UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

LUCRARE DE LICENTA
“DEPRESIA”

COORDONATOR STIINTIFIC
Dimitriu Odette

2012

1
 Cuprins

Cap.1. Rezumat ………………………………………………………….. 3

Cap.2. Partea I. Depresia …………………………………….…………. 4
I.1. Conceptualizare …………………………………………..…………….. 4-6
I.2. Simptomele depresiei …………………………………………………… 6-10
I.3. Clasificarea depresiei …………………………………………………… 11-13
I.4. Diagnosticarea depresiei ………………………………………………… 14-24
I.5. Diagnostic diferenţial în tulburările depresive………………………… 25-31
I.6. Cauzele depresiei ………………………………………………………… 31-34
I.7. Prevalenta depresiei ……………………………………………………... 34-40
I.8. Evolutie si prognostic ……………………………………………………. 41-45
I.9. Evaluarea depresiei ……………………………………............................ 45-51
I.10. Tratament ……………………………………………………………….. 51-54
Partea II. Studiu aplicativ referitor la manifestarile defensive ale
persoanelor aflate in situatia de suferinta depresiva…………….. 54
II.1. Valori promovate in cadrul acestui studio………………………………54-55
II.2. Obiective …………………………………………………………………..56
II.3. Esantionarea ………………………………………………………………56
II.4. Ipoteze………………………………………………………………………57
II.5. Desfasurarea cercetarii…………………………………………………….57
II.6. Descrierea probelor psihologice utilizate…………………………………58-60
Partea III. Prezentarea, analiza si interpretarea datelor……….61
III.1. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 1………………………………………………………………………… 61-64
III.2. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 2 ………………………………………………………………………… 65-69
III.3. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 3…………………………………………………………………………. 69-71
III.4. Concluzii …………………………………………………………………..71-72
Cap.3. Studii de caz…………………………………………………………73
3.1. Studiu de caz 1………………………………………………………………..73-81
3.2. Studiu de caz 2 ……………………………………………………………….81-91
3.3. Studiu de caz 3 ……………………………………………………………….91-96
Cap.4. Concluzii…………………………………………………………… 97-98
Bibliografie

2
 Cap.1 Rezumat

Am ales lucrarea cu titlul “Depresia”, unde am si exemplificat cu ajutorul studiilor de

caz, depresia in cazul dependentilor de jocuri de noroc, considerand ca este un subiect tot mai
des intalnit in timpul zilelor noastre, cand principalul mijloc de realizare il constituie mijloacele
necuvenite si imbogatirea prematura datorita lipsei locurilor de munca din aceaste vremuri. Pot
spune ca depresia ce se datoreaza jocurilor mai sus mentionate se regaseste atat in cazul tinerilor
cat si in cazul indivizilor ce au depasit prima tinerete.
Prin intermediul studiilor de caz pe care le-am exemplificat am vrut sa arat atat stadiile prin
care trece individul in cauza in cadrul suferintei, cat si pasii prin care acesta este corectat si
ajunge sa scape de traumele suferite datorita jocurilor de noroc.
Partea cea mai interesanta a acestei lucrari o constituie pasii realizati de individ in cadrul
dependentei acestuia, fapt pe care el nu il vede ca pe un viciu creator de dependent, ci il vede ca
pe o placere, ce nu creaza probleme in viata acestuia. Psihologul este persoana care are
capacitatea de a dovedi ca orice persoana merita inca o sansa si orice greseala realizata de
aceasta poate fi corectata cu ajutorul buneivointe celui in cauza.
Depresia nu constituie o prblema psihiatrica ci este o stare provocata de modificarile
aparute in viata oamenilor, ea putand fi corectata doar prin modalitati cunoscute de psihologi.
Pentru depasirea acestei probleme este necesara respectarea intocmai a indicatiilor
prevazute de acesta, iar orice pas ce nu este respectat intocmai face ca rezultatul sa nu fie cel
asteptat.
Vreau sa atrag atentia ca in acest caz nu este necesara internarea, iar putea trece in totalitate
peste aceste probleme, pacientul trebuie sa urmeze toate sedintele impuse de psihologul sau.
In cadrul acestor sedinte se pot vedea inca primele rezultate chiar dupa prima sedinta, cand
individul incepe sa scape de starile de agitatie, neliniste, nervozitate si incepe sa coopereze
treptat cu psihologul, fapt ce denota ca pacientul isi recapata “libertatea de altadata”. Pentru ca
sedintele sa aibe un rezultat pozitiv, acestea trebuie sa fie tratate cu foarte multa atentie si
rabdare.Pacientul nu trebuie grabit pentru a avea rezultate rapide, ci trebuie ca fiecare pas in
cadrul intalnirilor sa fie lent si bine pregatit din timp pentru ca scopul sa fie cel contat.

3
 Capitolul 2
Partea I
Depresia

I.1. Conceptualizare

Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afecteazǎ, într-o

mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toţi, cel puţin o datǎ în viaţǎ. Ea ocupǎ locul doi pe
lista celor mai întâlnite afecţiuni medicale, fiind depăşitǎ doar de hipertensiunea arterialǎ.
Se estimeazǎ cǎ cel puţin unul din zece pacienţi care se prezintǎ la medic suferǎ de
depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎmân nerezolvate.
Constituind o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ, aceastǎ durere moralǎ,
psihicǎ este deosebit de intensǎ, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv
trǎieşte cu impresia de neputinţǎ, de inutilitate, de fatalitate disperatǎ, de culpabilitate şi
adesea tinde sǎ se autodeprecieze şi de asemenea pot apǎrea gândurile de suicid ce pot fi
finalizate.
Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ şi de aceea mulţi oameni
de ştiinţǎ au fost şi sunt preocupaţi de studiul acesteia. În literatura de specialitate
depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare
profundǎ a stǎrii timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii
psihomotorii”1.
Aceastǎ stare de dispoziţie poate fi determinatǎ de diverse cauze, atât biologice,
cât şi psihologice, cele mai frecvente fiind tulburǎrile la nivelul neurotransmiţǎtorilor,
travaliul doliului, lipsa afecţiunii în copilǎrie, eşecul profesional, viaţa de cuplu
nesatisfăcǎtoare sau lipsa unei relaţii de cuplu, absenţa unui suport social, tulburǎri
depresive sau alcoolism în familie, lipsa stimei de sine pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc.

1
Postel, J., Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard
Gavriliu, Bucureşti, 1998, p. 178

4
 Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ - neglijarea aspectului
fizic, lipsa interesului şi a sentimentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare,
indecizie, autocriticǎ, tendinţǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului -, implicit
la degradarea personalitǎţii.
Conceptul de depresie este întâlnit într-o varietate de domenii cum ar fi:
psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanalizǎ, teoria cognitiv-
comportamentalǎ. Deoarece aceastǎ lucrare trateazǎ tema ameliorǎrii depresiei prin
metoda terapiei, prezentăm în continuare punctele de vedere ale psihanaliştilor şi
cognitiv-comportamentaliştilor cu privire la tulburarea de dispoziţie.
Pentru psihanalişti depresia poate fi comparatǎ cu travaliul doliului care nu se
realizeazǎ, Eul se identificǎ cu „obiectul pierdut”, luând pe seama sa sentimentele
ambivalente (cel de dragoste şi mai ales de urǎ) faţǎ de obiect. S. Freud spune cǎ „umbra
obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi în acest caz judecat de o instanţǎ specialǎ ca un
obiect abandonat. În felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ într-o pierdere a
Eului, iar conflictul dintre Eu şi persoana iubitǎ se transformǎ într-o sciziune între critica
Eului si Eul modificat prin identificare” 2. Astfel, depresivul trebuie sǎ înfrunte o pierdere
imaginarǎ şi îşi adreseazǎ sieşi agresivitatea şi reproşurile destinate în mod firesc
obiectului pierdut.
Cognitiviştii G. A. Kelly si A. T. Beck înţeleg depresia ca fiind o perturbare a
proceselor cognitive (stilistic, semantic şi logic) spunând cǎ acestea sunt inadecvate şi
afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ şi viitorul, care, la rândul lor perturbǎ
reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare:
inferenţe arbitrare (eliminǎ explicaţiile plauzibile), abstracţii selective (concentreazǎ
atenţia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizǎri abuzive, supra sau
subestimǎri şi denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sǎ îşi corecteze concepţiile eronate,
distorsiunile şi ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a
evenimentelor şi a Eului3.
Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienţa tratamentului pacientului
depresiv, şi în funcţie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.
2
Freud, S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieţii cotidiene, Ed.
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980
3
Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viaţă
optim, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2005

5
 Depresia este o problemă de sănătate frecventă, care ne afectează. într-o măsură
mai mare sau mai mică. pe toţi, indiferent de gen, vârstă sau etnie, cel puţin o dată în
viaţă. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai des întâlnite afecţiuni medicale, fiind depăşită
doar de hipertensiunea arterială. Se estimează că cel puţin unul din zece pacienţi care se
prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor trec
neobservate.
Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se referă la faptul că este
„normal", pentru anumite persoane, să se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii, lehuzele,
femeile aflate la menopauză, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din
această categorie. Adevărul este, însă, că depresia nu este o parte normală a vieţii pentru
nici unul dintre noi.
Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient4. Dacă nu este
eliminată, depresia poate duce la pierderea productivităţii, declin funcţional şi chiar
creşterea mortalităţii. În S.U.A., ea este un predictor semnificativ al suicidului la vârsta a
treia.
Potrivit unui studiu al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, depresia şi alte
probleme de sănătate mintală constituie cauza principală de reducere a timpului de lucru,
pe pla mondial. În S.U.A., depresia este o cauză majoră de invaliditate, fiind depăşită
doar de bolile cardio-vasculare.

I.2. Simptomele depresiei

Simptomul este o manifestare, tulburare funcţionalǎ sau senzaţia anormalǎ

resimţite de o fiinţǎ care pot indica prezenţa unei boli. Dispoziţia depresivǎ reprezintă o
schimbare calitativǎ faţǎ de funcţionarea precedentǎ constatabilǎ în cea mai mare parte a
zilei, aproape în fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin
observaţia celor din jur.

4
Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viaţă
optim, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2005

6
 Un simptom relevant în identificarea depresiei este dispoziţia caracterizatǎ de
tristeţe, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plângeri
de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispoziţie poate fi relatatǎ de subiect
sau observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi acuzǎ dureri somatice,
mai mult decât sentimente de tristeţe, descriu sau manifestǎ creşterea instabilităţii (furie
persistentǎ, tendinţǎ de a rǎspunde cu mânie, de a-i blama pe alţii, de a exagera
frustrǎrile).
De asemenea, pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des întâlnit în
episodul depresiv. Acesta se manifestǎ prin dezinteresul faţǎ de activitǎţile anterior
plǎcute, retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar şi printr-o reducere a nivelelor
intereselor sau dorinţelor sexuale.
Apar schimbǎri în sfera apetitului, unii pacienti afirmǎ cǎ trebuie sǎ depunǎ efort
pentru a mânca, alţii dimpotrivǎ, descriu o creştere semnificativǎ a poftei de mâncare şi
chiar o direcţionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri).
Pot apărea perturbǎri ale somnului, care pot lua forma insomniei sau a
hipersomniei. Insomnia iniţialǎ se manifestǎ prin trezire în timpul nopţii şi dificultǎţi în
reluarea somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ când individul se trezeşte
mult prea devreme şi nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade prelungite
de somn noaptea sau ziua.
Un alt simptom este reprezentat de schimbǎri în psihomotricitate care includ stǎri
de agitaţie - subiectul nu poate sta liniştit, se mişcǎ, se plimbǎ, îşi frǎmântǎ mâinile, îşi
freacǎ sau îşi scarpinǎ pielea sau hainele - sau retardare - încetinirea vorbirii, mişcǎrilor.
Agitaţia sau retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece numai astfel pot
fi observate de cei din jur.
În depresie, se manifestă diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome
frecvent întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic
major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substanţial, adesea se resimte o
diminuare a eficienţei rezolvǎrii sarcinilor.
Sentimente de culpabilitate şi de devalorizare sunt alte simptome frecvente în
depresie. Acestea pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri legate de
valoarea sau vinovǎţia personalǎ sau în meditaţii pe seama unor eşecuri minore din trecut.

7
Subiecţii interpreteazǎ greşit (negativ) orice eveniment, punându-l pe seama defectelor
personale care nu sunt întotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili şi se
culpabilizeazǎ pentru orice se întâmplǎ. Se autoblameazǎ pentru existenţa bolii, pentru
eşecul intervenit în domeniile social, personal sau/şi profesional.
Pot apărea manifestări ca slǎbirea abilitǎţii de gândire, concentrare sau decizie şi
dificultǎţi de atenţie. Intelectualii sunt cei mai afectaţi de acest simptom, ei neputând
funcţiona adecvat, la fel şi copiii cǎrora le pot scade performanţele şcolare pe fondul unei
slabe concentrǎri. Vârstnicii sunt cel mai adesea afectaţi de dificultǎţi de memorie.
În depresie sunt frecvente gândurile despre moarte, ideaţia suicidarǎ si încerǎrile
de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credinţa cǎ celorlalţi le-ar fi mai bine dacǎ
subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându-se la planuri de suicid sau chiar la tentative.
Totuşi motivaţia suicidului poate include dorinţa individului de a renunţa, de a se da bǎtut
în faţa obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capǎt unei dureri emoţionale
intense perceputǎ ca fiind fǎrǎ ieşire.
Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentaţii, iritabilitate, anxietate,
fobie, meditaţie obsesivǎ, îngrijorare excesivǎ în legǎturǎ cu sǎnǎtatea fizicǎ, unii dintre
ei având atacuri de panicǎ, dificultǎţi în relaţiile intime şi în funcţionarea socialǎ. Acestea
din urma pot fi probleme maritale, educaţionale, ocupaţionale, probleme legate de abuzul
de alcool sau alte substanţe sau de creşterea apelurilor la serviciile medicale.
Simptomatologia depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea şi diagnosticarea sa.
Dintre toate noţiunile de semiologie psihiatricǎ şi psihopatologie clinicǎ, aceea de
depresie este cea mai frecvent utilizatǎ şi include o fenomenologie clinicǎ extrem de
variatǎ, de la schimbǎrile de dispoziţie compatibile cu viaţa „normalǎ” pânǎ la
manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atât cu perturbarea stǎrii afective, cât şi cu
diminuarea frapantǎ a posibilitǎţilor cognitive, psihomotorii şi perceptive. În plus,
termenul de depresie este folosit şi în alte domenii decât cele ale psihopatologiei şi
clinicii psihiatrice.
În neurofiziologie, depresia indicǎ o reducere a activitǎţii electrofiziologice. În
farmacologie, depresia exprimǎ efectul anumitor substanţe (psiholeptice) de reducere a
responsivitǎţii senzoriale şi psihice. Aceastǎ acţiune farmacodinamicǎ a constituit chiar
un criteriu taxonomic în funcţie de care psihotropele erau împǎrţite în stimulante si

8
deprimante. În fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului între anumiţi
neurotransmiţǎtori şi modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor
neuronale receptoare.
Totodatǎ, depresia prezintǎ o accepţiune distinctǎ şi este diferit definitǎ în funcţie
de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o
deturnare a agresivitǎţii spre sine. Teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca un
defect de condiţionare sau ca o lipsǎ de abilitate de învǎţare, survenitǎ în urma unor
eşecuri repetate. Psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare cognitivǎ ce
determinǎ o imagine de sine negativǎ şi o viziune distorsionatǎ, pesimistǎ asupra lumii.
Dispoziţia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitătivǎ faţǎ de funcţionarea
precedentǎ, constatabilǎ „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” 5 timp de
minimum douǎ sǎptǎmâni. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispoziţie depresivǎ este
indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observaţia celor din jur.
Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin apariţia bruscǎ a unei stǎri de depresie
şi de anxietate cu nelinişte psihomotorie. Bolnavii sunt agitaţi, panicaţi, vorbesc mult, nu-
şi gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice
sau chiar de urmǎrire şi influenţǎ. Uneori ideile delirante pot fi însoţite de halucinaţii
auditive şi vizuale, survenite pe fondul de dispoziţie depresivǎ. În unele forme de
depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de conştiinţǎ de
tip delirant-oniroid în cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior,
prezintǎ false recunoaşteri, halucinaţii, dezorientare în timp şi spaţiu; dupǎ risipirea
episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o
reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmâni şi are tendinţa
sǎ recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp îndelungat a medicamentaţiei
hipotensive rezerpinice.
Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziţia depresivǎ, încetinirea
proceselor de gândire şi inhibiţia activitǎţii.
Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin
simptome esenţiale si facultative: reducerea capacitǎţii cognitive – dificultǎţi de
concentrare, de mobilizare voliţionalǎ şi deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gândirea sa
5
Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM-IV A.P.A. – Asociatia Psihiatrilor liberi din Romania,
Bucuresti, 2000

9
e trenantǎ, vâscoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ şi ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor şi o
reducere a conţinuturilor; temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere,
autominimălizare, incapacitate şi culpabilitate; sentimente de inadecvare personalǎ –
ideea de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios; pierderea sau reducerea stimei de sine –
autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; inhibiţia psihomotorie
– astenia, asociaţii ideative lente, reducerea amplitudinii şi a ritmului mişcǎrii, hipomimia
cu reducerea expresivitǎţii mimice; indiferenţa afectivǎ – incapacitatea pacientului de a
trǎi satisfacţii sau de a încerca sentimente agreabile, în faţa unor situaţii de naturǎ sǎ
confere o stare afectivǎ pozitivǎ; anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacienţii nu sunt capabili
de trǎirea unor sentimente afective negative, de a resimţi tristeţea, doliul sau disperarea;
dificultatea de deliberare, indecizia şi ezitarea; deznǎdejdea sau disperarea – intensitatea
şi severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit; insomnia, hipersomnia;
reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ; constipaţia; cefaleea – „singurul simptom al
unei depresii”; algiile – justificarea inhibiţiei psihomotorii.
Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: 76 - 100% - tristeţe, absenţa bucuriei,
anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficienţǎ; 51
-75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia,
modificarea percepţiei timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absenţa
relaţiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn
superficial întrerupt, inapetenţǎ, modificarea greutǎţii, algii; 26 – 50% - sentimente de
culpabilitate, hipocondrii, agitaţie psihomotorie, maleza matinalǎ, constipaţie; 1 – 25% -
idei de sǎrǎcie, idei de persecuţie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ
vesperalǎ.

I.3. Clasificarea depresiei

Depresia nu-şi asumǎ o formǎ universalǎ, deşi aspectele somatice sunt generale.
Existǎ clasificǎri ale depresiei încǎ din medicină veche greacǎ, din anul 400 î.H., când
Hipocrate a descris „melancolia” ca asociere a unor condiţii sau simptome cum ar fi

10
tristeţea, aversiunea faţǎ de mâncare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitaţie, tabloul
apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Câteva secole mai
târziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerând cǎ
mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. În timp, termenii depresie, melancolie şi
manie şi-au schimbat total semnificaţia pentru a descrie cu o cât mai mare precizie
fenomenele psihopatologice.
Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observaţii şi descrieri
exhaustive şi organizate este Kraepelin spre sfârşitul secolului XX. El a segregat bolile
psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive în raport
cu demenţa precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ şi o istorie familialǎ.
Sistemele moderne de clasificare şi diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat
mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane şi engleze de la sfârşitul secolului XIX şi
începutul secolului XX.
Primele clasificǎri contemporane încep cu dualismul cercetare-practicǎ. Deşi
existǎ controverse semnificative între practicieni si cercetǎtori legate de definirea şi
clasificarea depresiei, se remarcǎ totuşi şi elemente comune cum ar fi acordul asupra
existenţei unei distincţii între tulburarea unipolarǎ şi cea bipolarǎ, acordul asupra
trǎsǎturii comune a tulburǎrii dispoziţiei referitoare la anormalitatea acesteia în raport cu
funcţionarea anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetǎtori şi
practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modalitǎţi de separare a subtipurilor
din acest grup eterogen.
Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, în
urmǎtoarele subtipuri: uşoarǎ/ severă; cronicǎ/ episodicǎ; nevroticǎ/ psihoticǎ; endogenǎ/
reactivǎ; primarǎ/ secundarǎ; bipolarǎ/ unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie/ cu retard
psihomotor; biologicǎ/ caracterologicǎ; familialǎ/ spectrum. Deşi pot avea unele elemente
similare, nu poate exista echivalenţǎ, întrucât fiecare subtip accentueazǎ aspectele
determinate de tulburarea depresivǎ. În conținuare vom prezenta cele mai frecvent
intâlnite clasificǎri dihotomice.
Depresia endogenǎ are mai multe accepţiuni, incluzând depresiile care sunt
biologice în etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienţi care nu prezintǎ
tulburǎri de personalitate, pun în evidenţǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia

11
reactivǎ se deosebeşte de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori
psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici în
determinare. Distincţia endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori
biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat şi nespecific
tulburǎrii depresive.
Termenii nevrotic-psihotic au fost traduşi mult timp uşor, respectiv grav sau
endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul
psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii şi halucinaţii,
iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de
descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu
manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.
Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu
tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos
sau a avut episoade afective depresive sau maniacale. Tulburarea depresivǎ secundarǎ
apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o
persoanǎ care suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau ameninţǎtoare de viaţǎ. Esenţa
deosebirii primar/ secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia,
introducându-se astfel un criteriu longitudinal în diagnostic. Dihotomia primar-secundar
se bazeazǎ pe ideea cǎ depresiile se diferenţiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs şi
rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a
fost supusǎ unor critici legate în special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe
baza cronologiei.
Termenul unipolar sau monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care
vizeazǎ doar depresia, ceea ce astǎzi se înţelege prin tulburare depresivǎ majorǎ, iar cel
de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ în care mania apare împreunǎ cu depresia.
Existenţa unei astfel de distincţii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori
genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ şi rapidǎ acceptare. Dacǎ
depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzând mai multe tulburǎri şi
subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneşte tot ceea ce nu intrǎ în prima.
Distincţia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu
care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului

12
cercetǎtorilor şi practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispoziţie.
Tulburǎrile bipolare sunt împǎrţite dupǎ criteriul severitǎţii în tulburare bipolarǎ I,
respectiv II şi tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate în primare şi
secundare în funcţie de existenţa în antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ
poate fi divizatǎ la rândul ei în endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi
clasificatǎ în tulburare temporarǎ în grup, dacǎ pacienţii prezintǎ nivele înalte de
internalizǎri, şi în tulburare temporarǎ în clasificarea grupului, dacǎ pacienţii prezintǎ un
nivel redus al internabilitǎţii în antecedente6.
Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv: depresia simplǎ, în
care simptomul cel mai important este inhibiţia activitǎţii; depresia stuporoasǎ, în care
inhibiţia atinge intensitatea maximǎ; depresia anxioasǎ; depresia delirantǎ cuprinde
delirul melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o formǎ specialǎ
în Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negaţie (a existenţei şi a funcţiei
propriilor organe, a existenţei rudelor, a celorlalţi oameni, chiar şi a lumii), de imoralitate
şi enormitate.
În funcţie de importanţa scǎzutǎ a factorului somatogen şi cea crescândǎ a
factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz): depresii organice: senile,
pe fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, în epilepsie; depresii simptomatice
postinfecţioase: în boli cronice vasculare, pulmonare, în tulburǎri endocrine
premenstruale, în cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, în tratamentele cu
reserpinǎ, steroizi, în faza de carenţǎ la toxicomani, în schizofrenie; depresii de involuţie;
depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive; depresii
psihogene: depresii de epuizare şi nevrotice care ar sintetiza alte încercǎri de delimitare
fǎcute anterior (depresia vegetativǎ Lemke); depresii psihoreactive.

