno meno opportunità a livello sociale, e minore
facilità di accesso a livelli di istruzione superiore, con tutto quello che ne
consegue anche a livello di competenze lavorative e relazionali.
L’altra teoria, all’opposto, ipotizza che sia la salute ad avere un effetto sulla
posizione sociale degli individui, e che quindi determinanti di tipo genetico
spieghino il successo sociale. La presenza di disturbi a insorgenza
giovanile, come la Schizofrenia, influirebbero pesantemente sulle
possibilità di riuscita delle persone. Conseguenze di questo si vedono nel
fatto che, a livello di mobilità geografica, i pazienti psichiatrici sembrano
tendere a concentrarsi nelle aree urbane più deprivate, e rispetto alla scala
sociale la malattia mentale produrrebbe un peggioramento della posizione
sociale per gli individui che ne sono affetti.
A prescindere da quale sia la causa e quale la conseguenza, le due teorie
sono concordi nell’individuare una relazione inversa tra status
socioeconomico e psicopatologia (Amaddeo & Grigoletti, 2007).
Ricerche condotte in Olanda e in Canada (van der Linden et al., 2003;
Steele et al., 2006) hanno rilevato nelle classi più svantaggiate un uso
minore dei servizi per la salute mentale, in particolare nei quartieri ad alta
stabilità residenziale. Le ipotesi che gli autori propongono per spiegare
questo risultato inatteso, vedono coinvolti in parte lo scarso controllo
informale che viene esercitato nelle aree con basso status socio-economico,
in parte il fatto che in alcune aree vi sia un’azione maggiore da parte del
medico di base, il quale opera direttamente sul paziente senza inviarlo al
servizio specialistico, o ancora il fatto che vi sia più tolleranza per il disagio
non trattato proprio nelle zone con un basso controllo sociale. Robinson
(2006) ha proposto anche una spiegazione alternativa, ovvero che le
persone provenienti dalle aree più povere non siano in grado di chiedere, o
non abbiano mai imparato a farlo. Questa teoria viene supportata da uno
studio svedese (Sundquist & Ahlen, 2006), che rileva, per questo tipo di
persone, un numero di ricoveri più alto per disturbi mentali; secondo gli
autori, vivere in un ambiente ostile e degradato porta a provare una
sensazione di disperazione e alienazione, e tutto questo ha ovviamente un
pesante impatto sulla salute mentale, sulla quale grava anche la mancanza
di rete sociale.
Anche la posizione occupazionale ed, in particolare, non tanto la
disoccupazione in se quanto l’essere economicamente inattivi, sembra avere
un effetto importante sulla salute mentale, specialmente nel caso di persone
che vivono in un’area deprivata (Fone & Dunstan, 2006).
Da un punto di vista metodologico, un indice per la misurazione delle
disuguaglianze è stato messo a punto e testato, nell’ambito della psichiatria
territoriale italiana, un indice di status socioeconomico (Verona SES Index)
che permette di analizzare, con un approccio epidemiologico, la relazione
tra condizioni ambientali, status socioeconomico e malattie mentali; in
particolare l’indicatore SES è stato utilizzato per verificare se vi sia una
relazione tra la posizione socio-economica e l’utilizzazione dei servizi
psichiatrici (Tello et al., 2005ab).
L’indicatore di SES (in questo caso considerato un proxy delle condizioni
socioeconomiche) riprende e adatta al contesto italiano l’indice di Jarman
(1983) utilizzato nel Regno Unito. È stato costruito, attraverso un’analisi
fattoriale, utilizzando nove variabili (Tab. I): 1) residenti che abbiano una
scolarità elementare; 2) residenti che abbiano una scolarità universitaria; 3)
disoccupati; 4) impiegati nella pubblica amministrazione e nel settore dei
servizi; 5) impiegati nel settore industriale; 6) abitazioni in affitto; 7)
famiglie con un solo genitore; 8) vedovi, separati o divorziati; 9) sposati.
L’indice SES è stato utilizzato per dimostrare le variazioni socio-
economiche in modo geografico o spaziale, in base alle sezioni di
censimento, nella Provincia di Verona.
Tabella I. Variabili del Verona SES Index.

• Proporzione di individui di età < 5 anni

• Proporzione di individui per etnia

• Proporzione di individui di età > 65 anni che vivono da soli

• Proporzione di famiglie monogenitoriali con figli

• Proporzione di individui residenti in convivenza, per tipo di convivenza

• Numero di occupanti per stanza

• Numero di individui che nell’ultimo anno hanno cambiato abitazione

• Proporzione di abitazioni di proprietà e in affitto

• Proporzione di popolazione residente attiva, per condizione professionale

• Proporzione di popolazione residente attiva disoccupata o in cerca di prima


occupazione, per SC

La conoscenza di queste relazioni è indispensabile per una più efficiente ed


equa allocazione delle risorse socio-sanitarie. Gli indicatori analizzati,
relativi all’utilizzazione dei servizi, hanno confermato un’associazione forte
tra classi sociali svantaggiate e maggiore prevalenza dei disturbi psichiatrici
trattati nei servizi specialistici. Inoltre, il costo dei pazienti aumenta
passando dalle aree di provenienza agiate a quelle più deprivate. Le
variabili utilizzate nell’indicatore SES non si limitano a descrivere
semplicemente il reddito degli individui, ma colgono anche aspetti legati
alla loro capacità di ottenere un adeguato livello di salute. Gli studi
sull’effetto delle condizioni socioeconomiche sulla salute, in generale, e
sulla salute mentale, in particolare, oltre ad avere una importanza empirica
hanno anche una forte ricaduta sul piano pratico e sulla pianificazione dei
servizi sanitari. Infatti, la conoscenza dei risultati di questi studi per gli
amministratori regionali o delle singole Aziende Sanitarie rende disponibili
informazioni sui determinanti dell’utilizzazione dei Servizi Psichiatrici, che
consentono di elaborare proposte organizzative alternative per
l’ottimizzazione dell’uso delle risorse (umane, materiali, strutturali)
nell’erogazione dei Servizi, in funzione delle caratteristiche
socioeconomiche di contesto (efficienza organizzativa). Inoltre, tenendo
conto dei risultati di questo tipo di ricerche, sarà possibile di identificare
modalità alternative per il finanziamento dei Servizi psichiatrici in funzione
delle differenze socioeconomiche delle aree servite (efficienza allocativa).
Questo tipo di approccio è già adottato in altri paesi europei, ad esempio in
Gran Bretagna, dove i servizi vengono finanziati in base alle caratteristiche
socioeconomiche del territorio di loro competenza e non in base alla
semplice quota capitaria.
Un altro aspetto, non meno importante ma certamente più complesso,
riguarda la possibilità di programmare interventi di promozione della salute
mentale e di prevenzione delle patologie psichiatriche che riducano le
disuguaglianze nella popolazione.

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IV
La clinical governance in
psichiatria
Daniela Pucci
DIPARTIMENTO NESMOS (NEUROSCIENZE, SALUTE MENTALE, ORGANI DI SENSO),
UOC PSICHIATRIA, AO SANT’ANDREA, SAPIENZA UNIVERISTÀ DI ROMA

1. Introduzione
La clinical governance è l’ambito entro il quale le organizzazioni sanitarie
sono responsabili del miglioramento costante della qualità dei servizi
erogati e della salvaguardia continua degli elevati livelli di cura, al fine di
“creare un ambiente nel quale l’eccellenza sanitaria possa prosperare”
(Scally & Donaldson, 1998).
Il verbo greco “kubernân” (guidare una nave o un carro) fu utilizzato per la
prima volta in modo metaforico da Platone per designare il modo di
governare gli uomini. Da qui origina il verbo latino gubernare e la parola
inglese governance che ha lo stesso significato.
Il concetto di clinical governance costituisce lo sviluppo di idee e di
riflessioni sul tema della qualità sul quale da anni molti studiosi e diverse
organizzazioni stanno lavorando.
Il primo punto di questo percorso è segnato dal documento dell’OMS The
principles of quality assurance (WHO, 1983) che divide la qualità in 4
aspetti principali:
1. qualità tecnica dei professionisti;
2. uso delle risorse-efficienza;
3. gestione del rischio;
4. soddisfazione dei pazienti.
Da questo punto di vista, ogni programma per la qualità deve assicurare che
ogni paziente riceva la prestazione che produca il miglior esito possibile in
base alle conoscenze disponibili, con il minor consumo di risorse, che
comportino il minor rischio di danni conseguenti al trattamento e con la
massima soddisfazione per il paziente. Da ciò deriva la definizione delle
caratteristiche di un sistema sanitario ideale a cui tendere:
sicurezza;
efficacia;
centralità del paziente;
tempestività;
efficienza;
equità.
Pertanto, il miglioramento della qualità non può essere raggiunto
concentrando gli sforzi in un’unica direzione o focalizzandosi su un unico
aspetto. Essa richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo
complessivo che comprende i pazienti, i professionisti e l’organizzazione.
Secondo Donabedian (1988), il modello di qualità si fonda su aspetti
strutturali quali le risorse umane e tecnologiche, aspetti di processo e di
esito. Maxwell (1984) ha introdotto un modello di qualità fondato su sei
dimensioni principali: accessibilità, capacità di risposta ai bisogni della
popolazione, efficacia, equità, accettazione sociale (livello di soddisfazione
degli utenti) ed efficienza. A questi aspetti, successivamente, è stata
aggiunta dal Committee on Quality of Health Care degli USA la
dimensione della sicurezza dei pazienti (Kohn et al., 1999).
La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure
e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale
si pone. Lo sviluppo di interventi efficaci è strettamente correlato alla
comprensione delle criticità dell’organizzazione e dei limiti individuali,
richiedendo una cultura diffusa che consenta di superare le barriere per
l’attuazione di misure organizzative e di comportamenti volti a promuovere
l’analisi degli eventi avversi e a raccogliere gli insegnamenti che da questi
possono derivare (Ministero della Salute, 2010). La sicurezza dei pazienti
quindi si colloca nella prospettiva di un complessivo miglioramento della
qualità e poiché dipende dall’interazione delle molteplici componenti che
agiscono nel sistema, deve essere affrontata attraverso l’adozione di
pratiche di clinical governance che consente di porre al centro della
programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini,
valorizzando nel contempo il ruolo e la responsabilità di tutte le figure
professionali che operano in sanità.
Secondo Freedman (2006) la clinical governance può essere considerata un
cambiamento generale della cultura del sistema che fornisce i mezzi per lo
sviluppo delle capacità organizzative necessarie a erogare un servizio di
assistenza sostenibile, responsabile, centrato sui pazienti e di qualità.
La clinical governance si è diffusa nel Regno Unito a cominciare
dall’avvento del governo laburista nella seconda metà degli anni ’90.
Questa emergente forma di “governo della sanità” riconduce al centro del
sistema la qualità dei servizi sanitari, rimasta in ombra dopo un decennio di
prevalente attenzione al controllo della spesa. Si basa su due dimensioni
fondanti: la concezione di sistema e l’integrazione delle istituzioni, delle
strutture organizzative e degli strumenti clinici e gestionali (Fontana, 2006).
La parola governance in lingua italiana è intraducibile e quindi non può
essere tradotta con il termine “governo”, nell’accezione di “governo
clinico”, per non incorrere in ambiguità che inducono a perplessità. Lo
stesso termine “clinico” rispetto a clinical, è riduttivo in quanto in italiano
esprime storicamente un concetto che caratterizza la componente medica
mentre il termine inglese riguarda tutte le professioni sanitarie e non solo
quella medica (Fontana, 2006).
Il significato concettuale di clinical governance è quindi l’utilizzo di una
maniera di gestione in ambiente sanitario fondata su un nuovo modello di
come fare le cose basato su sei aspetti fondamentali: la responsabilità, la
trasparenza, il coinvolgimento e la partecipazione, l’etica e il valore del
lavoro.
La clinical governance è dunque cosa ben diversa da una “azione di
governo”, dall’emanazione di ordini che gli altri devono eseguire.
Assomiglia di più a un lavoro di squadra (team work) che gioca una partita
e nella quale tutti i componenti si impegnano a raggiungere l’obiettivo
comune, pur riconoscendo il ruolo a un l’allenatore/capitano che decide la
strategia. Ancor meglio assomiglia a un lavoro di governo di una barca da
parte di uno skipper dove però tutti i marinai concorrono alla conduzione
della stessa con specifiche responsabilità. In quest’ottica è una nuova
proposta organizzativa che struttura le organizzazioni sanitarie sopra il
principio della “responsabilità comune” per il funzionamento del sistema
dell’assistenza.
Il concetto di “governance” parte dal presupposto che solo coloro che
erogano l’assistenza sono in grado di cambiarla. Fa riferimento a una
prospettiva di gestione razionale delle risorse e dei servizi sanitari che non
può essere imposta dall’esterno con linguaggi e logiche estranee alle
professioni sanitarie, ma che rappresenta la risultante dell’interazione della
molteplicità di attori e fattori che interagiscono nella gestione della sanità e
delle sue organizzazioni (Bifulco et al., 2003).
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha introdotto l’esperienza della
clinical governance inserendola nel DPCM 29 Novembre 2001, in seguito
al quale entravano in vigore i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Con i
LEA si compie un primo passo verso la razionalizzazione dell’impiego
delle risorse e verso l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie.
La clinical governance ha tra i suoi elementi fondanti l’appropriatezza
quando riconosce che:
“Sono esclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di
assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:
non soddisfino il principio dell’efficienza e dell’appropriatezza, ovvero la
cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche
disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non
corrispondano alle indicazioni raccomandate;
in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime
esigenze non soddisfino il principio dell’economicità nell’impiego delle
risorse, ovvero non garantiscano un uso efficiente delle risorse quanto a
modalità di organizzazione e di erogazione dell’assistenza” (L. 229/99,
art. 1, co. 6 bis).
In generale, e intuitivamente, l’appropriatezza è “la capacità di fare, e di
dimostrare di avere fatto, le cose giuste, al momento giusto, nel modo
giusto, al paziente giusto, al costo giusto”. In sanità il termine
“appropriatezza” è generalmente riferito a interventi, servizi, prestazioni
sanitarie e al setting della loro erogazione (L. 229/99, art. 1, co. 6 bis). Dal
punto di vista “clinico” si definisce appropriata una prestazione
(diagnostica, terapeutica, riabilitativa, ecc.) se è di efficacia comprovata, se
viene prescritta solo per le indicazioni cliniche per le quali è stata indicata e
se i benefici sono superiori ai rischi. Dal punto di vista “organizzativo” una
prestazione od intervento sono appropriati se vengono erogati in condizioni
tali (setting organizzativo, professionale) da “consumare”, a parità di
efficacia, una minore quantità di risorse (L. 229/99, art. 1, co. 6 bis).
Nella prospettiva del “governo clinico basato sull’appropriatezza”
quest’ultima può essere intesa come la “capacità di assicurare, utilizzando
le risorse disponibili in modo efficiente, servizi e prestazioni efficaci,
ovvero capaci di rispondere alla domanda di salute espressa e inespressa
individuale, familiare e sociale” (Bifulco et al., 2003). Il governo clinico
basato sull’appropriatezza rappresenta un contesto, un’idea forte, un
assunto di base, una regola semplice che può dare prospettiva al ruolo delle
professioni della sanità nella concreta gestione delle organizzazioni
sanitarie (Bifulco et al., 2003).
La clinical governance rappresenta una sfida culturale che ambisce, nel suo
complesso, a “curare meglio”, ma insieme a “garantire un accesso” dei
cittadini sempre più aperto e fiducioso alle strutture di cura (De Vincenti et
al., 2010).
La pratica assistenziale può pertanto essere governata, cioè programmata,
attuata, monitorata e riproposta o rimodulata a livello operativo, secondo le
logiche di base e gli strumenti della clinical governance, illustrati nella
Figura 1 rispettivamente come radici e rami di un metaforico albero
(Damiani & Ricciardi, 2011).
Questo approccio prevede che: “… le organizzazioni sanitarie si rendano
responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della
salvaguardia di alti standard di assistenza allo scopo di creare un ambiente
nel quale l’eccellenza nell’assistenza clinica possa prosperare” (Scally &
Donaldson, 1998).
Figura 1. L’albero della “Clinical Governanace” (modificato da Franco Bifulco, Viterbo, 6
dicembre 2006).

I capisaldi della clinical governance sono:


a. la valorizzazione della cultura, della leadership, dell’aggiornamento
continuo visto nell’ottica di un reale sviluppo professionale;
b. la buona pratica professionale e le decisioni basate sulle prove di
efficacia (Evidence-Based Medicine);
c. la gestione e prevenzione del rischio;
d. l’audit clinico, inteso come “analisi sistematica e critica della qualità
dell’assistenza, comprese le procedure per la diagnosi, la terapia e la
cura, l’uso delle risorse necessarie e gli outcome che ne derivano e la
qualità di vita per il paziente” (Lugon & Scally, 2002);
e. l’abolizione della mancanza di qualità attraverso la comprensione delle
cause e la correzione delle ragioni che portano a prestazioni inadeguate;
f. il coinvolgimento del paziente e la creazione di un sistema centrato sul
paziente, sui suoi bisogni e sulle sue preferenze;
g. l’importanza dei dati clinici, della loro conservazione e della loro
disponibilità per il clinico e per il paziente (Plebani, 2004).
Gli strumenti operativi di cui si avvale la clinical governance sono quelli
propri del management, quali la gestione per obiettivi e del budget, e quelli
consolidati in sanità, quali il miglioramento della qualità, l’utilizzo delle
linee guida, l’Evidence-Based Medicine (EBM), i profili di cura,
l’accreditamento, il disease management, la revisione tra pari, il technology
assessment, la gestione del rischio clinico, ecc. Sembra importante in questa
sede sottolineare soprattutto il ruolo dell’EBM e del lavoro in team, come
strumenti necessari per garantire l’appropriatezza in psichiatria.

2. Evidence-Based Medicine
Col termine di Evidence-Based Medicine (EBM) si intende una particolare
modalità di approccio alla risoluzione dei problemi clinici caratterizzata
dalla realizzazione di un’integrazione tra la competenza del singolo
operatore sanitario, le migliori evidenze scientifiche disponibili in
letteratura e i valori espressi dai singoli pazienti (Sackett et al., 1996).
Nel 1972 Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, scrisse un libro –
Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health
service (1972) – che ha lasciato una traccia profonda nella storia della
medicina. Visto che i risultati delle ricerche in ambito medico avevano un
impatto molto limitato sulla pratica clinica, Cochrane suggeriva di
selezionare e di rendere disponibili solo gli interventi sanitari di
documentata efficacia e soleva dire “si deve presumere sempre che un
trattamento sanitario sia inefficace a meno che non sia provato il contrario”.
Egli scriveva: “… è causa di grande preoccupazione constatare come la
professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di
rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche
sugli effetti dell’assistenza sanitaria”.
Il testo di Cochrane fu introdotto in Italia da Giulio Maccacaro che volle
fortemente presentarlo all’ambiente sanitario italiano, facendolo pubblicare
da Feltrinelli nella Collana “Medicina e Potere” (Cochrane, 1978). Era
infatti ipotesi di lavoro della collana editoriale che Maccacaro curava per
Feltrinelli, che la medicina fosse una modalità del potere e che il medico,
ma non solo lui, dovesse impegnarsi a cercarlo e a scoprirlo dovunque si
trovasse, per sfidarlo e così riuscire davvero a mettere la medicina al
servizio dell’uomo.
L’EBM nasce in Canada, all’inizio degli anni ’80 (un periodo, tra l’altro
contrassegnato dalle prime discussioni riguardanti le cause della crescita
incontrollata della spesa sanitaria e la necessità di intraprendere misure di
contenimento delle risorse da destinare al settore sanitario) grazie
all’impegno di un gruppo di ricercatori della McMaster Medical School
(Damiani & Ricciardi, 2011).
Il termine EBM venne usato per la prima volta nel 1992 in un articolo
pubblicato sul “JAMA Journal American Medical Association” (Evidence-
Based Medicine Working Group, 1992) nel quale si affermava l’importanza
di basare su solide prove quantitative, derivate da ricerche epidemiologico-
cliniche di qualità, tutte le attività assistenziali effettuate (Damiani &
Ricciardi, 2011).
L’EBM è un vero e proprio movimento culturale che si attua attraverso un
processo di revisione sistematica, valutazione e impiego dei risultati della
ricerca scientifica allo scopo di fornire ai pazienti un’assistenza ottimale
(Rosenberg & Donald, 1995). Basare la propria pratica sulle prove di
efficacia significa, per l’operatore sanitario, rinunciare alla propria
autoreferenzialità e richiede invece spirito critico, capacità di mettersi in
discussione, metodo di lavoro, studio e aggiornamento continuo. La ricerca,
l’audit clinico, il confezionamento di linee guida, l’approccio
multidisciplinare, lo scrutinio di migliaia di articoli scientifici, la
valutazione della loro appropriatezza, le necessarie ed evolute nozioni di
statistica richieste per produrre lavori apprezzabili dalla comunità
scientifica rappresentano un vero salto di paradigma.
Oggi c’è un vasto consenso nel riconoscere che la metodologia di ricerca
principale e prioritaria in medicina e in psichiatria, per la dimostrazione di
efficacia delle cure e dei trattamenti medici, sia quella dello studio clinico
controllato e randomizzato (Randomized Controlled Trial o RCT) (Tansella,
2003). Per quanto riguarda gli studi clinici controllati in psichiatria,
ricordiamo Michael Shepherd, autore del primo studio controllato condotto
in pazienti psichiatrici (Davies & Shepherd, 1955) e coordinatore, insieme a
Bradford Hill, del primo RCT psichiatrico multicentrico (Medical Research
Council, 1965).
Nel 1991 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha formalmente
riconosciuto che i trial clinici randomizzati e controllati (RCT), qualora
realizzabili, siano da considerare il mezzo più adeguato per valutare
l’efficacia e la tollerabilità degli interventi in ambito psichiatrico (WHO,
1991). I risultati degli RCT rappresentano, dunque, le prove di efficacia
sulle quali basare le decisioni cliniche che quotidianamente assumiamo.
Negli ultimi anni si sono sviluppati altri approcci sperimentali alternativi
agli RCT classici, come per esempio i cosiddetti “trial pragmatici” (Hotopf,
1999). L’obiettivo di questi studi è quello di produrre evidenze facilmente
trasferibili alla pratica medica, formulando ipotesi particolarmente rilevanti
da testare in contesti molto simili alla pratica corrente (Simon, 1999).
L’EBM può servire in psichiatria quindi non solo per orientare i singoli atti
clinici (Raccomandazione n° 17, Gaebel et al., 2012) ma anche
l’organizzazione di cura nel suo complesso per costruire la “Evidence Based
Health Care” (Chiaia & Menichincheri, 2006). Quindi si parla di EBM
quando le evidenze scientifiche raccolte sono applicate al paziente
individualmente mentre si utilizza il termine Evidence Based Health Care
quando tali evidenze sono impiegate, in un ambito più ampio, per
supportare decisioni di politica sanitaria (Damiani & Ricciardi, 2011).

3. Il lavoro in team

3.1. Sistemi complessi adattativi in psichiatria


Il territorio è “il luogo” dove si erogano le cure primarie e intermedie e si
attua l’integrazione sociosanitaria ma è anche “la sede” in cui le modalità
d’accesso e l’effettiva fruizione dei servizi vengono organizzate e verificate.
Lo sviluppo di questi processi non può che passare attraverso il
rafforzamento delle reti professionali, del senso di appartenenza, di un
approccio culturale omogeneo e soprattutto attraverso la costruzione di
team coesi e altamente produttivi, per raggiungere il miglioramento delle
relazioni tra il territorio, l’ospedale e le organizzazioni dei cittadini. Qualità
e relazione diventano quindi due parole chiave per la futura evoluzione dei
servizi territoriali. Il servizio territoriale psichiatrico rappresenta, quindi, lo
snodo strategico naturale per il processo di integrazione socio-sanitaria e
interistituzionale, per la riorganizzazione del sistema dell’offerta di
prestazioni sanitarie, con lo spostamento del baricentro dall’Ospedale al
Territorio.
Possiamo assimilare quindi i servizi psichiatrici a dei sistemi organizzativi
complessi adattativi, costituiti da molteplici agenti in continuo dialogo tra
loro e con l’ambiente. Il servizio territoriale psichiatrico è un sistema
complesso adattativo (SCA), cioè un sistema formato da numerosi elementi
che interagiscono fra loro in modo non lineare e che costituiscono una
entità unica organizzata e dinamica capace di evolvere e di adattarsi
all’ambiente.
Negli SCA, il sistema è dato da un gruppo di elementi connessi o
interdipendenti, la complessità è determinata dal gran numero di
connessioni tra le parti, l’essere adattativo invece è una caratteristica legata
alla capacità e abilità del sistema stesso di imparare dall’esperienza. È
quindi un insieme di agenti individuali, che hanno la libertà di agire in modi
non sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro interconnesse
così che le azioni di un agente cambiano il contesto per gli altri agenti.
Esempi di SCA sono il sistema immunitario, una colonia di termiti, il
mercato finanziario, e praticamente ogni gruppo di esseri umani, es. uno
staff sanitario, una famiglia, o un comitato (Plsek & Greenhalgt, 2001). La
caratteristica più importante di un sistema organizzativo in psichiatria è data
dal fatto che l’insieme delle parti che lo costituiscono hanno la libertà di
agire, ed essendo tra loro interconnesse si determinano due effetti
principali: la non linearità, ossia piccoli cambiamenti possono avere grandi
effetti, e la creatività continua come stato naturale del sistema (Ungaro et
al., 2010). Tutto ciò genera un’importante imprevedibilità del sistema stesso
che d’altra parte è anche estremamente rigenerativa.
Nell’ambito della psichiatria è da tempo ampiamente riconosciuta la
maggior validità dell’approccio interprofessionale rispetto a quello
multiprofessionale, in particolare nei confronti dei pazienti con
problematiche complesse. Il massimo dell’outcome funzionale e globale
possibile può essere raggiunto solo attraverso la cooperazione e una attenta
integrazione fra i vari componenti del gruppo.
Il lavoro interdisciplinare presenta profonde differenze dal lavoro
multidisciplinare sintetizzate nella Tabella I.
La Tabella I mette in evidenza una vera e propria “dicotomia” tra
l’approccio multidisciplinare e quello interdisciplinare che rappresentano
risposte a esigenze diverse. Il modello multidisciplinare è quello
attualmente vigente per lo più in ospedale. Il modello interdisciplinare è
quello fondamentalmente alla base delle esperienze dei servizi territoriali e
delle discipline che coinvolgono la totalità della persona, quali la
riabilitazione e la psichiatria. Il modello interdisciplinare appare quindi il
più indicato per affrontare le problematiche del paziente psichiatrico.

Tabella I. Modalità di approccio al paziente (modificata da Fiorino, 2010).

Criterio Modello Modello


multidisciplinare/ interdisciplinare/
multiprofessionale interprofessionale
1. Competenze Riguardano uno specifico Trasversale a molte
campo discipline e/o professioni

2. Responsabilità Medico Team

3. Gestione dei trattamenti Gerarchica Coordinata

4. Frequenza delle riunioni Rara, episodica Regolare


di team

5. Discussioni riguardanti i Solo per i casi difficili (casi Per tutti i casi complessi
pazienti problematici)

6. Comunicazione e Basato sulla struttura Basata sul processo


coordinamento gerarchica assistenziale
(occasionalmente basata
sul processo
assistenziale)

7. Cooperazione Bilaterale Multilaterale


(occasionalmente
multilaterale)

8. Obiettivi relativi al Riguardano in particolare Riguardano il team nel suo


paziente una disciplina insieme

9. Discussione del piano Minima Permanente


dei trattamenti
Lavorare con quest’ultima modalità significa che la presa in carico del
paziente viene effettuata da un gruppo “integrato”, cioè da persone che
lavorano in modo armonico tra di loro e che condizionano il proprio
compito attraverso una continua correlazione, così come richiesto dalla
gestione di pazienti complessi psichiatrici territoriali (Forino, 2010).
L’European Psychiatric Association ha fornito un elenco di 30
raccomandazioni, derivate da una ricerca sistematica delle migliori
evidenze nella letteratura scientifica, in tema di qualità dei servizi di salute
mentale in Europa (Gaebel et al., 2012): sul tema della multi/inter-
professionalità all’interno dei servizi (Raccomandazione n° 4) conclude che
un team multiprofessionale deve includere anche uno psichiatra all’interno
di un team interdisciplinare.
La collaborazione in gruppi interprofessionali e interdisciplinari sta
diventando un’esigenza prioritaria nelle nostre organizzazioni sanitarie.
L’obiettivo di un gruppo di lavoro interdisciplinare con professionalità
differenti è quello di riunirsi e operare assieme in maniera coordinata e
sistematica per affrontare e risolvere un problema che non sarebbe
risolvibile da parte dei singoli componenti. Si ritiene che il lavoro
interdisciplinare presenti un forte valore aggiunto in quanto permette di
cogliere i pazienti da più punti di vista, di vedere attraverso “gli occhi” di
altri professionisti e discipline ciò che sarebbe invisibile agli occhi di uno
specifico professionista o di un determinato specialista. Il risultato di un
lavoro di gruppo, infatti, è più della somma delle singole potenzialità.
L’esperienza indica che i gruppi di lavoro hanno capacità superiori a quelle
dei loro singoli componenti nella ricerca di metodi, tecniche o procedimenti
e il conseguimento di migliori risultati. I gruppi, infatti, sono capaci di far
interagire “le persone”, di metterle in grado di scambiarsi opinioni e di
emettere giudizi condivisi, di attribuire significato alle situazioni e di
prendere decisioni a fronte di problemi complessi. Molto pragmaticamente
il “paziente complesso” può essere definito come “un paziente per la cui
gestione clinica sono necessari tre o più specialisti d’organo o di patologia”.
La geriatria, la medicina interna ospedaliera, i servizi domiciliari, la
psichiatria, la riabilitazione sempre più spesso prendono in carico pazienti
complessi la cui gestione clinica e assistenziale non può essere ridotta alla
somma di più consulenze specialistiche, di più interventi settoriali di più
operatori, di più linee guida, di più prescrizioni terapeutiche. Nella gestione
dei pazienti psichiatrici complessi, il gruppo ha la funzione di amplificare e
accelerare il processo basato sulla condivisione sia delle esperienze dei suoi
componenti sia delle loro conoscenze consolidate.
Il lavoro interdisciplinare può così dare origine a “relazioni generative”. Il
termine di generative relationship è stato proposto da Paul Plsek e Brenda
Zimmerman e significa “relazioni il cui valore finale non può essere
previsto” (Plsek & Grennhalgh, 2001; Zimmerman & Hayday, 1999).
Sono due le componenti essenziali per definire una relazione come
generativa:
1. la relazione produce qualcosa che una parte non avrebbe mai prodotto da
sola;
2. il valore di quanto prodotto non si può prevedere perché determinato
dall’interazione tra le parti stesse (Brusaferro & Casini, 2009).
Quindi, la risorsa fondamentale di un servizio di salute mentale sono
proprio gli operatori: l’équipe rappresenta l’elemento cruciale
dell’erogazione dei servizi di salute mentale. Lo scopo dell’équipe è quello
di permettere una valutazione più completa dei bisogni di ciascun paziente e
di conseguenza offrire una gamma più completa di interventi
interdisciplinari, rispetto a quanto avviene con un singolo operatore. Anche
se il livello del singolo operatore assume un’importanza centrale nel
garantire un trattamento di buona qualità per i pazienti, è la qualità
complessiva dell’équipe che fa la differenza. Infatti l’équipe è formata da
singoli operatori, ma al tempo stesso costituisce un’entità rilevante di per
sé, crea spirito di squadra, contribuisce a realizzare un clima di reciproco
supporto, crea un ambiente più ricco di iniziative e più stimolante e
permette un approccio più orientato agli obiettivi (Basaglia, 2002).
Le caratteristiche salienti dell’équipe non sono date dalla semplice somma
delle parti, ma comprendono le capacità di setting clinico, lo stile della
leadership e il livello di coordinamento con il resto del personale.
A seconda delle diverse realtà locali la modalità operativa del lavoro degli
operatori psichiatrici, in una logica di équipe integrata, può sostanzialmente
ispirarsi a due modelli: nel primo, l’équipe è costituita da uno “staff unico”
(Rossi et al., 2008), in cui il personale (psichiatri, psicologi e assistenti
sociali) lavora sia all’interno che all’esterno dell’ospedale ed è responsabile
degli stessi pazienti nei vari momenti di passaggio attraverso le diverse
strutture del servizio e durante le varie fasi del trattamento. All’interno di
ogni équipe, il singolo paziente è affidato a un determinato membro del
personale che diviene il suo referente-chiave (case-manager). Possono
fungere da case-manager i medici, gli psicologi o gli infermieri più anziani
(Rossi et al., 2008).
L’altro modello è quello composto da due équipe, ospedaliera e territoriale,
pur divise formalmente ma funzionalmente integrate che lavorano a ponte e
che dialogano in modo continuo ed efficace. Il punto di forza di entrambi i
modelli è di assicurare la continuità delle cure, sia in una logica
longitudinale (continuità attraverso le diverse fasi del trattamento), che
trasversale (continuità attraverso le diverse strutture del Servizio). Le
diversità esistenti nelle varie realtà locali, geografiche, socio-economiche,
politiche, e contestuali motivano le scelte operative differenti dal punto di
vista organizzativo e gestionale.

3.2. Il contesto e gli SCA


È evidente che l’analisi del contesto è un passaggio fondamentale
nell’approccio a questo tipo di sistema-complesso-adattativo/servizio-
territoriale-psichiatrico, sia per contenerne l’imprevedibilità, che per
comprendere i processi che vi avvengono, e quindi dare un senso alle nostre
azioni.
Inoltre la conoscenza del contesto rivela anche quali siano le regole
semplici che governano e fanno funzionare un sistema organizzativo in
psichiatria, ed è importante sottolineare, a questo proposito, che nessun
cambiamento è possibile se non si modificano le regole semplici esistenti.
Il primo passo per definire il contesto è conoscere la sua storia e collocarlo
nella giusta dimensione del tempo e della cultura: ad esempio, il concetto di
cane per un antico egizio corrisponde a una divinità, per un occidentale
odierno è “un buon amico”, mentre per un cinese potrebbe anche trattarsi di
un buon cibo!
I sistemi organizzativi in psichiatria, in realtà, devono tener conto anche
dell’imprevedibilità determinata dalla libertà di scelta del singolo operatore
nella gestione del paziente complesso, dalla non linearità delle scelte e dalla
creatività continua. Queste proprietà riducono il livello di accordo e di
certezza rendendo spesso molto difficile la programmazione dettagliata e
costringendo spesso a operare in situazioni di non equilibrio.
Il comportamento di un sistema complesso è spesso non lineare (Bifulco &
Forino, 2003). Il continuo funzionamento di interazioni lineari e non lineari
all’interno di un sistema complesso fa sì che lo stesso risulti
contemporaneamente abbastanza ordinato da essere individuabile e
descrivibile come tale e abbastanza disordinato da sfuggire alla
prevedibilità, riproducibilità, reversibilità. Il continuo funzionamento di
interazioni, lineari e non lineari, all’interno di un sistema complesso fa sì
che lo stesso assuma caratteristiche di regolarità e di irregolarità, di
prevedibilità e di imprevedibilità, di riproducibilità e irriproducibilità, di
reversibilità e irreversibilità (Forino, 2002).
L’imprevedibilità e la non linearità degli eventi, la libertà d’azione
individuale e soprattutto la capacità di auto-organizzazione rappresentano
proprietà dei sistemi complessi con cui ci si deve confrontare (Brusaferro &
Casini, 2009).
Uno strumento utilizzato per valutare il livello di accordo e di certezza
all’interno di un sistema-complesso-servizio-territoriale è la matrice
“accordo-certezza” di Ralph Stacey (Stacey, 1996; Stacey et al., 2002) (Fig.
2).

Figura 2. Matrice accordo-certezza (da Stacey, 1996; Stacey et al., 2002).


Disegnata da R. Stacey nel 1996, essa è stata utilizzata principalmente in
campo manageriale ma può essere proposta anche come strumento
utilizzabile per la revisione delle decisioni assunte dal team di cura nella
gestione di pazienti complessi psichiatrici. È importante premettere che la
matrice accordo/certezza rappresenta in primo luogo un procedimento
logico che può essere utilizzato in modo del tutto indipendente sia dal
contesto nel quale esso si colloca (un ospedale, un servizio territoriale,
un’azienda di servizi, ecc.) sia dalla natura del problema che viene posto
(clinico, logistico, ecc.).
La matrice permette di individuare la collocazione di un determinato
problema sulla base dei due parametri fondamentali:
il grado di certezza, che sostanzialmente esprime il grado di probabilità
che sia possibile una relazione lineare di causa-effetto;
il grado di accordo, che fondamentalmente esprime quanto gli attori
condividano l’identificazione e la scelta dei metodi e degli strumenti più
idonei alla soluzione del problema stesso.
Posti questi due parametri (accordo/certezza) è possibile individuare sulla
matrice accordo/certezza tre distinte aree fondamentali nella gestione del
paziente (Fig. 2):
1. “l’area del caos”, nella quale il grado di certezza è minimo o addirittura
nullo e allo stesso tempo è minimo o nullo il grado di accordo, così che
non è possibile individuare alcuna soluzione tra le infinite possibili;
2. “l’area della razionalità”, nella quale il grado di certezza è alto così come
il grado di accordo tanto da poter identificare una o poche soluzioni del
problema perseguibili con interventi che con ogni probabilità
produrranno gli effetti sperati;
3. “l’area della complessità”, che viene delineata come una zona
intermedia, nella quale tanto il grado di certezza che il grado di accordo
tra gli attori risultano essere variabili (Fig. 2).
La matrice di Stacey risulta particolarmente utile per determinare se il
problema di gestione di un paziente psichiatrico che abbiamo di fronte sia
semplice (accordo e certezza elevati), caotico (accordo e certezza bassi o
nulli) o complesso (livelli variabili di accordo e di certezza) o ancora se
siamo chiamati a “sperimentare” in presenza di insufficienti livelli di
certezza o a “esercitare un compromesso” in presenza di insufficienti livelli
di accordo. Accanto alle tre aree descritte, infatti, è intuitivamente possibile
individuarne altre due rispettivamente definibili come area del
compromesso, o delle certezze dissonanti, e area della sperimentazione
(Corsi et al., 2009) (Fig. 3).

Figura 3. Matrice accordo-certezza: orientamenti organizzativi (da Corsi et al., 2009).

Nella gestione del paziente psichiatrico complesso, posizionare il problema


da affrontare in una determinata area della matrice accordo/certezza ci
permette di identificare il tipo di approccio da privilegiare.
L’area della razionalità (alto grado di certezza, alto grado di accordo), ove è
possibile la pianificazione delle nostre azioni e il controllo della situazione
sarà l’area dove utilizzare soprattutto la medicina basata sulle evidenze,
naturalmente sorretta dall’esperienza del medico.
L’area della complessità (medio grado di certezza, medio grado di accordo)
è la zona intermedia tra ordine e caos, cioè quella zona tra l’ordine caotico
in cui può esservi basso grado di certezza ma alto grado di accordo, oppure
alto grado di certezza ma basso grado di accordo (De Toni & Comello,
2005) (Fig. 2).
Quest’area è particolarmente critica in quanto fonte di opportunità e di
rischi: può essere una zona creativa dove può sorgere l’innovazione la cui
forma organizzativa emergente è proprio quella dell’organizzazione a rete
(network organization) (De Toni & Comello, 2005) ma nel contempo può
essere anche una zona ad alto rischio clinico in quanto confinante con l’area
del caos (Fig. 3).
È fondamentale allora il ruolo del team e del proprio leader per cercare di
traghettare le problematiche cliniche, dalla zona vicino al caos verso quella
della certezza (Fig. 4).

Figura 4. Matrice accordo-certezza - Ralph Stacey (per gentile concessione di F. Fiorino;


Stacey, 1996).

Possiamo quindi riassumere le azioni visibili nella Figura 3:


1. individuare, esaminare e mettere in priorità i problemi relativi alla
gestione del paziente;
2. riunire il team per condividere gli interventi e trovare un accordo;
3. dare regole semplici (come intervenire nel processo della cura; dove
inviare il paziente, ecc.);
4. personalizzare l’intervento sanitario condividendo i principi di EBM e di
appropriatezza clinica;
5. tendere al massimo grado di accordo clinico e di certezza scientifica
all’interno del team.
Nella gestione diagnostico-terapeutica-riabilitativa di un paziente
psichiatrico, quando esiste un alto livello di certezza circa quanto è
necessario mettere in atto e un buon grado di accordo tra i professionisti è
giusto che le persone pensino in termini “lineari”. Ciò permette loro di
svolgere al meglio il proprio ruolo e la propria funzione secondo schemi
predeterminati. In queste situazioni l’operatore rinuncia a un po’ di
autonomia al fine di raggiungere un obiettivo comune e indiscusso e il
lavoro viene eseguito con più efficienza.
L’esperienza nei servizi territoriali ci insegna, tuttavia, che l’incertezza
diagnostica e terapeutica è una condizione di frequente riscontro per il
medico psichiatra e spesso di fronte a un paziente complesso, il grado di
accordo tra medici è sovente basso o comunque più basso di quanto sarebbe
logico attendersi.
Nella gestione di questa tipologia di paziente si pongono problemi di non
semplice interpretazione e valutazione, che rendono difficile l’assunzione di
decisioni che si basano su livelli continuamente variabili di accordo e
certezza. E quindi è inutile, e a volte dannoso, cercare la semplificazione a
ogni costo. È necessario viceversa apprendere a convivere con la
complessità dei molti pazienti “difficili”.
Accettare e gestire l’incertezza del quadro clinico del paziente complesso
vuol dire riequilibrare il rapporto tra medicina dell’esperienza e medicina
dell’evidenza e rivalutare il ragionamento clinico e il ruolo del paziente, dei
suoi care giver, del suo nucleo familiare e di altri soggetti significativi nella
sua gestione che, caso per caso, vanno inclusi nel team di cura (Famularo &
Forino, 2008).
La complessità di molti pazienti psichiatrici sta provocando profondi
mutamenti nel modo di funzionare delle organizzazioni sanitarie e nella loro
gestione. In medicina e nell’assistenza sta assumendo sempre maggiore
importanza la capacità di connettersi in reti assistenziali che richiedono ai
professionisti la capacità di interagire tra loro e di assumere decisioni
condivise. Un team di cura può corrispondere o meno a una unità operativa,
a un’équipe stabilmente operante, a una rete professionale, può avere un
assetto nel tempo variabile, può costituirsi ad hoc per la gestione di un
determinato paziente complesso o di una determinata tipologia di pazienti
complessi.
Sulla base di quanto detto finora è facilmente intuibile che un aspetto molto
importante nello studio degli SCA è l’analisi delle relazioni che si
instaurano tra le componenti del sistema.

4. Le relazioni generative nel team


Uno strumento utile per capire se una relazione ha la potenzialità per essere
generativa è il diagramma STAR (Zimmerman & Hayday, 1999). Questo
correla la capacità di cogliere e rispettare la separatezza esistente tra le parti
considerate (Separateness) con la loro capacità di dialogo (Talking and
listening) e di tradurre il tutto in azioni (Action), nonché con le ragioni per
lavorare assieme (Reason to work together) (Fig. 5a-c).
L’altezza dei singoli triangoli indica quanto il fattore esplorato sia presente.
La figura che emerge è quindi una rappresentazione dello “stato dell’arte”
delle relazioni tra i partner considerati (Brusaferro & Casini, 2009).
Nella Figura (Fig. 5a) è rappresentato graficamente il diagramma STAR.
Nella Figura 5b, a titolo di esempio, si propone l’applicazione del
diagramma effettuata su due momenti diversi e consecutivi (T1 e T2) in un
progetto di continuità assistenziale di un distretto, e condotta con la tecnica
dei focus group.
Figura 5 (a, b, c). Le relazioni generative STAR (da Brusaferro & Casini, 2009).

Nell’esempio relativo alle relazioni tra ospedale e medici di medicina


generale (MMG) (Fig. 5c) il diagramma STAR evidenzia che nonostante ci
fossero le ragioni per lavorare insieme (R) e si parlasse molto di questa
collaborazione a venire (T), le azioni comuni erano praticamente assenti
(A). Probabilmente il non cogliere e rispettare le differenze esistenti (S)
ritardava l’avvio della collaborazione nelle dimissioni protette. Nel
momento in cui questo è avvenuto (S più alto a T2) le azioni comuni sono
iniziate (Brusaferro & Casini, 2009).

Nell’esempio della relazione fra ospedale e distretto, a T1 è particolarmente


evidente l’elevata separatezza esistente fra i due possibili partner che si
riconoscevano come tali (S e R alto, T e A bassi), ma probabilmente si
vedevano come contendenti per lo stesso budget (quello che veniva
distribuito al distretto era tolto all’ospedale e viceversa). L’avere capito
invece che la loro sarebbe stata una relazione generativa (ricoveri più
appropriati, dimissioni protette più veloci, degenze di durata ridotta,
maggior qualificazione delle cure domiciliari, reale governo del distretto nel
garantire la continuità assistenziale e quindi una sua maggiore visibilità) ha
modificato drasticamente, a T2, il diagramma STAR (Brusaferro & Casini,
2009).
Le “relazioni generative” possono quindi essere considerate come una
forma positiva di adattamento nei sistemi complessi territoriali. Si
verificano se le interazioni tra le parti di uno SCA producono un valore
nuovo e imprevedibile, che nessuna parte da sola avrebbe potuto produrre.
Quando individui provenienti da esperienze diverse si associano per
raggiungere un obiettivo comune possono dare vita a una serie di idee
creative, che una parte da sola non avrebbe mai immaginato (Brusaferro &
Casini, 2009).
Nelle nostre organizzazioni sanitarie gli obiettivi vengono molto spesso
assegnati a ogni singola struttura/unità operativa, in questo modo si
vanificano le potenzialità creative insite nelle relazioni generative. Infatti
ogni parte è così centrata sul proprio compito da non vedere le opportunità
che si svilupperebbero in una interazione con le altre parti del sistema.
In conclusione si può dire quindi che la creatività si può esprimere a livello
di organizzazione, di team e di individuo. In tutti e tre l’obiettivo sarà
quello di aumentare la capacità di affrontare il rischio insito nella creatività
stessa.
È importante ricordare però che il feed-back positivo non deve essere dato
solo perché l’idea ha avuto successo nel senso tradizionale del termine:
questo atteggiamento infatti porta gli individui, i team e l’organizzazione a
selezionare esclusivamente quelle idee che ragionevolmente potrebbero
avere successo.
Il feed-back positivo deve essere focalizzato sul numero di idee testate e
sull’apprendimento che ne è derivato (Bevan & Plsek, 2003).
Moss Kanter (2007) sottolinea infatti che: “… i creativi e gli innovatori
vedono nuovi modelli in situazioni familiari; è come se stessero vedendo il
mondo attraverso un caleidoscopio, che crea infinite variazioni con la stessa
serie di frammenti …”.

