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FUNDAMENTOS BÁSICOS

EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos Guia de Bolso

Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Saúde

Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa

2006

Nota inicial:

Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I

e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo

incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.

Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e

Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo

do tempo, em função das circunstâncias.

ÍNDICE

ÍNDICE

3

MOBILIZAÇÕES

6

AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA

10

AVALIAÇÃO DO PULSO

15

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

18

AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

22

AVALIAÇÃO DA DOR

25

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

29

OXIGENOTERAPIA

36

NEBULIZAÇÃO

39

ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA

42

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA

47

ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)

53

COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL

61

COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES

64

ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)

67

BALANÇO HÍDRICO

75

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

80

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA

86

3

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL

88

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL

92

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS

95

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA

97

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA

101

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR

105

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA

109

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113

COLHEITA DE URINA

116

NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS

120

LIGADURAS

127

CÁLCULO DE MEDICAÇÃO

142

NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE

148

NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM

151

NORMA DE BANHO NO LEITO

154

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

4

NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA

169

NORMA DE POSICIONAMENTOS

176

NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE

183

NORMA DE COLHEITA DE FEZES

187

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA

190

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS

192

NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS

197

NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA

199

5

MOBILIZAÇÕES

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações.

OBJECTIVOS

Manter/aumentar a força muscular;

Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço;

Manter/aumentar a amplitude muscular;

Aumentar a amplitude respiratória;

Diminuir a tensão psíquica e muscular;

Incentivar o auto cuidado;

Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS

Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino.

A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio.

Há três tipos de mobilizações:

o

Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda.

o

Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda.

o

Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.

6

São algumas manifestações provocadas pela imobilidade:

sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc.

Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares.

A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios:

o

Combater a osteoporose (através da carga óssea);

o

Treinar o equilíbrio;

o

Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores.

Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.

As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas.

As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda.

Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações.

Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL

Não existe equipamento específico para as mobilizações.

Meios auxiliares de marcha, se necessário.

7

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Movimentos do pescoço

Justificação

1. Flexão lateral.

Proporciona relaxamento e

2. Rotação.

conforto.

3. Flexão anterior /dorsiflexão.

Descontrai a cintura escápulo- umeral. Mobilizar a coluna cervical.

Movimentos do tronco

Justificação

1. Flexão lateral.

Mobilizar os músculos do tronco. Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar

2. Rotação.

3. Flexão anterior/dorsiflexão.

Movimentos dos membros superiores

Justificação

1. Elevação pela flexão.

Fortalecer os músculos do

2. Elevação pela abdução.

ombro e peitorais.

3. Rotação do ombro.

Mobilizar a articulação escapulo-umeral.

Movimentos do cotovelo

Justificação

1.

Extensão/flexão.

Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo.

Movimentos do antebraço

Justificação

1.

Pronação/supinação.

Mobilizar o antebraço.

Movimentos do punho

Justificação

1.

Flexão/dorsiflexão.

Mobilizar o punho.

Movimentos da mão

Justificação

1.

Flexão/extensão.

Mobilizar a mão.

Movimentos dos membros inferiores

Justificação

8

1. Flexão/extensão/ hiperextensão.

Mobilizar os músculos da anca e coxa, vem como a articulação

2. Rotação interna/externa.

coxo-femural.

3. Abdução/adução.

Movimentos do joelho

Justificação

1.

Flexão/extensão.

Mobilizar o joelho.

Movimentos da articulação tíbio-tarsica

Justificação

1. Inversão/eversão.

Mobilizar a articulação tíbio-

2. Flexão/dorsiflexão.

tarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo.

Movimentos da bacia

Justificação

1. Báscula anterior.

Mobilizar a coluna lombo-

2. Báscula posterior.

sagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.

REGISTOS

Procedimento (data e hora).

Programa de mobilizações.

Ensino.

Reacções do doente.

Avaliação da colaboração do doente.

