Angelo Cacchio Fabrizio Borra Andrea Foglia Gabriele Severini_ Massimo Angelozzi Frank Musarra Nicola Taddio Fosco De Paulis Prevenzione, riabilitazione ¢ recupero delle lesioni muscolari nell'atleta: un approccio basato sulle prove di efficacia ¢ lesioni dell’ apparato muscolo-sche- letrico, di tipo sia acuto sia cronico, sono un evento frequente nel! ambito dell'attivité. sportiva e il loro traita- mento rappresenta una sfda impegnativa per tuiti quegli operatori sanitari che nella loro at- tivita clinica e/o di ricerca sono orientati alla cura di atleti professionisti o amatorial Una lesione dell'apparato muscolo-schele- trico pud comportare riduzione o cessazione dell ativita sportiva che, nel caso di sportivi professionisti, coincidendo con quella lavora- tiva, introduce anche aspetti economici per sonali a quelli general Gia al primo soccorso in campo, il medico o il fisioterapista si sentono rivolgere da parte dell'atleta infortunato le fatidiche domande: sQuanto tempo ci vorrd per recuperare? Quando potré tornare in campo? Nella fase successiva, a bordo campo, le cose non van~ no meglio perché le stesse domande vengono poste, secondo leta o il ivllo di aitivit del- Fatleta infortunato, dall'allenatore, dai genito- Mi, dai manager, dai giomalisti eccetera. Pur- troppo, ancora oggi, la risposta a queste do mande @ personale ¢ basata pit sulla pratica clinica che non sulla scienza clinica. Esisten- do, infatti, un solo studio, peraltro di qualita non elevata, che ha cercato di dare, su base scientifica, una risposta alle suddette doman- e', il valore scientifico di queste risposte & all livelo pitt basso della piramide di valori, pro- pria della medicina basata sulle prove di effi- cacia (evidence based medicine), ovwero una semplice opinione di esperti Considerando che le lesioni muscolari rap- presentano un'ampia fetta dellintera torta del- Je patologie muscolo-scheletriche nella pratica sportiva, Tobiettivo & quello di definire, ove possibile, un approccio a queste lesioni basato sulle prove di efficacia per quanto riguarda gli aspetti sia preventivi sia di diagnos, riabilita- ione ¢ ritorno allo sport del atleta, Nonostante la mancanza di studi di altami efersat alors con e termoioniche. io, della spalla e della, miei Maestri storict, Gae- che mi hanno insegnato {ual per esempio a radologa. a didattica, che artual- qualita, la capacita di geste le lesioni mu scolari degli atleti pud essere incrementata da un miglioramento delle conoscenze relati- vve al loro meccanismo lesivo? e allidentifica- zione dei fattori di rischio della loro insor- sgenza e ricorrenza®*, con conseguente in- exemenio delle strategie preventive, delle ‘capacita prognostiche"” terapeutiche, ria bilitative!™!, di rialletizeazione e di ritorno allo sport" Le lesioni a carico del'apparato muscolo- scheletrico nelatleta rappresentano il 10-30% ditutte le patologie e comportano spesso lun- ¢ghi periodic inattivitae un elevata inckdenza ci tecidive dopo il ritomno in campo", le cui ‘cause possono essere attribuite a un ritardo 0 alla mancanza di una corretta diagnosi e quindi ‘a.un trattamento clinico,riabilitaivo e di riatle- tizzazione non idoneo. | muscoltischiocrurali (bicipite femorale, se- mimembranoso, semitendinoso) sono_queli pitt comunemente soggetti a lesione'™, particolare nelle aitvta sportive con prevalenti azloni ci sprint, in cul questi muscoll sono chia~ ‘mati a svolgere un rilevante lavoro di tipo ec- centrico ad alte velocita!