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V
Percorsi di cura dei trattamenti
territoriali
Giuseppe Nicolò1 2, Enrico Pompili1, Cristiana Silvestrini1
1
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE, ASL ROMA G; 2TERZOCENTRO PSICOTERAPIA
COGNITIVA, ROMA

1. Curare sul territorio


Lo scopo di questo capitolo è quello di fornire alcuni spunti al fine di
meglio inquadrare e progettare un trattamento territoriale per una persona
affetta da un disturbo psichico. Si parte dall’esperienza di territorialità
maturata in Italia, per poi esaminare i possibili percorsi per i pazienti. Un
approccio di questo tipo prevede anche alcune considerazioni di tipo
organizzativo e strutturale. I Servizi erogano ciò per cui sono stati concepiti,
pertanto una buona organizzazione del lavoro si traduce in una buona
risposta per l’Utenza e soddisfazione per pazienti e operatori.
I Servizi Territoriali italiani dovrebbero avere una vocazione naturale per i
trattamenti di comunità.
La riforma conosciuta come legge 180, che ha pianificato la chiusura degli
Ospedali Psichiatrici, avrebbe dovuto avere come effetto naturale lo
spostamento dell’asse dell’assistenza da ospedalocentrica a
territoriocentrica, facendo sviluppare, nel nostro Paese, una precisa politica
di assistenza sanitaria psichiatrica territoriale.
Purtroppo, ciò è avvenuto solo in parte, mentre altri Paesi, come ad esempio
il Canada, il Regno Unito o l’Australia (vedi capitolo storia) hanno prodotto
specifici modelli di trattamento territoriale, in Italia l’assistenza territoriale
intensiva a pazienti affetti da malattia mentale è ancora oggi rara e
disomogenea.
È bene ribadire che la psichiatria territoriale è una modalità di erogazione
del trattamento. La tecnica o le tecniche di trattamento adottate
costituiscono il contenuto di questo modello di organizzazione.
I principi fondatori di un servizio sono già stati oggetto di diverse
trattazioni che distingue un modello a matrice a tre assi (che si interseca con
tre livelli geografici, locale, nazionale e internazionale) e possono essere
riassunti in nove punti: 1) Autonomia; 2) Continuità; 3) Efficacia nella
pratica; 4) Accessibilità; 5) Globalità; 6) Equità; 7) Responsabilità; 8)
Coordinamento; 9) Efficienza (Thornicroft & Tansella, 2000).
La psichiatria territoriale è una modalità organizzativa attraverso cui noi
possiamo erogare un trattamento a un determinato paziente al di fuori di un
trattamento ospedaliero.
Il contenuto del trattamento tendenzialmente è indicato dalla letteratura
scientifica, dalle evidenze e dall’adattamento di questa letteratura al
contesto, locale o nazionale in cui si deve operare.
Tale precisazione è necessaria perché, per esempio, molto spesso può essere
fatta confusione tra una visita domiciliare e un trattamento erogato a
domicilio di un paziente: un operatore può recarsi al domicilio di un
paziente senza essere in grado di erogare alcun trattamento specifico, per
cui la sua visita equivarrebbe a quella di un conoscente o di un amico.

1.1. La “territorialità” in Italia


I Servizi Territoriali italiani, organizzati nei Dipartimenti di Salute Mentale
(DSM) hanno come epicentro i Centri di Salute Mentale (in alcune regioni
denominati Centri Psicosociali o Servizi di igiene mentale). Nella Tabella I
sono riportati i principali riferimenti normativi riguardanti la legislazione
psichiatrica in Italia.
Questi dovrebbero essere i luoghi ove si effettua un accurato assessment e
dove lo stesso paziente viene avviato verso percorsi di cura molto specifici.
I modelli di trattamento necessari non sono mai stati esplicitati o dichiarati
dai diversi Progetti Obiettivo. Nazionali o regionali, a eccezione delle linee
guida sul trattamento degli esordi psicotici che stabiliscono chiare tecniche
di intervento (AA.VV., 2007).

I trattamenti territoriali dovrebbero essere articolati in una dimensione che


va dal riconoscimento precoce delle condizioni di disagio (disturbo
psichiatrico), come peraltro stabilito dalle linee guida nazionali, dal
riconoscimento precoce degli esordi della malattia psichiatrica fino al
trattamento e al mantenimento di un’adeguata qualità della vita in coloro
che invece sono affetti da patologia cronica. Tutto ciò può essere erogato
attraverso un’attenta e personalizzata organizzazione dei Servizi di salute
mentale.
Attualmente in molte regioni i Servizi di salute mentale sono impegnati
nella gestione delle emergenze nel territorio, in particolare nei Trattamenti
Sanitari Obbligatori. Questo modello organizzativo, che si caratterizza per
essere vetusto costoso e inappropriato, comporta una serie di conseguenze
sul piano organizzativo.
Il centro di salute mentale si trova impegnato a gestire contemporaneamente
sia i programmi di trattamento ambulatoriali che le emergenze.
L’emergenza prevale sempre sull’attività routinaria e la compromette. Molti
Servizi, già scarni nel personale sono costretti a interrompere i trattamenti,
o a non organizzarli affatto, rimanendo sempre in allerta per eventuali
richieste di intervento da parte del servizio “118”.
In Italia la gestione dell’emergenza territoriale è delegata al 118, che tra i
vari codici di intervento include anche quello per il paziente psichiatrico e
in agitazione psicomotoria. I Servizi di salute mentale dovrebbero occuparsi
della gestione organizzata delle emergenze dei pazienti in carico, della
intensificazione delle visite e attività a domicilio, non vicariare con mezzi
di fortuna un servizio dedicato all’emergenza.
Purtroppo tale modello, che di fatto emargina e stigmatizza i pazienti
psichiatrici, sancendo in sostanza che solo lo psichiatra può trattare un
paziente agitato (e che tutti i pazienti agitati sono anche psichiatrici), è in
molte regioni Italiane con rare eccezioni, il modello di riferimento
dominante, evidente retaggio di una concezione manicomiale, basata solo
sull’urgenza. La conseguenza di tale modello è che, purtroppo molti Servizi
non sono più in grado di organizzare trattamenti territoriali strutturati,
peraltro efficaci per la prevenzione delle emergenze, in quanto concentrati
spesso sulla sola gestione delle stesse senza nessuna attività di prevenzione.
Al contrario, più il Servizio struttura trattamenti territoriali organizzati,
meno probabilità vi saranno di gestire le urgenze per quegli stessi pazienti.
La commistione dei Servizi di cura e di urgenza è sempre a discapito dei
primi.

2. Principi di trattamento territoriale


Affrontare la gestione di un paziente in un ambito territoriale significa
confrontarsi con differenti problematiche e numerose variabili. Spesso la
“fredda” tautologia degli trial clinici controllati randomizzati (RCT) sembra
non trovare una facile applicabilità nelle pratiche routinarie di trattamento.
D’altro canto questo apparente scollamento tra studi clinici e mondo reale è
stato spesso un humus fertile nel quale hanno rigogliosamente fiorito
interventi estemporanei, inefficaci e costosi. Tansella et al. (2006) hanno
proposto di rivedere attraverso sette criteri specifici i disegni degli studi
clinici a tutto vantaggio di una loro reale applicabilità nel “real world”. Di
seguito vengono riportati quei principi fondamentali ai quali ogni percorso
di cura territoriale dovrebbe uniformarsi.
Tabella I. Normativa Nazionale dell’Assistenza Psichiatrica.

Normativa Cosa definisce Cambiamenti


Legge 833/78 Istituzione servizio Il Sistema sanitario diviene
sanitario Nazionale, nazionale, normativa TSO
incorpora la legge 180

Legge 502/92 Riforma Servizio sanitario Istituzione dipartimenti


Nazionale

DPR 7/4/94 Progetto obiettivo e Il Sistema sanitario


definizione requisiti nazionale Salute Mentale
strutturali dei servizi stabilisce per i servizi
sanitari standard strutturali minimi

Legge 229/99 Riforma servizio sanitario Istituzione Aziende


Nazionale sanitarie e Ospedaliere

DPR 10/12/1997 n. 484 Regolamento recante la Vengono definite le


determinazione dei discipline in ambito
requisiti per l’accesso alla sanitario e stabiliti i criteri
direzione sanitaria per la dirigenza di primo e
aziendale e dei requisiti e secondo livello
dei criteri per l’accesso al
secondo livello dirigenziale
per il personale del ruolo
sanitario del Servizio
sanitario nazionale

DPR 10 novembre 1999 Progetto Obiettivo Costituzione di servizi


Nazionale per la tutela omogenei in Italia
della salute mentale

L. 328/2000 Integrazione sociosanitaria Definizione percorsi


integrati socialesanitario e
definizione Piani di Zona

16 dicembre 2006 Nuovo codice Obbligo consenso


deontologico medici informato al procedimento
diagnostico e al
trattamento

Marzo 2008 Ministero della Salute Necessità di organizzare


linee indirizzo nazionali servizi per esordi in tutte le
per gli esordi psicotici realtà Italiane

DPCM 01/04/2008 Superamento OPG e I servizi Sanitari divengono


passaggio definitivo della titolari delle cure e
dell’assistenza della
medicina penitenziaria a popolazione in detenzione
quella sanitaria o misura di sicurezza
detentiva

Legge 17.02.2012 n. 9 Disposizioni per il Presa in carico dei


definitivo superamento Dipartimenti di Salute
degli Ospedali Psichiatrici mentale “senza indugio”
Giudiziari delle persone dimesse da
OPG sul territorio

Sentenze Tribunali su Posizione di garanzia dello Adozione di “speciali


responsabilità psichiatra cautele” per la gestione dei
professionale assenza di pazienti e condotte
consenso/suicidio/ lesioni iperprudenziali
ad altri (per esempio
Cass., Sez. IV, n. 10795
del 14.11.2007, Pozzi, e
Cass. Sez. IV, n. 48292
del 27.11.2008).

2.1. Cura centrata sulla persona


L’uniformare i trattamenti a questo principio può essere considerato il vero
mutamento culturale avvenuto nella psichiatria contemporanea. Questo
genere di approccio è molto lontano da facili slogan “umanitaristici”, che
spesso risultano vuoti e senza alcuna progettualità. Il fondamento degli
interventi centrati sulla persona risiede nell’Evidence Based Medicine ed è,
insieme alle evidenze scientifiche dell’effectiveness dei trattamenti, alla
pratica individuale dei singoli clinici e alle risorse personali del paziente,
uno dei quattro fattori che confluiscono nel delineare il decorso e la
prognosi di un disturbo psichiatrico (Slade & Davidson, 2011; Davidson et
al., 2009). Le cure centrate sulla persona enfatizzano il ruolo del singolo
individuo affetto da una patologia psichiatrica nel decidere il proprio
trattamento in relazione alle proprie necessità, preferenze e pianificazioni. È
evidente, che in questa prospettiva, non è negata la necessità e quindi l’uso
dei trattamenti psicofarmacologici o psicosociali, ma questi risultano
asserviti agli obiettivi specifici della persona e ai propri valori (Guyatt et
al., 2008). Esistono delle criticità in una prospettiva di questo tipo che sono
strettamente legate a quanto ogni individuo, a parità di diritti legali, ritiene,
in base alla proprie dirette conoscenze, di dover ricevere da un percorso di
cura. Questo aspetto è legato al riconoscimento del paziente come soggetto
attivo nelle scelte di cura (processo di empowerment).
Morosini nel descrivere l’empowerment stabiliva i seguenti punti cardine:
diritto al doppio parere, coinvolgimento del paziente nella scelta del
trattamento, possibilità di dare suggerimenti/ critiche sul Servizio
promozione dei facilitatori e dei gruppi di auto-aiuto/mutuo-aiuto per Utenti
e familiari, strutturazione di linee guida per i pazienti (Morosoni & Perraro,
2000).

2.2. Uniformità degli interventi


La possibilità di immaginare dei percorsi di cura centrati sulla persona non
deve far perdere di vista, all’operatore della salute mentale, il fatto di
applicare nella propria attività terapeutica quotidiana le migliori pratiche
riconosciute dalla medicina basata dalle evidenze o supportate in modo
scientificamente valido. Queste considerazioni sgombrano il campo da
numerosi fraintendimenti che spesso hanno albergato nei Servizi
Psichiatrici. Ogni iniziativa di tipo riabilitativo e terapeutico intrapresa
senza un supportato background scientifico equivale a un azzardo. Il
percorso di cura dovrà quindi avvalersi di due aspetti principali:
1. l’applicazione di terapie e tecniche di provata effectiveness;
2. la garanzia che ogni utente possa accedervi e ne possa trarre benefico. In
questa prospettiva è impensabile che in uno stesso territorio (od in una
stessa nazione con lo stesso Servizio Sanitario) vengano erogate
prestazioni estremamente dissimili.
Il diritto del paziente a ricevere le migliori cure possibili non sembra in
questo modo garantito. Tale considerazioni diventano ancora più allarmanti
laddove è necessaria un’attenta revisione dei costi e delle risorse impiegate
per la salute mentale.

2.3. Unicità degli interventi la recovery


Può sembrare contraddittorio parlare di unicità degli interventi dopo aver
introdotto il concetto di uniformità. Come è stato sottolineato
precedentemente le cure centrate sulla persona hanno spostato il focus del
trattamento. È essenziale fornire all’utente di un Servizio un percorso di
cura individualizzato, utilizzando un linguaggio comune nella letteratura
scientifica anglosassone “cucito addosso” (tailored).
Al fine di comprendere in modo più completo questi aspetti è stato
introdotto il concetto di recovery. Nel testo, si è ritenuto opportuno non
proporre una traduzione di questo termine per il fatto che esso è ormai
ampiamente utilizzato nella comunità scientifica ed è palese che il
significato e il significante del termine coincidano in tutte le lingue. Il
principio su cui si basa la recovery è “niente che riguarda noi senza di noi”.
Per Slade et al. (2012a) risulta complesso definire in modo univoco la
recovery. Esistono, infatti almeno due significati attribuibili a questo
termine.

Recovery clinica o recovery dalla malattia mentale


Questa definizione è prodotta dagli “addetti ai lavori”. Definisce un
outcome od uno stato clinico ed ha un valore dicotomico. È osservabile e
obiettiva (non soggettiva). Inoltre è prodotta dai clinici, non varia da un
individuo all’altro e non tiene conto dell’opinione del paziente. Per uno
psichiatra la recovery potrà essere definita attraverso la remissione dei
sintomi, per un neuropsicologo dal recupero in alcune aree cognitive. In
realtà resta realmente aperto la questione su quali siano gli obiettivi da
raggiungere con quello specifico paziente. (Slade & Davidson, 2009b; Slade
et al. 2012).

Recovery personale o sentirsi in recovery


In questa definizione trovano invece spazio tutte quelle istanze personali e
interiori che una persona affetta da un disturbo mentale prova. È una
definizione che proviene quindi “dall’interno” ed è soggettiva. In questo
caso il concetto di recovery è legato alle sensazioni di benessere dell’utente
ed ha un valore esistenziale.
La distinzione dei due concetti di recovery appare in altri Autori con le
definizioni recovery clinica versus recovery sociale (Secker et al., 2002).
Modello di recovery scientifica versus modello di recovery degli utenti
(Bellack, 2006) e recovery del Servizio versus recovery dell’utenza
(Schrank, 2007).
Un approccio basato sulla recovery è comunque sempre basato sulla
recovery personale. On quest’ottica si utilizzano pratiche specifiche come
ad esempio quelle dell’ACT (Assertive Comunity Treatment) che sembrano
più in grado di rispettare la recovery personale e contemporaneamente
fornire un’assistenza adeguata (Gingerich & Mueser, 2005). L’utilizzo di
terapie farmacologiche e psicosociali dalla comprovata efficacia devono
quindi essere impiegate nel rendere realizzabili le aspettative le convinzioni
e le necessità di ogni singolo paziente.
In questo senso il trattamento può definirsi individualizzato. Ma il compito
del Servizio per la salute mentale sarà anche quello di promuovere tutte
quelle iniziative volte all’arricchimento personale e interiore dell’individuo
e alla sua crescita nella società. Interventi di questo tipo produrranno nel
paziente una sua maggiore capacità di chiedere servizi oltre che di riceverli
passivamente (Withley & Drake, 2010).
Ancora Slade sottolinea che è possibile immaginare una programmazione
della salute mentale con una logica bottom-up attraverso la quale,
individuare gli obiettivi della ricerca in relazione alle richieste orientate alla
recovery dei pazienti (Slade et al., 2009b). In Italia sono descritte esperienze
di utenti che dopo un percorso di cura avanzato si propongono come
facilitatori sociali ovvero che hanno un ruolo di mediazione e
comunicazione privilegiata con chi presenta un disagio psichico. Questa
importante esperienza non trova ancora studi sistematici in grado di
descriverne la portata ma si presenta incoraggiante e da incoraggiare.

2.4. Integrazione degli interventi


Il termine integrazione delle cure è senza dubbio ampiamente utilizzato in
salute mentale. Tale continuo utilizzo ha prodotto inevitabilmente una
perdita di significato e probabilmente un abuso. Spesso si parla di interventi
multidisciplinari e multi professionali intendendo, in modo consequenziale,
che si tratti di interventi integrati. A tale proposito conviene chiarire che la
contemporanea presenza di operatori con formazioni o professionalità
diverse “sotto lo stesso tetto”, non implica necessariamente che le cure
erogate siano integrate. In maniera più precisa l’integrazione può essere
definita come l’utilizzo in simultanea di una o più pratiche o uno o più
trattamenti riconosciuti nell’Evidence Based Medicine (Salyers et al., 2010).
Integrare quindi non vuole dire fare più “cose” simultaneamente o, al
contrario, che più persone lavorano sullo stesso paziente. È necessario
quindi che coloro che utilizzano protocolli integrati abbiano nel proprio
bagaglio formativo: 1) le tecniche, le competenze precise e i limiti del
proprio ruolo e del proprio agire professionale; 2) familiarità con il lavoro
in team e anche conoscenze specifiche del tipo di lavoro degli altri
operatori. Può essere costruttivo, a questo scopo, riconoscere come per
malattie estremamente invalidanti come la Schizofrenia, che sono
caratterizzate da costellazioni di sintomi molto articolate tra loro e spiegate
attraverso la confluenza di aspetti neurobiologici, psicologici e che
presentano marcate ripercussioni sociali, un approccio integrato risulti
l’unico realmente praticabile. La validità di un intervento integrato anche
per la qualità degli studi prodotti è stata riconosciuta da una review
sistematica effettuata da Taylor et al. (2009).
Poter lavorare su più fronti vuol dire innescare un circolo virtuoso e
prevenire gli aspetti più invalidanti del decorso. Un esempio, nella pratica
clinica può essere il seguente: un paziente affetto da Schizofrenia con
marcata produttività sintomatologica presenta inoltre deficit di tipo
cognitivo. Se lo psichiatra-psicofarmacologo concentra tutte le sue
attenzioni solo e unicamente nel contenimento dei sintomi e utilizza quindi
un farmaco che può produrre un ulteriore deficit cognitivo, non permetterà
al paziente di accedere in maniera costruttiva ai training di Cognitive
Remediation e ne comprometterà ulteriormente il decorso complessivo e
quindi la prognosi.

2.5. Misurabilità degli interventi


In un Servizio è necessario misurare sia gli interventi che le modalità con
cui questi vengono erogati.
In questa parte del libro vengono solo ricordati i principi generali e si
rimanda al capitolo XXIX per approfondire l’argomento. La valutazione
dovrebbe riguardare sistematicamente tutti gli ambiti dal triage all’outcome.
In questa sede è importante sottolineare come nei Servizi vada
implementata una cultura della valutazione di routine. In questa direzione si
sono mossi alcuni centri, in Italia risulta infatti, più che ventennale
l’esperienza del gruppo di Verona di Tansella e Ruggeri. La possibilità di
superare le prassi tipiche della ricerca epidemiologica in favore di
informazioni di effettiva rilevanza per i Servizi ha spinto a individuare
sistemi di valutazione che si integrano nella pratica clinica: Routine
Outcome Assesment (ROA) (Ruggeri & Dall’Agnola, 2000). Gli strumenti
devono essere semplici, maneggevoli e di rilevanza clinica inoppugnabile.
Un esempio di questi strumenti possono essere la Honos (Health of the
Nation Outcome Scales) appositamente costruita o la GAF (Global
Assessment of Functioning), DAS (Disability Assessment Schedule), BPRS
(Brief Psychiatric Rating Scale), CAN (Camberwell Assessment of Need),
LQL (Lancashire Quality of Life Profile), VSSS (Verona Service
Satisfaction Scale). L’applicazione invece della buona applicazione di una
metodica viene effettuata attraverso le fidelity scale.

2.6. Tempi definiti dell’intervento


Un trattamento integrato a intensità elevata deve avere un preciso tempo di
durata. Un’esperienza importante in questo senso viene dai lavori negli
interventi precoci, come quelli del progetto OPUS in Danimarca, dove un
intervento integrato è stato erogato nelle popolazioni all’esordio in tempi
definiti.
Una delle differenze più importanti rispetto ai trattamenti as usual è proprio
quella di avere una pianificazione anche in termini di tempo. Non si
possono pensare trattamenti intensivi all’infinito. È opportuno immaginare
degli step precisi in cui la valutazione a tempi prestabiliti aiuterà a
comprendere se il percorso di cura individuato è corretto ed efficace. È
possibile comunque rivedere i protocolli e modificare i periodi di durata.
Questo fenomeno si è verificato proprio negli studi sugli esordi che hanno
visto allungare il tempo previsto del trattamento, infatti, i vantaggi ottenuti
dopo due anni di trattamento sembravano andare perduti al terzo anno.
Questo ha spinto i ricercatori ad allungare il protocollo a cinque anni
(Melau et al., 2011).
Tempi definiti di intervento, con pacchetti di cura prestabiliti, possono
essere erogati a differenti tipologie di pazienti.

2.7. Stile assertivo di erogazione


In questo libro vengono descritti in maniera molto dettagliata i trattamenti
erogati con la modalità ACT e CM (Case Management). Qui è opportuno
ricordare che queste pratiche sono il volano attraverso il quale girano tutti
gli interventi e trovano la loro armonica applicazione (vedi capp. XVI e
XVII).
Talvolta sono stati considerati i trattamenti assertivi come trattamenti neo-
coercitivi, in quanto, con modalità fortemente persuasiva, lavorano sulla
motivazione dell’Utente affinché segua i percorsi propostigli.
Se si considera complessivamente il giudizio degli utenti e la marcata
riduzione dei ricoveri dopo un periodo congruo di trattamento erogato con
queste modalità, tale giudizio può essere confutato.

2.8. Requisiti strutturali


Un Servizio Territoriale deve avere dei requisiti strutturali idonei alla
gestione della salute mentale per il proprio bacino d’Utenza.
I requisiti strutturali sono gli spazi a disposizione del personale e
dell’Utenza, la strumentazione, la disponibilità di una sala di riunione, la
presenza di supporti informatici, di una connessione internet, di materiale
idoneo alla formazione del personale e a iniziative volte all’informazione
dell’Utenza. Quelli organizzativi sono in primis la leadership. Se il
responsabile di un Servizio ha scarsa leadership, è probabile che questo tipo
di debolezza organizzativa si ripercuoterà anche sui collaboratori nonché
sul modello di assistenza erogato dal Servizio. La formazione dello staff è
un altro requisito importante, come anche disporre di un numero sufficiente
di operatori.

3. Organizzazione del Servizio


Seguendo i principi esposti precedentemente, si può delineare un percorso
di cura appropriato per ogni paziente. Quando si affronta questo tipo di
problema sul territorio, è evidente che alcuni aspetti del trattamento
riguardino il modo in cui è organizzato un Servizio.
Un Servizio territoriale psichiatrico dovrebbe essere in grado di rispondere
a tutte le richieste di trattamento, ma è altresì vero che dev’essere in grado
anche di valutare il tipo di domanda, la sua appropriatezza e le risorse da
erogare per ogni singolo caso. In questo senso è impossibile immaginare
che all’interno di un Servizio non ci siano delle procedure specifiche per il
triage e dei percorsi prestabiliti a seconda del reale carico assistenziale di
cui un paziente necessita.
Possono essere identificati dei criteri per distinguere, una volta effettuato un
triage e un assessment corretto, i pazienti definibili ad alto carico e quelli a
basso carico assistenziale.

Figura 1. chema di intervento tradizionale in un servizio italiano, i tempi e le prestazioni non


sono definite dall’inizio, si attiva di volta in volta ciò che si ritiene utile senza procedure
definite.

Solitamente i Servizi, soprattutto nella realtà italiana, lavorano con un


sistema ibrido, ovvero accolgono gli utenti che vi accedono liberamente,
non effettuano reale attività di prevenzione e di facilitazione di accesso alle
minoranze o popolazioni a rischio di qualsiasi tipo, ed erogano le
prestazioni in maniera parziale e in tempi indefiniti.
Questo produce un sistema spiccatamente autoreferenziato e che non
risponde spesso alle reali esigenze della popolazione che afferisce a un
determinato Servizio. Nella Figura 1 viene riportato il modello tradizionale
di lavoro di un Servizio Territoriale in Italia.
Elemento fondante di un trattamento è quello di identificare i reali bisogni
di un paziente in relazione a uno specifico quadro psicopatologico ma anche
in base a una costellazione di differenti variabili socio-psicologiche.
L’utenza in questi termini può essere divisa in alto carico assistenziale, che
necessita di interventi altamente specializzati e intensivi, e a basso carico
assistenziale. La definizione ad alto carico assistenziale non comprende
parametri esclusivamente clinici, ma anche ambientali e legati alla presenza
di fattori protettivi. L’utenza a basso carico assistenziale, che spesso
rappresenta numericamente quella che più afferisce ai Servizi Territoriali, è
costituita da quelle patologie che necessitano unicamente di una consulenza
psichiatrica e possono, una volta stabilizzate, essere restituite alla gestione
della medicina generale.
Nella Figura 2, sono descritti i criteri generici per la distinzione dei due tipi
di Utenza.
Figura 2. Divisione tra pazienti ad alto e basso carico assistenziale.

Un Servizio Territoriale deve attivare tutte quelle procedure necessarie al


fine di far accedere alle cure tutti i pazienti con patologie ad alto carico
assistenziale, ma sarà anche impegnato nel promuovere capillarmente, nella
comunità, l’attività di prevenzione e di reclutamento delle popolazioni
definite “a rischio”. Sono quindi auspicabili tutte quelle iniziative al di fuori
delle canoniche mura della struttura volte a raggiungere la popolazione con
disagio psichico nel proprio contesto ambientale.
Un’altra porzione dell’utenza accede direttamente ai servizi e si presenta a
un Centro di Salute Mentale, a un Servizio Psichiatrico o a un ambulatorio
privato, dopo aver fatto una ricerca, anche su internet, a volta molto
accurata, cercando una risposta ai propri sintomi e il miglior trattamento
possibile.
Laddove le richieste sono più puntuali e precise, è necessario che vengano
utilizzate per il miglioramento continuo della qualità dei Servizi e diventino
materiale da inserire nel frame-work decisionale nella valutazione delle
procedure.
I pazienti, hanno il diritto di essere coinvolti nei trattamenti, a esprimere
suggerimenti e critiche sul Servizio che li sta trattando, ad avere un accesso
libero alle informazioni sanitarie, che devono essere valide e accreditate,
semplici, comprensibili e chiare sulla politica sanitaria che quel Servizio sta
mettendo in atto.

3.1. L’accoglienza
Lo schema di intervento tradizionale nella maggior parte dei Centri di
Salute Mentale prevede un servizio di accoglienza. In alcuni casi,
purtroppo, il servizio di accoglienza è una sorta di linea Maginot, di muro di
Berlino, che, invece di favorire l’accesso e valutare il paziente, pone
ostacoli con mille complicazioni burocratiche.
I servizi si accoglienza devono riuscire a riconoscere rapidamente le
richieste d’aiuto, valutare la gravità del singolo utente e individuare, per
esempio attraverso il personale infermieristico bene addestrato, a quale
percorso di cura il paziente dovrebbe essere indirizzato.
Un’accoglienza che invece diventi una condizione di mera e complicata
gestione burocratica del paziente, ridurrà sicuramente il carico di lavoro, ma
impedirà a molti pazienti gravi di accedere alle prestazioni necessarie.
Questa strategia eredita un modello di lavoro autocentrato, che considera
prevalente la salvaguardia del servizio piuttosto che la salute del paziente.
Per un’accurata accoglienza sarebbe opportuno che il Servizio sia dotato di
strumenti idonei a misurare il livello di sofferenza che lo stesso paziente
presenta.
L’introduzione di test o strumenti di valutazione in psichiatria è stato per
anni osteggiato fin quando autorevoli esponenti della psichiatria
accademica nazionale hanno proposto come elemento di qualità la
valutazione sistematica dei pazienti (Ruggeri & Dall’Agnola, 2000).
Il personale preposto ad accogliere i nuovi Utenti dev’essere
specificatamente formato, avere buone capacità di empatia ed essere
addentrato nelle tecniche del colloquio e capacità di ascolto (Anthony et al.,
2003).

3.2. La Valutazione iniziale e il triage


Esistono in letteratura numerosi questionari o test da utilizzare. Le
caratteristiche del questionario test devono essere la grande sensibilità e la
rapidità di somministrazione. La scala più utilizzata a livello internazionale
è, l’SCL90-R (Derogatis 1987), formata da 90 items self report, con tempo
di compilazione di 15-20 minuti, con uno scoring effettuabile attraverso
software, gratuiti e non. Questa scala può evidenziare condizioni cliniche
che necessitano di un intervento urgente, delineando un profilo in 9
sottoscale sintomatiche, segnalando le aree target di intervento, e ponendosi
come un efficace strumento di triage. L’SCL90-R si compone, di una serie
di item critici che riguardano la presenza di allucinazioni uditive, di deliri
persecutori, di acting out o di desiderio o pensiero di morte.
Qualora il paziente evidenzi risposte agli items critici opportuno che possa
ricevere un videat nel più breve tempo possibile (anche immediato o nella
stessa giornata). L’SCL90-R è dotata di una scala di gravità: Global
Severity Index, per cui se un soggetto riporta un punteggio inferiore a 0,4,
probabilmente ha una lieve sintomatologia. Se il punteggio supera 1,6-1,8 si
attesta nell’area della gravità sintomatica e che quindi necessita
rapidamente di cure.
Di seguito un esempio di SCL90-R somministrata a un paziente con
sintomatologia lieve di tipo reattivo. La Figura 3 mostra l’aspetto intuitivo
che permette una prima facile lettura, con le sottoscale sintomatiche di
riferimento.
L’SCL90-R è molto sensibile sui pazienti appartenenti all’ambito nevrotico.
Nelle condizioni in cui il test di realtà è inficiato, ad esempio in pazienti che
presentano sintomi psicotici, si riscontra una non adeguata compilazione.
La somministrazione di scale di valutazione non sostituisce la procedura di
triage, la può completare o implementare, ma soprattutto per le situazioni
molto gravi l’osservazione di un operatore addestrato può già indirizzare
verso l’urgenza del trattamento o del tipo di trattamento necessario.
L’SCL90-R fa parte delle scale per la valutazione della psicopatologia
generale. Altri strumenti possono essere la CGI (Clinical Global
Impression), la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), la CPRS
(Comprehensive Psychopatological Rating Scale), la HoNOS (Health of
Nation Outcome Scales), la Nurses’ Observation Scale for Inpatient
Evaluation per il personale infermieristico, ecc. (Conti, 1999).
L’adozione di procedure definite per l’accoglienza e il triage sono una
garanzia di equità di lavoro nel Servizio e di ottimizzazione dei carichi di
lavoro. In tal modo si produce una buona gestione del rischio clinico e si
riduce il burn-out degli operatori che si sentono meno isolati nelle
procedure di accoglienza.

Figura 3. SCL90-R Paziente con lievi disturbi. Notare le aree indagate dalle singole
sottoscale.

Tale assetto organizzativo implica l’individuazione, per ogni turno di


servizio, di un infermiere, un medico o uno psicologo disponibili per le
visite urgenti. È opportuno evitare paradossali meccanismi di delega,
stabilire che chi effettuerà la visita in urgenza prenderà in carico il paziente.
Un’attenzione particolare meritano le condizioni in cui si verificano
richieste improprie od inadeguate.
Un tipo di richiesta impropria può verificarsi nelle condizioni di invio da
parte di altre strutture sanitarie, che indirizzano nei centri psichiatrici
territoriali pazienti affetti da demenza, ritardo mentale, ecc. In questo caso il
compito del Servizio sarà di promuovere il collegamento con i medici della
medicina generale, al fine di aumentare la collaborazione e promuoverne la
formazione. Altre prestazioni che non competono alla gestione del Servizio
Territoriale sono quelle che non sono state incluse dalla conferenza Stato-
Regioni nei Lea e quelle non previste dalla legge 833/78 che istituisce il
Servizio Sanitario Nazionale, cioè tutte le prestazioni sanitarie che non sono
finalizzate alla salute del soggetto e che dovrebbero essere pagate
interamente dal committente ed erogate al di fuori dell’orario di Servizio.
Pertanto, il rinnovo di patenti speciali, il porto d’armi, e tutte le visite che
hanno una valenza medico-legale non finalizzata alla salute non possono
essere poste a onere del Servizio Sanitario Nazionale. Per effettuare tali
attività è necessario dotarsi di una batteria testologica per effettuare un
assessment accurato come MMPI-2, Millon III (Hathaway & McKinley,
2008; Millon, 2008; Orsini & Laicardi, 1997) o altro.
Per gli approfondimenti in merito, si rimanda al capitolo delle
certificazioni.

3.3. L’organizzazione dei percorsi


In ogni Servizio sarebbe opportuno differenziare tra patologia lieve o a
basso carico assistenziale e patologie complesse o ad alto carico
assistenziale, intendendo per quest’ultima la necessità e obbligatorietà di
strutturare trattamenti complessi, articolati e inter-multidisciplinari.
I Servizi dispongono di risorse finite, pertanto è opportuno che vengano
stabiliti con chiarezza quali siano i trattamenti che si è in grado di erogare e
quali no.
Definendo specifici percorsi per gli utenti lievi (senza compromissione del
funzionamento sociale e lavorativo), da quelli gravi. In quest’ultima
categoria vengono considerati, in particolare, i Disturbi di Personalità, la
Schizofrenia, e il Disturbo Bipolare. È evidente che una volta avviato un
paziente a uno dei due profili assistenziali, si può approfondire il quadro
diagnostico avvalendosi di strumenti di assessment più raffinati, che
includono domini specifici, come quello del funzionamento personale e
sociale, cognitivo, ecc., a completamento delle procedure iniziali di
valutazione e triage.
3.4. Pazienti a basso carico assistenziale
Fanno parte di questo gruppo i pazienti che presentano un disturbo nell’area
nevrotica, che classicamente da tutte le linee guida più accreditate sono
considerati gestibili in Servizi di primo livello e dalla medicina generale.
Ad esempio, le linee guida NICE per la Depressione (National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2009) consigliano un intervento
estremamente specialistico solamente dal terzo dei quattro step previsti
nell’algoritmo operativo. I primi due che sono focalizzati su interventi
psicosociali, possono essere gestiti da Servizi di Supporto e dalla Medicina
di Base. È verosimile quindi, che dopo l’accesso, la valutazione e la
stabilizzazione del quadro clinico il paziente sia restituito alla medicina
generale. Tale paziente segue, quindi, un percorso ambulatoriale.
Un Servizio per la salute mentale deve supervisionare il caso, mantenere
rapporti con i medici della medicina generale per pronte consulenze e
promuoverne la formazione.
Questa strategia è volta a strutturare una rete e un’intensa collaborazione
con la medicina generale. Il medico che opera in questo settore si deve
sentire supportato e sostenuto nella gestione di casi non complicati.
Nella Figura 4 si suggerisce l’istituzione di un percorso ambulatoriale molto
semplice per tali pazienti, che dopo un corretto assessment possono ricevere
un’eventuale terapia farmacologica e una psicoterapia se disponibile, anche
erogata da volontari psicologi in stretta supervisione. Tali pazienti sono
inseriti in una lista di attesa poiché sono valutati in specifici turni dedicati
all’attività ambulatoriale, la numerosità dei turni e il numero di spazi
disponibili è in funzione degli operatori a disposizione. Come per tutti le
attività ambulatoriali in medicina il paziente non ha la garanzia di ritrovare
lo stesso sanitario a ogni visita.
Ottima soluzione per le patologie da Attacchi di Panico potrebbe essere il
trattamento cognitivo comportamentale di gruppo proposto da Gavin
Andrews (2003), efficace, semplice e poco costoso. Possono essere inclusi
nei pazienti a basso carico assistenziale anche quei pazienti, con diagnosi
invalidanti, dal decorso cronico e che hanno raggiunto una buona stabilità e,
a proprio giudizio, una personale recovery. Questi pazienti, ai quali,
comunque, va garantita un’assistenza specialistica, non parteciperanno a
programmi intensivi.
Figura 4. Percorso di cura per un paziente a basso carico assistenziale.

3.5. Pazienti ad alto carico assistenziale


Rientrano in questa definizione i pazienti che presentano la necessità di cure
intensive e integrate. Le caratteristiche sono riportate nella Figura 5. Il
presente Manuale è strutturato per fornire agli operatori della Salute
Mentale il maggior numero di conoscenze proprio per questa specifica
popolazione di Utenti. Differenti capitoli sono stati dedicati sia ai modelli
applicativi dell’assistenza, che alle singole terapie e tecniche di provata
efficacia. In questa sede, è opportuno sottolineare che un Servizio che opera
in un determinato territorio per la salvaguardia della Salute Mentale, deve
possedere risorse e competenze per prevenire, curare e sostenere proprio
questa parte della popolazione. La Figura 6 descrive le varie forme di
accesso e il trattamento intensivo di un paziente ad alto carico assistenziale.
Figura 5. Percorso di cura per un paziente grave: riassume i programmi minimi da attuare
nei percorsi di cura di tali utenti.

4. I percorsi di cura
In questa sezione sono brevemente descritti i percorsi di cura di tre dei
principali quadri clinici osservati nei Servizi. Sono trattati, quindi, in
maniera macroscopica, le principali problematiche di natura clinica e
gestionale che gli operatori si trovano a dover affrontare.

4.1. Psicosi Schizofrenica


Gli utenti con tale patologia sono usualmente in trattamento nei Servizi di
salute mentale, ma frequentemente non è definito il tipo di programmi di
trattamento individuato.
È bene ricordare che le aree di intervento per tale patologia sono molteplici
e riguardano differenti dimensioni cliniche: sintomi negativi, sintomi
positivi e deficit cognitivi. Inoltre, si riscontra una marcata compromissione
del funzionamento personale e sociale.

Figura 6. I tre percorsi di cura che ogni Servizio Territoriale dovrebbe essere in grado di
fornire.

Nello specifico, una particolare attenzione dev’essere posta sul problema


degli esordi (si veda cap. XVIII) ricordando che è necessaria una stretta
integrazione con i Servizi di neuropsichiatria infantile, ma soprattutto una
sensibilizzazione dei pediatri, degli insegnanti e dei medici di medicina
generale, considerato che, proprio nell’età dell’esordio della psicosi, è raro
che i ragazzi tra 15 e 23 anni si rivolgano a Servizi specifici.
È quanto mai necessario istituire, come previsto dalle linee guida Nazionali,
un Servizio dedicato agli esordi psicotici almeno per ogni bacino d’utenza
di 500.000 abitanti. Il riconoscimento della psicosi all’esordio è molto
complesso e difficile e qualora questo non avvenga precocemente, il rischio
di un decorso ingravescente e tendente alla cronicità è molto alto (Perkins et
al., 2005). Per i pazienti adulti, gli interventi efficaci sono unanimemente
dettagliati dalle Linee Guida sia dell’American Psychiatric Association
(2003) che da quelle NICE, oltre che WPA. Di seguito sono riportati i
trattamenti considerati efficaci:
Terapia Farmacologica;
Psicoeducazione del paziente e delle famiglie;
Assertive Community Treatment;
Lavoro supportato;
Terapia Cognitivo comportamentale;
Social Skills Training;
Cognitive Remediation;
Interventi Psicosociali per la riduzione dell’obesità;
Monitoraggio semestrale parametri vitali (ECG, glicemia, ecc.);
Interventi per il fumo di sigaretta;
Gestione concomitante abuso di sostanze (Doppia diagnosi).
Le modalità di erogazione più efficaci di tali trattamenti sono l’Assertive
Community Treatment (ACT), e il Case Management (CM) (si vedano capp.
XVI e XVII), con interventi integrati e coordinati.
È importante chiarire che non è riportato in alcuna linea guida l’utilità del
ricovero per tali pazienti, a eccezione delle condizioni di acuzie e di
scompenso. Va sottolineato, al contrario, che l’inserimento in attività non
strutturate o pseudoriabilitative, come quelle che frequentemente sono
presenti nei centri diurni, possono anche avere un effetto iatrogeno di
cronicizzazione della patologia.
È diffusamente evidente in letteratura che l’inserimento precoce in
condizioni di lavoro protetto, ma in un contesto reale, del paziente
stabilizzato produce risultati eccellenti. È possibile, inoltre, prevedere, sulla
base della valutazione del funzionamento cognitivo (Bell et al., 2009) e
metacognitivo, la capacità di mantenere l’attività lavorativa (Bora et al.,
2006; Roncone et al., 2002; Lysaker et al., 2009).
Pertanto i trattamenti riabilitativi andrebbero pensati e organizzati in realtà
lavorative, supportando efficacemente e finanziariamente tali programmi di
inserimento.
La terapia farmacologica (si veda cap. VI), deve essere considerata con
chiarezza e senza ambiguità come indispensabile per i pazienti, basando la
scelta dei trattamenti sia sulle caratteristiche dell’utente che sulle linee
guida. Nella gestione della terapia farmacologica sono coinvolti tutti gli
elementi del team. Lo psichiatra individua la molecola più idonea, lo
psicologo può efficacemente lavorare sulle resistenze personali al
trattamento rafforzando l’aderenza, il riabilitatore si confronta con il
funzionamento personale e sociale, l’infermiere monitora la regolarità
dell’assunzione. In particolar modo, per la gestione delle terapie long acting
e per il monitoraggio del trattamento è necessaria una stretta collaborazione
e supervisione da parte del personale infermieristico. Una buona parte, fino
al 74%, dei pazienti gravi, sospende la terapia nel corso del primo anno di
trattamento e per tale motivo è necessario disporre di specifiche strategie
per la gestione dei pazienti non aderenti e non complianti (Stroup et al.,
2003; Lieberman et al., 2005).

Gestione della non aderenza e non compliance


La compliance indica quanto il soggetto accetti le nostre indicazioni e
prescrizioni e le esegua. Ha una connotazione passiva nella quale rimane
fondante il rapporto gerarchico medico-paziente. L’aderenza invece indica
quanto lo stesso paziente sia coinvolto realmente nel trattamento e vi
partecipi attivamente, avendo compreso il significato delle indicazioni del
terapeuta. È stato evidenziato che le terapie che richiedono un’assunzione di
lunga durata, sono quelle a più alto rischio di mancanza di aderenza ai
trattamenti. Tale condizione è, ovviamente, presente nella Schizofrenia. I
motivi della non aderenza al trattamento sono legati al numero di
riospedalizzazioni, alla non accettazione della terapia, alle manifestazioni
violente e all’ostilità e impulsività.
Le percentuali di non aderenza sono molto ampie e variano dal 20 al 79%
dei pazienti. Elementi di criticità possono essere la giovane età del paziente
oppure il paziente anziano. I primi, perché non accettano un percorso di
lunga durata, i secondi perché spesso in politerapia per altre condizioni
mediche trascurano la terapia psicofarmacologica (Rocca et al., 2006).
Anche lo scarso insight è un forte predittore di mancata aderenza. L’insight
è associato a migliore prognosi nei pazienti in trattamento e a minore durata
del DUP (Drake et al., 2000). Influenza anche l’attitudine verso il
trattamento i farmaci e gli interventi psicologici (Garety et al., 2001;
Barrwclough et al., 2001; Jolley & Garety, 2004; Lobban et al., 2003). Il
57% dei pazienti evidenzierebbe una mancanza di insight valutabile tra
moderata e severa, circa la consapevolezza di avere una malattia grave, il
32% sarebbe inconsapevoli delle conseguenze sociali della loro malattia, il
22% nega ogni forma di effetto benefico dai trattamenti farmacologici
(Amador et al., 1994).
I pazienti con alta aderenza e con bassa aderenza differiscono
significativamente nella percezione di gravità della malattia, nelle credenze
circa loro stessi e la loro capacità di controllo della malattia nonché sul
grado di preoccupazione per ulteriori ospedalizzazioni (Adams & Scott,
2000).
Il modello definito Health Belief Model (HBM) può permettere di
prevedere l’adesione al trattamento. I fattori componenti tale modello sono
due:
1. severità percepita della malattia;
2. benefici percepiti dal trattamento.
Insieme spiegano il 43% della varianza per l’aderenza al trattamento.
Questi risultati, peraltro confermati in recenti ricerche, suggeriscono che un
clinical assessment delle componenti dell’HBM potrebbe migliorare
l’individuazione di pazienti ad alto rischio per interruzione o irregolare
assunzione della terapia (Bodén et al., 2011).
In questi casi, le strategie da adottare sono molteplici: il trattamento
psicoeducazionale del paziente e dei familiari è una risorsa efficace nella
gestione e prevenzione della scarsa aderenza.
Anche la psicoterapia individuale e la compliance therapy sono metodi
efficaci per la prevenzione della scarsa aderenza. Se un paziente è
resistente, o poco incline, ad assumere la terapia prescritta, è possibile
somministrare un farmaco long acting, ma è anche necessario che sia
attivata una procedura di Case Management con gestione giornaliera a
domicilio della terapia farmacologica. Il compito del Servizio e del Case
Manager è quello di garantire la aderenza non solo al trattamento
farmacologico ma a tutti gli interventi terapeutici disponibili e attivati
(Baloush-Kleinman et al., 2011).
In realtà i dati della letteratura circa l’efficacia dei farmaci long acting in
termine di riduzione del tasso di ricadute, che la letteratura stima dal 34 al
50%, dovrebbe fra propendere per tali tipo di trattamenti. Questi farmaci
possono essere un presidio importante e affidabile nel trattamento dei
pazienti giovani, dove la costruzione dell’aderenza è complicata e il tasso di
relapse elevato (Leucht et al., 2011).

Figura 7. Consigli per una ostinata non aderenza.

Nella popolazione giovanile diventa un fattore largamente influente il


consumo di sostanze psicoattive. L’uso di cannabis, recentemente
riconosciuto come uno dei fattori epigenetici della Schizofrenia (Oh &
Petronis, 2008) oltre a indurre scompensi psicotici, contribuisce in modo
significativo alla scarsa aderenza al trattamento dei giovani pazienti (Miller
et al., 2009).
Nel caso di pazienti con storia di numerose ricadute, violenza etero/auto
diretta, proveniente da storia giudiziaria con rischio di recidiva, è
assolutamente da preferire terapia long acting, anche per evidenti ragioni
prudenziali medico legali. Nella Figura 7 sono riportate alcune regole di
base da seguire nell’ostinata mancata aderenza.
Trattamenti psicologici per la Schizofrenia
Per ogni paziente dovrebbe essere disponibile almeno un ciclo di
trattamento psicoterapeutico. A ogni paziente dovrebbe essere data una
spiegazione circa i sintomi esperiti, con chiarezza e accuratezza. Soprattutto
nelle fasi iniziali della malattia la psicoterapia può fornire un modello
normalizzante (Wright et al., 2010).
La terapia cognitiva comportamentale (CBT) dovrebbe essere disponibile
come opzione di trattamento per le persone con Schizofrenia. Un approccio
di questo tipo mantiene il focus sui sintomi individuali, considerando i
deliri come delle credenze e quindi come mini teorie del mondo. Le
credenze dei pazienti sono prese in seria considerazione. Tale terapia è
basata su un modello scientificamente accreditato.
Un programma specifico di intervento psicologico è indirizzato ai familiari
dei pazienti affetti da Schizofrenia, che vivono o che sono in stretto contatto
con l’utente del Servizio (si veda cap. X). Il counseling e la psicoterapia
supportiva non sono considerati interventi validi e che possono essere
considerati di prima scelta nel trattamento dei pazienti affetti da
Schizofrenia. È peraltro realistico, misurarsi con le preferenze degli utenti e
le risorse locali. La terapia cognitiva comportamentale potrebbe essere
considerata come trattamento preferibile nei casi di scarsa aderenza al
trattamento. I trattamenti più lunghi di CBT sono più efficaci rispetto a
quelli di breve durata, i quali potrebbero migliorare i sintomi depressivi, ma
è improbabile che migliori i sintomi psicotici. Il tempo adeguato per la CBT
per favorire miglioramenti sui sintomi psicotici; in queste circostanze
dovrebbe essere della durata di almeno sei mesi e comprendere più di 10
sedute come livello minimo.

