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ANTIBIOTICOTERAPIA
Importancia:

Los ATB constituyen el aspecto fundamental de la terapéutica farmacológica con que


contamos para combatir los procesos infecciosos. Estos constituyen una fracción muy
importante de los ptes críticos ya sea como motivo de ingreso o como infección
desarrollada en al UCI.
Por estos motivos los ATB son de amplio uso en Medicina Intensiva. En una serie
nacional se comprobó que el 50% de los ptes internados recibian ATB.
La patología respiratoria aguda y abdominal aguda dan cuenta de la mayor parte de las
indicaciones de ATB.
El elevado costo de los ATB obliga a mantener una relación costo beneficio optima
evitando malgastar un recurso imprescindible.
A pesar de su enorme aporte terapéutico los ATB presentan dos grandes limitantes:
-desarrollo de resistencia bacteriana: para lo cual la estrategia no es solo el desarrollo de
nuevos ATB sino tambien la racionalización del uso de los ya disponibles.
-por si solos no pueden solucionar el problema infeccioso dado que frecuentemente el
tratamiento del foco en si mismo es pieza capital en muchos casos, en base a
procedimientos quirúrgicos o invasivos específicos.

Criterios generales para el empleo de antibióticos:

Los ATB se pueden emplear de dos formas:

+Profiláctica:
consiste en la administración de ATB para evitar el desarrollo de una infección cuya
aparición se teme con fundamento (frente al desarrollo de una maniobra o cirugía) o
cuando la enfermedad infecciosa potencial sería mortal en caso de ser contraída aunque
la posibilidad de adquirirla no sea muy alta.
El concepto de profilaxis implica que el ATB se encuentre a nivel de los tejidos antes de
que llegue el germen, impidiendo que este se replique. Esto se logra con ATB de
mediana acción (en gral es una cefalosporina de 1º gen) y a dosis no muy altas. La
profilaxis es corta, en gral menor de 24 hs y nunca mayor de 48 hs salvo excepciones
como perforación de esófago o rotura de vejiga. A su vez estas dos últimas situaciones
son ej. en donde muchas veces la ATB no es estrictamente profiláctica sino que el
germen ya puede estar presente antes de administrar el ATB, por lo que en esas
situaciones se administrarían con criterio “profi-terapeuticos” (otro ej. sería la
administración de ATB en traumatismo grave de MM)
Se ha demostrado que su empleo disminuye la incidencia de infecciones en
determinadas situaciones específicas.

+Terapéutica:
consiste en la administración de ATB para tratar una infección establecida. Dentro de la
misma distinguimos dos tipos de ATB terapéutica:
-Específica: sería el modo terapéutico ideal, conociendo el germen del proceso
infeccioso y su sensibilidad, utilizo el ATB específico para el mismo, logrando
disminuir el nº de ATB utilizados, disminuir la emergencia de resistencia y la frecuencia
de efectos tóxicos generados por los antimicrobianos.
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-Empírica: consiste en la administración de ATB sin conocer el agente pero


orientándonos de acuerdo al foco generador de infección. Este tipo de ATBterapia se
realiza cuando el proceso infeccioso es muy grave y no se puede esperar al resultado
bacteriológico o cuando no es necesario determinar el germen porque por experiencia se
sabe que la infección es producida por germenes conocidos y con sensibilidad
totalmente previsible (ej. neumonía o peritonitis de la comunidad en pte
inmunocompetente).
En medicina intensiva la ATBterapia se distribuye de la siguiente manera: 1/3
profiláctica, 1/3 empírica y 1/3 específica.
Para realizar la ATB empírica existen una serie de elementos que aportan información
sobre el germen probable que surge del análisis de:
+topografía del foco:
es el elemento que por si mismo aporta mayor información para determinar la etiología
más probable. A cada foco le corresponde mayoritariamente un grupo de germenes que
dependen de la flora regional y del estado del pte como ocurre por ej. en la peritonitis de
la comunidad dodnde los germenes más importantes son anaerobios y BGN.
El foco puede ser evidente y constituir por si mismo el motivo de ingreso.
Sin embargo puede no ser evidente y ser sugerido o sospechado por maniobra o
instrumentación previa como por ej. cateterismo vesical, ERCP o en base a AP del pte
como litiasis biliar, prótesis valvular.
Finalmente puede no existir ningun elemento orientador y tratarse de un foco oculto.
+circunstancias de instalación del proceso:
se refiere al lugar físico de origen de la infección ya que es un elemento oritentador
fundamental por las diferencias existentes entre la ecología bacteriana intra y
extrahospitalaria. La infección extrahospitalaria es aquella que se gesta fuera del
ambiente nosocomial y es causada generalmente por germenes más agresivos pero no
resistentes.
La infección intrahospitalaria o nosocomial es aquella que ocurre 48 hs luego del
ingreso y que no estaba siendo incubada previamente. Es causada por germenes de
menor virulencia, generalmente oportunistas y con grados variables de resistencia.
La infección nosocomial está precedida por el fenómeno de colonización bacteriana que
se define como la aparición en un determinado lugar de un germen en cantidad
significativa que no forma parte de la flora habitual. Los factores que favorecen la
colonización son:
-enfermedad de base: cuanto mayor su gravedad mayor posibilidades de colonización.
-antibioticoterapia de amplio espectro: favorece la eliminación de la flora habitual.
-desnutrición
-factores locales: cuerpos extraños (SV, SOT, SNG,VVC), ileo intestinal, factores
humorales locales.

Desde el punto de vista epidemiológico los germenes encontrados en el pte critico son:
a-Aerobios:
1-GRAM + : Cocos: -estafilococos -aureus
-coagulasa negativo- epidermidis
-estreptococos-grupos A y B
-grupo D-enterococo
-neumoniae- neumococo
2-GRAM-: Cocos: -neisseria meningitides –meningococo
Bacilos: -Haemophilus
-Fermentadores-enterobacterias ( escherichia coli, Klebsiella,
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Proteus, Enterobacter, Serratia)


-no fermentadores-Pseudomonas: -aeruginosa
-no aeruginosa (Stenotropho-
mona maltophilia)
-no Pseudomonas-acinetobacter

b-anaerobios:
-cocos GRAM+: peptococo, peptoestreptococo, estreptococo microaerófilo.
-bacilos GRAM +: clostridios
-bacilos GRAM -: bacteroides.

Estos germenes se pueden dividir en comunitarios y nosocomiales:


-comunitarios: estreptococos, estafilococos sensibles, anaerobios, enterobacterias.
-nosocomiales: estafilococos resistentes, enterococo resistente, enterobacterias
resistentes, Pseudomonas aeruginosa resistente, Stenotrophomonas maltophilia,
acinetobacter.

+caracteristicas particulares de algunos germenes:


-estafilococo aureus: se vincula a procesos de piel, oseos, vasculares, etc.
-anaerobios: se asocian frecuentemente con fetidez.
-Pseudomonas aeruginosa: se asocia con purulencia verdosa con olor sui géneris.

+estado biológico previo del pte:


un mismo proceso puede ser causado por diferentes germenes y el estado previo del pte
favorece la aparición de algunso germenes en particular.
-inmunocompetente
-inmunodebilitado: > 65 años, EPOC, IC, IRC, diabetes, cirrosis, corticoterapia >2
meses.
-inmunodeprimido: hemopatia maligna, tratamiento con inmunsupresores, SIDA,
neutropenia (< 500 mm3).

En forma global los ATB utilizados en Medicina Intensiva pueden ser ordenados en 6
grupos:
1- (25%)ATB utilizados para tratar procesos infecciosos graves provenientes de la
comunidad o para procesos que se generan durante los 3-4 primeros días de internación:
penicilina, ampicilina, ampicilina sulbactam, ceftriaxona, cefotaxime, gentamicina y
macrólidos.
2-(25%)ATB utilizados para tratar infecciones nosocomiales moderadas generadas en
unidades en donde no existen muchos gérmenes resistentes: ceftazidime, amikacina,
ciprofloxacina.
3-(30%)ATB utilizados para tratar infecciones nosocomiales graves originadas luego
del 4º día en que suponemos son producidas por gérmenes multirresistentes:
carbapenems, cefoperazona sulbactam, piperacilina tazobactam, vancomicina,
teicoplanina.
4-(15%)ATB de uso específico: antimicóticos, anaerobicidas.
5-(5%)ATB profiláctica
6-otros ATB
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Estrategia clinica frente a una pte infectado:


a-Diagnostico de infección: presencia de un foco evidente acompañado de elementos de
síndrome de respuesta infamatoria sistémica (SIRS).
b-Diagnostico de gravedad: esta dada por la topografía del foco (ej. MEAS) o por la
existencia de DOM que debe comenzar a tratarse mediante el sostén de sistemas en falla
antes que cualquier medida antiinfecciosa.
c-Diagnostico bacteriológico: determinación de presencia de bacterias en sectores
normalmente esteriles o por medio de técnicas cuantitativas que utilizan un umbral
diagnostico. Es muy importante en esta etapa la obtención de un estudio directo con
tinción de GRAM ya que puede permitir orientar hacia el germen involucrado (ej.
diplococos GRAM +: neumococo).
Forma parte tambien del relevo bacteriológico la obtención de hemocultivos ya que
muchas infecciones cursan con bacteriemias con la posibilidad de aislar el germen
involucrado a nivel de la sangre.
d-tratamiento antiinfeccioso:
-tratamiento del foco: medidas quirúrgicas o instrumentales tendientes a erradicarlo si
esto es posible.
-tratamiento ATB.

Requisitos de la terapéutica antimicrobiana:

1-Precoz: se iniciará inmediatamente después de extraidas las muestras para


bacteriología.

2-Orientada: tratando de cubrir las posibilidades etiológicas planteadas.

3-Multiple o asociada: la asociación de ATB se realizará en forma frecuente debido a:


+ se justifica por la presencia frecuente de germenes multiples.
+se desconoce con certeza el o los germenes causantes por lo que la cobertura inicial
debe ser amplia
+existe en Medicina Intensiva una frecuencia elevada de germenes multirresistentes lo
que exige la combinación de ATB para disminuir la emergencia de nuevas cepas
resistentes.
+existen infecciones en las que está demostrado que el empleo de más de un ATB es
imprescindible por las características del germen (EI enterococcica, Pseudomonas
aeruginosa).
+la asociación permite disminuir la dosis de cada uno de los ATB y con esto disminuir
sus efectos tóxicos.
La asociación de ATB puede exhibir dos tipos de características:
a-Sinergismo: la asociación presenta más poder bactericida que cada uno de los ATB
por separado, disminuyendo la CIM de cada uno.
Mecanismos de sinergia:
1-agentes activos sobre la pared bacteriana (penicilina, vancomicina) que facilitan la
entrada de AG (penicilina + gentamicina para EI a enterococo, betalactamicos + AG
para Pseudomonas aeruginosa).
2-agentes actuando secuencialmente o complementando la acción de cada uno en una
vía patogénica comun:
-trimetroprim + sulfametoxazol: actuan sobre pasos metabolicos sucesivos que actuan
sobre el metabolismo del folato.
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-combinación de agentes activos sobre pared celular: betalactámico + fosfomicina,


vancomicina + cefalosporina, vancomicina + imipenem.
-ATB que se unen a la subunidad ribosomal 50s: dalfopristina (genera cambio
conformacional en el ribosoma que impide la expresión de un peptido que impide la
unión del siguiente ATB) quinupristina , ambas estreptograminas.
3-combinación de un ATB con un agente que protege la actividad del primero de una
inhibición especifica. Es el caso de los inhibidores de las betalactamasas (sulbactam,
ácido clavulánico, tazobactam) que ham permitido recuperar acción sobre determinados
germenes de ATB betalactamicos como ampicilina, amoxicilina, cefoperazona y
piperacilina.
Las causas de la no existencia de efectividad de la sinergia betalactamicos/antibeta
lactamasas son: inhibición pobre de betalactamasas, resistencia de betalactamasas a
inhibidor, hiperproducción de betalactamasas.
Puede existir sinergismo tóxico como vancomicina + amikacina para el riñon.
b-efecto aditivo: cada droga mantiene incambiado su poder bactericida para una
concentración dada, solo se logra ampliar el espectro.
Otras situaciones con beneficio de ATB combinada:
-EI a enterococo
-NA causada por BGN y en particular Pseudomonas aeruginosa presentan mejor
evolución tratadas con ATB combinada (betalactámicos + AG)
-osteomielitis por estafilococo aureus
-brucelosis
-EI sobre válvula protésica por estafilococo epidermidis.
La emergencia de nuevos ATB como carbapenems han permitido la utilización de un
solo ATB en muchas de las situaciones referidas.
Las desventajas del uso de una terapeutica combinadas son el aumento de la incidencia
de efectos colaterales, el aumento del costo y el efecto antagónico en donde el poder
bactericida de cada uno disminuye al usarse en forma simultanea, se vincula sobre todo
a los ATB bacteriostáticos que inhiben el mecanismo necesario para que los bactericidas
actúen y tambien en el caso de la asociación de dos betalactámicos cuando uno de ellos
es inductor de betalactamasas que pueden afectar el otro.

4-ATB bactericida: siempre que sea posible y no bacteriostático (que solo inhiben el
crecimiento bacteriano).

5-Via intravenosa: es la vía de elección en Medicina Intensiva dado que es la que


permite los picos plasmáticos máximos y más precoces lo que tiene gran importancia
en la destrucción bacteriana por la relación con el poder bactericida.

6-Dosis: plena, tratando de alcanzar la CIM y CBM, tratando de evitar el desarrollo de


tolerancia y resistencia.

7-Control de la toxicidad: durante toda la evolución evitando el desarrollo de efectos


tóxicos. Se debe preferir ATB con amplio margen terapéutico, de lo contrario se
ajustará la dosis a niveles plasmáticos. En este sentido es debe tener especial precaución
con los AG y vancomicina por su estrecho margen terapéutico.