*. In uno studio con- dotto da Dadebo et al. le esioni dei muscoli ischioorurali rappresentavano I'11% del totale delle lesion! dell apparato rmuscolo-schelettico @ un terzo delle lesioni muscolari in calciatori professionisti della Premier League ingles. La percentuale di recidiva di queste lesioni intorno al 12% nei calciatori professionistl# e ‘Sport& Medicina * 2“ Marzo-Aprile 201 1 ‘sound Imaging), ancora pressoc ma Gee del 30% net professions di football australia- noI3.9 Questa elevata incidenza di recidive & attri- buita a un inadeguato programma riabiltat- vvo%, a un troppo precoce ritorno in campo# ©, pi verosimilmente, a una combinazione di centrambi quest fattori Meccanismo lesivo e sede della lesione Diverse ipotesi sono state formulate nel ten- tativo di chiarite eziopatogenest delle lesiont muscolari. Nonostante sostanziali progressi nella comprensione e definizione det quadti linici, a tutt’oggi nessuna delle ipotesi propo- ste riesce a fornire una spiegazione univoca della loro insorgenza. Per questo 2 frequente- ‘mente invocata la causa mullifattoriale®, La maggior parte delle esioni muscolari @ a carico delle giunzioni miotendinee e i muscolt pit frequentemente coinvolti sono quelli biar- ticolari che, per conformazione anatomica, presentano un'estesa porzione di glunzione miotendinea, come i muscoli ischiocrural, il retto femorale, il lango adduttore, Il gastroc- nemio'?3, Le lesion muscolati in generale e degli ischiocruraliin particolare, sirealizzano in ba~ se a due differenti eventilesvi ~ unallungamento eccessivo del muscolo du- rante un movimento lento o veloce che com porta la simultanea flessione dell'anca edestensione del ginocchio?2, come nell'ese- ‘cuzione di un calcio 0 di un passaagio dealt ostacoli con la gamba d'atiacco o in alcuni movimenti tipici della danza’; — per un'attivazione durante allungamento a causa di contrazioni eccentriche a elevar ta tensione e velocita!™"”, come nel caso in cui arto inferiore decelera prima del contat- to con il suolo durante la corsa ad alta velo- cita!72728. Quest‘ultimo meccanismo é quel- Jo pid frequente in quanto riguarda circa il 90% delle lesion’ a carico dei muscoltischio- crural. ‘Quest due eiferenti tipi di meccanism’ han- no anche un diverso esito come sede, tipolo- gia ¢ tempi di recupero della lesione prodotta. Infati, come consequenca del primo meceant- smo lesivo il danno awvene prevalentemente nel muscolo semimemranoso e la sede pit frequente @ a lvello della giunzione miotendi- nea prossimale o a livello della porzione libera del tendine di questo muscolo**””. Questo ti po di lesione pur se poco estesa (9,8 + 5,0 em, range: 2,7-17,2 em) richiede un periodo i recupero molto lungo (media 50 settimane, range: 30-76 settimane) prima che Vatleta sia in grado di tornare in campo a un livello di pprestazione come quello che aveva prima del la lesione®*252, Daltra parte come conseguenza del secon- ‘do meceanismo lesivo il danno avwiene preva- leniemente ne! muscolo bicipite femorale, le ui glunzioni miotendinee sono sottoposte a ‘una maggiore aitivazione eccentrica nellazio~ ne di frenata durante la fase terminale di oscil: lazione dell'arto inferiore nella corsa a elevata velocita®, con conseguente maggior rischio dilesione rispetto agli altri due muscoli degli ischiocrurali (semimembranoso ¢ semitendi- noso. La sede tipica di questo meccanismo lesivo @ rappresentata dalle giunzioni mioten- dinee intrarmuscolari o dalle giunzioni aponeu- rotiche tipiche di questi muscol?. Questo tipo di lesioni @ pitt esteso delle precedenti (18,7 = 7.4 om, range: 6-346 cm), ma ti- chide meno tempo (16 settimane, range: 6-50 setiimane) per un ritorno in campo dell'atleta a livelli di prestazione come quell precedent a lesione®*# 232 Che il lavoro eccentrico fosse predominant: te ispetto a quello concentrico nella muscola- tura degli arti inferior’ nella corsa a elevata velocita come gl sprint era gia stato deseritto dda Cavagna