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1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA
Supplemento al Vol. 19 N. 2 - 1999 - Spedizione in abb. postale 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano

L’educazione terapeutica
del paziente diabetico:
attualità e prospettive

Villa Erba (Como) 19-21 Novembre 1998


D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

1° Congresso Roche Patient Care

L’educazione terapeutica
del paziente diabetico:
attualità e prospettive

Villa Erba (Como)


19-21 Novembre 1999
Redattore Capo
Gian Michele Molinatti - Torino

Comitato di Redazione
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Antonio Tiengo - Padova

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Franco Camanni - Torino
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Giornale Italiano di Diabetologia - Viale G.B. Stucchi, 110 - 20052 Monza (MI)

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Autorizzazione Tribunale di Milano n. 298 del 26.7.1980

Supplemento al Giornale Italiano di Diabetologia Vol. 19 N. 2 - 1999

Stampa: Lineadue - Marnate (VA)

Editore: Utet Periodici Scientifici S.r.l. - Viale Tunisia 37, Milano


1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

SOMMARIO

INTRODUZIONE 1

LETTURA MAGISTRALE

• Education in UKPDS - John Day 3

OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DIABETE


ATTUALITÀ E PROSPETTIVE NEL DIABETE TIPO 1 13

• I parametri del buon controllo - D. Giugliano (Napoli) 15

• Buon controllo metabolico e diabete di tipo 1 -


G. Pagano (Torino) 19

• Attualità e prospettive nel diabete tipo 1:


prevenzione primaria - P. Pozzilli (Roma) 23

• Il trapianto di pancreas e di isole del Langerhans nel paziente


diabetico - A. Secchi (Milano) 27

• La moderna terapia insulinica del diabete mellito di tipo 1 -


G.B. Bolli (Perugia) 35

OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DIABETE


ATTUALITÀ E PROSPETTIVE NEL DIABETE TIPO 2 43

• Prevenzione primaria - M. Muggeo (Verona) 45

• Nutrizione e prevenzione del diabete - G. Riccardi (Napoli) 53

• La terapia farmacologica del diabete di tipo 2 -


S. Del Prato (Padova) 59
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

AUTOGESTIONE DEL DIABETE 67

• La gestione della malattia diabetica: il punto di vista del


paziente e del medico - U. Valentini (Brescia) 69

• L’educazione come momento fondamentale per la cura e


l’autogestione del diabete - N. Musacchio (Milano) 73

• Tecniche e strategie pedagogiche nell’educazione del paziente


diabetico - A. Maldonato (Roma) 79

• Le competenze professionali nel processo educativo -


V. Miselli (Reggio Emilia) 83

• Fattibilità dell’intervento educativo. Costi e benefici -


C. Noacco (Udine) 89

OBIETTIVI SPECIFICI IN CAMPO EDUCATIVO:


ESPERIENZE PRATICHE 95

• Educazione alimentare per diabetici insulino-dipendenti -


D. Bruttomesso (Padova) 97

• Ipoglicemia - C.G. Fanelli (Perugia) 101

• Attività fisica - G. Corigliano (Napoli) 107

• Diabete e gravidanza - A. Lapolla (Padova) 111

• Il peso delle tecnologie informatiche in ambito educativo -


G. Vespasiani (San Benedetto del Tronto) 115

• Formazione degli operatori in diabetologia: esperienza pratica


in un istituto di riabilitazione geriatrica - E. Orsi (Milano) 119
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI EDUCATIVI


TAVOLA ROTONDA 121

• La valutazione dei processi educativi - S. Squatrito (Catania) 123

• L’ambiente educativo - G. Monesi (Rovigo) 127

• Influenza dei corsi di educazione sanitaria su alcuni aspetti


psicologici (ansia e depressione) di pazienti diabetici -
E. Guastamacchia (Bari) 131

• La valutazione degli educatori - A. Piaggesi (Pisa) 133

• Valutazione della metodologia degli interventi educativi -


H. Corradin (Vicenza) 137

• La valutazione degli interventi educativi intensivi -


A. Corsi (Genova) 141

• Valutazione degli interventi educativi.


Le condotte di riferimento - M. Trento (Torino) 145
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 1

INTRODUZIONE
L’incontro di Villa Erba del novembre 1998 organizzato dalla «Roche Diagnostics» ha
avuto il merito di mettere a confronto e di integrare le conoscenze attuali in tema di
fisiopatologia e di terapia della malattia diabetica con le esperienze di autogestione
e di educazione terapeutica del paziente diabetico.
Gli obiettivi sempre più ambiziosi della terapia del diabete perseguiti da un corretto
stile di vita, da un moderno trattamento farmacologico orale o insulinico e in alcuni
casi da un trapianto di pancreas, non sono raggiungibili se non sono inseriti in un
percorso educativo che coinvolga strettamente il paziente diabetico e il diabetologo.
Il paziente, in altri termini, deve essere consapevole del significato degli obiettivi
terapeutici da raggiungere e deve essere motivato ad accettare un trattamento a
lungo termine, ad autogestire la propria cura e ad assumersi la responsabilità del
proprio stato di salute.
L’educazione terapeutica deve permettere al paziente diabetico di acquisire e
mantenere le capacità che gli consentano di realizzare una gestione ottimale della
propria vita seppur in presenza della malattia diabetica.
Le esperienze educative nel nostro Paese sono state fino a non molti anni fa
patrimonio di singoli diabetologi-educatori e di alcuni Servizi di Diabetologia che
hanno avuto il merito di costituire il «Gruppo di Studio per l’Educazione del
Paziente Diabetico» (GISED) che è divenuto la palestra e il punto di riferimento per
tutta la diabetologia italiana. Negli ultimi anni ci si è resi conto che l’impegno del
diabetologo sul piano educativo non può essere limitato a una ristretta «élite» ma è
indispensabile per giustificare e per rendere efficace il suo intervento terapeutico nei
confronti del paziente diabetico.
L’incontro di Villa Erba ha avuto come obiettivo primario la sensibilizzazione di tanti
giovani diabetologi nei confronti di questo fondamentale aspetto della terapia del
diabete che troppo spesso è ritenuta ancor oggi ovvia o è in gran parte trascurata per
mancanza di tempo o di mezzi a disposizione, ma anche per ignoranza e
impreparazione del medico-diabetologo.
Si è voluto riaffermare l’importanza dell’educazione come momento fondamentale
per la cura e l’autogestione del diabete prospettando le principali tecniche e strategie
pedagogiche, la necessità di avere a disposizione competenze professionali adeguate
e i costi/benefici di tale intervento educativo.
Si sono approfonditi alcuni temi specifici come l’alimentazione, l’ipoglicemia,
l’attività fisica, la gravidanza, la prevenzione del piede diabetico, le tecnologie
informatiche e la formazione degli operatori.
Infine, in una visione moderna e concreta dell’intervento educativo, si è sottolineata
la necessità di valutazione e di verifica del processo educativo, della metodologia
applicata, degli educatori e degli indicativi.
I testi degli interventi, rielaborati o tratti direttamente dall’esposizione degli oratori,
rappresentano la testimonianza della validità e dell’attualità dei temi trattati.
L’incontro di Villa Erba 1998 ha sicuramente contribuito, al di là delle iniziative
istituzionali programmate dalle Società Scientifiche, a diffondere e a promuovere il
linguaggio e l’esperienza educativa che deve rappresentare oggi e ancor più domani
un patrimonio culturale indispensabile per il diabetologo di fine millennio.
Antonio Tiengo
Cattedra di Malattie del Metabolismo - Dipartimento di Medicina Clinica e
Sperimentale - Università di Padova
1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

Lettura
magistrale

Education in UKPDS
John Day
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 5

THE UKPDS STUDY -


IMPLICATIONS FOR PATIENT EDUCATION
John Day
The Diabetes Centre, Department of Medicine, The Ipswich Hospital NHS Trust

Introduction
For many years there has been uncertainty about the efficacy of treatment in Type 2
diabetes. The University Group Diabetes Program study provided some conflicting
results and in particular uncertainty as to whether indeed Sulphonylurea treatment
might not have adverse effects (1). Furthermore, the role of insulin treatment in Type
2 diabetes has remained uncertain councurrent with the examination of metabolic
abnormalities in «the metabolic syndrome». Questions have been raised about the
possibility that high plasma insulin concentrations might contribute to the very high
risk of macrovascular disease. Some invitro and animal work has suggested a possible
relationship between hyperinsulinaemia and atherogenesis. The UKPDS study was
set up in the late 70’s to determine the most effective treatment in non-insulin
dependent diabetes. The initial protocol was written to examine various aspects of
glucose contorl but subsequently a second protocol was included to include study of
the efficacy of blood pressure control. These studies were terminated in 1997 and the
results reported at the Autumn meeting of the EASD in 1998 (2-5).

Glucose control study


The aims of this study were to determine whether (a) improved glucose control of
Type 2 diabetes would prevent clinical complications (b) therapy with:
Sulphonylurea - (first or second generation) Insulin or Metformin had any specific
advantage or disadvantage. The study was a multi-centre study carried out in
twenty-three centres in the United Kingdom. Initially 5102 patients were recruited
and on termination of the study involved 53000 patient years follow up. The patient
characteristics are summarised in Table 1. The randomisation to intensive or Figure 1
conventional treatment is indicated in
fig. 1. Prior to randomisation all patients
had a three month run in period with Randomisation of Treatment Policies
dietary treatment alone. Subsequently
Main Randomisation 342 allocated to
those randomised to conventional policy n=4209 (82%) metformin
were encouraged to aim for near normal
weight and a fasting plasma glucose of
<15 mmol/l and to remain asymptomatic.
When marked hyperglycaemia developed 3867
they were allocated to non-intensive
pharmacological therapy. For those Conventional Policy Intensive Policy
randomised to intensive policy with 30% (n=1138) 70% (n=2729)
Sulphonylurea insulin the aim was to
achieve a fasting plasma glucose Sulphonylurea Insulin
<6 mmol/l and remain asymptomatic. n=1573 n=1156
When these patients became markedly
6 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

age 25-65 years mean 53 years


hyperglycaemic on Sulphonylurea Met-
formin was added or changed to insulin
gender male:female 59.41%
therapy. If allocated to insulin already they
ethnic group Caucasian 82%
were transferred to more complex
Asian 10%
regimens.
Afro-caribbean 8%
body mass index mean 28 kg/m
FINDINGS
fasting plasma glucose (fpg) median 11.5 mmol/L
Follow yp of patients included assessment
HbA1c median 9.1%
of fatal and non-fatal clinical end points,
hypertensive 39%
record of surrogate end points including
clinical and biochemical markers, eg urine
Table 1 albumin, retinal photography, visual acuity. Analysis was performed on an intention
5102 newly to treat basis.
diagnosed type 2 Overall summary of the glucose control study reveals that intensive glucose control
diabetic patients
policy maintained a lower HbA1c by a mean of 0.9% over a follow up of ten years
with a reduction in the risk of:
• 12% for any diabetes related end point p 0.29;
• 25% for microvascular end point p 0.0099;
• 16% for myocardial infarction p 0.52;
• 24% for cataract extraction p<0.46;
• 21% for retinopathy at 12 years p<0.015;
• 33% for albuminuria at 12 years p<0.00005

DID INSULIN OR SULPHONYLUREA THERAPY HAVE SPECIFIC ADVANTAGES OR DISADVANTAGES


Examination of those randomised to Insulin, Chlorpropamide or Glibenclamide
indicated similar reductions in HbA1c compares with conventional treatment
regardless of which agent was used. All there therapies had equivalent risk
reduction for major clinical outcomes compared with conventional policy. In
those allocated to Chlorpropamide there was equivalent reduction of risk of
microalbuminuria but no reduction of risk of progression of retinopathy.

DID METFORMIN IN OVERWEIGHT DIABETIC PATIENTS HAVE ANY ADVANTAGES


OR DISADVANTAGES
Overweight patients (>120% ideal body weight) could be randomised to an
intensive glucose control policy with Metformin instead of diet, Sulphonylurea or
insulin. Results revealed similar reduction in HbA1c with Metformin as compared
with the other agents but in contrast to the other agents in whom a significant
weight increase was observed, the weight change in the Metformin treated patients
was similar to those maintained on diet alone. In those allocated to Metformin there
was a highly significant reduction in any diabetes related and points (p 0.0023)
diabetes related deaths (p 0.0017) all cause mortally (p 0.0011) and myocardial
infarction (p 0.001) Metformin provided a 30% risk reduction in any diabetes related
end point, 42% risk reduction in diabetes related death, 30% risk reduction normal
cause mortality and 39% risk reduction in myocardial infarction.

USE OF SULPHONYLUREA IN CONJUNCTION WITH METFORMIN


Patients primarily randomised to intensive therapy with Sulphonylurea were not
given additional Metformin until their fasting plasma glucose was >15 mmol or they
developed hypoglycaemic symptoms. However, in view of the progressive
hyperglycaemia in these patients a protocol modification was made to secondary
randomise those on maximum Sulphonylurea therapy and a fasting plasma glucose
>6 mmol to early addition of Metformin. The results were equivocal in that there was
no significant reduction in any diabetes related end point but there did appear to be
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 7
a reduction in diabetes related deaths in those who remained on Sulphonylurea
alone as compared to those in which Metformin was added. However, when all the
Metformin data was combined there was no significant difference.
In conclusion it would appear that the combination of Sulphonylurea and
Metformin needs further study. However, it should be commented that the actual
myocardial infarct rates in those taking Sulphonylurea or Sulphonyl plus Metformin
were identical but the death rate was significantly lower in the Sulphonylurea only
group, not only in comparison with those taking Metformin as well, but also with all
other groups. Numbers were small. The conclusion was reached that this did not
indicate a significant adverse effect of Metformin when combined with
Sulphonylurea.

Blood pressure control study


This secondary study was taken to examine whether (a) intensive blood pressure
control improved clinical outcome and (b) whether treatment with a Beta Blocker or
ACE inhibitor revealed significant differences. Previously untreated patients were
included who had a systolic ≥160 or diastolic ≥90 mmHg. Patients on hypertensive
therapy were included it the systolic was ≥150 and/or diastolic ≥85 mmHg. For those
randomised to conventional policy the target was to achieve a blood pressure
<180/108 mm/l avoiding ACE inhibitor or beta blocker therapy. Those randomised to
more intensive treatment were allocated either to an ACE inhibitor or a beta blocker
with a target of a blood pressure <150/85 mm/l. Additional agents could be used to
achieve the targets if the ACE or Atenolol treatment alone was ineffective.

FINDINGS
These reveal highly significant reductions in risk of any diabetes end point 24% p
0.0040, and diabetes related death 32% p=0.019, stroke 44% p=0.013, microvascular
disease 37% p=0.0092, heart failure 56% p=0.0043, retinopathy progression 34%
p=0.0038 and deterioration of vision 47% p=0.0036) in those in the intensively
treated group. There were no significant differences between the outcomes in the
ACE or Atenolol treated group.
Examination of blood pressure control in patiens allocated to different glucose
control regimen showed that similar levels were achieved in those treated with
conventional glucose control insulin and Glibenclamide but slightly higher levels
noted in the Chlorpropamide treated group.

SUMMARY OF THE GLYCAEMIC AND BLOOD PRESSURE CONTROL STUDIES


• It can be conclude that an intensive glucose control policy (HbA1c of 7 versus 7.9)
reduces the risk of any diabetes related end points and microvascular endpoints
with the borderline reduction in myocardial infarction.
• A tight blood pressure control policy to achieve a level of 144/82 versus 154/87
mmHg reduces the risk of any diabetes related end point, microvascular end point
and stroke.
• The benefits of tight blood pressure control and tight blood sugar control are
summative.

Potential implications for the clinical care of diabetes


GOALS OF THERAPY
The results of the UKPDS suggest that we should be aiming for HbA1c of <7%. This
HbA1c level is in accord with current guidelines but is difficult to accomplish.
8 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Concurrent epidemiological analysis suggests that any reduction of hyperglycaemia


would be advantageous.
Sulphonylureas, Insulin and Meformin are each effective in reducing the risk of
diabetes related end points and microvascular damage. There is no evidence of
increased risk of complications of any single therapy.
The UKPDS study suggests blood pressure below 140/85 mmHg would reduce the
risk of diabetic complications and this again is in accord with current guidelines.
ACE inhibitors and beta blockers are each effective in reducing the risk of
macrovascular and microvascular process and there is no evidence the ACE
inhibitors are significantly advantageous.
Polypharmacy both for glycaemic control and blood pressure control may be
necessary.
There are two, however, very important which need to be emphasised. Firstly, that
all patients prior to randomisation to the glucose control study underwent three
months run in period with diet. At diagnosis the mean HbA1c was around 9% and
at randomisation 7%. Thus the greatest reduction in HbA1c took place during the
diet alone pre-randomisation therapy. It was notable that this reduction was
greatest in patients attending those centres with the greater availability of dietetic
advice. Secondly, both in the conventional and intensified treatment groups there
was a steady and inexeorable rise in HbA1c throughout the course of the study and
although the 0.9% difference was maintained between the conventional and
intensive groups the slope of this rise was in both groups identified exactly the same
indicating the progressive nature of this disease.

Educational implications
Given that the UKPDS has clearly established the benefits of as tight blood sugar and
blood pressure control as possible there are very major implications for our
organisation of care and education for
those with diabetes. It is quite clear that
DIAGNOSIS many if not the majority of patients fail to
achieve the targets that are set for them.
Indeed in the DCCT study for insulin
THERAPY DECISION treated patients <10% achieve the targets
intended and this despite a most intensive
EDUCATION
regimen with enormous professional staff
NEW KNOWLEDGE support (6) Studies in education have, over
SKILLS the last decade or so, revealed that success
PERCEPTIONS in achieving medical targets is very
dependent on effective self-management
or patient empowerment. The behaviours
required of subjects to achieve the
MAINTENANCE
MAINTENANCE necessary targets are complex.They include
SELF MANAGEMENT
NEW
NEW LIFE
LIFE EVENTS
EVENTS
of course strict adherence to modified diet
EDUCATION and therapy presented regular self testing
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
PERCEPTIONS
ATTITUDES
adherence to the therapy prescribed and
attendance at follow up clinics for
supervision. Major behavioural modification
therefore is required.
Referring back to the UKPDS data it is notable that the greatest benefit was
Figure 2
Diabetes care achieved from the dietary advice in the run in period and this was an educational
cycle process. A care cycle can be described whether for insulin or non-insulin treated
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 9
patients summarised in figure 2, in which it can be seen that education or behavioural
change is required on a life-time basis. Many studies have been performed into the
psychosocial aspects of diabetes self-care and have revealed that these may be as, if
not more, important in erms of outcome than the therapies prescribed. Factors
contributing to effective self-management are summarised in Table 2.

BASIC INFORMATION
There can be no doubt that for the patients to adopt the prescribed regimens Table 2
effectively they must have basic information about the illness. Studies have revealed Factors responsible
however that gnerally it is not difficult for people to acquire this information, but for effective
there is considerable gap between those who know what to do and those who self-management
actually put it into practice. However,
unfortunately many people may have
inappropriate information about the Knowledge Feelings of personal control
illness based on the experience of others Self-management skills Emotional adjustment
or media communications and may have Perception of goals Effect of other people
developed myths that must be identified Benefits/barriers Lifestyle
and dispelled.

TARGETS TO BE SET
Although the UKPDS recommends a target HbA1c of 7% this must be regarded as
the ideal. Many investigations reveal that the targets may be perceived by the patient
as unobtainable, whether these are glycaemic or weight end points. There is little
purpose in advising patients of a target which they perceive as quite unobtainable.
The evidence form the UKPDS suggest that any reduction in HbA1c is an advantage.
The steps required to achieve this therefore need to be negotiated with the patient
and agreed. Frost et al have elegantly demonstrated the importance of setting
weight targets which are obtainable. Realistic and achievable goals are essential
therefore (7).

HEALTH BELIEFS
In the list of factors responsible for self-management itemised above the importance
of the perception of the patient about the benefits and barriers to treatment cannot
be overemphasised. In deciding to undertake behavioural change patients make
value judgements about the steps required to achieve such a change. Many might
acknowledge the «risk» of failure but not their personal risk. Denial is common in
perhaps up to 20% of subjects. It is necessary, therefore, to identify patients
perceptions in this regard. Secondly, it is important to determine whether patients
actually perceive their responsability for their own management. Subjects fall into
three groups, those who acknowledge that there is an internal responsibility, those
who feel that it is the responsibility of the medical team to «put things right» and
thirdly those who perceive outcome as a matter of chance. Fortunately, these
perceptions can be incluenced and evidene is now strong that if people can be
encouraged to adopt an internal so called «locus of control» that their satisfaction
with treatment is greatly improved. It should be emphasised that this not only
applies equally to self control of blood pressure as blood sugar control. Professional
carers may have a positive or negative influence on this. Adoption of paternalistic
prescriptive approaches are likely to inhibit rather than encourage.

EMOTIONAL ADJUSTMENT
The emotional adjustment of a patient may be critical in determining their ability to
adopt and maintain new behaviours which will depend on their coping abilities, and
levels of anxiety and depression. Unfortunately complete lack of concern about their
10 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

medical state is not compatible with successful outcome and some degree of anxiety
is essential. Excessive anxity, however, may induce critical inhibition.

SOCIAL ENVIRONMENT
For all those with diabetes the social environment in which they manage their illness
may be more important than the therapy prescribed. This is particularly so in dietary
management. Family members, friends, work colleagues, may have more important
influences on behaviours than the professional advisers. unless such barriers are clearly
identified both by patient and carer successful otucome is unlikely to be achieved.

IDENTIFICATION OF FACTORS RESPONSIBLE FOR EFFECTIVE SELF-MANAGEMENT


The elements described above can be identified. Studies in both insulin and non-
insulin dependent diabetes have not only validated the contribution of these factors
but also can be identified both by questionnaire and/or interview. The processes of
behaviourla change and the relation of these factors to such change are well
summarised by the model of Fishbein Azjen, see figure 3. This can be amplified by
the methods of Prochaska et al which should be used to determine if the patients
are precontemplative, ie have not thought about making changes, contemplative –
are thinking about making changes but
have not adopted them, active –
undertaking new behaviours and/or
EXTERNAL VARIABLES subsequently maintaining the changes
KNOWLEDGE and then finally unfortunately those
ANXIETY relapsing (8,9.) The many specific
LOCUS OF CONTROL questionnaires which have been developed
DEMOGRAPHIC VARIABLES to identify the factors outlined above are
difficult to apply in clinical practice due to
their specificity and number (10). However
more practical clinical instruments
developed by the Ipswich Group have been
SOCIAL both tested and shown not only to provide
ENVIRONMENT ATTITUDES
valid scoring of the factors and indeed that
these factors can be modified by
educational intervention (11).

EDUCATIONAL IMPLICATIONS
INTENTIONS
Educational review and intervention in a
lifelong process. The most common
professional contact is in the consulting
room. This opportunity must be used to
BEHAVIOUR identify those factors operative in any one
individual and attempt to change to
change those that are deleterious. Studies
of professional patient communication
reveal that these are largely based on the
Figure 3 acute model of care with a prescriptive approach from the professional with the
Model of factors locus of control held too closely by the medical team. This process is largely
determining change inhibitory on effective patient empowerment. The studies by Kaplan et al have
in behaviour. shown that when the patient themselves takes more control of the interview or
Adapted from Ajzen
I, Fishbein M educational interview not only their learning but also their outcomes are improved
(12). The process should ensure that the patients learning agenda/needs are
identified and met, that the learner is allowed choice in their learning methods,
strategy and material. Patients very often learn best from others with the same
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 11
illness, hence the value of group interactive processes. To achieve these ends the
professionals’ behaviour also has to change. This is dependent on the same
influences as of the patient, ie their attitudes and beliefs about the efficacy of the
treatment prescribed. Will all those involved in providing care for non-insulin
dependent diabetes agree the targets that are recommended by the UKPDS? If so,
will they be able to provide a system of care which can deliver this. To what extent
will be inhibited by pressures from other colleagues or their own feelings?

Conclusion
The UKPDS has clearly demonstrated that improved glycaemic and blood pressure
control can be effective in reducing the late complications. To achieve these ends,
however, there will not only need to be greater investment in professional time and
facilities but also much closer attention to the behavioural aspects of those with type
2 Diabetes, identifying factors which are facilitating or inhibiting successful change
and persuading patients through negotiation and counselling to attempt to achieve
them.

REFERENCES
1. University Group Diabetes Program: A study of the effects of hypoglycemic agents on
vascular complications in patients with adult-onset diabetes. 2. Mortality results.
Diabetes 19 (suppl. 2), 785-830, 1970
2. UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk
of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39, BMJ 12,
317 (7160), 713-720, 1998
3. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of
macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 12, 317, (7160), 703-
713, 1998
4. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 12, 352 (9131), 837-
853, 1998
5. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 12, 352 (9131), 854-865, 1998
6. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on development
and progression of long term complications in insulin dependent diabetes. New Engl J
Med 329, 977-986, 1993
7. Frost G: Comparison of two methods of energy prescription for obese non-insulin
dependent diebetics. Pract Diabetes 6, 273-275, 1989
8. Ajzen I, Fishbein M: Understanding attitudes and predicting social behaviour.
Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall, 1980
9. Prochaska Jo, DiClemente CC: Toward a comprehensive model of change. Treating
addictive behaviours. New York: Plenum Press, 1986
10. Bradley C: Handbook of Psychology and Diabetes. Switzerland: Chur, Harwood
Academic Publishers, 1994
11. Day JL, Bodmer CW, Dunn OM: Development of a questionnaire identifying factors
responsible for successful self-management of insulin-treated diabetes. Diabetic Med 13,
564-573, 1996
12. Kaplan RM, Chadwick MW, Schimmel LE: Social learning intervention to promote
metabolic control in type 1 diabetes mellitus: pilot experiment results. Diabetes Care 8,
152-155, 1985
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Obiettivi
della terapia
del diabete
Attualità e prospettive
nel diabete tipo 1

I parametri del buon


controllo
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Buon controllo
metabolico e diabete
tipo 1
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Prevenzione primaria
P. Pozzilli (Roma)
Trapianto
A. Secchi (Milano)
Terapia insulinica
G. Bolli (Perugia)
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 15

I PARAMETRI DEL BUON CONTROLLO


Dario Giugliano
Dipartimento di Geriatria e Malattie del Metabolismo, Seconda Università di Napoli

Le malattie cardiovascolari rappresentano un problema di sanità pubblica a livello


planetario. Previsioni elaborate dagli esperti dell’OMS appena due anni or sono
(1997) non inducono all’ottimismo: tra appena 20 anni, l’epidemia di patologie
cardiovascolari avrà toccato vette impressionanti e la cardiopatia ischemica deterrà
il triste primato di prima causa delle maggiori condizioni invalidanti che affliggono
l’umanità. La malattia cerebrovascolare sarà quarta in questa classifica.
Indipendentemente dalla veridicità di queste previsioni, resta il dato che anche per
il diabete mellito, la più comune tra le malattie metaboliche e uno dei più potenti
fattori di rischio per malattie cardiovascolari, è previsto un trend in ascesa, con
un’aspettativa di circa 300 milioni di soggetti affetti nel prossimo ventennio, dagli
attuali 100-120 milioni stimati. Questa crescita parallela potrebbe non essere
casuale: le modificazioni peggiorative dello stile di vita (sedentarietà, netto
incremento della prevalenza di obesità, diete squilibrate) di intere popolazioni, in
special modo di quelle che con un eufemismo forse fuori luogo chiamiamo in via di
sviluppo, e l’aumento dell’aspettativa di vita sono state indicate come le cause
principali di questo disastro annunciato. La sfida che ci aspetta già nei prossimi anni
è ardua e ci obbliga a mettere in atto tutte le strategie disponibili per arginare
l’espansione di queste patologie strettamente legate all’invecchiamento della
popolazione e alla filosofia del troppo facile. La partita potrebbe essere giocata con
buoni risultati affidandosi alla prevenzione: il controllo del sovrappeso e l’abitudine
all’esercizio fisico rappresentano strumenti formidabili che potrebbero abbattere
significativamente lo sviluppo sia delle malattie cardiovascolari che del diabete.
Considerato che la malattia coronaria è la prima causa di morte nel paziente con
diabete tipo 2, è paradossale la constatazione che proprio tale tipo di paziente sia
stato sistematicamente escluso dai grandi (per dimensione del campione) studi
clinici di intervento. Sebbene questo paradosso avrà avuto le sue ragioni (mi
domando quali) e sembra comunque essere in via di esaurimento, resta comunque
il fatto che i pochi dati in nostro possesso sui pazienti diabetici costituiscono una
fonte non primaria di informazioni. Questo perché l’analisi del sottogruppo
«diabetici» è stata effettuata dopo la valutazione generale dello studio e quindi non
rappresentava l’obiettivo primario dell’intervento.
I due grandi studi che sfuggono a questa regola per aver valutato delle strategie
terapeutiche solo in pazienti diabetici sono ormai famosi in ambito diabetologico.
Tanto il DCCT che l’UKPDS hanno valutato l’effetto del controllo glicemico più o
meno intensivo sulla progressione delle complicanze nel soggetto diabetico con
risultati abbastanza sovrapponibili: il miglior controllo glicemico possibile ottenuto
negli studi in oggetto è in grado di prevenire o arginare la progressione delle
complicanze microvascolari, ma non influenza in modo significativo quelle
macrovascolari. Fatto è che la patogenesi della macroangiopatia diabetica, e
dell’aterosclerosi in genere, è multifattoriale e l’iperglicemia rappresenta uno dei
fattori in gioco, forse neppure il più importante dal punto di vista quantitativo.
Se i nostri margini di intervento sono limitati, a causa dell’inadeguatezza del
16 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

trattamento antiperglicemico attuale, della scarsa incisività dei diabetologi, o perché


i pazienti non aderiscono puntualmente al trattamento (ma potrebbero esserci altri
motivi), allora è fondamentale focalizzare l’attenzione anche su altri obiettivi
perseguibili che hanno mostrato nel recente passato di abbattere l’elevata mortalità
cardiovascolare associata al diabete.
Oggi sappiamo che il controllo della pressione arteriosa è in grado di ridurre il
rischio cardiovascolare nel paziente diabetico. Cosa non da poco, visto che circa la
metà dei pazienti con diabete 2 è ipertesa. Al di là delle sterili polemiche che hanno
accompagnato il problema della scelta del farmaco anti-ipertensivo ideale nel
soggetto diabetico, i risultati di alcuni studi d’intervento con un numero
sufficientemente ampio di soggetti diabetici (SHEP, HOT, UKPDS, SYST-EUR,
CAPPP) permettono di trarre alcune conclusioni di carattere generale.
• Al pari del soggetto non diabetico, la riduzione della pressione arteriosa riduce il
rischio cardiovascolare del paziente diabetico.
• I livelli ottimali cui bisogna tendere sono un poco più bassi nel diabetico (130/70
mmHg) rispetto alla popolazione generale (140/80 mmHg).
• La riduzione del rischio cardiovascolare dipende più dal valore di pressione
arteriosa raggiunto in corso di trattamento che dal farmaco utilizzato.
• È spesso necessario associare più farmaci (in media 2-3 farmaci) per raggiungere
l’obiettivo.
È difficile immaginare che queste conclusioni passano subire modifiche significative
nel prossimo futuro; in tal senso, esse potrebbero rappresentare una base di
partenza per quegli studi futuri di rifinimento della terapia anti-ipertensiva ideale
nel paziente diabetico.
Un altro entusiasmante aspetto che ha caratterizzato la storia recente dell’intervento
farmacologico nel diabete riguarda i lipidi. I mass media scientifici hanno a ragione
richiamato l’attenzione del mondo medico sull’abbattimento del rischio
cardiovascolare associato alla riduzione dei livelli di colesterolo. Anche in questo
caso, i vari studi di intervento effettuati con statine (4 S, CARE, LIPID) hanno fatto
emergere il convincimento che nei pazienti con malattia coronarica nota la riduzione
dei livelli di colesterolo LDL rappresenta una strategia efficace nel ridurre la mor-
talità cardiovascolare e quella totale (in media del 25-35%). Al pari di quanto già
fatto per l’ipertensione, potrebbe essere utile tracciare dei punti di riferimento per la
riduzione del rischio lipidico nella popolazione diabetica.
• Le concentrazioni di colesterolo LDL nei soggetti diabetici con storia di eventi
cardiovascolari debbono essere mantenute a livelli più bassi possibili,
verosimilmente a 100 mg/dL.
• La riduzione del livello di rischio cardiovascolare è strettamente legata alla
riduzione dei livelli di colesterolo LDL e marginalmente al tipo di statina utilizzata.
• Benché esistano dati epidemiologici che il soggetto diabetico potrebbe
avvantaggiarsi dalla riduzione del colesterolo LDL più del soggetto non diabetico in
prevenzione primaria, non esistono attualmente dati a favore di tale possibilità.
• Il colesterolo LDL è uno dei fattori che connotano il rischio lipidico: interventi sul
colesterolo HDL e sui trigliceridi appaiono altresì importanti nel soggetto diabetico.
Qualcuno ha asserito che il controllo dei fattori di rischio (principalmente
ipertensione arteriosa e dislipidemia) potrebbe abbattere la mortalità
cardiovascolare in una quota forse superiore al 50% dei pazienti diabetici.
Considerata l’attuale insoddisfacente capacità a controllare in modo rigido
l’iperglicemia diabetica, questa stimolante prospettiva sembra particolarmente
indicata per il paziente diabetico che ancora paga un pesante tributo alle malattie
cardiovascolari. L’auspicio resta quello di sempre: controllo per quanto possibile
della glicemia a digiuno e delle escursioni glicemiche giornaliere, e controllo stretto,
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 17
certamente più aggressivo di quello che dedichiamo al soggetto non diabetico, per
quei fattori di rischio identificabili e trattabili. Un tale pragmatismo appare
giustificato dall’evidenza che l’intervento terapeutico sui fattori di rischio nel
paziente diabetico riesce a sortire risultati più eclatanti rispetto al paziente non
diabetico, probabilmente da ricondurre al più elevato rischio cardiovascolare di base
che caratterizza il diabete. È tempo di curare il diabete.

BIBLIOGRAFIA
Curb JD, et al: JAMA 276, 1886, 1996
Hansson L, et al: Lancet 351, 1755, 1998
UKPDS 38: Br Med J 317, 703, 1998
Tuomilehto J: NEJM 340, 677, 1999
Hansson L, et al: Lancet 353, 611, 1999
Pyorälä K, et al: Diabetes Care 20, 614, 1997
Goldberg RB, et al: Circulation 98, 2513, 1998
The Lipid Study Group: NEJM 339, 1349, 1998
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 19

BUON CONTROLLO METABOLICO


E DIABETE DI TIPO 1
Gianfranco Pagano
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Torino

Le ragioni per perseguire un buon controllo metabolico, soprattutto nel diabete di


tipo 1, malattia che per lo più insorge in giovane età, sono molteplici e ormai
chiaramente dimostrate. La prima è che la durata della malattia è molto lunga, per
lo più di decenni e quindi la terapia deve mirare non solo a conseguire e mantenere
un buon stato di salute, ma anche a prevenire le complicanze a lungo termine,
tipiche del diabete non compensato.
Il prof. Giuliano nella sua precedente relazione ha puntualizzato le conseguenze
biochimiche della iperglicemia cronica e ha dato un razionale all’obiettivo di
mantenere le glicemie nel diabetico il più vicino possibile a quelle del non diabetico.
Io vi ricorderò qui in rapida successione gli studi controllati che di recente hanno
permesso di dimostrare l’efficacia, e tutto sommato la buona accettabilità da parte
dei pazienti, della terapia ottimizzata del diabete di tipo 1.
Una serie di approcci di terapia ottimizzata nel diabete di tipo 1 con complicanze in
atto era stato avviato in Europa e in USA negli anni ’70-80 con risultati per lo più
incerti e talora contraddittori. Comunque lavori come il Kroc Study e lo Steno Study
1 e 2 rimangono dei riferimenti importanti per le successive ulteriori acquisizioni. In
questi studi veniva per lo più riportato un peggioramento quando veniva iniziato il
trattamento insulinico più stretto, cui però seguiva un miglioramento quando il
trattamento ottimizzato veniva protratto per un anno e mezzo o due anni. Una
accurata metanalisi di 16 studi randomizzati è stata pubblicata nel dicembre 1993 da
Wang e coll. (1), dimostrando che: il rischio di progressione della retinopatia dopo
2-5 anni di terapia intensiva risultava significativamente ridotto (OR 0,49, p=0,011)
così come quello della nefropatia (OR 0,34, p<0,001). In questi studi però
l’ottimizzazione della terapia insulinica veniva ottenuto con infusione sottocutanea
continua di insulina, con frequenti e gravi episodi ipoglicemici e talora episodi di
chetoacidosi.
Un deciso passo avanti nella dimostrazione che il compenso glicemico più stretto
poteva sortire risultati positivi a distanza è stato fatto dallo studio di Stoccolma,
pubblicato nel 1993 pochi mesi prima dello studio DCCT (2). Lo studio svedese
valutava la progressione della retinopatia e della nefropatia in circa 100 diabetici di
tipo 1 avviati per la metà a un trattamento convenzionale (1-2 somministrazioni di
insulina al giorno e controlli ambulatoriali quadrimestrali) e per l’altra metà a
trattamento intensivo (adeguata istruzione, 3 o più iniezioni sottocute di insulina al
dì nell’82% dei casi, controllo assiduo in ambulatorio e frequenti contatti telefonici).
Dopo 7,5 anni di studio l’analisi dei due gruppi permetteva di dimostrare un
miglioramento del compenso glicemico nel gruppo a trattamento intensivo
(emoglobina glicosilata 7,1±0,7% contro 8,5±0,7% a fine trattamento) e una meno
grave evoluzione delle diverse complicanze: sviluppo di retinopatia grave,
necessitante di fotocoagulazione, in 12 pazienti in trattamento intensivo rispetto a
27 nel trattamento standard; albuminuria sviluppata in un solo paziente del gruppo
intensivo contro 9 del gruppo standard; minore evoluzione della neuropatia
20 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

diabetica. Gli autori concludevano che il trattamento insulinico intensivo è in grado


di ritardare lo sviluppo delle complicanze microvascolari nei diabetici di tipo 1.
La dimostrazione più convincente dell’utilità del più stretto controllo glicemico è
però stata data qualche mese dopo dalla pubblicazione dello studio DCCT, troppo
noto per essere oggi riportato in dettaglio a dei diabetologi (3). La validità dello
studio sta innanzi tutto nel disegno accurato, che ha previsto 4 gruppi di
osservazione nel tempo: due a trattamento intensivo (rispettivamente senza segni di
retinopatia o con iniziale retinopatia) e
due a trattamento convenzionale (con o
• personalizzazione del trattamento medico senza retinopatia). La numerosità della
• frequenti controlli domiciliari della glicemia (possibilmente prima casistica è stata più che adeguata per
di ogni somministrazione di insulina) dimostrare gli obiettivi (1.441 pazienti in
• variazione della dose di insulina a seconda dei fabbisogni presunti totale) così come la durata dello studio (6,5
del paziente (variazione del pasto, attività fisica extra, ecc.) anni). Nella coorte di prevenzione
• frequenti contatti del pazienti con il tema diabetologico primaria la terapia intensiva ha ridotto del
• programma articolato di istruzione del paziente 76% la comparsa di retinopatia rispetto
• periodici controlli della validità dei rilievi glicemici (dosaggio alla coorte a trattamento convenzionale,
dell’HbA1c) mentre nella coorte di prevenzione
secondaria la terapia intensiva ha ridotto la
progressione della retinopatia del 54% (e
Tabella I del 47% lo sviluppo di grave retinopatia) rispetto alla coorte a trattamento
Componenti del convenzionale. Nelle due coorti combinate, la terapia intensiva ha ridotto del 39% la
trattamento intensivo comparsa di microalbuminuria, del 54% di macroalbuminuria e del 60% la
neuropatia clinica in paragone alla coorte a trattamento convenzionale. Il lavoro,
e i molti interventi successivi, hanno
enfatizzato che questi vantaggi sono stati
TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DIABETE pagati con una elevata frequenza di
È un modo di trattamento dei diabetici che ha come obiettivo il episodi ipoglicemici gravi, da 2 a 3 volte
raggiungimento e il mantenimento di una glicemia il più vicino più frequenti nella coorte a trattamento
possibile a quella normale, impiegando tutti i mezzi disponibili per intensivo. Il questionario sulla qualità della
ottenere questo risultato. vita, applicato nel corso dello studio, ha
però smentito che questi rischio e gli
CONTROLLO GLICEMICO VICINO A QUELLO NORMALE
altri condizionamenti che il protocollo
Glicemia giornaliera media 150 mg/dl, corrispondente a livelli di
emoglobina glicata 1% al di sopra del limite superiore di normalità
imponeva ai pazienti (rilievo glicemico
di quel laboratorio. prima di ogni iniezione di insulina e
durante la notte, frequenti visite am-
TEAM DIABETOLOGICO bulatoriali) abbiano peggiorato la qualità
Gruppo di operatori sanitari che lavorano assieme al paziente per di vita dei pazienti in trattamento in-
raggiungere e mantenere il controllo glicemico vicino a quello tensivo.
normale. Comprende, oltre al paziente, il diabetologo, l’infermiere Dallo studio DCCT e dai suoi commenti
specializzato, il dietista, un esperto di problemi psicologici e gli presentati in varie sedi, anche nazionali,
specialisti di volta in volta richiesti dal singolo caso. sono emerse delle nuove linee guida che
ricalcano quanto attuato dai ricercatori
statunitensi, cercando di applicarlo alla
Tabella II gestione quotidiana dei diabetici di tipo 1 (4). Possiamo brevemente riassumere nella
tabella I queste componenti del trattamento intensivo che sono entrate nella pratica
terapeutica del diabete insulino-dipendente.
Gli ottimi risultati dimostrati dallo studio hanno permesso alle diverse Società
scientifiche diabetologiche di proporre linee di comportamento per l’applicazione
del trattamento intensivo del diabete di tipo 1. Se ne ricorda brevemente il razionale
nella tabella II.
I vantaggi che possono derivare al paziente dall’applicazione di un trattamento
intensivo sono riassunti in tabella III.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 21
Sono stati anche evidenziati alcuni eventi avversi del trattamento intensivo, che si Tabella III
possono ricondurre a una eccessiva insulinizzazione: rischio di più frequenti e più Vantaggi di un
gravi episodi ipoglicemici, talora anche inavvertiti, e aumento del peso corporeo. In trattamento intensivo
alcuni soggetti, emotivamente instabili,
l’attenzione eccessiva al raggiungimento-
• sensazione fisica ed emotiva di sentirsi bene e in “buon controllo
mantenimento degli obiettivi glicemici
glicemico”
può comportare uno stato di ansia, una
• riduzione del rischio di sviluppo/progressione delle complicanze
eccessiva preoccupazione per il proprio
microvascolari
stato fisico e il rischio di identificare ne-
• riduzione del rischio di morbilità e mortalità materna e fetale in
gli eventuali fallimenti terapeutici il fa-
gravidanza
llimento della propria impostazione di
• riduzione del rischio di malformazioni congenite fetali
vita. Ne deriva che va sempre posta una
• potenziale effetto di riduzione del rischio macroangiopatico
particolare attenzione alla personalità del • accrescimento normale nell’infanzia
soggetto diabetico prima di stabilire • sicurezza nell’affrontare i problemi del diabete e i cambi di stile di
programmi terapeutici particolarmente vita
impegnativi. Un supporto psicologico può
essere utile in alcuni casi selezionati.
Sono state riconosciute dall’American Diabetes Association alcune controidicazioni
al trattamento insulinico intensivo, che vengono riassunte in tabella IV.
La conclusione di questo breve intervento non può non prendere in considerazione
due aspetti importanti del problema discusso: la globalità dell’approccio terapeutico
e il ruolo delle strutture diabetologiche.
Il primo punto è già implicito nel titolo della relazione: si parla dell’importanza del
controllo metabolico e non soltanto di quello glicemico. Mentre il DCCT e altri studi
hanno mirato l’attenzione sul problema glicemie e livelli di emoglobina glicata, si
ricorda che a tempi lunghi sono importanti anche altre componenti del compenso,
Tabella IV
dai livelli di trigliceridi e di colesterolo nelle diverse frazioni, ai livelli di fibrinogeno Controindicazioni
e altre componenti dell’emocoagulazione e alla pressione arteriosa. Quest’ultimo al trattamento
dato, anche se ovviamente non riferibile direttamente al controllo metabolico, è insulinico intensivo
di primaria importanza nella genesi
e progressione delle complicanze sia
retiniche, sia renali, sia macrovascolari e • bassa aspettativa di vita
deve essere considerato con attenzione • disinteresse del paziente ad attuare un programma di terapia
in tutti i diabetici a ogni incontro am- intensiva
bulatoriale. • motivi sociali (incapacità di apprendere le tecniche di attuazione -
Infine, un recente Progetto per l’or- indisponibilità ad attuare le tecniche previste - impossibilità a
ganizzazione dell’assistenza al diabete, seguire il programma degli incontri)
preparato da sei Società scientifiche • presenza di gravi complicanze microvascolari (cecità,
congiunte [Società Italiana di Diabetologia disautonomia grave, insufficienza renale cronica)
(SID), Associazione Medici Diabetologi • bambini (età prepubere)
(AMD), Società Italiana di Farmacologia • presenza di complicanze cardiovascolari o cerebrovascolari in
(SIF), Società Italiana di Medicina fase attiva)
Generale (SIMG), Società Italiana di • team diabetologico inesperto
Medicina Interna (SIMI), Società Italiana
di Gerontologia e Geriatria (SIGG)], ha
definito il ruolo integrato di 3 livelli di assistenza: i medici di medicina generale (1°
livello), le unità operative di diabetologia e malattie metaboliche (2° livello) e le unità
operative autonome di diabetologia e malattie metaboliche (3° livello). È solo dalla
interazione delle tre componenti che potranno realizzarsi programmi di
prevenzione, diagnosi precoce e terapia del diabete e delle sue complicanze, efficaci
ed efficienti, organizzati su scala regionale seguendo linee guida comuni (5).
22 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

BIBLIOGRAFIA
1. Wang PH, Lau J, Chalmers TC: Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose
control on late complications of type I diabetes. Lancet 341, 1306-1309, 1993
2. Reichard P, Nilsson B-Y, Rosenqvist U: The effect of long-term intensified insulin
treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N
Engl J Med 329, 304-309, 1993
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329, 977-986, 1993
4. Autori vari: Implications of the DCCT. Diabetes Reviews 2, 349-436, 1994
5. Progetto per l’organizzazione dell’assistenza al diabete dell’adulto. Ed. Health, Milano,
1998, p. 1-142
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 23

ATTUALITÀ E PROSPETTIVE NEL DIABETE


TIPO 1: PREVENZIONE PRIMARIA
Paolo Pozzilli
Università Tor Vergata, Libera Università Campus Bio-Medico, Roma