8-Control de la efectividad: es eminentemente clínica pero en todos los casos se debe


completar con repetición de la encuesta bacteriológica que puede mostrar cambios de
sensibilidad o de germen a lo que se adaptará el plan ATB si no ha habido mejoría.
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9-Duración: el tiempo de duración de la ATB terapia en una sepsis es empírico, en gral


se realiza el tratamiento hasta 3-5 días después que finaliza el cuadro infeccioso y nunca
menos de 10 días, salvo en casos especiales como osteomielitis o EI.

Características farmacológicas generales de los ATB:

Farmacocinética: implica todas las formas de manipulación de la droga por el


organismo.

1-Administración: como ya dijimos la vía de administración será intravenosa, con ella el


pico es inmediato. El pico es directamente proporcional a la dosis e inversamente
proporcional al volumen de distribución. Su importancia depende de que es responsable
de buena parte del poder bactericida del ATB. Pero en algunos ATB puede determinar
toxicidad. La vía oral es rara vez empleada en medicina intensiva por absorción
frecuentemente impredecible.
Biodisponibilidad: es el porcentaje de la droga que alcanza la circulación sistémica del
total administrado, en el caso de la administración i/v la biodisponibilidad es 100%.

2-Volumen de distribución: no es un volumen real, es un valor que relaciona la


concentración de la droga con el monto de la misma en el sistema, drogas con pequeño
volumen de distribución tienen distribución limitada y drogas con grandes volúmenes
de distribución presentan distribución extensa. Un volumen de distribución de 5 lts
corresponde a una distribución a nivel del aparato circulatorio, un volumen de 40 lts se
relaciona con una distribución a nivel de todos los fluidos corporales.
Una curva de distribución vs tiempo evidencia una primera fase de que corresponde a la
distribución (de corta duración que corresponde al pico de concentración y la primera
fase de descenso) y una segunda fase de eliminación (descenso lento, en donde
habitualmente se calcula la vida media).

3-Concentración sérica: se fundamental para lograr el efecto antibacteriano sin embargo


es solo un reflejo de la concentración en el foco que es la que en realidad determina la
eficacia. Depende de la dosis del ATB, el espacio de distribución, el tiempo de infusión
y la metabolización.
Se puede medir a traves de las concentraciones pico y valle extrayendo la sangre 5
minutos antes de la dosis para el valle y 30 minutos después de la dosis para el pico.
Estos valores son indices de la capacidad antibacteriana y de la potencialidad de
determinar toxicidad.
Es una herramienta imprescindible para el correcto manejo de ATB con estrecho
margen terapéutico (diferencia entre la concentración bactericida y la tóxica) como los
AG y la vancomicina.

4-Farmacocinética del foco: el efecto terapéutico depende de la concentración ene el


foco y no en el suero. En el foco se necesita una concentración de ATB mayor a la CIM.
Si en el foco no hay elementos defensivos del pte como sucede en el LCR o en las
vegetaciones la concentración no deberá ser mayor que la CBM.
La concentración en el foco depende de la penetración del ATB a su nivel lo que
depende de multiples factores:
+vinculados al foco: -vascularización y flujo del tejido.
-relación superficie-volumen del foco (cuanto mayor la superficie
mayor efecto, esta es la base de la inefectividad de los ATB en
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las colecciones cerradas).


-barreras especiales (BHE)
+vinculadas al ATB: -unión a proteínas y solubilidad en lípidos.
-tamaño molecular y carga

5-Metabolización: la vía principal de metabolización es la hepática si bien existen otros


sectores de la economía involucrados en la misma. Esta etapa requiere de sistemas
enzimáticos que presentan una capacidad finita de metabolización del sustrato., si las
dosis sobrepasan la máxima tasa de metabolización la droga se acumula resultando en
efectos secundarios.
Reacciones metabólicas de las drogas:
-Fase I: activación, inactivación o conversión en otro metabolito. El sistema citocromo
P-450 es el más representativo, siendo su localización sobre todo a nivel hepático. Su
inhibición puede generar mayor eficacia de un Atb pero también mayor probabilidad de
efectos secundarios, a su vez muchos ATB pueden inhibir o inducir el sistema P-450.
-Fase II: conjugación con otras moléculas lo que aumenta su polaridad y aumenta su
eliminación.
La vía de metabolización es muy importante en la elección del ATB a administrar ya
que frecuentemente el pte crítico presenta compromiso de estos organos.

6-Eliminación:
-Clearance renal: por FG, secreción tubular o difusión pasiva. Diferentes ATB son
eliminados por alguno o varios de dichos mecanismos y el grado en que ocurren
depende de la saturación de cada sistema.
La eliminación renal es la principal para: AG, betalactámicos, aztreonam,
ciprofloxacina.
-Clearance no renal: hepático(metronidazol, clindamicina, rifampicina, ceftriaxona y
pefloxacina), intestinal (azitromicina), piel y pulmón.
-Clearance corporal total: sería la suma de los dos anteriores, afecta la vida media del
fármaco.

7-Vida media: tiempo requerido para que la concentración del fármaco descienda a la
mitad. La misma varía de pte a pte y depende tambien de cambios en la función del
organo blanco y el grado de unión a las proteinas.
Cuando ha pasado un tiempo igual a 5-7 vidas medias se considera que la droga ha
alcanzado la concentración efectiva y a su vez se considera que está completamente
eliminada en el caso que sea ese el tiempo desde la ultima dosis.

Farmacodinamia: describe los efectos bioquímicos y fisiológicos de la droga y el


mecanismo de acción, es la disciplina que intenta comprender las relaciones entre las
concentraciones de las drogas y sus efectos deseables e indeseables.
El efecto deseable puede ser clasificado en:
-bacteriostático (inhibición de la replicación bacteriana)
-bactericida (efecto letal bacteriano).
El efecto bacteriostatico o bactericida depende de:
a-Mecanismo de acción: ATB que interfieren con el desarrollo de la pared bacteriana
(betalactámicos, vancomicina), replicación de ADN (quinolonas) o la síntesis proteica
(AG, macrólidos) conducen a la muerte bacteriana. En contraste cambios en la
fisiología bacteriana como la inhibición de la síntesis de ácido fólico (sulfonamidas)
solo causan inhibición del crecimiento bacteriano.
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b-Concentración en el sitio de acción: algunos ATB pueden ser bacteriostáticos a baja


concentración y bactericidas a alta concentración.

Independientemente del mecanismo íntimo de acción de cada ATB el efecto de los


mismos dependerá de:

1-Obtener en los humores del pte la concentración indicada por el estudio


microbiológico, es decir CIM y CBM.
CIM(concentración inhibitoria mínima ): corresponde a la mínima concentración de
ATB que logra inhibir la cepa analizada que se determina utilizando técnicas de
dilución.
CBM(concentración bactericida mínima): corresponde a aquella concentración mínima
del ATB requerida para matar el 100% de un inoculo standard de germenes. Tambien es
determinada por tubodilución.
Para la gran mayoría de los estreptococos y estafilococos la CIM y la CBM de las
penicilinas, cefalosporinas y vancomicina son iguales o muy similares. Ocasionalmente
algunos gérmenes exhiben una CBM para dichos antibióticos varias veces mayor la
CIM, fenómeno conocido como tolerancia.
Para el caso de Enterococo, éste muestra tolerancia para penicilinas y vancomicina por
lo que estos gérmenes son inhibidos y no matados por dichos antibióticos cuando son
usados solos. Si se combinan con un AG se logra un efecto de sinergia bactericida que
permite superar el fenómeno de tolerancia.
Los regímenes recomendados son determinados en la mayoría de los casos para proveer
altas concentraciones del ATB relacionado con la CIM tanto en plasma como a nivel del
foco.
Poder bactericida del suero o título bactericida del suero: éste test determina la mayor
dilución del suero del paciente bajo tratamiento ATB capaz de matar el 99.9% o más de
un inóculo standard del germen implicado al cual se lo enfrenta. Este estudio si bien se
correlaciona en alto porcentaje con la CIM , no se ha demostrado una correlación entre
dicho poder bactericida y la esterilización de el foco como así tampoco se demostró que
sea un test que tenga valor pronóstico. Por lo dicho anteriormente no es un examen a
realizar de rutina.

2-Perfil farmacodinámico de los diferentes agentes bactericidas:


+Agentes bactericidas concentración dependientes:
se caracterizan porque presentan mejor y más rápida acción cuando sus concentraciones
se encuentran muy elevadas sobre la CIM del microorganismo, son por lo tanto
concentración dependiente y tiempo independiente. Cuando estos ATB alcanzan niveles
10-12 mayores a la CIM (concentración máxima o Cmax) la mayor parte de las
bacterias mueren en corto tiempo y en consecuencia el tiempo de exposición de la droga
es mínimo comparado con la administración intermitente. Además estos ATB presentan
buen efecto post AATB por lo que la inhibición del crecimiento bacteriano continua por
un período variable de tiempo después que la concentración del ATB cae por debajo de
la CIM.
Los parámetros utilizados para predecir la efectividad ATB en éste grupo son:
a-Cmax/CIM: > 4-10 para AG es considerada efectiva. Tambien se la utiliza para
predecir desarrollo de resistencia ATB.
b-Relación área bajo de la curva/CIM (AUC/CIM): buena correlación ya que cuando
aumenta la Cmax, la AUC aumenta tambien. AUC/CIM elevada se correlaciona con
mayor cura clínica y microbiológica y menor tiempo de erradicación.
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Los ATB de éste grupo son: AG, fluorquinolonas, metronidazol y anfotericina B.

+Agentes bactericidas tiempo dependientes:


presentan poca dependencia de la concentración para tener actividad bactericida y una
vez que la concentración supera 2-4 veces la CIM un aumento mayor de la misma no
genera aumento de la acción bactericida. El principal predictor de eficacia de
tratamiento con estos agentes es el tiempo en que la concentración de los mismos se
mantienen por encima de la CIM. En forma global para que se puedan obtener mejores
resultados la concentración debe estar por encima de la CIM por lo menos el 40-60%
del tiempo del intervalo de dosis.
El parámetro para predecir la eficacia ATB en este grupo es:
a-Tiempo donde la concentración de la droga es mayor que la CIM (T>CIM), un estudio
sobre tratamiento con cefalosporinas evidenció que un T>CIM de 20% o menos del
intervalo de dosis se asoció con una mortalidad del 100% mientras que un T>CIM de
40-50% se asoció con una mortalidad de 0-10%.
Son agentes que integran este grupo: betalactámicos, glicopeptidos, macrólidos y
clindamicina.

3-Obtener certeza de que los fluidos biológicos tengan acción adecuada frente al germen
demostrado sensible in vitro. Esto se demuestra mediante el estudio del poder
bactericida del suero.

4-Efecto postantibiótico (EPA): es la característica de algunos ATB como AG y


quinolonas que consiste en la persistencia del efecto antibacteriano aun cuando la
concentración es inferior a la CIM. Esto es muy conveniente porque permite espaciar
las dosis aunque la vida media sea corta y disminuir la toxicidad.
El mecanismo del EPA no es conocido pudiendo corresponder a daño bacteriano no
letal inducido, persistencia del ATB en el sitio de acción.
La exacta duración del mismo es especie bacteriana y ATB dependiente, por ej. AG y
quinolonas poseen un EPA in vitro para BGN de 2-6 hs.
Los betalactámicos (excepto los carbapenems) presentan un EPA pequeño o nulo sobre
BGN.
In vivo el EPA es significativo para BGN en caso de AG, FQ, clindamicina y
tetraciclinas. Los betalactamicos presenta EPA breves para bacterias GRAM +.
Otros factores que influyen sobre el EPA: combinación de ATB, concentración de ATB,
duración de exposición al ATB, pH, tamaño del inoculo, fase de crecimiento bacteriano.

5-efecto inoculo: consiste en la perdida del efecto antibacteriano frente a grandes


concentraciones del germen. Existen ATB que no son sensibles al mismo como las
quinolonas y el imipenem que tienen un efecto cualitativo independiente de la
concentración bacteriana.

Los ATB pueden ser clasificados en:


-bactericidas: betalactamicos, AG, quinolonas, vancomicina, rifampicina,metronidazol.
-bacteriostáticos: clindamicina, sulfonamidas.
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De acuerdo a su mecanismo de acción se distinguen:


a-inhibición de la síntesis proteica bacteriana: AG, clindamicina, rifampicina.
b-inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos: quinolonas.
c-inhibición de la síntesis de la pared bacteriana: betalactamicos, vancomicina.

Riesgos y complicaciones de los ATB:

1-Toxicidad:
-Intrínseca: el mejor ej. son los AG que pueden determinar afección del VIII par y riñón
según el tiempo de tratamiento y la dosis.
-Alergia, hipersensibilidad: reacciones anafilácticas cutáneas o sistémicas. El tipico ej.
es la penicilina y tambien la vancomicina puede provocar reacciones histamino similes.

2-Alteración de la flora normal:


depende del tipo de ATB, el espectro, la dosis y el tiempo de administración. La flora
normal defiende al organismo de bacterias colonizantes a traves de competición por
nutrientes y por los receptores tisulares sobre los que se fijan impidiendo que se
asienten los colonizantes.
Los ATB que barren la flora normal destruyen la ecología bacteriana y seleccionan
cepas resistentes que pasan a formar parte de la flora.
A nivel del TD esto determina multiples consecuencias:
-colitis que puede ser grave, a multiples germenes destacándose la colitis
seudomembranosa por Clostridium difficcile como consecuencia del tratamiento con
cefalosporinas, ampicilina, clindamicina o quinolonas.
-trastornos tróficos del enterocito con aplanamiento de vellosidades, edema e
infiltración de la membrana basal que pueden determinar traslocación bacteriana o
malabsorción.
-impedir la formación de vitamina K con los consiguientes trastornos de la coagulación.

3-Sobreinfección: íntimamente vinculado con el punto anterior.

4-Flebitis

5-Fiebre por ATB.