et al all'inizio dealt anni Settan- tae successivamente confermato dagii studi di Mann et al. Occorte ricordare che la contrazione eccen- trica del muscolo genera forze elevate con Urvattivazione di poche unit motor di tipo Ul, producendo cost elevali live di tensione per unita di muscolo attivato™™. Fattori di rischio Generalmente, i fattori di rischio di una le- sione sono suddivisi in intrinseci (relativi alla persona) ed estrinseci (relativi alll ambien- teyo*?, Fatiori intrinseci ‘ra i fattor intrinseci, quelli pit frequente- mente individuati dagli studi prospettici sono Tretai#44, j fenomeni di fatica®"54°, una storia di pregressa lesionet*#*748 e la sua estensione in larghezza e, soprattutto, in lun- ghezra misurata mediante risonanza magnet cal“, j deficit di postura®, i deficit biomec- canici®, i deficit di estensibiltae**", i deficit di rapporto di forza tra i muscoli agonisti ¢ antagonisti#***", Quest ultimo deficit & quel Jo pit ricorrente nef vari studi, ma anche quel lo che suscita maggiort spunti di discussione. Gia Burkett, allnizio degli anni Settanta, ave~ vva suggerito come un alterato rapporto di for 2a tra agonisti e antagonisti (per esempio, muscoli quadricipite e ischiocrurali) rappre- sentasse un fattore di rischio perIinsorgenza di una lesione muscolare*. Pit recentemente Orchard et al. hanno riportato che un deficit del rapporto di forza concentrica tra i muscoli ischiocrurali e quadricipite, rlevato prima del!inizio della stagione agonistica, era asso- iato a un ineremento di lesioni dei muscolt ischiocrurali®; tuttavia queste osservazioni ‘non sono state confermate in un altro studio che prendeva in considerazione la stessa tipo- logia di atleti® Relativamente a questi lavori @ necessario fare alcune considerazioni. Pur essendo studi piuttosto corretti da un punto di vista metodo: logico, hanno lo svantaggio di aver indagato i deficit di forza mediante il sistema isocinetico. Limpiego i questo sistema limita molto la fraducibilta di questi dati in ambito clinico. Lesercizio isocinetico implica un tipo di atti- vazione muscolare non presente in natura. Inti, un‘ativazione muscolare a velocita co stante non riscontrabile in alcune attivita né di vita quotidiana né, tantomeno, sportva. Queste altivita sono caratterizzate da ative: ioni muscolari a velocita variabile(balistiche) @ caratterizzate da un ciclo di stiramento-ac- corciamento muscolare che consente di sv luppare elevate velocita angolati (fino a 16-18, rad/s) molto superiori a quelle raggiunibili ‘con le apparecchiature isocinetiche (fino a 46 rad/s)", ‘Sport& Medicina * 2+ Marzo-Aprile 201 1Fattori estrinseci ‘Trai fattori estrinseci viene attribuita impor- tanza allinadeguatezza della fase di riscalda- mento pre-gara © pre-allenamento, ai fattor climatici, a un non corretto allenamento, ai terreni di gioco, allattrezzatura sportiva ina datiasse# Ipotesi multifattoriale Orchard et al. hanno suggerito che i fattori Intrinseci sono magaiormente predittivi per tuna lesione muscolare rispetto a quelli estrin- seci®®, Tuttavia una recente revisione siste- ‘matica ha concluso che nessun singolo fatto- re di rischio (intrinseco o estrinseco) mostra- vva una significativa correlazione con le lesio- ni dei muscoltischiocrural. Per questo m vo, l'ipotesi multfattoriale & quella predomi ante. Prevenzione La prevenzione delle lesioni muscolari in generale e di quelle a carico det muscoli ischiocrurali 2 un processo continuo che deve durare tanto quanto lesposizione al risehio, che nel caso degli atleti coincide con la pratica dell'attivita competitva e di allenamento. Questo proceso continuo dovrebbe basarsi sui quattro punti sequenziali del modelo i prevenzione introdoiti da