All’Ufficiale dello Stato Civile

del Comune di
Vibo Valentia

__L__ sottoscritt__ ________________________________________________________________

nat__ a_________________________________________________ il_______________________

residente a____________________________________Via________________________________

premesso che in sede di registrazione del proprio atto di nascita, avvenuta prima dell’entrata in
vigore del nuovo ordinamento dello stato civile, gli venne attribuito un nome composto da più
elementi e, precisamente:___________________________________________________________
in conformità all’uso fattone ed alla volontà dell_____scrivente;

CHIEDE

Ai sensi dell’art.36 del D.P.R. n. 396 del 03.11.2000, che l’esatta indicazione del proprio nome da
riportare negli estratti per riassunto e nei certificati rilasciati dagli Ufficiali di Stato Civile e di
Anagrafe, sia il seguente:___________________________________________________________

A tale scopo dichiara di essere coniugat___con__________________________________________

in data_____________________________ nel Comune di_________________________________

vedov___ di________________________decedut___a___________________il_______________

di avere i seguenti figli:

_____________________________nat___a__________________________il_________________

_____________________________nat___a__________________________il_________________

_____________________________nat___a__________________________il_________________

_____________________________nat___a__________________________il_________________

_____________________________nat___a__________________________il_________________

prendo atto inoltre che, ai sensi della circolare miacel n. 2/2001 del 26.03.2001 questa richiesta
può essere effettuata una sola volta ed ha valore definitivo.

Allega fotocopia del documento:______________________________numero_________________

rilasciato da________________________________________in data________________________

Vibo Valentia, lì_____________________

__L__ Richiedente

______________________