Causas de fracaso de la ATB terapia:

En primer lugar no se debe olvidar que los ATB son un elemento más en el tratamiento
de un cuadro infeccioso grave en el que frecuentemente el manejo instrumental o
quirúrgico del foco es la medida más importante.
Las causas de fracaso del tratamiento ATB incluyen:
+tratamiento directo inapropiado o insuficiente del foco.

+existencia de cuerpos extraños como por ej. SOT o SV cuya erradicación es


fundamental para lograr la erradicación del germen.

+demora en iniciar el tratamiento.

+existencia de DOM severa con compromiso inmunitario severo.


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+efecto inóculo que para algunos ATB puede contribuir al fracaso.

+factores farmacocinéticos:
-concentración subterapeutica en plasma por vía, dosis o intervalos inapropiados.
-concentración subterapeutica en el foco, es el factor que en ultima instancia deter-
mina la eficacia y no se corresponde necesariamente con los niveles en sangre (ej.
meningitis).

+resistencia bacteriana: es una de las causas mas importantes de fracaso del tratamiento
ATB. En las ultimas decadas se ha asistido a un gran desarrollo de resistencia entre los
germenes hospitalarios y en menor medida comunitarios lo que crea en algunas
situaciones un grave problema en el manejo.
En este sentido se han descripto la existencia de 2 tipos de gérmenes:
-gérmenes de sensibilidad relativamente estable como Legionella, Micoplasma
neumoniae, Clamidia neumoniae, anaerobios en los ultimos años.
-gérmenes de resistencia variable que son habituales en Medicina Intensiva y que en
tiempos a veces cortos desarrollan resistencia aun a ATB nuevos. Tal es el caso de
Pseudomonas aeruginosa, Estafilococo aureus, enterobacterias que constituyen un
verdadero desafio terapéutico.
La resistencia bacteriana puede ser natural (falta de actividad inherente a un ATB fuera
de su espectro de acción) o adquirida en donde se diferencia:
-resistencia relativa: se refiere al gradual aumento en el tiempo de la CIM de un ATB
para un microorganismo determinado (neumococo), puede ser superada si se alcanza
concentraciones de dicho ATB en sangre y a nivel tisular 2-4 veces o más la CIM del
aislamiento relativamente resistente.
-resistencia absoluta: o de alto grado, se puede generar durante el tratamiento ATB o
después del mismo en donde se generan aumentos de CIM a niveles extremadamente
altos que son imposibles de alcanzar con dosis de ATB en rango terapéutico habitual.
Por lo tanto este tipo de resistencia al igual que la natural no se revierte con el aumento
de la dosis de ATB.
La resistencia cruzada es la generada por un germen para dos o más ATB a traves de un
mismo mecanismo, la misma puede ser:
-absoluta: enterobacterias generadoras de betalactamasas de espectro expandido que
inactivan todas las cefalosporinas de 3º generación.
-no absoluta: AG, quinolonas, carbapenems.
Determinantes de resistencia bacteriana:
+en cada clase de ATB siempre ha existido uno que se relaciona con mayores
problemas de resistencia por lo que en parte la resistencia sería agente específico lo que
explicaría porque el uso de ATB en gran escala y durante periodos prolongados (años)
no son factores primarios en el desarrollo de gran resistencia (ej. ceftriaxona a pesar de
ser utilizado a gran escala a nivel mundial y desde hace varios años no ha desarrollado
gran nivel de resistencia comparado con otros ATB).
+el evitar el uso de ATB con alto potencial de desarrollo de resistencia es una de las
medidas que ha demostrado ser efectiva para controlar el desarrollo de dicha resistencia.
a-ATB con alto potencial de desarrollo de resistencia: ampicilina, carbenicilina,
gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, imipenem, ceftazidime, vancomicina.
b-ATB con bajo potencial de desarrollo de resistencia: piperacilina, amikacina,
doxiciclina, quinolonas (excepto ciprofloxacina), cefalosporinas de 3º gen (excepto
ceftazidime), cefepime, meropenem.
12

+la relación área debajo de la curva/CIM si bien se la utilizado para predecir desarrollo
de resistencia, esto no esta plenamente demostrado.
+el uso de ATB en comida para animales no se debe realizar dado que no previene las
infecciones y selecciona microflora resistente.
+el uso de ATB a bajas dosis genera bajas concentraciones tisulares predisponiendo a
una falla terapeutica y al desarrollo de resistencia sobretodo para ATB con alto
potencial para desarrollarla.
+si la resistencia a un ATB especifico aparece, ésta se desarrolla tempranamente (2
primeros años de su uso) y en gral continuarán con problemas de desarrollo de
resistencia en el futuro.
+el uso de ATB puede seleccionar la emergencia de resistencia, si bien esto es
inevitable, la tasa de desarrollo de la misma puede disminuir por el uso racional de
ATB.
+se debe apuntar hacia un mayor entendimiento de la diseminación de la resistencia
ATB y la implementación de estrategias efectivas de control de infección.
+se han creado nuevos ATB sobre los cuales se debe ser muy cautos en su uso para
maximizar su continua eficacia.

Existen tres niveles de variabilidad genetica donde puede originarse el mecanismo de


resistencia:
a-Mutaciones puntuales: es el mecanismo propuesto para el surgimiento de
betalactamasas cromosomicas de espectro expandido.
b-Cambios de segmentos de DNA grandes como un evento aislado de un cromosoma
bacteriano o un plásmido (elemento extracromosomico presente en bacteria constituido
por un DNA bicatenario)a otro. Esto es producido por elementos geneticos
especializados denominados transposones que tiene la capacidad de movilizarse como
una unidad independiente del resto del genoma traslocándose de un cromosoma a otro o
entre un cromosoma y un plasmido o bacteriofago.
c-Adquisición de DNA foráneo por plásmidos o bacteriofagos.
Existen evidencias que los genes responsables de la resistencia a ATB existian antes del
uso de ATB y la presión selectiva ejercida posteriormente por los mismos ATB
favoreció la proliferación de cepas con capacidad de resistir a los efectos del propio
ATB.
La extensión del intercambio de material genetico determinante de resistencia entre
bacterias de diferente género y especie ha aumentado lo que hace que la prevención del
desarrollo de resistencia sea dificultosa.

Mecanismos de resistencia:
1-Inhibición enzimática:
a-Betalactamasas: son enzimas que inactivan a los betalactámicos y son codificadas por
cromosomas o por genes transferibles localizados en plasmidos o transposones.
-bacterias GRAM+: los mayores productores de betalactamasas son los estafilococos y
las mismas hidrolizan sobretodo penicilinas. El gen que las determina usualmente es
acarriado por plásmidos o transposones.
Enterococo produce una betalactamasa determinada por un plasmido de probable origen
estafilococcico.
-bacterias GRAM -: producen mayor variedad de betalactamasas que las GRAM +.
Existen diferentes tipos y muchas son codificadas por genes transportadas en plásmidos:
betalactamasas de amplio espectro que hidrolizan penicilinas y cefalosporinas,
oxacilinasas, carbenicilinasas, betalactamasas de espectro expandido (mediadas por
13

plasmidos, ejercen hidrólisis frente a varias cefalosporinas relacionadas con el amplio


uso de betalactamicos y sobretodo producidas por Klebsiella pero tambien por el resto
de las enterobacterias en menor proporción), carbapenemasas (metaloenzimas mediadas
por plásmidos que generan resistencias de imipenem y meropenem).
-bacterias anaerobias: producen penicilinasas (fusobacterias, clostridios),
cefalosporinasas (bacteroides, si bien muchas son inhibidas por el sulbactam o el
tazobactam), carbapenemasas (bacteroides).
b-Enzimas modificadoras de la estructura del AG codificadas por genes de plasmidos o
cromosomas (enterococo, estafilococos).
c-Acetiltransferasa: inhibe el cloranfenicol.
d-Esterasas: hidrolizan la eritromicina.
2-Alteración de la membrana bacteriana:
a-Alteración de la permeabilidad de la membrana externa bacteriana:
las bacterias GRAM – poseen membrana externa con porinas por la que pasan ATB
dependiendo de su tamaño, carga eléctrica e hidrofobicidad. La existencia de
mutaciones que generan perdida de dichas porinas resultan en el desarrollo de
resistencia a betalactamicos, AG y quinolonas.
b-Alteración de la permeabilidad de la membrna interna bacteriana:
los AG ingresan a la celula en función de un sistema transportador no saturable que
requiere energía, E. Coli, S. Aureus y Salmonella han desarrollado mutantes resistentes
con sistemas de transporte defectuosos.
c-Eflujo activo aumentado del ATB a traves de la membrana celular:
mecanismo de resistencia a tetraciclina, macrolidos y quinolonas desarrollado por
enterobacterias.
3-Alteracion del sitio de acción a nivel ribosomal:
generado por E.aureus, estreptococos, bacteroides y clostridios con desarrollo de
resistencia a tetraciclina, macrólidos y AG.
4-Alteracion del precursor de la pared bacteriana:
vancomicina y teicoplanina se unen al sector terminal de los precursores de
peptidoglicano, la alteración de éste sector impide dicha unión generando resistencia.
5-Alteración de enzimas blanco:
a-Betalactamicos: disminución de la afinidad o el nº de PBP en la membrana celular,
mecanismo desarrollado por neumococo u otros estreptococos.
b-Quinolonas: alteración de ADN girasa que impide la unión a quinolonas.
6-muchas bacterias requieren de un sustrato para el crecimiento que es producida por
una enzima inhibida por un ATB pero si el sustrato se da en forma exógena la bacteria
igual puede crecer.

Consideraciones de laboratorio:
El ATBgrama en disco informa un germen como sensible cuando se produce un halo de
sensibilidad de 27-28 mm. Este criterio no evita considerar sensible un germen
productor de betalactamasa y para evitar esto es que se debe exigir un halo de 35-36
mm o de lo contrario apelar a examens bacteriológicos que enfrenten la bacteria a
concentraciones variables del ATB como por ej. ATBgrama en tubodilución o en placa
de gradiente.
Más alla de éstas consideraciones tanto o más importante que la sensibilidad informada
es la experiencia empírica sobre el uso de un ATB para un germen específico. Es decir
que se informe P. Aeruginosa sensible a ampicilina por ej, esto no se corresponde con la
realidad y por ende se deberá buscar otra opción terapeutica adecuada a la experiencia
propia y al conocimiento de la ecología bacteriana de la unidad.
14

ATB habitualmente empleados en el pte crítico:

Nos referiremos a las características generales y espectro de las familias más


frecuentemente utilizadas sin hacer referencia a los usos clínicos específicos que se
analizarán según el foco posteriormente.

1-Beta lactámicos:

A-Penicilinas:
las ventajas genéricas del grupo son:
-elevada acción bactericida
-baja toxicidad
-excelente distribución
-la mayoría de bajo costo
las desventajas principales son:
-elevada alergenicidad
-resistencia elevada
Clasificación:
-naturales-penicilina cristalina
-semisintéticas-penicilinasa resistente: -meticilina
-dicloxacilina
-espectro extendido: -ampicilina –ampicilina sulbactam
-carboxipenicilinas: -carbenicilina
-ticarcilina
-ureidopenicilinas: -piperacilina
-mezlocilina
-azlocilina

Características comunes al grupo:


-mecanismo de acción de las penicilinas: es la inhibición de la síntesis de la pared
bacteriana por la inhibición de la síntesis de peptidoglicano por unión a las enzimas que
lo sintetizan en la membrana celular bacteriana.
-la vida media de la mayoría de las penicilinas es corta.
-eliminación rápida por vía renalsalvo algunas isoxasolilpenicilinas, sin embargo solo
en la insuficiencia renal severa será necesario algun ajuste de la dosis cuando el
clearance es menor de 20 ml/min.
-la mayoría son no tóxicas, siendo el efecto colateral más frecuente la hipersensibilidad.

a-Penicilina: es el compuesto más antiguo del grupo, si bien ha perdido eficacia, es un


excelente bactericida cuando se lo usa contra un germen sensible a la misma.
Es efectiva frente a:
-cocos GRAM +: -aerobios: neumococo (actualmente en nuestro medio el 12% es
resistente a penicilina), estreptococo del grupo A y B.
-anaerobios: peptococos, peptoestreptococos.
-bacilos GRAM +: -clostridios
-cocos GRAM -: meningococo
no es eficaz frente a:
-BGN
-enterococo
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Dosis: es variable según el proceso a tratar, para afecciones de gravedad moderada es de


12 millones U/día mientras que para afecciones graves puede llegar a ser de 30 millones
U/día.
Forma de administración: esta disponible para uso v/o o i/v pero en Medicina Intensiva
se la utiliza en forma i/v que se puede administrar en forma de bolo lento (2-3 min),
perfusión corta (10-15 min), perfusión larga (100 ml en una hora) o perfusión continua
(12 hs). Se debe procurar en caso de administrar en bolo, este nunca debe ser mayor de
5 millones U porque pueden desencadenar convulsiones.
Intervalo de dosis: ya que la vida media es corta se debe administrar cada 4-6 hs.
Su uso en ptes críticos es en endocarditis por estreptococos que se puede utilizar
asociada con aminoglucósidos. Tambien en síndromes aspirativos de la comunidad.
En la erisipela es eficaz sola y en la celulitis necrotizante se la utiliza asociada a otros
ATB.

b-Ampicilina: penicilina semisintética de espectro ampliado que se extiende a:


-BGN como H. influenzae, E. Coli, Proteus, Salmonella y Shigella. Las enterobacterias
han desarrollado amplia resistencia a la ampicilina por producción de betalactamasas,
presentando por ej. E. Coli una una resistencia del 80%.
-enterococo : este germen ha desarrollado resistencia a la ampicilina por lo cual siempre
debe ser testada su sensibilidad.
Frente a gérmenes sensibles a penicilina y a la ampicilina como estreptococos, la
penicilina presenta mejor acción bactericida.
Dosis: 2-3 gr i/v c/6 hs.

