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Autores
1
Edimar Pedrosa Gomes
2
Erich Vidal Carvalho
3
Júlio César Abreu de Oliveira
Publicação: Set-2000
Revisão: Nov-2005
1
Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF
2
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
3
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
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O bacilo da tuberculose é aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma
esporos e não produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos
(intracelular facultativo). Sua principal característica é a presença de um envelope celular
composto de macromoléculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e ácido micólico),
lipopolissacárides e lipoarabinomannan. O ácido micólico, o principal componente deste
envelope, é o responsável pela característica de álcool e ácido resistência do bacilo durante
sua coloração pelo Ziehl-Neelsen.
A cultura do M. tuberculosis é lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo.
Os meios de cultura mais comumente usados são o de Lowenstein-Jensen, à base de
albumina e ágar, e o de Middlebrook 7H-11, à base de ovo e batata. Outros meios de cultura
têm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rápido do bacilo, como, por exemplo, o
sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos
necessários limitam a utilização dessas novas técnicas no Brasil.
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Em função da imunidade celular adquirida, esses bacilos têm sua proliferação controlada,
impedindo a progressão para a tuberculose doença em 95% dos pacientes. Nessa situação
ocorreu uma disseminação hematogênica ou bacilemia assintomática.
Tuberculose primária
Em 5% dos pacientes, a resposta imunológica não é suficiente para impedir a proliferação do
BK e a tuberculose primária, também conhecida como da criança, pode se desenvolver.
Conceitualmente, considera-se tuberculose primária aquela que se desenvolve nos primeiros
cinco anos após a primo-infecção ou infecção tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose
primária acomete os pulmões e gânglios satélites dos hilos, mediastino ou peribrônquicos,
podendo levar a oclusão dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre
tuberculose primária).
As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem após a disseminação hematogênica do
foco primário e são, na maioria das vezes, formas de tuberculose primária (ver pergunta sobre
tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminação hematogênica é maciça, e sintomática, o
que ocorre com maior freqüência em crianças e adultos imunossuprimidos, tem-se a
tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por lesões micronodulares disseminadas
pelos pulmões, podendo ainda acometer outros órgãos.
Reativação endógena
Resulta da reativação lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes.
Condições de imunossupressão do hospedeiro podem determinar essa reativação endógena,
como a infecção pelo HIV, insuficiência renal ou hepática, diabetes, linfoma, corticoterapia,
idade avançada etc. Às vezes, pode ocorrer de uma reinfecção exógena, que é muito difícil de
ser diferenciada da reativação endógena, mas que do ponto de vista prático não altera a
conduta. A reativação ocorre predominantemente nos pulmões, resultando na tuberculose
pulmonar, na sua forma pós-primária ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar
do adulto).
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Fatores sócio-econômicos:
• condições de estresse aumentam as chances de reativação endógena da tuberculose.
Algumas vezes, essas condições estão associadas simultaneamente à reinfecção
exógena, como pessoas sem-teto, presidiários, imigrantes, períodos de guerra.
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Mais raramente, a tuberculose pulmonar da criança pode cursar com o alargamento intenso de
linfonodos peribrônquicos, os quais podem determinar hiperinsuflação ou atelectasia distais, ou
sofrerem erosão para dentro da luz brônquica, originando uma extensa pneumonia tuberculosa.
Alguns sintomas e sinais não respiratórios podem estar presentes e auxiliam no diagnóstico.
Os principais são os relacionados com as manifestações de hipersensibilidade (eritema
nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares), hepatomegalia, esplenomegalia e sinais de
irritação meníngea. Algumas vezes, a tuberculose pulmonar da criança é assintomática, sendo
diagnosticada pela busca ativa da doença em contactantes intradomiciliares de pacientes
bacilíferos, por meio de radiografia de tórax. A história de contato com paciente com
tuberculose, sobretudo dentro de casa, é muito importante para o diagnóstico de tuberculose
da criança.
Escarro induzido
Em pacientes com tosse sem expectoração, deve-se tentar induzir a eliminação de secreção
através da nebulização com solução de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido não se
mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos,
habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contágio importante. Sendo
assim, a nebulização deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas
em contato com o paciente durante o procedimento devem usar máscaras eficientes.