Complicações

NOTAS:

9

AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA

DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa.

OBJECTIVOS

Despistar complicações orgânicas

Quantificar a temperatura corporal

INFORMAÇÕES GERAIS

Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.

O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.

Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura.

Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

10

MATERIAL

Termómetro: vidro, digital, auricular

Compressas

Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)

Capas protectoras (temperatura timpânica)

Álcool

Relógio

Recipiente /saco de sujos

Luvas (temperatura rectal)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

 

Intervenções

 

Justificação

a)

Preparar o termómetro

Prevenir erros de leitura

Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC

 
 

O

termómetro deve estar

abaixo de 35,5ºC

Termómetro digital Pressionar botão para anular a leitura anterior

Activa o termómetro

Termómetro auricular Retirar da recarga Colocar cápsula protectora

Evita infecções cruzadas e activa o termómetro

b)

Posicionar a pessoa:

 

Expor braço (temperatura axilar)

Na

avaliação da temperatura

axilar, o termómetro não

Expor região anal (temperatura rectal)

deverá ser colocado sobre a roupa

Decúbito lateral

Medição cómoda e correcta da

11

direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica)

temperatura

Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica)

Decúbito dorsal – temp.

axilar,

temp. oral

c) Colocar correctamente o termómetro:

Temperatura oral :

Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente

A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral

Bolsa sublingual

As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes

direita/esquerda

Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar

Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio

Temperatura rectal

Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5)

Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa

Calçar luvas de protecção

Afastar as nádegas da pessoa

Permite a visualização do ânus

Introduzir lentamente a

12

ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm)

 

Solicitar à pessoa que respire lenta e profundamente

Permite uma maior exposição do termómetro aos vasos sanguíneos das paredes do recto

Temperatura axilar

Secar a axila

A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura

Colocar termómetro no centro da axila

A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro

Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano

Temperatura timpânica

Puxar o pavilhão auricular para trás (no adulto)

Permite medir a energia de infravermelhos

Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança)

Ajustar o sensor ao canal auditivo

Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na

Pressionar o botão de medição

temperatura, oral e rectal

13

d)

Manter o termómetro

 

Permanecer junto da pessoa

Evitar acidentes em crianças

Esperar:

ou pessoa idosa agitadas

3m (temp. oral, temp. axilar) 2m (temp. rectal com termómetro de vidro Termómetro digital - até ao aparecimento do sinal sonoro Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro

Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações depois de 3 minutos não têm significado (temp. axilar e oral).

Hollzelaw recomenda 2 minutos (temp. rectal)

e)

Retirar o termómetro

Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal)

Evitar erros de leitura óptica

Limpar região anal com compressa

Retirar com compressa a saliva (temp. oral)

f)

Efectuar Leitura

Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro

Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados

g)

Registar de forma gráfica

Registo descritivo

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ou descritiva a leitura efectuada

Ex.:

Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºC

NOTAS:

AVALIAÇÃO DO PULSO

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.

OBJECTIVOS

Monitorizar a frequência cardíaca;

Avaliar o pulso;

Avaliar o estado hemodinâmico.

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INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

Existem 2 métodos de avaliação do pulso:

 

o

Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade;

o

Manual – avaliam-se as três características do pulso.

Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria

temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial.

O

pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se

coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular).

o

Em função das características observadas, assim se define o pulso:

o

Ritmo

Regular ou rítmico

Irregular ou arrítmico

o

Frequência

Taquicardia – acima de 120 bpm

Bradicardia – abaixo de 60 bpm

o

Volume (profundidade)

Forte, cheio

Fraco, filiforme

MATERIAL

- Relógio com ponteiros segundos

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- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente;

Evitar erros;

Lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecções;

Colocar o doente em repouso;

Mantém doente calmo;

Explicar procedimento;

Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;

Manter local calmo e sem distracções e privado;

Mantém privacidade;

Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar);

A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador;

Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso;

Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo;

Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação.