Il tema della prevenzione del diabete di tipo 1 è di grande attualità. L’argomento è


estremamente affascinante e vi sono molti dati a disposizione che indicano che la
strada intrapresa è promettente. In teoria vi sono tre approcci di prevenzione che
includono la prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
La prima si definisce come rivolta ad identificare i soggetti a rischio per diabete di
tipo 1 alla nascita ed entro i primi due anni di vita e a prevenire l’effetto diabetogeno
dell’ambiente al fine di bloccare il processo che porterà alla distruzione delle
β−cellule. Per prevenzione secondaria si intende invece l’identificazione di quei
soggetti in cui il processo di malattia ha già avuto inizio, in altre parole soggetti con
anticorpi anti-GAD, anti-tirosin-fosfatasi (anti-IA-2) e nei quali nel corso degli anni
comparirà molto probabilmente una ridotta tolleranza al glucosio prima ed il diabte
di tipo 1 poi. La prevenzione terziaria ha la finalità di ridurre lo sviluppo delle
complicanze.
In questa presentazione sottolineerò l’importanza della prevenzione primaria.
Entriamo subito in argomento con l’esempio del Lazio che si può considerare una
regione di media grandezza con 50 mila neonati l’anno.
Grazie all’Eurodiab sappiamo che circa lo 0,3% di tale popolazione svilupperà il
diabete di tipo 1. In realtà una percentuale più bassa, lo 0,1-0,2% sarà affetta dalla
malattia entro l’età di 15 anni e la restante parte di tale percentuale entro i 30-40
anni di età. Sappiamo anche che il 10% dei soggetti con diabete di tipo 1 presenta
una storia familiare di malattia, ma non mi soffermerò su questo gruppo in quanto
tali soggetti sapendo di avere un familiare di primo grado con diabete di tipo 1 sono
più facilmente identificabili; laddove dobbiamo concentrare la nostra attenzione è
sul restante 90% della popolazione generale, senza storia familiare di diabete: la
malattia quando compare lo fa in forma sporadica con grande sorpresa per tutti.
La domanda che si pone è dunque come possono essere identificati tali soggetti.
Grazie allo screening HLA è possibile valutare i soggetti portatori dell’HLA di rischo
(sequenze aplotipiche HLA DQ 0602 e/o 0201) che nella popolazione generale
rappresenta circa il 2,2%. Tuttavia in questa popolazione selezionata solo 1 caso su
15 svilupperà la malattia. Bisogna, però, tenere presente la restante parte della
popolazione cioè il 97,8% che rappresenta il 55% dei casi futuri di diabete di tipo 1,
una percentuale ancora molto alta, ma in termini assoluti significa che solo 1 su 455
tra quelli che non possiedono il genotipo a rischio HLA DQ 0302 e/o 0201
svilupperà la malattia. Cosa si concluderà dunque? Se vogliamo in qualche modo
intervenire, dobbiamo prima identificare i soggetti con il genotipo a rischio per il
diabete di tipo 1.
A tale proposito il Ministero della Sanità ha finanziato a partire dal 1999 uno studio
multicentrico, rivolto allo screening dei neonati portatori del marker genetico di
rischio di malattia.
Il programma verrà condotto su una popolazione di 10 mila neonati entro il primo
anno di vita. Questo potrebbe essere veramente lo strumento fondamentale per
24 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

poter iniziare un trial di prevenzione primaria del diabete di tipo 1 anche in Italia
sulla scia di quanto in corso in Finlandia.
I soggetti senza suscettibilità genetica potranno venire a contatto con i fattori
ambientali, ma non svilupperanno la malattia; quelli invece con suscettibilità
genetica, potranno andare incontro a diversi destini: diventare diabetici oppure
continuare ad essere non diabetici nonostante il rischio genetico. In quest’ultimo
caso, le possibilità sono due, o che il soggetto non sia entrato a contatto con i fattori
ambientali oppure che, malgrado l’esposizione, abbiano operato meccanismi
protettivi. Infatti, nonostante la formazione di autoanticorpi anti-β−cellule, alcuni
soggetti rimangono per molti anni con una
Prevenzione primaria normale tolleranza al glucosio.
Intervento alla nascita in soggetti normali, controllando l’effetto di Avendo quindi a disposizione il marker
possibili fattori eziologici: genetico è possibile, attraverso lo
– virus diabetogeni (enterovirus) screening anticorpale, focalizzare meglio la
– limitazioni/cambiamenti nella dieta (rimozione del latte vaccino popolazione da seguire nel tempo.
nel primo anno di vita e controllo della quantità consumata) In Italia la prevalenza del diabete di tipo 1
è compresa tra lo 0,2 e lo 0,3%:
Prevenzione secondaria impiegando uno screening della po-
Intervento durante la fase pre-diabetica in soggetti con marcatori polazione generale per due anticorpi (anti-
positivi di malattia immunologici/metabolici (anticorpi anti-GAD e IA-2 e anti-GAD) il rischio di malattia è
anti-IA2) impiegando nicotinamide/insulina. del 40%. Con tre anticorpi, includendo
quelli anti-insulari (ICA), la positività nella
Prevenzione terziaria popolazione è dello 0,3%, una percentuale
Intervento alla diagnosi della malattia per proteggere la massa e la sovrapponibile a quella della prevalenza
funzione delle β-cellule residue. della malattia in Italia. La presenza di un
solo anticorpo non è predittiva di diabete
di tipo 1 in quanto è riscontrabile nel 7%
Tabella I della popolazione. Quindi, la combinazione dei marker genetico e immunologico
Prevenzione del
diabete di tipo 1:
(anticorpi anti-GAD e anti-IA-2) apre una nuova prospettiva all’inizio del millennio
definizione che è quella della predizione quindi della prevenzione primaria del diabete di tipo 1.
Una volta identificato un soggetto geneticamente a rischio di diabete di tipo 1 entro
il primo anno di vita, poiché portatore dell’aplotipo HLA di suscettibilità, devono
entrare in gioco uno o più fattori ambientali che mottono in moto il processo
autoimmune che porta alla distruzione delle β-cellule, ipotesi questa che sembra
assai verosimile nella patogenesi del diabete di tipo 1.
Quali sono i fattori ambientali? Diversi virus sono stati implicati come fattori
eziologici del diabete di tipo 1. Tra questi di particolare interesse risultano il virus
della parotite, il citomegalovirus e gli enterovirus. Per quanto riguarda questi ultimi
merita attenzione la famiglia dei Coxsackie B4 dato che è stata dimostrata
un’omologia di sequenza tra la proteina P2-C del Coxsackie virus e la decarbossilasi
dell’acido glutammico (GAD), noto antigene del diabete di tipo 1.
Numerose ricerche epidemiologiche suggeriscono che l’introduzione precoce delle
proteine contenute nel latte vaccino in un soggetto geneticamente suscettibile al
diabete di tipo 1 possa dare inizio al processo autoimmune che porta alla distruzione
delle β-cellule pancreatiche. L’ipotesi da cui si parte è molto semplice. Il neonato
viene esposto al latte vaccino molto precocemente, quest’ultimo ha caratteristiche in
grado di favorire l’induzione dell’autoimmunità. Dalle esperienze condotte in vitro
si sa che quando si vogliono far crescere cloni di cellule nei confronti di un antigene,
questi devono essere continuamente stimolati con lo stesso antigene.
Quindi, se si induce la risposta immunitaria precocemente durante la vita e si
continua a dare il latte nell’infanzia e nell’adolescenza è chiaro che si stimolano quei
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 25
cloni cellulari rivolti verso antigeni del latte vaccino e che cross-reagiscono con
antigeni presenti sulle β-cellule mantenendo la risposta immunitaria specifica.
Sono ben note le differenze del latte vaccino rispetto al latte umano. Mediante
elettroforesi su SDS, si può notare come fondamentale la β-caseina, la β-
lattoglobulina del latte vaccino (non presente nel latte umano) abbiano
caratteristiche profondamente differenti.
Ne consegue che se si induce una risposta immunitaria nei confronti della β-
lattoglobulina o della β-caseina, molti dei cloni linfocitari generatisi, possano cross-
reagire con antigeni espressi dalla β-cellula. Fra questi, basti pensare al trasportatore
del glucosio, il GLUT-3, che presenta un’omologia di 5 aminoacidi con la β-caseina
o alla proteina ABBOS (dell’albumina bovina) con omologia di sequenza con un
antigene espresso sulla β-cellula.
Il nostro gruppo pubblicò su Lancet nel 1996 che la β-caseina del latte vaccino viene
riconosciuta come antigene dai linfociti dei diabetici di tipo 1.
Più di recente è stato dimostrato come la risposta alla β-caseina è elevata anche nei
parenti di primo grado dei diabetici insulino-dipedenti. Ciò è estremamente Tabella II
Omologia
interessante, in quanto suggerisce che quando si ha la suscettibilità genetica a tale molecolare tra
malattia si risponde nei confronti di queste proteine in maniera abnorme, tanto è vero proteine virali e
che ciò non si verifica nei soggetti di controllo non suscettibili al diabete di tipo 1. autoantigeni
A questo punto vorrei sottolineare e discutere quali sono gli argomenti a favore e β-cellulari
contrari all’ipotesi «latte vaccino».
I primi, ben noti dai dati che emergono
dalla letteratura, dimostrano che c’è un Proteine virali Antigeni β-cellulari Evidenze
aumento del rischio di diabete tipo 1 nei Derivato dal Proteina di 38 KDa, Cross-reazione
soggetti che non sono stati allattati al seno citomegalovirus non caratterizzato immunologica
soprattutto quando il latte vaccino viene biochimicamente
introdotto entro i primi tre mesi di vita. Proteina del capside Proteina di 52 KDa, Cross-reazione
Altri dati importanti riguardano i livelli del virus della non caratterizzato immunologica
elevati di anticorpi e, soprattutto da un rosolia biochimicamente
punto di vista patogenetico, il fatto che Aminoacidi 32-47 Aminoacidi 254-270 Grado di identità 47%
alcune proteine del latte hanno omologia della proteina P2-C del GAD65 Grado di similitudine
di sequenza con alcuni antigeni presenti del Coxsackie B virus 71%
nelle β-cellule. Proteina p73 Insulina Cross-reazione
Per quanto riguarda gli argomenti contrari, retrovirale immunologica
alcuni studi epidemiologici non mostrano
che tale rischio sia aumentato; in termini
numerici su 46 studi condotti finora, 38 sono a favore e 8 contro.
La mia posizione è certamente in parte influenzata dal fatto che lavoro su
quest’argomento e che il latte vaccino sia uno dei fattori ambientali coinvolti nella
patogenesi della malattia. Quest’ultimo, può non essere il più importante o il più
antigenico, ma certamente è quello con cui più frequentemente si viene a contatto.
Tant’è vero che se valutiamo il consumo di latte vaccino in Italia e l’incidenza di
diabete di tipo 1 (dati publicati su Diabetes Care nel 1993) la regione dove si consuma
più latte è la Sardegna (consumo medio di 90 litri di latte/persona/anno) con la più
alta incidenza di malattia, mentre dove se ne consuma di meno è la Campania
(consumo medio 40 litri di latte persona/anno) con la più bassa incidenza di diabete
di tipo 1 sul territorio nazionale.
Cosa possiamo fare, sul piano pratico, per quanto riguarda la prevenzione primaria?
Un primo studio di prevenzione primaria? Un primo studio di prevenzione primaria
è iniziato in Finlandia lo scorso anno e si basa sulla rimozione di alcune proteine del
latte vaccino; ovviamente ci vorranno 10 anni per capire se l’incidenza di diabete di
tipo 1 sia ridotta grazie a questo tipo di intervento fatto alla nascita. I criteri per essere
26 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

introdotti nello studio sono quelli di avere un parente diabetico di tipo 1. Si tratta di
uno studio prospettivo randomizzato in doppio cieco, dove i neonati che non sono
allattati, vengono randomizzati a due diversi tipi di latte formula, un idrolisato di
proteine e un latte formula comune.
È bene chiarire questo concetto, due sono le forme di idrolisi che vengono eseguite
sul latte formula: un tipo che contiene proteine ad alto peso molecolare da 8 a 40 Kd
che rimangono antigeniche; un altro tipo contenente proteine al di sotto di 8 Kd che
ha un sapore estremamente spiacevole e rappresenta uno dei problemi pratici nel
somministrare questo tipo di alimento a neonati.
Già 5 anni fa quando ancora molti degli
studi riguardo all’antigenicità di alcune
1. Diversità strutturale con la β-caseina umana; proteine del latte non erano stati
2. La β-caseina bovina è probabilmente la frazione del latte vaccino presentati, l’American Academy of
che promuove il diabete di tipo 1 nel topo NOD, noto modello Pediatrics, suggeriva l’eliminazione di
animale di malattia; prodotti di latte commerciale e di prodotti
3. Una risposta immunitaria specifica, sia cellulare che umorale nei che contenevano latte vaccino durante il
confronti della β-caseina bovina è dimostrabile nel 50% dei primo anno di vita in famiglie con una forte
pazienti con diabete di tipo 1 al momento della diagnosi; storia di diabete di tipo 1. La posizione da
4. Una reattività T-cellulare nei confronti della β-caseina bovina è me presa concorda con quella della
riscontrabile nei parenti di primo grado di soggetti con diabete di Comunità Europea. Dopo un convegno a
tipo 1; Barcellona dello scorso settembre, è
5. Omologia di sequenza tra la β-caseina bovina e il trasportatore emerso che la formula ordinaria del latte
del glucosio (GLUT-2) non è raccomandabile per i neonati nati da
mamme con storia familiare per il diabete
di tipo 1.
Tabella III Ecco perché il tipo di alimentazione deve essere valutato seriamente in un soggetto a
β-caseina e rischio di malattia.
latte vaccino Il valore nutrizionale degli idrolisati confrontato con il latte formula, necessita
ovviamente di ulteriori studi: gli idrolisati infatti non hanno un alto potere
nutrizionale e inoltre il sapore non è gradevole. L’alternativa è quella del latte di soia,
ma questo pone dei problemi soprattutto se dato a bambini di sesso maschile a causa
dell’alto contenuto di fitoestrogeni. Per di più gli studi condotti hanno messo in
evidenza come una serie di fattori quali la maturazione dell’epitelio intestinale e
dell’intestino dipenda fondamentalmente dall’uso di proteine ad alto peso
molecolare che possono essere antigeniche.
Quindi bisognerà cercare di identificare un modo per eliminare alcune delle proteine
potenzialmente diabetogene.
In conclusione, quali sono le possibilità che abbiamo oggi per prevenire il diabete di
tipo 1? Il latte con caratteristiche non diabetologiche, o deprivato di alcune
componenti diabetogeniche certamente può essere una possibilità di grande
interesse.
Con questo non voglio dire che bisogna privarsi di un tale alimento, ma certamente
il dato emergente è che anche la quantità di latte consumata possa essere un fattore
promuovente laddove sia già stato innescato il meccanismo autoimmune.
Dunque, se identifichiamo il soggetto a rischio di diabete di tipo 1 attraverso il marker
genetico, è probabile in futuro riuscire a bloccare questo processo di malattia e credo
che la ricerca ormai estremamente avanzata sia in Europa che negli Stati Uniti miri a
questo e possa fornirci a breve termine delle risposte precise.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 27

IL TRAPIANTO DI PANCREAS E DI ISOLE


DEL LANGERHANS NEL PAZIENTE DIABETICO
Rossana Caldara, Antonio Secchi
Istituto Scientifico San Raffaele - Università degli Studi di Milano

Introduzione
Il trapianto di tessuto pancreatico rappresenta una modalità ottimale di trattamento
del diabete mellito insulino-dipendente permettendo di ripristinare un sistema
autoregolato di secrezione insulinica in funzione delle concentrazioni ematiche di
glucosio.
I primi tentativi di sostituzione della secrezione endocrina pancreatica risalgono al
1892 ad opera di Minkowski (1) che innestò frammenti di tessuto pancreatico nel
sottocute di cani resi diabetici prevenendo la comparsa della glicosuria. Nell’uomo il
primo tentativo descritto è quello effettuato da Williams (2) che trapiantò tessuto
pancreatico ovino in un soggetto diabetico chetoacidosico. Questo primo approccio
risultò essere fallimentare ma rappresentò il primo passo che poi permise a Lillehei
(3), nel 1966, di eseguire il primo trapianto combinato di rene e pancreas in un
paziente diabetico-uremico in cui venne così ristabilita l’insulino-indipendenza.
Un’altra opzione terapeutica che nel corso degli ultimi anni è stata sperimentata è il
trapianto di insule del Langerhans; i risultati ottenuti sino ad ora sono incoraggianti
anche se non ancora paragonabili con quanto già accertato per il trapianto di
pancreas in toto (4).

Indicazioni
L’affinamento delle tecniche chirurgiche e dei protocolli immunosoppressivi ha
determinato un aumento progressivo, nel tempo, del numero di trapianti eseguiti e
attualmente si possono identificare tre diverse popolazioni di pazienti che possono
giovare di tale approccio terapeutico: pazienti diabetici uremici candidabili al
trapianto simultaneo di rene e pancreas, pazienti diabetici uremici già sottoposti al
solo trapianto di rene e pazienti diabetici, non uremici, che possono beneficiare del
solo trapianto di pancreas. Per quanto concerne quest’ultima popolazione di
pazienti è ancora oggi in discussione se i benefici ottenuti dall’esecuzione del
trapianto siano sufficienti a giustificare i rischi secondari all’intervento chirurgico e
alla terapia immunosoppressiva. La risposta a tale quesito è difficile, ma non
dobbiamo dimenticare che in alcune situazioni la «malattia diabetica» di per sé è già
una condizione che pone la persona «a rischio» come nel caso delle ipoglicemie
asintomatiche o in quelle condizioni di «non accettazione» della malattia dove il
rifiuto della terapia insulinica può essere considerato come una lenta forma di
suicidio.
I pazienti che attualmente vengono considerati idonei all’inserimento in lista di
trapianto sono soggetti affetti da diabete mellito insulino-dipendente di età
compresa tra i 18 e i 60 anni. L’idoneità a tale procedura terapeutica viene
confermata sulla base di accertamenti clinici e strumentali (bilancio pre-trapianto)
28 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

svolti a definire le condizioni cardiovascolari del soggetto e il grado raggiunto dalle


complicanze secondarie alla malattia diabetica. I criteri di esclusione sono
rappresentati da una condizione di grave cardiomiopatia dilatativa, di grave
cardiopatia ischemica e vasculopatia cerebrale con pregressi accidenti neurologici.
La sopravvivenza dei pazienti delle 3 popolazioni citate è sovrapponibile a 5 anni dal
trapianto mentre, per quanto riguarda la sopravvivenza dei pancreas, si osserva una
percentuale più elevata in caso di trapianto simultaneo con il rene rispetto al
trapianto dissincrono (dopo rene) o trapianto isolato (5).
Per quanto concerne il trapianto di insule del Langerhans i criteri di selezione dei
riceventi sono sostanzialmente sovrapponibili a quanto esposto per il trapianto di
pancreas in toto.

Tecniche chirurgiche
Il problema più importante dal punto di vista chirurgico per quanto concerne il
trapianto di pancreas è la diversione delle secrezioni esocrine. Tre sono le tecniche
attualmente più utilizzate: la diversione vescicale, la diversione enterica e
l’occlusione dei dotti.
Nel primo caso il pancreas viene prelevato unitamente a un patch duodenale
appartenente allo stesso donatore (6). Tramite tale patch è possibile eseguire una
anastomosi tra duodeno del donatore e vescica del ricevente permettendo
l’eliminazione dei succhi pancreatici in vescica. Tale tecnica presenta un vantaggio
che è quello di poter monitorare la funzione pancreatica, ed eventualmente porre
diagnosi di rigetto, mediante dosaggio delle amilasi urinarie. Le complicanze della
diversione vescicale sono quelle relative alla perdita dei bicarbonati pancreatici con
le urine e l’insorgenza di cistiti chimiche determinate dall’attivazione degli enzimi
pancreatici in vescica. La perdita dei bicarbonati in vescica viene tamponata
mediante l’avvio di una terapia supplementare di bicarbonato di sodio per via orale
allo scopo di prevenire l’insorgenza di un quadro di acidosi. Per quanto concerne le
cistiti chimiche, quando queste si ripetono nel tempo comportando macroematuria,
inducono a porre l’indicazione di modificazione chirurgica della diversione
passando dalla derivazione vescicale alla enterica.
La diversione enterica prevede il confezionamento di una anastomosi tra un’ansa
intestinale e un patch di duodeno prelevato insieme al pancreas (7). Tale tecnica è
spesso gravata da complicanze relative alla anastomosi enterica pur permettendo di
conseguire una condizione più simile a quella fisiologica di secrezione pancreatica
nel lume intestinale. Tra le complicanze citiamo episodi di subocclusione o di
occlusione intestinale e il sanguinamento dalla sede di anastomosi.
L’occlusione dei dotti, mediante l’iniezione intracanalicolare di polimeri sintetici
(neoprene, prolamina, poli-isoprene) (8) consente di ottenere una fibrosi della
componente esocrina pancreatica con preservazione delle isole del Langerhans. Tale
tecnica, oggi non più molto utilizzata, risulta essere metodologicamente più
semplice delle precedenti non prevedendo anastomosi vescicali o enteriche, ma è
penalizzata da un’alta incidenza di fistole pancreatiche. Inoltre la preparazione
dell’organo prevede l’eliminazione della testa del pancreas con la preservenzione del
solo corpo e coda con conseguente riduzione del numero di isole trapiantate.
Nel caso di trapianto simultaneo di rene e pancreas, il rene viene anastomizzato ai
vasi iliaci controlateralmente al pancreas.
Un discorso a parte merita il trapianto di isole del Langerhans che prevede una fase
iniziale, eseguita in laboratorio, di separazione della maggior parte delle isole dalla
componente esocrina del pancreas rispettandone l’integrità anatomica e funzionale.
Il metodo di separazione prevede l’uso di un enzima litico per il connettivo
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 29
perinsulare, la collagenasi, abbinato a una blanda dissociazione meccanica (9).
Una volta ottenuto un preparato di isole soddisfacente (per numero e
caratteristiche morfofunzionali), questi viene iniettato, dopo cateterizzazione di
un vaso di pertinenza del circolo portale, nel fegato. I vantaggi relativi a tale
tecnica sono quelli relativi a una bassissima incidenza di complicanze indotte
dalla manovra di cateterizzazione di vasi soprattutto se confrontata con
l’incidenza delle complicanze chirurgiche del trapianto di pancreas in toto. Un
aspetto peculiare del trapianto di insule è che, in alcuni casi, per ottenere un
preparato adeguato è necessario processare più pancreas provenienti da donatori
diversi. Il trapianto di insule del Langerhans viene attualmente effettuato nel
paziente diabetico uremico o contemporaneamente al trapianto di rene o
successivamente a quest’ultimo.

Immunosoppressione
Figura 1
Prima di prendere in considerazione i risultati ottenuti nei soggetti sottoposti a Sopravvivenza dei
trapianto di pancreas accenniamo brevemente alla terapia immunosoppressiva. pazienti diabetici
In letteratura sono citati protocolli immunosoppressivi diversi nei diversi Centri che uremici in attesa di
si occupano di trapianto anche se i farmaci cardine, per un lungo periodo di tempo, trapianto di rene e
pancreas o già
sono stati il siero antilinfocitario, gli steroidi, l’azatioprina e la ciclosporina. Da pochi sottoposti a trapianto
anni sono disponibili anche altri preparati, tra cui citiamo il micomofetilfenolato e il (KPW: trapianto di
tacrolimus, che permetterebbero di ridurre sensibilmente l’incidenza del rigetto a rene e pancreas in
fronte di minori effetti collaterali. toto; KPS: trapianto
Nel caso di trapianto di insule del Langerhans viene applicato lo stesso protocollo di rene e pancreas
segmentario con
immunosoppressivo del trapianto di pancreas in toto. ostruzione dei dotti;
Per quanto concerne la terapia immunosoppressiva rimangono insoluti due K: trapianto di solo
problemi fondamentali quali il rischio di infezioni, sia batteriche che virali (per rene; WL: lista
esempio il citomegalovirus) e il rischio di neoplasie. d’attesa)
Al momento del trapianto il paziente
viene avviato a terapia profilattica con Istituto San Raffaele - Università degli Studi di Milano
preparati quali il sulfametossazolo- Pazienti
trimetoprim (profilassi contro il P. carinii), %
la nistatina (profilassi contro la candida 100
orale) e il ganciclovir (profilassi contro il 90
citomegalovirus). Il paziente esegue poi,
80 74,6%
dopo il trapianto, accertamenti routinari
volti a diagnosticare e quindi trattare 70
precocemente eventuali infezioni (per 60 68,1%
esempio urinocolture, sierologia per 50
KPW (82) 63,5%
Epstein Barr virus o Herpes virus, 40
antigenemia del citomegalovirus). KPS (25)
30 K (34) 37,4%
Nei soggetti sottoposti a terapia 20 WL (334)
immunosoppressiva è globalmente
10
aumentato il rischio di sviluppare
neoplasia. London (10) riferisce un 0
Anni 1 2 3 4 5 6 7 8
aumento del rischio di sviluppare un
tumore del 14% rispetto alla popolazione
generale dopo 10 anni di trapianto. Tale percentuale giunge al 40% dopo 20 anni. Le
forme neoplastiche più frequenti in questi pazienti sono i linfomi e le sindromi
linfoproliferative, i carcinomi cutanei, il sarcoma di Kaposi, neoplasie epatobiliari e i
carcinomi vulvari.
30 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Risultati
Dal 1985 sono stati eseguiti, presso l’Istituto scientifico san Raffaele 124, trapianti di
rene e pancreas e 3 trapianti di pancreas successivi a trapianto di rene. Sono stati
inoltre effettuati 31 trapianti di isole del Langerhans.

RISULTATI CLINICI
Se consideriamo la popolazione dei pazienti diabetici uremici, inseriti in lista
d’attesa di trapianto di rene o di rene e pancreas, osserviamo che coloro che
rimangono in dialisi, per difficoltà a reperire donatori compatibili o per ragioni
immunologiche, presentano una sopravvivenza inferiore rispetto a chi viene
trapiantato (fig. 1). La sopravvivenza è inoltre maggiore in chi riceve il doppio
trapianto rispetto a chi riceve il solo rene. Queste osservazioni hanno permesso di
affermare che oggi il trapianto simultaneo di rene e pancreas rappresenta una
procedura salvavita nel paziente diabetico-uremico (11).
Figura 2 La sopravvivenza dei reni è sostanzialmente simile sia in caso di trapianto
Peggioramento degli simultaneo di rene e pancreas che di trapianto di solo rene.
indici relativi alla La sopravvivenza dei pancreas con derivazione vescicale, che è la tecnica in cui
velocità di abbiamo maggior esperienza, è soddisfacente (80% a quattro anni e 68% a 7 anni)
conduzione nervosa
sensitiva e motoria e ciò ci permette di confermare di essere di fronte a una tecnica non solo efficace ma
(NCV Index) nei duratura nel tempo (11).
pazienti (24)
sottoposti a trapianto IMMUNOSOPPRESSIONE
simultaneo di rene e
pancreas dopo
Il nostro gruppo ha eseguito studi per valutare l’impatto della terapia
perdita della immunosoppressiva sui risultati clinici relativi al trapianto di rene o di rene e pancreas.
funzione del Il primo lavoro che citiamo è quello relativo all’incidenza delle neoplasie nei
pancreas trapiantato. riceventi di doppio trapianto di rene e pancreas che risulta essere sovrapponibile a
Vengono riportati
anche i valori relativi
quanto descritto in letteratura (neoplasie de novo 12%) (11).
all’emoglobina Un altro aspetto che abbiamo approfondito è quello relativo alla selezione di
glicata (HbA1c). componenti monoclonali che inizialmente si pensava rappresentasse una
condizione pre-neoplastica (mieloma,
Istituto San Raffaele-Università degli Studi di Milano linfoma). In realtà si osserva che tale
Trapianto di Pancreas selezione si determina, nella maggior
effetti sulle complicazioni a lungo termine parte dei casi, entro il primo anno
POLINEUROPATIA dall’intervento e che tende ad auto-
p=0,04 limitarsi nel tempo con una completa
4 remissione. Probabilmente tale fenomeno
è più da ascriversi a una «efficacia» della
3 terapia immunosoppressiva più che
NCV INDEX

all’instaurarsi di una pre-cancerosi (12).


2
RISULTATI METABOLICI
1 Il trapianto di pancreas permette di
ottenere un adeguato compenso
0 glicometabolico in condizioni di insulino-
Anni 0 1 2 indipendenza. I valori di emoglobina
glicosilata sono sostanzialmente nella
HbA1C% 6,8±0,3 7,3±0,4 7,9±0,4
norma e i profili glicemici circadiani
dimostrano valori di circa 160 mg/dL
postprandiali con un conseguente recupero «over night» tale che a digiuno i valori
si aggirano intorno a 100 mg/dL. I livelli di insulina sono più elevati rispetto a quanto
si osserva in fisiologia ma comunque autoregolati sui livelli glicemici (4).
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 31
NEUROPATIA
Gli studi che abbiamo effettuato per quanto concerne la velocità di conduzione
motoria ci hanno permesso di osservare un miglioramento di tale parametro dopo
trapianto di rene che diviene ancora più evidente dopo trapianto simultaneo di rene
e pancreas. Tale risultato viene ottenuto grazie alla correzione dell’uremia
unitamente al conseguimento di un normale compenso glicometabolico. Il ruolo del
trapianto di pancreas è inoltre confermato dall’osservazione che nei soggetti che
perdono nel tempo la funzione del pancreas trapiantato, quella quota di
miglioramento della velocità di conduzione motoria, che era stato raggiunto grazie
all’euglicemia, viene persa nei due anni successivi (13, 14) (fig. 2).

NEFROPATIA
Gli studi a cui si fa riferimento, per quanto riguarda il ruolo del trapianto di pancreas
nel prevenire l’evoluzione della nefropatia diabetica, sono quelli della Dott.ssa Tabella I
Fioretto. Tali studi, eseguiti a Minneapolis nei riceventi diabetici di trapianto di Riduzione
pancreas isolato, hanno concluso che è necessario un lungo periodo di dell’incidenza
dell’ipertensione nei
«normoglicemia», 10 anni, prima di poter osservare una regressione delle lesioni pazienti diabetici
glomerulari secondarie al diabete (15). sottoposti a trapianto
di rene e pancreas o
IPERTENSIONE solo rene. Vengono
riportati anche i
Se confrontiamo pazienti diabetici trapiantati di solo rene con trapiantati di rene e valori relativi
pancreas, tutti ipertesi prima del trapianto, si osserva che a un anno dal trapianto all’emoglobina
l’85% di chi riceve il solo rene rimane iperteso contro il 44% di chi riceve il doppio glicata (HbA1c) e
trapianto (11) (tab. I). all’insulinemia (IRI)
dei due gruppi di
pazienti
RETINOPATIA
Il grado di avanzamento della retinopatia,
al momento del trapianto di rene e Istituto San Raffaele - Università degli Studi di Milano
pancreas, è tale che il conseguimento TRAPIANTO DI PANCREAS
dell’euglicemia non permette di migliorare Effetti sulle complicazioni a lungo termine
danni ormai irreversibili (16) (tab. II). IPERTENSIONE
Pre trapianto 1 anno
TRAPIANTO DI INSULE DEL LANGERHANS IRI 26,0 uU/ml
Mentre nel caso del trapianto di pancreas è Rene 100% 85%*
HbA1c 7,4%
possibile raggiungere l’insulino-indi-
pendenza immediatamente dopo l’in- IRI 15,5 uU/ml
tervento chirurgico, questo non è altret- Rene e pancreas 100% 49%
HbA1c 5,7%
tanto vero per il trapianto di insule. Una
volta iniettate nel fegato, le insule *p 0,007 vs KP
necessitano di un periodo di tempo in cui
si viene a ricreare una sorta di
microambiente ideale che favorisce la secrezione insulinica (per es. ricostituzione di
una adeguata microcircolazione e innervazione). Quando questi processi, non
ancora tutti completamente noti, sono avvenuti, il paziente presenta una graduale
riduzione del fabbisogno insulinico fino al raggiungimento, almeno in alcuni
pazienti, dell’insulino-dipendenza. Un caso che è stato seguito presso il nostro
Centro è stato quello di una donna diabetica, già portatrice di trapianto di rene, in
cui l’insulino-indipendenza è stata raggiunta dopo 6 mesi dal trapianto e mantenuta
per oltre 4 anni sino al decesso della paziente per infarto miocardico. Il riscontro
autoptico ha permesso di identificare la presenza delle insule del Langerhans a
livello epatico, libere da infiltrati linfomonocitari e con una normale distribuzione di
32 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

cellule β. Alcuni pazienti, pur non


Istituto San Raffaele - Università degli Studi di Milano arrivando alla insulino-indipendenza,
TRAPIANTO DI PANCREAS raggiungono un compenso glico-
Effetti sulle complicazioni a lungo termine metabolico ottimale con la som-
RETINOPATIA ministrazione di poche unità di insulina
KPTX KTX ai pasti principali mentre, in altri, non si
Occhi studiati 54 31 dimostra alcun risultato. Restano aperti
ancora molti quesiti sui meccanismi che
Fluorangiografia
guidano l’impianto delle isole e sui
invariati 51 (94%) 29 (94%)
migliorati 2 (4%) 2 (6%)
fattori che possono interferire in tale
peggiorati 1 (2%) –
processo (tossicità del glucosio, ruolo dei
radicali liberi, la sede stessa del-
Acuità visiva
l’impianto) che rendono questa pro-
invariati 54 (100%) 31 (100%)
cedura ancora una pratica di tipo
sperimentale (4).

Tabella II
Andamento della
BIBLIOGRAFIA
retinopatia diabetica
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1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 35

LA MODERNA TERAPIA INSULINICA


DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 1
Geremia B. Bolli
Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche, Università di Perugia

Introduzione
Lo scopo moderno della terapia insulinica nel diabete mellito di tipo 1 è sia quello
di prevenire la catastrofe metabolica della deficienza insulinica (chetoacidosi), che di
prevenire le complicanze micro- e macro-angiopatiche a lungo termine (1).
Il primo obiettivo è facile da raggiungere con un rimpiazzo dell’insulina che
prescinde dalle sue modalità di somministrazione (orario, numero di iniezioni al
giorno, ecc.). È ciò che avvenne all’indomani della commercializzazione dell’insulina
da parte del gruppo di Toronto nel 1922, quando un’iniezione di insulina regolare
una o due volte al dì, portò rapidamente a una notevole diminuzione della Figura 1
chetoacidosi. Questo approccio rimane ancora oggi usuale in endocrinologia per il Omeostasi glicemica
in soggetti normali
rimpiazzo di alcune deficienze ormonali, basti pensare alle attuali modalità di (dalla voce
sostituzione dell’ormone tiroideo e del cortisolo. bibliografica 2)
Il secondo obiettivo è più ambizioso, e
richiede la cultura della fisiologia B L D
dell’omeostasi glicemica, della far-
macocinetica delle varie preparazioni di 9.0 160
insulina (compresi i suoi analoghi) e,
soprattutto, tenacia nell’insegnare al 8.0 Plasma 140
paziente le modalità della terapia Glucose
mmol/l

mg/dl
intensiva con la speranza di suscitare in 7.0 120
lui o in lei l’interesse, la determinazione e
la perseveranza a mantenere la quasi- 6.0 100
normoglicemia a lungo termine.
5.0 80
N=8 non-diabetics Mean ±2 SD
480 80
Fisiologia dell’omeostasi 70
400
glicemica Plasma 60
320
Nei soggetti normali la glicemia delle 24 Insulin 50
pmol/l

mU/l

ore oscilla entro un banda molto stretta a 240 40


prescindere dallo stato prandiale o di 160 30
digiuno (fig. 1). Ciò avviene grazie alla 20
squisita sensibilità della cellula beta delle 80
10
insulae pancreatiche a rispondere 0 0
prontamente con un picco di secrezione di 07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
insulina in risposta a un modesto
Time of Day
incremento della glicemia (che previene
36 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

un incremento post-prandiale eccessivo della glicemia), ma grazie anche alla


capacità della beta-cellula di ridurre prontamente la secrezione insulinica per
un’iniziale, modesta diminuzione della glicemia (che previene l’ipoglicemia).

Farmacocinetica insulinica nel diabete mellito di tipo 1


La scommessa della moderna terapia insulinica del diabete mellito di tipo 1, è quella
di mimare la fisiologia della cinetica insulinica e della glicemia dei soggetti normali
di figura 1. Questo scopo è stato perseguito fino a pochi mesi fa con l’uso di insulina
umana regolare iniettata sottocute (s.c.) prima di ognuno dei tre pasti principali, e di
insulina ritardo (Neutral Protamine Hagedorn, NPH) alle ore 23-24 (fig. 2). Questo
modello, che ha una valenza universale, necessita tuttavia di una variante nei Paesi
mediterranei come il nostro, nei quali l’intervallo fra pranzo e cena è superiore a 5
ore, e cioè l’aggiunta di una piccola dose
di NPH alla dose di insulina regolare del
R R R R pranzo (1/3 della dose totale). In media,
80
Lunch Dinner
con questo modello di terapia, un
Breakfast
paziente adulto con diabete di tipo 1 che
pesi 65-70 kg, usa 0,10 U/kg di insulina
regolare alla prima colazione, 0,15 U/kg a
40 pranzo e cena, e 0,2 U/kg di NPH alle ore
23-24. Nel caso la glicemia prima di cena
risalga oltre 170-200 mg/dL nonostante
Plasma Free Insulin (µU/ml)

un valore <150 mg/dL alle ore 16, allora la


0
dose prandiale diventa di 0,10-0,12 U/kg
0700 1300 1830 2300 0700 h di regolare e 0,05-0,07 U/kg di NPH.
R R+NPH R NPH
80
L’analogo dell’insulina ad
azione rapida lispro
La necessità di introdurre una pre-
40 parazione di insulina ad assorbimento
rapido deriva dal fatto che, pur essendo
l’insulina regolare uguale nella sua
struttura primaria e secondaria a quella
0
umana (in parole profane pur essendo
0700 1330 2030 2400 0700 h l’insulina “giusta”), essa viene iniettata nel
Time of Day posto sbagliato, il tessuto sottocutaneo. In
questa sede gli esameri dell’insulina
umana si devono scindere lentamente
Figura 2 prima in dimeri e poi in monomeri, perché solo questi ultimi passano la parete
Modello di terapia capillare ed entrano nel circolo sistemico. Non potendo, almeno oggi, cambiare la
insulinica con
insulina umana
via di somministrazione di insulina, cioè la sede s.c., si è quindi cambiata la molecola
regolare ad ogni di insulina, conservandone intatte tutte le proprietà di interazione con il recettore,
pasto e NPH alle ore ma modificando la parte della molecola che regola le forze di aggrezione fra
23/24 (pannello molecole.
superiore). In molti L’insulina lispro è l’insulina umana con un’inversione della sequenza naturale
pazienti è necessaria
l’aggiunta di una
prolina-lisina nella posizione 28-29 della catena B. L’elegante idea è venuta a
dose di NPH anche Richard Di Marchi (3) che aveva osservato che l’IGF-I, normalmente in forma
a pranzo (1/3 della monomerica, ha una sequenza lisina-prolina nella posizione 28-29 della catena B.
dose prandiale Copiando l’esempio naturale dell’IGF-I, Di Marchi è riuscito a donare alla molecola
totale) dell’insulina umana la capacità di indebolire le forze di aggregazione fra molecole
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 37
invertendo con la tecnica del DNA ricombinante la sequenza prolina-lisina nella
posizione 28-29 della catena B. L’insulina lispro che ne è derivata, pur presente in
forma esamerica nelle fiale per iniezione, al diminuire della concentrazione di molte
volte nel tessuto s.c. dopo iniezione, si scinde in pochi minuti in forma dimerica e
monomerica, dando luogo a un’assorbimento molto più rapido dell’insulina umana
regolare. L’insulina lispro ha la stessa affinità dell’insulina umana regolare per il
recettori dell’insulina e dell’IGF-I, non è carcinogenetica, non ha attività mitotica né
mutagena, infine nell’uomo non è più antigenica rispetto all’insulina umana
regolare (4).

Il progresso del controllo prandiale con l’analogo


rapido di insulina
Si può oramai affermare con sicurezza che l’introduzione dell’analogo rapido di
insulina lispro ha rappresentato una tappa storica nel progresso della terapia
insulinica. Le stesse considerazioni che verranno di seguito fatte per il lispro sono Figura 3
valide anche per altri “analoghi”dell’insulina in fase di prossima commercializzazione Controllo glicemico
(aspart, Novo Nordisk) o di avanzata sperimentazione (Hoechst Marion Roussel, post-prandiale in
pazienti con diabete
HMR). Infatti, i dati di farmacocinetica e farmacodinamica dell’aspart e degli analoghi mellito di tipo 1
HMR ricalcano sostanzialmente i risultati già ottenuti con il lispro. dopo iniezione s.c.
L’iniezione s.c. di dosi equimolecolari di lispro migliora il controllo glicemico post- 0,15 U/kg di insulina
prandiale rispetto all’insulina umana regolare nonostante quest’ultima sia umana regolare e
correttamente iniettata 30 minuti prima del pasto (fig. 3). Tuttavia, questo risultato lispro, da soli o in
combinazione con
positivo è effimero, dura solo 3 ore circa, dopo di che la glicemia aumenta di più con 0,07 U/kg di NPH
il lispro rispetto all’insulina umana regolare. Se questo modello viene applicato ad (dalla voce
esempio al pomeriggio mediterraneo che dura circa 7 ore come nell’esempio di bibliografica 5)
figura 3, si può concludere che l’uso di
dosi equimolecolari di lispro al posto
dell’insulina umana regolare offre come 270 PLASMA GLUCOSE 15
unico vantaggio un miglior stile di vita
(l’iniezione avviene al momento del pasto N=10 IDDM PATIENTS
e non 30 minuti prima). Infatti il lispro, di 240
Mean±SEM
per sé, non migliora il controllo glicemico Hum-R 13
del pomeriggio perché la somma algebrica Lispro
Hum-R + NPH
fra miglioramento delle prime 3 ore
MEAL

210 Lispro + NPH


dall’iniezione e peggioramento nelle
successive 4 ore è praticamente zero. 11
Questo risultato non è sorprendente, ma
mmol/l

180
mg/dl

atteso in base alle caratteristiche della


farmacocinetica dell’insulina lispro. Un 9
analogo specializzato per un assorbimento
rapido deve necessariamente esaurire più 150
precocemente la sua azione.
7
120
Il problema del rimpiazzo
dell’insulina basale con
l’uso prandiale del lispro 90 5

La sostituzione dell’insulina umana -30 0 60 120 180 240 300 360 420
regolare con il lispro ha migliorato la Minutes
glicemia a 1, 2 e 3 ore dal pasto, ma ci ha
38 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

posto un problema nuovo, o meglio ci ha


Blood glucose riproposto in termini pressanti un
Insulin
problema vecchio, quello della sosti-
Meal tuzione dell’insulina basale, o inter-
10.0 Hum-R Group II 180 prandiale. Questo problema era meno
impellente fino all’arrivo del lispro, perché
170 le caratteristiche di farmacocinetica
9.0 dell’insulina umana regolare facevano sì
160 che essa contribuisse molto con la sua
mmol/l

mg/dl
“coda” di azione fra la 4a e la 6-7a ora
150
8.0 dall’iniezione, al rimpiazzo del fabbisogno
Lispro 140 di insulina basale. In altre parole, oggi
possiamo capire come l’insulina umana
7.0 130 regolare ad azione rapida, facesse in realtà
due lavori, prevalentemente quello
before after before after before after 03:00 h
BREAKFAST LUNCH SUPPER BED-TIME prandiale, ma in parte anche quello
interprandiale. Sostituendo l’insulina
umana ad azione rapida con il lispro per
Figura 4 un miglior controllo post-prandiale, come si può rimpiazzare il più grande bisogno
Controllo glicemico di insulina basale?
con la miscela La prima possibilità è l’uso del miniinfusore per l’infusione continua s.c. di insulina
lispro+NPH rispetto
a insulina umana
(CSII). Gli studi finora condotti hanno mostrato come il lispro usato con la CSII
regolare e NPH migliora non solo il controllo glicemico post-prandiale, ma anche quello a lungo
(dalla voce termine (HbA1c) (4).
bibliografica 6) La seconda possibilità, la più importante, visto che i pazienti in terapia con CSII sono
una ristretta minoranza, è quella di associare l’insulina NPH al lispro per creare una
“coda” di azione che rimpiazzi il fabbisogno di insulina basale oltre la 3a ora.
Intendiamoci: se in teoria un paziente facesse uno snack ogni 3 ore, allora potrebbe
iniettarsi il lispro a ogni pasto, cioè 5-6 volte al dì e avere un ottimo controllo post-
prandiale. Sul piano pratico, un paziente che abbia 3 pasti, deve associare NPH alla
prima colazione, a pranzo e a cena se quest’ultima precede l’iniezione notturna delle
ore 23-24 di più di 3 ore, altrimenti se la cena viene consumata oltre le ore 20 sarà
sufficiente il lispro da solo.
Ciò significa un uso dell’NPH 3-4 volte al dì. L’NPH non può essere tutta data in una
sola somministrazione perché la sua azione non è piatta, ma a picco, e quindi
sarebbe causa di ipoglicemia notturna e diurna.

Lispro e NPH in un’esperienza acuta


Quando la regola (empirica) di miscelare insulina umana regolare con NPH a
pranzo (fig. 1) venga applicata al lispro, si notano due vantaggi (fig. 3) (5). Anzitutto,
la glicemia a 1, 2 e 3 ore dal pasto rimane più bassa e, secondo, il buon risultato del
miglior controllo post-prandiale rimane fino all’ora di cena. Un miglioramento si ha
anche nello studio di controllo in cui viene miscelata insulina umana regolare e
NPH, ma la miscela lispro+NPH riduce la glicemia media di più per tutta la durata
dello studio (7 ore).

Lispro e NPH in un’esperienza cronica


Quando l’idea di miscelare lispro e NPH a ogni pasto è stata realizzata in uno studio
di lunga durata, è migliorato il controllo glicemico post-prandiale e l’HbA1c (6).
L’HbA1c migliorava di circa 0,30%, una percentuale in assoluto modesta, è vero, ma
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 39
comunque importante a ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche del 15-
20% (4). È da sottolineare che questa riduzione dell’ HbA1c.si osservava rispetto
all’insulina umana regolare iniettata 30 minuti prima del pasto, e che il
miglioramento sarebbe stato più evidente rispetto all’insulina umana regolare
iniettata al momento del pasto (abitudine che sembra piuttosto diffusa fra i pazienti
diabetici) (6). È chiaro quindi che sono soprattutto i pazienti che abitualmente
iniettano l’insulina umana regolare e mangiano subito, quelli che traggono maggior
beneficio dal passaggio al lispro (6). L’aspetto interessante della terapia con
lispro+NPH era poi il fatto che a fronte di un’HbA1c più bassa, non vi fosse un
aumento, ma anzi una riduzione del numero delle ipoglicemie, con miglioramento
della percezione dell’ipoglicemia e della secrezione di adrenalina in risposta
all’ipoglicemia (4).