I.4. Diagnosticarea depresiei

Depresia trebuie înţeleasă ca fiind mai mult decât tristeţe sau supărare. Este un
complex de sentimente care presupune lipsă de speranţă, culpabilitate, inutilitate şi lipsă

6
Filimon, L., Experienţa depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucureşti, 2002

13
de interes pentru ceea ce este în jur. Pacientul pare „anesteziat” faţă de ceea şi cei din jur,
trăind însă dureros suferinţa sa interioară şi, în plus, suferind pentru incapacitatea sa de
implicare.
Simptomele depresiei includ sentimente de inutilitate, de lipsă de speranţă, de
neajutorare, indiferenţă faţă de orice, sentimentul de vină nejustificată, tristeţe prelungită,
accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, activităţile agreabile,
contactele sociale, munca sau sexul care altă dată îi făceau plăcere, nu-i mai trezesc
interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a-şi aminti detalii, gânduri de moarte,
încercări de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat, fatigabilitate persistentă,
letargie, insomnie sau nevoie crescută de somn, dureri, constipaţie sau alte afecţiuni
somatice cărora nu li se poate determina o cauză obiectivă.
Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dacă există 5 sau
mai multe dintre următoarele simptome, având o intensitate clinică particulară. Dispoziţie
depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare
subiectivă, ori prin observaţie făcută de alţii. La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi
iritabilă, şi la adult accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea
marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile. Simptomele
persistă mai mult de 2 luni sunt prezente în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare
zi, după cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observaţii făcute de alţii.
Pierderea interesului, mai puţin considerată de clasici, cel mai important, frecvent,
este constant; nu mai are interes pentru studiu, cunoaştere, informare, călătorii, sub toate
aspectele existenţei, estetic, erotic. Pierderea plăcerii reprezintă faptul că nu mai are
interes de a aprecia din punct de vedere gustativ alimentele sau băuturile, pierderea
plăcerii pentru activitatea sexuală, de a călători, de a cunoaşte, nu îl mai bucură nimic,
este indiferent faţă de orice, hobby-urile anterioare nu îi mai fac plăcere, nu îi mai trezesc
interesul.
Apare inapetenţă corelată cu pierderea plăcerii, pierdere semnificativă în greutate,
deşi nu ţine dietă, ori câştig ponderal - pot exista şi situaţii atipice cu apetit exagerat şi
creştere ponderală. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi, superficializarea
somnului - pacienţii depresivi au un somn redus şi superficial, iar această superficialitate
le conferă impresia că nu au dormit.

14
 Se poate manifesta lentoare psihomotorie, mai rar agitaţie psihomotorie,
bradikinezie, scădere a ritmului, amplitudinii, supleţei mişcărilor motorii, creştere a
latenţei răspunsurilor şi reacţiilor motorii aproape în fiecare zi, observabilă de către alţii,
nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare. Fatigabilitate sau lipsă de
energie aproape în fiecare zi. O altă manifestare frecvent întâlnită este bradipsihia,
scăderea ritmului şi fluxului ideativ, scăderea forţei de reprezentare şi a capacităţilor
imaginative, diminuarea capacităţii de a se concentra, de a-şi aminti detalii sau indecizie
aproape în fiecare zi. De asemenea apar scăderea elanului vital, sentimente de inutilitate,
incapacitate, autodepreciere cu lipsă de speranţă, trăiri de neajutorare, care aparţin
spectrului depresiv. Se manifestă si idei delirante de vinovăţie excesivă ori inadecvată, nu
numai autoreproş sau culpabilitate în legătură cu faptul de a fi suferind, însotite de
gânduri recurente de moarte, nu doar teama de moarte, ideaţie suicidară recurentă fără un
plan anume, ori o tentativă de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea
suicidului.
Depresia se poate asocia cu anxietate, tulburări fobice, expresivitate pantomimică
caracteristică, constipaţie, acuze somatice multiple, ideaţie delirantă mai amplă - de
sărăcie, de ruină, negare, pierdere.
Pentru stabilirea diagnosticului de depresie, trebuie să se ţină cont dacă
simptomele determină o deteriorare semnificativă clinic cu consecinţe în activitatea
socială, profesională sau în alte domenii importante de funcţionare, simptomele nu se
datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (abuz de drog sau medicament)
ori al unei condiţii generale medicale, simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu,
adică patologie determinată de pierderea unei fiinţe iubite.
Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizaţi
următorii specificanţi pentru a descrie statusul clinic curent al episodului şi elementele
episodului curent: uşor, moderat, sever fără elemente psihotice, sever cu elemente
psihotice, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice,
cu debut postpartum.
Dacă nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi
utilizaţi următorii specificanţi pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
depresiv major, precum şi patternul celui mai recent episod: în remisiune parţială, în

15
remisiune completă, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu
elemente atipice, cu debut postpartum.
Următorii specificanţi pot fi utilizaţi pentru a indica patternul episoadelor şi
prezenţa simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresivă majoră recurentă:
specificanţii evoluţiei longitudinale - cu sau fără recuperare interepisodică completă, cu
pattern sezonier.
Atât recunoaşterea cât şi diagnosticarea depresiei presupune cunoaşterea şi
sezizarea factorilor de risc ca şi cunoaşterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului
suferinţei.
Factorii primari de risc pentru depresie sunt episoade anterioare de depresie,
istoric familial de boală depresivă, tentative anterioare de suicid, sexul feminin, vârstă de
debut sub 40 de ani, perioadă postpartum, comorbiditate medicală, lipsa suportului social,
evenimente stresante de viaţă, consum obişnuit de alcool, medicamente.
Istoricul de episoade depresive creşte riscul pentru episoade depresive ulterioare,
astfel un episod are o probabilitate de 50% de repetare, două episoade - probabilitate
70%, trei episoade sau mai multe - probabilitate 90%. Istoricul familial la rudele de
gradul I creşte probabilitatea de dezvoltare a depresiei. Există o vulnerabilitate genetică
crescută pentru tulburările afective bipolare. Rudele de graul I ai bipolarilor au risc crecut
(aprox.12%) de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolară (12%). Pentru cei
cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joacă de asemenea un rol
important. Cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor
genetici nu este clar. Totuşi, se ştie că pacienţii care dezvoltă tulburări depresive majore
sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familiară pentru depresei.
Istoricul de tentative suicidare trebuie să atragă în mod deosebit atenţia asupra
tulburărilor depresive. Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburărilor de
dispoziţie. În plus, un istoric de ideaţie suicidară şi/sau tentative cresc riscul pacienţilor
pentru depresii şi tentative ulterioare.
Semnele şi simptomele se pot deduce din interviu sau din informaţii obţinute de la
aparţinători şi prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive şi nu prin
excludere. Evenimente stresante de viaţă pot preceda instalarea unui episod major

16
depresiv, dar aceasta nu înseamnă să se folosească aceste evenimente pentru a explica
episodul depresiv major.
Interviul clinic este cea mai eficientă metodă de diagnostic, acesta trebuie să
evidenţieze semnele clinice ale depresiei ca şi caracteristicile evolutive. În mod similar se
identifică simptomele şi caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de
tulburare bipolară, distimie, şi alte tipuri de tulburări de dispoziţie. Se pun întrebări
specifice pentru investigarea simptomelor clinice, primele elemente căutate sunt:
dispoziţie depresivă, pesimism sau pierderea plăcerii şi interesului.
În momentul suspicionării unei stări depresive, psihologul trebuie să solicite şi o
examinare psihiatrică care să aibă ca principale obiective: evidenţierea ideaţiei/intenţiilor
suicidare, dacă pacientul este orientat, vigil, cooperant şi comunicativ, dacă manifestă un
nivel normal de activitate motorie, dacă sunt tulburări psihotice. Unii pacienţi neagă
tulburările de dispoziţie, dar se pot evidenţia simptome somatice semnificative: insomnii,
modificări ale apetitului alimentar, modificări în greutate). Psihologul trebuie să insite în
aceste cazuri asupra dispoziţiei şi intereselor bolnavului. Aceştia se pot plânge iniţialde
insomnii, scăderea apetitului, a energiei, a capacităţii de concentrare, a scăderii libido-
ului sau acuză dureri intermitente sau anxietate Intr-o asemena situaşie practicianul
trebuie să fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.
Dacă simptomele sunt prezente este important să se stabilească cum s-au instalat
ele în timp: de cât timp este depresiv, dacă au mai existat episoade anterioare, cât de bună
a fost remisiunea interepisoade, cât de severe sunt actualele simptome. Cu cât depresia
este mai severă, cu ideaţie suicidară, cu multiple simptome neurovegetative şi importantă
dezorganizare în funcţionare cu atât se impune intervenţia medicamentoasă. Concomitent
va trebui să se stabilească: dacă mai există o altă boală somatică asociată şi dacă aceasta
poate fi cauza depresiei, dacă există consum de alcool sau alte droguri, dacă există altă
tulburare psihică diferite (nu de dispoziţie) asociată sau cauzală.
D.S.M.-IV publicat în 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci
colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare şi noi provocǎri pentru practicǎ.
Aici se regǎsesc clasificarea depresiei şi criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de
tulburǎri de dispoziţie. Se înfǎptuieşte obiectivul descripţiei simptomelor relevat atât
longitudinal, cât şi intersecţional, aceasta fiind consideratǎ caracteristica cea mai

17
importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare şi diagnostic, nelǎsând loc interpretǎrilor
subiecțive. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite
utilizarea lor de cǎtre toţi cercetǎtorii şi practicienii, indiferent de orientare.
Factorii etiologici sunt luaţi în considerare numai pentru tulburǎri mintale cu
substrat organic şi pentru tulburǎrile de adaptare (reacţii la stresorii psihosociali),
deoarece întrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice,
comportamentale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicaţie teoreticǎ, intrând astfel
în conflict unele cu altele nu sunt luate în consideraţie. De aici atributul de ateoretic,
aplicat noului sistem de clasificare şi dechidere largǎ datoritǎ descrierii obiective a
tulburǎrilor mintale.
Se descriu detaliat în termeni concreţi şi condiţii de clasificare caracteristice
relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte
culturale, evoluţia tulburǎrii şi severitate. Sunt de asemena riguros precizate
caracteristicile clinice obligatorii şi succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului,
precum şi caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎşirea sistemelor tradiţionale
de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice în care diferitele simptome trebuiau
subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ pe baza diagnozei multiple în tulburǎrile
mintale.
Anormalitatea fundamentalǎ în tulburǎrile de dispoziţie este consideratǎ
schimbarea dispoziţiei şi afectului care sunt dominate în cazul tulurǎrii depresive de
tristeţe, mâhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie însoţitǎ în
general de schimbǎri în nivelul de ansamblu al activitǎţilor.
O „depresie clinicǎ” sau tulburare de dispoziţie este o boalǎ sau un sindrom care
datoritǎ calitǎţii şi persistenţei semnelor simptomelor este prezentǎ în fiecare zi, în cea
mai mare parte a zilei, cel puţin douǎ sǎptǎmâni. Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot
exista tulburǎri în reglǎrile somatice, comportamentale, cognitive sau emoţionale, iar
prezenţa simptomelor genereazǎ disfuncţionalitaţi psihosociale semnificative. Aceste
tulburǎri reprezintǎ conţinutul episodului depresiv major care este categorizat separat de
tulburarea depresivǎ majorǎ, diagnosticul cu tulburare depresivǎ majorǎ aplicându-se
pacienţilor cu unul-douǎ episoade depresive anterioare.

18
 Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se întemeieze si pe alterarea funcţionǎrii în
plan social sau ocupaţional şi pe distres. Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice)
cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea
depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ şi tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din
schizofrenie. Tulburarea de dispoziţie include tulburǎrile de dispoziţie datorate stǎrii
generale a sǎnǎtǎţii, tulburǎrile de dispoziţie datorate unor substanţe, respectiv tulburǎrile
de dispoziţie atipice.
Formele unipolare ale tulburǎrii de dispoziţie primarǎ sunt împǎrţite în trei
categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ şi tulburare depresivǎ
nespecificǎ.
Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel puţin
douǎ sǎptǎmâni este prezentǎ dispoziţia depresivǎ şi/sau pierderea interesului, a plǎcerii
pentru aproape toate activitǎţile. La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilitate mai
mult decât tristeţe. De asemenea trebuie sǎ fie prezente încǎ cel puţin patru simptome
adiţionale din lista simptomelor menţionate în subcapitolul anterior: schimbǎri ale
apetitului, ale somnului, ale activitǎţii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de
vinǎ sau devalorizare, dificultǎţi în gândire, în concentrarea atenţiei, în luarea deciziilor,
ideaţie suicidarǎ.
Pentru a putea fi incluse în cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie
sǎ determine o schimbare evidentǎ în rǎu faţǎ de situaţia anterioarǎ a subiectului, sǎ se
manifeste cel puţin doua sǎptǎmâni consecutiv aproape în fiecare zi şi sǎ persiste în cea
mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie însoţit de distres
semnificativ sau sǎ diminueze funcţionarea în plan social, ocupaţional sau în alte domenii
importante.
Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ în funcţie de urmǎtoarele 5 criterii:
trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmâni cinci sau mai multe din simptomele
menţionate anterior, cel puţin unul din simptome trebuie sǎ fie dispoziţia depresivǎ sau
pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ în mod evident
din condiţiile de ordin medical general sau iluzii şi halucinaţii din dispoziţii incongruente;
simptomele sǎ nu întruneascǎ criteriile pentru episodul mixt; simptomele trebuie sǎ
determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri în plan social, ocupaţional sau în alte

19
domenii de funcţionare; simptomele nu trebuie sǎ fie cauzate în mod direct de efectele
psihologice ale substanţelor (abuz de droguri, alcool) si nici de condiţiile medicale
generale (hipotiroidism); simptomele nu trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a
persoanei iubite.
Trǎsǎtura esenţialǎ a tulburǎrii distimice este dispoziţia depresivǎ cronicǎ în cea
mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor timp de cel puţin doi ani. În timpul perioadei
caracterizate prin dispoziţie depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel puţin douǎ simptome
adiţionale. Întrucât simptomele devin parte a experienţei cotidiene a indivizilor, nici nu
mai apar ca nefireşti şi nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai în urma interviului cu
rǎspunsuri directe. În timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ
mai mult de douǎ luni.
Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un
episod depresiv major în perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu
întrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau în remisie. De asemenea,
nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici
criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de tulburare distimicǎ doar dacǎ ea
nu apare exclusiv în cursul tulburǎrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea
distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri cronice cum ar fi dependenţa de substanţe.
Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu
întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de
adaptare cu dispoziţie depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate şi depresie).
Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde: tulburarea disforicǎ premenstrualǎ caracterizatǎ de
simptome precum: dispoziţie depresivǎ pronunţatǎ, anxietate, labilitate afectivǎ evidentǎ,
diminuarea interesului în activitǎţi. Apar în sǎptǎmâna de încheiere a perioadei şi dispar
în câteva zile dupǎ instalarea menstruaţiei.
Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu
munca, şcoala sau activitǎţile obişnuite şi pentru a fi în întregime absente, timp de cel
puţin o sǎptǎmânǎ dupǎ menstruaţie; tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de
cel puţin două săptămâni cu simptome depresive; tulburarea depresivă recurentă scurtă
cuprinde episoadele ce ţin de la două zile la două săptămâni, cel puţin o dată într-o lună
dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual); tulburarea depresivă postpsihotică în

20
schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare în timpul fazei reziduale a
schizofreniei; episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburări psihotice nespecifice
tulburării psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; situaţiile în care clinicianul
ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar nu se poate determina dacă este
primară sau se datorează condiţiilor generale medicale şi este indusă prin substanţe.
În ceea ce priveşte diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operaţional, în
prezent, s-au impus, prin coerenţa lor, două mari sisteme. Clasificarea Internaţională a
Bolilor-Psihice - Revizia a X-a / CIM10 (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1993)
precizează următoarele criterii generale: scădere a dispoziţiei, modificarea capacităţii de a
resimţi plăcerea, scăderea interesului, diminuarea activităţii.
Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacităţii de
concentrare; diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate și devalorizare
personală; aprecierea pesimistă a viitorului; preocupări şi ideaţie cu potenţial suicidar;
tulburări de somn nocturn; diminuarea apetitului.
Printre aşa-numitele „simptome somatice", se enumeră: trezirea matinală precoce;
agravarea matinală a trăirilor depresive; apetitul diminuat cu scădere în greutate;
constipaţia; libido-ul scăzut; lentoarea psihomotorie; neliniştea sau agitaţia psihomotorie,
în unele cazuri.
În raport cu intensitatea simptomelor, cât şi cu numărul episoadelor depresive, se
individualizează forme uşoare, medii sau severe.
Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale - Ediţia a patra
revizuită/ DSM IV (Asociaţia Psihiatrilor Americani, 1994), precizează următoarele
criterii generale pentru episodul depresiv major: dispoziţie depresivă etalată pe 24 de ore,
percepută ca atare de subiect, şi, eventual, observată şi de alte persoane din anturajul
acestuia; diminuarea semnificativă a interesului şi a plăcerii pentru orice fel de activităţi;
apetit diminuat, cu pierdere în greutate, şi posibilitatea creşterii acestuia, cu luare în
greutate; insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; lentoare sau agitaţie
psihomotorie; diminuarea energiei şi oboseală persistentă; sentimente de devalorizare
personală şi de culpabilitate; diminuarea capacităţii operaţionale a gândirii; idei suicidare
recurente, concretizate, eventual, în acte suicidare.

21
 Diagnosticul de depresie se poate formula doar în condiţiile prezenţei a cel puţin
cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie să fie, în mod obligatoriu
prezente, fie dispoziţia depresivă, fie pierderea interesului şi a plăcerii pentru activitate.
Mănunchiul de simptome depresive este necesar să se manifeste clinic, pe o perioadă de
minimum două săptămâni.
Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv:
F32.0 Episod depresiv usor
.00 Fără simptome somatice
.01 Cu simptome somatice
F32.1 Episod depresiv moderat
.10 Fără simptome somatice
.11 Cu simptome somatice
F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice
F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F32.8 Alte episoade depresive
F32.9 Episod depresiv nespecificat

Episodul depresiv major are drept criterii de diagnostic: cinci sau mai multe din
următoarele simptome, care au fost prezente în cursul aceleiasi perioade de două
săptămâni si reprezintă o modificare de la nivelul anterior de functionare; cel putin unul
dintre simptome este fie dispozitie depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Nu se
includ simptome care este clar că se datorează unei conditii medicale generale ori idei
delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia. Se manifestă dispozitie depresivă cea
mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare personală, de
exemplu, se simte trist sau inutil, ori observatie făcută de altii. La copii si adolescenti,
dispozitia poate fi iritabilă. Un alt simptom important este diminuarea marcată a
interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activitătile, cea mai mare parte a
zilei, aproape în fiecare zi, după cum este indicat, fie prin relatare personală fie prin
observatii făcute de altii. Un element diagnostic important este pierderea semnificativă în
greutate, desi nu tine dietă, ori luare în greutate, de exemplu, mai mult de 5% din

22
greutatea corpului într-o lună, ori scăderea sau cresterea apetitului aproape în fiecare zi.
La copii, se ia in calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale asteptate.
Alte simptome sunt: insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi; fatigabilitate
sau lipsă de energie aproape în fiecare zi; sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă
ori inadecvată, care poate fi delirantă, aproape în fiecare zi, nu numai autorepros sau
culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind; diminuarea capacitătii de a gândi sau
de a se concentra or indecizie aproape în fiecare zi, fie prin relatare personală, fie relatată
de altii; gânduri recurente de moarte, nu doar teama de moarte, ideatie suicidară recurentă
fără un plan anume ori tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
Diagnosticul se pune dacă simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt,
dacă
simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional ori în alte domenii importante de functionare; simptomele nu se datorează
efectelor fiziologice directe ale une substante (drog de abuz, medicament) ori unei
conditii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism); simptomele nu sunt explicate mai
bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinte iubite, simptomele persistă mai mult de 2
luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare functională semnificativă, preocupare
morbidă de inutilitate, ideatie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Tulburarea depresivă majoră cu episod unic are drept criterii de diagnostic:
prezenta unui singur episod depresiv major; episodul depresiv major nu este explicat mai
bine de tulburarea schizo-afectivă si nu e suprapus peste schizofrenie, tulburare
schizofreniformă, tulburare delirantă ori tulburare psihotică fără altă specificatie; nu a
existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Această
excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substantă sau de un tratament ori sunt datorate efectelor
fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Dacă actualmente sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie să se specifice statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor; moderat;
sever, fără elemente psihotice; sever, cu elemente psihotice; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum. Dacă
actualmente nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, trebuie

23
să se specifice statusul clinic curent al tulburării depresive majore sau elementele celui
mai recent episod: în remisiune partială; în remisiune completă; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum.
Tulburarea depresivă majoră recurentă are drept criterii de diagnostic prezenta a
două sau mai multe episoade depresive majore. Pentru a fi considerate episoade separate,
trebuie să existe un interval de cel putin două luni consecutive în care nu sunt satisfăcute
criteriile pentru un episod depresiv major. Se verifică dacă episoadele depresive majore
nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo-afectivă si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare delirantă sau tulburare psihotică fără
altă specificatie; nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal. Această excludere nu se aplică dacă toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substantă ori de un tratament sau
sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Dacă actualmente sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie să se specifce statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor; moderat;
sever, fără elemente psihotice; sever, cu elemente psihotice; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum. Se
mentionează specificantii evolutiei longitudinale - cu si fără recuperare interepisodică sau
cu pattern sezonier.

