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GL. PROSTÁTICA e HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)
ESQUEMA de la RESEÑA EMBRIOLÓGICA de la GL. PROSTÁTICA:

Surco Urogenital Definido

División de la Próstata Orígen

Cloaca Definitiva (Gl. de Secreción Exócrina) Endodérmico
(zona Periférica)

Morfogénesis en el Múltiples Brotes Forman los Ductus de los Acinos Prostáticos

Interior del Saco Urogenital Epiteliales

Influencia Hormonal División Embriológica de la

En el Desarrollo Prostático Próstata según McNeel

A las 12 Sem. de Desarrollo Zona

Periférica
(Endodermo)

Bajo Influencia de GCH y LH materna

Zona Central y
Transicional
(Mesodermo)
Testosterona
(Cél. Leydig en Testículo)

Uretra Prostática
A las 18 Sem de Desarrollo
Próstata en posición habitual

Se Interrumpe el estímulo Androgénico al nacer hasta la Pubertad,

donde nuevamente la próstata es estimulada por los Andrógenos.

La próstata es una glándula exócrina exclusiva del aparato genitourinario masculino, pesa aproximadamente 20-25gr y tiene
forma de nuez (geométricamente se correlaciona con un cono truncado), tiene una altura de 3 a 4cm, su diámetro transversal es
de 4 a 4, 5 cm y su espesor es de 3 a 3, 5cm. Esta situada frente al recto, rodea el cuello de la vejiga y uretra y participa en la
producción del líquido o plasma seminal, junto con las glándulas periuretrales y las vesículas seminales .
Anatómicamente se relaciona con las siguientes estructuras:
·Ô Por arriba con la Vejiga
·Ô Por abajo con la Aponeurosis Perineal media
·Ô Por delante con la Sínfisis del Pubis y los Lig. Puboprostáticos
·Ô Por detrás con la Aponeurosis de Denonvilliers o Facia Endopélvica (que la separa del Recto)
·Ô Hacia ambos lados con los Músculos Elevadores del Ano

LÍQUIDO PROSTÁTICO: (Plasma Seminal) Funciona como vehículo para los espermatozoides y los nutre manteniéndolos viables
48 -72hs dentro del canal vaginal, también contribuye a la licuefacción del semen lo cual favorece la fecundación. Tiene un pH de
6,6; se secretan 0,5 a 2ml/día. Se elimina mediante la Orina y con la Eyaculac ión.
Composición:
XÔ Ác. Cítrico
XÔ Colina
XÔ Cefalina
XÔ Colesterol
XÔ Ca++
XÔ Fosfatasa Ácida
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XÔ Antígeno Prostatico Específico (PSA) que es una Glicoproteína con acción de Fibrinolisina que licua el semen
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN PROSTÁTICA:
ARTERIAS = Arteria Hipogástrica Art. Pudenda Art. Vesico-Prostática Rama Prostática

VENAS = Vena Dorsal del Pene Plexo Venoso de Santorini

VASOS LINFÁTICOS = Ganglios Linfaticos Periprostáticos drenan en Ganglios Hilio-Obturatrices G. Inguinales Prof.

NERVIOS: (Tienen receptores Adrenérgicos específicos (de tipo - 1) responsables del tono fibromuscular  -adrenérgico de la
glándula.
ËÔ Inervan Tracto de Salida
ËÔ Músculo de la Uretra
ËÔ Músc. Liso Prostático
ËÔ Esfínter Interno
ËÔ Cápsula

CONTROL ENDÓCRINO DE LA PRÓSTATA: Corre a cargo de los Andrógenos

Ô La Próstata (sus Tej. Constitutivos), su desarrollo embrionario, su crecimiento post-puberal, el mantenimiento de de su
función y sus principales estados patológicos son hormono-dependientes (andrógenodependientes).

