Sei sulla pagina 1di 50

Paralisi cerebrale Infantile: proposte riabilitative

Matera, 13-14 marzo 2008

INQUADRAMENTO CLINICO
DEL DANNO CEREBRALE

Antonella Cersosimo
U.O.C. Medicina Riabilitativa Infantile
AUSL Bologna
Il danno che si verifica nelle ultime fasi della gravidanza o
nel periodo intorno alla nascita rappresenta la causa più
frequente del deficit neurologico in età evolutiva
(Volpe, 2001)
ELEMENTI FISIOPATOLOGICI IMPORTANTI

Livello di maturità cerebrale al momento dell’insulto

Migrazione e organizzazione neuronale

Sinaptogenesi

Apoptosi

Modificazioni della struttura e conformazione delle


strutture cerebrovascolari
NEONATO PRETERMINE

La Prematurità rappresenta attualmente il fattore di


rischio più frequentemente associato alla paralisi
cerebrale infantile

Più di 1/3 dei soggetti con PCI sono nati prematuri


(Hagberg, 2001)

Incremento del rischio nel caso di prematurità ad alto


grado se è associato a basso peso e/o ritardo di crscita
intrauterina (Cooke, 1994; Hagberg, 2001)
FATTORI CAUSALI

Tutti quelli che hanno portato alla nascita prematura


(patologia genetica, infettiva, malformativa, ipossica)

Immaturità del SNC

Immaturità d’organo (soprattutto degli apparati


cardiovascolare e respiratorio) che rende il SNC più
vulnerabile agli impulsi nocivi (danno diretto e/o
indiretto)
RUOLO IMPORTANTE NELL’ETIOPATOGENESI DEL
DANNO CEREBRALE SVOLTO DALLE INFEZIONI

CORIOAMNIOSITE

Positivamente associata
Aumenta il rischio di al danno della sostanza
nascita prematura bianca ed all’evoluzione
verso la PCI
NATO PRETERMINE
CARATTERISTICHE DEL DANNO
Noxa moderata e ripetuta
Immaturità dei meccanismi di autoregolazione
cerebrovascolare (difficoltà di coagulazioneÆemorragie,
vulnerabilità della sostanza bianca verso i radicali liberi,
vulnerabilità del territorio di confine tra circolo della
convessità e della base)

EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

Fattori favorenti: infezioni fetali di origine materna


(corioamniositi), alterazioni del metabolismo (per es.
ipoglicemia)
EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE

Tra le emorragie intracraniche del neonato è la più


frequente (>20% dei pretermine, Sheth 1998)

Incidenza massima nei neonati di peso molto basso


SEDE DELL’EMORRAGIA

Matrice germinativa dei ventricoli laterali


CLASSIFICAZIONE DELL’EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE (VOLPE, 2001)

Grado 1: emorragia della matrice germinativa con


assente o ridotto sanguinamento intraventricolare
(<10% dell’area ventricolare nelle immagini
parasagittali)
Grado 2: emorragia intraventricolare (10-50%
dell’area ventricolare nelle immagini parasagittali)
Grado 3: emorragia intraventricolare (>50% dell’area
ventricolare nelle immagini parasagittali, solitamente
con distensione del ventricolo)
MECCANISMI ETIOPATOGENETICI

Difetto intrinseco di autoregolazione dei vasi


cerebrali (deficit di risposta alle modificazioni
pressorie)
Turbe respiratorie o cardiovascolari con
conseguente ipossia e/o ipercapnia (displasia
broncopolmonare, pneumotorace)
Alterazioni dell’equilibrio emostatico (difetti
congeniti della coagulazione,eccessiva
attività fibrinolitica del prematuro)
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

Incidenza variabile nelle varie casistiche per i


diversi criteri di inclusione, ma comunque elevata,
>20% se si considerano anche le forme più lievi
(Volpe,2001)
DEFINIZIONE

Rammollimento della sostanza bianca adiacente alle


cavità ventricolari

Distribuzione caratteristica: aree di sostanza bianca


dorsali e laterali agli angoli esterni dei ventricoli
laterali e con minore intensità le zone ad esse
adiacenti
SEQUENZA

Asfissia prolungata

Riduzione pressione sanguigna

Necrosi irreversibile dei territori


vascolari arteriosi di confine
SEQUELE

Lesioni cistiche

Aree di gliosi più o meno ampie

Dilatazione ex vacuo dei ventricoli laterali


ETIOPATOGENESI

Fattori vascolari locali e sistemici

Fattori di vulnerabilità della sostanza bianca

Fattori esterni

Via finale comune: ischemia sostanza bianca


e necrosi irreversibile
FATTORI VASCOLARI LOCALI E SISTEMICI

Vulnerabilità dei territori arteriosi di confine

Difetto di autoregolazione del circolo cerebrale


Sistema pressure-passive
FATTORI DI VULNERABILITÀ DELLA
SOSTANZA BIANCA

Caratteristiche “terminali” del circolo

Sensibilità degli oligodendrociti, in fase attiva di


proliferazione, nei confronti dei radicali liberi, del
glutammato e delle sostanze citotossiche
FATTORI ESTERNI