Regole per il trasferimento dall’insulina umana regolare


a lispro
Tabella I
Il trasferimento di pazienti dall’insulina umana regolare a lispro è piuttosto Esempio di
semplice. La dose totale di insulina nelle 24 ore rimane la stessa, ma cambia il trasferimento di un
rapporto fra insulina ad azione rapida e NPH con una maggiore percentuale di paziente con diabete
quest’ultima. Le dosi indicate in tabella I sono indicative di uno stile di vita standard, mellito di tipo 1
dall’insulina umana
e ovviamente possono essere introdotte varianti. Ad esempio, in età scolare, un regolare al lispro
adolescente che sia in grado di praticarsi
l’iniezione di insulina, può iniettarsi un
supplemento di lispro con la merenda di 1a colazione pranzo cena ore 23
metà mattina ed eventualmente anche con Insulina umana
quella di metà pomeriggio. regolare (R) 6U R 10U R 10U R 15U NPH
Questo schema consente il rag-
Insulina lispro (LP) 4U LP 7U LP 8U LP 15U NPH
giungimento di un rapido equilibrio
+2U NPH +4U NPH +2U NPH
glicemico. La paura che lo schema sia
“complicato” e “non conveniente” per i
tanti pazienti, specie più giovani, che usano le penne per l’iniezione di insulina, è in
realtà smentito da un’esperienza ormai triennale che insegna che non vi sono
sorprendentemente difficoltà alcune a raddoppiare il numero di iniezioni giornaliere
di insulina a fronte di un più libero stile di vita, di una maggiore flessibilità, di un
miglior controllo glicemico con HbA1c più bassa e minori ipoglicemie.

I vantaggi del lispro


L’introduzione del lispro (e degli analoghi rapidi dell’insulina che presto verranno)
va nella direzione di una sostituzione fisiologica dell’insulina. L’analogo ad azione
rapida rappresenta la soluzione finale per il fabbisogno prandiale di insulina, almeno
fintanto che la via di somministrazione dell’insulina sarà quella s.c. Non sono
pensabili, infatti, preparazioni insuliniche ad azione ancora più rapida del lispro, che
non avrebbero utilità per il paziente.
L’uso del lispro ha molto migliorato il controllo glicemico post-prandiale. Al tempo
stesso, ha costretto a ripensare a come ottimizzare l’insulina basale. In attesa di
soluzioni future (vedi avanti), per il momento la soluzione (provvisoria) di miscele
estemporanee con siringa, o iniezioni separate di lispro e NPH con la penna, va
adottata e adattata nei singoli pazienti per sfruttare i vantaggi del lispro nel
periodo post-prandiale senza incorrere negli svantaggi di una “scopertura” di
insulina basale.
40 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Analoghi dell’insulina candidati futuri al rimpiazzo di


insulina basale: l’insulina glargine
Da quando, nel 1946, Hagedorn inventò l’insulina ad azione ritardo che porta il suo
nome, sono passati più di 50 anni senza che nell’armamentario terapeutico delle
preparazioni insuliniche da iniettare s.c. per rimpiazzare il fabbisogno di insulina
nello stato di digiuno interprandiale si affacciassero novità. Oggi è doveroso parlarne
perché fra pochi mesi (primavera del 2000) arriverà in commercio, almeno negli
USA, l’insulina glargine (HOE 901 della HMR).
Non è un desiderio a tutti i costi di novità, che spinge a guardare con molto interesse
all’arrivo dell’insulina glargine, ma la
considerazione del progresso che essa
1a colazione pranzo cena ore 23 rappresenta rispetto ai “difetti” dell’in-
Modello attuale sulina NPH. L’insulina NPH ha un’azione
Insulina lispro (LP) 4U LP 7U LP 8U LP 15U NPH a picco, che si manifesta fra la 4a e la 6a ora
+2U NPH +4U NPH +2U NPH dall’iniezione. Se praticata alla sera, un
Modello del 2000 4U LP 7U LP 8U LP 15U glargine eccesso di picco d’azione si può
+8 glargine manifestare la notte. Ecco un importante
motivo di alto rischio di ipoglicemia
notturna. In secondo luogo, l’insulina
Tabella II NPH ha una durata modesta, non superiore alle 8-10 ore. Riesce difficile, con l’NPH,
Modello di terapia assicurare una copertura del fenomeno alba, e i clinici (ma soprattutto i pazienti!)
del diabete mellito di
tipo 1 con insulina
sanno bene che è preferibile accontentarsi di una glicemia a digiuno 40-60 mg/dL
lispro ai pasti e superiore alla norma, piuttosto che mirare alla normoglicemia, per evitare
glargine come l’ipoglicemia notturna. Si ricordi sempre che l’effetto ottenuto dall’NPH a 10-12 ore
insulina basale. Con dalla sua iniezione è sempre a spese di un precedente picco di azione alla 4a-6a ora,
l’uso dell’insulina e occorre chiedersi che cosa sia succeso durante il sonno di un paziente che si sia
glargine, la dose
totale in 24 ore di
iniettato una rilevante quantità di NPH e che si risvegli normoglicemico. È possibile,
insulina basale anzi probabile, che egli/ella sia rimasto(a) in uno stato di ipoglicemia prolungata.
rimane la stessa L’insulina glargine è un analogo dell’insulina ottenuto con la tecnica del DNA
dell’NPH, ma la ricombinante e che si differenzia dall’insulina umana regolare in due punti. Due
somministrazione arginine sono aggiunte all’estremità C-terminale della catena B, e una molecola di
avviene ogni 12 ore.
Le iniezioni di lispro
glicina sostituisce l’asparagina a livello della posizione 21 della catena A.
e glargine devono La prima modificazione (2 arginine) conferisce alla molecola di insulina la proprietà
essere separate del cambio del punto isoelettrico (pH al quale l’insulina è meno solubile e precipita).
Il punto isoelettrico dell’insulina glargine è stato così aumentato da quello di pH 5,4
dell’insulina umana, a 6,7. Siccome nel flacone l’insulina glargine è tenuta a pH circa
4,0, essa è solubile e quindi è trasparente nel flacone, al contrario dell’NPH
(“cloudy” per gli autori anglosassoni, insolubile). Una volta iniettata sottocute, il
passaggio da pH acido a neutro fa sì che l’insulina glargine cristallizzi in loco. La
successiva dismissione di insulina dai microcristalli ne spiega l’assorbimento lento e
costante. Come la lispro, l’insulina glargine si è dimostrata non diversa dall’insulina
umana regolare nei suoi rapporti con il recettore di insulina, IGF-I, proprietà
mitotiche, mutagene e antigeniche (4).
La seconda modificazione della molecola di insulina glargine dà stabilità all’insulina
stessa e ne prolunga la durata di conservazione nella fiala.
I primi studi effettuati con l’insulina glargine hanno dimostrato che si tratta di
un’insulina ad azione piatta, senza picco, della durata compresa fra 20 e 24 ore. È
pertanto presumibile che essa vada iniettata in molti pazienti una sola volta al dì
assicurando una copertura completa del fabbisogno basale (4). Tuttavia, è anche
ipotizzabile un suo impiego due volte al dì per meglio realizzare l’aspetto a “onda
quadra”che dovrebbe avere l’insulina basale erogata ad esempio dalla CSII (4).
È stata studiata anche la riproducibilità dell’assorbimento s.c. dell’insulina
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 41
glargine che è migliore di quello dell’insulina ultralenta e simile a quello
dell’NPH (4).

Lo scenario terapeutico dell’anno 2000


Il 2000 coinciderà con la terapia del diabete di tipo 1 con analoghi, e cioè
un’iniezione (o 2) al dì di insulina glargine e iniezioni di lispro (o altri analoghi ad
azione rapida) a ogni pasto.
I vantaggi attesi sono un’HbA1c più bassa, un minor rischio di ipoglicemia, una
maggiore flessibilità e libertà nello stile di vita, e maggior numero di pazienti adereti
a un programma di terapia intensiva perché più semplice dell’attuale mostrato in
tabella I e soprattutto perché più sicuro. Già numerosi studi preliminari hanno
mostrato che con l’insulina glargine si ha un minor rischio di ipoglicemia che
sembra dimezzato rispetto all’insulina NPH (4).
In tabella II è proposto un modello di terapia futuribile che prevede l’uso di insulina
glargine e lispro. Da ricordare che l’insulina glargine non può essere miscelata in
siringa con nessun’altra insulina per il diverso punto isolettrico e quindi sono
rischieste iniezioni separate di insulina glargine e lispro.

Conclusioni
Viviamo un momento di novità di offerta di preparazioni insuliniche che tutte
insieme si affacciano alla ribalta dopo decenni di stasi in questo settore. È
prevedibile che arriveremo presto a trattare il diabete mellito di tipo 1 solo con
analoghi di insulina. Quindi è bene conoscerli e prepararsi culturalmente al loro uso
perché i pazienti ne traggano il massimo beneficio.

Ringraziamenti
Un grazie sincero alle comunità di Capo Sandalo, Becco, La Bobba, e Carloforte tutta, dell’Isola di San
Pietro nel maggio 1999.

BIBLIOGRAFIA
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treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329, 977-986, 1993
2. Ciofetta M, Lalli C, Del Sindaco P et al: Contribution of postprandial versus interprandial
blood glucose to HbA1c in type 1 diabetes on physiologic intensive therapy with lispro
insulin at mealtime. Diabetes Care 22, 795-800, 1999
3. Di Marchi RD, Chance RE, Long HB, Shields JE, Slieker LJ: Preparation of an insulin with
improved pharmacokinetics relative to human insulin through consideration of structural
homology with insulin-like growth factor I. Horm Res 41 (suppl 2), 93-96, 1994
4. Bolli GB, Di Marchi RD, Park G et al: Insulin analogues and their potential in the
management of diabetes mellitus. Diabetologia (submitted), 1999
5. Torlone E, Pampanelli S, Lalli C et al: Effects of short-acting insulin analog
[Lys(B28),Pro(B29)] on postprandial blood glucose control in IDDM. Diabetes Care 19,
945-952, 1996
6. Del Sindaco P, Ciofetta M, Lalli C et al: Use of the short-acting insulin analogue lispro in
intensive treatment of type 1 diabetes mellitus: importance of appropriate replacement
of basal insulin and time-interval injection-meal. Diabet Med 15, 592-600, 1998
1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

Obiettivi
della terapia
del diabete
Attualità e prospettive
nel diabete tipo 2

Prevenzione primaria
M. Muggeo (Verona)
Nutrizione e prevenzione
del diabete
G. Riccardi (Napoli)
La terapia farmacologica
del diabete di tipo 2
S. Del Prato (Padova)
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 45

PREVENZIONE PRIMARIA
Michele Muggeo
Malattie del Metabolismo, Università di Verona, Ospedale Civile Maggiore

Innanzitutto, bisogna premettere che buon controllo metabolico non vuol dire
soltanto controllo glicemico, ma controllo di tutti i parametri metabolici che
abitualmente si misurano in questi pazienti. Quindi, anche se oggi dobbiamo
concentrare l’attenzione sul problema glicemia, non ci deve sfuggire che negli
obiettivi del controllo del diabete c’è sì il buon compenso glicemico, ma anche la
correzione del sovrappeso e dei vari fattori di rischio associati, quali la dislipidemia,
l’ipertensione e il tabagismo (anche se a questo riguardo mancano ancora le
evidenze di trial d’intervento), oltre all’identificazione precoce delle complicanze.
Sugli obiettivi da raggiungere nel controllo dei parametri metabolici credo non sia
necessario dilungarsi, perché quelli condivisi dalla Società Italiana di Diabetologia e
da tutte le società scientifiche e su cui si impronta la nostra pratica quotidiana di
diabetologi. Brevemente, ricordo come ottimali una glicemia a digiuno tra 100 e 140
mg/dL e una glicemia post-prandiale che non superi i 180 mg/dL, un’emoglobina
glicata tra 6 e 7%, una colesterolemia inferiore a 200 mg/dL, con una variabilità
d’obiettivo a seconda che il paziente abbia o no una patologia cardiovascolare già in
atto, trigliceridemia inferiore a 200 mg/dL, colesterolo HDL superiore a 35 mg/dL
nel maschio e a 40 mg/dL nella femmina.
Lo studio 4S, fatto in Scandinavia su oltre 4400 persone con pregresso infarto,
mostrava un significativo aumento della sopravvivenza con l’intervento
ipolipemizzante e in particolare ipocolesterolemizzante (1). Quello studio, che
raggruppava anche un modesto numero di pazienti diabetici, ha dimostrato
chiaramente che la riduzione del colesterolo sortiva degli effetti più vistosi nei
diabetici rispetto ai non diabetici, evidenziando un aspetto importante: quanto più
alto è il profilo di rischio di una persona, tanto maggiori sono i risultati che
dobbiamo aspettarci da un intervento di correzione dei fattori di rischio. E questa è
la premessa culturale per realizzare quell’intervento multifattoriale nel trattamento
del diabete mellito tipo 2, così come in altre patologie cronico-degenerative. Del
resto, oltre allo studio 4S, altri studi hanno documentato come nei pazienti diabetici,
sia in prevenzione primaria che secondaria, i risultati siano più vistosi di quelli che
si osservano nella popolazione non diabetica.
Venendo al tema più specifico di questa giornata, prima dell’UKPDS ci si
domandava fino a che punto la normalizzazione della glicemia fosse vantaggiosa nel
diabete. Per parecchi anni c’è stata una diatriba tra due diverse correnti di pensiero.
Da una parte, alcuni sostenevano che l’aumento della mortalità cardiovascolare nel
diabete tipo 2 fosse legato essenzialmente al fatto che in questi pazienti i classici
fattori di rischio, quali ipertensione, dislipidemia, sovrappeso, tabagismo, si
concentrano e si esprimono più intensamente e con effetti più deleteri. Al contrario,
l’altra corrente di pensiero sosteneva che l’iperglicemia aggiungesse qualcosa come
fattore di moltiplicazione agli altri fattori di rischio, sostenendo l’utilità di
programmi di intervento per abbassare a lungo termine la glicemia.
Oggi cercherò di affrontare questo problema, riportando risultati che dimostrano,
46 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

attraverso studi di mortalità, l’utilità dell’abbassamento della glicemia nel diabete


tipo 2.
Numerosi studi europei, fatti in epoca pre-UKPDS, hanno dimostrato in modo
consistente che nei pazienti diabetici di tipo 2 la mortalità per tutte le cause, e in
particolare per cause cardiovascolari, è direttamente proporzionale al livello della
glicemia. Nel lavoro di Uusitupa del ’93, correlando la glicemia all’esordio di 130
pazienti diabetici tipo 2 alla mortalità per cause cardiovascolari nei dieci anni
successivi – ripeto correlando la mortalità ad un singolo valore glicemico iniziale –,
si osservava che, sia nei pazienti trattati con sola dieta che in quelli trattati
farmacologicamente, i tassi di mortalità correlavano in maniera lineare con il livello
glicemico di partenza (2). Nello studio pubblicato su Diabetes nel ’94, la Kuusisto
dimostrava la stessa cosa, correlando in questo caso la mortalità al valore di
emoglobina glicata all’esordio (3). Il messaggio è sempre lo stesso: la mortalità, in
particolare quella per cardiopatia ischemica, è tanto maggiore quanto più alta è
l’emoglobina glicata al baseline. Anche in questo caso lo studio di mortalità si basava
su una singola misurazione all’inizio. Un altro concetto che emerge sempre dal
lavoro della Kuusisto si basa sulla considerazione di un altro fattore di rischio
predittore di mortalità cardiovascolare, cioè la durata del diabete. Se prendiamo due
gruppi di soggetti con una durata della malattia rispettivamente maggiore o minore
di sei anni, vediamo che quelli che hanno una durata più lunga, in questo studio,
hanno una mortalità cardiovascolare maggiore. In ciascun gruppo, però, la qualità
del controllo metabolico, espressa come valore di emoglobina glicata al baseline,
faceva una grossa differenza; in altre parole, la mortalità cardiovascolare risultava
strettamente correlata ancora una volta a una singola determinazione al baseline. Il
messaggio contenuto in queste osservazioni è allarmante; è come se ci venisse
preclusa la possibilità di intervenire, come se tutto fosse già prestabilito dal punto di
vista statistico nel momento in cui inizia l’osservazione.
Lo stesso concetto si può cogliere da un altro studio in cui si prende in
considerazione non la durata del diabete ma la microalbuminuria. Ebbene, anche
prendendo questo parametro come predittore di mortalità cardiovascolare, si
vede che il valore della HbA1c alla base è in grado di incidere sulla sopravvivenza
di questi pazienti (4).
Ancora una volta, quindi, si fa correlare una singola determinazione al baseline con
l’outcome dei pazienti, nel nostro caso con la mortalità per tutte le cause o per cause
cardiovascolari, in un tempo variabile da 4 anni, in alcuni studi, fino ad un massimo
di 8-10 anni in altri.
Anderson, in uno studio del ’95, fu il primo a mettere in correlazione la mortalità con
le medie glicemiche nel corso di un periodo di tempo, introducendo un qualcosa che
è sì osservazionale, ma che fa vedere anche come il variare della glicemia in un
intervallo di tempo influenza la sopravvivenza dei pazienti (5). In questo studio
infatti l’autore mostra che l’avere delle glicemie medie, in un periodo di 7,4 anni,
minori di 120 mg/dL è significativamente più vantaggioso dell’avere delle glicemie
medie superiori a 180 mg/dL.
Nel diabete di tipo 2, quindi, l’iperglicemia, sia misurata come singolo valore, sia
come media delle glicemie per un certo periodo, predice la mortalità per tutte le
cause e, in particolare, per quelle cardiovascolari. Ne consegue che la riduzione della
glicemia dovrebbe avere un effetto benefico sulla sopravvivenza di questi pazienti.
Veniamo allo studio dell’UKPDS (6). I quesiti di fondo erano: «Il controllo glicemico
intensivo riduce il rischio di complicanze nel diabete tipo 2? La terapia con insulina
o con sulfaniluree ha uno specifico vantaggio o svantaggio? La metformina nei
diabetici in sovrappeso è utile e in quale misura?». Come è noto, lo studio è stato
effettuato su 4209 pazienti; di questi, 1138 sono stati posti in terapia convenzionale,
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 47
che mirava a correggere i sintomi o a mantenere la glicemia a digiuno inferiore a 270
mg/dL. I rimanenti 3071 pazienti sono stati sottoposti a terapia intensiva, con
l’intento di portare la glicemia a digiuno a un valore inferiore a 108 mg/dL; gli obesi
sono stati trattati con metformina, gli altri sono stati randomizzati a essere trattati
con sulfaniluree o insulina. Nel valutare i risultati dello studio, gli inglesi hanno
considerato gli outcome in due modi diversi. Negli any diabetes related end-points
hanno messo insieme la morte improvvisa, gli episodi di iper- e ipoglicemia, l’infarto
fatale o non fatale, l’angina, lo scompenso di cuore, l’insufficienza renale, le
amputazioni, le emorragie vitreali, la fotocoagulazione, la retinopatia, la cecità
almeno a un occhio e l’estrazione di cataratta. Come vediamo, quindi, hanno
considerato alla stessa stregua eventi diversi che, pur avendo tutti qualcosa a che fare
con il diabete, hanno probabilmente vie patogenetiche diverse. Hanno poi preso in
considerazione i singoli eventi e quindi la mortalità che in qualche modo è correlata
al diabete, l’infarto miocardico, lo stroke, la morte per gangrena, la morte per
insufficienza renale, gli episodi di coma o di iper- e ipoglicemia e la morte
improvvisa. In ultimo hanno preso in esame la mortalità per tutte le cause. Se
misuriamo il risultato in base a tutti gli eventi correlati al diabete, cioè agli any related
end-points, vediamo che il risultato della terapia intensiva è significativamente
migliore rispetto alla terapia convenzionale. Cioè, è indicato trattare in modo
intensivo i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2, perché questo si traduce in una
riduzione di tutti gli eventi correlati al diabete. Se andiamo a vedere il numero delle
morti associate al diabete, però, vediamo che tra il gruppo in terapia intensiva e
quello in terapia convenzionale non esiste alcuna differenza, così come non è
significativamente diversa la mortalità per tutte le cause, né per infarto miocardico
né per stroke. Una fortissima significatività statistica si evidenzia solo per le
complicanze microvascolari e, con buona probabilità, è proprio questa a determinare
la significatività statistica della categoria degli any diabetes related end-points. Questo
deve essere chiaro per poter giudicare poi le aspettative in termini di mortalità per
eventi cardiovascolari in seguito al trattamento ipoglicemizzante. La tabella I
riassume i risultati. La terapia intensiva dell’iperglicemia ha portato, nel periodo di
osservazione durato 15 anni, a una differenza dell’11% per l’HbA1c tra il gruppo in
terapia convenzionale e il gruppo in terapia intensiva (7,9 vs 7%). Questa riduzione, Tabella I
che potrebbe sembrare modesta, si traduce in una riduzione significativa degli any UKPDS - Risultati
diabetes related end-points e delle
complicanze microvascolari e in un minor
numero di infarti (quest’ultimo dato si Terapia Terapia p
colloca al limite della significatività convenzionale intensiva
(insul. o sulfon.)
statistica). Un altro dato che deriva
dall’UKPDS è quello riguardante la HbA 1c
(%) 7,9 7,0 0,0001
correzione dell’ipertensione arteriosa. Nel Tutti gli endpoints
gruppo sottoposto a uno stretto controllo diabete-correlati* 46,0 40,9 0,029
dei valori pressori, si è riusciti a ottenere Infarto* 17,4 14,7 0,052
una pressione media di 144/82 mmHg, Microvascolari* 11,4 8,6 0,009
mentre nell’altro gruppo la media era di
Ictus* 5,0 5,6 0,52
154/87 mmHg. Questa differenza si
traduceva in una forte riduzione di quegli *Eventi/1000 pazienti⋅anno
stessi end-points visti in precedenza (fig. 1).
Questo messaggio è importante, perché
dice che, agli effetti della sopravvivenza in un diabete tipo 2, è molto importante
controllare bene la pressione e che sicuramente i risultati più brillanti si ottengono
quando viene fatta una terapia multifattoriale improntata alla correzione di più
fattori di rischio. Come si può vedere dalla figura 1 la situazione di rischio peggiore
48 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

consiste nell’avere una grave iperglicemia ed essere iperteso, cioè avere


un’emoglobina glicata superiore a 8% e una pressione sistolica superiore a 150
mmHg. L’intervento terapeutico che si limiti a ridurre soltanto la pressione arteriosa
comporta una riduzione del rischio relativo per any diabetes related end-points da 5 a
3. Quando si opera su due fronti e oltre ad abbassare la pressione si riduce l’HbA1c,
il rischio relativo passa da 5 a 1. In termini pratici, sulla base dei dati dell’UKPDS,
noi dobbiamo cercare di conseguire un’emoglobina glicata che sia intorno al 7%;
quindi l’informazione che avevamo ricavato dagli studi osservazionali era tutto
sommato corretta ed è stata confermata
dall’UKPDS. Ma anche in termini di
pressione arteriosa abbiamo messaggi
precisi: dobbiamo cercare di ottenere dei
valori inferiori a 130/85 mmHg.
Le conclusioni dello studio dicono che il
trattamento intensivo riduce la frequenza
degli end-point microvascolari ma non la
6 mortalità correlata al diabete e all’infarto
miocardico, senza nessuna differenza tra i
5
vari farmaci impiegati.
4 Ma allora come la mettiamo se gli studi
Hazard ratio

3
osservazionali avevano chiaramente detto
che la mortalità per tutte le cause e per
2 cause cardiovascolari era correlata al
> 150
1 grado di iperglicemia? Si può fare un
1
140-150
140
tentativo di interpretazione. Quando si fa
0
la correlazione tra end-points, in questo
)
Hg

>8 130-140
13 caso mortalità dopo 15 anni, e compenso
mm

7-8
glicemico, si utilizza il valore dell’e-
P(

HbA1c 6-7
SB

< 130
1
(%) <6 moglobina glicata media in un periodo di
15 anni. È possibile che questo solo dato
non sia sufficiente a esprimere
l’andamento del diabete in un periodo
Figura 1 abbastanza lungo e che un valore più basso di HbA1c media possa derivare da un
UKPDS succedersi di eventi ipoglicemici che in qualche modo inficiano, o perlomeno
Any diabetes-related
endpoints
diminuiscono il beneficio che si ha dall’abbassamento della glicemia, anche in
termini di mortalità. Per cui si introduce una variabile che non viene colta dal valore
medio dell’emoglobina glicata in un periodo di 15 anni, ma che è dietro, o almeno
non è misurabile con quel parametro.
Allora, io mi domando, come dobbiamo cogliere l’iperglicemia nella nostra pratica
clinica? E la valutazione della media delle glicemie è sufficiente per dire la gravità
della“disglicemia”di quel paziente diabetico? In quale misura l’iperglicemia influisce
sulla sopravvivenza dei pazienti diabetici? La media glicemica o la media di
emoglobina glicata in un periodo più o meno lungo può spiegare tutta la mortalità
correlata al diabete?
Provo a esemplificare il concetto attraverso un esempio. Supponiamo di avere un
paziente che nel corso di 3 anni ha una serie di glicemie. Volendo esprimere in un
numero questo andamento glicemico, la cosa più semplice da fare è la media.
Quindi si teorizza che questa persona durante un periodo di 3 anni sia sempre stata
esposta allo stesso livello glicemico medio. Un’altra cosa che si può fare, e questo
forse è più corretto, è la cosiddetta slope, vedere cioè la tendenza della glicemia nel
tempo (nell’UKPDS si è visto che tendono ad aumentare).
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 49
Un’altra cosa che potrebbe essere utile fare è quella di calcolare il coefficiente di Figura 2
variazione delle glicemie a digiuno nel tempo; quindi avere, oltre alla media, un Kaplan-Meyer
estimates of survival
parametro aggiuntivo che dice quanto labile è la situazione metabolica di quella probability in type 2
persona. diabetic patients
Ora provocatoriamente chiedo: tra un paziente che ha una media glicemica, negli from Verona,
ultimi 3 anni, di 200 mg/dL, con un coefficiente di variazione di 8%, e un paziente grouped in tertiles
che ha 160 mg/dL di valore medio con un coefficiente di variazione di 30%, in according to mean
fasting glucose
termini statistici, qual è messo meglio? Alla luce dell’UKPDS si dovrebbe dire che (panel A) and
quello che ha la media più bassa vive più a lungo. coefficient of
Andiamo a vedere cosa dicono i nostri dati di Verona. Ricordo che a Verona abbiamo variation of fasting
iniziato nell’86 uno studio che ha portato all’identificazione di 7488 pazienti plasma glucose
(panel B) during
diabetici, grazie all’utilizzo di tre fonti: collaborazione tra i medici di base, il Servizio three years (1.1.1984
di Diabetologia e il consumo dei farmaci (7). Dei pazienti individuati, circa il 50% through 31.12.1986)
afferiva al Servizio di Diabetologia ed è stato seguito nel tempo, con una valutazione preceding the
del compenso glicemico ogni 3-4 mesi. Abbiamo fatto un controllo dello stato di mortality follow-up.
sopravvivenza dopo 5 e 10 anni. Al 31.12.96 erano morti 2980 soggetti. Di ciascun The log-rank test
revealed significant
paziente, che avesse un numero adeguato di glicemie a digiuno nel periodo di differences in
tempo compreso tra l’84 e l’86, abbiamo ricavato la media e il coefficiente di survival among
variazione. I pazienti sono stati raggruppati in terzili di media e di coefficiente di tertiles of M-FPG
variazione delle glicemie a digiuno. La figura 2 mostra le curve di sopravvivenza di (p=0,005) and of CV-
Kaplan-Meyer; le persone che sono nel terzile di media glicemica più alta (pannello FPG (p<0,001)
A) morivano circa il 20% in più rispetto ai
pazienti che avevano una glicemia media
più bassa. E questo conferma che quanto Tertiles of mean fasting plasma glucose
1.0
più alta è la glicemia, tanto peggiore è la p=0.005
sopravvivenza. Ma, se queste stesse
persone le analizziamo sotto un altro 0.9
Survival probability

punto di vista, cioè in base al coefficiente


di variazione, vediamo che i soggetti che mmol/l
hanno una maggiore stabilità glicemica (1° 0.8
7.61-9.36
terzile) tendono a vivere più a lungo di
quelli appartenenti al secondo e terzo
0.7
terzile (pannello B). Questo è importante, <7.61
perché dei due modi di misurare
>9.36
l’iperglicemia cronica, il coefficiente di 0.6
variazione è sicuramente quello più 0 2 4 6 8 10
Years of follow-up
corretto. La figura 3 mostra i risultati di
un’analisi multivariata in 1780 pazienti del
Verona Diabetes Study in età compresa tra Tertiles of Coefficient of Variation of fasting plasma glucose
40 e 86 anni che avevano almeno tre 1.0
glicemie all’anno nel periodo ’84-’86 e nei p=0.001
quali il parametro glicemia è stato
0.9
Survival probability

espresso sia come media che come


coefficiente di variazione. Ebbene, tra i due
parametri di controllo metabolico cronico, 0.8
la media, che risultava predittore di <11.7%
mortalità nell’analisi univariata, non è più
un predittore indipendente quando 0.7 11.7-18.7%
nell’analisi si introduce il coefficiente di
variazione, il quale conserva, invece, una >18.7%
forte predittività. Quindi, una più alta 0.6
0 2 4 6 8 10
variabilità della glicemia, un’età maggiore, Years of follow-up
50 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

il sesso maschile e il trattamento insulinico


M-FPG (II vs I tertile)
a parità di glicemia sono i predittori
indipendenti di mortalità e in particolare di
mortalità cardiovascolare. Vediamo quindi
(III vs I tertile)
che, alla luce di questi dati, non basta fare
la media di tutte le glicemie di 15 anni per
CV-FPG (II vs I tertile)
poter avere l’informazione integrata di
tutto l’andamento del controllo meta-
(III vs I tertile)
bolico, ma ci vuole qualcos’altro. In con-
clusione si può dire che, senza negare
Age l’importanza della misurazione dell’emo-
globina glicata, nei pazienti con diabete
Sex (women vs men) tipo 2, la determinazione della glicemia a
digiuno, parametro che potrebbe essere
Diabetes duration (1 year) considerato obsoleto, ha in realtà ancora
molto da indicarci. La variabilità della
Insulin treatment (es vs no) glicemia a digiuno è un predittore in-
dipendente degli outcome di questi pazienti
Smoking (yes vs no) e in particolare della mortalità per cause
cardiovascolari. Nella pratica clinica,
Hypertension (yes vs no) quindi, oltre a conseguire l’abbassamento
della glicemia, dobbiamo stare attenti a
RR 0.5 1 1,5 2
VDS - 1998 conseguire una stabilità di questi più bassi
valori glicemici, proprio per ottenere
l’ottimizzazione del controllo. Questo è
Figura 3 vero soprattutto per i più anziani, per i quali, sopravvissuti all’effetto grave di
Relative risk (95% iperglicemia negli anni precedenti, probabilmente è più importante mantenere la
CI) of all-cause 10- stabilità dei valori glicemici che non conseguire la normoglicemia, magari a costo di
YR mortality (1987-
1996) in 1780 type 2 episodi ipoglicemici (8). Tutto ciò è pertinente col tema generale della giornata,
diabetic patients, perché credo che l’unico modo per poter conseguire, oltre che normoglicemia, anche
aged 40-86 yrs. una stabilità glicemica, è quello di fare automonitoraggio e di imparare a
Effect of long term comportarsi di fronte al succedersi degli eventi. Mentre finora abbiamo pensato che
glucose control (3 la principale indicazione dell’automonitoraggio glicemico fosse costituita dal diabete
yrs: 1984-1986) and
of other baseline di tipo 1, alla luce di questi dati si può dire che anche il diabetico tipo 2 ha bisogno
predictors di eseguire un automonitoraggio, perché questo può diventare uno strumento
prezioso per la ricerca della stabilità dei valori glicemici e in ultima analisi per la
sopravvivenza e per la prevenzione delle complicanze.

BIBLIOGRAFIA
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8. Muggeo M, Verlato G, Ciani F, Moghetti P, Eastman R, Crepaldi G, deMarco R: Long-
term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NIDDM patients:
the Verona Study. Diabetologia 38, 672-679, 1995
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 53

NUTRIZIONE E PREVENZIONE DEL DIABETE


Gabriele Riccardi
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi “Federico II”, Napoli

Il processo di identificazione di una strategia per la prevenzione primaria di una


malattia è lungo e complesso. Si è cominciato a parlare di prevenzione primaria della
cardiopatia ischemica negli anni ’50, ma soltanto agli inizi degli anni ’90 è stata
identificata una strategia di prevenzione basata sull’evidenza. Lo studio
dell’epidemiologia del diabete è iniziato più tardi rispetto a quello
dell’epidemiologia delle malattie cardiovascolari e purtroppo non è ancora
disponibile una strategia di prevenzione del diabete per la quale esista l’evidenza
piena e irrefutabile della sua efficacia.
Perché questo processo è così lungo e difficile? Prevenzione primaria significa
attuare un intervento in una popolazione di individui sani, per i quali la probabilità
di sviluppare la malattia è comunque una frazione dell’unità - infatti per nessuno di
essi esiste la certezza di ammalarsi - l’intervento, pertanto, deve avere
necessariamente un rapporto benefici/rischi molto elevato. Ad esempio anche
soltanto convincere una persona a smettere di fumare può essere giustificato se ci
sono le prove (e ci sono) che questo comporta dei benefici per la salute, altrimenti
questo tipo di intervento - un intervento che modifica soltanto un’abitudine
voluttuaria - non sarebbe, in teoria, giustificato dal momento che andrebbe a
incidere sulla qualità della vita senza avere la certezza di comportare vantaggi per la
salute.
Questo esempio paradossale può aiutare a capire come sia importante arrivare a
identificare una strategia preventiva attraverso tutti i diversi stadi della ricerca
epidemiologica, a partire dagli studi di osservazione trasversali, poi quelli
longitudinali e infine gli studi di intervento; solamente a questo punto siamo in
grado di identificare veri fattori di rischio e non semplici marker di malattia.
Un ulteriore importante requisito per un fattore di rischio è rappresentato dalla sua
plausibilità biologica. Ci sono molti marker di malattia per i quali non esiste una
plausibilità biologica e quindi non possono essere considerati a pieno titolo fattori di
rischio; sappiamo, ad esempio, che la microalbuminuria è un marker per lo sviluppo
di malattie cardiovascolari; tuttavia, non sembra probabile che, correggendo la
microalbuminuria senza incidere sulla pressione arteriosa, sui lipidi o sulla
disfunzione endoteliale, si possano prevenire le complicanze cardiovascolari. Infatti,
non è stato finora identificato alcun nesso patogenetico diretto tra la
microalbuminuria e la cardiopatia ischemica.
Soltanto quando un marker di malattia sia stato identificato e confermato dagli studi
di osservazione trasversale e longitudinale e sia ben chiaro il nesso patogenico tra il
marker e la malattia si può procedere a uno studio di intervento mirato a valutare sia
l’efficacia sia la accettabilità della strategia preventiva. È possibile, infatti, che
l’intervento, pur essendo efficace, comporti effetti collaterali indesiderati eccedenti i
benefici ottenuti.
Per quanto riguarda la identificazione di una strategia di prevenzione del diabete
siamo a tre quarti del percorso; mancano ancora i risultati degli studi di intervento
che sono tuttora in corso e soltanto tra qualche anno ci daranno una risposta
54 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

definitiva. Nel frattempo, però, i risultati degli studi di osservazione trasversale e


longitudinale ci consentono, almeno dal punto di vista di pratica clinica quotidiana,
di dare dei suggerimenti, di implementare interventi mirati agli stili di vita che molto
probabilmente si dimostreranno, negli anni futuri, utili per la prevenzione primaria
del diabete.
Il primo fattore di rischio per il diabete, individuato dalla ricerca clinico-
epidemiologica e su cui c’è la maggiore documentazione, è il sovrappeso. Non solo
in studi trasversali, ma anche in quelli di tipo longitudinale, si dimostra
univocamente un contributo indipendente sia del sovrappeso che della
localizzazione di tipo viscerale del tessuto adiposo al rischio di sviluppare diabete.
Infatti, sia gli individui che hanno l’indice di massa corporea più elevato, sia quelli
che hanno il rapporto vita/fianchi più alto - quindi una adiposità di tipo
prevalentemente viscerale - hanno un rischio di sviluppare diabete che risulta
significativamente incrementato; questo rischio raggiunge i livelli più alti - 15, 20 e
più volte maggiore - negli individui che presentano entrambe queste caratteristiche.
Ci sono studi abbastanza numerosi e concordi che dimostrano che c’è un effetto
protettivo indipendente dell’attività fisica sul rischio di sviluppare il diabete. Questo
effetto protettivo deriva non soltanto dalla capacità di indurre una riduzione
ponderale: infatti, indipendentemente dall’effetto dell’attività fisica sul peso
corporeo, chi pratica esercizio fisico presenta una relativa protezione allo sviluppo di
diabete. Esiste, quindi, un effetto protettivo dell’attività fisica nei riguardi del diabete
che ha un duplice meccanismo legato, in parte, alla riduzione ponderale e, in parte,
indipendente da questa.
Ma, come si è detto, oltre agli studi di osservazione, per poter identificare misure utili
per la prevenzione primaria, abbiamo bisogno di studi che forniscano un supporto a
un possibile legame patogenetico tra fattore di rischio e malattia. Si sa che un
elemento patogenetico importante per lo sviluppo di diabete non insulino-
dipendente è rappresentato dalla resistenza insulinica; infatti quasi tutti i diabetici
non insulino-dipendenti hanno, accanto a un deficit della secrezione dell’insulina,
insulino-resistenza a livello epatico e muscolare.
Finora sono stati identificati diversi fattori che contribuiscono a determinare
insulino-resistenza. Di questi alcuni sono sicuramente di tipo genetico, altri, invece,
sono di tipo ambientale e comportamentale e tra questi ultimi è in primo piano il
sovrappeso. Infatti, in presenza di sovrappeso la concentrazione di acidi grassi liberi
aumenta, interferendo negativamente sia a livello muscolare che a livello epatico
sulla utilizzazione del glucosio, stimolando la produzione epatica del glucosio e
inibendo l’attività secretoria delle beta cellule. Esiste, quindi, un meccanismo
biologico plausibile che spiega perché il sovrappeso si associa ad aumentato rischio
di sviluppare diabete.
In conclusione, ci sono tutti i presupposti per ritenere possibile, mediante un
intervento nutrizionale, una migliorata riduzione dell’incidenza di diabete nei
pazienti obesi. Tale intervento certamente non avrà una efficacia completa giacché
non è in grado di eliminare l’influenza sulla insulino-resistenza di eventuali fattori
genetici; è tuttavia possibile ipotizzare per questo intervento una efficacia rilevante
da un punto di vista quantitativo. In effetti, diversi studi dimostrano che la riduzione
ponderale, da sola, è in grado di influenzare la sensibilità insulinica e di migliorarla
anche se non di correggerla completamente. A confronto, l’incremento della
sensibilità insulinica indotto dalla terapia insulinica o con ipoglicemizzanti orali
(anche con la metformina) è estremamente meno importante. Infatti, la riduzione
ponderale è in grado di agire sui meccanismi patogenetici dell’insulino-resistenza e
questo spiega perché essa sia estremamente più efficace di qualsiasi altra misura,
anche farmacologica, che invece agisca primitivamente correggendo la iperglicemia.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 55
In linea con questi risultati sono quelli, ancora preliminari, di qualche studio di
intervento teso a valutare l’impatto di modifiche degli stili di vita sulla prevenzione
del diabete. Il primo di essi è stato condotto in primati non umani giacché è più facile
riuscire a modificare la dieta di animali in cattività, piuttosto che modificare in
maniera stabile le abitudini di vita dei pazienti. Quando a un gruppo di scimmie
adulte veniva somministrata una dieta che consentiva di mantenere il peso corporeo
stabile, senza ingrassare, a distanza di anni non veniva osservato nessun caso di
diabete. Quando invece alle scimmie veniva data una dieta libera, il peso corporeo
diventava quasi doppio rispetto alle scimmie trattate con una dieta stabilizzante il
peso corporeo e, in conseguenza, circa la metà di queste scimmie sviluppavano il
diabete.
Non dissimili sono i risultati dei pochi studi preliminari condotti sull’uomo. Uno di
questi è stato eseguito in soggetti con ridotta tolleranza al glucosio nei quali la
correzione del sovrappeso è stata ottenuta con una procedura chirurgica: il
bendaggio gastrico. In questo studio l’incidenza di diabete osservata è stata dello
0,15% per anno. Purtroppo non era disponibile un gruppo di controllo, tuttavia se si
confronta l’incidenza di diabete ottenuta in questo studio con quella riportata in
letteratura per individui con grosso sovrappeso si vede che il rapporto è di circa 1 a
10. Questi studi forniscono chiare indicazioni che la riduzione ponderale è in grado
di incidere sul rischio di sviluppare diabete.
Tuttavia, c’è un generale scetticismo sulla possibilità di modificare le abitudini di vita
degli individui e di insegnare loro a cambiare il loro modo di nutrirsi, di fare attività
fisica e quindi di perdere peso. Forse questo scetticismo nasceva dalla presunzione
che per poter ottenere la prevenzione del diabete si dovesse portare chi era in
sovrappeso al peso ideale. Oggi anche il termine “peso ideale”è stato abbandonato
perché era un concetto falsificante, in quanto si riferiva a una condizione ideale e
quindi non realizzabile nella pratica. È preferibile utilizzare, invece, il termine di peso
minimo accettabile, che individua un obiettivo clinico certamente più realistico.
Forse questo approccio minimalista è più efficace di quello massimalista del passato,
come dimostrano alcuni studi recentemente apparsi in letteratura. Questi studi
indicano che una riduzione dell’introito energetico di 300-500 Kcal al giorno e/o un
incremento del dispendio energetico (attività fisica) di 200-300 Kcal al giorno è
ottenibile in una considerevole proporzione della popolazione in sovrappeso per
periodi superiori ai due anni. Questo tipo di intervento è in grado solitamente di
realizzare una riduzione ponderale intorno ai 4 o 5 kg. In quelli che hanno perso
almeno 4-5 chili, l’incidenza di diabete si riduce del 30% rispetto al resto della
popolazione. Quindi delle misure anche abbastanza modeste, a prima vista poco
significative, riescono ad avere un impatto sul rischio di diabete che è clinicamente
abbastanza rilevante. Una nuova generazione di studi di intervento dovrà porsi
proprio obiettivi di questo tipo, meno ambiziosi ma più facilmente realizzabili nella
pratica, per dimostrare definitivamente che la riduzione ponderale è realizzabile ed
è efficace.
I fattori che possono influenzare il rischio di diabete non sono soltanto legati
all’obesità, quindi alla quantità di calorie introdotte con la dieta, ma sono legati
anche alla composizione della dieta. Su questo aspetto i dati in nostro possesso sono
più scarsi e inoltre occorre prestare particolare attenzione alla loro interpretazione
giacché l’introito calorico rappresenta un fattore confondente di cui bisogna
comunque tener conto. Ad esempio molti studi hanno dimostrato che un aumento
dei grassi nella dieta (indipendentemente dal tipo di grassi) predispone al diabete;
tuttavia questa relazione si spiega perché un aumento dei grassi nella dieta (più
calorie) predispone all’obesità e quindi l’effetto non è diretto, ma mediato
dall’introito calorico. Tuttavia, se si tiene conto dell’effetto confondente dell’introito
56 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

calorico e si esprime ciascun tipo di grassi come percentuale dei grassi totali, il
quadro, inizialmente confuso, inizia a chiarirsi e si può evidenziare che l’uso di grassi
monoinsaturi si associa a minore rischio di diabete rispetto all’uso di grassi saturi.
Occorre quindi tener conto della dieta nel suo complesso imparando a separare gli
effetti di alimenti che a prima vista sembrano simili perché contengono
prevalentemente grassi o prevalentemente carboidrati o proteine.
Ciò è vero anche per gli alimenti ricchi in carboidrati. Infatti diversi studi che hanno
messo in relazione la quantità di carboidrati nella dieta con il rischio di diabete
hanno avuto risultati contrastanti. Tuttavia, se si tiene conto del contenuto in fibre e
dell’indice glicemico, si vede che il rischio di diabete è direttamente proporzionale al
carico glicemico della dieta (quantità di carboidrati × indice glicemico di ciascun
alimento) ed è inversamente proporzionale al contenuto in fibre vegetali della dieta.
Quindi aumentando la quantità di carboidrati a elevato indice glicemico nella dieta
aumenta il rischio di diabete, mentre aumentando il consumo di alimenti ricchi sia
in carboidrati che in fibre vegetali il rischio di diabete si riduce. Pertanto gli individui
che hanno maggior rischio di diabete sono quelli con una dieta ricca in carboidrati e
povera in fibre, mentre quelli a minor rischio sono quelli che utilizzano una dieta
povera in carboidrati ad alto indice glicemico e ricca, invece, di alimenti che
contengono sì carboidrati, ma a basso indice glicemico e/o ricchi in fibre. Sono,
questi, studi di osservazione e quindi non conclusivi. Abbiamo bisogno di studi di
intervento per poter trarre conclusioni definitive; questa osservazione, tuttavia,
richiama l’attenzione su alimenti che sono già consigliati al paziente diabetico per i
loro benefici effetti metabolici (legumi, frutta e ortaggi) e sui quali si apre adesso una
nuova stagione di studi per valutare anche il loro impatto positivo sulla prevenzione
del diabete.
In attesa dei risultati di questi studi l’approccio più ragionevole alla prevenzione del
diabete è quello di consigliare un migliore equilibrio tra calorie ingerite e energia
consumata senza pretendere sacrifici eroici, ma limitandosi a suggerire semplici
misure per essere più attivi (basta anche 1/2 ora di esercizio fisico al dì) e per limitare
il consumo di alimenti ad alta densità energetica (grassi, bevande zuccherate, dolci).
Per quanto attiene alla composizione della dieta è molto verosimile che le abitudini
alimentari valide per una efficace prevenzione delle patologie cardiovascolari e dei
tumori possano essere utili anche per la prevenzione del diabete. Questo consente
un approccio preventivo unitario rivolto alle patologie più frequenti nel mondo
occidentale, in grado di ottimizzare il rapporto benefici/rischi e utile per
implementare da subito misure verosimilmente opportune anche per la prevenzione
del diabete, in attesa di risultati definitivi degli studi di intervento.