(+) Hipófisis LH

(+) Síntesis de Coleserol

Enzimas del Grupo Citocromo P-450

(Estimula la Conversión de colesterol en testosterona) 5- Į- Reductasa

Testosterona Dehidrotestosterona (Forma Activa)

Receptores Adrenérgicos
Esquema de la Síntesis de Testosterona

Ô Los Andrógenos que propician el crecimiento y desarrollo prostático dependen la acción de los ³Factores Reguladores del
Crecimiento Prostático´

Factores Reguladores del Crecimiento Prostático:

'Ô FC = Factor de Crecimiento
'Ô FTC  = Factor Transformador de Crecimiento Alfa
'Ô FTC > = Factor Transformador de Crecimiento Beta
'Ô FTF = Factor Transf. de Crecimiento Fibroblástico
'Ô FI = Factor Transf. de Crecimiento Insulínico
'Ô FP = Factor Transf. de Crecimiento Plaquetario

CONCEPTO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB):

Es una entidad Anatomoclínica que se presenta generalmente en varones mayores de 50 años y que consiste en el aumento de
tamaño de la glándula prostática a partir de su zona de transición (zona que rodea la uretra a nivel de la próstata, por debajo del
cuello vesical); lo cual genera un componente obstructivo mayor o menor que causa Sintomatología del Tracto Urinario Inferior
(STUI o LUTS, en inglés). Como dicho agrandamiento constituye en sí un tumor benigno, la HPB también es conocida como
Adenoma de Próstata. Cabe destacar que el adenoma de la próstata está compuesto también por fibras musculares, las cuales al
contraerse por estímulos nerviosos, aumentan los trastornos miccionales.
En una primera etapa de la patología, la obstrucción es compensada por el aumento de la presión de la vejiga, debido al
desarrollo de la musculatura de su pared. En una segunda etapa, la vejiga se dilata ya que es vencida por la obstrucción y
entonces comienza a quedar orina residual en dicho reservorio tras orinar (residuo postmiccional) pudiendo llegar en casos
extremos a 1.000, 1.500 cm3. Esta dilatación de la vejiga con acumulación de orina en su interior trae aparejado procesos
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infecciosos, formación de cálculos, formación de divertículos vesicales, dilatación del árbol urinario superior (uréteres y
riñones), e incluso en casos extremos, puede llegar a una insuficiencia renal crónica secundaria a la obstrucción que requiere
tratamiento con diálisis.
COMPONENTES DEL AGRANDAMIENTO PROSTÁTICO O HPB:

COMPONENTE ESTÁTICO o Mecánico = Relacionado con el Agrandamiento glandular en sí

HPB
COMPONENTE DINÁMICO u Obstructivo = Secundario a la estimulación de los Alfa ±Receptores.

Para que existan St. Onbstructivos tiene que existir una alteración de la función del detrusor, tono alfa -1 adrenérgico aumentado
en el estroma fibromuscular, aumento del tamaño de la Gl. Prostática que incrementa la presión sobre la denominada Cápsula
Quirúrgica (que contiene el agrandamiento glandular y estrecha aun más la uretra ya que la capsula prostática también tiene un
tono alfa-adrenérgico que se incrementa).

CAPSULA QUIRÚRGICA (PROSTÁTICA)

Ĺ Presión Ĺ Tono

Ĺ TAMAÑO DE LA St. de OBSTRUCCIÓN Ĺ TONO ALFA- ADRENÉRGICO

GL. PROSTÁTICA

ALT. de la FUNCIÓN
del DETRUSOR

EPIDEMIOLOGÍA de la HPB:
lÔ Habitualmente comienza a desarrollarse a partir de los 40 ± 48 años de edad (en varones, a los que se debe pedir dosaje de
PSA)
lÔ 10 ± 20 % de las HPB se manifiestan por encima de los 50 -55 años de vida
lÔ Su incidencia va aumentando con la edad del hombre, tan es así que el 90% de las HPB se presentan en varones por encima
de los 80 años de edad.
lÔ Más del 20% de los sujetos mayores de 50 años presentan trastornos de la micción.
lÔ Puede coexistir junto a un Ca. de Próstata

FACTORES DE RIESGO:
·Ô La Edad (ocurre más en pacientes mayores de 50 años)
·Ô Persistencia de Testículo Funcionante (con activa liberación de testoserona)
·Ô La Raza Blanca y Negra padecen por igual esta patología

ESQUEMA de TAG HALD: Relación el agrandamiento prostático, sintomatología del tracto urinario inferior (LUTS) y la
obstrucción del tracto de salida vesical con la HPB.
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La obstrucción urinaria producida por la HPB depende tanto del tamaño como de la forma que adquiere el adenoma.
SINTOMATOLOGÍA:

PROSTATISMO STUI o LUTS = desde el cuello vesical hasta el meato urinario

(denominación antigua) (denominación actual)

