Universidade Federal da Bahia

Faculdade de Medicina
Internato de Pediatria

Sessão Clínica do Internato

Internas : Larissa Alvim , Luciana Freire e Renata Lopes

Orientadora : dra. Silvana Fahel
 Identif: E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,
natural e procedente de Salvador - BA
QP: tosse e dispnéia há 2 dias
HMA : criança vinha bem quando há 2 dias passou a
cursar com tosse seca e desconforto respiratório.
Nega febre, vômitos, obstrução nasal ou coriza.
Refere diminuição da ingesta alimentar e
irritabilidade neste período. Procurou assistência
médica em Unidade de Saúde sendo transferida para
o CPPHO-UFBA.
IS : ndn
 AONN : G4 P2 A2 ( provocados). Refere pré-natal
completo sem intercorrências. PSNV a termo, sem
intercorrências. Peso:3500 g Alt: 48 cm. Sem dados
sobre Apgar ou PC . Encaminhado a alojamento
conjunto logo ao nascer.Nega icterícia ou patologias
no período neonatal.
AA : Leite materno exclusivo até 1 mês. Após esse
período foi introduzido Leite Ninho + Cremogema
AV: Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B, além
da 1ª dose de HIB, Polio e DPT.
AM : nega alergias,cirurgia, internamentos,acidentes
ou episódios de dispnéia anteriores
AF: irmão de 4 anos sadio
HS: Pais casados . Pai:pedreiro. Mãe :dona de
casa. Moradia própria com saneamento
básico,onde residem 4 pessoas. Renda familiar
de R$ 200,00.
Ao exame físico
Em REG e N, afebril, ativa, descorada ++/IV,
hidratada, acianótica, anictérica,taquidispnéica
com TIC e TSD
Peso: 5040 g (p 10-25)
FR : 55 ipm
FC : 125 bpm
AR : MV rude, com sibilos expiratórios difusos
bilaterais, estertores grosseiros, móveis ,
bilaterais
ACV : BRNF em 2T sem sopros
Abd : plano, flácido, indolor. Fígado palpável a 3cm
do RCD. Baço não palpável. RHA presentes.
EXT :sem edemas, bem perfundidas.
SD :
1 - Broncoespasmo sec bronquiolite ?
Broncopneumonia ?
2 - Anemia
Hemograma ( 30/08)
RBC : 4.030.000
Hb: 9,8 g/dL
Hct: 27,6%
VCM : 79,7
HCM : 28,3
CHCM : 35,5
RDW : 12%
Leucograma : 3700
Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%
Evolução :
Rx tórax: hiperinsuflação pulmonar
Foi aumentado aporte hídrico, e introduzido
hidrocortisona e nebulizações, tendo evoluído
afebril, com melhora do desconforto
respiratório, e alguns episódios de vômitos pós-
tosse.
O resultado do ferro sérico = 15 µg/dL foi
visto no dia 04/09/02 e nesse mesmo dia
introduzido Sulfato Ferroso na dose de 1,5
mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar)
além de Protovit 5 gotas 12/12h.
 A criança recebeu alta dia 09/09/02 com
orientação de uso domiciliar de Prednisolona,
Sulfato Ferroso e Protovit, com marcação de
retorno para o ambulatório de Pneumologia
Pediátrica.
Discussão do Caso
SD :
1 - Broncoespasmo sec Bronquiolite ?
Broncopneumonia ?
2 - Anemia
a. fisiológica ?
b. ferropriva ?
c. a ou b agravadas pela infecção ?
d. Síndrome Blackfan - Diamond ?
Exames a serem solicitados :

Hemograma
Reticulócitos

Saturação de transferrina
ou Ferritina
 Valor normal para idade
Hemograma ( 30/08) ( Nathan- Woski )
RBC : 4.030.000 RBC : 3.100.000- 4.500.00
Hg :9,8 Hg : 9,5 - 13,5 g/dl ( >11)
Hct: 27,6% Hct : 29-41 %
VCM : 79,7 VCM : 74-108
HCM : 28,3 HCM : 25-35
CHCM : 35,5 CHCM : 30- 36
RDW : 12% RDW: 11,5-14,5%
Anemia Ferropriva
Diagnóstico e Tratamento

Maria José Baruzzi - UNICAMP / CIPOI

 Introdução
• A deficiência de ferro na infância
constitui um grave problema de saúde
pública devido à alta prevalência e às
significativas repercussões no
desenvolvimento das crianças
afetadas
 Fatores que contribuem para a
deficiência de ferro na infância