c-Ampicilina sulbactam: esta asociación fuera de cubrir los germenes sensibles a


penicilina y ampicilina, devuelve a la ampicilina eficacia frente a determinados
germenes como las enterobacterias y Haemophilus influenzae. A su vez amplía la
cobertura contra anaerobios. Tambien es eficaz contra estafilococo aureus ( carente de
relevancia en la práctica clínica). El sulbactam es un ATB que en realidad en esta
asociación es utilizado como un inhibidor de betalactamasas y tambien de
cefalosporinasas pero en general de betalactamasas de enterobacterias de la comunidad
pero no de las nosocomiales como las betalactamasas de espectro expandido.
Tiene una acción antibiótica intrínseca que es utilizada para tratar el acinetobacter
cuando es sensible. El sulbactam no revierte la resistencia desarrollada por el
enterococo ni por el neumococo.
El uso habitual es en las neumonías aspirativas de la comunidad, peritonitis de la
comunidad, podría ser utilizada en sepsis peritoneal por perforación gastroduodenal en
ptes sin patología gastroduodenal previa, colangitis aguda, en sepsis de origen biliar ha
dejado de ser ATB de primera elección.
Dosis: 1 gr de ampicilina + 500 mg de sulbactam i/v en bolo cada 6 hs. Dicha dosis
debe duplicarse en caso de peritonitis o infección por acinetobacter sensible (3 gr i/v c/6
hs).

d-Meticilina: prototipo de las penicilinas anti estafilococcicas, resiste la hidrólisis


producida por betalactamasas del EDP y el E. Epidermidis. La resistencia estaría
mediada por una falla en la unión a la proteína de unión a la penicilina. El 90% de las
cepas hospitalarias y el 70% de las comunitarias de estafilococo son resistentes a
penicilina.
16

Sin embargo existe un alto porcentaje de resistencia para el estafilococo


intrahospitalario. Este ATB define entonces el grupo de los metiR de gran trascendencia
terapéutica y pronóstica.
Sin embargo en nuestro medio carecemos actualmente de meticilina.
Dosis: 12-24 gr/día dividido cada hs en perfusión de 5-10min.
Efectos colaterales: hipersensibilidad, colitis seudomembranosa, nefritis intersticial.

e-Dicloxacilina: potente antiestafilococcico para SAMS.


Dosis: 8-10 gr/d dividida cada 4 hs, tambien disponible v/o.

f-Ureidopenicilinas-carboxipenicilinas:
ATB muy activos contra enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pero con un
desarrollo de un alto nivel de resistencia por parte de las mismas en las ultimas dos
decadas lo que les ha quitado utilidad.
-Piperacilina tazobactam: el tazobactam es una antibetalactamasa que devuelve eficacia
a la piperacilina que es una penicilina anti pseudomónica que habia perdido su actividad
por el desarrollo de resistencia hacia la misma.
El espectro de acción similar a carbapenems y cefoperazona sulbactam pero con buena
acción contra cocos GRAM + (enterococo, estafilococo, estreptococo, neumococo).
Adquiere resistencia más rapidamente que el imipenem.
La ampolla contiene 2 gr de piperacilina + 250 mg de tazobactam, siendo la dosis
habitual de 12 gr piperacilina + 1.5 gr tazobactam/día i/v dividida cada 4-6 hs en
perfusión corta de 40 min.

B-Cefalosporinas:
Constituyen una amplia familia derivada del ácido 7 amino cefalosporánico en el que
sustituciones de las cadenas laterales generan multiplicidad de compuestos.
El mecanismo de acción es el común a todos los betalactámicos. En gral son pocos
tóxicas con muy buena penetración tisular. La mayoría se eliminan por vía renal aunque
algunas tienen eliminación hepática importante como la cefoperazona y la ceftriaxona.
De acuerdo a el momento en que se originaron y su espectro de acción se dividen en:

+1º generación: cefradina, cefazolina.


su uso principal es la profilaxis ATB sobretodo quirúrgica y para el tratamiento de
cocos GRAM + como estafilococo penicilino resistente o MS, estafilococo epidermidis,
neumococo, estreptococo piogeno.
No es eficaz contra enterococo, estafilococo MR y BGN.
Dosis: -cefradina: profiláctica 1 gr i/v c/6 hs por 24 hs, terapeutica: 2-3 gr i/v c/ 6 hs.
-cefazolina: profiláctica 1 gr i/v c/8 hs por 24 hs, terapeutica: 2-3 gr i/v c/8 hs.

+2º generación: cefuroxime: es activo contra neumococo, estreptococo, SAMS,


meningococo, clostridios, enterobacterias y cocos anaerobios.
Efectos secundarios: nauseas, vomitos, diarrea, hipersensibilidad, anemia hemolítica,
granulocitopenia, plaquetopenia.
Dosis: 750 mg- 1.5 gr i/v c/8 hs. Cefuroxime axetil 250-500 mg v/o c/12 hs.

+3º generación: se caracterizan por una mayor potencia bactericida (hasta 100 veces
más que las de 1º generación) y mayor resistencia frente a las betalactamasas de las
enterobacterias por lo que son utiles contra estos germenes.
17

Existen evidencias de una tendencia de las cefalosoporinas de 3º generación (sobretodo


ceftazidime) a inducir la producción de betalactamasas no solo hacia ellas mismas sino
dirigidas hacia otros ATB por lo que existe una tendencia actual a restringir el uso de
las mismas.
A su vez de acuerdo a su efectividad contra Pseudomonas aeruginosa se dividen en: no
antipseudomónicas (ceftriaxona, cefotaxime) y antipseudomónicas (ceftazidime,
cefoperazona).
- no antipseudomónicas: atóxicas, faciles de administrar por vía i/v o i/m, no disponibles
v/o presentan buena acción contra neumococo (no así para otros estreptococos;
neumococo en nuestro medio es resistente a la ceftriaxona en un 2%), BGN de la
comunidad, meningococo. No son utiles para Pseudomonas aeruginosa, estafilococos ni
BGN nosocomiales. Su uso indiscriminado puede generar selección de diferentes tipos
de gérmenes pero sobretodo tres en particular: enterococo, estafilococo epidermidis y
Candida.
Ceftriaxona se elimina por vía biliar y penetra bien en SNC y hueso mientras que
cefotaxime es eliminado y logra alta concentración en orina por lo que son de elección
en caso de:
-neumonia comunitaria grave en donde se los usa en forma empírica asociada (con
macrólidos)
-peritonitis comunitaria en donde se los usa en forma empírica asociada (con
anaerobicidas).
-pielonefritis aguda o sepsis nefrourológica de la comunidad en donde se utiliza
cefotaxime de preferencia.
-MEAS comunitaria en donde se utiliza de preferencia ceftriaxona, en caso de utilizarse
cefotaxime, la dosis debe triplicarse.
-osteomielitis (sobre todo en pediatría).
Dosis:
Ceftriaxona: 2-4 gr/día en una o dos dosis i/v en perfusión de 40 min.
Cefotaxime: 4-12 gr /día en 4-6 dosis i/v en bolo.
-antipseudomónicas: es eficaz frente a BGN y Pseudomonas aeruginosa de la
comunidad y frente a algunos BGN y Pseudomonas aeruginosa nosocomiales
resistentes. Estarían indicadas frente a infecciones nosocomiales por BGN o
Pseudomonas aeruginosa sensibles, infecciones en inmunosuprimidos. La cefoperazona
dado su buena eliminación biliar puede ser utilizada para el tratamiento de las sepsis
biliares. Dado que en los ultimos años la resistencia hacia estos ATB ha aumentado es
que no deben usarse en forma empírica.
En los centros nosocomiales pequeños, en gral del interior del país, que no poseen altos
niveles de resistencia antibiótica y que además no tienen alta circulación de personal y
no están en contacto directo con centros de nivel terciario es posible que puedan seguir
siendo utilizados en forma empírica ya que en gral son eficaces en un 80% de los casos.
Pero en centros grandes, terciarios, superpoblados de ptes y de operadores con alta
chance de desarrollo de infecciones cruzadas, con una alta resistencia generada por
presión antibiótica no son ATB para ser utilizados en forma empírica para infecciones
nosocomiales graves. Por ej. en H. Clínicas la resistencia a ceftazidime desarrollada por
BGN nosocomiales es del orden del 40-50% por lo que deben ser utilizados en forma
especifica una vez demostrada la sensibilidad del germen.
Para poder realizar esto es necesario que cada unidad cada 1-2 años realice un relevo
bacteriológico para conocer la flora de la misma y sus sensibilidad. En nuestro medio un
ATB que tenga menos de 80% de eficacia frente a un germen determinado en una
unidad no debe ser utilizado para tratamiento empírico.
18

Todas las cefalosporinas de 3º gen pero en especial cefoperazona genera trastornos de la


crasis con disminución de la tasa de protrombina y tambien por efecto antiagregante
plaquetario.
Dosis:
Ceftazidime: 2 gr i/v cada 8 hs en bolo, dosis máxima 9 gr/día. Su eliminación es renal
por lo que se debe disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal con un clearance
menor de 50 ml/min.
Cefoperazona: 1-2 gr i/v c/12 hs.
+cefoperazona sulbactam: la asociación con un antibetalactamasa ha ampliado la acción
de la cefoperazona de manera que presenta un espectro muy similar a los carbapenems
en lo que respecta a BGN fermentadores y no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa,
acinetobacter) y anaerobios (pero en menor proporción que carbapenems), es menos
eficaz para cocos GRAM+ que carbapenems. No presenta buena penetración
meníngea.No sirve para enterococo ni estafilococos. Su uso con respecto a las
infecciones nosocomiales merece similares consideraciones que los carbapenems.
Efectos secundarios: nauseas, vomitos, diarrea, hipersensibilidad, neutropenia,
eosinofilia, plaquetopenia, disminución del TP, disminución de disponibilidad de
vitamina K, aumento de transaminasas, FA y bilirrubinas, flebitis.
Dosis: cada frasco de cefoperazona contiene 1 gr de cefoperazona y 1 gr de sulbactam,
la dosis habitual es de 1 gr de cefoperazona (1 frasco) cada 12 hs i/v en perfusión corta
pudiendo llegar a duplicarse la misma en infecciones graves. Dosis máxima de
sulbactam: 4 gr/día, dosis máxima de cefoperazona 6 gr/día.
Clearance creatinina 15-30: administrar máximo 1 gr de sulbactam c/12 hs.
< 15: administrar máximo 500 mg sulbactam c/12 hs.

+4º generación: cefpirome, cefepime, presentan baja afinidad por cefalosporinasas


cromosomicas pero si son hidrolizados por cefalosporinasas mediadas por plásmidos
generadas por ceftazidime. Cefepime presenta un espectro de acción similar a
ceftazidime pero es más barata; cefpirome es un poco menos efectiva para Pseudomonas
aeruginosa. Cefepime al igual que ceftazidime presentan una buena sinergia cuando se
las asocia con amikacina.
Cefepime presenta una buena penetración en mucosa bronquial, próstata, hueso y BHE
inflamada, dosis: 2 gr i/v c/12 hs en bolo o en 30 min.
Cefpirome: 1-2 gr i/v c12 hs.

C-aztreonam: derivado de los betalactámicos pero con un único anillo, agente


bactericida con acción intraleucocitaria. Actua sobre enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa donde se lo debe utilizar previo estudio de sensibilidad. Buena
concentración en pleura, pericardio, bilis y orina, la penetración meníngea no es buena.
Dosis: 2-3 gr i/v c/8 hs en bolo.
Eliminación renal debiendo ajustarse la dosis en caso de insuficiencia renal, en caso de
clearance < 10 ml/min la dosis será el 25%. En plan de diálisis se administrará la dosis/8
post diálisis además de la dosis/4 referida.
Toxicidad: leucopenia, contraindicada con el embarazo.
Indicaciones: infecciones por BGN identificados y con sensibilidad conocida, noes
efectivo contra cocos GRAM +.

D-Carbapenems: son uno de los grupos ATB con mayor espectro ya que son eficaces
contra enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa comunitarios o nosocomiales, BGN no
fermentadores no pseudomonicos, anaerobios y algunos cocos GRAM +(estreptococos,
19

neumococo, SAMS (no de elección)). Con respecto a los BGN nosocomiales si bien son
muy efectivos en los ultimos años éstos han generado resistencia contra los
carbapenems. La resistencia de Pseudomonas aeruginosa a carbapenems es debido a la
perdida de una proteina de la membrana externa (D2) lo que disminuye la penetración
del ATB y es exclusiva de los carbapenems por lo que no genera resistencia cruzada con
otros betalactámicos. La efectividad de meropenem e imipenem para Pseudomonas
aeruginosa es similar. Las metalobetalactamasas mediadas por plásmidos generan
resistencia cruzada a todos los betalactamicos incluidos los carbapenems.
No sirven para Stenotrophomonas maltophilia, estafilococo epidermidis, SAMAR,
enterococo.
Son bactericidas potentes y son eliminados por vía renal.
Se los utiliza para el tratamiento de infecciones nosocomiales por BGN para el cual de
preferencia se lo debe utilizar en forma específica si bien frente a una infección grave en
una unidad de un centro terciario con alta resistencia antibiótica es uno de los ATB
elegidos para comenzar un tratamiento empírico a ajustar de acuerdo con resultados
bacteriológicos.
En el caso de infecciones de la comunidad solo es planteable su administración empírica
en caso de sepsis por pielonefritis gravídica.
-Imipenem:
Potente bactericida, buena penetración tisular (excepto meninges), indiferente frente al
efecto inóculo, CIM próxima a CBM.
El imipenem se asocia con cilastatina que evita que el primero sea inactivado a nivel
renal , los frascos contienen 500 mg de imipenen y 500 mg de cilastatina, la dosis
habitual es de 500 mg de imipenem (1 frasco)i/v en bolo o perfusión (30 min) corta
cada 6 hs. Dicha dosis se puede llegar a duplicarse en caso de presentar criterios de
fracaso clínico como ya fue referido para vancomicina.
Se elimina por vía renal en un 70%, debe ajustarse la dosis segun el clearance de
creatinina, cuando es menor de 20 ml/min no se debe administrar más de 1 gr/día de
imipenem. Postdiálisis se debe administrar 500 mg imipenem adicionales.
Toxicidad: alergia cutánea, flebitis, convulsiones (sobretodo TEC, alcoholistas y en
concomitancia con insuficiencia renal sin ajuste de dosis).
Este ATB ha evidenciado desarrollo de resistencia de varios germenes hacia el por lo
que por ej. para Pseudomonas aeruginosa en el CTI H. Clinicas es sensible solo el 60%
mientras que en una UCI del interior del país puede llegar a ser 95% eficaz.
Esta resistencia puede incluso desarrollarse durante el tratamiento con este ATB.
-Meropenem:
Atraviesa bien la BHE y no genera convulsiones por lo que es el carbapenem de
elección para el tratamiento de la meningitis. La dosis habitual es de 1 gr i/v c/8 hs.en
perfusión corta y en caso de meningitis 2 gr i/v c/8 hs. las presentaciones son en frascos
de 500 mg y de 1 gr y el costo es similar al del imipenem. Es estable frente a la enzima
DHPI que hidroliza el imipenem a nivel renal por lo que no requiere cilastatina.
-nuevos carbapenems: biapenem y panipenem, son estables frente a la DHPI y poseen
in vitro alta efectividad contra Pseudomonas aeruginosa incluso frente cepas resistentes
a imipenem y meropenem.