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1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 59

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DIABETE


DI TIPO 2
Stefano Del Prato
Cattedra di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Università di Padova

Il fine della terapia ipoglicemizzante del diabete mellito è garantire al paziente


diabetico una vita libera da sintomi ma soprattutto libera da complicanze a lungo
termine. Studi ormai divenuti pietre miliari della diabetologia costituiscono il
razionale del controllo glicemico quale fondamentale tappa per la prevenzione della
complicanza diabetica. Il DCCT ha chiaramente dimostrato come lo stretto controllo
della glicemia sia in grado di ridurre l’incidenza e la velocità di progressione della
microangiopatia (retinopatia e nefropatia) e della neuropatia (1). Per quanto non
specificatamente disegnato allo scopo, il DCCT forniva anche indicazioni sul
possibile impatto favorevole del buon controllo glicemico sull’evento
cardiocircolatorio. Risultati molto simili sono stati riportati nello studio giapponese
di Kumamoto (2), dove un effetto positivo sulla complicanza microangiopatica e
neuropatica veniva confermata in diabetici di tipo 2 in trattamento insulinico
intensivo. Anche in questo caso il dato relativo alla macroangiopatia rimaneva
marginale, soprattutto per l’esiguo numero di eventi registrati (2).
Nel diabete di tipo 1 il trattamento insulinico è un esempio classico di terapia
endocrina sostitutiva. Al contrario, il diabete di tipo 2 include tutta una serie di mezzi
farmacologici che riflettono e i diversi gradi di severità della malattia e la complessità
della sua patogenesi. Il diabete di tipo 2 è infatti patologia subdola che inizia, nella
vasta maggioranza dei casi, con iperglicemie isolate prevalentemente post-prandiali
e che riconosce la compartecipazione di un difetto di secrezione insulinica e di
azione dell’ormone (insulino-resistenza).
Sfortunatamente, nessuno dei farmaci disponibili e correntemente impiegati è
esente da potenziali effetti indesiderati. La stessa iperinsulinemia cronica quale si
ottiene con un trattamento insulinico intensivo svolgerebbe, secondo alcuni Autori,
un effetto aterogeno (3). Le sulfoniluree agiscono sui canali del potassio della beta-
cellula così come su quelli delle pareti vasali potendo alterare la vasodilatazione
post-ischemica e aumentare il rischio di accidenti cardiovascolari (4). La metformina
può non essere completamente indicata in pazienti a rischio di ipossia a causa
dell’aumentato rischio di acidosi lattica (5). Infine, non esiste un consenso universale
sul momento e sulla specifica indicazione all’uso di un farmaco rispetto all’altro per
il trattamento del diabete di tipo 2.
Informazioni più appropriate possono venire solo da ampi studi randomizzati dai
quali possa emergere il ruolo del controllo glicemico nella prevenzione della
complicanza nel diabete di tipo 2 e l’eventuale vantaggio di un approccio terapeutico
rispetto a un altro in funzione della tipologia della malattia. Già negli anni sessanta
lo University Group Diabetes Program (UGDP) aveva confrontato gli effetti della
terapia con tolbutamide, fenformina e insulina (6). Quello studio venne interrotto a
causa della eccessiva frequenza di episodi di acidosi lattica nei pazienti trattati con
fenformina e per un eccesso di eventi cardiovascolari in quelli che assumevano la
60 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

sulfonilurea. I risultati furono fonte di innumerevoli querelles, la critica maggiore


relativa a un possibile pregiudizio di selezione dei pazienti.
I risultati più solidi sin qui forniti derivano dallo United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) (7). Lo studio inglese, avviato nel 1977, ha seguito per un
periodo medio di 10 anni 3867 pazienti con diabete mellito di tipo 2 di nuova
diagnosi assegnati, in modo randomizzato, a trattamento intensivo con sulfonilurea
o insulina o a trattamento convenzionale con dieta. Nel corso dei 10 anni di
osservazione l’emoglobina glicata era pari al 7,0% nel gruppo in trattamento
intensivo e 7,9% in quello a trattamento convenzionale. Questa divaricazione
comportava una riduzione pari al 12% (p=0,029) degli eventi correlati al diabete con
un particolare effetto sulle complicanze microangiopatiche (-25%; p=0,0099). Il
confronto tra il trattamento con insulina o con sulfoniluree non evidenziava alcuno
specifico vantaggio di un trattamento rispetto all’altro.
Sulla scorta di questi risultati, si potrebbe ben concludere che, nella misura in cui il
buon controllo glicemico venga assicurato,
non vi sono peculiari indicazioni all’uso di
9 insulina o sulfoniluree. È però importante
analizzare in modo più accurato i risultati
dello UKPDS. In particolare, si può
Convenzionale apprezzare come dopo l’iniziale miglio-
8 ramento della HbA1c ottenuto con il tratta-
mento intensivo, il controllo glicemico
peggiorasse con una velocità di pro-
HbA 1c (%)

Intensiva gressione eguale a quella osservata nei


pazienti in trattamento convenzionale
7
(fig. 1). Il motivo di questo andamento può
essere ascritto alla: 1. storia naturale del
diabete mellito, o 2. parziale efficacia della
6,2% limite superiore dell’intervallo di normalità
terapia farmacologica a nostra dispo-
6 sizione.
0 Lo UKPDS venne disegnato nel 1975 e
0 3 6 9 12 15
avviato nel 1977. L’obiettivo terapeutico
Anni dalla randomizzazione
dichiarato dello UKPDS era la nor-
malizzazione della glicemia a digiuno e
Figura 1 nessun altro criterio metabolico veniva considerato nelle decisioni terapeutiche, in
Andamento della particolare nessun peso è stato attribuito alle glicemie nel corso della giornata.
emoglobina glicata Questo tipo di scelta ha degli ovvi riflessi sull’impatto dei vari tipi di terapia posti in
nei pazienti
randomizzati a essere.
trattamento intensivo
e convenzionale nel
corso del follow-up Terapia con sulfoniluree
mediano dello
UKPDS (adattato da Le sulfoniluree esercitano il loro effetto stimolando e/o potenziando la secrezione di
ref. 7) insulina. Nel diabete di tipo 2 è sempre presente un difetto di secrezione tale da
giustificare il ricorso a un secretagogo. Il difetto di secrezione non è però sempre e
solo un difetto quantitativo, bensì più frequentemente esso è qualitativo. Nelle fasi
iniziali della malattia si può facilmente riconoscere una perdita della fase precoce,
rapida della secrezione beta-cellulare. Nelle fasi più avanzate, mentre può persistere
una fase secretiva tardiva più sostenuta, la prima fase è irrimediabilmente deficitaria.
La prima fase di secrezione insulinica non è un semplice marcatore della disfunzione
pancreatica, ma riveste un notevole ruolo fisiologico nella regolazione omeostatica
del metabolismo glucidico. Il secreto beta-cellulare viene riversato nel torrente
portale cosicché è il fegato a essere insulinizzato in prima battuta. La perdita della
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 61
prima fase di secrezione insulinica si accompagna a una minore efficacia nella
soppressione della produzione epatica di glucosio e a una peggiore tolleranza
glucidica nelle fasi post-prandiali. I picchi iperglicemici, soprattutto post-prandiali,
rivestono una grande importanza. Infatti, sono le glicemie nelle fasi che seguono
l’assunzione di un pasto quelle che più marcatamente influenzano i livelli di HbA1c
(8). Inoltre, sempre maggiori sono le evidenze che suggeriscono come il picco
iperglicemico possa determinare un effetto negativo indipendente sulla comparsa ed
evoluzione della complicanza micro- e macroangiopatica (9).
È altrettanto vero che la produzione epatica di glucosio è un determinante della
glicemia a digiuno ma le nostre abitudini alimentari fanno sì che sempre maggiore
è il periodo delle fasi post-prandiali rispetto a quello di digiuno. Quindi, se la scelta
di una sulfonilurea di lunga durata, quale glibenclamide e clorpropamide impiegate
nello UKPDS, può rientrare nella logica del controllo della glicemia basale, più
appropriato sembra il ricorso a farmaci in grado di ripristinare la dinamica di
secrezione insulinica: in altre parole farmaci in grado di generare un rapido aumento
della insulinemia in concomitanza con la loro assunzione e come tali capaci di
contenere l’escursione glicemica post-prandiale, contribuire a migliorare il controllo
glicemico generale e limitare il danno intrinseco alla escursione glicemica acuta.
Questo punto è ritenuto così importante che i nuovi agenti ad attività secretoria
beta-cellulare tendono ad avere come obiettivo proprio il ripristino della fase di
rilascio rapido dell’insulina (10). La meglitinide è un derivativo dell’acido benzoico
capace di stimolare il rilascio rapido dell’insulina. Questo composto e i suoi analoghi
aumentano il rilascio glucosio-mediato di insulina riducendo la conduttanza del
potassio nella beta-cellula e non stimolano la secrezione in assenza di nutrienti. La
repaglinide è l’analogo recentemente introdotto nella farmacopea diabetologia. Di
prossima immissione è anche la nateglinide, un derivativo della fenilalanina dotata
di analoghe proprietà.
Lo UKPDS ha confermato che il trattamento con sulfoniluree, così come la terapia
insulinica, comportano un aumento del rischio ipoglicemico. Oltre ai rischi acuti
della riduzione dei tassi ematici di glucosio, l’ipoglicemia è causa di fluttuazioni
glicemiche. Tanto maggiore l’instabilità glicemica tanto più elevato il rischio di
mortalità nella popolazione diabetica anziana (11). Quindi, il trattamento ideale
dovrebbe essere quello che comporta una significativa riduzione delle glicemie
nell’intero arco della giornata con il più basso grado di fluttuazioni. In quest’ottica
nuove molecole tentano di fornire nuove armi al diabetologo nella gestione del
paziente con diabete di tipo 2. Ad esempio, una sulfonilurea della terza generazione
come la glimepiride, per sue specifiche caratteristiche di legame al recettore della
beta-cellula, indurrebbe una secrezione più modulata rispetto delle variazioni
glicemiche, cosicché, a parità di livello di HbA1c rispetto a sulfoniluree della seconda
generazione, la frequenza delle ipoglicemie è ridotta (12).
In conclusione, un trattamento moderno con sulfoniluree dovrebbe produrre: 1. una
secrezione insulinica più fisiologica; 2. un controllo glicemico più stabile con una
minore escursione glicemica soprattutto nelle fasi post-prandiali.

La terapia insulinica
Lo UKPDS ha confrontato non solo gli effetti del trattamento intensivo verso quello
convenzionale, ma ha anche ricercato eventuali vantaggi intrinseci alla terapia
insulinica verso quella con sulfoniluree. Il trattamento insulinico ha dei vantaggi
teorici in quanto, se opportunamente impiegato, dovrebbe essere in grado di
controllare anche gli squilibri glicemici più severi. Di certo, la terapia insulinica può
essere, prima o poi, essenziale in molti diabetici di tipo 2. Gli svantaggi sono
62 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

ovviamente quelli della “scomodità”


1000 dell’iniezione sottocutanea, dell’aumento
del peso corporeo, del rischio del-
Glucose AUC (mmol/L/300min)

l’ipoglicemia. Lo UKPDS avrebbe invece


Incremental Plasma

750
smentito un effetto aterogeno del trat-
* tamento cronico con insulina.
500 Lo studio inglese ha, comunque, adottato
un criterio restrittivo nel disegnare la
250
strategia terapeutica con insulina, con-
sistendo questa prevalentemente in una
iniezione serale di insulina-NPH. Questo
0 approccio ben rispondeva agli obiettivi
42
terapeutici predefiniti, cioè un valore
glicemico a digiuno £ 110 mg/dL. Dato
36
Incremental Plasma Insulin

che la glicemia a digiuno è sostanzial-


AUC (nmol/L/300min)

30 mente funzione del rilascio epatico di


glucosio (13) la somministrazione di una
24
insulina ritardo serale con l’obiettivo di
18 contenere la produzione epatica notturna
12
appare indicata e razionale. Ciò facendo
però si è completamente dimenticato qual
6 è il tipico disturbo secretivo beta-cellulare.
0 I dati della letteratura indicano che la
secrezione basale di insulina è frequen-
0,2 temente conservata nel diabetico di tipo 2
C-Peptide AUC (µmol/L/300min)

mentre costantemente deficitaria è la


risposta rapida in corrispondenza del-
Incremental Plasma

0,15
l’assunzione di alimenti. L’effetto di un
analogo dell’insulina ad azione rapida
0,1 come l’insulina lispro rispetto all’insulina
umana pronta è stato oggetto di una
* recente esperienza del nostro gruppo di
0,05
ricerca (14). L’insulina lispro, rispetto
all’insulina pronta, si caratterizza per una
0 più rapida comparsa in circolo, un picco
più elevato e una emivita più breve,
proponendosi, quindi, come un possibile
Figura 2 mezzo per ripristinare il rapido incremento di insulinemia in corrispondenza dei
Aree incrementali di
glicemia (in alto)
pasti. Sono stati studiati pazienti con diabete di tipo 2 cui venivano somministrati
insulinemia (al 50 g di glucosio per os preceduti da equivalenti dosi (0,075 U/kg di massa magra
centro) e C-peptide corporea) di insulina lispro o pronta. La figura 2 riassume i risultati dello studio che
(in basso) in pazienti ha evidenziato come, a parità di quantità totale di insulina resa disponibile
diabetici di tipo 2 all’organismo, la ricostruzione di una comparsa rapida di insulina in circolo ottenuta
dopo assunzione di
50 g di glucosio per con l’insulina lispro comportasse una riduzione del 40% dell’area incrementale del
os preceduta dalla glucosio e, dato interessante, una riduzione dell’area incrementale del C-peptide, a
somministrazione suggerire un effetto risparmio sulla beta-cellula. Il ricorso a tecniche isotopiche ha
sottocutanea di inoltre permesso di definire come il meccanismo responsabile del miglioramento
0,075 U/kg di massa
corporea magra di della tolleranza glucidica fosse interamente dovuto a una più efficace inibizione
insulina umana della produzione endogena di glucosio. Un altro dato positivo era che, con il
pronta (colonne ripristino di una fase rapida di innalzamento dell’insulinemia, i livelli dell’ormone
vuote) o analogo nelle fasi tardive erano ridotti, a indicare la possibilità che la tolleranza glucidica può
lispro (colonne
piene) (ref. 14) essere migliorata senza incorrere nella iperinsulinemia.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 63
Livelli elevati di insulina persistenti nelle fasi post-prandiali contribuiscono tra
l’altro a elevare il rischio di ipoglicemia e di aumento del peso corporeo. E in effetti,
nello UKPDS, il ricorso a sulfoniluree e preparazioni di insulina a lunga durata
hanno comportato un significativo aumento del peso corporeo.

La terapia con farmaci insulino-sensibilizzanti


Se l’aumento dei livelli di insulina circolante, comunque indotto, determina un
aumento del peso corporeo, questo tipo di approccio potrebbe divenire
problematico in pazienti diabetici obesi. Lo UKPDS ha randomizzato un gruppo di
siffatti pazienti a trattamento con metformina (15), ottenendo un grado di controllo
glicemico analogo a quello ottenuto con insulina e sulfoniluree senza incorrere
nell’aumento cronico dei livelli di insulinemia né di peso corporeo. Ancor più
sorprendente è stato il risultato in termini di riduzione del rischio di complicanze. A
differenza di insulina e sulfoniluree, il vantaggio conferito dal controllo glicemico
con metformina non si limitava alla microangiopatia, ma diveniva statisticamente
significativo anche per la macroangiopatia, con una riduzione del 39% dell’infarto
del miocardio (p=0,01).
Quale sia il motivo di questo risultato non è completamente chiaro. L’evitare un
ulteriore incremento ponderale potrebbe avere favorevolmente influito sulla
comparsa ed evoluzione della macroagiopatia. Se i nuovi farmaci per il trattamento
dell’obesità risulteranno realmente efficaci, sarà possibile valutare il contributo
dell’eccesso di peso corporeo al rischio connesso al diabete. Dati iniziali
suggeriscono che l’uso di orlistat, un inibitore delle lipasi intestinali, in diabetici di
tipo 2 comporta un miglioramento del controllo glicemico e del profilo lipidico (16).
Di fatto, la stessa metformina potrebbe esercitare effetti favorevoli in modo diretto.
È noto da tempo che la metformina esercita un effetto favorevole sul profilo lipidico,
sul profilo coagulativo, sui valori pressori oltre a ridurre i livelli medi di insulinemia.
La metformina agisce sulla resistenza all’insulina e l’insulino-resistenza potrebbe
essere collegata al rischio cardiovascolare. Anche in questo caso, la ricerca
farmaceutica sta per mettere nelle mani del diabetologo nuove armi: i
tiazolidinedioni. Il primo rappresentante di questa famiglia di farmaci che grazie alla
loro interazione con i recettori PPAR-γ migliorano la sensibilità all’insulina (17) è il
troglitazone. L’uso del farmaco è limitato agli Stati Uniti essendo esso stato ritirato
negli altri Paesi a causa di un certo grado di epato-tossicità. Farmaci più maneggevoli
e sicuri sono comunque prossimi: rosiglitazone e pioglitazone permetteranno di
definire il reale impatto dell’intervento sulla insulino-sensibilità del paziente
diabetico di tipo 2.

Terapie associate
Le analisi dello UKPDS sono tutte “intention to treat”. In altre parole, la valutazione
comparativa avveniva in funzione della randomizzazione iniziale indipen-
dentemente dal fatto che il singolo paziente venisse mantenuto per l’intero periodo
di osservazione con il farmaco iniziale. Uno dei risultati chiave dello studio inglese è
proprio quello di avere dimostrato come, nell’evolvere della patologia, sempre
maggiore è il numero di soggetti che richiede un trattamento combinato con due e
più farmaci. Il trattamento combinato è, di fatto, una realtà e le linee guida di vari
organismi internazionali hanno tentato di razionalizzarne l’indicazione. Lo UKPDS
ha, peraltro, riportato un risultato che ha suscitato iniziale preoccupazione dato che
l’associazione di metformina e sulfonilurea avrebbe comportato un più elevato
grado di eventi cardiovascolari. Un’analisi più accurata dei dati sembra però indicare
64 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

che questo risultato sia imputabile non tanto a un reale incremento degli eventi nel
gruppo di pazienti in trattamento combinato, quanto in un anomalo numero
limitato di accidenti cardiovascolari nel gruppo di controllo in monoterapia.
In modo più realistico i risultati dello UKPDS indicano che il trattamento combinato
è una tappa quasi obbligata nella storia naturale del diabete di tipo 2. L’importante
è che questo intervento non venga dilazionato, ma piuttosto venga avviato non
appena i limiti di guardia relativi al controllo glicemico vengano superati. Le varie
associazioni possono essere impiegate in modo successivo o alternato e comunque
in modo tale da garantirsi quanto più possibili mezzi per ricondurre entro i limiti di
sicurezza (HbA1c ≤7,0) il controllo glicemico non appena esso tenda a deteriorarsi.
È utile ricordare come lo UKPDS abbia, in quest’ottica, esplorato anche l’efficacia
dell’associazioe alla terapia di base dell’acarbosio, dimostrando la possibilità di
ottenere una riduzione media della HbA1c di 0,5 punti percentuali (18).
Il concetto di trattamento combinato dovrebbe però essere allargato a includere
quello di trattamento complesso o multiplo. Ancora una volta lo UKPDS ha fornito
dati di estrema solidità a sostegno della importanza del trattamento di patologie
frequentemente associate al diabete mellito di tipo 2 (19). La randomizzazione dei
pazienti UKPDS a un trattamento aggressivo (PAO 144/82 mmHg) rispetto a uno
meno aggressivo (PAO 154/87 mmHg) comporti una significativa riduzione del
rischio di micro- e macroagiopatia. Lo studio 4S (20) ha egualmente dimostrato la
potenza, in termini di riduzione della mortalità cardiovascolare, del trattamento con
statine nel paziente diabetico. Nel loro insieme, questi studi indicano come associata
alla terapia ipoglicemizzante debba essere prontamente instaurata una terapia
antipertensiva e ipolipidemizzante.

Conclusioni
La terapia ipoglicemizzante del diabete di tipo 2 continua a sfruttare principi
identificati ormai da oltre mezzo secolo. Nuove conoscenze fisiopatologiche
dovrebbero guidare una terapia moderna, terapia che dovrebbe risultare più
aggressiva con l’introduzione di nuovi farmaci concepiti per correggere in modo più
specifico i meccanismi patogenetici responsabili del disturbo metabolico. In
particolare, la terapia del diabete di tipo 2 potrà correggere il difetto secretorio
dinamico della beta-cellula (ripristino della fase rapida di secrezione), migliorare
ulteriormente la sensibilità all’insulina, ridurre il peso corporeo. Gli sforzi terapeutici
dovranno essere indirizzati verso obiettivi ben definiti (HbA1c ≤7,0) ma con
particolare riguardo al controllo della glicemia in ogni fase della giornata
provvedendo a ridurne quanto più possibile le oscillazioni nel corso della giornata e
tra giorno e giorno. Nell’ottica del mantenimento di un controllo glicemico ottimale
e costante, l’instaurazione di varie forme di terapia associata dovrà essere presa in
considerazione ogni qualvolta i livelli soglia vengano superati, così come
prontamente dovrebbe essere instaurata una terapia insulinica razionale. Ma se
aggressivo dovrà essere l’atteggiamento nei confronti del metabolismo glucidico,
altrettanto pronto ed efficace dovrà essere il trattamento delle patologie associate: in
particolare, ipertensione e dislipidemia.
Ma prima ancora di mettere in atto tutti presidi di cui sopra, fondamentale sarà, nel
futuro, il pronto riconoscimento del disturbo metabolico così da permetterne una
precoce correzione. La lezione viene ancora dallo UKPDS. Al momento
dell’arruolamento, dei pazienti con nuova diagnosi di diabete mellito oltre il 25% già
presentava i segni di una o più complicanze d’organo. Il compito del diabetologo
sarà quindi di diagnosticare precocemente, trattare efficacemente, correggere non la
sola iperglicemia ma l’intera malattia metabolica, che il diabete di tipo 2 è malattia
metabolica più che endocrinologica.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 65

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44). Diabetes Care 22, 960-964, 1999
19. UKPDS Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317, 703-713, 1998
20. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G:
Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with
coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Diabetes Care 20, 614-620, 1997
1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

Autogestione
del diabete

La gestione della malattia


diabetica: il punto di vista del
paziente e del medico
U. Valentini (Brescia)
L’educazione come momento
fondamentale per la cura e
l’autogestione del diabete
N. Musacchio (Milano)
Tecniche e strategie
pedagogiche nell’educazione del
paziente diabetico
A. Maldonato (Roma)
Le competenze professionali nel
processo educativo
V. Miselli (Reggio Emilia)
Fattibilità dell’intervento
educativo. Costi e benefici
C. Noacco (Udine)
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 69

LA GESTIONE DELLA MALATTIA DIABETICA:


IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE E
DEL MEDICO
Umberto Valentini
Unità Operativa Diabetologica, Spedali Civili di Brescia

Ottenere risultati clinici che permettano al paziente diabetico di evitare le


complicanze della malattia, e non andare incontro a una mortalità precoce, non è
assolutamente facile e la maggior parte di questi risultati si possono raggiungere
esclusivamente attraverso un impegno particolare del paziente.
Cosa intendiamo per gestione? Gestione deriva dal latino“gerere”: vuol dire mettere
insieme una serie di azioni, di operazioni che servono per raggiungere degli
obiettivi. Dobbiamo quindi organizzare la gestione della malattia diabetica non solo
per ottenere la prevenzione delle complicanze e la buona qualità della vita del nostro
paziente, ma soprattutto per mantenere questi risultati negli anni.

Le caratteristiche della malattia cronica


Per meglio comprendere le difficoltà della gestione del diabete, è opportuno riflettere
sulle caratteristiche delle malattie croniche. Il diabete si può considerare il prototipo
della malattia cronica: dà pochi segnali d’allarme, spesso nessun sintomo o pochi
sintomi, ciò che nella credenza comune vuol dire “assenza di malattia “.
La causa di una patologia cronica sovente non è chiara e di conseguenza i rimedi non
sono molto incisivi. Spesso vi sono gravi danni d’organo con pochissimi segnali
d’allarme; l’evoluzione è incerta e lo stile di vita influenza l’evoluzione della malattia.
Il trattamento è diverso da quello che noi proponiamo per la malattia acuta (e cioè
diagnosi, trattamento per un breve periodo, dopodiché il paziente, quando va tutto
bene è guarito). Nel caso della malattia cronica il trattamento è importante perché il
paziente stia bene e sopravviva, ma comporta una disciplina quotidiana e quindi il
paziente tutti i giorni dedica del tempo alla terapia che così interferisce con la vita
sociale; inoltre ha effetti non sempre facili da prevedere, e viene prescritta da molti
medici.
Il paziente, di fronte al peso della cronicità, rifiuta la malattia: si rende conto che fa
errori e che deve imparare molte cose, spesso in qualche modo, deve curarsi da solo
e deve trovare una mediazione tra la terapia e il suo stile di vita. E certamente, queste
malattie creano problemi nella vita familiare, sociale e lavorativa; costano care, non
solo in senso economico, ma anche dal punto di vista psicologico e sociale.
Sono malattie che nella monotonia, tipica della cronicità, danno spesso crisi, crisi
acute: basti pensare all’ipoglicemia, oppure alle crisi iperglicemiche del diabetico.
I pazienti si rendono conto delle conseguenze che possono capitare nel tempo e
questa spada di Damocle dà impatti diversi: alcuni rifiutano completamente la
malattia, altri la vivono in una situazione di ansia continua.
I medici sono preparati per la gestione dell’acuto, quindi formati per guarire: hanno
la soddisfazione più grande di fronte a un paziente che se ne va più o meno
rapidamente, guarito. Seguire una malattia cronica diventa un lavoro sfibrante,
ripetitivo, monotono:
70 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

• molto spesso, nel tempo, i sanitari dicono allo stesso paziente le stesse cose,
magari in modo diverso, ma comunque sempre con gli stessi contenuti
• gli interventi terapeutici sono abbastanza limitati
• i sanitari si sentono soli nel proprio lavoro e non sempre riescono a fare quello che
vorrebbero fare.
Cosa comporta questa situazione? Cosa comporta la malattia cronica? Comporta
che, per il paziente, è estremamente difficile mettere in atto la terapia prescritta.
I dati della letteratura indicano che, dopo tre anni dall’inizio della malattia, solo il
34% dei pazienti riesce a seguire correttamente la terapia; solo il 33% dei genitori
riesce a fare correttamente nel tempo la terapia per il reumatismo articolare acuto. I
genitori sono sicuramente motivati, eppure l’aderenza alla terapia prescritta scende.
Quindi ci sono grosse difficoltà tra ciò che viene prescritto dai medici e quello che il
paziente riesce a mettere in atto.
A questo punto è chiaro che qualsiasi tipo di intervento, anche bene organizzato, il
farmaco più sofisticato e costoso, in realtà servono molto poco se il paziente non
riesce poi a gestirsi la malattia.
Gli obiettivi della cura del diabete sono: ottimizzare il controllo metabolico,
prevenire le complicanze, evitare l’ospedalizzazione, mantenere un buon rapporto
medico-paziente, migliorare la qualità della vita.
Sono sicuramente obiettivi condivisi da tutti e misurabili attraverso: l’emoglobina
glicata, la glicemia, la colesterolemia, i trigliceridi, il peso corporeo, la pressione
arteriosa, l’astensione dal fumo.
Nella maggior parte di questi risultati biologici, deve intervenire per forza il paziente:
infatti si possono raggiungere, ma soprattutto mantenere nell’arco degli anni,
soltanto se il paziente viene coinvolto nella autogestione consapevole della malattia.
Il paziente di fronte a questi obiettivi clinici si sente spesso confuso: oculista, medici
di famiglia, diabetologo, dietista, nefrologo, psicologo, dentro e fuori dall’ospedale
danno una serie di informazioni, di suggerimenti, tecnici o di tipo comportamentale,
che spesso creano confusione. Il paziente quindi si trova in difficoltà: “Cosa devo
fare, ma quanto tempo devo perdere, ho problemi di lavoro, ho problemi di scuola,
ma che cosa mi dicono, non capisco cosa mi stanno dicendo”.

Le difficoltà per il paziente


Alcune tra le difficoltà maggiori nell’aderire alla terapia prescritta si ritrovano
all’interno della famiglia: gli orari della terapia, la dieta, impongono al paziente un
comportamento diverso (perlomeno dal punto di vista del paziente), rispetto a
quello degli altri componenti della famiglia. Il paziente diabetico si sente di peso, in
qualche modo isolato, incompreso e qualche volta ha l’impressione di dovere
scegliere tra curarsi, e quindi isolarsi dal resto del nucleo familiare, oppure, non
curarsi e rimanere all’interno del gruppo familiare.
Per il diabetico è difficile rispettare continuamente il ritmo quotidiano della terapia,
nella sua globalità (attività fisica, alimentazione, farmaci, autocontrollo) abituale.
Quindi questo cosa vuol dire? Che, nonostante un giorno sia diverso dall’altro, il
ritmo della terapia rimane uguale.
Diventa difficile mangiare quando non si vuole, per esempio lo spuntino prima di
coricarsi: in sostanza seguire regole che li differenziano dalle altre persone.
Queste regole vengono intese in senso costrittivo, non come strumenti per gestire in
modo equilibrato la malattia, ma come un macigno che li schiaccia, li vincola ad
atteggiamenti e comportamenti non abituali.
Inoltre l’impegno nella gestione della malattia, non li rassicura sul fatto che la
malattia non evolva, per cui, sullo sfondo, rimane sempre questa preoccupazione:
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 71
“Ma che cosa mi succederà? Io sono qui che faccio quattro iniezioni al giorno,
controllo quattro volte al giorno la glicemia, sto attento a quello che mangio, mi
muovo, correggo continuamente la dose, ma sono sicuro che poi tutto questo mi
servirà? Sono sicuro che poi tutto questo eviterà che io vada incontro alle
complicanze? Quanto tempo devo dedicare ai controlli? La giornata di lavoro o di
scuola è tale che per me è difficile avere tempo. Gli operatori sanitari spesso hanno
fretta, devono dedicare tempo a tutti e quindi non c’è l’opportunità di riuscire a
spiegare ciò che si vorrebbe “.
A questo punto il nostro paziente si sente solo, confuso, depresso, preoccupato per
il futuro. Questi sono i sentimenti, le emozioni, le sensazioni che spesso i diabetici
provano nel cercare di mantenere nel tempo una buona aderenza alla terapia
prescritta.
Un esempio classico è la messa a dieta di un paziente diabetico obeso: il nostro
paziente non accetta, ignora la malattia, che interferisce profondamente con lo stile
di vita, non ha informazioni per gestire correttamente la malattia, e soprattutto non
ha sintomi e quindi, secondo le credenze comuni, se non c’è dolore non esiste la
malattia.
E il medico ha difficoltà ad ascoltare il paziente, è preparato a guarire ed è
impreparato a educare il paziente.
Quindi cosa succede quando noi vogliamo mettere a dieta un paziente diabetico di
tipo 2 obeso? Sappiamo che una perdita del 10% del peso corporeo permette spesso
di normalizzare le glicemie e anche gli altri fattori di rischio (colesterolo,
pressione...), ma di fronte a tutti i medici che gli dicono “devi dimagrire” (il
diabetologo, la dietista, il cardiologo, il nefrologo, l’oculista) il paziente si difende,
resiste tant’è che la nostra osservazione più frequente è che questi pazienti non
dimagriscano per niente, o se perdono un peso lo recuperano nel tempo.
Ma questo perché? Perché il paziente ha delle proprie opinioni, non ha capito:
“Eh, continuano a spiegarmi, a dirmi carboidrati, lipidi, proteine e questo e quello e
quell’altro, ma io non riesco a capire cosa mi stanno dicendo e quindi se non capisco,
non riesco a mettere in pratica quello che dovrei fare. Le mele verdi fanno bene al
diabetico - è una cosa nota che “Una mela al giorno toglie il medico di torno”, quelle
verdi poi guariscono il diabete. Per cui le mele verdi si possono mangiare in quantità
anche se costano di più. Con il mio lavoro è impossibile, devo trovarmi con i clienti
a mezzogiorno, non posso rinunciare ai pasti, oppure ai turni di lavoro”.
... “Sto bene, dicono che ho il colesterolo alto, la glicemia alta, la pressione alta, ma
in realtà non ho nessun disturbo e quindi vuol dire che sto bene; quindi vuol dire
che i medici si sbagliano, in realtà io non ho nessun problema, e poi soprattutto non
mangio nulla, assimilo tutto, anche l’acqua, ci sono quelli che mangiano tantissimo
eppure sono magri, io sono fatto in modo diverso, vuol dire che quel poco che
mangio me lo metto tutto quanto addosso”.
Come si comporta il medico? Quali sono le giustificazioni?
E alla fine, come viene messo a dieta il paziente, dopo tutta questa opinione diversa
del “È colpa della struttura, non riesco a far calare di peso quel paziente perché non
ho tempo, mi fan fare un mucchio di altre cose, turni, guardie, problemi con
l’amministrazione, quindi se potessi star lì il tempo necessario a quel paziente sono
sicuro che riuscirei a farlo calare di peso e a mantenergli il peso basso e questo
risultato nell’arco del tempo, nell’arco degli anni. E poi non ho la dietista, il nostro
ospedale non assume le dietiste e quindi mi manca il tecnico, il professionista che
possa costruirmi le diete personalizzate e con quelle sicuramente farei calare di peso
il mio paziente. E poi mi mancano delle belle diete, non le ho. Nell’ospedale vicino
hanno delle diete molto sofisticate, personalizzate, giornaliere, se avessi anch’io
quelle, sicuramente riuscirei a ottenere questo risultato. Poi se non è colpa della
72 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

struttura è colpa del paziente: non ha la volontà, questo qui viene, mi dice di sì, ma
in realtà non vuol fare quello che gli chiedo di fare. Non è motivato, non si rende
conto che corre il rischio di andare incontro a infarto, ictus e così via; glielo dico
anche e glielo spiego ma questo qui è come se non sentisse niente, non è proprio
motivato, è come se se ne fregasse del tutto. Poi ragiona con lo stomaco. Dalle nostre
parti si dice che “davanti al cuore c’è lo stomaco”e quindi pur di mangiare è disposto
a tutto. Non capisce assolutamente niente, gli parlo, gli spiego, sto lì delle ore, lo
mando anche dalla dietista, lo mando dall’infermiere, lo rivedo io, ma questo qui
non capisce proprio niente.”.
Spesso il paziente diabetico obeso viene messo a dieta con semplici e generici
consigli: mangi di meno, si muova di più e poi “prenda questa dieta, sa leggere, la
segua, provi a pesarsi e vedrà che poi se sta attento davvero perde peso”.
Ma nel momento in cui noi prescriviamo un regime dietetico in questo modo, ci
rendiamo quasi istantaneamente conto che il tempo che abbiamo impiegato col
paziente è tempo perso perché sappiamo quasi per certo che il nostro paziente non
perderà peso o, comunque, se lo perde, lo recupererà rapidamente.
Allora qual è la soluzione per trasferire la nostra prescrizione in comportamenti
corretti del paziente?
Noi agiamo a livello di un approccio biomedico, il medico è formato da conoscenze
biomediche di fisiologia, fisiopatologia, farmacologia e in base a segni e sintomi che
va a rilevare, e in base ai disturbi che il paziente lamenta si pone diagnosi e
trattamento. Quindi in questo modo il medico cura la malattia: è il tipico approccio
che va bene per l’acuto. Il paziente cronico non riesce così a mettere in atto la
prescrizione che noi abbiamo consigliato. Questo perché, accanto ai disturbi
oggettivi che noi possiamo rilevare, esistono una serie di disturbi soggettivi: i
preconcetti, le esperienze che ha avuto il paziente, le attese, le ansie e i timori, che
vanno sicuramente a interferire in modo importante sui comportamenti del nostro
diabetico obeso, e più in generale del paziente cronico.
Occorre quindi aggiungere alla professionalità biomedica una professionalità di tipo
biopsicosociale: non rinunciare a “fare”il medico ma acquisire delle nuove capacità.
Ci troviamo ancora a trattare la malattia e quindi fare un intervento di fondo,
inefficace, un intervento che non permette di curare la patologia, patologia che
evolve comunque pian piano nel tempo, quindi dando un danno al paziente ma
anche determinando uno sperpero o comunque un impiego non corretto delle
risorse disponibili.
L’arma vincente della cura della malattia diabetica diventa così l’educazione
terapeutica: che permette di ottenere una gestione corretta del paziente, non della
malattia, e permette soprattutto di raggiungere quei risultati clinici, che in sintesi
vogliono dire mantenere nel tempo una buona qualità della vita, in assenza di
complicanze croniche della malattia. Quindi, che l’educazione può essere
considerata come una successione di momenti che il paziente può percepire come
una catena di eventi in cui viene informato ad apprendere, si addestra, e poi mette
in pratica quello che ha appreso nella sua vita quotidiana. E una serie di occasioni
anche per esplicitare i timori, le ansie, le paure, e anche gli errori, senza comunque
la paura che i suoi insuccessi o le sue difficoltà possano in qualche modo incrinare il
rapporto con chi lo cura.
E quindi possiamo considerare l’educazione come lo strumento che davvero può
permettere di ottenere una prescrizione efficace: è lo strumento che permette di
abbattere le barriere, che impediscono al paziente di arrivare a un’autogestione
cosciente della malattia.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 73

L’EDUCAZIONE COME MOMENTO


FONDAMENTALE PER LA CURA E
L’AUTOGESTIONE DEL DIABETE
Nicoletta Musacchio
Servizio di Diabetologia, Ospedale Bassini, Milano

In tutte le patologie croniche una prevenzione efficace è legata all’aderenza alla


terapia. Questo vuol dire che il paziente deve arrivare ad accettare un trattamento a
lungo termine e ad autogestire la propria cura, cioè assumersi la responsabilità del
proprio stato di salute.
Per ottenere ciò, il paziente deve arrivare a pensare che la malattia e le sue
conseguenze possano essere gravi e reali; essere convinto che seguire il trattamento
avrà degli effetti benefici; pensare che i benefici controbilancino gli svantaggi della
terapia e, soprattutto, arrivare ad assumersi e condividere la responsabilità della
terapia e del suo stato di salute.
Tutto ciò sta a significare che il paziente deve affrontare un percorso che preveda una
corretta e precisa informazione sulla malattia e il trattamento; la riformulazione di
un nuovo concetto di integrità, in considerazione delle sue precedenti
rappresentazioni di salute e malattia, e arrivare a una accettazione attiva della
malattia. Solo in questo modo potrà convincersi a curarsi e ottenere i risultati da noi
auspicati. Nella cronicità, quindi, il medico deve imparare a controllare la malattia
attraverso il paziente arrivando a un’alleanza terapeutica che è uno degli obiettivi
fondamentali della terapia educativa.
Diventa a questo punto evidente che solo una corretta motivazione consentirà al
paziente di fare propria una strategia di cura e gli permetterà di percorrere questo
cammino, ma anche che ogni operatore sanitario che si occupa di cronicità dovrà
imparare a motivare ogni paziente e diventare un tecnico della motivazione.

La motivazione
La motivazione è la risultante di forze intrinseche ed estrinseche che determinano i
comportamenti.
Le forze intrinseche, legate al paziente, sono caratterizzate dalle modalità interne
più intime, di reazione agli stimoli, agli eventi.
Le forze estrinseche sono le risorse esterne all’individuo che in qualche modo
possono incidere sulle sue scelte e che permettono il cambiamento, l’evoluzione.
Nella relazione medico-paziente sono legate ai comportamenti e agli atteggiamenti
del medico e quindi più semplicemente modificabili.

LA MOTIVAZIONE INTRINSECA
Tre sono le principali teorie che ne identificano le regole:
• le fasi di accettazione della malattia
• le rappresentazioni dei modelli di salute e di malattia
• Il locus of control
Ogni volta che una persona incontra un evento negativo va incontro a un lungo
74 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

processo emotivo che riconosce diverse fasi di accettazione della malattia così
standardizzate:
• Lo shock iniziale è il momento dell’evento, della diagnosi. La paura e l’angoscia
sono i sentimenti dominanti.
• Il rifiuto è il momento dell’incredulità, il distacco e la banalizzazione sono le sole
possibilità di fuga.
• La rivolta è il momento della ricerca del colpevole, il paziente comincia a prendere
coscienza della triste realtà.
• La negoziazione è caratterizzata dalla contrattazione, in genere sul trattamento.
• La depressione è il momento della meditazione. Il paziente si rende conto e prende
coscienza che nulla sarà più come prima e che deve assestarsi su di un nuovo
livello di salute e un nuovo concetto di integrità fisica e di benessere. Questa è una
fase molto delicata che presuppone ogni volta una seria diagnosi differenziale con
un’iniziale depressione psichiatrica concomitante. Il paziente appare triste, isolato,
ripiegato su se stesso, ma comunque attento e più partecipe alle strategie
terapeutiche che gli vengono proposte.
• L’accettazione attiva è il momento dell’equilibrio, dell’azione e della
consapevolezza. Il paziente è pronto ad assumersi e a condividere la responsabilità
della terapia e della sua salute.
Imparare a riconoscere e a gestire queste fasi ci permetterà di essere più incisivi con
i nostri interventi e anche a facilitare e accelerare il percorso del malato.
A volte, però, alcuni pazienti che sembrano collaboranti e motivati sono invece
incappati in quelle forme di pseudo-accettazione di malattia che dobbiamo imparare
a evitare:
• La rassegnazione, il paziente appare totalmente dipendente dal medico e dal suo
giudizio senza opporre la minima discussione. Il medico è convinto di avere la sua
approvazione senza rendersi conto che il paziente è in realtà incapace di
qualunque azione e/o decisione in relazione alla sua salute.
• La negoziazione volontaria, il paziente viene preso da una sorta di delirio di
onnipotenza, è quello che tutto ha capito, che ha soluzioni pronte per ogni tipo di
problema, che ha bisogno non di cure, ma di “consulenze”, che si è costruito un
mondo di tali certezze da non accorgersi di andare avanti senza obiettivi e senza
mete cliniche.
• Il modello ansioso, il paziente accetta qualunque richiesta, non sembra turbato
dall’affrontare qualunque tipo di rinuncia o di cambiamento; in realtà vive uno
stato di profonda sofferenza psichica e l’obiettivo prioritario della sua vita diventa
il riuscire a sedare la propria ansia e la propria paura.
Questo cammino che il paziente deve percorrere per arrivare a una corretta
motivazione riconosce alcune leve o barriere nelle rappresentazioni dei modelli di
salute e malattia. Queste sono le convinzioni legate alle esperienze che precedono un
organico processo di apprendimento che, quando identificate, permettono una
comunicazione più efficace attraverso un linguaggio comune. Identificare
rapidamente questa sfera intima di convincimenti può facilitare il medico a inserirsi
nel cammino di maturazione psicologica che permetterà al malato di integrare la
malattia sino ad accettarla.
Infine, sempre nell’ambito della motivazione intrinseca, dobbiamo tenere conto
della teoria del “locus of control”.
Secondo tale ipotesi ognuno di noi manifesta nei confronti delle difficoltà della vita
degli atteggiamenti e delle reazioni sempre simili e riconducibili a due tipologie
standardizzate:
• Locus of control interno
• Locus of control esterno
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 75
Il primo tipo ha la tendenza a credere che non è mai in prima persona responsabile
degli eventi, di qualunque natura siano, non è mai il “controllore“ della propria vita,
ma al contrario, contro il “fato“ è vano accanirsi.
Il secondo tipo è invece colui che tutto controlla, tutto può modificare, che è artefice
e primo attore del proprio destino.
Queste due diverse capacità di reazione sono la risultante delle nostre esperienze,
delle nostre peculiarità del carattere e diventano modalità espressive della nostra
parte più interiore della personalità e pertanto difficilmente modificabili.
In ogni caso una rapida identificazione del tipo del locus of control dei nostri
pazienti ci permette di sintonizzarci più velocemente, ma anche di formulare
richieste che risultino accettabili e percorribili.
Chiedere ad esempio a un paziente con un locus interno di assumersi
completamente e fin dall’inizio l’assoluta responsabilità del controllo della propria
malattia può risultare altrettanto dannoso che proporre a un paziente con un locus
esterno di affidarsi completamente al giudizio di un medico o alla potenza di un
farmaco.

LA MOTIVAZIONE ESTRINSECA
I fattori che caratterizzano la motivazione estrinseca hanno la peculiarità di essere
modificabili, quindi più facilmente utilizzabili, e sono rappresentati principalmente
da:
• La relazione medico/paziente
• La capacità di integrazione delle richieste del medico nel progetto di vita del
paziente
La relazione del medico con il paziente, quando correttamente gestita, diventa un
atto terapeutico ed è importante averne la consapevolezza e anche conoscere le
regole che ne permettono il salto di qualità:
• L’empatia, cioè basare l’incontro sull’accettazione dell’altro, l’assenza di giudizio,
l’assenza della ricerca del colpevole.
• Il patteggiamento tra i bisogni della malattia e del paziente.
• La gestione positiva dell’errore che vuol dire identificare le possibili situazioni a
rischio, lavorare sul sentimento di frustrazione che si genera dopo uno sbaglio,
proporre soluzioni alternative, identificare obiettivi semplici e accessibili, operare
per la risoluzione dei problemi.
La capacità di integrazione delle richieste del medico nel progetto di vita del paziente cioè
imparare a proporre a ogni paziente un contratto terapeutico, un patto di alleanza
che implichi l’identificazione di obiettivi realizzabili da negoziare con il paziente e
tali da garantirgli un benessere fisico e un’accettabile qualità di vita. Accettare una
malattia significa riorganizzare la propria vita tenendo conto di un handicap
personale: questo processo è doloroso e richiede tempo. Impegnarsi a cercare una
strategia di terapia che preveda diverse tappe di intervento garantisce al paziente la
possibilità di adattarsi e al medico di personalizzare le sue richieste.

I problemi e le possibili soluzioni


Abbiamo sinora identificato lo scenario all’interno del quale ci muoviamo; ora
dobbiamo cercare delle soluzioni efficaci ai diversi problemi.

LE FASI DI ACCETTAZIONE DI MALATTIA


• Lo shock iniziale al momento della diagnosi è caratterizzato da confusione e paura,
il paziente fatica a comprendere cosa realmente è accaduto e cosa potrà succedere.
76 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

La relazione basata sull’empatia, l’accoglienza senza richieste gli permetterà di


sentirsi preso in cura, accudito e servirà a sedare il panico. Questo è il momento di
ascoltare, di lasciarlo esprimere liberamente in modo da cominciare a capire che
tipo di individuo sia, che rappresentazioni di salute abbia, quale sia il suo progetto
di vita.
• La fase di rifiuto è caratterizzata da sentimenti di minaccia e di fuga. Il paziente è
arrabbiato con tutti e con nessuno, può essere utile aiutarlo a identificare un solo
nemico; canalizzare la rabbia verso un obiettivo, magari piccolo, ma modificabile,
per iniziare a fargli prendere coscienza che in ogni caso qualcosa si può fare.
• La fase di rivolta è l’aggressività, ma in realtà non esiste un colpevole. La malattia
va inquadrata nella giusta dimensione, si inizia a ragionare in termini di
autogestione.
• La fase di negoziazione è il primo segnale di apertura e collaborazione da parte del
paziente ed è importante a questo punto integrare la malattia in un suo possibile
nuovo progetto di vita. È la dimostrazione che esiste un futuro e le richieste del
medico si possono collocare nella sua vita quotidiana.
• La fase di depressione è il momento della tristezza e dell’isolamento: l’unico
aggancio possibile è la condivisione, riuscire a far capire che comunque lui si senta
noi ci siamo e condividiamo il suo cammino anche aspettando che si senta pronto
di agire.
• La negoziazione volontaria è una sorta di delirio di onnipotenza, il paziente ha
capito tutto, si sente autonomo e capace di tutto. L’unica soluzione è quella di
ridimensionarlo, di riappropriarsi del “camice”prima che combini troppi pasticci e
sparisca del tutto al controllo.
• Il modello ansioso è rappresentato dal panico totale. Il paziente dice di accettare
qualunque richiesta pur di contenere la sua ansia e la sola arma che abbiamo è la
ripetitività dei messaggi. Inserire il paziente in un gruppo di lavoro, circondarlo
con il team di cura, può essere utile come contenitore per permettergli di superare
la criticità della situazione.

