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Lei de Frank-Starling
contracção isovolumétrica
ejecção rápida
ejecção lenta
Fases da diástole1´
1 - Quando falamos de sístole /diástole (sem nada depois), em medicina, referimo-nos a sístole/diástole ventricular.
Quando queremos referir-nos especificamente à sístole/diástole auricular utilizamos o termo auricular depois.
2 – Sístole auricular é a última fase da diástole (como não digo tem nada depois, refiro-me à diástole ventricular!).
Sístole
Desde que a válvula aórtica (no caso do coração esquerdo) está aberta até praticamente ao
início da descontracção, as pressões aórtica e ventricular acompanham-se (a pressão
intraventricular é ligeiramente superior, se não, não haveria passagem de sangue).
Diástole
De repente, o ventrículo pára de contrair, relaxa e rapidamente a pressão ventricular sofre uma
quebra. Como a válvula sigmoideia está aberta, quando a pressão no ventrículo baixa, a tendência
da coluna de sangue era voltar para o ventrículo, só que bate nas válvulas sigmoideias. É esse
pequeno batimento que vai provocar na onda de pulso arterial (ver pressão aórtica no gráfico) uma
incisura (chamada dicurta) e uma onda principal. Isto verifica-se na pressão aórtica e em qualquer
pressão arterial (se fizermos uma curva de pressão no pulso obtemos uma curva daquele tipo).
Alguns autores acham que esse pequeno intervalo de tempo entre o início do relaxamento e o
encerramento das válvulas sigmoideias, que demora um tempo muito curto mas ligeiramente mais
longo que na sístole, que se deve designar por proto-diástole (o início da diástole, de protos). Como
foi Wiggers o autor que descreveu pela primeira vez a proto-diástole, é chamada proto-diástole de
Wiggers3 (podemos descrever o ciclo cardíaco com proto-diástole ou sem ela, temos é que a referir
e saber que, segundo alguns autores, não se separa essa fase, mas classicamente separa-se).
A partir daí, há outra vez uma cavidade estanque, com as válvulas aurículo ventriculares
encerradas, bem como as sigmoideias e o ventrículo continua a relaxar. A pressão tem uma quebra
abrupta, sem qualquer saída de volume de sangue (fase de relaxamento isovolumétrico/
descontracção isovolumétrica).
O ventrículo continua a dilatar e a baixar a sua pressão, até que a pressão que existe na aurícula
ultrapassa a que existe no ventrículo. Quando isso acontece, abrem-se as válvulas auriculo-
ventriculares e começa a passar uma quantidade de sangue razoavelmente grande de sangue no
início para o ventrículo (fase de enchimento rápido) e, a partir dessa altura, é praticamente o
sangue que vai chegando ao coração que vai passando para o ventrículo. De início temos as
aurículas “cheias de sangue”, portanto passa sangue de forma muito rápida e depois é
praticamente o sangue que vai retornado ao coração que passa (fase de enchimento lenta).
Por último há uma fase que tem a ver com a contracção auricular. Devemos interpretar a
contracção auricular como um mecanismo que temos de aumentar o rendimento do coração,
porque como ainda há algum sangue dentro da aurícula, se a contrair antes de o ventrículo se
contrair, ainda consegue enviar uma pequena quantidade de sangue para o ventrículo,
aumentando o seu rendimento (sístole auricular).