Aspirado gástrico
A análise do aspirado gástrico, colhido pela manhã, após 8 a 10 horas de jejum, é uma prática
pouco utilizada, mas recomendada quando os métodos acima são ineficazes. Pela
disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado
gástrico diminuiu em importância, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o
diagnóstico microbiológico da tuberculose.
Material colhido por broncoscopia
A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o
diagnóstico de um indivíduo com suspeita clínica e radiográfica de tuberculose pulmonar. Por
meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brônquico (pouco usado
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em nosso meio) e a biópsia transbrônquica. Em todas as condições, o material deve ser
encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Nas biópsias transbrônquicas, a
presença de granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a identificação do bacilo, é
fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza o tratamento. Nesses casos deve ser certificada
a ausência de fungos através de colorações específicas para esses agentes.
Após o procedimento, deve ser feita a esterilização química do aparelho, pela possibilidade de
transmissão do bacilo. É comum a intensificação da tosse após a broncoscopia. Sendo assim,
na manhã seguinte ao exame, deve-se repetir a pesquisa de BAAR e a cultura de BK no
escarro.
Biópsia pulmonar (a céu aberto ou por videotoracoscopia)
A realização de biópsia pulmonar para o diagnóstico de tuberculose é uma conduta de
exceção. Isso ocorre em função das possibilidades diagnósticas menos invasivas descritas
acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova terapêutica), que pode ser
indicado em situações específicas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre
tratamento de prova da tuberculose pulmonar).
O diagnóstico de tuberculose pela biópsia pulmonar pode ocorrer em situações clínicas onde
ele não era o mais provável (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou
durante a investigação de um nódulo pulmonar solitário, ou durante as investigações de
quadros clínicos onde a hipótese de câncer de pulmão também estava presente.
13 - O que é o PPD?
O PPD é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuberculina, extraída de culturas do
bacilo da tuberculose, após filtragem e esterilização por calor. O termo PPD é derivado de
"Purified Protein Derivative"of tuberculin. O teste é realizado com a injeção intradérmica da
tuberculina (técnica de Mantoux) no terço médio do antebraço esquerdo, em sua face anterior.
A tuberculina usada no Brasil é a RT-23, na dose de 0,1ml (= 2 UT – unidade de tuberculina).
o
Quando conservada em temperatura entre 4 e 8 C, a tuberculina mantém-se ativa por seis
meses. Não deve, entretanto, ser congelada ou exposta à luz solar direta.
A leitura do teste é realizada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do
endurado, formado pela reação de hipersensibilidade celular retardada. A classificação da
resposta ao PPD é a seguinte:
• Não reator (0 – 4 mm): indivíduo não infectado pelo BK ou outra micobactéria
semelhante, não vacinado com BCG, ou em fase de viragem tuberculínica, ou com
condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular.
• Reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou
infectado pelo BK ou outras bactérias, principalmente se a infecção não for recente.
• Reator forte (> 10mm): indivíduo vacinado recentemente com o BCG, indivíduo
infectado pelo BK (sobretudo se recentemente), doente ou não.
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quimioprofilaxia (quando não há dados que sugiram doença) ou tratamento para
tuberculose (na presença de quadro clínico e/ou radiológico sugestivo). É questionada
a realização dessa investigação em contactantes adultos, pois a resposta à tuberculina
pode indicar uma infecção passada, e os benefícios da quimioprofilaxia nesses casos
não estão totalmente definidos.
• Profissionais da saúde não vacinados que estarão em contato freqüente com pacientes
com tuberculose e/ou AIDS - se estes forem não-reatores, indica-se a vacinação com
BCG. Recomenda-se a prova tuberculínica como parte do exame médico a todos os
profissionais dos serviços de saúde, no momento da admissão.
• Pacientes com sorologia positiva para HIV – se forem reatores (>5 mm), deverão
receber quimioprofilaxia. Pacientes inicialmente não reatores deverão ter o teste
repetido após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.
O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnóstico de tuberculose em condições
onde a investigação microbiológica foi negativa, o que pode ocorrer nas formas
extrapulmonares e, menos freqüentemente, nas formas pulmonares. O valor dessa
investigação é muito pequeno em nosso meio em função de uma série de fatores: o PPD indica
infecção pelo bacilo, a qual pode ter permanecido latente, sem evoluir para doença; o PPD
pode manter-se positivo por longos períodos após a vacinação com BCG, amplamente
difundida no Brasil; contatos repetidos com o bacilo podem manter grande positividade ao teste
(reator forte); ao contrário, o PPD pode ser negativo em determinadas condições, mesmo na
vigência de tuberculose ativa.