IL LOCUS OF CONTROL INTERNO


Infine dobbiamo analizzare la possibilità di avere un paziente totalmente rassegnato
che diventa assolutamente dipendente dal medico che diventa il controllore, il
gestore della scelte e della vita.
Questo atteggiamento deve essere superato perché per arrivare ad autogestire un
trattamento il paziente deve diventare autonomo.
Per potenziare la sua autonomia bisogna imparare a gestire positivamente gli errori
e quindi:
• Identificare le situazioni a rischio
• Lavorare sul sentimento di frustrazione
• Proporre soluzioni alternative
• Identificare obiettivi semplici e accessibili
• Operare per la risoluzione dei problemi

Conclusioni
Come abbiamo analizzato e dimostrato, riuscire a motivare il paziente deve
diventare momento fondamentale nella gestione di una patologia cronica, infatti il
medico può davvero controllare la malattia attraverso il paziente, ma solo con la sua
complicità. Purtroppo, però, riuscire a ottenere un paziente motivato è solo l’inizio
di un lungo cammino che lo porterà a fare propria una strategia di cura.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 77
Per raggiungere questo risultato il paziente dovrà andare incontro a un
apprendimento attivo della propria malattia e quindi dovrà :
• Conoscere
• Imparare a fare
• Modificarsi
Per ottenere tutto ciò il suo medico dovrà imparare a :
• Spiegare
• Ascoltare
• Riformulare
• Verificare l’apprendimento
• Formare
Queste sono le tappe che caratterizzano la pedagogia clinica che questa nuova era
della medicina ci richiede di apprendere e che, forse, ci permetteranno di rispondere
alla domanda:

“E’ possibile imparare ad essere malato? “


“E’ possibile imparare a curare un malato, piuttosto che imparare a guarire una
malattia?”

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Méd Chir (Elsevier Paris), Therapeutique 25-005-A-10, 1996
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 79

TECNICHE E STRATEGIE PEDAGOGICHE


NELL’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE DIABETICO
Aldo Maldonato
Medico Ricercatore, Dipartimento di Scienze Cliniche, Università La Sapienza, Roma

In base a una recente definizione (1), lo scopo dell’educazione terapeutica è di


aiutare i pazienti ad acquisire o conservare le competenze necessarie a gestire al
meglio la loro vita con una malattia cronica. È un percorso a tappe, integrato nella
cura, che richiede attività organizzate, incluso un sostegno psico-sociale. I pazienti
dovrebbero arrivare a capire la malattia e il trattamento, collaborare e assumere la
responsabilità della cura per conservare o migliorare la loro qualità di vita.
Trasferendo questa definizione, che è valida per tutte le malattie croniche, al diabete
in particolare, possiamo individuare una sequenza di eventi che dall’educazione del
paziente, attraverso l’acquisizione di conoscenze teoriche, di capacità pratiche e di
motivazione, porta a stabili modifiche di comportamento, necessarie per ottenere
quel perfetto equilibrio glicemico, che a sua volta è indispensabile per prevenire le
conseguenze nocive del diabete (complicanze acute, complicanze croniche, e
conseguenze di queste ultime a livello del piede).
L’educazione terapeutica è il pilastro su cui poggia questa catena di eventi. Un suo
scopo essenziale è migliorare la motivazione dei pazienti, senza la quale la
conoscenza e la capacità pratica da sole, come è risaputo, non inducono cambiamenti
di comportamento. Per gli operatori sanitari è importante acquisire le competenze
che li mettano in grado di lavorare sulla motivazione dei pazienti, imparando a
valutare i fattori individuali, familiari, sociali e culturali che la influenzano.
Per un’educazione terapeutica efficace, è necessario migliorare tre aspetti della cura
e cioè: i nostri atteggiamenti, l’organizzazione dell’assistenza e le nostre
competenze.
Per quanto riguarda gli atteggiamenti degli operatori sanitari, la constatazione
dell’insuccesso diffuso nell’applicare i progressi della scienza medica alla cura delle
malattie croniche in genere e del diabete in particolare, ha indotto a mettere sotto
accusa il tradizionale atteggiamento prescrittivo, in base al quale il medico è colui il
quale decide, consiglia, ordina, guida. Nel caso delle malattie croniche, in cui il buon
esito della cura dipende dall’impegno quotidiano del paziente e dei suoi familiari,
questo atteggiamento semplicemente non funziona.
Grazie all’apporto delle cosiddette scienze umane: pedagogia, psicologia, sociologia,
antropologia e bioetica, si è capito in anni recenti che, nel campo delle malattie
croniche, gli operatori sanitari devono affrontare a un tempo le dimensioni
biomedica, psicologica e socio-culturale della persona, utilizzando atteggiamenti
che corrispondono al modello della relazione adulto-adulto: i soli efficaci nella
promozione di cambiamenti di comportamento duraturi.
Il moderno operatore sanitario che vuole curare i suoi malati cronici - così come il
moderno educatore - è dunque una persona che ascolta, risponde, partecipa, è
pronto a dar ragione e, quando è il momento, a mettersi in disparte. L’obiettivo
terapeutico di ogni paziente diabetico è, come sempre, dettato dalle conoscenze
biomediche: l’arte della cura consiste nel far sì che il nostro obiettivo terapeutico
diventi il suo obiettivo di vita.
80 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Il Diabetes Education Study Group della Società Europea di Diabetologia, fondato


quasi venti anni fa dal prof. Jean-Philippe Assal di Ginevra, e che attualmente ho
l’onore di presiedere, ha in larga parte contribuito alla nascita e all’accettazione di
questa nuova idea di un rapporto medico/paziente, o più in generale operatore
sanitario/paziente, non più verticale, ma paritetico.
Il cambiamento di atteggiamenti però non basta.“Se io torno al mio centro e sono
oberato di appuntamenti, e afflitto da limitazioni di spazio, di personale, ecc., come
posso dedicare tutto il tempo necessario all’ascolto attivo dei pazienti, alla
comprensione dei loro desideri, alla ricerca di obiettivi terapeutici condivisi,
all’istruzione e addestramento dei pazienti e dei loro familiari?”.
Esistono indubbiamente problemi organizzativi che vanno affrontati se si vuole che
l’educazione terapeutica faccia parte del percorso obbligato di ogni paziente
diabetico. Per prima cosa bisogna individuare nell’organizzazione del servizio gli
spazi e i tempi per l’educazione individuale e poi anche per l’educazione in gruppo.
Tutto il personale curante deve essere coinvolto, mettendo in atto un sistema
premiante che favorisca il lavoro di squadra e l’educazione terapeutica.
È poi importante che il personale acquisisca la necessaria preparazione.
Tradizionalmente le competenze richieste per l’educazione terapeutica non fanno
parte della formazione degli operatori sanitari. Eppure, per poter migliorare la
conoscenza teorica e la capacità pratica dei pazienti, sono necessarie competenze
specifiche.
Bisogna che l’insegnamento sia più pratico e meno teorico, centrato sul discente –
sulle sue necessità, capacità, esperienze precedenti – volto al raggiungimento di
obiettivi a breve termine definiti in modo accurato, preciso e concreto. Per poter
migliorare la motivazione dei pazienti, bisogna che gli operatori sanitari siano essi
stessi motivati, che sappiano praticare l’ascolto attivo, che abbandonino il gergo
professionale e facciano uso di un linguaggio semplice e chiaro, che siano in grado
di individuare i fattori psicologici e socio-familiari che influenzano – in senso
negativo o positivo – la motivazione dei pazienti a curarsi (per esempio: il grado di
accettazione della malattia, le credenze sulla salute, il luogo di controllo che
determina un maggiore o minore fatalismo, i bisogni legati alle diverse fasce di età,
le condizioni lavorative, culturali ed economiche).
Per consentire un’adeguata preparazione degli operatori sanitari nell’educazione
terapeutica dei malati cronici, un gruppo di lavoro dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità - Europa ha prodotto un documento volto a definire percorsi educativi
standard per la formazione di medici, infermieri, dietisti, psicologi, ecc. (1).
Al fine di sviluppare modelli rilevanti ed efficaci per addestrare gli operatori sanitari
a educare i loro malati cronici, il documento propone di definire i profili dei pazienti
educati, per ogni malattia cronica (definendo a mo’ di esempio il profilo di pazienti
educati per alcune malattie). Per profilo di un paziente educato si intende ciò che ci
aspettiamo che il paziente faccia per gestire il trattamento, prevenire le complicanze
evitabili, conservando e migliorando la qualità di vita. Una volta definito il profilo del
paziente educato, su questa base viene definito il profilo degli operatori sanitari
educatori; cioè cosa ci aspettiamo che facciano per aiutare i pazienti ad acquisire le
competenze richieste.
A titolo esemplificativo, sono illustrati alcuni corsi di vario livello: un livello di base,
iniziale, della durata di due settimane. Il corso vero e proprio, di secondo livello,
part-time della durata di due o tre anni, con alcuni seminari di tre o cinque giorni,
ripetuti quattro o cinque volte per anno, per un totale di 800 ore. Infine è previsto un
corso avanzato, per diventare organizzatori, coordinatori di questi corsi.
I corsi formali basati sui principi che hanno ispirato il documento OMS sono oggi
rarissimi. Quando saranno realizzati in numero sufficiente avremo fatto un deciso
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 81
passo avanti per un’educazione terapeutica efficace e quindi per una cura efficace di
tutte le malattie croniche e in particolare del diabete.
In conclusione desidero ricordare le qualità principali dell’educazione terapeutica.
Esse sono: la pertinenza, cioè la sua rispondenza ai reali bisogni del paziente;
l’efficacia, cioè la sua capacità di ottenere i risultati che ci siamo prefissi; la
correttezza, cioè la corrispondenza dei contenuti alle linee guida delle società
scientifiche ufficiali; la centratura sul paziente, cioè sulle sue esperienze, sui bisogni
espressi e noti. Di queste qualità, una è nettamente più importante delle altre: essa
è la pertinenza.

BIBLIOGRAFIA
1. WHO Working Group: Therapeutic patient education, continuing education programmes
for health care providers in the field of chronic diseases. WHO-Europe, Copenhagen,
1998
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 83

LE COMPETENZE PROFESSIONALI
NEL PROCESSO EDUCATIVO
Valerio Miselli
Servizio di Diabetologia, Ospedale “C. Magati” di Scandiano, Reggio Emilia

Non c’era nessun problema quando Etzwiler, con grande maestria, descriveva il
problema della multiprofessionalità e della formazione, non c’era nessun problema
negli anni ‘70. Negli anni ‘70 il sistema sanitario era un paziente che si consegnava
passivamente al medico curante: poteva decidere di non curarsi, poteva decidere di
cambiare medico, ma più o meno, anche in Italia fino agli anni ‘70 questa era la
terapia perché si basava soltanto sul modello della malattia acuta.
Poi sono arrivati i gruppi di studio europei - ed è già stata citata l’importanza della
DESG, che ci ha fatto percorrere questa lunga strada - qualcheduno la chiama la
strada piena di rocce e tranelli - siamo partiti da un’educazione che si basava
sull’arte della conoscenza e, via via, siamo arrivati da insegnanti interattivi a tutori.
Io non sono sicuro che in Italia noi abbiamo fatto tutto questo percorso.
La terapia intensiva del diabete richiede la presenza di un team multiprofessionale.
È molto più complicato perché le figure da integrare non sono solo
professionalmente diverse, ma sono anche in ambiti diversi, diversa è la collocazione
fisica, diversa la cultura, diverse sono le competenze storiche di ruolo, personali; le
conflittualità sono dietro l’angolo; se non le sappiamo leggere, codificare, se non è
chiaro chi coordina. se le competenze non sono ben definite, tutte queste persone
non possono lavorare insieme.
Ne abbiamo già discusso ed è anche oggetto del lavoro che è stato fatto presso il
ministero della Sanità per la stesura delle “linee guida”. Abbiamo cercato di tenere
conto delle indicazioni del gruppo europeo sulle ore di educazione necessaria per un
paziente con diabete di tipo 1. All’inizio sono necessarie non meno di 10 ore, poi è
necessario un richiamo dopo circa un anno e poi un altro richiamo per un totale di
altre 6 ore. Anche il diabete tipo 2 richiede un congruo numero di ore di educazione
terapeutica con ampie variazioni. Credo che anche il gruppo di studio
sull’educazione (GISED) non possa prescindere da questi numeri, non possiamo
accettare che nell’approccio al paziente l’educazione non sia considerata un atto
terapeutico integrato con tutti gli altri atti terapeutici. Anche questa separazione
fisica in questo Convegno tra il momento della mattina e quello del pomeriggio, è
una separazione che richiama un vecchio modo di pensare: da una parte ci sono i
farmaci e le metodologie e dall’altra ci sono le persone.
Quando però andiamo a capire che cosa vuol dire in termini di persone un Centro
che assiste circa tremila pazienti, che serve una città di centomila abitanti (una città
media) e guardiamo secondo i bisogni che ho descritto prima, le ore di educazione
necessarie, risulta che in un anno sono quasi seimila. Queste ore, che sembrano
un’enormità, in realtà sono meno di due ore l’anno per ogni paziente, venti minuti
se fa sei controlli all’anno e, come vedete, sono circa 40 minuti per medico, 60
l’infermiere e 20 il dietista: non è nemmeno tanto. Tutto ciò comporterebbe
l’assunzione di quattro figure professionali dedicate interamente all’educazione: ciò
vuol dire che noi non saremo mai in grado di affrontare, partendo da questi numeri,
l’educazione in modo sistematico. Perciò qualsiasi proiezione su “funziona o non
84 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

funziona l’educazione”, su chi la facciamo? C’è un handicap di fondo che è


incolmabile per le limitazioni finanziarie a cui siamo sottoposti. È anche altrettanto
vero che la cosa più chiara che ha espresso il DCCT è stato esattamente questo
concetto: la terapia intensiva deve essere condotta da un team diabetologico esperto.
La multiprofessionalità però vuol dire anche integrazione: deve cioè esistere una
strategia pedagogica e un sentire comune che mette insieme questi professionisti,
altrimenti tutto ricade solo sul paziente che deve trovare chi lo aiuta a fare le sintesi
terapeutiche.
A proposito dei modelli di lavoro, molto spesso si tende a privilegiare solo la figura
del medico e tutta l’attività deve incrociarsi su questa figura; un modello più attuale,
tipico del day hospital educativo invece prevede che il paziente compia un percorso
attraverso le varie figure professionali, ognuna col suo ruolo ben organizzato.
Questo è un modo per risparmiare tempo e fare degli interventi integrati.
Quindi si pone molto forte il bisogno di verificare quali sono le professionalità in
gioco quando si parla di terapia educativa. Noi sappiamo che sono molto diversi tra
loro i pazienti in quanto a desiderio di farsi coinvolgere nella cura; tanto è vero
questo che ci sono in realtà due teorie educative: quella che pensa di potere fare
sempre, comunque da guida al paziente e quindi noi ci impegniamo e pensiamo di
mantenere noi il controllo, e quella che invece che è un po’ più diffusa tra gli
operatori anglosassoni, che pensa semplicemente di formare il paziente, di
consegnargli tutti gli strumenti e di lasciare che sia il paziente a fare le proprie scelte.
I provider, cioè tutti noi, hanno bisogno di una formazione molto particolareggiata
e, quando noi parliamo di educazione, di figure professionali, di solito sosteniamo
questo teorema che il medico che è più bravo a insegnare la teoria e gli infermieri
sono più bravi a fare la pratica e quindi consegnamo a loro le metodologie tipo sul
problema del piede, sulle tecniche di iniezione dell’insulina e così via. Questo tipo
di divisione di competenza non è valido perché la cosa che accomuna tutti e due è
una formazione pedagogica e un carattere di collegialità che va recuperato
nell’approccio globale al problema.
Per esempio, se noi dobbiamo fare delle scelte strategiche - parliamo di cose anche
pratiche - se si ha la fortuna di avere a disposizione un day hospital medico, bisogna
fare turnare il personale dedicato a fare delle consulenze di educazione associate alle
visite mediche; viviamo in un sistema per
cui l’educazione è una parte integrante
SUPPORTO
SUPPORTO solo in teoria, della visita; l’organizzazione
Coniuge Insegnanti dei momenti diversi più dedicati è motivo
Medico di crescita collettiva molto importante così
Medico come mantenere sempre un dossier
di base associato alla cartella clinica. Se noi
TEAM
andiamo a verificare le nostre cartelle,
Infermiere PAZIENTE Dietista quanti hanno una check-list educativa?
DIABETOLOGO una cartella infermieristica dedicata? o
una scheda dietologica dedicata agli atti
Psicologo educativi? Dopodiché non chiediamoci
Sociologo perché gli interventi non hanno fun-
Ass. sanitario
Altri specialisti Farmacista zionato! Dobbiamo strutturare meglio
ASSISTENZA
ASSISTENZA momenti di raccolta dati per favorire le
appropriate verifiche.
Dunque, possiamo descrivere il team
Figura 1 come un universo in cui ci sono varie figure professionali (fig. 1). Per esempio il
Modello di farmacista: noi tendiamo a trascurare questa figura mentre è dimostrato che il
assistenza integrata diabete, soprattutto tipo 2, trascorre sicuramente più ore in farmacia di quanto non
per il diabete ne passi nell’ambulatorio del proprio medico, men che meno nell’ambulatorio del
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 85
servizio di diabetologia. Ecco, quindi l’importanza di parlare lo stesso linguaggio
insieme ai farmacisti, fare sì che i pazienti non ricevano notizie fuorvianti sul
controllo di alcuni parametri - il colesterolo, la pressione che sono legati
intimamente alla buona cura del diabete di tipo 2.
Per esempio, qualcuno di noi è riuscito a identificare un ruolo dell’infermiere nella
prevenzione delle complicanze perché fa risparmiare tempo e questo è venuto prima
del momento educativo; invece il ruolo dell’infermiere come membro del team è più
difficile da perseguire perché, per esempio, far sì che l’infermiere prenda parte alla
formulazione degli obiettivi, delle strategie del gruppo, entri nei processi decisionali
è una cosa che non succede da tutte le parti. Avere la responsabilità anche
progettuale diretta di entrare nell’educazione del paziente, delle proprie famiglie,
non è una cosa semplice e molti non sono d’accordo perché non ritengono gli
infermieri all’altezza di questo compito; a volte sono gli infermieri stessi che non
sentono questo bisogno formativo.
Questi pensieri sul ruolo dell’infermiere professionale in Italia vengono da un lavoro
di gruppo che è stato condotto a livello europeo per quel primo, timido tentativo di
mettere insieme le professionalità delle infermiere che lavorano nei Servizi di
diabetologia in Europa.
Le considerazioni da farsi su questo problema sono queste: sviluppare una funzione
autonoma, favorire la creazione di un insegnamento specifico, favorire la ricerca
infermieristica attraverso la letteratura, sviluppare standard di cura (devono essere
coinvolti direttamente in questo), migliorare i progetti di assistenza e - questa è una
cosa che ci deve vedere coinvolti tutti - ottenere il riconoscimento ufficiale della
specializzazione come esiste in altri Paesi europei.
John Day ha detto ieri una cosa importante: i dati migliori ottenuti nel RUN-IN
dell’UKPDS, per quanto riguarda la perdita di peso, erano nei centri dove c’erano
più dietisti e purtroppo il traduttore ha tradotto dietologi perché probabilmente non
pensava che fossero due cose diverse. Anche i dati che nascono da un’estrapolazione
del DCCT dicono che i migliori risultati, visto che pochissimi hanno raggiunto il
target glicemico, erano raggiunti da coloro che hanno fatto un lavoro sui programmi
alimentari, sulla rapida correzione dell’ipoglicemia e sull’evitare l’over-eating in caso
di ipoglicemia: tutti questi progetti sono stati condotti da dietisti nel DCCT, non da
medici.
Peraltro anche Marion Franz, dimostra come le dietiste coinvolte direttamente nei
progetti, nel decision making (cioè non è che si tratta di “fare delle diete”, si tratta di
decidere che cosa fare sia in termini di conta dei carboidrati, sia in termini di
modifiche terapeutiche), sono in grado di ottenere un notevole miglioramento
dell’emoglobina glicosilata nel tempo.
Noi abbiamo sempre pensato che questi risultati potessero ottenerli soltanto i
medici.
Abbiamo bisogno anche di un’altra figura professionale, poco importa che si chiami
psicologo oppure che sia qualcuno di noi che si occupa del problema delle
dinamiche psico-sociali. Questa è un’area di bisogno non solo del paziente, ma
anche del team come supporto al lavoro di gruppo.
I medici: un lavoro comparso su Diabetes Care, sulle attitudini professionali rivela
molte carenze e dovrebbe far riflettere ancora di più in questa fase in cui stiamo
facendo l’operazione di cedere parte dei pazienti - giustamente o non giustamente,
non lo so - ai medici di medicina generale. Ci sono delle condizioni di fondo che
impediscono, per come sono strutturati gli ambulatori dei medici di medicina
generale, qualsiasi tipo di terapia corretta, moderna (lasciamo perdere la parola
intensiva).
Una cosa importante che è accaduta negli Stati Uniti e che sta accadendo adesso in
86 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Inghilterra, dopo l’UKPDS, è una campagna forte per la promozione della salute.
Sfogliando una qualsiasi rivista statunitense, si può notare l’invito al buon controllo
metabolico, l’invito a migliorare le performance glicemiche, l’invito a lavorare in
team. Dovremmo lavorare anche noi a far sì che aumenti la coscienza collettiva di
questo tipo di necessità e non lasciare passare messaggi banalizzanti sull’assoluta
semplicità della cura del diabete.
Se noi volessimo idealizzare la figura dell’educatore, prendendo trasversalmente
medici, infermieri, dietisti e quant’altro così come avviene in altri Paesi, potremmo
dire che l’educatore nel diabete ha un ruolo multidimensionale con i limiti imposti
dai rapporti con altri membri del team che coinvolge il paziente, la famiglia, i sistemi
di supporto e gli altri operatori non specializzati nella cura del diabete. Quindi è un
mondo molto più globale di quello a cui pensiamo.
I criteri di lavoro sono questi: è molto importante la scelta dello strumento, la
documentazione del progetto e del processo educativo, e sempre una valutazione
alla fine.
Propongo tre campi di lavoro; potrebbero essere tre campi di lavoro che coinvolgono
anche il gruppo italiano per l’educazione sul diabete: la qualità dell’assistenza,
l’impegno per il cambiamento e anche l’accreditamento come strumento per andare
verso un cambiamento.
D’altronde qualità in educazione sanitaria è una parola difficile, però vuol dire fare
delle valutazioni; non riusciamo a dare tutto a tutti, quindi non riusciamo a fare tanti
interventi educativi sparsi, dobbiamo usare e privilegiare i metodi rapidi e il cost-
benefit, una parola che già ci tormenta anche troppo.
Vorrei venisse studiato meglio anche quando fare l’intervento perché già ci è stato
detto che nella vita di un paziente ci sono parecchi momenti in cui è più importante
intervenire e i tempi dell’accettazione dell’intervento sono variegati.
Esistono modelli per comprendere la capacità di accettazione del paziente: è inutile
che tentiamo di fare un intervento educativo se può non servire assolutamente a
niente. E allora abbiamo bisogno di trovare degli strumenti per capire chi è
disponibile e chi è aperto al cambiamento; bisogna ricercare modelli rapidi e veloci
che non sono facilmente identificabili dai soli medici.
Per esempio è la tipologia di paziente su cui è urgente fare un intervento educativo:
quelli che sanno già tutto, quelli che sono carenti nella cura dei piedi, quelli che non
vengono agli appuntamenti e così via.
Dobbiamo essere aiutati a trovare le categorie di pazienti che non si presentano più
agli appuntamenti e scoprire perché non vengono più e che cosa si può fare per farli
tornare, visto che Muggeo ci ha dimostrato che quelli che si presentano
regolarmente alle visite sono quelli che presentano alla lunga meno complicanze,
indipendentemente dal tipo di intervento che facciamo.
Questa è una conclusione di una lettera sul numero di novembre ’98 di Diabetes
Care: la terapia intensiva non vuol dire solo tre o quattro iniezioni al giorno, o il
microinfusore, quattro glicemie e l’emoglobina ogni tre mesi, ma anche un
approccio multidisciplinare, frequenti contatti tra paziente e membri del team, un
sistema di supporto del quale spesso ci scordiamo.
Ha funzionato bene solo in alcuni Centri, solo in quelli che avevano queste figure;
se noi non abbiamo queste figure nel nostro team dobbiamo lavorare a fondo perché
almeno la dietista sia presente, almeno l’infermiera professionale sia preparata per
fare questo o altrimenti sinceramente è difficile pensare che quel Centro possa
intensificare la terapia nel tipo 1 e nel tipo 2.
In un articolo comparso sull’American Journal of Managed Care del 1996 si è
dimostrato che un team approach porta l’emoglobina da 12 a 8%, se c’è buona
compliance, da 12 a 9,1% se non c’è compliance indipendentemente dalla terapia
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 87
utilizzata. A ulteriore dimostrazione di quello che si diceva. E quello che non diciamo
mai è che dopo quattro anni dal DCCT c’è stato quasi il 70% di abbandoni (solo
alcuni pazienti, che continuano con l’infusore, e sono fortemente supportati da
alcuni lavori di gruppo, continuano); questo per riluttanza dei pazienti a continuare,
quindi non è vero che la motivazione dura tutta la vita; per mancanza di
consapevolezza, per alcuni atteggiamenti di medici, sono venuti a meno anche i
finanziamenti e a volte anche per mancanza di un team multidisciplinare.
Quali sono le qualità di una persona che entra a far parte di un team educativo?
Possono essere “millanta”, però ho provato a specificarne qualcuna, non importa il
ruolo professionale: la flessibilità, la disponibilità alla formazione in continuo, la
capacità di apprendimento, un adattamento pre-attivo, le motivazioni, una capacità
progettuale strategica, interpretativa, un orientamento al risultato, la qualità e
conoscenze generali, non necessariamente la specializzazione, la disponibilità a
transazioni utilitaristiche a breve termine (e questa è la qualità che è difficile da
acquisire), la capacità di autopromozione - che questo a volte serve tantissimo,
soprattutto quando è il team che va in depressione - e le capacità negoziali che
abbiamo sentito citare da chi mi ha preceduto.
Penso che il ruolo del GISED dovrebbe essere questo; già abbiamo tentato di
lavorare a qualche progetto. Credo che questo Convegno sia utile per capire i
suggerimenti che vengono dalla comunità diabetologica nazionale per il lavoro del
prossimo anno.
Vorrei concludere citando John Day che qualche anno fa ha detto: “Si deve pensare
che ogni contatto umano e professionale ha una valenza educativa per cui tutti quelli
coinvolti nella cura dovrebbero avere una formazione sui processi educativi perché,
in caso contrario, si potrebbe creare un inconsapevole apprendimento scorretto per
difetto”.

BIBLIOGRAFIA
1. Amoretti R, Miselli V, Benzi L, Fedele D, Ghirlanda G: La malattia diabetica: indicazioni
diagnostico-terapeutiche. Il Diabete 10, 2, 75-91, 1998
2. Miselli V: Disease Managment - Il modello diabete. Utet Periodici Scientifici, Milano,
1997
3. Larne A, Pugh J: Attitudes of Primary Care Providers Toward Diabetes. Diabetes Care 21,
9, 1391-1396, 1998
4. Franz MJ, Monk A, Barry B et al: Effectiveness of medical nutrition terapy provided by
dietitians in the managment of non –insulin dependent diabetes mellitus: a randomised,
controlled clinical trial. J American Dietetic Association 95, 1009-1017, 1995
5. Etrwiler D: Diabetes translation: a blue print for the future. Diabetes Care 17, suppl 1,
1715, 1994
6. Peters AL et al: Managment of patients whit diabetes by nurses with support of specialist.
HMO Pract 9, 8-13, 1995
7. Legoretta AP, Peters AL et al: Effect of a nurse managed diabetes program an HMO
prospective study. AMJ Managed Care 2, 1024-1030, 1996
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 89

FATTIBILITÀ DELL’INTERVENTO EDUCATIVO.


COSTI E BENEFICI
Claudio Noacco
Unità di Diabetologia, Ospedale Civile di Udine, Udine

La definizione di educazione terapeutica non è facile e soprattutto può non essere


univoca. Il vocabolario della lingua italiana, alla voce educare, riporta l’etimologia
(dal latino e-ducere, condurre fuori, ad es. dalle tenebre dell’ignoranza) e il
significato italiano di: “formare attraverso il processo della conoscenza”, “formare
secondo certi fini”,“abituare”. Già la definizione letteraria ci pone alcuni spunti di
riflessione; l’educazione è un processo continuo, si realizza attraverso la conoscenza
e non è fine a sé stessa, ma consegue certi fini od obiettivi. La definizione di
educazione terapeutica applicata alla diabetologia clinica potrebbe essere la
seguente: processo educativo che si pone per obiettivo sia di insegnare al diabetico
a vivere, e a vivere bene, con il diabete, sia a raggiungere gli obiettivi clinici della
terapia del diabete e della prevenzione delle complicanze. Quindi due bracci: uno
educativo, e indirizzato alla qualità della vita del diabetico, e uno clinico-biologico
indirizzato al mantenimento dello stato di salute fisico. Di questa definizione è
opportuno sottolineare alcuni elementi: innanzitutto l’educazione terapeutica deve
avere un fine terapeutico e non deve essere fine a sé stessa o puramente conoscitiva.
Inoltre deve essere un processo continuo che deve continuamente essere verificato
e condiviso dal team educativo e dal diabetico, in modo che essi possano agire
insieme: non è il diabetologo o il team di insegnamento che deve condurre il
processo educativo. Diabetologo e diabetico devono interagire per una vita più lunga
e che meriti di essere vissuta, cioè priva di complicanze acute e croniche,
soddisfacente dal punto di vista sociale e psicologicamente ottimale. In questo senso
educare e curare sono due atti assolutamente inscindibili: non è possibile curare un
soggetto affetto da una malattia cronica senza educarlo né è possibile educare un
soggetto senza assicurargli una cura ottimale. Ma in entrambi i casi il paziente deve
essere soggetto attivo del processo. Quindi in ogni atto clinico che quotidianamente
compiamo con i nostri pazienti sono insiti sia il concetto di curare sia quello di
educare, anche se a diversi livelli di consapevolezza e di strutturazione. È difficile
quindi disgiungere gli effetti e i costi dell’educazione da quelli della cura della
persona diabetica e, dovendo trattare della fattibilità dell’intervento educativo,
invertirei i termini del titolo di questo mio intervento: cioè la prima domanda che
porrei è se l’educazione terapeutica è vantaggiosa, cioè se dà un beneficio anche in
termini economici. Inoltre bisogna stabilire per chi è vantaggiosa, e solo se possiamo
stabilire che è vantaggiosa possiamo valutare se è fattibile. Se non risultasse
vantaggiosa per nessuno sarebbe anche inutile. Quando consideriamo il rapporto
costo-beneficio di un determinato intervento terapeutico dobbiamo innanzitutto
stabilire per chi è vantaggioso: per chi riceve le cure, cioè il diabetico, per chi le eroga,
cioè l’amministrazione sanitaria che riceve un compenso in cambio di una
prestazione, o per la Società o lo Stato, che ha interesse a risparmiare comunque e
globalmente sulla spesa sanitaria. È evidente che a seconda del punto di vista la
valutazione del rapporto costo-beneficio può cambiare. Inoltre è da tenere presente
che il rapporto tra costo e/o spesa di un determinato intervento e i suoi risultati (o
effetti) possono essere analizzati almeno in 3 differenti sistemi.
1) Rapporto costo-efficacia: esprime il primo termine in valore monetario, cioè
quanto spendiamo per un intervento o quante risorse sottraiamo da altri interventi,
e il secondo termine in valore biologico o clinico. Cioè esprime quanto riusciamo a
90 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

ridurre una determinata complicanza, ad esempio amputazioni o nefropatia


terminale, con un determinato investimento di risorse monetarie. Il calcolo di questo
rapporto diventa tuttavia difficile quando si confrontano esiti clinici diversi. Cioè è
preferibile o conveniente allocare risorse per prevenire la nefropatia terminale o per
prevenire la cecità o le amputazioni?
2) Rapporto costo-beneficio: questo rapporto tenta di superare le difficoltà del
precedente calcolo esprimendo sia il primo che il secondo termine in valore
monetario. Cioè quanto beneficio economico ricaviamo da una determinata spesa e/o
costo economico: ad esempio, per una spesa X in programmi di educazione e cura
intensiva del diabete quanto risparmiamo sulle ospedalizzazioni, sulle amputazioni,
sulle nefropatie terminali e sulle spese, dirette o indirette, per la cecità? È evidente
che, noti i costi dei singoli esiti, il beneficio risulta dalla loro somma.
3) Rapporto costo-utilità: in questo caso il secondo termine tiene conto anche di
alcuni valori o costi “impalpabili” o non monetizzabili ma di grande valore per il
paziente. Cioè, se con un determinato intervento prolunghiamo la vita o solo
dilazioniamo le complicanze a un diabetico quanto risparmiamo in termini di spesa
sanitaria diretta (beneficio)? Nulla, in quanto vi saranno anni di terapia aggiuntivi o
comunque le complicanze si presenteranno più tardi. Però è evidente che
l’intervento è molto vantaggioso per il paziente.
Per superare questa impasse, che rischia di creare un conflitto tra considerazioni
economiche ed etiche, il secondo termine del rapporto viene espresso in QALY
(Quality Adjusted Life Years), cioè anni di vita guadagnati e corretti per un fattore di
correzione che è 1 nel caso di perfetta salute e 0 in caso di morte. Valori intermedi
vengono assegnati per la presenza di complicanze: ad es. il DCCT assegna per la
cecità un parametro 0,69, 0,61 per l’insufficienza renale terminale e 0,80 per
l’amputazione (1). Vi sono sistemi per calcolare anche il “valore”di un QALY (ad es.
il metodo willingness to pay), ma vi è un consenso generale sulla enunciazione della
Canadian Medical Association che considera da adottare sicuramente i
provvedimenti con un costo per QALY inferiore a 20.000 $, generalmente da
adottare i provvedimenti con un costo tra 20.000 e 100.000 $, tra i quali sono
comprese le procedure di rivascolarizzazione, e da valutare caso per caso i
provvedimenti con costo superiore ai 100.000 $ (2). Non sono disponibili dati
validati sul rapporto costo-beneficio dell’educazione terapeutica, in quanto non è
possibile distinguere l’effetto della cura da quello dell’educazione. Tuttavia già negli
anni si è tentato di valutare quanto era possibile ottenere in termini di ritorno
economico, soprattutto come riduzione delle ospedalizzazioni, con un determinato
investimento educativo. Neresian (3) ha calcolato che con un investimento di 150 $
per paziente era possibile ridurre del 33% le ospedalizzazioni con un beneficio di
442 $/paziente (rapporto costo beneficio 1:2,9). I nostri dati riferentesi al 1985 e a
Corsi di educazione strutturati residenziali dimostravano su un gruppo di 154
diabetici tipo 1 una riduzione di 3,1 giorni/anno di degenza dopo i Corsi, con un
rapporto costo-beneficio di 1:2,47.(4) Il DCCT è stato il primo trial a lungo termine
che ha analizzato metodologicamente ed esaustivamente il rapporto costo-
beneficio, costo-efficacia e costo-utilità di un intervento terapeutico intensivo di cui
l’educazione del paziente era presupposto e parte integrante (5). Considerando tutto
il tempo di osservazione e i costi diretti, il programma di trattamento intensivo del
DCCT è costato 5784 $/anno per i pazienti con CSII (microinfusori), 4014 $/anno per
i pazienti con iniezioni multiple di insulina e 1666 $/anno per i pazienti in
trattamento “convenzionale”. Il maggior costo dei pazienti in CSII era dovuto
principalmente al costo dell’infusore e dei materiali d’uso, mentre la differenza tra i
pazienti in trattamento intensivo e quelli in trattamento convenzionale era dovuta
soprattutto al ricovero iniziale, alla maggiore frequenza di visite mediche e al
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 91
maggior consumo di materiali per l’autocontrollo. L’analisi costo-efficacia dimostra Tabella I
che con un aumento dei costi di +2300/4100 $/anno, a seconda del tipo di I costi
dell’educazione
trattamento intensivo, si “risparmiano” 7,7 anni di visione efficiente, 5,8 anni di strutturata (1997)
dialisi, 5,6 anni senza amputazione e si aumenta la sopravvivenza di 5,1 anni. Tali
dati di efficacia sono ricavati da proiezioni
dei risultati del DCCT a tutta la
popolazione di diabetici americani con Corso residenziale (7 gg) 1.510.000 L/paz.
caratteristiche simili a quelle dei pazienti Corso DH educativo (3 gg) 1.536.000 L/paz.
arruolati per lo studio. L’analisi costo-
beneficio, considerando quindi il minor
costo delle complicanze, ma la maggiore sopravvivenza dei pazienti in trattamento
intensivo, calcola in 99.822 $ il costo globale della terapia intensiva per tutta la vita
del diabetico, contro un costo di 66.076 $ per il trattamento convenzionale, con un
aumento di spesa quindi di 33.746 per paziente per tutto l’arco della vita. Il costo
incrementale di un anno di vita guadagnato risulta di 28.661 $ mentre il costo
incrementale per QALY guadagnato (sopravvivenza corretta per la qualità) risulta di
19.987 $. Entrambi questi valori monetari di beneficio e di utilità sono ampiamente
compresi tra quelli che sono considerati vantaggiosi per il paziente e per il sistema
sanitario. La nostra esperienza in questo campo si limita ad alcune analisi di
fattibilità di interventi educativi che hanno tenuto conto anche di alcuni aspetti
economici e delle risorse che dovevamo impegnare, e quindi recuperare da altri
settori di intervento considerato che ormai operiamo in sistemi a risorse, sia di
personale sia economiche, finite. Una prima valutazione ha riguardato l’effetto della
educazione terapeutica nel diabetico tipo 1, insulino-dipendente, e in particolare il
risultato in termini cognitivi e metabolici di un corso residenziale di 7 giorni vs dei
corsi di 3 giorni in Day Hospital (6). I risultati in termini metabolici sono stati
praticamente simili e non significativi a distanza di un anno dai corsi. È da notare
tuttavia che si trattava di soggetti già in relativo buon controllo metabolico e che
comunque venivano seguiti regolarmente ambulatoriamente. I risultati in termini
cognitivi sono stati significativi dopo entrambi i corsi ma tale miglioramento non si
è mantenuto a distanza di un anno. In particolare nel gruppo che aveva seguito il
corso in Day Hospital decadevano le conoscenze e la pratica dell’autocontrollo e le
conoscenze sulle emergenze. Da questo punto di vista il corso residenziale si è
dimostrato superiore in quanto il paziente sperimenta o può sperimentare
direttamente alcune situazioni reali, proprie o di altri membri del gruppo, e può
verificare giorno per giorno i risultati di alcune attività (dieta, modifiche del
trattamento, attività fisica) che nel breve corso in Day Hospital restavano teoriche o
non verificate. In particolare le ipoglicemie sono sensibilmente diminuite dopo il
corso residenziale: nel gruppo dei pazienti in DH queste erano molto rare per cui
non è possibile un confronto tra i due gruppi. Per quanto riguarda i costi di questi
due diversi interventi educativi e presupponendo che i risultati possano considerarsi
sovrapponibili, un corso residenziale di 7 giorni veniva a costare 1.510.000 lire per
soggetto (compreso il costo del Personale e dell’albergaggio) mentre il costo di un
corso di 3 giorni in DH a tariffa di DRG più il costo indiretto della perdita di attività
lavorativa del diabetico risultava di 1.536.000 lire per soggetto (tab. I) (7). Un
problema ancora maggiore si pone nell’affrontare l’educazione terapeutica del
diabetico tipo 2. Si è detto che è difficile far stare meglio un paziente asintomatico e
questo assioma è particolarmente vero nel caso del diabetico tipo 2, con tutte le
implicazioni di ordine motivazionale, di compliance, di aderenza a modelli
concordati che ne derivano. Malgrado queste difficoltà e la scarsa letteratura in
proposito abbiamo voluto valutare i risultati a breve e a medio termine (due anni) e
la fattibilità di un programma educativo orientato a ridurre i fattori di rischio car-
diovascolare in pazienti con sindrome plurimetabolica (8). Gli obiettivi erano quelli
92 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

di valutare l’efficacia
Controlli (n=20) di un simile pro-
Base BMI (kg/m2) Glicemia dig. HbA1c (%) Colest. tot. Colest. HDL Trigliceridi gramma nel modi-
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) ficare lo stile di vita
6 mesi 32±4,3 170±37 6,5±1,2 230±57 58±15 210±162 e ridurre i fattori di
12 mesi 31,4±3,8* 166±46 5,5±1,4* 230±50 57±13 166±79* rischio modificabili
24 mesi 31,6±4,1 177±51 6,4±1,6 244±62 57±16 206±114
e la fattibilità di un
programma di pre-
31,3±4 189±66 6,6±1,8 218±40 51±12* 192±173
venzione primaria
Casi (n=20) esteso a tutta la po-
6 mesi 32,7±2,8 177±42 7,6±1,3 240±47 52±18 249±132 polazione o a una
12 mesi 32,4±3,2 176±55 6,5±1,7* 240±45 51±15 213±87 popolazione più va-
24 mesi 32±3,3** 173±46 7,3±1,6 254±43 55±16 240±113 sta. Nel programma
32,1±3,3 184±64 6,7±1,6* 242±44 51±14 222±114 sono stati inseriti 20
*p<0,001 vs base; **<0,05 vs base soggetti diabetici ti-
po 2 per braccio. Il
primo braccio rice-
Tabella II veva una educazione strutturata iniziale per un totale di 12 ore e successivamente
Parametri clinici e incontri di gruppo di 3 ore ogni 3-4 mesi; i diabetici di questo gruppo venivano
metabolici. Soggetti avviati ad attività motorie con l’assistenza di una fisioterapista (corsi di 10 ore ogni
diabetici tipo 2 (20
casi vs 20 controlli) 6 mesi) e veniva consigliata attività fisica individuale. Tra gli argomenti educativi ne
prima e dopo un sono stati scelti quattro come obiettivi primari: la conoscenza generale dei fattori di
corso di educazione rischio cardiovascolare, la corretta alimentazione, l’automonitoraggio e la cura del
intensivo piede. Il gruppo di controllo del secondo braccio seguiva il normale follow up am-
bulatoriale. Nella tabella II sono riportati i dati metabolici fino a 24 mesi dei due
gruppi di diabetici. Si può notare come il valore della HbA1c tende a diminuire nei
primi 6 mesi in entrambi i gruppi, (effetto trial), mentre a 24 mesi vi è la tendenza a
risalire verso i valori
di base, anche se nel
Conoscenze (% risposte esatte) gruppo di inter-
Casi (n=20) - Controlli (n=20) vento la differenza è
Base Fine corso Dopo 12 mesi Dopo 24 mesi ancora significativa.
57,7% 86,1 85,3% 80,9% Oltre ai dati bio-
58,6% ** 59,1% 60,9% logici nei due gruppi
Locus of control del diabete sono state valutate
Casi - Controlli le conoscenze e il
locus of control con
Base Personal Medical Situational
appositi questionari.
12 mesi 27,5 12,2 6,2 Per quanto riguarda
24 mesi 25,8 11,2 5,8 le conoscenze il
27,2 11,5 4,8 gruppo di interven-
22,0 10,5 10,9 to ha dimostrato un
22,4 9,6 10,2 aumento delle co-
19,1 14,0 10,5 noscenze che si è
Score massimo: 30 punti mantenuto relativa-
mente stabile nel
tempo grazie anche
Tabella III ai ripetuti rinforzi. Il gruppo di controllo non ha dimostrato invece alcun
Risultati cognitivi e miglioramento malgrado la valutazione sia stata condotta con lo stesso questionario.
sul locus of control Interessante è stata la valutazione del locus of control della malattia per i due gruppi:
di un corso
educativo intensivo nel gruppo di intervento vi è stata una progressiva e significativa internalizzazione
del locus of control mentre è diminuito l’affidamento di responsabilità al personale
sanitario e la percepita responsabilità dell’ambiente sulla propria malattia (tab. III).
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 93
In altre parole è migliorata la capacità di autogestione ed è aumentata la
consapevolezza del proprio ruolo. La nostra valutazione ha infine preso in
considerazione i punti di forza e i punti critici dell’intervento educativo. I punti di
forza per il paziente sono risultati, come già detto, l’internalizzazione del locus of
control, l’acquisizione di corrette abitudini di vita, il miglioramento di alcuni indici
metabolici e clinici. Per il team, elementi di non secondaria importanza, la
multidisciplinarietà, il linguaggio comune, la motivazione e la condivisione degli
obiettivi. I punti critici che abbiamo rilevato sono stati il tempo necessario, la
difficoltà di assicurare una continuità all’intervento, il bisogno di rinnovare
continuamente la motivazione del team e, soprattutto, dei diabetici. Per i diabetici i
punti critici sono stati la frustrazione, la mancanza di risultati visibili o percepibili
immediatamente, il bisogno di motivazione continua, la mancanza di un feed-back
immediato, la difficoltà a mantenere nel tempo le abitudini acquisite. Concludendo Fig. I
Elementi che
quindi sulla fattibilità di un intervento educativo di questo tipo su un numero condizionano la
elevato di diabetici potremmo affermare che esso è possibile se c’è un team fattibilità
educativo formato, motivato e addestrato, se ci sono strutture idonee, se ci sono dell’educazione
strumenti di verifica e valutazione continua, se è possibile assicurare la continuità strutturata
dell’intervento e, soprattutto, se c’è tempo adeguato (fig. 1).
Questi elementi tuttavia non possono rappresentare un
pretesto per non attuare alcun intervento, rappresentano • Team educativo formato
soltanto i punti che devono essere considerati e organizzati • Team educativo motivato
in modo da essere disponibili nella nostra pratica clinica. • Tempo
Tra tutti fondamentale è la continuità dell’intervento e del • Strutture idonee
rapporto tra diabetico e team educativo e di cura. Non si • Strumenti di verifica a valutazione
può curare bene senza educare ma non si può educare • Continuità dell’intervento educativo
senza curare bene. E curare bene conviene e paga.