2-Aminoglucósidos:
son ATB eficaces contra BGN aunque presentan cierta acción sobre estafilococos. Son
ATB potentes,bactericidas, hidrosolubles, muy difusibles, de acción rápida, poseen
efecto post antibiótico por lo que su efecto continua existiendo por varias horas luego de
quedar en niveles por debajo de la CIM.
20

Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis proteica.


Farmacocinética: muy baja unión a proteinas plasmáticas, vida media corta, penetración
tisular variable, efecto post ATB prolongado, excreción renal concentrándose hasta 100
veces a dicho nivel de ahí su eficacia en infecciones nefrourológicas pero tambien su
alta toxicidad renal. Los aminuglucósidos no presentan buena penetración meníngea
(por lo que deben ser administrados en forma intratecal) ni pulmonar (por lo que nunca
deben ser utilizados en forma aislada para tratar una infección pulmonar).
-Gentamicina: de uso previo a la amikacina, presenta menor eficacia que esta última por
el desarrollo de resistencia por lo que no se plantea su uso para infecciones por
enterobacterias nosocomiales ni Pseudomonas aeruginosa. El abandono relativo de este
ATB ha permitido recuperar sensibilidad frente a algunas enterobacterias. En asociación
con penicilina, vancomicina o ampicilina presenta acción sinérgica ATB contra
enterococo.
-Amikacina: eficaz contra BGN de la comunidad y nosocomiales y Pseudomonas
aeruginosa. Se la utiliza para tratar neumonía nosocomial y algunos procesos
infecciosos de la comunidad (ej. peritonitis) en que esten implicados BGN sobretodo en
ptes que han presentado internaciones recientes o han recibido ATB terapia prolongada.
Para el caso de las infecciones nosocomiales al igual que ceftazidime, los BGN han
desarrollado resistencia a la amikacina por lo que su uso debe ser regulado de acuerdo
con los mismos criterios establecidos para ceftazidime.
Toxicidad:
-renal: IRA por nefrotoxicidad tubular, es aleatoria, no obligatoria y en gral es
reversible al suspender el ATB. Aparece luego de cinco días de administrado en ptes sin
patología renal previa pero tambien puede aparecer hasta 7 días luego de suspendida su
administración. Se aconseja no prolongar su tratamiento más de 20 días porque aumenta
inaceptablemente el riesgo de IRA. Es potenciada por el furosemide y ocurre más
frecuentemente en ptes añosos, ptes con insuficiencia renal previa, concomitancia de
hipovolemia.
-VIII par: generan lesión coclear (con sordera no reversible) y vestibular, tambien
potenciada por furosemide.
-puede generar bloqueo neuromuscular.
Dosis:
Gentamicina: 3-5 mg/kg/día dividido en tres dosis cada 8 hs en perfusión de 30 minutos
o en única dosis i/v en perfusión de 1 hora (de preferencia).
Amikacina: 20 mg/kg/día dividida en tres dosis cada 8 hs o en única dosis i/v en
perfusión de 1 hora (de preferencia).
La monitorización de la concentración plasmática se realiza para determinar la eficacia
de los AG y evitar el desarrollo de toxicidad:
-Gentamicina: pico 6 microgr/ml, valle: 2 microgr/ml
-Amikacina: pico 25 microgr/ml, valle: 8 microgr/ml
los niveles valle son útiles para evitar la toxicidad renal.
Los niveles pico son utiles por dos motivos: demostrar la efectividad microbiológica en
relación con la CIM y evitar la ototoxicidad.
En caso de superar el nivel valle se espaciarán las dosis hasta llegar a 48 hs y luego de
lo cual se disminuirá la dosis.
La infusión de AG en dosis única resulta en una alta probabilidad de que la
concentración plasmática supere la CIM por 10-12 veces de manera de lograr un efecto
bactericida potente y rápido. Además al tener un efecto un efecto post ATB prolongado
permite que siga siendo efectivo aun a niveles sub CIM. Otro beneficio de la
administración en dosis única es que previene el desarrollo de subpoblaciones
21

resistentes y reduce el riesgo de nefrotoxicidad. Por otro lado es de más facil


administración, disminuyendo los costos en lo que respecta a la disminución del nº de
preparaciones. El control en sangre se realiza 6-14 hs post infusión de AG y se ajusta el
intervalo de dosis de acuerdo a normograma, en ptes donde el riesgo de toxicidad es
bajo (< 60 años con creatininemia normal que no reciben otros agentes nefrotóxicos o
medio de contraste) este esquema de administración no haría necesario el monitoreo
plasmático del AG.
La administración en dosis única no es recomendable en ptes en diálisis peritoneal o
HD, embarazo, GQ, ascitis o EI a enterococo.
-Isepamicina: farmacinetica similar a otros AG, espectro similar a amikacina pero con
menor resistencia que esta para Pseudomonas aeruginosa.

3-Quinolonas:
las mismas se clasifican en generaciones basándose en la evolución farmacocinética y
de espectro bactericida de las mismas como resultado directo de cambios estructurales.

-1º generación: ácido nalidixico: activo frente a enterobacterias, solo disponible v/o,
utilizado para infecciones urinarias.

-2º generación: norfloxacina (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa), solo


disponible v/o, util en infecciones urinarias; ciprofloxacina (enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa, atípicos) siendo utilizadas para infecciones sistémicas además
de las infecciones urinarias.

-3º generación: levofloxacina (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, atípicos,


SAMS, estreptococos). Presentan mayor vida media.

-4ºgeneración: clinafloxacina, trovafloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina


(enterobacterias, Pseuodmonas aeruginosa, atípicos, SAMS, estreptococos, anaerobios).
Todas tienen vida media prolongada, clinafloxacina y gatifloxacina se eliminan por vía
renal y el resto se metabolizan a nivel hepático.

Salvo el acido nalidixico , el resto son consideradas 4 fluor quinolonas ya que poseen
un fluor en posición 4 que es fundamental para lograr la acción bactericida.
Actuan inhibiendo la replicación del ADN bacteriano mediante el bloqueo de la acción
de la ADN girasa.
Son ATB bactericidas, de muy buena penetración, activos contra BGN de la comunidad
(enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa) y nosocomiales en grado variable pero
similar al espectro de ceftazidime y amikacina. Tambien son activos en cierta medida
contra SAMS. Se los utiliza para procesos infecciosos graves de la comunidad (sepsis
nefrourológica, sepsis peritoneal, infecciones entéricas, respiratoria) e infecciones
nosocomiales (neumonía nosocomial) con las mismas salvedades realizadas para
ceftazidime dado que la resistencia de los BGN nosocomiales a las quinolonas ha ido en
aumento en los ultimos años.
Levofloxacina y gatifloxacina pueden ser consideradas para el tratamiento de la
neumonía comunitaria y en única dosis. Levofloxacina es activa incluso contra
neumococo con alta resistencia a penicilina.
Las quinolonas de 4º generación son utiles para el tratamiento de neumonías aspirativas.
No se tiene experiencia aun en el tratamiento de infecciones intraabdominales con
quinolonas de 4º generación como único ATB.
22

No todas las quinolonas presentan buena eliminación urinaria, solo levofloxacina,


ciprofloxacina y gatifloxacina logran altas concentraciones a nivel urinario y prostático.
Tanto ciprofloxacina como levofloxacina permiten continuar el tratamiento por v/o,
dicha ATBterapia transicional permite disminuir las complicaciones vasculares, el
tiempo de internación y los costos.
Las quinolonas son eficaces para tratar las infecciones entéricas de la comunidad
(causadas por Salmonella, Shigella, E. Coli enteropatogeno, agentes de diarrea en ptes
con SIDA, sepsis entérica). No es util para la diarrea infecciosa nosocomial del
multitratado con ATB.
Ciprofloxacina es sensible frente a Stenotrophomonas maltophilia.
Farmacodinamia: poco sensibles al efecto inóculo, buen efecto post ATB, CIM y CBM
cercanas, utiles tanto i/v como v/o, unico seudomonicida v/o.
Si bien la relación concentración/CIM se correlaciona bien con la actividad bactericida
optima (10:1,12:1) la mejor correlación es con la relación AUC/CIM. En gral las
quinolonas presentan una relación pico/CIM > 10:1 tanto para GRAM + como GRAM-,
en tanto que la relación AUC/CIM para GRAM + es > 30 y para GRAM - > 125.
Farmacocinetica: buena absorción v/o, escasa unión a proteínas plasmáticas, excelente
penetración tisular (huesos, partes blandas, pulmón, aparato urinario), acción
intraleucocitaria.
Dosis:
Ciprofloxacina: 400 mg i/v c/8 hs en perfusión corta de 40 min, en sepsis 400 mg i/v c/8
hs.
Pefloxacina: 400 mg i/v en perfusión de una hora cada 12 hs.
Levofloxacina: 500 mg i/v c/24 hs, 500 mg v/o c/24hs.
Metabolización: hepática y eliminación renal, en caso de pefloxacina es de
metabolización preferentemente hepática y la ciproflocaxina es de eliminación renal
debiéndose reducir su dosis a la mitad si el clearance de creatinina es menor de 10
ml/min.
Toxicidad: hipersensibilidad, fototoxicidad, eosinofilia, leucopenia, cefalea,
somnolencia, confusión,convulsiones (mayor incidencia en epilépticos previos).
Compiten por la metabolización hepática de la aminofilina por lo que aumenta sus
niveles y pueden precipitar toxicidad por aminofilina. Genera cierre de los cartílagos de
conjugación por lo que no es aconsejable en niños ni embarazadas. Complicaciones
digestivas (hepatotoxicidad, nauseas, vomitos, anorexia, diarrea. Las quinolonas
consideradas con perfil más seguro y mejor toleradas son gatifloxacina, levofloxacina y
ciprofloxacina.

4-Glicopéptidos:
actuan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.

-Vancomicina: es eficaz contra todos los cocos GRAM + aerobios. Presenta una acción
más lenta que las cefalosporinas de 1º generación y que la doxiciclina por lo que
mientras el estafilococo sea sensible a estas ultimas se tratará con ellas porque son más
efectivas en estas circunstancias que la vancomicina.
Se administra en forma i/v o v/o reservándose esta ultima forma para el tratamiento de
la diarrea por Clostridium difficile.
Es un ATB antiestafilococcico menos efectivo que los betalactamicos por lo que solo se
la debe usar para tratar SAMS cuando existe alergia a betalactamicos.
Estaría indicado para el tratamiento específico de SAMAR, enterococo resistente a
ampicilina, neumococo resistente a ceftriaxona y estafilococo coagulasa negativo. La
23

detección de cepas de enterococo y SAMAR resistentes a vancomicina (no en nuestro


medio) han hecho surgir un grave problema terapéutico que debe tratar de resolverse
comenzando por restringir estrictamente el uso de vancomicina en forma específica.
El SAMAR es sensible a la vancomicina si la CIM es menor o igual a 4 microgr/ml, es
de sensibilidad intermedia si la CIM está entre 8-16 microgr/ml y resistente si la CIM es
mayor de 16 microgr/ml.
Con respecto a este ATB hay que tener en cuenta la dosis, el nivel plasmático, la
eficacia y la toxicidad.
Vida media con función renal normal: 6-8 hs. Eliminación renal. 10-55% de unión a
proteínas plasmáticas.
La dosis estándar es 30 mg/kg/día administrada cada 6 o 12 hs (500 mg c/6 hs, 1 gr c/12
hs) en perfusión (100-250 cc de SG5% o SF)i/v de 1 hr, pero la misma puede
aumentarse hasta 3-4 gr/día (1 gr c/8-6 hs) por dos razones:
-bioquímica: no se logran los niveles plasmáticos apropiados (pico 20-30 gammas/ml,
valle 5-10 gammas/ml).
-fracaso clínico: pte con infección confirmada por estafilococo MR que esta recibiendo
vancomicina de calidad apropiada, a una dosis estándar, con niveles plasmáticos
apropiados pero que continua con un proceso infeccioso florido, no se ha identificado
otro germen y no hay posibilidades de resecar ningun foco. Esto puede verse en caso de
meningitis aguda estafilocóccica, infección en PTG o GQ joven con metabolismo
particular y/o cambios en el volumen de distribución y en quienes la dosis de
vancomicina estándar no es suficiente.
Para los ptes con IRC en diálisis la dosis es de 1 gr i/v c/5-7 días.
No está totalmente demostrado que los niveles pico y valle de vancominemia
concuerden con la toxicidad renal o el éxito terapéutico.
La administración de vancomicina en infusión continua durante 24 hs se realiza basado
en que se trata de un ATB tiempo dpendiente donde el principal predictor de pronostico
es el mantener el nivel plasmático el mayor tiempo posible por encima de la CIM hecho
que a su vez se relaciona con menor incidencia de complicaciones, menor dosis
necesaria y a su vez facilita el monitoreo (nivel aceptado 20-25 gammas/ml).
Vancomicina v/o: colitis por C. Difficile, 125-500 mg c/6 hs (otra opción es
metronidazol).
No debe ser administrada en conjunto conn heparina porque precipitan.
Toxicidad:
-nefrotoxicidad: es reversible, poco comun con los nuevos preparados y se usan las
dosis referidas con monitorización de la función renal y del nivel plasmático.
-sindrome del hombre rojo: vinculada a la administración rápida de la vancomicina con
liberación de histamina por lo que se recomienda administrarla en perfusión de una
hora.
-hipersensibilidad (4-5% de los ptes)
-neurotoxicidad: afección de VIII par (infrecuente con niveles < 30gammas/ml)

-Teicoplanina:
La eficacia contra estafilococo MR es similar a la vancomicina, siendo menos eficaz
contra estafilococo coagulasa negativo. Las ventajas que presenta con respecto a ésta
última son que se administra en una sola dosis diaria, no es toxico renal, presenta una
penetración ósea muy buena y puede adminstrarse en forma intramuscular. Es más cara
que la vancomicina.
Efectos secundarios: hipersensibilidad, flebitis, nauseas, vomitos, diarrea, cefaleas,
vertigos, aumento de transaminasas, leucopenia, plaquetopenia.
24

Dosis: infecciones 400 mg i/v en única dosis, sepsis: 800 mg i/v en única dosis en
perfusión corta.