Manter o doente em posição confortável;

Lavagem higiénica das mãos;

Prevenção infecção.

Registar.

O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente.

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Pulso Apical

Mesmas intervenções até ao ponto 5;

Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada;

Colocar o diafragma no local adequado;

Contar durante um minuto;

Ter atenção ao ritmo e frequência;

Realizar procedimentos 9, 10 e 11.

NOTAS:

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias.

18

OBJECTIVOS

Monitorizar a tensão arterial;

Avaliar a tensão arterial;

Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta

até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica);

A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores:

o

Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita

o

Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita

Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial:

o

Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria;

o

Método auscultatório

Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro

19

Um dispositivo de câmara de ar

Imprime-se uma pressão à braçadeira

capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria

Ouvir os sons de KOROTKOV

Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica)

O som torna-se mais constante – tipo murmúrio

O som torna-se mais alto

Os sons ficam abafados

Os sons desaparecem (pressão diastólica)

MATERIAL

- Equipamento de avaliação de TA

o

Manómetro aneróide

o

Manómetro de coluna de mercúrio

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente;

Evitar erros;

Lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecções;

Colocar o doente em repouso;

Mantém doente calmo;

Explicar procedimento;

Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;

20

Manter local calmo e sem distracções e privado;

Mantém privacidade;

Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado.

O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos;

Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio;

Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

Palpar a artéria braquial;

Obter pulso de referencia;

Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura;

Obstruir completamente a artéria;

Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso;

É a pressão suficiente para obstruir a artéria;

Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira;

Evita erros;

Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 mm por segundo);

Evita erros;

Determinar os valores;

Retirar todo o ar da braçadeira;

Manter o doente em posição confortável;

Lavagem higiénica das mãos;

21

17. Registar.

NOTAS:

AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS

Monitorizar a frequência respiratória;

Avaliar a respiração;

Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

22

Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal, superficial ou profunda);

Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico);

Em função desta avaliação destas características determina-se

o

tipo de respiração:

 
 

o

Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal

 

o

Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)

o

Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade

o

Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade

o

Hiperpneia – aumento da profundidade

 

o

Hiperventilação

 

aumento

da

profundidade

e

 

frequência respiratória

 
 

o

Hipoventilação

-

diminuição

da

profundidade

e

 

frequência respiratória

 
 

o

Respiração

de

Cheyne

Stokes

ciclos

com

 

períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, seguido de um período de apneia

 

o

Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória

o

Apneia – ausência de respiração

 

respiração pode avaliar-se:

A

 
 

o

Por inspecção visual, observando as expansões e contracções do tórax

o

Por auscultação, utilizando um estetoscópio

 

23

o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste

O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que possível, deveremos utilizar o primeiro método.

MATERIAL

- Relógio com ponteiros segundos

- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente;

Evitar erros;

Lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecções;

Colocar o doente em repouso;

Mantém doente calmo;

Explicar procedimento;

Mantém clima de confiança, reduz ansiedade;

Manter local calmo e sem distracções e privado;

Mantém privacidade;

Avaliar:

Estes dados avaliam a

- Frequência

respiração;

- Profundidade

- Ritmo

- Outras características

Lavagem higiénica das mãos;

Prevenção infecções;

Registar.

O registo permite uma avaliação temporal.

24

NOTAS:

AVALIAÇÃO DA DOR

DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.

OBJECTIVOS

Optimizar a terapêutica analgésica.

Melhorar a qualidade de vida do doente.

Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.

INFORMAÇÕES GERAIS

As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos.

A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.

25

É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala

A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.

A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Aplicar uma escala à pessoa

Monotorizar a dor

1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente

26

em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos :

- SEM DOR

- DOR LIGEIRA

27

- DOR MODERADA

- DOR INTENSA

-

DOR MÁXIMA

4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicita-

se ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.

REGISTOS

Procedimento (data e hora).

