Paralisi cerebrale Infantile: proposte riabilitative

Matera, 13-14 marzo 2008

INQUADRAMENTO CLINICO
DEL DANNO CEREBRALE

Antonella Cersosimo
U.O.C. Medicina Riabilitativa Infantile
AUSL Bologna
Il danno che si verifica nelle ultime fasi della gravidanza o
nel periodo intorno alla nascita rappresenta la causa più
frequente del deficit neurologico in età evolutiva
(Volpe, 2001)
ELEMENTI FISIOPATOLOGICI IMPORTANTI

Livello di maturità cerebrale al momento dell’insulto

Migrazione e organizzazione neuronale

Sinaptogenesi

Apoptosi

Modificazioni della struttura e conformazione delle

strutture cerebrovascolari
 NEONATO PRETERMINE

La Prematurità rappresenta attualmente il fattore di

rischio più frequentemente associato alla paralisi
cerebrale infantile

Più di 1/3 dei soggetti con PCI sono nati prematuri

(Hagberg, 2001)

Incremento del rischio nel caso di prematurità ad alto

grado se è associato a basso peso e/o ritardo di crscita
intrauterina (Cooke, 1994; Hagberg, 2001)
 FATTORI CAUSALI

Tutti quelli che hanno portato alla nascita prematura

(patologia genetica, infettiva, malformativa, ipossica)

Immaturità del SNC

Immaturità d’organo (soprattutto degli apparati

cardiovascolare e respiratorio) che rende il SNC più
vulnerabile agli impulsi nocivi (danno diretto e/o
indiretto)
RUOLO IMPORTANTE NELL’ETIOPATOGENESI DEL
DANNO CEREBRALE SVOLTO DALLE INFEZIONI

CORIOAMNIOSITE

Positivamente associata
Aumenta il rischio di al danno della sostanza
nascita prematura bianca ed all’evoluzione
verso la PCI
 NATO PRETERMINE
CARATTERISTICHE DEL DANNO
Noxa moderata e ripetuta
Immaturità dei meccanismi di autoregolazione
cerebrovascolare (difficoltà di coagulazioneÆemorragie,
vulnerabilità della sostanza bianca verso i radicali liberi,
vulnerabilità del territorio di confine tra circolo della
convessità e della base)

EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

Fattori favorenti: infezioni fetali di origine materna

(corioamniositi), alterazioni del metabolismo (per es.
ipoglicemia)
 EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE

Tra le emorragie intracraniche del neonato è la più

frequente (>20% dei pretermine, Sheth 1998)

Incidenza massima nei neonati di peso molto basso

 SEDE DELL’EMORRAGIA

Matrice germinativa dei ventricoli laterali

 CLASSIFICAZIONE DELL’EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE (VOLPE, 2001)

Grado 1: emorragia della matrice germinativa con

assente o ridotto sanguinamento intraventricolare
(<10% dell’area ventricolare nelle immagini
parasagittali)
Grado 2: emorragia intraventricolare (10-50%
dell’area ventricolare nelle immagini parasagittali)
Grado 3: emorragia intraventricolare (>50% dell’area
ventricolare nelle immagini parasagittali, solitamente
con distensione del ventricolo)
 MECCANISMI ETIOPATOGENETICI

Difetto intrinseco di autoregolazione dei vasi

cerebrali (deficit di risposta alle modificazioni
pressorie)
Turbe respiratorie o cardiovascolari con
conseguente ipossia e/o ipercapnia (displasia
broncopolmonare, pneumotorace)
Alterazioni dell’equilibrio emostatico (difetti
congeniti della coagulazione,eccessiva
attività fibrinolitica del prematuro)
 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

Incidenza variabile nelle varie casistiche per i

diversi criteri di inclusione, ma comunque elevata,
>20% se si considerano anche le forme più lievi
(Volpe,2001)
 DEFINIZIONE

Rammollimento della sostanza bianca adiacente alle

cavità ventricolari

Distribuzione caratteristica: aree di sostanza bianca

dorsali e laterali agli angoli esterni dei ventricoli
laterali e con minore intensità le zone ad esse
adiacenti
 SEQUENZA

Asfissia prolungata

Riduzione pressione sanguigna

Necrosi irreversibile dei territori

vascolari arteriosi di confine
 SEQUELE

Lesioni cistiche

Aree di gliosi più o meno ampie

Dilatazione ex vacuo dei ventricoli laterali

 ETIOPATOGENESI

Fattori vascolari locali e sistemici

Fattori di vulnerabilità della sostanza bianca

Fattori esterni

Via finale comune: ischemia sostanza bianca

e necrosi irreversibile
FATTORI VASCOLARI LOCALI E SISTEMICI

Vulnerabilità dei territori arteriosi di confine

Difetto di autoregolazione del circolo cerebrale

Sistema pressure-passive
 FATTORI DI VULNERABILITÀ DELLA
SOSTANZA BIANCA

Caratteristiche “terminali” del circolo

Sensibilità degli oligodendrociti, in fase attiva di

proliferazione, nei confronti dei radicali liberi, del
glutammato e delle sostanze citotossiche
 FATTORI ESTERNI