Trattamenti psicosociali
I trattamenti psicosociali per la Schizofrenia comprendono i Social Skills
Training (SST), la terapia cognitivo comportamentale (CBT), il training
cognitivo-sociale e la Cognitive Remediation (CR), la terapia vocazionale
(VT). Uno studio con un follow-up a sei anni, (De Hann et al., 2003) ha
dimostrato come sia il ritardo nella somministrazione di farmaci sia il
ritardo nella somministrazione di trattamenti psicosociali intensivi (DIPT)
siano correlati con l’outcome: la mancanza di erogazione di questi
interventi, era correlata con una maggiore presenza di sintomi negativi e un
aumento della durata della malattia non trattata (DUP). In particolare, la
mancanza di trattamenti psicosociali è associato a un alto tasso di
riospedalizzazione.
I vari trattamenti psicosociali, come anche i necessari approcci
psicoeducazionali, sono approfonditamente trattati nel manuale per cui si
rimanda agli specifici capitoli. È chiaro che la quantità e la qualità dei
trattamenti che un Servizio è in grado di erogare correla con l’esito
funzionale della patologia.

Monitoraggio del rischio clinico del paziente


Le prime linee guida dell’APA segnalavano l’importanza di limitare gli
effetti extrapiramidali dei farmaci, nell’era dei neurolettici tipici. Adesso, il
monitoraggio del peso e del fumo di sigaretta è uno dei compiti precipui dei
Servizi.
Tutti i pazienti in trattamento antipsicotico devono essere monitorati dal
punto di vista medico, cardiologico, diabetologico, almeno annualmente. È
opportuno individuare un infermiere o piccolo staff che
semestralmente/annualmente prenoti controlli dei valori principali, proprio
con il modello di Case Management. La visita medica con il diabetologo,
internista ecc. dovrebbe essere prenotata dal Servizio di salute mentale
accompagnando il paziente al controllo, prevedendo sempre il controllo
Elettrocardiografico dell’intervallo QTc, nonché il monitoraggio della
emoglobina glicata (HbA1c).
Questi controlli non dovrebbero escludere il monitoraggio del peso
corporeo e il calcolo dell’indice di massa corporea (BMI) almeno una volta
la mese. Per la gestione della terapia farmacologica e degli effetti collaterali
è fondamentale un’attiva collaborazione con il paziente, e recepire
attentamente quali sono le sue esigenze nei confronti di un trattamento. In
questo caso, la scelta deve essere indirizzata verso il miglior farmaco per
quel singolo individuo. Per quanto riguarda la gestione psicofarmacologica
sul territorio si rimanda al capitolo.
Quasi un terzo dei pazienti hanno una risposta parziale al trattamento con
antipsicotici per cui sarà necessario il trattamento con clozapina o una
associazione di più trattamenti. Soprattutto per gestire la fase di triage del
farmaco e garantire una gestione migliore del paziente, sarebbe buona
pratica dedicare un piccolo spazio orario del personale interessato a un
ambulatorio dedicato ai casi difficili, soprattutto per far sì che vi sia know
how ed esperienza nel trattamento di tali situazioni. Nella gestione di questi
pazienti, è opportuno individuare procedure di monitoraggio, gestione di
spazi e dove è necessaria, la permanenza del paziente per diverse ore in
osservazione, anche la strutturazione di attività in grado di impiegare
proficuamente il tempo degli Utenti (ad es. sedute di psicoeducazione).

4.2. Disturbi Bipolari


Il trattamento dei pazienti con tale disturbo potrebbero essere così
sintetizzati in “agenda” (Fig. 8). I primi punti dell’agenda di trattamento
sono ovvi e scontati ma necessari, il ricorso al litio deve essere precoce
laddove tale farmaco è indicato. Va subito spiegato al paziente e ai familiari
l’importanza della conoscenza della malattia, in termini non
colpevolizzanti, dedicando alcuni incontri ai familiari nell’intento di
migliorare le loro modalità di comunicazione con il congiunto/paziente.

Figura 8. L’Agenda di un trattamento per il Disturbo Bipolare.

Il Family Focused Treatment si prefigge questi scopi:


assessment;
informazione;
miglioramento strategie comunicative;
incremento capacità di problem solving (West & Weinstein, 2012).

Esistono numerosi modelli di trattamento integrato del Disturbo Bipolare.


Ognuno ha delle specifiche applicazioni ed è centrato su obiettivi definiti.
Traendo spunto dai principi della terapia interpersonale e dei ritmi sociali,
gli obiettivi dei trattamenti non farmacologici sono sintetizzabili in:
insegnare al paziente a regolarizzare i ritmi sociali e il ciclo sonno-veglia;
insegnare al paziente a capire e a rielaborare il contesto interpersonale
collegato con l’esordio dei sintomi del Disturbo dell’Umore. Per esempio
il paziente impara fino a che punto gli eventi interpersonali possono
esacerbare i sintomi di mania o di Depressione e quanto questi sintomi
possono influire sulle sue relazioni sociali;
insegnare a gestire i conflitti connessi con esperienza di perdita, liti,
deficit, cambio di ruolo.

Molto utile per aiutare l’automonitoraggio della malattia è fornire al


paziente una mood chart. Molte versioni sono gratuitamente disponibili su
internet o creata dal Servizio come quella riportata in Figura 9.
Il paziente si percepirà parte attiva nel suo trattamento con indubbia
efficacia sull’esito.

4.3. Pazienti con Disturbo di Personalità


La gestione dei Disturbi di Personalità nei Servizi genera situazioni spesso
drammatiche, tali disturbi presentano un alto tasso di mortalità (10%) e il
trattamento è problematico. Il modello più efficace è quello di costituire un
Servizio per il trattamento integrato intensivo per tali pazienti. Nella Figura
10 sono riportati gli elementi più critici sui quali è opportuno strutturare un
intervento.
Di solito i Servizi non dispongono di strumenti adeguati per fronteggiare
una serie così complessa di problemi. Talvolta, può addirittura accadere che
il Servizio teoricamente dedicato al trattamento dei Disturbo di Personalità
non gestisca le fasi di scompenso e le invii impropriamente ad altre strutture
(ad es. SPDC, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura). È realistico
pensare che la gestione dovrebbe essere pienamente in carico al Servizio
dedicato, anche e soprattutto nelle fasi più critiche. In media un centro di
riferimento ogni 500.000 abitanti potrebbe essere sufficiente. Altra
possibilità è creare accordi con Servizi privati dall’alto profilo scientifico e
operativo, suddividendo con chiarezza i compiti. Ciò può, però essere
attuato solo con pazienti in grado di poter pagare il trattamento o con i
Servizi privati accreditati. Si rimanda ai capitoli sul trattamento dei Disturbi
di Personalità ove saranno dettagliati gli ambiti di intervento (cap. XIX).

5. Popolazioni speciali
È chiaro che l’impostazione dei Servizi deve seguire i progressi della
ricerca anche riguardo l’efficacia dei trattamenti e in particolare la loro
organizzazione.
Oltre a tali percorsi di cura i Servizi dovrebbero prevedere degli specifici
programmi per quelle che definiamo popolazioni speciali. Ovvero pazienti
per cui è necessario attivare un livello di intervento ultraspecialistico e
specifico, come gli utenti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC),
Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), doppia diagnosi (DD),
pazienti dimessi dagli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), pazienti non
aderenti.

5.1. Disturbi Ossessivo Compulsivi


Per esempio il trattamento e il riconoscimento dei DOC può essere
altamente efficace se lo staff ha una specifica formazione in quest’ambito. È
frequente che i casi di DOC in comorbidità con il disturbo schizotipico di
personalità, vengano trattati come pazienti schizofrenici o che la
psicoterapia proposta per il trattamento del DOC sia iatrogenicamente
supportiva e non terapeutica. Tale gruppo di pazienti ha un’ottima prognosi
se ben trattato e necessita pertanto di una presa in carico specialistica.
Figura 9. Mood Chart.

Figura 10. Hot Topics nel trattamento dei Disturbi di Personalità.


5.2. Doppia diagnosi
La doppia diagnosi include una serie di trattamenti estremamente complessi
e articolati. La realtà italiana, che prevede la strutturazione di due Servizi
separati per il trattamento rispettivamente di problemi psichiatrici
(Dipartimenti di Salute Mentale) e per il trattamento della dipendenza
(Servizio per le tossicodipendenze – SerT), è considerabile quanto di più
inefficace sia in termini di costi, che di risultati.
Il Disturbo da Uso di Sostanze è largamente in comorbidità con Disturbi
dell’Umore, Disturbi d’Ansia e Disturbi di Personalità. Tale comorbidità è
un predittore negativo, sia per il decorso del disturbo psichiatrico, ma anche
per il trattamento della dipendenza. Negli Stati Uniti, in uno studio a tre
anni è stato evidenziato come il consumo di sostanze permanga inalterato
nel 30,9% degli individui in cura per patologia psichiatrica. Tra questi
quelli con peggiore prognosi sono i Disturbi di Personalità Borderline e
Antisociale (Fenton et al., 2012). Oltre il 50% delle persone con un disturbo
mentale, consuma droghe o alcol in maniera pericolosa (Cleary et al.,
2008).
Classicamente la distinzione dei trattamenti individua tre percorsi possibili:
parallelo (i due Servizi lavorano parallelamente e sostanzialmente in modo
distaccato); seriale (i due Servizi lavorano in maniera uno consequenziale
all’altro); e integrato (reale sinergia di trattamenti con confluenza delle
esperienze) (Davis et al., 2008). Il percorso integrato sembra essere quello
che più congruamente risponde a un migliore outcome. Questa
considerazione è solamente un punto di partenza. L’integrazione deve
prevedere competenze specifiche di tipo multidisciplinare erogate con
tempistica adeguata e possibilmente con attività specifica di Case
Management (Cleary et al., 2008). In quest’ottica prevedere un Servizio per
la doppia diagnosi o per la gestione legata all’abuso di sostanze psicotrope
all’interno dell’organizzazione di un sistema per la Salute Mentale, sembra
essere una soluzione praticabile e raccomandabile. D’altro canto i dati
epidemiologici confermano che il consumo di sostanze è altamente
rappresentato nella popolazione di pazienti psichiatrici e che molti dei
frequentatori dei Servizi per il trattamento delle dipendenze hanno anche
diagnosi psichiatrica.
Laddove permanga una distinzione tra Servizi, potrebbe essere utilizzato un
modello basato sulla gravità, detto “modello a quattro quadranti”(Davis et
al., 2008; Pincus et al., 2006). Tale modello è basato sulla gravità di
ciascuno dei due disturbi e in base a questa, è stabilita la priorità di
intervento e il grado di collaborazione tra i due Servizi. Si intersecano,
infatti, i quadranti della gravità malattia mentale con quelli della severità
del consumo di sostanze. L’applicazione di questo sistema prevede la presa
in carico con buoni risultati dei soggetti affetti da grave patologia mentale e
basso consumo di sostanze (2° quadrante). Per i quadri molto severi del
disturbo, il modello sembra non avere una buona applicabilità, perché,
immancabilmente, fa ritenere preferibile la presenza di strutture uniche e
altamente specializzate. Comunque sia, tale modello implica un alto livello
di collaborazione, la condivisione di strumenti di assessment standardizzati
e una buona capacità di assunzione di responsabilità da parte dei due
Servizi coinvolti. I Servizi che si occupano dei Disturbi da Uso di Sostanze,
dovrebbero applicare gli stessi principi della recovery utilizzati per quelli
della Salute Mentale. In questo senso è compito specifico promuovere la
partecipazione degli Utenti anche come peer-operator. Il Bellevue Hospital
Center propone un approccio integrato di trattamenti combinati di gruppi di
auto-aiuto per il Disturbo da Uso di Sostanze associato a trattamenti
intensivi per la malattia psichica (Sacks et al., 2008). I trattamenti
individuati devono essere comunque basati sull’Evidence Based Medicine e
applicare modelli psicoterapici di comprovata efficacia ad esempio la
Terapia Dialettico Comportamentale (DBT) di M. Linehan. Un trattamento
di questo tipo è particolarmente indicato nei pazienti con gravi problemi
psicosociali e a rischio suicidario (Dermatis et al., 2006).
I trattamenti farmacologici prevedono l’uso combinato di farmaci
anticraving o sostitutivi in associazione a terapie farmacologiche
(soprattutto nelle forme di Depressione e dipendenza da alcol). Particolare
attenzione è stata riposta all’utilizzo di antipsicotici atipici e al valproato,
come farmaci utilizzabili nel trattamento di tali manifestazioni (Dimeff &
Linehan, 2008).
I Servizi per le tossicodipendenze così come sono costituiti nella realtà
italiana sono palesemente poco organizzati per gestire in maniera adeguata
due ordini di problemi. Il primo riguarda il livello organizzativo del
Servizio, dalla prevenzione alle procedure, il secondo quello invece di
fronteggiare con conoscenze adeguate le nuove droghe e quindi le nuove
dipendenze. Attualmente la dispensazione di metadone è per larga parte la
principale attività dei SerT e assorbe energie e risorse. Questa potrebbe
avvenire anche attraverso dei self service per gli utenti dotati di una
personal card da ricaricare ogni settimana (come avviene per esempio in
Canada), ma di certo gli eroinomani non sono i tossicodipendenti del nostro
millennio. La divisione in due Servizi, salute mentale e tossicodipendenza
ha reso gli psichiatri estremamente poco informati sulle droghe che i loro
stessi pazienti assumono, e i SerT non in grado di gestire le manifestazioni
o i disturbi psichiatrici concomitanti all’assunzione delle sostanze d’abuso.
Per tale situazione i pazienti spesso sono “rimpallati da un Servizio a un
altro” e ricevono trattamenti parziali e non coordinati dalla probabile scarsa
efficacia. Nella Figura 11 vengono riportate alcune evidenze su cui
indirizzare un intervento nella Doppia Diagnosi.

Figura 11. Evidenze nel trattamento della doppia diagnosi.

5.3. Pazienti detenuti e internati negli Ospedali


Psichiatrici Giudiziari
Il trattamento dei pazienti più gravi, peraltro autori di reato, è la sfida che i
Servizi dovranno affrontare nei prossimi anni. Di fatto, la gran parte dei
Servizi non ha alcuna esperienza di terminologia psichiatrica forense o
giudiziaria, non vi è una tradizione consolidata di rapporto tra Servizi
sanitari e magistratura di sorveglianza. Ma di fatto, tali utenti vanno gestiti
con un assetto organizzativo definito e con un’adeguata conoscenza delle
problematiche giudiziarie, nonché dei trattamenti efficaci disponibili per tali
utenti. È sempre più complicata la gestione di una posizione di garanzia.
Il rischio reale è che, in una condizione generalizzata di scarsità di
personale, i Servizi dedichino la gran parte delle loro forze alla gestione di
tali pazienti compromettendo la cura di quelli ordinari. I rapporti con la
magistratura, con i tribunali civili per le interdizioni e amministrazioni di
sostegno, con gli avvocati, fanno parte delle relazioni istituzionali che
ormai quotidianamente ogni Servizio è obbligato ad avere.
Laddove, epidemiologicamente, per ragioni sociali (quartieri popolari,
periferie, ecc.) il numero di pazienti che ricevono provvedimenti
dell’autorità giudiziaria diviene elevato, è opportuno istituire un apposito
Servizio psichiatrico forense, dotato di uno staff completo che prevede oltre
ai ruoli sanitari, personale con competenze legali e amministrative.
Nei casi più complicati, in cui non è semplice decidere quale livello
assistenziale proporre per quel determinato paziente, o si teme un elevato
rischio di recidiva è utile la valutazione indipendente di altri colleghi
specialisti che lavorano in altre Asl o Servizi.

6. Piano di emergenza
Nei Servizi i pazienti gravi devono essere considerati in carico al servizio,
pertanto è necessario che dove vi è una richiesta di aiuto o di intervento, in
assenza del curante di riferimento, sia disponibile il sanitario presente al
Servizio o un qualsiasi altro operatore che faciliti l’accesso del paziente.
Anche ai familiari e al paziente va illustrato con chiarezza come attivare il
piano di emergenza, spiegando come chiedere aiuto, a chi, e come attivare i
Servizi di emergenza di notte o nei giorni festivi (Fig. 12). Ad alcuni
pazienti va anche insegnato come non stressare i Servizi in modo eccessivo
con telefonate, richieste inappropriate che alla fine si rivelano
controproducenti per lo stesso utente.
È importante però che sia possibile erogare una risposta tempestiva anche in
assenza del curante, mantenendo la linea di intervento terapeutico.
7. Coda
L’approfondimento dei singoli percorsi è rimandato ai capitoli specifici di
questo manuale così come quelli riguardanti l’ingresso in comunità o nei
reparti per acuti.
Un’ultima riflessione meritano i centri diurni i quali pur costituendo un
importante presidio territoriale non sembrano erogare, nella realtà italiana
prestazione realmente definibili come riabilitative (de Girolamo et al.,
2007). A oggi le attività svolte sembrano più avere un profilo di
intrattenimento o ricreativo. Considerando il principio che tutto non cura
tutto può essere sensato costituire delle strutture territoriali dove possono
essere erogate prestazioni altamente specialistiche di tipo riabilitativo in
tempi definiti e protocolli certi (ad es. Social Skills Training o Cognitive
Remediation).

8. Conclusioni
I percorsi di cura rappresentano la vera sfida dei Servizi territoriali per la
salute mentale. Il principio che sottende l’individuazione di procedure
specifiche per ogni tipologia di utenza è semplice: fornire a quel singolo
paziente le migliori cure possibili secondo l’EBM, rispettando, però, anche
le sue necessità e convinzioni (recovery). Tale modalità operativa prevede
Servizi organizzati secondo la qualità, nella sua reale accezione, con
personale formato (Fig. 13). È importante che siano chiare le sfere di
competenza e le capacità reali che un Servizio possiede. È necessario
riconoscere quale tipo di utenza si può curare e quale realisticamente deve
essere gestita con risorse differenti. Il percorso di cura è, dunque,
strettamente legato ai modelli organizzativi e non può prescindere dalle
scelte di politica sanitaria (Fig. 13). Il compito di tutti gli operatori della
salute mentale è principalmente di credere in questa filosofia di lavoro.
Spesso si è assistito a una programmazione di lavoro dettata da scelte
estemporanee. Pianificare un intervento significa migliorare la prognosi di
un paziente e ottimizzare le risorse. Può accadere che alcuni cambiamenti
siano praticabili già da ora e che non implichino per forza di cose un
aumento della spesa. Si tratta di resistenze spesso legate al dover affrontare
nuove prospettive e al rimettersi in gioco per quanto riguarda le proprie
competenze professionali. Questo genere di resistenze sono presenti in tutti
i contesti di cambiamento e sono comprensibili e affrontabili. Il
superamento di queste fasi è realizzabile attraverso la formazione e il
confronto con chi ha già esperienza in questa direzione. Esistono, poi,
resistenze legate invece alla programmazione della politica sanitaria e alla
salvaguardia degli interessi di pochi. Paradossalmente, anche queste
resistenze, seppur di natura meno nobile, possono essere superate attraverso
una buona programmazione della psichiatria territoriale. Rendere
consapevole l’utenza e la comunità di quali servizi e quali prestazioni può e
deve ricevere, è la migliore risorsa per implementare virtuosamente una
logica di best practice.

Figura 12. Piano di Emergenza di un Servizio Territoriale.

Il capitolo si conclude con una proposta di organizzazione di un Servizio


territoriale, fedele alla logica del bottom-up.
Figura 13. Modello organizzativo di un Servizio Territoriale.

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VI
Criticità della farmacoterapia psichiatrica
nell’assistenza territoriale
Roberto Brugnoli1, Adalgisa Palma2, Paolo Girardi1
1
SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA, SECONDA FACOLTÀ; 2DIPARTIMENTO DI NEUROLOGIA E PSICHIATRIA, SAPIENZA
UNIVERSITÀ DI ROMA

1. Assistenza territoriale del paziente psichiatrico: lo stigma della


malattia mentale
Recenti stime descrivono che, in Europa, i disturbi affettivi (Disturbo Bipolare e Depressione Maggiore)
rappresentano il gruppo di patologie cerebrali che richiedono il più alto costo annuale della spesa sanitaria diretta.
Seguono in ordine decrescente la Demenza, i Disturbi Psicotici, i Disturbi d’Ansia (fobie specifiche, Fobia Sociale,
Disturbo d’Ansia Generalizzata, Disturbo Ossessivo Compulsivo, Disturbo di Panico Disturbo da Stress Post-
traumatico) e la dipendenza da sostanze che riguarderebbe, prevalentemente, alcool e oppiodi (Olessena et al.,
2012).
Alcune valutazioni prospettiche dell’OMS confermano un incremento di alcuni disturbi psichiatrici nei prossimi
anni. Si stima, ad esempio, che il Disturbo Depressivo raggiungerà nel 2020 il secondo posto nella graduatoria
delle patologie più invalidanti.
Lo stigma verso la malattia mentale continua, tuttavia, a rappresentare un fenomeno attuale per la sua inalterata
centralità in vari contesti sociali dai quali non è escluso quello sanitario. In un comunicato del ministero della
salute del 2004 è sottolineato come tra i maggiori problemi della terapia psichiatrica ci sia l’isolamento del
paziente con disturbi mentali ed è evidenziato, inoltre, come: i pregiudizi nei confronti dei malati mentali, oltre a
essere sbagliati, creano barriere insuperabili soprattutto perché non riconoscono che i pazienti psichiatrici, se
adeguatamente curati, possono recuperare capacità intellettive e razionali compatibili con una vita sociale attiva
e produttiva. Lo stigma oltre a essere un atteggiamento infondato, spesso è il principale ostacolo alla cura poiché
genera un circolo vizioso di malattia e pregiudizio.
Le barriere socio-sanitarie verso i disturbi psichiatrici trovano probabilmente un maggiore riscontro proprio nella
quotidianità clinica territoriale, ovvero nel percorso terapeutico e assistenziale ambulatoriale e domiciliare
piuttosto che durante i periodi di osservazione ospedalieri o residenziali. Una ricerca su 714 assistiti di medici di
base del territorio nazionale e coordinata dall’Università di Napoli Federico II, documenta, negli ultimi 15 anni,
una maggiore accettazione dei pazienti con gravi disturbi mentali da parte degli italiani, sebbene in alcuni contesti
si mantiene purtroppo ancora parziale.
L’inchiesta suggerirebbe un’apertura e una crescente sensibilità dell’opinione pubblica verso la malattia
psichiatrica, come formalizzato dal riconoscimento dei diritti civili delle persone con disturbi mentali e
dall’abolizione dell’internamento, a lungo termine in “istituti manicomiali”, come sancito, in Italia, dalla riforma
psichiatrica del 1978.
I diritti affettivi dei pazienti psichiatrici continuano, però, a essere riconosciuti con una minore frequenza rispetto a
quelli civili. La preoccupazione sull’imprevedibilità delle persone con malattia mentale rappresenta, infatti, un
deterrente per l’integrazione del paziente psichiatrico. In alcuni contesti, una limitata distribuzione territoriale di
strutture assistenziali-riabilitative insieme a una ridotta disponibilità di personale qualificato, a garanzia di una
continuità assistenziale, mantiene pressoché invariata la penalizzazione della gestione della cronicità psichiatrica a
discapito delle famiglie eccetto poche eccezioni di virtuose realtà regionali.
Né deriva il ruolo fondamentale della gestione farmacologica e di scelte terapeutiche che, soprattutto sul territorio,
garantiscano o quanto meno favoriscano, nel lungo termine un maggiore benessere psichico, nonostante i limiti
oggettivi delle problematiche che, nello specifico, caratterizzano i disturbi psichiatrici.
Secondo un approccio epigenetico, Nandi sottolinea come il decorso dei disturbi d’ansia e dell’affettività differisca
nell’espressione clinica non solo in fase d’esordio per alcune peculiarità individuali “endofenotipiche”, ma
soprattutto nel decorso lifetime in base alle traiettorie che il disturbo psichiatrico segue rispetto a fattori ambientali
da cui non sono esclusi gli effetti dei farmaci (Nandi et al., 2009).
L’importanza di una scelta psicofarmacologica che segua l’evoluzione clinica del disturbo acquista un ruolo
peculiare proprio sul territorio dove i trattamenti devono essere adeguati e riformulati, nel medio-lungo termine,
secondo l’attualità delle esigenze cliniche del paziente e l’evoluzione della stessa malattia mentale.
In questi termini un capitolo dedicato alla psicofarmacologia territoriale acquista il significato di una trattazione
rivolta all’analisi delle criticità cliniche associate alla scelta di antipsicotici, antidepressivi ansiolitici e
stabilizzatori dell’umore nella cura del disturbo psichiatrico soprattutto rispetto alle specificità individuali e alla
variabilità del decorso clinico del disturbo in uno stesso soggetto e, inoltre, rispetto alla compliance al trattamento
da parte del paziente e del contesto d’appartenenza.
Scopo del capitolo è fornire, pertanto, una panoramica sui principali fattori di outcome primari, secondari o
surrogati di una terapia con i principali farmaci di uso psichiatrico.
La gestione farmacologica del paziente psichiatrico presenta numerosi problemi aperti correlati ai fattori di esito
che riguardano l’efficacia, la tollerabilità, la specificità delle scelte terapeutiche, soprattutto l’aderenza al
trattamento, quindi la continuità della cura che, nei casi più gravi, può presentare anche una durata lifetime.
Si tratta di problematiche insite nell’eterogeneità fenomenica con cui la malattia mentale si esprime clinicamente,
possono essere specifiche del paziente, del decorso del disturbo psichiatrico e, forse, nella pratica medica
territoriale trovano più spesso relazione con fattori socio-ambientali correlati all’assistenza sanitaria, alle scelte
delle politiche di gestione della malattia mentale nei diversi distretti regionali del Paese.
Piuttosto che partire dal disturbo mentale, sono presentate di seguito le diverse categorie e formulazioni dei
farmaci utilizzati nella pratica psichiatrica in relazione ai problemi che si incontrano di frequente nella gestione
territoriale della terapia farmacologica.
Il limite e l’impossibilità di trattare in un unico capitolo la farmacologia psichiatrica ha determinato la scelta di
sintetizzare in alcune appendici finali, di rapida consultazione, alcune delle principali informazioni sulle diverse
categorie di farmaci e che riguardano ad esempio il principio attivo, il nome/i commerciali, le indicazioni cliniche
approvate con riferimento alla posologia secondo la fase di malattia e l’età del paziente, ecc.
Per maggiori informazioni sulle proprietà farmacocinetiche, farmacodinamiche, per un più ampio aggiornamento
dell’Evidence Based Medicine (EBM) dei farmaci indicati nella cura dei disturbi psichiatrici si rimanda ai trattati e
manuali specialistici di farmacologia psichiatrica di più recente pubblicazione, tra cui il primo volume di questa
stessa collana di psichiatria a cura di P. Girardi (Pancheri, 2003; Bellantuomo & Balestrieri, 2003; Pancheri, 2007;
Girardi & Brugnoli, 2012).

2. Modulari di esito e farmacoterapia psichiatrica nella realtà


territoriale
La recente letteratura di pertinenza psichiatrica sta dedicando una crescente attenzione all’analisi sia degli
outcomes terapeutici primari, veri e propri (risposta e remissione dello stato clinico, efficacia del trattamento,
mortalità, disturbi secondari, disabilità) o surrogati (markers fisiologici o biochimici di rapida misurazione clinica)
che agli outcomes secondari e rilevanti non solo sul versante clinico, ma anche su quello economico e umanistico
come ad esempio la qualità della vita del paziente e dei familiari, il grado di funzionamento generale o di
soddisfazione per l’intervento medico da parte dello stesso paziente e del contesto d’appartenenza.
È noto che il paziente psichiatrico ha caratteristiche terapeutiche di continuità per l’andamento ciclico, resistente e
cronico in funzione del tipo di disturbo mentale, ma anche di discontinuità rispetto alla malattia e alla cura della
stesa.
La compliance o meglio, l’aderenza psichiatrica al trattamento e la possibilità di garantire continuità e stabilità alla
terapia farmacologica, trovano una stretta relazione sia con fattori relativi all’individuo che all’ambiente in cui
vive.
Come ricordato dalla World Health Organization tra i predittori di aderenza alla cura ci sono variabili specifiche
del paziente (negazione di malattia, positività anamnestica per una scarsaassente compliance, deficit cognitivi, uso
di sostanze, fase e gravità della malattia mentale), fattori familiari e socio-economici (isolamento dalla famiglia,
basso reddito, aumentato livello delle emozioni espresse in famiglia) e, inoltre, problemi che riguardano la
relazione medico-paziente, il tipo di assistenza sanitaria come la disponibilità di visite domiciliari, di strutture e
operatori sanitari da dedicare a percorsi di riabilitazione, ecc. (WHO, 2003).
Nell’assistenza territoriale uno dei punti più problematici è rappresentato proprio dalla continuità terapeutica e da
alcune variabili a essa strettamente associate come l’efficacia, la tollerabilità e la resistenza individuale ad alcuni
interventi farmacologici, la presenza di comorbidità somatopsichica e la compliance farmacologica non solo del
paziente, ma anche dei familiari e, talvolta, del medico prescrittore.
Nei servizi di cura psichiatrici, inoltre, la continuità assistenziale risente sensibilmente delle politiche di
integrazione socio-sanitarie tra i trattamenti residenziali e territoriali, della disponibilità di risorse economiche e
umane (operatori sanitari, famiglia) da utilizzare nella programmazione di strutture (ambulatori o poliambulatori
specialistici, day-hospital, centri e unità operative dedicate all’assistenza domiciliare, comunità terapeutiche, case
famiglia, cooperative per percorsi di integrazione lavorativi e di vita del paziente psichiatrico) e nella formazione
di operatori psichiatrici da impegnare negli ambulatori, domiciliarmente, in laboratori riabilitativi, negli interventi
psicoeducazionali dedicati al paziente e ai caregiver, ecc.
Un’integrazione sinergica dei fattori fin qui ricordati costituisce, infatti, la vera risorsa in grado di limitare
l’isolamento del paziente psichiatrico, di ridurre il rischio di un esito negativo del decorso della malattia mentale,
di contenere la gravità delle conseguenze del disturbo psichiatrico sul paziente, sulla famiglia e sul contesto sociale
d’appartenenza, non solo nelle fasi di acuzie, ma anche in cronico.

2.1. Antipsicotici e fattori terapeutici di criticità


Le scoperte farmacologiche nella cura della Schizofrenia e, più in generale della patologia psicotica, hanno
determinato una vera è propria rivoluzione nella gestione della malattia mentale.
Nella clinica psichiatrica, la disponibilità di antipsicotici di prima (neurolettici) e di seconda generazione, ma
soprattutto la recente possibilità di utilizzare molecole con diverso profilo recettoriale da adattare alle esigenze
psicopatologiche del paziente (sintomi positivi e negativi), hanno permesso di invertire la tendenza
dall’istituzionalizzazione cronica, principale risorsa terapeutica nelle psicosi maggiori fino agli anni ’70, verso una
realtà alternativa di assistenza sul territorio secondo progetti di residenzialità, programmi riabilitativi e di
inserimento sociale dedicati a schizofrenici e a pazienti con psicosi maggiore.
Sono trascorsi poco più di 50 anni da quando Henry Laborit propose l’utilizzo della clorpromazina per gli effetti
sedativi di questa fenotiazina sui pazienti psichiatrici.
Sempre in quegli anni, Paul Janssen introdusse l’aloperidolo, un butirrofenone, che ancora oggi rappresenta
l’antipsicotico “gold standard” per le sue proprietà deliriolitiche, per la sorprendente capacità di “normalizzare” e
ridurre gli stati allucinatori, l’agitazione psicomotoria, l’eccitamento, il delirium tremens e per la peculiarità di
antagonizzare gli effetti dell’anfetamina.
Negli ultimi vent’anni il prontuario di farmaci antipsicotici si è arricchito di nuove molecole, definite di seconda
generazione (APSG) caratterizzate da un profilo neurobiologico più ampio per la loro “affinità/legame” verso i
recettori dei neurotrasmettitori cerebrali maggiormente implicati nella patogenesi delle psicosi maggiori. L’attività
combinata degli APSG su più sottotipi recettoriali della serotonina oltre che della dopamina ha permesso di
apprezzare le loro proprietà terapeutiche, in acuto e nel medio-lungo termine della fase di mantenimento anche sui
sintomi psicotici negativi con significativi risvolti sperimentali e clinici ampiamente documentati in letteratura
(Glick et al., 2011).
Come indicato nella Figura 1, gli APSG (risperidone, olanzapina, clozapina, quetiapina, aripiprazolo, paliperidone,
ziprasidone, asenapina, ecc.) dimostrano un’attività di blocco, dose dipendente, che riguarda sia i sottotipi
recettoriali dopaminergici (D1, D2, D4), ma anche serotoninergici (5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT3, 5-HT2C), e inoltre
muscarinici (M1), alfa adrenergici ( 1, 2) e istaminergici (H1) (Correl, 2010).
Figura 1. Valori indicativi relativi della Ki per i profili recettoriali di legame rilevanti di alcuni antipsicotici (il valore della Ki per l’affinità
recettoriale per la dopamina D2 per ciascun farmaco impostato come 1) (da Correl, 2010).

I neurolettici (NL) di prima generazione “similaloperidolo” (clorpromazina, levosulpiride, sulpiride, amisulpiride,


tiapride cloridrato) hanno un’attività di blocco, dose correlata, più selettiva per i recettori della dopamina (D2) e,
comunque sempre associata a un’affinità muscarinica (M1), alfa adrenergica ( 1), istaminergica (H1).
L’opportunità di disporre di molecole con diversa attività sulla neurobiologia cerebrale ha determinato, pertanto,
significativi effetti nella gestione clinica delle psicosi maggiori con interessanti riscontri sull’indice terapeutico
rispetto alle diverse categorie diagnostiche e in particolare ai tassi di tollerabilità. Ampie evidenze clinico-
sperimentali dimostrano, ad esempio, che i pazienti con Disturbo Bipolare lamentano rispetto ai pazienti
schizofrenici una maggiore incidenza di effetti extrapiramidali dopo trattamento con neurolettici piuttosto che con
APSG. C’è da aggiungere, tuttavia, che alcune osservazioni longitudinali di più recente pubblicazione, con un
periodo d’osservazione superiore a 52 settimane, stanno ridefinendo i margini di sicurezza e tollerabilità degli
APSG sia alla luce dell’incidenza di effetti collaterali, dose dipendenti, di tipo cardiometabolico ma anche
discinetico con esordio tardivo.
La disponibilità di NL e di APSG mantiene, tuttavia, il vantaggio clinico di poter “tagliare su misura” interventi
farmacologici più adeguati all’attualità delle esigenze del quadro clinico di ciascun soggetto come ampiamente
descritto in gran parte degli studi di meta-analisi e come sostenuto nelle valutazioni dell’EBM (Scherk, 2007).
Il contesto territoriale non differisce sostanzialmente nelle scelte e uso dei farmaci antipsicotici che, come
ricordato nell’Appendice I, trovano indicazione nella terapia di schizofrenie acute, croniche e, per alcuni di loro,
anche nella cura di disturbi depressivi endogeni e reattivi, psicosi paranoidea, episodi deliranti, mania, prevenzione
del Disturbo Bipolare, disturbi somatoformi, stati d’ansia, sindromi psicoreazionali o nevrotiche, psicosi tossiche
da amfetamine, LSD, cocaina, ecc., sindromi mentali organiche con delirio, ansia, resistente a ansiolitici,
depressione delirante associata ad antidepressivi, singhiozzo, vomito, dolore pre-anestetico, agitazione
psicomotoria, comportamento violento aggressivo, disturbi psicotici nella Malattia di Parkinson, ecc. Nella pratica
clinica gli antipsicotici continuano a trovare indicazione prioritaria nel trattamento di sintomi psicotici
(dispercezioni sensoriali, deliri, disorganizzazione ideativa, disturbi dell’ideazione, mancanza di insight, apatia,
ecc.) che costituiscono l’architettura della fenomenologia clinica della Schizofrenia, di alcuni disturbi affettivi, ma
possono essere utilizzati anche nelle forme più gravi e resistenti di nevrosi e, in più in generale, per il controllo
dell’agitazione psicomotoria, dell’aggressività che può insorgere nei pazienti con organicità cerebrale o secondo i
casi nelle dipendenze da alcune sostanze.
Attualmente gli studi clinici sull’uso “sintomatico” degli antipsicotici, come ad esempio negli stati d’ansia
primaria e nelle nevrosi reattive, sono scarsi e insufficienti per una trattazione sistematica dei fattori di esito. Di
seguito verranno considerati, pertanto, alcuni degli outcomes degli antipsicotici nei principali disturbi in cui questi
farmaci trovano ampio impiego clinico, vale a dire nella terapia della Schizofrenia e nella Depressione Bipolare e
Unipolare.

Aderenza alla terapia


Nei soggetti con disturbi psicotici l’aderenza alla terapia rappresenta un punto nodale e, specialmente sul territorio,
può costituire un fattore di elevata criticità clinica.
Il carico assistenziale, di “sorveglianza” e la sofferenza psicologica si modificano sensibilmente quando un
disturbo cronico presenta episodi di riacutizzazione e non segue un percorso di stabilità, da cui può derivare un
“compenso farmacologico” della malattia e, quindi l’opportunità di applicare progetti riabilitativi e di inserimento
sociale sostenibili dal paziente, con gli evidenti vantaggi prognostici che ne possono derivare.

Schizofrenia
In un programma di studio prospettico durato 3 anni (US-SCAP) e che ha interessato 2327 schizofrenici, Carter
evidenzia che solo una minima percentuale di pazienti, appena il 10%, manterrebbe un esito terapeutico favorevole
a distanza di 2 anni dal baseline (Cuyùn et al., 2011).
Anche se gli studi più recenti hanno migliorato le nostre conoscenze sui fattori che regolano l’aderenza al
trattamento nei pazienti schizofrenici, negli ultimi 40 anni non sono cambiate le stime sulla frequenza di
discontinuità terapeutica che, infatti, continuano a mantenersi alte, con valori vicini al 50%.
Nella prospettiva della necessità di un miglioramento dell’aderenza terapeutica verso gli antipsicotici nella terapia
a medio-lungo termine, occorre considerare prioritario la disponibilità di una diagnosi e di un intervento precoce
insieme a un’attenta analisi iniziale dei fattori che facilitano la continuità dei trattamenti nelle differenti realtà
cliniche.
L’identificazione dei fattori di rischio associati a una mancata aderenza alle cure farmacologiche rappresenta,
pertanto, una fase importante nella pianificazione di un progetto terapeutico-assistenziale, poiché permette di
modificare i targets degli interventi futuri.
Come già ricordato, anche per gli antipsicotici, la risposta clinica risente, secondo i casi, di variabili che riguardano
il paziente, il contesto in cui vive, la disponibilità delle risorse umane e strutturali preposte all’assistenza
psichiatrica.
Con riferimento al paziente, l’aderenza terapeutica è strettamente correlata con la risposta/sensibilità individuale al
farmaco, con le modalità soggettive di metabolizzare il farmaco (metabolizzatore lento o rapido), quindi con il
grado di tollerabilità individuale e, inoltre, con l’età del soggetto, con la gravità e la fase (esordio, mantenimento)
del disturbo.
Altri fattori generali che influenzano l’aderenza ai farmaci e, in particolare, agli antipsicotici, sono lo stato
cognitivo, il grado di insight, l’uso-abuso di sostanze, le condizioni sociali e familiari, la comorbidità con patologie
fisiche, la presenza di una polifarmacoterapia, lo stato civile. Al contrario, alcune revisioni cliniche attribuiscono
uno ruolo prioritario, di centralità all’alleanza terapeutica che viene ritenuta un significativo vettore per l’aderenza
farmacologica (Weiss et al., 2002).
Persistono ridotti gli studi clinici che hanno monitorato sistematicamente il peso clinico per ciascuna di queste
variabili e, talvolta, i contributi disponibili fanno riferimento a realtà territoriali scarsamente confrontabili per
l’eterogeneità delle politiche di organizzazione sanitaria che le regolano e, soprattutto per la mancata diffusione di
parametri di riferimento standardizzati e condivisibili dalle diverse realtà distrettuali.
Secondo una recente analisi multicentrica che ha incluso 15 centri ospedalieri francesi, la mancata aderenza alla
terapia riguarderebbe il 30% della popolazione con Schizofrenia (Dassa et al., 2010). Tra i fattori socio
demografici più penalizzanti sono stati riportati la bassa scolarità e uno scarso supporto familiare. Nello steso
studio, la gravità clinica (CGI) della psicosi, una minore capacità di insight e un basso funzionamento sociale
(GAF) hanno rappresentato delle ulteriori peculiarità distintive di una ridotta aderenza ai farmaci.
I pazienti descritti come “aderenti” rispetto ai “non-aderenti”, non sembrerebbero presentare differenze
significative nelle caratteristiche cliniche che distinguono il tipo di Schizofrenia in paranoide, residuo,
disorganizzato, indifferenziato o rispetto al Disturbo Schizoaffettivo, né riguardo la durata di malattia, l’uso di
sostanze (tabacco, alcool, oppioidi, cannabinoidi, cocaina), il tipo di antipsicotico utilizzato (tipici, atipici, loro
associazione) o di interventi psicoterapeutici. La ricerca ha confermato una relazione inversa tra la non-aderenza ai
farmaci rispetto a una minore alleanza terapeutica e all’aumento della frequenza di ospedalizzazioni. L’analisi
multivariata ha sottolineato un significativo incremento della non-aderenza farmacologica in relazione alla durata
di malattia e alla mancanza di insight riferito specificamente all’effetto dei farmaci e misurato con la SUMD (Scale
to assess Unawareness of Mental Disease). Secondo la stessa ricerca gli antipsicotici di prima piuttosto che di
seconda generazione sembrerebbero favorire una maggiore continuità farmacologica. L’influenza negativa della
durata di malattia non trattata sull’aderenza ai trattamenti è un dato che trova conferma in alcune osservazioni di
Norman che riferisce al disturbo psicotico una sorta di effetto “tossico” sul grado di risposta clinica ai successivi
interventi terapeutici (Norman & Malla, 2001).
David, al contrario, porta l’attenzione su quanto evidenziato da Gray, vale a dire su come l’aderenza alla terapia
con antipsicotici risulti significativamente sensibile al supporto di personale sanitario e, quindi, alla disponibilità
clinica di percorsi formativi per gli infermieri preposti alla gestione farmacologica del paziente psichiatrico
(David, 2010).
Anche se la forza dell’impatto iniziale dei farmaci sui sintomi psicotici sembrerebbe diminuire nel tempo, la
consapevolezza e il costante supporto terapeutico da parte di personale informato sulla potenza dell’antipsicotico
nel prevenire il rischio di acuzie, di ricadute, sembra migliorare significativamente l’aderenza terapeutica negli
schizofrenici durante un’osservazione clinica che raggiunge le 52 settimane (Gray et al., 2004). La prospettiva
educazionale nella gestione della malattia mentale sostenuta nella ricerca coordinata da Gray, segue in parte i
risultati positivi derivati da una precedente valutazione multicentrica su pazienti schizofrenici di più stati europei.
Le conclusioni raggiunte dallo studio internazionale hanno suggerito che, tra gli esiti di intervento, l’aderenza alla
terapia non sembra dimostrare una maggiore efficacia rispetto all’educazione sanitaria rivolta al miglioramento
della qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie, indipendentemente dal tipo di psicopatologia (Gray et al.,
2006).
Il dato seppure innovativo e di grande interessante per una gestione clinica territoriale delle psicosi maggiori,
necessita di ulteriori approfondimenti per escludere eventuali bias derivati dai criteri di selezione e soprattutto dai
fattori di autoesclusione o di drop out dei partecipanti nel corso di circa un anno di osservazione clinica. Si tratta di
verificare il rischio e il peso di eventuali distorsioni che possono caratterizzare un campione clinico di per sé,
probabilmente, abbastanza cooperativo e che per questo potrebbe risentire in minor misura degli interventi che
promuovono l’aderenza ai farmaci. C’è da confermare, ad esempio, se l’organizzazione territoriale presente nei
distretti europei inseriti nella ricerca (Amsterdam, Olanda; Leipzig, Germania; Londra, Inghilterra; Verona, Italia)
può rappresentare una variabile spuria a favore dell’aderenza assistenziale e quindi farmacologica. I risultati di un
recente studio controllato di McWilliams sostengono che un intervento psicoeducazionale (CPP), di 6 settimane,
sui caregiver di pazienti schizofrenici migliora alcune misure di esito della risposta terapeutica durante un follow-
up durato 5 anni. I pazienti con caregiver che hanno dimostrato un maggior grado di apprendimento durante il
programma psicoeducazionale presentano un significativo prolungamento dell’intervallo libero da ricadute (p =
0,04), e una riduzione dei tempi del ricovero alla prima recidiva. Rispetto ai controlli i pazienti con caregiver
formati secondo il CPP dimostrano un minore numero di ricadute (p < 0.01), un prolungamento dei tempi di
ricaduta, (p < 0,01), una minore durata della degenza nella prima recidiva (p < 0,01) e un minor numero di giorni
di degenza nel corso di cinque anni di osservazione (p < 0,01). L’Odds Ratio (OR) dei controlli che presentano
recidive, anche dopo un anno non rappresenta un dato significativo e a distanza di 4 anni raggiunge i valori di 4,13
(1,85-9,21) (McWilliams et al., 2012).
In alcune realtà territoriali, uno svantaggio assoluto per la continuità terapeutica è costituito, fin troppo spesso,
dalla difficoltà del paziente, dei familiari e talvolta della comunità di residenza di sostenere i costi di una cura
psichiatrica nel lungo termine.
In conclusione, è interessante ricordare il contributo fornito da Kikkert con la sua concettualizzazione di una
“mappa” sui fattori maggiormente coinvolti nell’aderenza agli antipsicotici (Kikkert et al., 2006). La mappa è stata
ottenuta attraverso 10 cluster che raggruppano le più frequenti, tra 82, delle affermazioni sull’attitudine
comportamentale individuale ad assumere i farmaci. Le affermazioni, fornite da pazienti, caregivers e medici di
quattro diversi paesi europei, sono state selezione secondo criteri di priorità e frequenza (Tab. I).
Come indicato nella Figura 2, un’analisi qualitativa ha ridotto a cinque i principali temi clinici su cui orbita
l’aderenza terapeutica nella clinica della Schizofrenia.
L’analisi di Kikkert rappresenta un modello ricerca molto vicino alla realtà clinica e conferma che l’aderenza alla
terapia nei pazienti psicotici è regolata sostanzialmente dall’interazione di più fattori che corrispondono
principalmente all’efficacia del farmaco, a fattori esterni come il supporto professionale e non professionale, al
grado di informazione e coinvolgimento del paziente e del contesto d’appartenenza, all’insight, agli effetti
collaterali e all’attitudine individuale verso i farmaci (Segarra et al., 2012).
Tabella I. I principali dieci temi di raggruppamento delle affermazioni sull’aderenza ai farmaci antipsicotici ed esempio di definizioni, fornite
da sanitari pazienti e caregivers, relative a ciascun gruppo secondo il progetto di ricerca clinica di Kikkert (modificato da Kikkert, 2006).