NOTAS:

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ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções.

OBJECTIVOS

Manter permeabilidade das vias aéreas;

Prevenir complicações;

Colher espécimes para análises.

INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros;

Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe.

A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre.

A pressão de aspiração não deve ultrapassar:

o

60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano;

o

80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos;

o

120-150 mmHg para os adultos;

o

80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.

Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.

29

A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.

MATERIAL

Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão)

Conexão em y ou similar

Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos;

8-10 fr para crianças;

5-8 fr para lactentes.

Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral)

Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada

Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas

Máscara de protecção

Resguardo de protecção

Saco de sujos

Compressas esterilizadas

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Reunir o material

 

Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos

Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

Posicionar a pessoa

No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso,

30

Vigiar respiração

Monitorizar saturação de oxigénio

Vigiar pulso

Executar procedimentos

associados (se

necessário):

Instruir tosse eficaz

Instruir exercícios

respiratórios

Oxigenoterapia

Abrir frasco de soro ou água destilada

Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)

Colocar resguardo de protecção sobre o tórax

Lavar as mãos

Calçar luvas esterilizadas

evitando riscos associados.

Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão.

Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório

da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior

avaliação da eficácia do procedimento

Facilitar a remoção das secreções

Aumentar o nível de O2

inspirado antes de aspirar

(prevenir Hipóxia)

Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções

Diminui a transmissão de microorganismos

Quando se pretende aspirar

31

/ não esterilizadas

Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

Regular pressão de aspiração

60 – 80 mm Hg em crianças com menos de um ano de idade

80 - 120 mm Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos

95 - 110 mm Hg nos adolescentes

120 – 150 mm Hg nos adultos

a orofaringe / nasofaringe,

não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser

utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção.

Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal.

Em função do local que se pretende aspirar, da

consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e

lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a

pressão de sucção, de modo

a evitar o traumatismo da

mucosa.

32

80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos

Instruir pessoa a inspirar profundamente

Administrar à pessoa oxigénio suplementar (se indicado)

Inserir a sonda de aspiração na solução de soro fisiológico

Inserir a sonda (através do nariz ou da boca)

Segurar a extremidade distal da sonda com a mão dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda através da traqueia até se encontrar resistência ou a tosse seja estimulada.

Aspirar secreções

Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente

antes da aspiração, de forma a reduzir os riscos de

hipóxia

Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progressão, assim como testar a funcionalidade do aparelho e

o ajuste de pressões

A sonda é introduzida no

ponto máximo da inspiração

sem utilizar sucção, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. A

sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipóxia

A

sucção é exercida

enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se

simultaneamente, movimentos giratórios da

33

   

sonda.

Esta sucção intermitente, que deverá ser executada

num período nunca superior

a

10 – 15 segundos, diminui

risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração.

o

A

limpeza da sonda com

Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo

solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório.

Desconectar a sonda:

 

Enrolar a porção proximal na mão dominante

Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar

Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material

34

Promover período de repouso

 

Instruir e incentivar a inspirar profundamente

Incentivar a pessoa a tossir

(Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula

Lavar a boca

Vigiar características das secreções

Registar o procedimento

O registo do procedimento poderá incluir:

Alterações de sinais vitais durante o procedimento

Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro)

Tolerância e colaboração do doente

NOTAS:

35

OXIGENOTERAPIA

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia.

OBJECTIVOS

Prevenir a hipoxia dos tecidos;

Corrigir a hipoxia dos tecidos;

Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

A necessidade de O2 é baseada em três aspectos:

o

Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia;

o

Valores de gasimetria arterial;

o

Valores de saturação de O2.

Indicações para administração de O2:

o

O2 reduzido no sangue arterial;

o

Obstrução das vias aéreas;

o

Edema pulmonar;

o

Falência respiratória aguda;

o

Insuficiência respiratória aguda;

o

Distúrbios cardíacos e metabólicos;

o

Shock.