BIBLIOGRAFIA
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Diabetes Care 11 (suppl 3), C19-24, 1998
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to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and
economical evaluation. Can Med Ass J 146, 473-481, 1992
3. Neresian W: Impact of diabetes auotpatient education in Maine. MMWR 31, 307-313,
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for diabetics in Italy: results of a fiva years experience. Medicographia 11 (suppl 1), 90,
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Costs of Intensive Therapy as Practiced in the Diabetes Control and Complication Trial.
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Ed Tecomproject, Ferrara, 1995, p. 285-286
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Utet Periodici Scientifici, Milano, 1998, p. 31-44
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ridurre i fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con sindrome plurimetabolica.
Risultati preliminari. XI Congresso Nazionale AMD. Ed Tecomproject, Ferrara, 1997,
p. 88-90
1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

Obiettivi
specifici
in campo educativo:
esperienze pratiche

Alimentazione
D. Bruttomesso (Padova)
Ipoglicemia
C. Fanelli (Perugia)
Attività fisica
G. Corigliano (Napoli)
Prevenzione del piede
diabetico
D. Bloise (Roma)
non pervenuto

Gravidanza
A. Lapolla (Padova)
Tecnologie informatiche
G. Vespasiani
(S. Benedetto del Tronto)
Formazione degli
operatori
E. Orsi (Milano)
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 97

EDUCAZIONE ALIMENTARE PER DIABETICI


INSULINO-DIPENDENTI
Daniela Bruttomesso
Servizio di Diabetologia, Divisione di Malattie del Metabolismo, Università degli Studi di Padova

Nel trattamento del diabete la dieta è considerata fondamentale al conseguimento


di glicemie quanto più possibile vicine alla norma. Tuttavia, proprio l’adozione di una
dieta corretta costituisce per molti diabetici il problema più difficile, anche per quelli
più motivati. La difficoltà è generata da molteplici fattori, sia di ordine psicologico
che pratico, ma spesso è secondaria a una educazione inefficace. Medici e dietiste
tendono frequentemente a fornire diete prestampate, anche se è stato dimostrato
che meno del 50% dei pazienti le usa correttamente.
Spesso vengono fornite informazioni teoriche senza presentarle in un contesto che
abbia senso pratico per il paziente, altre volte concetti importanti vengono trattati in
modo insufficiente.
La difficoltà dei pazienti non sta nell’apprendere le varie informazioni, ma
nell’interpretarle e nell’utilizzarle per risolvere i vari problemi che incontrano nella
vita quotidiana. La dieta del diabetico è infatti complessa, e per certi aspetti richiede,
oltre alle conoscenze, anche capacità di ragionamento e di decisione.
È quindi necessario un approccio educativo che sia in grado di trasmettere sia un
sapere teorico che un saper fare.
Il corso di educazione che noi rivolgiamo al paziente diabetico insulino-dipendente
ha proprio la finalità di fare apprendere ai pazienti le nozioni e le abilità necessarie
per gestire in modo più consapevole e più flessibile la propria dieta.
Data la complessità dell’argomento, il corso è stato suddiviso in 4 incontri della
durata di circa due ore ciascuno, svolti con cadenza mensile. Ciascun incontro
prevede la partecipazione attiva dei pazienti, che non possono quindi superare il
numero di 8-12 per volta.
Alla fine di ogni incontro, a ogni partecipante viene consegnata una sintesi finale
scritta sui contenuti trattati durante l’incontro.
Data la distanza temporale tra un incontro e l’altro, viene suggerito ai pazienti di
esercitarsi a domicilio, compilando un giorno alla settimana un diario alimentare
specificando di volta in volta i principi dietetici appresi durante l’incontro.
Ciascun incontro ha degli obiettivi ben precisi. Il primo incontro prevede di fare in
modo che i pazienti apprendano il ruolo dei carboidrati, lipidi e alcol, che sappiano
identificare i carboidrati e i lipidi negli alimenti, che sappiano distribuire
correttamente i nutrienti nella giornata.
Nel secondo incontro il paziente dovrebbe apprendere l’uso corretto degli
equivalenti glucidici, e dovrebbe imparare a comporre dei menu equilibrati.
L’obiettivo del terzo incontro è di fare in modo che il paziente possa variare la
propria dieta, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo.
Infine, nel quarto incontro viene insegnato al paziente come adeguare la dieta in
caso di ipoglicemia o di attività fisica.
Ogni incontro prevede un insegnamento teorico, svolto generalmente in gruppo, e
un’applicazione pratica delle nozioni teoriche, generalmente svolta in piccoli
98 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

sottogruppi. In entrambi i casi viene favorita la partecipazione attiva dei


pazienti ricorrendo a metodiche che favoriscono da una parte la discussione, lo
scambio di informazioni e di esperienze tra i pazienti nel gruppo, e dall’altra la
riflessione, la capacità di decisione e la risoluzione di problemi da parte dei
singoli pazienti.
Per lo svolgimento del corso, oltre a lavagne e materiale cartaceo, vengono utilizzati
alimenti naturali e alimenti artificiali, del tutto sovrapponibili per forma e colore a
quelli naturali, bilance per alimenti, misuratori per liquidi, tazze, bicchieri e così via.
Per valutare l’effetto del corso sulle conoscenze dei pazienti, ricorriamo all’uso di un
questionario, che viene somministrato prima del corso come pre-test e alla fine del
corso come post-test. Questo ci permette di misurare, attraverso la differenza pre-
post, le nuove nozioni apprese. Il questionario, costituito da 23 domande, indaga le
conoscenze circa il fabbisogno calorico, la distribuzione delle calorie nella giornata,
il ruolo e l’apporto calorico dei vari nutrienti, il contenuto in carboidrati e in grassi
degli alimenti, l’utilizzo dei carboidrati in caso di ipoglicemia e di attività fisica.
Per verificare eventuali cambiamenti nelle abitudini alimentari, ricorriamo all’analisi
dei diari alimentari, compilati dai pazienti per 7 giorni prima e per 7 giorni dopo il
corso. La valutazione del diario si basa sul confronto, tra prima e dopo, della capacità
del paziente di dare una stima quantitativa
Stima pre corso post corso del contenuto in carboidrati degli alimenti,
sulla presenza o meno di carboidrati a tutti
Quantitativa 16 (33%) 40 (83%)*
i pasti e agli spuntini, sul numero di
Semiquantitativa 21 (44%) 8 (17%) spuntini interprandiali, sul consumo di
Qualitativa 11 (23%) – grassi animali, sulla distribuzione dei
*p<0,05 (test χ2) nutrienti ai pasti.
Infine la valutazione prima e dopo il corso
di alcuni parametri clinico-metabolici,
Tabella I quali il peso corporeo, il valore di emoglobina glicosilata, il fabbisogno insulinico, la
Stima da parte del frequenza di ipoglicemie o di iperglicemie, mostra l’effetto di questo corso di
paziente del educazione alimentare sul controllo del peso corporeo e sul controllo metabolico.
contenuto in
carboidrati degli I primi 48 pazienti, educati secondo questo programma, hanno mostrato un
alimenti significativo aumento del livello di conoscenza (dopo il corso sono migliorate le
risposte a 15 domande su 23; p<0,05), e un significativo miglioramento nella
capacità di stimare il contenuto in carboidrati degli alimenti.
Infatti l’83% dei pazienti dopo il corso, rispetto al 33% prima, sapeva dare una stima
quantitativa dei carboidrati assunti (tab. I).
Nessun paziente, dopo il corso, si limitava a dare una semplice descrizione
qualitativa dell’alimento.
Dopo il corso, un maggior numero di pazienti è riuscito a distribuire in modo
corretto i carboidrati durante tutta la giornata, e ad eseguire degli interscambi
corretti.
Il numero di spuntini interprandiali, già buono prima del corso, è migliorato dopo.
Per quanto riguarda l’andamento metabolico, i pazienti valutati hanno mostrato una
riduzione modesta ma significativa del peso corporeo. L’emoglobina glicosilata è
migliorata anche se non significativamente. Il fabbisogno insulinico e la percentuale
di glicemie inferiori a 65 mg/dL, sono rimaste invariate. Il numero di iperglicemie
invece, anche se non in modo significativo, si è ridotto. A nostro avviso, il calo,
seppur modesto, del peso corporeo e la minor frequenza di episodi iperglicemici
potrebbero essere conseguenti a una più corretta gestione della dieta e
dell’ipoglicemia.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 99
Il nostro corso di educazione alimentare sembra quindi in grado, almeno a breve
termine, di migliorare sia le conoscenze che il comportamento alimentare nei
pazienti diabetici insulino-dipendenti. L’efficacia del corso è probabilmente
secondaria al fatto che il programma educativo è stato indirizzato verso i bisogni dei
pazienti e ha previsto un loro coinvolgimento attivo e diretto in tutti gli aspetti del
percorso educativo. Per mantenere nel tempo tali risultati, potrebbe tuttavia essere
necessario integrare il corso di educazione in gruppo con incontri individuali con la
dietista.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 101

IPOGLICEMIA
Carmine G. Fanelli
Dipartimento Medicina Interna Scienze Endocrine e Metaboliche, Università di Perugia

Introduzione
L’ipoglicemia è la complicanza più frequente e grave nella vita dei pazienti diabetici
in terapia insulinica. Di fatto, l’ipoglicemia rappresenta il maggiore ostacolo al
raggiungimento della “quasi-normoglicemia”che, come dimostrato definitivamente
dallo studio prospettico nordamericano DCCT (1), è essenziale per prevenire le
complicanze microvascolari della malattia diabetica. Si stima che, nel corso della sua
vita, un soggetto diabetico in terapia insulinica vada incontro a numerosi episodi di
ipoglicemia lieve. Molti di questi sono riconosciuti e corretti dal paziente stesso.
Purtroppo, altri possono esitare in ipoglicemia grave (condizione in cui il paziente
non è in grado di provvedere da solo alla correzione dell’ipoglicemia e ha bisogno
dell’aiuto di un’altra persona) o addirittura nel coma. Ad esempio, nello studio
DCCT, i pazienti in terapia insulinica intensiva presentavano in media un episodio
di ipoglicemia grave e/o coma ipoglicemico ogni 2-3 anni (1). L’ipoglicemia, quindi,
non solo rappresenta una seria minaccia per la sopravvivenza del paziente, ma può
anche influire negativamente sulla qualità della vita dei pazienti diabetici in
relazione alle attività lavorative e sociali.

Fisiopatologia dell’ipoglicema e dell’ipoglicemia


asintomatica (hypoglycemia unawareness) nel diabete
mellito di tipo 1 in terapia insulinica
L’ipoglicemia nei pazienti diabetici in terapia insulinica è causata, in primo luogo,
dall’iperinsulinismo sistemico indotto dalla somministrazione sottocutanea di
insulina; la durata e la gravità dell’episodio ipoglicemico dipendono soprattutto dal
grado di efficienza del sistema di controregolazione glicidica. Si tratta di un sistema
estremamente sofisticato e fine che viene attivato dal sistema nervoso centrale
qualora ci sia una diminuzione della glicemia al di sotto dei valori normali (≈70
mg/dL). L’obiettivo è quello di correggere l’ipoglicemia o di prevenire una ulteriore
diminuzione della glicemia. Il sistema della controregolazione glicidica è costituito
dagli ormoni controregolatori, dalla risposta dei substrati (acidi grassi liberi e
glicerolo) all’ipoglicemia e dall’autoregolazione epatica. Fra questi, sicuramente la
risposta di glucagone e adrenalina (ma anche cortisolo e ormone della crescita), le
cui concentrazioni plasmatiche aumentano durante l’ipoglicemia, svolgono un ruolo
di primo piano. Grazie all’azione degli ormoni, la produzione endogena di glucosio
(da parte del fegato e del rene) aumenta e la utilizzazione di glucosio nei tessuti
periferici diminuisce. Il risultato finale è, quindi, quello di mantenere una
concentrazione di glucosio nel sangue sufficiente per soddisfare le esigenze
metaboliche del cervello che, come è noto, è un organo il cui metabolismo è in
generale strettamente glucosio-dipendente (2, 3).
102 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Questo sistema è così efficiente che nel soggetto non-diabetico l’ipoglicemia non si
verifica mai, nemmeno durante il digiuno prolungato. Purtroppo, nei pazienti
diabetici di tipo 1 la risposta degli ormoni controregolatori all’ipoglicemia è spesso
compromessa. Infatti, dopo circa 4-5 anni di malattia, la secrezione di glucagone è
praticamente assente, mentre quella di adrenalina non scompare completamente
come quella del glucagone, ma sembra diminuire più gradualmente nel corso degli
anni. Per questo motivo, la ridotta risposta degli ormoni controregolatori
rappresenta il secondo fattore responsabile dell’ipoglicemia nei pazienti diabetici.
Un ulteriore meccanismo di difesa all’ipoglicemia è rappresentato dalla percezione
dei sintomi dell’ipoglicemia. È grazie alla percezione dei sintomi dell’ipoglicemia
che il paziente può correggere (per es. mangiando) l’ipoglicemia all’esordio
prevenendo l’evoluzione verso una forma più severa. È importante, quindi, che i
pazienti conservino una buona percezione dei sintomi dell’ipoglicemia nella sua fase
iniziale, per correggerla tempestivamente e prevenire la neuroglicopenia e
l’ipoglicemia grave. Normalmente sono i sintomi autonomici (cioè, la sudorazione,
la fame, i tremori, il cardiopalmo, l’ansia e l’irritabilità) quelli che allarmano
inizialmente i pazienti. Tuttavia, in certi pazienti, la percezione dei sintomi
dell’ipoglicemia è ridotta o può essere addirittura assente. In molte occasioni, la
sintomatologia compare a valori di glicemia molto bassi, è caratterizzata da
neuroglicopenia, vario grado di disfunzione cerebrale e spesso coma ipoglicemico.
Questa condizione è nota come “ipoglicemia asintomatica” o “hypoglycemia
unawareness”. Si tratta di una condizione largamente diffusa fra i diabetici in terapia
insulinica. Tuttavia, l’esatta frequenza del fenomeno non è nota. Da una minuziosa
analisi della letteratura, la frequenza stimata è risultata pari al 25%, variando in
rapporto all’eta’ del paziente, alla durata della malattia, alla presenza o meno della
neuropatia autonomica diabetica e alla qualità del controllo glicemico. Da un punto
di vista prettamente clinico, l’ipoglicemia asintomatica è una condizione
estremamente pericolosa in quanto l’ipoglicemia può esordire bruscamente con i
segni e sintomi di una grave disfunzione cerebrale. I pazienti hanno solitamente una
lunga durata del diabete, una storia di episodi di ipoglicemia grave e bassi valori di
HbA1c. Per quanto riguarda la eziologia, l’ipoglicemia asintomatica è indotta dalla
esposizione a ripetuti episodi di ipoglicemia. Il fenomeno è riproducibile
sperimentalmente. Infatti, l’esposizione a brevi episodi di ipoglicemia riduce la
percezione dei sintomi (e la risposta degli ormoni controregolatori) durante una
successiva ipoglicemia indotta il giorno dopo (4). Dal punto di vista clinico è
interessante osservare come ipoglicemie lievi (70-60 mg/dL) siano efficaci quanto
quelle più severe, ad esempio 50-40 mg/dL. La patogenesi non è completamente
conosciuta. Negli animali è stato dimostrato che l’ipoglicemia cronica induce un
aumento del numero dei trasportatori cerebrali del glucosio (GLUT-1 e GLUT-3).
Questi trasportatori sono localizzati a livello endoteliale nella barriera emato-
encefalica (GLUT-1) e neuronale (GLUT-3), non sono regolati dall’insulina,
mediano il trasporto basale di glucosio e hanno una elevata affinità per il glucosio
(ciò è particolarmente vantaggioso per un organo come il cervello estremamente
vulnerabile all’ipoglicemia). La “up-regulation” dei trasportatori del glucosio
consentirebbe al cervello di adattare il metabolismo all’ipoglicemia. In altre parole, il
tessuto cerebrale utilizzerebbe una maggiore percentuale di glucosio disponibile
mantenendo normale il metabolismo anche in presenza di valori subnormali di
glicemia. In assenza di sintomi l’ipoglicemia non verrebbe percepita e corretta dal
paziente. Il rischio di ipoglicemia grave risulterebbe realmente elevato.
Recentemente è stato documentato che l’estrazione cerebrale di glucosio è
aumentata nei pazienti diabetici con ipoglicemia asintomatica (5). Pertanto, è
verosimile che l’adattamento cerebrale all’ipoglicemia, mediato dalla “up-
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 103
regulation” dei trasportatori di glucosio, sia il meccanismo operativo nella
patogenesi dell’ipoglicemia asintomatica nei pazienti diabetici. Inoltre, questa
ipotesi patogenetica ha una notevole rilevanza da un punto di vista clinico e
terapeutico perché suggerisce che l’adattamento cerebrale all’ipoglicemia è un
fenomeno funzionale e, quindi, reversibile. Infatti, la prevenzione scrupolosa
dell’ipoglicemia ripristina (già dopo due settimane) la fisiologica risposta dei sintomi
all’ipoglicemia (6) (fig. 1). La reversibilità della sindrome è stata dimostrata nei
pazienti diabetici con breve e lunga durata del diabete e, recentemente, anche nei
pazienti con neuropatia autonomica (che non è la causa della sindrome come si è Figura 1
Risposta dei sintomi
creduto fino a poco tempo fa). Sorprendentemente, anche la risposta degli ormoni autonomici e
controregolatori, in particolare adrenalina (fig. 2), migliora significativamente dopo neuroglicopenici
prevenzione dell’ipoglicemia indicando che anche la sindrome della ridotta durante ipoglicemia
controregolazione glicemica è parzialmente reversibile. a gradini in soggetti
non-diabetici, e in
un gruppo di
pazienti diabetici
Ipoglicemia asintomatica e soglie glicemiche per con ipoglicemia
asintomatica prima,
le risposte degli ormoni controregolatori, dei sintomi dopo due settimane
e funzioni cognitive e dopo tre mesi di
prevenzione
È possibile identificare in modo obiettivo i pazienti con ipoglicemia asintomatica scrupolosa
mediante la tecnica del clamp iperinsulinemico-ipoglicemico a gradini (6). dell’ipoglicemia.
Utilizzando questa tecnica, in cui l’insulina è infusa a velocità costante mentre il Durante lo studio la
glucosio viene infuso a velocità variabile per produrre livelli successivi di glicemia veniva
progressivamente
ipoglicemia, è possibile determinare le soglie glicemiche delle risposte fisiologiche ridotta da 85 mg/dL
all’ipoglicemia. Nei soggetti non-diabetici è stato documentato che la prima risposta al tempo 0, fino a 45
all’ipoglicemia è rappresentata dalla soppressione della secrezione insulinica (a circa mg/dL al tempo 360
79 mg/dL), segue l’aumento degli ormoni controregolatori adrenalina e glucagone minuti
(a circa 65 mg/dL), la comparsa dei sintomi
dell’ipoglicemia (a circa 56 mg/dL) e l’inizio della
9
disfunzione cerebrale a 50-52 mg/dL. Nei soggetti
AUTONOMIC
diabetici, invece, le soglie glicemiche variano in rapporto al SYMPTOMS
controllo glicemico precedente. Infatti, i pazienti diabetici 6
con ipoglicemia ricorrente hanno le soglie glicemiche per
Score

le risposte degli ormoni controregolatori, dei sintomi


dell’ipoglicemia e per l’iniziale deterioramento delle 3
funzioni cognitive elevate (le risposte si manifestano a
valori di glicemia più bassi rispetto a quelli di soggetti non
diabetici). Pertanto, l’adattamento cerebrale indotto 0 basal
n = 12 non-diabetic n = 8 IDDM 2 weeks
dall’ipoglicemia ricorrente coinvolge tutte le risposte volunteers 3 months
fisiologiche all’ipoglicemia. Clinicamente, ciò significa che 14

la soglia glicemica per la percezione dei sintomi 12


dell’ipoglicemia dipende dal grado di controllo glicemico 10
NEUROGLYCOPENIC
conseguito durante le settimane precedenti. Per esempio, SYMPTOMS
Score

pazienti con ipoglicemia ricorrente (= ipoglicemia 8

asintomatica) possono apparentemente tollerare molto 6


bene valori glicemici bassi (per es. 45-50 mg/dL). Da 4
questa osservazione clinica si è sviluppato il concetto che
l’adattamento cerebrale all’ipoglicemia ricorrente 2

(mediante i meccanismi descritti sopra) rappresenti un 0


meccanismo protettivo. In realtà, dal punto di vista clinico 0 60 120 180 240 300 360
l’adattamento delle soglie glicemiche all’ipoglicemia MINUTES
ricorrente non offre nessun sostanziale vantaggio, al
104 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

contrario ritarda l’attivazione delle risposte ormonali della


5 controregolazione e la percezione dei sintomi
4 PLASMA ADRENALINE dell’ipoglicemia. Gold e Coll. (7) hanno trovato in uno
studio prospettico su 60 pazienti che il rischio di coma
3
ipoglicemico è circa 6 volte maggiore nei pazienti con
nM

2 ipoglicemia asintomatica rispetto ai pazienti in grado di


percepire l’ipoglicemia al suo esordio.
1

0
n = 12 non-diabetic n = 8 IDDM
basal
2 weeks
Prevenzione dell’ipoglicemia durante
190
volunteers 3 months terapia insulinica intensiva
PLASMA GLUCAGON
La prevenzione dell’ipoglicemia asintomatica si basa
essenzialmente sulla prevenzione dell’ipoglicemia nei
150
pazienti in terapia insulinica intensiva. Da un punto di vista
pg/ml

pratico, la difficoltà maggiore è quella di eliminare gli


110 episodi di ipoglicemia lievi che hanno enorme importanza
nello sviluppo dell’ipoglicemia asintomatica e dell’ipo-
glicemia grave. Certamente, con le preparazioni insuliniche
70
0 60 120 180 240 300 360
attualmente disponibili e l’imperfezione della via
sottocutanea di somministrazione non è realisticamente
MINUTES possibile prevenire completamente l’ipoglicemia nei
pazienti in terapia insulinica intensiva nei quali gli obiettivi
glicemici sono quelli di una “quasi-normoglicemia”.
Figura 2 Tuttavia, ogni sforzo deve essere fatto per minimizzare la frequenza di ipoglicemia
Concentrazioni in questi pazienti. Per questo motivo è importante in primo luogo mirare a degli
plasmatiche di
adrenalina e obiettivi glicemici di “quasi-normoglicemia” prima dei pasti. Praticamente ciò è
glucagone durante possibile innalzando gli obiettivi di normoglicemia prima dei pasti di almeno 30-50
ipoglicemia a gradini mg/dL. Ciò riduce il rischio di ipoglicemia nei periodi inter-prandiali ed è
in soggetti non- compatibile con un controllo glicemico globale ottimale sulla base di valori di HbA1c
diabetici, e in un compresi fra 6,0 e 7,0%. Deve essere utilizzato un modello di terapia insulinica con
gruppo di pazienti
diabetici con iniezioni giornaliere multiple di insulina o con microinfusori a velocità
ipoglicemia programmabile. In generale, la terapia insulinica prevede la somministrazione di
asintomatica prima, insulina ad azione rapida a ogni pasto e dell’insulina ad azione intermedia (NPH)
dopo due settimane prima di coricarsi. Le dosi di insulina da utilizzare dipendono dal contenuto di
e dopo tre mesi di carboidrati dei pasti. Il fabbisogno di insulina è in genere modesto a colazione
prevenzione
scrupolosa (≈0,05-0,10 IU/kg), mentre è più elevato a pranzo e cena (0,15-0,20 IU/kg). Nel caso
dell’ipoglicemia. in cui l’intervallo di tempo fra il pranzo e la cena sia abbastanza lungo (>6 ore) può
Durante lo studio la essere utile aggiungere una piccola dose di insulina NPH (0,05-0,10 IU/kg) a pranzo
glicemia veniva per migliorare la glicemia prima di cena. In questo caso, la dose di insulina ad azione
progressivamente
ridotta da 85 mg/dL
rapida della cena dovrebbe essere ridotta di 1-2 unità per ridurre il rischio di
al tempo 0, fino a 45 ipoglicemia dopo il pasto serale.
mg/dL al tempo 360 Durante la notte non è sempre semplice ottenere un controllo glicemico ottimale.
minuti Infatti, a causa della sensibilità insulinica che cambia (maggiore nelle prime ore della
notte rispetto alle prime ore del mattino) e della scarsa affidabilità dell’insulina
NPH, il rischio di ipoglicemia è maggiore durante la notte, in particolare durante le
prime ore della notte. Ciò si verifica più frequentemente quando l’insulina NPH
viene iniettata insieme alla insulina ad azione rapida prima di cena. Per mimimizzare
il rischio di ipoglicemia notturna è opportuno somministrare la dose di insulina
NPH prima andare a letto (per es. alle ore 23). La dose di insulina NPH è di circa
0,15-0,25 UI/kg.
Molti pazienti preferiscono sostiture l’insulina ad azione rapida con l’analogo lispro
che è caratterizzato da un assorbimento cutaneo molto più veloce e da una più
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 105
precoce biodisponibilità insulinica. Queste caratteristiche rendono l’impiego
dell’analogo particolarmente utile per il controllo post-prandiale della glicemia
rispetto all’insulina ad azione rapida. Per questi motivi, l’analogo viene
somministrato solo pochi minuti prima del pasto (invece dei 20-30 minuti attesi
dopo l’iniezione della insulina ad azione rapida) migliorando lo stile di vita dei
pazienti. Tuttavia, poichè la durata d’azione dell’analogo è più breve di circa 2-3 ore,
l’analogo deve essere miscelato con una dose di insulina NPH ad ogni pasto per
prevenire l’iperglicemia prima del pasto successivo (8). Il rischio di ipoglicemia, in
particolare di ipoglicemia notturna, è generalmente ridotto utilizzando l’analogo
lispro rispetto all’insulina ad azione rapida (9).
Infine, è estremamente importante istruire il paziente sull’utilità della
determinazione della glicemia pre-prandiale quale guida per la scelta della dose
di insulina. Nel caso in cui il paziente sia affetto da ipoglicemia asintomatica è
opportuno deteriorare intenzionalmente il controllo glicemico (valori di glicemia
prima dei pasti compresi fra 150 e 200 mg/dL) per un periodo di circa 2-3
settimane. Tale periodo è sufficiente perchè il cervello possa recuperare la
fisiologica funzione di percepire l’ipoglicemia non appena si manifesti
l’ipoglicemia sistemica, con conseguente generazione dei sintomi di allarme
dell’ipoglicemia e secrezione degli ormoni controregolatori. Dopo questo
periodo, si può ripristinare la terapia insulinica intensiva mirando agli obiettivi
glicemici sopra ricordati e prevenendo scrupolosamente il ripetersi di episodi di
ipoglicemia.

BIBILIOGRAFIA
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in inslin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329, 977-986, 1993
2. Bolli GB: From physiology of glucose counterregulation to prevention of hypoglycemia in
type I diabetes mellitus. Diab Nutr Metab 4, 333-349, 1990
3. PE Cryer: Hypoglycemia. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Published by
Oxford University Press, Inc 1997, p. 37-52
4. Heller SR, Cryer PE: Reduced neuroendocrine and symptomatic response to subsequent
hypoglycemia after one episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes 40,
223-226, 1991
5. Boyle PJ, Kempers SF, O’Connor AM et al: Brain glucose uptake and unawareness of
hypoglycemia in patients with insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 333,
1726, 1995
6. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM et al: Meticulous prevention of hypoglycemia
normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most neuroendocrine resposnses
to, symptoms of and cognitive function during hypoglycemia in intensively treated
patients with short-term IDDM. Diabetes 42, 1683-1689, 1993
7. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM: Frequency of severe hypoglycemia in patients with
type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 17, 697-703,
1994
8. Bolli GB: Prevention and treatment of hypoglycaemia unawareness in type 1 diabetes
mellitus. Acta Diabetol 35, 183-193, 1998
9. Ahmed ABE, Home PD: The effect of insulin analog lispro on nighttime blood glucose
control in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 21, 32-37, 1998
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 107

ATTIVITÀ FISICA
Gerardo Corigliano
Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici (ANIAD)

Io non vi parlerò degli aspetti fisiopatologici che pur sono importanti per definire le
conoscenze che sottendono i programmi educativi; dando per scontato che siano a
tutti note possiamo parlarne in discussione. Non vi parlerò degli aspetti educativi del
binomio attività fisica/diabete di tipo 2 per la brevità del tempo che mi compete e
quindi entro subito in argomento per quanto riguarda diabete insulino-dipendente.
Intanto sgombriamo il campo, chiariamo una cosa, il diabetico insulino-dipendente
non determina una diminuzione quantitativa di attività fisica abituale; quindi l’idea
che molti di noi hanno che il diabetico faccia meno attività fisica è un’idea che
scientificamente è stata dimostrata falsa. Questo è un articolo apparso su Diabetes
Care: soltanto i pazienti portatori di microinfusore, forse per l’ingombro della
malattia, forse per l’instabilità stessa del diabete hanno una diminuzione
quantitativa di attività fisica.
Come la tazzina di caffè della nota pubblicità televisiva che allunga la vita, anche
l’esercizio fisico regolare allunga la vita.
Questo è un lavoro di Moy, fatto a Pittsburgh, è durato circa 20 anni e voi vedete
come, in modo coerente, vi sia un rapporto inversamente proporzionale fra
prevalenza di mortalità e quantità di attività fisica spesa settimanalmente: questi
cinque quintili sono da meno di 500 calorie alla settimana a più di 2500 calorie alla
settimana per attività motorie e sportive. Quindi anche salire le scale, andare al
lavoro a piedi e così via, veniva calcolato in questo lavoro.
Quando programmiamo un’attività fisica, dobbiamo porci sempre il problema del
rapporto rischio-beneficio.
In questa immagine noi vediamo una ipotetica safety-zone, una zona di sicurezza
per un diabetico giovane senza complicanze.
E vedete come a un aumento dell’intensità e della durata dell’attività fisica si
accompagni solo tardivamente un aumento del rapporto rischio-beneficio, del
rischio in qualche modo. Quindi vi è un’ampia zona di sicurezza. Ma se andiamo a
un paziente più avanti negli anni, con delle complicanze microvascolari iniziali,
vedete come si stringe la safety-zone e quanta maggiore prudenza noi dobbiamo
avere nel consigliare, nello scegliere il tipo di attività fisica.Vedete come a un piccolo
incremento della intensità si accompagni un notevole aumento del rapporto rischio-
beneficio.
Nella diapositiva ci sono le raccomandazioni dell’American Diabetes Association
per iniziare un’attività fisica in pazienti affetti da diabete di tipo 1 e tipo 2; cerco di
riassumervela. Per prima cosa: cerca le complicanze, fai un’attenta valutazione delle
complicanze micro e macrovascolari e fai un elettrocardiogramma da sforzo se hai il
diabete di tipo 1 da più di 15 anni, o se sei tipo 1 con più di 30 anni, o tipo 2 con
un’età maggiore di 35 anni. E poi importanti informazioni sul tipo di attività fisica:
deve essere aerobica (e ci ritorneremo), deve essere regolare (due o tre volte la
settimana), la durata non deve essere mai troppo elevata (20-60 minuti), l’intensità
50-70% della VO2 massima. Come si fa, mi direte voi, così nei nostri ambulatori a
trovare la VO2 massima? È semplice, calcolate 220 meno l’età del paziente in anni,
108 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

se ha 20 anni c’è 200, il cento per cento della sua VO2 massima teorica. Se voi
lavorate al 50-70% deve fare un esercizio fisico con una frequenza che vada da 100
a 140. E ancora valuta la spesa energetica e così via.
Le raccomandazioni per evitare problemi sono quelle di effettuare sempre un
corretto riscaldamento e di seguire poi tutte le norme educative sulla prevenzione
delle ipoglicemie e sull’adeguamento dei carboidrati. Norme che non possono
essere standardizzate ma che sono variabili da paziente a paziente, e quindi è
fondamentale che il paziente abbia conoscenza del suo specifico atteggiamento
metabolico in rapporto all’attività fisica, e si vada formando proprio una capacità di
adattamento che sia assolutamente personalizzata.
Allora cominciamo a vedere programmi di educazione per il tipo 1. Qui è ad Atene,
congresso internazionale della International Diabetes Athletics Association,
settembre del ‘98. Io ritengo, diciamo, basandomi sull’esperienza ultradecennale, che
l’educazione per esercizio fisico non possa essere fatta nell’ambulatorio, nello
scorrere continuo delle visite che noi facciamo, ma deve avere un posto privilegiato
e da una decina d’anni noi organizziamo dei corsi di sport allo scopo di insegnare ai
diabetici di tipo 1 ad adattare e personalizzare l’apporto alimentare in carboidrati in
particolare e il fabbisogno insulinico in rapporto all’attività fisica ma non l’attività
fisica in generale, al tipo, alla durata, all’intensità, all’ora del giorno in cui viene fatta.
E, ancora, un obiettivo è quello di formare negli ultimi tempi diabetologi sugli aspetti
fisiopatologici, clinici, psicologici, pratici ed educativi di questo binomio. Sono
aspetti che non vengono spesso trattati nell’ambito degli studi di specializzazione,
che vengono forse più facilmente imparati sul campo. 15-20 partecipanti, omogenei
per tipo di diabete di entrambi i sessi, che abbiano capacità di autogestione, che
abbiano un minimo di allenamento e il sito deve essere evidentemente una località
che abbia nella stessa struttura alloggi, refettori e impianti sportivi. In genere viene
fatto nei pressi di Napoli, al Monte Faito, ma abbiamo fatto delle riunioni anche nel
Veneto e in Sicilia recentemente. Il corso dura 4 giorni e il team deve essere costituito
da un diabetologo, una dietista, un infermiere, come sempre, ma vedete qui un
preparatore atletico perché noi insegniamo non solo come si adatta e come si
gestisce il diabete ma anche come si fa lo sport in rapporto all’essere diabetico.
Un diabetico-guida sportivo può essere di grande ausilio e il diabetologo diventa in
qualche modo discente e docente perché diventa il tutor di alcuni diabetici
partecipanti e nello stesso tempo è discente perché viene lì per imparare.
La didattica è quella dell’insegnamento sul campo, quindi noi facciamo un’attività
fisica che è prevalentemente ludica e per qualche tratto anche agonistica a moderato
livello, mattina e pomeriggio per quattro giorni e nel tardo pomeriggio, in serata,
vengono fatte delle discussioni, si affrontano gli argomenti, partendo sempre
dall’esperienza pratica vissuta da qualcuno quella giornata, in modo tale che si arriva
al generale e partendo dal particolare, dall’ipoglicemia che quel giovane ha avuto in
quel giorno e quindi svisceriamo perché l’ha avuto, quale è stato l’errore
nell’adeguamento insulinico e alimentare, e così via. Un questionario di valutazioni,
delle conoscenze viene somministrato ovviamente per cercare di capire se siamo
riusciti a insegnare qualcosa.
È evidente che il momento dell’autocontrollo è momento fondamentale, esso deve
essere fatto in tutti i momenti possibili, non vissuto masochisticamente come il
modo di pungersi il dito, ma proprio come una volontà precisa di capire per non
sbagliare.
Vedete, un momento di autocontrollo ancora più particolare, e quando parlo di
autocontrollo non mi riferisco solo all’autocontrollo glicemico, ma di tutte quelle
componenti che influiscono sulla glicemia. Qui vedete un paziente che controlla e
spegne il suo microinfusore in previsione di una seduta di esercizio fisico in acqua.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 109
Il programma educativo prevede nozioni sulla fisiopatologia dello sforzo muscolare,
sull’adattamento dell’insulina, dell’apporto alimentare, siti d’iniezione, timing e, in
particolare, c’è tutto un nuovo filone di valutazione per quanto riguarda i pazienti
che usano analoga lispro perché cambia la cinetica e quindi cambia il timing
desiderato, desiderabile per l’esercizio fisico. Scelta del tipo di attività in rapporto a
eventuali iniziali complicanze.
I vantaggi sono quelli dell’apprendimento facilitato, della sdrammatizzazione del
nostro rapporto, diciamo, pur non rinunciando al ruolo di medico e quindi al ruolo
di diabetologo; noi cerchiamo di empatizzare il nostro rapporto e quindi, in qualche
modo, di averne dei vantaggi nella disponibilità al colloquio e alla collaborazione che
avviene successivamente nella vita quotidiana.
Ancora vantaggi: rilievo immediato dei progressi raggiunti (questi pazienti in quarta
giornata spesso riducono del 40% la dose d’insulina); possibilità di approfondire
argomenti raramente trattati, per esempio scelta della calzature; programmi di
allenamento e così via; alimentazione specifica in preparazione di una gara.
Possibili ricadute pratiche: migliore qualità della vita sicuramente; migliore sicurezza
di sé; probabilmente anche migliore compenso e una accettazione attiva del diabete
può essere la conseguenza di tutto questo stile di vita che fa sentire molto meno un
malato cronico il nostro diabetico.
E queste sono una serie di nozioni “un po’ prendi e porta a casa” che potremo
rivedere, a voi tutti note. Per esempio non fare attività quando la glicemia è molto
alta, ma possiamo discutere di questo.
Alcuni aspetti pratici di tipo organizzativo. Che cosa facciamo proprio
materialmente per organizzare, oltre che far organizzare questi corsi di sport? Vi
presento l’ANIAD. Per chi non la conoscesse è l’associazione nazionale italiana atleti
diabetici, fa parte dell’International Diabetes Athletics Association e riunisce i
diabetici sportivi, atleti in gergo anglosassone, sportivi in generale e medici
diabetologi che sono interessati alla materia.
Molti preparatori sportivi anche sono interessati. Questo è il nostro presidente, Paula
Harper, diabetica insulino-dipendente di Phoenix, Arizona, che è una sportiva di
lunga data.
E questa è letteratura che si fa sull’argomento di tipo educativo. Probabilmente non
molti la conoscono, ma esiste una rivista americana, una spagnola “Sport y vida”,
una di lingua francese “Le défi”, la sfida, poi tedesca, inglese e questa nostra che si
chiama “Sport e Diabete”, questo bollettino che faticosamente ogni 4 mesi cerco di
inviare ai diabetici e ai diabetologi interessati all’argomento.
Una delle nostre finalità è quella di insegnare come si fa una seduta di attività fisica
e questo è importante che voi lo trasferiate ai vostri pazienti. Una corretta seduta per
un diabetico deve prevedere 2 minuti per un check della glicemia, 5 minuti per una
fase di riscaldamento, la sessione di esercizio vera e propria, e poi una fase
defatigante, importante in cui si riduce l’intensità, un fase facoltativa di stretch e un
controllo della glicemia ancora due minuti.
Ancora tre diapositive e ho concluso e queste sono importanti. Per darvi un
messaggio e far sì che voi lo trasferiate ai vostri pazienti: non tutte le attività sono
uguali sul piano metabolico e quindi sul piano dell’effetto che ci si aspetta in termini
di glicemia. Quelle anaerobiche a-lattacide, quelle di brevissima durata e di grande
intensità utilizzano sostanze energetiche diverse dal glucosio, hanno un dispendio
energetico di poche decine di calorie, quindi non hanno alcun effetto sulla glicemia
e hanno un forte impatto sul sistema cardiovascolare. Quindi sono attività che non
sono utili.
Quelle invece anaerobiche lattacide, quelle di durata media, utilizzano
principalmente glicogeno e quindi danno rischio di ipoglicemia, sono poco
110 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

ecologiche perché producono scorie come l’acido lattico e hanno anche un certo
impatto sul sistema cardiovascolare.
Ma allora qual è l’attività che noi dobbiamo raccomandare in termini anche di
educazione, di messaggio educativo? Le attività aeorobiche a-lattacide, cioè quelle
di durata e non di potenza: le corse, lo sci, la marcia, il ciclismo, di scarsa intensità e
di lunga durata. Qui la fonte energetica principale è il glucosio e solo tardivamente
viene utilizzato glicogeno. Il dispendio energetico è di centinaia di calorie, l’effetto
sulla glicemia è una riduzione progressiva e prevedibile, quindi ideale per il diabetico
e vi è poi tutta una serie di effetti positivi che sono legati al metabolismo lipidico, alla
fitness, alla migliore attività recettoriale dell’insulina.
Quindi l’attività fisica prolungata, effettuata al di sotto della soglia anaerobica
individuale predeterminata, effettuata in condizioni di controllo metabolico, sembra
essere quella che meglio si adatta alla condizione di diabetico. E, cosa non
trascurabile, essa può essere proseguita fino a 40-50 anni e più: questo è importante
in una prevenzione a lungo termine delle complicanze macrovascolari del diabetico.
Questa è la partenza della maratonina, qui stiamo proprio a Maratona, qui c’è il
fuoco sacro di Atene, appunto nell’ultimo congresso IDAA, ci sono dei diabetici e
alcuni diabetologi.
La conclusione è questa. L’esercizio fisico intrapreso consapevolmente, costringe
all’autocontrollo, se non lo vuoi pagare sulla tua salute, educa alla continua
autovalutazione dell’apporto energetico, abitua il paziente a escogitare soluzioni
terapeutiche in rapporto al mutevole fabbisogno insulinico, quindi è una palestra per
l’autogestione e lo allena a una disciplina di vita.
C’è una immagine finale, vi ho detto che non avrei parlato dei diabetici di tipo 2,
questa è una donna anziana, obesa che si rifiutava ostinatamente di fare anche
qualche centinaio di metri, e John Day vi ha parlato di coinvolgimento anche dei
familiari, adduceva motivi “vado in ipoglicemia”, una volta andando a messa andò
in ipo “non vedo bene, urto contro tanti ostacoli”; l’ultima diapositiva vi mostra uno
strumento che si può anche brevettare “bastone per camminata di anziana
diabetica”che porta un alloggiamento per una bottiglina con coca-cola e un piccolo
clacson per farsi largo nella strada!
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 111

DIABETE E GRAVIDANZA
Annunziata Lapolla
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Cattedra di Malattie del Metabolismo, Università
di Padova

La gravidanza è un momento molto particolare per la donna, durante questo


periodo essa infatti attraversa una serie di fasi emotive che vanno dall’accettazione
della gravidanza, all’attaccamento al feto, all’identificazione del feto come individuo,
cui segue poi l’adattamento al ruolo materno. Molte donne, manifestano anche
insicurezza su questo nuovo ruolo richiesto e questo si verifica in modo più
accentuato nelle donne affette da patologie croniche quali il diabete, perché in esse
c’è anche la paura che il proprio stato di salute possa in qualche modo incidere
sull’andamento della gravidanza e sul feto.
Le donne affette da diabete in gravidanza possono essere suddivise in due categorie:
quelle con diabete preesistente alla gravidanza (diabete di tipo 1, diabete di tipo 2 e
ridotta tolleranza ai carboidrati) e quelle in cui il diabete diagnosticato per la prima
volta durante la gravidanza (diabete gestazionale e ridotta tolleranza ai carboidrati
durante la gravidanza).
Nonostante l’introduzione della terapia insulinica e il miglioramento del follow-up
materno e fetale abbiano ridotto drasticamente, negli ultimi quarant’anni, la
Tabella I
morbilità e la mortalità materna e fetale, rimangono tuttavia alcuni problemi Problemi attuali
importanti legati alla gravidanza nelle pazienti con diabete di tipo 1 e 2, quali del diabete
un’elevata incidenza di anomalie congenite nei neonati di madre diabetica, e in gravidanza
la gestione della cosiddetta “gravida dif-
ficile”, cioè quella che si presenta a
gravidanza già avanzata e che non è col- Nonostante i successi ottenuti nella gestione della diabetica gravida
laborante (tab. I). D’altra parte, anche il restano alcuni problemi:
diabete gestazionale, condizione di al- • alta incidenza di anomalie congenite nei neonati
terata tolleranza ai carboidrati che viene • “gestione” della diabetica con complicanze severe
diagnosticata per la prima volta durante la • “gestione” della gravida “difficile”, che si presenta tardi per
gravidanza, è ancora correlata a una partorire e/o non è collaborante
elevata frequenza di morbidità materna
(preclampsia, ipertensione, taglio cesareo)
e fetale (macrosomia, ipoglicemia, ipocalcemia, sindrome da distress respiratorio,
iperbilirubinemia) oltre che a una elevata incidenza di complicanze a distanza nella
madre (diabete, ridotta tolleranza ai carboidrati) e nel nato (obesità, alterazioni della
tolleranza ai carboidrati).
È quindi di notevole importanza agire in queste pazienti con un corretto approccio
educativo e uno stretto follow-up clinico.

Diabete pregravidico
Possiamo dividere le donne con diabete pregravidico in 2 gruppi: quelle che
pianificano la gravidanza, che sono soprattutto le donne con diabete di tipo 1, e
quelle che non pianificano la gravidanza, che nella maggior parte dei casi sono
donne con diabete di tipo 2.
Nel primo caso deve essere fatta una valutazione basale preconcepimento che deve
112 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

comprendere la valutazione delle condizioni fisiche della paziente, del controllo


metabolico, del tipo e grado delle complicanze croniche del diabete, e una
valutazione ostetrica.
Si deve poi verificare quali siano le conoscenze che la donna e il partner hanno nei
confronti sia del diabete e delle sue complicanze che della gravidanza; queste
valutazioni sono indispensabili per effettuare una corretta programmazione del
concepimento.
L’“obiettivo preconcepimento” che il nostro team si prefigge di ottenere, attraverso
un approccio educativo costante e sistematico, sono: la donna deve sapere che la
gravidanza deve essere programmata, che deve concepire in buon controllo
metabolico, che il concepimento in cattivo controllo metabolico aumenta il rischio di
malformazioni per il feto, e che perciò, se non fosse in buon controllo metabolico, è
momento più opportuno, infine nel caso sia affetta da diabete di tipo 2 deve
smettere gli antidiabetici orali e fare terapia insulinica. La donna diabetica
naturalmente deve sapere anche che è importante seguire, durante la gravidanza,
un’alimentazione corretta e condurre una vita tranquilla e che, se la gravidanza
viene programmata e seguita costantemente nel tempo, sarà possibile avere un
parto normale e allattare come tutte le altre donne. La donna diabetica deve sapere
anche prima di intraprendere una gravidanza quali sono i rischi per suo figlio di
diventare diabetico e che è importante valutare l’eventuale presenza di complicanze
croniche del diabete. Anche se si tratta di donne già diabetiche che dovrebbero già
saper monitorare il proprio diabete, dobbiamo in ogni caso accertarci che lo
sappiano fare in modo “consapevole”, che sappiano autoiniettarsi correttamente
l’insulina, correggere le eventuali ipoglicemie e mettere in pratica corretti
comportamenti alimentari.
In questo contesto, è fondamentale, da parte dei componenti del team, un
atteggiamento disponibile e sereno per ottenere la collaborazione della paziente e
poterla convincere che può avere comunque una gravidanza normale. Il team
diabetologico deve aiutare la donna ad affrontare la gravidanza con la maggiore serenità
possibile e deve farle capire che non è sola e che in ogni caso vi è la disponibilità del
team ad aiutarla a risolvere i problemi che di volta in volta possono intervenire.
Purtroppo non tutte le donne affette da diabete si presentano per programmare una
gravidanza, capita infatti ancora frequentemente di dovere seguire donne che sono già
in gravidanza e sono soprattutto donne con diabete di tipo 2. In questo caso devono
essere valutati al più presto il controllo metabolico della donna, il tipo e il grado delle
complicanze croniche eventualmente presenti, le conoscenze e il grado di accettazione
del diabete e della gravidanza in corso, se vi è stata una eventuale programmazione
della gravidanza o se il concepimento è stato casuale. È importante anche valutare quali
sono le conoscenze del partner nei confronti del diabete e della gravidanza.
Gli obiettivi a breve termine che dobbiamo ottenere in queste pazienti sono il
raggiungimento di un buon controllo metabolico, la correlazione degli eventuali
comportamenti errati in termini di automonitoraggio, di autoiniezione, e
prevenzione delle crisi ipoglicemiche. Nello stesso momento, è giusto che la donna
sappia che vi sono dei rischi per lei e per il feto, rischi collegati al diabete e alle
eventuali complicanze da cui è affetta e, se la donna decide di portare a termine la
gravidanza, tutto questo deve essere ottenuto in modo tale che la gravidanza
comunque sia vissuta serenamente.