van Mechelen‘? all'inizio degli anni Novanta (tabella 1) ‘Tattavia, diversi problemi anche di tipo termi- nologico e di costruzione dei disegni degli studi hanno limitato, motto spesso, Tanalsi del pro- ‘ema solo al primo punto - Stabilre la dimen- sione del problema “Iesioni da sport”. Inftt, le prime difficoka si incontrano gid nel defnire Taspetto chiave del problema e cio® che cosa si ‘ntende per lesione da sport e quale @la sua gre~ vita, per cui si trovano stud che considerano diflerentemente una lesione da sport = condizione che impedisce al atleta di conti- nuare la partecipacione alla gara: = condizione che impedisce allatleta di conti- nuare la partecipazione alla gara e all‘allena- mento; = condizione che richiede un trattamento me- dico. ‘Va da sé che anche due identici studi epide- miologici che osservassero la stessa popola- zione nel medesimo periodo ai tempo avreb- bero numeri di incidenza e prevalenza diffe- rent Infatti, utlizzando T'uitima dell tre defi nizioni, una lesione @ tale solo se richiede in- tervento medico; al contratio, utilizaando una delle prime due definizioni, una lesione @ tale 3. Introdurre le misure preventive 4. Valutare leHicacia delle misure preventive intredotte ripetendo analis al punto 1 appena impedisce a un atleta di proseguire la gar Si ponga un'ipotesi: 'atleta X si fa male nel la gara della domenica, ma la sua lesione non richiede durante la settimana alcun intervento ‘medico. Applicando la prima definizione si aura che Iatleta X diventa un “caso” dellnda- gine epidemiologica; al contrario applicando la seconda definizione latleta X non sar un aso del'indagine epidemiologica Per questo i numerosi tentatvi di intervento preventivo intrapresi da medici,fsioterapist, reparatori eccetera non sempre sono stati coronatida suecesso. Tra quelli pit utlizati si trovano: gli esercizi finalizati a migliorare estensibilts muscolare®$ e la forza in par- ticolare di tipo eccentrico*#; gli eserciz tesi migliorare lequllibrio e la propriocezio- ne?®7; lavori di migioramento dei gesti mo- tor; ‘attivta di educazione sullimportanza delVallenamento e sul rischio di lesione”®; esercitazioni di training funzionale e attivta sport-specifiche”. Nonostante questa notevole mole di lavori in ambito di prevenzione delle lesioni musco- lari in generale e degli ischiocruralt in partico- lare, gli Autori di una recentissima revisione sistematica Cochrane”® conciudono il loro la- voro affermando che attualmente non ci sono sufficienti prove di efficacia basate su studi randomizzati e controllati per trarre conchi- sioni definitive sullefficacia degli interventi adotiatt per prevenire le lestoni dei muscoli ischiocrurali per atlti praticanti varie attivita sportive ad alto rischio per questo tipo di le- sioni, Classificazione delle lesioni muscolari Le lesioni muscolari vengono tipicamente classificate, in base al meccanismo traumati- co, in dirette e indirette. In caso di lesione di- retta si parlera di contusione (contusion per li Autori anglosassoni, figura 1}, mentre nel "Che cosa stintende per lesione da sport, ‘Sport& Medicina + 2 + Marzo-Aprile 2011 19:caso di lesiont indirette di distrazione (strain per gli Autori anglosassoni) In realta, da un unto di vista anatomo-patologico le lesioni indirette comprendono, in un continuum di gravita, tutte le alterazioni che vanno dal crampo muscolare alla lesione completa, pas sando per il DoMS e vari gradi di distrazione muscolare”* figura 2). Le lesioni di tipo indi retto in relazione a una temporalia dell even to possono essere classifcate in: acute, croni- che, acute su croniche, acuta su acuta in riso luzione. La contusione e gli strain possono inoltre essere classificat in una scala di livelli in rela zione alla loro gravita: entita del dolore, della debolezza, della perdita di estensibilit e quin- i della mobilita articolare, dellimpotenza funzionale come per esempio nel carnmino © nella corsa?7?