Danno secondario ad infezioni intrauterine


ascendenti, mediato dalla produzione di citochine
proinfiammatorie
SEDE PERIVENTRICOLARE DEI
TERRITORI DI CONFINE

Intorno alle 32 settimane i vasi arteriosi provenienti


dalla convessità cerebrale che si approfondano
verso le pareti ventricolari si incontrano all’altezza
della regione periventricolare con i vasi arteriosi
della base cerebrale

In questa zona la vascolarizzazione è ancora povera


di anastomosi ed assume le caratteristiche del
circolo terminale
Talvolta lesioni analoghe nel neonato vicino al
termine (in questo caso sono in genere in una
regione più superficiale, prossima alla corteccia,
perché i territori di confine si sono spostati a livello
sottocorticale)
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE E
SOTTOCORTICALE

Leucomalacia
Leucomalacia
Timing
Timing periventricolare
periventricolare
della
dellalesione
lesione nel
nelpretermine
pretermine

Leucomalacia
Leucomalacia
sottocorticale
sottocorticale
nel
nelnato
natoaatermine
termine
NEONATO PRETERMINE

EMORRAGIA LEUCOMALACIA
INTRAVENTRICOLARE PERIVENTRICOLARE

Encefalopatia Multicistica
Infarto venoso Idrocefalo
periventricolare postemorragico

Emiplegia Gravi sequele


neurologiche

Diplegia/tetraplegia

CORRELATI ANATOMO-FUNZIONALI
NATO A TERMINE

Danno ipossico-ischemico
FATTORI PREDISPONENTI

Alterazioni dell’emostasi

Madri con patologia tiroidea

Storia di infezioni prenatali


NATO A TERMINE
CARATTERISTICHE DEL DANNO
Noxa profonda e acuta

ASFISSIA PERINATALE EMBOLIZZAZIONE E/O


(condizione in cui gli scambi TROMBOSI ARTERIOSA
gassosi polmonari o placentari (arteria cerebrale media)
sono alterati, conducendo conseguente a malformazione
progressivamente ad ipossiemia cardio-vascolare, pervietà del
e ipercapnia e successivamente Dotto di Botallo, turbe della
bradicardia e ipotensione). coagulazione da sepsi.

ENCEFALOPATIA IPOSSICO- INFARTO


ISCHEMICA CEREBRALE
Lesioni focali e/o diffuse della
Sostanza Bianca sottocorticale e
della Sostanza Grigia profonda
(talamo/nuclei della base)
INCIDENZA ASFISSIA PERINATALE

2-9 casi/1000 gravidanze a termine (Thornberg et al., 1995)


Asfissia

Riduzione metabolismo cerebrale

Alterazioni del trasporto ionico delle


membrane cellulari

Edema cellulare e necrosi


ASFISSIA PERINATALE

Ipercapnia Redistribuzione
Ipossiemia del flusso ematico
Acidemia

Deficit del sistema Ipotensione


di autoregolazione sistemica
del circolo
Ipoperfusione
cerebrale

ENCEFALOPATIA
- SB sottocorticale, IPOSSICO-ISCHEMICA
Periventricolare
Lesioni
- SG profonda Focali/Diffuse
(talamo,nuclei della base)
INFARTO CEREBRALE

Necrosi ischemica del tessuto


cerebrale in un territorio specifico di
distribuzione di un’arteria cerebrale
conseguente ad una sua occlusione,
transitoria o permanente
INCIDENZA

Non ben definita (scarse manifestazioni


cliniche a cui può essere talvolta associata),
verosimilmente intorno a 1 su 4/5000 nati a
termine (Govaert et al., 2000)
SEDE

Arteria cerebrale media o uno dei suoi rami (80%)

Rapporto emisfero sinistro/destro: 3 a 1


MECCANISMI ETIOPATOGENETICI

Embolizzazione (associata a malformazioni


cardiovascolari, pervietà dotto di Botallo,
trasfusione feto-fetale)

Trombosi (associata a sepsi con CID, policitemia,


disturbi della coagulazione con trombofilia
secondaria; es. mutazione fattore V coagulazione,
deficit di proteina C ed S, deficit di antitrombina III,
esposizione in utero ad anticorpi antifosfolipidi)
NEONATO PRETERMINE
Immaturità del sistema di autoregolazione cerebrovascolare, alterata
emostasi, circolo terminale dei territori di confine periventricolari,
vulnerabilità della SB, infezioni ascendenti

ƒ EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE
ƒ LEUCOMALACIA
F
MODERATO E RIPETUTO PERIVENTRICOLARE
O U
U N
modalità tipo dimensione
T Z
INSULTO LESIONE C I
tipo O O
modalità dimensione
M N
ƒ ENCEFALOPATIA E A
PROFONDO E ACUTO
IPOSSICO-ISCHEMICA L
ƒ INFARTO CEREBRALE
E
Asfissia perinatale, embolizzazione e/o trombosi arteriosa (a.c.m.)