Danno secondario ad infezioni intrauterine

ascendenti, mediato dalla produzione di citochine
proinfiammatorie
 SEDE PERIVENTRICOLARE DEI
TERRITORI DI CONFINE

Intorno alle 32 settimane i vasi arteriosi provenienti

dalla convessità cerebrale che si approfondano
verso le pareti ventricolari si incontrano all’altezza
della regione periventricolare con i vasi arteriosi
della base cerebrale

In questa zona la vascolarizzazione è ancora povera

di anastomosi ed assume le caratteristiche del
circolo terminale
Talvolta lesioni analoghe nel neonato vicino al
termine (in questo caso sono in genere in una
regione più superficiale, prossima alla corteccia,
perché i territori di confine si sono spostati a livello
sottocorticale)
 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE E
SOTTOCORTICALE

Leucomalacia
Leucomalacia
Timing
Timing periventricolare
periventricolare
della
dellalesione
lesione nel
nelpretermine
pretermine

Leucomalacia
Leucomalacia
sottocorticale
sottocorticale
nel
nelnato
natoaatermine
termine
 NEONATO PRETERMINE

EMORRAGIA LEUCOMALACIA
INTRAVENTRICOLARE PERIVENTRICOLARE

Encefalopatia Multicistica
Infarto venoso Idrocefalo
periventricolare postemorragico

Emiplegia Gravi sequele

neurologiche

Diplegia/tetraplegia

CORRELATI ANATOMO-FUNZIONALI
 NATO A TERMINE

Danno ipossico-ischemico
FATTORI PREDISPONENTI

Alterazioni dell’emostasi

Madri con patologia tiroidea

Storia di infezioni prenatali

 NATO A TERMINE
CARATTERISTICHE DEL DANNO
Noxa profonda e acuta

ASFISSIA PERINATALE EMBOLIZZAZIONE E/O

(condizione in cui gli scambi
gassosi polmonari o placentari
sono alterati, conducendo
progressivamente ad ipossiemia
e ipercapnia e successivamente
bradicardia e ipotensione).
TROMBOSI ARTERIOSA
(arteria cerebrale media)
conseguente a malformazione
cardio-vascolare, pervietà del
Dotto di Botallo, turbe della
coagulazione da sepsi.

ENCEFALOPATIA IPOSSICO- INFARTO

ISCHEMICA CEREBRALE
Lesioni focali e/o diffuse della
Sostanza Bianca sottocorticale e
della Sostanza Grigia profonda
(talamo/nuclei della base)
 INCIDENZA ASFISSIA PERINATALE

2-9 casi/1000 gravidanze a termine (Thornberg et al., 1995)

 Asfissia

Riduzione metabolismo cerebrale

Alterazioni del trasporto ionico delle

membrane cellulari

Edema cellulare e necrosi

 ASFISSIA PERINATALE

Ipercapnia Redistribuzione
Ipossiemia del flusso ematico
Acidemia

Deficit del sistema Ipotensione

di autoregolazione sistemica
del circolo
Ipoperfusione
cerebrale

ENCEFALOPATIA
- SB sottocorticale, IPOSSICO-ISCHEMICA
Periventricolare
Lesioni
- SG profonda Focali/Diffuse
(talamo,nuclei della base)
 INFARTO CEREBRALE

Necrosi ischemica del tessuto

cerebrale in un territorio specifico di
distribuzione di un’arteria cerebrale
conseguente ad una sua occlusione,
transitoria o permanente
 INCIDENZA

Non ben definita (scarse manifestazioni

cliniche a cui può essere talvolta associata),
verosimilmente intorno a 1 su 4/5000 nati a
termine (Govaert et al., 2000)
 SEDE

Arteria cerebrale media o uno dei suoi rami (80%)

Rapporto emisfero sinistro/destro: 3 a 1

 MECCANISMI ETIOPATOGENETICI

Embolizzazione (associata a malformazioni

cardiovascolari, pervietà dotto di Botallo,
trasfusione feto-fetale)

Trombosi (associata a sepsi con CID, policitemia,

disturbi della coagulazione con trombofilia
secondaria; es. mutazione fattore V coagulazione,
deficit di proteina C ed S, deficit di antitrombina III,
esposizione in utero ad anticorpi antifosfolipidi)
 NEONATO PRETERMINE
Immaturità del sistema di autoregolazione cerebrovascolare, alterata
emostasi, circolo terminale dei territori di confine periventricolari,
vulnerabilità della SB, infezioni ascendenti

ƒ EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE
ƒ LEUCOMALACIA
F
MODERATO E RIPETUTO PERIVENTRICOLARE
O U
U N
modalità tipo dimensione
T Z
INSULTO LESIONE C I
tipo O O
modalità dimensione
M N
ƒ ENCEFALOPATIA E A
PROFONDO E ACUTO
IPOSSICO-ISCHEMICA L
ƒ INFARTO CEREBRALE
E
Asfissia perinatale, embolizzazione e/o trombosi arteriosa (a.c.m.)

