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Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.)

Il sottoscritto _______________________________________nato a________________________


il _________________ e residente a ________________________________Pr______________
Via __________________________________________ n. __________in riferimento all’incarico
di collaborazione a titolo gratuito presso la struttura ____________________________________,
dell’Azienda USL di Modena, consapevole delle sanzioni penali in cui va incontro in caso di
dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

A) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:

 * diploma di maturità___________________________________conseguito il___________


presso ______________________________________ città__________________________
 *laurea in ____________________________________ conseguita il _____________presso
l’Università di ________________________________________________________
 *diploma di specializzazione in _____________________________ conseguito il ________
presso l’Università __________________________________________________________
B) di essere abilitato all’esercizio della professione di ___________________________________
C) di essere iscritto all’ordine – albo – collegio di _______________________________________
D) di non avere riportato condanne penali, di non avere carichi pendenti o essere soggetto a misure
restrittive della libertà;
E) di avere il seguente codice fiscale_________________________________________________

Allega fotocopia non autenticata di valido documento di identità ai sensi dell’art. 38. D.P.R.
445/2000

* da non compilare per i già dipendenti dell’Azienda USL di Modena e Azienda Ospedaliero
Universitaria di Modena.

_______________ ____________________________________
data firma

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