OBSTRUCTIVOS IRRITATIVOS
(por agrandamiento SÍNTOMAS (por estimulación de los Recep.
de Gl. Prostática) Alfa-1-adrenergicos)

St de Vaciamiento St de Almacenamiento de
De la Vejiga Orina en Vejiga

Disuria (Inicial, Terminal, Total) Polaquiuria

- Por aumento del Tono Alfa- Adrenérgico
Retención Aguda de Orina (Completa, Incompleta) Nicturia - Por Vejiga poco Distensible

Incontinencia Urinaria por rebosamiento Urgencia Miccional

Micción Entrecortada (en 2 tiempos) Incontinencia por

urgencia

Residuo Postmicción

Los síntomas típicos de esta patología son el retardo en la iniciación de la micción, chorro de orina fino, con falta de fuerza, goteo
postmiccional, aumento del N° de micciones diurnas pero principalmente nocturnas, urgencia miccional, etc.
Muchas veces se produce una retención aguda de orina (RAO) que es al imposibilidad de orinar acompañada de intenso dolor en el
hipogastrio. Esta urgencia puede darse como primera manifestación de la HPB o cuando el paciente ya está recibiendo algún tratamiento.

COMPLIACIONES POR HPB:

ËÔ Uronefrosis, Globo Vesical
ËÔ Litiasis (por residuo postmiccional)
ËÔ Formación de Divertículos
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ËÔ Disminución de la Calidad de Vida Social: Hay Cansancio (por la falta de sueño) y menor ingesta de líquido para evitar la
Nicturia, No Concurre a Eventos o Viajes Prolongados (la incontinencia lo incomoda), No practica deportes (también por la
incontinencia que sufre) y siente Angustia permanentemente por su sintomatología (siente incertidumbre de padecer
Cáncer), etc.

DIAGNÓSTICO:
'Ô Examen Dígito Rectal (EDR) o Tacto Rectal (TR): Nos informa sobre el tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y si la
glándula está fija o adherida a planos profundos.
Próstata Normal HPB Ca. Próstata
Forma Nuez Nuez Variable
Tamaño / Peso 4cm x 3cm x 3cm / 20 ± 25 gr. Tamaño aumentado / Peso Mayor Tamaño aumentado si
de 30gr coexiste con HPB / Peso
Variable
Consistencia Elástica Dura - Elástica Nódulo Pétreo o Leñoso
Superficie Regular Regular Irregular
Movilidad Móvil (No adherida a planos Móvil (No adherida a planos En estadíos avanzados está
vecinos) Vecinos) Fija a los Planos Vecinos)
Sensibilidad + + Indolora
Vesículas NO PALPABLES NO PALPABLES PALPABLES cuando están
Seminales comprometidas

'Ô Ecografía Vésico-Prostática (vía transabdominal o convencional) Utiliza un transductor de alta penetración (3,5 Mhz) y nos
informa sobre el tamaño y la forma que adquirió la glándula en su crecimiento patológico, pero además si existe residuo de
orina luego de orinar (residuo postmiccional) que se traduce en una imagen anecoica. También nos indicará la existencia de
cálculos vesicales, divertículos vesicales y si además realizamos una ecografía renal conoceremos el estado de los riñones.

'Ô Ecografía Prostática (vía transrectal): Se la utiliza cuando se necesita un análisis mas exhaustivo de la estructura de la
glándula prostática, ya que el transductor empleado en este tipo de ecografía tiene menor poder de penetración (7,5 Mhz)
pero tiene mayor resolución que el utilizado en la eco convencional. Nos permite ver con gran definición la constitución de
la glándula y posibilita la precisión de la punción ecodirigida.

'Ô Uroflujometría o Flujometría, es un estudio dinámico con el cual se mide el caudal y volumen de orina. Se hace orinar al
paciente y el censor del flujómetro capta los datos con los que a través de un programa se realiza una curva del flujo
urinario, en función del volumen de orina emitido y el tiempo miccional (Valor Normal del flujo máximo = 20ml/seg.), la curva
normal se grafica en forma de campana (pero cuando existe una obstrucción leve la curva no alcanza el pico máximo
normal y decrece rápidamente o bien; si la obstrucción es completa o significativa la curva tiende a aplanarse y prolongarse
en el tiempo para luego decrecer). Otros parámetros que se analizan con este estudio son el Vol. Emitido, Tiempo Miccional,
N° de Goteo Postmiccional. La flujometría es un indicador indirecto del grado de obstrucción generado por el adenoma.