• Necessidade de ferro para o crescimento

• Dieta pobre em ferro
• Limitada capacidade de absorção do ferro
da dieta
• Alta prevalência de parasitose intestinal
• Perda sanguínea gastrointestinal
 Avaliação clínica inicial
• História detalhada com antecedentes
gestacionais (sangramentos) e de parto
• Prematuridade, gemelaridade
• História dietética
• Tendência a perda sanguínea
• Retardo do crescimento
• Natureza e frequência de infecções
• Antecedentes familiares de anemia
 Estágios da deficiência de ferro

• A manifestação da anemia é o último

estágio da deficiência de ferro
• Atenção deve ser dada para os casos de
carência leve de ferro onde o nível de
hemoglobina ainda pode ser normal, assim
como a morfologia dos eritrócitos
 1º Estágio
• Consiste na depleção do estoque de
ferro
• É caracterizado pelo decréscimo na
concentração de ferritina sérica, que
reflete o declínio da concentração do
estoque de ferro no fígado, baço e
medula óssea
 2º Estágio
• Decréscimo de transporte de ferro, que é
caracterizado pelo declínio na concentração
de ferro sérico e um aumento na
capacidade de transporte
• Decréscimo na saturação de transferrina
calculada a partir do ferro sérico e da
capacidade de transporte
 3º Estágio
• O suprimento e o transporte de ferro
decrescem suficientemente para
restringir a produção de hemoglobina
• Caracterizado pela elevação da
protoporfirina eritrocitária livre e o
gradual desenvolvimento de anemia e
microcitose
 I II III
Ausência de estoque Ausência de estoque Decréscimo na
de ferro circulante produção de Hg

Ferritina sérica

Ferro sérico TIBC

Saturação transferrina Hb
VCM
PEL
 Avaliação Laboratorial
• Hemograma
– Hb / Ht
– VCM / HCM / CHbCM
• Ferro sérico
• Capacidade de transporte do ferro (TIBC)
• Saturação da transferrina
• Protoporfirina eritrocitária livre (PEL)
• Ferritina sérica
Hemoglobina e Hematócrito
• Testes mais usados na prática
– barato, simples, de fácil interpretação
• Determinação de anemia
– valor abaixo do esperado, queda de 2g/dl
na Hb,↑ de 1g/dl após teste terapêutico
• Valores normais
– variação conforme raça ( 0,3 a 1 g/dl
mais baixa entre negros), idade e sexo.
Volume, Hemoglobina e Concentração
de Hemoglobina Corpuscular Médio
• Valores abaixo do normal sugerem anemia por
deficiência de ferro
• VCM e HCM se alteram com a idade
– maiores ao nascimento
– decrescem durante os seis primeiros meses de
vida
– crescem durante a infância
• Determinação
– eletrônica - muito precisa manual - pouco valor
• CHbCM
– ultimo índice que se altera na progressão da
deficiência de ferro
 Ferro Sérico
• Equilíbrio entre a entrada e saída do íon na
circulação ( absorção x estoque )
• Queda importante em infecções agudas
• Sujeito a variações circadianas
– 140mg/dl pela manhã
– 40mg/dl à noite
• Determinação manual
– valores normais na presença de deficiência de
ferro
 Capacidade de Fixação do
Ferro (TIBC)

• Menos sujeito a variações biológicas

• Aumenta quando o estoque de ferro é
depletado
• Queda do ferro sérico leva a maior
avidez na ligação da transferrina ao
íon ferro
 Saturação da Transferrina

• Ferro sérico / TIBC X 100 (%)

• Mais útil do que os valores de ferro sérico
e TIBC separadamente
• Menos sujeito às variações
• Valores dependentes da idade
– >16% em adultos
– >12% em crianças
 Ferritina Sérica
• Composto intracitoplasmático de
armazenamento de ferro
• Reflete o estoque de ferro no organismo
• Método sensível e reprodutivo
– determinado através de radioimunoensaio
• Valores dependentes da idade
– >12 mg/dl em adultos
– >10 mg/dl em crianças
 Protoporfirina Eritrocitária
Livre (PEL)
• Via da síntese do Heme - antes da
incorporação do ferro
• Acúmulo nas células vermelhas com a
deficiência de ferro
• Método simples através de fluorometria
• Método caro, não disponível em muitos serviços
• Distingue as causas de anemia microcítica
– normal na Talassemia Minor
– ↑ na anemia ferropriva
– ↑ ↑ na intoxicação por chumbo
Esfregaço do Sangue Periférico

• Método direto, simples e barato

• Mostra microcitose e hipocromia
• 6% de falso positivo
• 51% de falso negativo (manual)
 Alterações Laboratoriais na
Anemia Ferropriva
DETERMINAÇÃO LABORATORIAL ALTERAÇÃO RESULTADOS