Electrocardiograma
Pré-carga e pós-carga
Agora juntava, além da pré-carga, uma pós-carga (um peso adicional no músculo, mas o
comprimento ficava na mesma). Depois dava um estímulo eléctrico ao músculo isolado e a fibra
muscular contraía. Das duas uma: ou o afterload (pós-carga) era suficientemente pequeno para o
músculo ter força para o levantar e encurtar ou, caso tenhamos uma pós-carga enorme, o músculo
contraía mas apenas desenvolvia tensão (não havia movimento, daí os conceitos de contracção
isotónica e isométrica). No coração isto equivale ao fim da contracção isovolumétrica (ainda não
houve movimento da carga). A seguir abrem-se as válvulas auriculo-ventriculares e o músculo
contrai e eleva a pré-carga e a pós-carga (corresponde à fase de ejecção da sístole ventricular) É
importante reter que isto corresponde à passagem do conceito do músculo esquelético isolado
para o coração intacto. Em termos práticos:
Hipertensão arterial
No indivíduo com hipertensão arterial a pós-carga vai estar muito aumentada em relação à
do indivíduo normal. Caso o seu coração não seja tratado, ao longo dos anos vai hipertrofiando, vai
ter de estar sistematicamente a vencer uma pós-carga superior à pós-carga normal e portanto vai
contrair com um inotropismo (uma força de contracção) superior ao normal. Isto só dura algum
tempo e depois o coração entra em falência (insuficiência cardíaca). Portanto, o que é típico de
uma hipertensão arterial é nas fases iniciais da doença haver uma hipertrofia ventricular que
compensa a pressão aumentada (o afterload) mas, ao fim de uns tempos, inexoravelmente, se o
indivíduo não for tratado, entra em insuficiência cardíaca, daí que seja de extrema importância
tratar precocemente indivíduos com hipertensão arterial.
Saíram agora novas guidelines e cada vez se faz uma terapia mais agressiva e para valores mais
baixos, isto é, os valores considerados normais de pressão arterial têm vindo a baixar ao longo dos
anos. Desde que as pessoas não tenham sintomas graves, o melhor é viverem com pressões baixas
(e vivem mais tempo).
Os efeitos do aumento da pós-carga
Quanto mais aumenta a pressão (pós-carga), maior tem de ser a pressão desenvolvida no
ventrículo esquerdo, se não consegue vencer essa resistência mas há um ponto limite a partir do
qual a pós-carga pode aumentar mas a pressão ventricular já não aumenta e aí o coração entra em
falência.
O outro efeito relaciona-se com a velocidade de contracção do ventrículo (da fibra), sendo que
quanto maior for a pós-carga, mais lenta será a contracção da fibra cardíaca para conseguir vencer
esse obstáculo.
Confundimos, habitualmente, função cardíaca com função ventricular. É obvio que a função
auricular é importante, mas o indivíduo em fibrilhação auricular, com fibras descoordenadas, a
pressão as aurículas mantém-se e esse indivíduos, do ponto de vista hemodinâmico, vivem
perfeitamente bem. A contracção auricular contribui com 20 a 30% de sangue que chega ao
ventrículo. Temos que tratar pois os indivíduos têm tendência a formar trombos na parede das
aurículas que se desprendem e podem dar origem a embolias cerebrais. Mas em termos de função
o prejuízo não é muito grande.
Pré-carga – stress a que a parede ventricular fica submetida no fim da diástole, a medida da pré-
carga é o volume telediastólico que vai exercer maior ou menor pressão sobre a parede ventricular;
Stress – tensão suportada por cada cm2 na área de qualquer secção da parede;
Stress circunferencial da parede ventricular: considera-se que o ventrículo, que tem uma forma
complexa que varia muito entre a diástole e a sístole, se pode comparar a um elipsóide (que tem a
ver com a pressão ventricular, com a grossura da parede e com o eixo do mesmo).
O volume telediastólico é útil para o final da diástole, para sabermos como o ventrículo
relaxa. Há muitas situações em que o problema principal é a diástole. Mas não indica nada sobre a
forma como a diástole decorreu: sabemos como ela chega ao fim mas não sabemos como as várias
fases decorreram.
Para estudar a lusitropia (descontracção activa que existe no início da diástole ventricular),
equivalente à protodiástole e início do relaxamento isovolumétrico, usamos um parâmetro que é –
dp/dtmax – quanto mais rápido baixar a pressão em ordem ao tempo menor está a ser a função
diastólica. Na sístole é semelhante: na fase de contracção isovolumétrica é também a derivada da
pressão em ordem ao tempo que nos dá a força com que o ventrículo se está a contrair. No entanto
isto tem um problema: quando exijo ter uma pressão tenho obrigatoriamente que por um cateter
para obter essa pressão pois não há medidas indirectas das pressões ventriculares. Para estudar
profundamente a actividade cardíaca de um indivíduo e ser quer obter pressões não há outra
hipótese, é necessário fazer um cateterismo cardíaco.