'Ô Otros Métodos Complementarios que podemos emplear en el Diagnóstico de esta patología son: la Ureterocistoscopia, la
uretrocistografía o un Urograma Excretor (Rx contrastada del aparato urinario que nos muestra su estructura y función
excretora, con él podemos visualizar el signo clásico de la HPB: ³el Uréter en Anzuelo´ por elevación del piso vesical).

'Ô Determinación del Antígeno Prostático Específico (APE), más conocido por su sigla en inglés (PSA). Dicho antígeno es una
glicoproteína producida por las Cél. Secretoras (de la capa superficial) del Epitelio que recubre Acinos y Ductos Prostáticos.
Una vez en los conductos glandulares es excretado junto con el semen, produciendo la licuefacción o clivaje del coágulo
seminal. Sin embargo, pequeñas cantidades de PSA pueden atravesar la Membrana Basal (MB) del epitelio acinar, tras lo
cual pasa a la circulación sanguínea (donde puede ser dosado; su VN = 0 ± 4 ng/ml). La relación entre la concentración
sérica y la concentración acinar del PSA es de 1/1000000. Por lo tanto para que se produzca un incremento del valor sérico
del PSA debe ocurrir una alteración en la permeabilidad de la MB del Epitelio Prostático; tal situación puede deberse a
varias causas por ejemplo Prostatitis, HPB, Masaje Enérgico de la Glándula Prostática, Eyaculación, Biopsia Prostática o
Ca. de Próstata.
Cuando el Valor e Corte del PSA está entre 4,1 ± 10ng/ml debemos considera las causas ya citadas; y en el caso del Ca de
Próstata esos niveles de PSA (como único elemento) sólo indican que hay una probabilidad de ocurrencia de 1 cada 5
casos y de ocurrir el paciente aún no posee metástasis óseas. Valores superiores a 10ng/ml, lógicamente tienen mayor
valor predictivo positivo. Cuando los valores de PSA superan los 30 ng/ml generalmente indica extensión extraprostática
del Ca. de Próstata..
Por todo lo expuesto el PSA por si sólo no es un marcador específico de Ca. de Próstata (es organoespecífico), pero si es
un indicador sensible en la detección precoz de dicha patología junto al EDR.

Evaluación Básica del Paciente con LUTS

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Anamnesis
Examen Físico
Examen Digito-Rectal (EDR)
Orina Completa
Creatinina
Dosaje de PSA

EDR Normal y Próstata con Aumento de EDR Sospechoso y

PSA hasta 4ng/ml Volúmen y PSA < 4ng/ml PSA > 4 ng/ml

Próstata Normal, Hiperplasia Prostática Ca Próstata ?

Investigar otras Benigna
Causas

Biopsia Ecodirigida
para Confirmar

IPSS (International Prostate Symptom Score), Q.L.Q. (Quality of life questions). Sistema internacional
de valoración de los síntomas y calidad de vida producida por los síntomas urinarios.
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TRATAMIENTO: El tratamiento de esta patología puede ser médico, quirúrgico o por téc. mínimamente invasivas (Tto. actual).
Magnitud de los Síntomas
Calidad de Vida del paciente al momento del Diagnóstico
El Tto. dependerá de Flujometría Alterada en más de 3 oportunidades
Vol. o Residuo Postmiccional
Existencia o no de Retención Urinaria Completa

1.- Tto. Farmacológico (Médico): Cabe destacar que todos los tratamientos farmacológicos son paliativos. El tratamiento
definitivo sigue siendo el Tto. quirúrgico.
·Ô Bloqueantes 1 ± Adrenérgicos (Terasocina, Tamsulocina, etc.) = Producen la relajación la disminución del tono muscular a
nivel del cuello vesical, próstata, cápsula prostática y uretra prostática con lo cual disminuye la contracción muscular, el
tono y la compresión ejercida sobre la uretra prostática; mejorándose así el chorro miccional y a veces se consigue
disminuir la cantidad de micciones y el residuo postmiccional de orina.

·Ô Inhibidores de la 5 ± -Reductasa (Finasteride) = Inhiben la síntesis de la forma activa de la Testosterona

(Dohidrotestosterona). Es decir, es una alternativa terapéutica que bloquea la producción de andrógenos responsables del
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crecimiento del adenoma. En algunos casos mejoran los síntomas obstructivos. Es bien tolerado por los pacientes, aunque
en un 5% produce impotencia sexual.

