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Al Servizio Unico Amministrazione Del Personale

Dell’Azienda USL di Modena

Dichiarazione di disponibilità ad incarico di collaborazione a titolo gratuito

Il sottoscritto__________________________ nato a _______________________Pr.____________


il _____________, telefono_____________________ indirizzo mail_________________________
ex dipendente presso __________________________ in qualità di ________________________,
in pensione dal ____________________ si dichiara disponibile per n. __________ ore settimanali
per la collaborazione a titolo gratuito per l’attività inerente alla campagna vaccinale anti covid-19
alla popolazione, secondo le modalità ed i tempi da concordare con il responsabile della predetta
attività del distretto di riferimento.
A tal fine prende atto che l’Azienda risponde dei danni causati a terzi correlati all’attività di
vaccinazione covid-19 e provvede alla garanzia infortuni nell’ambito della polizza in atto che
esclude la copertura infezione da covid-19 per l’impossibilità di reperire sul mercato assicurativo
l’assunzione del rischio di cui trattasi.
Prende atto che rimane a carico del professionista interessato l’assicurazione per l’ipotesi di colpa
grave.
Prende atto che può cessare in qualunque momento previa comunicazione in tempo congruo.
Il sottoscritto dichiara: (compilare quanto di interesse)
a) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
- laurea_________________________________________________________________________
- specializzazione _________________________________________________________________
- altro titolo di studio ______________________________________________________________
b) di essere abilitato all’esercizio della professione di _____________________________________
c) di essere iscritto all’ordine – albo – collegio di ________________________________________
d) di non aver riportato condanne penali, di non essere sottoposto a procedimenti penali, di non
essere soggetto a misure restrittive della libertà;
e) di avere il seguente codice fiscale__________________________________________________
f) di esercitare la libera professione presso _____________________________________________

Dichiara di acconsentire al trattamento dei propri dati personali necessari al trattamento


dell’incarico gratuito e alle finalità istituzionali dell’Ente ai sensi del D. Lgs 196/2003 e s.m.i

Modena, _______________ _______________________


data firma leggibile