Numero e definizione del gruppo Esempio di affermazioni


1. Supporto professionale e non professionale • Essere accuratamente informati sui potenziali effetti collaterali del farmaco
• Il dottore chiede “come si sente”, per comprendere e ascoltare le
preoccupazioni
• La famiglia e gli amici ricordano di assumere il farmaco
• L’accessibilità del farmaco (ottenere la prescrizione e i farmaci in tempo)

2. Informazione e coinvolgimento • Viene fornita la scelta se o non prendere i farmaci


• Ascoltare altre esperienze di pazienti sull’assunzione dei farmaci
• Non viene definito qual è la diagnosi
• Comprendere la malattia

3. Autogestione degli effetti collaterali • Saper gestire gli effetti collaterali

4. Efficacia farmaci • Essere in grado di funzionare meglio grazie al farmaco


• Il farmaco è efficace nel ridurre le allucinazioni
• Il farmaco ti impedisce di star male / o di avere recidive

5. Insight • Essere consapevole della malattia


• Accettare che il farmaco è necessario
• Le convinzioni culturali sono in sintonia con il parere medico

6. Atteggiamento e aspettative positive verso i • Avere fiducia sull’efficacia del farmaco


farmaci • Assumere i farmaci per evitare di tornare in ospedale
• Buone esperienze precedenti con i farmaci

7. Atteggiamento negativo verso i farmaci • Sospettosità sul farmaco


• Credere che il farmaco farà male
• Le voci dicono di non prendere il farmaco
• Credere che l’assunzione dei farmaci sia innaturale

8. Aspettativa negativa • Sentirsi meglio quando si smette di assumere il farmaco


• Un’esperienza traumatica quando sono stati prescritti i farmaci per la prima
volta
• Preferire i sintomi agli effetti collaterali

9. Aspetti sociali degli effetti collaterali • Essere imbarazzato per i disturbi del movimento, perché la gente li può
vedere

10. Effetti collaterali • Obesità/aumento di peso dovuto al farmaco


• Problemi sessuali dovuti al farmaco
• Sensazione di stanchezza a causa del farmaco
Figura 2. Mappa concettuale dei fattori che influenzano l’aderenza al farmaco nei pazienti affetti da Schizofrenia. La mappa mostra le 82
dichiarazioni, fornite da sanitari, caregivers e pazienti. Le affermazioni sono rappresentate come punti all’interno di 10 cluster raggruppati
secondo 5 temi clinici e definiti rispettivamente dalle seguenti definizioni indicizzate secondo la lettera posta tra parentesi: 1) efficacia
farmaco

Depressione unipolare e bipolare


Il Disturbo Bipolare (BP) nell’eterogeneità delle espressioni cliniche, correlate all’alternanza della polarità con cui
si modifica il decorso dello stato affettivo (episodi depressivi unipolari ricorrenti, Depressione associata a mania o
a stati di ipomania, Disturbo Misto Maniaco-Depressivo), rappresenta una malattia che per gravità e cronicità
dimostra le maggiori ripercussioni sulla salute pubblica (Judd & Akiskal, 2003). Recenti osservazioni cliniche
descrivono che la frequenza degli episodi costituisce un forte predittore di scarsa risposta ai farmaci in questa
malattia. Il numero degli episodi depressivi rappresenterebbe, inoltre, un determinante di esito, significativamente
sfavorevole rispetto al numero degli episodi maniacali nel BP.
I dati della letteratura concordano sul fatto che tra i fattori prognostici più negativi del BP ci sono: la familiarità
per bipolarità, una maggiore durata di malattia, il sottotipo BPII piuttosto che BPI, la positività per sintomi
psicotici, l’alcolismo, la presenza di comportamenti suicidari, l’attitudine al fumo, uno scarso supporto sociale, un
ritardo della diagnosi, una precoce età d’insorgenza, un maggiore numero di ricoveri e, non ultima come
importanza, la ridotta aderenza alle terapie.
Nei pazienti con BP una diagnosi ritardata e una scarsa aderenza ai farmaci rappresentano, inoltre, degli aspetti
clinici più caratteristici di un decorso con prevalenza di episodi depressivi. I neurolettici e, ancor più di recente gli
APSG (aripiprazolo, asenapina, clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidone), hanno un comune impiego nella
pratica clinica dell’acuzie e nella profilassi, mantenimento del BP per la loro dimostrata efficacia nel ridurre gli
stati maniacali, l’agitazione psicomotoria, i comportamenti di aggressività auto ed eteroriferita e nella risoluzione
delle ideazioni deliranti e dei sintomi dispercettivi somatosensoriali.
Per alcuni antipsicotici si mantiene limitata, tuttavia, l’indicazione terapeutica per la prevenzione della ricorrenza
del BP, a eccezione della quetiapina che ha ottenuto l’approvazione dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per
la cura della ricorrenza della Depressione Unipolare (Cristancho & Thase, 2010).
Secondo alcune osservazioni di Gutiérrez-Rojas l’assunzione di antipsicotici non sembrerebbe dimostrare
significative conseguenze sulla ricorrenza del BP, sebbene in alcuni casi, facilita una riduzione dei dosaggi degli
stabilizzatori dell’umore, limitandone gli effetti secondari e migliorando la dimensione psicotica del Disturbo
Affettivo, dal momento che è ampiamente dimostrata la loro azione clinica sulla capacità di insight, di critica con
conseguenze positive anche sulla compliance al trattamento del soggetto (Gutiérrez-Rojas et al., 2010).
Persiste ancora una scarsa concordanza di dati a favore degli effetti degli APSG sul decorso del BP, poiché dai dati
disponibili non sembra emergere una chiara attività su ricorrenza e frequenza del BP. De Fruyt, in una recente
meta-analisi, sottolinea che i trials clinici sull’uso degli APSG in monoterapia nel BP utilizzano criteri valutativi e
misure di esito fin troppo eterogenei per definire differenze di efficacia e sicurezza farmaco specifici. Spesso,
inoltre, le popolazioni considerate nelle ricerche cliniche sono sbilanciate verso alcuni APSG piuttosto che altri,
impedendo dei validi confronti tra le proprietà terapeutiche dei diversi antipsicotici nel BP (De Fruyt et al., 2012).
Sette studi inseriti nel Cochrane Central Register of Controlled Trials Database and Clinical Trials.gov hanno
valutato, ad esempio, l’efficacia e la sicurezza di aripiprazolo, olanzapina e quetiapina nel BP. Quattro di questi,
più della metà, erano incentrati, tuttavia, solo su di un farmaco (quetiapina). I risultati hanno confermato
comunque un significativo rapporto efficacy/effectiveness per la quetiapina e in minor misura per olanzapina. Il
rapporto tra i rischi e i benefici attribuisce alla quetiapina e meno all’olanzapina un efficace ruolo terapeutico nel
BP. I risultati della meta analisi hanno riaffermato le potenzialità terapeutiche di alcuni APSG nella cura della
Depressione Bipolare come evidenziato, infatti, anche dalla riduzione dei punteggi totali della Montgomery Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) dopo aripiprazolo e rispetto a placebo. Il dato seppure interessante sul piano
clinico non sembrerebbe sufficiente per conferire un significato clinico antidepressivo ad alcuni APSG, dal
momento che non sono ancora disponibili sufficienti valutazioni a lungo termine proprio rispetto ad AD.
La presenza di alcuni effetti collaterali come sonnolenza, sedazione, acatisia, incremento ponderale o i disturbi
cardiometabolici correlati con la terapia a lungo termine degli APSG possono limitare un loro impiego in alcuni
pazienti con comorbidità somatica o con doppia diagnosi. Al contrario, come accade spesso nella pratica
psichiatrica gli stessi effetti secondari sedativi in altri soggetti bipolari con prevalente connotazione psicotica sono
ritenuti da alcuni esperti ulteriori risorse terapeutiche proprio nella gestione clinica territoriale. Nel confronto dei
criteri di validità interna ed esterna persiste uno sbilanciamento quantitativo tra gli studi clinici disponibili rispetto
all’uso di ciascun APSG nel BP. Allo stato attuale, infatti, la casista sulla quetiapina sembra prevalere su altri
APSG.
La letteratura scientifica dispone di un’ampia documentazione a favore di una maggiore aderenza e continuità
terapeutica nelle scelte che prevedono l’associazione tra stabilizzatori dell’umore (litio, valproato, lamotrigina,
carbamazepina) e gli antipsicotici di seconda generazione piuttosto che i neurolettici tradizionali per i documentati
minori effetti cognitivi e motori e per i vantaggi sulla qualità della vita che ne derivano per il paziente e la
famiglia, essendo favorita una maggiore funzionalità nelle attività quotidiane e lavorative. Osservazioni sulla realtà
psichiatrica statunitense supportano gli effetti positivi del risperidone long-acting sul prolungamento degli
intervalli liberi da sintomi, sulla prevenzione degli episodi misti maniacali piuttosto che depressivi, pur
mantenendo tuttavia, un alto rischio di effetti collaterali (incremento ponderale, sintomi extra-piramidali,
sedazione, rischio di iperprolattinemia) dose correlati, più evidenti nella terapia a lungo termine (Bobo & Shelton,
2010).
Spesso le ricerche dell’uso degli AP e BP considerano le fasi di riacutizzazione della psicosi affettiva. La scarsa
disponibilità di valutazioni cliniche longitudinali e di lunga durata costituiscono dei veri e propri limiti per
un’adeguata valutazione dell’aderenza terapeutica svincolata dall’effetto che gli stabilizzatori (litio, valproato,
lamotrigina) esercitano sul fenomeno della ricorrenza della depressione unipolare e del BP. Nel BP la maggiore
prevalenza di “doppia diagnosi” e quindi l’assunzione di sostanze costituisce spesso uno dei principali fattori che
riducono l’aderenza farmacologica. Questa realtà clinica talvolta può compromettere persino la scelta di AP nella
formulazione a rilascio prolungato per limitare il rischio di interazione che possono compromettere la sicurezza e
la salute del paziente.
Nei pazienti bipolari sia di tipo I che II, infatti, la discontinuità terapeutica aumenta i tassi di riospedalizzazione
con conseguenze negative sul decorso clinico, ma soprattutto sull’incremento della suicidalità.
Studi di metanalisi confermano che gli APSG (ad es. aripiprazolo, amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidone, ziprasidone, ecc.) migliorano l’efficacia degli stabilizzatori dell’umore nella terapia della mania,
purtroppo a discapito dell’incremento del rischio di sindrome cardiometabolica (Scherk et al., 2007).
La frequente associazione di antipsicotici con stabilizzatori segue l’obiettivo clinico di voler ridurre il dosaggio dei
primi, con l’aspettativa di minori effetti extrapiramidali e maggiori risultati positivi sull’aderenza farmacologica.
Gianfrancesco ha misurato l’aderenza alla terapia di pazienti bipolari sulla base della durata e intensità del
trattamento attraverso l’indice Medication Possession Ratio (MPR) che, secondo la definizione di Steiner, valuta il
rapporto dei farmaci giornalieri forniti al paziente in un determinato intervallo di tempo (Gianfrancesco et al.,
2008). Su un totale di 13.941 episodi trattati con antipsicotici tipici e atipici, presentati da 12.952 pazienti con BP o
Psicosi Maniacale, è emerso che nei soggetti con prevalenti sintomi maniacali o stato misto i tassi maggiori di
MPR si associano a una minore spesa totale per la salute mentale e ambulatoriale nelle ulteriori, successive fasi
terapeutiche (riduzione della spesa complessiva per 1 punto di incremento di MPR: $ 123-439; p < 0,001).
Nei soggetti con prevalente sintomatologia depressiva l’associazione tra MPR e la successiva spesa sanitaria
psichiatrica raggiungerebbe una significatività statistica solo verso la fine del trattamento a partire dal 10-12°
mese, nel corso di 4 fasi terapeutiche distribuite in 15 mesi.
A distanza di 4 mesi dal termine del trattamento, nei pazienti con sintomi maniacali, misti o depressivi i valori più
alti di MPR correlano con una minore probabilità di acuzie psichiatriche associate a ricoveri ospedalieri o alla
richiesta di visite in strutture d’emergenza. La migliore aderenza alla terapia farmacologica nelle prime fasi di
malattia favorisce, pertanto, una minore spesa sanitaria complessiva. Si tratta, tuttavia, di un risultato che trova
minore riscontro nei pazienti con prevalenti sintomi depressivi piuttosto che maniacali o misti.
Nello studio i soggetti sono stati trattati sia con neurolettici (aloperidolo, perfenazina, tioridazina, flufenazina,
clorpromazina, molindone, mesoridazina, loxapina, proclorferazina, trifluoperazina) che con APSG (risperidone,
olanzapina, quetiapina, ziprasidone, aripiprazolo), in questo caso l’aderenza terapeutica ha dimostrato di variare
significativamente rispetto al tipo di farmaco. Nei pazienti bipolari trattati con quetiapina, è stata apprezzata una
maggiore, significativa regolarità nella frequenza delle prescrizioni (MPR) rispetto ai soggetti trattati con
neurolettici (p = 0,002), risperidone (p < 0,001) o olanzapina (p = 0,001). La quetiapina e il risperidone, inoltre,
hanno trovato relazione con una più lunga durata del trattamento rispetto agli antipsicotici tipici, all’olanzapina e al
ziprasidone (p < 0,01). Secondo l’analisi di Gianfrancesco, l’indice terapeutico che deriva da un equilibrio ottimale
tra efficacia ed effetti collaterali conferma una significativa relazione con i maggiori tassi di aderenza al
trattamento, con i migliori risultati di assistenza e con un minore uso delle risorse sanitarie. In conclusione nei
pazienti BP l’aderenza farmacologica risente negativamente della polarità depressiva e dell’abuso di sostanze. La
politerapia con stabilizzanti dell’umore rende difficile una valutazione del ruolo clinico degli antipsicotici sulla
ricorrenza degli episodi. Rispetto ai pazienti con Schizofrenia i soggetti con BP dimostrano una maggiore aderenza
agli APSG per le minori reazioni avverse osservate nel breve-medio termine. Recenti stime, sembrano limitare il
grado di tollerabilità degli APSG nel lungo termine alla luce di osservazioni che evidenziano un crescente aumento
delle osservazioni sull’incidenza di disturbi extrapiramidali e cardiometabolici dose-dipendenti. A tale riguardo
sono opportune ulteriori rivalutazioni della tollerabilità a lungo termine e sull’aderenza terapeutica agli APSG.
La recente utilizzazione di alcuni APSG nella clinica del BP rende, purtroppo, ancora difficile un loro confronto
sugli eventuali fattori di esito in questa patologia.

Polifarmacoterapia con antipsicotici


Non è raro il caso che nella pratica psichiatrica si renda necessaria l’associazione tra diversi antipsicotici o di
questi con altre categorie di psicofarmaci.
La polifarmacoterapia con antipsicotici presenta stime di frequenza comprese mediamente tra il 5 e il 40%. Questa
valutazione riguarda principalmente pazienti con terapia stabilizzata durante il ricovero e per i quali anche post-
dimissione venga garantito un programma assistenziale con rivalutazioni periodiche.
Una recente analisi multivariata descrive che tra il 1996 e il 2006 è aumentato il trend verso strategie terapeutiche
basate su una polifarmacoterapia psichiatrica. La prescrizione di due o più antipsicotici è prevalente tuttavia nella
Schizofrenia con un OR del 6,75 (99% IC (intervallo di confidenza), 3,52-12,92) (Mojtabai & Olfson, 2010). Se
una politerapia con due antidepressivi è descritta efficace sulla base dei risultati di alcuni studi clinici, le
combinazioni tra neurolettici non sembrano supportate da un’efficacia provata, ma prevedono un conseguente
maggior rischio di interazioni tra farmaci con incerti vantaggi per la qualità della cura e degli esiti clinici. Una
survey su 687 schizofrenici ambulatoriali di 30 dipartimenti di salute mentale distribuiti sul territorio italiano ha
descritto che la polifarmacoterapia comprende un secondo neurolettico nel 24% dei casi (Magliano et al., 2004).
Secondo la ricerca il primo AP verrebbe prescritto secondo un range ufficiale con una frequenza del 71% mentre il
secondo nel 46% dei casi. L’intervento d’associazione, sul territorio italiano, è confermato più frequentemente nei
pazienti schizofrenici in terapia con AP tipici (60% vs. 34%) e in coloro che assumono inoltre benzodiazepine
(61% vs. 41%) e anticolinergici (44% vs. 16%). Nella pratica clinica una polifarmacoterapia antipsicotica che
include una formulazione depot deve prevedere una provata resistenza terapeutica del soggetto anche a clozapina.
Al depot viene associato di solito un APSG nell’obiettivo di limitare disturbi secondari difficilmente compatibili
con la sicurezza del paziente.
L’associazione tra antipsicotici non trova ampi consensi nelle linee guida internazionali, può rappresentare
un’evenienza “off label”, anche se nella pratica clinica si rende talvolta indispensabile nella gestione di forme
resistenti di Schizofrenia, di gravi stati psicotici associati spesso a disturbi affettivi, nell’acuzie maniacale, negli
stati misti, nelle urgenze psichiatriche, nelle crisi pantoclastiche, nell’agitazione psicomotoria di gravità severa con
pericolosità per il paziente e per gli altri. In altri casi il mantenimento di un doppio antipsicotico può essere
preferito nella fase di mantenimento per limitare la frequenza di riospedalizzazioni. Come ricordato nelle
raccomandazioni cliniche a cura della Patient Outcomes Research Team (PORT), gran parte degli studi sulle
combinazioni di farmaci antipsicotici hanno esaminato l’efficacia e la sicurezza di una combinazione unica:
clozapina e risperidone (Buchanan et al., 2010). Gli stessi studi non sono riusciti, tuttavia a dimostrare una
sufficiente efficacia e sicurezza della polifarmacoterapia antipsicotica per sostenere una sua raccomandazione per
il trattamento di soggetti con Schizofrenia resistente.
A tale proposito è opportuno ricordare che l’uso “off label” (al di fuori delle indicazioni terapeutiche o modalità
d’uso o posologia per cui il farmaco è autorizzato), anche nel caso degli antipsicotici di seconda generazione, è
regolamentato dalla legge n. 94 dd 8 aprile 1998 (art. 3). Come ricordato nella Tabella II l’uso “off-label” di un
farmaco è previsto, in singoli casi, sotto la diretta responsabilità del medico e previo consenso informato e
“qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato
con medicinali per i quali sia già approvata quell’indicazione terapeutica o quella via o modalità di
somministrazione e purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche
accreditate in campo internazionale” (Tab. II).
Una recente analisi retrospettiva ha descritto che le combinazioni farmacologiche più frequenti associano
l’aripiprazolo con la quetiapina, il risperidone con la quetiapina e la loro applicazione riguarda prevalentemente la
cura del BP, della Depressione Maggiore e dei Disturbi Psicotici Primari più gravi ad andamento cronico.

Tabella II. Disposizione in materia di prescrizione di medicinali “off label” estratto della legge n. 94 dd 8 aprile 1998 (art. 3).

Prescrizione di medicinali “off label”


La Deliberazione della G.R. del 26 febbraio 2007, n. 178 (Adempimenti ex art. 1, comma 796, lettera Z, della Legge 27 dicembre 2006,
n. 296 – Legge finanziaria 2007) dispone in materia di prescrizione di medicinali “off label” e cioè al di fuori delle indicazioni o modalità
d’uso o posologia per le quali il medicinale è stato autorizzato all’immissione in commercio. Si riporta uno stralcio del suddetto
provvedimento:

Art. 2
Qualora il farmaco debba essere utilizzato nell’ambito di strutture ospedaliere il medico può prescrivere per singoli e rari casi, sotto la
sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, i farmaci oggetto del presente
regolamento, in conformità delle disposizioni vigenti.

Art. 3
La prescrizione su apposito modello, deve essere autorizzata dal Direttore Sanitario della Azienda Sanitaria di appartenenza.

Art. 4
A tale richiesta devono essere allegati: consenso informato del paziente/documentazione di mancanza di valida alternativa terapeutica/
letteratura scientifica che documenti l’uso consolidato del farmaco conformemente a Linee Guida o lavori apparsi su pubblicazioni
accreditate in campo internazionale.

Art. 5
La responsabilità della corretta applicazione della normativa riguardante l’utilizzo di terapie farmacologiche con modalità o indicazioni
diverse da quelle autorizzate a carico del SSN è attribuita al Direttore Sanitario delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende
Ospedaliere, delle Aziende Ospedaliere Universitarie e degli IRCSS.

Art. 6
Il Direttore Sanitario può avvalersi come organo consultivo del Comitato Etico Aziendale.

Le evidenze scientifiche sull’efficacia delle combinazioni di antipsicotici sono limitate, dal momento che
persistono dubbi su quando sia realmente opportuna e lecita una politerapia antipsicotica e, quale sia la migliore
definizione a sostegno di ciò che viene considerata una “adeguata giustificazione” per la sua scelta in un progetto
terapeutico. La coerenza della scelta di una polifarmacoterapia con antipsicotici è stato argomento di discussione di
una commissione mista di esperti statunitensi (The Joint Commission, National Association of State Mental Health
Program Directors, HBIPS), impegnati da tempo in un programma nazionale sulla definizione di misure di qualità
per le cure psichiatriche e, in generale, sulla salute mentale (The Joint Commission, 2008). La task-force ha
esaminato i modelli terapeutici adottati nella pratica psichiatrica e stabilito dei criteri di analisi in diversi contesti e
processi medici come: l’ammissione al ricovero, le procedure di screening, le pratiche di sedazione e di
isolamento, la scelta di farmaci “appropriati” alla condizione clinica, la programmazione e trasmissione di piani di
assistenza post-dimissione nell’attività di assistenza territoriale.
Una revisione clinica che ha preso spunto dai criteri della Joint Commission suggerisce che l’abitudine a
prescrivere più antipsicotici riguarda pazienti con sintomi psicotici, con storia di numerosi ricoveri, spesso si tratta
di residenti in nosocomi prevalentemente pubblici. L’attitudine all’associazione di più AP è caratteristica dei
periodi di degenza più lunghi e, spesso, è praticata nella cura di una malattia mentale cronica, altamente
invalidante (Huffman et al., 2011).
I risultati hanno portato a concludere che i pazienti trattati con una polifarmacoterapia antipsicotica sono inclusi
sostanzialmente nelle seguenti quattro categorie cliniche:
1. pazienti con patologia “refrattaria”, con una maggiore gravità del disturbo psicotico e con almeno tre precedenti
tentativi di monoterapia, compresa la clozapina come del resto stabilito dalle linee guida dell’American
Psychiatric Association (Lehman et al., 2004);
2. pazienti con uno schema terapeutico post-dimissione definito “conico”, vale a dire che segue una progressiva
riduzione verso una monoterapia antipsicotica. Spesso, infatti, la politerapia antipsicotica all’ingresso o nel
corso di un ricovero viene modificata e pianificata con un programma di riduzione durante settimane o giorni
fino a raggiungere, nell’assistenza territoriale, la monoterapia. L’obiettivo finale è quello di ridurre l’incidenza
degli effetti collaterali, il rischio di gravi conseguenze sulla sopravvivenza, i costi sanitari, ma soprattutto è
mirata a riportare i pazienti all’interno degli standard terapeutici;
3. pazienti con regime terapeutico invariato e multiplo, basato su più antipsicotici anche dopo la dimissione. In
questo caso i pazienti hanno una storia di molti ricoveri precedenti per periodi più brevi rispetto agli altri gruppi
e tra di loro prevalgono i disturbi dell’umore. La politerapia antipsicotica può essere giustificata unicamente
nella prospettiva di una futura semplificazione a un unico antipsicotico, ma sono scelte che possono non
risultare ideali per tutti i pazienti. Quando la politerapia è presente già all’ingresso di un ricovero, è frequente
che derivi da precedenti degenze e che la scelta dei clinici sia stata motivata dall’ipotesi di una futura riduzione
nel corso dell’assistenza territoriale. La persistenza di più AP è giustificata dal mantenimento di sintomi residui,
dal presupposto di favorire una migliore aderenza farmacologica, dalla dimostrata ostilità del paziente verso le
cure e quindi dall’instabilità del decorso clinico. In certi regimi terapeutici la persistenza dell’associazione tra
antipsicotici è preferita per limitare frequenti ricoveri di pochi giorni che possono risultare ancor più
destabilizzanti per il paziente e per i familiari. La canalizzazione verso una monoterapia ambulatoriale segue,
tuttavia, dei tempi spesso piuttosto lunghi con un aumentato rischio di effetti collaterali, talvolta irreversibili
come nelle discinesie tardive;
4. pazienti che ricevono un “ulteriore” antipsicotico non proprio con l’indicazione di controllare i sintomi
psicotici, piuttosto l’insonnia, l’ansia, la depressione; in questi termini la quetiapina rappresenta il farmaco con
più frequente associazione.
Spesso la scelta di un regime terapeutico con più antipsicotici segue l’obiettivo di raggiungere una maggiore o una
più rapida risposta clinica, anche se il rischio di una minore tollerabilità costituisce un reale deterrente per una sua
scelta clinica a lungo termine (Barnes & Paton, 2011).
Come indicato dalle principali linee guida inter-nazionali le associazioni tra più AP rappresentano un’evenienza
che se è proprio inevitabile, per problemi di urgenza, pericolosità, insufficiente risposta a monoterapia
antipsicotica con clozapina, richiede un costante monitoraggio dei parametri biologici e vitali del paziente. È
consigliato, pertanto, che avvenga in regime di ricovero per un aumentato rischio di effetti secondari anche molto
gravi con conseguenze nefaste come nei rari casi di Sindrome Maligna da Neurolettici. Al momento non è
disponibile un data-base che supporti l’indicazione a una strategia con più AP rispetto alla monoterapia e che
includa le associazioni con clozapina. Persiste scarsa l’evidenza clinico sperimentale sull’utilità clinica della
combinazione di più farmaci antipsicotici. Una metanalisi di Correll, che include 19 trials controllati, sembra
suggerire che l’associazione tra antipsicotici può avere effetti superiori in alcune situazioni cliniche ad esempio
nell’esacerbazione dei sintomi acuti, dove la co-terapia viene utilizzata in urgenza e all’inizio del trattamento o
durante l’aumento di clozapina.
Il data-base di ricerche cliniche finora disponibile è considerato, tuttavia, troppo limitato per ricavare delle
indicazioni cliniche a supporto di una politerapia antipsicotica di mantenimento. Sul territorio la gestione clinica di
una politerapia antipsicotica deve garantire, comunque, un monitoraggio seriato, che preveda il controllo dei
parametri cardiometabolici e neurologici (disturbi extrapiramidali) a garanzia della tollerabilità e sicurezza del
paziente. La significativa percentuale di pazienti trattati con una politerapia antipsicotica descritta nelle indagini
osservazionali, nelle survey tra psichiatri, riporta in primo piano la lontananza che esiste tra la realtà clinica e i dati
della letteratura scientifica. Le differenze tra le indicazioni proposte dalle linee guida internazionali, le
raccomandazioni dell’EBM sui dosaggi terapeutici e sulle modalità di somministrazione delle diverse formulazioni
di AP contrasta con la frequenza della scelta di una polifarmacoterapia con antipsicotici nell’assistenza
ambulatoriale territoriale. Ne deriva sia la necessità di promuovere interventi che aumentino un uso più razionale
dei farmaci tra i professionisti della salute mentale, sia l’esigenza di una riorganizzazione dell’assistenza sanitaria
psichiatrica che consideri il ruolo della “relazione terapeutica”, con la possibilità di aumentare i programmi
psicoriabilitativi a favore di competenze sociali. Tra le future sfide dell’assistenza territoriale va incluso un
incremento di operatori psichiatrici a garanzia di combinazioni terapeutiche tra farmaci e interventi
psicoeducazionali piuttosto che tra farmaci e farmaci. Allo stesso tempo è opportuno ricordare quanto già
sostenuto da Weiden sui punti di forza e di debolezza insiti nelle linee guida internazionali e ricordati nella Tabella
III (Weiden & Dixon, 1999).
Le linee guida terapeutiche possono rappresentare, quindi, degli utili strumenti per ridurre la variabilità delle cure
nella pratica clinica, in un certo senso tendono a migliorare la diagnostica e le capacità terapeutiche in patologie
complesse, evidenziando le lacune della evidence-base. Forniscono, inoltre, un’opportunità unica per promuovere
la condivisione di opinioni e il consenso di esperti su argomenti scientifici che non dispongono di sufficienti
risultati basati sull’evidenza clinica. Non da ultimo, grazie alle linee guida è possibile tendere a un migliore
rapporto del costo-efficacia delle opzioni di trattamento senza, tuttavia, trascurare o rinunciare al ruolo
dell’arbitrarietà del giudizio del clinico che rimane una risorsa indiscutibile nella programmazione di scelte
terapeutiche più efficaci e individualizzate sulle caratteristiche e sull’attualità delle esigenze psicopatologiche e
biologiche di ciascun paziente.

Tabella III. Punti di forza e di debolezza delle linee guida nella terapia della Schizofrenia (modificato da Weiden & Dixon, 1999).

Punti di forza Punti di debolezza


Usano la letteratura inerente osservazioni cliniche dirette (ad es. Nessuna linea guida comprende tutto
revisioni della letteratura per APA e PORT) o i dati adattati dalle
linee guida pubblicate da altre “Expert Consensus”

Riassumono le problematiche chiave del trattamento e verificano È possibile che non siano aggiornate, soprattutto nelle aree di
le opzioni degli interventi terapeutici più comuni rapida evoluzione clinica

Possono essere utilizzate per definire gli standard minimi di • Riguardano aree di trattamento che sono già ben definite senza
trattamento accettabili per medici, contribuenti, o gruppi di tutela l’aggiunta di nuove informazioni
della salute pubblica • Le raccomandazioni possono non essere realistiche nella
terapia di molte situazioni
• Non costituiscono un’alternativa a una formazione clinica
adeguata o al giudizio clinico

APA: American Psychiatric Association; PORT: Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Treatment
Recommendations.
Tabella IV. Alcune proposte di switching a diverso farmaco antipsicotico nei casi di scarsa tolleranza secondo le indicazioni delle linee
guida britanniche del Maudsley per la prescrizione di farmaci (modificato da The Maudsley Presscribing Guidelines, 2007).

Effetti Collaterali Antipsicotici raccomandati Alternative


EPS acuto Quetiapina Risperidone (< 6 mg/die)
Olanzapina Clozapina
Aripiprazolo

Dislipidemia Amisulpiride
Aripiprazolo

Intolleranza al glucosio Amisulpiride Risperidone


Aripiprazolo

Iperprolattinemia Quetiapina Clozapina


Olanzapina
Aripiprazolo

Ipotensione posturale Amisulpiride


Aloperidolo
Aripiprazolo
Sulpiride
Trifluoperazina

Allungamento QT* Aripiprazolo Olanzapina

Sedazione Amisulpiride
Risperidone
Aloperidolo
Aripiprazolo
Sulpiride

Disfunzioni sessuali Aripiprazolo Olanzapina


Quetiapina Quetiapina
Risperidone (< 6 mg/die)
Aripiprazolo

Discinesia tardiva Clozapina

Aumento ponderale Amisulpiride


Aloperidolo
Aripiprazolo
Trifluoperazina

* QT normale: maschi adulti < 430 msc; femmine adulte < 450 msc; QT patologico > 500 msc (Yap & Camm, 2003); QT corretto (o
QTc) normale è compreso fra 0,30 e 0,44 (0,45 per le donne) secondi.

Tollerabilità e sicurezza terapeutica


La tollerabilità e la sicurezza di un antipsicotico sono aspetti strettamente connessi con il grado di aderenza
farmacologica soprattutto nei casi di terapie a lungo termine.
Nei pazienti che presentano un decorso cronico della malattia psichiatrica aumenta, inoltre, la frequenza di una
comorbidità verso disturbi somatici e quindi il carico delle problematiche cliniche da gestire. Spesso il
sopraggiungere di effetti secondari da assunzione di neurolettici o la concomitante insorgenza di problemi fisici
cardiometabolici aumenta la possibilità di switching verso antipsicotici più tollerabili rispetto allo stato clinico e
alle esigenze mediche del paziente. Nelle linee guida pubblicate dall’ospedale britannico Maudsley sono riportati
alcuni interessanti indicazioni per le variazioni prescrittive di antipsicotici rispetto a problematiche cliniche di tipo
secondario (Tab. IV).
Come ampiamente ricordato dalla recente letteratura scientifica, gli antipsicotici di prima generazione hanno una
maggiore e precoce disposizione nell’indurre effetti secondari che interessano il sistema neurologico (sintomi
extrapiramidali e cognitivi) e, possono predisporre verso una minore compliance al trattamento. La minore
incidenza clinica per disturbi extrapiramidali descritta inizialmente per gli APSG è attualmente messa in dubbio da
alcune recenti valutazioni che superano le 52 settimane di valutazione e che riportano tassi di discinesia tardiva per
gli APSG prossimi a quelli registrati negli anni ’80 per i neurolettici (Woods et al., 2010).
Per gli APSGA si continua a mantenere alto il livello di sorveglianza su effetti collaterali cardiometabolici che, se
non riconosciuti per tempo, aumentano la morbidità per patologie che in cronico possono compromettere
seriamente la salute del paziente aumentando, in alcuni casi il rischio di mortalità. La presenza di sindrome
metabolica accresce la complessità della gestione clinica del disturbo psichiatrico in alcuni contesti territoriali che
non prevedono unità diagnostico terapeutiche multispecialistiche o validi rapporti di consulenza in grado di gestire
i pazienti con disturbi mentali. Nei giovani adulti, soprattutto quando è presente una predisposizione genetica o
una familiarità per sindrome dismetabolica, l’assunzione prolungata di alcuni antipsicotici, influenza l’aumento
dell’incidenza di intolleranza al glucosio e di diabete, di dislipidemie e di obesità. Da qui deriva la necessità di
disporre di strutture e sanitari in grado di valutare serialmente gli indici metabolici di sorveglianza nella terapia
con antipsicotici.
La mancanza di un adeguato monitoraggio metabolico e cardiocircolatorio (pre-trattamento, entro il 3° mese e
annualmente) insieme alla ridotta disponibilità di soluzioni terapeutiche di facile accesso sul territorio può
rappresentare, nei trattamenti cronici, un importante fattore di rischio per l’incremento della morbilità
cardiovascolare, di “morti improvvise” nei soggetti trattati sia con antipsicotici di prima che di seconda
generazione (Tab. V). Un’evenienza di questo tipo può determinare potenziali ripercussioni sull’aderenza
terapeutica e sulla messa a punto di strategie idonee a garanzia di una continuità assistenziale.
Come descritto nel Consensus Statement delle Associazioni statunitensi di Diabetologia, Psichiatria,
Endocrinologia e per lo studio dell’Obesità (ADA, APA, AACE, NAASO), il Diabete Mellito, l’obesità, il
peggioramento del profilo lipidico con il rischio di dislipidemie e, quindi, un’eventuale incremento dell’incidenza
della Sindrome Metabolica trova frequenti relazioni con l’assunzione protratta di antipsicotici (Tab. VI) (American
Diabetes Association et al., 2004).
Nei soggetti schizofrenici il tasso di mortalità per patologia cardiovascolare può raddoppiare rispetto alla
popolazione generale, in considerazione di un sensibile aumento dei fattori di rischio modificabili rispetto alla
popolazione generale per alcune patologie e determinati fattori come l’obesità 45-55% (1,5-2 x popolazione
generale), fumo 50-80% (2-3 x popolazione generale), diabete 10-14% (2 x popolazione generale) (Società Italiana
di Psicopatologia, 2006).

Tabella V. Indici di monitoraggio metabolico e cardiocircolatorio nel trattamento con antipsicotici (modificato da ADA, APA, AACE, NAASO,
2004).

Parametri clinici Pre-trattamento Entro il 3° mese Annuale


Anamnesi medica familiare X X
personale

ECG con richiesta specifica X X X


(QTc)

Visita diabetologia*** X X X

Peso e altezza (BMI) X X

Circonferenza vita X X

Pressione Arteriosa X X X

Glicemia a digiuno X X X

Assetto metabolico (glicemia, X X X


lipidogramma: HDL, VLDL,
LDL, colesterolo, trigliceridi)

Elettroliti sierici X X X

* Sintomi iperglicemia: più frequenti iperfagia, poliuria, polidipsia. Più di rado l’iperglicemia trova associazione con visione offuscata,
stanchezza, calo ponderale, secchezza della cute e delle mucose, impotenza, infezioni ricorrenti. ** Sintomi da scompenso
chetoacidosico: stato alterato di coscienza fino al coma, nausea vomito, alterazioni del ritmo e della profondità del respiro, alito con
odore fruttato, rigidità-dolenzia muscolare, cefalea, ipotensione, inappetenza, dolore addominale.
Tabella VI. Consensus Conference sui farmaci antipsicotici in relazione a obesità e diabete (modificato da ADA, APA, AACE, NAASO,
2004).

Farmaco Aumento ponderale Rischio di diabete Peggioramento


profilo lipidico
Olanzapina +++ + +

Clozapina +++ + +

Risperidone ++ D D

Quetiapina ++ D D

Ziprasidone* + - -

Aripiprazolo* + - -

* Nuovi farmaci con limitati dati a lungo termine; + aumento; - nessun effetto; D risultati discrepanti.

Per quanto riguarda l’obesità la misura più utilizzata è l’indice di massa corporea [BMI = peso (kg) / altezza (m)2]
che nel caso di sovrappesoobesità presenta valori rispettivamente tra 25 e 30. Tra gli APSG è stimato che
l’olanzapina e la clozapina trovano correlazione con il maggior rischio di aumento ponderale, mentre il risperidone
e la quetiapina si posizionerebbero in una posizione intermedia rispetto all’aripiprazolo, asenapina e ziprasidone
che sembra determinino un aumento del peso relativamente modesto o quasi nullo. Tra gli AP tipici le fenotiazine
con bassa potenza trovano correlazione con maggiori effetti sull’incremento ponderale rispetto all’aloperidolo. Il
diabete mellito tipo 2 è noto che aumenta con l’età e trova significativa associazione con resistenza all’insulina e
obesità, due fenomeni che favoriscono il rischio di processi ischemici sia cardiologici che disturbi vascolari
ischemici periferici come nel caso di neuropatie, retinopatie, nefropatie. Sebbene non siano disponibili studi clinici
che descrivono gli effetti diretti degli AP sulle cellule pancreatiche, alcuni studi retrospettivi sembrano suggerire
una relazione tra terapia antipsicotica e insulino-resistenza e diabete. È ben nota, tuttavia, la relazione tra obesità e
insulino-resistenza in parte spiegata con l’iperglicemia indotta da farmaci, con l’alterata distribuzione
dell’adiposità o con l’effetto diretto sui bersagli tissutali dell’insulina. È opportuno non sottovalutare, tuttavia,
l’insieme di fenomeni ambientali, stili alimentari familiari, culturali e individuali, ma soprattutto di specifici aspetti
comportamentali del paziente con disturbi mentali che rappresentano di per sé un fattore di assoluta centralità
nell’insorgenza dell’aumento ponderale. Uno screening positivo per valori di glicemia a digiuno ≥ 125 mg/dl
dovrebbe essere approfondito con una valutazione dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) basale e seriata nei primi 2-
3 mesi e nei tempi successivi, sebbene questo test da solo non rappresenti un approccio clinico sufficiente per la
diagnosi di diabete. Nei soggetti in terapia con quetiapina, olanzapina e clozapina è stato descritto, inoltre, un
maggior rischio di iperlipidemia, al contrario di quanto osservato con aloperidolo, ziprasidone, aripiprazolo e
risperidone per i quali è stato osservato un rischio minimo. Tra i parametri di funzionalità cardiometabolica la
valutazione elettrocardiografica e l’analisi di un eventuale allungamento del tratto QT (QT normale: maschi adulti
< 430 msc; femmine adulte < 450 msc; QT patologico > 500 msc) o il mantenimento dei valori normativi di
riferimento del tratto QT corretto (QTc normale è compreso tra 0,30 e 0,44 secondi e per le donne fino a 0,45
secondi), nel corso di un trattamento con antipsicotici, costituiscono uno dei principali riferimenti clinici per la
prescrizione e il trattamento dei farmaci antipsicotici.
In uno studio osservazionale tedesco, la prevalenza della sindrome metabolica (SMet) tra soggetti affetti da
Schizofrenia ha presentato, al baseline valori del 44,3% (IC 39,8; 48,9) e del 49,6% (IC 45,0; 54,2), dopo 3 mesi e
rispetto alla popolazione generale (Kraemer et al., 2011).
Nella routine della pratica clinica il monitoraggio metabolico continua purtroppo a essere incompleto e spesso
inconsistente per i soggetti in terapia con antipsicotici, nonostante le indicazioni proposte dalle diverse linee guida
internazionali. Mitchell ha coordinato una ricerca sistematica di meta-analisi definita con acronimo PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) su studi che hanno esaminato le pratiche di
screening metabolico di routine in soggetti in terapia con antipsicotici, prima e dopo la definizione delle specifiche
linee guida di monitoraggio (Mitchell et al., 2012). Gran parte degli studi, 25/39 realizzati tra il 2000 e il 2011
erano riferiti a pazienti con disturbi appartenenti allo spettro schizofrenico. In tutte le valutazioni lo screening
basale è stato descritto ridotto ed era limitato nel 50% alla sola registrazione dei valori pressori (Vancampfort et
al., 2011).
Il colesterolo, la glicemia, la registrazione del peso hanno presentato una frequenza di monitoraggio
rispettivamente del 41, 44 e 48%, al contrario parametri come l’emoglobina glicata o ricerche più specifiche per la
previsione del rischio di diabete hanno avuto riscontro nel 25% dei casi. Di seguito alla definizione di un
protocollo di screening, secondo delle opportune linee guida, è stato osservato un significativo incremento del
monitoraggio del peso (75,9%), della valutazione della pressione arteriosa, (75,2%) del glucosio (56,1%) e dei
lipidi (28,9%). Le conclusioni hanno confermato l’importanza di come la disponibilità di indicazioni approvate da
task-force internazionali rappresentino un importante incentivo e aiuto per positivi adeguamenti dell’assistenza
sanitaria. Il monitoraggio e la consapevolezza del personale sanitario e dei pazienti dimostra modificare
sensibilmente la compliance verso interventi clinici compresa l’aderenza psicofarmacologica.
Mackin in uno studio naturalistico prospettico che ha considerato soggetti affetti rispettivamente da Schizofrenia
(32 pz), Psicosi Schizoaffettiva (8 pz), BP (30 pz) e Depressione (19 pz) sottolinea che il rischio di una maggiore
morbilità per disturbi cardiometabolici dopo AP si mantiene stabile durante 4 anni di osservazione, come
evidenziato dai parametri che valutano l’omeostasi glicidica e il profilo lipidico (Mackin et al., 2012). Al contrario
dell’adiposità centrale che dimostra di progredire nel tempo, ma senza differenze sostanziali tra i pazienti che
interrompono la terapia antipsicotica e quelli che rimangono in trattamento.
In questo caso i farmaci somministrati includevano sia AP di prima (flupentixolo: 32% pz, sulpiride: 15,8% pz,
zuclopentixolo: 10,5% pz, flufenazina: 10,5%, trifluoperazina: 10,5% pz, clorpromazina: 5,3% pz, aloperidolo:
5,2% pz, pipotiazina: 5,2% pz, promazina: 5,2% pz), che di seconda generazione (olanzapina: 42,1% pz,
quetiapina: 20,3% pz, clozapina: 15,6% pz, risperidone: 12,5% pz, amisulpride: 6,2%, aripiprazolo: 3,3% pz).
Nonostante la popolazione limitata, lo studio supporta un approccio clinico a favore di un controllo precoce dei
parametri cardiometabolici, subito dopo l’inizio di AP e, in particolare, di APSG come ad esempio clozapina,
olanzapina e quetiapina,
I fattori di rischio cardiometabolici sono sostenuti, tuttavia, dalle abitudini comportamentali dei pazienti con
malattia mentale e, purtroppo, un’adeguata strategia di prevenzione ipolipemizzante, ipoglicemizzante persiste
scarsa in tutti i pazienti psichiatrici a prescindere dall’assunzione di APSG. L’attuale cultura sanitaria mantiene una
zona d’ombra che è rappresentata dall’assistenza fisica del paziente psichiatrico. Persistono invariati i problemi
assistenziali che sostengono lo stigma sanitario verso la malattia mentale nonostante la consapevolezza della
necessità di monitoraggio di alcuni parametri metabolici come ampiamente sostenuto dalle linea guida
internazionali e nazionali.