I.5. Diagnostic diferenţial în tulburările depresive

Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată

unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare
afectivă datorată unei conditii medicale generale dacă perturbarea afectivă este
considerată a fi consecinta fiziologică directă a unei conditii medicale generale, de

24
exemplu scleroza multiplă, ictus, hipotiroidism. Această precizare se bazează pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Dacă sunt prezente, atât un episod depresiv
major, cât si o conditie medicală generală dar se considera ca simptomele depresive nu
sunt consecinta fiziologică directă a conditiei medicale generale, atunci tulburarea
afectivă primară este înregistrată oe axa 1 (de exemplu, tulburare depresivă majoră), iar
conditia medicală generală pe axa 3 (de exemplu, infarct miocardic). Acesta trebuie să
fie, de exemplu, cazul dacă episodul depresiv major e considerat a fi consecinta
fiziologică a faptului de a avea o conditie medicală generală sau dacă nu există nicio
relatie etiologică între episodul depresiv major si conditia medicală generală.
O tulburare afectivă indusă de o substantă se distinge de un episod depresiv major
prin faptul că o substantă (de exemplu, un drog de abuz, un medicament sau un toxic)
este considerată a fi etiologic în relatie cu perturbarea afectivă.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele
cognitive (dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dementă sau de un episod depresiv major. O evaluare medicală
completă si o evaluare a debutului perturbării, a secventierii temporale a simptomelor
depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a răspunsului la tratament sunt utile în
efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului poate ajută la diferentierea
unui episod depresiv major de o dementă. Într-o dementă, există de regulă un istoric
premorbid de declin al functiei cognitive, în timp ce un individ cu un episod depresiv
major este foarte posibil să aibă o stare premorbidă normală si un declin cognitiv abrupt,
asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabilă proeminentă pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabilă ori de episoadele mixte. Această
distinctie necesită o evaluare clinică atentă a prezentei simptomelor maniacale.
Distractibilitatea si rezistenta scăzută la frustrare pot surveni atât în tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atentie cât si în episodul depresiv major. Dacă sunt satisfăcute
criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie poate fi diagnosticată
aditional tulburării afective. Însă clinicianul trebuie să fie atent să nu supradiagnosticheze
episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie a căror

25
perturbare de dispozitie este caracterizată mai curând prin iritabilitate decât prin tristete
sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major care survine ca un răspuns la un stresor psiho-social se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivă prin faptul că nu sunt
satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare.
Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de
tulburare depresivă majoră. Prezenta de episoade hipomaniacale (fără niciun istoric de
episoade maniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară II. Prezenta de episoade
maniacale sau de episoade mixte, cu sau fără episoade hipomaniacale, indică un
diagnostic de tulburare bipolară I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresivă
majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată unei conditii medicale
generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectivă datorată unei conditii medicale
generale dacă perturbarea de dispozitie este considerată a fi consecinta fiziologică directă
a unei anumite conditii medicale generale (scleroză multiplă, ictus, hipotiroidie). Această
precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
O tulburare afectivă indusă de o substantă se distinge de episoadele de depresie
majore din tulburarea depresivă majore prin faptul ca o substantă este considerată a fi
etiologic în relație cu perturbarea afectivă.
Tulburarea distimică si tulburarea depresivă majoră sunt diferentiate pe baza
severitătii, cronicitătii si persistentei. În tulburarea depresivă majoră dispozitia depresivă
trebuie să fie cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel putin 2
săptămâni, în timp ce tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât
nu în cursul unei perioade de cel putin 3 ani. Diagnostcul diferential între cele două
tulburări este extrem de dificil din cauza faptului că sunt simptome similare si că
diferenta sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severitătii nu este usor de evaluat
retrospectiv.
Tulburarea schizoafectivă diferă de tulburarea depresivă majoră cu elemente
psihotice prin cererea ca în tulburarea schizoafectivă să existe cel putin două săptămâni
de idei delirante sau halucinatii survenind în absenta unor simptome afective notabile.
Simptomele depresive pot fi prezente în cursul schizofreniei, tulburării delirante si
tulburării psihotice fără altă specificatie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive

26
pot fi considerată elemente asociate ale acestor tulburări si nu merită a fi diagnosticate
separat. Când însă simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod
depresiv major sau sunt de o importantă clinică aparte, diagnosticul de tulburare
depresivă fără altă specificatie poate fi pus pe lângă diagnosticul de schizofrenie,
tulburare delirantă sau de tulburare psihotică fără altă specificatie.
La indivizii în etate, adesea este dificil de stabilit dacă simptomele cognitive (de
exemplu dezorientare, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dementă ori de un episod depresiv major din tulburarea depresivă
majoră.
Diagnosticul diferential al tulburării distimice si pentru celelalte entităti ale
tulburării depresive se realizează la fel ca diagnosticul diferential al tulburării depresive
recurente si al episodului depresiv sever).
În episoadele depresive tipice cu cele trei varietăti descrise mai jos - usoară,
moderată, severă -, subiectul suferă de obicei o dispozitie depresivă, pierderea intereselor
si bucuriilor si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescândă si o activitate
diminuată. O oboseală accentuată după un efort mic este obisnuită. Alte simptome
comune sunt: reducerea capacitătii de concentrare si a atentiei; reducerea stimei si a
încrederii în sine; idei de vinovătie si lipsă de valoare (chiar în episoadele de severitate
usoară); viziune tristă si pesimistă asupra viitorului; idei sau acte de autovătămare sau
suicid; somn perturbat; apetit perturbat.
Dispozitia scăzută variază putin de la o zi la alta si este adesea neinfluentată de
circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurnă caracteristică. Ca si în cazul
episoadelor maniacale, aspectele clinice manifestă marcate variatii individuale,
manifestările atipice fiind comune în special în adolescentă. În unele cazuri, anxietatea,
suferinta si agitatia psihomotorie pot fi uneori mai proeminente decât depresia, iar
schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascată de trăsături aditionale cum ar fi
iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea
simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor ipohondrice. Pentru
episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesară pentru stabilirea
diagnosticului o perioadă de minimum 2 săptămâni, dar pot fi acceptate perioade de timp
mai scurte dacă debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.

27
 Unele din simptomele de mai sus pot fi marcate si se dezvolta trăsături
caracteristice care sunt larg acceptate ca având semnificatie clinică specială. Cel mai tipic
exemplu îl reprezintă acele simptome “somatice”, care sunt pierderea interesului sau a
plăcerii în activităti în mod normal plăcute; lipsa reactiei emotionale la circumstante si
evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu două ore mai devreme decât de obicei;
agravarea matinală; dovezi evidente si obiective de lentoare sau agitatie psihomotorie,
remarcate sau afirmate de altii; scăderea marcată a apetitului, pierderi în greutate;
scăderea marcată a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare
dacă sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Categoriile de episod depresiv sever, mediu sau usor ar trebui utilizate numai
pentru un episod depresiv unic sau primul. Următoarele ar trebui clasificate într-o
subdiviziune a tulburărilor depresive recurente.
Gradele de severitate sunt specificate pentru a acoperi o paletă largă de stări
întâlnite îin diferite modalităti de practică psihiatrică. Subiectii cu episoade depresive
usoare se adresează de obicei cabinetelor de medicină generală, în timp ce spitalele de
psihiatrie se ocupă de pacientii suferind de episoade severe.
Diferentierea între episoadele severe, moderate si usoare se bazează pe o judecată
clinică complicată ce implică numărul, tipul si severitatea simptomelor prezente. Nivelul
activitătilor obisnuite, sociale si profesionale, este adesea un ghid general util pentru
gradul probabil de severitate a episodului, dar particularitătile individuale, sociale si
culturale care afectează relatia fragilă dintre severitatea simptomelor si performanta
socială sunt suficient de comune si de puternice pentru a face ca includerea performantei
sociale printre criteriile esentiale de severitate să fie nerecomandabilă. Include episodul
unic de reactie depresivă, depresia majoră fără simptome psihotice, depresia psihogenă
sau depresia reactivă.
Dispozitia depresivă, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescută
sunt de obicei privite ca cele mai titpce simptome de depresie, si 2 din acestea 3, plus cel
putin 2 din simptomele descrise mai sus sunt de obicei necesare pentru un diagnostic cert.
Niciunul dintre simptome nu trebuie să fie prezent într-un grad intens si durata minimă a
întregului episod este de minim 2 săptămâni.

28
 Un subiect cu un episod depresiv usor suferă de obicei din cauza simptomelor si
are dificultăti în a-si îndeplini îndatoririle sociale si munca, dar nu va deveni
nefunctional.
Este important să se mentioneze prezenta sau absenta simptomelor somatice. Fără
simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt întrunite si nu este
prezent niciunul dintre criteriile somatice sau doar câteva dintre ele. Cu simptome
somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt întrunite si 4 sau mai multe
simptome somatice sunt de asemenea prezente. Daca sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele
sunt neobisnuit de intense, poate fi justificată utilizarea acestei categorii.
Cel putin 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice notate mai sus pentru
severitatea usoară vor fi prezente, plus cel putin 3, preferabil 4, din celelalte simptome.
Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest lucru nu este
esential dacă se manifestă o gamă largă de simptome. Durata minimă a întregului episod
este de 2 săptămâni.
Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultăti considerabile în a-si
desfăsura activitatea de zi cu zi. La fel ca în cazul precedent, al cincilea caracter poate fi
utilizat pentru prezenta simptomelor somatice.
Într-un episod depresiv sever, subiectul manifestă de obicei o considerabilă
suferintă sau agitatie, sau e prezentă lentoarea ca trăsătură marcată. Pierderea stimei de
sine sau a sentimentelor de utilitate sau vinovătia sunt de regulă proeminente si suicidul
este un pericol distinct în cazurile foarte severe. Se presupune că simptomul somatic este,
virtual, întotdeauna prezent în episodul depresiv sever.
Toate cele 3 simptome tipice notate pentru episoadele de intensitate usoară si
moderată vor fi prezente si, în plus, de obicei 4 sau mai multe alte 4 simptome, unele de
intensitate foarte mare. Totusi, dacă simptomele importante cum ar fi agitatia sau
lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie multe
simptome în detaliu. O gradare de ansamblu a episodului sever poate să fie justificată în
astfel de cazuri. Episodul depresiv sever durează, de obicei, cel putin 2 săptămâni, dar
dacă simptomele sunt particular de severe si cu debut foarte rapid se poate face
diagnosticul si pentru episoadele cu durată mai mică de 2 săptămâni.

29
 În timpul episodului depresiv sever, este putin probabil ca pacientul să îsi poată
continua activitătile profesionale sau domestice. Această categorie ar trebui utilizată
pentru episoadele unice de depresie severă fără simptome psihotice; pentru următoarele
episoade se utilizează o subcategorie a tulburării depresive recurente. Include episodul
unic de depresie agitată, melancolia sau depresia vitală fără simptome psihotice.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice este un episod depresiv sever care
întruneste criteriile enuntate mai sus si în care delirurile, halucinatiile sau stuporul
depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau dezastre
iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinatiile auditive apar
de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare, iar cele olfactive sub forma
de mirosuri de murdărie, putrefactie sau de carne în descompunere. O lentoare
psihomotorie severă poate progresa spre stupor.
Dacă este necesar, delirurile sau halucinatiile pot fi specificate ca fiind
congruente sau incongruente cu dispozitia. Stuporul depresiv trebuie să fie diferentiat de
schizofrenia catatonică, stuporul disociativ si de formele organice ale stuporului. Această
categorie trebuie utilizată numai pentru episoadele unice de depresie severă cu simptome
psihotice; pentru următoarele episoade, se utilizează o subcategorie a tulburărilor
depresive recurente. Include episodul unic de depresie psihotică, depresia majoră cu
simptome psihotice, depresia psihotică, psihoza depresivă psihogenă, psihoza depresivă
reactivă.
Există si episoade care nu se potrivesc cu descrierile date, dar pentru care
impresia diagnostică de ansamblu este că sunt depresive în natura lor; de exemplu
combinatii fluctuante de simptome depresive (în special varietatea somatică) cu
simptome ce nu sunt criterii de diagnostic, cum ar fi tensiune, îngrijorare si suferintă sau
combinatii de simptome depresive somatice cu durere persistentă sau oboseală persistentă
nedatorate unor cauze organice, asa cum uneori sunt văzute în spitale. Include depresia
atipică si episoadele unice de depresie mascată. Episodul depresiv nespecificat include
depresia NSA si tulburarea depresivă NSA.

30
 I.6. Cauzele depresiei

Depresia poate fi provocată de o varietate de cauze: predispoziţia genetică;

transformările hormonale şi biochimice din interiorul organismului; stresul în exces
(diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emoţionale diverse (pierderea cuiva drag,
divorţul etc.).
Există mai multe modele care caută să explice mecanismele tulburărilor din
spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificaţia testului de supresie
la dextametazonă, demonstrează o disfuncţie a hipotalamusului şi a sistemului limbic;
contribuţiile substanţiale sunt ocazionate de studiul mecanismelor de acţiune ale
medicamentelor antidepresive, care acţionează prin blocarea receptorilor pentru
norepinefrină, serotonină, dopamină şi a altor neurotransmiţători.
Modelul psihanalitic, creat de teoria psihanalitică, susţine că depresia constituie un
răspuns la o pierdere semnificativă pentru persoana în cauză - a unei persoane care a fost
„învestită" cu multă afecţiune, a status-ului personal, a suportului social oferit de alte
persoane etc., pierdere care poate fi reală sau imaginară, iar acest răspuns este însoţit de o
autodirecţionare a sentimentelor de ostilitate, inclusiv a sentimentelor punitive.
Modelul comportamental, susţinut de teoria invăţării, avansează ideea că depresia,
respectiv starea de mâhnire, inactivitatea etc, au la bază incidenţa scăzută a factorilor
ambientali de întărire pozitivă şi, implicit, un indice crescut de experienţe personale
neplăcute; modelul cognitiv - fundamentat de teoria cognitivă, interpretează depresia din
două perspective: una care îi aparţine lui Aaron Beck, conform căreia depresivii percep
ambianţa în nuanţe negative, având, în plus, un semnificativ demers autocritic pentru
eşecurile personale, şi o alta elaborată de Martin Seligman, ce se bazează pe aplicarea
conceptului
neajutorării învăţate - learned helplessness -, persoana aflată în stare depresivă apreciază
că, prin acţiunile sale, nu îşi poate ameliora situaţia, iar. pentru viitor, anticipează doar
eşecuri personale.
Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a
inutilitătii, devalorizării, pe fondul unei dispozitii deprimate; încetinirea ritmului ideativ;
inhibitie motorie - pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte

31
încruntată, umeri lăsati, cap plecat, membre inerte; diminuarea gesticii, vorbirii,
hipersomnie sau insomnie.
Cea mai importantă si gravă consecintă a depresiei este suicidul si este evident că
majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existentei acestei patologii. Marile
tulburări lasă urme profunde asupra victimelor si evenimentele sociale traumatizante la
care au fost supuse pot fi considerate factori de risc. Însă, trebuie să se tină cont de faptul
că evenimentele ar trebui să fie însotite de alti catalizatori pentru a deveni triggeri ai
tulburărilor afective. Între 20% si 40% dintre persoane nu se remit după crize mari de
viată, chiar si după o perioadă îndelungată de timp. Lăsând la o parte marile drame ale
vietii, unele studii demonstrează că tracasările mici cotidiene au tot atâta importantă în
aparitia tulburărilor afective. Foarte importantă în acest sens este munca echipei de
cercetători de la colegiul Bealford, Londra, constituită în principal din George Brown,
Tirril Harris si Antonia Bigulco. Acestia, începând cu anii 70, au depus eforturi uriase în
studiul originilor sociale ale depresiei la femei, propunând o abordare originală si mult
mai exhaustivă decât ce era în acea perioadă oferit de literatura de specialitate.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul din instrumentele
reprezentative folosite si acoperă evenimentele trăite de pacient în cursul ultimului an.
Principalul său avantaj este acela de a aborda examinarea fiecărui sector de viată
(sănătate, căsnicie, serviciu) cu întrebări deschise care permit să se recolteze evenimente
putin frecvente sau chiar absente în listele uzuale.
1. Decesul unuia dintre soti 100
2. Divortul 73
3. Separarea maritală 65
4. Sfârsitul detentiei în închisoare 63
5. Decesul unui membru apropiat al familiei 63
6. Accident sau maladie personală 53
7. Căsnicie 50
8. Concediere 47
9. Reconciliere maritală 45
10 Pensionare 45
.
11 Modificarea stării de sănătate a unui membru al familiei 44
.
12 Graviditate 40

32
.
13 Dificultăti sexuale 39
.
14 Intrarea unui nou membru în familie 39
.
15 Reorganizare profesională 39
.
16 Schimbarea statutului financiar 39
.
17 Decesul unui prieten apropiat 38
.
18 Schimbare în orientarea profesională 37
.
19 Schimbarea frecventei disputelor conjugale 36
.
20 Ipotecă mai mare de 10 000 USD 35
. (echivalentul unui salariu în 1967)
21 Scadenta unui împrumut sau sechestrul în urma ipotecării 31
.
22 Schimbarea responsabilitătii la serviciu 30
.
23 Părăsirea domiciliului de către un copil 29
.
24 Neplăceri juridice 29
.
25 Realizare personală incompletă 28
.
26 Debutul sau finele carierei sotiei 26
.
27 Debutul sau finele scolarizării 26
.
28 Schimbarea conditiilor de viată 25
.
29 Revizuirea obiceiurilor personale 24
.
30 Dificultăti cu seful 23
.

33
31 Schimbări de orar sau de conditii de muncă 20
.
32 Schimbare de domiciliu 20
.
33 Schimbarea scolii 20
.
34 Modificări în programul de distractie 19
.
35 Schimbări în activitatea religioasă 19
.
36 Schimbări în activitătile scolare 18
.
37 Ipotecă sau împrumut mai mic de un salariu mediu anual 17
.
38 Modificări în obiceiurile legate de somn 16
.
39 Schimbare în frecventa reuniunilor familiale 15
.
40 Modificări ale obiceiurilor alimentare 15
.
41 Vacante 13
.
42 Sărbători de Crăciun 12
.
43 Încălcări minore ale legii 11
.

În aparitia tulburărilor afective declansate de evenimente sociale traumatizante un

rol deosebit de important îl are vulnerabilitatea la stres. În cazul tulburărilor
somatoforme, factorii sociali, culturali si etnici contribuie la expresia somatică a
disfunctiei psihice, fapt demonstrat de asociere tulburărilor somatoforme cu un nivel
cultural si educational scăzut si cu o conditie economică precară. Educatia familială si
comunitară poate împinge copilul să somatizeze.

34
 Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplifică efectul unui agent
declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viată serioasă si care nu este eficace
decât în legătură cu acestia. Există factori care pot modifica circumstantial
vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului si rolului social,
existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg folosit
pentru a desemna mecanismele prin care relatiile interpersonale protejează persoanele de
efectele dăunătoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la concluzia că suportul
social poate oferi protectie împotriva tulburărilor emotionale legate de crizele de viată.

I.7. Prevalenta depresiei

Depresia se întâlneşte mai rar în copilǎrie decât în viaţa adultǎ, ea fiind apanajul
versantului descendent al existenţei. Într-o mai mare mǎsura decât la adult, depresia nu
apare purǎ, ci deseori mascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate fizicǎ,
disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt consideraţi
capricioşi, dezinteresaţi, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitǎţilor reduse
de verbalizare a trǎirilor, cât şi datoritǎ aspectului polimorf şi uneori mascat al depresiei,
se disting greu stǎri depresive propriu zise înainte de vârsta şcolaritǎţii.
Unii autori considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ înainte de perioada
prepuberǎ sau puberǎ. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbeşte de o „depresie anacliticǎ”,
care poate apǎrea chiar la copilul de şase luni, aflat într-o carenţǎ emoţionalǎ în raport cu
separarea sa de mamǎ, şi se caracterizeazǎ prin dezinteresul faţǎ de anturaj, pierderea
apetitului, tulburǎri în dezvoltarea generalǎ şi ponderalǎ.
Cultura poate influenţa experimentarea şi comunicarea simptomelor depresiei.
Astfel, în unele culturi, depresia este experimentată, mai curând, în termeni somatici,
decât ca tristeţe şi culpă, sub formă de cefalee în culturile latino şi mediteraneene, de
astenie, debilitate în cultura chineză şi alte culturi asiatice, de probleme de inimă în
culturile medioorientale etc.
Studiile transculturale indică, în altă ordine de idei, prevalenta crescută a
depresiei la femei, ceea ce sugerează că nu există elemente culturale de diferenţiere în

35
ceea ce priveşte frecvenţa tulburărilor depresive la persoanele de sex feminin, respectiv la
persoanele de sex masculin.
Există divergenţe de opinii şi în ceea ce priveşte diferenţele de gen din cadrul
tulburărilor depresive. Cercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt expuse
unui risc semnificativ mai mare decât bărbaţii de a prezenta episoade depresive, la un
moment dat, în cursul vieţii lor, cele mai mari diferenţe fiind constatate în Statele Unite şi
Europa. Riscul diferenţial crescut apare în cursul adolescenţei şi poate coincide cu
debutul pubertăţii. Un procent semnificativ de femei relatează, de asemenea, o înrăutăţire
a simptomelor depresive cu câteva zile înainte de începutul menstruaţiilor. Multe femei
experimentează depresia în zilele imediat următoare naşterii. Cu toate că menopauza nu
sporeşte riscul apariţiei depresiei, femeile cu un istoric în depresie este posibil să
experimenteze o recurenţă a simptomelor depresive.
Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât
bărbaţii, în aproape toate intervalele de vârsta şi indiferent de venituri. Rezultatele
cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor
diagnosticate cu tulburare depresivă, şi unul de 1,7, în cazul bărbaţilor suferind de
tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce sugerează
că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Există,
totuşi, o tendinţă în a nu raporta vreo diferenţă de gen în depresie printre studenţi şi
persoanele mai în vârstă de 64 de ani.
Studiile arată că există diferenţe de gen şi în ceea ce priveşte modalitatea de
răspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze
pe simptome şi pe posibilele cauze şi consecinţe ale acestora, în timp ce persoanele de
sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându-se în diferite activităţi.
Nolen-Hoeksema (1990) consideră, în consecinţă, că ”femeile au un stil ruminativ în
comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbaţii manifestă un stil distractor” 7 .
Din această perspectivă poate fi interpretată şi rata crescută a depresiei la persoanele în
vârstă. în special la cele de sex masculin: pensionarea anulează posibilitatea distragerii de
la simptomele depresive prin retragerea în muncă.