A administração de O2 pode ser efectuada através de:

o Baixo Fluxo:

Mascara facial

Cateter nasal

36

 

Tubo

endotraqueal

ou

cânula

de

 

traqueostomia

 

o

Alto fluxo:

Máscara de Venturi Ventilador mecânico.

 

Cateter Nasal

Fi O2 (%)

1 litro

24

2 litros

28

3 litros

32

4 litros

36

5 litros

40

6 litros

44

MATERIAL

Fonte de oxigénio

 

Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal

)

Humidificador

Debitómetro / Fluxómetro

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Reunir o material

 

Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação

Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das

37

 

partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

Vigiar respiração

Estas actividades permitem

Monitorizar saturação de oxigénio

avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma

Vigiar pulso

linha de base para posterior

Monitorizar pressão arterial

avaliação da eficácia do

Vigiar coloração das extremidades

procedimento

Monitorizar consciência

Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa

Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento

Colocar sistema de administração

Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração

Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz )

38

Registar o procedimento

O registo do procedimento poderá incluir:

O método de administração de oxigénio

O volume e percentagem de administração

Tolerância e colaboração do doente.

NOTAS:

NEBULIZAÇÃO

DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.

OBJECTIVOS

Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;

39

Humidificar as vias respiratórias;

Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS

Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;

O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos.

O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização.

Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização.

As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL

Fonte de oxigénio ou ar

Nebulizador

Kit de nebulização

Solução para nebulização – soro fisiológico

Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Reunir o material

 

Vigiar respiração

Estas acções permitem

Monitorizar saturação de oxigénio

avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma

Vigiar pulso

linha de base para posterior

Monitorizar pressão arterial

avaliação da eficácia do

40

 

procedimento

Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos

Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa

Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

Preparar e colocar nebulizador

Incentivar inspirações profundas

As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação)

Registar o procedimento

O registo do procedimento poderá incluir:

Aerossol, tempo e quantidade da administração

Tolerância e colaboração do doente.

Resposta ao procedimento

NOTAS:

41

ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA

DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.

OBJECTIVOS

Alimentar o doente;

Hidratar o doente;

Drenar conteúdo gástrico;

Prevenir náuseas e vómitos;

Aliviar náuseas e vómitos;

Diminuir ou prevenir a distensão abdominal;

Realizar a lavagem gástrica;

Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;

Prevenir a bronco aspiração;

Administrar fármacos;

Colher espécimes para análise.

42

INFORMAÇÕES GERAIS

O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).

Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.

Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas.

Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação.

Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção.

Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.

Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação.

Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal.

Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica.

MATERIAL

Tabuleiro inox com:

Sonda naso-gástrica (2);

Luvas de protecção não esterilizadas;

Seringa de 100cc;

Compressas;

Lubrificante hidrossolúvel;

Estetoscópio

Resguardo;

43

Tesoura;

Adesivo;

Recipiente para sujos;

Tampa da sonda;

Saco colector não esterilizado, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente;

Evitar erros;

Proceder à lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecções

cruzadas;

Preparar o material e transportá-lo para junto do doente;

Economizar tempo;

Explicar ao doente o procedimento;

Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração;

Isolar o doente;

Respeitar a privacidade;

Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir;

Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda;

Colocar resguardo impermeável absorvente, sobre o tórax do doente;

Evitar gastos desnecessários de roupa;

Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal;

Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções;

44

Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível);

Detectar qual a narina mais permeável;

Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito;

Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto;

Calçar luvas de uso único não esterilizadas;

Prevenir infecção nosocomial;

Calcular a porção de sonda a introduzir;

Adequar a porção de sonda a introduzir;

Colocar a cabeça do doente em flexão anterior;

Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica;

Reduzir o atrito e facilitar a progressão;

Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda;

Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;

Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.

Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda

Verificar localização e permeabilidade da sonda;

45

auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios;

 

Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão;

Dar cumprimento ao prescrito;

Proceder à fixação da sonda;

Evitar deslocações;

Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente;

Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda;

Fazer higiene oral e nasal se necessário;

Proporcionar o conforto e prevenir infecção;

Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento

Prevenir a contaminação do ambiente

Proceder à lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecção cruzada;

Proceder aos respectivos registos

Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:

46

Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes;

NOTAS:

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA

DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro- electrolítico e prevenir complicações.

OBJECTIVOS

Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável.

Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.

47

Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico.

Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS

A

alimentação entérica pode ser administrada em perfusão

contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando- se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.

A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.

A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.

O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a

alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível).

Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir.

O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando

a

alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a

pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar,

o

sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem

passiva, para se prevenir a distenção gástrica.

Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do

48

conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos.

Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica.

Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração.

Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.

Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites.

Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL

Tabuleiro inox com:

o

- Seringa 100cc.

o

- Copo plástico de uso único com água.

o

- Guardanapos de papel ou similar.

o

- Spigot /clamp (se necessário).

o

- Recipiente com alimentação.

49

Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro.

Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.

Material para higiene oral.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração.

Evitar erros.

Proceder à lavagem higiénica das mãos.

Prevenir infecção cruzada.

Preparar o material e transportá-lo para junto do doente.

Economizar tempo.

Explicar ao doente todos os procedimentos.

Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração.

Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados.

Facilitar a ingestão dos alimentos

Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado.

Verificar a posição e permeabilidade da sonda.

Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual.

 

Prevenir perdas excessivas de electrólitos

Introduzir 2cc (em crianças)

Verificar a localização e

50

a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual.

permeabilidade da sonda.

Posicionar o doente em semi-Fowler.

Prevenir desconforto e distensão abdominal.

Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração.

Verificar a temperatura dos alimentos a administrar.

Prevenir complicações.

Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda.

Iniciar a alimentação

Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição.

Prevenir complicações.

Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de água após terminar a administração.

Despistar sinais de intolerância gástrica.

Lavar o sistema de alimentação após cada utilização. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas.

Prevenir obstrução da sonda.

Prevenir obstrução do sistema.

Prevenir complicações.

Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.

Proporcionar conforto.

Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção.

Manter o doente com a cabeceira elevada pelo

Favorecer o esvaziamento gástrico.

51

menos a 30°, em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito, durante 30' após a alimentação.

Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos.

Recolher e dar o destino adequado a todo o material

Prevenir a contaminação do ambiente.

Proceder à lavagem higiénica das mãos.

Prevenir infecção cruzada.

REGISTOS

 

Procedimento (data/hora).

Tipo de alimentação.

Quantidade.

Duração.

Reacção do doente.

Data de substituição do sistema.

Complicações.

NOTAS:

52

ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)

DEFINIÇÃO Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da drenagem em condições de segurança, evitando posteriores complicações, como por exemplo infecções secundárias.

OBJECTIVOS

Esvaziar a bexiga em caso:

o

De retenção urinária

o

Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes

o

Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a nível do aparelho urinário.

Determinar o volume residual

Monitorizar o débito urinário

Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica

Prevenir complicações

INFORMAÇÕES GERAIS

Utilizar técnica asséptica

Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material

53

A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação

Os

microorganismos

que,

com

maior

frequência

são

responsáveis pela infecção urinária são:

 
 

o

Echerichia coli

 

o

Klebsiella

o

Proteus

o

Enterococcus

o

Pseudomonas

 

o

Enterobactéria

o

Serratia

o

Cândida

A

probabilidade

de

infecção

aumenta

com

o

tempo

de

cateterização,

devendo

a

algália

ser

retirada

o

mais

precocemente possível.

Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.

A

incontinência

urinária

não

é

uma

indicação

para

a

algaliação.

A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento

uma das medidas mais

do

sistema

de

drenagem

é

importantes na prevenção da infecção.