Diabete gravidico
La terza tipologia di paziente che dobbiamo seguire e monitorare, è quella costituita
dalle donne con diabete gestazionale. In questo caso siamo di fronte a donne sane
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 113
che vengono inviate al Servizio Diabetologico per eseguire accertamenti diagnostici
nei confronti del diabete e, nella nostra esperienza, la maggior parte di queste donne
sono inviate dai Consultori Familiari. Tali donne di solito hanno eseguito un
minicarico di glucosio risultato positivo e devono essere sottoposte alla curva da
carico orale di glucosio; le loro conoscenze del diabete perciò sono scarse.
Gli obiettivi educativi che in questo caso perseguiamo devono essere rivolti
innanzitutto a far prendere coscienza alla donna di questa sua nuova condizione.
Deve poi sapere quali sono i parametri da controllare e quali sono gli obiettivi
metabolici da raggiungere; deve sapere che la normoglicemia riduce il rischio di
complicanze sia per lei che per il feto e che per ottenere questo è importante seguire
un piano alimentare corretto. Deve, infine, essere informata che nonostante tutto,
potrebbe aver bisogno della terapia insulinica nel corso della gravidanza.
Anche in questo caso la donna deve essere a conoscenza di quali sono i fattori di
rischio legati al diabete gestazionale e di come li può modificare; deve sapere inoltre
che spesso questo tipo di diabete scompare dopo il parto, ma che c’è un rischio
elevato per lei negli anni successivi alla gravidanza di avere un diabete o alterazioni
della tolleranza ai carboidrati e che per questo motivo è indispensabile che dopo la
gravidanza esegua dei controlli periodici per la valutazione, appunto, della tolleranza
ai carboidrati.
Alla donna bisogna inoltre insegnare a fare l’automonitoraggio, a seguire un corretto
schema di alimentazione, ed eventualmente a iniettarsi l’insulina.
Il team educativo deve assolutamente tenere presente che ha di fronte una donna
che sta affrontando una gravidanza associata a una complicanza totalmente a lei
sconosciuta, per tale motivo deve aiutarla a superare i suoi negativi stati d’animo. E
per questo è indispensabile che la donna sappia che in qualsiasi momento si può
rivolgere al team, cioè all’insieme di quelle persone che si devono occupare di lei
durante tutto il corso della gravidanza.
Infatti, da quanto su esposto, emerge chiaramente che l’approccio alla donna
diabetica gravida non può esser fatto solo dal diabetologo, ma che è indispensabile
il coinvolgimento di un team multidisciplinare. Questo team dovrebbe essere
costituito da un diabetologo, un ginecologo, un infermiere esperto, una ostetrica,
una dietista.
Questo sarebbe sicuramente il team ideale: il nostro team è formato da due
diabetologi, tre infermieri esperti e da una dietista. Quel che mi preme sottolineare
è che, affinché l’approccio educativo possa essere efficace nei confronti della gravida,
i comportamenti del team devono avere un uguale rispetto delle abilità e delle
conoscenze, devono essere tutti in grado di soddisfare i bisogni della paziente,
devono avere spirito collaborativo, devono avere la possibilità di interagire l’uno con
l’altro in modo che alla donna, e questo è importantissimo, vengano date
informazioni uniformi che la aiutino a condurre la gravidanza il più serenamente
possibile.
L’approccio educativo del team deve essere volto ad affrontare tutti gli aspetti relativi
alla gestione della paziente, a capire quale è il grado di accettazione della malattia e
di cooperazione della stessa (tab. II). Per raggiungere tali obiettivi devono essere
coordinati e prestabiliti una serie di incontri tra i componenti del team in modo da
definire obiettivi comuni. Alla paziente deve essere assicurata una disponibilità extra
in modo che essa possa rivolgersi tranquillamente al team in caso sopravvenissero
dubbi e/o problemi particolari.
Questo approccio educativo e di follow-up, risulta di notevole importanza se
vogliamo risolvere almeno in parte alcuni problemi ancora collegati alla gravidanza
come precedentemente discusso. A tal proposito, in un recente articolo pubblicato
su Diabetes Care (21, 1998), Holing e coll. hanno valutato, retrospettivamente,
114 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

l’outcome di 90 gravidanze con diabete di


Per ottenere un ottimale approccio educativo del team ci deve tipo 1 e hanno riscontrato che solo il 39%
essere: delle gravidanze erano programmate. Tra i
• uguale rispetto delle abilità e delle conoscenze fattori più importanti che contribuiscono a
• uguale grado di capacità di soddisfare i bisogni delle pazienti tale elevata frequenza di gravidanze non
programmate sono emerse le svantaggiose
• collaborazione, interazione e comunicazione tra tutti i componenti
del team condizioni economiche, il cattivo rapporto
• uniformità di informazioni alla gravida con l’équipe multidisciplinare di cura, la
scarsa educazione nei confronti del
diabete, delle complicanze e della gravi-
Tabella II danza, lo scarso supporto del partner, il desiderio elevato di realizzarsi diventando
Approccio educativo madri.
Perciò la maggior parte delle donne che non avevano programmato la gravidanza, in
realtà sapevano che per ottenerla era indispensabile un buon controllo metabolico,
ma avevano sottovalutato il problema e soprattutto perché non avevano instaurato
un buon rapporto con le persone che le seguivano; esse riferivano infatti di aver
avuto quasi la sensazione che queste persone sconsigliassero loro la gravidanza ”a
priori”. Se le pazienti invece si rendono conto di poter condividere il loro problema
anche con il team diabetologico affrontano meglio la gravidanza; sicuramente se i
componenti del team sono in grado di interagire sia tra loro sia con la donna i
risultati saranno efficaci.

Ringraziamenti
Ringrazio i componenti del mio team di approccio educativo alle gravide: Dott.ssa Maria Grazia Dal Frà
- Infermieri Professionali: Rosanna Toniato, Federica Capovilla, Antonella Bortoletto - Dietiste:
Antonella Barison, Paola Barison.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 115

IL PESO DELLE TECNOLOGIE INFORMATICHE


IN AMBITO EDUCATIVO
Giacomo Vespasiani
Diabetologia, San Benedetto del Tronto

L’informatica non è di per sé una scienza che risolve i problemi, è una scienza che
può aiutare alla soluzione di alcuni problemi ma, purtroppo, o per fortuna, è una
scienza che mette lo zampino in tutte le varie branche dello scibile.
L’informatica si applica in tantissimi campi tra cui la Sanità; nell’ambito della Sanità
si può applicare alla medicina interna, ai laboratori e... alla diabetologia.
All’interno della diabetologia si può interessare di ciascuna branca - dalla dietetica,
al piede e così via - senza però essere in grado di risolvere completamente ciascuno
di questi aspetti specialistici, ma potendo essere utile in ciascuna di queste.
Il successo di un intervento informatico, qualunque esso sia, si misura soltanto con
un parametro: la diffusione. Cioè quante persone usano quel sistema (quando
parliamo di Windows conosciamo tutti di cosa si parla). Non ci sono parametri di
bellezza, di utilità... la diffusione è l’unica. Soltanto se si riesce a diffondere vuol dire
che quella cosa che si è fatta era utile, che serviva, era necessaria. Se una cosa è utile,
ma non raggiunge un livello di diffusione vuol dire che in fondo non era poi così
utile o che non era realizzato, o assistito bene.
Fatta questa premessa, è importante capire perché ancora oggi, nel mondo della
diabetologia, e nel mondo dell’educazione in modo particolare l’informatica non ha
raggiunto una diffusione consistente; quali sono le possibili ragioni che giustificano
questa difficoltà nella diffusione?
Spesso gli informatici alle nostre richieste ci rispondono: “Si può far tutto, riusciamo
a risolvere qualsiasi problema, basta prendere questa tecnologia e applicarla”.
Nel dire ciò non si rendono conto che l’utilizzazione di tecnologie avanzate (il
riconoscimento vocale, l’analisi delle immagini, rete di PC...) con i pochi e vecchi
computer che abbiamo in ospedale, non sono applicabili nella pratica.
Questo è un primo errore che viene fatto in genere da chi programma e dagli
ingegneri che si interessano dell’argomento.
Ma anche noi medici commettiamo un altro errore che è quello di illuderci che
l’informatica ci possa risolvere completamente un problema clinico organizzativo.
Questo, oltre che essere inutile, perché non è così, è dannoso in quanto dopo che
noi abbiamo maturato questa convinzione, e con tanto entusiasmo andiamo ad
affrontare un problema tramite un software che è bello, è simpatico, si presenta
bene, spesso ci accorgiamo che le nostre aspettative sono mal riposte e quindi dalla
fase di entusiasmo si passa alla fase di disillusione e quindi all’abbandono.
Vediamo ora quali sono i vantaggi che nel campo dell’educazione si possono ottenere
dall’informatica.
▲ L’attrazione per la novità e la presentazione grafica. Se voi mettete un ragazzino di
fronte a un computer, solo per il fatto che si tratta di è un computer, lui è attratto. E
se noi vogliamo far passare un messaggio, la buona disposizione dell’utente può
essere molto utile.
▲ La presentazione grafica è altrettanto importante, non dimentichiamo però che
questo è come incontrare una bellissima donna per strada che senz’altro è un’ottima
presentazione ma poi è molto importante anche parlarci.
116 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

▲ La ripetibilità nel tempo. Nell’ambito dell’educazione noi sappiamo, per esperienza


comune, che le prime due, tre volte che si ripetono dei corsi educativi vengono
sempre molto bene. Ma poi a causa della ripetitività, passati alcuni mesi, il nostro
messaggio si impoverisce nei contenuti. Il tipo di informazione che noi diamo è la
metà di quello che noi abbiamo dato all’inizio, se non lo riaggiorniamo o non lo
riattiviamo. Ebbene, questo problema nell’informatica non c’è nel senso che è
ripetibile, è standard, può essere ripetuto nel tempo.
▲ Il livello informativo noto. Se noi utilizziamo un sistema informativo di qualsiasi
tipo possiamo giudicarlo sufficiente, insufficiente, ma anche in questo caso si è nelle
condizioni di poterle integrare in maniera ottimale.
▲ L’assenza dell’emozione da esaminatore. Pensate a un questionario informatizzato.
Una cosa è fare un colloquio con una persona e avere lo stress dell’esaminatore e
un’altra cosa è trovarsi davanti a un computer e avere il tempo di ragionare e di dare
le risposte.
▲ Fa risparmiare il tempo dell’operatore sanitario. Questo è un punto che bisogna
chiarire molto bene. Il tempo che l’operatore risparmia è quello di ripetere le cose
standard. Questo non vuol dire che l’operatore non ci deve essere, ma che solo una
parte della sua attività può essere demandata a questo “stupido” e “ripetitivo”
computer.
Accanto a questi vantaggi, però, ci sono degli svantaggi.
▲ Paura del computer. Quando ho detto “attrazione”forse ho dimenticato di dire che
forse questa attrazione arriva fino a 25 anni, 30 anni; se noi parliamo a persone al di
sopra di questa età, forse la possibilità che ci sia un’incapacità, una repulsione nei
confronti del computer, è elevata, e questa repulsione così diffusa taglia di netto la
maggior parte degli utilizzatori nel campo dell’informatica e dell’educazione.
▲ La rigidità dell’informazione. Abbiamo detto che l’informazione derivante da un
programma è nota, è altrettanto vero che i programmi, nonostante siano elastici,
siano completi, sono estremamente rigidi: se manca un’informazione all’interno di
un software non ce la mette nessuno. Non ce la mette nessuno perché per fare un
programma ci vogliono mesi, anni e una volta che è stato fatto, una modifica
significa altro tempo a livello di mesi e anni, anche se la modifica è piccola. Esiste
dunque una rigidità dell’informazione nonostante che il programma sia completo ed
elastico.
▲ Insufficienza quale mezzo di terapia educativa. Non possiamo demandare tutta
l’educazione all’informatica. Ma sapere di non sapere è già un vantaggio, il rischio
maggiore è che l’informatica diventi un alibi educativo. Ovvero io metto a
disposizione un bel computer, quattro computer, un proiettore, quello che vogliamo,
e dico che faccio ‘educazione. Questo è veramente pericolosissimo perché barricarsi
dietro a un mezzo informatico per dire “io faccio l’educazione”è assolutamente falso
e inaccettabile.
▲ Rapporto 1 computer - 1 paziente. Nei nostri centri di diabetologia i computer si
contano sulla punta delle dita di una mano, quando siamo fortunati. I pazienti sono
tanti. Se noi pensiamo a un questionario informatizzato - davanti a un computer un
paziente - ci rendiamo conto che praticamente è impossibile farlo.

Vediamo ora quali sono state le ultime esperienze informatiche a cui ho avuto la
fortuna di poter collaborare nella realizzazione e sperimentazione.
▲ I giochi tematici per bambini. I bambini sono attratti dai videogiochi. Allora, qual è
il modo migliore per educare un bambino? Sfruttare questa attrazione e trasformarla
in un’opportunità. Sono stati fatti in passato dei giochi educativi utili (Capitan
Novolet e altri software disponibili negli Stati Uniti).
Con il mio gruppo abbiamo potuto sperimentare e contribuire a realizzare un gioco
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 117
sull’alimentazione che ha lo scopo di insegnare la composizione degli alimenti
(Dietisk).
Si tratta di un gioco tipo“Tetris”basato sul concetto di impilare il nome dell’alimento
presentato sulla colonna giusta indicante la sua componente nutrizionale
caratterizzante ( proteine, glicidi, lipidi, fibre e alcol e oligosaccaridi). In questo modo
gli alimenti vengono presentati casualmente, c’è un punteggio, ci sono dei suoni, dei
rumori, si fanno dei punti.
Il gioco diventa sempre più veloce e difficile mettendo alla prova le conoscenza
sull’argomento e presentando il punteggio totalizzato.

I questionari informatizzati
Tutti noi conosciamo, ricordiamo un software di sei, sette anni fa, che era proprio un
questionario dove c’erano delle domande, ma anche i primi approcci educativi erano
questi: una domanda, risposte multiple, il paziente cliccava su una delle risposte, se
la risposta era giusta si passava alla domanda successiva, se la risposta era sbagliata
si tornava a una spiegazione che permettesse di migliorare l’informazione.
Questo sistema tagliava fuori tutti i diabetici con età al di sopra dei 30 anni, diciamo
l’80% dei nostri diabetici. Nonostante tutto ancora oggi i questionari cartacei sono
ancora utilizzati per valutare le conoscenze del diabetico. È però a tutti noto quanto
sia indaginoso e lungo rielaborare i questionari stessi, tanto indaginoso che nella
pratica clinica non vengono utilizzati.
Per questa ragione si è realizzato un programma di lettura automatica dei
questionari cartacei.
Su gentile concessione del Prof. Erle e della Dott.ssa Corradin, abbiamo preso il
questionario da loro realizzato e lo abbiamo stampato “tipo schedina del totocalcio”
dove per rispondere basta annerire nelle apposite aree.
Questo sistema che vantaggio ha?
Il paziente ha a disposizione il mezzo cartaceo, che è quello che normalmente
utilizza, e quindi quella quantità di pazienti che avevamo eliminato per
l’informatizzazione la riprendiamo perché gli diamo un mezzo familiare (la carta).
Però, informatizziamo la lettura. Questo foglio viene messo su uno scanner e in
questo modo facciamo leggere automaticamente decine e decine, di questionari al
computer. Vengono quindi prodotte risposte nelle quali si legge se ci sono risposte
giuste o sbagliate. Per le risposte giuste il programma da una risposta di conferma,
mentre, se ci sono risposte sbagliate, dice: “Guarda che hai sbagliato è questo
l’argomento che devi ristudiare”. Ovviamente questo non basta ma serve per
attivare con l’utente un colloquio specifico.
Il sistema può anche essere utilizzato per fare un follow-up nel tempo. Il paziente
questa volta avrà totalizzato 50 punti sul questionario della dieta, 100 punti su quella
dell’ipoglicemia, 20 punti sul piede: la prossima volta gli faccio rifare il questionario,
vedrò se il mio intervento educativo ha aumentato le conoscenze sul piede o no e
quindi l’educazione potrebbe essere quantizzata un po’ come la glicemia, come il
peso, come l’emoglobina glicosilata.
Il corso interattivo: noi tutti abbiamo esperienza di videocassette educative, di libri
educativi. Esiste un CD (compact disk) realizzato dall’ADA che comprende una serie
di corsi, di lezioni magistrali, di lezioni su un argomento, di esercitazioni. È un corso
interattivo che nasce simile a quello che si era detto del questionario, del rapporto
1:1, domanda e risposta, se giusta si va avanti, altrimenti si torna indietro, ma
realizzato in maniera molto più avanzata e multimediale..
I più moderni approcci dal punto di vista informatico sono i siti Internet informativi.
Il sito Internet informativo è altrettanto importante, un vantaggio che tutti quanti
118 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

possono accedere a un unico computer e questo serve a standardizzare le


informazioni.
Per il forum di discussione su Internet, ovvero la discussione, si lancia un argomento
su Internet e si discute sull’argomento. Questa metodica ha una crescente
applicazione ma una diffusione ancora non elevata.
In conclusione, la interpretazione informatica dei bisogni in campo educativo è un
argomento di grande interesse e sviluppo. Ancora oggi poche sono le applicazioni in
reale utilizzazione e per questa ragione è necessario compiere in questo specifico
settore un grande sforzo informatico e sanitario.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 119

FORMAZIONE DEGLI OPERATORI IN


DIABETOLOGIA: ESPERIENZA PRATICA IN UN
ISTITUTO DI RIABILITAZIONE GERIATRICA
Emanuela Orsi
Istituto Geriatrico P. Redaelli, Vimodrone, Milano

L’incidenza del diabete mellito nel soggetto anziano è piuttosto rilevante e, tanto
nella fase post-acuta che in corso di malattie intercorrenti, è molto frequente il
rilievo di una tendenza verso lo scompenso glicemico. Tra i diversi fattori che di
conseguenza devono essere considerati, la dieta è sicuramente uno molto
importante. È pertanto fondamentale che il personale sanitario, che prende in carico
il paziente per la riabilitazione, sia in grado di monitorare e gestire questo
parametro.
Unitamente alla collaborazione con una dietista, sono stati analizzati i bisogni e i
problemi degli operatori dei reparti, nell’ottimizzare questo compito. Tra i bisogni
emergevano le frequenti richieste di modifica del menù per i degenti diabetici
mentre, tra i problemi, rilevati con interviste al personale ed assistendo alla
distribuzione dei pasti, emergevano una mancanza d’informazione corretta (es.: il
paziente diabetico, anche quando normopeso, deve mangiare solo cibi sconditi),
“false credenze“ (es.: l’unica frutta consentita è la mela renetta) e una porzionatura
delle pietanze assolutamente soggettiva.
È stato quindi organizzato un corso di formazione dove gli obiettivi generali erano:
• sensibilizzare il personale sull’importanza dell’alimentazione nel diabete mellito,
• fornire una corretta informazione su nutrienti e “dieta per diabetici”,
• effettuare una corretta porzionatura del cibo durante la dispensa,
gli obiettivi specifici erano:
• informare correttamente su:
- patologia diabetica
- nutrienti
- razioni di scambio
• addestrare correttamente a:
- distribuire le pietanze (cosa?)
- razionalizzare le porzioni (quanto?)
Il target era rappresentato dagli operatori dei reparti (infermieri professionali e
ausiliari socio-assistenziali) e dagli operatori della cucina.
Il mandato dalla Direzione era di formare 100 operatori: dato che il personale
interessato era di circa 300 unità, con un meccanismo a cascata, organizzando degli
incontri di reparto, si contava di far arrivare i messaggi fondamentali a tutti.
La progettazione del corso elaborata dalla dietologa e dalla dietista, prevedeva 10
incontri di 2 ore ciascuno e la realizzazione prevedeva:
• questionario distribuito all’inizio del corso, per valutare il livello di conoscenze;
tempo di compilazione 15 minuti;
• lezione teorica: svolta dalla dietista o dalla dietologa, con proiezione di lucidi;
argomenti trattati: i nutrienti, il contenuto calorico, il concetto di porzione, la dieta
del diabetico; durata 15 minuti;
• parte interattiva: condotta dalla dietista con l’ausilio della lavagna a fogli mobili:
120 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

veniva chiesto ai partecipanti di stilare una lista di alimenti contenenti


prevalentemente alcuni nutrienti piuttosto che altri. Lo scopo era di far emergere
il concetto di razione di scambio e allenare i partecipanti a individuare gli alimenti
sostituibili fra loro; la creazione della lista inoltre, rappresentava già una
produzione del gruppo; tempo 45 minuti;
• esercitazioni pratiche: coordinate dalla dietista con la supervisione della dietologa e
la collaborazione del personale della cucina, che forniva alimenti cotti e crudi. Gli
obiettivi erano di arrivare a una porzionatura razionale, e non più soggettiva, delle
pietanze, garantita anche dall’utilizzo di strumentazione idonea, nonché creare le
razioni di scambio. Ai partecipanti, suddivisi in piccoli gruppi di 3 persone, veniva
consegnato un esercizio scritto, insieme al materiale per la distribuzione (mestoli
graduati, stoviglie, bilance): tempo 45 minuti.
La verifica del corso viene fatta in differenti momenti:
• immediatamente con la realizzazione della lista di scambio degli alimenti;
• periodicamente valutando la compilazione dei diari alimentari nei reparti per la
stima dell’introduzione calorica e nutrizionale dei pazienti; inoltre, è stata prevista
una supervisione da parte della dietista durante la dispensa, insieme al personale,
utilizzando le bilance per confermare nel tempo la correttezza delle grammature;
• dopo 6 mesi, infine, è prevista la compilazione dello stesso questionario proposto
all’inizio del corso.
A distanza di un anno, sarà programmato un incontro di rinforzo e in futuro saranno
ripetute diverse edizioni dello stesso corso per tutti gli altri operatori, in quanto è
diventato parte della formazione permanente dell’Istituto.

BIBLIOGRAFIA
European Association for the Study of Diabetes: DESG Teaching Letters, 1997
Erle G, Corradin H: Il diabete e l’educazione. Casa Editrice Ambrosiana, 1997
Orsi E, Musacchio N: Nutrizione clinica e terapia dietetica. McGraw-Hill, 1996
Day LL, Assal JP: Educazione al paziente diabetico. In: Il diabete mellito: Trattato
internazionale. Ed. Mediserve, 1994
1 ° C O N G R E S S O R O C H E P A T I E N T C A R E

D GIORNALE ITALIANO DI

IABETOLOGIA

Valutazione
degli interventi
educativi

Tavola Rotonda
S. Squatrito (Catania)
G. Monesi (Rovigo)
E. Guastamacchia (Bari)
A. Piaggesi (Pisa)
H. Corradin (Vicenza)
A. Corsi (Genova)
M. Trento (Torino)
E. Benaduce (Torino)
non pervenuto
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 123

LA VALUTAZIONE DEI PROCESSI EDUCATIVI


Sebastiano Squatrito
Istituto di Medicina Interna e di Malattie Endocrine e del Metabolismo, Università di Catania

Tutto quello che è collegato alla“valutazione”è spesso contornato da un certo mistero e


da una certa diffidenza legata alla nostra difficoltà di “metterci in discussione”. Io credo
invece che bisogna rivedere queste posizioni e considerare la valutazione semplicemente
per quello che è: il controllo di obiettivi che noi stessi abbiamo precedentemente fissati.
Considerata in questi termini la valutazione diventa un problema facile da gestire e, se Figura 1
vengono adottate delle tecniche corrette e
vengono rispettati certi criteri, sarà più
obiettiva e più affidabile. Spirale dell’educazione
La valutazione costituisce una tappa
essenziale di qualunque processo edu- Definizione degli
cativo (fig. 1). Stilare un programma obiettivi educativi
educativo senza predisporre una valu-
tazione di tutte le sue tappe, ha molte
probabilità di fallimento. Attuazione della Pianificazione di un
valutazione sistema di valutazione
Obiettivi generali della
valutazione
Prima di scegliere uno strumento di misura Preparazione e
attuazione del programma
è necessario sapere che cosa vogliamo
misurare. Gli obiettivi generali di una
valutazione sono:
– verificare l’acquisizione di competenze
– controllare la qualità dei programmi e l’efficacia degli insegnamenti
– informare i docenti sulla qualità del loro insegnamento.
Stabiliti questi obiettivi generali, possiamo definire cosa vogliamo valutare
(i discenti, i programmi, i docenti) e in funzione di che cosa.
Quest’ultimo rappresenta il punto centrale dei processi di valutazione.
Sulla base di quanto detto precedentemente, la valutazione deve essere attuata in
funzione degli obiettivi educativi. Risulta evidente pertanto che la definizione di questi
Tabella I
“obiettivi educativi”rappresenta una tappa
essenziale di un processo di valutazione.
IN FUNZIONE DI CHE COSA VALUTARE
Definizione degli obiettivi
GLI OBIETTIVI EDUCATIVI
educativi • Sapere
L’educazione è un processo continuo il cui - Memorizzazione di conoscenze
scopo essenziale è quello di facilitare - Interpretazione di dati
modifiche stabili del comportamento che - Soluzione di problemi
sono il risultato di tre momenti • Saper fare
fondamentali: - Acquisizione di gesti e attitudini
– sapere • Saper essere
– saper fare - Modifica di abitudini comportamentali
– saper essere
124 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Le modificazioni del comportamento che ci si sforza di ottenere costituiscono gli


obiettivi educativi (tab. I).
Vorrei sottolineare che “il sapere”non consiste solo nell’acquisizione di conoscenze,
ma anche nella capacità di integrarle tra di loro e utilizzarle in un processo di sintesi
che porti a una risposta adeguta ai diversi problemi.
Il “saper fare” rappresenta invece la capacità di acquisire gesti e attitudini relativi a
obiettivi essenziali, pertinenti e realistici.
Se questi due obiettivi primari (sapere e saper fare) saranno raggiunti, si potrà
arrivare alla modifica delle abitudini comportamentali.

Come valutare
Ciasun metodo di valutazione presenta dei vantaggi e degli inconvenienti a seconda
del tipo di obiettivo che si vuole verificare, e il contesto nel quale si effettua il
controllo. Bisogna comunque disporre di strumenti di misura che rispondano a certe
qualità affinché i risultati siano significativi.
Caratteristiche principali di uno strumento di misura devono essere:
- validità: grado di precisione con la quale uno strumento misura quello che
vogliamo misurare
- affidabilità: costanza con la quale uno strumento misura una determinata variabile
- obiettività: grado di concordanza tra i giudizi espressi da esaminatori indipendenti
e competenti su ciò che costituisce una risposta corretta
- praticabilità: tempo necessario per la costruzione della prova, la somministrazione
e la valutazione dei risultati

Ambiti della valutazione


Uno strumento di misura deve essere scelto in funzione degli obiettivi e dell’ambito
da misurare (conoscenze, gesti, attitudini, programmi):
Conoscenze
Livello 1 memorizzazione comprensione
Livello 2 interpretazione di dati
Livello 3 soluzione di problemi
Gesti
Livello 1 imitazione
Livello 2 padronanza
Livello 3 automatismo
Attitudini
Livello 1 imitazione
Livello 2 risposta
Livello 3 interiorizzazione
L’ambito che più frequentemente viene sottoposto a valutazione è quello delle
conoscenze, anche se non è certamente il più importante. In questo campo si
possono valutare diversi livelli:
1. prove che valutano la memorizzazione
- quiz a scelta multipla
- DRAB (domande a risposta aperta breve)
2. prove che valutano la capacità di interpretare i dati
- presentazione di dati clinici con successiva formulazione di domande con quiz a
scelta multipla
3. prove che valutano la capacità di risolvere problemi
- problemi a soluzione sequenziale.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 125

Strumenti di valutazione
Dato il breve tempo a disposizione non potrò parlare di tutti gli strumenti di
valutazione, ma mi soffermerò su quelli più frequentemente utilizzati.
Tra le prove di valutazione delle conoscenze le più usate sono i quiz a scelta multipla
Questi metodi presentano dei vantaggi e degli svantaggi.
Vantaggi:
- verificare un gran numero di conoscenze
- esplorare la capacità di memorizzazione, comprensione e sintesi
- obiettività nella correzione
- automazione della correzione
Svantaggi
- rischio di verificare dettagli insignificanti
- difficoltà nella costruzione
Nella preparazione di questi quiz questi aspetti vengono spesso sottovalutati e per
questo non si attribuisce ad essi la giusta valenza.
Possono essere:
- a scelta libera
- a scelta semplice
- associativi
- di tipo causa-effetto
Per quel che riguarda la valutazione del “saper fare”e delle attitudini, il metodo più
utilizzato e più rispondente alla verifica di tale obiettivo è quello delle “griglie di
valutazione” o “check list”. Questi strumenti consentono di verificare tutte le
componenti di un’azione.
Più complesso è il problema della valutazione delle attitudini, del “saper essere”
perché questa passa attraverso l’osservazione di comportamenti che si assumono
quale espressione del modo di essere:
- puntualità, assiduità
- interesse
- grado di motivazione
- senso di responsabilità
- capacità di relazione

Valutazione dell’insegnamento
Infine, l’ultimo, ma non meno importante aspetto della valutazione, riguarda la
valutazione dell’insegnamento, cioè il giudizio che i discenti esprimono sul nostro
modo di insegnare.
A questo proposito vorrei citare l’affermazione di Cochran (pedagogo americano)
che dice: “un insegnamento deve sempre essere ritenuto inefficace fino a verifica del
contrario”.
La valutazione dell’insegnamento da parte dei discenti deve rappresentare uno degli
obiettivi primari di ogni processo valutativo. Ha lo scopo di:
- controllare l’efficacia dell’insegnamento
- informare i docenti sulla qualità del loro insegnamento al fine di poterlo
migliorare.
Si attua attraverso:
- l’analisi dei risultati delle prove di valutazione
- per identificare insufficienze nelle conoscenze e nel comportamento dei discenti
- per evidenziare errori legati alla formazione che hanno ricevuto
- l’uso di “questionari di opinione”
126 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Attenzione va posta nella formulazione di questi questionari. Essi devono:


- contenere l’aspetto che si vuole valutare
- formulare le domande in positivo
- contenere un numero di domande limitato
- essere anonimi
- essere somministrati a un campione adeguato.
Concludo con l’affermazione di Miller (pedagogo americano) che ci fa capire quale
deve essere l’importanza da attribuire alla valutazione: “modificare un programma
educativo e le tecniche di insegnamento senza cambiare il sistema di valutazione con ogni
probabilità non servirà a nulla”.
Cambiare il sistema di valutazione senza modificare il programma di insegnamento
ha una ripercussione maggiore sulla natura e la qualità dell’apprendimento che
modificare il programma senza modificare la valutazione.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 127

L’AMBIENTE EDUCATIVO
Gabriella Monesi
Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale di Rovigo

“L’educazione terapeutica deve permettere al paziente diabetico di acquisire e


mantenere le capacità che gli consentono di realizzare una gestione ottimale della
propria vita con la malattia”(1).
Una medicina che si propone ciò ha fatto propria la distinzione che esiste tra
patologia acuta e patologia cronica, con i modelli culturali e assistenziali sottesi.
Infatti nella patologia acuta l’approccio è tutto in mano al medico che ordina,
gestisce, decide e conclude l’atto medico; e la malattia è acuta, visibile, esterna, con
un rapporto medico-paziente di gratitudine, con un’identità medica chiara, e una
preparazione biotecnologica.
Nella patologia cronica, spesso la malattia è silente o nascosta, magari presente da
tempo, con il medico che deve portare il paziente a contare su di sé, a prendere
decisioni autonome e coerenti ogni giorno per la gestione della propria malattia, e
instaura una relazione medico-paziente impostata non sul livello della “gratitudine”
ma su una relazione “adulto-adulto”, con una attività psico-pedagogica oltre che
tecnica. In questo ambito ha motivo e ruolo l’intervento educativo, che diventa
terapeutico. L’intervento educativo deve avvenire in un ambiente educativo che sia
in sintonia con l’educazione terapeutica, la contenga e la faciliti.
In tale situazione ha senso perciò parlare di “ambiente educativo” che deve essere
ricercato, creato e verificato all’interno di un Servizio di Diabetologia.
Non è possibile quindi pensare che l’attività educativo-terapeutica sia quella
confinata o esaustiva dei vari gruppi educativi (per bambini, gravide, insulino-
dipendenti, obesi e piedi) o con il singolo nel momento acuto dell’esordio della
malattia, e non sia invece un’esigenza, una prassi che entra di diritto e permea il
modello assistenziale del paziente diabetico e che quindi è sottesa
all’organizzazione del Servizio, all’allocazione delle risorse, alla distribuzione dei
tempi assistenziali, al quotidiano rapporto operatore-paziente. Il messaggio
educativo infatti non è semplicemente “persuasivo” per la sua forma, ma per un
complesso processo di presentazione e di decodifica.
Secondo Bettelheim infatti, il successo di ogni attività umana è facilitato da un
ambiente particolare (2).
Ambiente fisico e terapeutico, intendendo con ciò tutto l’insieme di conoscenze,
convinzioni, sentimenti, azioni, organizzazione, distribuzione dei tempi e attori
coinvolti.
L’ambiente è quindi il chi dice, cosa, a chi, con che effetto.
Ecco che per creare e mantenere un ambiente educativo nel percorso diagnostico-
terapeutico al Servizio di Diabetologia è fondamentale rispondere a queste
domande.
“Il chi dice” individua l’autorevolezza della fonte che propone l’educazione
terapeutica. Non può essere che il medico cura e l’infermiere educa; o che solo un
medico dell’équipe o solo un infermiere educano. Ma tutto il team di cura deve
essere coinvolto, attraverso tutti gli operatori e i ruoli presenti, con un rinforzo
continuo del messaggio e il reciproco accreditamento della fonte. In modo tale che
il messaggio percepito sia univoco e rinforzato dalla coralità degli operatori.
128 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

“Il che cosa”è il contenuto del messaggio complessivo che viene dato al Servizio, con
l’inserimento dell’intervento educativo tra le priorità del Servizio, e questa
impostazione permea il rapporto con il paziente e non è residuale o marginale
rispetto ai messaggi terapeutici proposti. Il messaggio è importante sia per le cose
dette, ma anche per ciò che non diciamo.
Se noi pensiamo al percorso di un nostro paziente al Servizio (tempi dedicati e
procedure), e ai contenuti dei messaggi che riceve, emerge che l’ambiente è
orientato in senso prevalentemente “metabolico”.
In tale situazione è difficile fare transitare, ad esempio, il messaggio che “il piede è
un problema del diabetico” e non solo la glicemia, e che al piede va posta la stessa
attenzione o un’attenzione prioritaria in presenza di alcune situazioni cliniche. E tale
problema ha cittadinanza specifica al Servizio. Ciò ha una funzione sia di rinforzo
rispetto alle proposte educative, che di riferimento per il paziente e la famiglia.
“A chi?” Il messaggio educativo va portato al paziente tenendo presente anche la
famiglia. Infatti essa può proiettare attitudini sanitarie sia positive che negative sui
suoi membri in caso di insorgenza di una malattia.
Se la famiglia, o membri significativi di essa, ritengono che la malattia è passibile di
un trattamento in grado di determinare un miglioramento, essa stimolerà il membro
malato della famiglia, in maniera tale da influenzare il comportamento sanitario.
È la somma di tutte le interazioni familiari che può condizionare il comportamento
sanitario del membro diabetico della
famiglia.
PROGETTO VERIFICA Al contrario, se il trattamento viene
ritenuto inefficace secondo il modello
Identifico destinatari e caratteristiche culturale-sanitario familiare, l’effetto sul
paziente sarà negativo, indipendente-
Identifico i bisogni dell’utente mente dalla realtà dei fatti in tema di
terapia (3).
Stabilisco le finalità educative La più frequente influenza familiare
negativa nei confronti del diabetico, e
Formulo gli obiettivi specifici
anche quella più correlabile, è rappre-
Individuo le sentata dalla scarsa informazione sani-
risorse taria.
Quindi è determinante il coinvolgimento
della famiglia oltre che del paziente. I
Programmo dettagliatamente percorsi presso il Servizio debbono
contenuti e metodi considerare tempi e risorse dedicati a ciò:
al contatto con la famiglia: all’accoglienza
dei membri della famiglia; ai contenuti dei
Pianifico le tecniche
messaggi; ai tempi dedicati; allo spazio per
di valutazione
accoglierli; agli operatori messi a dispo-
sizione; all’organizzazione di gruppi
Realizzo l’intervento di educativi per i familiari.
educazione alla salute Questo “interlocutore” diventa strategico
per creare e sostenere l’ambiente
educativo.
Verifico i risultati “Con che effetto”: è la verifica del feedback.
Nello schema di comunicazione unidire-
zionale o lineare, emittente → ricevente, si
Tabella I ha una semplice trasmissione di messaggio. Il ricevente ascolta, cerca di capire il
messaggio ricevuto, lo decodifica e fa la traduzione del messaggio.
Anche in questa semplice lettura, la circostanza in cui viene ricevuto il messaggio e
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 129
il contesto in cui si colloca, interagiscono col messaggio e influenzano la scelta dei Tabella II
codici che verranno impiegati per deco-
dificarlo.
Quindi l’ambiente nel quale viene posto il INTERVENTO EDUCATIVO per la prevenzione delle lesioni ai piedi
messaggio educativo ne influenza la
lettura e l’adesione. VERIFICA DELL’INTERVENTO
Va anche in tale ambito sottolineata la
necessità di una continuità educativa e una INDICATORI
coerenza educativa interna, per gli effetti
che tale situazione può avere sul paziente.
Dobbiamo considerare come emittente sia DI PROCESSO DI ESITO
l’operatore sanitario che “l’ambiente” dal Conoscenze Grado di lesione
quale nasce tale messaggio. Ispezione piede Percentuale di recidive
Ma la valutazione dell’effetto comprende Cura delle unghie Numero e tipo di amputazioni
anche la verifica del messaggio di ritorno, Cura igiene dei piedi
il feedback E← →R. Trattamento ipercheratosi
L’attenzione a ciò ci permetterà sia di Utilizzo fonti di calore
valutare l’effetto del messaggio, sia di Uso scarpe e calze idonee
riorganizzare la nostra proposta educativa.
Ed in questo l’emittente e il ricevente si
turnano nel rispettivo ruolo, e ciò trasforma una comunicazione in una relazione
sociale e crea l’ambiente educativo, per il riverbero di comunicazioni e discussioni
interne che ciò sollecita. Ambiente contenitore e suggeritore di questa relazione.
L’ambiente “educativo” va quindi ricercato e identificato nella sua specificità
all’interno e parallelo a ogni progetto educativo. In tale senso la classica procedura
(tab. I) utilizzata per programmare e verificare l’intervento educativo (4) va applicata
anche per “rivisitare”e programmare “l’ambiente”educativo.
Dovremo elaborare degli indicatori di risultato da porre a verifica del nostro
ambiente educativo, indicatori sia di esito che di processo.
Scendendo più al dettaglio, un esempio di tale modo di procedere può essere
applicato per gli interventi educativi per la prevenzione delle lesioni del piede
diabetico.
Da una parte imposteremo la verifica dell’intervento educativo, distinguendo tra
indicatori di processo e di esito. Tabella III
Negli indicatori di esito e di processo dell’intervento educativo, riteniamo che siano
questi i selezionabili (tab. II).
Così come imposteremo la verifica
INTERVENTO EDUCATIVO per la prevenzione delle lesioni ai piedi
dell’ambiente educativo utilizzando
propri indicatori di processo e di esito VERIFICA AMBIENTE EDUCATIVO
(tab. III).
Essi ci permettono di avere una INDICATORI
valutazione di come si svolge e viene
percepito il “percorso” assistenziale del
nostro paziente all’interno del Servizio. DI PROCESSO DI ESITO
In particolare nella valutazione di esito Chi dice Pazienti elegibili (a rischio)
sarà utile verificare se noi conosciamo Che cosa Pazienti invitati
quanti e quali pazienti del nostro A chi Pazienti partecipanti
Servizio sono effettivamente a rischio Con che effetto (il feedback) Familiari presenti (corso e
per lesioni ai piedi; quanti ne abbiamo verifica)
invitati ai corsi educativi; quanti hanno Percentuale di ricadute
accettato l’invito sia al corso che alle Grado lesione
verifiche successive (dopo sei mesi, Amputazioni
130 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

dopo un anno e dopo due); la percentuale delle ricadute di questi pazienti; delle
recidive di lesioni e il grado di lesione e le amputazioni; oltre che il numero dei
familiari che avevano partecipato a questi incontri.
Infatti se è molto discordante il numero di diabetici presenti, rispetto a quelli invitati,
e quelli invitati rispetto a quelli elegibili per evidenti fattori di rischio, ciò pone un
grosso interrogativo sul “chi dice, cosa, a chi”, sulla credibilità del percorso
terapeutico che proponiamo al nostro Servizio, pone la necessità di rivedere il
messaggio educativo che il nostro ambiente propone.
La stessa procedura di ricerca di indicatori specifici dell’ambiente educativo, qui
proposta per l’intervento educativo per la prevenzione delle lesioni ai piedi, va fatta
in parallelo per ogni gruppo educazionale che organizziamo.
Accanto agli indicatori di esito dell’intervento educativo per i diabetici insulino-
dipendenti, o per i ragazzi, o i gruppi educazionali sull’alimentazione nei diabetici
obesi, o per i gruppi dei diabetici insulino-trattati, vanno posti gli indicatori per la
verifica dell’ambiente educativo. E saranno anche qui indicatori di processo e di
esito.
Ciò trasformerà veramente il nostro modello assistenziale per il malato cronico dove
l’ambiente concorre all’educazione terapeutica, che assume così i connotati delineati
dall’OMS: “L’educazione terapeutica del paziente deve permettere al paziente di
acquisire e mantenere le capacità che gli consentono di realizzare una gestione della
propria vita con la malattia. L’educazione terapeutica del paziente è pertanto un
processo continuo, integrato nell’assistenza sanitaria. Essa è centrata sul paziente;
include la consapevolezza strutturata, l’informazione, l’apprendimento
dell’autogestione della cura e il sostegno psicosociale riguardanti la malattia, il
trattamento prescritto, l’assistenza, l’ospedale e gli altri ambienti assistenziali, le
informazioni riguardanti le organizzazioni coinvolte nella cura, il comportamento in
caso di salute e di malattia. Essa è finalizzata ad aiutare i pazienti e le loro famiglie
a comprendere la malattia e il suo trattamento, a cooperare con gli operatori sanitari,
a vivere una vita sana e a mantenere o migliorare la loro qualità di vita”(1).