5-Rifampicina:
ATB antituberculoso, utilizado en forma aislada desarrolla resistencia.
Dosis: 600 mg v/o o i/v en única dosis en ayunas, puede aumentarse a 900 mg/día en
caso de infecciones graves.
Toxicidad: hepática.

6-Metronidazol:
forma parte de los nitroimidazólicos, su mecanismo de acción es complejo, inhibiendo
la síntesis de ADN.
Es efectivo contra germenes anaerobios: BGN (es el anaerobicida más efectivo para
Bacteroides fragilis), cocos GRAM + (peptococos, peptoestreptococos) y BG+
esporulados (Clostridium).
Presenta escasa unión a proteínas, excelente difusión y metabolismo hepático y renal.
La dosis es de 20 mg/kg/día dividida cada 8 hs en perfusión de 40.-60 minutos.
Toxicidad: neurotoxicidad.

7-Clindamicina:
derivado de la lincomicina, es un ATB bacteriostático, anaerobicida efectivo contra
BGN, BG+ y cocos. Además es efectivo contra SAMS.
Mecanismo de acción: inhibición de síntesis proteica. Posee efecto post ATB.
Muy buena penetración tisular.
Dosis: 600 mg /v c/6 hs. Presenta dos desventajas:
-existen anaerobios resistentes a la clindamicina (B. Fragilis, C. Perfringens)
-facilita el desarrollo en infección entérica por Clostridium difficile (colitis
seudomembranosa, en gral luego de 10 días de tratamiento).

8-Anfotericina B:
Antifungico efectivo contra infecciones sistémicas generadas por Cándida.
Efectos secundarios: fiebre, anemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis tubular
renal, insuficiencia renal e intolerancia digestiva.
Dosis. inicial es de 0.5-1 mg/kg/d i/v en única infusión de 2-6 hs, con una dosis
máxima acumulativa total de 2 gr.

9-Macrólidos:
ATB bacteriostáticos que actuan inhibiendo la síntesis proteica. Son activos frente a:
germenes atípicos (micoplasma, clamidia, legionella), neumococo (25% de resistencia
natural), estreptococo pyogenes y Campylobacter. Claritromicina amplió el espectro
hacia Mycobacterium avium y es más activa contra cocos GRAM + y Legionella.
Eliminación hepática. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, hepatitis colestásica y
aumento del intervalo QT.
Indicación: neumonía por germenes atípicos.
Dosis: -eritromicina 500-1000 mg i/v c/6 hs.
-claritromicina 500 mg i/v c/12 hs.

10-Antivirales:
Aciclovir: nucleosido análogo de la guanina activo contra herpes virus simple tipo 1 y 2
y varicela zoster. Clearance renal: 89%. Dosis: 5-10 mg/kg i/v c/8 hs.
25

11-Trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol):
actuan inhibiendo la síntesis del folato en forma secuencial, activo contra Pneumocistis
carinii (hongo). Efectos secundarios: plaquetopenia, leucopenia, rash, fiebre, nauseas y
vomitos.
Dosis: -TMP: 20 mg/kg/día % c/6 hs
-SMX: 75-100 mg/kg/día % c/6 hs

12-Pirimetamina-sulfadiazina:
efectivo en el tratamiento de la toxoplasmosis encefálica.
Dosis: -pirimetamina: 200 mg/día v/o (1º día), posteriormente 50-75 mg/d.
-sulfadiazina: 100 mg/kg/d v/o.

ATB según el foco infeccioso:

+Foco peritoneal digestivo:


-Peritonitis primaria:
a-peritonitis espontaneas: neumococo.
b-peritonitis originadas a partir de una infección genital: estreptococo.
c-peritonitis en colección liquida preexistente: BGN como E. Coli u otras
enterobacterias. En caso de peritonitis asociada a diálisis peritoneal se tiene que
considerar además estafilococos aureus y epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.
Tratamiento ATB:
-cefotaxime 2 gr i/v c/8 hs o ampicilina sulbactam 3 gr i/v c/6 hs.
-vancomicina más cefalosporina de tercera generación antipseudomonica (peritonitis
asociada a diálisis peritoneal)a adecuar de acuerdo a resultados bacteriológicos.
-Peritonitis secundaria:
a-Estomago o duodeno por una ulcera en un pte sin patología previa: cocos GRAM+
aerobios (estreptococos) y anaerobios.
b-Perforación gastroduodenal en concomitancia con cáncer gastroduodenal, hemorragia
gastroduodenal, aclorhidria y oclusión: bacteroides y enterobacterias.
c-Intestino delgado: este sector presenta una flora muy similar a la de estomago y
duodeno salvo el ileon terminal (tres ultimas asas ileales).
d-Ileon terminal, apéndice y colon: densidad bacteriana elevada con una alta proporción
de anaerobios siendo más frecuente Bacteroides fragilis además Clostridios y cocos
anaerobios (peptococo y peptoestreptococo). Además existen aerobios como las
enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Serratia en
orden decreciente y puede haber enterococo y eventualmente Pseudomonas aeruginosa.
Tratamiento ATB:
1-peritonitis de la comunidad:
-amikacina (15-20 mg/kg/día i/v en dosis unica en 200 ml de SF en perfusión de
90 min) o ceftriaxona o ciprofloxacina (400 mg i/v c/8 hs) +
metronidazol 500 mg i/v c/8 hs .
-ampicilina sulbactam: peritonitis de la comunidad sin sepsis a razón de 8 gr de
ampicilina/día y 4 gr de sulbactam/día i/v divididas cada 6 hs.
2-peritonitis nosocomiales: espontáneas y postquirúrgicas (inmediatas,mediatas y
diferidas:
-ciprofloxacina o amikacina + metronidazol.
-Peritonitis terciaria: germenes en gral multirresistentes (Pseudomonas aeuruginosa
resistente, Candida albicans, estafilococo coagulasa negativo, SAMAR), tambien puede
estar involucrado enterococo. Pueden ser mono o polimicrobianas.
26

-imipenem o piperacilina tazobactam + vancomicina que se adecuará cuando


se reciban los resultados bacteriológicos. En caso de Cándida se tratará con
anfotericina B.

+Foco biliar:
infección predominantemente monomicrobiana, a predominio de BGN
(enterobacterias), encontrándose en menor proporción enterococo y anaerobios (15%).
El absceso único es muy infrecuente, puede ser amebiano o no amebiano el cual es
polimicrobiano (cocos GRAM+, BGN, anaerobios)
Tratamiento ATB:
-ampicilina sulbactam a doble dosis o cefoperazona (en este ultimo caso al no
cubrir anaerobios se puede realizar cefoperazona sulbactam).
-cefradina +ciprofloxacina + metronidazol o clindamicina(absceso hepático)

+Foco respiratorio:
-neumonias de la comunidad: neumococo (30-35%), germenes atípicos (micoplasma
pneumoniae, clamydia psitacci) y virus (influenza, etc) (15-20%). La presencia de
estafilococo aureus (frecuente en diabéticos, IRC, post infección viral como la gripe),
Proteus y Klebsiella(alcoholistas, desnutridos, añosos, EPOC) y Pseudomonas
(bronquiectasias) es muy rara (2-3%), no pudiendo determinarse germen en el 30-40%
de los casos de neumonía comunitaria.
Los anaerobios no se ven frecuentemente en neumonías de la comunidad pero se trata
de un cuadro muy grave dado por una neumonía necrotizante cavitada con
expectoración con gran fetidez en un pte con antecedente de aspiración en vía aérea
(alcoholizado que vomita, pte con procedimiento odontológico importante que se
aspira).
Tratamiento ATB:
-ceftriaxona 4 gr i/v /día que luego se desciende a 2 gr i/v /día +
claritromicina 500 mg i/v c/12 hs en perfusión corta de una hora.
-ceftazidime (pte alcoholista con neumonía grave con shock mantenido
con vistas a cubrir otros BGN aunque este ATB no cubre tan bien
neumococo como ceftriaxona).
-clindamicina-penicilina + ciprofloxacina (neumonía necrotizante,
empiema con aspiración de liquido pútrido)
-neumonias nosocomiales:
a-neumonia nosocomial en pte ingresado en sala de medicina: enterobacterias,
estafilococo aureus o Pseudomonas aeruginosa.
-ceftazidime (2 gr i/v c/ 8 hs), en caso de cuadro de extrema gravedad se
asocia con ciprofloxacina (400 mg i/v c/8 hs) (no administrar en forma
conjunta sino en horarios separados).
b-neumonia nosocomial del pte crítico no ventilado.
c-neumonia asociada a ventilación (NAV):
-NAV temprana o precoz : estafilococo aureus MS, neumococo, Haemophilus, y en
menor medida Klebsiella y E. Coli.
Tratamiento ATB: -cefuroxime 750 mg i/v c/8 hs o 1.5 gr i/v c/12 hs.
-ceftriaxona (4 gr i/v el primer día y posteriormente 2 g r/d)
+ clindamicina .
-NAV tardía : se presenta en gral a partir del 4º día y es producida por gérmenes
nosocomiales en gral multiresistentes. El 85% son BGN predominando acinetobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomona maltophilia (65%), en menor medida
27

enterobacterias resistentes (20%). Tambien se encuentra en un porcentaje variable


dependiendo de la unidad SAMAR (15%).
Con respecto a la NAV tardía el tratamiento empírico va a depender de la flora de la
unidad:
a-Unidad con BGN con moderada resistencia:
ciprofloxacina + amikacina o
ciprofloxacina + ceftazidime o
ceftazidime + amikacina
b-Unidad con BGN con gran resistencia:
imipenem o meropenem o cefoperazona sulbactam o piperacilina tazobactam.
en ambos casos si existe SAMAR en la Unidad se debe asociar vancomicina.
Una vez obtenidos los resultados bacteriológicos se debe ajustar el plan ATB retirando
aquellos que no sean necesarios.
-neumonía aspirativa:
-ampicilina sulbactam o ceftriaxona + clindamicina

+Foco ginecoobstétrica:
Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son anaerobios en un 50-70%
(bacteroides, cocos anaerobios) y aerobios facultativos (enterobacterias), el enterococo a
veces está presente. Clostridium perfringens se presenta en un 3% pero es de altísima
gravedad y estreptococo A betahemolítico en un 2% aproximadamente. El estafilococo
aureus sensible solo se presenta en las sepsis postaborto.
Tratamiento ATB:
-sepsis postparto, postcesarea o por corioamnionitis:
ciprofloxacina o ceftriaxona o un AG + metronidazol.
-sepsis post aborto: se sustituye metronidazol por clindamicina 600-900
mg i/v c/6 hs .

+Foco nefrourológico:
Los germenes más frecuentes son los BGN (80-90%) siendo el resto cocos GRAM +
(enterococo en primer lugar y luego SAMS sobretodo en diabéticos).
Prostatitis: E. Coli, Pseudomonas y menos frecuentemente Proteus, Klebsiella,
Enterobacter y Serratia.
Infección urinaria vinculada a sonda vesical :en general son monomicrobianas pero en
un 15% son polimicrobianas, los germenes más frecuentes son E. Coli, Pseudomonas
aueruginosa, Klebsiella, Proteus, Enterococo, Candida y luego todos los BGN
resistentes.
Bacteriurias en ptes con SV a permanencia: frecuentemente polimicrobianas, siendo los
germenes mas frecuentemente involucrados E. Coli, Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas mirabilis, Pseudomonas stuartii y Morganella morgagni.
Infección urinaria vinculada al embarazo: E. Coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter y
SAMS.
Infección urinaria en el anciano: E. Coli (50-70%), otros BGN, enterococo y
polimicrobianas (30%).
Tratamiento ATB:
-bacteriuria asintomática: no se trata y se controla con urocultivo.
-bacteriuria sintomática: urocultivo y ATB siempre.
-SV a permanencia: se trata solo la bacteriuria sintomática con ATB orientado durante
10 días, en la asintomática se realiza cambio de SV y control con urocultivo, previo al
28

cambio se aconseja una dosis de ATB 30 min antes para evitar el desarrollo de sepsis
por dicho procedimiento.
-pielonefritis gravídica: cefuroxime i/v durante 10-14 días o hasta 48 hs después que
ceda la fiebre.
-prostatitis aguda y crónica: ciprofloxacina durante 20-30 días.
-absceso prostático: ciprofloxacina-clindamicina.
-sepsis urinaria:
-sepsis de la comunidad y sin ATB previa: cefotaxime 2 gr i/v c/6 hs o
ciprofloxacina 400 mg i/v c/8hs. En caso de extrema gravedad y que no exista
IR se puede asociar a uno de los anteriores amikacina en monodosis.
-sepsis por pielonefritis gravídica: imipenem .
-sepsis urinaria en el pte que recibió ATB previo o pte internado: si en el sector
donde se originó la infección la resistencia a las quinolonas es menor del 10%
se comienza con ciprofloxacina, en caso contrario se comienza con imipenem
adecuando posteriormente el tratamiento de acuerdo a resultados
bacteriológicos.