La scelta di una formulazione depot


Il trattamento farmacologico della Schizofrenia accompagna normalmente tutta la vita di un paziente. L’assunzione
regolare della terapia in fase acuta e durante il mantenimento (nel breve e nel lungo termine) costituisce il modello
“ipotetico” di una corretta terapia antischizofrenica che purtroppo si scontra con il grave problema della scarsa
aderenza ai trattamenti di questi pazienti. La scarsa aderenza ai trattamenti in corso di Schizofrenia oscilla secondo
gli studi fra il 20 e il 60%. Secondo alcuni un terzo dei pazienti è pienamente aderente al progetto terapeutico, un
terzo solo parzialmente e un terzo per nulla. Fra i pazienti schizofrenici la scarsa/nulla aderenza si manifesta fin dai
primissimi momenti del progetto terapeutico se come riferiscono alcuni autori una quota oscillante fra il 15 e il
25% dei pazienti sospende il trattamento dopo 10 giorni dalla dimissione dall’ospedale. La sospensione delle cure
comporta per i pazienti schizofrenici un aumentato rischio di ricaduta e di riospedalizzazioni (fenomeno del
revolving door) con grossa compromissione della qualità della vita. Secondo dati di qualche anno fa circa il 70%
dei pazienti non aderenti (o scarsamente aderenti) va incontro a riesacerbazione della sintomatologia rispetto al
25% di quelli che assumono il trattamento con continuità (Siracusano et al., 2012). I pazienti schizofrenici con
scarsa/nulla aderenza sono maggiormente a rischio di presentare comportamenti di abuso (droghe e alcol) e di
vedere aumentato il rischio suicidario.
Una delle variabili più importanti è rappresentata dall’utilizzo di farmaci long-acting. Il problema fondamentale
legato all’uso di questa formulazione farmaceutica è rappresentato dalla convinzione che possano/debbano
costituire un’ultima scelta utilizzabile solo in difficili situazioni in cui tutti i tentativi “tradizionali” (assunzione
della terapia orale in maniera autonoma da parte del paziente) siano ripetutamente falliti. In alcune survey
effettuate, qualche anno fa, tra medici, familiari e pazienti, appariva evidente che la maggior parte degli psichiatri
intervistati a proposito delle loro convinzioni riguardo ai depot manifestava scarse conoscenze e atteggiamento di
disconferma riguardo a questo tipo di trattamento. Molti familiari riferivano di non aver mai saputo della
possibilità di poter curare i propri parenti con una formulazione i.m. e anche molti pazienti erano completamente
all’oscuro di tale possibilità terapeutica. Paura degli effetti collaterali, delle interazioni con altri farmaci assunti per
via orale, scarsa conoscenza della reale copertura “clinica” del paziente sono solo alcune delle motivazioni che
molti psichiatri utilizzano per giustificare lo scarso utilizzo dell’antipsicotico depot. Al primo posto rimane
comunque lo stigma attribuibile a questo tipo di trattamento: il paziente non è in grado di autodeterminarsi,
l’ambiente non lo supporta, la famiglia non lo aiuta, il malato sta sempre peggio e quindi il depot serve solo per i
casi più gravi e di difficile gestione. Il depot come ultima spiaggia!
Nel corso degli ultimi anni (pochi!) si è messo in moto un movimento culturale-scientifico che sta provando a
ribaltare la logica di approccio al depot con argomentazioni finalizzate a porlo al di fuori della cappa
stigmatizzante nella quale è stato sepolto per 30-40 anni circa. Tutti i dati raccolti negli ultimi anni concernenti la
necessità di impedire/ridurre le ricadute e le frequenti riospedalizzazioni nei pazienti con recente storia di esordio
schizofrenico (la Schizofrenia è una malattia patoplastica che presenta un peggioramento dopo ogni episodio), alla
necessità di mantenere un regime terapeutico costante (anche in termini di livello plasmatico) per un periodo lungo
(almeno 2 anni dopo l’esordio della malattia) sembrano disegnare il profilo di un paziente da “depot”
completamente diverso da quello che eravamo abituati a immaginare. Non più un paziente nei confronti del quale è
stato tentato tutto e che, in fondo, rappresenta un fallimento anche per lo psichiatra ma al contrario un paziente
giovane, all’esordio della malattia e con una prognosi non ancora compromessa. Un paziente da accompagnare nei
primi anni di malattia che rappresentano un drammatico spartiacque fra una prognosi favorevole e una infausta. Al
momento l’armamentario terapeutico a disposizione dello psichiatra è rappresentato da quattro depot di vecchia
generazione e da tre di nuova generazione. Il risperidone iniettabile (Risperdal RP), l’olanzapina pamoato
(Zypadhera) e il paliperidone palmitato (Xeplion) sono le molecole e i nomi commerciali dei long acting di nuova
generazione. È attualmente in fase di studio la formulazione long acting dell’aripiprazolo che verrà immessa sul
mercato fra qualche mese.
Tutti i depot di tipo tradizionale si sono mostrati efficaci nella gestione della sintomatologia acuta e nel
mantenimento di pazienti con patologia schizofrenica. Non sono state identificate particolari differenze fra
l’aloperidolo decanoato e la flufenazina decanoato (le formulazioni normalmente più utilizzate) in termini di
prevenzione delle ricadute in pazienti schizofrenici. Il risperidone iniettabile (risperidone IM) è stato il primo
depot di seconda generazione a essere immesso sul mercato degli antipsicotici con l’indicazione del trattamento
acuto e del mantenimento della Schizofrenia. La titolazione del farmaco e il raggiungimento dello steady state
(dopo la prima somministrazione i.m. solo l’1% del farmaco viene rilasciato) prevede una supplementazione di
farmaco orale per 3 settimane dopo la prima somministrazione. Dopo questo periodo secondo la situazione clinica
del paziente possono essere praticate fiale da 25, 37,5 o 50 mg. La dose normalmente consigliata è quella di 25-50
mg. ogni 2 settimane. La formulazione i.m. si è mostrata maggiormente efficace nella prevenzione delle ricadute e
dei ricoveri rispetto alla formulazione orale.
L’olanzapina pamoato (Zypadhera) è stata da poco introdotta sul mercato con l’indicazione del trattamento di
mantenimento dei pazienti adulti affetti da Schizofrenia sufficientemente stabilizzati durante un trattamento acuto
con olanzapina orale. Zypadhera non prevede supplementazione orale e può essere somministrato in fiale da 210,
310 e 405 mg. Secondo il dosaggio di olanzapina orale si devono somministrare differenti dosaggi di farmaco i.m.
Per un paziente che assume 10 mg di orale è possibile utilizzare una fiala da 210 ogni 2 settimane o una da 405
ogni 4; nel caso in cui il paziente assuma 15-20 mg. di olanzapina orale si consiglia di iniziare il trattamento i.m
con fiale da 305 ogni 2 settimane. A parità di dosaggio la formulazione depot dell’olanzapina si è mostrata efficace
quanto quella orale in termini di controllo delle acuzie e del mantenimento di pazienti schizofrenici. Nell’1% circa
dei pazienti trattati, Zypadhera è stata responsabile dell’induzione di una rara reazione avversa da ipersedazione
definita Post Injection Syndrome (PIS) per la quale è stato posto un warning. Nel corso di studi clinici pre-
marketing, successivamente all’iniezione di Zypadhera si sono verificate nei pazienti reazioni caratterizzate da
segni e sintomi compatibili con un sovradosaggio di olanzapina. Tali reazioni si sono verificate in una percentuale
< 0,1% delle iniezioni e in circa l’1% dei pazienti. La maggior parte di questi pazienti ha sviluppato sintomi di
sedazione (variabili dalla leggera sedazione al coma) e/o delirium (includendo confusione mentale,
disorientamento, agitazione, ansia e altri sintomi di compromissione della sfera cognitiva). Nella maggior parte dei
casi, i segni e i sintomi iniziali correlati a questa reazione si manifestavano entro un’ora dopo l’iniezione e in tutti i
casi si è verificata una risoluzione completa dei sintomi entro 24-72 ore dopo l’iniezione. Le reazioni si sono
verificate raramente (< 1 su 1.000 iniezioni) tra uno e tre ore, e molto raramente (< 1 su 10.000 iniezioni) dopo tre
ore.
Il paliperidone è indicato per la terapia di mantenimento della Schizofrenia in pazienti adulti stabilizzati con
paliperidone o risperidone. Il paliperidone palmitato è una soluzione acquosa per iniezione a rilascio prolungato, in
siringhe preriempite, destinata alla somministrazione intramuscolare e disponibile a dosaggi equivalenti a 50, 75,
100, 150 mg di paliperidone. In pazienti schizofrenici adulti che abbiano precedentemente risposo a paliperidone e
risperidone orale è possibile utilizzare il paliperidone palmitato senza una precedente fase di stabilizzazione con
trattamento orale. Si raccomanda di iniziare il trattamento con paliperidone palmitato con una puntura nel deltoide
al giorno 1 pari a 150 mg e effettuare una seconda puntura (sempre nel deltoide) di 100 mg. La dose di
mantenimento raccomandata è pari a 75 mg. Dalla terza puntura in poi il punto di inoculazione può essere
indifferentemente il deltoide o il gluteo. Negli studi clinici gli effetti collaterali comparsi durante il trattamento
sono stati per la maggior parte delle volte classificati come di entità media-lieve. I più frequentemente riportati
sono stati cefalea, insonnia, aumento del peso, reazioni al sito dell’iniezione, agitazione, sonnolenza, acatisia,
nausea, costipazione, tremore, vomito, infezioni alle alte vie respiratorie, diarrea e tachicardia.
La sensazione (speranza?) è che il progressivo arrivo sul mercato di SGA in formulazione long-acting non sia
attribuibile a meri interessi commerciali (che ovviamente alimentano a ragione il business farmacologico) ma alla
presa di coscienza che, soprattutto nel paziente schizofrenico, i giochi si facciano presto. Le tesi che prevedono il
“tailoring” (la personalizzazione) farmacologico non dovrebbero rimanere soltanto modelli da citare nei convegni
ma dovrebbero prevedere un’applicazione reale soprattutto nei pazienti giovani e con una prognosi gravissima che
incombe sulla loro giovane vita e su quella dei familiari che condivideranno con loro un’esistenza faticosa quando
non drammatica. Ribaltare la logica corrente immaginando che gli sforzi più grandi debbano essere fatti su pazienti
ancora recuperabili, nei quali l’inevitabile deficit cognitivo che accompagna la Schizofrenia non si è ancora
evidenziato in maniera aggressiva e che manifestano una più netta risposta farmacologica i trattamenti costituisce
un compito dal quale lo psichiatra non può sottrarsi.

Strategie per favorire l’aderenza agli antipsicotici


Come osservato da Haynes (Haynes et al., 2008) le indicazioni proposte per migliorare l’aderenza alla cura
farmacologica considerano spesso interventi complessi e che richiedono un ampio dispendio di risorse umane ed
economiche, inoltre anche i progetti più efficaci hanno dimostrato effetti moderati e talvolta non si associano agli
esiti prevedibili della terapia.
La scelta di una terapia con farmaci depot a rilascio prolungato ha dimostrato migliorare la compliance, sebbene
non sono ancora disponibili ampi studi o valutazioni retrospettive a lungo termine che favoriscono l’intervento con
APSG rispetto ai neurolettici di prima generazione nel miglioramento dell’aderenza ai farmaci.
A conclusione del paragrafo sono ricordati, di seguito, alcuni dei suggerimenti proposti nella linee guida della
British Association for Psycho-pharmacology per migliorare l’aderenza terapeutica nei pazienti con sintomi
psicotici e con Schizofrenia (Barnes, 2011):
quando possibile proporre una scelta del farmaco sulla base della variabilità degli effetti secondari. Considerare
il profilo degli effetti collaterali di ciascun AP rispetto alla storia di effetti collaterali presentati dal paziente e al
rischio di interazioni farmacologiche;
laddove possibile, il medico dovrebbe concordare congiuntamente con il paziente sulla scelta e sui risultati
desiderati del trattamento farmacologico e come gli stessi possono essere raggiunti;
il regime terapeutico dovrebbe essere mantenuto il più semplice possibile per quanto riguarda il numero di
compresse da assumere e la frequenza giornaliera;
l’efficacia del farmaco dovrebbe essere monitorata in modo da identificare e gestire attivamente gli effetti
collaterali secondo i casi;
dovrebbe essere richiesto al paziente a intervalli regolari quanta terapia hanno assunto nella settimana
precedente e il loro punto di vista sull’efficacia del farmaco;
occorre prendere in considerazione l’uso di scale di valutazione validate o di liste di controllo per definire
sistematicamente il comportamento del paziente verso il farmaco;
nei pazienti con una storia di non-aderenza terapeutica con conseguente recidiva, si dovrebbe prendere in
considerazione l’uso di metodiche più oggettive per monitorare l’aderenza alla somministrazione di farmaci per
via orale come il conteggio del numero delle pillole e per alcuni antipsicotici i livelli plasmatici del farmaco;
è opportuno considerare la formulazione depot a rilascio prolungato in fiale, da somministrare per iniezione,
quando questo è preferito dal paziente e quando una precedente “non aderenza” ha portato a frequenti recidive o
quando l’evitamento della terapia costituisce una priorità clinica;
gli interventi per migliorare l’aderenza dovrebbe essere specifici per ciascun paziente, nel senso che dovrebbero
essere rivolte a eliminare le barriere che impediscono di raggiungere l’aderenza terapeutica così come viene
percepita o osservata dal team clinico che assiste il paziente.
Gli incentivi finanziari per favorire l’assunzione dei farmaci possono rappresentare un ulteriore potenziale strategia
per aumentare l’aderenza ai farmaci, come documentato dai risultati di alcune limitate esperienze cliniche.
Claassen ha descritto, ad esempio, che gli incentivi finanziari hanno migliorato l’aderenza farmacologica su alcuni
pazienti britannici con patologia psicotica e con un alto rischio di riospedalizzazione e con oltre 50 giorni di
ricovero riportati nei due anni precedenti (Claassen et al., 2007). Un approccio di questo tipo suscita, tuttavia,
indubbie questioni politiche ed etiche. Secondo Beauchamp, infatti, nella scelta di utilizzare vantaggi economici o
sociali per migliorare l’aderenza farmacologica è sempre opportuno mantenere l’attenzione su quattro criteri
assistenziali a garanzia di una dimensione etica dell’intervento medico, vale a dire: la “beneficenza” (l’obbligo di
fornire benefici e bilanciare i benefici rispetto ai rischi), la mancanza di malvagità (l’obbligo di evitare eventuali
cause di danno), il rispetto dell’autonomia (l’obbligo di rispettare le capacità decisionali delle persone autonome),
la giustizia (l’obbligo di equità nella distribuzione dei rischi e benefici).
La discussione a questo riguardo è complessa ed esula da questo contesto, tuttora è in corso uno studio inserito nel
programma di assistenza sanitaria britannica (Health Technology Assessment Programme, HTA) del quale si
attende di conoscere gli eventuali risvolti clinici, ma soprattutto l’effettiva utilità nella pratica territoriale, senza
conseguenze sull’autonomia e condizionamenti che esulano dall’esclusivo intervento sanitario (NIHR, 2010).
Una recente revisione di Barkof sembrerebbe spostare l’attenzione su altre strategie, anche associate tra di loro,
non confermando il primato delle potenzialità cliniche di isolati interventi psicoeducazionali sull’aderenza agli AP.
L’analisi di 15 studi pubblicati tra il 2000 e il 2009 evidenzia che tra i più frequenti approcci clinici volti a favorire
l’aderenza terapeutica ci sono percorsi psicoterapeutici individuali (ad es. training comportamentali, psicoterapia
focalizzata sull’alleanza terapeutica, autogestione dei farmaci, ecc.), di gruppo (ad es. psicoterapia dinamica,
psicoeducazione, terapia comportamentale di gruppo, ecc.), comunitari (ad es. trattamenti assertivi comunitari,
gestione intensiva del caso, gestione rafforzativa del caso, ecc.), familiari (terapia comportamentale,
psicoeducazione, psicoeducazione familiare multipla, interventi sociali, terapia di supporto, gestione familiare e
problem solving, ecc.) e modalità miste (ad es. training sulle competenze sociali, interventi comportamentali
domiciliari, terapia di gruppo familiare e individuale, interventi psicosociali associati a terapia comportamentale
familiare, ecc.). I percorsi psicoeducazionali presenterebbero, infatti, risultati limitati quando non sono associati a
interventi comportamentali e cognitivi che hanno come obiettivo diretto il farmaco e i comportamenti idonei per
una sua corretta gestione. Negli schizofrenici ad esempio è stato descritto che la combinazione di più strategie
soprattutto quelle incentrate sui problemi di attenzione e di memoria dimostrano una maggiore efficacia soprattutto
se sono protratte per lunghi periodi di assistenza.
In conclusione la “non-aderenza” alla terapia antipsicotica resta un problema difficile nella Schizofrenia e nei
pazienti con psicosi maggiori. L’eterogeneità dei fattori che influenzano la continuità terapeutica nei pazienti
psicotici devono promuovere l’attenzione e l’applicazione di strategie individualizzate rispetto alle criticità del
territorio, quindi del paziente. Sono pertanto consigliate valutazioni individualizzate che prendano origine
dall’osservazione delle esigenze e delle diverse realtà socio-sanitarie per poter raggiungere i problemi che
sostengono una scarsa adesione, al fine di determinare se gli effetti di specifici interventi sono in grado di
promuovere realmente una maggiore adesione alle cure. Resta comunque valida e utile l’opportunità di mutuare
delle indicazioni dalle strategie descritte in letteratura anche se spesso riguardano, purtroppo, esperienze di realtà
straniere, in alcuni casi difficilmente riproducibili sul nostro territorio.

3. Antidepressivi
Come noto, con il termine antidepressivi (AD) si è soliti far riferimento a una serie di farmaci che trovano
indicazione nella riduzione della flessione negativa dell’umore, nella eterogeneità e complessità delle sue
espressioni cliniche che, secondo i casi, si articolano con sintomi cognitivi, psicologici, somatici. Altri fattori che
diversificano la depressione riguardano il tipo d’esordio e soprattutto il decorso del disturbo.
Un ulteriore uso clinico di alcuni AD è il trattamento dei Disturbi d’Ansia Generalizzata (GAD), degli Attacchi di
Panico (DAP), del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), della Bulimia Nervosa, del Disturbo da Stress Post-
Traumatico (PTSD). Alcuni AD triciclici e altri con doppia azione serotoninergica/noradrenergica (SNRI) trovano
indicazione, inoltre, nella cura di sindromi dolorose croniche, nella profilassi dell’emicrania, nella terapia delle
cefalee ricorrenti e croniche o, nel caso della duloxetina, (SNRI) nel dolore neuropatico. Come suggerito
dall’International Association for the Study of Pain (IASP), le sindromi dolorose ad andamento cronico
costituiscono, infatti, quadri complessi nei quali è difficile differenziare la componente organica (sensoriale-
discriminativa) da quella psicologica (affettiva-motivazionale); si tratta di condizioni cliniche che, in passato, Kral
(1958) e Walcher (1969) avrebbero considerato come depressione mascherata e per le quali gli AD trovano, ancora
oggi, ampia indicazione (Merskey & Bogduk, 1994).
Come noto, gli AD sono distinti sia in base alla loro struttura chimica che al loro profilo di affinità
neurotrasmettitoriale, grazie al quale si ritiene svolgano i loro peculiari effetti clinici.
I primi AD sintetizzati sono stati quelli con struttura eterociclica (amitriptilina, imipramina clomipramina,
nortriptilina, trimipramina, ecc.) detti anche di prima generazione.
Attualmente le principali linee guida internazionali suggeriscono per gli inibitori delle monoamino-ossidasi
(IMAO) e gli AD eterociclici (TCA) l’indicazione di terapia di seconda scelta per le loro restrizioni dietetiche e la
minore tollerabilità rispetto a quelli di seconda generazione, con prevalente profilo serotoninergico, che sono
indicati come primo livello d’intervento (IRSS). Tra gli AD di più recente sintesi sono inclusi: gli inibitori della
ricaptazione della serotonina (IRSS), gli antidepressivi “dual action” ovvero gli inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina e noradrenalina (SNRI), gli inibitori del reuptake della noradrenalina e della dopamina (NDRI), gli
AD specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA) e, inoltre, gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina
(NaRI).
Ci sono da considerare, infine, altri AD modulatori della serotonina come il trazodone, gli agonisti melatonergici
di cui il capostipite è l’agomelatina e gli AD definiti atipici, di seconda generazione tra cui sono inclusi
l’ademetionina, l’amisulpiride, la maprotilina, la mianserina o altri che non sono distribuiti sul territorio italiano
come ad esempio l’amineptina, la minaprina, il nefazodone, la viloxacina.
Come sintetizzato da Stahl e Nutt la diversa affinità recettoriale degli AD ne distingue il loro profilo
farmacologico-neurotrasmettitoriale, diversifica quindi i loro meccanismi e lo spettro d’azione biologica da cui
derivano le peculiari potenzialità degli effetti clinici sul corollario di sintomi del DDM (Gabbay & le May, 2004).
La Figura 3 ripropone il modello teorico-grafico ipotizzato da Stahl e Nutt sulle relazioni tra mediatori cerebrali
per la Dopamina (DA), Noradrenalina (NA), Serotonina (5HT) e fenomenologia clinica del DDM.
Sulla base di un approccio psichiatrico di tipo dimensionale, la scelta dell’AD seguirebbe l’analisi delle specificità
del profilo psicopatologico tratteggiato da alcuni segni e sintomi depressivi che co-variano in un modo
significativo indipendentemente da altri segni e sintomi, quasi a definire una sorta di semeiotica della sensibilità
biologica individuale, a supporto di una risposta terapeutica agli AD soggetto specifica.
In questi termini la componente clinica depressiva anedonica-apatica (perdita di piacere, interesse, motivazione,
energia) troverebbe, ad esempio una maggiore relazione con i circuiti cerebrali più interessati dai mediatori
dopamino-noradrenergici, al contrario delle componenti ansia, paura, irritabilità, tristezza che sembrerebbero più
controllati dalla mediazione noradrenergicaserotoninergica (Fig. 3).
Millan ha elaborato un interessante dendrogramma (Fig. 4) che fornisce un’utile descrizione delle omologie tra i
profili di legame recettoriale di 16 diversi AD e che sono descritti più dettagliatamente nella Tabella VII (Milan,
2009).
Nella pratica clinica, la scelta terapeutica viene adeguata alle manifestazioni cliniche dello stato depressivo, alle
esigenze psicofisiche del paziente, quindi l’indice terapeutico e le proprietà farmacodinamiche dell’AD continuano
a rappresentare alcune delle principali coordinate di orientamento clinico anche nella realtà territoriale (Cipriani et
al., 2009). Si tratta di un approccio empirico che tenta di gestire la variabilità individuale della risposta terapeutica
agli AD. Tra i clinici è presente una chiara consapevolezza che gli AD non sono tra loro intercambiabili, ma
producono effetti diversificati sia rispetto a criteri di tollerabilità che di risposta terapeutica. Il dato è stato
confermato da un’indagine conoscitiva proposta dalla Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI). La ricerca ha
raccolto le opinioni sugli effetti clinici osservati con diverse categorie farmacologiche di AD in 750 psichiatri
italiani, provenienti da diverse realtà territoriali (clinica psichiatrica universitaria: 17,6%, servizi ospedalieri
pubblici: 63,6%; clinica privata: 3,0%; pratica ambulatoriale privata: 4,0%; altro: 11,8%) (Brugnoli et al., 2003). I
risultati dello studio sostengono che la scelta dell’AD avviene in considerazione della fenomenologia depressiva,
definita rispetto alla prevalenza delle seguenti dimensioni psicopatologiche: melanconia, atipicità, ansia/agitazione
e rallentamento/apatia. Tra gli psichiatri intervistati, la clomipramina è risultata, ad esempio, una scelta frequente
per le depressioni a carattere melanconico, mentre la paroxetina insieme agli altri SSRI sono stati i farmaci più
prescritti per la cura dei sintomi atipici (iperfagia, ipersonnia, ecc.); le benzamidi e la mirtazapina sono state
indicate come scelta accessoria. Nella depressione ansiosa, infine, è emerso un certo consenso sulla prevalente
prescrizione di paroxetina, seguita poi dalla mirtazapina. La reboxetina, infine, è stata segnalata come farmaco di
scelta nei soggetti con Depressione caratterizzata principalmente da apatia.
Figura 3. Modello teorico grafico delle relazioni tra mediatori cerebrali per la dopamina (DA), noradrenalina (NA), serotonina (5HT) e
fenomenologia clinica del Disturbo Depressivo Maggiore. In alto a destra viene riportato il modello dimensionale riferito agli stessi
neurotrasmettitori implicati nella semeiotica clinica del disturbo depressivo (ridisegnata da Stahl, 2008 e da Nutt su dati tratti da Stahl,
2000; 2003; Argyropoulos et al. 2007).

Figura 4. Classificazione dei profili dei recettori di legame di 16 molecole antidepressive (riportati nella Tabella VII) derivata da un’analisi
multivariata. Il dendrogramma descrive l’omologia generale tra 16 antidepressivi relativamente alla loro interazione con 11 siti di legame
coinvolti nell’eziologia e nella gestione terapeutica della Depressione. Il dendrogramma è stato realizzato utilizzando un algoritmo che
raggruppa progressivamente i farmaci secondo le loro somiglianze e differenze verso tutti i siti di legame esaminati simultaneamente in
uno spazio matematico “polidimensionale”. La distanza tra i farmaci è inversamente proporzionale alla loro omologia di affinità recettoriale,
più corta è la distanza tra i farmaci più grande è la loro omologia. I farmaci che agiscono come inibitori della ricaptazione di 5-HT
(serotonina) e NA (noradrenalina) “annidano” insieme. Allo stesso modo i triciclici sono raggruppati in base alla loro comune azione sui siti
di ricaptazione per le monoamine, per l’istamina (H1), per i recettori muscarinici (M1) e alfa1-adrenergici (AR) che mediano i loro effetti
collaterali. La mianserina e la mirtazapina sono raggruppati insieme e costituiscono dei potenti antagonisti sia dei recettori 5-HT2A/2C, dei
alfa2-adrenergici sia dei siti dell’istamina. Un ulteriore coppia di farmaci antidepressivi è quella costituita dalla mianserina e dalla
mirtazapina (tradotta da Millan, 2006).
Tabella VII. Affinità di 16 farmaci antidepressivi verso i siti di legame neurotrasmettiroriali attraverso cui esplicitano i loro effetti clinici
desiderati e indesiderati (tradotta e modificata da Millan, 2006).

Sono presentati i patterns di interazione innati, nel ratto per i trasportatori delle monoamine, per i recettori 5-HT1A, 5-HT2A, e 5-HT2C
e per i recettori adrenergici alfa1 e alfa2 innati, nelle cavie guinea pig, per i recettori dell’istamina (H1) e per i recettori clonati dell’uomo
5-HT3 e muscarinici (M1). Tutti i farmaci hanno un uso clinico eccetto la molecola GBR 12935 che è stata inserita per fornire un
riferimento interno “positivo” rispetto ai siti di ricaptazione della dopamina.
Tutti i valori della pKis sono stati determinati in parallelo in condizioni identiche in laboratorio.

Antidepressivi SERT NAT DAT 5- 5- 5- 5- α1 α2 M1 H1


HT1A HT2A HT2C HT3

Amitriptylina 7,6 7,8 <5 6,7 7,6 7,7 6,2 8 6,3 8,2 8,6

Bupropione <5 <5 6,5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5

Citaloprama 8,8 5,4 <5 <5 5,4 5,3 <5 <5 <5 <5 <5

Clomipraminaa 8,9 7,6 5,9 5,5 7,3 7,3 6,0 7,8 <5 7,5 8,0

Desipramina 6,4 9,1 <5 5,3 <5 6,5 <5 7,1 5,5 7,6 7,2

Duloxetina 9,5 8,7 6,2 <5 6,2 6,4 <5 5,5 5,6 <5 <5

GBR 12935 <5 6,2 8,4 6,7 6,8 <5 <5 <5 <5 6,5 7,5

Fluoxetina 8,1 <5 <5 <5 6,7 6,5 <5 5,3 <5 <5 <5

Imipramine 7,6 7,8 <5 <5 6,7 6,4 <5 7,4 <5 7,1 8,3

Mlanserina <5 7,1 <5 <5 8,7 8,6 7,4 7,3 7,6 6,2 8,6

Mirtazapina b <5 <5 <5 5,3 7,5 7,9 7,7 6,5 7,2 6,4 8,5

Nefazodone 6,7 <5 <5 5,8 8,3 7,0 <5 7,4 <5 <5 7,1

Nortriptilina 6,6 8,6 <5 6,2 7,9 7,5 <5 7,5 <5 7,5 8,2

Reboxetina 6,8 8,3 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5

Trazodone 6,9 <5 <5 6,6 7,7 6,6 <5 7,4 6,3 <5 7,5

Venlafaxina a 7,6 6,0 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5

SERT: siti ricaptazione serotonina; NAT: siti ricaptazione noradrenalina; DAT: siti ricaptazione dopamine; 5-HT: serotonina; M:
muscarina; H: istamine; aMillan et al., 2001d; bMillan et al., 2000.

Nella sfida terapeutica del DDM anche la farmacoterapia territoriale mantiene come obiettivi principali la
riduzione del rischio di cronicità, di risposta parziale, di ricorrenza o di recidiva del disturbo depressivo.
Nel DDM i principali problemi aperti e di confronto tra i clinici restano, quindi, l’orientamento verso scelte
terapeutiche che favoriscano l’aderenza ai farmaci, che siano in grado di limitare la persistenza di sintomi residui e
di prevenire la ricorrenza o il rischio di ciclicità e l’eventuale inversione bipolare del disturbo.
La maggiore sfida clinica è rendere raggiungibili obiettivi come la guarigione, il prolungamento di intervalli
completamente liberi dal disturbo, ma anche da condizioni depressive paucisintomatiche o sottosoglia che limitano
il ripristino di un normale funzionamento individuale e socio-familiare. Nella gestione psichiatrica del disturbo
depressivo un problema di costante attualità e di urgenza socio-sanitaria, soprattutto territoriale, continua a essere
il controllo dell’aggressività auto ed eteroriferita per la drammaticità delle sue conseguenze, come dimostrato dagli
episodi di omicidio-suicidio.
I comportamenti suicidari rappresentano, purtroppo una delle sfide aperte nella gestione terapeutica psichiatrica, in
modo particolare nella cura della Depressione. La coordinazione dei sistemi e delle strutture di assistenza
territoriale della salute mentale rappresenta, infatti, una strategia di maggiore efficacia per limitare i tassi di
suicidalità. La risorsa farmacologica in associazione a strategie assistenziali socio-familiari mantiene quindi un
ruolo cardine per contenere il rischio di alcune decisioni estreme, spesso imprevedibili e comunque assolutamente
devastanti per l’individuo e per il contesto sociale d’appartenenza.
La frequenza di doppia diagnosi, l’abuso di sostanze, fin troppo spesso associata a disturbi dell’affettività
costituisce, soprattutto nel contesto territoriale, un’ulteriore condizione di estrema gravità e di cronicità
scarsamente risolvibile, complicata da problemi fisici di tipo secondario e aggravati dalle conseguenze
sull’assistenza socio-sanitaria dello stigma correlato con la dipendenza da alcool, cocaina, eroina e in generale con
la malattia mentale. Di seguito vengono discusse alcune delle problematiche della terapia con AD di più frequente
riscontro nella pratica medica e psichiatrica e che riguardano l’aderenza, la risposta terapeutica, la tollerabilità, la
comorbidità, lo switching o l’associazione tra più AD e la polifarmacoterapia non solo di tipo psichiatrico.
L’Appendice II fornisce, inoltre, una sintesi delle principali categorie di farmaci antidepressivi distribuiti nel nostro
paese, i loro dosaggi con le rispettive indicazioni cliniche.

3.1. Antidepressivi e fattori terapeutici di criticità

Aderenza e risposta terapeutica


La Depressione costituisce un importante problema di salute pubblica per la sofferenza psico-fisica e la ridotta
qualità della vita del paziente, del suo nucleo familiare, ma anche per l’elevato costo sociale. La spesa sanitaria
infatti mantiene relazioni dirette con il DDM per l’utilizzo delle risorse sanitarie, per la durata e la persistenza
“assoluta” o “parziale” della malattia, ma anche indirette con la perdita di produttività.
Il fenomeno aderenza-discontinuità ad AD merita particolare attenzione dal momento che la precoce interruzione
dei farmaci può superare una frequenza del 40%, come descritto, ad esempio, in un campione rappresentativo
statunitense (Olfson et al., 2006). Secondo questa ricerca, il 30% dei pazienti interrompere gli AD entro 30 giorni e
oltre il 40% entro 90 giorni, nonostante le linee guida internazionali suggeriscano una durata minima, continuativa
del trattamento di 6-12 mesi.
Nell’obiettivo di raggiungere la remissione dell’episodio depressivo acuto, l’American Psychiatric Association
(APA) stabilisce infatti che, nella fase acuta, l’assunzione degli AD deve mantenere una durata continuativa di 4-8
settimane (American Psychiatric Association, 2000). Ulteriore indicazione è quella di protrarre l’assunzione degli
AD di 4-5 mesi, fase di mantenimento, al fine di facilitare il processo di remissione.
Dopo il periodo di mantenimento, sei mesi dall’inizio della terapia antidepressiva, le successive scelte terapeutiche
e, pertanto la prosecuzione dell’assunzione di farmaci, l’eventuale cambiamento dell’AD (switching),
l’associazione polifarmacologica (tra due AD o di un AP o di stabilizzatori dell’umore) o l’interruzione del
trattamento dipendono sostanzialmente dal decorso clinico del disturbo. In ogni caso nel Disturbo Depressivo
Maggiore (DDM), i principali obiettivi dell’orientamento terapeutico consistono nella guarigione, nella limitazione
di recidive, di inversione di polarità dell’umore, di comorbidità con altri disturbi psichiatrici, nel ripristino del
funzionamento dell’individuo. Negli algoritmi terapeutici e nelle linee guida stabilite da task-force internazionali
viene indicata la possibilità di prolungare la terapia antidepressiva anche dopo la fase di mantenimento, come
mezzo di consolidamento della risposta al trattamento, per prevenire il rischio di ricadute.
L’ampio consenso clinico di una continuità terapeutica, che superi i 4 mesi (12-36 settimane dall’inizio della cura)
trova, tuttavia, uno scarso riscontro clinico nella crescente frequenza di pazienti che interrompono gli AD già nelle
prime settimane.
In una ricerca su 7.525 pazienti ispanici, selezionati da un “database” prescrittivo, negli anni 2003-2007, Serna ha
calcolato che il 56% dei soggetti abbandona gli AD nei primi quattro mesi di terapia (Serna et al., 2010). La ricerca
ha descritto una buona compliance nel 22% dei pazienti. Le stime di migliore compliance sembrano raddoppiare
nei soggetti con più alte percentuali di politerapia (31% vs. 15,3%). Nello studio i pazienti con una “buona
compliance farmacologica” sono stati quelli trattati con maprotilina, venlafaxina, mirtazapina, citalopram,
clomipramina e fluoxetina. Una precoce interruzione terapeutica ha prevalso, inoltre, nel genere maschile nei primi
2 mesi. Il genere femminile, al contrario, conferma una migliore aderenza ai farmaci. In termini generali
l’aderenza terapeutica oltre i quattro mesi è stata riportata in 1 su 5 pazienti. Lo studio sottolinea l’importanza e gli
effetti positivi di ripetuti e stretti controlli clinici nei primi 2 mesi della farmacoterapia, soprattutto nel genere
maschile, mentre tra i 4° e il 12° mese nella popolazione generale.
Un grande interesse clinico è rivolto, da sempre, alla distinzione delle reali cause che sono alla base
dell’interruzione degli AD per stabilire, ad esempio, se l’autosospensione del trattamento sia da attribuire a una
perdita della risposta clinica ai farmaci o a un miglioramento delle condizioni cliniche.
La discontinuità terapeutica e la precoce interruzione degli AD, durante il periodo di mantenimento, rappresentano
alcuni dei concetti centrali nella disanima sull’aderenza terapeutica e sono in stretta relazione con la definizione
dei fattori che influenzano i fenomeni di non risposta, resistenza e tollerabilità ad AD.
Una terapia antidepressiva può dar seguito, infatti, a una risposta clinica, a una non-risposta o a una risposta
parziale. La maggior parte degli studi clinici attribuiscono alla condizione di risposta clinica una riduzione ≥ 50%
dei punteggi delle scale di valutazione della Depressione. Viene considerata remissione una condizione in cui il
paziente è libero da sintomi depressivi per almeno due mesi consecutivi. Con riferimento alla scala di valutazione
dei sintomi depressivi di Hamilton a 17 items (HAM-D-17), la remissione è definita da un punteggio ≤ 7 e da un
punteggio ≤ 2 nella Clinical Global Impressions (CGI). Un paziente è considerato guarito dal DDM quando la
condizione di remissione persiste per almeno sei mesi consecutivi. La mancata risposta, al contrario viene correlata
a una riduzione minore del 25% dei punteggi della scala HAM-D, alla persistenza della sintomatologia e, quindi
all’esigenza clinica di procedere a un adeguamento/cambiamento nel piano terapeutico. Una risposta parziale agli
AD è caratteristica di quei pazienti che mantengono dei sintomi residui, il loro stato clinico si situa, infatti, tra
risposta e non risposta. Si tratta di una condizione in cui il paziente ha presentato un miglioramento clinico
dall’inizio del trattamento, ma continua a essere sintomatico. Alcuni risultati di Ruengorn confermano che una
scarsa o una “aderenza intermittente” agli AD costituisce uno dei principali fattori correlati con l’aumento del
rischio suicidario. Tra gli ulteriori fattori che dimostrano amplificare l’incidenza della forma estrema di
autoaggressività sono stati descritti, inoltre, gli eventi di vita stressanti, l’uso di alcool, la positività per precedenti
tentativi di suicidio e la pregressa somministrazione di antipsicotici (Ruengorn et al., 2012). Prien ha confermato
come il 25-50% dei pazienti che interrompe la terapia antidepressiva di mantenimento per una scarsa compliance e
contro il parere medico dimostra, come prevedibile, un significativo aumento dei tassi di ricaduta (Prien, 1987).
Una modalità pratica e affidabile per definire l’aderenza terapeutica è il rapporto tra la concentrazione plasmatica
dell’AD e la dose somministrata (L/D). È ampiamente dimostrato che un’adeguata informazione del paziente sul
progetto terapeutico, sui positivi effetti prognostici di una terapia a lungo termine con AD e sulla sorveglianza
delle concentrazioni plasmatiche del farmaco migliora significativamente i tassi di aderenza terapeutica. Altamura
ha descritto che la variabilità interindividuale della concentrazione dei tassi plasmatici di AD aumenta nella terapia
a lungo termine fino a 400 volte rispetto alle fluttuazioni tipiche del soggetto depresso che, in genere, sono
comprese tra 5 e 40 volte (Altamura & Mauri, 1985). Nei pazienti con DDM informati sullo scopo del controllo
delle concentrazioni plasmatiche dell’AD (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, mianserina) rispetto ai soggetti
non informati è stato apprezzato, infatti, un significativo aumento del coefficiente di variazione del rapporto L/D
associato a un significativo miglioramento clinico come dimostrato dai punteggi non patologici della Hamilton
Rating Scale for Depression. Lo studio sebbene sia stato svolto nel 1985 mantiene un’attualità e una validità
clinica, dal momento che la ricerca ha valutato l’aderenza a triciclici che rappresentano un significativo test di
verifica per la loro dimostrata ridotta tollerabilità rispetto ad altri AD di nuova sintesi.
Gli studi randomizzati controllati (RCT) dimostrano risultati eccellenti sulla risposta terapeutica a breve termine
con AD con stime di frequenze che raggiungono il 60-70%. Le valutazioni di outcome a lungo termine, al
contrario, sono più deludenti in gran parte delle osservazioni clinico-sperimentali (Khullar & McIntyre, 2004).
I fattori che sottendono la risposta terapeutica del DDM sono distinti solitamente in “modificabili”e a questi
appartengono: una diagnosi mancata o errata, la scelta di paradigmi terapeutici inefficaci, il mancato
raggiungimento della remissione, la persistenza del deficit funzionale, il rischio di una misdiagnosi di comorbidità.
Ci sono, inoltre, altri fattori di esito “non modificabili” che sono rappresentati dai limiti dei trattamenti con gli AD
finora disponibili come ad esempio l’inefficacia, gli effetti collaterali a lungo temine, tachifilassi-tolleranza
all’effetto terapeutico nel lungo termine.
Per il clinico l’aderenza terapeutica ad AD costituisce una sfida reale, dal momento che per alcuni soggetti il DDM
può prevedere una prognosi positiva.
I migliori risultati vengono raggiunti più facilmente con l’uso di strategie che utilizzano delle terapie combinate
farmacologiche e psicologiche. L’approccio psicoterapeutico individuale e psicoeducazionale di gruppo ha
dimostrato ridurre i tempi di risposta, di favorire l’aderenza farmacologica e ha una maggiore efficacia nel
consolidare il mantenimento della risposta terapeutica. Per uniformare gli interventi e le cure sul territorio, le
principali commissioni internazionali sono solite definire dei principi terapeutici sulla base di targets clinici mirati
a limitare il rischio di un esito negativo in presenza di comorbidità, di doppia diagnosi, di modificazioni di decorso
dovuti a fattori congeniti soggetto specifici, socio-ambientali e farmaco-indotti. Come ricordato nelle recenti linee
guida canadesi CANMAT i principi di una gestione farmacologica del disturbo depressivo devono seguire alcune
raccomandazioni che sono ricordate di seguito:
1. una completa valutazione diagnostica dovrebbe essere condotta prestando particolare attenzione al rischio di
suicidalità, di bipolarismo, di comorbidità, della coesistenza di una polifarmacoterapia e della oggettivazione di
alcune peculiari caratteristiche cliniche come la presenza di psicosi, di manifestazioni depressive atipiche, di
una stagionalità del decorso;
2. quando è richiesto dalle condizioni cliniche, devono essere eseguite valutazioni di laboratorio compresi i test di
funzionalità epatica e un’analisi metabolica;
3. la terapia con antidepressivi deve essere affiancata da una gestione clinica che comprende l’educazione del
paziente, l’attenzione ai problemi di aderenza e tecniche di autogestione;
4. i pazienti devono essere monitorati con attenzione a distanza di 1-2 settimane all’inizio della farmacoterapia, in
quanto questo è il periodo di maggior rischio. A seconda della gravità e della risposta il follow-up può essere
ridotto a visite ogni 2-4 settimane o con intervalli superiori;
5. il monitoraggio dovrebbe includere l’uso di routine di scale cliniche validate con cui oggettivare il tipo di
decorso clinico;
6. la selezione di un antidepressivo dovrebbe essere individualizzata sulla base di fattori clinici incluso il profilo
dei sintomi, comorbidità (per disturbi psichiatrici e fisici), profilo di tollerabilità, precedente risposta, potenziali
interazioni farmaco-farmaco, preferenze del paziente e costo (Lam et al., 2009).
In conclusione, nel DDM l’aderenza e l’interruzione precoce della terapia con AD costituisce un problema di
costante attualità per il significato prognostico che può assumere la malattia e, talvolta, anche in funzione
dell’intervento farmacologico. La disponibilità di indicazioni redatte da commissioni di esperti mantengono un
valore clinico per uniformare piani terapeutici a garanzia di minori errori secondari talvolta a una scarsa
consapevolezza degli effetti clinici a medio e lungo termine della terapia con AD. Sulla base di quanto suggerito
anche da Goodwin e Jamison, più di 20 anni fa, il giudizio del clinico mantiene un ruolo insindacabile nella
decisione della durata del periodo di mantenimento, anche a dosaggi ridotti dell’AD, considerato che le stime di
ricaduta dopo il 36 mesi sono state calcolate del 50% al 1° episodio, del 70% al 2° episodio, dell’80% al 3°
episodio e fino al 90% al 4° episodio depressivo.

Il problema della comorbidità multiassiale sui fattori di esito nella terapia con antidepressivi
Il DDM presenta una frequente comorbidità multiassiale (DSM-IV-TR) con disturbi psichiatrici di asse I e II. Nella
pratica clinica è frequente osservare, infatti, la sovrapposizione di umore depresso con disturbi d’ansia, con abuso
di sostanze, disturbi di personalità o, ancora, la pluralità del disturbo può interessare problemi fisici di asse III. La
coesistenza di più disturbi assume di frequente caratteristiche eterogenee psicofisiche e, in ambito territoriale, la
frequente comorbidità affettiva unipolare e bipolare complica la gestione terapeutica per la presenza di una
polifarmacoterapia e per la coesistenza, spesso, di abuso di sostanze psicotrope (Hirschfeld, 2001; Moffitt et al.,
2007).
Rispetto al fenomeno di doppia diagnosi (DD) alcune stime di Kessler descrivono che il 18% dei soggetti con un
Disturbo dell’Umore, ha un Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) in comorbidità e il 25% dei soggetti con un DUS
presenta in comorbidità un Disturbo dell’Umore. Come sostenuto da alcuni esperti la complessità dei disturbi
affettivi aggravata da DD richiede la competenza di figure professionali con una formazione e una peculiare
esperienza clinico-terapeutica sui problemi correlati con i comportamenti di “craving” o più in generale di abuso.
Alcuni esperti sottolineano che, in Italia, il confronto scientifico sulla doppia diagnosi è stato influenzato fino agli
anni ’70 da particolari percorsi storici che hanno attribuito maggior enfasi a un modello pedagogico e bio-psico-
sociale, piuttosto che medico psichiatrico con conseguente ritardo nell’ammodernamento di protocolli
scientificoterapeutici da utilizzare nella realtà clinica territoriale. Come sottolineato da alcuni esperti anche gli
attuali sistemi tassonomici di riferimento, tendono a trattare i disturbi affettivi come qualcosa di separato dal
comportamento di abuso, senza riconoscere le potenzialità di una matrice biologica comune che definisce un
continuum tra il substrato del temperamento ipertimico, ciclotimico con il rischio di uso di sostanze che inducono
dipendenza. Come sostenuto da Maremmani la combinazione di agonisti oppiacei e stabilizzatori dell’umore
spesso produce risultati difficili da ottenere con l’uso dei due tipi di farmaci separatamente, a sostegno che la
concettualizzazione attuale del legame tra lo spettro bipolare e disturbi da dipendenza non ha solo valori euristici e
scientifico, ma anche un messaggio importante per il clinico (Maremmani et al., 2006).
Un modello teorico che ha ispirato alcune recenti ricerche suggerisce, infatti, che il temperamento ciclotimico, e in
misura minore i tratti di irritabilità definirebbero il profilo caratteriale dei tossicodipendenti da eroina,
indipendentemente dalla comorbidità verso l’uso di sostanze. Si tratta di un approccio clinico-sperimentale che non
esclude dei limiti nelle scelte farmacologiche, pur mantenendo un valore terapeutico per altri tipi di intervento
coerenti con le ipotesi che considerano il pattern “sensation-seeking” (“in cerca di novità”) come una delle
caratteristiche principali della personalità che può esitare nella dipendenza da eroina (Maremmani et al., 2009).
Osservato da questo punto di vista le possibilità terapeutiche a favore di una migliore compliance e aderenza
farmacologica non possono che supportare una massima integrazione tra gli interventi erogati dai diversi servizi e
strutture territoriali. In questi termini risulta più chiara l’esigenza di una stretta collaborazione tra CSM e SERT e,
quindi, tra interventi diagnostici e medico farmacologici e quelli riabilitativi psicologici, socio-educativi e
assistenziali per il paziente e per i caregiver, ma anche la condivisione di una rete di programmi terapeutici
semiresidenziali e residenziali in strutture accreditate al fine di contenere le gravi conseguenze che derivano dalle
condizioni di abuso/dipendenza e che, purtroppo, sono spesso scarsamente risolvibili sia per l’individuo che per il
nucleo d’appartenenza.
Nel progetto di assistenza territoriale per pazienti con DD, alcune regioni hanno previsto e organizzato, infatti,
anche la produzione di strumenti informativi per la gestione familiare degli abusers associati a interventi sul
territorio finalizzati alla riduzione del danno (unità di strada e/o centri a bassa soglia) e di prevenzione-promozione
della salute nelle scuole e nei luoghi di ritrovo di giovani e meno giovani, ecc.
Le stime epidemiologiche di comordidità tra Depressione Unipolare e Bipolare variano in funzione del contesto
d’osservazione, come descritto da Carrà e, sul territorio italiano è confermato che nella DD lo spettro di diagnosi
psichiatrica include più di frequente i Disturbi dell’Umore, seguiti da Disturbi d’Ansia e Disturbi di Personalità del
cluster B (Carrà & Clerici, 2006; Clerici et al., 2009; Carrà & Clerici, 2003).

Figura 5. Comorbidità, Ansia e Depressione: le 4 presentazioni cliniche più comuni (tradotta e ridisegnata da Hirschfeld, 2001).
Figura 6. Comorbilità cumulativa e sequenziale in una coorte di coetanei seguita prospetticamente fino a 32 anni d’età (ridisegnata da
Moffit et al., 2007).

La letteratura fornisce ampie descrizioni sulla frequente associazione tra Disturbi d’Ansia e Umore depresso con
modalità d’esordio e gravità clinica piuttosto eterogenee, come sintetizzato nelle Figure 5 e 6.
Recenti protocolli terapeutici e studi clinici evidenziano l’efficacia clinica dell’associazione tra antipsicotici atipici
(ad es. quetiapina, risperidone, olanzapina) e stabilizzatori dell’umore (valproato, lamotrigina) nella limitazione
dei disturbi comportamentali (discontrollo degli impulsi, aggressività, oppositività, autolesionismo, ecc.) e
dell’assunzione di sostanze.
Nei pazienti con abuso di sostanze le criticità di una terapia farmacologica psichiatrica riguardano soprattutto la
presenza di problemi fisici (epatici, respiratori, gastrointestinali, cardiaci, neurologici centrali) derivati
dall’assunzione cronica di sostanze con attività stimolante, disinibente (alcol ad alti dosaggi, cocaina, amfetamine,
allucinogeni-dissociativi, caffeina, nicotina) o sedativa e inibitoria (alcol a bassi dosaggi, ansiolitici, ipnoinducenti,
barbiturici, oppioidi) e le interazioni con antipsicotici o con molecole attive sul sistema GABA-ergico come le
benzodiazepine che, come noto, possono potenziare gli effetti soppressori sul SNC.
Un secondo tipo di comorbidità con la Depressione riguarda la copresenza di malattie fisiche e la frequente
copresenza di Disturbi d’Ansia.
Alcune stime di prevalenza lifetime, evidenziano che le malattie fisiche (Artrite, Ipertensione, Diabete, Asma,
Stroke, Infarto, Angina cardiaca, Bronchite cronica, Enfisema, ecc.), soprattutto quelle ad andamento cronico
aumentano significativamente il rischio di ammalare di DDM con percentuali che ad esempio nei pazienti con
artrite raggiungono valori del 72% (OR 2,06) (Kessler et al., 2005; Pfaff et al., 2009). Studi osservazionali di meta-
analisi, aggiungono che nei soggetti con malattia coronarica il rischio relativo eziologico di ammalare di Disturbo
Depressivo è compreso tra 1,5 e 2,4 (con valori medi del 1,9 e IC 95%) 5-7 (Pancheri et al., 2000; Kuper et al.,
2009). Bland evidenzia che il rischio di ammalare di Depressione risulta duplicato o triplicato nei pazienti affetti
da malattie croniche e ribadisce come nelle nuove linee guida della National Institute for Clinical Excellence
(NICE) viene raccomandato di spostare l’enfasi dalla valutazione all’identificazione e cura del disturbo depressivo.
In questi termini si comprende come acquista un significato prioritario la limitazione della perdita delle capacità
del paziente di prendersi cura di sé, utilizzando una terapia con AD. Si tratta di un passaggio fondamentale per
arginare il grave e costante problema delle complicanze a lungo termine derivate da una scarsa compliance
terapeutica che, oltre a costituire un sintomo nucleare del DDM, rappresenta un evento molto frequente negli
ammalati cronici e costituisce uno dei maggiori rischi per la ripresa di malattia (Bland, 2010).
La commissione di esperti canadesi (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) ha
pubblicato di recente una serie di revisioni sulla comorbidità tra Disturbi dell’Umore e Ansia e di questi con uso di
sostanze, disturbi di personalità, malattie fisiche. Si tratta di studi pubblicati tra gli anni 1966 e il 2010, in essi è
confermato l’impatto negativo dei Disturbi d’Ansia nei pazienti con Disturbi dell’Umore. I sintomi o la copresenza
di Disturbi d’Ansia presentano una significativa relazione con un esordio precoce della Depressione Bipolare, una
maggiore gravità dei sintomi depressivi, un aumento del numero totale delle recidive, degli episodi misti, di
irritabilità e inoltre un maggiore rischio di comportamenti di abuso di sostanze e di suicidalità. La copresenza di
Disturbi d’Ansia con Depressione amplifica il disagio psicologico, peggiora il funzionamento sociale e, in
generale, compromette la qualità della vita dell’individuo e del contesto sociofamiliare. La sovrapposizione di
Disturbi d’Ansia costituisce, inoltre, un fattore prognostico negativo per la frequente scarsa risposta alle terapie,
per l’allungamento dei tempi di remissione e del rischio di recidiva, per la maggiore sensibilità e gravità degli
effetti farmacologici secondari, per la minore-assente aderenza al trattamento da cui deriva l’uso improprio di
automedicazione, tra cui è compresa la dipendenza da sostanze, da ansiolitici e, infine, per un maggiore utilizzo
dell’assistenza sanitaria con conseguente innalzamento della spesa medica (Schaffer et al., 2012; Beaulieu et al.,
2012; Rosenbluth et al., 2012; McIntyre et al., 2012; Ramasubbu et al., 2012).
Spesso la comorbidità con sintomi fisici che, possono anche mascherare lo stato depressivo, hanno come
conseguenza una misdiagnosi dello stesso disturbo che talvolta può mantenere le caratteristiche di condizione
subsindromica. La componente somatica del disturbo affettivo può determinare una maggiore afferenza del
paziente in contesti di medicina generale piuttosto che psichiatrici. Questa evenienza ne peggiora la prognosi,
poiché l’assenza di compliance verso la malattia mentale è presente già a monte, ancor prima dell’aderenza
terapeutica e della disponibilità individuale verso farmaci specifici per il problema.
Sul territorio è frequente la gestione di trattamenti antidepressivi in contesti di medicina generale che in alcuni casi
non prevedono una liason psichiatrica, di consultazione, con inevitabili conseguenze prognostiche negative per la
dimostrata frequente scarsa competenza nella gestione farmacologica degli AD da parte di personale sanitario non
esperto, come ricordato da studi osservazionali multicentrici sul nostro territorio. Come osservato da Morris la
terapia con più AD in pazienti con condizioni mediche generali può mantenere sicurezza ed efficacia senza
l’aggiunta di ulteriori effetti negativi o di una minore sicurezza/tollerabilità derivata dall’uso di AD, al contrario di
quanto temuto dal paziente o dalla scarsa compliance di alcuni clinici (Morris et al., 2012).
Stime su una popolazione italiana di oltre 1000 soggetti afferenti a 650 liste di medici di base hanno descritto,
infatti, una crescente esposizione ad AD, negli anni 2003-2009. In questo caso le categorie di farmaci AD avevano
un prevalente profilo serotoninergico (IRSS) o una doppia azione serotoninergica noradrenergica (SNRI)
(fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, escitalopram, mianserina, mirtazapina, venlafaxina,
duloxetina). Nella ricerca la più alta aderenza è stata riferita all’uso di escitalopram (28,5%), sertralina (26,3%) e
paroxetina (24,6%), mentre la più bassa ha riguardato la mirtazapina (19,4%) e la duloxetina (22,9%). Nella
pratica della medicina generale alcuni aspetti critici della risposta ad AD sono da riferire in larga misura alla
comparsa di effetti secondari, a una inopportuna, precoce sospensione del trattamento da parte di personale non
esperto, quindi a una riduzione dell’aderenza e della compliance terapeutica da cui possono derivare delle
modificazioni di decorso del disturbo che se non riconosciute per tempo pregiudicano negativamente l’evoluzione
del quadro clinico. Il problema di una comorbidità multiassiale sia sul piano fisico che mentale trova un frequente
riscontro nei soggetti con DDM amplificando le criticità relative ai fattori di esito associati alla terapia con AD.
Questo porta a riflettere sulla pluralità di variabili implicate nell’aderenza alla cura con AD e che, talvolta, non
sono riconosciute o, esulano dall’esclusiva sicurezza, efficacia, tollerabilità della molecola. La gestione degli AD
in contesti territoriali non psichiatrici riporta in primo piano alcune criticità associate a una adeguata conoscenza di
un approccio farmacologico tagliato su misura delle esigenze psicopatologiche del paziente, come confermato ad
esempio dal successo di alcune scelte di associazione tra AD.