BIBLIOGRAFIA
1. Report of a Who Working on Therapeutic Patiente Education: Continuing education
programmes for healtheare proveders in the field of prevention of chronic disease. Who-
Euro, Copenhagen, 1998
2. Bettelheim B: Psichiatria non oppressiva. Feltrinelli ed, 1976
3. Braga G: La comunicazione verbale. Angeli, Milano, 1985, p. 67
4. Eweles L, Simnett I: Educazione alla salute: una metodologia operativa. Milano Sorbona
ed, 1990
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 131

INFLUENZA DEI CORSI DI EDUCAZIONE


SANITARIA SU ALCUNI ASPETTI PSICOLOGICI
(ANSIA E DEPRESSIONE) DI PAZIENTI
DIABETICI
Edoardo Guastamacchia
Istituto di Clinica Medica, Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Università di Bari

Gli aspetti psicologici che si accompagnano al diabete mellito tipo 1 e tipo 2 sono
stati oggetto di numerosi studi, sia in passato che recentemente. Comprendiamo
tutti quale sia l’importanza da parte del diabetologo di avere una conoscenza in
questo campo per i rapporti che egli ha con il paziente diabetico che a sua volta
instaura dei rapporti complessi con la malattia, con il medico stesso e con l'ambiente
familiare e sociale.
Al contrario, rari, pochissimi dati noi abbiamo relativamente a una verifica degli
aspetti psicologici dopo un corso di educazione sanitaria.
In un lavoro del 1997 (Psychological and metabolic improvement after an outpatient
teaching program for functional intensified insulin therapy (FIT) di Langewitz W,
Wossner B, Iseli J, Berger W pubblicato su Diabetes Research and Clinical Practice),
per esempio, uno dei pochi lavori che ho trovato sull’argomento, si sottolinea come
dopo un corso di educazione mirante a migliorare la capacità di autogestione dei
pazienti diabetici, per quanto riguarda l’insulino-terapia intensiva funzionale, ci
fosse un miglioramento sia metabolico sia degli aspetti emotivi quali l’ansia e la
depressione; miglioramenti significativi, a dispetto anche di una qualità della vita
piuttosto sacrificata.
Proprio per la rarità dei dati, ho rispolverato uno studio fatto da noi tempo fa e
pubblicato sul Giornale Italiano di Diabetologia che esaminava 40 soggetti diabetici Figura 1
di tipo 1 di cui 25 maschi e 15 femmine di età media di 19,1±4,1 anni e con una Percentuali di
risposte esatte, prima
durata media di malattia di 5,7±5,2 anni. e dopo il corso, di
A questi pazienti furono somministrati sia dei questionari a scelta multipla (per una tutti i pazienti
valutazione nozionistica) sia delle scale di autovalutazione dell’ansia e della esaminati
depressione di Zung. I risultati furono
piuttosto interessanti. Nel 60% di questi
pazienti, infatti, l’apprendimento risultò 100 prima
soddisfacente per la maggior parte degli P< 0,0001 dopo
argomenti trattati (teoria, pratica iper- 80
glicemia, attività fisica, terapia, igiene del
Risposta esatta %

corpo); significativo fu il miglioramento


60
delle nozioni sulla ipoglicemia, sul-
l’alimentazione e igiene dietetica (figg. 1 e
40
2). Per l’aspetto emotivo si evidenziarono
dei livelli medi di ansia e depressione di
base superiori alla norma (rispettivamente 20
43,2±10,1% e di 47±12,2%).
A un’analisi più approfondita dei dati 0
risultò una suddivisione del campione in
132 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

quattro categorie (tab. I). La prima categoria

Alimentazione
Argomenti:

Attività fisica
Iperglicemia
Ipoglicemia
comprendeva 24 pazienti che presentavano

Terapia
Pratica

Igiene
Teoria
un significativo miglioramento delle
Significatività * * n.s.
* * * * n.s. acquisizioni nozionistiche, associato a una
100 significativa riduzione dell’ansia e della
80
depressione. Dai colloqui avuti in seguito da
Risposta esatta %

una psicologa con i pazienti di questa


60 categoria emerse che essi attribuivano la
40
riduzione dei livelli d’ansia e di depressione
al fatto che con il miglioramento delle loro
20 conoscenze potevano meglio gestire la
0
propria malattia evitando o ritardando
* P< 0,0001 prima dopo
l’insorgenza delle temute complicanze.
Inoltre, a detta dei pazienti, la parteci-
pazione al corso in piccoli gruppi, permet-
Figura 2
tendo uno scambio di informazioni tra i partecipanti e il confronto di esperienze e
Percentuali di situazioni simili, ha svolto un ruolo non trascurabile nel migliorare le condizioni
risposte esatte, prima emotive dopo il corso. I pazienti appartenenti al II sottogruppo hanno affermato che
e dopo il corso, l’aver trattato argomenti relativi alle complicanze della malattia ha influenzato
relative ai singoli negativamente i 2 aspetti emotivi; essi si sono dichiarati molto preoccupati per le loro
argomenti trattati condizioni di salute future e hanno, durante il colloquio, espresso considerazioni
pessimistiche al riguardo.
Alla III categoria appartengono quei soggetti che hanno presentato una
contraddittorietà dei risultati, la cui probabile spiegazione può essere fornita dai
colloqui; infatti a questo sottogruppo appartengono soggetti che hanno focalizzato la
loro attenzione sull’uso dei microinfusori idealizzandone le possibilità terapeutiche e
ottenendo, quindi, un beneficio psicologico ma uno scarso apprendimento
nozionistico, conseguenza dell’insufficiente attenzione prestata agli altri argomenti
trattati. Infine i livelli immodificati di ansia e depressione rilevati nell’ultimo
sottogruppo potrebbero essere riferiti a delle preesistenti strutture di personalità,
scarsamente sensibili al messaggio educativo: i pazienti appartenenti a questa
categoria hanno presentato dei livelli medi basali elevati di ansia e depressione,
rispettivamente di 51±3,7% e di 57±4,5%.
Da quando detto si evidenzia che una critica e obiettiva revisione delle modalità e dei
contenuti dell’informazione mediante una verifica nozionistica e psicologica sempre
più accurata, è indispensabile per rivedere i programmi ed approfondire aspetti e
risultati poco chia-
ri, adattando l’in-
Gruppi Numero Età Numero risposte corrette S.A.S. S.D.S. segnamento alle
prima dopo prima dopo prima dopo necessità indivi-
duali dei pazienti.
1 24 17,5±5,5 319* * 552* 43,4±10 x 37,6±6,2 48,8±12,6 x 41,2±11
Discrete modifica-
2 6 18,9±4,5 87** * 129** 48,1±11,4 xx 66,2±26,5 50,5±7,7 xx 54,3±2,6 zioni nell’accet-
3 5 20,5±2,9 58*** n.s. 72*** 33,5±8,5 xxx 30,1±1,8 34,9±8,8 xxx 31,2±3,5
tazione della ma-
4 5 19,5±3,7 60*** * 112*** 51±3,7 n.s. 51±3,7 54,8±4,5 n.s. 54,8±4,5
lattia possono es-
*Su un numero totale di 576 domande; **Su un numero totale di 144 domande; ***Su un numero totale di 120 sere ottenute an-
domande; x p=0,0001; xx p = 0,01; xxx p=0,031; * p<0,0001 che mediante in-
terventi di tipo pe-
dagogico, possi-
Tabella I bilità questa non realizzabile se si tratta di influenzare aspetti strutturali delle
Riassuntiva dei personalità per loro natura scarsamente suscettibili a interventi a carattere educativo.
risultati ottenuti nei Concluderei con un messaggio a tutti di tenere nel futuro più presente la psiche
quattro sottogruppi
perché ci preoccupiamo del corpo, ritenendo forse la psiche poco importante.
Invece, vorrei riportare la nostra attenzione su questo aspetto perché sappiamo bene
quanto la psiche possa, nel bene e nel male, influenzare il corpo.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 133

LA VALUTAZIONE DEGLI EDUCATORI


Alberto Piaggesi
UO di Malattie del Metabolismo e Diabetologia, Azienda Ospedaliera Pisana

Il problema della valutazione degli educatori è uno degli aspetti più complessi
dell’intera materia dell’educazione per i pazienti diabetici.
La qualità e l’efficacia degli interventi educativi rivolti ai pazienti dipende infatti in
modo diretto dal livello di formazione degli educatori, che a sua volta comprende
aspetti cognitivi, aspetti prassici, aspetti metodologici e aspetti emotivo-
comportamentali.
Negli Stati Uniti già da tempo sono stati fissati degli standard per definire i requisiti
minimi degli interventi educativi, e la American Diabetes Association (ADA) ha
recentemente rivisto questi standard, che sono stati pubblicati nell’edizione per il
1999 delle “Clinical Practice Recommendations”(1, 2).
Secondo quanto si può leggere al punto 10.1, le caratteristiche di un educatore,
perché possa essere definito tale, sono: essere un operatore sanitario professionista,
e aver cumulato almeno 16 ore di educazione che comprenda una combinazione di
diabete, principi educativi e strategie comportamentali (tab. I).
Tale definizione non entra nel merito di che cosa debba conoscere o saper fare
l’educatore, né del come tali competenze gli siano state trasmesse, e risponde più a Tabella I
esigenze certificative che non scientifiche. Standard dell’ADA
In Europa non vi sono attualmente standard paragonabili, né probabilmente ve ne circa i requisiti di un
saranno, poiché la filosofia è diversa: piuttosto che stabilire pragmaticamente un educatore sul
diabete
livello minimo, la tendenza è piuttosto quella di indiviudare i criteri di valutazione
che possano verificare la capacità e
l’efficacia sia degli interventi educativi sia
degli educatori (3). In Italia il Gruppo Standard 10.1: Program instructors are health care professional
Italiano di Studio per l’Educazione sul with a valid license, registration, or certification and
Diabete (GISED), ha negli anni passati who are Certified Diabetes Educators or have
costituito il punto di riferimento culturale completed at least 16 h of approved continuing
in campo diabetologico sull’educazione e education that includes a combination of diabetes,
ha prodotto, nel corso degli anni, una serie educational principles and behavioural strategies.
di strumenti anche di valutazione, che
riflettevano il mutare delle posizioni
culturali riguardo il ruolo dell’educatore. Tali strumenti possono essere classificati
come strumenti cognitivi, strumenti prassici e strumenti pedagogici (tab. II).
Nei primi anni ’80 fu messo a punto un questionario, successivamente validato su
una vasta popolazione, che investigava gli aspetti cognitivi dell’educazione, e
rappresentò il primo strumento utilizzabile sia per i pazienti che per gli educatori, Tabella II
cui si affiancava ovviamente la verifica diretta. Gli strumenti
Successivamente, soprattutto in relazione agli interventi formativi strutturali per la valutazione
effettuati sia sulle équipe diabetologiche,
che su gruppi di infermieri professionali
diabetologici e non, furono elaborati Strumenti cognitivi Questionari, verifica cognitiva diretta
strumenti volti a verificare gli aspetti Strumenti prassici Checklist valutativa, simulazione
prassici del processo educativo, quelli cioè Strumenti pedagogici Metaplan, Role-Playing, Griglie
relativi all’acquisizione di competenze
134 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

precise, quali il saper fare uno stick per la


Questa lista ha la funzione di verificare l’esatta sequenza di glicemia, il saper correttamente miscelare
operazioni necessarie per eseguire correttamente uno stick per la e somministrare l’insulina e saper trattare
glicemia.
1. Predisporre i materiali necessari:
una crisi ipoglicemica (4).
- Confezione di sticks Nella tabella III è riportata a titolo
- Reflettometro (o contasecondi) esemplificativo una “checklist” che si
- Pungidito riferisce alla valutazione della sequenza di
- Cotone con disinfettante operazioni necessarie all’esecuzione di
- Cotone asciutto uno stick per la glicemia; una operazione
2. Verificare la data di scadenza degli sticks
3. Verificare l’efficienza e la pulizia del reflettometro
complessa è stata scomposta in una
4. Effettuare le procedure di calibrazione del reflettometro* sequenza di operazioni semplici, e solo
5. Disinfettare il polpastrello l’esecuzione completa di tutte le
6. Lasciar evaporare il disinfettante operazioni nella sequenza corretta, viene
7. Pungere la faccia laterale del polpastrello considerata come risultato soddisfacente.
8. Ottenere una grossa goccia di sangue Applicando questa checklist, la per-
9. Coprire completamente con la goccia spessa l’area reattiva
10. Far partire il contasecondi
centuale di infermieri che eseguiva cor-
11. Prepararsi ad asciugare rettamente uno stick, in un campione da
12. Asciugare completamente la goccia esattamente dopo 60 noi studiato, era del 33% contro il 74% che
secondi nello stesso campione rispondeva cor-
13. Eliminare eventuali residui dall’area reattiva rettamente a tutte le domande su questo
14. Inserire completamente la striscia nella fessura del reflettometro argomento (5).
15. Leggere il risultato
16. Estrarre la striscia e verificare visualmente sulla scala
Fin qui la valutazione degli educatori
colorimetrica seguiva il modello cosiddetto “curriculare”,
17. Registrare il risultato sulla cartella del paziente con l’ora presupponeva cioè che l’educazione dei
18. Eliminare il materiale usato pazienti consistesse meramente nella
19. Chiudere la confezione degli sticks trasmissione di nozioni e competenze
20. Spegnere il reflettometro tecniche dal docente al discente, e quindi
*Solo la prima volta che lo strumento viene adoperato durante la giornata che fosse sufficiente verificare che il
docente possedesse le nozioni e le
competenze per valutarne la validità.
Tabella III Negli anni ’90 si è invece progressivamente fatta strada la consapevolezza che
Checklist valutativa
per l’esecuzione di
l’educazione è un processo interattivo con un pesante portato emotivo che di fatto
uno stick per condiziona anche le altre componenti, e che non può non essere preso in
la glicemia considerazione quando si valuti l’educatore (6).
Lo strumento valutativo probabilmente
più idoneo a questo scopo è costituito da
Parla, interrompe Dialoga con i pazienti Ascolta i pazienti una griglia che tenga conto di tutti gli
i pazienti aspetti pedagogico-comportamentali che
Usa sussidi didattici Fa usare i sussidi Elabora i sussidi con entrano in gioco nel rapporto educativo: la
didattici ai pazienti la collaborazione relazione verbale, l’uso del materiale
dei pazienti didattico, il modello comportamentale,
Impone modelli Concorda modelli Fa discutere i l’emotività (tab. IV).
comportamentali comportamentali pazienti sui loro Applicando l’osservazione guidata da
ai pazienti con i pazienti comportamenti questa griglia a un intervento educativo è
Non dà spazio alla Tollera l’emotività Accoglie la emotività possibile costruire una curva di ciascun
emotività dei pazienti dei pazienti dei pazienti parametro, a esempio nel tempo, nel corso
dello svolgimento dell’intervento stesso,
oppure dare una valutazione mirata sulla
Tabella IV
Griglia per l’analisi
persona dell’educatore, attribuendo un punteggio complessivo, che tenga conto dei
degli aspetti peda- diversi parametri.
gogico-comporta- Probabilmente, man mano che il dibattito scientifico proporrà sempre nuovi e più
mentali del processo differenziati aspetti dell’educazione all’attenzione degli spcialisti, nuovi strumenti
educativo valutativi verranno impiegati per la valutazione degli educatori.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 135

BIBLIOGRAFIA
1. Mitchell Funnell M, Haas LB: National Standard for Diabetes Self-Management
Education Program. Diabetes Care 18, 100-114, 1995
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National standards for diabetes self-management education programs and ADA review
criteria. Diabetes Care 22 (suppl 1), S111-S114, 1999
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curriculum for health professional. 3ed printing, AADE, 1992
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Acta Diabetol 30, 25-28, 1993
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Diabetologica 33 (4), 277-283, 1996
6. Lawrance PA, Dowe MC, Perry EK, Strong S, Samsa GP: Accuracy of nurses in
performing capillary blood glucose monitoring. Diabetes Care 12, 298-301, 1989
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 137

VALUTAZIONE DELLA METODOLOGIA


DEGLI INTERVENTI EDUCATIVI
Herta Corradin
Docente di Sociologia, Diploma Universitario per Infermiere, Università di Padova

Davanti al compito che mi è stato assegnato, mi sono subito chiesta: valutazione di


metodologie già applicate? di nuove metodologie? Non esiste pressoché letteratura
sull’argomento specifico tranne la Guida Pedagogica del Guilbert (OMS) e la rivista
Pedagogica Medica. Anche nell’attività didattica non si è ancora teorizzato il
processo di valutazione di metodologie e metodi. È il caso, ad esempio, dei diplomi
universitari.
La coppia Erle, è noto infatti che nel campo dell’educazione sanitaria lavoriamo
insieme, ha fatto un percorso di riflessione, di ricerca e di confronto per una
conferma sui dati di esperienza. Per noi educazione significa formazione, anche per
il malato e familiari, come abbiamo sostenuto fin dal nostro primo libro “Educazione
sanitaria col diabetico”, 1986, all’ultimo “Il diabete e l’educazione” - Metodologia e
obiettivi”, 1997.
La valutazione è parte integrante della progettazione considerata come l’insieme di
tutti i momenti che concorrono al processo formativo. La valutazione va considerata.
– nei termini dell’ex ante, come analisi dei bisogni e dei fattori di rischio, come
definizione degli obiettivi con la scelta di quelli prioritari, come analisi delle risorse
dei vincoli, della fattibilità dell’intervento, come contributo alla scelta dei
contenuti, del metodo, come definizione dei criteri di accettabilità dei risultati;
– nei termini dell’in itinere, che consente la riconsiderazione delle scelte progettuali
dimostrando così come gli ambiti del processo formativo – progettazione e
valutazione – siano fortemente interconnessi, sia sul piano teorico che su quello
empirico:
– nei termini dell’ex post, come attenzione ai risultati conclusivi, allo scopo
essenzialmente di verificare l’efficacia delle strategie dell’intervento alla fine
dell’attività, ma anche a distanza di tempo per avere una percezione migliore dei
risultati attraverso un’analisi dei loro impatti (a livello educativo, organizzativo,
economico, eccetera).
La valutazione rinvia costantemente alla progettazione e viceversa; entrambe fanno
riferimento ai contesti di azione, agli obiettivi, alle decisioni, alle azioni che
realizzano l’intervento e ai risultati.

I problemi di metodo della progettazione e


della valutazione
È importante ed è necessario ridefinire i due ambiti metodologici: la progettazione
e la valutazione, che svolgono funzioni insopprimibili, per liberarle dai vincoli delle
visioni iper-razionali e tecnocratiche proprie di molti approcci moderni.
La progettazione – non dettata da formule rigide da applicare comunque – va vista
come un processo di azione orientato al cambiamento, basato sull’apprendimento
che coinvolge tutti i partecipanti. Serve una metodologia flessibile, orientata da
criteri non deterministici.
138 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Anche per la valutazione è poco praticabile una cultura burocratica centrata sul
ragionamento obiettivo-risultato, su tecniche che siano fondate solo sulla
misurazione quantitativa degli scarti tra risultati e obiettivi, dato che gli effetti di un
intervento formativo tendono a produrre risultati non riducibili agli obiettivi
predeterminati.
Oggi, in maniera realistica ed efficace, si tende a considerare la valutazione come un
processo di ricerca per ricostruire induttivamente dagli effetti dell’intervento il
sistema di relazioni che gli attori implicati hanno creato, così da comprendere tutta
la ricchezza dei risultati.

Che cosa significa allora valutare?


Una pluralità di significati che ci aiutano ad ampliare la nostra prospettiva di
ragionamento.
▲ Criticare, giudicare - Formulare giudizi; presuppone l’esistenza di criteri condivisi
ampiamente, di un’autorità indiscussa del giudicante; esige una legittimazione.
▲ Misurare - Accertare da parte degli educatori l’apprendimento di conoscenze e
stabilirne il grado attraverso l’attribuzione di punteggi; analizzare gli scarti –
determinati in maniera quantitativa – tra gli obiettivi di un intervento e i suoi
risultati. Le tecniche utilizzate comunemente non riescono a cogliere le dinamiche
del processo.
▲ Controllare - Verificare e accertare costantemente sulle fasi del processo per
tenerlo sotto osservazione e assicurarne la regolarità. C’è una concezione del
controllo che è legata al metodo sperimentale classico, fondato sulla precisione, la
constatazione obiettiva e la misurazione statistica e c’è una visione meno rigida del
controllo da parte delle scienze sociali (ad esempio la psicologia sociale e lo studio
degli atteggiamenti).
Col metodo classico, il soggetto controllato viene considerato come separato da chi
osserva e controlla; per le scienze sociali, invece, i due soggetti non sono scindibili
perché entrambi implicati nel processo. Ma un’analisi valutativa non deve essere
partecipante e implicante la relazione formatore-paziente? Pare allora necessario
interpretare il controllo in modo da recuperare la dimensione processuale e la
relazione tra i partecipanti. Osservare, ascoltare e interpretare con un riorientamento
del corso d’azione.
Il controllo diventa così opportunità importante di apprendimento. Con
l’elaborazione dei dati acquisiti dal controllo si può fare l’analisi del funzionamento
della formazione per produrre conoscenze di tipo diagnostico in grado di cogliere
problemi e criticità del processo. È importante giungere alla formulazione di
problemi.
▲ Interpretare - Valutare come porre il problema del significato di ciò che si fa e quindi
comprendere l’intervento in tutte le sfumature possibili, così che la valutazione
diventa il momento chiave dell’azione, l’essenza stessa. Non può essere allora
identificata con un bilancio di comportamenti, di riuscite, di fallimenti. È una
prospettiva delle scienze sociali contemporanee che puntano all’analisi delle
dimensioni qualitative che caratterizzano le dinamiche dei processi educativi. Le parti
dell’intervento si capiscono solo alla luce del tutto, ma il tutto è compreso solo in base
alle parti. L’interpretazione, proprio come esperienza basata sulla comunicazione e
sulla relazione, non è riducibile a metodiche di tipo oggettivistico. Non postula una
polarità radicale tra soggetto conoscente e soggetto conosciuto. È pertanto una
prospettiva che arricchisce e amplia i significati della valutazione che è un processo
non definibile secondo schemi precostituiti. L’azione valutativa ha un carattere di
pratica trasformativa e il processo formativo ha un carattere di globalità circolarità.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 139

La valutazione come ricerca


La valutazione come processo di analisi per cogliere, attraverso un procedimento
induttivo di ricerca, le strategie, i comportamenti e l’intreccio delle relazioni tra gli
attori implicati nel processo, diventa uno strumento di apprendimento e di
cambiamento nella misura in cui favorisce l’arricchimento cognitivo ed
esperienziale che consegue alla riflessione critica sul processo da parte degli attori
implicati e favorisce la scoperta delle innovazioni che si producono. C’è un
passaggio a logiche di tipo qualitativo così da arrivare a comprendere processo e
risultati.
Una particolare prospettiva di ricerca è l’analisi qualitativa. La sociologia della salute
considera la persona nel suo mondo di vita quotidiano che è fatto di percezione, di
bisogni, di affetti, di sentimenti, di relazioni familiari e sociali, e pone l’interazione,
lo scambio comunicativo nelle sue molteplici manifestazioni come oggetto specifico
dell’analisi qualitativa.
La comprensione dell’intervento educativo passa prioritariamente per l’analisi dei
comportamenti e considera l’intervento in una prospettiva olistica in cui
partecipanti, azioni e contesti relazionali, sono assunti come un tutto che è maggiore
della somma delle sue parti.

La valutazione sul piano operativo


Per passare ora al piano operativo, mi pare opportuno riferirmi a un modello di
progettazione e valutazione che ritengo ancora valido. È un modello dal percorso
passo-passo, flessibile, per cui si può modificare quello che si fa e mettere in moto
un meccanismo che permette di far meglio e di sapere quando c’è bisogno di
farlo. È il modello del sociologo della comunicazione Braga, che ho descritto nel
libro “Sociologia della salute e metodologia dell’educazione sanitaria”, 1990,
centrato sui ruoli di osservazione, decisione, azione e controllo. Rappresenta una
prospettiva metodologica in cui l’attenzione valutativa si sposta sul controllo
costante del processo d’azione e l’azione formativa può essere considerata alla
stregua di un sistema – cioè un insieme di parti interconnesse che interagiscono
in modo organizzato – sulle cui modalità di funzionamento è possibile
intervenire attraverso il controllo per correggere indirizzi e comportamenti in
funzione di scopi predeterminati. Molti modelli valutativi correnti hanno fatto e
fanno riferimento a questo modello con successo.
Rispetto ai modelli basati sulla valutazione obiettivi e risultati, il modello
“comunicazione-azione”, come lo chiama Braga,“formativo-adattativo” come lo
chiamano altri, sposta l’accento dal risultato al controllo del processo e la
valutazione diventa un dispositivo per gestire il programma.
Peraltro se andiamo a vedere e a constatare nell’esperienza, come sia vissuta
oggi la valutazione, quale concezione se ne abbia, constatiamo un cambiamento
nel processo valutativo dovuto a un passaggio lento e culturale da criteri di
misurazione a criteri di comprensione. Lo si avverte anche nei luoghi della
formazione.
Un esempio: ho voluto fare una prova con un gruppo di 80 studenti del terzo
corso del diploma universitario per infermieri nell’ultima ora di lezione di questo
semestre. Abbiamo lavorato sulla ricerca di valutazione del metodo
dell’intervento educativo, ne è scaturita una griglia di domande che hanno
confermato la stretta interconnessione tra i due ambiti metodologici –
progettazione e valutazione – e per la valutazione il riferimento al processo di
formazione e agli esiti.
140 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

Considerazioni conclusive
A mio avviso è importante arrivare presto a una concezione più moderna della
valutazione per non vivere una dicotomia. Infatti si sono avuti progressi notevoli a
livello di progettazione anche per la diffusione sul territorio nazionale di iniziative di
formazione centrate sui nuovi approcci terapeutici al paziente cronico, con la
relazione di aiuto e il Counseling, che stanno portando gli operatori verso le nuove
frontiere dell’empowerment, l’aiuto alla persona ad acquisire capacità di autocontrollo
e autogestione con la consapevolezza che può prendere in carico se stessa.
Occorre dilatare i confini della valutazione anche attraverso la ricerca. Non siamo
macchine ma operatori pensanti, capaci di creare anche nuovi modelli organizzativi
e metodologici; il paziente non può più essere escluso dalla valutazione e dal
processo di crescita culturale.

BIBLIOGRAFIA
Berger G: Mais qu’est qui nous prend à évaluer? Pour 55, 1977
Braga G: Prospettive cibernetiche in sociologia. Rassegna Italiana di Sociologia 4, 1972
Castagna M: Progettare la formazione. Angeli, Milano, 1991
Chesne B: Le vocabulaire de l’évaluation. Pour 55, 1977
Contessa G: La Formazione. Città Studi, Milano, 1993
Corradin Erle H: Metodologia dell’educazione sanitaria e sociologia della salute. CEA, Mi-
lano, 1990
Demetrio D: Micropedagogia. La Nuova Italia, Firenze, 1992
Erle G: Corradin H., Il diabete e l’educazione. Metodologia e obiettivi. CEA, Milano, 1997.
Lipari D: Progettazione e valutazione nei processi formativi. Edizioni Lavoro, Roma, 1995.
Negrotti M: Cibernetica dei sistemi sociali. Angeli, Milano, 1983
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 141

LA VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI


EDUCATIVI INTENSIVI
Andrea Corsi, Enrico Torre
Dipartimento di Medicina Recupero e Rieducazione Funzionale, UO Malattie Metaboliche e
Diabetologia, Ospedale La Colletta, Arenzano

La finalità di questa breve esposizione è di portare alla discussione dei presenti


alcune considerazioni che sono scaturite nel tentativo di valutare, nella filosofia della
verifica e revisione di qualità, un’attività peculiare che conduciamo. Si tratta
dell’effettuazione di corsi residenziali che di per sé, certo, non sono una novità, se
non che nel nostro caso sono rivolti a pazienti affetti da diabete di tipo 1 adulti.
L’obiettivo è quello comune a tutti gli interventi educativi: migliorare le capacità di
autogestione della malattia, e quindi migliorare il compenso metabolico, nella
speranza di ridurre le complicanze.
Gli obiettivi didattici specifici erano stati stabiliti in base alle deficienze conoscitive
che i singoli operatori avevano rilevato nei colloqui con i pazienti. Alla fine del corso
i partecipanti avrebbero dovuto sapere: indicare gli alimenti equivalenti in contenuto
glicemico per la programmazione dei pasti, individuare il tipo e la quantità degli
alimenti da assumere in corso di esercizio fisico, modificare l’apporto insulinico in
corso di malattia febbrile.
La metodologia didattica era quella ben nota “interattiva”, “centrata sul discente”,
secondo il modello di Guilbert.
Il metodo di insegnamento prevedeva: lezioni verticali su: contenuto in nutrienti dei
cibi e distribuzione dei carboidrati; lavori in piccoli gruppi al “Metaplan”su: “lista di
scambio” degli alimenti contenenti carboidrati, compenso dell’attività fisica,
modificazione della dieta in corso di malattie intercorrenti, correzione
dell’ipoglicemia; lavori in piccoli gruppi con discussione collegiale su situazioni di
frequente riscontro nella vita quotidiana: “a cena al ristorante”,“la partita di tennis”,
“la gita al mare”; discussione guidata delle scelte operate dal menu del ristorante.
La verifica dell’insegnamento è stata effettuata somministrando il questionario del
GISED validato da Erle, che costituisce ancora l’unico strumento validato in italiano
a nostra disposizione.
La verifica dell’efficacia del corso sull’assetto metabolico è stata effettuata
confrontando il valore di emoglobina glicata, misurata prima e sei mesi dopo il
corso, e il numero di ipoglicemie lievi e severe, rilevate nella settimana precedente
l’ultima visita prima del corso e nella settimana precedente la visita a sei mesi dal
corso.
Dopo l’intervento i risultati sono stati positivi, come era ampiamente prevedibile.
Se analizziamo infatti la letteratura sui risultati degli interventi educativi, sono rare
le testimonianze di inefficacia sugli “outcome”metabolici. Semmai si può riscontrare
una mancanza di correlazione tra livello di conoscenza e miglioramento dei
parametri di compenso, ma questi risultano quasi sempre migliorati. Ciò può trovare
spiegazione sia nel ben noto effetto che la sola “osservazione di coorte” determina
nel migliorare i parametri di osservazione, sia nell’efficacia che hanno altri fattori
diversi dalla semplice conoscenza. Questi sono individuabili nella motivazione
142 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

particolare che i partecipanti a un gruppo possiedono, nel maggior supporto


psicologico che il team offre nel corso di un intervento educativo, nello sviluppo di
dinamiche di gruppo e di qualche sorta di auto aiuto nel gruppo.
Sorge quindi legittimo il dubbio se sia effettivamente utile valutare la conoscenza
diabetologica dei pazienti e vi sono autori convinti che sia preferibile indagare invece
le capacità di modifica dei comportamenti. Appare di sicuro più consono alla finalità
di ogni intervento educativo che il paziente migliori le proprie capacità di “coping”e
di “problem solving” piuttosto che acquisisca nozioni sulla malattia. Se si considera
poi il tempo che si impiega nella somministrazione e nella correzione dei
questionari, si può certamente ritenere che la valutazione della conoscenza, almeno
con gli strumenti fin qui adoprati, non sia un mezzo adeguato alla valutazione
routinaria della qualità dei nostri interventi. Va peraltro rilevato che anche per la
valutazione delle capacità di “coping” e di “problem solving” non ci risultano
disponibili strumenti validati.
La scelta dei parametri di valutazione dell’andamento metabolico vede come
indicatore “obbligatorio” il valore di HbA1c, risultando questo l’indicatore critico
dell’evoluzione delle complicanze. Il numero degli episodi ipoglicemici, che
rappresenta un indice di stabilità glicemica, costituisce pure un parametro
essenziale. Altrettanto importanti, ai fini della prevenzione delle complicanze,
risultano i fattori di rischio per la macroangiopatia, lipidi ematici, pressione arteriosa
e BMI che nei nostri interventi non abbiamo valutato, essendo i relativi valori
sempre nell’ambito della norma in tutti i partecipanti i quali, va ricordato, erano tutti
di età inferiore a quaranta anni.
Più incerti sono in letteratura i risultati sul compenso metabolico a lungo termine,
con diverse testimonianze di insuccessi. Ciò è dovuto alla difficoltà di mantenere la
motivazione a mettere in pratica le proprie conoscenze e le proprie capacità a lungo
nel tempo. Le divergenze che si riscontrano possono essere attribuibili a differenti
approcci psicologici da parte del team diabetologico. Incontestabili sono invece i
risultati se si valutano “end-points” che riguardano le complicanze acute
(chetoacidosi, amputazioni) o i ricoveri, dove l’aspetto educativo-istruttivo è
preminente rispetto a quello educativo-motivazionale.
Si potrebbe quindi concludere che non sia corretto valutare un intervento educativo
intensivo sulla base degli outcome clinici, il cui raggiungimento richiede sempre un
lungo e difficile processo di trasformazione delle conoscenze in comportamenti, e
che si debba invece semplicemente valutarlo sulla base del raggiungimento degli
obiettivi didattici. D’altro canto è evidente come sarebbe esagerato aspettarsi da un
programma educativo intensivo un cambiamento nelle capacità, negli atteggiamenti
e nella motivazione che possono invece solamente svilupparsi come parte integrante
dell’interazione continua tra operatori diabetologici e paziente.
Possibile semmai, anche se non estremamente probabile, è che un intervento
educativo intensivo possa contribuire al miglioramento dei parametri di benessere
psicologico attraverso il quale si potrebbe avviare un miglioramento
nell’autogestione. È tuttavia aperta la discussione se sia il benessere psicologico a
migliorare l’autogestione o se le migliorate capacità di autogestione conducano ad
un miglior benessere psicologico. È comunque diffusa l’impressione che ci sia
un’associazione tra educazione, migliore autogestione e migliore atteggiamento
psicologico, che sono indipendenti dai miglioramenti dei parametri di controllo
metabolico. Va comunque sottolineato come sia importante non porsi delle
aspettative esagerate da un intervento per definizione “intensivo”, in un campo così
complesso che riguarda la qualità della vita. La stessa modifica dei comportamenti,
che spesso viene indagata attraverso la valutazione dell’adeguatezza dell’esecuzione
dell’autocontrollo glicemico e della regolarità della dotazione del tesserino
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 143
identificativo di malattia o altro ancora, è difficilmente attribuibile all’effetto di un
intervento generalmente limitato nel tempo.
Alcune considerazioni poi sono doverose riguardo alla “strutturazione”
dell’intervento. Se questo, come nel nostro caso, viene effettuato nel corso della
usuale attività assistenziale, la valutazione verrà fatta confrontando i parametri
prescelti, prima e dopo l’intervento educativo. Non sarà costituito cioè un“gruppo di
controllo” e il disegno dello “studio” sarà del tipo “one group, pretest-posttest”.
L’errore sistematico in cui si può incorrere è che i risultati che osserveremo possano
essere modificati da altri tipi di intervento cui sia sottoposto il nostro campione. Per
esempio azioni più generali di educazione sanitaria, svolti nell’area di nostra
competenza, potrebbero migliorare le conoscenze dei nostri pazienti. Personalmente
ritengo queste eventualità poco probabili, ma in teoria non è facile escluderne
l’effetto, specialmente se la valutazione avviene a lungo termine. È ovvio invece che
l’errore non c’è se si indirizza la valutazione non sugli outcome clinici ma su quelli
didattici, come dicevamo prima. Questo errore infine sarebbe escluso se si
strutturasse un intervento con un gruppo di controllo. Ma anche in questo caso si
rilevano problemi importanti. Per prima cosa emerge la maggior difficoltà
organizzativa che poco si adatta all’attività clinica dei servizi diabetologici, in
secondo luogo si impone una considerazione etica che non consentirebbe, nella
maggior parte dei casi, di escludere una quota di pazienti da un intervento ritenuto
strettamente pertinente alla pratica assistenziale. Ma la domanda cruciale è se
ancora esiste la necessità di dimostrare che un intervento educativo sia efficace dal
punto di vista assistenziale. Perché se, come sembrano dimostrare la maggior parte
dei lavori e recenti metanalisi, gli interventi educativi sono nel complesso “efficaci”,
si può evitare di impostare studi complessi, lontani dalla pratica clinica e indirizzare
la nostra valutazione alla qualità del nostro operato. In altri termini, ancora, valutare
l’intervento intensivo dal punto di vista dell’efficacia didattica misurando soprattutto
le capacità di “coping”e “problem solving”dei pazienti.
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 145

VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI EDUCATIVI.


LE CONDOTTE DI RIFERIMENTO
Marina Trento, Pietro Passera, Marco Tomalino, Massimo Porta
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Torino

La ricerca e la messa a punto di un intervento educativo richiede di assumere


criticamente o di costruire ex novo gli strumenti per accertare le capacità, le abilità,
le performance dei soggetti studiati (1, 2). Si tratta di riuscire a stabilire criteri e
modalità in grado di analizzare e rappresentare le condotte (3) dei soggetti
medesimi, relativamente al processo di apprendimento considerato.
Sul piano della programmazione si tratta di assumere quadri di riferimento (4)
concettuali e operativi, ampi e flessibili, capaci di prendere in considerazione il
soggetto nella sua totalità (4, 5).
Nonostante ciò nell’ambito dell’educazione sanitaria, nei confronti della persona
diabetica vengono ancora proposti interventi basati sulla convinzione, più o meno
dichiarata, che basti far conoscere ai pazienti gli effetti negativi del loro
comportamento sulla salute, a breve o a lungo termine, per indurli a modificarlo e
che basti somministrare questionari o test per capire se si sta operando bene (6).
Questi tipi di interventi si basano su una teoria ingenua del funzionamento della
psiche del soggetto, la quale presuppone che le persone si comportino in termini di
costi e benefici, e siano perciò facilmente disponibili al cambiamento. Ed è davvero
stupefacente quanto denaro e quanti sforzi siano stati spesi partendo da una
concezione così cognitivamente errata. Tra l’altro occorre ricordare che, per un
fenomeno di “consonanza cognitiva”, le persone tendono a ignorare le informazioni
e le conoscenze che sono contrastanti con le loro azioni quando si rendono conto
che è per loro emotivamente e socialmente difficile cambiarle (6). A questo
proposito vorrei riportare alcune delle espressioni che spesso mi rivolgono le
persone diabetiche che afferiscono all’ambulatorio: “ma... perché devo fare le visite, i
controlli... non sento niente, sto bene”, espressioni di questo tipo possono scoraggiare e
solo se gli operatori sanitari sono pronti a comprendere le difficoltà che esistono
nelle proposte di cambiamento è possibile che qualcosa accada e che il soggetto
possa cambiare (7). In realtà promuovere il cambiamento di una condotta (8, 9)
implica una modificazione profonda. Cruciale in tale modificazione è il significato
che la persona attribuisce alle proprie condotte e azioni (10). Attribuire e modificare
un significato a qualcosa implica, da parte del soggetto, la messa in gioco di processi:
cognitivi, affettivi e sociali. Cognitivi, perché cambia il modo di considerare la
condotta, la conoscenza relativa alla condotta e al suo uso; affettivi, perché si devono
mutare abitudini consolidate e antiche; sociali, perché la trasformazione, il
cambiamento non avviene in solitudine, ma in un contesto sociale.
Dobbiamo renderci conto che curarsi bene con il diabete richiede modifiche di
comportamenti, l’acquisizione di nuove abitudini e l’abbandono di abitudini
antiche. Per la maggior parte delle persone non è facile: significa aggiustare il
proprio quadro di riferimento (4, 5) in relazione a obiettivi di vita, rapporto con il cibo,
tradizioni, norme e credenze assai radicate sulla salute. A questo proposito
dobbiamo ricordare che molte condotte che sono, su base scientifica, valutate
146 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

negative per la salute immediata o futura dell’individuo, rivestono al contrario un


valore positivo per la persona che le mette in atto e per il gruppo sociale di
appartenenza. Il significato positivo attribuito a una condotta nociva per la salute è
uno degli aspetti più importanti da modificare in un progetto di educazione alla
salute e questo deve essere preso in considerazione affinché il progetto possa
funzionare (11).
Negli ultimi anni queste posizioni e orientamenti sono entrati nella
programmazione di alcuni interventi educativi nei confronti della persona diabetica
(12). Nel tempo, infatti si è delineata l’esigenza di individuare processi educativi,
integrati al processo terapeutico (13), capaci di sensibilizzare l’individuo sulla sua
condizione così da permettergli di comprendere la malattia (14-15), conoscerla e
agire sulle diverse situazioni, individuare i problemi e trovare le proprie soluzioni,
relativamente al contesto in cui vive ed opera; si è cercato di trovare soluzioni diverse
per valutare tali cambiamenti.
Sulla base di queste conoscenze e orientamenti in questi anni è stato condotto uno
studio, clinico, randomizzato e controllato su “Educazione terapeutica per gruppi nel
follow-up di pazienti con diabete non insulino-dipendente e non insulino-trattati”
(16) presso il nostro Ambulatorio. Si voleva verificare se interventi educativi
strutturati e programmati svolti su piccoli gruppi (17) (10 soggetti/casi) potessero
favorire l’abbandono di condotte antiche ed errate e promuovere l’acquisizione di
nuove condotte più adeguate e corrette rispetto alle precedenti, e se ciò potesse
migliorare i livelli di salute dei soggetti stessi. Un gruppo di controllo continuò le
visite convenzionali con il tradizionale rapporto medico/paziente e con interventi
educativi individuali minimi. Nella messa a punto dell’intervento educativo è stata
prevista una osservazione (18) iniziale che ha permesso di conoscere le condotte
attuate dai pazienti a cui l’intervento era rivolto: che cosa le persone fanno in
concreto, vale a dire quali condotte sono realmente messe in atto e quali abitudini e
conoscenze sono del soggetto. Questa iniziale raccolta di informazioni ha costituito
la diagnosi educativa (19), successivamente è stata formulata la programmazione della
relazione terapeutica: conoscendo i reali bisogni del paziente potevamo ipotizzare e
realizzare l’intervento educativo, centrando l’intero processo su colui che apprende
e sulle sue caratteristiche: che cosa insegnare, a chi, come e con quali tempi. Altro
momento cruciale dell’intervento è stata la valutazione: che cosa valutare, come e
quando. Si trattava di riuscire a pensare e costruire o individuare strumenti e
modalità capaci di misurare e di descrivere processi in atto, come i pazienti
cambiavano e acquisivano condotte nuove, salvaguardandone la dinamica e il
significato originale (9).
L’ipotesi di lavoro prevedeva che se il soggetto diabetico sa come comportarsi, ossia
è in grado di mutare abitudini errate nel corso della giornata, in termini di
alimentazione e valutazione del proprio stato di salute, ciò può tradursi in un
miglioramento obiettivamente misurabile dei suoi:
– controllo metabolico,
– comportamenti igienico-alimentari,
– acquisizione di nuove condotte e miglioramento dello stato di benessere
psicofisico.
Obiettivi dell’intervento educativo erano quelli di fornire ai pazienti gli strumenti
per migliorare le abitudini alimentari e l’autogestione della propria malattia, così da
essere in grado di affrontare la realtà quotidiana senza precludersi nulla a causa del
diabete.
Le variabili esaminate, all’inizio e alla fine dello studio sono state:
– HbA1c, peso, glicemia a digiuno,
– le conoscenze specifiche (questionario GISED),
1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE 147
– la qualità di vita (questionario DQOL),
– le condotte nei confronti della malattia (Condotte di Riferimento - CdR - versione
1.0).
Per quanto riguarda i questionari GISED (20) e Qualità di Vita (DQOL) (21-22),
questi erano già stati validati e utilizzati nel corso di altri studi, in ogni caso venne
calcolata la coerenza interna (omogeneità) applicando il Coefficiente Alpha di
Cronbach (23), cioè il grado di accordo delle risposte alle domande relative a una
stessa dimensione, che diede esito positivo:
GISED (38 items) - Totale dei pazienti
1ª somministrazione alpha 0,88 - 2ª somministrazione alpha 0,88
Il GISED (20) questionario per la valutazione delle conoscenze, dei comportamenti
e degli atteggiamenti del soggetto diabetico non insulino-dipendente, aveva subito
delle modifiche per questo specifico studio. Originalmente era stato ritenuto ricco di
termini tecnici che potevano diventare di non chiara e facile comprensione per il
paziente. Le modifiche apportate avevano l’obiettivo di semplificarne la lettura e la
somministrazione. Anche in questo caso l’omogeneità del questionario originale è
stata mantenuta.
DQOL (39 items) - Totale dei pazienti
1ª somministrazione alpha 0,70 - 2ª somministrazione alpha 0,82
Il questionario era stato sviluppato per la misurazione della qualità di vita nei
pazienti diabetici di tipo 1 e utilizzato nel DCCT (24). Si tratta di un questionario
autosomministrato, costituito da quattro test parziali (soddisfazione, impatto,
preoccupazioni generali, preoccupazioni legate al diabete), per un totale di 46
domande, a ciascuna delle quali il paziente deve rispondere utilizzando una scala
Likert a 5 punti. Tradotto e validato in italiano per tipi 1 era stata successivamente
dimostrata la sua applicabilità e affidabilità anche per i tipi 2 (21).
Nello specifico erano state modificate alcune domande, mentre altre: paura di
sposarsi e non trovare lavoro, erano state omesse del tutto. Ciò nonostante, il
Coefficiente Alpha è rimasto lo stesso della validazione originale svolta per lo studio
DCCT (22).
Condotte di Riferimento (CdR 1ª versione - 16 items)
Totale dei pazienti
1ª somministrazione alpha 0,71 - 2ª somministrazione alpha 0,70
Il questionario Condotte di Riferimento era stato costruito appositamente per
questo studio. In questo caso l’équipe non era interessata al soggetto come a colui
che “sapeva fare delle cose”o a colui che “sapeva essere”, si voleva piuttosto, essere
in grado di capire e verificare se il soggetto aveva compreso ciò che gli stava
accadendo e se le sue condotte, psichiche e conoscitive, fossero pertinenti alla
situazione che stava vivendo. Nell’elaborazione dell’intervento si era creata la
necessità di stabilire criteri (1, 2) in grado di rilevare le condotte conoscitive relative
al processo di apprendimento (25, 26) considerato e verificare come queste si
trasformassero in un nuovo stile di vita. Per evidenziare e rappresentare le capacità,
abilità e performance del soggetto era necessario servirsi di dispositivi di analisi
pluridimensionali, capaci di cogliere i diversi aspetti della persona; inoltre i criteri
dovevano essere espliciti, controllati e controllabili. Da queste esigenze e posizioni
nacque e prese forma il questionario “Condotte di Riferimento”.
Per Condotte di Riferimento (CdR) si intende la capacità di un soggetto di agire su
una situazione, individuare il problema e trovare la propria soluzione, relativamente
al contesto o alla situazione in cui si trova a operare.
Le condotte possono essere intese come atteggiamento, ossia come una
disposizione mentale di fronte a un determinato problema. Il termine condotta,
infatti, non può essere usato come sinonimo di comportamento. Mentre
148 1° C ONGRESSO R OCHE PATIENT C ARE

quest’ultimo fa riferimento all’insieme delle azioni e reazioni abituali ma


automatiche di un organismo all’ambiente, la condotta fa riferimento a un
atteggiamento interiore da cui quelle azioni e reazioni discendono. Ad esempio, una
paziente diabetica ci disse una volta di sottoporsi spontaneamente all’esame
annuale del fondo dell’occhio, perché “La diabete mangia la vista”. Quella signora,
contestualmente al proprio sistema di riferimento, aveva acquisito le motivazioni e
la condotta corretta per la prevenzione della cecità. Se, al contrario, il suo
comportamento non fosse dettato da un convincimento interiore, ma solamente
dall’imitazione di modelli esterni o dal seguire passivamente un’informazione,
basterebbe un evento negativo qualsiasi (consiglio del vicino, attesa eccessiva in
ambulatorio, personale sanitario indisponente) per arrestare il processo positivo.
Le domande individuate per il questionario, proposte con la formula di “cosa farebbe
se...”, implicano che il soggetto abbia attivato condotte psichiche e conoscitive e,
contestualmente, risposte pertinenti al sistema di riferimento, al contesto,
all’ambiente che potrà essere di volta in volta diverso, ma in cui vive. La valutazione
dei risultati ci permise di osservare che all’inizio dello studio il questionario CdR
correlava con:
GISED r=0,67, p<0,001
Scolarità r=0,42, p<0,001
BMI r=-0,27, p<0,01
Età r=-0,20, p<0,05
mentre il GISED correlava con:
Scolarità r=0,55, p<0,001
BMI r=-0,23, p<0,05
In seguito all’intervento educativo, al termine dell’anno, erano migliorati, nei
soggetti che avevano seguito sessioni educative continue e strutturate, ma non nei
controlli, gli score nei questionari CdR e GISED (p<0,001 per entrambi) e
l’emoglobina glicata era migliorata nei casi rispetto ai controlli (p<0,05). Da
sottolineare che le modificazioni delle Condotte di Riferimento nei pazienti seguiti
nei gruppi correlavano con l’entità del calo dell’HbA1c (r=-0,31, p<0,005). Nei
pazienti seguiti in gruppi di educazione lo score finale delle CdR non correlava più
con la scolarità, suggerendo che l’intervento fosse riuscito a supplire alla carenza
iniziale. Da sottolineare che il 15% dei pazienti era analfabeta e che il 30% aveva
solo studi elementari.
Questi dati preliminari e questo primo anno di studio hanno permesso di rilevare
che setting educativi in grado di favorire l’apprendimento permettono di migliorare
i livelli di salute dei pazienti. Così come si è puntuali nell’identificare condizioni
favorevoli l’apprendimento, altresì è importante individuare strumenti capaci di
misurare i molteplici aspetti del paziente, le variazioni inerenti l’acquisizione di
condotte di salute più adeguate.

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