As principais condições que determinam um resultado negativo ao PPD na vigência de
tuberculose ativa são:
• doenças imunossupressoras: sarcoidose, doenças linfoproliferativas (sobretudo doença
de Hodgkin), neoplasias;
• desnutrição grave;
• sarampo;
• vacinação com vírus vivo;
• gravidez;
• uso de corticóides ou imunossupressores;
• idosos (acima de 65 anos).
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22 - Quando encaminhar um paciente para o tratamento de prova para a tuberculose
pulmonar?
O tratamento de prova poderá ser feito em casos de forte suspeita clínica e radiográfica de
tuberculose (ver perguntas sobre quadro clínico e radiográfico da tuberculose pulmonar no
adulto), mas sem diagnóstico bacteriológico mesmo depois de esgotadas as possibilidades
diagnósticas (exceto a biópsia pulmonar). Nesses casos, sugere-se a realização do PPD. Se o
paciente for não-reator, o tratamento de prova deverá ser desencorajado, exceto se ele
apresentar alguma condição clínica que se acompanhe de PPD não-reator (ver pergunta sobre
o papel do PPD no diagnóstico da tuberculose).
Vale a pena ressaltar que em determinadas localidades, a única possibilidade diagnóstica é a
baciloscopia do escarro. O tratamento de prova não deveria ser realizado nessas condições,
devendo o paciente ser encaminhado a serviços com melhores recursos, para somente depois
de uma investigação mais extensa (de preferência até a broncoscopia) a prova terapêutica ser
proposta. Além da disponibilidade de métodos diagnósticos mais sofisticados, os centros de
referência dispõem de profissionais mais habituados com apresentações menos típicas da
doença e principalmente com outros diagnósticos diferenciais (ex: abscesso pulmonar, câncer
de pulmão, micoses pulmonares, granulomatose de Wegener) Entretanto, se o
encaminhamento não é possível, em função das conseqüências do não tratamento do paciente
com tuberculose, tanto em relação à evolução de sua doença, quanto em relação ao possível
contágio de outros indivíduos, a prova terapêutica pode ser instituída. No Brasil, em 1995, 38%
das tuberculoses pulmonares foram tratadas sem o diagnóstico bacteriológico, o qual foi
negativo em 22% e não realizado em 16% dos casos.
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24 - Como é feito o controle do tratamento da tuberculose?
Acompanhar a evolução da doença e supervisionar o uso correto das medicações são medidas
importantes no controle do tratamento da tuberculose. O paciente deve estar ciente
principalmente sobre a duração do tratamento e dos riscos da interrupção da medicação. A
distribuição gratuita dos remédios pode ser um fator adjuvante na adesão do paciente, assim
como o atendimento clínico de manifestações adversas, acompanhamento social e psicológico
do paciente. Se disponível, o exame radiológico pode ser realizado para acompanhamento
evolutivo das lesões, mas não há um consenso sobre a periodicidade destes exames.
HEMO: desconhecida
Redução
Etambutol 100% 50-100% 25-50% CAPD: desconhecida
da dose
CAVH: desconhecida
HEMO: desconhecida
Redução
Etionamida 100% 100% 50% CAPD: desconhecida
da dose
CAVH: desconhecida
HEMO: dose após diálise
CAPD: dose p/ clearence
Redução 75 –
Isoniazida 100% 50% 10-50
da dose 100%
CAVH: dose p/ clearence
10-50
Aumento
HEMO: dose após diálise
do
CAPD: desconhecida
Pirazinamida intervalo q 24h q 24h q 48 – 72h
CAVH: provável remoção-
entre as
dose p/clearence 10-50
doses
HEMO: nada
Redução
Rifampicina 100% 100% 100% CAPD: nada
da dose
CAVH: nada
Aumento
HEMO: dose após diálise ½
do
normal
Estreptomicina intervalo q 24h q 24-72h q 72-96h
CAPD: dose p/ GFR 10-50
entre as
CAVH: dose p/ GFR 10-50
doses
Diabetes:
Há três situações previstas para o paciente diabético com tuberculose.