%. I grado I presenta un'elon- gazione di un piccolo contingente di fibre, i ‘movimento volontario provoea dolore, ma la ‘mobilita articolare completa @ conservata; il rad Il interessa, con lesione parziale,lunita Giunzionale miotendinea, alla pressione possibile repertare un’area di rammellimento, il movimento volontario evoca dolore e Tescursione articolare @ridotta il grado Ill & caratterizato da_una completa lesione del rmuscolo che alla palpazione evidenzia una va sta area ci depressione associata a versamen- to ematico vsibile sui piani cutanei o nelle cavitaarticolari distal, con enormi diffcolt al Contusione Mt + Cor ceo Cen Distrazione | | | Figura 1 Fisonanza magnetics eontusione. Figura 2 Classifcazione delle lestoni muscola. Sport& Medicina * 2 + Marzo-Aprile 201 1 21che alla palpazione evidenzia una vasta area di depressione associata {2 versamento ematico visible sui piani cutane! Oo nelle cavita articolai distal movimento volontario, il dolore acuto inizia ‘mente pud regredire per interruzione dell atti- vita del nocicettor (tabella 2) Valutazione clinica e diagnosi Molto spesso il dolore @ il primo sintomo awertito dai pazienti; a esso possono accom- ppagnarsi impotenza funzionale e nei casi pit superficiali o pit gravi ecchimosi. La raccolta di una corretta anamnesi @ presupposto fon- damental per formulare un‘ appropriata dia- ‘ghosi, Sar8 necessario richiedere: et’, moda- lta @’insorgenza dei sintomi, meccanismo le- sionale, conseguenze posttrauma (abilita a camminare, a continuare lo sport eccetera), dolore ¢ localizeazione della esione, pregres se lesioni o patologie, trattamenti farmacolo- ici o di altra natura pregressi o in atto, pre- senza di fattori di rischio (precedentemente non consideratio sottovalutat) L'importanza della localizzazione della le- sione @ un elemento spesso trascurato, ma che conciziona elettivamente la prognosie le ‘modalita di trattamento#, ‘Anche 'ispezione e la palpazione sono mo- ‘menti caratterizzant il processo diagnostico, cosi come l'esame clinico che prevede 'ese- cuzione di semplici test tendenti a ispezionare le capacita funzionali come la forza, le capact ta di estensibilita attiva e passiva del muscolo interessato, nonché det suoi sinergici e anta- gonistl. Se possibile, @ sempre consigliato di compatare l'arto affetto con il controlaterale al fine di avere un termine di paragone per Tinterpretazione dei rsultati Nella palpazione a paziente prono @ possi- bile ricercare i punto di massimo dolore. Una serie di caute flessoestensioni senza resistenza ud alutare a definite il muscolo interessato. ‘Ad arto esteso sara possibile delimitare area di dolore e stimare T'estensione della lesione nonché definire la distanza della lesione dallinserzione prossimale a livello della tube- rositaischiatica. Non bisogna dimenticare che ‘questo é un affidabile fattore prognostico: pid ® prossimale la lesione, pit tempo occorrer’ per tornare in campo ai lvell di prestazione precedenti il trauma”. Per le lesioni che coinvolgono le giunziont miotendinee intramuscolari e che colpiscono prevalentemente il bieipite femorale, una bat- teria di test tesa a saggiare il dolore, la forza e Festensibilita pud consentire una ragionevole stadiazione della lesione con possibile stima della prognosi e del tipo di intervento riabilita- ‘vo da intraprendere™*". Tuttavia questo tipo di valutazione non consente ci effettuare sti- ‘me prognostiche in caso di lesioni che coin- vvolgono il tendine libero ¢ le porzioni mioten-