7
Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990

36
 Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoanele care se
angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai lungi, ca
durată, şi, uneori, mai severe decât cele care tind să se detaşeze. în acest context,
diferenţele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel puţin în parte, modalităţilor de
răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.
Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul
meditativ intensifică şi prelungeşte dispoziţia depresivă: „dispoziţia depresivă biasează,
în mod negativ, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât şi inferenţele realizate
tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele care meditează asupra
cauzelor şi consecinţelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil să ofere o
interpretare negativă acestora decât persoanele care încearcă să treacă peste dispoziţia
depresivă şi să aştepte depăşirea acesteia în vederea rezolvării de probleme" 8; „tendinţa
de a medita asupra circumstanţelor negative amplifică efectele stilului cognitiv
dezadaptativ, întrucât cogniţiile dezadaptative apar mai frecvent datorită
comportamentului meditativ9; „comportamentul meditativ influenţează capacitatea de
concentrare şi atenţia, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare în
încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea şi prelungirea
dispoziţiei depresive 10”.
Deşi cauzele pentru aceste diferenţe nu sunt cunoscute încă, unii cercetători
sugerează că diferenţele biologice dintre femei şi bărbaţi - modificările
hormonale, materialul genetic - constutuie un factor ce influenţează apariţia şi
manifestarea depresiei. Tendinţa persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci
când prezintă o dispoziţie depresivă, este explicată, din această perspectivă, prin faptul că
activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea a persoanelor de sex
feminin) atunci când experienţiază dispoziţia depresivă, dorind, în consecinţă, atenuarea
ei cât mai rapid cu putinţă (Gottman & Levenson, în presă).
Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s-a încercat explicarea
diferenţelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ" şi „a-ţi controla dispoziţia
afectivă” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi inactivă”, „a fi

8
Ibidem.
9
Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990
10
Ibidem.

37
emotivă” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă de mici, copiii se
descriu pe ei şi pe alţii în termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar înainte ca şi
comportamentul lor să se conformeze acestora (Brown, 1956; Nadelman, 1974).
Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de părere că părinţii întăresc
comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajând, în acelaşi timp,
orice tip de „exprimare feminină” din partea băieţilor. De asemenea, stresul rezultat din
responsabilităţile familiale şi cele de la locul de muncă, rolul femeii în societate şi chiar
rata crescută a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalentă a depresiei la
femei.
Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, deşi femeile sunt predispuse la
a experimenta probleme de sănătate fizică şi mentală, pe perioade lungi de timp (depresie
uşoară, anxietate faţă de traiul de una singură, sentimente de incompetenţă sau vină.
sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor
sunt mai puţin severe decât cele ale bărbaţilor, care experimentează mai rar, dar mai
sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesită spitalizare.
Există, însă, şi cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc
diferenţial, între persoanele de sex feminin şi cele de sex masculin, în a raporta simptome
depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează că
depresia, la bărbaţi, ia forma comportamentelor de acting out, şi nu a celor de tristeţe,
pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai mult, există
păreri conform cărora „echivalentul masculin" al depresiei este alcoolismul. Susţinătorii
acestei teze îşi argumentează poziţia statistic, arătând că raportul persoanelor, de ambele
sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, în favoarea bărbaţilor, ceea ce
sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explică prevalenta
scăzută a depresiei, la acestea. Această teză este susţinută, de asemenea de situaţia din
culturile în care consumul de alcool este interzis, unde nu se constată diferenţe de gen în
depresie.
Diferenţele de gen, în depresie, relevă, dintr-o altă perspectivă, refuzul
persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive şi de a cere ajutor. Adepţii
acestei teze susţin că femeile şi bărbaţii experienţiază simptomele depresive cu aceeaşi

38
frecvenţă şi intensitate, dar că bărbaţii sunt mai puţin dispuşi să le admită deoarece astfel
de simptome sunt percepute ca feminine în societate.
Deşi studii ca cele de mai sus, care explică diferenţele de gen din depresie prin
refuzul de a admite simptomele depresive ori tendinţa spre alcoolism, în cazul
persoanelor ds sex masculin, sunt puţine la număr şi infirmate, în mare parte, există
posibilitatea ca restricţiile sociale tacite, în ceea ce priveşte consumul băuturilor alcoolice
în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a dezvolta tulburări
adictive. Expectanţele sociale, în cazul bărbaţilor, pot să protejeze, de asemenea, această
categorie socială, de a experimenta depresia11.
În ceea ce priveşte relaţia dintre etate şi depresie, părerile sunt împărţite. Există
studii conform cărora intervalul de vârstă cu rata cea mai mare a simptomelor depresive
este 18-24 ani, pentru ca frecvenţa acestor simptome să descrească, progresiv, în
următoarele intervale: 25 - 44 ani, respectiv 45-64 ani. Mai precis, 19% dintre subiecţii
cu vârste cuprinse între 25 şi 44 de ani, 15% dintre cei încadraţi în intervalul 45 - 64 de
ani şi tot 15% dintre cei cu vârsta mai mare de 64 de ani prezintă simptome depresive 12
(Comstock &; Helsing, 1976).
Există, de asemenea, studii, care arată că prevalenta depresiei este crescută în
intervalul 25 - 44 ani. Sunt prezentate mai jos rezultatele studiilor lui Myers et al.
(1984)13.

Vârsta Procentul persoanelor de Procentul persoanelor de

sex feminin care prezintă sex masculin care prezintă
tulburări depresive tulburări depresive
18-24 ani 6,9 3,8
25 - 44 ani 10,8 4,8
45 - 64 ani 7,8 3,3
65 + ani 3,2 1,2
Tabel 1. Rata tulburărilor depresive. Sursa: Myers et al. (1984).
11
Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990
12
Comstock, G.W., & Helsing, K.J., Symptoms of depression in two communities, California, 1976
13
Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H., Anthony, J.C.,
Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R. (1984). Six-month prevalence of psychiatric
disorders inthree communities: 1980 to 1982. în S. Nolen-Hoeksema (ed.), Sex differences in depression.
California: Stanford University Press.

39
 Potrivit altor cercetători, prevalenta depresiei creşte odată cu vârsta, în special
după 50 de ani. Vârsta înaintata este însoţită, de cele mai multe ori, de pierderea
suportului social, în urma morţii partenerului, pensionării sau schimbării domiciliului.
Elemente de diferenţiere există şi în ceea ce priveşte durata în timp, aceasta fiind mai
mare decât în perioada adultă tânără sau medie.
Perlick & Atkins (1984) explică rezultatele studiilor în care prevalenta depresiei,
la persoanele trecute de 64 de ani, este redusă, prin aceea că vârsta înaintată a pacientului
este posibil să conducă clinicianul înspre minimălizarea simptomelor afective şi
motivaţionale ale depresiei şi interpretarea greşită a deficitelor cognitive ca simptome ale
demenţei, si nu ca simptome ale depresiei.
Datele sugerează că şi proeminenţa simptomelor depresive caracteristice se
schimbă odată cu vârsta. Lentoarea psihomotorie, hipersomnia, ideile delirante, spre
exemplu, sunt mai puţin frecvente la copii decât la adulţi. La adulţii în etate, simptomele
cognitive (ca: dezorientarea, pierderea memoriei sau distractibilitatea) pot fi extrem de
proeminente.
Depresia, la vârsta a treia, coexistă, adesea, cu alte disabilităţi sau boli, ea
crescând riscul morţii din motive medicale. Ea însăşi este foarte probabil să conducă la
suicid. Institutul Naţional de Sănătate Mentală din SUA consideră depresia, la vârsta a
treia, ca fiind o problemă de sănătate publică majoră.
Există cercetări care arată că riscul apariţiei şi dezvoltării depresiei la vârsta a
treia este sporit de factori precum: a fi femeie; a fi necasatorit(ă) sau divorţat(ă); a avea
parte de evenimente stresante în viaţa de zi cu zi; absenţa sau diminuarea suportului
social.
Există date care sugerează că mariajul are un efect pozitiv mai puternic asupra
sănătăţii mentale a persoanelor de sex masculin decât asupra sănătăţii mentale a
persoanelor de sex feminin. Radloff (1975) a arătat că numărul femeilor cu simptome
depresive creşte în rândurile celor măritate, divorţate sau separate. Raportul se schimbă în
cazul persoanelor văduve, bărbaţii prezentând simptome depresive mai frecvent decât

40
femeile. în ceea ce priveşte pe cei care nu au fost niciodată căsătoriţi, nu se constată
diferenţe. Rezultatele cercetărilor lui Radloff sunt prezentate mai jos14.

Status marital Media scorurilor la Media scorurilor la depresie

depresie în cazul în cazul persoanelor de sex
persoanelor de sex feminin
Persoane căsătorite 7,33
masculin 9,26
Persoane divorţate / separate 8,51 14,19
Persoane niciodată căsătorite 10,05 10,20
Persoane văduve 11,28 10,46
Tabel 2. Diferenţe de gen în depresie în rândul persoanelor căsătorite. Sursa:
Radloff (1975).

I.8. Evolutie si prognostic

Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice vârstă, cu o etate medie la

debut situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut
este în descreştere la cei născuţi mai recent. Evoluţia tulburării depresive majore
recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin mulţi ani fără nici
un fel de simptome depresive, în timp ce alţii au episoade izolate şi, în fine, alţii au
episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate. Unele date
sugerează că perioadele de remisiune durează, în general, mai mult la începutul evoluţiei
tulburării.
Numărul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariţiei unui episod
depresiv major ulterior. Cel puţin 60% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră,
episod unic, se pot aştepta să aibă un al doilea episod. Indivizii care au avut două
episoade au o şansă de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei
14
Radloff, L.S., Sex Differences in Depresion.The Effects of Occupation and Marital Status.Sex
Roles,I,249-267, 1975

41
episoade au o şansă de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre
indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, prezintă ulterior un episod maniacal
(adică, prezintă tulburare bipolară I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (în aproape două treimi din
cazuri), ori numai parţial sau deloc (în aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii
care au numai o remisiune parţială, există o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade
adiţionale şi de a conținua patternul de recuperare interepisodică parţială.
Specificanţii de evoluţie longitudinală, cu recuperare interepisodică completă şi
fără recuperare interepisodică completă pot avea, prin urmare, valoare prognostică. Un
număr oarecare de indivizi au tulburare distimică preexistentă debutului tulburării
depresive majore, episod unic. Unele date sugerează că aceşti indivizi vor avea foarte
probabil episoade depresive majore adiţionale, cu recuperare interepisodică mai redusă,
necesitând tratament suplimentar fazei acute şi o perioadă mai lungă de continuare a
tratamentului pentru a atinge şi menţine o stare eutimică mai completă şi de mai lungă
durată.
Episoadele de tulburare depresivă majoră urmează adesea unui stresor psihosocial
sever, cum ar fi moartea unei fiinţe iubite sau divorţul. Studiile sugerează că
evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important în precipitarea
primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră şi un rol redus în
apariţia episoadelor următoare. Condiţiile medicale generale cronice şi dependenţa de o
substanţă (în special dependenţa de alcool sau de cocaină) pot contribui la debutul şi
exacerbarea tulburării depresive majore.
Este dificil de prezis dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la o
persoană tânără va evolua în final în tulburare bipolară. Unele date sugerează că debutul
acut al depresiei severe, în special cu elemente psihotice şi lentoare psihomotorie, la o
persoană tânără fără psihopatologie prepubertară, este foarte posibil sa indice o evoluţie
bipolară. Un istoric familial de tulburare bipolară poate fi, de asemenea, sugestiv de
dezvoltare ulterioară a tulburării bipolare.
Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată
unei condiţii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare
afectivă datorată unei condiţii medicale generale, dacă perturbarea afectivă este

42
considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (de ex.,
scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. Pot fi prezente atât un episod depresiv major, cât şi o
condiţie medicală generală. Acesta trebuie să fie, de exemplu, cazul dacă episodul
depresiv major este considerat a fi consecinţa fiziologică a faptului de a avea o condiţie
medicală generală sau dacă nu există nici o relaţie etiologică între episodul depresiv
major şi condiţia medicală generală.
O tulburare afectivă indusă de o substanţă se distinge de un episod depresiv major
prin faptul că o substanţă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este
considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea afectivă.
De exemplu, dispoziţia depresivă care survine numai în contextul abstinenţei de cocaină
va fi diagnosticată ca tulburare afectivă indusă de cocaină, cu elemente depresive, cu
debut în cursul abstinenţei.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei)
sunt explicate mai bine de o demenţă ori de un episod depresiv major. O evaluare
medicală completă şi o evaluare a debutului perturbării, a secvenţierii temporale a
simptomelor depresive şi cognitive, a evoluţiei maladiei şi a răspunsului la tratament sunt
utile în efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului poate ajuta la
diferenţierea unui episod depresiv major de o demenţă, într-o demenţă, există de regulă
un istoric premorbid de declin al funcţiei cognitive, în timp ce un individ cu un episod
depresiv major este foarte posibil să aibă o stare premorbidă normală şi un declin cognitiv
abrupt, asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispoziţie iritabilă proeminentă pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispoziţie iritabilă ori de episoadele mixte. Această
distincţie necesită o evaluare clinică atentă a prezenţei simptomelor maniacale. Dacă sunt
satisfăcute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât şi pentru un episod depresiv
major (cu excepţia celui cu o durată de 2 săptămâni), aproape în fiecare zi, timp de cel
puţin o săptămână, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea şi rezistenţa scăzută la frustrare pot surveni, atât în tulburarea de
hiperactivitate/deficit de atenţie, cât şi în episodul depresiv major; dacă sunt satisfăcute

43
criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenţie poate fi diagnosticată
adiţional tulburării afective. însă, clinicianul trebuie să fie atent să nu
supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea de hiperactivitate/
deficit de atenţie a căror perturbare de dispoziţie este caracterizată mai curând prin
iritabilitate decât prin tristeţe sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un răspuns la un stresor psihosocial, se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă prin faptul că nu sunt
satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare.
După pierderea unei fiinţe iubite, chiar dacă simptomele depresive sunt de suficientă
durată şi număr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea
trebuie să fie atribuite mai curând doliului decât unui episod depresiv major, cu excepţia,
cazului când persistă peste 2 luni ori includ o deteriorare funcţională marcată, preocupare
morbidă în legătură cu inutilitatea, ideaţie suicidară, simptome psihotice ori lentoare
psihomotorie.
Perioadele de tristeţe sunt aspecte inerente ale experienţei umane. Aceste perioade
nu trebuie să fie diagnosticate ca episod depresiv major decât dacă sunt satisfăcute
criteriile pentru severitate (adică, cinci din nouă simptome), durata (adică, cea mai mare
parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel puţin 2 săptămâni) şi detresă sau
deteriorare semnificativă clinic. Diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificaţie
poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziţie depresivă cu deteriorare
semnificativă clinic si care nu satisfac criteriile de durată sau severitate.
În evoluţia bolii pot exista şi episoade în care se amestecă simptomele de tip
maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristică schimbarea rapidă a dispoziţiei, astfel
încât în cursul aceleiaşi zile se pot întâlni ambele stări. Perturbarea afectivă este suficient
de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în
activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, sau pentru a necesita spitalizare spre a
preveni vătămarea sa sau a altora sau când există elemente psihotice.
Boala bipolară apare la aproximativ 1% din populaţie. Dacă îi includem şi pe
indivizii cu hipomanie şi ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de
două ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se întinde de la 15 la 60 de ani
dar cel mai frecvent boala debutează între 25 şi 30 de ani. Vârsta de debut este mai mică

44
decât la tulburarea depresivă unipolară (numai cu episoade depresive) care apare mai
frecvent între 35 şi 45 de ani. Boala bipolară apare în mod egal la femei şi bărbaţi (M:F =
1:1) în timp ce în tulburarea depresivă unipolară, raportul este în favoarea femeilor (M:F
= 1:2). Episoadele depresive şi maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de
normalitate iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluţie diferit de la caz la caz. Dacă
nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descreşte progresiv iar durata
episoadelor creşte.
Un subgrup mic de pacienţi cu tulburare bipolară manifestă modele ciclice de la
patru episoade pe an până la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Există o corelaţie
directă între durata ciclurilor şi severitatea bolii. Administrarea cronică a unor
medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Boala afectivă bipolară, aşa cum ştim din descrierea lui Kraepelin constă în
apariţia atât a unor episoade expansive şi a unor episoade depresive. Au fost descrise o
serie de particularităţi ale pacienţilor cu tulburări bipolare şi ale celor cu tulburări
unipolare.
Există o suprapunere considerabilă a comorbiditătii depresiei cu simptomatologia
tulburărilor anxioase. Simptomele care caracterizează anxietatea pot precede depresia, se
pot manifesta în timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Există
un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente, de multe ori pacientul
încearcă să-şi amelioreze starea în acest mod, ştiut fiind faptul că alcoolul are şi un efect
anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afecţiunilor cerebrale, cardiovasculare,
endocrine apar cu o frecvenţă crescută la persoanele cu tulburare afectivă.
Simptomatologia depresivă are un impact negativ asupra evoluţiei acestor afecţiuni. Pe de
altă parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicaţii somatice.
Teoriile privind cauzele depresiei speculează că rudele apropiate ale pacienţilor
sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD, de fapt, 80-90%
din pacienţii cu PMD au rude apropiate care suferă de depresie. Dacă un părinte are
PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD, iar dacă ambii părinţi suferă de PMD,
riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugerează că factorii de mediu sunt implicaţi
în dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arată că şi relaţiile de familie încordate pot

45
agrava PMD. Alte studii sugerează că dezechilibrul controlului endocrin contribuie la
apariţia bolii.

I.9. Evaluarea depresiei

Efortul omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi

criteriilor de diagnostic este susţinut de preocuparea constantă a clinicianului de a se
asigura, înainte de a pune diagnosticul, că simptomele depresive sunt prezente şi
corespund unei realităţi cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioniştilor.
Practicianul trebuie să constate că s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza
corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observaţia
clinică, interviuri standardizate, inventare şi scale de evaluare obiectivă sau de
autoevaluare.
În primul rând, trebuie realizată anamneza, atingându-se elemente esenţiale, cum
ar fi familia şi compoziţia acesteia, relatiile cu membrii familiei, sănătatea membrilor
familiei si antecedentele heredo-colaterale – dacă au existat antecedente de depresie sau
alte boli psihice, statutul socio-economic, relaţiile afective, conflicte, relaţiile de
ataşament, aversiuni şi resentimente etc., evenimente importante în copilărie, dezvoltarea
limbajului, traume emoţionale datorate divorţului părinţilor, relaţiile cu alţi copii de
vârste apropiate etc., starea de sănătate fizică, felul în care a făcut faţă rolului de bolnav şi
spitalizării (dacă este cazul), scoala şi adaptarea la mediul şcolar, felul în care a făcut faţă
disciplinei, performanţe şcolare şi obiecte de studiu favorite etc., dezvoltarea afectivă -
reacţiile emoţionale ataşate diferitelor situaţii şi mai cu seamă etapelor de dezvoltare
precum şi de doza în care se orientează asupra emoţiilor negative şi reacţiile
comportamentale cu care se află în legătură, valori, principii, modul de mentinere, creare
sau renuntare la acestea, relaţii sociale - modul în care îşi stabileşte raporturile sociale şi
felul în care îşi leagă prieteniile, de asemenea este important şi rolul jucat în grupurile
contactate şi/ sau emoţiile ataşate acestora, viaţa profesională, satisfacţia în muncă,

46
deziluzii, aspiraţii, relaţia cu colectivul şi şefii ierarhici etc., activităti de timp liber,
hobby-uri, interese, preocupări, activism – foarte important în cazul evaluării
depresivului.
Este important în timpul interviului să se urmărească comportamentul non verbal
al pacientului – în depresie, mimica este redusă, există acel „facies depresiv”, gestica este
redusă ca amploare, poziţia este aplecată, cu umerii căzuţi, sugerând descurajarea. De
asemenea, există o bradikinezie, manifestată prin lentoare în mişcări şi deplasare.
În interviul acestui tip de pacienţi, trebuie folosite stimulări continue, deoarece
sunt mult prea afectaţi de boala lor pentru a susţine comunicarea. În acest caz, se apelează
la obţinerea de informaţii de la familie, rude etc. Datele trebuie coroborate pentru a avea
o perspectivă de ansamblu şi pentru a le verifica. Această tehnică este utilă chiar şi în
cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu
cea a familiei sau rudelor etc.
Interviul standardizat - fiecare metodă de interviu a fost elaborată pentru
aplicare în concordanţă cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner
(1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare, D.S.M.- IV-R (1987) şi Clasificarea
Internaţională a Tulburărilor, a Traumatismelor şi a Cauzelor Morţii (ICD-10). Fiecare
metodă precizează condiţiile de aplicare, persoanele calificate pentru efectuarea
interviului, timpul de aplicare, cotarea şi sursele pentru obţinerea programelor. Pentru
fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea şi căile de determinare ale acestora.
Cele mai importante şi mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru
diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afective şi
Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru
D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaţional şi Programul pentru
Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie.
Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostică în tulburările depresive (CODE =
Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relaţiilor
dintre diferitele clasificări ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996).
Permiţând compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice,
sistemul poate fi folosit în evidenţierea categoriilor valide de boli mintale şi în

47
identificarea tratamentului adecvat. El diferă de alte sisteme polidiagnostice prin
capacitatea sa de a produce diagnoză multiplă pe baza unui singur interviu.
Componentele esenţiale ale sistemului sunt divizate în algoritmi care pot evalua
pacientul prin multiple sisteme diagnostice în acelaşi timp. În CODE-DD (Depressive
Disorders) există o scală de evaluare pentru tulburările depresive (RSDD), care pe baza
unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului în cadrul a 25 de sisteme diagnostice de
clasificare a tulburărilor depresive, în mod simultan. Întrucât CODE-DD s-a dezvoltat
prin diferenţierea subformelor, în cadrul depresiei unipolare se foloseşte numai la
pacienţii preselecţionaţi. Scala de evaluare pentru tulburările depresive se bazează pe 90
de caracteristici cuprinse în 80 de variabile, fiecare fiind evaluată în termeni de prezent
sau absent. Fiecare variabilă este percepută ca şi un cod responsabil pentru o formă
distinctă a expresiei clinice. Scala conţine şi o subscală pentru evaluarea severităţii
tulburării depresive.
Listele de verificare IDCL-ICD-10 şi ICDL-D.S.M-IV pornesc de la
dezavantajele interviurilor standardizate şi structurate: „limitarea la circumstanţe precis
determinate”, dificultăţile de natură economică ale aplicării, încrederea în diagnostic
condiţionată de omogenitatea grupelor, „consumul de timp”, „dificultăţile explorării
verbale pentru pacienţii care refuză comunicarea, simulează sau traversează o criză
acută”, relevanţă semnificativă doar la pacienţii cu simptome acute. Pe această bază,
listele de verificare propun o alternativă de verificare a semnelor şi simptomelor. Cu
ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului
în timpul consultaţiei obişnuite pe baza observaţiilor sau a informaţiilor de la o terţă
persoană. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri ale pacientului şi
ulterior, asupra semnelor şi simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obţinerea
unei relaţii bazate pe încredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dacă explorarea deplină
este imposibilă.
Datele obţinute pot fi comparate şi se notează în documente tipizate, rezultănd o
mai temeinică comunicare, înregistrare şi stocare a datelor. IDCL oferă o evaluare
ştiinţifică şi standardizată pentru ICD-10 şi D.S.M-IV, permiţând o examinare sistematică
a criteriilor relevante şi a deciziilor de diagnoză. Constituie un instrument consistent,