• Para o paciente com diabetes não insulino-dependente passível de controle com dieta
e hipoglicemiante oral, o tratamento deve ser o Esquema 1.
• Nos pacientes em uso de hipoglicemiantes orais (principalmente sulfoniluréias) e
rifampicina, apresentando recidiva da tuberculose, recomenda-se o controle do
diabetes com insulina durante o tratamento da tuberculose.
• O paciente com diabetes em uso de insulina deve ter o esquema 1 prolongado por 9
meses, controle glicêmico rigoroso (glicemia de jejum menor ou igual 160mg/dl). Após
o tratamento, manter o acompanhamento por dois anos.
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26 - Como tratar a tuberculose no paciente com hepatopatia?
Talvez a situação que mereça maior destaque no tratamento da tuberculose seja a condição de
iniciar tratamento em um paciente que já possua alterações hepáticas. Veja algumas
considerações importantes:
• A rifampicina é uma droga metabolizada no fígado e excretada principalmente pela via
biliar (2/3 da dose). O restante não metabolizado é reabsorvido no intestino, causando
o
o aumento do nível sérico progressivamente. Ao fim do 14 dia ocorre produção de
enzimas que estimulam o metabolismo da própria rifampicina. Nos hepatopatas, a
rifampicina deve ser evitada e se usada, a dose deve ser reduzida em 30 a 40%.
• A isoniazida também é metabolizada no fígado e eliminada pela urina, cujo efeito
hepatotóxico fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos. Nos casos de
insuficiência hepática grave, o mais seguro será a redução da dose à metade.
• A pirazinamida é hidrolizada no fígado e subseqüentemente excretada por filtração
glomerular renal. Paciente com conhecida doença hepática prévia deverá ser
submetido a freqüentes testes da função hepática, além de acompanhamento clínico
rigoroso e, algumas vezes, de redução da dose para 25 mg/ Kg (dose máxima de 2g).
Na avaliação inicial do paciente com tuberculose deve ser questionado o uso de álcool e
investigada a existência de hepatopatia prévia. Todos pacientes com ingesta de mais de 80
g/dia de álcool, são considerados alcoólatras e a suspensão da bebida deve ser imediata,
seguida da dosagem de TGO/TGP. O algoritmo abaixo sugere uma conduta a ser seguida nos
casos de pacientes hepatopatas e com tuberculose.
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Recomenda-se que o tempo de tratamento com ofloxacina seja de 12 meses, podendo retirar a
estreptomicina após 3 meses, mantendo etambutol e ofloxacina por mais 9 meses. A dose de
ofloxacina é de 200 mg de 12/12 h para pacientes com menos de 45 kg e 400 mg pela manhã
e 200 mg à noite para paciente com mais de 45 kg.
Nos casos de manutenção do quadro hepático ou piora, introduzir a isoniazida 300mg/dia,
monitoração clínico laboratorial, mantendo o esquema isoniazida + etambutol + estreptomicina
o o
+ ofloxacina; suspender a estreptomicina no 3 mês, a ofloxacina no 6 mês, mantendo-se
isoniazida e etambutol até completar 12 meses. Caso haja piora do quadro hepático após
introdução da isoniazida, suspendê-la.
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tuberculose, sem a rifampicina, entretanto, reduz a eficácia do esquema pela baixa adesão,
complexidade e tempo mais prolongado de tratamento.
Estudos farmacocinéticos recentes mostram que a rifampicina pode ser usada com algumas
das drogas anti-retrovirais, como o efavirenz ou ritonavir associado ao saquinavir, ou inibidores
nucleosídeos da transcriptase reversa, sem necessidade de ajustes posológicos. Além disso, o
aparecimento de tuberculose na vigência de tratamento anti-retroviral não significa sua falência.
O esquema em curso pode ser trocado por um outro que permita o uso da rifampicina, sendo
retornado após o fim do tratamento da tuberculose.