NEONATO A TERMINE
OUTCOME FUNZIONALE NEL PRETERMINE
INDAGINI NEURORADIOLOGICHE
nell’ Emorragia cerebrale

Ecografia cerebrale

RMN

poco rilevanti EEG e PE


SOPRAVVIVENZA
in pazienti con E.C.

Normale nei casi di grado lieve, con aumento della


morbilità e mortalità nei casi più estesi
EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE DI
GRADO LIEVE O MODERATO

Assenza di segni specifici di rilievo

Alterato comportamento visivo con difficoltà di


fissazione ed inseguimento o talvolta alterazione
caotica della motricità oculare

Alterazione del pattern di distribuzione del tono


muscolare a carico degli AAII

Alterazioni a carico della qualità della motricità


spontanea osservata secondo la tecnica dei GM

Quasi sempre sopravvivenza senza dilatazione


ventricolare
COMPLICANZE EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE

Idrocefalo post emorragico

Aracnoidite obliterante

Sequele neurologiche maggiori


INFARTO VENOSO

Conseguente danno parenchimale periventricolare

Quasi sempre correlato con evoluzione verso


emiplegia
CLASSIFICAZIONE LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
(de Vries et al., 1992)

Grado 1: aree iperecogene periventricolari


persistenti per più di 7 giorni
Grado 2: aree iperecogene periventricolari che
evolvono verso la formazione di cisti fronto-parietali
localizzate
Grado 3: aree iperecogene periventricolari che
evolvono verso la formazione di cisti multiple della
sostanza bianca parieto-occipitale
Grado 4: aree iperecogene della sostanza bianca
profonda, con evoluzione verso cisti sottocorticali
multiple
INDAGINI NEURORADIOLOGICHE
nella Leucomalacia Periventricolare

RMN

EEG
Associazione tra diametro delle cisti ed outcome con
evoluzione verso la PCI nelle cisti di grosse dimensioni
(5-10 mm)
MAGGIORE SEQUELA DELLA LP:

DIPLEGIA SPASTICA
ASSOCIAZIONE TRA LESIONI DELLA
SOSTANZA BIANCA E DISTURBO
VISUO-PERCETTIVO (CVI)

Riduzione dell’acuità
Disturbi dell’oculomozione
Alterazione del campo visivo
Complessi disturbi visuo-percettivi e gnosici
(Cioni et al. 2000)
CLASSIFICAZIONE ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA
(SARNAT E SARNAT, 1976)

GRADO 1 GRADO 2

Ipervigilanza Letargia
Tono passivo normale Lieve ipotonia
Lieve ipertono estensorio al collo Flessione distale accentuata
Suzione ipovalida Riflessi osteotendinei vivaci
Moro a bassa soglia Suzione debole o assente
No convulsioni Convulsioni

GRADO 3

Stato stuporoso
Ipotonia severa
Assenza di movimenti spontanei
Suzione assente
Convulsioni
Stato di male epilettico
INDAGINI STRUMENTALI
NEL NEONATO ASFITTICO

ƒ RM

ƒ TAC

ƒ EEG (esame fondamentale


nella prognosi)
INFARTO CEREBRALE

Convulsioni nei primi giorni di vita in neonati


apparentemente sani (Apgar normale alla nascita,
senza segni di asfissia)

Sequela più comune: emiplegia spastica

Altre sequele: ritardo mentale, epilessia, deficit visivi


(soprattutto alterazioni campimetriche)
INDAGINI STRUMENTALI
NELL’INFARTO CEREBRALE

ƒ RMN

ƒ TAC

ƒ ECOGRAFIA
NEONATO A TERMINE
ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA INFARTO CEREBRALE

Gangli base/talamo EMIPLEGIA


+/- ritardo mentale
+/- epilessia focale
+/- deficit visivi campimetrici
PCI distoniche/atetoidi

Tetraplegia spastico/distonica+/-RM+/-deficit visivo

Tetraparesi spastica Impaccio motorio,


Dist.apprendimento

Capsula Sostanza
interna Bianca

CORRELATI ANATOMO-FUNZIONALI