O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção.

Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália.

Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema,

técnica

asséptica após a desinfecção com álcool a 70 o da junção da

deve

proceder-se

à

sua

substituição

utilizando

algália com o sistema.

54

A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção.

A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem.

Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra.

A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação:

   

Algália

 

Objectivo

Folley

Látex

Folley

Silicone

Duplo e

 

triplo

lúmem

Bequille

Esvaziamento por

X

   

X

retenção urinária

Avaliação do

X

   

X

volume residual

Controlo do débito urinário

X

X

   

Prevenção da

X

X

   

reestenose

Exames auxiliares

       

de diagnóstico

X

Irrigação

   

X

 

Algaliação difícil

     

X

O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação.

55

CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22.

Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra.

A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente:

Periodicidade de

substituição

Constituição da algália

Látex Com revestimento de silicone Silicone

- 10 em 10 dias - 30 em 30 dias

- 3 em 3 meses

O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal.

Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento.

Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga,

56

aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento.

MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com:

Toalhete impregnado de sabão;

Toalha;

Resguardo;

Luvas não esterilizadas de uso único;

Luvas esterilizadas (2 pares);

Máscara cirúrgica;

Cuvete esterilizado

Seringa

Cloreto de Sódio a 0,9% (SF)

Compressas esterilizadas

Cateter vesical (algália) (2)

Adesivo hipoalérgico

Lubrificante (Lidocaína gel)

Saco colector ou saco graduado

Gancho

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente

Evitar erros

Proceder à lavagem higiénica das mãos;

Prevenir infecção cruzada;

Preparar todo o material necessário e transportá-lo para junto do doente;

Economizar tempo;

Explicar ao doente o

Obter a sua colaboração;

57

procedimento;

 

Isolar o doente;

Respeitar a privacidade;

Expor unicamente a região perineal;

Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto;

Colocar o doente em decúbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possível);

Facilitar a visualização dos órgãos genitais, facilitar a higiene;

Colocar luvas de vinil (uso único);

Prevenir a infecção nosocomial;

Proceder à lavagem dos genitais, com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%:

Prevenir complicações e proporcionar conforto;

Prevenir infecção cruzada;

No homem: retrair o prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus:

Técnica asséptica

primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez.

Secar.

Descalçar as luvas;

Colocar máscara cirúrgica

58

Calçar luvas esterilizadas

 

Destacar a extremidade do invólucro e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade da algália

Prevenir complicações (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progressão do

A introdução da algália implica previamente:

cateter);

No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios

Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos.

Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina.

Prevenir a contaminação do ambiente;

Aquando da saída de urina introduzir a algália mais 1 a 2 cm.

Assegurar a permanência da algália na bexiga

Introduzir a quantidade de água destilada ou SF no cateter, no balão da algália.

Fixar internamente a algália

Prevenir a contaminação do ambiente

Prevenir a desalgaliação acidental

Puxar suavemente a algália, até esta se fixar.

59

Retirar luvas

 

Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa.

Reposicionar o doente de acordo com a sua situação clínica e preferência;

Promover o conforto do doente

Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento;

Prevenir a contaminação do ambiente

Proceder à lavagem higiénica das mãos.

Prevenir infecção cruzada.

REGISTOS

Procedimento (data/hora);

Características da urina;

Reacções do doente;

Integridade cutânea;

Existência de exsudados e suas características;

Sinais vitais.

60

NOTAS:

COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL

DEFINIÇÃO Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminação fecal e/ou vesical.

OBJECTIVOS

Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente.

Material necessário para a execução de normas.

INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa:

Auxiliar de acção médica;

O Enfermeiro;

Auxiliar de acção médica e enfermeiro.

Orientações quanto à execução

Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol

61

MATERIAL

Aparadeira

Urinol

Papel higiénico

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções

Justificação

Identificar o doente,

Evitar erros;