Diante dessas novas evidências, as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da tuberculose
(2004) recomendam as seguintes condutas:
Esquema 1 e aguardar estabilidade clínica para realização
de contagem de CD4 e carga viral e avaliação da
necessidade de tratamento anti-retroviral (TARV). Caso
Paciente virgem de tratamento
indicada a TARV, iniciar um dos seguintes esquemas:
para tuberculose e HIV
• 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN) + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1. Caso
necessário, adequar TARV, substituindo drogas
Paciente sob terapia anti-
incompatíveis com o uso da rifampicina e utilizando um
retroviral, porém virgem de
dos seguintes esquemas:
tratamento para tuberculose
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por nove meses com esquema 2. Iniciar
ou substituir a TARV por esquemas compatíveis com o uso
Meningoencefalite tuberculosa concomitante de rifampicina:
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1R.
Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatíveis
Retratamento para tuberculose com o uso concomitante de rifampicina:
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar a tuberculose por 12 meses com o esquema 3.
Falência ao tratamento para
Iniciar ou substituir a TARV pelo esquema considerado
tuberculose
mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico.
Encaminhar aos serviços de referencia em tuberculose,
Tuberculose multirresistente para avaliação de especialista e uso de esquemas
especiais.
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28 - De forma prática, quais são as principais reações adversas com as drogas utilizadas
no tratamento da tuberculose?
A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adesão do paciente, idade,
estado nutricional, co-infecção com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos
em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e não
implicam na modificação imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em
mudança imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos.
A seguir descrevemos os principais efeitos menores e maiores, adaptado das orientações do
ministério da saúde:
Efeitos adversos menores
Efeito Droga Conduta
Irritação gástrica (náusea, rifampicina Reformular os horários de administração
vômito), epigastralgia e dor isoniazida da medicação
abdominal pirazinamida Avaliar a função hepática
pirazinamida
Artralgia ou Artrite Medicar com ácido AAS
isoniazida
Neuropatia periférica isoniazida
Medicar com piridoxina (vitamina B6)
(queimação das extremidades) etambutol
Cefaléia e mudança de
comportamento (euforia, insônia, isoniazida Orientar
ansiedade e sonolência)
Suor e urina cor de laranja rifampicina Orientar
isoniazida
Prurido cutâneo Medicar com anti-histamínico
rifampicina
Hiperuricemia (com ou sem pirazinamida
Orientação dietética (dieta hipopurínica)
sintomas) etambutol
rifampicina
Febre Orientar
isoniazida
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29 - Quais são as principais interações medicamentosas da rifampicina, isoniazida e
pirazinamida?
Rifampicina
A rifampicina é um importante indutor da atividade enzimática do citocromo P450. Em função
dessa ação, ela acelera a degradação de uma série de outras drogas, gerando importantes
interações medicamentosas:
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Interações medicamentosas com a rifampicina
Drogas que, ao inibirem o citocromo
Drogas com metabolização e eliminação
P450, retardam o metabolismo da
aceleradas pela rifampicina
rifampicina
• Inibidores de proteases, zidovudina, • Inibidores deproteases
inibidors da transcriptase reversa • Antifúngicos imidazólicos
• Antifúngicos imidazólicos • ciprofloxacino
• Costicosteróides
• Varfarina
• Opióides
• Sulfoniluréias
• Macrolídeos
• Quinolonas
• Anticonvulsivantes
• Digitoxina, quinidina, beta-
bloqueadores, bloqueadores de
canais de cálcio
• Benzodiazepínicos
• Barbitúricos
• Anticoncepcionais orais
• Ciclosporina
• Teofilina
Isoniazida
Os sais contendo alumínio (ex: antiácidos) diminuem os níveis séricos e os efeitos da
isoniazida. A isoniazida interfere com os efeitos de várias drogas, conforme ilustrado abaixo:
Influência da isoniazida nos efeitos de outros medicamentos
Efeitos aumentados Efeitos reduzidos
• varfarina • cetoconazol
• carbamazepina
• fenitoína
• meperidina
• benzodiazepínicos
• cicloserina
• enflurano
Pirazinamida
Não apresenta interações medicamentosas importantes. Ela potencializa o risco de hepatite
das demais drogas do esquema 1: isoniazida e rifampicina.
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sobre diagnóstico da tuberculose pleural)
Pesquisa de BAAR 10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso
meio, positividade ainda menor)
Cultura para BK 25-75% de positividade descrita na literatura
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Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e
1,5 litros. Como é freqüente a necessidade de uma segunda biópsia pleural com agulha,
sugerimos que não se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento.
Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticóide é desnecessário.
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Resultado dos exames Conduta
Aplicar vacina BCG em menor de 15 anos
Rx de tórax sem alteração não vacinados ou se o indivíduo for de risco
PPD não reator para TB*.
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo Orientar sobre o aparecimento de sintomas
respiratórios.
Rx de tórax sem alteração Indicar quimioprofilaxia se contato for menor
PPD reator que 15 anos e não tiver sido vacinado com
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo BCG.
Avaliar a possibilidade de tuberculose
Rx de tórax com alteração passada e possibilidade de ser residual.
PPD reator Considerar a possibilidade de doença e o
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo início de quimioterapia.
Buscar o esclarecimento diagnóstico.
Rx de tórax com alteração
PPD não reator Buscar esclarecimento diagnóstico
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo
Rx de tórax com alteração
PPD reator ou não reator Quimioterapia
BAAR positivo
* Risco de TB: trabalhador de saúde, albergados, asilados.
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• Dermatoses generalizadas ou no local de aplicação da vacina.
• Uso de medicamentos ou substancias imunossupressoras.
Absolutas:
• Adultos infectados pelo HIV e crianças sintomáticas para a infecção.
• Imunodeficiências congênitas.
Em relação à revacinação, o último consenso nacional somente indica tal conduta para os
lactentes que foram vacinados ao nascer e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses de
idade.
44 - Quais são as reações adversas que podem ocorrer com a aplicação do BCG?
O BCG provoca uma reação cutânea local, de evolução benigna e que não requer tratamento.
Na segunda semana após a vacinação, há a formação de um endurado de 3 a 9mm, seguida
da formação de uma crosta, entre a quinta e a oitava semana. A queda da crosta gera uma
úlcera pequena, que cicatriza entre a oitava e a décima terceira semana. Essa evolução pode
acompanhar-se de adenomegalia axilar não supurada, discreta, que também não requer
tratamento.
Mais raramente pode haver a formação de abscesso local, úlceras maiores, gânglios flutuantes
e com fistulização. Na maioria das vezes essas complicações decorrem da aplicação errônea
da técnica, ou com injeção subcutânea ou com utilização de doses maiores. Elas devem ser
tratadas com isoniazida, 10mg/kg/dia (dose máxima de 400mg), até a regressão do quadro,
geralmente por 45 dias.
Outras complicações são extremamente raras e não devem causar receio ao se indicar a
vacinação:
infecções disseminadas, osteomielite, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, lesões
gênito-urinárias;
reações de hipersensibilidade: "rash" cutâneo, eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular,
vasculite com pioderma gangrenoso.
45 - Leitura recomendada
Boletim de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro
o
Nacional de Epidemiologia, Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Vol. 10, n 1, 2002 Rio
de Janeiro.
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30 (Supl 1): S1-
S56.
Controle da Tuberculose, Uma proposta de Integração Ensino-Serviço. Brasil. Ministério da
a
Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 5 edição, Rio de Janeiro 2002.
Dolin PJ, Raviglione MR, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-
2000. Bull WHO 1994; 72:213-220.
Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2000. 460p.
Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose. Do ambulatório a enfermaria. 2.ed. São
Paulo, Atheneu, 2000. 303p.
a
Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Normas técnicas estrutura e operacionalização. 5
edição, Brasília, DF, 2000.
Tuberculose, Guia de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde. Brasília, outubro 2002.
Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. Comitê Técnico-Científico de
Assessoramento à Tuberculose, Brasília, 2002.
Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. – Brasília: Ministério da
Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.
World Health Organization. 1998-Global tuberculosis control. WHO Report 1998. Who/TB?98.
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ISSN 1519-521X
FLUIMUCIL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida.
Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes.
Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO:
XAROPE
N-acetilcisteína 20 mg
Excipientes (metilparahidróxibenzoato, benzoato de sódio, edetato de sódio, carboximetilcelulose sódica, sacarina sódica, essência de framboeza, hidróxido de sódio, água destilada) . q.s.p. 1 ml
GRANULADO 100 MG
N-acetilcisteína 100 mg
Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope
GRANULADO 200 MG
N-acetilcisteína 200 mg
Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope
GRANULADO D 600 MG
N-acetilcisteína 600 mg
Excipientes (sacarina sódica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespúsculo, talco, dióxido de silício coloidal) q.s.p. 1 envelope
COMPRIMIDOS EFERVESCENTES
N-acetilcisteína 600 mg
Excipientes (bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido
INFORMAÇÃO AO PACIENTE:
FLUIMUCIL fluidifica as secreções e favorece a expectoração por não interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta após 3 a 4 horas do início da administração. FLUIMUCIL exerce
também ação protetora contra alguns dos danos provocados pelo hábito de fumar. Deixar de fumar é, todavia, a medida mais saudável. O medicamento, por ser derivado de um aminoácido natural, é habitualmente
bem tolerado.
O medicamento deve ser guardado, antes e após a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL é válido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentações
é válido por 3 anos. Observar a data de fabricação e o prazo de validade impressos no cartucho. Após abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. Não deve ser utilizado além deste prazo.
NÃO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.
INFORME SEU MÉDICO A OCORRÊNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGÊNCIA DO TRATAMENTO OU APÓS O SEU TÉRMINO. INFORMAR AO MÉDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO.
INFORME AO SEU MÉDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAÇÕES DESAGRADÁVEIS DURANTE O TRATAMENTO.
INFORME SEU MÉDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INÍCIO OU DURANTE O TRATAMENTO.
FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contém sacarose e, portanto, não deve ser usado por pacientes diabéticos. As demais apresentações de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes
diabéticos, obesos e hiperlipêmicos. Já os comprimidos efervescentes contém aspartame e não devem ser usados por pacientes fenilcetonúricos.
SIGA A ORIENTAÇÃO DO SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. NÃO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU
MÉDICO.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA:
A ação mucolítica de FLUIMUCIL, derivado do aminoácido natural cisteína, exerce-se mediante mecanismo de lise físico-química, atribuível à presença na molécula de um grupo sulfidrílico livre que interage com as
ligações -S-S das cadeias mucoprotéicas provocando a cisão destas e determinando diminuição da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcisteína marcada, demonstraram a sua boa absorção
após administração oral. Os picos plasmáticos são alcançados entre a 2ª-3ª hora, sendo que, após 5 horas da administração, são detectáveis concentrações significativas de N-acetilcisteína no tecido pulmonar.
Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcisteína é capaz de proteger as células pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" é exercida tanto
diretamente como indiretamente, através da manutenção e/ou incremento dos níveis da glutationa, da qual a N-acetilcisteína é precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir
positivamente sobre os estímulos tussígenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Também tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agressão oxidativa a função fagocitária
de macrófagos e neutrófilos, bem.como promovem a ativação, proliferação e diferenciação dos linfócitos T, o que leva a postular que um incremento dos níveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos
mecanismos de defesa imunológica.
INDICAÇÕES:
Tratamento preventivo e curativo de complicações resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traqueítes, traqueobronquites, bronquites agudas,
broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratório; Bronquite crônica asmática ou tabágica; Prevenção das exacerbações de bronquite crônica;
Prevenção e tratamento do enfisema.
CONTRA-INDICAÇÕES:
Contra-indicado a pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Foi comprovado que a N-acetilcisteína, quando administrada simultaneamente às penicilinas semi-sintéticas, favorece a obtenção de níveis séricos mais rápidos e mais elevados destas.
Entretanto, o contrário foi observado com as cefalosporinas de 1ª geração.
REAÇÕES ADVERSAS:
Ainda não são conhecidas a intensidade e a freqüência das reações adversas.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS:
Fenilcetonúricos: evitar a apresentação comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composição.
POSOLOGIA E MODO DE USAR:
Xarope
Crianças:
até 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia;
de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia;
de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia;
de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critério médico.
Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critério médico.
Adultos:
10 ml de xarope a cada 8 horas
Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade.
Dissolver 1 envelope em meio copo com água.
Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em
meio copo com água.
Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com água.
Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com água.
A críterio médico, as doses acima podem ser aumentadas até o dobro.
SUPERDOSAGEM:
Não foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcisteína por via oral. Em caso de mobilização intensa de muco e dificuldade de expectoração, recorrer à
drenagem postural e/ou à broncoaspiração.
PACIENTES IDOSOS:
Não há problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientações gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mínima.
SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NÃO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAÇÃO MÉDICA.
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