·Ô Fitoesteroles (pygeum africanum, serenoa repens, etc.) = Que actúan como descongestivos y antiinflamatorios prostáticos,
lo cual mejora mucho los síntomas irritativos.

2.- Tto quirúrgico: Consiste en la extirpación solamente del adenoma contenido dentro de la cápsula de la próstata y no de toda
la glándula; razón por la cual a estos pacientes deben realizarse controles anuales (como cualquier hombre mayor de 50 años
que no haya sido operado) ya que no quedan exentos de la aparición ulterior de un Cáncer de Próstata.
Son 2 las vías de abordaje para la extirpación del adenoma de próstata. Por un lado la Resección Trans Uretral (RTU), que se
realiza a través de la uretra y la otra, la Cirugía a Cielo Abierto, esto es, mediante una incisión por debajo del ombligo. Ambos
tipos de intervenciones quirúrgicas tienen por objeto extirpar todo el adenoma o crecimiento anormal de la próstata; lo que
soluciona la patología en forma definitiva.
XÔ La RTU del adenoma tiene como ventajas el hecho de que el acceso a la patología se realiza a través de un conducto
natural, circunstancia que reduce los tiempos postoperatorios (tanto la internación, como los de recuperación y alta
definitiva). Debe tenerse presente que este tipo de intervención tiene como límite de tiempo una hora de cirugía, por lo que
es el de elección para los adenomas pequeños. Este procedimiento tiene un alto porcentaje de eficacia (85 ± 90 %) y mejora
significativamente la sintomatología obstructiva y el flujo urinario.

XÔ La Cirugía a Cielo Abierto generalmente se recomienda para los adenomas grandes o moderadamente grandes (este último
caso también es válido cuando el urólogo no tiene suficiente experiencia o no se cuente con el instrumental necesario). La
cirugía se efectúa a través de una incisión abdominal, lo que cambia el postoperatorio, ya que la internación tiene una
duración mayor y la recuperación total es más lenta.

Luego de cualquiera de estos tipos de cirugías, el paciente sale con una sonda vesical que sirve tanto para la eliminación de la
orina que llega a la vejiga como para efectuar un lavado continuo de la vejiga para librarla de la sangre que pueda acumulars e en
ella como consecuencia de la intervención. Normalmente cuando el paciente es dado de alta esta sonda es retirada y las
micciones se producen en forma espontánea.
El hombre operado de HPB no sufre consecuencias tales como disfunción sexual (trastornos de erección, ni anorgasmia), lo que
si sucede como consecuencia de la cirugía es que el paciente queda con eyaculación retrógrada, (el líquido seminal en vez de
salir al exterior, va hacia la vejiga), porque junto con el adenoma de próstata se extirpa un es fínter que se cierra en el momento
del orgasmo para que el líquido seminal sea expulsado al exterior. Entonces, la consecuencia de la intervención quirúrgica es
que el paciente queda con un trastorno de fertilidad y no impotencia sexual. El líquido seminal que se acumuló en la vejiga es
expulsado al exterior durante una micción normal.

3.- En la actualidad se han desarrollado diferentes Alternativas Mínimamente Invasivas para el tratamiento del adenoma de
próstata. Las opciones más alentadoras son:
ËÔ Láseres de diferente Longitud de Onda (Nd:YAG; Ho:YAG)
ËÔ Hipertermia (por zonda o trasductor que genera calor) / Termoterapia
ËÔ Tuna (Radiofrecuencia)
ËÔ Balón Dilatador
ËÔ Stent Uretral
ËÔ Etanolización (Alcohol Absoluto en Próstata)

XÔ Para solucionar la Retención Aguda de Orina se debe colocar una sonda vesical a través de la uretra para evacuar la orina
acumulada en la vejiga (Cateterismo Evacuador). Si la Retención Urinaria es Completa (y hay Globo Vesical) efectuar
Punción Suprapúbica.

Indicaciones para el Tratamiento Quirúrgico:

1.Ô Retención de Orina mayor a 100ml
2.Ô Uronefrosis
3.Ô LUTS importante o severo
4.Ô Litiasis
5.Ô Divertículos Vesicales
6.Ô Infecciones Urinarias a Repetición
7.Ô Hematuria
8.Ô Eclerosis del Cuello Vesical