Ecografia (ou ecodoppler) é também uma técnica muito usada. Permite calcular volumes e
velocidades de fluxo mas de uma forma não invasiva, daí que seja o exame mais pedido. Só em
casos depois seleccionados é que se pede um cateterismo cardíaco (para avaliar melhor as fases do
ciclo cardíaco do indivíduo).
1) Valor máximo da quantidade de sangue que entra no ventrículo por unidade de tempo –
dv/dt
Sabemos que no início o enchimento é rápido, mas posteriormente temos a fase de enchimento
lento. Se eu vir qual é a percentagem de enchimento que existe no primeiro terço eu fico com
uma ideia muito razoável da função no primeiro terço da diástole.
O ecodoppler dá a informação. Quanto maior for a velocidade (e isto sem patologia) maior a
quantidade de sangue que está a passar. Há patologias de estenoses das válvulas onde a
velocidade está aumentada mas a quantidade de sangue está diminuída.
2) dp/dtmax
Considerado o melhor índice da função sistólica (indivíduo com insuficiência cardíaca tem este
índice francamente diminuído);
A pressão arterial normalmente não está abaixo de 40mmHg por isso qual o porque do uso
deste nível? Porque deste modo é independente da pós-carga, não tem a ver com a pressão da
artéria aorta ou da pulmonar. Quando a válvula abre, o dp/dt torna-se dependente também da
pós-carga e não só da força de contracção do coração.
1) Fracção de ejecção
- Muito usada;
- O volume que está no final da diástole não é todo expulso em cada sístole (fica lá sempre uma
pequena quantidade de sangue: habitualmente a fracção de ejecção ronda os 70%, sendo que 30%
do sangue que está no início da sístole fica lá);
- Se pusermos o volume que é ejectado sobre o volume telediastólico obtemos a fracção de
ejecção;
Interpretação do gráfico:
(1) A contracção isovolumétrica começa: o volume
mantém-se mas a pressão aumenta brutalmente.
(2) Começa a fase de ejecção: o volume diminui e a
pressão mantém-se praticamente constante;
(3) Começa a diástole. Fecham as válvulas e começa
o relaxamento isovolumétrico.
(4) Enchimento com pequeno aumento da pressão.
O que se sabe é que se aumentarmos a pós carga e
formos estudando as variações do gráfico conseguimos
obter uma medida muito fiável do inotropismo do
coração em causa.
Reógrafo linear
Se fizermos passar um sinal eléctrico, com uma frequência muito elevada, entre dois pontos é
evidente que, quanto maior a condutância mais fácil é a corrente passar de um lado para o outro.
Como sabemos que no nosso organismo o que conduz melhor é o sangue, então essas variações
são fundamentalmente dependentes da quantidade de sangue que está entre esses dois pontos.
Pensemos agora que metemos um cateter com dois eléctrodos para dentro do coração e
fazemos passar uma corrente. Quanto mais sangue estiver no coração mais fácil é a passagem da
corrente. Depois trabalhamos o sinal e obtemos uma curva com essa reografia.
As variações que obtemos com o reógrafo linear são lineares com a variação de volume e
assim tornou-se simples fazer as anças de pressão-volume. Púnhamos o cateter que fazia passar a
corrente dentro do ventrículo, abria-se o cateter com um transdutor de pressão na ponta para
obtermos (também) a pressão.
(o professor não considera a parte anterior muito relevante, achou que devia dar uma ideia pois é
uma coisa que se trabalha no instituto há muitos anos)
Potência ventricular
Pressão x Débito Instantâneo (num determinado momento)
Trabalho externo
Área da laçada de curva pressão-volume em cada ciclo.
Rendimento
Relação entre a potência ventricular máxima e o volume de oxigénio consumido por unidade de
tempo.