+Foco vascular:
los germenes involucrados pueden ser estafilococo epidermidis o coagulasa negativo,
corynebacterium, género bacillus, propionibacterium que son residentes de la piel pero
pueden ser altamente patogénicos si no se toman los cuidados suficientes para evitar que
colonizen los catéteres.
Por otra parte está la microflora transitoria, contaminante a partir de las manos del
equipo asistencial, los equipos o la contaminación del ambiente siendo en gral BGN
multirresistentes , estafilococo aureus muchas veces MR y Candida sp.
Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son los cocos GRAM + en un 66%
(estafilococo coagulasa negativo en primer lugar y estafilococo aureus en segundo
lugar), en un 25% a 33% se encuentran los BGN, Candida sobretodo en
inmunocomprometidos y por ultimo el 15% de las infecciones son polimicrobianas.
Tratamiento:
-infecciones relacionadas con cateter: se debe retirar el mismo lo que en gral resuelve el
problema y evita complicaciones, se deben realizar tomas para HC ya que la
confirmación de una bacteriemia por cateter obliga al tratamiento ATB siempre.
Una infección por cateter confirmada aun sin bacteriemia obliga al tratamiento ATB en
caso de pte inmunodeprimido, valvulopatía, prótesis valvular o vascular, infección
asociada a Cándida. La duración del tratamiento será de 7 a 10 días salvo para Cándida,
estafilococo aureus o enterococo que se realizará por dos semanas.
-bacteriemias por catéter: bacteriemias no complicadas se tratan por 7-10 días. Si la
bacteriemia es por Estafilococo aureus, enterococo, se trata de una candidemia, el
diagnostico se realiza tardiamente o persisten los signos de infección más de 72 hs bajo
tratamiento, este se realiza por dos semanas. Si el pte es de elevado riesgo (valvulopatía,
prótesis valvular, inmunodeprimidos) el tratamiento se extiende por 4 a 6 semanas.
La bacteriemia complicada (endocarditis, tromboflebitis supurada o metástasis sépticas)
debe tratarse por cuatro semanas.
Se tratan de acuerdo al germen y su sensibilidad, en caso de Candida si es albicans se
trata con fluconazol, si es no albicans se trata con anfotericina B.
-tromboflebitis centrales: ATB i/v durante 2-3 semanas, salvo para estafilococo aureus
que se realiza por cuatro semanas. Para Cándida sp se realiza anfotericina B (total 22
mg/kg) combinada con otro antifúngico. Recordar que dado que se debe realizar
anticoagulación i/v,la heparina precipita con la vancomicina.
29

-tromboflebitis periféricas: el tratamiento ATB debe cubrir los gérmenes más


frecuentes dependiendo tambien de la epidemiología de la UCI adecuando a resultados
bacteriológicos, la duración es empírica, se recomienda tratarlos el mismo tiempo que
una bacteriemia no complicada.
En caso de Candida con la excisión de la vena suele curar aunque se aconseja un curso
corto de anfotericina B.
-sepsis endovascular: tratamiento ATB es igual al de la infección por cateter y/o
tromboflebitis junto con el sostén de los sistemas en falla.

+Infecciones de partes blandas:


A nivel de la piel podemos encontrar procesos supurados generados por estafilococo
aureus como forúnculos que puede ser focos generadores de sepsis sobre todo si son
exprimidos.
A nivel de la dermis se genera la erisipela que es generada sobretodo por estreptococo
del grupo A. Se trata en base a penicilina o ampicilina durante 10-15 días.
Las celulitis no necrotizantes son generadas por estafilococos y se tratan con ATB
antiestafilococcicos como dicloxacilina, clindamicina, etc.
Las celulitis necrotizantes se dividen en clostridiales y no clostridiales.
Las no clostridiales son producidas por estafilococo aureus, estreptococo beta
hemolítico del grupo A, enterobacterias, Pseudomonas, cocos anaerobios,
bacteroides,vibrio no coleriforme.
En gral son polimicribianas aunque puede estar solo involucrado el estreptococo.
Las enterobacterias son más frecuentes en procesos del periné, abdominales,
postquirurgicas. La Pseudomonas con hemopatía maligna.
Las clostridiales son causadas en general por Clostridium perfringens pero pueden
acompañarse de infección por otros gérmenes como estreptococos, enterobacterias.
El tratamiento ATB para las celulomiositis necrotizante es inicialmente empírico
comenzándolo en forma inmediata luego de realizada la encuesta bacteriológica.
El tratamiento debe realizarse en base a dos anaerobicidas y un ATB dirigido hacia
enterobacterias.
-penicilina G cristalina: 24-30 millones U/día i/v dividido c/4 hs.
-clindamicina: 600 mg i/v c/6 hs
-ciprofloxacina 400 mg i/v c/8 hs

+Mediastinitis:
-Mediastinitis anterior: secundaria a POCC, generada por S. Aureus o coagulasa
negativo MR y más alejado por BGN. El tratamiento ATB será en base a vancomicina
+ un ATB para BGN que se seleccionará de acuerdo al grado de resistencia que tenga la
Unidad.
-Mediastinitis posterior: el foco vector en gral es el esófago como causa de mediastinitis
posterior por perforación esofágica. Los agentes involucrados son anaerobios de la
boca, estreptococos de la boca y BGN.
El tratamiento ATB se basa en la administración de dos anaerobicidas (penicilina +
metronidazol) + un ATB para BGN (ciprofloxacina o amikacina).

+MEAS:
Las meningoencefalitis comunitarias en adultos es generada predominantemente por
neumococo, meningococo y en forma más alejada Haemophilus influenzae. En ptes
alcoholistas, transplantados o desnutridos debe considerarse la Listeria. En un 30% de
los casos no se puede determinar el germen.
30

El tratamiento se basa en ceftriaxona 4 gr i/v /día que puede realizarse en un sola dosis
en perfusión corta de 1 hora o dividida cada 12 hs. En caso de sospecha de listeriosis
neuromeningea debe agregarse al plan ampicilina 8-12 gr/día. Este tratamiento debe
comenzarse a los 30 minutos de sospechado el diagnostico. En caso de no contar con
ceftriaxona se puede realizar cefotaxime que no tiene tan buena penetración meníngea
por lo que se debe administrar en dosis elevada (12 gr/día).
La meningitis nosocomial es en gral post instrumentación (monitoreo de PIC), post
traumática o post quirúrgica. Es generada en gral por germenes multiresistentes
(estafilococo MR, acinetobacter, pseudomonas aeruginosa, stenotrophomona
maltophilia, enterobacterias) por lo que sería ideal realizar tratamiento específico pero si
la situación del pte es grave debe comenzarse con tratamiento empírico con meropenem
2 gr i/v c/8 hs + vancomicina. En caso de existencia de brecha meníngea debe
considerarse en meningitis postrauma inmediato al SAMS y en forma alejada en caso de
fístula de LCR persistente considerar neumococo, Haemophilus y SAMS.

+Endocarditis infecciosa:
Existen EI comunitarias y nosocomiales.
a-EI aguda izquierda comunitaria sobre válvula nativa sin germen identificado:
-penicilina G 5 millones U i/v c/4 hs.
+
-gentamicina 3-5 mg/kg/día (por 5 días)
+
-cefazolina 6-8 gr/día i/v o cefradina 12 gr/día i/v.
Se adecuará el diagnostico luego de obtener resultados de HC.
b-EI izquierda sobre válvula nativa a SAMS:
-cefazolina 6-8 gr i/v o cefradina 12 gr i/v/d por 28-42 días + gentamicina por 7 d.
c-EI izquierda sobre válvula nativa a SAMR:
-vancomicina 1 gr i/v c/12 hs + rifampicina 600-900 mg/d por 28-42 días.
d-EI sobre válvula protésica sin germen identificado:
-vancomicina por 6 semanas + aminoglucósidos. En gral deben recibir tratamiento
quirúrgico.
e-EI derecha a E. Aureus MS:
-drogadicción i/v sin complicaciones: cefazolina 6-8 gr/d o cefradina 12 gr/d + genta-
micina por 14 d.
-drogadicción i/v con embolia pulmonar, asociada a MP: mismo tratamiento por 28 d.
f-EI derecha a E. Aureus MR:
-vancomicina 1 gr i/v c/12 hs.
g-EI micótica: a Cándida debe ser tratada con anfotericina B y es quirúrgica siempre.

+Sepsis con foco desconocido u oculto:


Los focos en estas situaciones son con mayor frecuencia próstata, osteoarticular,
rinofaringe, endocardio, respiratorio o entérico (traslocación).
Luego de realizar el relevo bacteriológico se debe comenzar con un tratamiento
empírico. En caso un pte proveniente de la comunidad e inmunocompetente (75% de los
casos) los germenes más frecuentemente involucrados y que deben ser cubiertos son
estafilococo aureus y escherichia coli.
El tratamiento ATB d elección sería:
-ciprofloxacina 400 mg i/v c/8 hs +
-cefazolina 2 gr i/v c/ 8 hs o cefradina 3 gr i/v c/6 hs.
31

ATB profiláctica:

+Profilaxis frente a exposición a MEAS: se realiza en caso de meningococo:


rifampicina 600 mg v/o c/12 hs por 48 hs (realizar a contactos familiares directos o
cualquiera en contacto con secreciones nasofaringeas del pte (ej. técnico que realizó
IOT). Tambien se realiza en caso de Haemophilus.
+Procedimientos quirúrgicos: para que la profilaxis sea efectiva debe administrarse la
primera dosis dos horas antes de la incisión quirúrgica, para la mayoria de los
procedimientos no se ha establecido con seguridad el nº de dosis a administrar.
-cirugia vascular/cirugía cardíaca: cefazolina 1 gr i/v c/8 hs por 2 días o cefuroxime 1.5
gr i/v c/ 12 hs (dosis total 6 gr) o vancomicina 1 gr i/v en unica dosis (el ATB a utilizar
depende del grado de resistencia estafilococcica en cada centro).
-cirugia de cabeza y cuello: solo las limpia contaminadas (abren sectores normalmente
colonizados o contaminados): cefazolina 1 gr i/v c/8 hs por 24 hs.
-cirugía esofágica y gastroduodenal: 2 gr i/v cefazolina al inicio de la intervención.
-cirugía biliar: cefazolina o cefuroxime
-cirugía colorrectal : cirugía electiva: neomicina + eritromicina v/o. Cirugía de
emergencia: cefazolina 1-2 gr i/v + metronidazol 500 mg i/v (única dosis).
-cesarea: cefazolina 2 gr i/v en dosis única luego del clampeo del cordón umbilical.
-histerectomía: cefazolina 2 gr i/v, 1 o 2 dosis.
+procedimientos neuroquirurgicos:
-limpios (craneotomía electiva): cefazolina 2 gr i/v en la inducción anestésica.
-limpios contaminados (a traves de senos faciales o naso u orofaringe): clindamicina
900 mg i/v en única dosis
-colocación de shunts: cefazolina o vancomicina dependiendo del grado de resistencia
estafilococcica de cada centro).
+cirugía pulmonar y mediastinal: cefazolina 2 gr i/v preoperatorio y 1 gr i/v c/8 hs por
24 hs.
+cirugía ortopédica: reemplazo ortopédico: cefazolina 1 gr i/v previo a cirugía y
posteriormente cada 8 hs (total 3 dosis).
+trasplante de organos: cefalosporina de 2º gen en trasplante renal, cefalosporina de
amplio espectro con eventual asociación de teicoplanina en trasplante hepático,
cefazolina en trasplante cardíaco (en cualquier caso no mayor de 72 hs).
+procedimientos nefrourológicos:
-biopsia prostática transrectal: se debe realizar la misma sobre todo en ptes con AP de
infección urinaria, prostatitis, SV previa.
-rotura traumática de vejiga: ATB durante 5 días.
-cirugía prostática transrectal: se realiza un urocultivo preoperatorio y se comienza
posteriormente con ATB ya que la incidencia de infección postquirúrgica es del 25%.
-litotricia: si bien se puede generar infección urinaria e incluso sepsis por microtrauma y
liberación de bacterias por desintegración del calculo, la incidencia de la misma es baja
en ptes con urocultivo negativo previo por lo que no se indicaría ATB profiláctica.
+PTG
-craneotomía (TEC): cefazolina 1 gr i/v pre inducción anestésica
-Fractura de base de cráneo con o sin fístula de LCR: no se recomienda profilaxis ATB.
-Fractura expuesta de calota: mismo criterio que para resto de fracturas expuestas.
-Trauma maxilofacial:
-se realizará ATB si existe fractura expuesta: si es abierta a boca se usa penicilina, si
es abierta en cara cefazolina por 24 hs.
-si requiere cirugía: cefazolina 2 gr i/v preinducción y luego 1-2 dosis c/8 hs.
32

-Trauma penetrante ocular: ciprofloxacina 200 mg i/v c/12 hs.