48
riguros stabilit, ce poate fi folosit într-un sistem standardizat pentru clasificarea
pacienţilor.
Inventarele şi scalele - în urma consultării lucrărilor de referinţă privind
evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale şi inventare.
Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre
primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severităţii stărilor depresive, fiind şi
astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiţi, anumite
definiţii ale lor au fost adaptate. Itemii scalei se referă la dispoziţia depresivă, dispoziţia
anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale şi la
simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton,
realizată de Bech şi colaboratorii săi cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de
depresie Hamilton o scală de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima conţine 21 de
itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor şi simptomelor pot avea
valori cuprinse între 0-4 pentru HRSD sau între 0 şi 2, reflectând astfel 5 vs. 3 nivele.
Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizează trei nivele cu valori cuprinse între 0 şi
2.
Alcătuită pe baza analizei construcţiei scalei Hamilton, folosindu-se analiza
structurii latente, scala de melancolie se realizează printr-o validitate constructivă
ridicată. Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării de dispoziţie.
Acest lucru s-a constatat şi în studiile de validitate efectuate pe populaţii diferite, din
culturi diferite. Scala Hamilton şi-a demonstrat validitatea concurentă prin rapoarte la alte
instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.
Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat şi
cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a
devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În lucrarea sa
din 1967, Beck a definit depresia prin prezenţa unei liste de 21 „categorii simptom-
atitudine”. Itemii inventarului reprezintă următoarele categorii: dispoziţie depresivă
(tristeţe), pesimism (lipsa speranţei), sentiment de eşec, deficit relaţional, sentimente de
vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproş, dorinţe de suicid, plângeri,
irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine
negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în

49
greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea originală s-a cuantificat gradul de
severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 şi 3, unele categorii având douǎ
variante de răspuns pentru acelaşi grad de severitate.
În versiunile mai recente ale scalei este stabilită o singură variantă pentru
fiecare nivel, astfel încât cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse între 0
(absenţa depresiei) şi 3 (depresie maximă). Astfel, scorul total este cuprins între 0 şi 63.
Se consideră că absenţa depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic de
4, depresia uşoară între 5 şi 13, moderată între 14 şi 20, iar depresia severă peste 21. În
practică se lucrează cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vârstele, BDI, este cel
mai cunoscut inventar pentru măsurarea nivelului depresiei şi a fost tradus şi utilizat cu
succes în multe spaţii socio-culturale. Este uşor de administrat, necesită un timp scurt,
putând fi aplicat la diferite segmente ale populaţiei indiferent de nivelul de cultură sau
vârstă, datorită utilizării unui limbaj accesibil.
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost concepută pentru
evaluarea depresiei mai ales în instituţiile de îngrijire medicală. Ea conţine 20 de itemi
grupaţi în 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziţia depresivă, simptome
referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări
psihomotorii (agitaţie sau retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare,
iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacţie). Răspunsurile pentru
fiecare item se grupează în 4 variante, fiecare reflectând frevenţa semnului sau
simptomului: 1=deloc sau pentru puţin timp, 2=uneori, 3=o bună parte de timp, 4=cel mai
mult sau tot timpul. Tradusă în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre
cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, atât în unităţile de cercetare, cât şi
în clinică. Cele două instrumente pot fi considerate complementare, BDI măsurând gradul
de severitate al depresiei, iar SDS frecvenţa simptomelor depresive. Complementaritatea
şi distincţia sunt importante şi trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele
cercetării. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenţată semnificativ de factori
demografici.
Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost concepută ca o modalitate
de autoevaluare pararlelă la Scala de Evaluare Obiectivă a Depresiei Hamilton (HRDS).
Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruenţa dintre evaluările clinice

50
obiective şi autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice şi
comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor fără a avea pretenţia să
constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizează retardul motor,
agitaţia, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea
libidoului, dificultăţi în concentrarea atenţiei, diminuarea perspicacităţii, anxietate şi idei
suicidare. În contrast cu HRDS în care unele enunţuri se evaluează de la 0 la 4, iar altele
de la 0 la 2, în CRS aceeaşi itemi (simptome) sunt reprezentaţi de patru sau de două
enunţuri care reflectă severitatea progresivă a manifestărilor aceluiaşi simptom. Ordinea
prezentării itemilor este aleatorie. Răspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de
răspunsuri de tip „da” şi 12 de tipul „nu” vor fi luate în considerare pentru determinarea
stării depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) şi
poate fi cuprins între 0 şi 52.
În combinaţie cu interviurile structurate, inventarele şi scalele pot fi utilizate
pentru evaluarea severităţii, frecvenţei, evoluţiei şi a simptomatologiei depresiei.
Eficienţa lor poate spori dacă se iau în calcul atât calităţile lor psihometrice, cât şi
neajunsurile.

I.10. Tratament

Dupǎ un întreg proces de definire, clasificare, diagnosticare şi evaluare a acestui

flagel social (depresia), oamenii de ştiinţǎ au descoperit diverse modalitǎţi de ameliorare
şi/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezintǎ simptomele specifice depresiei.
Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat
pe antidepresive. În trecut, electroşocul reprezenta instrumentul de bazǎ, însǎ acum el
este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori.
Medicamentele folosite sunt împǎrţite în douǎ mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei
şi derivaţii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficienţi, dar prezintǎ şi
dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitând o supraveghere deosebitǎ şi asocierea

51
lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoasǎ. Derivaţii triciclici sunt pe bazǎ de
imipraminǎ utilizatǎ pentru prima datǎ de R. Kuhn în 1957. Clomipramina şi
amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasǎ la începutul tratamentului au
inaugurat o lungǎ serie de medicamente antidepresive care acţioneazǎ în general prin
inhibarea recaptǎrii neuromediatorilor intrasinaptici şi fac sǎ vireze dispoziţia depresivǎ
dupǎ 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeazǎ net nervul vag şi antreneazǎ
fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscǎciunea gurii, midriazǎ, cu dificultatea
acomodǎrii vizuale, riscuri de creştere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retenţii
vezicale; tahicardie şi tulburǎri tensionale în primele zile de prescripţie. Provoacǎ o
dezinhibare adesea mai precoce decât modificarea stǎrii timice, ceea ce poate facilita o
trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente sǎ se facǎ
sub supravegherea constantǎ a anturajului şi, în cazurile grave, cu risc de suicid, în
mediul spitalicesc. Când bolnavul este anxios şi siucidar, este necesar sǎ se asocieze
medicamente sedative şi anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectând
totuşi riscuri de dependenţǎ. Trebuie de asemenea sǎ se prescrie corectori de hipotensiune
(clorohidratul de heptaminol) şi corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona,
ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dupǎ virajul de dispoziţie, prevenindu-
se o posibilǎ recidivǎ a depresiei. Mulţi specialişti îl prescriu luni în şir cu doze slabe
asociind produse normotimice (litiu şi valpromida) care s-au dovedit eficiente în
prevenirea de noi accese.
În afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare şi utile sunt psihoterapiile. Una
dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck,
Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea
însǎşi o problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ soluţii la
problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe
termen lung fiind rezolvarea problemelor de viaţǎ şi prevenirea apariţiei sau mǎcar
atenuarea unor episoade depresive viitoare.
Se face o selecţie a pacienţilor care presupune luarea în considerare a
urmǎtorilor factori: pacienţii sǎ fie non-psihotici (totuşi, poate fi aplicatǎ şi acestora, dar
însoţitǎ de medicaţie antidepresivǎ), sǎ se cunoascǎ gradul de severitate al depresiei, sǎ se
identifice patternul de gândire negativǎ, sǎ se realizeze alianţa terapeuticǎ şi pacientul sǎ

52
aibǎ un repertoriu bogat de deprinderi de a face faţǎ stresului. În funcţie de aceşti factori,
terapeutul elaboreazǎ diferite strategii (cognitive, comportamentale, cognitiv-
comportamentale, preventive) ţinând cont atât de caracteristicile, cât şi de gradul de
severitate al depresiei ale fiecǎrui pacient în parte. Terapia cognitiv-comportamentalǎ este
mai eficientǎ când se asociazǎ cu terapiile sugestive: relaxare, hipnozǎ, antrenament
mental.
Natura depresiei face dificilă găsirea motivaţiei sau energiei pentru a apela la
ajutorul specialiştilor, în cazul celui afectat. De aceea, este nevoie de ajutorul familiei şi
prietenilor, ajutor care nu trebuie sa consiste doar în exprimarea grijii şi compasiunii
pentru cel deprimat, ci şi în orientarea acestuia înspre căutarea tratamentului.
Depresia, ca oricare altă maladie, poate fi diagnosticată si tratată. Remiterea ei
este posibilă în peste 80% din cazuri. Există numeroase modalităţi de tratare a depresiei,
începând de la terapia electroconvulsivă şi continuând cu medicaţia antidepresivă sau
psihoterapia. Există situaţii specifice pentru fiecare dintre aceste modalităţi de tratament,
dar, de cele mai multe ori, combinarea lor se dovedeşte a fi cea mai potrivită.
În ceea ce priveşte psihoterapia, există mai multe modalităţi de intervenţie,
derivate din modele teoretice diferite. Studiile atestă eficienţa terapiei cognitive ca fiind
cea mai ridicată. Terapia cognitiva este, în altă ordine de idei, şi cea care reduce,
considerabil, riscul recurenţei depresiei.
În plan clinic, principalele indicaţii pentru psihoterapia cognitivă sunt
reprezentate de depresiile nonbipolare, forme moderate sau uşoare, tulburările afective
majore, tulburările distimice, precum şi de maladiile somatice la care antidepresivele sunt
contraindicate15.
În ceea ce priveşte contraindicaţiile aplicării psihoterapiei cognitive, acestea se
referă la tulburările depresive cu ideaţie suicidară şi la depresiile care evoluează cu
elemente psihotice16.
Deşi mecanismele de acţiune ale farmacoterapiei şi cele ale psihoterapiei
cognitive sunt evident diferite, rezultatele finale nu aduc argumente puternice în favoarea
unei eficacităţi terapeutice superioare a uneia dintre aceste metode. Pentru mulţi autori,

15
Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureşti, 1995.
16
Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureşti, 1995

53
nu există o dihotomie fermă între abordarea terapeutică farmacologică şi psihoterapia
cognitivă, aceste două metode pretându-se la aplicarea concomitentă17.
Studiile relevă, de asemenea, efecte pozitive în remiterea depresiei, în cazul:
implicării în diferite activităţi cu scopul distragerii de la simptomele depresive; existenţei
unui suport social; schimbării conţinutului ruminaţiilor.
Principala formă de tratament în tulburările afective este cea psihofarmacologică.
Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat în favoarea diferitelor forme de
psihoterapie ţinând seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia depresivă se
foloseşte medicaţia antidepresivă antidepresive triciclice, serotoninergice, IMAO, săruri
de litiu, carbamazepină şi valproat de sodiu, terapie cu electroşocuri în formele severe de
depresie – stuporul depresiv). În depresiile cu anxietate se poate folosi medicaţia
anxiolitică iar în formele cu simptome psihotice, neurolepticele.
Părerea unanimă a terapeuţilor este că cea mai eficientă abordare terapeutică a
tulburării afective este cea mixtă: psihofarmacologie-psihoterapie.
Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: terapie
interpersonală ale cărei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive împreună cu
îmbunătăţirea imaginii de sine şi ajutarea pacientului să-şi dezvolte strategii eficiente de
abordare a relaţiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurtă durată care nu urmăreşte
restructurarea personalităţii; terapia cognitiv-comportamentală prin care se urmăreşte
creşterea complianţei la tratament pe termen lung; tehnici de învăţare. Această abordare
pleacă de la ipoteza că depresia apare în situaţia unui dezechilibru în cadrul sistemului
recompensă-pedeapsă (recompense minime şi mai multe pedepse). Tehnică îşi propune
să-i ajute pe pacienţi să identifice surse noi de recompense şi să dezvolte strategii de
minimălizare, evitare şi depăşire a pedepselor; abordarea psihodinamică pleacă de la
ipoteza că depresia îşi are originea într-o serie de conflicte asociate cu pierderi şi stres.
Identificarea acestor pierderi şi surse de stres este urmată de găsirea unor noi strategii de
adaptare.

17
Secareanu, A., Implicatiile diagnostice si terapeutice ale cognitiilor in cadrul tulburărilor depresive,
Cognitie, creier, comportament, II,1,1-5, 1998

54
 Partea II.
Studiu aplicativ referitor la manifestarile defensive
ale persoanelor aflate in situatia de suferinta depresiva

II.1. Valori promovate în cadrul acestui studiu

Referindu-ne la bolnavii depresivi, valoarea centrala a acestui studiu o reprezintă

atât sănătatea mentală cât şi fizică avându-se în vedere intercondiţionarea reciprocă dintre
cele doua laturi. Din acest context desprindem: Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(O.M.S.) defineşte sănătatea ca fiind o completă bunăstare fizică mentală si socială care
nu constă în absenţa bolii sau a infirmităţilor.
Deşi aceasta definiţie a fost formulată în 1946, până în prezent a fost reformulată
deseori subliniind interacţiunea şi interdependenţa dinamică dintre cele trei componente
ale sănătăţii: condiţia fizică, condiţia echilibrului psihic şi ambianţa socială.
Există alte definiţii ale sănătăţii :
( Definirea sănătăţii ca valoare – sănătatea implică întotdeauna şi dimensiuni
axiologice, psihologice, sociale, morale; K Schneider a susţinut ca norma valorică este de
fapt exact ceea ce corespunde idealului subiectiv al persoanei fiind un produs al unei
manifestări psihodinamice.
( Definiţia tridimensională a sănătăţii - sănătatea ca un concept ce vizează atât
individul cât şi colectivităţile are trei dimensiuni esenţiale:
Dimensiunea biologică (dezvoltarea întegrarea şi buna funcţionare a sistemelor
organice ale individului).
Dimensiunea psihologică (capacitatea individului de a se manifesta prin conduite
si comportamente adecvate).
Dimensiunea socială (aptitudinea de a stabili relaţii interpersonale şi de
cooperare).
( Definiţia sănătăţii ideale – Funcţionarea desăvârşită a tuturor componentelor
sistemului psihic uman realizând o armonie a individului cu sine însuţi si cu mediul
înconjurător

55
 ( Definirea sănătaţii ca stare de echilibru – sănătatea este considerată în mod
concret o armonie de forţe antagoniste (Jaspers)
( Definirea sănătăţii ca tendinţa la menţinerea şi argumentarea libertăţii –
persoana liberă şi sănătoasă este acea persoană capabilă de a opta si a acţiona în
cunoştinţă de cauză.
O altă valoare promovată in cadrul acestei lucrări este readaptarea, a cărui scop
este ameliorarea funcţionării persoanei, în aşa fel încât aceasta să poată avea succes şi
satisfacţie în mediul său de opţiune cu minimum de intervenţie profesională, fără a omite
faptul ca piatra unghiulară a oricărui demers de readaptare îl reprezintă participarea activă
a subiectului uman.

II. 2. Obiective

Prin acest studiu s-a propus realizarea următoarelor obiective: decelarea

diferenţelor, între cele două tipuri de participanţi, pe dimensiunile depresive, anxietate,
tip temperamental, tendinţe premorbide.
S-au conturat, următoarele trei obiective practice:
Obiectiv 1.Investigarea diferenţelor între cele două tipuri de participanţi pe
dimensiunile depresie, anxietate şi tip temperamental.
Obiectiv 2.Investigarea diferenţelor între cele două tipuri de participanţi pe
dimensiunea tendinţe premorbide.
Obiectiv 3.Decelarea posibilelor corelaţii între dimensiunile psihologice
investigate.

II.3. Eşantionarea

Participanţii au fost selectaţi din cadrul a doua tipuri de populaţii: pacienţi

internaţi în Spitalul de Psihiatrie Gătaia (eşantion depresivi) şi participanţi
neinstituţionalizaţi din cadrul populaţiei generale (eşantion non-depresivi).

56
 Restrângerea criteriilor de eşantionare s-a datorat: condiţiilor de viaţă variate;
mediului urban sau rural (la participanţii instituţionalizaţi, au existat cazuri în care
instituţionalizarea a cuprins perioade îndelungate, cu mici întreruperi; absenţa unor
informaţii din fişele medicale); nivelul de şcolarizare variat (de la 4 clase la studii
superioare); ocupaţia (angajaţi, şomeri), vârstă, mediu de apartenenţă, stadiu evolutiv
rezultând eşantioane aleatorii, multistratificate (mediu de apartenenţă, vârstă, nivel
pregătire, ocupaţie) şi multifazice (debut depresiv, recidivă şi cronicizare).

57
 II. 4. Ipoteze

Ipoteza 1. Participanţii depresivi se diferenţiază de participanţii non-depresivi pe

următoarele dimensiuni: gradul depresiei, anxietăţii şi tipul psihoindividual, participanţii
depresivi având aceste dimensiuni mai accentuate decât participanţii non-depresivi.

Ipoteza 2. Participanţii depresivi se diferenţiază de participanţii non-depresivi pe

dimensiunea tendinţe premorbide, participanţii depresivi având tendinţe premorbide mai
accentuate decât participanţii non-depresivi.

Ipoteza 3. Există relaţii de asociere a depresiei cuurmătoarele elemente

psihologice investigate: anxietate stare ; anxietate trăsătură ; hiperemotivitate ;
impulsivitate ; instabilitate.

II.5. Desfăşurarea cercetării

Studiul s-a realizat în următoarele etape:

Documentarea şi informarea despre alte studii având acelaşi obiectiv;
Stabilirea: - obiectivelor
- ipotezelor
- alegerea probelor psihologice
- selecţia participanţilor
Aplicarea probelor şi centralizarea datelor obţinute
Analiza statistică cu programul SPSS 10.0 Windows
Valorificarea rezultatelor
Interpretare calitativă
Concluzii

58
 II. 6. Descrierea probelor psihologice utilizate*

STAI (anxietate – stare şi trăsătură)

BECK (depresie – stimuli depresivi)
HEYMANS (tipologia personalităţii)
g) W.M. (tendinţe premorbide)

PROBA 1 : STAI
Forma X1 şi X2

Proba STAI evidentiază nivelul anxietăţii prin cele două forme: X1 anxietatea ca
stare şi X2, anxietatea ca trăsătură.
Ambele forme cuprind un număr de 20 de itemi, reprezentând diferite stări
sufleteşti. Răspunsul persoanei testate se poate încadra în una din următoarele patru
variante: deloc, puţin, destul, foarte mult. În ambele forme o parte din itemi se cotează
invers; astfel, în forma X1, itemii 1,2,5,8,10,11,15,18,19,20; în forma X2, itemii:
1,6,7,10,13,16,19
Cotarea se realizează prin însumarea valorii obţinute la fiecare item; scorurile
posibile, atât pentru X1 cât şi pentru X2, sunt de 20 puncte minim şi 80 puncte maxim. Pe
baza scorurilor obţinute de subiecţi se constituie (în ultima variantă STAI, care aparţine
lui Levitt ) trei scale:
20-42 puncte: clasa 1- persoane cu anxietate scăzută
43-49 puncte: clasa 2- persoane cu anxietate medie
50-80 puncte: clasa 3- persoane cu anxietate ridicată

59
 PROBA 2 : BECK

Elaborat în 1967 pentru evaluarea intensităţii depresiei în funcţie de 21 de

simptome. Defineşte depresia prin prezentarea unei liste de 21 de simptome. Cei 21 de
itemi ai chestionarului se referă la : dispoziţie, pesimism, sentimentul eşecului,
insatisfacţie, intenţii suicidare, sentimente de vinovăţie, iritabilitate, izolare socială,
indecizie, imagine corporală distorsionată, tulburări de somn, fatigabilitate, pierderea
apetitului, scăderea randamentului în muncă, preocupări somatice, scăderea libidoului.
“Mai jos aveţi o serie de afirmaţii care se referă la modul dumneavoastră de a
simţi şi acţiona. Citiţi cu atenţie fiecare grupă de patru afirmaţii, şi încercuiţi numărul
propoziţiei care descrie cel mai bine modul în care vă simţiţi in momentul de faţă”
Cotare: Pentru fiecare item participantul poate primi intre 0-3 puncte.
Scorul minim este 0, scorul maxim este 63
Interpretare: Se pot determina următoarele grade de depresie:
0-9 normală
10-14 depresie borderline (la limită)
15-20 depresie uşoară
21-30 depresie moderată
31-40 depresie severă
41-63 depresie foarte severă

PROBA 3 : HEYMANS (tipologie psihoindividuală)

Această probă investighează tipologia personalităţii. Investigând temperamentul,

numeroşi psihologi au ajuns la trei proprietăţi fundamentale (emotivitate, activism,
repercursivitate) pe care s-ar clădi opt tipuri temperamentale (nervos, sentimental,
coleric, pasionat, sangvinic, flegmatic, amorf şi apatic.
Cele trei proprietăţi fundamentale pot fi descrise astfel:
Emotivitatea : orice eveniment provoacă în viaţa organică sau psihică a fiecărei
persoane o stare mai mult sau mai puţin puternică. A fi mişcat emotiv înseamnă a fi

60
tulburat. Evenimentele acţionează ca un agent de deflagraţie prin acesta eliberându-se o
cantitate mai mică sau mai mare de energie pe care organismul o posedă anterior;
persoana emoţionată adaugă la impresia dobândită o parte din ea însăşi; prin urmare un
emotiv se tulbură în situaţii în care cea mai mare parte a oamenilor nu sunt mişcaţi, în
timp ce nonemotivul cu greu poate fi mişcat, emoţiile lui fiind mai puţin violente.
Activismul : este o necesitate congenitală de acţiune în sensul că omul activ se
manifestă “de la sine” nu sub comanda unor impulsuri din afară ; evenimentele exterioare
nu sunt decât pretexte pentru acţiune, iar dacă aceste ocazii nu ar exista, activul le-ar
căuta, deoarece el nu concepe viaţa fără acţiune; inactivul acţionează mereu împotriva
voinţei sale opunând rezistenţă
Repercursivitatea : se referă la faptul că toate impresiile pe care le suferim,
reprezentările pe care le avem exercită asupra noastră o acţiune imediată, descriind astfel
tipul primar, dar ele continuă sa deţină un răsunet în noi, după ce au dispărut din câmpul
conştiinţei, influenţând maniera noastră de a acţiona , gândi, descriind tipul secundar.
Tipul primar este orientat înspre afară , este capabil de adaptări rapide, are reacţii
superficiale;tipul secundar este orientat pe trecut interiorizat, se angajează.