Politerapia con antidepressivi: tollerabilità e sicurezza terapeutica, rischio di ciclicità


Negli ultimi anni una grande attenzione è stata rivolta a una delle più importanti valutazioni multicentriche sulle
strategie terapeutiche più adatte nel migliorare i fattori di esito nella pratica del disturbo depressivo, secondo
variabili cliniche reali piuttosto che in base a protocolli sperimentali. Si tratta del Sequenced Treatment Alternative
to Relieve Depression (STAR*D) che rappresenta probabilmente uno dei più ampi e recenti modelli di analisi
clinica da cui si possono trarre importanti informazioni. Come proposto nello STAR*D, la disponibilità di più
alternative farmacologiche antidepressive (TCA, NaSSA, NARI, SNRI, NDRI, IMAO, ecc.) consente di adeguare
un protocollo terapeutico utilizzando strategie di switching o di associazione tra due AD che per il loro diverso
meccanismo d’azione, possono amplificare le opportunità terapeutiche in pazienti definiti resistenti, non responder.
La disponibilità di una politerapia con AD consentirebbe di limitare, inoltre, fenomeni di risposta parziale, la
persistenza di sintomi residui o un’eventuale ricaduta del disturbo che può costituire un avvenimento piuttosto
frequente nei soggetti con DDM. Recenti ricerche in parte ispirate al modello clinico dello STAR*D sembrano
sostenere l’utilità clinica di un’associazione terapeutica tra AD con diversi meccanismi d’azione (ad es. IRSS con
NDRI) già nelle fasi iniziali del DDM. I risultati ottenuti in questi studi forniscono, inoltre, interessanti
osservazioni sui vantaggi di un intervento che contempli lo switching tra AD nei pazienti depressi. Questo nella
prospettiva di limitare ad esempio gli effetti secondari e per fronteggiare alcuni fenomeni prognosticamente
sfavorevoli tra cui la riduzione dell’aderenza terapeutica. L’associazione o il passaggio ad esempio a terapia con un
inibitore della ricaptazione di noradrenalina e di dopamina (bupropione) ha dimostrato ridurre, in alcuni casi, stati
di apatia successivi a interventi a lungo termine con serotoninergici. In altri casi l’inserimento di NDRI ha
permesso di limitare i dosaggi di alcuni SSRI riducendo la gravità e la frequenza di effetti secondari correlati con il
funzionamento sessuale e con le modificazioni della libido (Rush et al., 2006; Palma, 2010).
Il problema della continuità terapeutica con AD, nel lungo termine, trova infatti significativa relazione con
l’efficacia, grado di sicurezza e tollerabilità del farmaco. L’insorgenza di effetti secondari, può talvolta rimodellare
il corollario dei sintomi somatopsichici o modificare l’evoluzione del decorso del disturbo e assumere per questo
un ruolo determinante sull’orientamento dell’adeguamento terapeutico e sulle scelte a favore di una migliore
aderenza ai farmaci.
Nel corso degli ultimi decenni è stata ampiamente descritta una maggiore tollerabilità degli AD di seconda
generazione rispetto ai farmaci triciclici che dimostrano maggiori effetti sedativi, anticolinergici e in generale
neurovegetativi. Questo non porta a trascurare che anche gli AD di seconda generazione presentano aspetti
peculiari di tollerabilità e specifici effetti secondari da riferire alle loro proprietà farmacologiche (Tab. VIII).
Nella terapia a lungo termine con AD alcuni studi di meta-analisi descrivono una frequente insorgenza di disturbi
correlati con la sfera cognitiva-motivazionale e somatica (Fava et al., 2006). Nel 30% dei pazienti con DDM che
rispondevano ai criteri di risposta terapeutica ad AD, Fava ha descritto un aumento di sintomi cognitivi (apatia,
disattenzione, dimenticanza, difficoltà nel richiamo di termini e rallentamento mentale). Nel 40% dei responders
ad AD una valutazione con la Massachusetts General Hospital Cognitive and Physical Functioning Questionnaire
(CPFQ) ha evidenziato, inoltre, la presenza di alcuni sintomi fisici come la stanchezza e la sonnolenza/sedazione,
che possono rendere difficile la distinzione tra effetti secondari e il mantenimento di sintomi residui.
Nell’analisi dell’aderenza ad AD è dirimente considerare sia i moderatori di outcome che i fattori di rischio per la
risposta.
Tra i fattori clinici che influenzano la scelta dell’AD alcuni riguardano il paziente e sono costituiti prevalentemente
dall’età, genere sessuale, gravità, sottotipo diagnostico, precedente risposta clinica, sensibilità agli effetti
secondari, potenziali biomarcatori. Altri sono rappresentati da fattori più strettamente terapeutici come ad esempio
il rapporto efficacia/tollerabilità/sicurezza, efficacia nel “mondo reale”, potenziali interazioni farmacologiche,
semplicità di somministrazione, sindrome da discontinuità, formulazione generica verso il tipo “branded” e costi
(Lam et al., 2009).
Tabella VIII. Frequenza non adattataa dei comuni effetti collaterali riportati in monografie di alcuni antidepressivi di seconda generazione.
(da Lam et al., 2009).

AD Sistema Nervoso Centrale Anticolinergici Car


Torpore Insonnia Cefalea Tremor Secchezza Visione Sudorazione Ritardo Vertigini
Sedazione bocca offuscata minzione Ipotensione
Sonnolenza ortostatica

Citalopram B · · A B · B · ·

Escitalopram A A · · A · A · A

Fluoxetina B B · B B · A · ·

Fluvoxamina C B C B B · B A B

Paroxetina B B B A B A B A B

Sertralina B B C B B A A A B

Agomelatina A A A · · · A · A

Bupropione · B · A B A A · A

Desvenlafaxina A B B A B A B A B

Duloxetina A B A A B A A A A

Mianserinab

Milnacipranb

Mirtazapina D · · A B · · · A

Moclobemide A A A A A A A A A

Reboxetinab

Quetiapina

Selegilina A B B · A A · · B

Tianepinab

Trazodone C A A A B A · A B

Venlafaxina B B B A B A B A B

AD Gastrointestinali Corpo nel suo insieme


Dolore Nausea Vomito Diarrea Costipazione Nervosismo Fatica Dermatiti
distress Ansia astenia Eruzioni
GI cutanee

Citalopram A B A A · A A ·

Escitalopram A B · A A A A ·

Fluoxetina A B · · · B · A

Fluvoxamina A C · A B C A ·

Paroxetina A B A B B A · A

Sertralina A C A B A B B A

Agomelatina A A · A A A A ·

Bupropione A B A · B A · A

Desvenlafaxina · B A B A A A A
Duloxetina · C A A B A A ·

Mianserinab

Milnacipranb

Mirtazapina · · · · B · A ·

Moclobemide A A A A A A A A

Reboxetinab

Quetiapina

Selegilina A · · A · A A C

Tianepinab

Trazodone B · · · A · B A

Venlafaxina A C A A B B · A

Le formulazioni a rilascio controllato non sono elencate – la frequenza degli effetti collaterali possono essere inferiori per quanto
riguarda le formulazioni.
GI: gastrointestinale; A: 9% o inferiore; B: 10-29%; C: 30-49%; D: 50% o superiore;* inferiore al tasso di soglia per la sua segnalazione
nelle monografie (di solito 5% o meno); aalcune tariffe possono essere uguale o inferiore, quelli riportati per il placebo; bal momento
della pubblicazione, non sono disponibili monografie di prodotto per questi farmaci. Una tabella aggiornata è disponibile all’indirizzo
www.canmat.org.

Tabella IX. Livelli di trattamento dello STAR*D.

Livello 1 Citalopram

Livello 2 I pazienti potevano scegliere una delle seguenti opzioni

Cambiamento (Switch) Aumento


• Interruzione citalopram • Mantenimento citalopram
• Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti • Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti
farmaci: farmaci:
- bupropione RM oppure - bupropione RM oppure
- venlafaxina RP - buspirone
- sertralina - terapia cognitiva
- terapia cognitiva

Livello 2a Cambiamento (Switch)


• Interruzione terapia cognitiva
(solo per i pazienti in
terapia cognitiva) • Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti farmaci:
- bupropione RM oppure
- venlafaxina RP

Livello 3 I pazienti potevano scegliere una delle seguenti opzioni

Cambiamento (Switch) Aumento


• Interruzione terapia in corso • Mantenimento terapia in corso
• Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti • Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti
farmaci: farmaci:
- mirtazapina - litio
- nortriptilina - ormone T3

Livello 4 Cambiamento (Switch)


• Interruzione terapia in corso
• Essere randomizzati per ricevere uno dei seguenti farmaci:
- tranilcipromina
- mirtazapina + venlafaxina RP

* I pazienti potevano rifiutare la terapia cognitiva come opzione di randomizzazione. Tutti i trattamenti sono stati in cieco. I pazienti
avanzavano successivamente ai livelli terapeutici più elevati se non raggiungevano la remissione con il regime terapeutico in atto.
Le linee guida internazionali sono solite proporre delle indicazioni che definiscono i livelli di intervento rispetto
alle diverse categorie di AD e, quindi, in relazione ai loro indici terapeutici. Si tratta di una modalità che in parte
cerca di uniformare e standardizzare dei protocolli di intervento sul DDM per analizzare la risposta terapeutica
riducendo al contempo la variabilità dell’insorgenza degli effetti collaterali con le conseguenze che ne derivano
sull’aderenza farmacologica.
L’algoritmo terapeutico con i quattro livelli di trattamento definiti nello STAR*D (Tab. IX) se da un lato fornisce
maggiori opportunità terapeutiche nella cura del DDM, sia per la possibilità di un intervento precoce che per un
allargamento dello spettro d’azione sul territorio degli interventi antidepressivi anche in contesti medici e non solo
in quelli psichiatrici, dall’altro presenta alcuni rischi. Un approccio di questo tipo, sullo stile dello STAR*D, anche
se presenta delle evidenti valenze positive sul piano prognostico e migliora la sensibilità clinica verso la malattia
psichiatrica, non esclude tuttavia alcune insidie. La gestione farmacologica da parte di personale non formato ed
esperto sulle dimensioni psicopatologiche con cui si esprime ed evolve clinicamente un disturbo psichiatrico, in
alcuni soggetti, può limitare di raggiungere un consolidamento dei risultati terapeutici predefiniti nel razionale
dello stesso STAR*D o favorire talvolta un viraggio del decorso del Disturbo Depressivo verso altri quadri
psichiatrici di maggiore gravità e cronicità (Gaynes et al., 2008).

4. Stabilizzatori dell’umore e fattori terapeutici e di criticità


Nella clinica psichiatrica alcuni antiepilettici trovano indicazione e impiego clinico nella trattamento degli stati
acuti di mania, eccitazione e depressione, nella prevenzione e profilassi recidive maniacali e depressive, nel
trattamento della mania correlata a BP, delle Psicosi Maniaco-Depressive, Psicosi Depressive croniche e nel
Disturbo d’Ansia Generalizzato. Insieme al litio carbonato, il capostipite degli stabilizzatori dell’umore, il
valproato di sodio, la carbamazepina, la lamotrigina il pregabalin sono alcuni degli antiepilettici di comune uso
psichiatrico utilizzati per ridurre i disturbi comportamentali associati a un innalzamento del tono dell’umore, a una
ipereccitabilità generalizzata e, inoltre, trovano impiego nello stato di attivazione generalizzata caratteristico dei
disturbi d’ansia.
Studi clinici controllati verso litio hanno dimostrato un’efficacia sovrapponibile di antiepilettici come il valproato
nella profilassi dei disturbi affettivi con il vantaggio di minori effetti secondari sul funzionamento renale, cardiaco,
tiroideo e aumento ponderale, a differenza di quanto osservato nell’uso cronico dei sali di litio nel BP.
Da quando Brady nel 1995 ha osservato gli effetti positivi del valproato nella fase acuta del BP associata ad
alcolismo è aumentata l’evidenza clinico-sperimentale a favore degli effetti terapeutici di alcuni antiepilettici su
alcune dimensioni psicopatologiche come impulsività, oppositività e aggressività e su alcuni comportamenti di
addiction e di dipendenza (Azorin et al., 2011). Nella pratica clinica è noto che l’aderenza alla terapia con
antipsicotici e ad antidepressivi dimostra di essere sensibilmente favorita e migliorata dall’associazione di farmaci
anticomiziali. Come già ricordato nelle sezioni dedicate all’uso degli AP nella Depressione Bipolare, gli effetti
degli stabilizzatori dell’umore hanno dimostrato di ridurre significativamente il tasso di suicidalità. Il dato trova
conferma negli studi retrospettivi che Yerevanian ha svolto su veterani con BP seguiti in media 3 anni. In questo
caso la terapia con litio valproato e carbamazepina ha dimostrato ridurre il rischio di comportamenti suicidari, di
aggressività e tossicofilici (Yerevanian et al., 2007). Nei pazienti con disturbi psichiatrici di tipo secondario, ad
esempio, organicità neurologica, gli stabilizzatori dell’umore rappresentano una importante risorsa terapeutica
anche in associazione ad AP pur mantenendo talvolta i limiti di una prescrizione “off label” seppure con
documentata efficacia clinica. Nei servizi di assistenza territoriale non solo quelli di esclusiva pertinenza
psichiatrica come i Centri di Salute Mentale, ma anche nelle Unità Operative Territoriali rivolte alla cura della
disabilità neuropsichiatrica dell’adulto, l’uso di psicofarmaci e di stabilizzatori, anche in assenza di Epilessia, può
rappresentare una frequente risorsa terapeutica per ridurre comportamenti disforici e aggressivi in presenza di
insufficienzaritardo mentale, Demenza o di patologie genetiche (Sindrome X Fragile o di Martin-Bell, Sclerosi
Tuberosa o Sindrome di Bourneville-Pringle, Sindrome di Down, ecc.), di encefalopatia di varia natura e gravità o
anche in alcuni disturbi dello sviluppo. Attualmente persistono scarse evidenze cliniche relative all’uso di
stabilizzatori dell’umore in monoterapia o al di fuori dei disturbi dell’affettività e di cui si è discusso nei paragrafi
precedenti. Nonostante il loro ampio impiego psichiatrico nei diversi contesti territoriali e nelle diverse fasi della
vita del paziente, sono insufficienti gli studi realizzati “ad hoc” sul grado di efficacia e tollerabilità degli
stabilizzatori al di fuori di un loro impiego nella terapia di associazione per i disturbi dell’affettività e per tale
ragione non è possibile una più ampia discussione sui fattori di criticità associati a un loro uso.
5. Ansiolitici e ipnotici sedativi

5.1. Ansiolitici GABA-ergici, ipnotici non benzodiazepinici e fattori terapeutici di


criticità
A partire dal 1960 le benzodiazepine (BDZ) trovano indicazione nel controllo degli stati d’ansia e nella terapia dei
disturbi del sonno. Come noto, il principale meccanismo d’azione delle BDZ si basa sulla loro attività strettamente
associata al ruolo inibitorio sul sistema nervoso centrale dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA). L’attività
terapeutica delle BDZ viene correlata, pertanto, ad una facilitazione della trasmissione nelle sinapsi GABA-ergiche
per l’aumento dei legami tra GABA e i recettori GABA-ergici.
Gli effetti clinici delle BDZ sono spiegati, inoltre, dalla cascata di processi biochimici che il sistema
neurotrasmettitoriale del GABA esercita soprattutto sulla neurotrasmissione serotoninergica, noradrenergica e, in
minor misura, colinergica e dopaminergica. La scoperta di recettori per le BDZ, “ligandi endogeni”, ha portato a
definire, inoltre, una sorta di “complesso recettoriale GABA/BDZ” con uno specifico ruolo sulla
neurotrasmissione per la stretta relazione con il funzionamento di alcuni canali ionici (K +; Cl-; Na +) da cui
dipende la polarizzazione della membrana neuronale e, per gran parte, l’attività dei mediatori cerebrali.
Attualmente sono in commercio più di venti tipi di BDZ diversificate generalmente in base alla velocità con cui
inducono l’effetto clinico e alla loro durata d’azione.
Come descritto nella sinossi della Tabella X le BDZ sono distinte, solitamente, in molecole ad emivita lunga di
circa 48 ore, intermedia ovvero compresa tra le 24 e le 48 ore, breve quando è inferiore o pari a 24 alle ore e,
infine, brevissima con un intervallo compreso tra 1 e 7 ore.
Per completezza nella Tab XI sono descritte alcune delle principali molecole con attività ipnotico sedativa, non
derivate dalle benzodiazepine e alcuni fitoterapici di frequente uso nella pratica clinica.
Tra di esse alcune, come ad esempio il calcio bromiodrato, trovano specifica indicazione nell’ipereccitabilità
dell’infanzia-adolescenza.
Gli effetti clinici e tossicologici correlati all’assunzione di BDZ si distinguono in acuti, cronici e dipendono
sostanzialmente dai loro dosaggi, dalla presenza di metaboliti attivi nonché dal tipo di emivita e delle interazioni
con farmaci che possono condividere gli stessi sistemi di metabolizzazione.
Il pericolo di un potenziamento dell’attività di alcune BDZ è presente spesso nei soggetti con un uso cronico di
alcool o di farmaci (cimetidina, contraccettivi orali estrogeni, propanololo, disossina, disulfiram, isoniazide ecc)
che possono utilizzare le stesse vie metaboliche vale a dire l’ossidazione epatica / nitroriduzione (ad es. diazepam,
desmetildiazepam, clordiazepossido, clobazam, estazolam, alprazolam, adinazolam, flunitrazolam, nitrazepam,
bromazepam, clonazepam ecc), la coniugazione epatica (ad es. lorazepam, oxazepam, temazepam, lormetazepam)
oppure la via ad alta estrazione epatica al primo passaggio (triazolam, midazolam, brotizolam, clotiazepam).
Altre sostanze come i barbiturici, la carbamazepina, la rifampicina ridurrebbero l’effetto terapeutico delle BDZ per
un aumento dell’attività ossidativa del citocromo P-450. (Abernethy Dr et al., 1984; Breckenridge A 1983).
Tra gli elementi di generale criticità clinica associati all’assunzione di farmaci GABA-ergici ci sono da considerare
l’eventualità di una sedazione eccessiva derivata da un alto dosaggi di BDZ, o anche da fenomeni di
potenziamento per interazione con altre sostanze psicotrope (alcool, oppiacei, barbiturici) a cui possono seguire
rischiosi effetti sulla lucidità mentale, sulla coordinazione motoria e sulla funzionalità cardiorespiratoria che,
talvolta, possono divenire incompatibili con la vita.
Come descritto in alcune revisioni cliniche, le stime epidemiologiche europee riportano un tasso annuale del
consumo di ansiolitici del 12-19% (Authier et al., 2009). La durata di assunzione superiore ai 6 mesi riguarda in
genere il 70-75% dei consumatori di BDZ ed aumenta con l’età del soggetto. Nella pratica medica e psichiatrica, i
punti di maggiore criticità riscontrati nella terapia con ansiolitici riguardano sostanzialmente un loro uso cronico,
quindi i fenomeni di abuso, dipendenza e le “sindromi di sospensione-astinenza”. Gli anziani, le donne in
gravidanza, i soggetti con disturbi psichiatrici e soprattutto quelli con storia di poliabuso rappresentano alcune
delle popolazioni più a rischio di dipendenza da BDZ e, pertanto, risentono dei danni di una cronica assunzione di
ansiolitici. È noto che l’insonnia aumenta con l’invecchiamento e che la maggiore causa di cadute notturne dopo i
60 anni sia correlata con l’assunzione di farmaci ipnoinducenti. Il passaggio attraverso la barriera placentare dei
farmaci GABA-ergici trova, inoltre, associazione con fenomeni di “sindrome da sospensione” nel neonato e che
sono caratterizzati da ipereccitabilità, pianto acuto, difficoltà ad alimentarsi, già nella seconda settimana dalla
nascita. Un’inchiesta epidemiologica italiana sull’uso delle BDZ nella pratica psichiatrica conferma la prevalente
assunzione di ansiolitici nei pazienti con disturbi affettivi e con una lunga storia di malattia psichiatrica (Veronese
et al., 2007). Tra le cause che generano una “sindrome da sospensione” da BDZ vengono ascritte le potenziali
modificazioni dell’attività cerebrale dovute alla prolungata attività GABA-ergica su quei sistemi cerebrali coinvolti
nel funzionamento dei circuiti di ricompensa, nell’apprendimento motivazionale e nell’integrazione mesolimbica
delle emozioni con le risposte motorie, vegetative e neuroormonali. Come noto, gli stati di astinenza da BDZ sono
caratterizzati da sintomi psichici (aumento dell’ansia, ipereccitabilità, insonnia, incubi, attacchi di panico, fobia
sociale, dispercezioni, derealizzazione, depersonalizzazione, paranoia, irritabilità, deficit mnesici e attentivi ecc) e
fisici (cefalea, dolore, rigidità-tensione, parestesie, debolezza, tics, tremore, tinnito, ipersensibilità alla luce e ai
suoni, nausea, stipsi, vomito, diarrea, alterazioni dell’appetito e del peso, secchezza della bocca ecc). La differenza
tra uno stato
di astinenza da BDZ e una ricaduta del Disturbo d’Ansia riguarda prevalentemente alcuni sintomi distintivi come il
tremore, le mioclonie, il tinnito, l’ipersensibilità a suoni e luce, ma anche il tempo di insorgenza dei sintomi
rispetto alla sospensione dell’ansiolitico. Nella gestione dell’astinenza da ansiolitici, non sembra esserci
concordanza sull’utilità clinica del passaggio a una BDZ a lunga emivita dopo trattamento con molecole a breve
emivita. Al contrario nel tentativo di ridurre l’uso cronico di questi farmaci viene suggerita una discontinuità
graduale, con fasi di riduzione del 25% delle dosi settimanali o di 1/8-1/10 della dose giornaliera con una durata
molto variabile da soggetto a soggetto. Per alcuni, infatti, la sospensione da BDZ è possibile già dopo 4 settimane,
per altri può durare anche un anno o più. Non esistono, inoltre, dati sufficienti che portano a indicare la
carbamazepina come un farmaco che favorisce il processo di sospensione di BDZ, anche se nella pratica
psichiatrica l’uso di alcuni stabilizzatori dell’umore trova efficaci risultati nella riduzione della quota d’ansia. Una
recente revisione sembra confermare che tra gli outcomes di riduzione e sospensione delle BDZ ci sono:
l’incremento della consapevolezza dei rischi di un uso cronico degli ansiolitici e un’appropriata informazione sulle
diverse modalità-strategie con cui affrontare i problemi correlati allo stato d’ansia o all’insonnia, nonché la
conoscenza degli effetti secondari di un uso cronico degli ansiolitici (Lader et al., 2009). L’ampia utilizzazione di
questi farmaci e il frequente fenomeno di un loro uso cronico in medicina generale, secondo alcuni esperti dipende
da una sottostima dei disturbi affettivi alla base di sintomi fisici o psicologici che, nella pratica clinica, rispondono
bene alle molecole GABA-ergiche. In questo caso si ripropone l’annoso problema sul tipo di approccio terapeutico
all’ansia nei diversi contesti medici, vale a dire se il tipo di intervento è rivolto alla cura del sintomo o del
disturbo-malattia e, pertanto, se la scelta viene orientata verso una terapia sintomatica, come nel caso di una febbre
anziché più specifica di un vero disturbo psichiatrico. La criticità sul territorio di un consumo cronico di BDZ
richiama di nuovo l’importanza dell’integrazione di figure professionali competenti che suggeriscano le opportune
scelte terapeutiche che in alcuni stati d’ansia prevedono la prioritaria indicazione di antidepressivi o l’associazione
di una psicoterapia. I casi di “risposta paradossa” ad ansiolitici costituiscono, purtroppo ancora oggi le maggiori
occasioni di una più attenta analisi all’uso delle BDZ rispetto alle esigenze psicopatologiche del soggetto. I
rischi/benefici o i fattori di esito di una cura con BDZ spesso restano sottostimati nella pratica medica come accade
in assenza di un bilancio degli effetti collaterali di tipo mnesico-cognitivi, psicomotori soprattutto nell’anziano o
nella stima delle potenzialità di abuso delle molecole GABA-ergiche di pazienti con disturbi psichiatrici (Uzun et
al,. 2010).
Tabella X. Alcune dei principali derivati benzodiazepinici con relativo nome commerciale distribuite in Italia e distinte sulla base della
durata di emivita. I dati nella tabella sono aggiornati al febbraio 2012.

BDZ a lunga durata BDZ a durata BDZ a breve durata BDZ a durata
d’azione d’azione intermedia d’azione d’azione brevissima
Emivita > di 48 ore Emivita compresa tra 24 e 48 Emivita minore di 24 ore Emivita da 1 a 7 ore
ore

• Clobazam (Frisium) • Bromazepam (Brixopam, • Alprazolam (Aldeprelam, • Brotizolam (Lendormin)


• Clordiazepossido (Librium) • Compendium, Lexotan,) Alprazig, Frontal, Valeans, • Clorazepato di potassio
• Delorazepam o • Clonazepam (Rivotril) Xanax) (Transene)
clordemetildiazepam (En) • Clotiazepam (Tienor, Rizen) • Clotiazepam (Rizen, Tienor) • Etizolam (Depas, Pasaden)
• Diazepam (Ansiolin, • Flunitrazepam (Roipnol) • Estazolam (Esilgan) • Triazolam (Halcion, Songar)
Diazelmus, Micropam sr, • Nitrazepam (Mogadon) • Ketazolam (Anseren) • Midazolam (Ipnovel)
Noan, Tranquirit, Valium, • Lorazepam (Control, Loralin,
• Pinazepam (Domar)
Vatran, Valeans) Lorans, Tavor, Zeloram)
• Flurazepam (Dalmadorm, • Lormetazepam o
Felison, Flunox, Valdorm) metillorazepam (Axilium,
• Prazepam (Prazene, Ipnolor, Luzul, Mexilor, Minias)
Trepidan) • Oxazepam (Serpax)
• Temazepam (Normison)

Tabella XI. Alcune molecole ipnotico-sedative con indicazione al trattamento dell’insonnia su base ansiosa.

Ipnotici, sedativi, ansiolitici


Derivati del difenilmetano Idroxinazina cloridrato (Atarax)

Analoghi benzodiazepinici Zaleplon (Sonata)


Zolpidem tartarato (Nottem, Sonirem, Stilnox)
Zopiclone (Imovane)

Altri Ipnotici Acido isovalerianico/ sodio glicerofosfato (Neurol)


Buxamina (Parvisedil)
Calcio bromiodrato (Calcibronat - uso pediatrico)
Sodio glicerofosfato + valeriana (Glicero Valerovit)

Fitoterapici Asperula odorata + biancospino fiori + tiglio (Lenicalm)


Passiflora + valeriana + biancospino fiori + calcio glicerofosfato (Sedopuer-uso pediatrico)
Valeriana + passiflora + menta piperita (Biocalm)
Valeriana (Ticalma, Arkocapsule, Valeriana Dispert)
Valeriana + melissa (Dormiplant)

Ricerche di meta-analisi confermano inoltre che nella pratica territoriale continua a essere presente una scarsa
informazione e consapevolezza del paziente sui tempi del trattamento con BDZ e sugli effetti secondari che
possono derivare dal loro uso cronico.
Nella gestione delle criticità correlate all’uso di BDZ, Heberlein pone l’attenzione sull’opportunità di un
approfondimento delle informazioni sui canali endocrinologici che sottendono il fenomeno della dipendenza da
BDZ. La ricerca della biologia (ormoni delle stress, asse ipotalamoipofisi-surrene) dell’abuso/dipendenza da BDZ
suggerisce un approccio psicobiologico e sociale al fenomeno e, allo stesso tempo, riqualifica gli interventi
psicoeducazionali territoriali per migliorare la gestione emotiva degli eventi stressanti da parte dell’individuo che
assume cronicamente gli ansiolitici (Heberlein et al., 2008).
Le linee guida ufficiali del Regno Unito della gestione clinica sul “Drug disuse and dependece” propongono delle
indicazioni per l’uso a lungo termine di BDZ e di z-drugs (ipnotici non benzodiazepinici). Nelle linee guida viene
suggerito di convertire la terapia nella dose equivalente di 5 mg diazepam in base alla esperienza clinica
documentata con valutazioni ematiche. La scelta del diazepam è motivata dalla sua relativa lunga emivita e dalla
disponibilità di più formulazioni (gocce, compresse, fiale i.m. ed e.v.). La lunga durata d’azione del diazepam ne
consente, inoltre, la prescrizione in una unica dose giornaliera che può essere titolata rispetto ai sintomi di
astinenza del paziente (Lader et al,.2011).
Secondo Smith è ipotizzabile un miglioramento dell’uso clinico delle BDZ sul territorio (Smith et al., 2010). A
conclusione di una revisione di 32 articoli pubblicati tra il 1987 e il 2007 propone, infatti, alcuni punti di forza su
cui strutturare gli interventi con BDZ e che vengono sintetizzati di seguito:
informare i pazienti di sospendere/ridurre la dose di BDZ utilizzando dei colloqui o con comunicazione scritta
(lettera);
pianificare una sorta di “follow-up di consultazione” ad hoc per migliorare i risultati terapeutici di ciascun
paziente;
incoraggiare la formazione di gruppi di sostegno per i consumatori di BDZ, al fine di migliorare la possibilità di
un’autosospensione degli ansiolitici;
favorire un approccio clinico interprofessionale ad esempio tra farmacisti che informino i prescrittori di ricette,
per BDZ, potenzialmente inappropriate o organizzare un servizio territoriale con infermieri che prendano
regolarmente contatti/informazioni dai pazienti che stanno tentando una riduzione della loro assunzione di BDZ;
utilizzare dei controlli verbali anziché scritti nella revisione dei dati prodotti in merito alla BDZ dai medici della
medicina generale, non tralasciando l’opportunità di veri e propri gruppi di “audit” nelle strutture di assistenza
attive nel lungo termine, piuttosto che limitare i controlli al singolo individuo;
formare il personale di assistenza nelle strutture che operano a lungo termine sui trattamenti alternativi per
l’insonnia e che sono rivolti a ridurre l’uso delle BDZ.
In conclusione la dipendenza, l’addiction, la “sindrome da sospensione” sono delle frequenti realtà cliniche che
rappresentano i punti di maggiore criticità di una terapia con BDZ da non trascurare nella clinica dei diversi
contesti territoriali (ambulatori, cliniche ospedaliere, assistenza di medicina generale, centri di autoaiuto). Non per
questo la prescrizione di farmaci GABA-ergici non costituisce un valido strumento terapeutico. Alcune
sperimentazioni su animali evidenziano i vantaggi forniti da prossime molecole con un minore effetto sedativo ma
ancora poco sicure e per le quali si rendono necessarie ulteriori ricerche per verificare l’eventuale loro utilità vale a
dire di molecole scarsamente sedative ed ipnoinducenti nella terapia dei disturbi d’ansia (Lalive et al,. 2011).

6. Conclusioni
La farmacoterapia psichiatrica in ambito territoriale mantiene importanti criticità che, purtroppo in gran parte dei
contesti non sono ancora sufficientemente studiate con protocolli sistematizzati. Spesso la letteratura scientifica
mantiene una scarsa aderenza alle problematiche della realtà clinica e, forse proprio per questo, persistono
insufficienti le risposte e le soluzioni efficaci per ridurre, ad esempio, la scarsa aderenza ai farmaci psichiatrici,
nonostante l’attuale ricchezza di molecole e di alternative terapeutiche per la cura della malattia mentale
(antipsicotici di prima e di seconda generazione, antidepressivi IRSS, NaSSA, NARI, IMAO, TCA, NDRI, atipici,
ecc., stabilizzatori dell’umore, ansiolitici, ipnotici-sedativi).
Talvolta alcune informazioni di importante utilità clinica sui farmaci psichiatrici, sull’indice terapeutico degli AP o
degli AD emergono inaspettatamente da interessanti inchieste o survey condotte sul territorio o da studi
osservazionali retrospettivi. La sperimentazione clinica continua ad aver bisogno di verifiche sul territorio per
valutare le potenzialità terapeutiche di un farmaco nel mondo reale, tra pazienti che non risentano dei bias
metodologici sperimentali o di criteri di selezione fin troppo raffinati che, talvolta, escludono o non comprendono
l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche di uno stesso disturbo soprattutto nel corso del tempo.
Sono ancora insufficienti le osservazioni cliniche sulle peculiarità che alcuni disturbi acquisiscono nella loro
evoluzione clinica anche rispetto all’intervento farmacologico nel corso del tempo e per periodi superiori a 54
settimane. Si mantengono limitate le valutazioni su come il mantenimento di una psicofarmacologia riesca a
modulare la prognosi psichiatrica anche e rispetto allo stato di salute fisica del soggetto. C’è da auspicare
probabilmente “un ritorno al passato”, quando lo studio delle proprietà cliniche di un intervento
psicofarmacologico avveniva con tempi più lunghi, dando priorità all’osservazione clinica, piuttosto che favorire
massicci investimenti su sofisticati programmi per la produzione di “farmaci di sintesi” dei quali ancora non si
conoscono a pieno le proprietà di efficacia prima della messa in commercio o ancor più gli effetti nella realtà
clinica.
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APPENDICI – a cura di Adalgisa Palma, Roberto Brugnoli, Paolo


Girardi

Appendice 1.
Principali antipsicotici: principio attivo, nome commerciale, formulazione farmaceutica, range terapeutico per età e industria
produttrice.

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età I


attivo commerciale farmaceutica p
Indicazioni Adulto Bambino Anziano
terapeutiche
Benzamidi Amisulpride Deniban Cpr: 50 mg Inizio e Uso 1/2 dose Sa
sostituite Solian Cpr: 200-400 mg mantenimento: sconsigliato dell’adulto Sa
Sulamid Cpr: 50 mg 400-800 mg/die La
nei casi acuti e Nei pazienti
• Distimia* nefropatici: con
Cpr: 50; 200; 400 cronici con
Amisulpride clearance della
mg prevalenza di
Mylian generics creatinina tra
sintomi positivi
• Schizofrenie fino a 1000 30 e 60
acute e croniche** mg/die ml/min: 1/2
• Sintomi dose
50-300 mg/die
produttivi e dell’adulto; con
nei casi acuti e
negativi** clearance della
cronici con
• Umore depresso creatinina tra
prevalenza di
o ritardo** 10 e 30
sintomi negativi
ml/min: 1/3
Dose abituale: dose
Amisulpride EG
50 mg/die* dell’adulto
• Schizofrenia
400-800
mg/die**
Inizio e
mantenimento:
50-300 mg/die
* Distimia
** Schizofrenia,
psicosi

Levosulpride Levopraid Cpr: 25-50-100 mg Inizio: 200-300 Uso Da ridurre e Te


• Disturbi Gtt: 20 ml/2,5% mg/die sconsigliato adeguare Th
depressivi (1 gtt = 1,6%) mg Mantenimento: secondo il Gi
endogeni e reattivi 150 mg/die parere del
Ph
• Disturbi FI- EV: 25-50 mg/2 Dose abituale medico in base
somatoform! ml im: 50-100 al quadro
mg/die clinico del
• Schizofrenie
singolo caso
acute e croniche

Levobren Cpr: 25 mg Inizio e Uso Da stabilire Sa


• Vomito terapia e FI- EV: 25 mg/2 ml mantenimento: sconsigliato secondo Te
prevenzione Gtt: 20 ml/2,5% 50 mg/die (i.m.) indicazioni del Fa
Inizio: 75 medico max
(1 gtt = 1,6%)
mg/die: 1-3 FI o 300 mg/die
45 gtt/die o 3 cp
(25 mg)/die
Mantenimento:
dopo 10-15 gg
terapia i.m.
terapia orale
con 75 mg/die a
distanza di 3
sett interruzione
di 8-10 gg
prima di
eventuale 2°
ciclo

Sulpiride Championyl Cps 50 mg Inizio: da 3 a 6


• Psicosi acute e Cpr: 200 mg cp 50 mg/die
croniche Inizio: da 2 a 3
• Distimia, FI: 100 mg/2 ml cp mg/die
(psiconevrosi
ansioso- Cpr: 50-100-200 Inizio: 200-300
depressiva con mg mg/die
cenestopatia e Cpr: 200 mg Dose max 1
somatizzazioni) g/die

Dobren
Come
Championyl
Equilid
Come
Championyl

Tiapride Sereprile Cpr: 100 mg Inizio: da 3 a 4 Uso Inizio: da 3 a 4 Sa


cloridrato • Nell’anziano con FI: 100 mg/2 ml FI im/die sconsigliato FI im/die
agitazione acuta e Mantenimento:
in cronico 1-2 cpr/die 1-2 cpr/die
• Movimenti Inizio: 3-6 FI Adeguamento
involontari, coreici im/die in base alla Cl-
Cr
3-6 cpr/die
• Sindromi Cl-Cr: 30-60
Inizio: 1-4
cefalalgiche ml/min: 75%
cpr/die
• Disturbi del dose abituale
Inizio: da 4 a 8
comportamento Cl-Cr: 10-30
FI im/die
con agitazione e ml/min: 50%
ansia nell’etilismo 1-2 cpr/die dose abituale
acuto e in cronico Mantenimento: Cl-Cr < 10
• Discinesia 1-2 cpr/die ml/min: 25%
gastrointestinale dose abituale

Italprid Cpr: 100 mg Inizio e Uso Da ridurre e Te


• Etilismo* mantenimento: sconsigliato adeguare
• Movimenti 1-2 cpr/die* secondo il
involontari** Inizio e parere del
mantenimento: medico in base
• Sindromi
3-6 cpr/die** al quadro
cefalalgiche***
Inizio clinico del
eMantenimento: singolo caso
1-3 cpr/ die***
fino a max 4
cpr/die

Butirroferroni Aloperidolo Haldol Cpr: 1 e 5 mg Dosaggio Dosaggio Dosaggio Ja


• Agitazione Gtt: 2; 10 mg/ml; individualizzato individualizzato individualizzato
psicomotoria nella 30 ml 0,2% (10 gtt Fase acuta > 5 aa: 0,5 mg Inizio: 50%
mania, demenza, = 1 mg)- 30 ml 1% Inizio: 1-3 mg 2- (5 gtt di 2 della dose
oligofrenia, (10 gtt = 5 mg) 3 volte/die, nei mg/ml o 1/2 cp degli adulti
psicopatia, casi gravi o 1 mg) 2
schizofrenia resistenti: 3-5 volte/die Dietro il parere
acuta, cronica, mg 2-3 volte/die < 5 aa: 0,2 mg medico, in
alcolismo, dis. fino a 10-20 (2 gtt di 2 caso di terapia
personalità tipo mg/3 volte die mg/ml) 2 antiparkin-
compulsivo, volte/die soniana
Come ipnotico:
istrionico, 2-3 mg Inizio: 25-50
paranoide μg/kg die
Mantenimento:
fino a 5-10 (suddivisi in 2
mg/die dosi) fino a un
massimo di 10
mg

• Deliri, Dose abituale:


allucinazioni nella Fl (im): 5 mg/ml 6-20 mg/die*
schizofrenia
acuta, cronica, Fase acuta
paranoia, FI: 5-10 mg
confusione ogni ora fino a
mentale acuta max 60 mg/die
alcolismo Fase cronica
(Sindrome di
cpr: 1-3 mg 3
Korsakoff),
volte die fino a
ipocondriaci, dis.
max 10-20
personalità tipo
mg/3 volte die
paranoide,
schizoide, Come
schizotipico, antiemetico:
antisociale, 2,5-5 mg
borderline, Come ipnotico:
movimenti corei 2-3 mg dose
formi, agitazione, unica
aggressività, fuga
nell’anziano, turbe
caratteriali e
comportamentali
infanzia, tics,
balbuzie, vomito,
singhiozzo,
astinenza alcool

• Forme resistenti
eccitamento
psicomotorio
psicosi acute
deliranti e/o
allucinatorie
psicosi croniche

Aloperidolo Haldol decanoas FI: 50 mg/1 ml; 150 Mantenimento: Mantenimento:


decano • Terapia mg/3 ml media gravità: media gravità:
mantenimento 1-3 ml/4 sett 1/4-1/2 ml/4
psicosi (50-150 mg) sett (12,5-25
fino a 6 ml/4 mg)
sett (300 mg)

Serenase Cpr: 1 e 5 e 10 mg Come haldol Come haldol Come haldol Lu


Come haldol Gtt 10 mg/ml e 2
mg/ml
(10 gtt = 1 mg)
FI: 2 mg/2 ml (im)
FI: 5 mg/2 ml (im)

NB: 10 gtt = 1 mg
(0,2%)
10 gtt = 5 mg (1 %)

Brom pend Impromen Cpr: 5 mg Inizio: 1-5 mg Uso Inizio: dosaggi Fo


oio • Psicosi Gtt: 10 mg/ml Mantenimento: sconsigliato ridotti rispetto
schizofreniche 30 ml 1%; dosaggio medio a quelli degli
psicosi con deliri e 5 mg/die fino a adulti cautela
10 mg = 22 gtt
allucinazioni 15 mg/die nei pazienti
Dose abituale: con problemi
1-15 mg/die cardiovascolari
e con rischio di
stroke

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per et


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni
Adulto Bambino A
terapeutiche
Difenilbutilpiperidine Pimozide Orap Cpr: 4 mg Inizio: 1-2 mg/die Uso Da
• Schizofrenia sconsigliato 50
acuta e cronica Mantenimento: 1-8 all’
mg/ die da ad
• Agitazione
raggiungere con se
psicomotoria
aumenti di 2-4 mg a pa
• Aggressività
• Ansia grave sett fino a max 20 me
• Stati a limite tra mg/die al
nevrosi e psicosi Dose abituale: 1-10 clin
(paranoidi, mg/die ris
schizoidi) con ter
difficoltà nella
socializzazione Sc
ne
co
allu
de

Dibenzoxazepine Clotiapina Entumin Cpr: 40 mg Inizio: 100-120 Sotto i 16 anni Do


• Psicosi acute: Gtt, soluzione: 10 mg/die da non sono es
schizofrenia, ml/100 mg (1 ml = raggiungere in 4-5 disponibili dati se
acuta, episodi 30 gtt) gg partendo da dosi sulla sicurezza pa
deliranti, accessi Fl: im 40 mg/4 ml di 20-40 mg/ die, me
maniacali, stati divise in 2-3
confusionali e di somministrazioni*
eccitamento dosaggi massimi
psicomotorio* 240-360 mg/die
• Fasi acute in Mantenimento: 40-
psicosi croniche* 60 mg (12-18
• Psicosi croniche, gocce)*
psicosi Dose abituale: 20-
paranoidea* 120 mg/die*
• Stati d’ansia** 10-30 mg/die (3-9
• Sindromi gocce/die)**
psicoreazionali o *Psicosi
nevrotiche** ** Nevrosi, ansia

Fenotiazine Clorpomazina Largactil Cpr: 25; 100 mg Inizio: 25 mg fino a 3 1-5 anni: 500 Do
Alifatiche • Schizofrenie, Gtt: 40 mg/ml; 10 volte/die (o 75 mg la μg/kg ogni 4-6 ind
paranoia, mania* ml 4% sera)* ore (dose se
• Psicosi tossiche (1 gtt = 2 mg) FI: non superare 25 massima, 40 es
(amfetamine, mg prime 24 ore mg/die) clin
FI: 50 mg/2 ml
LSD, cocaina Mantenimento: 75- 6-12 anni: da pa
ecc.)* 300 mg/ die* (se un terzo a un
necessario fino a 1 metà dose me
• Sindromi mentali
g/die) dell’adulto de
organiche con
delirio Inizio e (dose
mantenimento: 25- massima 75
• Disturbi d’ansia
50 mg 3-4 volte/die mg/die)
gravi e resistente
ad ansiolitici**
• Depressione con Inizio: 25-50 mg da
agitazione e deliri ripetere fino a 2-3
in associazione volte/die**
con AD
Dose abituale: 25-50
• Vomito, mg**
singhiozzo
incoercibile*** 25-50 mg per os opp
• Dolore in FI im: 12,5-25 mg****
associazione con
analgesici
stupefacenti
• Pre-
anestetico****

Prozi Cpr: 25;100 mg Come largactil Come largactil Co


Come largactil Gtt: 10 ml 4%
(1 gtt = 2 mg)