-Fractura cerrada: no requiere ATB
-Fractura cerrada que requiere fijación:
-fijación interna: cef. 1º gen por 24 hs.
-fijación externa: no requiere ATB
-Fracturas expuestas:
-Fracturas expuestas Grado I,II y IIIA:
-cefazolina 1 gr i/v preinducción y luego 1 gr i/v c/8 hs (de elección)
o
-cefradina (alternativa)
-Fracturas expuestas Grado IIIB y C:
-cefazolina 1 gr i/v c/8 hs + ciprofloxacina (de elección)
o
-cefradina + ciprofloxacina (alternativa)
El tiempo del tratamiento ATB es de 24 hs.
-Amputación: clindamicina+gentamicina por 24 hs.
o
cefazolina-metronidazol por 24 hs.
-Toracotomía,resección pulmonar, cirugía mediastinal: cefazolina 1 gr i/v preinducción
y luego 1 gr i/v c/8 hs por 24 hs.(alternativa: cefalotina)
-Trauma cerrado de tórax: no requiere ATB
-Tubo de tórax en pte sin trauma de tórax: no requiere ATB
-Tubo de tórax en pte con trauma de tórax: controversial el uso de ATB, algunos autores
basados en estudios realizados que mostraron menor incidencia de complicaciones
infecciosas con el uso de ATB (empiema, neumonía) recomiendan el uso de una
cefalosporina de 1º gen por 24 hs.
-Perforación esofágica:
-tiempo de evolución< 12 hs y no evidencia de mediastinitis: cefazolina, o
ampicilina sulbactam o ampicilina clavulánico, si es una lesión puntiforme por 24hs,
si es una lesión más extensa 15 días.
-tiempo de evolución > 12 hs. y/o evidencia de mediastinitis:
penicilina+metronidazol+ciprofloxacina
-Traumatismo de abdomen: en caso de trauma penetrante o trauma cerrado con
sospecha de rotura de viscera hueca se comienza con metronidazol-gentamicina o
ampicilina sulbactam preinducción y en caso de confirmar la perforación de viscera
hueca se continua por 24 hs (en caso de lesión que se repara rapidamente se ha
comprobado que es lo mismo dar un día que 5 días)
-Rotura de vejiga: cefazolina por tres días (otra opción: cefradina)
-Trauma renal: cefazolina por 1 día
-Profilaxis post esplenectomía: existen 2 medidas probadamente eficaces:
-vacuna antineumocóccica: antes de los 30 días o al alta (darla recién cuando el pte
comienza a anabolizar) y luego c/ 6 años.
-profilaxis ATB: educación del pte frente a primer síntoma de infección iniciar ATB
(ampicilina-ceftriaxona) y consultar médico, profilaxis ATB en caso de cirugía.
-Profilaxis antitetánica:
-si no hay datos de inmunización previa: refuerzo de VAT + una dosis de gamma-
globulina hiperinmune antitetánica.
-herida sucia o no adecuadamente solucionada aunque exista antecedente de refuerzo
de VAT en últimos 10 años: refuerzo de VAT + una dosis de Ig.
-el resto de los ptes reciben sólo refuerzo de VAT salvo aquellos que lo recibieron ha-
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ce menos de 1 año que no deben recibir vacunación.


+Profilaxis para endocarditis infecciosa:
-grupo de alto riesgo (válvula protesica, EI previa, malformación congenita cardíaca
cianotizante, shunts sistémico-pulmonares artificiales): realizar frente a procedimientos:
-odontológicos (extracciones, intervenciones periodontales, implantes dentales y
subgingivales, instrumentaciones endodentales, limpieza cuando presupone hemo-
rragia).
-tracto respiratorio (amigdalectomía, adenoidectomía, intervenciones que afectan la
mucosa respiratoria, FBC con broncoscopio rígido).
-tracto gastrointestinal (esclerosis de varices esofágicas, dilatación esofágica,
CER cuando existe obstrucción biliar, cirugía de vía biliar, intervenciones que afectan
la mucosa intestinal).
-tracto genito urinario (cirugía de próstata, citoscopia, dilatación uretral)
-grupo de riesgo intermedio (ductus persistente, CIV, CIA tipo ostium primum,
coartación de aorta, válvula aórtica bicúspide, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de
válvula mitral con regurgitación valvular, valvulopatía reumática): realizar frente a
procedimientos:
-odontologicos
-tracto respiratorio
-tracto genitourinario
-ATB a realizar:
+procedimientos odontológicos y respiratorios: amoxicilina 3 gr v/o una hora antes
del procedimiento y 1.5 gr v/o 6 hs luego de dosis inicial.
+procedimientos sobre tracto GI o GU: ampicilina 2 gr i/v o i/m + gentamicina 1.5
mg/kg i/m o i/v 30 min antes del procedimiento y amoxicilina 1.5 gr v/o 6 hs
después.

Gérmenes problema en el paciente crítico:

Con el desarrollo de resistencia bacteriana se ha constituido una serie de gérmenes


intrahospitalarios fundamentalmente que se caracterizan por la multirresistencia y por lo
tanto generan serios problemas terapéuticos.

Acinetobacter baumanii:

BGN no fermentador no pseudomónico que genera sobretodo infecciones nosocomiales


respiratorias (NAV tardía) pero tambien puede producir otro tipo de infecciones
nosocomiales como infecciones por cateter, infecciones urinarias, sinusitis o peritonitis
terciaria. Es un patógeno emergente en la década del 90.
Acinetobacter es un germen localizado en lugares húmedos, no es un patógeno de la
comunidad sino que es un patógeno típicamente nosocomial que ha desarrollado
resistencia de grado variable por presión ATB ,genera infección en ptes con
compromiso inmunitario como lo es el pte crítico.
El sulbactam presenta acción sobre acinetobacter, siendo sensible al mismo el 50% de
dichos germenes. Dado que solo se dispone de sulbactam asociado a otro ATB es que
para tratar infecciones por acintebacter se utiliza ampicilina sulbactam a dosis de 4 gr de
sulbactam/día dividido cada 6 hs.
Acinetobacter es sensible a piperacilina tazobactam en un 87%.
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Los carbapenems en nuestro medio actualmente son 100% efectivos para acinetobacter
pero en otros medios ya existe resistencia a los primeros.
La dosis habitual de imipenem es de 2 gr/día (500 mg imipenem + 500 mg cilastatina
i/v c/ 6 hs). En los ultimos años se han evidenciado casos de ptes con NAV a
acinetobacter sensible a imipenem que no evidencian mejoría al ser tratados con el
mismo realizándose nuevo estudio bacteriológico que sigue evidenciando el
acinetobacter con la misma sensibilidad. Esto puede deberse a: que no se trate de una
neumonía y si de otro foco con posterior colonización pulmonar, que exista
sobreinfección por otro germen o la existencia de una razón farmacinetica ( aumento de
su CIM) o farmacodinámica (cambios en el volumen de distribución) por lo que el ATB
no actue correctamente. Descartando las dos primeras razones el tratamiento con
duplicación de la dosis de imipenem (1 gr i/v c/6 hs) logra mejoría clínico radiológica
de la NAV. los inconvenientes de administrar dosis tan elevadas de imipenem son el
riesgo de convulsiones en personas predispuestas y el costo.
De cualquier manera el tratamiento se modifica una vez obtenida la sensibilidad dejando
aquel ATB al cual sea sensible la cepa y sea de menor costo.

Pseudomonas aeruginosa:

BGN no fermentador, patógeno clásico persistente de las UCI desde su creación en


nuestro medio, generador de infecciones nosocomiales graves, siendo el germen
nosocomial que se asocia con mayor mortalidad.
Es un germen difícil de tratar y eliminar por lo que en gral se plantea realizar la
asociación de dos ATB para su tratamiento.
Existen seis fármacos para tratar actualmente la Pseudomona aeruginosa: ceftazidime,
cefoperazona sulbactam, ciprofloxacina, amikacina, carbapenems y piperacilina
tazobactam.
Un 30-40% de las cepas de Pseudomonas aeruginosa son resistentes a amikacina.
El ceftazidime hay que utilizarlo solo como tratamiento específico ya que la resistencia
al mismo es superior al 40%.
Con respecto a ciprofloxacina actualmente existe una resistencia del 30-40%.
Los carbapenems se asocian con una resistencia de 30% (al comienzo de su uso en
nuestro medio (1992 en caso de imipenem) eran sensibles 100%)
Piperacilina tazobactam es muy util para Pseudomonas y ha sido incorporado a nuestro
medio hace poco tiempo por lo que podría ser de utilidad en el tratamiento de
Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
El segundo ATB de asociación debe ser amikacina. (ceftazidime- amikacina, imipenem-
amikacina, etc). Si P. Aeruginosa es resistente a la misma se debe usar ciprofloxacina.
No deben asociarse betalactámicos entre sí. La asociación puede no realizarse en caso
de infección sin sepsis pero si existe sepsis la misma es mandatoria.
Un problema adicional es la escasa disponibilidad de ATB antipseudomonicos para uso
vía oral dentro de la que se destacan las fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).
Dado lo anteriormente referido es que es fundamental las medidas tendientes a evitar la
infección cruzada con otros ptes y las medidas de aislamiento del pte con infección o
portador de este germen durante su estadia hospitalaria.

Stenotrophomonas maltophila:

BGN no fermentador, patógeno nosocomial emergente en la década del 90, generador


sobretodo de infecciones respiratorias (NAV tardía). Es específicamente sensible a
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ciprofloxacina (in vitro puede existir otros ATB pero no son efectivos in vivo) y es
resistente siempre al imipenem.

Estafilococo aureus meticilino resistente:

Corresponde a una población de estafilococo aureus cuya resistencia se define con


relación a la meticilina y AG y en este caso se puede denotar mediante la sigla SAMAR.
El estafilococo aureus resistente a la meticilina (y muy frecuentemente tambien a
amikacina) denominado tambien SAMAR o MRSA en nuestro medio es un germen
exclusivamente nosocomial si bien en otros países existe SAMAR en la comunidad (uso
de ATB de amplio epectro para infecciones comunitarias, DIV, contacto con sujetos
colonizados con MRSA).
A nivel nosocomial SAMAR se localiza sobretodo en las áreas críticas (Emergencia,
Cuidados Intermedios, cuidados posoperatorios, block quirúrgico y CTI) y genera
sobretodo infección pulmonar e infección vinculada a catéteres y endocarditis, otros
focos menos frecuentes: aparato urinario, heridas quirúrgicas, peritoneo operado. A
nivel respiratorio es generador de NAV a partir del 4º día de ARM.
Corresponde al 8% de los aislamientos nosocomiales pero es responsable del 50% de las
bacteriemias nosocomiales. Es un germen tan virulento como el SAMS pero presenta
mayor mortalidad porque es más difícil de tratar. En nuestro medio es 100% sensible a
vancomicina y teicoplanina y 70% sensible a rifampicina.
Tanto la vancomicina como la teicoplanina pueden utilizarse solas pero no así la
rifampicina ya que administrada sola desarrolla resistencia al 3-4º día del tratamiento.
La dosis de vancomicina es 30 mg/kg/día, 500 mg i/v c/6 hs o 1 gr i/v c/12 hs.
Teicoplanina: 400 mg i/v en única dosis, en sepsis 800 mg/d.
La asociación de rifampicina para el tratamiento de la sepsis por E. Aureus es
controversial, la tendencia en nuestro medio es a no asociarla de entrada agregándola en
caso de mala evolución inicial (5-6 días). Otra asociación menos frecuente puede ser
amikacina, ciprofloxacina.
Han sido detectadas en Japón y EEUU algunas cepas de SAMAR resistente a
vancomicina, dicha resistencia parece no ser mediada por los mismos genes que median
la resistencia del enterococo. Los MRSA con CIM > 4 mg/lt para vancomicina deben
considerarse con susceptibilidad disminuida a la misma ( vancomicina intermediate SA
o VISA). Tambien existe MRSA con susceptibilidad disminuida a teicoplanina
(glicopeptide intermediate SA o GISA). Las medidas dirigidas a controlar y prevenir el
aumento de VISA y GISA son aislamiento rápido de ptes, screening de portadores, uso
prudente de ATB con uso racional de vancomicina y limitación de uso de cefalosporinas
de 1º gen en ATB profiláctica o de cefalosporina de 3º gen terapeuticas.
Los recursos para tratar MRSA resistente a vancomicina son: estreptograminas
(quinupristina/dalfopristina), lienzolida, gliciclinas,etc).
Las colonizaciones con SAMAR (traqueales, SV) no deben ser tratadas con ATB, los
ptes deben ser tratados con medidas de aislamiento estricto y la SV debe ser retirada
previa dosis única de vancomicina
La duración del tratamiento de las infecciones con estafilococo aureus si bien es la de
cualquier germen existen ciertas excepciones: en caso de sepsis bacteriémica debe
realizarse durante dos semanas por el riesgo elevado de EI, en caso de EI se realiza
durante 6 semanas, y en caso de osteomielitis o artritis 2 meses.
+Estafilococo epidermidis: es un habitante normal de la piel, genera colonizaciones de
catéteres en forma más frecuente que E. Aureus pero genera menos bacteriemias e
infecciones que este último porque es menos virulento.
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E. epidermidis puede ser un contaminante en un HC pero orienta a no serlo cuando es


resistente a más de un ATB, presencia de más de un HC +, > 33 col/ml sangre en HC
cuantitativo.
Es prácticamente un germen generador de infecciones nosocomiales (catéteres,
endocardio, pulmón, heridas quirúrgicas) y por ende en gral es MR (MRSE), siendo
considerado un germen tardío (3º semana). En caso de sepsis siempre se debe tratar con
la asociación vancomicina-rifampicina ya que si bien es menos virulento, es un germen
más tolerante y por lo tanto más dificultoso de eliminar que SAMAR. A diferencia de
MRSA teicoplanina es menos activa que vancomicina para MRSE por lo que debe ser
tratado con vancomicina y eventualmente asociarle rifampicina. En infecciones
relacionadas con cateter MRSE genera un exopolisácarido que facilita la adherencia a
los catéteres y a su vez forma un biofilm que dificulta la difusión del ATB.
MRSE resistente a glicopeptido puede ser tratado con quinupristina/dalfopristina o
linezolida.

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