PROBA 4 : WOODWORTH-MATHEWS (W.M.)

Chestionarul îşi propune surprinderea nivelului un opt tendinţe nevrotice la

subiecţii testaţi. Proba cuprinde 76 de itemi la care alegerea se face prin bifarea cu X a
uneia dintre variantele de răspuns DA, NU.
Cele 8 tendinţe nevrotice măsurate prin intermediul acestui chestionar sunt :
hiperemotivitatea, psihastenia-obsesiile, tendinţele schizoide, tendinţele paranoide,
tendinţele depresive, hipocondriace, tendinţele impulsive şi agresive , tendinţele către
instabilitate şi tendinţele antisociale.

61
 Partea III.
Prezentarea, analiza si interpretarea datelor

III.1. ANALIZA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ A REZULTATELOR

OBŢINUTE ÎN CAZUL IPOTEZEI 1

Ipoteza 1. Participanţii depresivi se diferenţiază de participanţii non-depresivi pe

următoarele dimensiuni: gradul depresiei, anxietăţii şi tipul psihoindividual, participanţii
depresivi având aceste dimensiuni mai accentuate decât participanţii non-depresivi.

Pentru verificarea acestei ipoteze s-au investigat următoarele dimensiuni

psihologice: depresie, anxietate şi tip psihoindividual prin intermediul probelor: Beck,
Stai şi Heymans.
Analiza comparativă a dimensiunilor investigate s-a făcut între participanţii
depresivi şi non-depresivi. Comparaţia s-a realizat prin utilizarea testului „t” Student
(programul SPSS 10.0).
Rezultatele au fost prezentate în tabele (media, abaterea standard şi pragul de
semnificaţie) şi prin intermediul reprezentărilor grafice.
În urma analizei rezultatelor această ipoteză a fost invalidată integral, neexistând
diferenţe statistic semnificative între cele două categorii de participanţi.
Cu toate că analiza cantitativă, la nivelul celor două eşantioane, nu este
semnificativă statistic, analiza calitativă a celor doua studii de caz prezintă diferenţe între
cele două tipuri de participanţi.
Tabelele şi reprezentările grafice, prezentate în continuare, oferă o imagine de
ansamblu asupra rezultatelor obţinute:

62
 Nr. 5: Tabel cu media şi abaterea standard la cele două eşantioane pe probele
ZUNG, BECK, STAI, HEYMANS, (testul t).

Nr. 6: Tabel cu valorile t şi pragul de semnificaţie la cele două eşantioane, la

probele BECK, STAI, HEYMANS.
Testul t, privind semnificaţia diferenţei dintre mediile celor două categorii de
participanţi, non-depresivi şi depresivi, pe următoarele dimensiuni:

input depresiv (BECK): t(58) = ─.058 (P = .958; p>.05) este nesemnificativ

statistic, neexistând diferenţe semnificative între participanţii non-depresivi (m = 38,27)
şi depresivi (m = 38,83).

anxietate (STAI)
anxietate stare: t(58) = ─.326 (P = .746; p>.05) este nesemnificativ statistic,
diferenţele între participanţii non-depresivi (m = 40,50) şi cei depresivi (m = 41,33) fiind
nesemnificative.
anxietate trăsătură: t(58) = ─1,980 (P = .052; p>.05) arată faptul că între cele două
eşantioane nu există diferenţe semnificative statistic: non-depresivi (m = 40,27), depresivi
(m = 11,33).

tip temperamental (HEYMANS):

emotivitate: t(58) = ─1,521 (P = .134; p>.05) este nesemnificativ statistic,
neexistând diferenţe semnificative între non-depresivi (m = 4,63) şi depresivi (m = 5,67).
activism: t(58) = .000 (P = 1.000; p>.05) este nesemnificativ, neexistând diferenţe
semnificative statistic între non-depresivi (m = 7,47) şi depresivi (m = 7,47).
reactivitate: t(58) = .000 (P = 1.000; p>.05) este, de asemenea, nesemnificativ
statistic, diferenţele între non-depresivi (m = 5,90) şi depresivi (m = 5,90) fiind
nesemnificative.

63
 200
c 150 depresivi
o 100
t 50 non-depresivi
e 0
1 5 9 13 17 21 25 29
participanti

Grafic nr. 1: BECK – reprezentare grafică

depresivi
non-depresivi

Diagrama nr. 2 – Reprezentare grafică BECK

Având ca referinţă rezultatele obţinute în cadrul acestei ipoteze, se poate constata

absenţa diferenţelor între cele două categorii de participanţi (non-depresivi şi depresivi),
pe dimensiunile: depresie, anxietate stare şi trăsătură, tip psihoindividual.

64
 Discuţii:

Dacă absenţa diferenţei între cele două tipuri de participanţi, din punct de vedere
al depresiei este surprinzătoare, la nivelul celorlalte dimensiuni studiate – anxietate, tip
temperamental– explicaţiile sunt facile.
Absenţa diferenţei între cele două tipuri de participanţi, din punct de vedere al
depresiei este surprinzătoare. În mod surprinzător, gradul depresiei între cele două
eşantioane, nu prezintă diferenţe în condiţiile în care un eşantion este reprezentat de
participanţi depresivi. Ceea ce poate fi explicat fie de prezenţa în lotul de non-depresivi,
aşa cum se poate observa din graficul de la proba psihologică de investigare a depresiei,
proba Beck, prin care se investighează depresia, a unor participanţi cu valori ale depresiei
peste medie si mai mari decât media, fie de prezenţa în lotul experimental a unor
participanţi ale căror valori la proba Beck au valori mai mici decât valorile din intervalul
ce cuprinde depresia semnificativă clinic, de durată, într-o fază avansată şi nu incipientă.
Absenţa diferenţelor poate fi determinată de eşantionare, mai ales la nivelul
lotului de control, a participanţilor non-depresivi.
În privinţa anxietăţii nu s-a constatat o strânsă legătură cu depresia nevrotică. Cu
toate acestea, se poate constata o anxietate mărită la persoanele cu această condiţie
psihopatologică, unii autori (Loo şi Loo,2003) arată că anxietatea este strâns legată de
tulburările nevrotico-depresive ale personalităţii.
Tipul temperamental, de asemenea, nu determină dezvoltarea unei anumite
condiţii patologice, a depresiei în acest caz, neexistând nicio legătură, fie ea de asociere
sau de cauzalitate, între tipul temperamental şi depresie.

III. 2. ANALIZA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ A REZULTATELOR

OBŢINUTE ÎN CAZUL IPOTEZEI 2

65
 Ipoteza 2. Participanţii depresivi se diferenţiază de participanţii non-depresivi pe
dimensiunea tendinţe premorbide, participanţii depresivi având tendinţe premorbide mai
accentuate decât participanţii non-depresivi.
Pentru verificarea acestei ipoteze s-au investigat următoarele dimensiuni
psihologice: hiperemotivitate, tendinţe obsesive şi psihastenie, tendinţe schizoide,
tendinţe paranoice, tendinţe depresive-hipocondriace, tendinţe impulsive şi epileptice,
tendinţe către instabilitate, tendinţe antisociale prin intermediul probei: W.M.
Analiza comparativă a dimensiunilor investigate s-a făcut între participanţii
depresivi şi non-depresivi. Comparaţia s-a realizat prin utilizarea testului „t” Student
(programul SPSS 10.0).
Rezultatele au fost prezentate în tabele (media, abaterea standard şi pragul de
semnificaţie) şi prin intermediul reprezentărilor grafice.
În urma analizei rezultatelor această ipoteză a fost invalidată integral, neexistând
diferenţe statistic semnificative între cele două categorii de participanţi.
Cu toate că analiza cantitativă, la nivelul celor două eşantioane, nu este
semnificativă statistic, analiza calitativă a celor doua studii de caz prezintă diferenţe între
cele două tipuri de participanţi.
Tabelele şi reprezentările grafice, prezentate în continuare, oferă o imagine de
ansamblu asupra rezultatelor obţinute:

Nr. 7: Tabel cu media şi abaterea standard la cele două eşantioane pe proba W.M.
(testul t).
*
- probe prin care a fost investigată depresia
**
- W.M.= cele 8 dimensiuni ale probei

I – hiperemotivitate
II – tendinţe obsesive şi psihastenie
III – tendinţe schizoide

66
 IV – tendinţe paranoice
V – tendinţe depresive, hipocondriace
VI – tendinţe impulsive şi epileptice
VII – tendinţe către instabilitate
VIII – tendinţe antisociale

Nr. 8: Tabel cu valorile t şi pragul de semnificaţie la cele două eşantioane, la

proba WM.
Testul t, privind semnificaţia diferenţei dintre mediile celor două categorii de
participanţi, non-depresivi şi depresivi, pe următoarele dimensiuni:
Woodworth-Mathwes (W.M.):
hiperemotivitate: t(58) = ─1,183 (P = .242; p>.05) arată ca fiind nesemnificative
statistic diferenţele între mediile participanţilor non-depresivi (m = 89,60) şi depresivi (m
= 113,87).
tendinţe obsesive şi psihastenie: t(58) = ─1,614 (P = .112; p>.05) este
nesemnificativ statistic, diferenţa între mediile participanţilor non-depresivi (m = 98,40)
şi depresivi (m =98,40) fiind nesemnificativă.
tendinţe schizoide: t(58) = ─.772 (P = .443; p>.05) are o valoare nesemnificativă
statistic, diferenţele între participanţii non-depresivi (m = 85,00) şi depresivi (m =
100.00) sunt nesemnificative.
tendinţe paranoice: t(58) = ─1,407 (P = .165; p>.05) arată faptul că sunt
nesemnificative statistic, diferenţele între mediile participanţilor non-depresivi (m =
82,00) şi a participanţilor depresivi (m = 106,00) fiind nesemnificative.
tendinţe depresive: t(58) = ─1,668 (P = .101; p>.05) este, de asemenea,
nesemnificativ statistic, diferenţele între participanţii non-depresivi (m = 96,20) şi
participanţii depresivi (m = 130,00) fiind nesemnificative.
tendinţe impulsive şi epileptice: t(58) = ─1,011 (P = .316; p>.05) este
nesemnificativ statistic, diferenţele dintre non-depresivi (m = 92,40) şi depresivi (m =
111,60) sunt nesemnificative.

67
 tendinţe către instabilitate: t(58) = .549 (P = .585; p>.05) arată o valoare
nesemnificativă statistic, diferenţele între non-depresivi (m = 759,47) depresivi (m =
149,07), fiind nesemnificative.
tendinţe antisociale: t(58) = ─1,967 (P = .054; p>.05) este nesemnificativ statistic,
diferenţele între non-depresivi şi depresivi fiind nesemnificative.

400
c depresivi
o 200
t non-depresivi
0
e
1 5 9 13 17 21 25 29
participanti

Grafic nr. 3: W.M. – reprezentare grafică

depresivi
non-depresivi

Diagrama nr. 4 – Reprezentare grafică W.M.

68
 Având ca referinţă rezultatele obţinute în cadrul acestei ipoteze, se poate constata
absenţa diferenţelor între cele două categorii de participanţi (non-depresivi şi depresivi),
pe dimensiunea tendinţe psihonevrotice.

Discuţii:
În ceea ce priveşte tendinţele premorbide, până la o anumită valoare este indicată
evidenţa acestor tendinţe; într-un interval mediu se situează tendinţa către aceste maladii,
iar peste o valoare superioară indică un anumit dezechilibru care, încă, este în cadrul
normalului, dar la limită cu patologicul. Valorile obţinute de cele două tipuri de
participanţi, reprezentând o medie, cu mici variaţii, nediferenţiind participanţii aparţinând
unor condiţii diferite. Surprinzător, gradul depresiei între cele două eşantioane, nu
prezintă diferenţe în condiţiile în care un eşantion este reprezentat de participanţi
depresivi, aşa cum se poate observa din şi din dimensiunea V a probei – tendinţe
depresive şi hipocondriace ( t(58) = ─1,668 (P = .101; p>.05) este, de asemenea,
nesemnificativ statistic, diferenţele între participanţii non-depresivi (m = 96,20) şi
participanţii depresivi (m = 130,00) fiind nesemnificative), cu toate că din comparaţia
mediilor celor doua eşantioane se poate observa existenţa unei diferenţe între eşantionul
eperimental şi eşantionul de control, diferenţa fiind de 33. 28, dar nesemnificativă
statistic.
Diferenţe la nivel valoric-numeric se pot observa şi între cele două eşantioane la
nivelul dimensiunii VIII-tendinţe antisociale ( t(58) = ─1,967 (P = .054; p>.05) este
nesemnificativ statistic, diferenţele între non-depresivi şi depresivi fiind
nesemnificative ), cu toate că diferenşa este de 32.

III. 3. ANALIZA CANTITATIVĂ ŞI CALITATIVĂ OBŢINUTĂ ÎN

CADRUL IPOTEZEI 3

69
 Există relaţii de asociere a depresiei cu următoarele elemente psihologice
investigate: anxietate stare ; anxietate trăsătură ; hiperemotivitate ; impulsivitate ;
instabilitate.
În cadrul acestei ipoteze au fost investigate următoarele dimensiuni psihologice :
depresie, anxietate (stare şi trăsătură) ; hiperemotivitate ; impulsivitate ; instabilitate.
Dimensiunile psihologice de mai sus au fost investigate prin probele: Beck, Stai şi
W.M. (dimensiunile depresie, hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate).
Pentru analiza statistică (2004, 16, p. 51) a rezultatelor obţinute la probele
psihologice s-a folosit coeficientul de corelaţie Pearson (programul SPSS 10.0) ; în urma
analizei statistice s-au obţinut corelaţii pozitive între dimensiunile psihologice
investigate, în acest mod ipoteza a fost validată.
Rezultatele obţinute sunt prezentate în următoarele tabele:

Tabel nr. 9: Corelaţii pozitive între depresie şi: anxietate stare; anxietate trăsătură;
hiperemotivitate; impulsivitate; instabilitate.
------------------------------------------------------------------------------
Notă: * corelaţia este semnificativă la un prag de 0.05
** corelaţia este semnificativă la un prag de 0.01

Se observă o corelaţie pozitivă semnificativă la un r = .579 şi un prag de

semnificaţie p = .000 între depresie şi anxietate stare; între depresie şi anxietate trăsătură
unde r = .618 la un prag p = .000; între depresie şi hiperemotivitate, unde r = .333. iar p =
.009 (cele patru corelaţii prezentate sunt semnificative la un p<0.01); depresie şi
impulsivitate la un r = .521 şi p = .000; depresie şi instabilitate unde r = .256 şi p = .049
(corelaţie semnificativă la un p<0.05)

Discuţii:

70
 Corelaţiile pozitive obţinute la acest nivel (între depresie şi: anxietate stare,
anxietate trăsătură, hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate), pot fi interpretate în
următoarele direcţii:
1. Procesare depresivă – anxietate stare. Apariţia
şi instalarea procesării depresive (prin modificarea dispoziţiei, suferinţă
psihomorală, tristeţe, adinamism), duce la o stare emoţională, la început trecătoare, de
tensiune nervoasă, de frică puternică slab diferenţiată, considerată anxietate stare.
Procesare depresivă – anxietate trăsătură.
După instalarea depresiei, anxietatea trecătoare – stare – se transformă în
anxietate trăsătură (ce nu trebuie asociată cu o caracteristică aparent înnăscută),
caracterizată prin inhibiţie motorie, tensiune musculară şi, mai ales, de manifestări
neurovegetative – aspecte simptomatice la participanţii depresivi. Nivelul ridicat de
anxietate – trăsătură constituie o caracteristică patologică, deoarece manifestările de mai
sus apar exacerbate şi pot lua un caracter durabil. Această corelaţie are şi componente
comportamentale care inhibă acţiunea participanţilor depresivi sau îi determină să evite
numeroase situaţii, însoţite şi de componente cognitive, care îi fac să-şi subestimeze
capacităţile reale, acest tip de anxietate – trăsătură – se găseşte adesea în raport cu efecte
depresive.
Procesarea depresivă – hiperemotivitate.
Instalarea depresiei nevrotice, cu anxietatea asociată, duce la apariţia şi instalarea
hiperemotivităţii; intensificarea procesării depresive, ducând la intensificarea
hiperemotivităţii.
Procesare depresivă – impulsivitate.
Intensificarea procesării depresive poate duce, în timp, la creşterea impulsivităţii.
Impulsivitatea, prin tendinţa la acte neaşteptate şi incoercibile, care scapă controlului
voinţei şi se desfăşoară cvasiautomat şi în mod ineluctabil după ce s-a declanşat,
reprezintă unul din cei trei „i” simptomatici ai funcţionării nevrotico-depresive (alături de
instabilitate şi imaturitate)
Procesare depresivă – instabilitate. Această
corelaţie pune în relaţie directă creşterea gradului depresiei cu instabilitatea, prin
tendinţa de schimbare rapidă a stării emoţionale şi dificultatea fixării atenţiei şi de a duce

71
mai departe o activitate timp îndelungat, fapte observabile în nevrozele depresive.
Adeseori i se asociază comportamentul impulsiv cu o slabă toleranţă la frustrare.
Asocierea instabilităţii (cu un alt „i” din cei trei „i” simptomatici) cu
impulsivitatea în strânsă legătură cu procesarea depresivă conturează caracteristicile
simptomatice ale nevrozei depresive, alături de relaţia directă cu anxietatea stare,
anxietatea trăsătură şi hiperemotivitate.

III.4. CONCLUZII

Între cele două categorii de participanţi nu sunt prezente diferenţe la nivelul

dimensiunilor psihologice ivestigate, după cum s-a constatat.
Surprinzător, gradul depresiei între cele două eşantioane, nu prezintă diferenţe.
Fapt ce poate fi explicat fie de prezenţa în lotul de non-depresivi, aşa cum se poate
observa din graficul de la proba psihologică de investigare a depresiei, proba Beck, prin
care se investighează depresia, a unor participanţi cu valori ale depresiei peste medie si
mai mari decât media, fie de prezenţa în lotul experimental a unor participanţi ale căror
valori la proba Beck au valori mai mici decât valorile din intervalul ce cuprinde depresia
semnificativă clinic, de durată, într-o fază avansată şi nu incipientă. Referitor la anxietate
nu s-a constatat o strânsă legătură cu depresia nevrotică. Cu toate acestea, se poate
constata o anxietate mărită la persoanele cu această condiţie psihopatologică. Tipul
temperamental, de asemenea, nu determină dezvoltarea unei anumite condiţii patologice,
a depresiei în acest caz, neexistând nicio legătură, fie ea de asociere sau de cauzalitate,
între tipul temperamental şi depresie.
Astfel, referitor la tendinţele premorbide, până la o anumită valoare este indicată
evidenţa acestor tendinţe; într-un interval mediu se situează tendinţa către aceste maladii,
iar peste o valoare superioară indică un anumit dezechilibru care, încă, este în cadrul
normalului, dar la limită cu patologicul. Valorile obţinute de cele două tipuri de
participanţi, arată valori apropiate, cu mici variaţii, nediferenţiind, semnificativ statistic,
participanţii aparţinând unor condiţii diferite-depresivi si non depresivi.

72
 Corelaţiile pozitive obţinute (între depresie şi: anxietate stare, anxietate trăsătură,
hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate), arată că apariţia şi instalarea funcţionării
depresive determină apariţia şi accentuarea unor dimensiuni psihologice şi
psihopatologice de tipul anxietăţii, hiperemotivitaţii, impulsivitaţii şi instabilităţii.

Capitolul 3
Studii de caz

3.1. Studiu de caz 1

Istoricul cazului
Andrei este un bǎrbat de 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este
avocat şi are un cabinet propriu. Locuieşte împreunǎ cu soţia şi fiica sa. Niciun alt
membru al familiei sale nu suferă de dependența de jocurile de noroc. A început sǎ joace

73
în urma decesului mamei sale, în urmă cu 3 ani. A suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea,
lui nu a constituit o problemǎ atât de mare încât sǎ apeleze la servicii de specialitate,
psihiatru sau psiholog. Pentru el, jocul de cărți a fost un mijloc de rezolvare a
problemelor cu care se confrunta. Dacǎ înainte de decesul mamei juca ocazional, cu
prietenii, dupǎ acest eveniment a început sǎ joace frecvent, începând să meargă și la
cazinouri. Familia nu știa nimic despre acest obicei al lui, nu se manifesta într-un mod
special când pierdea și îşi descrie relaţia familialǎ ca fiind bunǎ.
Totuşi, a realizat creşterea frecvenţei implicării în jocuri de noroc, precum și
sumele din ce în ce mai mari pe care le pierde, soția aducând în discuție tot mai frecvent
problema banilor, având și o serie de datorii de care aceasta nu are cunoștință și pe care
nu știe cum le va înapoia, iar el a conştientizat cǎ a devenit dependent şi s-a hotǎrât sǎ
apeleze la psihoterapie, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât şi pentru a nu distruge relaţia cu
familia.
Viaţa profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de dependența de jocul de noroc, el
plecând mai repede de la birou pentru a merge să joace sau jucând online în timpul
serviciului și nu mai dǎdea acelaşi randament ca înainte - nu le mai rǎspundea clienţilor
la telefon, uita sau amâna întâlnirile stabilite cu clienţii. Nu suferǎ de tulburǎri la nivel
somatic.
Îşi doreşte sǎ aibǎ o viaţǎ normalǎ, unde jocul de noroc sǎ nu mai constituie o
prioritate.

1. Istoricul tulburării prezente

Andrei a început sǎ joace în urma decesului mamei sale, în urmă cu 3 ani. A
suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atât de mare încât sǎ
apeleze la servicii de specialitate, psihiatru sau psiholog. Situația s-a agravat în prezent,
el dedicând o mare parte din timp jocurilor de noroc și cheltuind bani peste posibilitățile
lui.