Levomepromazina Nozinan Cpr: 25,100 mg Inizio: 25-50 mg più Esperienza Do


• Schizofrenia, volte/ die fino a 100- limitata ris
stati paranoidi, 200 (12,5-50 mg all’
mania ogni 4-8 ore)* 0,35-3 sta
Mantenimento: 75- mg/kg/die se
• Psicosi tossiche
(amfetamine, 300 mg/ die dose pa
LSD, cocaina max 800 mg/die* sco
ecc.) Dose abituale: 75- ne
300 mg/ die* co
• Sindromi mentali
an
organiche con
alle
delirio
• Disturbi d’ansia Cpr 12,5-25 mg fino
gravi e resistente a 50 mg ogni 6-8
ad ansiolitici ore**
• Depressione con
agitazione e deliri *Schizofrenia,
in associazione psicosi
con AD **Vomito
• Vomito,
singhiozzo
incoercibile
• Dolore in
associazione con
analgesici
stupefacenti

Promazina Talofen Gtt:4g/100ml4% (1 Inizio: 20-30 mg/die Uso 10


cloridrato • Schizofrenia gtt= 2 mg) (10-15 gtt) più sconsigliato al (20
• Altre psicosi FI: 25 mg/ml (im o volte/die fino a max di sotto dei 12 fino
ev) 200-300 mg/die aa gtt
• Trattamento
Evitare ev diretta ma (20
dell’agitazione Negli
se necessaria la FI se
psicomotoria o del adolescenti 5-
ev da diluire in FI:
comportamento 15 gtt/ die (10-
aggressivo fisiologica o
glucosata al 5%. La 30 mg/die) fino
concentrazione di a max 15 gtt 4
promazina non deve volte/die (120
superare 25 mg/ml mg/die)
Dose abituale: 15 gtt
4 volte die (120
mg/die) Dose max
50 gtt fino a 4 volte
die (400 mg/die)
Mantenimento: 25 gtt
die (da dividere in 2-
4
somministrazioni/die)

Fenotiazine Periciazina Neuleptil Cpr: 10 mg; Inizio: i dosaggi sono Uso Ca


Piperidiniche mesilato • Turbe del Gtt:2g/100ml individualizzati sconsigliato co
comportamento secondo il parere nella prima str
nelle psicosi medico in base alle infanzia Pa
croniche, nevrosi necessità cliniche Bambino: da 5 An
• Turbe caratteriali Adulto: 20-30 mg/die a 10 mg/die a1
dell’adulto, fino a max 70 mg/die au
bambino con aumenti di 10 Mantenimento: gra
mg/die 2,5-5 mg/ die, Ma
• Eccitamento
Mantenimento: 5-20 0,25 mg/kg di 5-1
psicomotorio
mg/die peso corporeo
fino a max 5
NB: cautela nei mg/ die (1 gtt
pazienti con ogni 2 kg fino
allungamento tratto a max 10 gtt)
QT; fe-
ocromocitoma,
cardiopatia

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica

Indicazioni Adulto Bambino Anziano


terapeutiche
Fenotiazine Flufenazina Dominans Cpr: 10 mg (10 mg Inizio e Uso Sono L
Piperaziniche dicloridrato + • Ansia + nortriptilina + 0,5 mantenimento: 1 sconsigliato consigliati
nortriptilina depressione, mg flufenazina)* cpr fino a 3 dosaggi
• Depressioni Cpr: 20 mg (20 mg volte/die ad inferiori
reattive nortriptilina + 0,5 intervalli regolari secondo il
sintomatiche o mg flufenazina)** caso e di non
endogene ± ansia * Nei casi in cui superare 10
prevale ansia mg/die
• Psiconevrosi ** Nei casi in cui 1/4 o di 1/3 dei
nevrasteniche e prevale dosaggi
depressivo depressione utilizzati
ansiose nell’adulto
• Psicosi senili
• Disturbi
psicosomatici e
somatopsichici,
gastrointestinali,
respiratori,
genitourinari

Flufenazina Moditen depot FI: 25 mg/1 ml Inizio: 12,5-25 mg Uso B


decanoato • Schizofrenia (0,5-1 ml) ogni 3-4 sconsigliato S
• Mania sett mg/die
• Psicosi cronica Mantenimento:
12,5-100 mg (0,5-
4 ml) ogni 2-4 e
finanche 6 sett

Perfenazina Trilafon Cpr: 2; 4; 8 mg Inizio: 4-8 mg/die Uso Soggetti con S


• Schizofrenia fino a 3 volte/die* sconsigliato età > 65 aa P
• Stati paranoidi prima dei 14
Mantenimento: 8- aa Inizio: da 1/2 a
• Mania 16 mg/ die fino a 1/4 dosaggio
• Psicosi tossiche 2-4 volte/die negli dell’adulto
(amfetamine, ospedalizzati
LSD, cocaina senza superare
ecc.) 64 mg/die*
• Sindromi mentali
organiche con
delirio Inizio: 8-12 mg/die
• Disturbi d’ansia da suddividere in
gravi e resistente più
ad ansiolitici somministrazioni**
• Depressione con
agitazione e deliri
in associazione
con AD
• Vomito,
singhiozzo
incoercibile
• Dolore in
associazione con
analgesici
stupefacenti

Trilafon Enantato FI: 100 mg/1 ml Frequenza di Cautela negli


• Psicosi croniche somministrazione anziani
con deliri ed da adeguare alle
allucinazioni, esigenze cliniche
schizofrenia,
mania, psicosi
paranoidi, * Schizofrenia,
sindromi da mania
lesione cerebrale ** Vomito
cronica
• Disturbi di
personalità con
agitazione,
ostilità, turbe del
comportamento
• Terapia di
mantenimento
psicosi

Trifluoperazina Modalina Cpr: 1; 2 mg Inizio: 5-10 mg/die Bambini non Cautela negli D
cloridrato • Disturbi aumenti di 5 mg ospedalizzati anziani F
psicotici* ogni 2 gg fino a 1 mg/die soprattutto con S
max 45 mg/die* malattie F
• Stati d’ansia, Mantenimento: cardiovascolari
tensione 20-25 mg/ die* Bambini
agitazione nelle ospedalizzati
Inizio: 1-4 mg/die 3-6 mg/die
da dividere in più
nevrosi o con somministrazioni**
somatizzazione** * Psicosi
** Stati d’ansia

Tioxanteni Zuclopentixolo Clopixol Cpr: 10; 25 mg Inizio: 20 mg/die Uso non Cautela L
dicloridrato • Schizofrenia Gtt: 20 mg/10 ml 1° giorno aumento indicato nell’anziano
acuta, cronica* di 10-20 mg ogni soprattutto con
• Sindromi 2-3 gg fino a max malattie
dissociative acute 75 mg/ die* cardiovascolari
con allucinazioni, Mantenimento: Negli stati di
agitazione, 20-40 mg/ die* agitazione
eccitamento dell’anziano
psicomotorio, con demenza:
ostilità, Inizio: 6 mg/die 1° Inizio: 2-6
aggressività, giorno aumento mg/die
disturbi sfera fino a max 25-40
mg/die** Mantenimento:
affettiva dose max 10-
• Mania nella Mantenimento: 6- 20 mg/die
psicosi maniaco 20 mg/ die**
depressiva
• Sindromi mentali
organiche (ritardo
mentale) con
delirio,
ipereccitabilità
psicomotoria,
agitazione**

Zuclopentixolo Clopixol FI: 50 mg/ml (im) Inizio: 50-150 mg


acetato • Sindromi im (1-3 ml) da
dissociative acute ripetere se
• Mania necessario ogni 2-
3 gg di norma
• Recrudescenze
sono sufficienti 2
psicosi croniche
FI im prima di
passare alla
terapia orale di
mantenimento
Mantenimento:
terapia orale 20-
60 mg/die se
necessario
aumentare di 10-
20 mg/die fino a
max 150 mg/die

Zuclopentixolo Clopixol RP FI: 200 mg/ml (im) Inizio: 100 mg im,


decanoato • Sindromi dopo 1 sett. 100 o
dissociative acute 200 mg im, con
e croniche intervallo di 2 sett
• Sindromi Mantenimento:
paranoidi e 100-600 di solito
allucinatorie con sono sufficienti
ansia, 200 mg a intervalli
inquietudine, di 2-4 sett
ipereccitabilità * Schizofrenia e
psicomotoria, mania
reazioni affettive ** Psicosi con
ritardo

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni
Adulto Bambino Anziano
terapeutiche
Benzossazoli Risperidone Risperdal Cps: 1; 2; 3; 4 mg Inizio: 1-2 mg/da Non indicato inizio: 0,5 mg
• Psicosi Gtt: 1 mg/ml raggiungere con 2 nella cura di in 2 volte/die;
schizofreniche somministrazioni/die schizofrenia 1-2 mg/2 volte
acute e croniche* 1° giorno; 4 mg/nel di pz con età die
2° giorno da < 18 aa
raggiungere con 2 Nei pz è
somministrazioni* raccomandata
Mantenimento: 4-6 cautela. In
mg/fino a max 16 caso di
mg/die* insufficienza
Dose abituale: 4-16 renale ed
mg/die* epatica la
dose iniziale e
di
mantenimento
va ridotta del
50% e la
titolazione
deve avvenire
più
lentamente

• Mania nel Inizio: 2 mg/die 1°


disturbo bipolare** giorno; aumenti di 1
mg/die dal 2°
giorno; fino a 6
mg/die**
Mantenimento: 1-6
mg/ die**

• Aggressività Inizio: 0,25 mg/in 2


persistente nella somministrazioni/die
demenza 1° giorno; aumenti
Alzheimer a breve di 0,25 2 volte/die a
termine (fino a 6 gg alterni***
sett)*** Mantenimento: 1-2
mg/die***

• Disturbi condotta Pz con peso > 50 Da 5 a 18 aa


e aggressività kg; Inizio: 0,5
bambini mg/die, aumento di
adolescenti con 0,50 mg a gg alterni
ritardo mentale fino a max 1,5
(terapia mg/die
sintomatica a Pz con peso < 50
breve termine:6 kg; Inizio: 0,25
sett)**** mg/die, aumento di
0,25 mg a gg alterni
fino a max 0,75
mg/die****

Risperdal RP FI rilascio Inizio: 25 mg/2 ml Inizio: 25 mg


• Terapia di prolungato: 25 via intramuscolo im ogni 2 sett.
mantenimento mg/2 ml; 37,5 mg/2 ogni 2 sett fino a Per i pz in
• Schizofrenia in ml; 50 mg/2 ml 37,5-50 mg/2 ml terapia orale
pazienti ogni 2 sett mg/ die lo
stabilizzati con schema di
* Schizofrenia conversione
terapia orale
** Disturbo bipolare è: < 4 mg/die
*** Aggressività FI: 25 mg, > 4
Alzheimer mg/die FI:
**** Disturbi 37,5 mg ogni
condotta 5-18 aa 2 sett

Risperidone^ Cps: 1; 2; 3; 4 mg
Gtt: 1 mg/ml

Paliperidone Invega Cpr RP: 3; 6: 9 mg Inizio: 3-6 mg/die Assenza di Cautela


derivato del • Schizofrenia unica dati nella nell’anziano
risperidone somministrazione terapia di Insufficienza
Aumento di 3 bambini e renale da
mg/die ogni 5gg soggetti di moderata a
Dose max: 12 età < 18 grave
mg/die anni Dosaggio da
regolare
secondo la
cleareance
(Cl) creatinina
(Cr)
CI Cr = da
>10 a > 50
ml/min
Dose: 1,5-3
mg/die
CI Cr <10:
uso
sconsigliato

Paliperidone Xeplion FI RP; 50 mg; 75 Inizio: 1° giorno: Non so no Non sono


palmitato • Terapia di mg; 100 mg; 150 150 mg; 8° giorno: state stabi I state stabilite
mantenimento mg 100 mg ite sicurezza sicurezza ed
schizofrenia in Mantenimento: 75 ed efficacia efficacia nei >
pazienti adulti mg ogni 4 sett nei < 18aa 65 aa
stabilizzati con Range terapeutico:
paliperidone o 25-150 mg ogni 4
risperidone sett da adeguare
alle esigenze
cliniche

Dibenzodiazepine Quetiapina Seroquel Cpr: 25; 100; 200 Inizio: 1° giorno: 50 Uso Nell’anziano
fumarato • Psicosi acute e mg mg/die sconsigliato la CI renale è
croniche* 2° giorno: 100 ridotta del 30-
• Schizofrenia* mg/die 50% rispetto
3°giorno: 200 all’adulto
mg/die Lo schema
4°giorno: 300 terapeutico
mg/die* nei pz con
insufficienza
Mantenimento: 150-
renale va da
450 mg/ die in 2
25 mg/die il 1°
somministrazioni*
giorno
Range terapeutico: Seguono
150-750 mg/die in 2 aumenti
somministrazioni* giornalieri
progressivi di
25-50 mg/ die
fino alla dose
minima
efficace

• Mania nel Inizio: 1° giorno:


disturbo bipolare** 100 mg/die
2° giorno: 200
mg/die
3° giorno: 300
mg/die
4° giorno: 400
mg/die
Range terapeutico:
200-800 mg/die**
Mantenimento: 400-
800 mg/ die in 2
somministrazioni**

• Disturbo Inizio: 1° giorno: 50


depressivo mg/die
maggiore nel 2° giorno: 100
disturbo mg/die
bipolare*** 3° giorno: 200
mg/die
4° giorno: 300
mg/die
Range terapeutico
300-600 mg/die***
Mantenimento: 300-
600 mg/ die* in 2
somministrazioni***

Seroquel RP Cpr RP: 50; 150; Inizio: 1° giorno:


• Schizofrenia* 200; 300; 400 mg 300 mg/die, 2°
• Prevenzione giorno: 600 mg /die
ricadute fino a 800 mg/die
schizofrenia dopo il 3° giorno*
Mantenimento: 400-
800 mg/die*
Dose max: 800
mg/die in 2
somministrazioni*

• Mania nel Inizio: 1° giorno:


disturbo bipolare** 300 mg/die 2°
giorno: 600 mg/die
fino a 800 mg/die
dopo il 3° giorno**
Mantenimento: 400-
800 mg/die**

• Disturbo Inizio: 1° giorno: 50


depressivo mg/die
maggiore nel 2° giorno: 100
disturbo mg/die
bipolare*** 3° giorno: 200
mg/die
4° giorno: 300
mg/die fino a 600
mg/die dopo il 4°
giorno***
Mantenimento: 300-
600 mg/die***
*Psicosi,
schizofrenia
** Mania nel
disturbo bipolare
*** Depressione nel
disturbo bipolare

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni Adulto Bambino An
terapeutiche
Dibenzo-x-azepina Clozapina Leponex Cpr: 25-100 mg Inizio: 1° giorno: 12,5-25 Da non Dosa
Clozapina mg/die somministrare a 12
Chiesi^ 2° giorno: 25-50 mg/die sotto i 16 anni. mg/d
Clozapina fino a 300 mg/die da Non sono
Hexal^ raggiungere in 2-3 sett disponibili dati
con aumenti di 25-50 a riguardo
• Schizofrenia in mg/die o di 50-100 mg a
pazienti resistenti sett*
al trattamento e Range giornaliero: 200-
pazienti con gravi 400 mg/die dosi
effetti collaterali frazionate con maggiori
neurologici con dosaggi serali*
altri antipsicotici* Dose max: 450-900
mg/die*
Mantenimento: 200
mg/die anche con
somministrazione serale
da stabilizzare per
almeno 6 mesi, poi
riduzioni lente e
graduali*
Sospensione: riduzione
graduale in 1-2 sett*
Ripristino: come da
schema dell’Inizio con
un aumento più rapido
in assenza di problemi
cardiorespiratori*

• Disturbi psicotici Inizio: 12,5 mg/die fino a


nella malattia di 50 mg/die da
Parkinson** raggiungere con
incrementi di 12,5 mg a
sett**
Dosaggi medi efficaci:
25-37,5 mg/die**
Dose max: 50-100
mg/die**
Sospensione: la
riduzione graduale (12,5
mg ogni volta) in 1-2 sett
*Schizofrenia
**Malattia di Parkinson
NB: la clozapina può
indurre agranulocitosi. È
indicata conta dei
leucociti, neutrofili ogni
sett per le prime 18 sett
e nel seguito della
terapia ogni 4 sett

Diidroindolone Ziprasidone Zeldox Cpr: 20; 40; 60; 80 Inizio: 40-80 mg/die*/** Non sono stati > 65
• Schizofrenia* mg Mantenimento: 80-160 valutati gli di co
• Episodi mg/die*/** effetti nel caso con
maniacali o misti schizofrenia pato
di gravità Mania nel epat
moderata nel disturbo racc
disturbo bipolare** bipolare Da 10 caut
nell’adulto e nei a 17 aa
bambini di età tra Inizio: 1°
10-17 aa giorno 20
mg/die** Nei
pz con peso
corporeo > 45
kg aumenti
graduali in 1-2
sett fino a 120-
160 mg/die
Mantenimento:
80-160 mg/
die
Nei pz con
peso corporeo
< 45 kg
aumenti
graduali in 1-2
sett fino a 60-
80 mg/die
Mantenimento:
40-80 mg/die

• Schizofrenia FI: 20 mg/ml (im) Inizio: 10 fino a max 40 Non


rapido controllo mg/die* incremento di
agitazione (max 10 mg ogni 2 ore
durata terapia 3 Durata terapia: 3 gg
gg) * Schizofrenia
** Mania disturbo
bipolare

Quinolinone derivato Aripiprazolo Ability Cpr: 5 mg; 10 mg; Inizio: 10-15 mg/die; non A partire dai Dosa
• Schizofrenia >15 15 mg è richiesta una lenta 15 aa gene
aa OD; 10 mg; 15 mg titolazione infer
• Mania grado Soluzione Os: 1 Mantenimento: 10-30 Inizio: 1° e 2° rispe
moderato, severo mg/ml mg/ die giorno: 2 mg/ all’ad
nel disturbo FI: 7,5 mg die; 3° e 4° stab
bipolare I giorno 5 seco
• Prevenzione mg/die pare
mania Mantenimento: med
10 mg/die da
raggiungere
con aumenti di
5 mg/die
Dose max: 30
mg/die

Tienobenzodiazepine Olanzapina Zyprexa Cpr: 2,5; 5 mg Inizio: 10 mg/die*/*** Terapia non Sogg
Zyprexa Velotab Cpr OD: 5-10 mg raccomandata età >
Inizio: 15 mg/die ** perché non Inizio
Arkolamyl
(monosomministrazione) valutata mg/d
• Schizofrenia* FI: 10 mg Mantenimento: 5-20 efficacia e Da r
• Mania moderata, sicurezza in
mg/die*/**/*** adeg
grave** soggetti di età
Inizio: 5-10 mg/die (im) seco
• Prevenzione < 18 aa
non superare nelle 24 pare
disturbo bipolare
ore 20 mg/die med
***
base
• Controllo rapido quad
agitazione nella del s
Schizofrenia, caso
Mania
Sogg
età >
Inizio
mg/d
max
mg/d
24 o

Zypadhera RP FI: 210; 300; 405 Inizio: 210 mg ogni 2


Come Zyprexa mg/3 ml sett o 405 mg ogni 4 sett
nei pz che assumono 10
mg/die; 300 mg ogni 2
sett nei pz che
assumono 15 mg/die;
300 mg ogni 2 sett nei
pz che assumono 20
mg/die
Mantenimento dopo 2
mesi di terapia: 150 mg
ogni 2 sett nei pz che
assumono 10 mg/die o
300 mg ogni 4 sett; 210
mg ogni 2 sett o 405 mg
ogni 4 sett nei pz che
assumono 15 mg/die;
300 mg ogni 2 sett nei
pz che assumono 20
mg/die
*Schizofrenia
**Mania disturbo
bipolare
***Prevenzione disturbo
bipolare

Dibenzo-Ossepina Asenepina Sycrest Cpr: 5-10 mg Inizio: 10-20 mg/die Terapia non
Pirrolo • Mania acuta nel sublinguale Mantenimento: 10-20 valutata in
disturbo bipolare mg/ die soggetti di età
tipo I Dose abituale im: 10-20 < 18 aa
mg/die
Dose iniziale in
associazione con litio e
valproato: 5 mg
Mantenimento: 5-10 mg

Dati tratti da: Informatore Farmaceutico, Elsevier 2011; Guida all’uso dei farmaci 5° sulla base del British National Formulary, Agenzia
Italiana del farmaco, Elsevier Masson 2008; Farma Annuario, Punto Effe 2012; A. Palma, Trattato Italiano di Psichiatria, 2007.
RP: rilascio prolunagato Cl-Cr: clereance della creatinina; FI: fiale iniettabili; AD: antidepressivi; im: intramuscolo; ev: endovena; ^ I farmaci
equivalenti possono avere caratteristiche diverse per indicazioni terapeutiche, formulazione, eccipienti e data di conservazione; OD:
orodispersibili; RP: rilascio prolungato.

Appendice 2.
Principali antidepressivi: principio attivo, nome commerciale, formulazione farmaceutica, range terapeutico per età, industria
produttrice.

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni
Adulto Bambino Anziano
terapeutiche
Atipico Ademetionina Samyr Cpr: 200-400 mg Inizio: 200-400 Non sono Non sono
FI: 200-400 mg/5 mg fl/die im o ev disponibili dati disponibili
ml per cicli di 10-15 a riguardo dati a
gg 800-1200 riguardo
mg/die per 15-30
gg
Mantenimento:
400-600 mg/die

Donamet, Cpr 500 mg Inizio: 5-12


Transmetil FI: 500 mg/5 ml mg/kg/die i. m. o
• Sindromi ev per cicli di 10-
depressive 15 gg
equivalente a
300-800 mg/die
Mantenimento:
10-15 mg/ kg/die
via orale
equivalente a
800-1600 mg/ die

Amisulpride Deniban, Cpr: 50 mg Inizio e Controindicato 1/2 dose


Sulamid, mantenimento: sotto i 18 aa dell’adulto
Amisulpiride cpr: 25 mg/die Nei pazienti
Mylian nefropatici:
• Distimia (breve- con
medio termine) clearance
della
creatinina tra
30 e 60
ml/min: 1/2
dose
Nell’adulto:
con
clearance
della
creatinina tra
10 e 30
ml/min: 1/3
dose
dell’adulto

Maprotilina Ludiomil Cpr: 50-75 mg Inizio: 75 mg/die Effetto clinico Dosaggi più
cloridrato • Depressione Mantenimento: non valutato bassi
endogena 75-150 mg/ die dell’adulto da
• Fase depressiva Dose max: 150 adattare al
della psicosi mg/die unica caso
maniaco- somministrazione
depressiva
• Depressione
reattiva
• Depressione
mascherata
• Depressione
neurotica
• Depressione in
corso di psicosi
schizofreniche
• Depressioni
involutive
• Depressioni
gravi in corso di
malattie
neurologiche o di
altre affezioni
organiche

Mianserina Lantanon Cpr: 30 mg Inizio: 30-40 Effetto clinico Dosaggi più


• Depressione Gtt: 60 mg/15 ml mg/die non valutato bassi
endogena 1 gtt = 2 mg Mantenimento: dell’adulto da
• Depressione 30-90 mg/ die, adattare al
reattiva mediamente caso
• Depressione sono sufficienti
ansiosa 60 mg/die
• Depressione Dose max: 120
melanconica mg/die
involutiva
• Depressione
associata a
disturbi somatici

Trazodone Trittico Cpr: 50-100 mg Inizio e Controindicato Inizio: 100


• Disturbi Gtt: 25 mg/ml mantenimento: sotto i 18 aa mg/die
depressivi ± 1 gtt = 1 mg 75-150 mg/die Dose max:
componente FI: 50 mg/5 ml* Dose max: 300 300 mg/die
ansiosa mg/die da
• Coadiuvante dividere in 2
nella terapia del somministrazioni
dolore* Nei pz
• Anestesia** ospedalizzati fino
a max 600
• Preanestesia*
mg/die, preferita
assunzione a
stomaco pieno
Nel dolore*: 25-
50 mg/die (½ fl
im o ev lenta
infusione
secondo parere
medico)
Anestesia**: ½-1
mg/kg secondo
la necessità
clinica

Trittico RP Cpr: 75-150 mg Come trittico


• Disturbi
depressivi ±
componente
ansiosa

Agonista Agomelatina Thymanax Cpr: 25 mg Inizio e Effetto e Limitati studi


melatonina- Valdoxan Cpr: 25 mg mantenimento: sicurezza clinici su pz >
antagonista • Episodio cpr: 25 mg/die clinica non 65 aa
serotonina depressivo In assenza di valutato
maggiore adulto miglioramento
dopo 2 sett: 50
mg/die

Antiderpessivi Amitriptilina Adepril Cpr: 10-25 mg Inizio terapia Uso Dosaggi


eterociclici o cloridrato • Depressione ambulatoriale: 75 sconsigliato generalmente
triadici TCA endogena mg/die in dosi sotto i 12 anni inferiori
• Fase depressiva refratte fino a rispetto
della psicosi max 200 mg con all’adulto da
maniaco- aumento stabilire
depressiva graduale secondo il
Mantenimento: parere del
• Depressione
50-150 mg/ die medico
reattiva
• Depressione Terapia Range
mascherata ospedaliera terapeutico
• Depressione Iniziale: 100 30-40 mg/die
neurotica mg/die in dosi Fino a max
• Depressione in refratte fino a 100 mg/die
corso di psicosi 200-300 mg/ die secondo
schizofreniche in 15 gg parere
• Depressioni medico
involutive
• Depressioni
gravi in corso di
malattie
neurologiche o di
altre affezioni
organiche

Triptizol Cpr: 10-25 mg Come Adepril Uso non Dosaggi


Come Adepril indicato sotto generalmente
18 anni inferiori
rispetto
all’adulto da
stabilire
secondo il
parere del
medico
Range
terapeutico
30-40 mg/die
fino a max
100 mg/ die
secondo
parere
medico
Dosaggi
generalmente
inferiori
rispetto
all’adulto da
stabilire
secondo il
parere del
medico

Laroxyl Cpr: 10-25 mg Inizio terapia


Come Adepril Gtt: 40 mg/ml (1 gg ambulatoriale:
• Profilassi = 2 mg) cpr. 50 mg/die
emicrania, cefalee (30 mg la sera;
croniche o 10 mg mattino;
ricorrenti* 10 mg
mezzogiorno)
Mantenimento:
100 mg/die in
dosi refratte (25
mg χ 4 volte/die)
Terapia
ospedaliera
Iniziale: 50-100
mg/die dosi
refratte fino a
200-250 mg/ die
per 1-3 sett poi
ridurre fino alle
dose efficace con
mantenimento
per via orale
Terapia
emicrania*: 30-
50 mg/die

Amitriptilina + Diapatol Cpr: 12,5+ 5 mg Inizio e Uso non Dosaggi


clordiazepossido • Stati depressivo- mantenimento: indicato sotto i generalmente
ansiosi e loro da 1 a 6 cpr. In 18 anni inferiori
manifestazioni ospedale la dose rispetto
somatiche può essere all’adulto da
• Disturbi del aumentata fino a stabilire
sonno di origine raddoppiare. La secondo il
depressiva durata parere del
PS: da utilizzare terapeutica non medico.
quando il disturbo deve superare 8- Riduzione dei
è grave 12 sett dosaggi in
disabilitante o caso di
sottopone il insufficienza
soggetto a grave renale ed
disagio epatica

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età Indus


attivo commerciale farmaceutica produt
Indicazioni Adulto Bambino Anziano
terapeutiche
Limbitryl Cpr: 12,5+ 5 mg Inizio: cpr 12,5 Uso non Dosaggi Meda Pha
• Stati depressivo- Cpr: 25+ 10 mg + 5 mg 2 indicato generalmente
ansiosi e loro volte/die sotto i 18 inferiori
manifestazioni Mantenimento: anni rispetto
somatiche, dose media 3 all’adulto da
incluse le forme cpr/die 25 + 10 stabilire
mascherate mg; altrimenti secondo il
• Distimia, ansia, da 2 a 6 cpr parere del
agitazione, apatia, 12,5 + 5 mg, medico
perdita di secondo la
interesse gravità, la sera
• Disturbi somministrare
gastrointestinali e la dose
cardiorespiratori principale
di origine
depressiva
(anoressia, senso
di bolo faringeo,
spasmi
addominali, dolori
epigastrici,
pseudo angina,
precordialgia,
fame d’aria)
• Sindrome da
esaurimento
depressiva nella
donna, lombalgia,
irritabilità,
stanchezza,
tremori,
agitazione
• Disturbi genito-
urinari di origine
depressiva
• Cefalee di
origine depressiva
• Disturbi del
sonno di origine
depressiva

Sedans Cpr: 16,5 + 8,5 mg Inizio e Uso non Dosaggi Ist. Ganas
Come Limbitryl mantenimento: indicato generalmente
2-4 mg/die sotto i 18 inferiori
anni rispetto
all’adulto da
stabilire
secondo il
parere del
medico

Perfenazina + Mutabon Cpr: 4 mg +10 mg Inizio: i dosaggi Uso non Dosaggi ridotti Schering-
amitriptilina ansiolitico sono indicato nel rispetto Plough M
• Stati reattivi e individualizzati bambino all’adulto Italia
endogeni secondo le individualizzati
caratterizzati da necessità secondo le
ansia, tensione, cliniche da 3 a necessità
agitazione con 4 cpr/die cliniche.
depressione L’azione Cautela nei
• Ansia con ansiolitica soggetti con
sintomi lievi di compare dopo malattia
depressione 2-3 gg; l’azione renale ed
antidepressiva epatica
a partire da 1
sett

• Grave insonnia 1-2 cpr la sera


con ansia e 30 min prima di
depressione* coricarsi*
NB: prudenza
nei soggetti
addetti a
macchinari o
alla guida

Mutabon Cpr: 2 mg +25 mg Come Mutabon Come Come


antidepressivo ansiolitico Mutabon Mutabon
• Stati reattivi, e ansiolitico ansiolitico
endogeni
caratterizzati da
depressione ed
dovuti o associati
a malattie
organiche o
funzionali, forme
psicosomatiche
• Sintomi
depressivi con
coesistente
tensione
• Grave insonnia
con ansia e
depressione

Mutabon forte Cpr: 4 mg + 25 mg Come Mutabon Come Come


• Stati reattivi e ansiolitico Mutabon Mutabon
endogeni ansiolitico ansiolitico
caratterizzati da
ansia, tensione,
agitazione con
depressione
• Disturbi
psiconevrotici o
psicosomatici,
nella sindrome da
menopausa,
depressione o
ansia associate
con malattie
organiche,
alcolismo acuto e
cronico, sindrome
depressiva,
maniaco-
depressiva,
reazioni
schizofreniche,
psicosi involutive,
deviazioni
sessuali e disturbi
del
comportamento
con deficienza
mentale
• Grave insonnia
con ansia e
depressione

Mutabon mite Cpr: 2 mg +10 mg Inizio: i dosaggi Come Come


sono Mutabon Mutabon
• Stati reattivi ed individualizzati ansiolitico ansiolitico
endogeni di ansia secondo le
con sintomi lievi di necessità
depressione cliniche da 1 a
• Terapia di 3 cpr/die
mantenimento
1-2 cpr la sera
• Grave insonnia
30 min prima di
con ansia e
coricarsi*
depressione*
NB: prudenza
nei soggetti
addetti a
macchinari o
alla guida

Clomipramina Anafranil Cpr: 10-25 mg Depressione, Uso non 10 mg/die fino Biofutura
• Stati depressivi: Cpr: 75 mg RP Sindromi indicato a max 30-50 Pharma
endogeni, reattivi, Solu, iniett: 25 ossessivo sotto i 18 mg/die da Défiante
neurotici, organici, mg/2 ml compulsive, anni raggiungere in Farmaceu
mascherati,* fobie* 10 gg SA
• Forme involutive Dose iniziale
di depressione* orale*: 75 mg/
• Depressione die; aumenti
associata a graduali di 25
schizofrenia mg/die a gg
edisturbi di alterni fino a
personalità* 150 mg/die
• Sindrome Dose max: 250
depressive da mg/die da
presenilità o scalare
senilità gradualmente
dopo effetto
• Stati dolorosi
terapeutico
cronici**
Mantenimento*:
• Disturbi somatici
75 mg/die RP
cronici
opp, 100
• Sindromi mg/die: 2-4 cpr
ossessivo- 25 mg
compulsive*
Dose im: 1 o 2
• Fobie**** fl da 25 mg fino
• Attacchi di a max 6 fl/die
panico*** Mantenimento
orale: vedi
sopra
Dose ev
iniziale: 50-75
mg/ die in 250-
500 ml
soluzione
isotonica salina
o glucosata
perfusione in 1-
3 ore,
monitoraggio
PA, dopo 2-3
gg,
mantenimento
con terapia
orale 50 mg/die
Stati dolori
cronici**: 10-
150 mg/die
Attacchi di
panico****
Dose iniziale:
10 mg/die
Range
terapeutico: 25-
100 mg/die fino
a max 150
mg/die
NB: non
interrompere la
terapia prima di
6 mesi e dopo
graduale
riduzione della
terapia

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età I


attivo commerciale farmaceutica pr

Indicazioni Adulto Bambino Anziano


terapeutiche
Imipramina Tofranil Cpr: 10-25 mg Adulti Uso non 10 mg/die fino Ph
• Fase depressiva ospedalizzati indicato a max 30-50 Am
psicosi maniaco- dose sotto i 18 mg/die da
depressiva Iniziale: 75 anni raggiungere in
• Depressione mg/die aumenti 10 gg
reattiva graduali di 25
• Depressione mg/die fino a
mascherata max 300 mg/die
• Depressione Mantenimento:
neurotica 100 mg/die
• Depressione in Adulti
corso di psicosi ambulatoriali
schizofreniche dose iniziale: 75
mg/die fino a
• Depressioni
max 150-200
involutive
mg/die da
• Depressione raggiungere in 1
grave in corso di sett
malattie
Mantenimento:
neurologiche o di
50-100 mg/ die
altre affezioni
organiche

Maprotilina Ludiomil Cpr: 50-75 mg Inizio: 1 cpr 75 Non è stata Uso non Ph
• Depressione mg/die stabilita la indicato > 60 Am
endogena Dose sicurezza aa
• Fase depressiva terapeutica e sotto i 18
psicosi maniaco- mantenimento: anni Uso
depressiva 75-150 mg/die non indicato
• Depressione
reattiva
• Depressione
mascherata
• Depressione
neurotica
• Depressione in
corso di psicosi
schizofreniche
• Depressioni
involutive
• Depressione
grave in corso di
malattie
neurologiche o di
altre affezioni
organiche

Nortriptilina Noritren Cpr: 10-25 mg Depressione Uso non Dopo i 60 aa Lu


• Depressioni endogena* indicato dosaggio da
endogene* Inizio: 75 mg/die sotto i 18 stabilire
• Depressioni aumenti di 25 anni secondo il
reattive** mg/die fino a parere medico
225 mg/ die da in base alle
• Nevrosi
mantenere per necessità
depressive
2-3 sett dopo cliniche
• Depressioni
effetto Inizio: 30
senili
terapeutico mg/die aumenti
• Reazioni riduzioni di 25 graduali fino a
depressive negli mg ogni 3-8 gg
schizofrenici Mantenimento: fino a 150
75 mg/die (2-3 mg/die
cpr da 25 mg)
Depressione
reattiva** Inizio:
30-75 mg/die
fino a 150
mg/die

Nortriptilina + Dominans Cpr: 10+ 0,5 mg* Inizio e Uso non Dosaggi Lu
Flufenazina • Stati d’ansia Cpr: 20 + 0,5 mg ** mantenimento: indicato inferiori e da
associati a 3 cpr/die (10+ sotto i 18 stabilire
depressione 0,5 mg)* anni secondo il
• Depressioni 3 cpr/die (20 + parere medico
reattive 0,5 mg)** in base alle
necessità
• Depressioni
cliniche
sintomatiche,
endogene con
prevalente
componente
ansiosa
• Psiconevrosi
nevrasteniche e
depressivo
ansiose
• Psicosi senili
• Disturbi
psicosomatici e
somatopsichici,
gastrointestinali,
respiratori e
genitourinari
• Disturbi con
prevalente
componente
depressiva
piuttosto che
ansiosa**

Trimipramina Surmontil Cpr: 25-100 mg Depressione Uso non Dosaggi Sa


• Sindromi Gtt: 40 mg/ml (1 gg lieve-moderata indicato generalmente
depressive = 1mg) pz ambulatoriali sotto i 18 inferiori rispetto
associate a Inizio: 50 mg la anni all’adulto da
insonnia, ansia, sera con stabilire
agitazione aumenti fino a secondo il
• Nevrosi 75-100 mg/die parere del
(d’angoscia, per almeno 3 medico
fobica, isterica, sett
ossessiva) Depressione
grave-moderata
pz ospedalizzati
Inizio: 75 mg/die
con aumenti
graduali fino a
150-300 mg/die
da mantenere
per 4-6 sett
Mantenimento:
75-150 mg/ die
(da continuare
2-3 mesi opp 1
anno o più nella
ciclotimia e
depressione
ricorrente)

Inibitori Fenelzina Margyl Cpr: 15 mg Dose Iniziale: 1 Uso non Anziani > 65 aa Ad
monoamino • Depressione cpr 15 mg 3 indicato Dosaggi
ossidasi maggiore in volte/die (45 sotto i 16 generalmente
(IMAO) soggetti resistenti mg/die) anni simili all’adulto,
ad altri AD Dose max: 60 cautela nelle
mg/die e 90 poli-
mg/die nel farmacoterapie
ricovero per gli effetti
ospedaliero cardiocircolatori
Mantenimento:
15 mg/die

Tranilcipromina Parmodalin Cpr: 10+1 mg Inizio: 1-2 Uso Dosaggi DM


+ • Depressione cpr/die per 1 sconsigliato generalmente Fa
Trifluoperazina grave sett dose max 3 inferiori rispetto SIT
• Depressione cp/die all’adulto da Fa
reattiva in cui non Mantenimento: stabilire
è indicato o non 1 cpr/die secondo il
ha avuto efficacia NB: attenersi parere del
la terapia con alle limitazioni medico
elettroshok dietetiche
indicate dal
medico

Inibitori della Citalopram Citalopram Cpr: 20-40 mg Dose Iniziale: 20 Uso Dosaggi AB
Ricaptazione bromidrato • Depressione* Gtt: 40 mg/ml mg/die dopo 3-4 sconsigliato generalmente Fa
Selettiva • Disturbo attacchi sett aumentare sotto i 14 aa simili all’adulto, Ac
della panico ± Cpr: 20-40 mg 20 mg/die dose riduzione del Alm
Serotonina agorafobia** Cpr: 20 mg max 60 50% Ge
(IRSS) Cpr: 20 mg; gtt: 40 mg/die*/** Range
Felipram DO
mg/ml Mantenimento: terapeutico: 10-
Feliximir, Dr
Gtt: 40 mg/ml 20 mg/die 20 mg/die
Vivipram, EG
Frimaind (1 gtt= 2 mg) * Depressione Dose max: 30-
40 mg/die Ge
** Disturbo di
Kaidor, Marpram panico Inn
• Depressione Inizio*: 16 Eu
endogena* mg/die (8 gtt), Ge
• Disturbo attacchi aumento a 32 He
panico ± mg/die (16 gtt) Mo
agorafobia** Mantenimento: Alit
32 mg/die (16 My
gtt) fino a 48 Pe
mg/die (24 gtt)
Ra
Inizio**: 8
mg/die (4 gtt), Ra
dopo 1 sett Sa
aumento a 16 Ze
mg/die (8 gtt)
fino a 48 mg/ die
(24 gtt)
Mantenimento**:
16-24 mg/ die
(8-16 gtt)

Citalopram Elopram, Cpr: 20-40 mg Inizio terapia Sa


cloridrato Seropram Gtt: 40 mg/ml FI*: 20 mg Sig
• Depressione FI: 40 mg/1 ml infusione e.V. la Ge
endogena* sera da Tev
• Disturbo attacchi aumentare fino We
panico ± a 40 mg/die; De
agorafobia** durata terapia
Ph
10-14 gg; dose
max 60 mg/die Wi
Av
Inizio terapia
FI**: 10 mg/die Ph
dopo 1 sett Ita
aumentare a 20 Kir
mg/die; range Ge
terapeutico 20- SO
30 mg/die KG
durata terapia Ma
10-14 gg; dose Ph
max 60 mg/die

Cinavol, Citesint, Gtt: 40 mg/ml Pia


Frimind, Kaidor, 8 gtt = 16 mg Eu
Marpram, Dose max: 24 gtt = Ca
Percitale, 48 mg Lu
Return, Ricap,
Verisan, Bio
Sintopram Fo
I.B
CT

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni
Adulto Bambino Anziano
terapeutiche
Escitalopram Cipralex Cpr: 10-20 mg Inizio*: 10 mg/die Uso sconsigliato Anziani > 65
ossalato • Episodio Gtt: 20 mg/ml dopo 1 sett 20 sotto i 16 anni aa 50% dose
depressivo mg/die abituale (5-10
maggiore* 10 gtt = 10 mg Mantenimento*: mg/die)
10-20 mg/ die Come Cipralex Non è stato
• Disturbo attacchi
panico ± Inizio**: 5 mg/die studiato
Cpr: 10-20 mg l’effetto
agorafobia** dopo 1 sett 10
Gtt: 20 mg/ml mg/die terapeutico
• Disturbo ansia
sociale (fobia Mantenimento**: nell’ansia
sociale)* 10-20 mg/ die sociale
dell’anziano
• Disturbo ansia Come Cipralex
generalizzato*
Entact Come
Come Cipralex Cipralex

Fluvoxamina Dumirox Cpr: 50-100 mg Inizio*: 50-100 Uso sconsigliato


maleato Fevarin mg/die fino a max bambini e
Fluvoxamina EG 300 mg/die (> adolescenti >8
150 mg/ die anni
Maveral
dividere in 2 Inizio: 25 mg/die
• Depressione * somministrazioni) da aumentare di
Mantenimento*: 25 mg/die ogni 4-
100 mg/die 7 gg fino a max
200 mg/die (> 50
mg/die dividere
in 2
somministrazioni)

• Disturbo inizio**: 50 mg/die


ossessivo aumento graduale
compulsivo** fino a max 300
mg/die
Mantenimento**:
150-300 mg/die

Fluoxetina Fluoxeren Cpr: 20 mg Inizio*: 20 mg/die Non indicato Dosaggi ridotti


cloridrato • Depressione Cpr solubili: 20 mg sotto i 18 aa rispetto
maggiore* Mantenimento*/**: all’adulto negli
Soluzione orale: 20
20 mg/die anziani con
• Disturbo mg/5ml
ossessivo Dose max: 50 dose max 40
compulsivo** mg/die* mg/die
• Bulimia nervosa Cpr rigide: 20 mg Dose max: 60
adulto *** Soluzione orale: 20 mg/die**
mg/5 ml Mantenimento***:
Prozac Cpr dispersigli: 20 60 mg/die
Come fluoxeren mg Dose max: 80
mg/die

Xeredien, Azur, Cpr rigide: 20 mg


Diesan, Flotidina
Come fluoxeren Cpr 20 mg; cpr
solub 20 mg
Cloriflox

Paroxetina Eutimil Cpr: 20 mg Inizio*: 20 mg/die Uso sconsigliato Dosaggi


cloridrato • Episodio Sosp or: 2 mg/ml fino a max 50 sotto i 17 anni generalmente
depressivo mg/die aumento simili
maggiore* graduale di 10 mg all’adulto dose
• Disturbo Mantenimento*: max 40 mg/
ossessivo 20 mg/die die
compulsivo** Inizio**: 20 mg/die
• Disturbo attacchi fino a aumento
panico ± graduale di 10 mg
agorafobia*** max 60 mg/die
• Disturbo d’ansia Mantenimento**:
sociale/fobia 40 mg/die
sociale* Inizio***: 10
• Disturbo ansia mg/die fino a max
generalizzato* 60 mg/die
• Disturbo da aumento graduale
stress post di 10 mg
traumatico* Mantenimento***:
20 mg/die

Serestill Gtt: 10 mg/ml os 60 Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil


Come Eutimil ml
Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil
Stiliden
Gtt: 30 ml/10 mg
Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil
1 gtt = 0,5 mg
Sereupin,
Cpr: 20 mg Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil
Seroxat
Sosp or: 2 mg/1 ml
Come Eutimil
Gtt: 10 mg/ml
Dropaxin
1 ml = 20 gtt = 10
Come Eutimil
mg
1 gtt = 0,5 mg

Paroxetina Daparox Cpr: 20 mg Come Eutimil Come Eutimil Come Eutimil


mesilato Come Eutimil Gtt: 1 mg/goccia
1 gtt = 1 mg

Sertralina Sertralina Cpr: 50-100 mg Inizio: 50 mg/die 6-12 aa (DOC) Anziani


Tatig Cpr: 50 mg (DDM, DOC) Inizio: 25 mg/die consigliata
Zoloft, Tralisen Cpr e cps: 50 mg Inizio: 25 mg/die 13-17 aa (DOC) cautela
dopo 1 sett 50 nell’uso,
• Episodio Cpr: 100 mg Inizio: 50 mg/die
mg/die (DAP attenzione nei
depressivo Sol orale: 20 mg/ml graduale
DPTS, DAS) casi di
maggiore, aumento dopo
Dose max: 200 iponatriemia
prevenzione alcune sett dose
ricorrenza PS Cps: indicata mg/die aumento max 200 mg/die Dose simile a
assunzione a graduale 50 mg quella
• Disturbo attacchi
stomaco pieno ogni sett (DOC) dell’adulto
panico ±
agorafobia Mantenimento: 50
• Disturbo mg/die per tutte le
ossessivo indicazioni
compulsivo
• Disturbo d’ansia
sociale
• Disturbo da
stress post
traumatico

Inibitori Duloxetina Cymbalta Cpr: 60 mg Inizio e Uso sconsigliato È


selettivi della • Episodio mantenimento: 60 nei bambini ed raccomandata
ricaptazione depressivo mg/die adolescenti cautela nei
della maggiore Dose max: 120 dosaggi
Serotonina e • Terapia dolore mg/die nell’anziano
Noradrenalina neuropatico
(SNRI) diabetico
periferico negli Inizio*: 30 mg/die
adulti Mantenimento*:
• Terapia disturbo 60 mg/die
d’ansia
generalizzato*
Venlafaxina Efexor Cpr RP: 37,5-75- Inizio: 75 mg/die Uso sconsigliato Dosaggi ridotti
cloridrato • Episodio 150 mg Dose max*: 375 sotto i 18 anni da adeguare
depressivo mg/die da secondo le
maggiore* raggiungere con necessità del
• Prevenzione aumenti a caso. Cautela
recidive EDM* intervalli di 2 sett nei pazienti
con
• Disturbo d’ansia
insufficienza
generalizzato**
renale ed
• Disturbo d’ansia epatica con
sociale** riduzione del
• Disturbo da 50% dei
panico ± dosaggi
agorafobia**

Zarelis Cpr RP: 75-150- Inizio: 75 mg/die


• Episodio 225 mg incrementi ogni 2
depressivo sett di 75 mg
maggiore Dose max: 225
• Prevenzione mg/die*
recidive EDM
• Disturbo d’ansia
generalizzato
• Disturbo d’ansia

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età In


attivo commerciale farmaceutica pro

Indicazioni Adulto Bambino Anziano


terapeutiche
AD specifici Mirtazapina Remeron Cpr: 15-30 mg Inizio: 15-30 Uso Dose simile Sche
Noradrenergici Mirtazapina Cpr: 30 mg mg/die sconsigliato a quella Acta
e • Episodio orodispersibili Mantenimento: sotto i 18 aa dell’adulto, Ater
Serotonergici depressivo 15-45 mg/ die sorveglianza
Blue
(NaSSA) maggiore Dose max: nell’aumento
dei dosaggi DOC
120 mg/die
EG
Sand
Myla
Ran
Ratio
Italia
Sand
Teva
Sano
Pfize

Inibitore Reboxetina Davedax Cpr: 4 mg Inizio: 8 Uso Uso Marv


Ricaptazione metansulfonato Edronax Cpr: 4 mg mg/die, dopo 4 sconsigliato sconsigliato Pha
Noradrenalina • Depressione sett aumento a srl
(NARI) maggiore, fase 10 mg Pfize
acuta e Mantenimento:
mantenimento in 10 mg/die
pz che non hanno Dose max: 12
risposto ad altre mg/die
terapie disponibili

Inibitore Bupropione Elontril Cpr: 150-300 mg Inizio: 150 Uso Studi non Sigm
Selettivi della cloridrato Wellbutrin Cp RP: 150-300 mg/die dopo 4 sconsigliato sufficienti, Glax
Ricaptazione • Episodio mg sett aumento a sotto i 18 aa probabile
della depressivo 300 mg/die maggiore
Noradrenalina maggiore Cp RP: 150- Mantenimento: sensibilità al
e Dopamina 150-300 farmaco
Zyban
(NDRI) mg/die
• Auto per la Dosaggio
cessazione del Inizio: 150
ridotto fino a
fumo mg/die
150 mg/die
Mantenimento:
150-300
mg/die
Perido di
trattamento: 7-
9 sett

Dati tratti da: Informatore Farmaceutico, Elsevier 2011; Guida all’uso dei farmaci 5° sulla base del British National Formulary, Agenzia
Italiana del Farmaco, Elsevier Masson 2008; Farma Annuario, Punto Effe 2012.
IRSS: Inibitori della Ricaptazione Selettiva della Serotonina; TCA: antidepressivi triciclici; AD: anti depressivi DDM: disturbo depressivo
maggiore; DOC: disturbo ossessivo compulsivo; DAP: disturbo attacchi panico; GAD: disturbo ansia generalizzato; DPTS: disturbo post
traumatico da stress; DAS: disturbo d’ansia sociale; EDM: episodio depressivo maggiore.
Nota: nel caso di farmaci equivalenti, questi possono diversificarsi dall’originale per indicazioni terapeutiche, eccipienti e data di
conservazione.