NEONATO A TERMINE
OUTCOME FUNZIONALE NEL PRETERMINE
INDAGINI NEURORADIOLOGICHE
nell’ Emorragia cerebrale

Ecografia cerebrale

RMN

poco rilevanti EEG e PE

 SOPRAVVIVENZA
in pazienti con E.C.

Normale nei casi di grado lieve, con aumento della

morbilità e mortalità nei casi più estesi
 EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE DI
GRADO LIEVE O MODERATO

Assenza di segni specifici di rilievo

Alterato comportamento visivo con difficoltà di

fissazione ed inseguimento o talvolta alterazione
caotica della motricità oculare

Alterazione del pattern di distribuzione del tono

muscolare a carico degli AAII

Alterazioni a carico della qualità della motricità

spontanea osservata secondo la tecnica dei GM

Quasi sempre sopravvivenza senza dilatazione

ventricolare
COMPLICANZE EMORRAGIA
INTRAVENTRICOLARE

Idrocefalo post emorragico

Aracnoidite obliterante

Sequele neurologiche maggiori

 INFARTO VENOSO

Conseguente danno parenchimale periventricolare

Quasi sempre correlato con evoluzione verso

emiplegia
CLASSIFICAZIONE LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
(de Vries et al., 1992)

Grado 1: aree iperecogene periventricolari

persistenti per più di 7 giorni
Grado 2: aree iperecogene periventricolari che
evolvono verso la formazione di cisti fronto-parietali
localizzate
Grado 3: aree iperecogene periventricolari che
evolvono verso la formazione di cisti multiple della
sostanza bianca parieto-occipitale
Grado 4: aree iperecogene della sostanza bianca
profonda, con evoluzione verso cisti sottocorticali
multiple
 INDAGINI NEURORADIOLOGICHE
nella Leucomalacia Periventricolare

RMN

EEG
 Associazione tra diametro delle cisti ed outcome con
evoluzione verso la PCI nelle cisti di grosse dimensioni
(5-10 mm)
MAGGIORE SEQUELA DELLA LP:

DIPLEGIA SPASTICA
ASSOCIAZIONE TRA LESIONI DELLA
SOSTANZA BIANCA E DISTURBO
VISUO-PERCETTIVO (CVI)

Riduzione dell’acuità
Disturbi dell’oculomozione
Alterazione del campo visivo
Complessi disturbi visuo-percettivi e gnosici
(Cioni et al. 2000)
CLASSIFICAZIONE ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA
(SARNAT E SARNAT, 1976)

GRADO 1 GRADO 2

Ipervigilanza Letargia
Tono passivo normale Lieve ipotonia
Lieve ipertono estensorio al collo Flessione distale accentuata
Suzione ipovalida Riflessi osteotendinei vivaci
Moro a bassa soglia Suzione debole o assente
No convulsioni Convulsioni

GRADO 3

Stato stuporoso
Ipotonia severa
Assenza di movimenti spontanei
Suzione assente
Convulsioni
Stato di male epilettico
 INDAGINI STRUMENTALI
NEL NEONATO ASFITTICO

ƒ RM

ƒ TAC

ƒ EEG (esame fondamentale

nella prognosi)
 INFARTO CEREBRALE

Convulsioni nei primi giorni di vita in neonati

apparentemente sani (Apgar normale alla nascita,
senza segni di asfissia)

Sequela più comune: emiplegia spastica

Altre sequele: ritardo mentale, epilessia, deficit visivi

(soprattutto alterazioni campimetriche)
 INDAGINI STRUMENTALI
NELL’INFARTO CEREBRALE

ƒ RMN

ƒ TAC

ƒ ECOGRAFIA
 NEONATO A TERMINE
ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA INFARTO CEREBRALE

Gangli base/talamo EMIPLEGIA

+/- ritardo mentale
+/- epilessia focale
+/- deficit visivi campimetrici
PCI distoniche/atetoidi

Tetraplegia spastico/distonica+/-RM+/-deficit visivo

Tetraparesi spastica Impaccio motorio,

Dist.apprendimento

Capsula Sostanza
interna Bianca

CORRELATI ANATOMO-FUNZIONALI