2. Istoricul personal și relațional

Andrei mai are trei frați, el fiind al treilea copil, a locuit cu părinții până la vârsta
de 18 ani și cu frații, până când s-a căsătorit. Menționează faptul că a fost un copil vesel,

74
care râdea mult. Își descrie mama ca fiind o persoană caldă și veselă, care își iubea
foarte mult copiii. Tatăl este descris ca fiind o persoană rece, rea și agresivă, agresându-
și fizic copiii fără un motiv anume de cele mai multe ori. Andrei menționează faptul că
era vesel doar când nu era tatăl acasă și atunci când se juca cu ceilalți copii, fără să fie
apoi agresat de către tată.
Acum 3 ani, apar pentru prima dată câteva dintre simptomele caracteristice
depresiei majore, în urma decesului mamei sale, dar consideră aceste aspecte normale.
Relația cu soția este bună și obișnuia să fie implicat în viața fiicei sale care are acum 9
ani. Pacientul realizează că în ultimul an a fost mai mult absent din viața familiei sale.

3. Istoric medical
Andrei nu a avut nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze
funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental
- aspect general: ținuta are aspect ordonat, îngrijit, starea de igienă este
corespunzătoare;
- atitudini: atitudine cooperantă, prietenoasă, preocupată, lentoare psihomotorie;
- percepții: nimic semnificativ la data examinării;
- gândire, dispoziție, simț critic: dificultăți de concentrare, pesimism, ideație
preponderent negativă, nu prezintă ideație suicidară;
- memorie: pierderi ușoare de memorie;
- imaginație: săracă, stereotipă;
- voință, motivație: hipobulie, dificultate în a se hotărî, de a lua o decizie,
ambitendință;
- limbaj: spontan, dialog coerent, bogat;
- stare emoțională: tristețe, anhedonie, dispoziție anxioasă, tensiune afectivă,
dispoziție melancolică;
- constiință de sine și de mediu: nimic semnificativ la data examinării, orientată
auto și allopsihic;

75
 - personalitate: nimic semnificativ la data examinării, prezintă un criteriu pentru
personalitate dependentă;
- particularități ale somnului: schimbări de somn, se trezește cu mai multe ore
înaintea orei obișnuite și nu mai poate adormi;
- conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbări de apetit sau de greutate;
- conduite sexuale: pierderea interesului sexual;
- conduite sociale: restrângerea relațiilor sociale la cercurile de jucători;
- mimică, gestică: puțin mobilă, încetinită, facies anxios, trist, privire putin
expresivă, tristă;
- simptome fizice: fatigabilitate, dureri de cap, amețeli, stări de vomă.

5. Diagnostic DSM IV
Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare depresiva majoră moderată:
- simptome emoționale: tristețe, anhedonie;
- simptome cognitive: pesimism, dificultăți de concentrare, pierderi ușoare de memorie,
imagine negativă despre sine, lipsa speranței;
- simptome motivaționale: pasivitate, nu inițiază și nu perseverează în activități, cu
excepția jocurilor de noroc, unde este foarte motivat să ajungă;
- simptome fizice: insomnie, fatigabilitate, dureri de cap, amețeli, stări de vomă.
Joc de noroc patologic.
Axa 2 (tulburări de personalitate): Psihostructură cu trăsături de aspect instabil-
emoțional.
Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale): Nu s-a semnalat nimic semnificativ.
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat (familia nu a cunoscut problemele
lui, mama moare), se simte copleșit de împrejurările vieții, cel mai important aspect fiind
dependența de jocurile de noroc.
Axa 5 (indicele general de functionare - GAF ): GAF 60.
În urma aplicării Scalei de depresie Beck, pacientul a obținut un scor de 23 de puncte,
acesta plasându-se la limita superioară în intervalul “depresie moderată”.
Strategia de coping folosită de către pacient este strategia de evitare, aceasta fiind
neproductivă, de cele mai multe ori.

76
 Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1 – 2 - Interviul preliminar

Interviul preliminar constǎ într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu
care se confruntǎ (dependența de jocurile de noroc şi depresia), istoricul bolii, relaţiile
interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea
alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ şedinţe.

Ședinţa 3
În cadrul acestei ședințe s-a realizat interviul de evaluare, în care i-am administrat
pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie
și anxietate, obținând scorurile BDI=18, HAM-D=19, indicând depresie moderată și
HAM-A=21, indicând anxietate moderată. Se reţin scorurile obţinute pentru a verifica la
sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile
depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a răspuns
afirmativ la 12 întrbări, fapt care atestă caracterul patologic al jocului.
I-am explicat pacientului conceptul de „depresie moderatǎ” şi faptul cǎ acest tip
de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacientul despre
stǎrile sale depresive tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, tulburǎrile de
somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.

Ședința 4
În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ
acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a
clientului. Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes faţǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut
la exerciţiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz.
În timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacient cǎ la început se simţea
stânjenit, se mişca, însǎ pe parcurs a reuşit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exerciţiul
de relaxare a luat sfârşit, am discutat despre experienţa sa avutǎ în timpul relaxǎrii şi a

77
relatat cǎ la început i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a liniştit, a reuşit chiar sǎ se
relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai liniştit, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut şi cǎ
aşteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea şedinţǎ. Astfel, l-am rugat sǎ încerce sǎ se relaxeze de
douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reţinut sugestiile pe care i le-am dat.
Fiindcǎ a solicitat mai multe informaţii cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte
din care sǎ se documenteze.

Ședinţa 5
Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte
din carte şi cǎ a devenit mai încrezǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealaltǎ
temǎ a fost şi ea „fǎcutǎ”, pacientul a încercat sǎ se relaxeze singur, spunându-mi cǎ nu a
avut acelaşi efect ca în timpul şedinţei de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de
bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece însuşirea tehnicilor de
relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat şi l-am asigurat cǎ dacǎ se va implica la
fel de mult ca şi pânǎ acum în terapie, îşi va însuşi aceastǎ tehnicǎ şi se va putea relaxa
singur.
Dupǎ aceste discuţii au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am
observat cǎ neliniştea şi agitaţia motorie care au fost prezente în şedinţa anterioarǎ n-au
mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-
am sugerat cǎ va fi mai puternic, mai optimist, mai încrezǎtor în forţele proprii pacientul
a zâmbit, zâmbet pe care nu l-am putut decoda, în sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ
semnificǎ neîncredere sau, dimpotrivǎ, mulţumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ
încheierea exerciţiului, am avut o discuţie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii.
A fǎcut comparaţie cu şedinţa precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simţit
teamǎ, n-a mai simţit nevoia sǎ se mişte, s-a relaxat mai mult decât data trecutǎ. I-am
spus cǎ am observat un zâmbet la un moment dat, pacientul replicându-mi cǎ a zâmbit
deoarece îi plǎcea ceea ce a auzit.
Printr-o discuţie mai amǎnunţitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacientul este foarte
motivat sǎ devinǎ mai optimist, mai încrezǎtor în forţele proprii, practic sǎ scape de
stǎrile depresive. Spre sfârşitul şedinţei mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze

78
singur pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorinţa sa de a-şi însuşi tehnica de
relaxare şi totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie.

Ședinţa 6
În cadrul acestei ședințe, i-am arătat pacientului importanța depistării
distorsiunilor din modul său de gândire, importanța stabilirii etapelor schimbării
concrete, confruntarea cu îndrazneală a situațiilor generatoare de suferință. I-am arătat că
este importantă intruziunea în intimitatea convingerilor și credințelor noastre, învingerea
sentimentului de nehotărâre pentru a ajunge la schimbarea mentalității asupra acestor
"necazuri" și implicit la învățarea unui nou mod de verbalizare interioară și exterioară în
fața dificultăților întâlnite.
În ceea ce privește relaxarea, Andrei a continuat să-și manifeste nemulţumirea în
ce privește faptul cǎ nu poate obţine acelaşi efect din timpul şedinţelor, cǎ nu-şi poate
administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ-l rog sǎ-şi
noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stǎpân pe mine, cred
cǎ pot face tot ceea ce îmi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste încurajǎri ori de
câte ori simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. I-am prezentat
importanţa acestei teme care constǎ în faptul cǎ astfel îşi însuşeşte o serie de deprinderi
de a face faţǎ depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea faţǎ de episoadele viitoare,
deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei.
Dupǎ aceastǎ discuţie s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxându-se mai
bine. Aceastǎ afirmaţie am fǎcut-o atât pe baza observaţiei, cât şi pe baza a ceea ce a
relatat subiectul în discuţia avutǎ pe finalul şedinţei.

Ședinţa 7
În această ședință, am avut o discuţie amǎnunţitǎ referitoare la simptomele lui
depresive; mi-a spus cǎ starea de tristeţe menţionatǎ în interviul de evaluare persistǎ, dar
este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ

79
acest fapt se datoreazǎ în primul rând soţiei sale care îl sprijinǎ şi îl încurajeazǎ: „Dacǎ la
început nu mai vedeam vreo şansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”.
Din spusele lui rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost înlocuitǎ de cea de optimism.
Trebuie menţionat cǎ subiectul nu aşteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, ştie cǎ
este nevoie de multǎ muncǎ, de voinţǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de el.
Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am
trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simţit
în starea de relaxare, l-am rugat sǎ continue sǎ se relaxeze singur, de douǎ ori pe zi, dar
sǎ-şi administreze şi sugestiile învǎţate.

Ședinţele 9-11
Obiectivele pe care ni le-am propus în aceste ședințe au fost contracararea
gândurilor, amintirilor și a convingerilor negative care mențin depresia și fac pacientul
vulnerabil la viitoare episoade depresive, stimularea asertivității și dezvoltarea
abilităților de rezolvare a problemelor în vederea îmbunătățirii relației cu familia și a
capacității de soluționare a problemelor practice, dobândirea unor strategii productive de
coping în ce privește dependența de jocurile de noroc, îmbunătățirea abilităților sociale,
cu impact asupra trăsăturilor de personalitate adictivă, îmbunătățirea stimei de sine.
Clientul este învățat modelul cognitiv - i se explică, folosind numeroase exemple
furnizate chiar de către acesta, cum îi sunt influențate stările emoționale de modul în care
gândește. Terapia este astfel condusă încât să îi ofere acesteia structura și ajutorul
necesar pentru a înțelege acest model. Fiecare ședință este încheiată cu relaxare.

Ședinţele 12-13
În aceste ședințe se realizează un training de asertivitate. Se defineşte conceptul
de „asertivitate” și i se cere pacientului să alcătuiască o listă cu situaţii non-asertive şi
asertive, pe care le-am comentat împreună, ideintificând astfel ce i se potriveşte mai bine
lui. Andrei descoperă că are un grad înalt de agresivitate, dar şi de submisivitate în
situaţii în care se consideră inferior.
I se dă ca temă pacientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai
puţin asertiv în ultima perioadă şi acesta alege să îi scrie o scrisoare soției lui. Scrisoarea

80
va fi pusă în scenă la următoarea şedinţă de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul
jucând rolul soţiei. După terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simţit în postura
respectivă.
De asemenea, într-o şedinţă viitoare, Andrei trebuie să identifice situaţii în care nu
a fost complet asertiv sau deloc asertiv şi să remedieze imaginar situaţia devenind cât mai
asertiv. Acest demers s-a extins pe două şedinţe. Fiecare şedinţă s-a finalizat cu o scurtă
tehnică de relaxare.

Ședințele 14-17
În aceste ședințe s-a realizat identificarea gândurilor automate negative, atât în
timpul ședințelor de psihoterapie, cât și între ședințe, prin intermediul unor jurnale pe
care pacientul este sfătuit să le țină. Odată identificate aceste gânduri automate, se începe
căutarea erorilor din acestea. Erorile de gândire pot fi clasificate în trei erori majore și
patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea și
suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectivă, diminuarea,
inferența arbitrară și catastrofizarea.
Odată identificate aceste erori de gândire, se încearcă “dărâmarea” acestora și
împiedicarea clientului de a mai avea gânduri automate prin tehnici de restructurare
cognitivă, prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experiență, prin folosirea
umorului, prin propunerea a tot felul de experimente menite a testa validitatea gândurilor
automate.
Pacientul este învățat să gândească mai rațional și să găsească soluții la
problemele sale, dezvoltându-și strategii de coping eficiente. Pentru creșterea
asertivității și îmbunătățirea relațiilor sociale cu familia și a stimei de sine se poate
folosi un antrenament asertiv.

Ședințele 18-19
Ultima etapă a terapiei este aceea de a genera modalități alternative de a gândi. La
final, clientul este învățat să continue și după terminarea terapiei identificarea și
corectarea gândurilor automate. Se face o evaluare finală, pacientul obținând scorurile

81
BDI=11, HAM-D=7 și HAM-A=8. Se așteaptă ca în urma ședințelor de terapie să se
semnaleze îmbunătățiri la nivelul relațiilor cu familia, reducerea atracției spre jocurile de
noroc, reducerea episoadelor depresive, îmbunătățirea imaginii de sine, pacientul urmând
să-și dezvolte alte strategii de coping - strategii de vigilență, modificarea semnificației
subiective a evenimentului, modificarea directă a termenilor actuali ai relației individ-
eveniment.

3.2. Studiu de caz 2

Istoricul cazului
Andrada este o femeie de 40 de ani, absolventă de ASE, lucrează ca economist
contabil și locuieşte împreunǎ cu fiica sa. Niciun membru al familiei sale nu este
dependent de jocurile de noroc. A început sǎ fie atrasă de jocurile de noroc online în
urmǎ cu 5 ani pe fondul problemelor familiale. La început se certa cu concubinul, care
era alcoolic şi lipsea des de acasă, cheltuind mulți bani, fapt care a determinat-o să se
îndrepte spre jocurile de noroc online din două motive: pentru a-și ocupa timpul și pentru
a mai câștiga bani.
A început să joace din ce în ce mai des, în timpul zilei, iar vǎzând cǎ lucrurile nu
se rezolvǎ între ea şi concubin, a hotǎrât sǎ se despartǎ de el. Pentru ea, jocul de noroc a
fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, însǎ începuse sǎ nu se mai
implice în munca sa, după despărțire începând să iasă în cazinouri, chiar și noaptea. Fiica
sa a fost cea care a rugat-o sǎ se adreseze unui psihoterapeut, veniturile casei începând să
se diminueze, fiica devenind conștientă de datoriile pe care le făcuse mama sa.
Pacienta a conştientizat cǎ a devenit dependentǎ şi s-a hotǎrât sǎ apeleze la un
psihoterapeut, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât şi pentru cǎ a rugat-o fiica sa. Viaţa
profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de dependența de jocurile de noroc, în sensul cǎ nu
mai dǎdea acelaşi randament ca înainte, era irascibilǎ, nu mai avea rǎbdare cu clienţii,
fǎcea erori de calcul, se concentra mai mult pe modurile de satisfacere a dependenței.

82
Andrada îşi doreşte sǎ aibǎ o viaţǎ normalǎ, eventual sǎ-şi întemeieze o nouǎ familie „sǎ
nu fie singurǎ la bǎtrâneţe”, alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate şi de asemenea sǎ-şi
poatǎ ajuta fiica atât financiar, cât şi sǎ o sprijine moral în problemele ei.

1. Istoricul tulburării prezente

Andrada a început sǎ fie atrasă de jocurile de noroc online în urmǎ cu 5 ani pe
fondul problemelor familiale. Situația s-a agravat în prezent, ea dedicând o mare parte
din timp jocurilor de noroc și cheltuind bani peste posibilitățile curente, afectând bugetul
familial.

2. Istoricul personal și relațional

Copilăria clientei nu a fost marcată de evenimente traumatizante, ea povestește că
de la vârsta de 2 ani până la vârsta de 11 ani a locuit cu bunicii paterni, bunicii locuind tot
în aceeași localitate cu părinții săi, în București, întâlnirea cu părinții având loc de 2-3
ori saptamânal. Nu s-a putut altfel, spunea ea, deoarece părinții locuiau într-o garsonieră
în care nu era loc pentru mai multe persoane. Andrada afirmă că a avut o copilărie
frumoasă și nu a simțit lipsa afecțiunii din partea familiei. Ea are un frate mai mare cu
10 ani, care a făcut-o să se simtă permanent protejată, îngrijită și iubită.
În viața afectivă a clientei a survenit o deteriorare semnificativă cauzată de
problemele care au început acum 5 ani în relația ei cu concubinul, relație care s-a și
încheiat, ea compensând aceste probleme prin orientarea spre jocurile de noroc.
După terminarea facultății, clienta s-a angajat contabilă la o firmă de construcții,
apoi și-a schimbat locul de muncă, pe aceeași funcție, la o altă companie de același tip,
despre care afirmă că îi satisface așteptările, atât din punct de vedere al condițiilor de
muncă, cât și din punct de vedere profesional și financiar.

3. Istoric medical
Andrada nu a avut niciun fel de probleme medicale care să-i influențeze
funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental

83
- ținută foarte îngrijită, pedantă; postură flexibilă, ușor defensivă;
- gestică controlată;
- mimică relaxată, controlată;
- ritm respirator moderat cu apnee, urmată de oftat prelung;
- vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit
mediu;
- pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată;
- vocabular bogat;
- memorie foarte bună;
- caracteristici aptitudinale: răbdătoare, atentă, înțelege ușor și repede întrebările
adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformistă, își susține cu perseverență
opiniile, iar la opiniile noastre răspunde cu calm, înțelegere și acceptare;
- afect restricționat;
- viață sexuală normală;
- dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi
și teama de a nu se face de rușine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente
obsesive (perfecționism și hiperexactitate).

5. Diagnostic DSM IV
Axa I - tulburare depresivă, anxietate generalizată, joc de noroc patologic.
Axa II - structură de personalitate obsesiv-fobică (perfecționism, hiperexactitate).
Axa III - fără condiții sau tulburări somatice.
Axa IV – lipsa unui suport social corespunzător.
Axa V – funcționare bună în toate domeniile, eficient social și ocupațional, cu dispozitie
anxioasă tranzitorie – scor GAF 75.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

84
 În aceste ședințe s-a realizat interviul preliminar, constând într-o discuţie cu
pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ – dependența de jocul de noroc şi
depresia, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date
biografice. Tot acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc
pe parcursul primelor douǎ şedinţe.

Ședința 3
În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat
pacientei Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și
anxietate, obținând scorurile BDI=24, HAM-D=25, consistente pentru depresie
accentuată, și HAM-A=27, indicând o anxietate moderată. Se reţin scorurile obţinute
pentru a verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de
relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc,
pacientul a răspuns afirmativ la 14 întrebări, fapt care atestă caracterul patologic al
jocului.
I-am explicat pacientei conceptul de „depresie accentuată” şi faptul cǎ acest tip de
depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacienta despre
stǎrile sale depresive pe care le-am regǎsit în scalele de măsurare: tristeţea, pesimismul,
prezenţa sentimentului eşecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de
culpabilitate, dar şi pe cele pe care le-a menţionat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se
mai îngrijea de fiica ei, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ, nu mai discuta cu vecinele, se
simţea inutilǎ, nu mai avea dispoziţia necesarǎ pentru a lucra. Pacienta este sociabilǎ, îi
place sǎ discute despre problemele ei şi spune cǎ îi place s-o asculte lumea.

Ședinţa 4
Pacienta a relatat că se confruntă cu anumite probleme care nu numai că nu i-au
fost caracteristice, dar, amplificându-se, au început să-i producă un disconfort intens și au
început s-o îngrijoreze într-atât încât se află într-o permanentă stare de deprimare.
Obiectivele fixate pentru această ședință au fost: dezvoltarea relației terapeutice
și conceptualizarea problemelor pacientei și stabilirea priorităților. După discutarea
protocolului și stabilirea de comun acord a condițiilor, am solicitat pacientei să ne

85
relateze cum decurg relațiile cu familia, colegii de serviciu și în general cu toți cei cu
care intră în contact. Scopul acestei solicitări l-a constituit identificarea eventualelor
disfuncții de relaționare. Chiar dacă nu am identificat aspecte disfuncționale în acest
registru, am evidențiat reținerea și selectivitatea subiectului în investirea încrederii în
alții.
Dialogul purtat în continuare ne-a ajutat să conceptualizăm problemele
subiectului, care ne-au aparut în felul următor: schema cognitivă necondițională era „sunt
un om căruia nu-i reușește nimic”, „nu am voie să mi se întâmple așa ceva”, „nu sunt în
stare”, iar schemele cognitive condiționale (convingerile) erau „dacă nu sunt în stare să
mă organizez, înseamnă că nu merit nimic de la viață”, „dacă nu renunț la prostul obicei
de a juca, se va termina cu mine”, „dacă nu fac tot ce mi-am propus, în cel mai scurt
timp, nu voi mai avea nici o valoare”.
Am observat comportamente supra dezvoltate - stabilirea unor standarde foarte
înalte, autocontrolul și asumarea responsabilităților în mod excesiv, subdezvoltate -
spontaneitatea, frivolitatea și căldura afectivă, starea afectivă - anxioasă, îngrijorată,
neliniștită, nemulțumită, descurajată. Distorsionările cognitive identificate la pacientă au
fost perfecționismul manifest prin autoimpunerea repetată a imperativelor categorice –
”nu trebuie să mă pierd în nimicuri”, abstracția selectivă - Andrada pierde din vedere, cu
bună știință, realizările obținute, capacitățile sale intelectuale, statusul său socio-
ocupațional, și se centrează pe nerealizarea unor proiecte, nereușită pe care o amplifică
artificial, fără a căuta argumente, personalizarea - se percepe ca fiind singurul vinovat
pentru nereușită, iluzia autocontrolului, percepând nerealizarea proiectelor ca pe vina sa
exclusivă (autoculpabilizare) cauzată de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gândurile
negative - „trebuie să dețin controlul în tot ce mă privește”. Ca temă pentru acasă, i-am
solicitat pacientei să întocmească o listă cu planurile pe care și le-a făcut și să le
ordoneze prioritar.

Ședința 5
Referirile concrete ale pacientei s-au centrat probleme legate de neîncrederea în
sine și sentimentul că nimic nu are sens. În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre
tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din

86
partea terapeutului, cât şi a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes faţǎ de acest tip de
terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a
trecut la exerciţiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La început
pacienta a început sǎ râdǎ, fapt care m-a determinat sǎ o întreb dacǎ vrea sǎ continuǎm,
şi-a cerut scuze şi mi-a zis cǎ nu râde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe
care nu a mai întâlnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunându-i cǎ
numai astfel poate obţine relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exerciţiu care îi va face
plǎcere şi totodatǎ îi va fi util.Am reînceput exerciţiul şi de data aceasta am reuşit sǎ-l duc
pânǎ la capǎt, am discutat despre experienţa pacientei avută în timpul relaxǎrii şi a relatat
cǎ la început i-a „venit iar sǎ râdǎ”, dar pe parcurs s-a liniştit, a reuşit sǎ se concentreze şi
chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut şi cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm.
De aceea am rugat-o sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece
minute, chiar dacǎ nu a reţinut sugestiile pe care i le-am dat.