Appendice 3.
Principali stabilizzatori dell’umore: principio attivo, nome commerciale, formulazione farmaceutica, range terapeutico per età,
industria produttrice

Classe Principio Nome Formulazione Range terapeutico per età


attivo commerciale farmaceutica
Indicazioni
Adulto Bambino An
terapeutiche
Antiepilettici Acido valproico + Depakin Cpr: 100-250-500- Inizio: 20 mg/kg/die, 750 mg Uso Dati in
Sodio valproato 750-1000 granulato in 2-3 somministrazioni sconsigliato i dosa
• Epilessia Depakin chrono a RM mg Mantenimento: 1000 e 2000 stabilir
• Trattamento e Cps: 300-500 mg a mg/die secon
prevenzione della RP Eccezionalmente fino a 3000 parere
mania correlata a mg/die i dosaggi da medic
disturbo bipolare adeguare alla risposta inferio
individuale all’adu
NB: indicati controlli periodici
della funzionalità epatica nei
primi 6 mesi di terapia

Carbamazepina Tegretol Cpr: 200-400 mg Inizio: 400 mg in Uso Dati in


• Epilessia Cpr RM: 200-400 somministrazioni divise sconsigliato i dosa
Carbamazepina mg Mantenimento: 400 e 600 stabilir
• Disturbo
bipolare (BP) Sciroppo bambini: mg/die fino a max 1,6 g/die secon
20 mg/ml parere
• Adulti ≥ 18 aa
medic
prevenzione Cpr: 200-400 mg
inferio
disturbo BPI Cpr RP: 200-400 all’adu
filassi disturbo mg
bipolare che non Sciroppo bambini:
risponde a litio 20 mg/ml

Lamotrigina Lamictal Cpr: 5-25-50-100- Monoterapia Uso Caute


• Epilessia 200 mg dispersibili Inizio: 25 mg/die per i primi sconsigliato caso d
Lamotrigina 14 gg; 50 mg/die nei insuffic
• Prevenzione
Cpr: 5-25-50-100- successivi 14 gg aumento di renale
depressione nel
200 mg dispersibili 50-100 mg ogni 7-14 gg epatic
disturbo bipolare
tipo I (prevalenza Mantenimento: 100 e 200 riduzio
depressione) mg/die in due dosi fino a rispett
max 500 mg/die del 50
• Terapia episodio
dosag
acuto In associazione con
casi di
depressione e valproato
insuffic
mania Inizio: 25 mg/die a gg alterni epatic
per 14 gg, poi 25 mg/die nei moder
successivi 14 gg aumentare grave
fino a max 25-50 mg ogni 7-
14 gg
Mantenimento: 200 e 400
mg/die in due dosi fino a
max 700 mg/die
In associazione con
oxcarbazepina
Inizio: 25 mg/die per i primi
14 gg; 50 mg/die nei
successivi 14 gg aumento di
50-100 mg ogni 7-14 gg
Mantenimento: 100 e 200
mg/die in due dosi fino a
max 500 mg/die
PS: nelle donne l’uso di
contraccettivi ormonali ad es.
etinilestradiolo/levonorgestrel
(30 μg/150 μg) aumenta di 2
volte la clearance della
lamotrigina

Litio carbonato Carbolithium Cps: 150-300 mg Il dosaggio va adeguato alle Ragazzi con Caute
• Stati di Litio carbonato Cps: 300 mg concentrazioni plasmatiche e peso < 35 pazien
eccitazione e alla risposta clinica kg da 2 a 6 malatt
depressione Inizio: da 2 a 6 300 mg cps/ cps da 150 cardio
• Forme die equidistanziate mg cps/die
maniacali e Mantenimento: dosaggi
ipomaniacali inferiori alla dose iniziale da
• Psicosi adeguare alle concentrazioni
maniaco- plasmatiche e alla risposta
depressive clinica
• Psicosi NB: indicati controlli periodici
depressive della crasi ematica
croniche
• Profilassi
recidive
maniacali e
depressive
• Cefalea a
grappolo
• Coadiuvante
leucopenie da
farmaci : uso
ospedaliero

Dati tratti da: Informatore Farmaceutico, Elsevier Masson, 2011; Guida all’uso dei farmaci sulla base del British National Formulary,
Agenzia Italiana del Farmaco, Elsevier Masson 2008; Farma Annuario, Punto Effe 2012.
VII
Social Skills Training per i disturbi
psichiatrici
Kim T. Mueser1, Giuseppe Nicolò2
1
CENTRO PER LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA, DIPARTIMENTO DI TERAPIA
OCCUPAZIONALE, UNIVERSITÀ DI BOSTON; 2DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE,
ASL ROMA G, III CENTRO PSICOTERAPIA COGNITIVA, ROMA

1. Introduzione
La compromissione del funzionamento sociale è la caratteristica peculiare
della Schizofrenia e anche di altri disturbi mentali, come ad esempio il
Disturbo Bipolare e la Depressione Maggiore (American Psychiatric
Association, 2000). I problemi più comuni nel funzionamento sociale
includono la ridotta capacità di socializzazione, la scarsa qualità dei rapporti
con la famiglia e con gli amici, la compromissione nella cura di sé e nelle
abilità della vita di relazione (Ikebuchi et al., 1994; Rymaszewska et al.,
2007; Stevens et al., 2009) e l’inadeguatezza nelle abilità di trarre piacere
dalle attività ricreative (Priebe & Fakhoury, 2008).
La difficoltà nel funzionamento sociale è il fattore che incide maggiormente
sulla scarsa qualità della vita delle persone con gravi malattie mentali
(Priebe & Fakhoury, 2008). La qualità delle relazioni e il supporto sociale è
un predittore ormai evidente del decorso longitudinale di tali disagi, incluse
le ricadute sintomatiche e le ospedalizzazioni psichiatriche (Erickson et al.,
1989; Rajkumar & Thara, 1989). Al contrario, il miglioramento del
funzionamento sociale ha un’alta implicazione nel trattamento delle
patologie mentali severe, nel ridurre il carico sui pazienti, sui familiari e
sulla società.
I servizi di salute mentale sono precipuamente organizzati per dare risposte
cliniche efficaci ai pazienti gravi; in particolare, quelli affetti da
Schizofrenia saranno difficilmente trattati se non in un contesto di servizi
territoriali facilmente accessibili. Nei fatti è necessario che i trattamenti
siano completi, a lungo termine e che possano disporre di tecniche efficaci e
strutturate da erogare ai propri assistiti anche nel campo della riabilitazione.
Tale pratica è da intendersi come un concetto estremamente complesso e
articolato, piuttosto che come un mero intrattenimento. Infatti, secondo i
criteri definiti dall’OMS (Libermann, 1997) la riabilitazione psichiatrica è:
a. un processo che deve facilitare tutte le opportunità per raggiungere il
proprio livello ottimale di funzionamento indipendente nella comunità
agli individui che abbiano un danno, una disabilità o un handicap dovuto
a una malattia mentale;
b. implica sia un miglioramento delle competenze individuali, sia
l’introduzione di modificazioni ambientali, in modo da creare le
condizioni per la migliore qualità della vita per chiunque abbia avuto
l’esperienza della malattia mentale o che soffra di un deficit delle proprie
capacità mentali tale da produrre disabilità;
c. è parte essenziale della presa in carico complessiva degli individui
portatori di disabilità e coinvolge numerosi soggetti: utenti, operatori,
famiglie, datori di lavoro, manager, amministratori dei servizi comunitari
e comunità intera.
Nonostante i notevoli progressi determinati dall’uso di terapia
farmacologica a base di neurolettici o antipsicotici, questa è evidentemente
insufficiente per apportare un recupero pieno delle facoltà cognitive e
sociali del paziente schizofrenico. Il recupero e la regolazione adattiva
sarebbero infatti possibili solo attraverso un training terapeutico. La
letteratura (Kern et al., 1992) ha proposto quattro tipi di trattamenti
psicosociali che adempiono al meglio a questa finalità (vedi più avanti). I
trattamenti psicosociali, dunque, consentirebbero ai pazienti affetti da
Schizofrenia di fronteggiare gli aspetti più invalidanti della loro malattia e
di raggiungere obiettivi personali nella sfera sociale.
Questi trattamenti differiscono per metodo, finalità e procedura, sono
efficaci e dovrebbero essere disponibili nei servizi di cura dedicati a tali
persone.
Sarah et al. (2005) hanno sviluppato un modello per predire il
funzionamento sociale nella Schizofrenia (Fig. 1) (Pratt et al., 2005). Come
si può osservare, in tale modello il funzionamento premorboso è rilevante
per predire il funzionamento psicosociale. In tale schematizzazione il
funzionamento premorboso contribuisce a determinare il senso di efficacia
personale che costituisce il costrutto mediatore del funzionamento. I
sintomi negativi e i deficit cognitivi inficiano il senso di efficacia personale
del soggetto.
Si desume che tutti gli interventi che migliorano tali aspetti
incrementeranno direttamente o indirettamente il senso di efficacia e quindi
il funzionamento del paziente.
I trattamenti psicosociali a provata efficacia per le psicosi sono (Ba, 2012):
1. Terapia Cognitivo Comportamentale;
2. Social Cognition Training;
3. Cognitive Remediation;
4. Social Skills Training (oggetto di questo capitolo).

Figura 1. Schematizzazione dei mediatori e modulatori del funzionamento sociale.


L’approccio cognitivo-comportamentale per la Schizofrenia può essere fatto
risalire a un articolo pubblicato da Beck già nel 1952 dal titolo:
“Psicoterapia ambulatoriale efficace su un paziente affetto da schizofrenia
cronica e deliri di colpa”. L’applicazione di queste ricerche ha però iniziato
a diffondersi in modo sistematico solo all’inizio degli anni ’90, con
l’obiettivo di arrivare a identificare e controllare, attraverso interventi
altamente strutturati, i sintomi centrali dei Disturbi Psicotici, con particolare
riferimento a deliri e allucinazioni (Fowler et al., 1995; Chadwick et al.,
1996; Kingdon & Turkington, 1994; Tarrier et al., 1993; Hodel & Brenner,
1994; Moreschi, 2009). La terapia cognitivo comportamentale si basa su un
modello cognitivo di psicopatologia, che ipotizza che i fattori biologici o
una vulnerabilità congenita siano la causa iniziale della malattia; la
valutazione disfunzionale di alcune esperienze può precipitare lo stress del
paziente caratterizzandone la futura sintomatologia.
L’obiettivo della psicoterapia diventa lavorare sulla percezione degli eventi
e sugli stati emotivi del paziente. La psicoterapia cognitivo-
comportamentale mira principalmente al trattamento dei sintomi positivi
più persistenti: allucinazioni e deliri. La diffusione di questa psicoterapia ha
inoltre permesso la formulazione di una duplice modalità di trattamento:
individuale e di gruppo. Per riassumere sinteticamente, possiamo affermare
che i presupposti che rendono adeguata una terapia cognitivo-
comportamentale con pazienti schizofrenici devono basarsi sul modello
stress-vulnerabilità (Perris & Mc Gorry, 2000), i cui principi asseriscono
che la persona che svilupperà un disturbo schizofrenico ha già strutturato
nel corso del proprio sviluppo, per ragioni di tipo bio-psico-sociale, uno
schema di sé sostanzialmente disfunzionale.
Risulta chiaro che gli obiettivi più importanti siano quelli che concernono la
valutazione delle capacità di previsione del paziente, la capacità di
raccogliere e selezionare le informazioni, la stimolazione delle strategie di
ragionamento e la verifica delle ipotesi. Questo metodo è utile anche al fine
di stimolare le capacità di problem solving deficitarie nella Schizofrenia.
Il Social Cognition Training è un trattamento manualizzato che propone un
recupero dei deficit cognitivi tramite l’esercizio delle abilità sociali. Il
Social Cognition Training è caratterizzato dalla multi-varietà delle
operazioni mentali che si trovano alla base delle interazioni sociali che
comprendono: la percezione, la generazione di intenzioni, l’interpretazione,
le emozioni.
I disturbi più frequentemente documentati negli schizofrenici, in ambito
cognitivo, riguardano quattro aree: la percezione (espressioni facciali ed
emozioni), la percezione sociale (e la comunicazione non verbale),
distorsione nell’attribuzione di significati o nessi tra gli eventi (incapacità di
individuare le cause, e saltare alla conclusioni senza logica), teoria della
mente (incapacità di riconoscere che gli altri abbiano una mente che
differisca dalla propria, incapacità nel comprendere le false credenze).
Molti studi hanno confermato la possibilità di uno specifico miglioramento
cognitivo, dando vita ad altri trattamenti che partono da questa premessa.
Ad esempio negli Stati Uniti Penn et al. (2007) hanno proposto un
trattamento mirato sulla base di una formazione sociale e cognitivo
interpersonale chiamato SCIT (Social Cognition And Interaction Training).
Sembra confermata l’utilità di questo trattamento per il recupero cognitivo
del paziente affetto da Schizofrenia.
La Cognitive Remediation (CR, si veda cap. IX per approfondimento),
invece, è un trattamento di tipo cognitivo-comportamentale per individui
che presentano una compromissione cognitiva che interferisce con il
funzionamento quotidiano. Anche gli studi che hanno portato alla
formulazione di questo trattamento concordano nell’attribuire alla
Schizofrenia deficit cognitivi relativi all’attenzione, all’apprendimento, alla
memoria a lungo termine, alla memoria di lavoro e alla velocità di
elaborazione, di ragionamento e di problem solving.
La letteratura scientifica è ricca di pubblicazioni che riportano un’altissima
correlazione tra Schizofrenia e deficit cognitivi: si stima infatti che almeno
il 90% degli schizofrenici presenti deficit cognitivo su almeno un dominio,
e il 75% degli schizofrenici su 2,65 domini (Buchanan et al., 2005).
La Cognitive Remediation si differenzia dagli altri Training Cognitivi
perché il suo obiettivo non è quello di insegnare al paziente a utilizzare
delle abilità che non si sono sviluppate correttamente, ma quello di
ripristinare quelle funzioni acquisite e successivamente compromesse a
causa di vari fattori.
Lo scopo della Cognitive Remediation è infatti quello di allenare e
rafforzare abilità come attenzione, memoria, problem solving, attraverso
una serie di esercizi carta-matita e soprattutto attraverso esercizi da svolgere
grazie all’utilizzo di un computer.
In Figura 2 è possibile visualizzare come, potenzialmente, gli interventi
psicosociali abbiano un ruolo di mediatori di cambiamento in tali patologie,
migliorandone l’esito funzionale.
Questo capitolo si focalizza sui Social Skills Training, l’intervento con
maggiori evidenze scientifiche nel migliorare il funzionamento sociale nei
soggetti con malattia mentale severa.
Ci piace iniziare con una breve rivisitazione della storia dei Social Skills
Training e subito dopo spiegheremo cosa sono, illustrando le specifiche
componenti comportamentali e le abilità che rientrano nella gamma delle
competenze sociali. Sono descritte le logistiche e i metodi clinici adottati
nell’erogare i Social Skills Training, incluso l’uso del curriculum per
insegnare le abilità sociali focalizzandosi su specifiche aree di
funzionamento psicosociale. Verrà successivamente proposta con una breve
disamina della ricerca scientifica sugli effetti dei Social Skills Training sulle
persone con patologia mentale severa.
Il capitolo si conclude con una breve discussione sui recenti sviluppi
nell’area dei Social Skills Training per questa popolazione.

Figura 2. Modello di neurocognizione, interventi, mediatori e outcome funzionali.


2. Storia dei Social Skills Training
Il metodo utilizzato nei Social Skills Training è stato sviluppato
gradualmente, cominciando a metà del secolo scorso. Salter, nel 1949, fu
uno dei primi pionieri nell’uso del role-playing come strumento
psicoterapeutico per aiutare gli individui a esprimere le proprie emozioni e
a superare stati emotivi come la Depressione e l’Ansia. Wolpe nel 1958,
descrivendo i problemi di ansia sociale nel suo volume Psychotherapy by
Reciprocal Inhibition, ha teorizzato che le persone possano imparare a
comunicare con gli altri individui più efficacemente e con maggiore
sicurezza (ad esempio con un buon contatto visivo, con una voce ferma e
con una giusta intonazione). Questo stile assertivo potrebbe, però, essere
incompatibile e addirittura inibito da emozioni negative.
Wolpe ha usato i role-play per aiutare i pazienti a mettere in atto un
comportamento più assertivo e per ridurre la loro ansia sociale.
Lazarus nel 1966 ha dimostrato il beneficio di prove ripetute, di
comportamenti, combinati con istruzioni e feedback, per migliorare la
performance dei soggetti.
Nel 1969 Bandura ha iniziato una serie di studi embrionali che avevano lo
scopo di valutare il ruolo del social modeling nell’apprendimento di nuovi
comportamenti sociali.
Questa ricerca ha dimostrato che semplicemente guardando un’altra
persona che funge da modello di un comportamento, includendo
l’osservazione delle conseguenze positive del comportamento stesso, si
ottiene una potentissima esperienza di apprendimento che spesso è
sufficiente a rendere l’osservatore in grado di imitare o mettere in pratica lo
stesso comportamento nella speranza di ottenere gli stessi rinforzi. Quando
il modeling è stato riconosciuto come uno strumento molto potente per
insegnare i comportamenti sociali, le procedure di formazione negli skills
training hanno iniziato a essere integrate con ripetuti role-playing e
feedback, per affinare le abilità individuali dei soggetti in prove successive.
Il successo di questi sforzi ha condotto verso un insieme di queste strategie
in un format standardizzato conosciuto oggi come Social Skills Training,
che include il modeling (dimostrare l’abilità), le prove comportamentali nei
role-playing, i feedback positivi e correttivi per suddividere la performance
del comportamento e gli homework per praticare le skills da soli a casa.
La prima applicazione nelle procedure di skills training si è inizialmente
focalizzata nell’insegnare alle persone come farsi valere verbalmente nelle
situazioni sociali in cui altri violavano i loro diritti, per esempio nel caso in
cui qualcuno fosse stato urtato o intralciato nel cammino da qualcun altro.
In questo caso, veniva insegnato come esprimere chiaramente i propri
sentimenti negativi. Questo tipo di strategia è stata precocemente estesa
nell’insegnare a comunicare anche i sentimenti positivi ad altre persone.
Questi approcci agli skills training, spesso utilizzati in un setting di gruppo,
sono stati resi noti a tempo debito come training di assertività e sono stati
inseriti in una vasta gamma di programmi, di libri per specialisti sia in
ambito clinico che non clinici. Tuttavia divenne ben presto evidente che le
capacità di esprimere sentimenti positivi o negativi erano soltanto due tra i
tantissimi domini sociali che potevano essere oggetto di trattamento con il
metodo dei Social Skills Training. Ad esempio, Hersen (1976) e Liberman
(2007) iniziarono a valutare l’uso del metodo degli skills training per
trattare la grave compromissione del funzionamento sociale nelle persone
con Schizofrenia, mentre altri Autori si sono interessati di popolazioni
cliniche differenti [ad esempio individui con disabilità intellettiva
(Antonello, 1995), bambini, (Matson et al., 2009), coppie con problemi
coniugali (Jacobson & Margolin, 1979)]. I Social Skills Training sono
divenuti un termine ampiamente accettato per descrivere un approccio
sistematico per insegnare abilità interpersonali più efficaci.

3. Social skills
I social skills possono essere definiti come quelle abilità che consentono
agli individui di raggiungere i loro obiettivi sia strumentali che affiliativi
come, ad esempio, comprare un oggetto in un supermercato, iniziare una
comunicazione con qualcuno, risolvere una discussione con una persona
intima.
Il modello del Social Skills Training stabilisce che l’interazione sociale
efficace richiede una buona integrazione di specifiche componenti di abilità
sociali. Poiché il focus dei Social Skills Training si concretizza
nell’insegnamento sistematico e nella scomposizione di specifiche
componenti delle abilità sociali attraverso la combinazione di modeling,
prove di role-play, feedback positivo e correttivo, è utile considerare diverse
specifiche componenti all’interno di questo metodo.
Le social skills sono incluse in cinque grandi categorie:
1. le caratteristiche paralinguistiche;
2. il comportamento non verbale;
3. il contenuto verbale;
4. l’equilibrio nell’interazione
5. la cognizione sociale.
La natura e le componenti di ogni tipo di social skills sono descritte di
seguito:

3.1. Caratteristiche paralinguistiche


Le caratteristiche paralinguistiche della comunicazione sociale si
riferiscono alle proprietà vocali del linguaggio che includono il tono della
voce, il volume, l’enfasi e la fluenza. Queste componenti del linguaggio
danno indicazioni circa i sentimenti di colui che parla, e chiariscono il
significato di ciò che è detto nell’interazione con l’altro.
A volte le caratteristiche paralinguistiche possono essere più importanti dei
contenuti verbali, di ciò che si dice. Facciamo un esempio: se qualcuno
rifiuta l’offerta di una bevanda alcolica a una festa e dice: “No grazie”, con
un tono di voce dolce e mite, ciò può essere percepito con significato
ambivalente, ossia come la risposta di una persona che non ha ancora deciso
se bere o meno. Tale atteggiamento potrebbe indurre l’altro a insistere nella
richiesta. Pertanto, la frase: “No grazie, non bevo” potrebbe essere una
risposta più assertiva, che scoraggia l’altra persona dall’insistere.

3.2. Le abilità non verbali


Le abilità non verbali includono alcune proprietà come l’espressione del
viso e la prossemica. Come già detto con le caratteristiche paralinguistiche,
l’espressione facciale e il linguaggio del corpo durante un’interazione
forniscono importanti indizi sui sentimenti della persona, sulle sue
motivazioni e intenzioni (Ekman, 1973; Pease & Pease, 2006). Una ridotta
abilità a comunicare i sentimenti attraverso l’espressività facciale durante le
interazioni sociali, con un’espressione amimica o appiattita, come avviene
per esempio nella Schizofrenia, potrebbe inavvertitamente indurre l’altra
persona a immaginare che l’individuo non sia interessato alla conversazione
o che non provi alcuna emozione (Benenbaum & Oltmanns, 1992).

3.3. Contenuti verbali


Il contenuto verbale è costituito dalle parole e dalle frasi usate nella
comunicazione, indipendentemente dal modo con cui queste sono
pronunciate. Numerose sono le possibili dimensioni attraverso cui il
contenuto verbale può manifestarsi, come l’appropriatezza della situazione,
il grado di specificità e la possibilità che determinate emozioni siano
verbalizzate con la scelta di parole specifiche. Molte sfumature nel
contenuto verbale (durante le interazioni) possono influenzare l’efficacia di
ciò che si sta comunicando a una persona.
Quando qualcuno è arrabbiato con un altro, spesso lo biasima (per esempio:
“Mi fai impazzire quando arrivi in ritardo per la cena”). Tale tipo di
atteggiamento può mettere l’altro sulla difensiva e rendere la persona meno
disponibile ad accettare e riconoscere il proprio comportamento e quindi
discutere della situazione. In altre parole, se una persona arriva in ritardo
alla cena ed è aggredita verbalmente non avrà nessuna intenzione di
dialogare con chi la ha bruscamente rimproverata. Un’alternativa più
efficace è quella di modificare lievemente il contenuto verbale, in modo tale
che la persona possa padroneggiare i propri sentimenti, (per esempio: “Ero
molto arrabbiato per il fatto che fossi in ritardo per la cena di ieri sera”).
Questa modalità con cui si esprimono i propri sentimenti può essere più
efficace nell’evitare ulteriori conflitti futuri con l’altro.

3.4. Equilibrio nell’interazione


Tutte le interazioni sociali comportano qualche “dare e avere” tra due (o
più) persone, nella ricerca di un equilibrio tra i propri bisogni (e gli obiettivi
cui tendono) e la risposta all’altra persona. L’equilibrio interattivo si
riferisce alla sensibilità di ciascun individuo nel realizzare uno scambio
reciproco. Tra gli esempi di caratteristiche fondamentali dell’equilibrio
interattivo inseriamo: la rilevanza delle affermazioni di ogni partecipante
sul tema oggetto di conversazione, la quantità di tempo utilizzata da ognuno
(cioè, se una persona parla molto di più rispetto agli altri o se un’altra si
sente costretta a prolungare la conversazione, o se un’altra ancora possa non
sentirsi a proprio agio nell’esprimere le proprie considerazioni), la latenza
del tempo di risposta alle affermazioni di un altro interlocutore (una latenza
eccessiva può rendere la conversazione tesa, procurando disagio, mentre
una latenza troppo breve o l’uso di frequenti interruzioni possono dare
l’impressione di una conversazione frettolosa o di un mancato ascolto
dell’interlocutore).

3.5. Cognizione sociale


Oltre a specifiche competenze comportamentali, la comunicazione efficace
richiede la capacità di percepire con precisione le informazioni provenienti
nel corso delle diverse situazioni sociali, e disporre conseguenti risposte
adeguate e ottimali (McFall, 1982; Trower et al., 1978; Wallace et al.,
1980). La cognizione sociale è la capacità di percepire informazioni sociali
significative durante gli incontri, e di elaborarle per fornire la risposta
migliore (Strack & Förster, 2009).
Nell’ambito della cognizione sociale esistono una vasta gamma di abilità.
Queste possono essere suddivise in competenze relative al riconoscimento
delle diverse situazioni sociali che dovrebbero obbligare il soggetto ad
adottare dei comportamenti appropriati (per esempio a scuola, sul lavoro,
con il partner, in famiglia, nei negozi, nei luoghi pubblici).
Aggiungiamo la comprensione delle convenzioni sociali o culturali (ad
esempio, nella nostra cultura è usuale la divulgazione di informazioni
personali ad amici, parenti, coniugi o partner piuttosto che a colleghi od
estranei) e la capacità di comprendere sentimenti, pensieri e intenzioni
dell’altra persona. Scarse abilità nella cognizione sociale possono
determinare comportamenti inefficaci o inappropriati, e quindi interferire
con la capacità della persona di utilizzare le proprie abilità interpersonali o
strumentali.
La percezione accurata degli stati interni dell’interlocutore durante
un’interazione può essere particolarmente importante. Riconoscendo ciò
che la persona sta provando durante uno scambio comunicativo in base alle
espressioni facciali, al tono della voce e ai gesti, si possono ottenere
indicazioni sulle modalità di risposta, soprattutto se si considera che le
emozioni, spesso, non vengono espresse verbalmente, ma devono essere
decodificate in base a segnali facciali e paralinguistici. Se, ad esempio,
l’altra persona inizia ad annoiarsi durante una conversazione, è forse
opportuno cambiare il tema trattato, o terminare con garbo la
conversazione. Mentre invece, se l’altra persona sembra arrabbiata o
agitata, può essere auspicabile chiedere cosa stia provando, tentare di
comprendere la natura della preoccupazione ed eventualmente proporre
delle soluzioni.
Oltre a riconoscere i sentimenti dell’altra persona, è rilevante anche intuirne
motivazioni, intenzioni e pensieri sulla base di informazioni indirette
(chiamate “teoria della mente”). Le persone spesso non raccontano
direttamente ciò su cui stanno riflettendo, ma i veri pensieri e le reali
motivazioni possono divenire evidenti da quello che viene detto, dal
comportamento e dalla situazione contingente. Pensiamo a due persone
sedute in una stanza molto calda, con tutte le finestre chiuse. Una delle due
persone potrebbe dare un suggerimento all’altra sull’opportunità di aprire la
finestra, dicendo qualcosa come: “Fa veramente caldo qui dentro!”, oppure
“Non sarebbe gradevole un po’ di aria fresca? “, oppure “Non sarebbe una
buona idea che qualcuno apra la finestra?”. Il riconoscimento preciso dei
segnali interpersonali e situazionali che permettono una comprensione di
ciò che l’altra persona sta pensando è fondamentale per dimostrare
sensibilità verso gli altri, così come per prevenire esiti negativi. La
possibilità di comprendere la mente degli altri è particolarmente
compromessa in alcuni disturbi psichiatrici, come la Schizofrenia (Penn et
al., 1997), l’Autismo e la Sindrome di Asperger (Sicile-Kira & Grandin,
2004).
Riconoscere i segnali situazionali, nonché le regole implicite riguardanti il
comportamento sociale sono altre dimensioni critiche della cognizione
sociale. Ad esempio, alcuni comportamenti sono appropriati in particolari
situazioni, come il posto di lavoro, gli amici, la famiglia, in un negozio, o in
un evento pubblico.
Pertanto, trattare di dati personali e privati come la salute di una persona o
riferirsi a problemi relazionali privati è spesso considerato improprio se ciò
è fatto con un estraneo o sul posto di lavoro, mentre potrebbe essere
normale con dei familiari o degli amici. Allo stesso modo, esistono molte
“regole non scritte” in situazioni sociali che è fondamentale conoscere
(Myles et al., 2004). Per esempio è inopportuno chiedere a un’altra persona
appena conosciuta a una festa quanti soldi guadagna. Va evidenziato che le
regole di un comportamento sociale appropriato variano nelle diverse
culture, e quindi è necessario e opportuno conoscere quali norme sono
fondamentali nella cultura in cui la persona è in quel momento inserita.
Consideriamo un esempio tipico: nella maggior parte delle culture
occidentali si ritiene socialmente normale guardare l’altra persona negli
occhi quando si parla, mentre in molte culture, specialmente orientali,
accogliere una figura particolarmente autorevole (come il capo o un
genitore) è enfatizzato evitando il contatto diretto visivo durante le
interazioni sociali.

3.6. La logistica dei Social Skills Training


I Social Skills Training per le persone con un grave disturbo psichiatrico
sono spesso erogati in un setting di gruppo (Bellack et al., 2004; Liberman
et al., 1989).
L’intervento con i Social Skills Training in gruppo ha diversi vantaggi
rispetto al trattamento individuale: il rapporto costo/efficacia, le maggiori
opportunità per i partecipanti di osservare altre persone che tentano di
utilizzare le abilità sociali, il sostegno reciproco tra i membri del gruppo per
imparare ad attivare le abilità e la possibilità di ricevere feedback e rinforzi
dagli altri partecipanti. Tuttavia, il Social Skills Training può anche essere
adattato sul singolo soggetto, ed ha il vantaggio di consentire una maggiore
individualizzazione dell’intervento e la possibilità di erogare il trattamento
nell’ambiente naturale del paziente.
Il Social Skills Training è spesso integrato con altre tecniche terapeutiche,
come la terapia cognitivo-comportamentale (Wright et al., 2005), i colloqui
motivazionali (Miller & Rollnick, 2002), la psicoeducazione (Brown,
2011), la terapia familiare (Falloon, 1986; Miklowitz & Goldstein, 1997;
Mueser & Glynn, 1999) la terapia di coppia (Jacobson & Christensen, 1998;
Liberman, 1970), oppure con ampi programmi di intervento su patologie
mentali (Gingerich & Mueser, 2011). Indipendentemente dal particolare
format in cui è erogato il Social Skills Training, le tecniche di base sono le
stesse.
I gruppi dei Social Skills Training di solito includono da quattro a otto
partecipanti (massimo dieci), con incontri di durata compresa tra 45 e 90
minuti. In qualche caso un breve intervallo per fumare e bere una tazza di
caffè di solito è ben gradito. Questa dimensione del gruppo permette a tutti i
partecipanti di avere abbastanza tempo per esercitarsi e affinare le proprie
abilità in giochi di ruolo sulla base del feedback da parte degli altri, che è
conditio sine qua non del Social Skills Training. Tale tecnica diventa più
efficace quando possono essere effettuati diversi incontri alla settimana (ad
esempio, due), anche se gli incontri una volta a settimana possono costituire
una valida alternativa. È utile che prima di ogni incontro uno degli operatori
del centro contatti telefonicamente i partecipanti, per ricordare
l’appuntamento. Tale contatto ha un duplice effetto: da una parte segnala al
paziente quanto il servizio dove è in trattamento sia premuroso e attento,
dall’altra ha la funzione di memoria vicaria.
È necessaria una buona formazione per realizzare un gruppo, ma non è
l’unico ingrediente necessario. Di solito i migliori conduttori dei gruppi di
Social Skills Training sono gli assistenti sociali e gli infermieri; meno
efficaci sono gli psicologi e gli psichiatri. Ciò probabilmente è dovuto al
fatto che tali operatori sono più abituati a una interazione diretta con gli
utenti, meno mediata da una distanza professionale.
Prima di iniziare un gruppo è utile effettuare alcune riunioni con i colleghi
che invieranno i pazienti, spiegando punto per punto il programma del
training. È anche utile riportare nelle riunioni di équipe le varie fasi di
avanzamento del gruppo. A tale scopo può essere davvero utile la
partecipazione di uno specializzando che possa tenere un diario degli
incontri. Gli operatori coinvolti saranno impegnati il giorno dell’incontro di
Social Skills Training non meno di 3 ore. Infatti è necessario un briefing
all’inizio e alla fine di ogni seduta. È bene ricordare che perché un gruppo
abbia successo è necessario avere a disposizione una lavagna a fogli mobili,
un ampio salone dove incontrarsi e un buon numero di sedie.
I gruppi di Social Skills Training possono essere gestiti da uno o due
conduttori.
Ci sono molti vantaggi ad avere due co-leader. In primo luogo, può
facilitare il modeling di nuove abilità per i partecipanti al gruppo,
considerato che i conduttori sono in grado di dimostrare insieme la
competenza da acquisire in giochi di ruolo fornendo, contemporaneamente,
ai membri del gruppo una maggiore varietà di potenziali modelli.
In secondo luogo, quando i gruppi sono condotti da due soggetti, un leader
può partecipare alla presentazione del programma del Social Skills
Training, organizzando giochi di ruolo e feedback. Può anche collaborare
sviluppando l’assegnazione di compiti ai partecipanti affinché possano
praticare le abilità per conto proprio, lasciando il secondo leader libero di
occuparsi delle problematiche legate alle dinamiche gruppali e garantendo
così che tutti i partecipanti siano attivamente coinvolti nel gruppo.
In terzo luogo, con il co-leader, è possibile dividere il gruppo in due
sottogruppi, fornendo maggiori opportunità per ogni partecipante di
impegnarsi nella pratica dei giochi di ruolo e ricevere feedback, e quindi
affinare varie abilità. Tuttavia, i Social Skills Training possono essere
realizzati anche con un unico leader, il che, spesso, è meno dispendioso.
I Social Skills Training possono variare nella loro durata, a seconda della
numerosità del gruppo e del tipo di aree target per il funzionamento sociale.
I Social Skills Training possono essere brevi (poche settimane), o estendersi
a uno o più anni. Una programmazione a lungo termine è necessaria quando
il focus è sul miglioramento del funzionamento sociale nei soggetti con
deficit severi, come la Schizofrenia o altre malattie mentali gravi come i
Disturbi dell’Umore persistenti.
I gruppi di Social Skills Training possono essere chiusi o aperti. Nel primo
caso, gli stessi partecipanti iniziano e finiscono il periodo di training
contemporaneamente, e una volta avviato il gruppo a esso non possono
aggregarsi nuove persone. Quando tutto il programma di training è stato
svolto, il gruppo si conclude e tutti i partecipanti “si laureano” (ottengono,
in sintesi, un simbolico attestato di partecipazione al gruppo) insieme. Nel
caso di un gruppo aperto, nuovi partecipanti possono unirsi al training in
qualsiasi momento, e il programma è pensato in modo che ci siano continue
ripetizioni degli argomenti, insegnando ciclicamente, dopo l’ultimo tema
del programma, gli stessi argomenti, ripartendo dal primo. Il gruppo inizia
con alcuni partecipanti, e altri possono unirsi nel corso del training, e ogni
membro rimane nel gruppo fino a quando non abbia ricevuto, almeno una
volta, una formazione su tutti gli argomenti previsti.
I gruppi chiusi possono facilitare lo sviluppo di una coesione interna più
forte, ma presentano anche degli svantaggi. Se è composto da troppe
persone, c’è un maggior rischio che alcuni partecipanti abbandonino il
gruppo. Inoltre i soggetti interessati potrebbero attendere un lungo periodo
di tempo prima di poter partecipare al successivo training, essendoci la
logica necessità che si concluda quello in corso.
Il gruppo aperto permette ai soggetti interessati di unirsi al programma,
senza dover attendere un nuovo gruppo per iniziare, facilitando il
mantenimento di un gruppo di dimensione ottimale con l’aggiunta di nuovi
partecipanti che sostituiscono coloro che hanno lasciato il gruppo. Quando i
Social Skills Training vengono condotti in una modalità aperta, un
conduttore del gruppo si incontra individualmente con i partecipanti almeno
una volta o due per comprendere gli obiettivi personali, introducendoli al
training di abilità sociali. I Social Skills Training possono essere effettuati in
qualsiasi contesto. Si possono svolgere in un contesto di ricovero, in un
centro di salute mentale, o in centro diurno. Quando un Social Skills
Training è effettuato individualmente, il conduttore può erogarlo anche a
domicilio, in comunità o presso il proprio ambulatorio.
Il Social Skills Training è di solito realizzato in base a una pianificata
programmazione, incluse specifiche abilità suddivise in vari passaggi. Una
sintesi delle motivazioni per imparare ogni abilità può essere utilizzata per
impostare giochi di ruolo in previsione di situazioni che richiedono tali
competenze. La programmazione è organizzata affinché racchiuda una vasta
gamma di aree tematiche, a seconda delle specifiche esigenze dei
partecipanti (abilità nel condurre conversazioni gratificanti e fare amicizia,
assertività, risolvere i conflitti, trattare offerte o pressioni sull’uso di alcool
o droghe, la genitorialità, l’intimità e la sessualità, l’interagire con medici e
altri operatori sanitari, lavorare e acquisire abilità interagire con colleghi o
clienti). A volte ai partecipanti vengono distribuite delle cartelle di lavoro
personali, che contengono una descrizione delle abilità insegnate e le forme
che possono essere completate per aiutare ogni individuo a personalizzare
la formazione delle abilità e tenere traccia delle opportunità o dei tentativi
per utilizzare le competenze specifiche (Liberman, 2007).
3.7. Le tecniche del Social Skills Training
Le tecniche su cui si basa il Social Skills Training sono riassunte nella
Tabella I, e vengono brevemente descritte di seguito.
Per insegnare una nuova abilità, deve essere prima stabilito un razionale che
giustifichi l’importanza di imparare questa abilità. Può essere usata una
combinazione di strategie per sviluppare questa logica, incluse domande in
stile dialogo socratico (ad esempio, “perché potrebbe essere utile esprimere
una sensazione positiva a qualcuno che ha appena fatto qualcosa per te?”).
Tale attività fornisce ulteriori motivi per stabilire l’importanza della
competenza, ed esplorare la rilevanza della abilità per gli scopi personali di
ogni partecipante nelle varie circostanze. L’obiettivo principale del leader è
quello di sfruttare la motivazione dei partecipanti perché imparino la nuova
abilità.
Dopo aver stabilito l’importanza nell’acquisire un’abilità, il leader discute
le componenti che la caratterizzano. Ad esempio, la capacità di “esprimere
sentimenti negativi” può essere suddivisa nelle seguenti cinque componenti
comportamentali:
1. guardare la persona;
2. parlare con un tono di voce fermo;
3. dire alla persona cosa ti ha turbato;
4. dire come ti ha fatto sentire;
5. suggerire come impedire il ripetersi della situazione trattata in futuro.
L’importanza di ogni passaggio è discussa (per esempio, è importante
guardare la persona affinché si possa essere sicuri di avere la sua attenzione
mentre si parla).
Dopo aver dettagliato le varie fasi dell’abilità, il leader mette in atto una
dimostrazione in un gioco di ruolo. Tali giochi di ruolo sono programmati
in anticipo, sono solitamente molto brevi e si basano su situazioni che sono
altamente plausibili e probabili per i partecipanti. Subito dopo il role-play,
il conduttore raccoglie il parere dei partecipanti circa gli aspetti della abilità
che sono stati ben eseguiti (compresi i contenuti verbali e non verbali, le
caratteristiche e i comportamenti paralinguistici, l’equilibrio interattivo).
Quando i partecipanti al gruppo hanno avuto l’opportunità di osservare un
role-play dell’abilità effettuato dal conduttore, un membro del gruppo si
impegna in un gioco di ruolo nella stessa abilità (in genere inizialmente con
il leader, piuttosto che con un altro membro del gruppo), usualmente nella
stessa situazione. Il vantaggio di utilizzare la stessa situazione nel role-play
è di ridurre la quantità di sforzo che il partecipante deve fare per ottenere
una prestazione di successo. Subito dopo il role-play, il leader fornisce un
feedback positivo su come sono state eseguite le varie componenti
dell’abilità, e sollecita un ulteriore feedback positivo da parte dei
partecipanti. Un punto significativo del Social Skills Training è che il
partecipante riceve sempre e immediatamente un feedback positivo e mirato
dopo ogni gioco di ruolo. Questo feedback incoraggia gli sforzi della
persona per eseguire le abilità, nonché rinforza i comportamenti specifici
che sono stati attuati bene. Dopo il feedback positivo lo stesso conduttore
leader dà al partecipante un feedback correttivo. Il feedback correttivo può
essere fornito sia direttamente dal leader, sia dai partecipanti al gruppo.
Piuttosto che fornire un feedback negativo su abilità eseguite con una scarsa
performance possono essere forniti, garbatamente, uno o due suggerimenti
per aiutare il partecipante a migliorare le proprie prestazioni in un altro
role-play. Oltre a ciò, il leader può anche mostrare l’abilità di nuovo,
richiamando l’attenzione a comportamenti specifici, mirati a correggere
quanto mostrato dal paziente durante la sua esecuzione.
Tabella I. Fasi del Social Skills Training in gruppi.

1. Stabilire un razionale per l’abilità


• Elicitare le motivazioni per l’apprendimento dell’abilità dai partecipanti nel gruppo
• Riconoscere i contributi di tutti
• Fornire ulteriori motivazioni non citate dai membri del gruppo

2. Rivedere le fasi dell’abilità


• Dividere l’abilità in tre o quattro passi
• Scrivere i passi su una lavagna a fogli mobili
• Discutere il razionale per ogni passo
• Verificare facendo domande ai partecipanti del gruppo che ogni passo sia stato
compreso

3. Rappresentare l’abilità in un role-play


• Prima di farlo: spiegare che si mostrerà l’abilità in un role-play
• Pianificare il role-play in anticipo
• Usare due conduttori del gruppo per rappresentare l’abilità
• Rendere il role-play il più semplice possibile

4. Rivedere il role-play con i partecipanti


• Chiedere e confrontarsi se ogni passo dell’abilità è stato rappresentata nel role-play
• Chiedere ai membri del gruppo di valutare quanto il role-play è stato efficace
• Modulare i commenti e la discussione attivamente evitando divagazioni

5. Coinvolgere un partecipante nel role-play della stessa


situazione
• Chiedere al partecipante di provare l’abilità nel role-play con uno dei conduttori
• Porre domande al partecipante per essere sicuri che abbia compreso l’obiettivo del
role-play
• Istruire gli altri membri del gruppo a osservare il compagno di gruppo durante il role-
play

6. Fornire un feedback positivo


• Sollecitare un feedback positivo dai membri del gruppo sull’abilità del partecipante
rappresentata nel role-play
• Incoraggiare un feedback specifico
• Annullare ogni feedback negativo
• Elogiare gli sforzi e sollecitare il gruppo a riconoscere la buona performance del
partecipante

7. Fornire un feedback correttivo


• Sollecitare suggerimenti al partecipante su come potrebbe rendere migliore l’abilità la
volta successiva
• Limitare il feedback a uno o due suggerimenti
• Provare a comunicare i suggerimenti in un modo positivo, sereno e ottimista

8. Coinvolgere il partecipante in un altro role-play con la


stessa situazione
• Chiedere al partecipante di modificare un comportamento nel role-play
• Rivolgere domande al partecipante per essere sicuri che abbia compreso il
suggerimento
• Provare a lavorare sui comportamenti che sono maggiormente salienti e modificabili

9. Fornire feedback aggiuntivi


• Concentrarsi prima sul comportamento che il partecipante tenta di cambiare
• Far cimentare il partecipante da due fino a quattro role-play con un feedback per
ognuno di questi
• Utilizzare altre strategie di shaping per migliorare le abilità come il coaching, il
prompting e in aggiunta il modeling.
• Essere generosi ma specifici quando si forniscono feedback positivi

10. Assegnare i compiti


• Dare un compito per esercitare l’abilità
• Chiedere ai membri del gruppo di identificare situazioni nelle quali potrebbero
utilizzare l’abilità
• Quando è possibile personalizzare l’assegnazione secondo il livello dell’abilità di
ciascun partecipante e tenendo conto degli scopi personali

È da ricordare che il feedback positivo ha un effetto sull’autostima del


soggetto che sarà anche disposto a ricevere feedback negativi, dopo quelli
positivi. La sequenza dei feedback è importante: quello positivo sempre per
primo! È necessario non dare feedback positivi quando la persona ha
effettivamente mal eseguito una abilità, limitandosi, come già detto, a
stimolare una sua futura migliore performance.
Attraverso il feedback correttivo, sono suggerite una o due indicazioni al
partecipante per migliorare comportamenti specifici viene riproposto un
gioco di ruolo nella stessa situazione usata nel role-play precedente. Questo
gioco di ruolo è poi seguito da una sequenza simile con specifici feedback
positivi, enfatizzando i miglioramenti evidenziati, e proponendo
contestualmente la possibilità di migliorare ulteriormente i giochi di ruolo,
che potranno essere effettuati a seconda della motivazione del partecipante
e del miglioramento osservato nelle varie prove.
Se le istruzioni verbali e le gratificazioni non sono sufficienti a produrre una
miglioramento significativo nella condotta durante i role-play, il conduttore
può utilizzare una varietà di tecniche di insegnamento per facilitare il
perfezionamento nelle prestazioni delle abilità sociali come: il modeling da
parte del leader, il coaching (cioè il sussurrare suggerimenti ai partecipanti
durante il role-play), il prompting (vale a dire, fornendo al partecipante
indizi non verbali, quali gesti, per modificare il comportamento nel corso di
un gioco di ruolo). L’elemento più stimolante è quando un partecipante si
propone in una serie di giochi di ruolo, evidenziando un miglioramento
progressivo della sua competenza nei social skills dalla prima all’ultima
delle prove effettuate. Questa è l’essenza del processo di formazione, in cui
più giochi di ruolo forniscono opportunità di apprendimento per migliorare
gradualmente le prestazioni attraverso prove multiple.
Dopo i diversi progressi verificati nel corso dei giochi di ruolo, e dopo che
tutti hanno avuto la possibilità di esercitarsi ed esporsi nell’abilità presa in
considerazione, il