HEMOGLOBINA DIMINUIDA < 11 g/dl

VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) DIMINUIDO < 70 mm3

FERRO SÉRICO DIMINUIDO < 50 µg/dl

CAPACIDADE TOTAL DE AUMENTADO >400 µg/dl

TRANSPORTE DE FERRO (TIBC)

SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA DIMINUIDA < 10%

PROTOPORFERINA ERITROCITÁRIA AUMENTADA > 50 µg/dl

LIVRE (PEL)

FERRITINA SÉRICA DIMINUIDA < 12 ng/ml

 Valores limites de
referência na anemia
IDADE (ANOS) E SEXO Hb (g/dl) HT (%) VCM (m3) HCM (pg)

0,5 -4 11 32 72 24

5 -10 11 33 75 25

11 -14
fem. 11,5 34 78 26
masc. 12 35 78 26

15 -19
fem. 12 35 79 27
masc. 13 39 79 27

20 -44
fem. 12 35 80 27
masc. 13,5 40 80 27
 Valores de Ferritina, Saturação de
Transferrina e Protoporfirina
Eritrocitária
IDADE (ANOS) FERRITINA SATURAÇÃO DE PEL
SÉRICA (ng/mg) TRANSFERRINA (%) (mg/dl)

0,5 - 4 < 10 < 12 > 80

5 - 10 < 10 < 14 > 70

11 - 14 < 10 < 16 > 70

≥ 15 < 12 < 16 > 70

História e exame físico sugestivo
de deficiência de ferro

Hemograma com reticulócitos

Ferritina
Saturação da transferrina
Protoporfirina Eritrocitária Livre
 Tratamento da Anemia
Ferropriva

• Eliminar a causa
• Administrar o elemento carencial -
ferro
– restaurar o valor normal de Hb e Ht
– restaurar os estoques normais de ferro
do organismo
 Via Oral
• Via fisiológica de absorção do ferro
• Variedade de formas de apresentação
– sais ferrosos ( sulfato, gluconato, fumarato...)
– sais férricos (hidroxicitrato, sulfato...)
• Sulfato ferroso - melhor relação
custo/benefício
– 3 a 5mg/Kg ,1h antes das refeições, divididas
em 2 tomadas/dia , durante 3 meses
– absorvido de forma rápida e completamente
– menor custo no comércio
 Resposta ao Tratamento Oral

• Desaparecimento dos sintomas em 1 a 2

dias
• Resposta medular detectável em 24h
• Reticulocitose no sangue periférico em 2 ou
3 dias
• ↑de 0,25 a 0,4g/dL/dia na Hb
• ↑de 1%/dia no Ht
 Transfusão Sanguínea

• Anemia severa com descompensação

cardíaca
• Uso de concentrado de Hemácias
• Dose - 10ml/kg com monitorização cardíaca
 Reconhecer e tratar a causa!!!

• Causa mais comum- BAIXA INGESTA

• Corrigir os erros alimentares
– Estimular o aleitamento materno exclusivo até 6
meses
– ↑ ingesta de alimentos ricos em ferro heme
(carne, peixe, frango, fígado, miúdos...)
– ↑ ingesta de alimentos ricos em ferro não heme
(beterraba, feijão....)
– incentivar o uso de frutas cítricas ricas em
vitamina C que melhora a absorção de ferro não
heme
 Suplementação profilática de
ferro
Recém Nascido Início Dose Recomendada Duração

Prematuro e 30 dias de 2mg Fe/Kg 2 meses depois

a termo com vida de peso/dia 1mg/dia até
baixo peso ao 24 meses
nascer (2500g)

A termo com Desmame 1mg Fe/Kg Até

peso normal (5 a 6 meses) de peso/dia 24 meses
ao nascimento
“Nós somos culpados de muitos erros e muitas faltas,
mas o nosso pior crime é o de abandonar as crianças,
negligenciando a fonte de vida.
Muitas coisas que necessitamos podem esperar.
A criança não pode.
É justamente agora que seus ossos estão se formando,
seu sangue está sendo feito e seus sentidos estão se
desenvolvendo.
Para elas não podemos responder “Amanhã”
Seu nome é “Hoje”.

Gabriela Mistral
 Protocolo para diagnóstico e seguimento de
Anemia Ferropriva
Anamnese e exame
físico Sugestivos de anemia

Anemia
Hemograma + reticulócitos hipocrômica/microcítica
e reticulócitos baixos

Ferritina ou saturação de transferrina Ferritina <10 ou

Saturação <10%
ANEMIA FERROPRIVA
Sulfato ferroso 3-5 mg/kg/d , 3 meses em 2 tomadas diárias

1 mês – Ht/Hb
3 meses e 15 dias – Hemograma + ferritina