Ședinţa 6
Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea listei de priorități ale pacientei -
așteptările, prioritățile și încadrările temporale pe care acesta și le asumă.
Consultarea listei și răspunsul clientei în legătură cu stadiul rezolvării acestor
probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-și fixa atât standardele, cât și
termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendința acesteia spre perfecționism.
Andrada și-a fixat scopuri înalte, dar pentru că nu a luat în calcul anumite
variabile (timpul, posibilitățile pe care le are la dispoziție etc.) și-a autoindus sentimentul
de neputință, de incapacitate de a duce la bun sfârșit proiectele pe care și le-a propus, a
devenit neîncrezătoare în forțele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de
sine.
Judecata sa negativă, privind imposibilitatea rezolvării acestor probleme, i-a
influențat modul de gândire, sentimentele și comportamentele, și-a întărit convingerea că
nu poate, s-a simțit rușinată și a dezvoltat temerea că într-o astfel de situație poate fi

87
percepută ridicolă în fața celorlalți, a abandonat orice efort de ieșire din situație și a
adoptat comportamente dezadaptative.
Așa cum am menționat anterior, principala variabilă pe care pacienta nu a luat-o
în considerație, a fost cea temporală. Am considerat că este necesar să facem un calcul al
timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Participarea la calculul
timpului a Andradei s-a dovedit a fi fost benefică. Aceasta a afirmat că niciodată nu- și
pusese problema într-o astfel de manieră, convins fiind până în acel moment că ar fi fost
o pierdere de timp.
După explicațiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum și-a
construit așteptările, am întrebat-o ce alte tipuri de probleme îi creează stări
asemănătoare cu cea descrisă de ea. Răspunsul său a fost negativ, subliniind că pentru
celelalte tipuri de probleme care apar găsește ușor soluțiile de rezolvare.
Tema propriu-zisă pentru ședința următoare a constat în: pe baza listei de
proiecte, să formuleze răspunsuri la un set de întrebări pe care le va asocia fiecărui
proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacientă, pe de-o parte
să găsească noi soluții la proiectele sale, iar pe de altă parte, să facă distincția dintre
centrarea pe problemă și cea axată pe starea afectivă.

Ședința 7
Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea, modificarea și acceptarea de către
pacientă a gândurilor și sentimentelor negative. Ședința s-a centrat pe discutarea sarcinii
pentru acasă, analizând gândurile, sentimentele și proiecția acțiunilor pacientei, s-a
evidențiat o reducere considerabilă a proiectelor - ca motivare, afirmă că le-a selectat,
celelalte nemaiconstituind priorități - și formulări corecte, coerente a modalităților de
rezolvare a proiectelor. Dispoziția pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea în
cadrul ședinței a unei poziții posturale relaxate în locul celei ușor defensive, a exprimării
unei angajări mai ferme cu referire la proiectele de viitor și a jovialității care se
îmbunătățește vizibil de la o întâlnire la alta.
Am continuat ședinta ajutând-o să-și întărească noile gânduri și să caute
permanent argumente valide la gândurile care o neliniștesc. Ne-am exprimat acordul
referitor la variabila timp, care ocupă o pondere însemnată în rezolvarea oricărei

88
probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greșit în ecuațiile pe care le
construim.
Am discutat cu pacienta despre relaxare, mi-a relatat cǎ a încercat sǎ se relaxeze
singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ, deoarece
însuşirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat şi am asigurat-o
cǎ dacǎ se va implica în terapie, îşi va însuşi aceastǎ tehnicǎ şi se va putea relaxa singurǎ.
Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ şi-a fǎcut prietene în spital, cǎ se
înţelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de fiica ei, dar cǎ se
simte vinovatǎ faţǎ de ea şi cǎ îi este ruşine. Dupǎ aceste discuţii au urmat cele 20 de
minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ
seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reuşit să se destindǎ. De asemenea, am
observat cǎ atunci când i-am sugerat „Te vei gândi tot mai puţin la tine însuţi, la
dificultǎţile tale, vei fi tot mai puţin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puţin
îngrijorat, tot mai puţin agitat, tot mai puţin deprimat, vei fi capabil sǎ gândeşti clar, sǎ te
concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat uşor. Dupǎ încheierea exerciţiului, am avut o
discuţie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparaţie cu şedinţa
trecutǎ şi mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, şi nici nu a mai simţit nevoia sǎ se mişte şi de
asemenea cǎ a reuşit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am
observat un oftat când se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conştientizat acest lucru. Am
întrebat-o dacǎ are îndoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva împotriva lor şi
mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gândeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ
nu se va mai gândi la dificultǎţi deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face
faţǎ acestor probleme. I-am explicat pe îndelete la ce se referǎ aceste sugestii, a înţeles şi
m-a asigurat cǎ i le pot administra în continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort,
doar cǎ le-a înţeles greşit. La sfârşitul şedinţei am rugat-o sǎ se relaxeze şi singurǎ, sǎ
persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate.

Ședințele 8-9
Pentru aceste ședințe ne-am propus să fixăm gândurile și convingerile pozitive
dobândite în ședințele anterioare. Ședințele au debutat cu discuții referitoare la ce s-a
mai întâmplat între timp până în momentele întâlnirilor. Andrada a povestit că

89
majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus și satisfacții
privind exersarea limbii engleze.
Participând la un curs de management organizat de firmă, pe parcursul a două
zile, a avut ocazia să converseze în limba engleză cu unii dintre participanții străini. Mai
mult decât atât, a fost solicitată să traducă oficial câteva discuții, motiv pentru care a fost
apreciată și felicitaă în acest sens. Am exploatat situația, întărindu-i convingerea că nu
are motive de îngrijorare privind cunoștințele de limba engleză.

Ședințele 10-11
În aceste ședințe ne-am propus ca prin discuțiile purtate să explorăm posibile
evenimente de viață, ale căror gânduri asociate i-au destructurat încrederea în sine și în
ceilalți. La începutul ședințelor, Andrada a relatat că parcurgerea schemei l-a ajutat să-și
recunoască faptul că îi place să dețină un anumit control asupra evenimentelor sale de
viață și asupra modului cum reactionează, dar că a reusit în ultimele zile să adopte și alte
maniere de a aborda anumite situații care îl indispuneau.
Discuțiile care au avut loc s-au centrat pe relația cu prietenii. Pacienta a
recunoscut că în ultimul timp întâlnirile cu aceștia au înregistrat o frecvență scăzută din
cauza exclusivă a lipsei de timp și într-o anumită măsură și din cauza dispoziției pe care
a avut-o. Am insistat însă asupra aspectului semnalat de subiect într-una din ședințele
anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre
starea în care s-a aflat.
Pentru ședința următoare, i-am solicitat pacientei să-și urmărească și să noteze
reacțiile (gânduri, sentimente și comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea să le aibă
la situațiile pe care le întâlnește.

Ședința 12
Scopul ședinței a fost de a identifica abilitățile pe care pacienta le-a dobândit
pentru a evita întoarcerea la gândurile și modelul comportamental care a instituit
intervenția terapeutică. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei
despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședință până în momentul respectiv. Andrada a
afirmat că starea sa de dispoziție a fost bună în toată această perioadă. Întrebată dacă

90
poate să ne spună care crede că este secretul unei existențe liniștite, ne-a răspuns că pe
primul loc este calmul, apoi o gândire justă, iar apoi, „ceea ce cred eu cu tărie că
înseamnă liniștea”.
Discuțiile au continuat, căpătând însă o tentă filosofică, dar care ne-a ajutat să
identificăm realele abilități și resurse ale subiectului: acceptarea de sine și a celorlalți,
spontaneitatea, obiectivitatea, independența, implicarea socială, capacitatea de
discriminare. Beneficiul identificării acestor resurse ne-a creat convingerea că demersul
terapeutic se derula în direcția dorită. Pentru ședința următoare, am solicitat pacientei să
se gândească la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situații-problemă.

Ședința 13
Scopul ședinței a fost de a ajuta pacienta să identifice conduite de răspuns de
principiu pentru a obține autocontrolul dorit. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat
pe relatările Andradei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședința până în momentul
respectiv.
Andrada a povestit că în perioada care a trecut a fost asaltată de probleme de tot
felul, de la probleme de ordin administrativ până la probleme de promovare și vânzare a
materialelor, cărora le-a făcut față cu succes. A precizat că, deși în volum mare și cu o
complexitate crescută, nu s-a simțit nicidecum obosită, dimpotrivă au mobilizat-o și mai
mult.

Ședința 14
Înțelegând că aceasta era ultima ședință pe care urma să o desfășurăm, am
hotarât de comun acord, să trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de îndeplinit.
Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei într-o manieră încurajatoare, apreciind-o
pentru modul cum a răspuns cerințelor la întâlnirile noastre. I-am reamintit că problemele
existențiale nu vor semăna niciodată unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele,
abordările vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit că vieții îi sunt
caracteristice paradoxurile și ambiguitățile, care ne creează tuturor, în nenumărate
rânduri, stări de disconfort, de deznădejde sau de teamă, dar important este să învățăm și
să ne dezvoltăm abilitățile de a face față problemelor care se ivesc.

91
 În încheiere, i-am adresat subiectului invitația să mă viziteze ori de câte ori va
simți dorința sau nevoia să o facă.

3.3. Studiu de caz 3

Istoricul cazului
Dragoș este un bǎrbat de 37 de ani, a terminat Facultatea de Automaticǎ şi
Calculatoare, a lucrat într-o companie multinaţionalǎ pe poziţia Project Manager, dar şi-a
pierdut locul de muncǎ datoritǎ dependenței de jocurile de noroc în urmǎ cu patru luni,
când a fost prins încercând să sustragă o sumă de bani, dar compania nu a depus plângere.
Locuieşte singur, în apartament proprietate personalǎ, este divorţat de trei ani, motivul
despǎrţirii fiind faptul cǎ şi-a neglijat soţia datoritǎ faptului cǎ a pus cariera pe primul
plan. Înainte juca cărți ocazional, la întâlnirile cu prietenii, la conferinţe, dar dupǎ ce l-a
pǎrǎsit soţia a început sǎ joace din ce în ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ
împǎrtǎşeascǎ bucuriile sau eşecurile din plan profesional.
Înainte de a începe terapia, ajunsese sǎ joace zilnic la cazinouri sau online,
acumulând foarte multe datorii neachitate, stătea noaptea târziu în cazinouri sau la
diverse cunoștințe unde se organizau partide de cărți sau zaruri, întârzia la serviciu,
eficacitatea la locul de muncǎ scǎdea pe zi ce trece, a fost ameninţat cu concedierea şi
când a încercat sǎ renunţe şi-a dat seama cǎ nu mai poate, cǎ s-a instalat dependenţa. A
continuat sǎ joace, a rǎmas fǎrǎ bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a îndrumat sǎ cearǎ
ajutor de specialitate, aceasta şi datoritǎ faptului cǎ tatǎl lui a avut aceleași probleme.
Pacientul juca la început din plǎcere, mai apoi acesta s-a transformat într-o modalitate de
rezolvare a problemelor cu care se confrunta, într-un refugiu „Când jucam, uitam de tot
ce mi s-a întâmplat”. Dragoș îşi doreşte sǎ devinǎ „ceea ce a fost odatǎ”.

1. Istoricul tulburării prezente

Dragoș a început să joace după ce a fost pǎrǎsit de soţie și a început sǎ joace din
ce în ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ împǎrtǎşeascǎ bucuriile sau eşecurile
din plan profesional și a fost concediat acum patru luni, când a fost prins încercând să
sustragă o sumă de bani, dar compania nu a depus plângere.

92
2. Istoricul personal și relațional
Dragoș provine dintr-o familie cu probleme, a experimentat moartea tatălui său
când era foarte tânăr. A fost crescută de părinţi care au fost foarte rigizi, mama lui a fost
deosebit de neînduplecată şi Dragoș nu ar putea niciodată face nimic în ochii ei. Potrivit
lui, mama a continuat să fie foarte rea, iar el a dezvoltat un exterior dur pentru a
supraviețui.

3. Istoric medical
Pacientul nu a avut niciun fel de probleme medicale care să-i influențeze
funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental
- ținută foarte îngrijită, pedantă;
- postură flexibilă, ușor defensivă;
- gestică controlată;
- mimică relaxată, controlată;
- vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit
mediu;
- pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată;
- vocabular bogat;
- memorie foarte bună;
- atitudine conformistă, își susține cu perseverență opiniile, iar la opiniile noastre
răspunde cu calm, înțelegere și acceptare;
- afect restricționat;
- viață sexuală dezorganizată;
- dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a
adormi.

5. Diagnostic DSM IV
Axa I - tulburare depresivă, anxietate generalizată, dependență de jocurile de noroc.

93
Axa II - structură de personalitate instabil-emoțională.
Axa III - fără condiții sau tulburări somatice.
Axa IV – lipsa unui suport social corespunzător.
Axa V – funcționare afectată în domeniul social și ocupațional, cu dispozitie anxioasă
constantă – scor GAF 54.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2
În aceste ședințe a fost realizat interviul preliminar, care constǎ într-o discuţie cu
pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ – jocul patologic şi depresia,
istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot
acum se încearcǎ şi crearea alianţei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul
primelor douǎ şedinţe.

Ședința 3
În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat
pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie
și anxietate, obținând scorurile BDI=26, HAM-D=28, consistente pentru depresie severă,
și HAM-A=34, indicând o anxietate accentuată. Se reţin scorurile obţinute pentru a
verifica la sfârşitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare
stǎrile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a
răspuns afirmativ la 18 întrebări, fapt care atestă caracterul patologic al jocului.
Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în scale:
tristeţea, pesimismul, prezenţa sentimentului eşecului, nemulţumire, nehotǎrâre,
autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar şi pe cele pe care le-a menţionat în interviul
preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu-i mai pǎsa de cum aratǎ, absenţa libidoului,
sentimente de singurǎtate, lipsa sensului vieţii. I-am explicat conceptul „depresie severǎ”
şi faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei, dar l-am
trimis și la un medic psihiatru, pentru un tratament medicamentos.

94
 Ședința 4
În aceastǎ şedinţǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ
acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât şi a
clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze
şi am început exerciţiul de relaxare. În timpul desfǎşurǎrii acestuia, la început am
observat la pacient o stare de agitaţie, nelinişte însǎ nu atât de mari încât sǎ întrerup
exerciţiul, apoi dupǎ ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reuşit sǎ se mai
destindǎ.
Dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre
trǎirile pe care le-a avut şi mi-a zis cǎ i-a fost un pic teamǎ, dar cǎ s-a liniştit şi în cele din
urmǎ a reuşit sǎ se destindǎ şi de asemena, i-a plǎcut. Am mai vorbit despre utilitatea
acestei terapii, iar la sfârşitul şedinţei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori
pe zi.

Ședința 5
Pacientul m-a anunțat la începutul ședinței cǎ a încercat sǎ se relaxeze, dar a spus
cǎ efectele obţinute au fost mai slabe decât cele pe care le-a avut relaxarea fǎcutǎ de
mine, totuşi nu se poate elibera de gânduri. I-am explicat cǎ însuşirea acestei tehnici
presupune mai mult exerciţiu, mai multe repetǎri si l-am sfǎtuit sǎ persevereze. Am
continuat cu exerciţiul de relaxare şi, la sfârşitul acestuia am vorbit cu pacientul despre
cum s-a simţit în starea pe care i-am indus-o, mi-a zis cǎ mai bine decât data precedentǎ
şi „parcǎ am dormit câteva ore. Sunt mult mai odihnit”. De asemenea mi-a zis cǎ seara,
înainte de culcare, de când îşi face tema, adoarme mai uşor şi nu mai viseazǎ jocuri de
zaruri sau cărți, care apăreau în coşmarurile sale.
Pacientul mi-a zis cǎ se simte foarte plictisit şi îl apasǎ tot felul de gânduri
referitoare la slujba sa şi am discutat despre acest aspect, concluzionând cǎ este capabil sǎ
lucreze atunci când nu joacă.

Ședințele 6-7

95
 În această ședință am decis să aduc o serie de provocări modului de a gândi şi
reacţiei emoţionale a pacientului, punând lucrurile într-o perspectivă mult diferită. "Eu
pot vedea acum cum acest lucru ar fi putut fi supărător pentru ceilalți", a spus Dragoș.
Acest lucru a fost un progres foarte important deoarece, pentru prima dată, Drago ș a
reîncadrat modul lui de gândire semnificativ, ceea ce, la rândul său, a fost începutul unui
schimb pozitiv interacţional între el și cei din jur

.Ședințele 8-10
Această ședință s-a axat pe sprijinirea clientului în a interveni în gândurile lui
automate şi să ia în considerare unele alternative, în încercarea de a modifica
interacţiunea lor.
Un accent deosebit a fost pus pe încurajarea de a contesta ceea ce au determinat în
terapie ca gânduri disfuncţionale, şi cântărirea noilor dovezi. Acest lucru a fost destul de
dificil, deoarece credinţele lui erau atât de adânc înrădăcinate. Ca şi în multe cazuri,
restructurarea necesară este o mare provocare, deoarece a devenit destul de rezistent la
ea.

Ședința 11
Pacientul mi-a relatat cǎ este bucuros cǎ a reuşit sǎ-şi pǎstreze cei mai buni
prieteni, cǎ mama lui este lângǎ el chiar dacǎ a dezamǎgit-o. Am observat o atitudine mai
optimistǎ, mi-a zis cǎ i-a revenit pofta de mâncare şi de asemenea cǎ este dornic sǎ aibǎ o
ocupaţie care sǎ-i distragǎ atenţia de la gândurile sale. A conştientizat faptul cǎ este o
persoanǎ bine pregǎtitǎ în domeniul sǎu şi cǎ este aproape imposibil sǎ nu îşi poatǎ gǎsi
un loc de muncǎ. Exerciţiul de relaxare a decurs bine.

Ședința 12
Am discutat despre sentimentul de singurǎtate pe care l-a acuzat în primele
şedinţe şi a spus cǎ situaţia în care se aflǎ nu este tocmai roz, dar cǎ aceasta se poate
remedia, „Nu sunt atât de bǎtrân încât sǎ nu-mi pot întemeia o familie şi încǎ arǎt bine
pentru un bǎrbat de vârsta mea, am forţǎ de muncǎ şi aş putea întreţine o familie.

96
 Majoritatea foştilor mei colegi nu aveau copii, fiindcǎ nu le permitea timpul”. Astfel, am
observat cǎ optimismul se menţine, l-am încurajat şi apoi am trecut la exerciţiul de
relaxare care s-a dovedit a fi eficient.
Dragoș şi-a propus sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎţat în timpul acestei terapii
de fiecare datǎ când se va simţi trist sau la capǎtul puterilor.

Ședința 13
Deoarece aceasta a fost ultima şedinţǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor
depresive. I-am spus pacientului cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest
tratament este eficient şi i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui
Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs
bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor şedinţe se simte mai stǎpân pe el şi cǎ este convins cǎ
dacǎ a reuşit sǎ-şi controleze corpul va putea sǎ-şi rezolve şi celelalte probleme.

Cap.4. Concluzii

Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ şi de aceea mulţi oameni de ştiinţǎ
au fost şi sunt preocupaţi de studiul acesteia. În literatura de specialitate depresia este definitǎ ca
fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispoziţiei,
în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii
Simptomul este o manifestare, tulburare funcţionalǎ sau senzaţia anormalǎ resimţite de o
fiinţǎ care pot indica prezenţa unei boli.

97
 Un simptom relevant în identificarea depresiei este dispoziţia caracterizatǎ de tristeţe,
deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plângeri de lipsa
sentimentelor, de stǎri de anxietate.
În depresie, se manifestă diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome frecvent
întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic major. Cele mai
mici sarcini par sǎ solicite efort substanţial, adesea se resimte o diminuare a eficienţei rezolvǎrii
sarcinilor.
Pot apărea manifestări ca slǎbirea abilitǎţii de gândire, concentrare sau decizie şi dificultǎţi
de atenţie. Intelectualii sunt cei mai afectaţi de acest simptom, ei neputând funcţiona adecvat, la
fel şi copiii cǎrora le pot scade performanţele şcolare pe fondul unei slabe concentrǎri. Vârstnicii
sunt cel mai adesea afectaţi de dificultǎţi de memorie. În depresie sunt frecvente gândurile despre
moarte, ideaţia suicidarǎ si încerǎrile de sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credinţa cǎ
celorlalţi le-ar fi mai bine dacǎ subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându-se la planuri de suicid
sau chiar la tentative.
Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: 76 - 100% - tristeţe, absenţa bucuriei, anxietate,
tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficienţǎ; 51 -75% - disperare,
agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepţiei
timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absenţa relaţiilor sociale, diminuarea
libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial întrerupt, inapetenţǎ,
modificarea greutǎţii, algii; 26 – 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitaţie
psihomotorie, maleza matinalǎ, constipaţie; 1 – 25% - idei de sǎrǎcie, idei de persecuţie, delir de
culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ. Simptomele depresiei includ sentimente de
inutilitate, de lipsă de speranţă, de neajutorare, indiferenţă faţă de orice, sentimentul de vină
nejustificată, tristeţe prelungită, accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate,
activităţile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care altă dată îi făceau plăcere, nu-i
mai trezesc interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a-şi aminti detalii, gânduri de
moarte, încercări de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat, fatigabilitate persistentă,
letargie, insomnie sau nevoie crescută de somn, dureri, constipaţie sau alte afecţiuni somatice
cărora nu li se poate determina o cauză obiectivă. În afarǎ de tratamentul medicamentos,
necesare şi utile sunt psihoterapiile.
Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck,
Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea însǎşi o
problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ soluţii la problemele sale, iar
obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea
problemelor de viaţǎ şi prevenirea apariţiei sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive
viitoare.

98
Bibliografie

1. Postel, J., Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică, Ed. Univers

Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureşti, 1998, p. 178

2. Freud, S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieţii

cotidiene, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980

3. Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru

un stil de viaţă optim, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2005

99
4. Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM-IV A.P.A. – Asociatia Psihiatrilor
liberi din Romania, Bucuresti, 2000

5. Filimon, L., Experienţa depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucureşti,

2002

6. Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press,

California, 1990

7. Comstock, G.W., & Helsing, K.J., Symptoms of depression in two communities,

California, 1976

8. Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H.,
Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R. (1984). Six-month
prevalence of psychiatric disorders inthree communities: 1980 to 1982. în S. Nolen-
Hoeksema (ed.), Sex differences in depression. California: Stanford University Press.

9. Radloff, L.S., Sex Differences in Depresion.The Effects of Occupation and Marital

Status.Sex Roles,I,249-267, 1975

10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureşti,
1995

11. Secareanu, A., Implicatiile diagnostice si terapeutice ale cognitiilor in cadrul

tulburărilor depresive, Cognitie, creier, comportament, II,1,1-5, 1998

100